Гордокс – медицинский препарат гемостатического действия. Также имеет антипротеолитическое и антифибринолитическое влияние на процессы, происходящие в организме.
Свойства этого препарата используют для снижения кровотечений различного характера, особенно в случаях хирургических операций предстательной железы и легких.
В этой статье мы рассмотрим для чего врачи назначают Гордокс, в том числе инструкцию по применению, аналоги и цены на это лекарственное средство в аптеках. Реальные ОТЗЫВЫ людей которые уже воспользовались Гордокс можно прочитать в комментариях.
Состав и форма выпуска
Гордокс производится в вид раствора для введения внутривенно, 10000 КИЕ/мл. Содержится в ампуле из бесцветного стекла, на которой имеется точка для разлома. Ампулы сложены в пластиковый поддон по 5 ампул.
- Одна ампула препарата содержит 100 тыс КИЕ действующего вещества апротинина и вспомогательные элементы – 85 мг хлорида натрия, 100 мл спирта бензолового, до 10мл воды для инъекций.
Клинико-фармакологическая группа: ингибитор фибринолиза – поливалентный ингибитор протеиназ плазмы.
От чего помогает Гордокс?
Согласно инструкции Гордокс рекомендуется принимать при панкреатите (хроническом и остром), панкреонекрозе, кровотечениях, спровоцированных гиперфибринолизом, полименорее. Препарат эффективен при ангионевротическом отеке, шоке, обширных и травматических повреждениях тканей.
Гордокс можно применять для профилактики острых неспецифических послеоперационных паротитов, кровотечений и эмболий, а также в качестве вспомогательной терапии.
Фармакологическое действие
Действующее вещество препарата Гордокс – апротинин – способно подавлять активность протеолитических ферментов (плазмина, трипсина, каллидиногеназы и др.). Апротинин – ингибитор калликреина, имеет антифибринолитическое действие, способен снижать фибринолитическую активность крови. Хорошо распределяется в тканях, выводится, преимущественно, почками.
Инструкция по применению
Перед введением лекарственного средства следует провести тест на специфичные к апротинину антитела IgG. Препарат предварительно разводят раствором натрия хлорида или глюкозы и вводят пациенту в положении лежа на спине, внутривенно, медленно, с максимальной скоростью вливания – 5-10 мл/мин.
По инструкции взрослым Гордокс рекомендуется вводить в начальной дозе, составляющей 1-2 млн. КИЕ; вводят в/в медленно в течение 15-20 мин после начала анестезии и до проведения стернотомии. Следующие 1-2 млн. КИЕ добавляют к первичному объему аппарата “сердце-легкие”. Апротинин следует добавлять к первичному объему в период рециркуляции для обеспечения достаточного разведения препарата и предотвращения взаимодействия с гепарином.
После окончания болюсного введения устанавливают постоянную инфузию со скоростью введения 250-500 тыс. КИЕ/ч до окончания операции. Общее количество введенного апротинина в течение всего курса не должно превышать 7 млн. КИЕ.
Противопоказания
Нельзя использовать препарат в таких случаях:
- кормление грудью;
- I и III триместры беременности;
- повышенная чувствительность к апротинину;
- возраст младше 18 лет;
- тромбогеморрагический синдром (нарушение свёртываемости, не связанное с ферментами-тромболитиками).
Побочные действия
Во время терапии возможно развитие следующих побочных эффектов:
- Система кроветворения: очень редко – коагулопатии, включая ДВС-синдром;
- Местные реакции: очень редко – тромбофлебиты, реакции в области инфузии/инъекции;
- Мочевыделительная система: нечасто – функциональные нарушения почек, почечная недостаточность;
- Аллергические реакции: редко – анафилактические, аллергические, анафилактоидные реакции; очень редко – потенциально опасный для жизни анафилактический шок.
- Сердечно-сосудистая система: нечасто – инфаркт миокарда, ишемия миокарда, тромбоз/окклюзия коронарных артерий, тромбозы, перикардиальный выпот; редко – артериальный тромбоз (возможна манифестация нарушений функций таких жизненно важных органов, как головной мозг, легкие, почки); очень редко – тромбоэмболия легочной артерии.
При передозировке препарата у пациента могут развиваться разные аллергические реакции, в тяжелых случаях – анафилактический шок. Если у человека развиваются симптомы непереносимости средства, тогда применение Гордокса следует приостановить, после чего практикуется симптоматическое лечение.
Особые указания
Важно отметить, что у пациентов, которые получают апротинин впервые, развитие аллергических/анафилактических реакций маловероятно. При повторном введении, если с момента последнего применения Гордокса прошло не более 6 месяцев, риск возрастает до 5%, если прошло больше чем полгода – вероятность составляет 0,9%. Риск развития тяжелых реакций увеличивается, если в течение последних 6 месяцев апротинин применяется более чем два раза.
При этом стоит отметить, что даже если второе применение Гордокса не сопровождалось аллергическими реакциями, третье введение может привести к развитию тяжелых реакций или анафилактического шока, возможно с летальным исходом.
Аналоги Гордокс
Заменители и аналоги Гордокс по действующему веществу и области медицинского применения, список препаратов:
- Апротекс,
- Трасколан,
- Апротинин,
- Аэрус,
- Трасилол 500000
- Ингитрил
- Контрикал.
Внимание: применение аналогов должно быть согласовано с лечащим врачом.
Цены
Средняя цена ГОРДОКС (р-р д/ин. 100000ЕД амп. 10мл №25, Гедеон Рихтер) в аптеках (Москва) 11 225 рублей.
Гордокс инструкция
Инструкция приводит для пациента подробную дозировку по приему лекарственного средства Гордокс, а также предупреждает о явлениях отрицательного характера в связи с использованием препарата. Также здесь имеется его описание и информация о стоимости и аналогах.
Форма, состав, упаковка
Препарат Гордокс представлен в виде раствора для инъекций, введение которых осуществляется внутривенно. Он может быть как бесцветным, так и иметь легкую окраску.
Активным веществом служит апротинин, что входит в состав препарата в совокупности с натрием хлоридом, спиртом бензиловым и инъекционной водой в виде вспомогательных компонентов.
Реализуется лекарственное средство в коробках из картона. Ампулы (10 миллилитров) стеклянные прозрачные раскладываются в поддоны из пластика по пять штук. Каждая упаковка располагает пятью подобными поддонами +два дополнительных.
