Catad_tema Изжога и ГЭРБ - статьи

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика

А. В. Калинин
Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

РЕФЕРАТ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) относится к частым заболеваниям. Еще сравнительно недавно ГЭРБ представлялась практическим врачам безобидным заболеванием с характерным симптомом - изжогой. В последнее десятилетие к ГЭРБ находится в зоне повышенного внимания в связи с отчетливой тенденцией к увеличению частоты тяжелых рефлюкс-эзо-фагитов и учащением рака дистальных отделов пищевода на фоне «пищевода Баррета». Установленная связь с ГЭРБ легочных заболеваний, в частности, бронхиальной астмы, позволяет по-новому подойти к их лечению. Принятие новой классификация рефлюкс-эзофагита способствовало унифициации эндоскопических, заключений. Внедрение суточной рН-метрии позволило диагностировать заболевание еще на эндоскопически негативной стадии. Широкое использование в клинической практике новых лекарственных препаратов (блокаторы Н 2 -рецепторов, ИПП, прокинетики) существенно расширило возможности лечения ГЭРБ, в т.ч. и при ее тяжелом течении. В качестве перспективного средства лечения и профилактики ГЭРБ рассматривается чистый S-изомер омепразола - эзомепразол (Нексиум).

В последнее десятилетие гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) привлекает к себе повышенное внимание, что связано со следующими обстоятельствами. В развитых странах мира наблюдается отчетливая тенденция к увеличению частоты ГЭРБ. Среди взрослого населения Европы и США изжога - кардинальный симптом ГЭРБ - встречается у 20-40%. Значение ГЭРБ определяется не только ее распространенностью, но и утяжелением течения. За последние десять лет в 2-3 раза чаще стали наблюдаться тяжелые рефлюкс-эзофагиты (РЭ). У 10-20% больных РЭ развивается патологическое состояние, описываемое как «пищевод Баррета» (ПБ) и являющееся предраковым заболеванием. Установлено также, что ГЭРБ занимает важное место в генезе ряда ЛОР и легочных заболеваний .

Существенный прогресс достигнут в диагностике и лечении ГЭРБ. Внедрение суточной рН-метрии позволило диагностировать заболевание еще на эндоскопически негативной стадии. Широкое использование в клинической практике новых лекарственных препаратов (блокаторы Н2-ренепторов, ингибиторы протонной помпы -ИПП, прокинетики) существенно расширило возможности лечения даже тяжелых форм ГЭРБ. Выработаны четкие показания к хирургическому лечению РЭ .

В то же время практические врачи и сами пациенты недооценивают значения этого заболевания. Больные в большинстве случаев поздно обращаются к врачу за медицинской помощью и даже при выраженных симптомах лечатся самостоятельно. Врачи, в свою очередь, плохо осведомлены о данном заболевании, недооценивают его последствия, нерационально проводят терапию РЭ. Крайне редко диагностируется такое серьезное осложнение, как ПБ.

Определение понятия «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь»

Попытки определения понятия «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» сталкиваются со значительными трудностями:

• у практически здоровых лиц наблюдаются забросы желудочного содержимого в пищевод;
• достаточно продолжительное закисление дистального отдела пищевода может не сопровождаться клиническими симптомами и морфологическими признаками эзофагита;
• нередко при выраженных симптомах ГЭРБ отсутствуют воспалительные изменения в пищеводе.

Как самостоятельная нозологическая единица ГЭРБ официально получила признание в материалах по диагностике и лечению этого заболевания, принятых в октябре 1997 г. на междисциплинарном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в г.Генвале (Бельгия). Было предложено выделять эндоскопически позитивную и эндоскопически негативную ГЭРБ. Последнее определение распространяется на те случаи, когда у пациента с проявлениями заболевания, отвечающего клиническим критериям ГЭРБ, отсутствуют повреждения слизистой пищевода. Таким образом, ГЭРБ не синоним рефлюкс-эзофагита, понятие это более широкое и включает в себя как формы с повреждением слизистой оболочки пищевода, так и случаи (более 70%) с типичными симптомами ГЭРБ, при которых при эндоскопическом исследовании видимые изменения слизистой оболочки пищевода отсутствуют.

Термином ГЭРБ большинство клиницистов и исследователей обозначают хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным поступлением в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищевода и/или появлению характерных симптомов (изжога, ретростернальные боли, дисфагия).

Эпидемиология

Истинная распространенность ГЭРБ мало изучена. Это связано с большой вариабельностью клинических проявлений - от эпизодически возникающих изжог, при которых больные редко обращаются к врачу, до ярких признаков осложненного РЭ, требующего госпитального лечения .

Как уже отмечалось, среди взрослого населения Европы и США изжога, кардинальный симптом ГЭРБ, встречается у 20-40% популяции, однако только 2% лечатся по поводу РЭ. РЭ выявляется у 6-12% лиц, которым проводится эндоскопическое исследование.

Этиология и патогенез

ГЭРБ - многофакторное заболевание. Принято выделять ряд предрасполагающих к его развитию факторов: стресс; работа, связанная с наклонным положением туловища, ожирение, беременность, курение, хиатальная грыжа, некоторые лекарственные средства (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, B-адреноблокаторы и др.), факторы питания (жир, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища).

Непосредственной причиной РЭ является длительный контакт желудочного (соляная кислота, пепсин) или дуоденального (желчные кислоты, лизолецитин) содержимого со слизистой оболочкой пищевода.

Выделяют следующие причины, приводящие к развитию ГЭРБ:

• недостаточность запирательного механизма кардии;
• рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод;
• снижение пищеводного клиренса;
• уменьшение резистентности слизистой оболочки пищевода.

Недостаточность запирательного механизма кардии.

Поскольку давление в желудке выше, чем в грудной полости, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод должен был бы быть явлением постоянным. Однако благодаря запирательному механизму кардии он возникает редко, на короткое время (менее 5 мин), и вследствие этого не рассматривается как патология. Нормальные показатели рН в пищеводе - 5,5-7,0. Пищеводный рефлюкс следует считать патологическим, если общее число его эпизодов в течение суток превышает 50 или общее время снижения внут-рипищеводного рН <4 в течение суток превышает 4 ч.

К механизмам, поддерживающим состоятельность функции пищеводно-желудочного перехода (запирательный механизм кардии), относятся:

• нижний пищеводный сфинктер (НПС);
• диафрагмально-пищеводная связка;
• слизистая «розетка»;
• острый угол Гиса, образующий клапан Губарева;
• внутрибрюшное расположение нижнего пищеводного сфинктера;
• круговые мышечные волокна кардиального отдела желудка.

Возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса есть результат относительной или абсолютной недостаточности запирательного механизма кардии. К относительной недостаточности кардии приводит значительный рост интрагастрального давления при сохраненном запирательном механизме. Так, например, интенсивное сокращение антрального отдела желудка способно вызвать гастроэзофагеальный рефлюкс даже у лиц с нормальной функцией нижнего пищеводного сфинктера. Относительная недостаточность кардиаль-ного затвора встречается, по данным А.Л. Гребенева и В.М. Нечаева (1995), у 9-13% больных с ГЭРБ. Гораздо чаще имеет место абсолютная кардиальная недостаточность, связанная с нарушением запирательного механизма кардии.

Главная роль в запирательном механизме отводится состоянию НПС. У здоровых лиц давление в данной зоне составляет 20,8+3 мм рт. ст. У больных ГЭРБ оно снижается до 8,9+2,3 мм рт. ст.

Тонус НПС находится под воздействием значительного числа экзогенных и эндогенных факторов. Давление в нем снижается под влиянием ряда гастроинтестинальных гормонов: глюкогона, соматостатина, холецистокинина, секретина, вазоактивного интестинального пептида, энкефалинов. Некоторые из широко применяемых лекарственных препаратов также оказывают депрессивное воздействие на запирательную функцию кардии (холинергические вещества, седативные и снотворные средства, b-адреноблокаторы, нитраты и др.). Наконец, тонус НПС снижают некоторые продукты питания: жиры, шоколад, цитрусовые, томаты, а также алкоголь и табак.

Прямое поражение мышечной ткани НПС (хирургические вмешательства, длительное присутствие назогастрального зонда, бужирование пищевода, склеродермия) также может приводить к гастроэзофагеальному рефлюксу.

Другим важным элементом запирательного механизма кардии является угол Гиса. Он представляет собой угол перехода одной боковой стенки пищевода в большую кривизну желудка, тогда как другая боковая стенка плавно переходит в малую кривизну. Воздушный пузырь желудка и внутрижелудочное давление способствуют тому, что складки слизистой оболочки, образующей угол Гиса, плотно прилегают к правой стенке, предотвращая тем самым забрасывание содержимого желудка в пищевод (клапан Губарева).

Часто ретроградное попадание желудочного или дуоденального содержимого в пищевод наблюдается у больных с хиатальной грыжей. Она грыжа обнаруживается у 50% обследуемых в возрасте старше 50 лет, причем у 63-84% таких пациентов эндоскопически определяются признаки РЭ.

Рефлюкс при грыже пищеводного отверстия диафрагмы объясняется рядом причин:

• дистопия желудка в грудную полость приводит к исчезновению угла Гиса и нарушению клапанного механизма кардии (клапан Губарева);
• наличие грыжи нивелирует запирающее действие диафрагмальных ножек в отношении кардии;
• локализация НПС в брюшной полости предполагает воздействие на него положительного внутрибрюшного давления, которое в значительной степени потенцирует запирательный механизм кардии.

Роль рефлюкса желудочного и дуоденального содержимого при ГЭРБ.

Прослеживается положительная связь между вероятностью РЭ и уровнем закисления пищевода. Исследования на животных продемонстрировали повреждающее действие ионов водорода и пепсина, а также желчных кислот и трипсина на защитный слизистый барьер пищевода. Однако ведущая роль отводится не абсолютным показателям агрессивных компонентов желудочного и дуоденального содержимого, попадающих в пищевод, а снижению клиренса и резистентности слизистой оболочки пищевода.

Клиренс и резистентность слизистой оболочки пищевода.

Пищевод снабжен эффективным механизмом, позволяющим устранять сдвиги внутрипищеводного уровня рН в кислую сторону. Этот защитный механизм обозначается как пищеводный клиренс и определяется как скорость убывания химического раздражителя из полости пищевода. Эзофагеальный клиренс обеспечивается за счет активной перистальтики органа, а также ощелачивающими свойствами слюны и слизи. При ГЭРБ происходит замедление пищеводного клиренса, связанное прежде всего с ослаблением перистальтики пищевода и антирефлюксного барьера.

