Динамическую непроходимость кишечника вызывают нарушения нейрогуморальной
регуляции моторной функции кишечника. Каких-либо механических причин,
препятствующих нормальному про движению кишечного содержимого, при этом нет.
Паралитическая кишечная непроходимость обусловлена полным прекращением
перистальтики, ослаблением тонуса мышечного слоя кишечной стенки. Кишка
переполнена газообразным и жидким содержимым.
Этиология: чтобы вызвать стаз кишечного содержимого и клинические проявления
динамической кишечной непроходимости, достаточно того, чтобы был парализован не
весь кишечник, а лишь какой-либо его отдел Отсутствие пропульсивной
перистальтической волны обусловливает застой в приводящем отрезке кишки.
Паралитическая непроходимость кишечника развивается как осложнение различных
заболеваний и травм органов брюшной полости. Все перитониты ведут к появлению
симптомов паралитической непроходимости. Нередко паралитическая непроходимость
кишечника осложняет нехирургические заболевания органов грудной и брюшной
полости, забрюшинного пространства (инфаркт миокарда, острая плевропневмония,
плеврит, мочекаменная болезнь и др.).
Отдельную и тяжелую группу динамической паралитической непроходимости составляют
те виды, которые возникают на почве острых нарушений кровообращения в
мезентериальных сосудах (тромбозы и эмболии верхнебрыжеечной артерии) (см раздел
"Заболевания периферических артерий")
Клиника и диагностика: основными симптомами динамической паралитической
непроходимости являются боли, рвота, стойкая задержка отхождения стула и газов,
вздутие живота. Боли носят тупой, распирающий характер, не имеют
четкойлокализации и иррадиации. Они, как правило, постоянные, схваткообразный
компонент как бы уходит на второй план.
Рвота, второй по частоте симптом паралитической непроходимости, обычно
многократная, сочетается со срыгиванием застойного зловонного желудочного
содержимого. Рвотные массы обильные, с большой примесью дуоденального и
кишечного содержимого. Нередко рвота носит геморрагический характер вследствие
диапедезного кровотечения из стенки желудка, а также из острых язв и эрозий.
Живот вздут равномерно. Асимметрии вздутия, свойственной механической
непроходимости, не наблюдается. При пальпации определяют ригидность брюшной
стенки. У худощавых больных удается пальпировать растянутые в виде цилиндров
петли тонкой кишки. Перистальтика либо резко ослаблена, либо отсутствует и при
аускультации живота вместо кишечных шумов слышны дыхательные и сердечные шумы
(симптом "гробовой тишины" Лотейссена).
Если паралитическая непроходимость не сочетается с развитием перитонита, в
первые часы общее состояние больных от нее страда ет мало, но затем, спустя 3--4
ч, быстро начинают нарастать ги поволемия, тяжелые расстройства обмена веществ,
нарушения сердечной деятельности.
Диагноз паралитической непроходимости ставят на основании характерных признаков
динамической непроходимости и наличия симптомов основного заболевания,
приведшего к ее развитию.
При обзорной рентгеноскопии живота для паралитической непроходимости
характерны: равномерное вздутие всех отделов кишечника, преобладание в раздутых
кишках газообразного содержимого над жидким, наличие горизонтальных уровней
жидкости как в тонкой, так и в толстой кишке одновременно.
Лечение: комплексное и в первую очередь направлено на устранение патологического
процесса, приведшего к развитию пара литической кишечной непроходимости. С целью
восстановления моторной функции кишечника и борьбы с парезом проводят
мероприятия по восстановлению активной перистальтики.
При консервативном лечении паралитической непроходимости применяют аминазин.
снижающий угнетающее действие на перис тальтику симпатической эфферентации и
антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), активирующие перистальтику
путем усиления функции парасимпатической нервной системы.
Необходима определенная последовательность в использовании этих препаратов.
Вначале вводят аминазин или аналогичные ему препараты, через 45--50 мин
прозерин. Хороший эффект дает также и электростимуляция кишечника.
Больным необходима постоянная декомпрессия желудка и ки шечника путем
назогастральной катетеризации двенадцатиперстной и тонкой кишки, зондом Миллера
Эббота.
