Частота осложнений при дренировании плевральной полости. Осложнения дренирования плевральной полости. Диагностика, тактика. Дренирование плевральной полости при гемотораксе

1

Дренирование плевральной полости является одним из необходимых способов лечения хирургических заболеваний органов грудной полости. Установка внутриплеврального дренажа часто является первым и основным шагом в лечении пневмоторакса, гемоторакса и плеврального выпота. Ошибки и систематические заблуждения в таком лечении зачастую стоят жизни пациента, поэтому с целью улучшения результатов лечения и качества жизни пациентов необходимо проведение новых исследований, изучение респираторной механики пациента с хирургической патологией органов грудной полости и установленным плевральным дренажом. История дренирования плевральной полости в общем отражает историю всей хирургии, так как открытие в одной области хирургии, неразрывно связано с расширением понимания проблем в другой области, в частности – в торакальной хирургии. В отечественной литературе практически нет публикаций, посвященных дренированию плевральной полости в историческом аспекте. В данной статье рассмотрены основные виды дренирования плевральной полости, описанные в прошлом и настоящем, то, как они формировались в течение времени.

дренирование

плевральная полость

торакостомия

торакоцентез

1. Twenty-six years of experience with the modified Eloesser flap / V.H. Thourani // Ann. Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 76, № 2. – P. 401-405.

2. Chest Drainage Systems in Use / C. Zisis // Annals of Translational Medicine. - 2015. – Vol. 3. - 43 p.

3. Botianu P.V. Thoracomyoplasty in the Treatment of Empyema: Current Indications, Basic Principles, and Results / P.V. Botianu, M. Botianu // Pulmonary Medicine. - 2012. - Vol. 2012. doi:10.1155/2012/418514.

4. Monaghan S.F. Tube thoracostomy: the struggle to the “standard of care”/ S.F. Monaghan, K.G. Swan // Ann. Thorac. Surg. – 2008. – Vol. 86, № 6. – P. 2019-2022.

5. Mohammed H.M. Chest tube care in critically ill patient: A comprehensive review // Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis. - 2015. - Vol. 64, № 4. - P. 849-855.

6. Chest Tubes: Generalities / F. Venuta // Thoracic Surgery Clinics. - 2017. - Vol. 27. - P. 1-5.

7. Chest drainage systems and methods. US 20130110057 A USA: A 61 M1 /0019 / Croteau J.; applicant and patentee James Croteau; stated 28.01.2011; published 02.05.2013.

8. Heimlich valve and pneumothorax / A. Gogakos // Annals of Translational Medicine. – 2015. – Vol. 3, № 4. – P. 54.

9. Lai S.M. Outpatient treatment of primary spontaneous pneumothorax using a small-bore chest drain with a Heimlich valve: the experience of a Singapore emergency department / S.M. Lai, A.K. Tee // European Journal of Emergency Medicine. – 2012. – Vol. 19, № 6. – P. 400–404.

10. Narasimhan A. Re-discovering the Heimlich valve: Old wine in a new bottle / A. Narasimhan, S. Ayyanathan, R. Krishnamoorthy // Lung India. - 2017. – Vol. 34, № 1. - P. 70-72.

11. Joshi J.M. Ambulatory chest drainage // Indian J. Chest Dis. Allied Sci. – 2009. – Vol. 51, № 4. – P. 225-231.

12. Initial experience with the world’s first digital drainage system. The benefits of recording air leaks with graphic representation / L. Dernevik // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. – Vol. 31, № 2. – P. 209-213.

13. Does the usage of digital chest drainage systems reduce pleural inflammation and volume of pleural effusion following oncologic pulmonary resection? - A prospective randomized trial / M. De Waele // Journal of Thoracic Disease. - 2017. - Vol 10. - P. 1598-1606.

14. Digital and Smart Chest Drainage Systems to Monitor Air Leaks: The Birth of a New Era? / R.J. Cerfolio // Thoracic Surgery Clinics. - 2010. - Vol. 20. - P. 413–420.

15. Outpatient thoracic surgical programme in 300 patients: clinical results and economic impact / L. Molins // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - Vol. 29, № 3. - P. 271-275.

Лечение хирургических заболеваний грудной полости невозможно представить без внутриплеврального дренажа. Установка внутриплеврального дренажа часто является первым и основным шагом в лечении пневмоторакса, гемоторакса и синдрома плеврального выпота. Эта, казалось бы, простая манипуляция, в то же время требует правильного выполнения хирургической техники и создания оперативного доступа, адекватного имеющейся патологии и анатомии отдельно взятого пациента. Несмотря на то что сегодня для хирургов это умение считается одним из самых часто выполняемых процедур, до сих пор дискуссионными являются вопросы, связанные с техникой установки и ведением пациентов с плевральным дренажом в послеоперационном периоде. Однако ошибки и систематические заблуждения при установке дренажа в плевральную полость и ведении в послеоперационном периоде зачастую стоят жизни пациента. Поэтому до сих пор актуальным является определение конструктивных требований к дренажу и способу удаления экссудата, создания разрежения в замкнутой дренажной системе и плевральной полости, что в свою очередь делает необходимым проведение новых исследований, изучение респираторной механики пациента с хирургической патологией органов грудной полости и установленным плевральным дренажом.

Можно условно разделить виды дренирования плевральной полости по способам создания условий для оттока жидкости и воздуха: открытые, клапанные, пассивно-гравитационные с использованием «водяного замка», аспирационные с созданием активной аспирации и комбинированные.

Наиболее раннее из известных научных описаний применения дренирования плевральной полости в лечении хирургических заболеваний органов грудной полости принадлежит Гиппократу. Это описано в его трудах о лечении «эмпиемы». Гиппократ предлагал использовать для этого трубки из жести не только для оттока, но и для промывания полости с помощью подогретого вина и масла.

Открытый способ дренирования плевральной полости, казалось бы, по большей части имеет историческое значение. Однако до настоящего времени торакостомия и плевростомия остаются одним из успешных вариантов органосохраняющего этапного оперативного лечения нагноительных заболеваний. Длительное время именно торакостома являлась единственным методом лечения нерасправляемого легкого. Первое описание дренирования плевральной полости при помощи формирования отверстия в грудной клетке дано Mitchell в Medicine in the Crusades при первых крестовых походах. Для эвакуации гноя из плевральной полости после перенесенного ранения груди использовался торакоцентез при помощи копья без применения установки дренажной трубки в раневой канал. В настоящее время открытое дренирование плевральной полости встречается в ограниченном виде наложения плевростомы способами Eloesser (1935), в его модификации от Symbas (1970), и плевростома по Clagett (1971). В данном случае важно видеть разницу в терминологии в отечественной и западной медицинской литературе. «Плевростома» или «торакостома» чаще всего в понимании отечественных хирургов представляет то, что на западе называется open window thoracostomy, а именно формирование достаточно широкого нефизиологического сообщения между окружающей средой и плевральной или остаточной полостью через грудную стенку с резекцией одного или более ребер для формирования доступа в полость с целью санации. Pleurostomy или thoracostomy подразумевает хирургический доступ в плевральную полость с целью её санации. В наше время развития высокотехнологичной медицинской помощи, а именно появления ИВЛ, фибринолитиков для внутриполостного введения и малоинвазивных вмешательств (видеоторакоскопия), формирование плевростомы имеет узкий спектр показаний: хроническая эмпиема плевры с наличием бронхоплевральных сообщений или без них при отсутствии эффективности закрытого дренирования при недостаточности у пациента физиологических резервов для радикального оперативного вмешательства в объеме декортикации, резекции легкого, плеврэктомии .

Удаление экссудата путем пункции плевральной полости через межреберье толстой полой иглой предложил Boerhaave в 1873 году. Он успешно выполнял её при проникающих ранениях грудной клетки.

Первым возможность использования принципа водяного замка (water-seal) описал Playfair в 1873 году, который успешно использовал его в лечении острой эмпиемы плевры у ребенка с помощью трансторакальной установки дренажа в плевральную полость. Сущность водяного замка состоит в том, что в контейнер через герметичную крышку с одной стороны опускается трубка от пациента (проксимальная) почти до дна сосуда, при этом имеется дополнительная трубка (дистальная), проходящая через крышку, но не достающая до дна, а едва отходящая вниз от крышки. На дне сосуда находится небольшое количество асептичного неспиртового раствора (на 3-5 см выше дна), проксимальная трубка своим концом находится ниже поверхности жидкости. Дренирование осуществляется под действием гравитации, поэтому сосуд с водяным замком всегда должен располагаться ниже грудной клетки относительно горизонта. За счёт закона сообщающихся сосудов жидкость из вышерасположенного сосуда (плевральной полости), будет оттекать в нижний (контейнер с водяным замком). При появлении положительного давления в плевральной полости (например, при кашле, форсированном выдохе) воздух выходит через дистальную трубку, а при вдохе (усилении разрежения в плевральной полости) воздух не может попасть обратно ввиду силы притяжения, не позволяющей раствору пропустить воздух обратно .

