1. Государство признает охрану здоровья детей как одно из важнейших и необходимых условий физического и психического развития детей.
2. Дети независимо от их семейного и социального благополучия подлежат особой охране, включая заботу об их здоровье и надлежащую правовую защиту в сфере охраны здоровья, и имеют приоритетные права при оказании медицинской помощи.
3. Медицинские организации, общественные объединения и иные организации обязаны признавать и соблюдать права детей в сфере охраны здоровья.
4. Органы государственной власти Российской Федерации, органы государственной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления в соответствии со своими полномочиями разрабатывают и реализуют программы, направленные на профилактику, раннее выявление и лечение заболеваний, снижение материнской и младенческой смертности, формирование у детей и их родителей мотивации к здоровому образу жизни, и принимают соответствующие меры по организации обеспечения детей лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями.
5. Органы государственной власти Российской Федерации и органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии со своими полномочиями создают и развивают медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь детям, с учетом обеспечения благоприятных условий для пребывания в них детей, в том числе детей-инвалидов, и возможности пребывания с ними родителей и (или) иных членов семьи, а также социальную инфраструктуру, ориентированную на организованный отдых, оздоровление детей и восстановление их здоровья.
9. Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья:
Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования, определения потребности гражданина в социальной защите в соответствии с законодательством Российской Федерации, в реабилитации и уходе в случае заболевания (состояния), установления временной нетрудоспособности, инвалидности или в иных определенных законодательством Российской Федерации случаях.
10. Ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья:
1. Органы государственной власти и органы местного самоуправления, медицинские организации и иные организации осуществляют взаимодействие в целях обеспечения прав граждан в сфере охраны здоровья.
2. Органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица организаций несут в пределах своих полномочий ответственность за обеспечение гарантий в сфере охраны здоровья, установленных законодательством Российской Федерации.
11. Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:
1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;
2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;
3) возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом;
4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
6) установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения;
7) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения;
8) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.
Доступность медицинской помощи - это многомерное понятие, которое включает баланс многих факторов в рамках жестких практических ограничений, вызванных особенностями ресурсов и возможностей страны. Эти факторы включают кадры, финансирование, транспортные средства, свободу выбора, общественное просвещение, качество и распределение технических ресурсов. Баланс этих элементов, которые максимизируют количество и качество получаемой в действительности населением помощи, и определяет характер и степень ее доступности.
В современном понятии доступность медицинской помощи означает беспрепятственный доступ ко всем службам в системе охраны здоровья независимо от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров, который должен быть обеспечен и обусловлен сбалансированностью возможностей государства и медицинскими ресурсами страны, в том числе наличием и уровнем квалификации медицинских кадров; адекватным финансированием отрасли; транспортной доступностью, возможностью свободного выбора врача и медицинской организации, а также качеством медицинской помощи.
Общими критериями качества медицинской помощи являются правильность выполнения медицинских технологий, снижение риска для состояния пациентов, оптимальность использования ресурсов и удовлетворенность потребителей медицинской помощи.
Комментируемым Законом предусмотрены гарантии гражданам на предоставление доступной и качественной медицинской помощи. Одними из первых гарантий, обозначенных в комментируемой статье, являются:
Организация оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;
Обеспечение наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;
Обеспечение возможности выбора медицинской организации и врача.
Согласно ст. 21 Закона при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством РФ.
Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.
При выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации.
Для решения кадрового вопроса в сфере охраны здоровья разработана и реализуется стратегия, которая направлена прежде всего на правильное распределение кадров и устранение перекосов в кадровом наполнении, на устранение диспропорций. Так, в настоящее время крупные краевые, областные стационары, университетские и академические клиники не испытывают дефицита кадров, а в первичном звене, которое и обеспечивает максимальную доступность граждан к медицинской помощи, медицинских работников не всегда хватает. Другая диспропорция наблюдается в распределении врачей по специальностям, где по некоторым медицинским специальностям дефицит кадров составляет почти половину, а по другим существует избыток.