Нарушения гомеостаза корригируют по общим принципам лс чения острой кишечной
непроходимости Хирургическое лечение при паралитической кишечной непроходимости
показано редко в случаях возникновения кишечной непроходимости на фоне перито
нита, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов, а также при смешанном варианте
кишечной непроходимости (сочетание механичес кого и паралитического компонентов)
Спастическая кишечная непроходимость сравнительно редкий вид динамической
кишечной непроходимости. Прекращение продвижения кишечного содержимого
обусловлено возникновением стойкого спазма мышечного слоя стенки кишки.
Этиология.
Стойкий спазм кишечника возникает, при отравлении тяжелыми металлами (свинцом),
никотином; при порфириновой болезни, при уремии.
Длительность спазма может быть различная: от нескольким минут до нескольких
Клиника и диагностика: спастическая кишечная не проходимость может быть в любом
возрасте. Заболевание характеризуется внезапным началом. Ведущий симптом --
сильные схваткообразные боли. Боли не имеют определенной локализации и обычно
распространяются по всему животу. В период схваток больной мечется по кровати,
Диспепсические расстройства не характерны. Задержка стула и газов наблюдается не
у всех больных, они никогда не бывают стойкими. Общее состояние больного
нарушается незначительно. Живот при осмотре имеет обычную конфигурацию. Иногда
брюшная стенка вытянута, и живот принимает ладьевидную форму.
При обзорном рентгеновском исследовании живота выявляют спастически-атоническое
состояние кишечника. Иногда по ходу тонкой кишки видны мелкие чаши Клойбера,
расположенные цепочкой слева сверху вниз и вправо. При контрастном исследовании
желудочно-кишечного тракта с барием определяют замедленный пассаж бариевой
взвеси по тонкой кишке.
Лечение: консервативное. Больным назначают спазмолитики, физиотерапевтические
процедуры, тепло на живот, проводят лечение основного заболевания.
Печень -- придаточная железа пищеварительного канала, является главной
"лабораторией" расщепления и синтеза большого количества веществ, поступающих в
печеночные клетки из общей и портальной системы кровообращения.
Масса печени у взрослого человека составляет 1200--1500 г. Она покрыта брюшиной
со всех сторон, за исключением задней поверхности, примыкающей к диафрагме.
Выделяют правую и левую доли печени. Междолевая граница проходит через ложе
желчного пузыря, ворота печени и оканчивается у места впадения правой печеночной
вены в нижнюю полую вену. На основании общих принципов ветвления желчных путей,
печеночных артерий и портальных вен в печени разли чают восемь сегментов, из
которых 1--4 сегменты составляют анатомическую левую долю, 5--8 правую. Вся
поверхность печени покрыта тонкой соеди нительнотканной глиссоновой капсулой,
которая утолщается в области ворот печени и называется воротной пластинкой.
Кровоснабжение печени осуществляет собственная печеночная артерия (a he patica
propria), идущая в толще печеночно двенадцатиперстной связки В области ворот
печени она делится на правую и левую печеночные артерии, идущие к соответ
ствующим долям печени Печеночная артерия дает около 25% притока крови к печени,
а 75% приходится на долю воротной вены.
Воротная вена (v. porta) образуется путем слияния верхней брыжеечной и
селезеночной вен По ней осуществляется отток крови от всех отделов желудочно
кишечного тракта, поджелудочной железы и селезенки В области ворот печени
воротная вена также делится на правую и левую ветви.
Естественные портокавальные анастомозы имеются в области кардиального отдела
желудка и нижней трети пищевода, в дистальных отделах прямой кишки и в пупочной
области (в бассейне пупочной вены). Через них кровь может поступать из
портальной системы в кавальную при затруднении оттока по воротной вене (цирроз
печени синдром Бадда -- Киари).
Внутрипеченочные желчные пути располагаются по ходу ветвей воротной вены и
совпадают с ее ветвлением. Правый и левый печеночные протоки, сливаясь вместе в
области ворот печени, образуют общий печеночный проток, который после впадения в
него пузырного протока называется общим желчным протоком Последний впадает в
двенадцатиперстную кишку.
Венозный отток из печени осуществляется печеночными венами, образующимися путем
слияния дольковых и сегментарных вен. Печеночные вены образуют три ствола,
впадающие в нижнюю полую вену.