В 1875 году Gotthard Bülau не только ввёл в практику используемый до настоящего времени способ дренирования плевральной полости с водяным замком, но и обратил внимание на большую опасность респираторных осложнений, связанных с дренированием эмпиемы плевры в виде открытого пневмоторакса, хотя большинство хирургов того времени связывали высокую летальность при данном заболевании с проявлениями инфекционного процесса в самом легком. Он доказал эффективность активной аспирации патологического содержимого из плевральной полости для расправления легкого с целью восстановления его функции еще до открытия рентгеновских лучей и повсеместной рентгеновской диагностики.

Во время эпидемии гриппа в 1918 году значительно увеличилась частота осложнений пневмонии в виде рецидивирующего экссудативного плеврита и острой эмпиемы плевры. Основным методом лечения этих осложнений в то время оставалась хирургическая резекция ребра с установкой плеврального дренажа без использования водяного замка и активной аспирации (рис. 1). Это, несомненно, приводило к высокой летальности, причём смерть зачастую наступала в первые 30 минут после создания доступа (до 30%). Причиной этому являлось отсутствие понимания респираторной механики, а именно того, что происходит в плевральной полости в норме и патологии .

По большому счету принципы лечения эмпиемы плевры в эту эпидемию мало отличались от тех, что использовались в конце XIX века. Но стоит отметить, что если раньше успешное хирургическое лечение хронической эмпиемы плевры было обусловлено сформировавшимся панцирем из висцеральной плевры и спайками с грудной стенкой, не позволявшими легкому коллабироваться, то в 1918 году эмпиемы на фоне пневмонии развивались стремительно в течение нескольких дней и были острыми, адгезии попросту не успевали сформироваться. В связи с этим в начале 1918 года в США была создана хирургическая комиссия по вопросам лечения эмпиемы плевры (Empyema Commission). Результатом её работы стало обоснование необходимости предупреждения попадания атмосферного воздуха в плевральную полость и поддержание разрежения в ней. Graham, американский хирург, участник этой комиссии, первым выявил и обосновал зависимость смертности пациентов с дренированной эмпиемой плевры и активностью спаечного процесса в плевральной полости. Он связал большую выживаемость больных с эмпиемой, вызванной пневмококком, по сравнению с пациентами с тем же заболеванием, вызванным гемолитическим стрептококком. В первом случае раньше образуются плевральные сращения, что препятствует коллабированию легкого при дренировании плевральной полости и последующему за коллапсом сдавлению верхней полой вены и снижением дыхательного объема, что ведет к смерти. При этом использование активной аспирации сводилось к применению обычного шприца. Тем не менее в результате работы этой комиссии летальность после дренирования была снижена с 30% до 4,3% .

Рис. 1. Дренирование плевральной полости при эмпиеме во время эпидемии гриппа в 1918 году (материалы комиссии по лечению эмпиемы плевры)

Использование закрытого дренирования плевральной полости, а также применение активной аспирации при этом в послеоперационном периоде после резекционных операций на легких было внедрено благодаря Lilienthal и Brunn в 1929 году.

Стоит отметить, что способ использования водяного замка при дренировании плевральной полости и аспирации не получил широкого распространения для лечения проникающих ранений и при закрытых травмах груди, что так и не привело к снижению летальности среди пострадавших и раненых во время мировых войн. Так, даже в период Второй мировой и Корейской войн в большинстве случаев при огнестрельных ранениях груди использовалось удаление крови и воздуха из плевральной полости при помощи торакоцентеза через иглу c использованием аспирации. Так, одному пациенту за 2 месяца могло проводиться 60 плевральных пункций! . Дренирование посредством установки внутриплевральной дренажной трубки с водяным замком продолжало использоваться лишь при формировании эмпиемы плевры после присоединения вторичной инфекции в месте повреждения легких, внедрения инородных тел.

Закрытое дренирование плевральной полости с использованием силиконового трубчатого дренажа и герметичной аспирационной системы при травмах органов грудной полости стало рутинной практикой только с конца 50-х годов XX века. Так, Maloney в исследовании о консервативном лечении гемоторакса (травматического и послеоперационного) доказал, что торакоцентез с установкой в плевральную полость катетера диаметром 13-14 Fr дает результаты, сравнимые с хирургической декортикацией легкого .

Со временем изменялись подходы к использованию водяного замка при дренировании плевральной полости. Если Bülau предлагал использовать лишь одну стеклянную бутылку, совмещая в ней водяной замок и контейнер для сбора экссудата, то в дальнейшем появились двух- и трехкомпонентные системы (рис. 2). Причиной этому стало развитие анестезиологии и создание эффективных аппаратов ИВЛ, позволяющих проводить резекционные операции на легких, после которых, как известно, высока вероятность длительного сброса воздуха, причём возможно явление пузырения (bubbling) и заброса содержимого контейнера непосредственно в источник вакуума, после чего возможен выброс содержимого вне системы, что само по себе может привести к ликвидации водяного замка. Двухбаночная система представляет собой два стеклянных или пластиковых контейнера, последовательно соединённых с дренажом плевральной системы, между собой и с источником разрежения, если таковой имеется. При этом первая банка после дренажа является пустой и необходима для сбора экссудата, во второй уже располагается водяной замок. Трехсосудная система была предложена Deknatel в 1967 году и отличается дополнительной банкой (в дистальном конце системы), которая необходима для контроля разрежения. Это осуществляется следующим образом: банка также имеет проксимальный конец, соединенный патрубком с банкой с водяным замком, и дистальный конец, соединенный с источником вакуума, помимо этого, в герметичной крышке имеется ещё одна твёрдая стеклянная или пластиковая трубка, опущенная одним концом почти до дна сосуда, другим же открытая в атмосферу. На дне сосуда также находится жидкость, однако уровень её можно контролировать через срединную плотную трубку, при увеличении объема жидкости в сосуде соответственно снижается и уровень разрежения в системе . Недостатками всех этих систем является жесткая зависимость от гравитации. Такую систему нельзя не только поднимать выше уровня груди, но также и наклонять, что, несомненно, ограничивает мобильность пациента. При массивном сбросе воздуха явление «пузырения» (bubbling) имеет достаточно громкий звук, что весьма раздражает пациентов и мешает им отдыхать.

Рис. 2. Системы для дренирования плевральной полости с водяным замком:

А - однокомпонентная, В - двухкомпонентная, С - трехкомпонентная

Для исключения этих недостатков в настоящее время трехкомпонентная система производится в корпусе одного устройства, что, несомненно, удобно, однако повышает стоимость данного устройства. Таким устройством является, например, Atrium (фирма Oasis, США) . При этом первый («проксимальный сосуд») имеет прямоугольную форму, стоит на узкой стороне и разделен на 4 камеры, сообщающиеся между собой в верхнем отделе. Вторая камера (водяной замок) сопряжена с первой в нижней её части с дистального конца и, так же как и в классическом варианте, требует заполнения жидкостью. Третья камера («дистальная») по структуре аналогична классическому варианту, расположена над второй и также требует заполнения жидкостью. Все камеры находятся в одном прозрачном корпусе, что позволяет легко определять объём удаленного экссудата, наличие сброса воздуха.

Актуальным до настоящего времени является использование систем для так называемого сухого дренирования плевральной полости (dry suction), таких как Pleur-evac (фирма Sahara, США). При этом вместо водяного замка на магистрали после сборочного контейнера расположен односторонний клапан, открывающийся в сторону источника или атмосферы, тем самым предотвращающий попадание воздуха обратно в плевральную полость . Такое устройство меньше зависит от гравитации, так как нет необходимости держать его постоянно в вертикальном положении, чтобы избежать «расплескивание» водяного замка.

При «сухой аспирации» возможны также модификации режима аспирации, такие как представленные в патенте Croteau. Аспиратор работает в двух режимах. Первый режим является постоянным уровнем разрежения, настраиваемым по необходимости до определенного значения при различных клинических ситуациях. Второй режим, с более высоким уровнем разрежения, начинает работать при изменении давления между дистальным и проксимальным участками дренажной трубки, в которой соответственно установлены два датчика давления, например, более чем на 20 мм вод. ст. (данный параметр является настраиваемым). Это способствует устранению обтурации дренажа и улучшению его функции в дальнейшем периоде. Также при данном способе описанный аспиратор способен самостоятельно вести подсчёт частоты дыхательных движений и подавать сигнал (в том числе звуковой) медицинскому персоналу при значительных его изменениях. Недостатком данного метода является отсутствие ассоциации с актом дыхания, что может вызвать ошибочное определение аварийной ситуации при подсасывании легкого на полном расправлении на вдохе .