Резистентность слизистой оболочки пищевода обусловлена преэпителиальным, эпителиальным и постэпителиальным факторами. Повреждение эпителия начинается, когда ионы водорода и пепсин или желчные кислоты преодолевают водный слой, омывающий слизистую оболочку, преэпителиальный защитный слой слизи и активную бикарбонатную секрецию. Клеточная резистентность к ионам водорода зависит от нормального уровня внутриклеточной рН (7,3-7,4). Некроз возникает, когда этот механизм исчерпывается, и происходит гибель клеток вследствие их резкого закисления. Противостоит образованию небольших поверхностных изъязвлений увеличение клеточного оборота за счет усиленного размножения базальных клеток слизистой оболочки пищевода. Эффективным постэпителиальным защитным механизмом от кислотной агрессии является кровоснабжение слизистой оболочки.

Классификация

Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра, ГЭРБ относится к рубрике К21 и подразделяется на ГЭРБ с эзофагитом (К21.0) и без эзофагита (К21.1).

Для классификации ГЭРБ принципиальное значение имеет степень выраженности РЭ.

В 1994 г. в Лос-Анджелесе была принята классификация, в которой выделены эндоскопически позитивная и эндоскопически негативная стадии ГЭРБ. Термин «повреждение слизистой оболочки пищевода» пришел на смену понятиям «ульцерация» и «эрозия». Одним из преимуществ этой классификации является ее относительная простота при использовании в повседневной практике. Лос-анджелесскую классификацию РЭ было рекомендовано использовать при оценке результатов эндоскопического исследования (табл. 1).

Характеристику осложнений РЭ (язвы, стриктуры, метаплазия) лос-анджелесская классификация не предусматривает. В настоящее время более широко используется классификация Savary-Miller (1978) в модификации Carisson и соавт. (1996), представленная в таблице 2.

Представляет интерес новая клинико-эндоскопическая классификация, которая подразделяет ГЭРБ на три группы:

• неэрозивная, наиболее частая форма (60% всех случаев ГЭРБ), к которой относят ГЭРБ без признаков эзофа-гита и катаральный РЭ;
• эрозивно-язвенная форма (34%), включая ее осложнения: язва и стриктура пищевода;
• пищевод Баррета (6%) - метаплазия многослойного плоского эпителия на цилиндрический в дистальном отделе как следствие ГЭРБ (выделение этой ПБ связано с тем, что эта форма метаплазии рассматривается как предраковое состояние).

Клиника и диагностика

Первый этап диагностики - опрос больного. Среди симптомов ГЭРБ основное значение имеют изжога, кислая отрыжка, ощущение жжения в эпигаст-рии и за грудиной, которые чаще возникают после еды, при наклоне туловища вперед или в ночное время. Вторым по частоте проявлением данного заболевания является ретростерналъная боль, которая иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и может имитировать стенокардию. Для дифференциальной диагностики генеза болей важно, что провоцирует и купирует их. Для эзофагеальных болей характерна связь с приемом пищи, положением тела и купирование приемом щелочных минеральных вод и соды.

К внепищеводным проявлениям заболевания относят легочные (кашель, одышка, чаще возникающие в положении лежа), отоларингологические (охриплость голоса, сухость в горле) и желудочные (быстрое насыщение, вздутие, тошнота, рвота) симптомы.

При рентгенологическом исследовании пищевода удается зафиксировать попадание контраста из желудка в пищевод, обнаружить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, язву, стриктуры и опухоль пищевода.

Для лучшего выявления желудочно-пищеводного рефлюкса и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо провести полипозиционное исследование при наклонах пациента кпереди с натуживанием и покашливанием, а также лежа на спине при опускании головного конца туловища.

Более надежным методом обнаружения гастроэзофагеального заброса является суточная (24-часовая) рН-метрия пищевода, позволяющая оценить частоту, продолжительность и выраженность рефлюкса, влияние на него положения тела, приема пищи и лекарственных средств. Исследование суточных изменений рН и пищеводного клиренса позволяет выявить случаи рефлюкса до развития эзофагита.

В последние годы для оценки эзофагеального клиренса применяется сцинтиграфия пищевода с радиоактивным изотопом технеция. Задержка принятого изотопа в пищеводе более чем на 10 мин указывает на замедление эзофагеального клиренса.

Эзофагоманометрия - измерение давления в пищеводе с помощью специальных баллонных зондов - может дать ценные сведения о понижении давления в зоне НПС, нарушениях перистальтики и тонуса пищевода. Однако в клинической практике этот метод применяется редко.

Основным методом диагностики РЭ является эндоскопический. С помощью эндоскопии можно получить подтверждение наличия РЭ и оценить степень его тяжести, провести контроль заживления повреждений слизистой оболочки пищевода.

Биопсия пищевода с последующим гистологическим исследованием производится в основном для подтверждения наличия ПБ при характерной эндоскопической картине, поскольку верифицировать ПБ можно только гистологически.

Осложнения рефлюкс-эзофагита

Пептические язвы пищевода наблюдаются у 2-7% больных ГЭРБ, в 15% случа ев язвы осложняются перфорацией, чаше всего в средостение. Острые и хронические кровопотери различной степени встречаются практически у всех пациентов с пептическими язвами пищевода, причем сильные кровотечения отмечаются у половины из них.

Таблица 1.
Лосанджелесская классификация РЭ

Степень тяжести РЭ	Характеристика изменений
Степень А	Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной не более 5 мм, ограниченные одной складкой слизистой оболочки
Степень В	Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ограниченные складками слизистой оболочки, причем повреждения не распространяются между двумя складками
Степень С	Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ограниченные складками слизистой оболочки, причем повреждения распространяются между двумя складками, но занимают менее 75% окружности пищевода
Степень D	Повреждения слизистой оболочки пищевода, охватывающие 75% и более его окружности

Таблица 2.
Классификация РЭ по Savary-Miller в модификации Carisson и соавт.

Стенозирование пищевода придает заболеванию более стойкий характер: прогрессирует дисфагия, снижается масса тела. Стриктуры пищевода встречаются примерно у 10% больных ГЭРБ. Клинические симптомы стеноза (дисфагия) появляются при сужении просвета пищевода до 2 см.

К серьезному осложнению ГЭРБ относится пищевод Баррета, при котором резко (в 30-40 раз) повышается риск возникновения рака. ПБ обнаруживается при эндоскопии у 8-20% больных ГЭРБ. Распространенность ПБ в общей популяции значительно ниже и составляет 350 на 100 тыс. населения. По данным патологоанатомической статистики, на каждый известный случай приходится 20 нераспознанных. Причиной возникновения ПБ служит рефлюкс желудочного содержимого, и поэтому ПБ рассматривается как одно из проявлений ГЭРБ.

Механизм формирования ПБ можно представить следующим образом. При РЭ вначале повреждаются поверхностные слои эпителия, затем может образоваться дефект слизистой оболочки. Повреждение стимулирует локальную выработку факторов роста, что приводит к усилению пролиферации и метаплазии эпителия.

Клинически ПБ проявляется общими симптомами РЭ и его осложнениями. При эндоскопическом исследовании ПБ следует заподозрить в случае, когда ярко-красный метаплазированный эпителий в виде пальцевидных выпячиваний поднимается выше Z-линии (анатомический переход пищевода в кардию), вытесняя плоскоклеточный эпителий бледно-розового цвета, характерный для пищевода. Иногда в метаплазированной слизистой оболочке могут сохраняться множественные вкрапления плоскоклеточного эпителия - это так называемый «островковый тип» метаплазии. Слизистая оболочка вышележащих отделов может быть не изменена либо могут отмечаться явления эзофагита различной степени тяжести.

Рис. 1
Диагностика атипично протекающей ГЭРБ с легочными проявлениями

Эндоскопически выделяют два вида ПБ:

• короткий сегмент ПБ - распространенность метаплазии менее 3 см;
• длинный сегмент ПБ - распространенность метаплазии более 3 см.

При гистологическом исследовании ПБ на месте многослойного плоского эпителия находят элементы трех видов желез: одни сходны с фундальными, другие с кардиальными и третьи - с кишечными. Именно с кишечным эпителием в ПБ связывают высокий риск злокачественной трансформации. В настоящее время почти все исследователи считают, что о ПБ можно говорить только при наличии кишечного эпителия, маркером которого служат бокаловидные клетки (специализированный тип кишечного эпителия).

Оценка степени дисплазии метаплазированного эпителия при ПБ и ее дифференцирование со злокачественной трансформацией являются трудными задачами. Окончательное суждение о малигнизации в диагностически сложных случаях можно сделать при обнаружении мутации в туморсупрессивном гене р53.

Внепищеводные проявления ГЭРБ

Можно выделить следующие синдромы внепищеводных проявлений ГЭРБ.

1. Орофарингеальная симптоматика включает воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, развитие эрозий эмали зубов, кариеса, периодонтита, фарингит, ощущение кома в горле.
2. Отоларингологическая симптоматика проявляется ларингитом, язвами, гранулемами и полипами голосовых складок, средним отитом, оталгиями и ринитом.
3. Бронхолегочная симптоматика характеризуется хроническим рецидивирующим бронхитом, развитием бронхоэкта-зов, аспирационной пневмонии, абсцессов легкого, пароксизмальным ночным апноэ и приступами пароксизмального кашля, а также бронхиальной астмой.
4. Боли в грудной клетке, связанные с заболеваниями сердца, проявляются рефлекторной стенокардией при рефлюксе содержимого желудка в пищевод.
5. Боли в грудной клетке, не связанные с заболеваниями сердца (non-cardiac chest pain), - частое осложнение ГЭРБ, требующее адекватной терапии на основе проведения тщательного дифференциального диагноза с кардиальной болью.

Установление связи бронхолегочных заболеваний с ГЭРБ имеет большую клиническую ценность, поскольку позволяет по-новому подойти к их лечению.

На рисунке 1 представлен алгоритм диагностики атипично протекающей ГЭРБ с легочными проявлениями, предложенный Американской ассоциацией гастроэнтерологов. Его основой является пробное лечение ИПП, и если при этом удается достигнуть положительного эффекта, то связь хронического респираторного заболевания с ГЭРБ считается доказанной. Дальнейшее лечение должно быть направлено на предупреждение заброса желудочного содержимого в пищевод и дальнейшего попадания рефлюксата в бронхолегочную систему.

