Антеградная пиелография - рентгенологический метод исследования верхних мочевых путей, основанный на непосредственном введении контрастного вещества в почечную лоханку либо путем чрескожной пункции ее, либо по пиело-(нефро)стомическому дренажу. Следовательно, имеются два вида антеградной пиелографии: антеградная чрескожная пиелография и антеградная пиелография с введением контрастного вещества по пиело-(нефро)стоме. В то время как антеградная пиелография путем введения контрастного вещества в лоханку по пиело-(нефро)стоме применяется давно, чрескожная пункционная пиелография нашла свое применение сравнительно недавно.

Первое сообщение о пункции почечной лоханки с наполнением ее контрастной жидкостью и произведенной тут же пиелографией сделал Kapandi в 1949 г., a Ainsworth и Vest в 1951 г. предложили применять этот метод в урологической практике. В СССР первое сообщение о применении антеградной чрескожной пиелографии было сделано А. Я. Пытелем в 1956 г. на Всероссийской конференции рентгенологов и радиологов в Москве и им этот метод внедрен у нас в практику. Антеградная чрескожная пиелография показана в тех затруднительных случаях, когда прочие методы урологического обследования не позволяют распознать заболевания почек и верхних мочевых путей. Это в первую очередь относится к тем заболеваниям, при которых на экскреторной урограмме не видно выделения контрастного вещества в результате нарушенной функции почки, а ретроградную пиелоуретерографию выполнить невозможно вследствие наличия малой емкости мочевого пузыря, непроходимости мочеточника (камень, стриктура, облитерация, опухоль, периуретерит и т. п.). Пункционная чрескожная антеградная пиелография показана главным образом при гидронефрозе, гидроуретере или при подозрении на эти заболевания, когда другие методы исследования не позволяют поставить правильный диагноз.

Используя в таких случаях чрескожную антеградную пиелографию, удается не только распознать гидронефроз, но и выяснить причину его (стриктура, камень, опухоль). Сочетая антеградную пиелографию с урокимографией, удается получить представление о моторной функции верхних мочевых путей, что является важным для решения вопроса о целесообразности той или иной пластической операции.

Иногда только благодаря антеградной пиелографии представляется возможность распознать новообразование лоханки или опухолевый имплантат в мочеточнике (Goodwin, 1956; А. Я. Пытель, 1958; Granone, 1961; Brazilay et al., 1961). Далее антеградная пиелография показана в случаях, когда другими методами исследования невозможно точно установить уровень стеноза мочеточника, а также протяженность облитерации мочеточника либо стриктуры его, что весьма важно для решения вопроса о виде и характере предстоящей восстановительной операции.

До антеградной пиелографии производят обзорный снимок и экскреторную урографию, так как с их помощью могут быть выявлены контуры почки, а при некоторой сохранности функции почки - и тень лоханки. Оценка этих предварительных рентгенограмм в отношении размера, формы и положения почки может иметь существенное значение при выборе места пункции лоханки.

Больного укладывают (на живот) на рентгеновский стол (некоторые зарубежные урологи производят пункцию лоханки в сидячем положении больного, чего мы не рекомендуем). Поясничную пункцию почечной лоханки производят под местной новокаиновой анестезией; анестезируют кожу и подлежащие мышцы, через которые будет проведена пункционная игла. Под XII ребром, отступая вправо или влево на 10-12 см кнаружи от срединной линии позвоночника, прокалывают иглой (диаметр 1 -1,5 мм) кожу и подлежащие ткани в направлении снаружи внутрь и кверху в сторону медиальной трети нормально расположенной почки. Если у больного почка значительна увеличена и в силу этого хорошо прощупывается, то пунктировать ее следует в средней части, медиальнее от продольной ее оси. Постепенно вводя иглу в глубину тканей поясницы и создавая шприцем вакуум, обычно на глубине 9-12 см (в зависимости от упитанности больного и толщины брюшной стенки) пунктируют почечную лоханку (рис. 56). Как только игла проникает в лоханку, в шприце появляется содержимое ее - либо чистая моча, либо моча с примесью гноя, крови и т. п. Если же моча не появляется в шприце, следует тут же произвести рентгеновский снимок, по которому можно будет ориентироваться в местоположении иглы.

Рис. 56. Схема пункции почечной лоханки для антеградной пиелографии.

Для лучшей ориентации и получения данных о функциональной способности почки желательно за 10 минут до пункции почечной лоханки ввести внутривенно 5 мл 0,4% раствора индигокармина. Появление в шприце жидкости, окрашенной в голубой цвет, говорит о правильно произведенной пункции и о сохранившейся функциональной способности почки.