Срок и условия хранения
Хранить препарат допустимо сроком пять лет при температуре не выше тридцати градусов. Места хранения должны быть защищены от света и недоступны для проникновения малышей.
Фармакология
Лекарственное средство способствует понижению фибринолитической активности крови, являясь ингибитором ферментов протеолитических, спектр действия которых довольно широк. Гордокс образует стехиометрические комплексы обратимого характера, где благодаря воздействию своего активного компонента способствует подавлению активности калликреина как тканевого, так и плазменного. Также под воздействие такого рода попадает плазмин и трипсин что и приводит к выражению его основного фармакологического свойства.
Действующее вещество препарата способно к активации контактной фазы свертывания крови, что в свою очередь вызывает коагуляцию и одновременно активирует фибринолиз. Он подавляет функцию высвобождения цитокинов воспалительного характера с одновременной поддержкой гомеостаза гликопротеиновых компонентов. С апротинином уменьшается их потеря из тромбоцитов и останавливается усиление движения связующих противовоспалительных гликопротеинов посредством гранулоцитов.
Использование препарата в области хирургии с применением аппарата искусственного кровообращения приводит к значительному снижению воспалительного ответа, что выражается уменьшением объемов кровопотерь и повторного поиска источников кровотечений.
Фармакокинетика
Поскольку распределение активного компонента препарата после внутривенной инъекции в пространстве межклеточного вещества происходит очень быстро, концентрация его в кровяной плазме также быстро уменьшается.
С белками плазмы апротинин связывается на 80 процентов. Имеет способность к накоплению в почках и в ткани хрящевой, где степень накопления несколько меньше. Концентрация активного вещества Гордокса в иных внутренних органах сопоставима с его содержанием в плазме крови. Самым низким показателем концентрации апротинина располагает мозг головы. Не наблюдается его присутствия в спинномозговой жидкости и очень малое количество способно к проникновению через барьер плаценты.
Метаболизм апротинина происходит посредством лизосомальных ферментов в почках до состояния неактивных метаболитов, что представляют собой ряд аминокислот и цепей коротких пептидных.
Выводится с мочой в неизменном виде не более 5 процентов количества препарата при введении, а уже в последующие двое суток происходит выведение тем же путем апротинина неактивными метаболитами.
Корректировать дозы для пациентов с недостаточной почечной функциональностью нет необходимости.
Гордокс показания к применению
Препарат лекарственного назначения Гордокс в основном применяют в профилактических целях во избежание больших кровопотерь при проведении операций, а также снижения объема переливания крови при осуществлении операций по аортокоронарному шунтированию у взрослого пациента, где используется аппарат искусственного кровообращения.
Противопоказания
Назначать Гордкс не рекомендуется пациентам, не достигшим совершеннолетия ввиду не установленной эффективности и безопасности препарата для этой категории пациентов, а также при выявленной высокой степени чувствительности к любому из его составных компонентов.
Гордокс инструкция по применению
Препарат предназначен для внутривенного введения. Вводить раствор необходимо медленно со скоростью не более 10 миллилитров за минуту.
Во время процедуры пациента следует уложить на спину. Введение предусматривается в магистральную вену. На время использования Гордокса исключить введение этим путем иных медикаментов.
Перед полноценным применением препарата положено вводить пробную инъекцию (не более 1 миллилитра). Это связано с тем, что очень высок риск развития аллергии и анафилаксии. Данная процедура осуществляется не менее чем за десять минут перед введением дозы основной. Также допускается применение других противоаллергических препаратов, что говорит о необходимости обеспечения неотложных мер по устранению аллергической реакции при необходимости.
Препарат в необходимой дозировке вводится исключительно в условиях стационара по инструкции дозирования и использования данного раствора, что сопровождает собой АИК и находится в ведении медицинского персонала.
Пациенты пожилого возраста и те, что страдают нарушением почечной функциональности, не нуждаются в корректировке дозирования.
Гордокс при беременности
При беременности Гордокс назначают в исключительных случаях когда прогнозируемый эффект важен для женщины более чем тот риск что связан с состоянием будущего ребенка. При проведении оценки ситуации, как правило, учитывается возможное проявление побочных явлений связанных с использованием раствора относительно плода в виде остановки сердца, анафилактической реакции и прочих подобных. При принятии решения в пользу приема препарата необходимо обеспечить наличие мер для экстренного устранения данных осложнений.
Грудное кормление при использовании препарата можно не прекращать поскольку, даже попав в молоко женщины раствор, не обладает таким свойством как биодоступность, когда он попадает внутрь.
Гордокс детям
Детям Гордокс запрещен к назначению до восемнадцатилетнего возраста.
Побочные эффекты
Побочные эффекты от использования препарата в основном носят аллергический характер, хотя случаются нечасто. Наряду с аллергией возможно возникновение анафилактических реакций вплоть до развития анафилактического шока, что представляет потенциальную опасность для жизни пациента. Особенно высок риск развития данных побочных явлений при повторном применении Гордокса.
Симптоматика данных явлений побочного характера может проявить себя в области некоторых систем организма:
- артериальной гипотензией по сердечно-сосудистой системе;
- тошнотой по пищеварительной системе;
- развитием бронхоспазма по дыхательной системе;
- сыпью и зудом по кожным покровам;
В том случае, когда наблюдается гиперчувствительность, препарат немедленно отменяется и проводится серия неотложного реагирования в виде инфузионной терапии, приема пациентом кортикостероидов и получения необходимых доз адреналина либо эпинефрина.
Помимо этого можно ожидать развития побочных действий следующего вида:
сердечно-сосудистая система
- в виде ишемии миокарда, тромбоза артерий коронарных, инфаркта миокарда, тромбозов, перикардиального выпота, что встречается нечасто;
- редко наблюдается, тем не менее, имеет место развитие тромбоза артериального с возможным выраженным клиническим проявлением нарушений функциональности внутренних органов;
- очень редко фиксировались случаи развития тромбоэмболии артерии легочной;
система кроветворения
- редко наблюдается развитие коагулопатии;
система мочевыделения
- в виде нарушения функций почек в нечастом проявлении;
местно
- в месте введения могут появиться тромбофлебитные образования.
Передозировка
Следует иметь в виду, что антидот к препарату не найден, хотя до настоящего времени о передозировке не сообщалось ни разу.
