Вначале определяют степень резистентности грудной клетки, затем ощупывают ребра, межреберные промежутки и грудные мышцы. После этого исследуют феномен голосового дрожания. Больного исследуют в положении стоя или сидя. Резистентность (упругость) грудной клетки определяют по сопротивлению ее сдавлению в различных направлениях. Вначале врач ладонь одной руки кладет на грудину, а ладонь другой - на межлопаточное пространство, при этом обе ладони должны располагаться параллельно друг другу и находиться на одном уровне. Толчкообразными движениями сдавливает грудную клетку в направлении сзади наперед (рис. 36а).
Затем аналогичным образом поочередно производит сдавливание в переднезаднем направлении обеих половин грудной клетки на симметричных участках. После этого кладут ладони на симметричные участки боковых отделов грудной клетки и сдавливают ее в поперечном направлении (рис. 36б). Далее, положив ладони на симметричные участки правой и левой половин грудной клетки, последовательно ощупывают ребра и межреберные промежутки спереди, с боков и сзади. Определяют целостность и гладкость поверхности ребер, выявляют болезненные участки. При наличии болезненности в каком-либо межреберье ощупывают весь межреберный промежуток от грудины до позвоночника, определяя протяженность участка болезненности. Отмечают, изменяется ли боль при дыхании и наклонах туловища в стороны. Грудные мышцы ощупывают путем захватывания их в складку между большим и указательным пальцами.
В норме грудная клетка при сдавлении упругая, податливая, особенно в боковых отделах. При ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая. Пальпация грудной клетки безболезненна.
Наличие повышенного сопротивления (ригидность) грудной клетки оказываемому на нее давлению наблюдается при значительном плевральном выпоте, крупных опухолях легких и плевры, эмфиземе легких, а также при окостенении реберных хрящей в старческом возрасте. Болезненность ребер на ограниченном участке может быть обусловлена их переломом или воспалением надкостницы (периостит). При переломе ребра в месте пальпаторно выявляемой болезненности при дыхании появляется характерный хруст, вследствие смещения костных отломков. При периостите в области болезненного участка ребра прощупываются его утолщение и неровность поверхности. Периостит III-V ребер слева от грудины (синдром Титце) может имитировать кардиалгию. У больных, перенесших рахит, в местах перехода костной части ребер в хрящевую пальпаторно нередко определяются утолщения - "рахитические четки". Диффузная болезненность всех ребер и грудины при пальпации и поколачивании по ним часто бывает при заболеваниях костного мозга.
Болезненность, возникающая при пальпации межреберий, может быть вызвана поражением плевры, межреберных мышц или нервов. Боль, обусловленная сухим (фибринозным) плевритом, нередко выявляется более чем в одном межреберье, но не на всем протяжении межреберных промежутков. Такая локальная боль усиливается во время вдоха и при наклоне туловища в здоровую сторону, однако она ослабевает, если ограничить подвижность грудной клетки путем сдавления ее с обеих сторон ладонями. В некоторых случаях у больных сухим плевритом при пальпации грудной клетки над пораженным участком можно ощутить грубый шум трения плевры.
В случае поражения межреберных мыши болезненность при пальпации выявляется на всем протяжении соответствующего межреберного промежутка, а при межреберной невралгии пальпаторно определяются три болевые точки в местах поверхностного расположения нерва: у позвоночника, на боковой поверхности грудной клетки и у грудины.
Для межреберной невралгии и миозита межреберных мышц также характерна связь боли с дыханием, однако она усиливается при наклоне в больную сторону. Выявление болезненности при ощупывании грудных мышц указывает на их поражение (миозит), которое может быть причиной жалоб больного на боли в прекордиальной области.
У больных со значительным выпотом в плевральную полость в ряде случаев удается пальпаторно определить утолщение кожи и пастозность над
нижними отделами соответствующей половины грудной клетки (симптом Винтриха). При повреждении легочной ткани может развиться подкожная
эмфизема грудной клетки. В этом случае визуально определяются участки припухлости подкожной клетчатки, при пальпации которых возникает
крепитация.
Голосовое дрожание представляет собой возникающие при разговоре и ощущаемые пальпаторно колебания грудной клетки, которые передаются на нее с вибрирующих голосовых связок по столбу воздуха в трахее и бронхах.