Мочу из лоханки аспирируют и посылают ее на микроскопическое и бактериологическое исследование. Затем в лоханку вводят 10-20 мл 40-50% раствора сергозина, трийотраста или кардиотраста и движением поршня шприца смешивают содержимое лоханки с контрастным веществом. После этого производят рентгенографию в положении на животе. При необходимости делают рентгеновские снимки на боку и в вертикальном положении больного. При наличии гидронефроза весьма больших размеров может понадобиться ввести в лоханку большее количество контрастного вещества (рис. 57, 58, 59).

Однако количество вводимого контрастного вещества должно быть на 5-10 мл меньше количества мочи, аспирированной из почечной лоханки. Это условие необходимо строго соблюдать, так как перерастяжение лоханки опасно тем, что возникающее при этом значительное повышение внутрилоханочного давления может вызвать пиело-ренальный рефлюкс и привести к тяжелым осложнениям.

По окончании исследования из лоханки аспирируют шприцем ее содержимое, а в случае инфицированного гидронефроза по удалении мочи в лоханку вводят антибиотики. Некоторые зарубежные урологи извлекают иглу тотчас же после введения в лоханку контрастного вещества, еще до снимка, и не производят после рентгенографии аспирации содержимого лоханки. Пользуясь такой методикой, они не наблюдали осложнений.

Располагая опытом выполнения антеградной чрескожной пиелографии у 78 больных, мы ни разу не наблюдали каких-либо серьезных осложнений. Об этом также говорят литературные данные последних лет. Все же нужно иметь в виду, что в первые годы внедрения этого метода в практику зарубежными урологами при пункции почечной лоханки наблюдались такие осложнения, как перфорация почечной паренхимы, травма сосудов почки, ошибочная пункция печени и селезенки. Однако, если для пункции лоханки применяется игла небольшого диаметра, обычно даже при случайной пункции указанных органов грозных осложнений и последствий не наблюдается.

Следует иметь в виду, что антеградная чрескожная пиелография не всегда может быть выполнена, так как возможны случаи, когда не удается произвести пункцию лоханки. Так, Casey и Goodwin (1955) сообщили, что у 7 из 55 больных они не смогли пунктировать лоханку. Нам среди 86 больных не удалось пунктировать лоханку у 8 человек, а у 78 больных пункция лоханки была произведена легко. Для чрескожной антеградной пиелографии вместо жидких контрастных веществ может быть использован газ (кислород, углекислота); такое исследование носит название антеградной пневмопиелографии.

Помимо чрескожной пункционной антеградной пиелографии, существует антеградная пиелография, когда контрастное вещество вводят в лоханку по пиело-(нефро)стомическому дренажу. Этот метод исследования применяют в послеоперационном периоде; его результаты позволяют судить о морфологическом и функциональном состоянии верхних мочевых путей: размерах лоханки и чашечек, их тонусе, степени нарушения пассажа мочи из лоханки в мочевой пузырь по мочеточнику и его причинах, а также выявить конкременты, случайно не удаленные во время операции, расположение и протяженность стриктуры мочеточника и т. п. При наличии у больного пиело-(нефро)стомы следует воспользоваться ею для производства антеградной пиелографии. Этот простой метод исследования позволяет весьма часто выявить те или иные расстройства пассажа мочи и своевременно предпринять необходимое лечение.

Антеградную пиелографию обычно производят не ранее 14-15 дней после операции. Периферический конец пиело-(нефро)стомической дренажной трубки обрабатывают спиртом и просвет его закрывают зажимом; центральнее последнего производят пункцию дренажной трубки, по которой вводят контрастное вещество (обычно 6-8 мл). Перерастягивать лоханку нельзя ввиду возможности возникновения пиело-ренального рефлюкса и вспышки пиелонефрита. После введения в лоханку контрастного вещества больной должен сделать несколько глубоких вдохов и выдохов и после этого производят рентгенографию.