Большие трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике загрудинных болей, связанных с заболеваниями сердца (стенокардия, кардиалгия) и другими заболеваниями, вызывающими загрудинные боли. Алгоритм дифференциальной диагностики представлен на рисунке 2. Помощь в распознавании загрудинных болей, связанных с ГЭРБ, может оказать суточное мониторирование рН пищевода (рис. 3).

Лечение

Цель лечения ГЭРБ - устранение жалоб, улучшение качества жизни, борьба с рефлюксом, лечение эзофагита, предотвращение или устранение осложнений. Лечение ГЭРБ чаще консервативное, чем хирургическое.

Консервативное лечение включает:

• рекомендации по соблюдению определенного образа жизни и диеты;
• медикаментозную терапию: антациды, антисекреторные препараты (блокаторы Н 2 -рецепторов и ингибиторы протонной помпы), прокинетики.

Разработаны следующие основные правила, которые постоянно должен соблюдать больной независимо от степени выраженности РЭ:

• после приема пищи избегать наклонов вперед и не ложиться;
• спать с приподнятым головным концом кровати;
• не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, бандажи, приводящие к повышению внутрибрюшного давления;
• избегать обильных приемов пищи; не есть на ночь; ограничить потребление продуктов, вызывающих снижение давления НПС и обладающих раздражающим действием (жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые);
• отказаться от курения;
• снизить массу тела при ожирении;
• избегать приема лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, спазмолитические, седативные препараты, транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, р-адреноблока-торы, теофиллин, простагландины, нитраты).

Антациды.

Цель антацидной терапии состоит в снижении кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока. Повышая внутрижелудочный уровень рН, эти препараты устраняют патогенное действие соляной кислоты и пепсина в отношении слизистой оболочки пищевода. Арсенал современных антацидов достиг внушительных размеров. В настоящее время они выпускаются, как правило, в виде комплексных препаратов, основу которых составляют гидроокись алюминия, гидроокись или гидрокарбонат магния, неабсорбируемые в ЖКТ. Антациды назначаются 3 раза в день через 40-60 мин после еды, когда чаще всего возникает изжога, и на ночь. Рекомендуют придерживаться следующего правила: каждый приступ боли и изжоги следует купировать, поскольку эти симптомы указывают на прогрессирующее повреждение слизистой оболочки пищевода.

Антисекреторные препараты.

Антисекреторная терапия ГЭРБ проводится с целью уменьшения повреждающего действия кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе. Широкое применение при РЭ нашли блокаторы Н 2 -рецепторов (ранитидин, фамотидин). При использовании этих препаратов существенно снижается агрессивность забрасываемого желудочного содержимого, что способствует купированию воспалительного и эрозивно-язвен-ного процесса в слизистой оболочке пищевода. Ранитидин назначается однократно на ночь в суточной дозе 300 мг или по 150 мг 2 раза в день; фамотидин применяется однократно в дозе 40 мг или по 20 мг 2 раза в день.

Рис. 2.
Дифференциальная диагностика загрудинных болей

Рис. 3.
Эпизоды рецидивирующих загрудинных болей коррелируют с эпизодами рефлюса с рН<4 (В. Д. Пасечников, 2000).

В последние годы появились принципиально новые антисекреторные препараты - ингибиторы Н + ,К + -АТФазы (ИПП - омепразол, ланзопразол, рабепразол, эзомепразол). Ингибируя протонный насос, они обеспечивают выраженное и продолжительное подавление кислой желудочной секреции. ИПП отличаются особой эффективностью при пептичес-ком эрозивно-язвенном эзофагите, обеспечивая после 6-8 недель лечения заживление пораженных участков в 90-96% случаев.

В нашей стране наиболее широкое применения нашел омепразол. По антисекреторному эффекту этот препарат превосходит блокаторы Нг-рецепторов. Дозировка омепразола: 20 мг 2 раза в сутки или 40 мг в вечерние часы.

В последние годы в клинической практике широкое применение находят новые ИПП - рабепразол и эзомепразол (Нексиум).

Рабепразол быстрее других ИПП конвертируется в активную (сульфаниламидную) форму. Благодаря этому, уже в первый день приема рабепразола уменьшается или полностью исчезает такое клиническое проявление ГЭРБ, как изжога.

Значительный интерес представляет новый ИПП - эзомепразол (Нексиум), являющийся продуктом особой технологии. Как известно, стереоизомеры (вещества, молекулы которых имеют одинаковую последовательность химических связей атомов, но различное расположение этих атомов относительно друг друга в пространстве) могут отличаться по биологической активности. Пары оптических изомеров, являющихся зеркальными отображениями друг друга) обозначаются как R (от лат. rectus - прямой или rota dexterior - правое колесо, по часовой стрелке) и S (sinister - левый или против часовой стрелки).

Эзомепразол (Нексиум) - это S-изомер омепразола, первый и единственный в настоящее время ИПП, представляющий собой чистый оптический изомер. Известно, что S-изомеры других ИПП превосходят по фармакокинетическим параметрам их R-изомеры и соответственно рацемические смеси, которыми являются существующие сегодня лекарственные препараты этой группы (омепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол). Создать стабильный S-изомер удалось пока только для омепразола. Исследования на здоровых добровольцах показали, что эзомепразол оптически устойчив в виде любой лекарственной формы - как для перорального, так и внутривенного применения .

Клиренс эзомепразола ниже, чем у омепразола и R-изомера. Следствием этого является более высокая биодоступность эзомепразола по сравнению с омепразолом. Иными словами, большая доля каждой дозы эзомепразола остается в кровотоке после метаболизма «первого прохождения». Таким образом, повышается количество препарата, осуществляющего ингибирование протонной помпы париетальной клетки желудка.

Антисекреторный эффект эзомепразола является дозозависимым, он возрастает в течение первых дней приема [ 11 ]. Действие эзомепразола наступает через 1 час после перорального приема в дозе 20 или 40 мг. При ежедневном приеме препарата в течение 5 дней в дозе 20 мг 1 раз сутки средняя максимальная концентрация кислоты после стимуляции пентагастрином снижается на 90% (измерение проводилось через 6-7 часов после приема последней дозы препарата). У пациентов с симптоматической ГЭРБ внутрижелудочный уровень рН при суточном мониторировании после 5-дневного приема эзомепразола в дозах 20 и 40 мг оставался выше 4 в течение в среднем 13 и 17 часов соответственно. Среди пациентов, принимавших эзомепразол по 20 мг в сутки, поддержание уровня рН выше 4 в течение 8, 12 и 16 часов достигалось в 76%, 54% и 24% случаев соответственно. Для 40 мг эзомепразола это соотношение составляло 97%, 92% и 56% соответственно (р <0,0001) .

Важным компонентом, обеспечивающим высокую стабильность антисекреторного действия эзомепразола, является его исключительно предсказуемый метаболизм. Эзомепразол обеспечивает в 2 раза большую стабильность такого показателя, как индивидуальная вариабельность подавления стимулированной пентагастрином желудочной секреции, чем омепразол в эквивалентной дозе .

Эффективность эзомепразола при ГЭРБ была изучена в нескольких рандомизированных двойных слепых многоцентровых исследованиях. В двух больших исследованиях, включавших более 4000 больных ГЭРБ, неинфицированных Н. pylori, эзомепразол в суточных дозах 20 или 40 мг был достоверно более эффективным в плане заживления эрозивного эзофагита, чем омепразол в дозе 20 мг . В обоих исследованиях эзомепразол значительно превосходил омепразол как после 4, так и 8 недель лечения.

Полное купирование изжоги (отсутствие в течение 7 последовательных дней) в группе из 1960 больных ГЭРБ также достигалось при лечении эзомепразолом в дозе 40 мг/сут у большего числа пациентов, чем при терапии омепразолом, как в 1 день приема препаратов (30% против 22%, р <0,001), так и к 28 дню (74% против 67%, р <0,001) . Аналогичные результаты были получены и в другом, большем по объему (п = 2425) исследовании (р <0,005) . В обоих исследованиях было показано преимущество эзомепразола над омепразолом (в эквивалентных дозах) как по среднему числу дней до наступления полного купирования изжоги, так и по суммарному проценту дней и ночей без изжоги в течение всего периода лечения. Еще в одном исследовании, включавшем 4736 больных эрозивным эзофагитом, эзомепразол в дозе 40 мг/сут достоверно превосходил омепразол в дозе 20 мг/сут по проценту ночей без изжоги (88,1%, доверительный интервал - 87,9-89,0; против 85,1%, доверительный интервал 84,2-85,9; р <0,0001) .Таким образом, наряду с известными клиническими показателями эффективности лечения ГЭРБ, указанные дополнительные критерии позволяют заключить, что эзомепразол объективно превосходит омепразол при лечении ГЭРБ. Столь высокая клиническая эффективность эзомепразола существенно повышает и его затратную эффективность. Так, например, среднее число дней до полного купирования изжоги при использовании эзомепразола в дозе 40 мг/сут составляло 5 дней, а оме-празола в дозе 20 мг/сут - 9 дней . При этом важно отметить, что омепразол в течение многих лет являлся золотым стандартом в лечении ГЭРБ, превосходя по клиническим критериям эффективности все другие ИПП, о чем свидетельствует анализ результатов более чем 150 сравнительных исследований .

Эзомепразол изучался и в качестве препарата для поддерживающей терапии ГЭРБ. В 2 двойных слепых, плацебо-контролируемых исследованиях, включавших более 300 больных ГЭРБ с зажившим эзофагитом, оценивалась эффективность трех дозировок эзомепразола (10, 20, и 40 мг/сут), назначавшихся в течение 6 месяцев .

Во всех изученных дозах эзомепразола существенно превосходили плацебо, но наилучшей с точки зрения соотношения доза/эффективность для поддерживающей терапии оказалась дозировка 20 мг/сут. Имеются опубликованные данные об эффективности поддерживающей дозы эзомепразола 40 мг/сут, назначавшейся 808 больным ГЭРБ: ремиссия через 6 и 12 месяцев сохранялась у 93% и 89,4% больных соответственно .