При определении голосового дрожания больной громким низким голосом (басом) повторяет слова, содержащие звук "р", например: "тридцать три", "сорок три", "трактор" или "Арарат". Врач в это время кладет ладони плашмя на симметричные участки грудной клетки, слегка прижимает к ним пальцы и определяет выраженность вибрирующих сотрясений грудной стенки под каждой из ладоней, сравнивая полученные с обеих сторон ощущения между собой, а также с голосовым дрожанием на соседних участках грудной клетки. При выявлении неодинаковой выраженности голосового дрожания на симметричных участках и в сомнительных случаях положение рук следует изменить: правую руку положить на место левой, а левую - на место правой и повторить исследование.
При определении голосового дрожания на передней поверхности грудной клетки больной стоит с опущенными руками, а врач встает перед ним и кладет ладони под ключицами так, чтобы основания ладоней лежали на грудине, а концы пальцев были направлены кнаружи (рис. 37а).
Затем врач просит больного поднять руки за голову и кладет свои ладони на боковые поверхности грудной клетки таким образом, чтобы пальцы были расположены параллельно ребрам, а мизинцы лежали на уровне V ребра (рис. 37б).
После этого предлагает больному слегка наклониться вперед, опустив голову, и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки расходятся, расширяя межлопаточное пространство, которое врач пальпирует, положив ладони продольно с обеих сторон от позвоночника (рис. 37г). Затем кладет ладони в поперечном направлении на подлопаточные области непосредственно под нижними углами лопаток так, чтобы основания ладоней находились у позвоночника, а пальцы были направлены кнаружи и располагались по ходу межреберий (рис. 37д).
В норме голосовое дрожание выражено умеренно, в целом одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Однако, ввиду анатомических особенностей правого бронха, голосовое дрожание над правой верхушкой может быть несколько более сильным, чем над левой. При некоторых патологических процессах в системе органов дыхания голосовое дрожание над пораженными участками может усиливаться, ослабевать либо полностью исчезать.
Усиление голосового дрожания происходит при улучшении проведения звука в легочной ткани и обычно определяется локально над пораженным участком легкого. Причинами усиления голосового дрожания могут быть крупный очаг уплотнения и снижения воздушности легочной ткани, например, при крупозной пневмоний, инфаркте легкого либо неполном компрессионном ателектазе. Кроме того, голосовое дрожание бывает усиленным над полостным образованием в легком (абсцесс, туберкулезная каверна), но только в случае, если полость больших размеров, расположена поверхностно, сообщается с бронхом и окружена уплотненной легочной тканью.
Равномерно ослабленное, едва ощутимое, голосовое дрожание над всей поверхностью обеих половин грудной клетки наблюдается у больных эмфиземой легких. Следует, однако, учитывать, что голосовое дрожание может быть незначительно выраженным над обоими легкими и при отсутствии какой-либо патологии в системе органов дыхания, например, у больных с высоким или тихим голосом, утолщенной грудной стенкой.
Ослабление или даже исчезновение голосового дрожания может быть также обусловлено оттеснением легкого от грудной стенки, в частности, скоплением воздуха или жидкости в плевральной полости. В случае развития пневмоторакса ослабление или исчезновение голосового дрожания наблюдается над всей поверхностью поджатого воздухом легкого, а при выпоте в плевральную полость - обычно в нижних отделах грудной клетки над местом скопления жидкости.
При полном закрытии просвета бронха, например, вследствие его обтурации опухолью или сдавления извне увеличенными лимфатическими
узлами, голосовое дрожание над соответствующим данному бронху спавшимся участком легкого (полный ателектаз) отсутствует.
В отличие от взрослых голос у детей слабый и всегда имеет высокую тональность, вследствие чего определение голосового дрожания у них затруднительно. Кроме того, оно определяется у детей, которые уже хорошо произносят букву «р». У детей раннего возраста голосовое дрожание определять лучше при громком крике или плаче.
Усиление голосового дрожания определяется при патологических процессах в легочной ткани, сопровождающихся уплотнением ее, что бывает при пневмониях сливного характера, а также при образовании полостей в легких.
Однако ослабление голосового дрожания может зависеть от причин, не связанных с патологическими процессами в органах дыхания, а также от таких факторов, как ожирение (толстая жировая подкожная клетчатка), отечность кожи, резкая физическая слабость.
С помощью пальпации грудной клетки можно иногда определить шум трения плевры. Этот феномен легче выявляется при грубых фибринозных наложениях на плевральных листках и в детском возрасте наблюдается редко.
При пальпации грудной клетки можно выявить и признаки подкожной эмфиземы в виде характерного похрустывания.
Изменения границ долей легких и подвижности легочных краев. Определение этих показателей имеет определенное диагностическое значение при заболеваниях легких и плевры.
