Дифференциальный диагноз рака желудка. Рак желудка. Дифференциальная диагностика рака и язвы желудка. Диагностирование заболеваний дифференцированным методом

9551 0

Эндоскопическое исследование

Эндоскопическое исследование — один из наиболее информативных методов диагностики рака желудка. Гастроскопия позволяет не только визуально определить характер опухолевого поражения, его локализацию, форму роста, распространённость по стенке желудка, но и прицельно произвести биопсию для морфологической верификации диагноза.

В начальных стадиях раковые образования желудка могут выглядеть как плоские полиповидные бляшки или поверхностные язвы. По мере прогрессирования заболевания раковые образования обычно принимают изъязвлённый вид. Края подобной язвы подрытые, неровные, а дно представлено некротическими тканями. Хотя все эти признаки характерны для ракового поражения, всё же окончательно дифференцировать злокачественную язву от доброкачественной возможно лишь с помощью биопсии. При взятии биоптата из нескольких мест краёв язвенного дефекта и окружающих зон точность диагноза может достигать 95%. Ложноотрицательные результаты обычно обусловлены погрешностями получения гистологического материала. Ложноположительные результаты редки. Диагностическая точность метода может быть повышена за счёт проведения цитологического исследования.

С целью более детального определения границ опухолевой инфильтрации, обнаружения синхронной опухоли и интрамуральных пылевидных метастазов в стенке желудка на уровне подслизистого слоя производят хромоэндоскопическое исследование слизистой оболочки органа. Для этого выполняют окраску слизистой оболочки 0,1% раствором индигокармина либо метилтиониния хлорида.

Наиболее перспективно в комплексной диагностике интрамуральной и лимфогенной распространённости опухолевого процесса применение эндоскопического УЗИ. Для этих целей используют датчики с частотами от 7,5 до 12 МГц. С их помощью стенка желудка визуализируется как пятислойная структура с чередованием эхогенных и гипоэхогенных слоев. Акустического сцепления датчика со слизистой оболочкой достигают заполнением желудка водой.

Данный метод позволяет определить глубину распространения опухоли в стенку желудка, наличие метастатически изменённых регионарных лимфатических узлов и помогает получить из них пункционный материал для морфологической верификации диагноза. Глубина повреждения раком стенки желудка может быть точно определена в 80% случаев. Ранний рак, ограниченный слизистой оболочкой и подслизистым слоем, может быть дифференцирован от других стадий рака более чем в 90% случаев. Этот метод исследования является обязательным при проведении эндоскопических резекций слизистой оболочки при раннем раке.

Эндоскопическое УЗИ весьма чувствительно в оценке подслизистых образований в желудке. Лейомиомы обычно не вызывают эрозию или образование язвы покрывающей слизистой оболочки и выявляются как округлые гипоэхогенные массы с гладкими краями. Опухоль при этом обычно связана с мышечным слоем желудка. Если размер образования превышает 3 см, имеет неровные края, нарушает слоистость стенки и имеет гипоэхогенные зоны, то следует предположить злокачественное поражение.

Точность эндоскопического УЗИ в дифференцировке доброкачественных и поражённых метастазами регионарных лимфатических узлов составляет 50-80%.

Рентгенография желудка

Рентгенография желудка с сульфатом бария (отдельная или с воздушным контрастированием) - основной метод определения локализации и протяжённости поражения стенки желудка (рис. 1). Наиболее важными рентгенологическими признаками рака желудка являются:

• наличие дефекта наполнения или ниши в пределах тени желудка;
• локальное отсутствие или уменьшение перистальтики в районе опухоли;
• изменение рельефа слизистой оболочки в месте расположения опухоли;
• изменение формы и размеров желудка.

Рис. 1. Рентгенограмма желудка при раке. Определяется дефект наполнения в антральном отделе с депо бария (указан
стрелкой).

Диагностические возможности рентгенографии желудка в выявлении раннего рака ограничены, поскольку основные рентгенологические признаки появляются при значительном поражении стенки желудка. Рентгеновское исследование может быть расценено как дополнительный метод, если подозревается скиррозный рак.

В процессе рутинного рентгенологического исследования желудка, независимо от локализации первичной опухоли, чрезвычайно важным представляется тщательное исследование всех остальных отделов органа в связи с возможным мультицентрическим ростом карциномы и наличием интрамуральных метастазов.

Экстракорпоральное ультразвуковое исследование

Экстракорпоральное УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и лимфатических коллекторов шейно-надключичной области - обязательный метод обследования больных раком желудка. У женщин в стандартное исследование необходимо включать органы малого таза. УЗИ позволяет характеризовать поражение стенок желудка (при заполнении его жидкостью), оценить глубину инвазии, определить распространение опухолевого процесса на париетальную брюшину, другие органы и выявить асцит.

Компьютерная томография

КТ верхнего отдела живота с использованием внутривенного и внутрипросветного контрастирования желудка используют для диагностики первичной опухоли и дооперационного определения стадии рака. КТ может показать толщину и опухолевую инфильтрацию стенки желудка, наличие язвы и метастазов в печени (рис. 2). Разрешающая способность метода значительно повышается благодаря применению современных спиральных томографов в сочетании с возможностью построения трёхмерного изображения. Методика менее надёжна в определении прорастания опухоли в близлежащие органы и выявлении метастазов в регионарных лимфатических узлах. Из-за этих ограничений КТ часто не исключает потребность в лапаротомии.

Рис. 2. Компьютерная томограмма верхней части живота. Рак желудка (чёрная стрелка) и метастаз в печени (белая стрелка).

Лапароскопия

Лапароскопия не столько помогает в диагностике рака желудка (что возможно лишь в поздних стадиях), сколько используется для определения стадии заболевания и выявления мелких субкапсулярных метастазов в печени и на париетальной брюшине, не видимых при УЗИ и КТ. Тем самым лапароскопия сводит до минимума число эксплоративных лапаротомии.

С целью повышения возможностей лапароскопической диагностики применяют методику лапароскопической ультразвуковой компьютерной диагностики. Благодаря применению УЗИ значительно повышается разрешающая способность метода, особенно при исследовании паренхимы печени и состояния лимфатических узлов забрюшинного пространства.