Уникальные свойства эзомепразола позволили применить совершенно новый подход к длительной терапии ГЭРБ - терапию по требованию, эффективность которой была изучена в двух 6-месячных слепых, плацебо-контролируемых исследованиях, включавших соответственно 721 и 342 больных ГЭРБ. Эзомепразол использовался в дозах 40 мг и 20 мг. В случае появления симптомов заболевания больным разрешалось использовать не более одной дозы (таблетки) в день, а если симптомы не купировались, то разрешалось принимать антациды. При подведении итогов оказалось, что в среднем больные принимали Эзомепразол (вне зависимости от дозы) 1 раз в 3 дня, при этом неадекватный контроль за симптомами (изжога) отметили лишь 9% больных, получавших 40 мг эзомепразола, 5% - 20 мг и 36% - плацебо (р <0,0001). Число больных, вынужденных дополнительно принимать антациды, оказалось в группе плацебо в 2 раза большим, чем в пациентов, получавших любую из дозировок эзомепразола .

Таким образом, клинические исследования убедительно свидетельствуют, что Эзомепразол является перспективным средством терапии ГЭРБ как при наиболее тяжелых ее формах (эрозивный эзофагит), так и при неэрозивной рефлюксной болезни.

Прокинетики.

Представители этой группы лекарственных веществ обладают антирефлюксным действием, а также усиливают высвобождение ацетилхолина в желудочно-кишечном тракте, стимулируя моторику желудка, тонкой кишки и пищевода. Они повышают тонус НПС, ускоряют эвакуацию из желудка, оказывают положительное влияние на пищеводный клиренс и ослабляют гастроэзофагеальный рефлюкс.

В качестве прокинетика при РЭ обычно используется домперидон, который является антагонистом периферических дофаминовых рецепторов. Домперидон назначается по 10 мг (1 таблетка) 3 раза в день за 15-20 мин до еды.

При РЭ, обусловленном забросами в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь, желчных кислот), что обычно наблюдается при желчнокаменной болезни, хороший эффект достигается при приеме нетоксической урсоде-оксихолевой желчной кислоты в дозе 5 мг/кг в сутки в течение 6-8 мес.

Выбор тактики лечения.

При выборе лечения ГЭРБ в стадии эрозивно-язвен-ного РЭ следует помнить, что в этих случаях терапия является непростой задачей. Заживление дефекта слизистой оболочки в среднем происходит:

• за 3-4 недели при язве двенадцатиперстной кишки;
• за 4-6 недель при язве желудка;
• за 8-12 недель при эрозивно-язвенных поражениях пищевода.

В настоящее время разработана схема поэтапного лечения в зависимости от степени выраженности РЭ. Согласно этой схеме, уже при РЭ 0 и I степени рекомендуется начинать лечение с полной дозы ИПП, хотя допускается и применение Н 2 -блокаторов в сочетании с прокинетиками (рис. 4).

Схема лечения больных с тяжелым РЭ (II-III ст.) представлена нарисунке 5. Особенность этой схемы состоит в более продолжительных циклах лечения и назначении (при необходимости) высоких доз ИПП. При отсутствии эффекта от консервативного лечения у больных этой категории нередко приходится ставить вопрос о проведении антирефлюксного хирургического вмешательства. Целесообразность оперативного лечения должна обсуждаться и при осложнениях РЭ, не поддающихся медикаментозной терапии.

Хирургическое лечение.

Целью операций, направленных на устранение рефлюкса, является восстановление нормальной функции кардии.

Показания к оперативному лечению: 1) безуспешность консервативного лечения; 2) осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения); 3) частые аспирационные пневмонии; 4) ПБ (из-за опасности малигнизации). Особенно часто показания к операции возникают при сочетании ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Основным типом операции при рефлюкс-эзофагите является фундопликация по Ниссену. В настоящее время разрабатываются и внедряются методы фундопликации, проводимой через лапароскоп. Преимущества лапароскопической фундопликации состоят в существенно более низких показателях послеоперационной летальности и быстрой реабилитации больных.

В настоящее время при ПБ для воздействия на очаги неполной кишечной метаплазиии и тяжелой дисплазии эпителия используют следующие эндоскопические методики:

• лазерная деструкция, коагуляция аргоновой плазмой;
• мультиполярная электрокоагуляция;
• фотодинамическая деструкция (за 48-72 ч до процедуры вводят фото-сенсибилизирующие препараты, затем воздействуют лазером);
• эндоскопическая локальная резекция слизистой оболочки пищевода.

Все перечисленные методы воздействия на очаги метаплазии используются на фоне применения ИПП, подавляющих секрецию, и прокинетиков, уменьшающих гастроэзофагеальный рефлюкс.

Профилактика и диспансеризация

В связи с широким распространением ГЭРБ, приводящей к снижению качества жизни, и опасностью осложнений при тяжелых формах РЭ профилактика этого заболевания является весьма актуальной задачей.

Цель первичной профилактики ГЭРБ состоит в предупреждении развития заболевания. Первичная профилактика включает соблюдение следующих рекомендаций:

• соблюдение здорового образа жизни (отказ от курения и приема крепких алкогольных напитков);
• рациональное питание (избегать обильных приемов пищи, не есть на ночь, ограничить потребление очень острой и горячей пищи;
• снижение массы тела при ожирении;
• только по строгим показаниям осуществлять прием лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, спазмолитические, седативные препараты, транквилизаторы, ингибиторы каль циевых каналов, b-адреноблокаторы, простагландины, нитраты) и повреждающих слизистую оболочку (нестероидные противовоспалительные препараты).

Рис. 4.
Выбор лечения больных с эндоскопически негативным или с легкими (0-1) степенями рефлюкс-эзофагита

Рис. 5.
Выбор лечения больных с тяжелыми (II- III) степеням рефлюкс-эзофагита

Цель вторичной профилактики ГЭРБ -снижение частоты рецидивов и предотвращение прогрессирования заболевания. Обязательным компонентом вторичной профилактики является соблюдение вышеизложенных рекомендаций по первичной профилактике. Вторичная медикаментозная профилактика во многом зависит от степени выраженности РЭ.

«Терапия по требованию» используется для профилактики обострений при отсутствии эзофагита или легком эзофагите (РЭ 0-1 степени). Каждый приступ боли и изжоги следует купировать, поскольку это сигнал патологического за-кисления пищевода, способствующего прогрессирующему повреждению его слизистой оболочки. Тяжелый эзофагит (особенно РЭ III-IV степени) требует длительной, порой постоянной поддерживающей терапии ИПП или блокаторами Н 2 -рецепторов в сочетании с прокинетиками.

Критериями успешной вторичной профилактики принято считать уменьшение числа обострений заболевания, отсутствие прогрессирования, снижение степени тяжести РЭ и предупреждение развития осложнений.

Больные ГЭРБ при наличии эндоскопических признаков РЭ нуждаются в диспансерном наблюдении с эндоскопическим контролем не реже одного раза в 2-3 года.

В особую группу следует выделять больных, у которых диагностирован ПБ. Эндоскопический контроль с проведением прицельной биопсии слизистой оболочки пищевода из зоны визуально измененного эпителия желательно проводить ежегодно (но не реже 1 раза в год), если при предыдущем исследовании отсутствовала дисплазия. При обнаружении последней эндоскопический контроль следует проводить чаще, чтобы не пропустить момента малигнизации. Наличие при ПБ дисплазии низкой степени требует эндоскопии с биопсией каждые 6 месяцев, а тяжелой дисплазии - через 3 мес. У больных с подтвержденной тяжелой дисплазией следует ставить вопрос об оперативном лечении.

ЛИТЕРАТУРА
1. Dean ВВ, CrawleyJA, SchmittCM, Wong], Of man 11. The burden of illness of gastro-oesophageal reflux disease: impact on work productivity. Aliment Pharmacol Ther2003 May 15;17:1309-17.
2. DentJ, Jones R, Kahrilas P, Talley N1. Management of gastro-oesophageal reflux disease in general practice. BMJ 2001;322:344-7.
3. GalmicheJP, LetessierE, Scarpignato C. Treatment of gastro-oesophageal reflux disease in adults. BMJ 199S;316:1720-3.
4. Kahrilas PI. Gastroesophageal reflux desease. JAMA 1996:276:933-3.
5. Salvatore S, Vandenplas Y. Gastro-oesophageal reflux disease and motility disorders. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003:17:163-79.
6. Stanghellini V. Management of gastroesophageal reflux disease. Drugs Today (Bare) 2003;39(suppl. A):15-20.
7. Arimori K, Yasuda K, Katsuki H, Nakano M. Pharmacokinetic differences between lansoprazole enantiomers in rats. J Pharm Pharmacol 1998:50:1241-5.
8. Tanaka M, Ohkubo T, Otani K, et al. Stereoselective pharmacokinetics of pantopra-zole, a proton pump inhibitor, in extensive and poor metabolizers of S-mephenytoin. Clin Pharmacol Ther 2001:69:108-13.
9. Abelo A, Andersson ТВ, Bredberg U, et al. Stereoselective metabolism by human liver CYP enzymes of a substituted benzimidazole. Drug Metab Dispos 2000:28:58-64.
10. Hassan-Alin M, Andersson T, Bredberg E, Rohss K. Pharmacokinetics of esomeprazole after oral
and intravenous administration of single and repeated doses to healthy subjects. Eur 1 Clin Pharmacol 2000:56:665-70.
11. Andersson T, Bredberg E, Hassan-Alin M. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of esomeprazole, the S-isomer of omeprazole. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:1563-9.
12. Lind T, Rydberg L, Kyleback A, et al. Esomeprazole provides improved acid control vs. omeprazole in patients with symptoms ofgastro-oesopageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:861-7.
13. Andersson T, Rohss K, Hassan-Alin M. Pharmacokinetics (PK) and dose-response relationship of esomeprazole (E). Gastroenterology 2000:118(suppl. 2):A1210.
14. Kahrilas PI, Falk GW, Johnson DA, et al. Esomeprazole improves healing and symptom resolution as compared with omeprazole in reflux oesophagitis patients: a randomized controlled trial. The Esomeprazole Study Investigators. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:1249-58.
15. RichterJE, Kahrilas PJ, JohansonJ, et al. Efficacy and safety of esomeprazole compared with omeprazole in GERD patients with erosive esophagitis: a randomized controlled trial. Am 1 Gastroenterol 2001:96:656-65.
16. Vakil NB, Katz PO, Hwang C, et al. Nocturnal heartburn is rare in patients with erosive esophagitis treated with esomeprazole . Gastroenterology 2001:120:abstract 2250.
17. Kromer W, Horbach S, Luhmann R. Relative efficacies of gastric proton pump inhibitors: their
clinical and pharmacological basis. Pharmacology 1999: 59:57-77.
18. Johnson DA, Benjamin SB, Vakil NB, et al. Esomeprazole once daily for 6 months is effective therapy for maintaining healed erosive esophagitis and for controlling gastroesophageal reflux disease symptoms: a randomized, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety. Am 1 Gastroenterol 2001:96:27-34.
19. Vakil NB, Shaker R, Johnson DA, et al. The new proton pump inhibitor esomeprazole is effective as a maintenance therapy in GERD patients with healed erosive oesophagitis: a 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:927-35.
20. Ma ton P N, Vakil N B, Levine JG, et al. Sa fety fnd efficacy of long term esomeprasole therapy in patients with healed erosive oesophagitis. Drug Saf 2001:24:625-35.
21. Talley N1, Venables TL, Green JBR. Esomeprazole 40mg and 20mg is efficacious in the lomg-tenn management of patients with endoscopy-nega-tive GERD: a placebo-controlled trial of on-demand therapy for 6 months. Gastroenterology 2000:118:A658.
22. Talley N1, Lauritsen K, Tunturi-Hihnala H, et al. Esomeprazole 20 mg maintains symptom control in endoscopy-negative gastro-oesophageal reflux disease: a controlled trial of "on-demand" therapy for 6 months. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:347-54.