При хорошем тонусе верхних мочевых путей обычно через минуту отмечается продвижение контрастного вещества по мочеточнику. Если тонус верхних мочевых путей еще не восстановился, что выражается в снижении моторной функции чашечек, лоханки и мочеточника, контрастное вещество проникает в мочеточник не ранее 3-4 минут. Определение степени тонуса верхних мочевых путей позволяет врачу решить вопрос о времени удаления у больного дренажной трубки из почки и закрытия нефростомы. Следует иметь в виду, что для получения на антеградной пиелограмме истинной картины состояния верхних мочевых путей давление в почечной лоханке при введении в нее контрастного раствора должно быть пороговым, т. е. таким, при котором наступает раскрытие лоханочно-мочеточникового сегмента и продвижение контрастного вещества по мочеточнику. Поскольку пороговое давление в почечной лоханке стоит очень близко к давлению, выше которого возникают пиелоренальные рефлюксы, необходимо очень осторожно наполнять лоханку при антеградной пиелографии. Появление у больного ощущения тяжести и малейших ноющих болей в пояснице при введении контрастного вещества указывает на то, что давление в почечной лоханке выше допустимого и, следовательно, не является безразличным. При производстве антеградной пиелографии больной не должен испытывать неприятных ощущений. Для того чтобы избежать при антеградной пиелографии повышения внутрилоханочного давления выше допустимого, предлагаем пользоваться шприцем без поршня. Контрастное вещество из такого шприца проникает в лоханку под действием силы тяжести и по достижении порогового давления его поступление прекращается. После опорожнения почечной лоханки и снижения в ней давления вновь возобновляется поступление в нее из шприца контрастного вещества. Этот прием позволяет установить емкость лоханки, избежать резкого повышения давления в ней и, следовательно, предотвращает возникновение пиелоренальных рефлюксов и других осложнений.

Антеградная чрескожная пиелография находит применение и у детей. А. Ю. Свидлер и Л. И. Снешко (1961) сообщили о результатах антеградной пиелографии у 10 детей в возрасте от 8 месяцев до 10 лет при почечном поликистозе, гидронефрозе дистопированной почки, гидронефрозе на почве ахалазии мочеточника и при закрытом пионефрозе туберкулезного происхождения. Из 10 больных только у одного образовался небольшой подкожный абсцесс на месте пункции. Авторы считают, что антеградная чрескожная пиелография у детей, являясь безопасным методом, может применяться с успехом при некоторых урологических заболеваниях.

Применяя как антеградную чрескожную пиелографию, так и пиелографию с введением контрастного вещества по пиело-(нефро)стоме, мы многократно наблюдали своеобразный феномен - экскреторную урограмму с противоположной стороны. Примерно спустя 15-20 минут после введения контрастного вещества в лоханку исследуемой почки на противоположной стороне появляются тени контрастного вещества, которое заполняет лоханку и чашечки почки. Такой феномен указывает на сохранность форникального аппарата исследуемой почки, обеспечивающего абсорицию контрастного вещества в общий ток кровообращения с последующим выделением его другой почкой. Этот феномен, подтверждающий хорошее функционирование почечной паренхимы на противоположной стороне, имеет важное значение в оценке показаний к соответствующим оперативным вмешательствам.

Антеградная чрескожная пиелография является при соответствующих показаниях весьма ценным диагностическим методом. Столь же большую ценность имеет антеградная пиелография при введении контрастного вещества по пиело-(нефро)стоме. Антеградная пиелография не заменяет, а дополняет основные методы рентгенодиагностики заболеваний почек и верхних мочевых путей. Однако у некоторых больных антеградная пиелография служит единственным методом исследования, позволяющим правильно распознать заболевание.

> Рентген (пиелография) почек, виды пиелографии

Данная информация не может использоваться при самолечении!
Обязательно необходима консультация со специалистом!

Что такое пиелография, и какими способами она проводится?

Пиелография - это рентгенологическое исследование почек с предварительным заполнением мочевыводящих путей контрастным веществом. С помощью пиелографии оценивают величину, форму, расположение чашечек и лоханок почек, структуру и функцию мочеточников.

Чаще всего проводят ретроградную (восходящую) пиелографию. В этом случае контрастное вещество вводят через мочеточник при помощи катетеризационного цистоскопа. Антеградную (нисходящую) пиелографию обычно используют в случаях, когда вследствие обструкции мочеточника невозможно ввести через него контраст, или когда у пациента имеются противопоказания к цистоскопии. При нисходящем варианте исследования контраст вводят непосредственно в чашечно-лоханочную систему почки путем пункции или при помощи установки дренажа.

В качестве контраста могут использоваться жидкое вещество, газ (пневмопиелография) или одновременно и то, и другое (двойное контрастирование).

Показания к проведению пиелографии

Пиелографию назначают для подтверждения диагноза гидронефроза, пиелонефрита, мочекаменной болезни или онкологического заболевания. На снимках визуализируются опухоли, камни, сгустки крови и другие препятствия для прохождения мочи. Исследование помогает хирургам спланировать ход предстоящей операции.

Кто направляет на исследование, и где можно его пройти?

Направляют на пиелографию нефрологи, урологи, онкологи, хирурги. Желательно проходить ее в лечебном или диагностическом медицинском центре, оборудованном рентгеновским аппаратом и специализирующемся на диагностике и лечении патологии мочевыделительных органов.

Противопоказания к проведению пиелографии

Противопоказано исследование при повышенной чувствительности к контрасту и при беременности. Ретроградную методику не используют при нарушении проходимости мочеточников, недостаточной емкости мочевого пузыря, гематурии (наличии крови в моче), а антеградную - при нарушении свертываемости крови.