По данным Ю. Ф. Домбровской (1957), граница правого легкого спереди проходит по подмышечной линии - IX ребро, по сосковой линии - V ребро; левого легкого - по подмышечной линии - IX ребро.
Сзади границы правого и левого легкого проводят на уровне остистого отростка X-XI грудных позвонков.
По данным кафедры пропедевтики детских болезней II Московского ордена Ленина государственного медицинского института им. Н. И. Пирогова, верхняя граница легких зависит от возраста ребенка. Так, у детей до 7-8 лет она не выходит за пределы грудины, а следовательно, не определяется. Что касается нижней границы, то она располагается на следующем уровне: по сосковой линии справа - VI ребро; слева - левое легкое огибает сердце, отходит от грудины на уровне IV ребра и круто спускается вниз; по средней подмышечной линии справа - VIII ребро, по лопаточной линии справа - IX-X ребро, слева - X ребро; по околопозвоночной линии и справа, и слева - на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.
Для диагностики поражений легких большое значение имеет знание топографии долей легких. Как известно, левое легкое состоит из двух долей, правое - из трех. На переднюю поверхность грудной клетки проецируется слева верхняя доля, справа - верхняя и средняя (условной границей между ними является IV ребро), на боковые поверхности грудной клетки слева проецируются две доли, справа - три доли; на заднюю поверхность проецируются верхняя и нижняя доли с обеих сторон (границей между ними является линия, соединяющая III грудной позвонок с точкой пересечения IV ребра с задней подмышечной линией). Диагностическое значение имеет определение ширины полей Кренига, т. е. полосы ясного перкуторного звука шириной до 6 см, идущей от плеча к шее. Слева поле Кренига несколько шире, чем справа (рис. 24).
Изменение границ легких в основном касается положения нижней и высоты расположения верхушек легких, а следовательно, ширины полей Кренига.
Смещение нижней границы легких вниз определяется расширением легких или опущением их. Опущение легких наблюдается довольно редко. Оно может быть при значительном энтероптозе и низком стоянии диафрагмы. Более часто встречается расширение легких вследствие таких заболеваний, как эмфизема легких, бронхиальная астма (особенно на высоте приступа), хронический застой крови в малом круге кровообращения. При развитии последнего легочная ткань теряет свою эластичность. Нижние границы легких опускаются вниз при параличе диафрагмального нерва.
Ложное одностороннее смещение нижней границы легкого появляется при пневмотораксе (ложное потому, что определяемый при перкуссии тимпанический звук объясняется распространением воздуха в нижний плевральный синус, что создает впечатление расширения легкого). Однако само легкое оттесняется вверх скопившимся в плевральной полости воздухом.
Смещение нижней границы легких вверх может обнаруживаться при уменьшении массы самих легких вследствие сморщивания и рубцевания нижних долей (подобные процессы развиваются при туберкулезе легких, хронической пневмонии, как исход деструктивной стафилококковой пневмонии). Смещение происходит также при скоплении жидкости в плевральной полости, в результате которого легкое оттесняется кверху (конфигурация нижней границы легких при этом зависит от характера плевральной жидкости), при поднятии диафрагмы вверх вследствие повышения внутрибрюшного давления (асцит, метеоризм, ожирение, опухоли в брюшной полости, гепатомегалия, спленомегалия), уплотнении нижней доли легкого в результате крупозной пневмонии или сливных бронхопневмонических очагов (в результате этого процесса создается иллюзия поднятия легочного края вверх из-за тупости легочного звука над инфильтративными очагами).
Смещение верхушек легких вверх и расширение полей Кренига наблюдаются при эмфиземе легких, во время приступа бронхиальной астмы.
Смещение верхушек легких вниз, а следовательно, и сужение полей Кренига происходит при рубцевании ткани легких в результате туберкулезного процесса, при инфильтративных процессах в верхушках легких.
При эмфиземе легких отмечается изменение передних краев легких, так как расширение легких при этом патологическом процессе способствует прикрытию области сердца легочной тканью. Результатом является уменьшение сердечной тупости. Смещение передних краев легких кнаружи наблюдается при рубцовых изменениях в легких и оттеснении легких расширенным сердцем при кардиомегалии различного происхождения. Подобные изменения передних краев легких возникают при опухолях в средостении, при выпотных перикардитах. Эти заболевания, как правило, сопровождаются повышением внутригрудного давления, вызывающего незначительное спадение легочной ткани.
Подвижность легочных краев при некоторых заболеваниях ограничивается, что также используется с диагностической целью. Однако определение этого клинического показателя практически невозможно осуществить у детей раннего возраста.