Что становится причиной возникновения ГЭРБ? Симптомы неосложненной ГЭРБ Осложнения ГЭРБ Как лечится ГЭРБ? Целесообразный подход к лечению ГЭРБ Кому показано хирургическое лечение ГЭРБ? Нерешенные проблемы, связанные с ГЭРБ

Как диагностируется ГЭРБ?

1) Симптомы и реакция на лечение

Обычный признак ГЭРБ - наличие характерного симптома, изжоги. В большинстве случаев, изжогу описывают как жжение в области груди, которое возникает, в основном, после приема пищи, и часто состояние ухудшается, когда человек находится в горизонтальном положении. Для подтверждения диагноза специалисты часто лечат пациентов при помощи медицинских препаратов для подавления выработки кислоты желудком. Если изжога уменьшается, то можно считать диагноз ГЭРБ подтвержденным.

Тем не менее, при таком подходе возникают проблемы, в первую очередь потому, что этот подход не включает диагностические исследования. У пациентов, чье состояние очень напоминает состояние больного с ГЭРБ, например, при язве двенадцатиперстной кишки или язве желудка, также может быть реакция на такое лечение. В данной ситуации следует исключить язвенную болезнь. К примеру, инфекция хеликобактер пилори или прием нестероидных противовоспалительных препаратов (таких как ибупрофен) могут стать причиной язв, и пациентов с таким состоянием следует лечить по-другому, чем больных с ГЭРБ.

Более того, как и в случае с любым видом лечения, существует 20% эффекта плацебо, что означает, что 20% пациентов будут реагировать на любое лекарство или лечение. Это значит, что у 20% пациентов, у которых симптомы были вызваны другими заболевания, симптомы уменьшаются после лечения от ГЭРБ. Таким образом, на основе их реакции на лечение, такие пациенты продолжат лечение от ГЭРБ, даже если у них нет ГЭРБ. Более того, причина таких симптомов в дальнейшем не проявится.

2) Эндоскопия

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (эзофагогастродуоденоскопия или ЭФГДС) является обычным способом диагностики ГЭРБ. ЭФГДС представляет собой процедуру, при которой трубка с оптической системой для наблюдения проглатывается пациентом. По мере продвижения трубки к нижней части желудочно-кишечного тракта, можно исследовать слизистую пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Пищевод большинства пациентов с симптомами рефлюкса выглядит абсолютно нормально. Следовательно, большинству пациентов эндоскопия не поможет при диагностике ГЭРБ. Как бы то ни было, иногда слизистая пищевода выглядит воспаленной (наличие эзофагита). Более того, если есть эрозии (неглубокие разрывы слизистой пищевода) или язвы (более глубокие разрывы), диагноз ГЭРБ может быть поставлен с уверенностью. Эндоскопия также может выявить некоторые осложнения ГЭРБ, особенно язвы, стеноз, пищевод Барретта. Также можно сделать биопсию.

Наконец, могут быть выявлены другие патологии, которые могут вызывать появление симптомов, похожих на ГЭРБ (например, язвы, воспалительные процессы, раковые опухоли желудка или двенадцатиперстной кишки).

3) Биопсия

Биопсия пищевода, которую получают посредством эндоскопа, считается очень информативной при диагностике ГЭРБ. Биопсия важна при диагностике раковых опухолей или выявлении случаев воспаления пищевода, не связанных с кислотным рефлюксом, например, инфекций пищевода. Более того, биопсия является единственным способом выявления клеточных изменений при пищеводе Барретта. Не так давно было выдвинуто предположение, что даже у пациентов с ГЭРБ, чьи пищеводы на первый взгляд кажутся нормальными, биопсия покажет изменения клеток.

4) Рентгеновские исследования

Перед появлением эндоскопии, рентгеновское исследование пищевода (называемое эзофагограммой) было единственным способом диагностики ГЭРБ. Пациенты принимают барий (контрастный материал), и затем производится рентгеновский снимок наполненного барием пищевода. Проблема с эзофагограммой заключалась в том, что это был невосприимчивый анализ при диагностике ГЭРБ. Это значит, что эзофагограмма не могла выявить признаков ГЭРБ у многих пациентов, потому что слизистая пищевода у таких пациентов была слегка повреждена или вовсе не повреждена. Рентген выявлял лишь нечастые осложнения ГЭРБ, к примеру, язвы и стеноз. Со временем, от рентгена отошли и перестали использовать его при диагностике ГЭРБ, несмотря на то, что он все же может применяться, наряду с эндоскопией, при выявлении осложнений.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь представляет собой патологический процесс, который является следствием ухудшения моторной функции верхних отделов ЖКТ. Возникает вследствие рефлюкса – регулярно повторяющегося заброса в пищевод содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки, в результате чего происходит повреждение слизистой оболочки пищевода, а также могут возникать повреждения вышележащих органов (гортани, глотки, трахеи, бронхов). Что это за заболевание, какие причины и симптомы, а также лечение ГЭРБ — рассмотрим в этой статье.

ГЭРБ — что это такое?

ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) — это заброс желудочного (желудочно-кишечного) содержимого в просвет пищевода. Рефлюкс называют физиологическим, если он появляется непосредственно после еды и не доставляет человеку очевидного дискомфорта. Это нормальное физиологическое явление, если возникает изредка после приема пищи и не сопровождается неприятными субъективными ощущениями.

Но если таких забросов много и они сопровождаются воспалением или повреждением слизистой оболочки пищевода, внепищеводными симптомами, то это уже болезнь.

ГЭРБ встречается во всех возрастных группах, у лиц обоих полов, в том числе среди детей; заболеваемость увеличивается с возрастом.

Классификация

Различают две основные формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

• неэрозивная (эндоскопически негативная) рефлюксная болезнь (НЭРБ) - встречается в 70% случаев;
• (РЭ) - частота встречаемости составляет около 30% от общего числа поставленных диагнозов ГЭРБ.

Специалисты различают четыре степени при поражении пищевода рефлюксом:

1. Линейное поражение – наблюдаются отдельные участки воспаления слизистой и очаги эрозии на ее поверхности.
2. Сливное поражение – негативный процесс распространяется на большую поверхность за счет сливания нескольких очагов в сплошные воспаленные участки, но еще поражением охвачена не вся площадь слизистой.
3. Циркулярное поражение – зоны воспаления и очаги эрозии охватывают всю внутреннюю поверхность пищевода.
4. Стенозирующее поражение – на фоне полного поражения внутренней поверхности пищевода уже происходят осложнения.

Причины

Основным патогенетическим субстратом развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является собственно гастроэзофагеальный рефлюкс, то есть ретроградный заброс содержимого желудка в пищевод. Рефлюкс чаще всего развивается по причине несостоятельности сфинктера, располагающегося на границе пищевода и желудка.

Развитию болезни способствуют следующие факторы:

• Снижение функциональной способности нижнего сфинктера пищевода (например, вследствие деструктуризации пищевода при грыже пищеводного отдела диафрагмы);
• Повреждающие свойства желудочно-кишечного содержимого (из-за содержания соляной кислоты, а также пепсина, желчных кислот);
• Нарушения освобождения желудка;
• Повышение внутрибрюшного давления;
• Беременность;
• Курение;
• Избыточный вес;
• Снижение клиренса пищевода (например, вследствие уменьшения нейтрализирующего действия слюны, а также бикарбонатов пищеводной слизи);
• Прием медикаментозных средств, снижающих гладкомышечный тонус (блокаторы кальциевых каналов, бета-адреномиметики, спазмолитики, нитраты, М-холинолитики, желчесодержащие ферментные препараты).

Факторами, способствующими развитию ГЭРБ, являются:

• нарушения моторных функций верхних отделов пищеварительного тракта,
• гиперацидотические состояния,
• пониженная защитная функция слизистой оболочки пищевода.

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Попадая в пищевод, содержимое желудка (пища, соляная кислота, пищеварительные ферменты) раздражает слизистую оболочку, приводя к развитию воспаления.

Основные симптомы гастроэзофагеального рефлюкса выглядят следующим образом:

• изжога;
• отрыжка кислотой и газом;
• боль в горле острого характера;
• неприятные ощущения под ложечкой;
• давление, возникающее после приёма пищи, которое усиливается после употребления еды, способствующей выработки жёлчи и кислоты.

Кроме того, кислота из желудка, попадая в пищевод, оказывает негативное влияние на местный иммунитет тканей, при этом затрагивая не только пищевод, но и носоглотку. Страдающий от ГЭРБ человек часто жалуется на хронический фарингит, .

Нередко встречается ГЭРБ с нетипичными клиническими проявлениями:

• боль в груди (как правило, после еды, усиливающаяся при наклоне),
• тяжесть в животе после приема пищи,
• гиперсаливация (повышенное слюнотечение) во сне,
• неприятный запах изо рта,
• охриплость.

Симптомы появляются и усиливаются после приема пищи, физических нагрузок, в горизонтальном положении, а уменьшаются в вертикальном положении, после приема щелочных минеральных вод.