Подготовка к пиелографии

Методика проведения пиелографии

При проведении ретроградной пиелографии пациент лежит на специальном столе с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, положение которых фиксируют специальными стременами. После предварительной анестезии врач вводит в мочевой пузырь цистоскоп, а через него до уровня почечной лоханки – специальный катетер. Под рентгенологическим контролем через катетер медленно вводят контрастное вещество. При достижении необходимого заполнения чашечно-лоханочной системы выполняют рентгенограммы в переднезадней проекции, а в некоторых случаях дополнительно - в полубоковой и боковой проекциях.

При проведении антеградной пиелографии пациент лежит на специальном столе спиной вверх. После предварительного проведения местной анестезии врач вводит иглу в чашечно-лоханочную систему (ниже уровня XII ребра) на глубину приблизительно 7–8 см и подсоединяет к ней гибкую трубку. Под контролем рентгеноскопии по ней вводят контрастное вещество. Затем выполняют рентгенограммы в заднепередней, переднезадней и полубоковой проекциях.

Расшифровка результатов пиелографии

В норме прохождение контрастного вещества по катетерам происходит без затруднений, чашечки и лоханки почек заполняются быстро, имеют ровные, четкие контуры и нормальные размеры. Подвижность почек (оценивается при вдохе и выдохе) не должна составлять более 2 см.

Неполное заполнение контрастом верхних мочевых путей, их расширение, а также отсроченное опорожнение после удаления катетера указывают на наличие опухоли, камня или другого препятствия. Нарушение подвижности почек может свидетельствовать о пиелонефрите, паранефрите, опухоли или абсцессе почки. При гидронефрозе чашечно-лоханочная система почек расширяется.

Результаты исследования (снимки и заключение рентгенолога) следует показать направившему на пиелографию врачу.

Пиелография — это информативный метод рентгенологического изучения почек, в частности чашечно-лоханочного аппарата, с помощью введения в полость лоханок жидкого рентгеноконтрастного препарата. Процедура нередко проводится вместе с урографией — рентгенологическим исследованием мочеточников. Оба исследования позволяют выявить изменения формы, положения, размеров лоханки, а также наличие патологических процессов, даже незначительных изменений в контуре лоханки, чашечек, почечных сосочках.

Пиелография почек

Правильнее называть исследование пиелоуретерографией, т. к. зачастую требуется изображение и лоханок, и мочеточников. Разновидностью пиелографии считается пневмопиелография, при которой используется газ (углекислый или кислород, но не воздух). Рентгенография с использованием газа позволяет определить наличие рентгенонегативных конкрементов, туберкулеза почки, опухолей и кровотечений в области форникса (форникальное кровотечение, локализующееся в сводах малых почечных чашечек). Также используют метод двойного контрастирования — двойная пиелография, с одновременным применением газа и жидкого контрастного вещества.

Различают три вида пиелографии, в зависимости от способа введения контрастного вещества:

1. Ретроградная (восходящая).
2. Антеградная (чрескожная или чрездренажная).
3. Внутривенная ().

Проведение пиелографии может сочетаться с операционным вмешательством (интраоперационная). Для проведения процедуры имеется ряд противопоказаний, в основном по способу введения рентгеноконтрастного вещества.

Общим противопоказанием для всех разновидностей пиелографии является индивидуальная непереносимость на препараты йода или повышенная чувствительность к иным составляющим вводимого вещества.

Из вводимых веществ чаще всего используются:

• амидотризоат натрия;
• йодамид;
• йогексол;
• новатризоат;
• йоподат натрия;
• тразограф;
• йопромид.

При отсутствии в анамнезе данных о переносимости препаратов йода необходимо тестовое введение препаратов в объеме не более 1 мл. Возможны побочные эффекты (чувство жара, головокружение, тошнота), о чем необходимо предупреждать пациентов.

Показания к проведению

Основным показанием пиелографии является обследование мочеобразующих структур (чашечек) и мочевыводящего канала (лоханки, мочеточников). Внутривенная пиелография позволяет судить о выделительной способности почек. Вещество вводится непосредственно в кровяное русло, а рентгенография делается во время образования мочи (т. е. препарат попадает в первичную и вторичную мочу, в чашечки, лоханки и мочеточник соответственно).

Пиелография, в зависимости от выбранного метода введения препарата, позволяет выявить:

1. Расширение почечных лоханок.
2. Обструкции мочеточников конкрементами или тромбом.
3. Наличие опухолей в полости мочеточника, чашечек, лоханок.
4. Диагностика гидронефроза.
5. Сужение мочеточника.