Лимфоотток из печени происходит в двух направлениях -- по ходу внутренней грудной
двенадцатиперстной связки.
Иннервация печени осуществляется симпатическими нервами из правого чрев ного
нерва (n. splanchnicus dext.), парасимпатическими из печеночной ветви левого
блуждающего нерва.
Функции печени весьма многообразны. Хорошо известна роль печени в угле водном
обмене (гликогеносинтетическая -- накопление сохранение и метаболизм углеводов),
жировом (утилизация экзогенных жиров образование фосфолипидов, синтез жирных
кислот и др), белковосинтетическая (в том числе синтез альбумина, белковых
факторов свертывающей системы крови -- фибриногена, протромбина и др), пигментная
(регуляция обмена билирубина), желчеобразовательная В печени происходит
дезинтоксикация -- разрушение ряда токсических и лекарст венных препаратов,
гормонов, бактерии. В процессе дезаминирования аминокислот в печени образуется
мочевина. Печень элиминирует аммиак из портальной крови. Богатый
ретикулоэндотелиальный аппарат печени выполняет защитную функцию организма. При
многих болезнях печени, желчевыводящих путей одной из первых страдает пигментная
функция печени, что проявляется клинически в виде желтухи Вот почему
практическому врачу очень важно знать нормальный цикл обмена билирубина в
организме.
В нормальных условиях "старые" эритроциты подвергаются захвату и разруше нию в
селезенке и в незначительном количестве в некоторых других органах
ретикулоэндотелиальной системы -- костном мозге, печени, лимфатических узлах. Из
гемоглобина эритроцитов при распаде образуется белок глобин, железосодержащий
гемосидерин и не содержащий железо гематоидин. Белок глобин распадается на
аминокислоты, которые в дальнейшем участвуют в белковом обмене. Гемосидерин
утилизируясь организмом. Гематоидин через стадию биливердина превращается в
свободный билирубин, который в свою очередь вступает в непрочную связь с белками
крови. Этот билирубин называется непрямым (по характеру реакции с
сульфодиазореактивом), он нерастворим в воде. С током крови непрямой билирубин
поступает в печень, где под влиянием глюкуронидазы связывается с глюкуроновой
кислотой, образуя водорастворимый билирубин глюкуронид (прямой билирубин),
Остановка перистальтической активности кишечника может указывать на развитие диагноза: динамическая кишечная непроходимость. Это серьезное заболевание, при котором отмечается нарушение функционирования толстой или тонкой кишки, в результате чего в кишечнике образуется застой газа и кишечного содержимого. Заболевание сопровождается острой болью и воспалительными процессами, возникающими в брюшной полости. При несвоевременном обращении к врачу, возрастает риск летального исхода.
Характеристика заболевания
Динамическая непроходимость кишечника развивается в силу разных причин. В большинстве случаев она вызвана сбоями нейрогуморальной регуляции деятельности кишечника.
Болезнь протекает в двух формах:
- Паралитическая форма.
- Спастическая форма.
Паралитическая форма
Паралитическая форма представляет собой наиболее распространенную форму заболевания. У больного в кишечнике начинает происходить повышенное газообразование, жидкое содержимое скапливается и не продвигается по кишечнику. Тонус мышечного слоя ослабляется. Паралич кишечника может возникнуть в одном месте или охватить все отделы желудочно-кишечного тракта.
Причины возникновения динамической непроходимости паралитической формы служат различные заболевания. Этот вид недуга появляется как осложнение перитонита. Тромбозы и эмболии верхнебрыжеечной артерии ведут к тяжелейшей форме кишечной непроходимости.
Паралитическая непроходимость может возникнуть в послеоперационный период, как осложнение.
Для паралитической непроходимости характерны следующие симптомы:
- вздутие живота;
- рвота;
- задержка стула;
- повышенное газообразование;
- грудной тип дыхания;
- тахикардия;
- сухость во рту.
Больного беспокоят тупые распирающие боли, которые носят постоянный характер. В кишечнике образуется застой, его содержимое начинает гнить, появляются бактерии.