Признаки ГЭРБ с эзофагитом

Рефлюксная болезнь в области пищевода способна вызывать в нем такие реакции:

• воспалительный процесс,
• поражение стенок в виде язв,
• видоизменение выстилающего слоя, соприкасающегося с рефлюктатом, в несвойственную для здорового органа форму;
• сужение нижнего отдела пищевода.

Если вышеописанные симптомы возникают более 2 раз в неделю на протяжении 2 месяцев, следует обратиться к врачу для прохождения обследования.

ГЭРБ у детей

Главная причина развития рефлюксной болезни у детей – незрелость нижнего отдела сфинктера, который препятствует эвакуации пищи из желудка обратно в пищевод.

К другим причинам, способствующим развитию ГЭРБ в детском возрасте, относятся:

• функциональная недостаточность пищевода;
• сужение прохода выносного тракта желудка;
• восстановительный период после операции на пищеводе;
• операции на резекцию желудка;
• последствия серьёзных травм;
• онкологические процессы;
• тяжёлые роды;
• высокое внутричерепное давление.

Общие симптомы ГЭРБ у ребенка следующие:

• частые срыгивания или отрыжка;
• плохой аппетит;
• боль в области желудка;
• ребенок чрезмерно капризничает во время кормления;
• частая рвота или рвотные позывы;
• икота;
• затрудненное дыхание;
• частый кашель, особенно ночью.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния здоровья. Для того чтобы предупредить развитие данного заболевания у ребёнка, родители должны внимательно следить за его питанием.

Осложнения

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может вызвать следующие осложнения в организме:

• стриктура пищевода;
• язвенное поражение слизистой оболочки пищевода;
• кровотечения;
• формирование синдрома Барретта – полное замещение (метаплазия) многослойного плоскоклеточного эпителия пищевода цилиндрическим желудочным эпителием (риск рака пищевода при метаплазии эпителия повышается в 30-40 раз);
• злокачественное перерождение эзофагита.

Диагностика

Кроме описанных методов диагностики важно посетить следующих специалистов:

• кардиолог;
• пульмонолог;
• оториноларинголог;
• хирург, его консультация необходима в случае неэффективности осуществляемого медикаментозного лечения, наличия диафрагмальных грыж больших размеров, при формировании осложнений.

Дли диагностики гастроэзофагеального рефлюкса используют следующие методы:

• эндоскопическое исследование пищевода, которое позволяет выявить воспалительные изменения, эрозии, язвы и другие патологии;
• суточное мониторирование кислотности (рН) в нижней части пищевода. В норме уровень рН должен находиться в пределах от 4 до 7 , изменение фактических данных может указывать на причину развития болезни;
• рентгенография - позволяет обнаружить , язвы, эрозии и др.;
• манометрическое исследование пищеводных сфинктеров - выполняется с целью оценки их тонуса;
• сцинтиграфия с применением радиоактивных веществ - проводится для оценки пищеводного клиренса;
• биопсия - выполняется при подозрении на пищевод Баррета;
• ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ; ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Разумеется, для точной диагностики используется не все методы. Чаще всего врачу необходимы только данные, полученные при осмотре и опросе пациента, и также заключение ФЭГДС.

Лечение рефлюксной болезни

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может быть медикаментозным или оперативным. Вне зависимости от стадии и степени выраженности ГЭРБ, во время терапии необходимо постоянное соблюдение определенных правил:

1. Не ложиться и не наклоняться вперед после употребления пищи.
2. Не носить тесную одежду, корсеты, тугие пояса, бандажи – это приводит к росту внутрибрюшного давления.
3. Спать на кровати, у которой приподнята та часть, где располагается голова.
4. Не есть на ночь, избегать обильного приема пищи, не употреблять слишком горячую еду.
5. Отказаться от алкоголя и курения.
6. Ограничить потребление жиров, шоколада, кофе и цитрусовых, так как они обладают раздражающим действием и снижают давление НПС.
7. Худеть, если имеется ожирение.
8. Отказаться от приема медикаментов, вызывающих рефлюкс. К ним относятся спазмолитики, р-блокаторы, простагландины, антихолинергические препараты, транквилизаторы, нитраты, седативные средства, ингибиторы кальциевых каналов.

Лекарства при ГЭРБ

Медикаментозное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни проводит гастроэнтеролог. Терапия занимает от 5 до 8 недель (иногда курс лечения достигает продолжительности до 26 недель), проводится с применением следующих групп препаратов:

1. Антисекреторные средства (антациды) несут функцию снижения негативного влияния соляной кислоты на поверхность пищевода. Наиболее распространенными являются: Маалокс, Гевискон, Альмагель.
2. В качестве прокинетика применяют мотилиум. Курс лечения при катаральном или эндоскопически негативном эзофагите длится около 4 недель, при эрозивном 6-8 недель, при отсутствии эффекта лечение может быть продолжено до 12 недель и более.
3. Прием витаминных препаратов , в том числе витамина В5 и U с целью восстановления слизистой оболочки пищевода и общего укрепления организма.

Взывать ГЭРБ может, в том числе, и несбалансированное питание. Поэтому медикаментозное лечение обязательно следует поддерживать грамотным питанием.

При своевременном выявлении и соблюдении рекомендаций по образу жизни (немедикаментозные меры лечения ГЭРБ) прогноз благоприятный. В случае продолжительного часто рецидивирующего течения с регулярными рефлюксами, развития осложнений, формирования пищевода Барретта прогноз заметно ухудшается.

Критерием выздоровления является исчезновение клинических симптомов и данные эндоскопического исследования. Для предотвращения осложнений и рецидивов заболевания, контроля эффективности лечения необходимо регулярно посещать врача, терапевта или гастроэнтеролога, не реже 1 раз в 6 месяцев, особенно осенью и весной, проходить обследования.

Хирургическое лечение (операция)

Существуют различные методики хирургического лечения болезни, но в общем их суть сводится к восстановлению естественного барьера между пищеводом и желудком.

Показания к оперативному лечению следующие:

• осложнения ГЭРБ (повторные кровотечения, стриктуры);
• неэффективность консервативной терапии; частые аспирационные пневмонии;
• диагностирование синдрома Баррета при дисплазии высокой степени;
• потребность молодых пациентов с ГЭРБ в долгосрочной антирефлюксной терапии.

Диета при ГЭРБ

Диета при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни занимает одну из главных направлений эффективного лечения. Пациенты, страдающие эзофагинитом, должны придерживаться следующих рекомендаций в питании:

1. Исключить из рациона жирную пищу.
2. Для поддержания здоровья исключите жареные и острые продукты.
3. При заболевании не рекомендуется употребление кофе, крепкого чая на голодный желудок.
4. Людям склонным к болезням пищевода не рекомендуется употребление шоколада, помидоров, лука, чеснока, мяты: эти продукты снижают тонус нижнего сфинктера.

Таким образом, приблизительный дневной рацион больного ГЭРБ выглядит следующим образом (см. меню на день):

Некоторые врачи полагают, что для пациентов, которым поставлен диагноз «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» именно данные правила питания и здоровый образ жизни важнее, чем продукты, из которых составлено меню. Также следует помнить о том, что к своему рациону нужно подходить с учетом собственных ощущений.

Народные средства

Нетрадиционная медицина предполагает большое количество рецептов, выбор определённого зависит от индивидуальных особенной человеческого организма. Но народные средства не могут выступать в качестве отдельной терапии, их включают в общий комплекс лечебных мероприятий.

1. Масло облепихи или шиповника : принимают по одной чайной ложке до трех раз в сутки;
2. Домашняя аптечка больного рефлюксной болезнью должна меть следующие травы в засушенном виде: коры березовой, мелиссы, семян льна, душицы, зверобоя. Приготовить отвар можно, залив пару столовых ложек травы кипятком в термосе и настояв не менее часа, либо добавив горсть лекарственного растения в кипящую воду, снять кастрюлю с плиты, накрыть крышкой и дать настояться.
3. Измельченные листья подорожника (2 ст. л.), зверобой (1 ст. л.) поместить в эмалированную емкость, залить кипятком (500 мл). Через полчаса чай готов к употреблению. Принимать напиток можно длительное время по полстакана утром.
4. Лечение ГЭРБ народными средствами подразумевает не только фитотерапию, но и использование минеральных вод. Их следует применять на конечной стадии борьбы с заболеванием или в период ремиссий с целью закрепления результатов.

Профилактика

Для того чтобы никогда не столкнуться с неприятным заболеванием, важно всегда уделять внимание своему режиму питания: не переедать, ограничивать употребление вредных продуктов, следить за массой тела.

При условии соблюдения указанных требований риск возникновения ГЭРБ будет сведен к минимуму. Своевременная диагностика и систематическое лечение позволяет предупредить прогрессирование заболевания и развития опасных для жизни осложнений.

Это воспаление стенок нижнего отдела пищевода, возникающее как результат регулярного рефлюкса (обратного движения) желудочного или дуоденального содержимого в пищевод. Проявляется изжогой, отрыжкой с кислым или горьковатым привкусом, болью и затруднением проглатывания пищи, диспепсией, болями за грудиной и другими симптомами, усиливающимися после приема пищи и физических нагрузок. Диагностика включает ФГДС, внутрипищеводную рН-метрию, манометрию, рентгенографию пищевода и желудка. Лечение предполагает проведение немедикаментозных мероприятий, назначение симптоматической терапии. В отдельных случаях рекомендованы оперативные вмешательства.

Общие сведения

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – морфологические изменения и симптомокомплекс, развивающиеся вследствие заброса содержимого желудка и 12-перстной кишки в пищевод. Является одной из самых распространенных патологий пищеварительной системы, имеющих склонность к развитию многочисленных осложнений. Высокая распространенность, тяжелая клиника, заметно ухудшающая качество жизни пациентов, склонность к развитию опасных для жизни осложнений и частое нетипичное клиническое течение делают ГРЭБ одной из самых актуальных проблем современной гастроэнтерологии . Постоянный рост заболеваемости требует тщательного изучения механизмов развития ГЭРБ, улучшения методов ранней диагностики и разработки эффективных мер патогенетического лечения.

Субъективно рефлюкс ощущается как возникновение изжоги – жжения за грудиной – и отрыжки. Если изжога проявляется регулярно (более 2 раз в неделю), это наводит на мысль о ГЭРБ и требует медицинского обследования. Хронический рефлюкс, имеющий место на протяжении длительного времени, ведет к хроническому эзофагиту , а позднее изменению морфологического строения слизистой нижнего отдела пищевода и формированию пищевода Барретта.