Взаимодействие с лекарствами
Совмещение с Гордоксом понизит активность стрептокиназы, альтеплазы и урокиназы.
Препарат имеет фармацевтическую несовместимость с растворами: глюкоза 20%, крахмал гидроксиэтилированный, Рингера лактантный раствор.
Смешивание препарата Гордокс с иными лекарственными средствами запрещено.
Дополнительные указания
Поскольку применение препарата с содержанием действующего вещества апротинин способно привести к серьезным аллергическим реакциям, особенно при использовании препарата повторно необходимо применять введение пробной дозы Гордокса перед основным его введением. Также на случай развития аллергии необходимо держать под рукой все необходимое для быстрого купирования реакции и ее лечения.
Когда проводится операция на аорте грудного отдела и при этом используется аппарат искусственного кровообращения (АИК) а также применяется холодовая глубокая кардиоплегия раствор Гордокса необходимо применять крайне осторожно.
Поскольку препарат является спиртосодержащим раствором, следует учитывать, что суточный предел бензилового спирта не должен быть выше расчетного дозирования: 90 миллиграмм на килограмм веса пациента.
Апротин не заменяет собой гепарина.
Препараты для введения внутривенно необходимо контролировать визуально, перед тем как начать их использование. Если раствор не был полностью израсходован, его следует утилизировать, поскольку для следующего введения он уже не годится.
Данных о том оказывает ли влияние препарат на способность к вождению и работу технического характера не предоставлено.
- Инструкция по применению Гордокс
- Состав препарата Гордокс
- Показания препарата Гордокс
- Условия хранения препарата Гордокс
- Срок годности препарата Гордокс
Форма выпуска, состав и упаковка
р-р д/инъекц. 100 000 КИЕ/10 мл: амп. 25 шт.
Рег. №: 662/95/2000/05/10/15 от 14.01.2015 - Действующее
Раствор для инъекций бесцветный или слегка окрашенный.
Вспомогательные вещества: натрия хлорид, бензиловый спирт, вода д/и.
10 мл - ампулы бесцветного стекла (5) - поддоны пластиковые (5) - коробки картонные.
Описание лекарственного препарата ГОРДОКС основано на официально утвержденной инструкции по применению препарата и сделано в 2019 году. Дата обновления: 05.06.2019 г.
Апротинин представляет собой молекулу ингибитора протеаз широкого спектра, обладающую антифибринолитической активностью. Образуя обратимый стехиометрический комплекс фермент-ингибитор, апротинин у человека ингибирует трипсин, плазмин, калликреин в плазме и тканях, что приводит к ингибированию фибринолиза.
Кроме того, он ингибирует контактную фазу активации свертывания крови, которая является фактором запуска процесса коагуляции и стимуляции фибринолиза.
Апротинин используется во время операций в условиях искусственного кровообращения, поскольку он ослабляет воспалительные реакции, что приводит к снижению потребности в трансфузии аллогенной крови и снижению кровопотери, а также к уменьшению необходимости повторного исследования средостения по поводу кровотечения.
Как показывают результаты анализа плацебо-контролируемых исследований у пациентов, которым проводилась операция аортокоронарного шунтирования, частота повышения уровня креатинина в сыворотке на 0.5 мг/дл в сравнении с исходным уровнем была достоверно выше у пациентов, получивших полную дозу апротинина, в сравнении с группой плацебо (9.0%, или n= 185/2047, в сравнении с 6.6%, или n= 129/1957), при этом отношение риска составило 1.41 (1.12-1.79). В большинстве случаев послеоперационное нарушение функции почек носило обратимый характер и не было серьезным; частота повышения уровня сывороточного креатинина по отношению к исходному уровню на 2.0 мг/дл и более была одинаковой в группе, получившей полную дозу апротинина, и в группе плацебо (1.1% и 0.8%); отношение риска составило 1.16 (0.73-1.85).
Распределение
После в/в введения апротинин быстро распределяется по всему внеклеточному компартменту, что сопровождается быстрым снижением концентрации апротинина в плазме; T 1/2 составляет от 0.3 до 0.7 ч. Позднее, в частности, через 5 ч после введения, наступает терминальная фаза элиминации, при которой T 1/2 составляет от 5 до 10 ч.
Плацента, вероятно, не полностью непроницаема для апротинина, однако пенетрация, по-видимому, происходит крайне медленно.
Во время операции средние C ss препарата в плазме у пациентов, получавших апротинин во время операции на сердце, составляли от 175 до 281 КИЕ/мл при использовании следующей схемы:
2 млн. КИЕ в качестве первичной дозы в/в; 2 млн. КИЕ в раствор первичного заполнения насоса и 500 000 КИЕ/час в виде непрерывной в/в инфузии на протяжении операции. Средняя C ss препарата в плазме во время операции после введения половины этой дозы составляла от 110 до 164 КИЕ/мл.
Данные фармакокинетических исследований апротинина у здоровых добровольцев, у кардиологических пациентов, которым проводилась операция в условиях искусственного кровообращения, и у женщин, которым проводилась гистерэктомия, свидетельствуют о том, что фармакокинетические параметры в диапазоне доз от 50 000 КИЕ до 2 млн. КИЕ имеют линейный характер.
Связывание с белками плазмы было изучено ex vivo в плазме крыс с помощью ультрацентрифугирования. Около 20% антифибринолитической активности было обусловлено несвязанной формой в безбелковом слое, а 80% препарата находилось в связи с белками сыворотки.
В равновесной фазе V d составлял около 20 л, а общий клиренс из организма у человека составлял около 40 мл/мин.
Апротинин накапливался в почках и, в меньшей степени, в хрящевой ткани.
Накопление препарата в почках является результатом связывания апротинина с щеточной каймой эпителиальных клеток проксимальных канальцев, а также кумуляции в фаголизосомах этих клеток. Кумуляция в хряще обусловлена аффинностью основного апротинина к кислым протеогликанам.
В других органах концентрация препарата в основном не отличалась от содержания в сыворотке. Наименьшая концентрация препарата наблюдалась в головном мозге; апротинин практически не поступал в спинномозговую жидкость.
Лишь небольшое количество апротинина проникает через плацентарный барьер. Плацента не может считаться полностью непроницаемой для апротинина, однако скорость пенетрации крайне низка.
Проникновение апротинина в грудное молоко не исследовалось. Однако в связи с тем, что апротинин не всасывается после перорального приема, апротинин, присутствующий в грудном молоке, не может нанести вред грудному младенцу, независимо от его количества.