Основными патологическими процессами, которые ограничивают или полностью прекращают подвижность легочных краев, являются эмфизема легких, бронхиальная астма, рубцевание легочной ткани, вызванное туберкулезом легких или хронической пневмонией, отек легких, плевральные спайки, гидроторакс, пневмоторакс, облитерация плевральной полости, параличи диафрагмы.
Пневмонией называют опасное заболевание, вызывающее воспаление легочной ткани. Чаще всего оно носит инфекционное происхождение, однако сегодня название «воспаление легких» объединяет целую группу болезней с разной этиологией и клинической картиной.
Симптомы в зависимости от вида болезни могут существенно отличаться, но одним из основных признаков воспаления легочной ткани является усиленное голосовое дрожание.
Что представляет собой голосовое дрожание и его отклонение от нормы
Данное явление – это не что иное, как механические вибрации грудной клетки, которые возникают в результате прохождения звука голоса по воздухоносным путям. Таким образом, дрожание голоса представляет собой переход звуковых волн в механические колебания груди человека.
- Достаточная проходимость бронхов.
- Здоровая легочная ткань.
Ввиду того, что при пневмонии возникают нарушения данных условий, то и выявить болезнь по голосовому дрожанию является несложной задачей.
Но если в бронхолегочной системе пациента появляются какие-либо патологии, то это обязательно отражается на данном явлении, которое может, как усиливаться, так и ослабевать.
В частности, усиление голосового дрожания наблюдается при пневмонии. Данное заболевание провоцирует воспаление легочных тканей, вследствие чего они теряют свою мягкость. Происходит уплотнение, а плотные участки, как известно, обладают хорошей проводимостью звука. Но обязательным условием для этого будет сохранение проводимости бронхов. Поэтому усиление голосового дрожания свидетельствует о наличии воспалительного процесса в легких.
Но помимо собственно пневмонии, данное явление может указывать еще на ряд других, не менее серьезных заболеваний, среди которых:
По этой причине отклонение от нормы в данном случае является тревожным симптомом, требующим немедленного проведения детальной диагностики.
Определение голосового дрожания
Уровень голосового дрожания может быть выявлен посредством пальпации, сравнивая колебания грудной клетки, возникающие вследствие вибраций голосовых связок. Существует несколько методик, позволяющих безошибочно определить отклонение от нормы.
Вначале диагностики, специалист кладет ладони на грудную клетку пациента и просит того повторять слова со звуком «р». Говорить нужно громко и низким голосом.
В это время врач проверяет разницу между вибрацией в правой и левой половине грудной клетки больного. Если в ходе исследования была выявлена неодинаковая выраженность дрожания, то врач должен поменять руки местами и попросить пациента повторить произнесенные слова.
У здоровых людей наблюдается умеренно выраженное голосовое дрожание. Оно является одинаковым для симметричных участков грудной клетки. Но, учитывая особенности строения правого бронха, незначительное усиление звуковых колебаний в этой области считается нормой.
Еще одной методикой, применяемой для выявления отклонений в голосовом дрожании, является перкуссия. Метод перкуссии, применяемый в медицине уже более 250 лет, позволяет врачу получить точную информацию о состоянии легких через стенку грудной клетки. При проведении перкуссии следует учитывать плотность тканей и количество воздуха, содержащегося в них. Потому точно определить наличие аномалии при использовании данной методики может только специалист.
Условия для проведения перкуссии грудной клетки следующие:
Клиническая картина заболевания
Поскольку при пневмонии возникает отек тканей, то вследствие этого они уплотняются, не имея возможности во всей полноте выполнять свои первоначальные функции. Воспаленная легочная ткань теряет свою эластичность и мягкость, и именно эти изменения в легочной структуре проявляются при исследовании голосового дрожания.
Как говорилось выше, данные изменения определяются пальпаторно. Данным способом можно безошибочно выявить изменения звука, сравнив между собой правое и левое легкое. В местах, где произносимые звуки будут звучать с наибольшей отчетливостью, и находится уплотнение, а соответственно, протекает воспалительный процесс.
Методикой, схожей с голосовым дрожанием, является бронхофония. Только в данном случае для выявления патологии необходим специальный прибор – фонендоскоп. Больной при таком исследовании должен произносить шипящие звуки. Во всем остальном методика представляет собой аналог описанного выше метода.
Методы терапии
Поскольку голосовое дрожание само по себе не является отдельным заболеванием, а представляет собой лишь один из симптомов пневмонии, то терапия в данном случае сводится к устранению первопричины недуга. На сегодняшний день воспаление легких имеет несколько форм и видов, а потому методика лечения в каждом конкретном случае определяется строго индивидуально.