Одним из наиболее простых способов для дренирования плевральной полости является клапанный способ Геймлиха с использованием его изобретения (Heilmich valve или flutter valve), запатентованного в 1965 году. Это устройство представляет собой резиновый клапан, заключенный в цилиндрический контейнер, имеющий два выхода: на внешний конец плеврального дренажа и в окружающую среду или контейнер (рис. 3). Резиновый цилиндрический клапан надевается на проксимальный конец «от дренажа». При вдохе резиновый клапан схлопывается за счёт всасывания по дренажу, препятствуя обратному поступлению воздуха в плевральную полость. При выдохе воздух из плевральной полости выходит наружу за счет давления, создаваемого дыхательной мускулатурой на грудную полость и раскрывающего лепестки клапана . Достоинствами данного способа являются простота использования, возможность применения на догоспитальном этапе, мобильность пациента-раненого, возможность использования даже при длительном сбросе воздуха, возможность использования без контейнера для жидкости при спонтанном пневмотораксе, при этом дистальный конец устройства можно всегда присоединить к контейнеру. Устройство рационально использовать как возможность для амбулаторного лечения пациентов торакального профиля. По данным Lai, при спонтанном пневмотораксе в случае расправления легкого после установки дренажной трубки небольшого диаметра (8 Fr) с клапаном Геймлиха возможна выписка пациентов на амбулаторное лечение под динамическое наблюдение через 24-72 часа после процедуры . Ограниченность использования клапана Геймлиха связана с невозможностью эвакуировать жидкость в больших объёмах, чем при дренировании спонтанного пневмоторакса, трудностью учёта объема сброса воздуха и экссудата. Единственным недостатком, способным привести к летальному исходу с применением клапана Геймлиха, является развитие напряженного пневмоторакса при ошибочной установке клапана в плевральный дренаж дистальным концом, именно поэтому каждое изделие имеет специальную маркировку.

Рис. 3. Клапан Геймлиха

Несмотря на указанные недостатки, клапан Геймлиха продолжает использоваться в практической медицине не только для дренирования пневмоторакса, но даже для лечения эмпиемы плевры, при которой экссудация в сутки может достигать объема до 400-500 мл. В таких случаях используют устройство Pneumostat (фирма Atrium, США), которое представляет собой клапан Геймлиха, с проксимальной стороны соединенный с плевральным дренажом, с дистальной стороны - с небольшим прозрачным сосудом, который имеет отверстие для слива жидкости .

Одним из вариантов осуществления оттока и сбора экссудата из плевральной полости являются клапанные мешки (flutter bags) с клапаном, открывающимся в сторону мешка-контейнера, что препятствует забросу содержимого обратно в дренаж . Плюсом в данном случае является удобство упаковки контейнера, что имеет немаловажное значение для амбулаторного лечения и мобильности пациента. Однако данные мешки не применимы в тех случаях, когда пациенту требуется поддержание постоянного отрицательного давления выше по модулю физиологического в плевральной полости, в том числе при сбросе воздуха и при вязком экссудате, таком как гной.

Lang et al. провели метаанализ исследований, в которых сравнивались результаты лечения после резекции легких групп с использованием активной аспирации и без таковой, показали что рутинное использование аспирации в послеоперационном периоде не имеет преимуществ перед гравитационным дренированием, за исключением тех случаев, когда сохраняется сброс воздуха по дренажу более 24 ч и при нерасправляемом легком более 3 сут .

Нерасправляемое легкое, несомненно, в большинстве случаев требует более длительного лечения, чем при нормальных репаративных процессах в плевральной полости и в послеоперационном периоде. Лечение таких пациентов обходится затратно, так как, помимо медикаментозного лечения, необходим постоянный мониторинг за дренажной системой, рентген-контроль в динамике, что зачастую требует лечения в специализированном стационаре, обуславливает длительную утрату трудоспособности. Использование передовых технологий в области мониторинга плевральной полости позволяет предугадать, своевременно диагностировать и предотвратить многие послеоперационные осложнения.

Запись данных о динамике процесса дренирования плевральной полости на цифровые носители одним из первых предложил Dernevik. Изучаемая им дренажная система DigiVent включает в себя два датчика (давления и потока), что позволяет регистрировать количество отделяемого, объем сброса воздуха по дренажу, а также записывает данные об изменении разрежения, задаваемого оператором системы. Раннее выявление массивного сброса воздуха, по мнению автора, способствует своевременному принятию решения врача об изменении тактики ведения пациента, сокращению времени для принятия корректирующих лечебных мероприятий и, соответственно, улучшению качества жизни и возможности ранней выписки пациента из стационара. Определение утечки воздуха количественно позволяет определить динамику процесса, что также имеет значение в изменении тактики ведения таких пациентов . Метаанализ шести мультицентровых исследований, проведенный Cerfolio, в которых пациенты после резекции легких были разделены на две группы с аналоговыми и цифровыми дренажными системами, подтверждает эффективность последних, так как в исследуемых группах раньше происходит удаление дренажа в послеоперационном периоде .

Стоит отметить, что сами цифровые устройства с их возможностью динамически изменять применяемое по отношению к плевральной полости разрежение, несмотря на раннее выявление сброса воздуха, не способны значительно повлиять на воспалительный процесс в плевре и не могут уменьшать или усиливать экссудацию. Это описано в исследовании De Waele при сравнении двух групп пациентов, которые перенесли резекцию легкого по поводу рака легкого. В первой группе послеоперационный период включал в себя использование «аналоговой» системы для дренирования Atrium, во второй - цифровой системы для дренирования Thopaz (фирма Medela, США). Значимых различий между группами по объему и сохранению экссудации в послеоперационном периоде не было установлено, в то время как достоверно меньше сброс воздуха сохранялся в группе с цифровым устройством .

В настоящее время чаще всего используются цифровые устройства Atmos, Atrium и Thopaz, также определяющие изменения внутриплеврального давления, сброс воздуха количественно. Применение этих устройств позволяет проводить безопасные клинические исследования с анализом плевральной манометрии, что также можно считать достоинством применения такой техники .

Во многих медицинских центрах по всему миру активно развивается амбулаторная торакальная хирургия. В настоящее время стало технически возможным ведение пациентов торакального профиля с дренажами плевральной полости с достоверным мониторингом процессов, происходящих в плевральной полости, в том числе и учётом отделяемого, объема сброса воздуха, давления в плевральной полости. Так, в исследовании Laureano Molins et al. приняли участие 300 амбулаторных пациентов, которым были проведены различные эндохирургические вмешательства (биопсия легкого, медиастиноскопия, билатеральная симпатэктомия) . В исследовании были использованы аппараты для дренирования плевральной полости с возможностью цифрового контроля, что дало возможность раньше прогнозировать возможные осложнения и строить необходимую тактику.

Таким образом, несмотря на значительные улучшения технологий, хирургического инструментария, понимания физиологии и патологии дыхательной системы, использование плеврального дренажа для эвакуации патологического содержимого остаётся основным способом ведения пациентов торакального хирургического профиля. Однако эволюция понимания необходимости дренирования и его способов дает возможность раскрыть особенности физиологии и патофизиологии плевры и легкого, что позволяет своевременно реагировать на изменения в этих органах и менять врачебную тактику. Несомненно, новые технологии и доказательная медицина позволяют более точно формулировать диагноз и показания к дренированию. Использование цифровых систем дренирования в амбулаторной хирургии позволит уменьшить затраты на лечение, достоверно определить динамику репарации плевры и ускорить принятие верного решения. При этом по-прежнему актуальным является изучение внутриплеврального давления и его изменений, а также зависимость изменения состава экссудата в динамике заболевания, что открывает широкий простор для дальнейших исследований в торакальной хирургии.

Библиографическая ссылка

Хасанов А.Р. ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ. ПРОШЛОЕ И НАСТОЯЩЕЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27332 (дата обращения: 12.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Хотя введение торакостомической трубки может быть спасающей жизнь и часто относительно прямолинейной процедурой, к ее выполнению не следует относиться легко, так как опубликованная общая частота осложнений приближается к 25%. Важные факторы в определении частоты осложнений включали безотлагательность введения, местоположение трубки и уровень опыта хирурга.

Частота осложнений также значительно зависит от обучения специалиста. В одном исследовании частота осложнений достигала 33% при установке трубок догоспитальным персоналом, 13% при проведении дренирования врачами отделения неотложной помощи и 6% - при выполнении процедуры хирургами. Таким образом, очевидно, что хирурги должны активно вовлекаться в обучение нехирургов правильной технике введения плевральной дренажной трубки и распознавание осложнений.
В исследовании с использованием данных КТ неправильное расположение плевральной дренажной трубки наблюдалось у 26% пациентов.

Как бы нам не хотелось считать идеальной проведенную установку торакостомической трубки , не следует забывать, что введение - «слепая» процедура, которая часто выполняется далеко не в идеальной ситуации. Таким образом, данные нескольких исследований, свидетельствующих, что успешное введение трубки связано с опытом, не вызывают удивления.

Высокая встречаемость неправильного расположения дренажной трубки способствует неспособности эвакуировать содержимое из плевральной полости, а также постоянству утечки воздуха. Кроме того, раннее КТ иногда полезно при сомнениях относительно адекватности плеврального дренажа или относительно причины постоянной утечки воздуха. Carillo et al, использовав торакоскопию, сообщили о высокой частоте утечек воздуха, потребовавших хирургического вмешательства.