Метаболизм и выведение
Молекула апротинина в почках под действием лизосомальных ферментов расщепляется на более короткие пептиды или аминокислоты. У человека с мочой экскретируется менее 5% от введенной дозы апротинина. После в/в введения здоровым добровольцам апротинина с меткой 131 I от 25% до 40% помеченного вещества экскретировалось в течение 48 ч с мочой в форме метаболитов. Эти метаболиты не обладали никакой фермент-ингибирующей активностью.
Данных о применении препарата у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности не имеется; однако у пациентов с нарушением функции почек не наблюдалось клинически значимых фармакокинетических изменений или очевидных побочных эффектов. В связи с этим специальной коррекции дозы в таких случаях не требуется.
- для уменьшения периоперационной кровопотери и потребности в гемотрансфузии во время операций на открытом сердце у взрослых пациентов, которым проводится аортокоронарное шунтирование.
Перед началом введения у всех пациентов необходимо провести тест на антитела IgG, специфичные к апротинину.
За исключением случаев, когда характер назначений отличается, у взрослых пациентов рекомендуются следующие дозы препарата.
Тест-доза
Вследствие риска развития аллергической (анафилактической) реакции, всем пациентам следует ввести в/в 10 000 КИЕ (калликреин-ингибирующих единиц) апротинина (1 мл) как минимум за 10 мин до введения начальной дозы. Если начальная доза 1 мл не вызвала аллергической реакции, то можно ввести терапевтическую дозу.
Блокаторы H 1 - и H 2 - гистаминовых рецепторов можно вводить за 15 мин до проведения теста с апротинином. Необходимо иметь в наличии оборудование для проведения стандартного экстренного лечения анафилактических и аллергических реакций.
Дозы в о время операций на открытом сердце (с аппаратом искусственного кровообращения) для снижения кровопотери и потребности в гемотрансфузии
После введения в наркоз (но до проведения стернотомии) рекомендуется ввести нагрузочную дозу от 1 до 2 млн. КИЕ путем медленной в/в инъекции или инфузии в течение 20-30 мин. Следующие 1-2 млн. КИЕ следует вводить после включения аппарата искусственного кровообращения. Во избежание физической несовместимости апротинина и гепарина, добавляемого к раствору первичного заполнения насоса, каждый препарат следует добавлять к раствору первичного заполнения насоса в процессе рециркуляции для того, чтобы обеспечить достаточное разведение обоих препаратов до того, как они смешаются друг с другом. После первоначальной болюсной инфузии в высокой дозе следует вводить от 250 000 до 500 000 КИЕ в час путем непрерывной инфузии до окончания операции.
В целом общее количество апротинина, введенного в течение лечебного цикла, не должно превышать 6 млн. КИЕ, что связано с содержанием бензилового спирта в инъекционном растворе.
Апротинин для в/в введения следует вводить через центральный венозный катетер, который не следует использовать для введения какого-либо другого лекарственного препарата.
Гордокс можно вводить только пациентам, находящимся в положении лежа; введение должно проводиться медленно (максимальная скорость – от 5 до 10 мл в мин) путем в/в инъекции или краткосрочной инфузии.
Пациентам с нарушением функции почек согласно накопленному к настоящему времени клиническому опыту, коррекция дозы не требуется.
Грудные дети, дети младшего возраста, дети и подростки: эффективность и безопасность препарата в этой возрастной группе пациентов не установлена.
Применение у пациентов пожилого возраста: в соответствии с имеющимся к настоящему времени клиническим опытом, у пожилых пациентов не наблюдается какой-либо особой реакции на лекарственный препарат.
У пациентов, получающих апротинин впервые, развитие аллергических или анафилактических реакций маловероятно. В случае повторного введения частота развития аллергических (анафилактических) реакций может достигать 5 процентов. При ретроспективном анализе аллергических (анафилактических) реакций было показано, что их частота повышается в случае, если повторное введение имеет место в течение 6 месяцев после первичного лечения (частота составляет 5% при повторной экспозиции в течение 6 месяцев и 0.9% при повторной экспозиции после истечения 6 месяцев). Кроме того, при ретроспективном анализе было показано, что частота тяжелых анафилактических реакций дополнительно увеличивается у пациентов, которые в течение 6 месяцев получали апротинин более 2 раз. Даже в том случае, если пациент хорошо перенес повторное лечение апротинином, следующее введение может вызвать тяжелую аллергическую реакцию или, в крайне редких случаях, фатальный анафилактический шок.
Проявления аллергических или анафилактических реакций , затрагивающих отдельные системы органов
Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота.
Со стороны дыхательной системы: бронхиальная астма (бронхоспазм).
Со стороны кожи и ее придатков: зуд, крапивница, сыпь.
Если аллергическая реакция развивается во время инъекции или инфузии, то введение препарата необходимо немедленно прекратить. Следует использовать стандартные меры экстренной помощи, в т.ч. введение адреналина, замещение объема и кортикостероиды.
Сердечно-сосудистая система
При объединенном анализе плацебо-контролируемых клинических исследований у пациентов, которым проводилась операция аортокоронарного шунтирования, не удалось продемонстрировать существенных различий по количеству случаев инфаркта миокарда, в сравнении со случаями лечения плацебо (1.47% и 1.37%; группа апротинина – n= 3470, группа плацебо – n= 2682, по данным на декабрь 2004 года). В некоторых исследованиях наблюдалась тенденция к увеличению частоты инфаркта миокарда во время введения апротинина, в то время как в других исследованиях, напротив, отмечено снижение числа случаев инфаркта миокарда.
Поскольку задачей вышеупомянутых исследований не было выявление различий в частоте развития инфаркта миокарда, повышение вероятности развития клинически значимых побочных эффектов не может быть статистически достоверно исключено.
В многоцентровом исследовании, в котором у пациентов проводилась первая операция аортокоронарного шунтирования, риск окклюзии трансплантата оказался выше у пациентов, получавших апротинин, в сравнении с группой плацебо. Эти результаты были искажены отрицательным влиянием данных двух отдельных исследовательских центров. Как было показано при повторном анализе, в одном из этих центров проводилась неадекватная гепаринизация, а в другом использовался неодобренный метод консервирования трансплантатов. Помимо замечаний, касающихся гепаринизации, следует указать на абсолютную неприемлемость практики забора образцов крови для тестирования из основной внутривенной системы, использовавшейся для введения апротинина. С учетом этих факторов, между отдельными лечебными группами не было обнаружено различий по частоте возникновения инфаркта миокарда или по показателю смертности.