Используется как вспомогательная процедура при катетеризации и постановке мочеточникового стента.

Виды

Для каждого из видов пиелографии существует ряд показаний и противопоказаний. Способ введения контрастного вещества определяется врачом исходя из общего состояния пациента, предполагаемого диагноза и собранного анамнеза.

Ретроградная

Ретроградной пиелографией называют способ введения рентгеноконтрастного препарата через мочеиспускательный канал при помощи длинного катетеризационного цистоскопа. В современной диагностики зачастую используются те же препараты, что и для внутривенной пиелографии, но в больших концентрациях, разведенные на глюкозе.

При ретроградной пиелографии изображение получается резко контрастным из-за использования растворов высокой концентрации. Это позволяет выявить мельчайшие изменения почечно-лоханочного рисунка.

Конкременты в почке, выявленные посредством проведения ретроградной пиелографии

Подготовка

Подготовка к процедуре минимальна. Рекомендуется за несколько суток до исследования исключить из рациона газообразующие продукты, а накануне выполнить очистительную клизму. Это необходимо, чтобы содержимое кишечника не мешало получению изображения. Как правило, процедура выполняется утром, поэтому завтракать не рекомендуется. Также следует ограничить потребление жидкости.

Выполнение

В полость лоханки вводится рентгеноконтрастное вещество под давлением не выше 50 мм ртутного столба. Объем лоханки составляет 5-6 мл, поэтому введение большего объема вещества недопустимо. Это может привести к растяжению лоханки и вызвать острый приступ почечной колики.

Нельзя допускать болевых ощущений в области поясницы пациента во время или после введения. Это свидетельствует об осложнении процедуры и развитии лоханочно-почечного рефлюкса (обратный ток содержимого в полость почки).

Рентгенографию необходимо делать в нескольких проекциях:

• стоя;
• лежа на спине;
• лежа на боку;
• лежа на животе.

Антеградная

В большинстве случаев антеградная пиелография используется при невозможности ретроградного введения рентгеноконтрастного препарата. Проводится путем введения контраста в полость лоханки через нефростомический дренаж или чрескожную пункцию.

Показания для антеградной пиелографии:

1. Обструкция мочеточников кистами, тромбом, конкрементами, опухолью.
2. Выраженный гидронефроз.
3. Оценка резервных возможностей почки.
4. Нефроптоз.
5. Пиелонефрит.

Подготовка

Антеградная пиелография требует более тщательной подготовки, нежели ретроградная. Кроме того, после процедуры возможна установка нефростомической трубки и комплексная антибактериальная терапия.

Выполнение

Пациент должен располагаться на животе. Проводится первичная обзорная рентгенография. На основе сделанного снимка врач вводит длинную иглу в полость почечной чашечки или лоханки, что сопровождается непрерывным введением анестетика.

Часть мочи выводится и вводят рентгеноконтрастный препарат, проводят рентгенографию. После этого все содержимое лоханки извлекается с помощью шприца, в полость вводится антибактериальный препарат. Недопустимо проводить чрескожную пункцию при наличии у пациента патологий свертываемости крови.

Введение иглы в полость лоханки почек

Внутривенная

При экскреторной пиелографии (урографии) контрастирование длительное, что позволяет сделать необходимое количество снимков. Это инвазивный метод обследования, при котором контрастное вещество вводится в кровоток через вену. Позволяет определить состояние всех отделов мочевыводящих путей.

Применяется при невозможности проведения антеградной или ретроградной пиелографии, а также по ряду других причин:

• Выявление аномалий и .
• Для диагностики функциональных изменений мочеотводящих путей и мочевого пузыря.
• Определение степени и интенсивности мочекаменной болезни.
• При нефроптозе (опущении почки).
• Непрямой осмотр структуры почки, чашечно-лоханочного аппарата, мочеточников.
• Диагностика гломерулонефрита.

Подготовка

Если в анамнезе пациента отмечается аллергия на препараты йода, за 3-4 дня до проведения назначается антигистаминное лечение. Подготовка пациента к процедуре предполагает введение дозы преднизолона, позволяющей избежать анафилактического шока. Так же как и при других видах пиелографии, пациенту необходимо соблюдать диету на протяжении 2-3 дней до процедуры для предотвращения повышенного газообразования. Рекомендуется клизмирование накануне или утром в день проведения, воздержание от приема пищи.

Выполнение

Контрастное вещество, а именно его количество зависит от массы тела пациента, но не должен составлять менее 40 мл для взрослых.

Из препаратов чаще всего используются:

• Йодамид (60-76%);
• Триомбраст;
• Урографин;
• Верографин.