Проще всего поддается лечению типичная пневмония, которая вне зависимости от возбудителя заболевания имеет одну схему развития, и спрогнозировать этапы терапии в данном случае не представляет особого труда.
Провокатором воспаления легких чаще всего выступают различные вирусы. Но ввиду большой вероятности развития бактериальной инфекции взрослым пациентам должны обязательно прописываться антибиотики. При особо тяжелых случаях заболевания врач может прописать прием сразу двух таких препаратов.
Курс лечения при этом определяется, исходя из нескольких факторов, к которым относится:
- вид воспаления легких;
- объем тканей, пораженных заболеванием;
- возраст пациента и его состояние;
- наличие сопутствующих заболеваний.
К примеру, если пациент имеет больное сердце, почки или печень, то это должно быть обязательно учтено при проведении лечения.
Куда опаснее атипичная пневмония, симптомы и особенности лечения которой в значительной степени зависят от возбудителя. Спрогнозировать течение заболевания в данном случае является очень сложным, потому чаще всего лечение атипичной пневмонии проводится в условия стационара под постоянным наблюдением лечащего врача.
Определение состояния легких по голосовому дрожанию – это методика, которая насчитывает ни одну сотню лет, широко применяясь в мировой медицинской практике. Сегодня перкуссия грудной клетки является одним из первых этапов комплексной диагностики заболеваний дыхательных путей. Именно на основании данной методики создаются первые представления о клинической картине заболевания и определяются дальнейшие этапы исследований.
Распознать признаки воспаления таким методом можно практически безошибочно, что позволяет начать скорейшее лечение пневмонии и быстро избавиться от недуга.
Пальпация
Метод исследования с помощью осязания, температурного ощущения ощупывающими пальцами.
Определяются:
1. Температура, плотность, влажность и вибрация тканей (пульсация);
2. Чувствительность (болезненность) участков тела;
3. Физические свойства внутренних органов или патологических образований (местоположение, величина, границы, форма, поверхность, подвижность или смещаемость).
Условия : положение в зависимости от прощупываемого органа, фельдшер находится справа от пациента лицом к нему, мышечный слой должен быть максимально расслаблен, руки обследующего должны быть теплыми, ногти короткоостриженными, движения осторожными.
Виды: - поверхностная – ориентировочный вид – совершается ладонью, положенной плашмя на туловище ли конечности.
Глубокая – совершается только пальцами с применением существенного давления. Разновидности глубокой пальпации:
Проникающая: один – два пальца руки вдавливают в какую либо точку тела для определения болевых точек;
Бимануальная – двумя руками (почки);
Толчкообразная – для определения баллотирования плотных тел – печени, селезенки – производят толчки;
Скользящая, по Образцову –кончики пальцев проникают вглубь постепенно, во время наступающего при каждом выдохе расслабления мышечного слоя, и, достигнув глубины на выдохе, скользят в направлении, поперечном оси исследуемого органа. Орган придавливается к задней поверхности брюшной стенки.
Перкуссия.
Простукивание – выстукивание участков тела и определение по характеру возникающих звуков физических свойств перкутируемых органов и тканей.
· Непосредственная – постукивание средним или указательным пальцем по ребрам грудной клетки у детей раннего возраста – дает неясные, неточные звуки.
· Опосредованная – постукивание пальцем по пальцу.
· Сравнительная – сравнения звучания органов симметрично располагающихся с правой и левой стороны.
· Топографическая –определение границ, размеров, конфигурации.
Перкуторные звуки 3 вида:
Ясный – интенсивный, отчетливый, хорошо различимый- над тканями, содержащими определенное количество воздуха - легкие;
Тимпанический (барабанный) – громкий и продолжительный, органы, содержащие значительное количество воздуха - кишечник
Тупой, глухой, слабый, тихий –при перкуссии безвоздушных мягких органов и тканей - печень.
Притупление перкуторного звука (укорочение) – промежуточное положение между ясным и тупым.
Палец – плессиметр прижимается на всем протяжении к перкутируемой поверхности, не соприкасаясь с соседними пальцами. В качестве молоточка используется средний палец правой кисти, согнутый под прямым углом. Перкутируется от ясного звука к тупому. Палец –плессиметр устанавливается параллельно границе ожидаемой тупости. Граница органа отмечается по наружному краю пальца – плессиметра, обращенному к органу, дающему ясный звук.
Громкая перкуссия – определяют глубоко расположенные органы и ткани.
Тихая , когда звук при ударах едва прослушивается. При определения границ абсолютной тупости сердца, определения границ легких и т.д.