Согласно данным плацебо-контролируемых исследований, проводившихся с использованием апротинина, могут иметь место следующие побочные эффекты (классификация согласно категориям частоты CIOMS III) (апротинин n = 3740, плацебо n = 2682, по данным на декабрь 2004 года):
Нежелательные реакции, которые определяются как встречающиеся "часто", наблюдались с частотой менее 2%.
Нежелательные эффекты, наблюдавшиеся в течение постмаркетингового применения (n = 556 сообщений, по состоянию на декабрь 2004 года), отмечены жирным курсивом.
В пределах отдельных частотных категорий нежелательные реакции перечислены в порядке снижения тяжести.
| Клиническое описание | Часто от > 1% до < 10% |
Нечасто от > 0.1% до < 1% |
Редко от >0.01% до <0.1% |
Очень редко <0.01% |
| Системные нарушения и патология в месте введения | ||||
| Реакции в месте введения | Реакции, возникшие в месте инъекции или инфузии. Тромбофлебит в месте венепункции. |
|||
| Со стороны сердца | ||||
| Нарушения со стороны миокарда | Инфаркт миокарда | Ишемия миокарда Окклюзия/тромбоз коронарной артерии |
||
| Перикардиальный выпот | Перикардиальный выпот | |||
| Со стороны сосудов | ||||
| Эмболии и тромбозы | Тромбоз | Артериальный тромбоз (и его формы, характерные для жизненно важных органов, например, почек, легких, мозга) | Тромбоэмболия легочной артерии | |
| Со стороны системы крови и лимфатической системы | ||||
| Нарушения свертываемости крови | ДВС-синдром
Коагулопатия |
|||
| Нарушения со стороны иммунной системы | ||||
| Острые реакции гиперчувствительности | Аллергические реакции Анафилактические / анафилактоидные реакции |
Анафилактический шок (угрожающий жизни) | ||
| Со стороны мочевыделительной системы | ||||
| Нарушение функции почек | Нарушение функции почек Почечная недостаточность Олигурия |
|||
- в случае, если проведение тестирования на специфические антитела IgG против апротинина перед началом лечения невозможно, но предполагается, что пациент получал лечение апротинином в течение предшествующих 12 месяцев;
- наличие антител IgG, специфичных к апротинину (при лечении апротинином наблюдается повышенный риск анафилаксии);
- повышенная чувствительность к активному веществу или любому из вспомогательных веществ.
Применение при беременности и кормлении грудью
Адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось.
Результаты исследований на животных не указывают на наличие тератогенного или эмбриотоксического эффекта апротинина. Апротинин не следует применять при беременности, за исключением тех случаев, когда потенциальная польза превышает ожидаемый риск. В случае развития серьезных нежелательных реакций (таких как анафилактическая реакция, остановка сердца.) и во время их лечения при оценке риска и пользы следует принимать во внимание потенциальную опасность нанесения вреда плоду.
Способность апротинина выделяться с грудным молоком человека не изучена. Информация о применении инъекций Гордокса в период грудного вскармливания отсутствует.
Применение у пожилых пациентов
В соответствии с имеющимся к настоящему времени клиническим опытом, у пожилых пациентов не наблюдается какой-либо особой реакции на лекарственный препарат.
Проведенные в последнее время обсервационные исследования подтверждают, что лечение апротинином может сопровождаться нарушением функции почек, в особенности у пациентов, у которых уже имеется поражение почек. При анализе результатов плацебо-контролируемых исследований, осуществленных у пациентов, которым проводилась операция аортокоронарного шунтирования, было показано, что в группе, получавшей апротинин, наблюдалось повышение уровня креатинина в сыворотке на 0.5 мг/дл в сравнении с нормальным значением. Соответственно, перед назначением апротинина пациентам с нарушением функции почек или имеющим риск поражения почек (например, при одновременном лечении аминогликозидами), необходима тщательная оценка соотношения пользы и риска.
Во время беременности апротинин можно назначать только в том случае, если потенциальные преимущества превосходят ожидаемый риск.
Данный препарат содержит бензиловый спирт. В соответствии с Европейским руководством, суточная доза бензилового спирта не должна превышать 90 мг/кг массы тела. Таким образом, в течение лечебного цикла максимальная доза апротинина не может превышать 6 млн. КИЕ.
При использовании апротинина необходима тщательная оценка соотношения пользы и риска, в особенности у пациентов, которые ранее уже применяли апротинин (в т.ч. фибриновый пломбировочный материал, содержащий апротинин), поскольку у них может развиться аллергическая реакция. Хотя в большинстве случаев анафилаксия развивается после введения разрешающей дозы в течение 12 месяцев, имеются отдельные сообщения о случаях, когда анафилактическая реакция возникла при повторной экспозиции после истечения 12 месяцев. При проведении терапии апротинином необходимо иметь в наличии средства экстренной помощи для лечения аллергических и анафилактических реакций.
Всем пациентам, получающим лечение апротинином, необходимо сначала ввести тестовую дозу, для того чтобы оценить наличие склонности к аллергическим реакциям. Тестовую дозу следует должна вводиться пациенту в операционной.
Блокаторы H 1 - и H 2 -гистаминовых рецепторов можно вводить за 15 мин до проведения теста с апротинином.
Тестовая доза апротинина у всех пациентов должна составлять 1 мл (10 000 КИЕ), после чего необходимо наблюдать за пациентом в течение, как минимум, 10 мин, прежде чем ввести нагрузочную дозу.
Однако даже несмотря на отсутствие осложнений в период после введения первоначальной дозы 1 мл, терапевтическая доза апротинина может вызвать анафилактическую реакцию. В случае если развивается анафилактическая реакция, инфузию апротинина следует прекратить и принять необходимые экстренные меры.
В связи с возможностью развития реакций гиперчувствительности, перед началом применения Гордокса необходимо тщательно оценить соотношение пользы и риска у каждого пациента, который уже получал лечение апротинином.