Решению кадровых вопросов способствуют и дополнительные меры социальной поддержки медицинских работников, работающих в сельской местности (см., например, Постановление Правительства РФ от 30 декабря 2014 г. N 1607 «О ежемесячных денежных выплатах по оплате жилого помещения и коммунальных услуг медицинским и фармацевтическим работникам, проживающим и работающим в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа), занятым на должностях в федеральных государственных учреждениях», письмо Минфина России от 30 октября 2015 г. N 02-01-09/62781 «О возможности предоставления субсидий для осуществления денежной выплаты по оплате жилых помещений, отопления и освещения медицинским и фармацевтическим работникам учреждений, проживающих и работающих по трудовому договору в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа), состоящим в штате по основному месту работы в учреждении»).
Принимаются и другие меры кадровой политики - по повышению средней заработной платы врачей и совершенствованию условий труда, по оптимизации численности медицинских работников и т.д.
Обеспечению доступности и качества медицинской помощи также способствует применение порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.
В соответствии с ч. 1 ст. 37 комментируемого Закона медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. В соответствии с ч. 2 указанной статьи порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти - Минздравом России.
В качестве примера укажем на следующие акты:
Порядок оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях (утв. Приказом Минздрава России от 5 ноября 2013 г. N 822н);
Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи (утв. Приказом Минздрава России от 20 июня 2013 г. N 388н);
Порядок организации медицинской реабилитации (утв. Приказом Минздрава России от 29 декабря 2012 г. N 1705н);
Порядок оказания медицинской помощи детям по профилю «неврология» (утв. Приказом Минздрава России от 14 декабря 2012 г. N 1047н);
Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом (утв. Приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 932н);
Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. N 1273н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при привычном невынашивании беременности» (МКБ-10: O26.2);
Приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 г. N 1503н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при артрозе лучезапястного сустава и мелких суставов кисти, стопы» (МКБ: M05.8, M18, M19, M20);
Приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 г. N 1479н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при импетиго» (МКБ-10: L01.0) и др. (см. подробнее комментарий к ст. 37 Закона).
Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Так, Постановлением Правительства РФ от 19 декабря 2015 г. N 1382 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, которая устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.
Программа формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики.
Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, включая территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.
Качество и доступность медицинской помощи обеспечиваются выполнением установленных законодательством РФ требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения, транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения, а также возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью (см. Приказ Минздрава России от 27 февраля 2016 г. N 132н «О Требованиях к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения исходя из потребностей населения», Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г. N 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»).
Доступность медицинской помощи также обеспечивается представленной законом возможностью для медицинского работника беспрепятственно и бесплатно использовать средства связи или транспортные средства для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью. Данное право медицинских работников зачастую позволяет сохранить больному жизнь. Быстрая и своевременная транспортировка в медицинскую организацию иногда является единственным способом спасти человека, так как его жизнь зависит от того, насколько быстро он будет доставлен в медицинское учреждение и насколько быстро можно будет начать эффективное лечение, а промедление может принести непоправимый вред. Для реализации данного права могут быть использованы транспортные средства и средства связи, принадлежащие предприятиям, организациям, а также физическим лицам.
Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются также оснащением медицинских организаций оборудованием для оказания медицинской помощи с учетом особых потребностей инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями здоровья. Порядок обеспечения условий доступности для инвалидов объектов инфраструктуры государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения и предоставляемых услуг в сфере охраны здоровья, а также оказания им при этом необходимой помощи утвержден Приказом Минздрава от 12 ноября 2015 г. N 802н.
Порядок и сроки разработки федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов РФ, органами местного самоуправления мероприятий по повышению значений показателей доступности для инвалидов объектов и услуг в установленных сферах деятельности утверждены Постановлением Правительства РФ от 17 июня 2015 г. N 599.
Территориальной программой устанавливаются целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, на основе которых проводится комплексная оценка уровня и динамики следующих показателей:
1.Общие показатели.