Аускультация (выслушивание)
Оценка звуковых явлений, возникающих в органах и сосудах при их функционировании. Широко используется при исследовании легких и ссс.
1. Непосредственная – выслушивание участка тела путем прикладывания уха.
2. Опосредованная – с помощью стетоскопа, фонендоскопа, стетофонендоскопа.
Условия проведения:
2. Тишина.
3. Раздет до пояса.
4. Обильный волосяной покров слегка смочить, сбрить.
Необходимо проводить в положении стоя или сидя. Сердце дополнительно выслушивается в положении лежа на спине, на левом боку, под углом 45, после физической нагрузки;
Головка фонендоскопа плотно прилегает к поверхности. Стетоскоп нельзя ставить на ребра, лопатки и другие костные образования.
К раструбу не должны прикасаться одежда пациента, руки;
Выслушвание одним и тем же инструментом.
Лимфоузлы определяются главным образом пальпаторным методом. При пальпации обращают внимание на величину, болезненность, консистенцию, спаянность между собой и кожей. Пальцами всей кисти, прижимая их к костям. Подчелюстные, подбородочные, передние и задние околоушные, затылочные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные. В норме не пальпируются. Увеличение при инфекциях, заболеваниях крови, опухолях.
Определение периферических отеков и асцита.
Ладони кладут на симметричные участки грудной клетки, а затем предлагают пациенту громко произнести несколько слов, которые содержат букву «р».
Надосные области, межлопаточная, ниже углов лопатки, по подмышечным линиям сверху вниз, спереди – надключичные, области больших грудных мышц, нижнелатеральные отделы.
Перкуссия легких
Положение больного вертикальное.
Топографическая – определение границ легких, ширины верхушек (поля Кренига), подвижности нижнего края легких.
Вначале определяются нижние границы. Сверху вниз по симметричным топографическим линиям. Слева не определяют по 2 линиям – окологрудинной и среднеключичной.
палец устанавливается параллельно межреберьям.
Окологрудинная – V м/р
Срединноключичная – VI р
Передняя подмышечная – VII р
Средняя подмышечная – VIII р
Задняя подмышечная – IX р
Лопаточная – X р
Паравертебральная – XI гр. позвонок
Высота стояния верхушек спереди палец-плессиметр устанавливается параллельно ключицам в надключичных ямках, смещают вверх и медиально. В норме на 3-4 см выше ключиц.
Высота стояния верхушек сзади – палец-плессиметр устанавливается параллельно остям лопаток, перкутируют вверх и кнутри.
Поля Кренига – палец- плессиметр устанавливается на середину трапециевидной мышцы по ее переднему краю далее перкутируют кнутри и кнаружи до притупления. В норме 5-6 см.
Подвижность – нижняя граница на глубоком вдохе и глубоком выдохе определяется по 3 линиям – среднеключичной, средней подмышечной, лопаточной. Справа по 2. Подвижность по среднеключичной и лопаточной линиям – 4-6 см, по средним подмышечным – 6-8 см.
Сравнительная перкуссия. В норме над симметричными участками справа и слева одинаковый ясный легочный звук. Спереди в III м/р и ниже сравнительная перкуссия не проводится. Далее проводится в боковых областях и сзади (в надлопаточных, межлопаточных и подлопаточных областях
Аускультация легких
Выслушиваются стоя или сидя. Аускультация тоже должна быть сравнительной. Выслушивание проводится по областям (надключичные, область больших грудных мышц, нижнелатеральные отделы передней поверхности грудной клетки, подмышечные области (руки за голову), боковые поверхности грудной клетки). По задней поверхности – надостные области, межлопаточные (скрестить руки на груди), ниже углов лопаток и нижнелатеральные области.
Основные дыхательные шумы:
· Везикулярное дыхание – звук «ф», если слегка втягивать в себя воздух выслушивается в норме.
· Бронхиальное дыхание – звук «х», может в области рукоятки грудины, верхней части межлопаточного пространства. В других участках в норме не выслушивается.
Бронхофония.
Бронхофония – метод исследования, заключающийся в выслушивании голоса, который проводится на грудную клетку, оцениванется слышимость его при аускультации. Используются слова с шипящими звуками – чашка чая.
Над неизмененными легкими фрагментарно выслушиваются лишь отдельные звуки в норме. Полностью прослушивается фраза при синдроме уплотнения.
Аускультация сердца
Звуки, возникающие при сокращении сердца и колебании его структур, называют тонами сердца.