Несмотря на высокие разрешающие способности диагностических процедур, отработку и оптимизацию методик исследования, окончательное заключение об истинной распространённости процесса и возможности выполнения радикальной операции зачастую удаётся получить лишь при интраоперационном обследовании. С учётом характера заболевания и современных аспектов тактики хирургического лечения такое заключение возможно лишь при выполнении острой ревизии, т.е. лишь после рассечения связочного аппарата и мобилизации желудка либо вовлечённых структур с оценкой возможности выполнения моноблочной комбинированной резекции.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику рака желудка следует проводить, прежде всего, с гастритом, язвенной болезнью, полипами, лейомиомой, лимфомой и лейомиосаркомой желудка.

Дифференциация поздних стадий рака желудка от этих заболеваний возможна на основании клинической картины, но имеет ограниченное значение, поскольку практически не позволяет повлиять на результаты лечения. Клиническая картина начальных излечимых стадий рака желудка мало отличается от проявлений большинства заболеваний системы пищеварения, поэтому первостепенное значение в дифференциальной диагностике принадлежит эндоскопии с гистологическим исследованием биоптата из стенки желудка. Следует проводить гастроскопию при появлении любой умеренной диспепсии у пациентов старше 40 лет и всем лицам вне зависимости от возраста с постоянной диспепсией или любым другим настораживающим признаком.

Савельев В.С.

Хирургические болезни

Рак желудка причины

Этиология и патогенез рака желудка, так же как рака вообще, до сих пор остаются невыяс­ненными, хотя установлен ряд факторов, пред­располагающих к более частому возникновению этого заболевания. Так, замечено, что у мужчин заболеваемость раком желудка на 10-50% вы­ше, чем у женщин.

Это можно объяснить более распростра­ненным среди мужчин, чем среди женщин, куре­нием и более частым приемом крепких алкоголь­ных напитков.

Давно отмечена значительно большая частота рака желудка среди лиц пожилого возраста (старше 50 лет), однако он может возникать у лиц более молодого возраста, а в отдельных слу­чаях — даже у детей.

Рак желудка, возможно, имеет на­следственную предрасположенность к возникно­вению. Описан ряд семей, где все страдали этим заболеванием.

Отмечена зависимость частоты рака желудка от особенностей питания населения. Установле­но, что преобладание в пищевом рационе копче­ностей, специй, хлеба, сыра, риса, очень горячей, особенно жирной пищи, частое употребление крепких алкогольных напитков способствуют бо­лее частому возникновению рака желудка, в то время как среди групп населения, преимущест­венно употребляющих в пищу цитрусовые пло­ды, овощи, молоко, говядину, стерилизованные консервированные продукты, рак желудка встре­чается несколько реже.

Среди лиц, нерегулярно питающихся, рак желудка также встречается не­сколько чаще, чем среди лиц, соблюдающих рациональный режим питания.

Доказана несомненная канцерогенность таких веществ, как метилхолантрен, 3,4-бензпирен, со­держащихся в каменноугольной смоле, и некото­рых других.

Наиболее частым фоном развития рака же­лудка является хронический атрофический гас­трит с секреторной недостаточностью желудка (особенно атрофически-гиперпластический гас­трит). Больные В12-дефицитной анемией, у кото­рых закономерно наблюдаются явления выра­женной атрофии слизистой оболочки желудка, по данным различных авторов, в 3-20 раз чаще умирают от рака желудка, чем лица, не. стра­дающие этим заболеванием. Многочисленные наблюдения свидетельствуют о возможности озлокачествления полипов желудка в 12-50% случаев.

Перерождение хронических язв желудка, особенно длительно существующих, каллезных, в рак по данным различных, авторов наблю­дается в 1,3-20% случаев.

Патологическая анатомия

По характеру роста опухоли (макроскопически) различают следую­щие формы рака желудка: 1) полиповидный или грибовидный рак с зкзофитным ростом в про­свет желудка, напоминающий полип на ножке; опухоль отличается медленным ростом, обычно поздно изъязвляется и метастазирует; 2) блюдцеобразный с изъязвлением в центре («язвенноподобный», поздно дающий метастазы; 3) икфильтративно-язвенный, наиболее частый; 4) диффузноинфильтративный рак. Последние две формы отличаются быстрым ростом и ранним множественным метастазированием.

По гистологическому строению выделяют аденосолидный, коллоидный или слизистый рак, медуллярный (с преобладанием паренхимы в массе опухоли) и фиброзный рак — скирр (с пре­обладанием в опухоли стромы).

Чаще всего рак желудка локализуется в пилороантральном отделе желудка, реже - на малой кри­визне и в кардиальном отделе, еще реже — на передней и задней стенке, большой кривизне и в области дна желудка. Метастазироваеие проис­ходит по лимфатическим и кровеносным сосу­дам: в регионарные лимфатические узлы (ретропилорические, малого сальника, большого саль­ника), в левые надключичные лимфатические узлы (так называемый вирховский метастаз), у женщин — в яичники (крукенберговский мета­стаз), в параректальную клетчатку (шиндлеровский метастаз), в печень, пупок, забрюшинные лимфатические узлы, легкие, редко — в кости и другие органы.

Рак желудка симптомы и периоды

Условно выделяют:

1) ранний (или начальный) период болезни

2) пе­риод явных клинических проявлений болезни

3) терминальный период

В ранней стадии заболевания больные отме­чают следующие симптомы рака желудка: немотивированную слабость, апатию, быструю утомляемость, снижение аппетита, нередко — отвращение к мясной пище, иногда — неприятный вкус во рту, частую отрыжку, неред­ко с тухлым запахом, ощущение тяжести в подложечной области и другие нерезко выра­женные симптомы желудочного дискомфорта, беспричинное похудание — так называемый син­дром малых признаков (А. И. Савицкий), позво­ляющий заподозрить данное заболевание и целе­направленно провести обследование больных.