1.1. удовлетворенность населения медицинской помощью (% от числа опрошенных):
1.2. заболеваемость, смертность и инвалидность населения:
смертность населения (число умерших на 1000 человек населения),
смертность населения в трудоспособном возрасте (число умерших в трудоспособном возрасте на 100 тыс. человек населения),
смертность населения от болезней системы кровообращения(число умерших от болезней системы кровообращения на 100 тыс. человек населения), в динамике за 3 года,
смертность населения трудоспособного возраста от болезней системы кровообращения (число умерших от болезней системы кровообращения в трудоспособном возрасте на 100 тыс. человек населения),
смертность населения от новообразований (в том числе от злокачественных), (число умерших от новообразований (в том числе от злокачественных) на 100 тыс. человек населения), в динамике за 3 года,
смертность населения от дорожно-транспортных происшествий (число умерших от дорожно-транспортных происшествий на 100 тыс. человек населения), в динамике за 3 года,
заболеваемость населения туберкулезом (случаев на 100 тыс. человек населения),
смертность населения от туберкулеза (случаев на 100 тыс. человек населения), в динамике за 3 года,
материнская смертность (на 100 тыс. родившихся живыми),
младенческая смертность (на 1000 родившихся живыми), в динамике за 3 года,
удельный вес заболеваний, выявленных на ранних стадиях, от общего количества впервые выявленных заболеваний;
число лиц трудоспособного возраста, впервые признанных инвалидами (человек на 10 тыс. человек населения трудоспособного возраста).
число лиц в возрасте до 18 лет, впервые признанных инвалидами.
1.3. доступность медицинской помощи на основе оценки реализации нормативов объема медицинской помощи по видам в соответствии с Программой:
сроки ожидания гражданами медицинской помощи, оказываемой в плановой форме,
среднее время ожидания приема врача-специалиста,
количество обоснованных жалоб, в том числе на отказ в оказании медицинской помощи, предоставляемой в рамках территориальной программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования,
численность населения, осуществившего выбор медицинской организации,
численность населения, осуществившего выбор врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь,
доля медицинских организаций, применяющих стандарты медицинской помощи, в общем количестве медицинских организаций, работающих по территориальной программе,
количество медицинских организаций, осуществляющих автоматизированную запись на прием к врачу с использованием сети Интернет и информационно-справочных сенсорных терминалов;
1.4. эффективность использования ресурсов здравоохранения (кадровых, материально-технических, финансовых и других):
обеспеченность населения врачами (человек на 10 тыс. населения) всего, в т.ч. по условиям оказания медицинской помощи,
обеспеченность населения медицинскими работниками, имеющими среднее медицинское образование (человек на 10 тыс. населения), всего, в т.ч. по условиям оказания медицинской помощи,
обеспеченность населения больничными койками (на 10 тыс. населения),
доля медицинских организаций, прошедших капитальный ремонт в установленные сроки, из числа нуждающихся в нем,
количество профильных отделений медицинских организаций, материально-техническое оснащение которых приведено в соответствие с порядками оказания медицинской помощи,
отношение количества медицинских организаций, переведенных на новую (отраслевую) систему оплаты труда, ориентированную на результат, к общему количеству медицинских организаций, работающих в рамках территориальной программы,
отношение среднемесячной номинальной начисленной заработной платы врачей государственных (муниципальных) медицинских организаций к среднемесячной номинальной начисленной заработной плате работников, занятых в сфере экономики региона,
отношение среднемесячной номинальной начисленной заработной платы медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, государственных (муниципальных) медицинских организаций к среднемесячной номинальной начисленной заработной плате работников, занятых в сфере экономики региона;
эффективность деятельности медицинских организаций на основе оценки выполнения функции врачебной деятельности, показателей рационального и целевого использования коечного фонда;
фондооснащенность и фондовооруженность медицинских организаций.