На видео показана техника дренирования плевральной полости - торакостомии

Даже если плевральные дренажные трубки установлены правильно, они не должны приводить к ложному чувству безопасности относительно развития напряженного . Фибриновые пробки могут закрыть трубки, которые находились на месте в течение нескольких дней, и позволить развиться отсроченному пневмотораксу.

Таким образом, у любого пациента с плевральной дренажной трубкой при развитии признаков респираторной дисфункции (гипоксия или уменьшение объема легких) должен подозреваться рецидивный пневмоторакс с соответствующими выводами.

Всякий раз, когда обнаруживается новая утечка воздуха , или плевральная дренажная трубка не помогает расправить легкое, необходимо рассматривать несколько возможных причин. Проверяются все соединения от трубки до емкостей аспиратора. Следует проверить последнее отверстие в трубке, чтобы убедиться, что оно все еще находится в грудной полости.

Это частая причина утечки воздуха , но редкая причина больших пневмотораксов. Немедленно после установки трубка может быть «обработана» и продвинута на небольшое расстояние, но поскольку кожа в месте входа трубки колонизируется, смещение трубки неблагоразумно. Неправильное расположение трубки в основной полости может также привести к недостаточному расправлению легкого, и неосторожное введение трубки в легочную паренхиму является нередкой причиной продолжающейся утечки воздуха.

По нашему опыту, КТ груди оказалась неоценимой в диагностике таких случаев, и, если обнаруживается внутрипаренхимное расположение, трубку следует удалить и ввести новую трубку в другом месте. Плевральные дренажные трубки также часто закрываются со временем, и такие трубки часто можно удалить без замены, так как они были нефункциональными в любом случае.

Пневмоторакс подразделяется на спонтанный (не связанный с травмой или какой-то явной причиной), травматический и ятрогенный. Первичный спонтанный пневмоторакс возникает в отсутствие клинически значимой легочной патологии, вторичный спонтанный пневмоторакс — это осложнение существующей легочной патологии.

Ятрогенный пневмоторакс появляется в результате осложнения лечебного или диагностического вмешательства. Травматический пневмоторакс — это последствие проникающей или тупой травмы грудной клетки, при этом воздух может проникать в плевральную полость из разорвавшейся ткани легкого или дефекта грудной стенки. В данном обзоре мы разберем спонтанный пневмоторакс.

Этиологическая классификация пневмоторакса

Спонтанный

  • Первичный: нет данных за патологию легких
  • Вторичный: осложнение уже диагностированного заболевания легких

Травматический

  • Вследствие проникающей травмы грудной клетки
  • Вследствие тупой травмы грудной клетки

Ятрогенный

  • После пункции плевральной полости
  • После катетеризации центральных вен
  • После торакоцентеза и биопсии плевры
  • Вследствие баротравмы

Первичный спонтанный пневмоторакс

Эпидемиология

Первичный спонтанный пневмоторакс возникает с частотой от 1 до 18 случаев на 100 000 населения в год (в зависимости от пола). Обычно он появляется у высоких, худых молодых людей в возрасте от 10 до 30 лет и редко бывает у людей старше 40 лет. Курение сигарет увеличивает риск возникновения пневмоторакса примерно в 20 раз (в зависимости от числа выкуренных сигарет).

Патофизиология

Хотя у пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом не бывает клинически явной легочной патологии, у 76-100% таких больных во время видеоторакоскопии обнаруживаются субплевральные буллы, а при открытой торакотомии они выявляются у 100% больных. В контралатеральном легком буллы обнаруживаются у 79-96% больных.

Компьютерная рентгеновская томография грудной клетки обнаруживает буллы у 89% больных первичным спонтанным пневмотораксом, по сравнению с 20% частотой булл у таких же здоровых людей тех же возрастных групп, с таким же количеством потребляемых сигарет. Даже среди некурящих с пневмотораксом в анамнезе буллы обнаруживаются у 81%.

Механизм формирования булл остается неясным. Возможно, они возникают вследствие деградации эластических волокон легких, которая обусловлено активацией нейтрофилов и макрофагов, вызванной курением.

Это приводит к нарушению баланса между протеазами и антипротеазами и системой окисления и антиоксидантов. После формирования буллы возникает воспалительная осбтрукция мелких дыхательных путей, в результате чего увеличивается внутриальвеолярное давление и воздух начинает проникать в легочный интерстиций.

Потом воздух продвигается по направлению к корню легкого, вызывая эмфизему средостения, с ростом давления в средостения происходит разрыв медиастинальной париетальной плевры и возникает пневмоторакс.

Гистологический анализ и электронная микроскопия тканей, полученных при хирургическом вмешательстве, обычно не выявляют дефект ткани собственно буллы. У большинства пациентов с таким пневмотораксом на стандартных рентгенограммах органов грудной клетки не выявляется плевральный выпот. Увеличенное внутриплевральное давление вследствие пневмоторакса препятствует пропотеванию жидкости в плевральную полость.

Большой первичный спонтанный пневмоторакс приводит к резкому уменьшению жизненной емкости легких и увеличению альвеолярное-артериального градиента по кислороду, в результате чего развивается гипоксемия различной степени тяжести. Гипоксемия является результатом нарушения вентиляционно-перфузионных отношений и появления шунта справа налево, тяжесть этих расстройств зависит от величины пневмоторакса. Поскольку газообмен в легких обычно не нарушается, то не развивается гиперкапния.

Клиническая картина

Большинство случаев первичного спонтанного пневмоторакса возникает в покое. Практически все больные жалуются на боль в грудной клетке со стороны пневмоторакса и остро возникшую одышку. Интенсивность боли может варьировать от минимальной до очень сильной, чаще всего ее описывают, как острую, а позднее, как ноющую или тупую. Обычно симптомы исчезают в течение 24 часов, даже если пневмоторакс остается нелеченым или не разрешается.

У больных с небольшим пневмотораксом (занимающим менее 15% от объема гемиторакса) физикальная симптоматика обычно отсутствует. Чаще всего у них наблюдается тахикардия. Если объем пневмоторакса больше, может наблюдаться уменьшение экскурсии грудной клетки на больной стороне, перкуторный звук с коробочным оттенком, ослабление голосового дрожания и резкое ослабление или вовсе отсутствие проведения дыхательных шумов на больной стороне.

Тахикардия более 135 ударов в минуту, гипотония, или цианоз заставляют подумать о напряженном пневмотораксе. Результаты измерения газов артериальной крови обычно указывают на увеличение альвеолярно-артериального градиента и острый дыхательный алкалоз.

Диагностика

Диагноз первичного спонтанного пневмоторакса устанавливается на основании анамнеза и выявления свободного края легкого (то есть становится видимой тонкая линия висцеральной плевры) на обычной рентгенограмме органов грудной клетки, выполненной сидя или стоя. В выявлении пневмоторакса небольшого объема, особенно верхушечного, может помочь рентгеноскопия или рентгенография на выдохе, однако их выполнение в отделение интенсивной терапии не всегда возможно.

Вероятность рецидива

Средняя частота рецидивов при первичном спонтанном пневмотораксе составляет 30 процентов. В большинстве случаев рецидив наступает в первые шесть месяцев после первого эпизода.

Рентгенологически определяется фиброз легочной ткани, пациенты имеют астеническое телосложение, молодой возраст, курят — все эти факторы называются независимыми факторами риска пневмоторакса. В противоположность этому выявление булл при компьютерной рентгеновской томографии или торакоскопии при первом эпизоде нельзя назвать фактором риска.

Вторичный спонтанный пневмоторакс

В противоположность доброкачественному клиническому течению первичного спонтанного пневмоторакса, вторичный спонтанный пневмоторакс зачастую может быть опасным для жизни, поскольку у этих больных основным заболеванием является какая-то легочная патология, поэтому резервы их сердечно — сосудистой системы ограничены.

Причины вторичного спонтанного пневмоторакса

Патология дыхательных путей:

  • Хроническая обструктивная болезнь легких
  • Астматический статус

Инфекционные заболевания:

  • Пневмоцистная пневмония
  • Некротизирующий пневмонит (вызванный анаэробной, грамотрицательной флорой или стафилококками) — в русскоязычной литературе такое состояние называется абсцедирующая пневмония (прим. переводчика)

В России нельзя сбрасывать со счетов такое распространенное заболевание как туберкулез (прим. переводчика)

Интерстициальные болезни легких:

  • Идиопатический пневмосклероз
  • Гранулематоз Вегенера
  • Лимфангиолейомиоматоз
  • Туберозный склероз

Заболевания соединительной ткани:

  • Ревматоидный артрит (чаще приводит к пиопневмотораксу)
  • Анкилизирующий спондилит
  • Полимиозит и дерматомиозит
  • Синдром Марфана

Злокачественные новообразования:

  • Рак легкого
  • Грудной эндометриоз (так называемй менструальный пневмоторакс)

(все вышеперечисленное расположено в порядке убывания частоты)

Хронические обструктивные болезни легких и пневмоцистная пневмония — заболевание, ассоциированное с ВИЧ-инфекцией — это самые частые причины вторичного спонтанного пневмоторакса в западных странах.