Рак желудка в период явных клинических проявлений основные симптомы:

1) боли в эпигастральной области сосущего или ноющего характера, постоянные или без определенной свя­зи с временем приема пищи, иногда напоминаю­щие язвенные;

2) анорексия, в редких случаях отмечается чрезмерный аппетит (булимия);

3) прогрессирующее похудание;

4) прогрессирую­щая дисфагия (при раке кардиального отдела желудка, распространяющемся в пищевод), пре­имущественно с задержкой при проглатывании плохо разжеванной и сухой пищи;

5) тошнота и рвота, нередко с примесью крови в рвотных мас­сах (часто при локализации рака в пилороантральном отделе желудка); ощущение быстрой насыщаемости и переполнения желудка - вследствие стенозирования привратника и нару­шения пассажа желудочного содержимого в две­надцатиперстную кишку;

6) хронические желу­дочные кровотечения (с периодическим выделе­нием стула типа мелены или скрытое кровоте­чение), приводящие к анемизации;

7) беспричин­ная длительная лихорадка (вначале обычно суб­фебрилитет). Перечисленные симптомы с пре­обладанием тех или иных из них в зависимости от локализации размеров, морфологического строения опухоли наблюдаются в определенной стадии болезни у большинства больных.

Рак желудка формы . В зави­симости от особенностей клинического течения различают следующие формы рака желудка:

1) диспепсическую (проявляется снижением и из­вращением аппетита, ощущениями быстрой на­сыщаемости во время еды, тяжести и давления в эпигастральной области, тошнотой);

2) болевую (ведущим симптомом являются боли);

3) лихора­дочную (с повышением температуры до 38-40°С без ярко выраженных других симптомов;

4) ане­мическую;

5) геморрагическую (проявляется же­лудочными кровотечениями вследствие раннего изъязвления и распада опуходи).

Однако наиболее неблагоприятными вследст­вие трудности раннего распознавания являются латентная (при которой довольно длительно отсутствуют все симптомы заболевания) и без­болевая (проявляющаяся долгое время только синдромом малых признаков) формы рака желудка.

При локализации опухоли в кардиальном и фундальном отделах желудка боли могут симу­лировать стенокардию. Часто, особенно при кардиоэзофагеальном раке, имеет место усиленная саливация, икота. В части случаев первые клини­ческие проявления опухоли бывают обуслов­лены метастазами (в легкие, печень, кости и т. д.).

При осмотре нередко отмечается бледность (вследствие анемизации) или своеобразный зем­листый цвет кожных покровов. Пальпаторно в части случаев можно отметить болезненность и некоторую ригидность мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области, иногда удается пальпировать опухоль в виде округлого плотного образования.

У некоторых больных выявляются отдаленные метастазы: Так, например, может пальпироваться увеличенный (диаметром 1- 1,5 см) лимфатический узел в левой надключич­ной области (вихровский метастаз) или опреде­ляется увеличенная с неровной поверхностью пе­чень. У больных с локализацией опухоли в прив­ратнике можно отметить выпячивание передней брюшной стенки в эпигастральной области и наблюдать медленно идущую слева направо пе­ристальтическую волну сокращения желудка. При перкуссии зона тимпанита над областью же­лудка расширяется и заходит вправо от средней линии.

В терминальный период заболевания больных обычно беспокоят сильные изнуряющие боли в эпигастрии, правом подреберье (метастазы в пе­чень), спине (прорастание опухоли в поджелудоч­ную железу), иногда в костях (в области мета­стазов), налицо полное отсутствие аппетита, от­вращение к пище, тошнота.

Часто почти после каждого приема пищи возникает рвота, имеют место резкая слабость, похудание, порой до сте­пени кахексии, лихорадка. Кожа больных обычно своеобразного землистого оттенка, сухая, в ря­де случаев можно отметить наличие асцита (вследствие метастазов в лимфатические узлы ворот печени и ракового обсеменения брю­шины).

Рентгенологическое исследование во многих случаях уже в ранних стадиях заболевания позво­ляет подтвердить диагноз и установить локали­зацию опухоли. Патогномичным рентгенологи­ческим признаком рака желудка является наличие так называемого дефекта наполнения, представляющего собою участок на контуре или рельефе желудка, не заполняющийся контраст­ной массой.

В зоне локализации опухоли обычно отсутствует перистальтика стенки желудка (вследствие раковой инфильтрации), наблюда­ются «обрыв» и деструкция складок слизистой оболочки. При изъязвлении опухоли определяет­ся нишеподобное выпячивание, выполняющееся контрастной массой и окруженное выбухающим в просвет желудка вследствие раковой инфиль­трации в виде пальцевидного «вала» участком желудочной стенки. При раннем распаде опухоли (первично-язвенная форма рака) рентгенологиче­ская картина очень может напоминать обычную пептическую язву желудка.

В ряде случаев рако­вая инфильтрация стенки желудка приводит к его деформации, иногда к перегибам (каскадный желудок). Рак антрального и пилорического отделов желудка рано приводит к стенозированию последнего, что сопровождается нарушени­ем эвакуации контрастной массы в двенадцати­перстную кишку, расширением вышележащих отделов желудка, содержащих натощак большое количество жидкости (желудочный сок, слюна) и принятой накануне пищи.

Отсутствие смещения желудка (спонтанного и при пальпации эпигастральной области рентге­нологом во время исследования) является одним из признаков прорастания опухоли в близлежа­щие органы. Большое значение в диагностике рака желудка приобретает гастрофиброскопия.

Гастроскопию необходимо проводить всем боль­ным, у которых имеются подозрения на опухоль «желудка, при длительно нерубцующихся пептических язвах желудка, а также при установлен­ном на основании клинических данных и под­твержденном рентгенологически диагнозе опухо­ли - для точного определения ее характе­ра, размеров и проведения биопсии. При гастроскопии внешний вид опухоли во многих случаях достаточно характерен.

Это или полиповидная опухоль, часто на широ­ком основании, обычно с неровной бугристой поверхностью, нередко с участками изъязвлений и некроз на поверхности, либо блюдцеобразное раковое образование с изъязвлением в центре, окруженное высоким бугристым валом, припод­нимающимся над окружающей слизистой обо­лочкой. Цвет опухоли может быть от интен­сивно-красного до серовато-желтого. Дно изъяз­влений и язв может быть гладким, но чаще - неровным, покрыто некротическими наложе­ниями, часто кровоточит. Более йоздней стадией процесса является большая инфильтративная опухоль со значительным распадом в центре в виде крупной, диаметром в несколько сантимет­ров раковой язвы.