2. Показатели деятельности медицинских организаций по оказанию первичной медико-санитарной помощи:
доля выполненных патронажей детей первого года жизни от плановых врачебных патронажей детей первого года жизни,
полнота охвата профилактическими осмотрами детей от числа детей, подлежащих профилактическим осмотрам,
удельный вес детей, госпитализированных для оказания медицинской помощи в плановой форме, от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением и нуждающихся в оказании такой медицинской помощи,
удельный вес количества выполненных индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов от общего числа детей-инвалидов,
удельный вес детей, состоящих под диспансерным наблюдением, в общем числе детей, прикрепленных к педиатрическому участку,
удельный вес детей, снятых с диспансерного наблюдения по выздоровлению, от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением,
удельный вес детей с улучшением состояния здоровья от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением,
доля посещений с профилактической целью к общему количеству посещений поликлиники;
уровень госпитализации населения, прикрепленного к медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь (на 1000 чел. населения);
процент случаев расхождения диагнозов при направлении в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях, и клинического диагноза указанной медицинской организации от общего числа направленных,
удельный вес госпитализаций в экстренной форме в общем объеме госпитализаций населения, прикрепленного медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь,
доля медицинских организаций государственной (муниципальной) систем здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, финансирование которых осуществляется по результатам деятельности на основании подушевого норматива на прикрепленное население, в общем количестве таких медицинских организаций.
3. Показатели деятельности медицинских организаций по оказанию специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи:
объем медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров (число пациенто-дней на 1 жителя, на 1 застрахованное лицо);
доля пациентов, которым оказана специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь по стандартам медицинской помощи, к общему числу пациентов, которым оказана медицинская помощь указанного вида,
доля граждан, получивших обоснованный отказ в оказании высокотехнологичной медицинской помощи, в общей численности граждан, направленных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области здравоохранения,
доля государственных (муниципальных) медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, финансирование которых осуществляется по результатам деятельности по законченному случаю лечения в соответствии с нормативом финансовых затрат, рассчитанным на основе клинико-статистических групп, к общему количеству государственных (муниципальных) медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях.
4. Показатели деятельности медицинских организаций по оказанию скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи:
количество вызовов скорой медицинской помощи в расчете на 1 жителя, число пациентов, которым оказана скорая медицинская помощь;
доля пациентов, которым скорая помощь оказана в течение 15 минут после вызова.
Территориальной программой могут быть установлены дополнительные целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи для медицинских организаций.
Выравнивание финансовых условий реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования с учетом совокупных доходных источников их финансового обеспечения, а также стимулирование эффективности реализации территориальных программ осуществляются в соответствии с законодательствомРоссийской Федерации.
Обеспечение качества и доступности медицинской помощи - одна из наиболее важных и наиболее сложно решаемых проблем здравоохранения. По определению Всемирной организации здравоохранения, «гарантией качества медицинской помощи является обеспечение каждому больному того комплекса диагностической и терапевтической помощи, который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки». Исходя из этого, основным стратегическим направлением повышения качества медицинской помощи является обеспечение всех необходимых условий с целью удовлетворения потребностей населения РФ в качественном медицинском обслуживании на всех его этапах - от амбулаторно-поликлинического звена до специализированной помощи. Доступность медицинской помощи законодательно рассматривается как один из основных принципов охраны здоровья населения РФ (ст. 2 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан). При этом под доступностью услуг здравоохранения понимается не просто возможность обратиться в медицинское учреждение, а своевременное получение помощи, адекватной потребности и обеспечивающей наилучшие результаты для здоровья, при условии, что личные расходы потребителей на медицинские услуги не должны являться непосильным бременем для семейного или личного бюджета и тем более становиться причиной отказа от лечения. Доступность медицинской помощи определяется:
- * сбалансированностью необходимых населению объемов медицинской помощи с возможностями государства, медицинскими и финансовыми ресурсами страны;
- * наличием и уровнем квалификации медицинских кадров;
- * наличием на территориях необходимых медицинских технологий;
- * возможностью свободного выбора пациентом лечащего врача и медицинской организации;
- * имеющимися транспортными возможностями;
- * уровнем общественного образования по проблемам сохранения и укрепления здоровья, профилактики заболеваний.
Согласно закону о сохранении здоровья, а именно статье 10, доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:
- 1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;
- 2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;
- 3) возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом;
- 4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
- 5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
- 6) установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения;
- 7) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения;
- 8) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.