Вероятность вторичного спонтанного пневмоторакса возрастает при наличии хронической обструктивной болезни легких, у больных с объемом форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) менее 1 литра или форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) менее 40% от должной. Спонтанный пневмоторакс развивается у 2-6% ВИЧ-инфицированных, причем в 80% случаев — у больных пневмоцистной пневмонией. Это — очень опасное осложнение, сопровождающееся высокой летальностью.

Пневмоторакс осложняет течение эозинофильного гранулематоза в 25% случаев. Лимфангиомиоматоз — это заболевание, характеризующееся пролиферацией гладкомышечных клеток лимфатических сосудов, которое поражает женщин репродуктивного возраста.

Пневмоторакс появляется более, чем у 80% пациентов с лимфагиомиоматозом и может быть первым проявлением заболевания. При интерстициальных болезнях легких лечить пневмоторакс очень трудно, поскольку легкое, которое обладает плохой растяжимостью, расправляется с большим трудом.

Пневмоторакс, связанный с менструациями, обычно возникает у женщин в возрасте от 30 до 40 лет, с тазовым эндометриозом в анамнезе. Такой менструальный пневмоторакс обычно бывает слева и проявляется в первые 72 часа от начала менструации.

Хотя это — нечасто встречающееся состояние, его очень важно распознать вовремя, так как только тщательный анализ анамнеза может помочь в диагностике, это исключает дальнейшие дорогостоящие исследования и позволяет своевременно начать гормональное лечение, которое при неэффективности дополняется плевродезом. Поскольку вероятность рецидива даже при гормональной терапии составляет 50%, то плевродез можно выполнять сразу же после установления диагноза.

Эпидемиология

Частота вторичного спонтанного пневмоторакса примерно равна таковой для первичного спонтанного пневмоторакса — от 2 до 6 случаев на 100 000 человек в год. Чаще всего он возникает в более старшем возрасте (от 60 до 65 лет), чем первичный спонтанный пневмоторакс, что соответствует пику заболеваемости хроническими болезнями легких в общей популяции. У больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких частота вторичного пневмоторакса составляет 26 на 100 000 в течение года.

Патофизиология

Когда внутриальвеолярное давление превышает давление в легочном интерстиции, что может наблюдаться при хронических обструктивных болезнях легких, во время кашля происходит разрыв альвеол и воздух проникает в интерстиций и проходит к воротам легкого, вызывая эмфизему средостения, если же разрыв происходит близко к воротам, то рвется и париетальная плевра, и воздух оказывается в плевральной полости.

Альтернативный механизм развития пневмоторакса — это некроз легкого, например, при пневмоцистной пневмонии.

Клинические проявления

У пациентов с легочной патологией при пневмотораксе всегда появляется одышка, даже если воздуха в плевральной полости немного. У большинства больных также есть боль с пораженной стороны. Также могут возникать гипотония и гипоксемия, иногда — значительные и представляющие угрозу для жизни больного.

Все это не проходит само по себе, в отличие от первичного спонтанного пневмоторакса, который часто разрешается сам по себе. Нередко у больных наблюдается гиперкапния, причем парциальное давление углекислого газа в артериальной крови превышает 50 мм рт.ст. Физикальная симптоматика бывает скудной, может маскироваться симптомами, присущими существующей легочной патологии, особенно у пациентов с обструктивными болезнями легких.

У пациента с хроническим неспецифическим заболеванием легких всегда следует подозревать пневмоторакс, если у него появляется необъяснимая одышка, особенно в сочетании с болью с грудной клетки с одной стороны.

Диагностика

На рентгенограммах органов грудной клетки пациентов с буллезной эмфиземой могут обнаруживаться гигантские буллы, которые иногда выглядят так же, как и пневмоторакс.

Отличить их друг от друга можно следующим образом: нужно поискать тонкую полоску висцеральной плевры, которая при пневмотораксе идет параллельно грудной стенке, внешний контур буллы будет повторять грудную стенку. Если диагноз остается неясным, то выполняют компьютерную томографию органов грудной клетки, поскольку при пневмотораксе дренирование плевральной полости обязательно.

Рецидив

Частота рецидивов спонтанного пневмоторакса колеблется от 39 до 47 процентов.

Лечение

Лечение пневмоторакса заключается в эвакуации воздуха из плевральной полости и предотвращении рецидива. При пневмотораксе небольшого объема можно ограничиться наблюдением, можно аспирировать воздух через катетер, и сразу же удалить его. Оптимальным методом лечения пневмоторакса является дренирование плевральной полости.

Для предупреждения рецидивов проводят хирургическое вмешательство на легком либо через торакоскопический доступ, либо путем торакотомии. Выбор доступа зависит от объема пневмоторакса, тяжести клинических проявлений, наличия постоянной утечки воздуха в плевральную полость и того, является ли пневмоторакс первичным или вторичным.

Расправление легкого

При первичном спонтанном пневмотораксе небольшого объема (менее 15% гемиторакса) симптоматика может быть минимальной. Ингаляции кислорода ускоряют рассасывание воздуха в плевральной полости в четыре раза (при дыхании обычным воздухом воздух рассасывается со скоростью 2% в день).

Большинство врачей госпитализируют больных, даже если объем пневмоторакса невелик, хотя если это — первичный спонтанный пневмоторакс у молодого человека без сопутствующей патологии, то через день пациента можно отпустить домой, но только в том случае, если он сможет быстро добраться до больницы.

Первичный спонтанный пневмоторакс значительного объема (более 15% от объема гемоторакса) или прогрессирующий пневмоторакс можно вести следующим образом: либо провести аспирацию воздуха через обыкновенный внутривенный катетер большого диаметра, или же дренировать плевральную полость.

Простая аспирация воздуха из плевральной полости эффективна у 70% больных при первичном спонтанном пневмотораксе умеренного объема. Если пациент старше 50 лет, или аспирируется более 2,5 литров воздуха, то этот метод вероятнее всего закончится неудачей.

Если все в порядке, то есть через шесть часов после аспирации воздуха в плевральной полости нет, то пациента можно выписать на следующие сутки, но только в том случае, если его состояние стабильно и он в случае необходимости сможет быстро добраться до больницы. Если же легкое после аспирации через катетер не расправляется, то катетер присоединяют к однопросветному клапану Хелмича или подводной тяге, и используют в качестве дренажной трубки.

При первичном спонтанном пневмотораксе можно также выполнить дренирование плевральной полости, при этом дренаж оставляют на сутки и более. Поскольку утечка воздуха в этом случае обычно минимальна, то можно применить нетолстый дренаж (7-14 F). Катетер присоединяют к однопросветному клапану Хелмича (что позволяет больному передвигаться) или к подводной тяге.

Рутинное применение активной аспирации (давлением 20 см водного столба) не имеет существенного значения для исхода процесса. Подводная тяга и активная аспирация должны быть использованы у тех пациентов, где неэффективно применение клапана Хелмича или тех, у которых есть сопутствующая патология других органов и систем, которая снижает толерантность к рецидиву пневмоторакса.

Дренирование плевральной полости эффективно в 90% случаев при первом эпизоде пневмоторакса, однако эта цифра снижается до 52% при втором эпизоде и до 15% — при третьем. Показатели неэффективности дренирования тонкой трубкой или катетером — это утечка воздуха и накопление выпота в плевральной полости.

При вторичном спонтанном пневмотораксе дренирование нужно сразу производить толстой трубкой (20 — 28 F), которую затем присоединяют к подводной тяге. Больной обязательно остается в стационаре, поскольку у него велик риск развития дыхательной недостаточности. Активная аспирация применяется у тех пациентов, у которых имеется персистирующая утечка воздуха и легкое не расправляется после дренирования на подводной тяге.

Осложнения дренирования плевральной полости: боль в месте проведения дренажа, инфицирование плевральной полости, неправильное расположение дренажной трубки, кровотечение и гипотония, а также отек легкого после расправления.

Персистирующая утечка воздуха

Персистирующая утечка воздуха в плевральную полость чаще бывает при вторичном пневмотораксе. Семьдесят пять процентов случаев этого осложнения при первичном и 61% при вторичном разрешаются в течение недели дренирования, а для полного исчезновения этого осложнения в случае первичного пневмоторакса нужно 15 дней дренирования.

При первом эпизоде первичного спонтанного пневмоторакса хирургическое вмешательство обычно не нужно. Однако показания к нему появляются, если утечка воздуха сохраняется и после семи дней дренирования. На седьмой день мы обычно обсуждаем с пациентом возможность хирургического лечения и объясняем, каковы преимущества и недостатки того или иного метода, говорим о риске рецидива пневмоторакса без хирургического лечения. Большинство пациентов через неделю с момента дренирования соглашаются на операцию.

При первом эпизоде вторичного спонтанного пневмоторакса и постоянных утечках воздуха показания к хирургическому лечению появляются в зависимости от наличия или отсутствия булл на компьютерных томограммах органов грудной клетки. К сожалению у пациентов с персистирующими утечками воздуха химический плевродез малоэффективен.