Спастическая форма
Спастическая форма динамической кишечной непроходимости является редким видом проявления этого заболевания. Чаще всего она развивается в молодом возрасте. Причины ее возникновения:
При спастической форме в кишечнике образуется мышечный спазм, в результате чего движение содержимого прекращается.
Заболевание начинается внезапно. Основной симптом: схваткообразная резкая боль без какой-либо определенной локализации. Вздутия живота не наблюдается, несмотря на то, что у больного отмечается задержка стула. Интоксикации организма, как это бывает при паралитической непроходимости, не происходит.
Протекание непроходимости у детей
У детей динамическая непроходимость чаще всего диагностируется в паралитической форме. Причиной ее возникновения могут служить перенесенные хирургические операции. Также начало недугу могут дать:
- инфекционные заболевания;
- пневмония;
- кишечная дисфункция.
У детей болезнь начинается с сильных болей и рвоты. Кишечные массы возвращаются в желудок, этот процесс сопровождается резкими болями, во рту появляется неприятный запах.
Живот ребенка становится вздутым, теряет эластичность. При дальнейшем обследовании в условиях стационара, у ребенка будут выявлена тахикардия, увеличение петель кишечника, процесс может сопровождаться повышением температуры.
У грудных детей может возникнуть инвагинация, одна из разновидностей кишечной непроходимости. При этом заболевании один участок кишечника внедряется в просвет другого.
Стадии заболевания
Заболевание протекает неравномерно, для него характерны три стадии:
- Начальная стадия длится не более 12 часов, она характеризуется болевыми ощущениями в области живота.
- Промежуточная стадия продолжается около суток. Боль на этом этапе стихает. Стул отсутствует, газообразования нет. Начинается вздутие живота.
- Поздняя стадия начинается через полтора суток от начала заболевания. В это время в кишечнике активно развиваются воспалительные процессы. Организм подвергается острой интоксикации. Наблюдается обезвоживание.
Методы диагностики динамической непроходимости
Для того чтобы поставить диагноз, врач прежде всего обращает внимание на состояние больного и симптомы проявления болезни. Характерные симптомы для этого вида заболевания:
- вздутие живота;
- задержка стула;
- рвота;
- распирающие боли в животе.
Состояние больного может быть выражено разной степенью тяжести: от средней формы до тяжелой. В начале заболевания температура может быть понижена, по мере развития недуга она повышается. У пациента замеряется пульс, обычно, он учащенный. При осмотре языка врач отметит сухой язык, покрытый налетом грязноватого цвета. О наличии недуга скажет вздутый живот с неправильной конфигурацией и возможной асимметрией. На размеры живота указывает длительность заболевания.
Обследование живота проводят с использованием фонендоскопа. При нанесении легких толчковых движений, в животе прослушивается плеск.
Врач обращает внимание на клиническую картину заболевания, наличие хирургических операций, травм, открытого и закрытого характера, воспалительных процессов.
Дальнейшая диагностика проводится с привлечением инструментальных методов исследования:
- рентген, как основной метод диагностики данного заболевания, который позволяет определить наличие и локализацию раздутия кишечника;
- рентгеноконтрастное исследование, как дополнительный метод при затруднениях в постановке диагноза;
- ирригоскопия;
- колоноскопия;
- ультразвуковое исследование.
При проведении обследования, динамическую непроходимость дифференцируют от острого панкреатита, холецестита, прободной язвы, острого аппендицита. Поскольку эти заболевания имеют похожую симптоматику.
Как лечить
Лечение динамической непроходимости должно осуществляться только в условиях стационара. При появлениях первых симптомов болезни, больной должен быть незамедлительно госпитализирован. Только таким способом можно избежать летального исхода.
Лечение в больше мере будет направлено на устранение причин, послуживших началу заболевания. Это может быть:
- перитонит;
- плевмония;
- кишечные инфекционные заболевания;
- эмпиема плевры.
Одновременно будут произведены процедуры, направленные на возбуждение перистальтики кишок. Для этих целей внутривенно вводят лекарственные препараты:
- глюкоза;
- натрия хлорид;
- калия хлорид.
Активировать функцию кишечника можно с помощью Аминазина, Прозерина, Убретида.
По особым показаниям больному сделают промывание желудка, сделают клизму.