Складки слизистой оболочкй вокруг опухоли становятся ригидными вследст­вие значительной раковой инфильтрации и обры­ваются у края изъязвления, не расправляются при раздувании желудка (с помощью специаль­ного устройства гастрофиброскопа). Диффузный инфильтративный рак имеет вид очагового выбу­хания стенки желудка с неровной серовато-бело­го цвета слизистой оболочкой, часто легкокро­воточащей; стенка желудка в этом участке не перистальтирует.

При раздувании желудка воз­духом это выбухание не исчезает, складки слизи­стой оболочки вокруг не расправляются. Во вре­мя гастроскопии производится прицельная биоп­сия. Специальное приспособление некоторых гастрофиброскопов позволяет фотографировать подозрительные в отношении опухолевого роста участки слизистой оболочки желудка и сравни­вать данные при последующей гастроскопии. Во всех подозрительных случаях, когда устано­вить диагноз опухоли желудка сразу не удается, через 10-20 дней проводится повторная гастро­скопия и биопсия.

Широко применяется в диагностических целях цитологическое исследование, материал для ко­торого получают при промывании желудка изо­тоническим раствором, раствором хемотрипсина («эксфолиативный метод») либо используя двухканальный зонд с абразивным баллоном, имею­щим шероховатую поверхность, что облегчает слущивание клеток с поверхности стенки желуд­ка, которые затем вместе с промывными водами желудка отсасываются через второй канал зонда («абразивный метод»). Однако наиболее надеж­ным является прицельное взятие материала для цитологического исследования из подозритель­ных участков с помощью гастрофиброско­па (как и для гистологического исследова­ния).

Считается, что цитологическое исследование позволяет подтвердить диагноз опухоли прибли­зительно в 80% случаев, в том числе и на ранней стадии заболевания.

Методы лабораторной диагностики рака же­лудка малоспецифичны. Однако весьма подозри­тельными в отношении возникновения опухоли являются нарастающее увеличение СОЭ, анемизация (с учетом соответствующих клинических признаков). Анемия может иметь нормохромный характер и вначале быть нерезко выраженной, однако при распаде опухоли вследствие хрониче­ской кровопотери, а в ряде случаев - массивных желудочных кровотечений анемия быстро про­грессирует и становится гипохромной. Нередко наблюдается небольшой лейкоцитоз.

Наличие ахлоргидрии и ахилии часто наблюда­ется при раке тела желудка, но рак пилороантрального отдела желудка может протекать на фоне нормальной и даже повышенной кислотнос­ти желудочного сока. При наличии ахлоргидрии нередко обращают внимание на сравнительно высокую (15-20-25 титрационных единиц) так называемую связанную кислотность желудочно­го сока, что объясняется усилением процессов брожения в желудке с образованием большого количества органических кислот, в частности молочной. Однако этот признак также неспеци­фичен.

Исследование кала на скрытую кровь в подав­ляющем большинстве случаев дает положитель­ные результаты.

Лапароскопия используется уже в поздней ди­агностике рака желудка, в основном для опре­деления операбельности случая.

Рак желудка течение и осложнения

Течение заболевания прогрессирующее, средняя продолжительность жизни без лечения в большинстве случаев сос­тавляет 9-14 мес после установления диагноза. Осложнения связаны с ростом и распадом опу­холи, а также ее метастазированием.

Метастазы рака желудка нередко сказываются на общей клинической картине заболевания, воз­никают местные симтомы, обусловленные сами­ми метастазами и их ростом, так что в запущен­ных случаях при множественном метастазировании нередко трудно подтвердить, что первичным источником опухоли является именно желудок. Иногда сравнительно большая по размерам опу­холь желудка протекает скрыто, а метастаз или метастазы в другие органы определяют всю кли­ническую картину заболевания.

С целью более четкого определения лечебной тактики и прогноза различают 4 стадии рака желудка:

1 стадия: опухоль не более 2 см в диаметре, не прорастающая за пределы слизистой и подслизи­стой оболочек желудка и не метастазирующая;

2 стадия: опухоль достигает в диаметре 4- 5 см, прорастает подслизистый и даже мышеч­ный слой стенки желудка, имеются одиночные, подвижные метастазы в ближайшие регионар­ные лимфатические узлы (лимфатические узлы 1-2 коллекторов);

3 стадия: опухоль инфильтрирует подсерозный и серозный слои стенки желудка; часто про­растает в соседние органы; имеются множест­венные метастазы в регионарные лимфатические узлы, нередко наблюдаются различные осложне­ния;

4 стадия: раковая опухоль любых размеров и любого характера при наличии отдаленных мета­стазов.

В соответствии с более детализированной меж­дународной классификацией все многообразие ва­риантов развития опухолевого процесса опреде­ляется символами Т (tumor), N (nodules) и М (metastases). Классификация учитывает степень прорастания опухолью стенки желудка (Ti_4), отсутствие или наличие регионарных (NX_,NX+) и. отдаленных (М0 , Mi) метастазов.

Рак желудка дифференциальный диагноз

В ряде случаев грубые, резко утолщенные складки желудка (при некоторых формах хронического гастрита, так называемый гастрит Менетрие и др.), выявлен­ные при рентгенологическом или эндоскопиче­ском исследованиях, заставляют думать о воз­можности раковой инфильтрации стенки желуд­ка («подслизистый рост»). Применение специ­альных рентгенологических методов (двойное контрастирование, париетография, ангиография) и эндоскопии (дозированное заполнение желудка воздухом, ведущее к расправлению складок сли­зистой оболочки), трансиллюминации с учетом клинических данных, картины крови облегчает установление правильного диагноза.

Пептические язвы желудка, особенно длитель­но существующие, «каллезные» всегда представ­ляют трудности для дифференциации с быстрораспадающейся раковой опухолью (так называемые первично-язвенные формы рака желудка), кроме того, приблизительно в 10% случаев с те­чением времени они малигнизируются.