Аускультация проводится в положении больного стоя и лежа, при необходимости – на левом, правом боку, после физической нагрузки. I тон возникает вначале систолы, поэтому его называют систолическим. II тон возникает вначале диастолы, поэтому его называют диастолическим.
Клапаны сердца выслушиваются в порядке убывания частоты их поражения
· . Митральный клапан – верхушка сердца.
· Аортальный клапан – во II межреберье у правого края грудины.
· Клапан легочной артерии – во II межреберье у левого края грудины.
· Трикуспидальный клапан – у основания мечевидного отростка.
· Боткин предложил 5 точку для выслушивания аортального клапана – 3 межреберье слева у края грудины.
· Помимо тонов при аускультации сердца могут выслушиваться дополнительные звуки, называемые шумами. Шумы бывают органические (связаны с поражением клапанов, сердечной мышцы, сужением отверстий) и функциональные (не связаны, чаще у детей молодых лиц, изменчивы, не всегда выслушиваются, не приводят к нарушению внутрисердечной гемодинамики и общего кровообращения).
· По фазе сердечного цикла:
· Систолические – возникают в систолу между I и II тоном.
· Диастолические – возникают в диастолу между II и I тоном.
· Шумы могут быть внекардиальными: шум трения перикарда и т.д.
При патологических состояниях органов дыхания голосовое дрожание может быть усиленным или ослабленным, и даже совсем не определятся. Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легкого. Причина уплотнения может быть различной: крупозное воспаление легких, туберкулез, инфильтрациялегкого, поджатие легкого в результате скопления в плевральной полости воздуха или жидкости. Но обязательным условием при этом яв.ляется свободная проходимость для воздуха дыхательных путей,.
Скоплении в плевральной полости жидкости или газа, которые отодвигают легкое от грудной клетки и поглощают распростаняющиеся из голосовой щели по бронхиальному дереву звуковые колебания;
При полной закупорке просвета бронхов опухолью;
У слабых истощенных больных, вследствие ослабления у них дыхания
При значительном утолщении грудной стенки (ожирение).
Семиотика изменения перкуторного звука нал легкими .
1. Притупление (укорочение) перкуторного звука над легкими имеет в основе уменьшение воздушного объема легкого:
а) при зкссудации в полости альвеол и инфильтрации межальвеолярных перегородок (очаговая и, особенно, сливная пневмония);
б) при пневмосклерозе, фиброзноочагавом туберкулезе легких;
в) при ателектазах;
г) при наличии плевральных спаек или облитерации плевральных полостей;
д) при значительном отеке легких, кровоизлиянии в легочную ткань;
е) при сдавлении легочной ткани плевральной жидкость» выше уровня жидкости пол линии Соколова-Дамуазо;
ж) при полной закупорке крупного бронха опухоль».
2. Тупой ("бедренная тупость") перкуторный звук наблюдается при полном отсутствии воздуха в целой доле или части ее (сегменте) при крупозной пневмонии в стадии уплотнения, при образовании в легком большой полости, заполненной воспалительной жидкостью, при эхинококковой кисте, нагноившейся врожденной кисте при абсцессе легкого, при наличии жидкости в плевральной полости.
3. Тимпанический оттенок, перкуторного звука возникает при повышении воздушности легких и появлении в них патологических полостей эмфизема, абсцесс, туберкулезная каверна, при распаде опухоли, бронхоэктазах, пневмотораксе.
4. Коробочный
перкуторный звук - это громкий перкуторный звук
с тимпаническим оттенком выявляется при повышении воздушности легочной ткани и понижении ее эластичности.
5. Металлический перкуторный звук характерен для больших полостей в легких.
6. Звук "треснувшего горошка" - своеобразный тихий, дребезжащий звук, который выявляется при перкуссии поверхностно расположснной большой полости, которая сообщается с бронхом узким щелевидным отверстием.
Семиотика изменения дыхательного шума
1, Физиологическое ослабление дыхательного шума наблюдается
при утолщении грудной стенки за счет чрезмерного развития ее мышц
или повышенного отложения жира в жировой клетчатке..
2. Патологическое ослабление дыхания может быть обусловлено:
а) значительным уменьшением общего количества альвеол в
результате атрофии и постепенной гибели межальвеолярных перегоро
док и образованием более крупных пузырьков, неспособных к спадению
при выдохе, при этом утрачивается эластичность легочной ткани (эмфизема легких);
б) набуханием альвеолярных стенок и уменьшением амплитуды
их колебаний во время вдоха (в начальной стадии и стадии разрешения пневмонии, когда имеется нарушение только эластической функции альвеол, но нет экссудации и уплотнения;
в) уменьшением поступления воздуха в альвеолы по воздухоносным путям (сужение гортани, трахеи, воспаление дыхательных
мышц, межреберных нервов, перелом ребер, резкая общая слабость)
адинамия больного;
г) недостаточным поступлением воздуха в альвеолы по воздухоносным путям в результате образования в них механического препятствия (например, при сужении просвета крупных бронхов опухолью
или инородным телом);
д) оттеснением легкого скоплением в плевре жидкости, воздуха;
е) утолщением плевры.