Если заболевание было вызвано перитонитом или тромобозом брыжеечынх сосудов, будет назначен хирургический метод устранения проблемы.
С помощью консервативных методов обычно лечат только спастическую форму кишечной непроходимости. При паралитической форме заболевания, обычно, прибегают к хирургическому вмешательству.
Прогноз заболевания при своевременном обращении к врачу и корректном курсе лечения благоприятный. Летальный исход может насупить при поздней диагностике болезни. В группу риска входят люди пожилого возраста и лица со слабым иммунитетом.
Динамической кишечной непроходимостью называют состояние, при котором из-за значительного угнетения или полного прекращения перистальтики кишечника или стойкого спазма стенки кишки происходит застой кишечного содержимого. При этом механического препятствия для продвижения находящейся в органе массы не существует.
Динамическая кишечная непроходимость может возникать у людей любого возраста и нередко выявляется у детей. Среди других форм непроходимости она обнаруживается примерно у каждого десятого больного. Проявления этого заболевания могут быть индивидуальными, и для постановки правильного диагноза требуется проведение всесторонней диагностики, заключающейся в осмотре пациента и выполнении инструментальных и лабораторных исследований. После анализа полученных данных врач выявляет причину наступления динамической кишечной непроходимости и определяет тактику ее лечения, которое может быть консервативным или хирургическим.
Классификация
Выделяют 2 вида динамической кишечной непроходимости - спастическую и паралитическую.Специалисты выделяют два вида динамической кишечной непроходимости:
- паралитическая непроходимость – вызывается значительным или полным прекращением перистальтики кишечника, из-за которого кишечное содержимое прекращает передвигаться по органу;
- спастическая непроходимость – возникает реже и вызывается сильным спазмом гладкой мускулатуры кишки, приводящим к затруднению или полному прекращению продвижения кишечного содержимого.
Причины
Специалисты предполагают, что основными причинами динамической кишечной непроходимости становятся нарушения в возбудимости некоторых нервных аппаратов или кровообращении. Предрасполагать к развитию этих состояний могут следующие факторы:
- и другие острые воспалительные процессы (например, );
- травмы живота с кровоизлияниями в брыжейку;
- осложненное течение хронических патологий органов пищеварения;
- закупорка кровеносных сосудов;
- последствия после хирургических вмешательств;
- или ;
- поражения ЦНС: черепно-мозговые и спинномозговые травмы, психические травмы, и др.;
- острая интоксикация: отравления солями тяжелых металлов, кишечные инфекции, пищевая интоксикация;
- осложненное течение некоторых заболеваний органов грудной клетки и брюшной полости (например, и пр.).
Симптомы паралитической непроходимости
При этом виде динамической кишечной непроходимости основными проявлениями являются следующие симптомы:
- распирающего и тупого характера;
- вздутие живота;
- рвота (вначале принятой пищей, а затем – содержимым кишечника);
- задержка стула и отведения газов.
Боли при паралитической кишечной непроходимости не имеют четкой локализации и обычно не носят схваткообразный характер. В отличие от механической непроходимости рвота у больных бывает реже, но если причиной паралитической непроходимости стал перитонит, то она может быть многократной.
При осмотре больного врач обнаруживает вздутие живота. При его прощупывании определяется некоторая напряженность стенок живота. Во время прослушивания брюшной полости перистальтические шумы не определяются или являются ослабленными. На рентгеновских снимках выявляется вздутие всех отделов кишечника. В раздутой кишке визуализируется преобладание газов над жидкостью. Горизонтальные уровни жидкости одновременно выявляются и в тонком, и в толстом кишечнике.
При развитии паралитической непроходимости, если она провоцируется не перитонитом, на протяжении первых часов состояние больного является удовлетворительным. При отсутствии лечения спустя 3-4 часа оно начинает ухудшаться из-за интоксикации, нарушения электролитного обмена и обезвоживания. Впоследствии у больного развивается полиорганная недостаточность.
Особенно тяжело протекает паралитическая кишечная непроходимость, которая вызывается тромбозами и эмболиями мезентеральных сосудов.