Причины ГЭРБ

Факторами, способствующими развитию патологии, являются нарушения моторных функций верхних отделов пищеварительного тракта, гиперацидотические состояния, пониженная защитная функция слизистой оболочки пищевода. Чаще всего при ГЭРБ отмечается нарушение двух предусмотренных природой механизмов защиты пищевода от агрессивной среды желудка: эзофагеального клиренса (способности пищевода эвакуировать содержимое в желудок) и резистентности слизистой стенки пищевода. Вероятность развития болезни увеличивают стрессы, курение, ожирение , частые беременности, диафрагмальная грыжа, медикаменты (бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антихолинергетики, нитраты).

Патогенез

Основным фактором развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является недостаточность нижнего сфинктера пищевода. У здоровых людей это мышечное циркулярное образование в обычном состоянии держит в сомкнутом состоянии отверстие между пищеводом и желудком и препятствует обратному движению пищевого комка (рефлюксу). В случае недостаточности сфинктера отверстие открыто и при сокращении желудка происходит обратный заброс его содержимого в пищевод. Агрессивная желудочная среда вызывает раздражение стенок пищевода и патологические нарушения в слизистой вплоть до ее глубокого изъязвления. У здоровых людей рефлюкс может возникать при наклоне туловища, физических упражнениях, ночью.

Симптомы ГЭРБ

Типичная клиническая картина заболевания характеризуется изжогой , которая усиливается при наклоне, физической нагрузке, после обильной пищи и в положении лежа, отрыжкой с кислым или горьким привкусом. Может сопровождаться тошнотой и рвотой. В зависимости от тяжести течения отмечают дисфагию – расстройство глотания, которое может быть первичным (в результате нарушения моторики) либо являться следствием развития стриктур (сужений) пищевода.

Нередко встречается ГЭРБ с нетипичными клиническими проявлениями: болью в груди (как правило, после еды, усиливающаяся при наклоне), тяжестью в животе после приема пищи, гиперсаливацией (повышенное слюнотечение) во сне, неприятным запахом изо рта, охриплостью. Косвенными признаками, указывающими на возможную патологию, являются частые пневмонии и бронхоспазмы, идиопатический легочный фиброз, склонность к ларингитам и средним отитам , повреждения эмали зубов. Особую опасность в плане развития тяжелых осложнений представляет ГЭРБ, протекающая без выраженной симптоматики.

Осложнения

Наиболее частым (в 30-45% случаев) осложнением ГЭРБ является развитие рефлюкс-эзофагита – воспаления слизистой оболочки нижних отделов пищевода, возникающего в результате регулярного раздражения стенок желудочным содержимым. В случае возникновения язвенно-эрозивных повреждений слизистой и их последующего заживления оставшиеся рубцы могут вести к стриктурам – сужениям просвета пищевода. Снижение проходимости пищевода проявляется развивающейся дисфагией, сочетанной с изжогой и отрыжкой.

Продолжительное воспаление стенки пищевода может привести к образованию язвы – дефекта, повреждающего стенку вплоть до подслизистых слоев. Язва пищевода часто способствует возникновению кровотечения. Длительно существующий гастрэзофагеальный рефлюкс и хронический эзофагит провоцируют нормального для нижних отделов пищевода эпителия на желудочный или кишечный. Такое перерождение называют болезнью Барретта . Это предраковое состояние, которое у 2-5% пациентов трансформируется в аденокарциному (рак пищевода) – злокачественную эпителиальную опухоль.

Диагностика

Основным диагностическим методом для выявления ГЭРБ и определения степени тяжести и морфологических изменений в стенке пищевода является эзофагогастродуоденоскопия. Она проводится после консультации эндоскописта . Во время этого исследования также берут биоптатическую пробу для изучения гистологической картины состояния слизистой и диагностирования пищевода Барретта.

Для раннего выявления изменений слизистой по типу болезни Барретта всем пациентам, страдающим хронической изжогой, рекомендовано эндоскопическое исследование (гастроскопия) с проведением биопсии слизистой пищевода. Зачастую больные отмечают кашель, охриплость голоса. В подобных случаях необходима консультация отоларинголога для выявления воспаления гортани и глотки. Если причиной ларингита и фарингита является рефлюкс, назначают прием антацидов. После этого признаки воспаления стихают.

Лечение ГЭРБ

Немедикамедикаментозные терапевтические меры при гастроэзофагеальной болезни включают нормализацию массы тела, соблюдение режима питания (небольшими порциями каждые 3-4 часа, прием пищи не позднее, чем за 3 часа до сна), отказ от продуктов, способствующих расслаблению пищеводного сфинктера (жирная ища, шоколад, специи, кофе, апельсины, томатный сок, лук, мята, алкогольсодержащие напитки), увеличение количества животного белка в рационе, отказ от горячей пищи и алкоголя. Необходимо избегать тугой одежды, пережимающей туловище.

Рекомендован сон на кровати с приподнятым на 15 сантиметров изголовьем, отказ от курения. Необходимо избегать продолжительной работы в наклонном состоянии, тяжелых физических нагрузок. Противопоказаны лекарственные средства, негативно влияющие на моторику пищевода (нитраты, антихолинергетики, бета-адреноблокаторы, прогестерон, антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов), а также нестероидные противовоспалительные препараты, токсически действующие на слизистую оболочку органа.

Медикаментозное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни осуществляет врач-гастроэнтеролог . Терапия занимает от 5 до 8 недель (иногда курс лечения достигает продолжительности до 26 недель), проводится с применением следующих групп препаратов: антациды (алюминия фосфат, алюминия гидроксид, магния карбонат, магния оксид), Н2-гистаминовые блокаторы (ранитидин, фамотидин), ингибиторы протонной помпы (омепразол, ребепразол, эзомепразол).

В случаях, если консервативная терапия ГЭРБ не дает эффекта (порядка 5-10% случаев), при развитии осложнений или диафрагмальной грыжи проводят оперативное лечение. Применяются следующие хирургические вмешательства: эндоскопическая пликация гастроэзофагиального соединения (накладываются швы на кардию), радиочастотная абляция пищевода (повреждение мускульного слоя кардии и гастроэзофагеального соединения, с целью рубцевания и уменьшения рефлюкса), гастрокардиопексия и лапароскопическая фундопликация по Ниссену.

Прогноз и профилактика

Профилактикой развития ГЭРБ является ведение здорового образа жизни с исключением факторов риска, способствующих возникновению заболевания (отказ от курения, злоупотребления алкоголем, жирной и острой пищей, переедания, подъема тяжестей, продолжительного нахождения в наклонном состоянии и др.). Рекомендованы своевременные меры по выявлению нарушений моторики верхних отделов пищеварительного тракта и лечение грыжи диафрагмы.

При своевременном выявлении и соблюдении рекомендаций по образу жизни (немедикаментозные меры лечения ГЭРБ) исход благоприятный. В случае продолжительного часто рецидивирующего течения с регулярными рефлюксами, развития осложнений, формирования пищевода Барретта прогноз заметно ухудшается.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (K21.0)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК

№23 от 12.12.2013

ГЭРБ - заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Код протокола:

Коды по МКБ:

К 21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита

К 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом

Сокращения, используемые в протоколе:

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;

НЭРБ - эндоскопически негативная рефлюксная болезнь;

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс;

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия;

ВЭМ - велоэргометрия;

ИПП - ингибиторы протонной помпы.

Дата разработки протокола: апрель 2013 г

Пользователи протокола: врачи-терапевты, врачи общей практики

Указание на отсутствие конфликта интересов: разработчик протокола подтверждает отсутствие конфликта интересов, связанных с предпочтительным отношением к той или иной группе фармацевтических препаратов, методов обследования или лечения больных с ГЭРБ.

Классификация

Классификация ГЭРБ*:

Неэрозивная рефлюксная болезнь (60-65% случаев заболевания)

Рефлюкс - эзофагит (30-35 случаев заболевания)

Осложнения ГЭРБ:

Пептическая язва,
- пептическая стриктура,
- пищеводные кровотечения,
- пищевод Барретта,
- аденокарцинома пищевода

* В настоящее время используется модифицированная классификация Savary-Miller или Лос-Анжелесская классификация эзофагитов.

Модифицированная классификация эзофагитов по Savary-Miller

Степени тяжести	Эндоскопическая картина
I	Одна или несколько изолированных овальных или линейных эрозий расположены только на одной продольной складке слизистой оболочки пищевода.
II	Множественные эрозии, которые могут сливаться и располагаться более, чем на одной продольной складке, но не циркулярно.
III	Эрозии расположены циркулярно (на воспаленной слизистой).
IV	Хронические повреждения слизистой оболочки: одна или несколько язв, одна или несколько стриктур и/или короткий пищевод. Дополнительно могут быть или отсутствуют изменения, характерные для I-III степени тяжести эзофагита.
V	Характеризуется наличием специализированного цилиндрического эпителия (пищевод Barrett), продолжающегося от Z-линии, различной формы и протяженности. Возможно сочетание с любыми изменениями слизистой оболочки пищевода, характерными для I-IV степени тяжести эзофагита.

Классификация рефлюкс - эзофагита (Лос-Анджелес, 1994)

Степень эзофагита	Эндоскопическая картина
А	Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки
В	Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки
С	Поражение слизистой оболочки распространяется на 2 и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода
D	Поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

ЭГДС (биопсия слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ),

Рентгенография грудной клетки, пищевода и желудка (полипозиционная),

УЗИ органов брюшной полости.

В стационаре:
- 24-часовая рН-метрия пищевода и желудка,
- внутрипищеводная манометрия.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Изжога (чувство жжения различной интенсивности за грудиной в нижней трети пищевода и/или в эпигастральной области), как минимум, у 75% больных, отрыжка кислым после еды, срыгивание пищи (регургитация), дисфагия и одинофагия (боль при глотании) нестойкая (при отеке слизистой нижней трети пищевода) или стойкая (при развитии стриктуры), боли за грудиной (характерны связь с приемом пщи, положением тела и купированием их приемом антацидов).

Внепищеводные симптомы ГЭРБ:

Бронхолегочные - кашель, приступы удушья;

Тест с ингибиторами протонной помпы - купирование клинической симптоматики (изжоги) на фоне приема ингибиторов протонной помпы. Обладает чувствительностью и специфичностью для установления диагноза ГЭРБ, в том числе с внепищеводными проявлениями.