В случае если известно, что пациент уже получал или мог получать повторное лечение апротинином, рекомендуется соблюдать следующие меры предосторожности. Как указано в разделе "Режим дозирования", всем пациентам как минимум за 10 мин до введения первоначальной дозы следует вводить тестовую дозу Гордокса в объеме 1 мл (10 000 КИЕ). Кроме того, за 15 минут до введения тестовой дозы Гордокса можно ввести блокатор H 1 -гистаминовых рецепторов (например, клемастин) и блокатор H 2 -гистаминовых рецепторов (например, циметидин). При необходимости для лечения аллергической (анафилактической) реакции следует использовать стандартные меры экстренной помощи.
Не следует, однако, забывать о том, что терапевтическая доза может вызвать аллергическую реакцию, даже если пациент хорошо перенес введение первичной тестовой дозы 1 мл, не испытав при этом никаких нежелательных симптомов. Если это произошло, инфузию апротинина следует немедленно прекратить и приступить к проведению стандартных мероприятий экстренной помощи для лечения анафилактических реакций.
У пациентов, получавших Гордокс, отмечено повышение частоты развития почечной недостаточности и смертности, в сравнении с сопоставимой по возрасту контрольной группой, которая характеризовалась аналогичным медицинским анамнезом и в которой также проводились операции на грудном отделе аорты в условиях искусственного кровообращения с остановкой кровообращения на фоне глубокой гипотермии. В таких случаях Гордокс можно назначать лишь с крайней осторожностью. Необходимо проводить соответствующее антикоагулянтное лечение гепарином.
Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами
С учетом сферы применения препарата, рассмотрение этих эффектов неактуально.
Дополнительные замечания по применению препарата в условиях искусственного кровообращения
Для поддержания адекватной антикоагулянтной активности на фоне искусственного кровообращения при одновременном использовании Гордокса рекомендуется использование любого из следующих методов:
- АВС не может рассматриваться как стандартный тест на коагуляцию;
- интерпретация результатов этого теста зависит от присутствия апротинина. Кроме того, на результаты теста оказывают влияние различия, связанные с разведением, и температура, которая используется в условиях искусственного кровообращения. Показано, что влияние апротинина выражено в меньшей степени в отношении каолинового АВС, в сравнении с АВС с использованием диатомовой земли (целита). Несмотря на разнообразие протоколов, рекомендуется проводить 750-секундный тест АВС с использованием диатомовой земли или 480-секундный тест АВС с использованием каолина в присутствии апротинина, независимо от степени гемодилюции и гипотермии. За консультацией в отношении интерпретации результатов анализа в присутствии Гордокса необходимо обратиться к производителю реактивов для АВС-теста.
1. Активированное время свертывания (АВС) :
2. Введение гепарина в постоянных дозах: стандартная нагрузочная доза гепарина, которая вводится до катетеризации сердца, а также количество гепарина, которое добавляется к раствору первичного заполнения аппарата искусственного кровообращения, должны составлять не менее 350 МЕ/кг. Дополнительная доза гепарина определяется с учетом веса тела пациента и продолжительности вмешательства в условиях искусственного кровообращения.
3. Титрование гепарин/протамин: на результаты применения этого метода не оказывает влияния присутствие апротинина, поэтому он является приемлемым для измерения уровня гепарина. Взаимосвязь между дозой гепарина и ответом на нее следует оценивать с помощью титрования протамина перед введением апротинина (для определения нагрузочной дозы гепарина).
Дополнительное количество гепарина можно вводить с учетом концентрации гепарина, которая измерена с помощью титрования с протамином. Концентрация гепарина в условиях искусственного кровообращения не должна снижаться ниже уровня 2.7 Ед/мл (2.0 мг/кг) или ниже дозы, которая определена при тестировании зависимости ответа от дозы гепарина, проводившемся до введения апротинина.
После окончания искусственного кровообращения, если пациент получал инъекции Гордокса, гепарин следует нейтрализовать введением протамина. Количество протамина следует рассчитывать, исходя из фиксированного соотношения, которое определяется по количеству введенного гепарина или рассчитывается с помощью метода титрования с протамином.
Важно: использование Гордокса не означает, что потребность в гепарине снижается.
Результаты доклинических исследований по безопасности
Острая токсичность
У крыс, морских свинок, кроликов и собак быстрое введение большого количества (свыше 150 000 КИЕ/кг массы тела) активного вещества сопровождалось развитием артериальной гипотензии различной степени выраженности, которая быстро разрешалась.
Примерные значения 50% летальной дозы (LD 50) при в/в введении составили:
- от 2.5 до 6.5 млн. КИЕ на кг массы тела.
- от 2.5 до 5.0 млн. КИЕ на кг массы тела.
- свыше 1.36 млн. КИЕ на кг массы тела.
- свыше 0.5 млн. КИЕ на кг массы тела.
- псевдоаллергические реакции и слабо выраженные или умеренные гиалиновые изменения в цитоплазме эпителиальных клеток почечных канальцев. Морфологические изменения, наблюдавшиеся в почках, не затрагивали клубочки, однако оказались не полностью обратимыми по окончании 10-дневного периода без лечения.
В исследовании, дизайн которого был разработан с целью моделирования предполагаемого применения у человека, собаки получали препарат в суточной дозе 340 000 КИЕ/кг массы тела в виде 4-часовой инфузии или в дозе 1 360 000 КИЕ/кг массы тела ежедневно в виде 8-часовой инфузии. Эти дозы в 3-10 раз превышают рекомендованные дозы для человека. Наблюдались следующие отклонения от нормы:
У крыс, морских свинок, кроликов и собак быстрое введение большого количества (свыше 150 000 КИЕ/кг массы тела) активного вещества сопровождалось развитием быстро разрешавшейся гипотензии различной степени выраженности.
Хроническая токсичность
Крысы получали апротинин в ежедневной дозе от 10 000 до 300 000 КИЕ/кг массы тела в течение 13 недель интраперитонеально. При введении в высоких дозах наблюдалось замедление скорости прибавки веса, не сопровождавшееся ухудшением функции почек. При аутопсии было выявлено увеличение относительного веса почек, причем при гистологическом исследовании в почечных канальцах были обнаружены гиалиновые капли и цилиндры в почечных канальцах, особенно в двух группах, получавших наибольшие дозы препарата (150 000 и 300 000 КИЕ на кг массы тела). Изменения в канальцах не носили постоянного характера и не сопровождались поражением клубочков.