При нормальной выделительной функции почек процедура занимает полчаса с момента введения препарата. При недостаточности или при проведении последующей фармакоурографии (определение выделительных способностей почек) внутривенно вводят фуросемид, разведенный в изотоническом растворе.

Исследование проводят в горизонтальном и вертикальном положении, что позволяет определить нефроптоз и различные архитектонические изменения под разным углом и в разных плоскостях. Перед введением основного количества рентгеноконтрастного вещества необходимо провести пробу на чувствительность: внутривенно вводится 1 мл препарата.

Состояние пациента оценивается через 5 минут после введения — если нет аллергической реакции, то обследование продолжают.

Противопоказания

Существование нескольких разновидностей процедуры позволяет проводить обследование практически при любом состоянии пациента, выбирая соответствующий способ введения контрастного вещества. К общим противопоказаниям можно отнести:

• Состояние беременности.
• Сепсис (заражение крови).
• Острая и хроническая почечная недостаточность (в основном для экскреторной пиелографии).
• Индивидуальная непереносимость йодсодержащих препаратов.
• Гипертиреоз и тиреотоксикоз (патологии щитовидной железы).
• Декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы.
• Тяжелая форма гипертонической болезни.
• Нарушение свертываемости крови (в основном для антеградной формы).
• Воспалительные заболевания нижних отделов мочевыводящих путей — уретры или мочевого пузыря (для ретроградной формы проведения).

Обследование мочевыводящих путей занимает важное место в диагностике и лечении заболеваний почек. Процедура пиелографии достаточно сложна, поэтому выполняется строго по показаниям, тем не менее, она крайне информативна и позволяет выявить серьёзные патологии мочевыводящих путей.

Что это?

Пиелография – это вид рентгенологического обследования, цель которого – выяснение состояния почечных канальцев и лоханок . Суть исследования в том, что пациенту вводится рентгеноконтрастное вещество, которое постепенно заполняет почечные структуры. Это происходит довольно быстро, после чего делают один или несколько рентгеновских снимков поясничной области и малого таза.

Необходимость контрастного вещества обусловлена тем, что почки, как и большинство мягких тканей, на рентгеновском снимке видны довольно плохо. А их отдельные структуры без контраста неразличимы, поскольку обладают приблизительно одинаковой рентгеновской плотностью.

На снимке будут видны:

• Аномалии строения почечных канальцев, лоханок и мочеточников.
• Разрывы указанных структур.
• Камни и инородные тела.
• Сужения, перегибы, спайки в мочевых путях.

Виды

Существует несколько видов обследования мочевыводящих путей, которые различаются способом введения контрастного вещества. Исторически самой первой применялась ретроградная пиелография , она же является наиболее простым методом проведения процедуры.

В этом случае пациенту вводят вещество через мочевой пузырь. Чаще всего её проводят вместе с цистоскопией, поскольку обе манипуляции очень болезненны, особенно для мужчин.

Преимущества ретроградного введения контраста в чётком изображении, недостаток – большой риск повреждения слизистой мочевыводящих путей, риск перерастяжения почечной лоханки.

Внутривенная пиелография (экскреторная урография) проводится менее болезненно для пациента. Контраст вводят в вену, после чего ожидают, пока он заполнит структуры почки, и делают несколько снимков. Преимущество метода – очень подробное изображение почечных канальцев, возможность наблюдать вывод контрастного вещества в динамике и опосредовано оценить скорость фильтрации. Недостатки – риск системных побочных эффектов из-за внутривенного введения контраста, больше, чем при других способах, доза облучения.

Антеградная пиелография выполняется тогда, когда невозможно провести процедуру ретроградно. Суть метода в том, что в почечную лоханку вводится катетер или толстая игла, через которую контраст поступает непосредственно в мочевыводящие пути. Процедура весьма рискованна, поскольку проводится в условиях нарушения оттока мочи из почек.

Показания и противопоказания

Показания к пиелографии в целом – это обследование состояния мочевыводящих путей, обнаружение каких-либо аномалий в них, а также препятствий оттоку мочи. Внутривенная пиелография позволяет косвенно предположить скорость клубочковой фильтрации. К каждому виду существует свой собственный набор показаний.

Для ретроградной пиелографии:

• Подозрения на аномалии или травмы мочеточника и лоханки.

Для внутривенной:

• Патологии верхнего отдела мочевыводящих путей.
• Опущение почки.
• Косвенное определение скорости фильтрации.
• Гломерулонефрит.
• Определение степени мочекаменной болезни.

Для антеградной:

• Нарушение проходимости мочеточников (тромб, инородное тело, камень)
• Гидронефроз.
• Опущение почки.
• Оценка резервных возможностей почечной лоханки.