Лекарственная помощь — неотъемлемая часть помощи медицинской. Иногда ее можно оценивать по тем же критериям качества и доступности, что и действия врача во время осмотра пациента. Однако даже очевидные признаки качества лечения представляются организаторам здравоохранения достаточно спорными. Например, в 2013 г. высказывали мнение, что не следует оценивать качество медицинской помощи по… результату лечения. То есть если больной не выжил, то это еще не означает, что медпомощь была недостаточно качественной. Медики вполне могли действовать по всем правилам и стандартам.
Доступность в сегодняшних реалиях оказалась еще более спорным понятием, чем качество: с перекрытым доступом к доктору российский пациент сталкивается почти постоянно. Где-то закрыли больницу, где-то приходится месяц ждать бесплатного приема эндокринолога или ревматолога (хотя в порядке «платных услуг» на прием к узкому специалисту можно попасть в тот же день), где-то не удается получить медикаменты по программе льготного лекарственного обеспечения.
"ДОСТУПНО" — ЕЩЕ НЕ ЗНАЧИТ "БЕСПЛАТНО"
Вернемся к ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан». В соответствии со ст. 10 этого закона, доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются «применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи», «предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» и еще рядом параметров, в числе которых «транспортная доступность медицинских организаций» и «возможность беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью».
На каком расстоянии от дома пациента должна находиться «ближайшая медицинская организация», не уточняется. Если ближайшая поликлиника или больница расположена в ста километрах от поселка, это не противоречит законодательству. При условии, что между населенным пунктом и медучреждением есть дорога, по которой в состоянии проехать автомобиль или автобус. Если же у пациента нет автомобиля, а автобус ходит три раза в неделю - по понедельникам, средам и пятницам, закон все равно не нарушен: ведь транспортная доступность (в виде наличия дороги) имеется. Да и «скорой помощи» никто не мешает «воспользоваться транспортным средством», чтобы довезти опасно больного человека до стационара.
ПОМОЩЬ ВРАЧА ГАРАНТИРОВАНА НЕ ВСЕГДА
Понятие «гарантированный объем медицинской помощи» вносит противоречие в, казалось бы, очевидные критерии доступности и качества. В соответствии с Конституцией, право на бесплатную медицинскую помощь в государственных медучреждениях имеет каждый. Однако ст. 19 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» уточняет: право на помощь врача действительно есть у каждого гражданина, однако бесплатно ее оказывают «в гарантированном объеме», «в соответствии с программой государственных гарантий». Все, что находится за пределами этого гарантированного объема, по всей видимости, относится к категории платных медицинских услуг — право на которые у граждан РФ тоже имеется. Такое предположение подтверждает ст. 80 того же ФЗ-323, касающейся непосредственно программы государственных гарантий. В соответствии с этой статьей, в рамках программы госгарантий устанавливаются:
- перечень форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно;
- перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно;
- категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно;
- перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета;
- перечень заболеваний, состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета;
- категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета.
За все, что не входит в эти списки, российским пациентам приходится платить. На совершенно законных основаниях. Но с учетом финансового положения многих наших соотечественников ценовая доступность — все равно, что доступность физическая.
СЕЛЬСКАЯ ЖИЗНЬ: МЕДИКИ ПРЕВРАЩАЮТСЯ В АПТЕКАРЕЙ
Еще в конце 2011 г. преподаватель Пятигорского медико-фармацевтического института Юлия Вощанова писала: в Ставрополье, в малонаселенных труднодоступных районах с длительной сезонной изоляцией населения, медицинские работники ФАП — фельдшеры, акушерки, медсестры — выполняли ряд не свойственных им функций. И вынуждены были заниматься даже вопросами обеспечения населения лекарственными средствами. Для улучшения доступности лекарственной помощи в ФАП были организованы аптечные пункты для реализации ЛС и изделий медицинского назначения, а также выдачи рецептурных препаратов по программе ОНЛС отдельным категориям граждан.