Симптомы спастической непроходимости
При этом виде динамической кишечной непроходимости основным проявлением патологии становится схваткообразная интенсивная боль в животе без определенной локализации. При спазмах больной кричит, не может сохранять неподвижность и мечется в кровати. Болевые приступы длятся недолго. У некоторых больных может незначительно повышаться температура.
Нарушения пищеварения при спастической непроходимости кишечника нехарактерны. Отсутствие стула выявляется не у всех пациентов, и оно редко бывает стойким. Общее состояние больного страдает незначительно. При осмотре живота он имеет обычный вид или же брюшная стенка слегка втягивается и имеет ладьевидную форму.
На обзорном определяется спастически атоническое состояние кишечника. У некоторых больных по ходу тонкой кишки определяются выстроенные цепочкой по протяжению брыжейки мелкие чаши Клойбера. На снимках с бариевой взвесью определяются четкие участки вздутия и замедленный пассаж контрастного вещества.
Осложнения
При отсутствии лечения динамическая кишечная непроходимость может приводить к развитию следующих тяжелых последствий:
- перитонит – если не он стал изначальной причиной заболевания;
- – при проведении хирургического вмешательства;
- инвагинация – внедрение части кишки в другой отдел кишечника.
Диагностика
Верифицировать диагноз поможет обзорная рентгенография кишечника. После осмотра больного для определения вида кишечной непроходимости проводятся следующие исследования:
- и и коагулограмма – выполняются для оценки общего состояния больного;
- рентгенография органов брюшной полости – выявляет признаки непроходимости кишечника или другие заболевания со схожими симптомами;
- УЗИ органов брюшной полости – выполняется для исключения других заболеваний;
- ирригография и – дают наиболее четкие данные, позволяют обнаруживать инвагинации.
Для исключения ошибок проводится дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями:
- острый аппендицит;
- острый панкреатит;
- перитонит;
- пищевое отравление;
- почечная колика;
- абдоминальная форма инфаркта миокарда;
- нижнедолевая ;
- расслоение ;
- острое защемление придатков и внематочная беременность (у женщин).
Лечение паралитической кишечной непроходимости
При выявлении этого заболевания первые действия направляются на устранение причины, вызывающей развитие непроходимости. Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда паралитическая непроходимость была вызвана перитонитом, тромбозами или эмболиями сосудов брыжейки. Для этого выполняется лапаротомия с иссечением пораженного участка кишечника или ручным расправлением инвагинации.
В остальных случаях для устранения пареза и восстановления моторных функций кишечника больному назначаются препараты, которые стабилизируют работу органа:
- аминазин – снижает угнетение перистальтики симпатической нервной системой;
- антихолинэстеразные средства (прозерин, убретид) – активизируют перистальтику кишечника путем воздействия на парасимпатическую нервную систему.
Вначале пациенту вводится аминазин, через 45-50 минут выполняется инъекция прозерина. Спустя полчаса после введения препаратов больному проводят очистительную клизму для опорожнения кишечника. Для активации кишечника могут применяться и более современные прокинетики на основе цизаприда.
В некоторых случаях для запуска перистальтики может проводиться электростимуляция кишечника.
Для снижения нагрузки на кишечник больным выполняется декомпрессия желудка и кишечника при помощи установленного через эндоскоп зонда, через который проводится аспирация находящегося в этих органах содержимого.
Возникающие на фоне гиповолемии и электролитного дисбаланса последствия устраняются по общим принципам борьбы с этими нарушениями.
Лечение спастической кишечной непроходимости
Для устранения спастической формы кишечной непроходимости бывает достаточно только консервативной терапии. Кроме лечения основного заболевания, вызывающего спазмы кишечника, больному назначаются.
– нарушение пассажа содержимого по кишечнику, вызванное обтурацией его просвета, сдавлением, спазмом, расстройствами гемодинамики или иннервации. Клинически кишечная непроходимость проявляется схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, задержкой стула и отхождения газов. В диагностике кишечной непроходимости учитываются данные физикального обследования (пальпации, перкуссии, аускультации живота), пальцевого ректального исследования, обзорной рентгенографии брюшной полости, контрастной рентгенографии, колоноскопии, лапароскопии. При некоторых видах кишечной непроходимости возможна консервативная тактика; в остальных случаях проводится хирургического вмешательство, целью которого служит восстановление пассажа содержимого по кишечнику или его наружное отведение, резекция нежизнеспособного участка кишки.