Существуют также и противопоказания. В первую очередь нужно выяснить, есть ли у пациента аллергия на контрастное вещество.

На случай, если он о подобном не знает, в помещении, где проводится процедура, должна находиться укладку против анафилактического шока.

Кроме того, пиелографию нельзя проводить беременным женщинам, детям и подросткам, пожилым людям, пациентам с тяжёлым нарушением клубочковой фильтрации, патологиями щитовидной железы, сепсисом. Для антеградной существует отдельное противопоказание – воспалительный процесс на коже в области введения иглы.

Подготовка

Легче всего подготовиться к ретроградной пиелографии. Пациенту следует за несколько дней до обследования исключить из рациона продукты, стимулирующие газообразование в кишечнике – капусту, бобовые, жирное мясо. В день перед обследованием желательно питаться лёгкой пищей, утром сделать очистительную клизму и принять душ. Завтракать перед процедурой не нужно, пить также не рекомендуется.

Перед внутривенной урографией, если пациент отмечал у себя аллергию на йодсодержащие препараты, проводят курс антигистаминного лечения. В случае тяжёлой аллергии процедуру заменяют другим видом исследования. Диета и клизма обязательны перед всеми видами пиелографии.

Когда назначена антеградная разновидность, пациенту следует ограничить не только приём пищи, но и жидкости . В некоторых случаях почечная лоханка оказывается переполнена мочой, и врач вынужден сначала поставить нефростому для отведения избытка мочи, и только потом приступить к введению контраста. Категорически нельзя принимать мочегонные средства.

Проведение

Проведение исследования начинается с введения контрастного вещества . В зависимости от вида процедуры это делают через мочевой пузырь и мочеточник, через катетер или через вену. В последнем случае необходимо подождать, пока контраст начнёт заполнять почку. Во время антеградного введения больной лежит на животе, ретроградного – на спине, внутривенного – сидит на стуле.

После того, как контраст введён, проводятся рентгеновские снимки в нескольких положениях – лёжа на спине, боку и животе и стоя. При внутривенной урографии снимков может быть больше, чем четыре, поскольку важно динамическое наблюдение, и чаще всего они делаются стоя.

Пациенту следует обязательно сообщать врачу об ухудшении самочувствия во время процедуры. Особенно опасные симптомы – боли в пояснице после введения контраста (антеградно или ретроградно), зуд кожи и затруднение дыхания (внутривенное введение). После проведения пиелографии пациент должен находиться под наблюдением врача около часа. Если в это время возникли какие-либо осложнения, нужно немедленно сообщить о них специалисту.

Диагностические ошибки, опасности и осложнения антеградной пиелоуретерографии - реферативное обозрение книги Ю.А.Пытеля и И.И. Золотарева "Ошибки и осложнения в рентгендиагоностике урологических заболеваний".

Диагностические ошибки, опасности и осложнения антеградной пиелоуретерографии.

При антеградной пиелоуретерографии рентгеноконтрастное вещество вводят в почечную лоханку путем чрескожной поясничной пункции либо по пиело(нефро)стомическому дренажу. Существует также метод чрескожной пункции почечной паренхимы (нефрография), который применяется крайне редко. Чрескожная атеградная пиелоуретерография предложена более 30 лет назад, но получила более широкое применение в последние годы, когда в практику была внедрена пункция лоханки под ультразвуковым контролем.

Антеградная пиелоуретерография имеет ограниченные диагностические возможности. Недостаточно только установить диагноз заболевания. Необходимо получить информацию о функциональном состоянии почки и верхних мочевых путей, о сосудистой архитектонике, что позволит определить объем и характер оперативного вмешательства.

Более широкое применение имеет антеградная пиелоуретерография, выполненная путем введения контрастного вещества в лоханку через пиело(нефро)стомический дренаж. Это исследование позволяет в послеоперационном периоде определить проходимость верхних мочевых путей, форму и размеры чашечно-лоханочной системы, их тонус, расположение конкремента, протяженность стеноза мочеточника или решить вопрос о возможности удаления пиело(нефро)стомического дренажа, если он выполнил свою задачу.

Выполнение чрескожной антеградной пиелоуретерографии не встречает затруднений при больших размерах почки, но пункция лоханки весьма трудна или даже невыполнима, если почка не увеличена. В тех случаях, когда пункция лоханки затруднена, следует ввести контрастное вещество непосредственно в почечную паренхиму, откуда оно проникает в лоханку каналикулярным путем. Чтобы лучше судить о форме, размерах и положении почки, рекомендуется производить пункцию под контролем флюороскопа, а если на обзорной рентгенограмме или экскреторной урограмме контуры почки не видны, то после выполнения пневморена или пневморетроперитонеума. Техника чрескожной пункции лоханки и, следовательно, антеградной пиелоуретерографии упростилась благодаря выполнению ее под ультразвуковым контролем. Информативность антеградной пункционной пиелоуретерографии значительно повышается, если она проводится под рентгенотелевизионным контролем.