3. Усиление дыхания может происходить в фазе вдоха, выдоха или в обеих фазах дыхания. Усиление выдоха зависит от затруднения прохождения воздуха по мелким бронхам при сужении их просвета (воспалительный отек слизистой оболочки или бронхоспазм). Дыхание, при котором усилены фазы вдоха и выдоха, носит название жесткого дыхания, наблюдается при резком и неравномерном сужении просвета мелких бронхов и бронхиол вследствие воспалительного отека слизистой (при бронхитах).
4. Бронхиальное дыхание в физиологических условиях хорошо выслушивается над гортанью, трахеей и в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи. Основным условием проведения бронхиального дыхания на поверхность грудной клетки является уплотнение легочной ткани: заполнение альвеол воспалительным экссудатом, кровью, сдавление альвеол при накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха и поджатия легкого к его корню, замещение воздушной легочной ткани соединительной тканью пневмосклероз, карнификация доли легкого.
6. Амфорическое дыхание появляется при наличии гладкостеночной полости диаметром 5-6 см, сообщающейся с крупным бронхом (подобен шуму, если сильно дуть над горлом пустого стеклянного или глиняного сосуда).
7. Металлический оттенок дыхания напоминает звук, который возникает при ударе по металлу, можно прослушать при открытом пмевмотораксе.
Семиотика дополнительных дшхательных шумов
1. Сухие (свистящие, жужжащие) хрипы возникают вследствие сужения просвета бронхов, обусловленное: а) спазмом мускулатуры бронхов; б) отеком слизистой оболочки бронхов во время развитии в ней воспаления; в) скоплением в просвете бронхов вязкой "мокроты; г) разрастанием в стенках бронхов фиброзной (соединительной) ткани; д) колебанием вязкой мокроты при перемещении ее в просвете крупных и средних бронхов во время вдоха и выдоха (мокрота вследствие своей тягучести во время движения воздуха по бронхам может вытягиваться в виде нитей, которые прилипают к противоположным стенкам бронха и движением воздуха натягиваются, совершая колебания на подобие струны. Сухие хрипы выслушиваются как в фазе вдоха, так и выдоха.
Таким образом, сухие свистящие и жужжащие хрипы характерны для бронхита, особенно обструктивного, в начальную Фазу воспалительного процесса, бронхиальной астмы, фиброзирующего бронхита.
2........................................................................................................... Влажные хрипы образуются, в основном, в результате скопления в просвете бронхов жидкого секрета (мокрота, отечная жидкость, кровь) и прохождения воздуха через этот секрет с образованием в нем воздушных пузырьков разного диаметра. Эти пузырьки, проникая через слой жидкого секрета в свободный от жидкости просвет бронха, лопаются и издают своеобразные звуки в виде треска. Влажные хрипы выслушиваются как в фазе вдоха, так и выдоха. Но, поскольку, скорость движения воздуха nо бронхам в фазе вдоха больше, чем в фазе выдоха, влажные хрипы будут несколько громче в фазе вдоха. В зависимости от калибра бронхов, в которых они возникают, влажные хрипы делятся на мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые
Влажные хрипы, таким образом, характерны для бронхита в фазе разрешения воспалительного процесса, бронхиолита, отека легких.
3. Крепитация в отличие от хрипов возникает в альвеолах, появляется только на высоте вдоха в виде треска и напоминает звук,
который получается при растирании над ухом небольшого пучка волос.
Основным условием образования крепитации является накопление в
просвете альвеол небольшого количества жидкого секрета. При таком условии в фазе выдоха альвеолярные стенки слипаются, а в фазе усиленного вдоха - разлипаются с характерным звуком. Поэтому крепитация выслушивается только в конце фазе вдоха и характерна для пневмонии и отека легких.
4. Шум трения плевры характерен для фиброзного (сухого) плеврита.
Необходимо также различать хрипы, образующиеся в легочной ткани, и проводные, источником которых становятся верхние дыхательные пути. Для разграничения можно пользоваться следующими свойствами проводных хрипов: они хорошо слышны над носом и ртом, проводятся на лопатки и остистые отростки грудных позвонков.