Физикальное обследование: патогномоничных для ГЭРБ физикальных симптомов нет.

Лабораторные исследования: патогномоничных для ГЭРБ лабораторных признаков нет.

Инструментальные исследования

Обязательные (однократные)

Эзофагогастродуоденоскопия :
1) дифференциация неэрозивной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита, выявление осложнений;
2) биопсии слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ - язвы, стриктуры, пищевод Барретта;
3) ЭГДС в динамике (при неэрозивной рефлюксной болезни можно не проводить) с биопсией слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ (язвы, стриктуры, пищевод Баррета).

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка (полипозиционное) (обязательно при наличии дисфагии) - выявление функциональной и органической патологии пищевода (стриктуры, язвы и опухоли, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).

Дополнительные инструментальные исследования:

24-часовая внутрипищеводная рН-метрия (оценка общего времени рефлюкса, рН пищевода и желудка, внепищеводных проявлений);

Внутрипищеводная манометрия - оценка функционирования нижнего пищеводного сфинктера, моторной функции пищевода;

УЗИ органов брюшной полости - для выявления сопутствующей патологии;

ЭКГ и ВЭМ - для дифференциальной диагностики с ИБС.

Показания для консультации специалистов

Неопределенность диагноза, наличие атипичных или внепищеводных симптомов, подозрение на осложнение (язвы, стриктуры, кровотечения, пищевод Барретта).

Консультация кардиолога (при загрудинной боли, некупируемой ИПП), пульмонолога, оториноларинголога.

Дифференциальный диагноз

При типичной клинической картине заболевания дифференциальный диагноз не представляет трудности. При внепищеводных симптомах дифференцировать ГЭРБ с ИБС, бронхолегочной патологией (бронхиальная астма и др.). Для дифференциальной диагностики ГЭРБ с эзофагитами иной этиологии и опухолями - гистологическое исследование биоптатов.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

Купирование клинических симптомов.
Заживление эрозий.
Предотвращение или устранение осложнений.
Повышение качества жизни.
Профилактика рецидивирования

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение : заключается в выполнении рекомендации по изменению образа жизни и диеты (антирефлюксные мероприятия), выполнению которых следует придавать особое значение в терапии ГЭРБ:

Избегать обильного приема пищи;

После приема пищи избегать наклонов вперед и горизонтального положения; последний прием пищи не позднее чем за 3 часа до сна;

Ограничить прием продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода: богатых жирами (цельного молока, сливок тортов, пирожных), жирной рыбы и мяса, алкоголя, кофе, крепкого чая, шоколада, цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жаренных блюд; отказаться от газированных напитков;

Спать с приподнятым головным концом кровати;

Исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление - не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8-10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса;

Отказаться от курения; поддерживать массу тела в норме;

По возможности воздерживаться от приема препаратов, способствующих возникновению ГЭРБ (седативных и транквилизаторов, ингибиторов кальциевых каналов, α- или β-адреноблокаторов, теофиллина, простагландинов, нитратов) и повреждающих слизистую оболочку пищевода и желудка (НПВС, ГКС и препараты калия).

Медикаментозное лечение: проводится в зависимости от степени тяжести ГЭРБ и включает прокинетические, антисекреторные и антацидные средства.

Цель терапии прокинетиками - повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, стимуляция опорожнения желудка, улучшение координации работы пищеварительной системы. Наиболее эффективны они в составе комплексной терапии с антисекреторными препаратами.
Опыт показывает, что предпочтительно использование нового класса прокинетических препаратов - итоприда (<50 мг 3 раза в день), поскольку он лишен традиционных для своей группы побочных эффектов (его минимальная способность проникать через гематоэнцефалический барьер значительно снижает риск экстрапирамидных нарушений, гиперпролактинемии, кроме того, не взаимодействует с ферментами цитохрома Р-450, что позволяет избежать лекарственного взаимодействия в составе комплексной терапии). Метоклопрамид имеет больше побочных эффектов, поэтому менее предпочтителен.

Цель антисекреторной терапии - уменьшение агрессии кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку при ГЭР. Препараты выбора - ИПП.

При НЭРБ - ИПП однократно в сутки (20 мг омепразола, или 30 мг лансопразола, или 40 мг пантопразола, или 20 мг эзомепразола перед завтраком), длительность лечения 4-6 недель. Поддерживающая терапия в стандартной или половинной дозе в режиме по «требованию» при появлении изжоги (в среднем 1 раз в 3 дня).

При ГЭРБ без эзофагита достаточно выполнения диетических и режимных мероприятий, назначение антацидов и алгинатов.

При эрозивных формах, терапия в зависимости от стадии заболевания:

1 ст.- единичные эрозии: ИПП - 4 недели

2-3 ст.- множественные эрозии: ИПП - 8 недель. Применяют 20 мг омепразола, или 30 мг лансопразола, или 40 мг пантопразола, или 40 мг эзомепразола. При недостаточно быстрой динамике заживления эрозий или при внепищеводных проявлениях ГЭРБ следует назначить удвоенную дозу ИПП и увеличить продолжительность лечения (до 12 нед и более). Поддерживающая терапия ИПП при эрозивных формах в стандартной или половинной дозе, в течение 6-7 месяцев.

Антациды и алгинаты (предпочтительно в виде геля и саше) можно использовать в качестве средства для купирования нечастой изжоги (назначать через 40-60 мин. после еды, когда чаще всего возникает изжога и боль за грудиной, а так же на ночь), однако предпочтение надо отдавать приему ИПП по требованию.

Критерий эффективности лечения - стойкое устранение симптомов. При отсутствии эффекта от проводимой терапии при вышеуказанных стадиях ГЭРБ, а также при 4-5 стадии (выявлении пищевода Барретта с дисплазией эпителия) больные должны направляться в учреждения, где оказывается высокоспециализированная помощь гастроэнтерологическим больным.

Если пациент ответил на терапию, рекомендуется придерживаться стратегии step down & stop: уменьшить дозу ИПП наполовину и постепенно продолжать уменьшать дозу вплоть до прекращения медикаментозной терапии (длительность курса строго не фиксируется).

Если после отмены медикаментозного лечения рецидивируют клинические проявления рефлюкса, врач общей практики может рекомендовать пациенту продолжить прием препаратов в наименьшей эффективной дозе (продолжительность поддерживающей терапии также не регламентируется).

Если же терапия неэффективна, пациенты не удовлетворены результатами лечения второго уровня, необходимо направить больного к гастроэнтерологу. Современный алгоритм лечения ГЭРБ подчеркивает необходимость ургентного направления больного с «тревожными» симптомами непосредственно к гастроэнтерологу, минуя этап обследования и лечения у врача общей практики. К «тревожным» симптомам относятся: дисфагия, желудочно-кишечное кровотечение, частая тошнота и потеря массы тела, анемия, удушье, боль в груди.

Другие виды лечения
При рефлюкс-эзофагите, обусловленном билиарным рефлюксом (желчные кислоты), прием - урсодезоксихолевой кислоты 250-500 мг в сут.(на ночь), или Пепсана-Р по 1 капсуле или саше 2-3 раза/сут перед приемом пищи. В этом случае целесообразно комбинировать препарат с прокинетиками в обычной дозе. Пепсан-Р, препарат, сочетающий в себе свойства антацида, противовоспалительного препарата и пеногасителя. Основными действующими компонентами данного лекарственного средства являются гвайазулен (вещество растительного происхождения) и диметикон. Пепсан-Р обеспечивает снижение внутрибрюшного давления и улучшение функции нижнего пищеводного сфинктера, не оказывает системных эффектов, что позволяет использовать у беременных и кормящих женщин с изжогой, а так же лиц пожилого возраста. Кроме того, его можно применять при НЭРБ, а также формах заболевания, рефрактерных к терапии антисекреторными средствами (монотерапии или комбинации с ИПП).

Хирургическое вмешательство:

Показания: неэффективность адекватной медикаментозной терапии; осложнения ГЭРБ (стриктура пищевода); пищевод Барретта с дисплазией эпителия (облигатный предрак). Операцией, направленной на устранение рефлюкса, служит фундопликация, в том числе, эндоскопическая

Профилактические мероприятия: антирефлюксные мероприятия, антисекреторная терапия, обязательная поддерживающая терапия, динамическое наблюдение за больным для мониторинга (эндоскопического с биопсией по показаниям) осложнений, выявления пищевода Барретта.

Дальнейшее ведение

Динамическое наблюдение за больными для мониторинга осложнений, выявления пищевода Барретта и медикаментозного контроля симптомов. Кишечная метаплазия эпителия является морфологическим субстратом пищевода Барретта. Факторы его риска: изжога чаще 2 раз в неделю, длительность симптомов более 5 лет.
При установленном диагнозе пищевода Барретта для выявления дисплазии и аденокарциномы пищевода следует проводить контрольные эндоскопические и гистологические исследования через 3, 6 месяцев и далее ежегодно на фоне поддерживающей терапии ИПП. При прогрессировании дисплазии до высокой степени решают вопрос об оперативном лечении (эндоскопическом или хирургическом) в специализированном учреждении республиканского уровня.

1. 1. Гастроэнтерология. Национальное руководство / под редакцией В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной – М.ГЭОТАР-Медиа, 2012, - 480 с. 2. Диагностика и лечение кислотозависимых и хеликобактерассоциированных заболеваний. Под ред. Р.Р.Бектаевой, Р. Т. Агзамовой, Астана, 2005 – 80 с. 3. С. П. Л. Трэвис. Гастроэнтерология: пер. с англ. / Под ред. С.П.Л.Трэвиса и др. – М.: Мед лит., 2002 – 640 с. 4. Manual of gastroenterology: diagnosis and therapy. Fourth edition. / Canan Avunduk–4th ed., 2008 - 515 p. 5. Practical Manual of Gastroesophgeal Reflux Disease /Ed.by Marcelo F. Vela, Joel E. Richter and Jonh E. Pandolfino, 2013 –RC 815.7.M368

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Бектаева Р.Р., д.м.н., профессор

Рецензенты:
Искаков Б.С., д.м.н. профессор (КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова)

Указание условий пересмотра протокола: данный протокол подлежит пересмотру через 4 года. В случае появления новых данных, основанных на доказательствах, протокол может быть пересмотрен ранее

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.