Видеоторакоскопическое вмешательство позволяет осмотреть всю пораженную сторону и позволяет тут же выполнить плевродез и резекцию буллезно измененных участков легкого. Частота осложнений при видеоторакоскопическом вмешательстве выше у пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом, чем при первичном пневмотораксе.

Можно также выполнить менее инвазивное вмешательство, так называемую ограниченную торакотомию — доступ осуществляется в аксиллярной области и позволяет сохранить грудные мышцы. У некоторых пациентов с распространенными буллезными изменениями требуется стандартная торакотомия.

Что можно сделать во время видеоторакоскопии:

  • Введение взвеси талька
  • Рассечение плевральных спаек
  • Разрушение плевральных наложений
  • Ликвидация метастазов неоиттриевым лазером, углекислым лазером, аргоновым лазером
  • Частичная плеврэктомия
  • Удаление булл
  • Сегментэктомия аппаратом для ушивания
  • Резекция легкого
  • Электрокоагуляция
  • Прошивание ткани легкого
  • Пульмонэктомия

К сожалению, сравнительных исследований эффективности разных видов вмешательства очень мало. Частота рецидива пневмоторакса при видеоторакоскопическом вмешательстве варьирует от 2 до 14% по сравнению с 0-7% рецидива при ограниченной торакотомии (чаще всего при ней вероятность рецидива не превышает 1%). Объяснить более высокий процент рецидива после видеоторакоскопии можно объяснить ограничением возможности осмотра верхушечных отделов легких — а там буллы бывают чаще всего.

Некоторые, но не все авторы говорят о том, что продолжительность госпитализации, необходимость послеоперационного дренирования плевральной полости и выраженность болевого синдрома меньше при видеоторакоскопической операции, хотя формальный анализ стоимость-эффективность до сих пор выполнен не был.

К сожалению, у 2-10% пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом и примерно у трети больных со вторичным спонтанным пневмотораксом приходится переходить на обычную торакотомию из-за технических трудностей.

Пациенты с тяжелой сопутствующей легочной патологией могут вообще не перенести видеоторакоскопическое вмешательство, поскольку для его выполнения необходим искусственный пневмоторакс. Однако недавно проведенные исследования показали, что можно выполнять такое вмешательство под местной или эпидуральной анестезией без полного спадения легкого даже у больных с патологией органов дыхания.

Выбор вмешательства для предупреждения рецидива пневмоторакса зависит и от квалификации хирурга.

Пациенты с ВИЧ-инфекцией

Прогноз у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и пневмотораксом нельзя назвать благоприятным, поскольку ВИЧ-инфекция у них зашла уже далеко. Большинство из них погибает в течение трех-шести месяцев после развития пневмоторакса из-за прогрессирования осложнений СПИДа. Поэтому тактика у такого больного зависит от прогноза.

Поскольку при дренировании плевральной полости риск рецидива пневмоторакса высок, то даже в отсутствие утечки воздуха рекомендуется ввести через дренажную трубку склерозирующие препараты. Хирургическая резекция паренхимы легкого возможна только у пациентов с бессимптомной ВИЧ-инфекцией. Часто у этих больных оказывается некроз легочной ткани, участки которого тоже нужно резецировать.

После стабилизации состояния пациента с сомнительным или неблагоприятным прогнозом лучше вести в амбулаторном учреждении, в плевральной полости можно оставить катетер с клапаном Хелмича.

Перспективы решения проблемы

Широкое распространение минимально инвазивных вмешательств, то есть видеоторакоскопической хирургии, позволяет значительно улучшить помощь пациентам со спонтанным пневмотораксом. Знание и понимание факторов риска рецидива первичного спонтанного пневмоторакса позволяет правильно определиться с тактикой превентивного лечения. Изучение механизма действия склерозирующих агентов и разработка новых средств для плевродеза позволят значительно повысить эффективность этой процедуры.

В течение семи дней дренирования у пациента сохранялась утечка воздуха в плевральную полость, на компьютерных томограммах выявлены гигантские буллы. Пациенту выполнена видеоторакоскопия, резекция булл в верхушечных отделах и плевродез тальком. Утечка воздуха прекратилась и дренажи были удалены через 3 дня после операции.

Дренирование плевральной полости (торакоцентез) – это процесс введения специальной дренажной трубки через небольшой хирургический разрез. Назначается для удаления излишков жидкости и воздуха из плевральной полости.

Показания к плевральному дренированию

Основным показанием к дренированию является повреждение грудного отдела, из-за чего в плевральной полости начинает скапливаться гной, кровь или экссудат. Чаще всего это происходит после хирургического вмешательства. В таком случае дренажная трубка находится в грудине до тех пор, пока жидкость не исчезнет полностью.

Введение дренажной трубки может потребоваться также при наличии таких факторов:

  • скопление воздуха между лепестками плевры;
  • эмпиема (скопление гноя);
  • плевральные выпоты злокачественного характера;
  • доброкачественные плевральные выпоты (обильные или повторные);
  • пневмоторакс и гидроторакс.

Техника забора пункции

Для забора пункции врач усаживает пациента на перевязочный стол. Больной помещает ноги на специальную подставку, а туловищем опирается на стул. Рука, находящаяся со стороны манипуляции, закидывается на противоположное предплечье.

На протяжении всей манипуляции врач находится в стерильных перчатках и маске. В первую очередь он обезболивает место прокола, как и при обычной операции. Предварительно пациенту проводится проба на анестезирующий препарат, чтобы исключить аллергическую реакцию. Важно заметить, что обезболиваются не только кожные покровы, но и подкожная клетчатка с межреберными мышцами.

Далее, с помощью шприца производится . Выполняют её на участке, который находится чуть выше верхнего края ребра. Игла вводится очень аккуратно, пока полностью не пройдёт сквозь межреберные ткани. Когда специалист перестаёт ощущать сопротивление иглы при давлении, значит, она достигла назначенного места.

Позиция прокола должна соблюдаться в точности, иначе существует вероятность повреждения артерии. После этого врач медленно отводит поршень шприца, чтобы проверить наличие жидкости в полости.

Следующий шаг – проверка плевральной полости на наличие воздуха. Манипуляция прокола повторяется с помощью стерильной иглы. На насадке закрепляется специальный прибор для определения давления – манометр. Если шкала выдаёт показатели ниже атмосферного давления, значит, отклонений от нормы нет. В противном случае пациент подготавливается к дренированию.

Если во время пункции в шприце оказалась жидкость, тогда производится дренаж. На месте укола врач делает скальпелем небольшой разрез, ширина которого не превышает 1 см. Затем вращательными движениями специалист вводит троакар, после чего извлекает его стилет, а в гильзу запускает дренажную трубку. Чтобы исключить попадание воздуха, на обратной стороне она переживается специальным зажимом.

Срезанным концом трубка запускается через тубус, чуть выше которого находятся два несимметричных боковых отверстия. Делать это нужно очень осторожно, чтобы исключить попадание верхнего прокола в плевральную полость.

Все вышеописанные манипуляции проводятся очень быстро, чтобы не допустить попадание воздуха в камеру плевры. Инструменты должны быть простерилизованы и подготовлены заранее, при проведении торакоцентеза все они находятся под рукой у специалиста. Когда дренажная трубка введена на необходимую глубину, окружающая ткань закладывается специальным швом, который обеспечивает герметичность области ввода.

Очень аккуратными движениями специалист извлекает тубус, придерживая при этом трубку, чтобы она не потеряла своё положение. Жидкость, которая появляется в катетере, свидетельствует о правильности данной процедуры.

Подсоединение аспирационной установки

Дальнейшие действия направлены на подсоединение аспирационной установки, в качестве которой используют:

  • систему Субботина-Пертеса;
  • электрический отсос с водяной подачей.

С помощью пластыря обеспечивается герметичность всех элементов. Проведение дренажа таким методом способствует снижению давления в плевральной полости. По окончании действия обезболивающего препарата, анестетик вводится повторно.

Для выведения дренажа необходимо немного ослабить швы. Пациент во время данной манипуляции задерживает дыхание. Ослабленным швом затягивается зона воздействия, после чего на неё фиксируется специальная повязка.

Плевральное дренирование при пневмотораксе

Пневмоторакс возникает в результате разрыва альвеол, что происходит в верхних долях лёгких. Чаще всего такое состояние встречается среди молодого населения. Развивается вследствие травмы грудного отдела.

Эмфизема плевральной полости или кислородное голодание является крайне тревожными симптомами, при первых же их проявлениях выполняется дренирование. Важно отметить, что проявления эмфиземы и скопление экссудата являются ключевыми показаниями к плевральному дренажу. Дренирование позволяет сохранить низкое давление и откачать экссудат из плевральной полости после хирургического вмешательства. Если лёгкие при этом не задеты, внедряют одну дренажную трубку, в противном случае – две.