Показания к чрескожной антеградной пиелографии весьма ограничены. Если имеет место далеко зашедшая гидронефротическая трансформация, "выключенная" почка или необходимо дифференцировать опухоль от кисты почки, то более целесообразна почечная ангиография, которая позволит получить представление не только о состоянии почечной паренхимы, но и о сосудистой архитектонике. Небольшая диагностическая ценность чрескожной антеградной пиелографии заключается и в том, что в большинстве случаев ее предпринимают тогда, когда необходимость оперативного лечения не вызывает сомнения.

При выключенной каверне или чашечке игла может попасть в одну из изолированных полостей, и на рентгенограмме появляется тень одиночного шаровидного образования, что приводит к ошибочному диагнозу.

В связи с возможностью повреждения и инфицирования туберкулезом внутренних органов этот метод не получил признания во фтизиоурологии. Больные с выключенной туберкулезной каверной подлежат хирургическому лечению. Пиелография позволяет без какого-либо риска оценить состояние пораженной почки и избрать способ операции.

Значительно большего внимания заслуживает антеградная пиелоуретерография путем введения контрастной жидкости через пиело(нефро)стомический дренаж. Чтобы получить истинное изображение размеров и формы чашечно-лоханочной системы и представление о тонусе мочеточника, при ее выполнении следует избегать перерастяжения лоханки, так как раскрытие лоханочно-мочеточникового сегмента зависит от внутрилоха-ночного запорогового давления. Превышение его вызывает замыкание сегмента. При резком увеличении внутрилоханочного давления возникают лоханочно-почечные рефлюксы и опасность атаки пиелонефрита.

В момент введения контрастной жидкости больной должен испытывать не боль или тяжесть в поясничной области, а наоборот, ощущение прохождения жидкости по мочеточнику. Что бы избежать резкого повышения внутрилоханочного давления, контрастное вещество следует вводить шприцем без поршня. В таких случаях оно поступает в лоханку в силу тяжести (дренажную трубку и шприц устанавливают вертикально), и при достижении порогового давления наполнение лоханки прекращается. Следует помнить, что тугое заполнение контрастной жидкостью мочеточника ни в коей мере нельзя отождествлять с хорошей функциональной способностью верхних мочевых путей.

О кинетических возможностях мочеточника по данным антеградной пиелоуретерограммы можно судить весьма относительно. Отсутствие цистоидного строения мочеточника указывает на сниженный тонус верхних мочевых путей. Восстановление тонуса верхних мочевых путей можно определить лишь при телевизионной пиелоскопии, когда отмечаются отдельные сокращения цистоидов мочеточника.

Опасности и осложнения при чрескожной антеградной пиелографии .

Риск осложнений чрескожной антеградной пиелографии, по данным литературы, явно занижен. Одни клиницисты их не наблюдали, что, возможно, объясняется небольшим числом наблюдений. Другие уверены в полной безопасности метода. Третьи указывают на небольшой процент осложнений. Н. В.Васиханов (1969) наблюдал 43 различных осложнения на 128 исследований (гематурия у 21, повышение температуры тела у 16, введение контрастной жидкости в паранефральную клетчатку у 5, ранение ободочной кишки у одного больного), из чего следует, что осложнения не столь уж редки.

В действительности чрескожная антеградная пиелография чревата осложнениями. При пункции лоханки, а тем более преднамеренной пункции почечной паренхимы имеется опасность паренхиматозных кровотечений с образованием обширных паранефральных и субкапсулярных гематом, которые требуют срочной люмботомии. J. Popescu (1974) отмечает образование артериовенозных фистул. Известны случаи разрыва почечной паренхимы. Даже при благополучном выполнении антеградной пиелографии часто имеет место гематурия. Чаще наблюдаются повышение температуры тела, экстраренальное введение контрастной жидкости, реже - возникновение паранефрита и подкожных абсцессов. Опасным осложнением является ранение кишечника и соседних органов.

Опасность осложнения можно уменьшить, если производить антеградную пиелографию непосредственно перед операцией либо осуществлять пункцию лоханки под контролем ультразвукового сканирования.

Мы полагаем, что исследование имеет ограниченное диагностическое значение и должно применяться по строгим показаниям. Метод чреват опасностью серьезных осложнений, а его малая информативность не опрадывает риска. При выполнении антеградной пиелографии через пиело(нефро)стомический дренаж наиболее серьезным осложнением является резкое повышение внутрилоханочного давления.