По данным переписи населения 2002 г., почти треть россиян (38,8 млн) живет в сельской местности. А сельских населенных пунктов — около 150 тыс. Очень многие жители деревень и других небольших поселений — старше трудоспособного возраста. Иными словами, пенсионеры. Те, кому лекарства жизненно необходимы. Выручить их могли бы аптечные отделы (или, по крайней мере, холодильники с ЛС) в сельских магазинах. Однако вопрос продажи лекарственных препаратов вне аптек чаще рассматривают в другом контексте.
ЕЩЕ РАЗ ПРО ПРОДУКТОВЫЙ РИТЕЙЛ
17 июня 2014 г. на заседании Правительственной комиссии по вопросам конкуренции и развития малого и среднего предпринимательства вновь рассмотрели «дополнительные меры, направленные на развитие конкуренции на рынке лекарств». Точнее, меры по увеличению «доступности» лекарственных препаратов. Еще точнее, возможность продажи лекарств в розничных продовольственных торговых сетях. Минздраву, Минпромторгу, Минэкономразвития России и Роспотребнадзору было дано поручение определить ограниченный перечень ЛС и порядок их реализации в розничных продовольственных торговых сетях. Сегодня перечень уже представлен. Эксперты медицинского и фармацевтического сообществ дали заключение: реализация лекарственных препаратов вне аптек в настоящее время недопустима.
КОГДА МАГАЗИННЫЙ АССОРТИМЕНТ ПРИХОДИТ В АПТЕКУ
Можно возразить — а как же успешный зарубежный опыт? Аптеки США, например, давно функционируют как супермаркеты товаров для здоровья. Помимо привычного всем нам аптечного ассортимента, в них можно найти даже канцтовары, газеты, журналы, открытки, игрушки, фототовары, бытовую химию и даже галантерею. Однако подобное разнообразие — не пример для подражания, а один из способов выжить. И чуть-чуть увеличить ту самую рентабельность. И самое главное: не лекарства уходят в магазин, а товары из магазина — в аптеку. Покупатель может одновременно приобрести все, что нужно, при этом медицинские препараты остаются на своих местах — и под контролем фармацевта.
КОГДА ЛЕКАРСТВО СТАНОВИТСЯ ЯДОМ
В США из-за выписанных врачами таблеток каждый год умирают 100-200 тыс. человек. Это больше, чем число погибших в автокатастрофах. В стране даже существует норма, обязывающая фармпроизводителя определять токсичную дозу своих лекарственных препаратов и проводить для этого специальные эксперименты. Кстати, и в Европе, и за океаном на первом месте по количеству случаев передозировки и отравлений — обычный парацетамол. Отравиться можно даже «безопасными» лекарствами.
По данным ВОЗ, смертность от лекарств — в первой пятерке причин гибели людей на планете. Медикаменты занимают пятое место и уступают только:
- травмам;
- сердечно-сосудистым заболеваниям;
- злокачественным опухолям;
- пульмонологическим болезням.
Все остальные заболевания оказались более безопасны для пациента, чем отравление ЛС.
По сведениям московского НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского, острые отравления лекарствами — на втором месте в структуре острых отравлений. Медицинские препараты уступают только алкоголю и его суррогатам. В санкт-петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в 2013 г. из 8252 пациентов отделения токсикологии 1174 оказались в стационаре с нарушенными жизненно важными функциями и получали интенсивную терапию. Половина этих тяжелых больных отравилась лекарствами. В том числе такими, как корвалол, парацетамол, — самыми простыми и доступными.
Далеко не всегда в отравлениях лекарствами виновен их производитель. Мечтая поскорее выздороветь, многие пациенты принимают двойную, а то и тройную дозу препарата…
ЛЕКАРСТВА И СУПЕРМАРКЕТЫ: РОСТ ЦЕН — ДАЛЕКО НЕ ГЛАВНАЯ ОПАСНОСТЬ
Вопреки ожиданиям, реализация медицинских препаратов в торговой сети не приведет к росту их доступности. Крупные продуктовые супермаркеты, планирующие продавать лекарства, находятся там, где аптеки уже есть. В сельской местности, в малонаселенных районах, «фарммаркет» американского образца мог бы стать спасением - при условии, что в нем работал бы специалист-фармацевт. Или, по крайней мере, медик. Ведь даже ФАП, вынужденные брать в дополнение к своей нагрузке функции лекарственного обеспечения пациентов, есть далеко не везде.