Порядок действий

Дренирование начинается с подготовки двух дренажных трубок с отверстиями, которые на конце имеют специальные срезы. Врач усаживает пациента, наклоняет его корпус немного вперёд, фиксирует положение с помощью стула или любого другого предмета. Забор пункции производится на участке 4-го межреберья. Её консистенция определяет тип катетера, который будет использоваться при манипуляции:

  • при наличии воздуха используют небольшие трубки;
  • слизь удаляется средним катетером;
  • для вытяжки кровяных сгустков и гноя используют большие трубки.

Если суточный отвод не превышает 100 мл, наружный конец трубки опускается в ёмкость с водой. Затем пациент делает глубокий вдох и медленный выдох, а специалист тем временем вытягивает трубку. К месту ввода прикладывается марля, смоченная в масле.

Применение активного дренирования способствует более эффективному выводу патологического содержимого. В основе его действия – уменьшение давления на конце выводящей системы. Полный выход экссудата обеспечивается посредством принудительного откачивания. В плевральную полость вводится 1 или 2 катетера (из полихлорвинила или силикона) со стенозными отверстиями. При этом на стыке с тканями должна быть полная герметизация. Другой конец трубки подсоединяется к закрытой камере, где происходит разряжение давления. Функции камеры могут выполнять как ручные, так и автоматизированные устройства, например, водоструйный аппарат.

Какие методы дренирования бывают

Специалисты разных стран в течение длительного времени совершенствовали плевральное дренирование, разрабатывая новые методы его проведения. Современные подходы не только упростили задачу врачей, но и в значительной мере сократили время самой манипуляции:

  • Закрытый вакуумный метод.
  • Метод Субботина.
  • Активная аспирация.

В медицинскую ёмкость набирают кипяченую воду и плотно закрывают резиновой крышкой. Процесс охлаждения жидкости сопровождается разряжением. При подключении к выводящему катетеру можно вытянуть до 180 мл экссудата.

Закрытый вакуумный метод

Суть заключается в откачивании воздуха из герметичной тары Шприцом Жане, после чего к ней подводится трубка. Важным условием данного метода является полная герметичность сосуда.

Метод Субботина

Для этого способа понадобятся 2 герметические ёмкости, которые будут фиксироваться одна над другой с помощью трубки. Из верхней вода будет поступать в нижнюю, увеличивая, таким образом, свободное пространство. Возникшее разряжение провоцирует вытягивание воздуха в верхнюю емкость, что способствует нормализации давления. На момент прокачки воздуха в нижнем сосуде давление временно понижается. Дренажная трубка проводится к одной из емкостей, за счёт чего до окончания переливания воды обеспечивается её стимуляция.

Активная аспирация

Это самый эффективный метод, который, помимо откачивания экссудата, способствует быстрейшему заживлению технологической раны. Активная аспирация предполагает соединение стеклянной трубочки с гибкой трубой. Последняя ведёт к водоструйному насосу. Откачка производится насосом, при этом манометр контролирует давление. По водяной струе определяют разряжение.

Какой мониторинг необходим пациентам с дренажной трубкой

У больных с дренажной трубкой или системой постоянного дренирования важно следить за пузырьками воздуха в ёмкости с водяным затвором. Их отсутствие говорит о том, что воздух удален полностью, а участок расправленного лёгкого перекрывает отверстия торакального катетера.

Если же во время вдоха пациента наблюдается периодическое появление пузырьков, это говорит о правильной работе дренажной системы и наличии пневмоторакса, который ещё сохраняется. Пробулькивание воздуха, которое отмечается при вдохе и выдохе, свидетельствует о попадании воздуха в систему. Это можно проверить:

При дренирование плевральной полости стоит отслеживать пробулькивание воздуха

  • пережав трубку на выходе - если воздух после этого перестаёт поступать, скорее всего, утечка происходит в ней;
  • зажим по трубке необходимо перемещать в направлении дренажа, постоянно наблюдая за наличием пузырьков;
  • участок, на котором поступление воздуха прекращается, свидетельствует о дефекте катетера. В этом случае он сразу же заменяется;
  • если воздух продолжает поступать даже после зажима трубки, речь идет о дефекте дренажной системы, которую необходимо заменить.

При проведении дренажа важно постоянно наблюдать за пациентом. В случае развития подкожной эмфиземы, необходимо сменить место введения катетера.

Какие могут быть осложнения после дренирования

Трудности могут возникнуть при утолщении плевры, во время введения трубки. Иногда специалисты наблюдают в плевральной полости скопление крови. Если же в последней присутствуют желеобразные включения, это чревато перегибом или закупоркой трубки. Кровоточащие раны после проведения дренажа также могут быть опасными.

Некоторые пациенты отмечают болевые ощущения по завершении дренирования. В медицине описаны случаи инфицирования при несоблюдении стерильности и правил проведения дренажа плевры. Особую осторожность необходимо соблюдать при плохой свёртываемости крови пациента. Важными осложнениями, которые могут возникнуть после дренирования, являются:

  • подкожная эмфизема;
  • неправильная установка трубки;
  • кровоизлияние разреза;
  • болевые ощущения;
  • стороння инфекция.

Может наблюдаться отечность расправившегося лёгкого в результате попадания в него жидкости из капилляров. Стоит отметить, что процедура дренирования серьёзная, и требует максимальных навыков и внимания от медицинского персонала. Для её проведения необходим специальный набор стерильных инструментов.

Давление в плевральной полости ниже, чем атмосферное, поэтому наличие воздуха в ней специалисты проверяют с помощью манометра. Перед откачкой жидкости, если того требует случай, обязательно проводится пункция. Плевральный дренаж должен производиться только квалифицированным специалистом, в противном случае возможны серьёзные последствия.

Спонтанный пневмоторакс
Поиск данных в декабре 2000 г.
Дж. Каннингтон

КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
Лечение спонтанного пневмоторакса
Профилактика рецидивов

ЛЕЧЕНИЕ
Эффективность доказана
Дренажные системы с односторонним клапаном по сравнению с дренажными системами с водяным затвором


Дренажи небольшого или стандартного диаметра

Эффективность не установлена
Плевральная пункция и аспирация воздуха Дренирование плевральной полости

Неэффективность или вред доказаны
Аспирационное дренирование плевральной полости

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ

Преимущества и недостатки сопоставимы
Химический плевродез Хирургический плевродез
Эффективность не установлена
Проведение плевродеза после первого, второго или третьего эпизода спонтанного пневмоторакса

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ЛЕЧЕНИЕ
Данных, позволяющих утверждать о преимуществах того или иного вмешательства перед выжидательной тактикой, недостаточно. В 2 небольших РКИ было показано, что при дренировании плевральной полости выздоровление наступает быстрее, чем при плевральной пункции с аспирацией воздуха, но в последнем случае меньше потребность в анальгетиках и продолжительность пребывания в стационаре.
По данным небольшого РКИ, продолжительность дренирования при использовании дренажных трубок малого и стандартного диаметра не различалась, однако в случае более выраженного пневмоторакса применение трубок стандартного диаметра повышает вероятность успеха. По данным небольшого РКИ, вероятность разрешения пневмоторакса при использовании дренажных систем с односторонним клапаном и с водяным затвором не различалась, но в первом случае потребность в анальгетиках и продолжительность пребывания в стационаре были меньше. По данным небольшого РКИ, применение аспирационного дренирования плевральной полости не увеличивает вероятность разрешения пневмоторакса по сравнению с пассивным дренированием с применением водяного затвора.

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ
В 2 РКИ и 1 нерандомизированном испытании показано, что химический плевродез снижает частоту возникновения рецидивов спонтанного пневмоторакса. По сравнению с дренированием плевральной полости при химическом плевродезе могут увеличиваться интенсивность болей и длительность пребывания в стационаре.
Недостаточно данных, позволяющих судить о том, показан ли плевродез после первого эпизода спонтанного пневмоторакса, или эту операцию можно производить позднее.
Данных о сравнительной эффективности химического и хирургического плевродеза недостаточно. В одном небольшом РКИ выявлено, что использование торакоскопической операции по сравнению с торакотомией статистически значимо уменьшает продолжительность госпитализации. Между группами не было выявлено статистически значимых различий по частоте рецидивирования, но небольшое количество данных не позволяет исключить наличие клинически значимого различия.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ/ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ
Пневмотораксом называют скопление воздуха в плевральной полости. Спонтанный пневмоторакс возникает вне связи с очевидными провоцирующими факторами, например, травмой грудной клетки, операцией или диагностическим вмешательством. Утечка воздуха происходит из паренхимы легких через висцеральную плевру в плевральную полость.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ/РАСПРОСТРАНЯЕМОСТЬ
Заболеваемость спонтанным пневмотораксом составляет 7 на 100 000 мужчин и 1 на 100 000 женщин . При курении вероятность его возникновения увеличивается в 22 раза у мужчин и в 8 раз у женщин и зависит от числа выкуриваемых за сутки сигарет .

ЭТИОЛОГИЯ/ФАКТОРЫ РИСКА
Спонтанный пневмоторакс может быть первичным (возникает в отсутствие заболеваний легких) или вторичным (возникает на фоне заболеваний легких). Первичный пневмоторакс обычно встречается у молодых физически развитых лиц; причиной служит разрыв булл — тонкостенных воздушных пузырей, расположенных непосредственно под висцеральной плеврой в области верхушки легкого. Вторичный пневмоторакс чаще всего развивается в пожилом возрасте на фоне эмфиземы легких или пневмосклероза.