Часто язвенные формы рака желудка протекают с кли­нической картиной язвенной болезни, при этом, о чем следует всегда помнить, при назначении ща­дящей диеты и интенсивной противоязвенной герапии раковые язвы могут временно умень­шаться в размерах (вследствие уменьшения дис­трофических процессов и распада опухоли) и даже исчезать (рубцеваться). Решающее значение в дифференциальной диагностике раковых и пептических язв желудка имеют гистологическое и цитологическое исследования прицельно (через фиброскоп) взятых биоптатов из краев язвенного дефекта.

Достоверное установление стойкой ахлоргид­рии и ахилии при наличии язвенноподобного де­фекта слизистой оболочки желудка в высшей сте­пени подозрительно на рак.

Сифилитические и туберкулезные язвы желудка встречаются очень редко, последние - обыч­но уже на фоне генерализованного туберкулеза, что облегчает дифференциальную диагностику их с раковыми язвами.

Дифференциальный диагноз саркомы и рака желудка основывается на данных биопсии опухо­ли и не имеет принципиального значения для лечебной тактики и прогноза.

Доброкачественные опухоли желудка встреча­ются значительно реже, чем рак, при рентгено­логическом исследовании они отличаются, как правило, ровностью контуров «дефекта наполне­ния», отсутствием ригидности стенки желудка в прилегающих участках. Часто дифференциаль­ный диагноз возможен при гастрофиброскопии.

В редких случаях совокупность диспепсических явлений и рентгенологически определяемого дефекта наполнения является проявлением длительно находящегося в желудке инородного тела (безоара).

Рак желудка лечение

Единственным радикальным мето­дом лечения рака желудка является хирургиче­ский метод. Показанием к хирургическому лече­нию являются все случаи рака желудка в I-II стадии. В последнее время достижения хирургии позволяют успешно выполнить радикальную операцию с хорошими отдаленными результата­ми у ряда больных с III стадией рака желудка.

Операция сводится к резекции части желудка (дистальная или проксимальная субтотальная резекция) или тотальной гастрэктомии, удале­нию регионарных лимфатических узлов, а при прорастании опухоли на ограниченном участке в соседние органы — также к резекции поражен­ной части этих органов (поджелудочная железа, печень, поперечная ободочная кишка) или всего органа (селезенка). Обязательным условием яв­ляется резекция в пределах здоровой ткани на 6-7 см отступая от видимого края опухоли.

Консервативная терапия рака желудка не дает излечения от этого заболевания, но позволяет облегчить страдания больных и в известной сте­пени несколько продлить их жизнь. Консерва­тивное лечение показано неоперабельным боль­ным. Оно проводится в 3 направлениях: 1) хи­миотерапия, 2) лучевая терапия, 3) симптомати­ческая терапия.

В настоящее время для химиотерапии рака же­лудка применяют фторурацил, фторафур, кото­рые избирательно тормозят размножение опухо­левых клеток, однако (правда, в меньшей сте­пени) влияют на пролиферирующие клетки нор­мальной ткани (особенно кроветворную ткань, слизистую оболочку пищеварительного тракта).

Фторурацил относится к группе антиметаболи­тов, представляет собой 2,4-диоксо-5-фторпиримидин, в раковых клетках он превращается в 5фтор-2-дезоксиуридин-5-монофосфат, являющий­ся конкурентным ингибитором фермента тимидинсинтетазы, участвующей в синтезе ДНК. Вводят внутривенно медленно (или капельно в 500 мл 5% раствора глюкозы) из расчета 10- 15 мг/кг (0,5-1,0 г в сутки) ежедневно или через день.

Иногда вводят 4 дня подряд по 15 мг на 1 кг массы тела больного, а затем продолжают лечение в половинной дозе через день. Препарат вводят до развития умеренных токсических явле­ний, которыми чаще всего бывают угнетение кроветворения, анорексия, рвота, диарея, дерма­титы и др.

Обычно курсовая доза 3-5 г препа­рата, в редких случаях хорошей переносимос­ти — до 7 г, затем лечение прерывают, повтор­ные курсы при эффективности препарата прово­дят с интервалом 4-6 нед. Лечение фторурацилом противопоказано в терминальных стадиях заболевания, при кахексии, тяжелых паренхима­тозных поражениях печени и почек, лейкопении и тромбоцитопении. С целью уменьшения побоч­ных явлений больным во время лечения назна­чают большие дозы витаминов (особенно В6 и С), проводят гемотрансфузии.

Лучевая терапия рака желудка пока малоэф­фективна, лишь около 10% опухолей под ее влия­нием временно уменьшается в размерах, в основ­ном это опухоли кардиального отдела желудка.

Симптоматическая терапия рака желудка про­водится в неоперабельных случаях. Основная ее цель — купирование болей, поддержание гемои гомеостаза. Очень строгого соблюдения диеты обычно не требуется, пища должна быть полно­ценной, разнообразной, легкоусвояемой, богатой белками и витаминами.

Создание в нашей стране системы специализи­рованной онкологической помощи и широкой сети специализированных лечебных учреждений (стационары, диспансеры) позволяет совершен­ствовать раннюю диагностику и добиваться лучших результатов лечения этого грозного за­болевания.

Рак желудка прогноз

Прогноз больного раком желудка определяется стадией процесса, возможностью выполнения радикальной операции, гистологиче­ским строением опухоли. При экзофитно расту­щих опухолях прогноз лучше, чем при эндофитно растущих, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах значительно ухудшает прогноз.

Эффективность оперативного лечения рака же­лудка в первую очередь характеризуется отда­ленными результатами - числом радикально оперированных больных, проживших более 5 лет после операции. В этом случае опасность реци­дивов и выявление метастазов значительно уменьшается.

Профилактика рака желудка заключается в широкой пропаганде рационального регулярного питания, борьбе с курением, алкоголизмом, уст­ранении производственных вредностей. Большое значение имеют организация диспансерного наб­людения за больными так называемыми предра­ковыми заболеваниями, своевременное их лече­ние.

Последнее время создаются предпосылки для организации широкого диспансерного обсле­дования населения с целью раннего выявления рака желудка.