Однако с медикаментами в продуктовом супермаркете складывается совершенно иная ситуация. В отличие от фармацевта, продавец вряд ли сможет объяснить покупателю, как правильно принимать лекарство. Вот и первая предпосылка для самолечения и последующих отравлений.
Вторая предпосылка — нарушение условий хранения. Если медикаменты хранятся вместе с едой или при несоблюдении температурного режима, за их эффективность и безопасность поручиться сложно. «Поручиться-то сложно, но можно же проконтролировать!» — может возразить читатель. Однако нагрузка на контрольно-надзорные органы и так велика. А нарушения режима хранения препаратов - одни из самых частых нарушений, выявляемых в аптеках. И если задачу, с которой не всегда могут справиться специалисты-провизоры, передадут людям, никогда в жизни не занимавшимся фармацией, — Росздравнадзору срочно понадобится дополнительный кадровый ресурс. А стационарам — новые койки… Не следует забывать и об экологической обстановке. Ведь неспециалисты вряд ли умеют правильно утилизировать лекарства.
Что касается доступности, то она снизится. Если часть аптечного ассортимента будет «переправлена» в магазины — рост цен в аптеках неизбежен. Кстати, одна только компания «X5 Retail Group», которую представляют супермаркеты «Перекресток», «Пятерочка» и «Карусель», имеет годовой оборот, равный годовому обороту всего российского аптечного бизнеса!
КОГДА ПЕРЕЧНИ НЕ СОВПАДАЮТ СО СТАНДАРТАМИ
С ценовой доступностью лекарственной помощи так или иначе связаны программа госгарантий, стандарты медицинской помощи и перечни лекарственных средств. Взаимосвязь этих документов не всегда ясна. Например, что связывает стандарты медпомощи и перечень ЖНВЛП, если многие препараты, которые врачи используют чаще всего (и обязаны использовать в соответствии со стандартами), не включены в число жизненно необходимых (а значит, и бесплатных для пациента)? Правда, стандартов лечения, которые должны были стать главными документами для врача, на сегодняшний день вчетверо меньше, чем заболеваний (24,29%). А если необходимое лекарство не включено в стандарт или перечень ЖНВЛП, у больного человека очень высоки шансы заплатить за него из собственного кармана. Так противоречие на бумаге приводит к дополнительным расходам в жизни.
ЖИЗНЕННО ВАЖНЫЕ И… ВСЕ ОСТАЛЬНЫЕ
Постановлением Правительства РФ №871 от 28.08.14 утверждены Правила формирования перечней лекарственных препаратов: ЖНВЛП, дорогостоящих ЛП, ЛП для отдельных категорий граждан и минимального ассортимента. Первый из списков должен обновляться ежегодно. Остальные три — по меньшей мере, раз в три года.
Для включения препарата в перечень ЖНВЛП необходимо, чтобы это лекарство:
- было зарегистрировано в стране в установленном порядке;
- применялось с целью диагностики, профилактики, лечения и реабилитации заболеваний, синдромов и состояний, в том числе преобладающих в структуре заболеваемости в РФ;
- имело преимущество по сравнению с другими ЛП при лечении определенного заболевания или состояния;
- было терапевтически эквивалентно ЛП со схожим механизмом фармакологического действия.
Чтобы оказаться в списке дорогостоящих ЛП, лекарственное средство должно:
- иметь преимущество по сравнению с другими ЛП при лечении больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также пациентов после трансплантации органов и/или тканей.
Для включения в перечень ЛП для отдельных категорий граждан препарату необходимо:
- быть зарегистрированным в стране в установленном порядке;
- входить в перечень важнейших ЛП;
- иметь преимущество по сравнению с другими ЛП при лечении лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.