В другом исследовании на крысах патологические изменения (в т.ч. нарушения биохимических параметров, макро- и микроскопические изменения) в почках отсутствовали по окончании 35-дневного периода восстановления. Единственным исключением был относительный вес почек, который был несколько выше у самцов и самок, получавших максимальную дозу препарата. Впоследствии все морфологические и функциональные изменения, которые происходили в почечных канальцах, оказались полностью обратимыми в течение 35 дней после окончания лечения.
Многочисленные исследования были проведены на собаках; при этом использовались дозы от 5000 до 500 000 КИЕ/кг массы тела, которые вводили в/в или интраперитонеально в течение максимального периода 16 недель. Как и у крыс, наиболее значимой мишенью токсического воздействия у собак также был эпителий почечных канальцев. В отдельных исследованиях, которые включали в себя период без лечения, было показано, что эти морфологические и функциональные отклонения носят обратимый характер.
Токсичность в отношении репродуктивной системы
У крыс в/в введение апротинина в суточной дозе 80 000 КИЕ на кг/массы тела не оказывало токсического влияния на мать и не сопровождалось эмбриотоксичностью или фетотоксичностью. Ежедневное введение препарата в дозе до 100 000 КИЕ/кг массы тела не сопровождалось влиянием на рост и развитие потомства; в/в введение в дозе 200 000 КИЕ/кг/сут не оказывало тератогенного воздействия. У кроликов в/в введение апротинина в суточной дозе до 100 000 КИЕ/кг массы тела не оказывало токсического влияния на мать и не сопровождалось эмбриотоксичностью, фетотоксичностью и тератогенными эффектами.
Мутагенность
Апротинин не проявлял мутагенных свойств в Salmonella /микросомном тесте (Эймса) и тесте с повреждением ДНК B. subtilis.
| Частые - частота развития: ≥1% и <10% | |
| Нечастые - частота развития: ≥0,1% и <1% | Сердечно-сосудистая система:. ишемия миокарда, тромбоз/окклюзия коронарных артерий, инфаркт миокарда, перикардиальный выпот, тромбозы. Мочевыделительная система: нарушение функции почек, почечная недостаточность. |
| Редкие - частота развития: ≥0,01% и <0,1% | Сердечно-сосудистая система: артериальный тромбоз (с возможной манифестацией нарушения функции жизненно, важных органов, таких как почки, легкие, головной мозг). Аллергические, анафилактические, анафилактоидные реакции. |
| Очень редкие - частота развития: <0,01% | Местные реакции: Реакции в области инъекции/инфузии; тромбофлебиты. Сердечно-сосудистая система: тромбоэмболия легочной артерии Кровь и система кроветворения: Синдром внутрисосудистого диссеминированного свертывания; коагулопатии. Анафилактический, шок (потенциально опасный для жизни). |
Передозировка
В настоящее время о случаях передозировки препаратом не сообщалось. Антидота к препарату не существует.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Препарат ГОРДОКС® не следует смешивать с другими препаратами.
Препарат ГОРДОКС® совместим с 20 % раствором глюкозы, раствором гидроксиэтилированного крахмала, лактатным раствором Рингера. При одновременном применении препарата ГОРДОКС® со стрептокиназой, урокиназой, алтеплазой уменьшается, активность этих препаратов.
Особые указания и меры предосторожности при применении препарата
При применении апротинина, особенно при повторном применении препарата, возможно развитие аллергических/анафилактических реакций. Поэтому перед применением препарата необходимо тщательно оценить соотношение польза/риск. За 10 мин до введения основной дозы препарата ГОРДОКС® вводится пробная доза, составляющая 1 мл (10 тыс. КИЕ). За 15 мин до введения терапевтической дозы препарата ГОРДОКС® возможно применение блокаторов гистаминовых H1- и Н2-рецепторов. Однако аллергические/анафилактические реакции могут развиться и при введении терапевтической дозы препарата, даже если во время введения пробной дозы побочных реакций не отмечалось. В случае развития реакций гиперчувствительности при применении апротинина, следует немедленно прекратить введение препарата и обеспечить проведение стандартных неотложных мероприятий, направленных на лечение аллергических/анафилактических реакции.
При проведении операции на грудном отделе аорты с использованием АИК и применением глубокой холодовой кардиоплегии препарат ГОРДОКС® следует применять крайне, осторожно на фоне адекватной терапии гепарином.
Определение времени активированного свертывания не является стандартизированным тестом для определения коагуляционной способности крови, и применение апротинина может влиять на различные методики проведения теста. Тест измерения степени коагуляции (АСТ) подвержен влиянию различных эффектов при разведении и воздействии температуры. АСТ тест с каолином не увеличивается в такой степени при наличии апротинина, как АСТ тест и целитом. Из-за различия в протоколах рекомендуется принимать минимальные значения АСТ теста - 750 секунд и АСТ теста с каолином - 480 сек при присутствии апротинина, независимо от эффектов гемодилюции и гипотермии. Стандартная доза гепарина, вводимая - до кануляции сердца и количество гепарина, добавляемое к первичному объему в аппарат искусственного кровообращения, должна составлять не менее 350 МЕ/кг. Дополнительная доза гепарина определяется массой тела пациента и продолжительностью периода экстракорпорального кровообращения. Метод титрования протамина не подвержен влиянию апротинина. Добавочные дозы гепарина определяются на основании концентрации гепарина, рассчитанные этим методом. Концентрация гепарина во время, шунтирования не должна опускаться ниже 2,7 ЕД/мл (0,2 мг/кг) или ниже уровня, определенного до применения апротинина. У пациентов, получавших препарат ГОРДОКС®, нейтрализацию гепарина протамином следует проводить только после прерывания экстракорпорального кровообращения, на основании фиксированного количества вводимого гепарина или под контролем метода титрования протамина.
Данный препарат содержит бензиновый спирт. Суточная дозировка бензинового спирта не должна превышать 90 мг на килограмм веса тела.
В течение лечебного цикла максимальная дозировка апротинина не может превышать 6 млн. КИЕ.
Апротинин не является заменителем гепарина.
Препараты для парентерального введения должны проходить визуальный, контроль непосредственно перед применением. Не использовать остатки раствора для последующего применения.
Лечение заболеваний пищеварительной системы у домашних животных вызывает трудности и не всегда приводит к положительному результату. Особую опасность представляет панкреатит - патология поджелудочной железы, сопровождающаяся нарушением пищеварения, сильной болью, рвотой, истощением, а в тяжелых случаях - отмиранием клеток органа. Для лечения применяются специальные средства. Избавить животное от неприятных симптомов поможет препарат Гордокс для кошек.