Другие злокачественные опухоли желудка. Другие злокачественные опухоли желудка встре­чаются значительно реже, чем рак желудка. Это различ­ные виды сарком желудка: лимфосаркома, веретеноклеточная саркома (фибро-, невроили лейомиосаркома; реже - круглоклеточные или полиморфноклеточные саркомы и другие ее раз­новидности). Саркома возникает чаще в более молодом возрасте, чем рак (до 30-40 лет), пре­имущественно у мужчин. Очень редко выявля­ется злокачественный карциноид желудка.

Клиническая картина сарком желудка поли­морфна, в некоторых случаях заболевание срав­нительно долго протекает бессимптомно и обна­руживается случайно при пальпации или рентге­нологическом исследовании желудка, в других случаях клиническая и рентгенологическая карти­на неотличима от рака желудка и необходима гастрофиброскопия и прицельная биопсия опухо­ли, чтобы установить правильный диагноз.

Те­чение сарком желудка прогрессирующее, посте­пенно нарастает истощение больного, возникают желудочно-кишечное кровотечение, ближайшие и отдаленные метастазы (в половине случаев); средняя продолжительность жизни больного с саркомами желудка без хирургического лечения колеблется в интервале 11-25 мес.

Карциноидная опухоль желудка выявляется при случайном профилактическом обследовании либо при целенаправленном исследовании пище­варительного тракта, предпринятом в связи с на­личием у больного характерных признаков карциноидного синдрома.

Лечение сарком и злокачественного карциноида желудка оперативное.

Диагностика рака особенно трудна при злокачественном превращении язвы желудка. На рисунке мы уже схематически представляли те отделы желудка, которые, согласно эмпирическим данным, особенно предрасположены к развитию рака из язвы. В качестве типичной рентгенологической картины лимфосаркомы желудка описано диффузное утолщение всей его стенки.
Большинство лимфосарком диагностируется как рак желудка.

Подозрительным на злокачественное новообразование рентгенологическим признаком является также так называемый открытый угол желудка у больного в положении стоя. В норме угол, образуемый желудком, острый; если этот угол открыт, т. е. имеется прямой угол, возникает сильное подозрение на рак, даже если еще не выявлены другие типичные признаки. Этот простой симптом поможет раннему распознаванию многих случаев рака желудка.

Некоторые указания дает также локализация . Из 157 собственных наблюдений рака желудка он распределялся следующим образом: препилоричеекий отдел - у 70 больных, антральный - у 17, малая кривизна-у 23, большая кривизна - у 10, кардия -у 18, диффузный рак - у 9 больных.
Таким образом, изменения в препилорическом отделе наиболее подозрительны.

Париетография (томограмма после наложения пневмоперитонеума и раздувания желудка с помощью шипучего порошка) позволяет получить безупречное изображение карциноматозного утолщения стенки желудка и способствует прежде всего Определению распространенности процесса (Porcher, Stoessel).

Дифференциация между язвой и раком желудка имеет настолько важное значение, что целесообразно подытожить все соображения, которые должен учитывать врач у каждого больного.

Анамнез : периодичность говорит в пользу язвы, но не исключает возможность рака (язва-рак!). Первичное возникновение язвы у больного старше 50 лет подозрительно на злокачественное новообразование.
Данные физического исследования и общие симптомы (анемия, похудание, ускоренная РОЭ) в ранних стадиях не имеют решающего значения.

Важнейшие, но не всегда решающие указания дает рентгенологическое исследование.
Локализация : язвы большой кривизны подозрительны скорее на злокачественное новообразование, а на малой кривизне чаще бывают доброкачественные язвы. Множественные язвы обычно доброкачественны.

Анацидность весьма подозрительна на рак.
Гастроскопия и цитологическое исследования желудочного содержимого ценны лишь в руках опытного исследователя.

Доброкачественная язва после строгого консервативного лечения (покой, питание через каждые 2 часа, щелочи и седативные средства) рентгенологически обнаруживает через 2-3 недели тенденцию к обратному развитию, злокачественное новообразование почти всегда остается без. изменений.

При рентгенологическом выявлении язвы двенадцатиперстной кишки стараются получить изображение язвенной ниши, что лучше всего удается при исследовании в первом косом положении, так как дуоденальные язвы наблюдаются почти исключительно на передней и задней стенках.

Для выявления ниши необходимо обеспечить достаточное заполнение луковицы контрастной массой. Иногда приходится довольствоваться выявлением остаточного пятна. Рентгенологически при язве двенадцатиперстной кишки рубцовые изменения лучше выявляются, чем в желудке. Они выражаются в деформациях луковицы, которые в зависимости от степени лучше выступают или при более тугом или при более слабом заполнении. Деформации луковицы в зависимости от их вида при просвечивании в первом косом положении обозначают как формы трилистника или бабочки.

В зависимости от расположения язвы и степени рубцового сморщивания наблюдаются различные характерные рентгенологические картины язвы двенадцатиперстной кишки (Hafter). Если рубцовые изменения наступают на высоте изъязвления, перед сужением в области рецессуса происходит образование так называемого кармана. Язвы, расположенные ниже луковицы, встречаются редко, их клиническая симптоматика соответствует классической дуоденальной язве, однако эти язвы в 2 раза чаще осложняются кровотечениями(Ramsdell и сотрудники).

I. Рак или язва? Этот вопрос возникает всегда, когда в желудке встречается более или менее обширное, чаще одиночное изъязвление, и решается подчас с большим трудом. Известны некоторые макроскопические признаки, позволяющие заподозрить злокачественную язву. К этим признакам относятся:
а) неровность краев язвы с подрытостью одного и возвышением и «наползанием» другого края;
б) неправильная форма (амёбоподобная);
в) зернистость слизистой вокруг язвы, утолщения слизистой;
г) края язвы иногда ярко-красного цвета, напоминают по виду сочные грануляции;
д) слизистая вокруг раковой язвы вялая, бледная, рыхлая, кровоточит;
е) дно сравнительно плоское, неглубокое, серого цвета, зернистое;
ж) изъязвления краев язвы;
з) основание злокачественного изъязвления ригидно, а складки слизистой конвергируют к одному из краев.

Окончательно характер язвы диагностируется с помощью прицельной гастробиопсии, причем кусочки ткани надо брать и из края такой язвы, и из дна. Чем многократнее биопсия, тем выше точность диагностики. При отрицательном результате гистологического исследования окончательный диагноз должен быть подтвержден только на операции.