Чтобы попасть в минимальный ассортимент, лекарство должно соответствовать следующим требованиям:
- быть зарегистрированным в стране в установленном порядке;
- входить в перечень важнейших ЛП;
- находясь в обращении на территории РФ, иметь не менее 2 соответствующих ему по МНН, либо заменяющему такое наименование группировочному или химическому наименованию воспроизведенных ЛП в аналогичных лекарственных формах и дозировках, производимых двумя и более производителями (за исключением ЛП, производимых единственным отечественным производителем);
- согласно данным об объемах продаж на отечественном фармацевтическом рынке, быть востребованным системой здравоохранения и населением в течение всего календарного года.
Исключение препаратов из перечней происходит по общим правилам:
- при включении в перечень альтернативных ЛС, обладающих доказанными клиническими, и/или клинико-экономическими преимуществами, и/или особенностями механизма действия, и/или большей безопасностью при диагностике, профилактике, лечении или реабилитации заболеваний, синдромов и состояний;
- при появлении сведений о токсичности или высокой частоте нежелательных побочных явлений при применении препарата;
- при приостановлении применения ЛП в стране;
- при отмене государственной регистрации средства;
- при прекращении производства ЛП либо его поставок в РФ и/или отсутствие ЛП в гражданском обороте в РФ в течение периода, превышающего один календарный год.
Кроме этого, препарат, вычеркнутый из перечня важнейших ЛП, подлежит исключению и из остальных списков - перечня дорогостоящих ЛП, перечня ЛП для обеспечения отдельных категорий граждан и минимального ассортимента.
Послужат ли новые правила улучшению доступности медицинской помощи, и станет ли помощь лекарственная более доступной в ценовом отношении, покажет время.
ЕЩЕ ОДНА СТОРОНА ДОСТУПНОСТИ
По сравнению с российским рынком лекарств (а он в 2014 г. составил 827 млрд руб.), рынок медицинских изделий в нашей стране сравнительно невелик (всего 241 млрд). Даже в Москве пациенты далеко не всегда обеспечены техникой для лечения и обследований. Например, в стоматологическом отделении одной из столичных поликлиник не действует аппаратура для рентгена зубов. Жителям района пломбируют каналы на ощупь.
Сегодняшний рынок медицинских изделий характеризуется не только преобладанием зарубежного производителя (доля отечественных товаров на этом рынке составляет 19%), но и несформированной регуляторной базой, отсутствием структур, проводящих оценку медицинских изделий для нужд государства, а также разбросом цен. Стоимость ультразвукового сканера колеблется от 651 300 до 2 887 000 руб., стоимость МРТ-сканера — от 8 230 000 до 48 000 000 руб., стоимость маммографа — от 1 050 000 руб. до 5 350 000 руб.
Чтобы установить действительное соотношение цены и качества, необходима независимая экспертиза. ВОЗ рекомендует проводить ее в форме оценки технологий здравоохранения: нельзя изучать технику и препараты при помощи одних и тех же методов. Ведь неэффективный аппарат заменить значительно сложнее, чем малоэффективное лекарство. А технически совершенное изобретение может оказаться абсолютно бесполезным для врача и пациента или настолько сложным в применении, что не допустить ошибку будет трудно и специалисту.
Первый шаг к оценке технологий здравоохранения уже сделан: в июле Росздравнадзор представил проект нового номенклатурного классификатора медицинских изделий, разработанный на основе GMDN (Международной номенклатуры медизделий). В дальнейшем для объективной экспертизы потребуется создание единых методологических рекомендаций, сбор и анализ данных по сравнительной эффективности технологий, улучшение действующих механизмов экономической оценки, а также мониторинг регуляторных требований и степени влияния оценки технологий здравоохранения при экспертизе медицинской техники в европейских странах. Качественное медицинское оборудование и специалисты, умеющие работать с ним, — еще одна сторона проблемы доступности…
По материалам сессии «Механизмы обеспечения доступности лекарственной помощи» в рамках конференции «ФармМедОбращение 2014»