Описание и основные свойства
Панкреатит - воспаление клеток поджелудочной железы. Этот орган отвечает за выработку пищеварительных ферментов, поступающего в кишечник и инсулина - гормона, поступающего в кровь.
Обычно заболевание развивается в результате избытка в рационе животного жирной пищи, который сопровождается лишним весом и накоплением в крови жира. Причиной болезни могут стать такие сопутствующие болезни, как сахарный диабет, гипертиреоз, имеющиеся злокачественные новообразования или использование некоторых лекарственных препаратов.
Панкреатит сопровождается частой многократной рвотой, снижением аппетита или полным отказом от пищи, болезненности при прощупывании живота, слабостью, обезвоживанием и нарушением стула.
От панкреатита используют средство, снижающее образование повреждений поджелудочной железы в результате образования ферментов во время очередного обострения, - Гордокс для кошек. Инструкцию по применению обязательно нужно изучить до того, как использовать препарат.
Лекарственное средство обладает гемостатическими, антипротеолитическое и антифибринолитическое свойствами. Его широко применяют для снижения кровотечения, вызванного высоким содержанием в крови веществ, растворяющих тромбы во время хирургических операций.
Состав и форма выпуска
Препарат содержит активное вещество апротинин. В состав также входят вспомогательные компоненты: бензиловый спирт, гидроксид натрия, вода для инъекций.
Раствор для инъекций представляет собой бесцветную или бледно-желтую жидкость, не содержащую посторонних включений.
Механизм действия
Апротинин ослабляет процесс воспаления поджелудочной железы и повышает свертываемость крови, что очень важно во время проведения хирургических операций. Он является полипептидным соединением, которое оказывает воздействие на выработку трипсина, плазмина и каллидогеназы.
Действующее вещество обладает антипротеолитическими и гемостатическими свойствами, которые позволяют задерживать образование калликреина в организме.
После применения лекарство очень быстро распределяется в межклеточном пространстве тканей, что приводит к снижению его количество в плазме крови. Воздействие препарата начинается через 0,4−0,8 часов после внутривенного введения. Активное вещество накапливается в эпителиальных клетках почек, хрящевой ткани и в головном мозге.
Метаболизм происходит в почках, остатки лекарственного средства выводятся мочой в течение 10 часов.
Показания к использованию
Гордокс применяется строго по назначению лечащего врача. Его используют, если у животного диагностированы следующие заболевания:
- острый и хронический панкреатит;
- панкреонекроз;
- кровотечение, вызванное гиперфибринолизом в послеоперационный период или после родов;
- полименорея;
- ангионевротический отек;
- токсический, травматический и геморрагический шок;
- диагностические мероприятия на поджелудочной железе;
- обширные повреждения мягких тканей для повышения свертываемости крови;
- профилактика послеоперационного неспецифического паротита.
Инструкция по применению
Лекарственное средство предназначено для внутривенного или подкожного введения с помощью катетера или шприца в межлопаточную область. Для эффективного лечения Гордокс рекомендуется начинать использовать на начальном этапе заболевания. При этом препарат используется длительное время в высоких дозах.
Дозировка средства подбирается специалистом для каждого животного индивидуально после проведения диагностического обследования.
Учитывая, что активное вещество способно вызвать развитие аллергической реакции, обязательно следует ввести тест-дозу объемом 1 мл. Если после инъекции побочных реакций не последовало, то терапевтическая доза вводится полностью. Чтобы избежать развития аллергии, за 30 минут до введения лекарства кошке можно дать антигистаминное средство.
Дозировка Гордокс для кошек, согласно инструкции по применению, подбирается с учетом веса домашнего питомца. Для лечения используется следующее количество препарата:
- до 5 кг - 0,5 мл;
- 5−10 кг - 1 мл.
Для животных более крупного размера дозу лекарства врач должен рассчитать индивидуально.
При лечении острой формы панкреатита препарат первые двое суток вводится внутривенно. После снятия симптоматики, когда приступы рвоты не будут беспокоить кошку, раствор применяется подкожно один раз в день. Длительность терапии составляет 5−7 дней.
Не следует использовать лекарственное средство для лечения беременных и лактирующих животных, поскольку воздействие действующего вещества на организм недостаточно изучено.
Противопоказания и побочные эффекты
Гордокс не используется, если у животных имеется индивидуальная непереносимость входящих в состав препарата компонентов.
Раствор для инъекций может вызвать развитие побочных эффектов, которые сопровождаются развитием аллергических и анафилактических реакций. А также у кошек могут отмечаться следующие симптомы:
- почечная недостаточность;
- учащенное сердцебиение;
- нарушение в работе системы кроветворения, сопровождающее образованием тромбов.
В случае проявления первых признаков использование препарата прекращают. При возникновении любых отклонений в состоянии животного нужно незамедлительно обратиться к специалисту.
Обычно аллергия может наблюдаться при первом применении. При повторном использовании риск ее возникновения небольшой.
Меры безопасности
Гордокс относится к низкотоксичным лекарственным средствам. Однако при его использовании следует соблюдать меры предосторожности:
- для инъекций и внутривенных инфузий применять одноразовые шприцы и катетеры;
- уколы ставить в медицинских перчатках;
- при попадании лекарства на кожные покровы смыть остатки препарата водой;
- при риске развития аллергической реакции у владельца принять антигистаминный препарат;
- следует избегать попадания лекарства в глаза и на слизистые поверхности;
- остатки лекарства и упаковку утилизировать вместе с бытовыми отходами.
Срок хранения Гордокс составляет 5 лет с даты изготовления. Медикамент хранят в темном, прохладном, недоступном для детей месте, отдельно от продуктов питания и кормов.
Аналоги препарата
Если использовать Гордокс для кошек не представляется возможным, его заменяют лекарственным средством, оказывающим похожее действие. В настоящее время существует несколько аналогов препарата.
Аналогичными свойствами обладают следующие средства:
- Трасилол содержит действующее вещество апротинин и используется для лечения панкреатита, проведения диагностических обследований на поджелудочной железе и хирургических операций. Лекарство показано для остановки посттравматических и послеоперационных кровотечений.
- Апротекс обладает сходным составом и оказывает аналогичное действие.