II. Рак или полип? Диагностика полипов желудка эндоскопическим методом безусловно не представляет трудностей, а если сравнить эндоскопический и рентгенологический методы, то первому надо отдать предпочтение. По данным Э. В. Луцевича с соавт. (1977) полипы желудка, выявляемые эндоскопическим методом, более чем в 50% случаев не выявляются при рентгенологическом исследовании.

Фиброгастроскопия позволяет диагностировать даже очень мелкие полипы, не видимые, как правило, на рентгенограммах. Кроме того, цвет полипа и изменения слизистой его верхушки позволяют с большой степенью вероятности заподозрить рак.

Полипозный рак имеет значительные размеры (не менее 2 см), широкое основание, переходящее в окружающую слизистую. На верхушке такого «полипа» могут быть эрозии, кровоизлияния, отек, некроз, т. е. признаки его разрушения. Маленькие размеры полипа, узкое основание, сочность не нарушенной слизистой обычно говорят об аденоматозном полипе.

III. Рак или доброкачественная опухоль? Дифференцировать рак от доброкачественной опухоли приходится редко и диагностика эта не бывает трудной. Основные признаки доброкачественности опухоли - ненарушенная слизистая, перистальтика сохранена, складчатость выражена, цвет слизистой не изменен или, наоборот, резко отличается (например, желтый при ксантоме).

Диагностика рака культи желудка, как правило, не бывает трудной, так как больной обычно попадает к эндоскописту при выраженности клинических симптомов, а, следовательно, и при соответствующей морфологической картине. Само по себе исследование культи желудка производить труднее, чем исследование нерезецированного желудка, так как пространство для исследования и ориентации головки аппарата намного меньше.

В культе желудка чаще развиваются эндофитные раки. Как правило, опухоль исходит или «заканчивается» по линии гастроэнтероанастомоза, имеет характерный вид: с множественными участками разрушенной слизистой, белесоватого цвета, с некрозами и геморрагиями. Тотальное поражение культи желудка не представляет диагностических трудностей. Слизистая безжизненна, вялая, серого цвета, с множественными геморрагиями и «зернисто-папилломатозными» разрастаниями. Складчатости нет. Экзофитные и смешанные раки культи желудка практически ничем не отличаются от таковых в неоперированном желудке.

По нашим наблюдениям, тот рак культи желудка, эндоскопическая диагностика которого не представляет затруднений, как правило иноперабельный. Аналогичные данные приводят и другие авторы [Тронь Е. А. и др., 1977].

Рак желудка - агрессивное заболевание, которое не прощает ошибок в диагностике и лечении. Врачи отмечают: с каждым годом злокачественные новообразования в желудке выявляются у все большего количества людей, причем нередко - у молодых. Услышав пугающий диагноз, пациент может впасть в прострацию и признать ситуацию безнадежной. Но отчаиваться ни в коем случае нельзя: от вашей активности и веры в благополучный исход болезни во многом зависит прогноз.

Диагноз - рак желудка: лечение необходимо срочно!

Рак желудка представляет собой злокачественное перерождение клеток слизистой оболочки этого органа. В большинстве случаев в подобной ситуации тело человека способно самостоятельно уничтожить «ошибку» на ранних стадиях, но, если по каким-то причинам иммунная система не реагирует на патологический процесс, опухоль начинает расти вширь и вглубь, захватывая новые и новые органы, нарушая их работу.

От момента начала заболевания до его терминальной стадии может пройти всего несколько лет - поэтому так важно своевременно обнаружить недуг и приступить к его лечению. 70% больных, у которых рак желудка выявляют на первой стадии, полностью выздоравливают, а если пациент приходит к доктору уже с развившейся опухолью, этот показатель падает до 1–5%.

Не все разновидности рака желудка имеют одинаковый прогноз. Он определяется гистологическими особенностями опухоли - некоторые виды злокачественных клеток растут медленно и редко дают метастазы (новые очаги заболевания в других органах). К примеру, полипоидный рак желудка растет достаточно медленно и успешно поддается лечению. Уточнить разновидность заболевания можно лишь после проведения генетического анализа опухоли.

У кого чаще возникает рак желудка? Развитие этой болезни зависит от многих факторов, и не все из них известны докторам на сегодняшний день. Установлено, что рак желудка статистически чаще диагностируется у людей с язвой желудка (в том числе - у тех, кто перенес резекцию органа после открывшегося кровотечения). Кроме того, к факторам риска следует отнести погрешности в питании, злоупотребление алкоголем, курение и наследственную предрасположенность: если кто-то из ваших старших родственников уже консультировался у онколога по поводу опухолей желудочно-кишечного тракта, стоит быть настороже.

В России рак желудка занимает второе место по распространенности (после рака легких). При этом нельзя объяснить данное обстоятельство плохими экологическими условиями, отсутствием качественной медицинской помощи или неблагополучными условиями жизни наших сограждан: подобная ситуация наблюдается и в столь высокоразвитых странах, как Япония, Норвегия и Великобритания. Другое дело, что те же японцы крайне ответственно относятся к своевременной диагностике рака, поэтому регулярно проходят скрининг (профилактическое обследование) желудка.

В нашей же стране, как ни печально, рак желудка почти всегда выявляется на 3 или 4 стадии, когда обойтись щадящим лечением не получится. Если опухоль уже давно поразила организм - медлить нельзя, ведь каждый упущенный день снижает вероятность благоприятного для жизни прогноза. Поэтому при любых подозрениях на онкологию - нужно незамедлительно отправляться в больницу.

Стадии рака желудка

С самого момента своего появления опухоль желудка может быть отнесена к одной из пяти стадий, каждая из которых характеризуется определенными симптомами и прогнозом. Врачи используют такую классификацию, чтобы подбирать эффективное лечение, которое позволит уничтожить рак или хотя бы улучшить качество жизни больного.