ПРОГНОЗ
Смертность при спонтанном пневмотораксе невелика и в ряде случаев связана с развитием напряженного пневмоторакса. Больных часто беспокоят боли в грудной клетке и одышка. Частота рецидивирования по данным литературы различна; согласно результатам одного когортного исследования, при первичном спонтанном пневмотораксе этот показатель составляет 23% в течение 5 лет (чаще всего рецидивы возникают в течение первого года) . Считается, что после первого рецидива вероятность повторных рецидивов возрастает, но в исследовании случай — контроль, проведенном среди военнослужащих, у мужчин частота рецидивирования после первого эпизода пневмоторакса составила 28%, второй рецидив отмечен у 23%, а третий — только у 14% участников; таким образом, общая частота рецидивирования составила 35% .

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Снизить частоту развития осложнений и рецидивирования, смертность; как можно скорее нормализовать функцию легких при минимальной частоте развития побочных эффектов лечения.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ/КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ
Частота случаев полного разрешения пневмоторакса, время до полного расправления легкого, продолжительность пребывания в стационаре, продолжительность периода нетрудоспособности, побочные эффекты лечения (боль, подкожная эмфизема, инфицирование раны и плевральной полости), частота рецидивирования.

МЕТОДЫ ПОИСКА И ОЦЕНКИ ДАННЫХ
Поиск данных проводили в соответствии со стандартами подготовки Clinical Evidence в декабре 2000 г. В литературе содержались преимущественно описания серий случаев без контрольной группы. Систематических обзоров по данному вопросу не найдено.

КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС
Каковы эффективность и безопасность лечения?

ВМЕШАТЕЛЬСТВО
АСПИРАЦИЯ ВОЗДУХА С ПОМОЩЬЮ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ
Немногочисленные данные, полученные в небольшом РКИ, не позволяют выявить различия в эффективности плевральной пункции с аспирацией воздуха и выжидательной тактики. В 2 небольших РКИ показано, что при дренировании плевральной полости пневмоторакс исчезает быстрее, чем при плевральной пункции, однако различий в смертности, частоте рецидивирования и восстановления функции легких не выявлено. Согласно результатам одного из этих испытаний, по сравнению с дренированием при плевральной пункции с аспирацией воздуха уменьшаются интенсивность болей и время пребывания в стационаре.

ПРЕИМУЩЕСТВА
Систематических обзоров по данному вопросу не найдено. Сравнительная эффективность плевральной пункции и выжидательной тактики: обнаружено 1 небольшое РКИ (21 больной) , согласно результатам которого в группе вмешательства отмечалось более быстрое расправление легкого по сравнению с группой отсутствия лечения (1,6 и 3,2 нед соотв.; данных для статистического анализа недостаточно). Сравнительная эффективность плевральной пункции и дренирования плевральной полости: найдены 2 небольших РКИ; в обоих испытаниях дренирование оказалось более эффективным, чем плевральная пункция с аспирацией воздуха. В первом РКИ разрешение пневмоторакса чаще отмечалось у больных, которым установили дренаж, чем у тех, кому проводили плевральные пункции (38 из 38 и 28 из 35 участников соотв.; сроки излечения не указаны). Остальным 7 больным второй группы впоследствии произвели дренирование плевральной полости . Статистически значимых различий между группами по частоте возникновения рецидивов в течение года не выявлено. Во втором РКИ разрешение пневмоторакса в течение 24 ч наступало статистически значимо чаще в группе дренирования, чем в группе плевральной пункции (26 из 28, или 93%, больных и 22 из 33, или 67%, больных соотв.; р=О.01) . Различий между группами по частоте рецидивирования не было. Сравнение групп по длительности периода госпитализации не планировалось, поскольку дренаж устанавливали при поступлении в стационар, а плевральную пункцию в большинстве проводили спустя 3 сут пребывания в стационаре.

НЕДОСТАТКИ
О побочных эффектах плевральной пункции не сообщалось. Сравнительная безопасность плевральной пункции и дренирования плевральной полости: по данным одного РКИ, при сравнении с группой дренирования в группе плевральной пункции отмечалось статистически значимое снижение интенсивности болей в грудной клетке, оцениваемых ежедневно в течение всего периода госпитализации (общая оценка составила 6,7 балла при 95% ДИ от 5,5 до 7,9 балла и 2,7 балла при 95% ДИ от 1,6 до 3,8 балла соотв.), и уменьшение продолжительности пребывания в стационаре в среднем на 2 сут (5,3 и 3,2 сут соотв.; р=0,005) .

КОММЕНТАРИИ
Данные РКИ, посвященных сравнению плевральной пункции для аспирации воздуха и выжидательной тактики , соответствуют результатам крупного обсервационного исследования, в котором разрешение пневмоторакса без лечения и госпитализации отмечалось у 88 из 119, или 74%, больных, обратившихся в пульмонологическую амбулаторную клинику .

ВМЕШАТЕЛЬСТВО
ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
Данных об эффективности дренирования плевральной полости по сравнению с выжидательной тактикой недостаточно. В 2 небольших РКИ показано, что при дренировании по сравнению с плевральной пункцией и аспирацией воздуха пневмоторакс исчезает быстрее, но частота рецидивирова-ния, скорость восстановления функции легких и смертность не различаются. При’дренировании увеличиваются интенсивность боли и продолжительность пребывания в стационаре. Небольшое количество данных не позволяет утверждать, что использование дренажей большего диаметра сокращает продолжительность периода дренирования, хотя эффективность лечения обширного пневмоторакса при этом повышается.

ПРЕИМУЩЕСТВА
Систематических обзоров по данному вопросу не найдено. Сравнительная эффективность дренирования плевральной полости и отсутствия лечения: достаточно крупных РКИ по этой тематике не обнаружено. Сравнительная эффективность дренирования плевральной полости и плевральной пункции для аспирации воздуха: см. выше. Сравнительная эффективность дренирования при использовании дренажных трубок разного диаметра: РКИ по данному вопросу не найдено. В нерандомизированном испытании у 44 больных сравнивали применение катетеров диаметром 8 F и стандартных дренажных трубок . Статистически значимых различий между группами по продолжительности дренирования не выявлено. При более выраженном пневмотораксе (>50% объема легких) эффективнее оказались стандартные дренажи (пневмоторакс разрешился у 100 и 57% больных соотв.; р<0,05). При менее выраженном пневмотораксе (<50% объема легких) такой зависимости не наблюдалось.

НЕДОСТАТКИ
Сравнительная безопасность дренирования плевральной полости и плевральной пункции для аспирации воздуха: по данным одного РКИ, при сравнении с группой дренирования в группе плевральной пункции отмечалось статистически значимое снижение интенсивности болей в грудной клетке, оцениваемых ежедневно в течение всего периода госпитализации (общая оценка составила 6,7 балла при 95% ДИ от 5,5 до 7,9 балла и 2,7 балла при 95% ДИ от 1,6 до 3,8 балла соотв.), и уменьшение продолжительности пребывания в стационаре в среднем на 2 сут (5,3 и 3,2 сут соотв.; p^O^OS) . Сравнительная безопасность дренирования при использовании дренажных трубок разного диаметра: тонкие дренажи легче вводить; при этом меньше интенсивность болей и частота развития осложнений. При установке обычных дренажных трубок подкожная эмфизема возникает статистически значимо чаще, чем при установке катетеров небольшого диаметра (у 9 из 23 и у 0 из 21 больного соотв.; р<0,05) .

КОММЕНТАРИЙ
Отсутствует.

ПРЕИМУЩЕСТВА
ПРИМЕНЕНИЕ ДРЕНАЖНЫХ СИСТЕМ С ОДНОСТОРОННИМ КЛАПАНОМ
По данным небольшого РКИ, частота разрешения пневмоторакса при использовании дренажных систем с односторонним клапаном или с водяным затвором статистически значимо не различалась, хотя небольшая статистическая мощность (чувствительность) испытания не позволяет исключить наличие клинически значимых различий. При использовании дренажных систем с односторонним клапаном уменьшается потребность в анальгетиках и продолжительность пребывания в стационаре.
Систематических обзоров по данному вопросу не найдено. Обнаружено 1 РКИ (30 больных со спонтанным пневмотораксом и дыхательными нарушениями); больным устанавливали дренажи диаметром 13 F с клапаном либо диаметром 14 F, герметично соединенные с емкостью, которая была наполнена жидкостью (водяной затвор) . Статистически значимых различий между группами по частоте разрешения пневмоторакса не выявлено, но при использовании дренажных трубок с односторонним клапаном по сравнению с дренажными системами с водяным затвором отмечалось статистически значимое снижение потребности в анальгетиках (29 и 77% больных соотв.; р=0,027).

НЕДОСТАТКИ
РКИ не выявило статистически значимых различий по частоте развития осложнений между группами .