• Нулевая стадия - так называемый «рак на месте» (in situ). Опухоль представляет из себя небольшой по площади тонкий слой измененных клеток поверх слизистой оболочки желудка. Выявить болезнь можно лишь в ходе тщательного скринингового обследования. При адекватном лечении выживаемость больных приближается к 100%.
• 1 стадия - клетки опухоли прорастают в слизистую оболочку желудка на разную глубину. В патологический процесс вовлечены 1–2 ближайших лимфатических узла (злокачественные клетки попадают туда с током крови и образуют новую колонию). 80% пациентов, у которых выявлен рак желудка на 1 стадии, живут дольше 5 лет.
• 2 стадия ведет отсчет с момента, когда опухоль прорастает в мышечный слой желудка или когда раковые клетки обнаруживаются в 3 и более лимфоузлах. В этот период появляются первые симптомы: расстройства пищеварения и боль в животе, изжога и т. д. Примерно половина больных с раком желудка 2 стадии, вовремя начавших лечиться, выздоравливают.
• 3 стадия рака желудка означает или обширное разрастание опухоли, перекинувшейся на соседние органы и ткани брюшной полости, либо - обнаружение раковых клеток в большом количестве лимфатических узлов. У пациента с таким диагнозом могут обнаружиться проявления запущенного рака желудка. Прогноз при 3 стадии - неблагоприятный: даже при условии применения современных лечебных методов выздоравливает лишь каждый четвертый больной.
• 4 стадия не обязательно означает значительные размеры опухоли или тяжелое поражение лимфоузлов. Ее автоматически выставляют всем больным, у которых в ходе диагностики обнаружился хотя бы один метастаз. Например, это может быть небольшая вторичная опухоль в печени, в яичнике или в легком. Шанс прожить дольше 5 лет есть лишь у 5% таких больных.

Диагностика заболевания

Чтобы определить стадию рака желудка и назначить максимально результативную комбинацию лечебных мероприятий, пациент последовательно проходит несколько диагностических обследований и сдает лабораторные анализы. В этом смысле техническое оснащение онкологической клиники, куда обратился больной, играет ключевую роль: современные методики лучевой диагностики (такие как позитронно-эмиссионная томография) позволяют гораздо точнее, чем обычная рентгенография, УЗИ или КТ, определить распространение опухоли, а также оценить эффект от проводимого лечения.

К наиболее распространенным методам диагностики рака желудка относятся:

• Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) - изучение слизистой желудка при помощи видеокамеры на конце гибкого зонда, который вводится пациенту через рот. Это - лучший способ пройти скрининг на рак желудка.
• Рентгенконтрасное обследование - больной выпивает особый диагностический раствор, после чего ему делают рентгеновский снимок желудка. Раствор заполняет орган, указывая на аномальные сужения или ниши в контуре, характерные для опухолевой патологии.
• УЗИ используется для выявления метастазов опухолей и оценки состояния ближайших к желудку лимфатических узлов.
• Исследование на онкомаркеры в крови - при наличии рака в крови у больного обнаруживаются специфические вещества, которые подтверждают наличие патологического процесса.
• Биопсия - изъятие маленького участка измененной ткани для последующего исследования ее под микроскопом. Это наиболее достоверный способ подтвердить или опровергнуть диагноз.
• КТ, МРТ, ПЭТ - высокотехнологичные методы лучевой диагностики, помогающие оценить масштаб распространения опухоли, отыскать отдаленные метастазы в теле и спланировать оптимальную лечебную стратегию.

Лечение рака желудка

Хирургическое лечение

Является важным этапом борьбы с раком желудка. В ходе операции хирурги удаляют участок желудка или весь орган целиком (в зависимости от распространения опухоли) и вырезают ближайшие лимфоузлы. Такой радикальный подход позволяет предотвратить повторный рост опухоли. Если желудок удаляется целиком - хирурги создают что-то вроде искусственного желудка, соединяя пищевод с кишечником.

Операция проводится только после полной диагностики всех отделов организма с применением ПЭТ или КТ (что менее информативно). Результаты исследований позволяют онкологу оценить степень распространения болезни в организме (в том числе выявить наличие метастазов), а значит - принять обоснованное решение о целесообразности операции.

Химиотерапия

Применяется в качестве вспомогательного метода лечения рака желудка. Лекарства, губительно действующие на опухоль, иногда назначаются незадолго до операции, что позволяет уменьшить размеры новообразования и, следовательно, снизить объем вмешательства. Химиотерапия проводится и после того, как хирурги сделали свое дело - чтобы убить раковые клетки, которые могли остаться в лимфоузлах. К сожалению, этот метод достаточно агрессивный по отношению к организму человека: у многих пациентов на фоне приема лекарств отмечаются выраженная слабость, тошнота, выпадение волос и другие проблемы со здоровьем.

Радиотерапия

Суть данного метода - уничтожение опухолевых клеток радиацией. Радиотерапия также является дополнением к вышеперечисленным методикам. Онкологи используют сфокусированные пучки рентгеновских лучей, чтобы минимизировать воздействие ионизирующего облучения на здоровые органы и ткани, тем не менее не исключаются побочные эффекты лечения, которые иногда дают о себе знать в долгосрочной перспективе. Например - лучевая болезнь сердца.

Гормональная терапия

Используется при опухолях, чувствительных к воздействию тех или иных биологически активных веществ. Является вспомогательным методом помощи пациентам с раком желудка.

Таргетная терапия

Использование уникальных лекарств, которые адресно воздействуют на рак, не затрагивая другие ткани организма (как это бывает при химиотерапии). В настоящее время ведутся клинические испытания, направленные на повышение эффективности таргетных лекарственных средств при раке желудка.

Паллиативное лечение

Назначается в ситуациях, когда надежд на полное уничтожение опухоли нет. Помните, что при правильной медицинской стратегии человек с терминальным раком желудка может прожить несколько лет, и эти годы могут быть самыми счастливыми в его жизни. Поэтому врачи делают все возможное, чтобы избежать нарушений пищеварения, болевого синдрома, истощения и других проявлений болезни. В некоторых случаях рост опухоли удается замедлить настолько, что продолжительность жизни пациента (особенно, пожилого) превосходит все ожидаемые сроки.

Рак желудка - тяжелое испытание в жизни больного и членов его семьи. Но опускать руки - большая ошибка. Медицина стремительно развивается в направлении помощи онкологическим больным, и при должной степени упорства и твердости духа многие пациенты справляются со страшным диагнозом, возвращая себе статус здорового человека.