Общие сведения
Кишечная непроходимость (илеус) не является самостоятельной нозологической формой; в гастроэнтерологии и колопроктологии данное состояние развивается при самых различных заболеваниях. Кишечная непроходимость составляет около 3,8% всех неотложных состояний в абдоминальной хирургии. При кишечной непроходимости нарушается продвижение содержимого (химуса) – полупереваренных пищевых масс по пищеварительному тракту.
Кишечная непроходимость – это полиэтиологический синдром, который может быть обусловлен множеством причин и иметь различные формы. Своевременность и правильность диагностики кишечной непроходимости являются решающими факторами в исходе этого тяжелого состояния.
Причины кишечной непроходимости
Развитие различных форм кишечной непроходимости обусловлено своими причинами. Так, спастическая непроходимость развивается в результате рефлекторного спазма кишечника , который может быть обусловлен механическим и болевыми раздражением при глистных инвазиях, инородных телах кишечника , ушибах и гематомах живота, остром панкреатите , нефролитиазе и почечной колике , желчной колике , базальной пневмонии , плеврите , гемо- и пневмотораксе , переломах ребер , остром инфаркте миокарда и др. патологических состояниях. Кроме этого, развитие динамической спастической кишечной непроходимости может быть связано с органическими и функциональными поражениями нервной системы (ЧМТ , психической травмой, спинномозговой травмой , ишемическим инсультом и др.), а также дисциркуляторными нарушениями (тромбозами и эмболиями мезентериальных сосудов, дизентерией , васкулитами), болезнью Гиршпрунга .
К паралитической кишечной непроходимости приводят парезы и параличи кишечника, которые могут развиваться вследствие перитонита, оперативных вмешательств на брюшной полости, гемоперитониума, отравлений морфином, солями тяжелых металлов, пищевых токсикоинфекций и т. д.
При различных видах механической кишечной непроходимости имеет место механические препятствия на пути продвижения пищевых масс. Обтурационная кишечная непроходимость может вызываться каловыми камнями, желчными конкрементами, безоарами, скоплением глистов; внутрипросветным раком кишечника, инородным телом; сдалением кишечника извне опухолями органов брюшной полости, малого таза, почки.
Странгуляционная кишечная непроходимость характеризуется не только сдавлением просвета кишки, но и компрессией брыжеечных сосудов, что может наблюдаться при ущемлении грыжи , завороте кишок, инвагинации, узлообразовании - перехлестывании и закручивании между собой петель кишки. Развитие данных нарушений может быть обусловлено наличием длинной брыжейки кишки, рубцовых тяжей, спаек, сращений между петлями кишечника; резким снижение массы тела, длительным голоданием с последующим перееданием; внезапным повышением внутрибрюшного давления.
Причиной сосудистой кишечной непроходимости выступает острая окклюзия мезентериальных сосудов вследствие тромбоза и эмболии брыжеечных артерий и вен. В основе развития врожденной кишечной непроходимости, как правило, лежат аномалии развития кишечной трубки (удвоение, атрезия, меккелев дивертикул и др.).
Классификация
Существует несколько вариантов классификации кишечной непроходимости, учитывающих различные патогенетические, анатомические и клинические механизмы. В зависимости от всех этих факторов применяется дифференцированный подход к лечению кишечной непроходимости.
По морфофункциональным причинам выделяют:
1. динамическую кишечную непроходимость, которая, в свою очередь, может быть спастической и паралитической .
2. механическую кишечную непроходимость, включающую формы:
- странгуляционую (заворот , ущемление, узлообразование)
- обтурационную (интраинтестинальную, экстраинтестинальную)
- смешанную (спаечную непроходимость , инвагинацию)
3. сосудистую кишечную непроходимость, обусловленную инфарктом кишечника .
По уровню расположения препятствия для пассажа пищевых масс различают высокую и низкую тонкокишечную непроходимость (60-70%), толстокишечную непроходимость (30-40%). По степени нарушения проходимости пищеварительного тракта кишечная непроходимость может быть полной или частичной; по клиническому течению – острой, подострой и хронической. По времени формирования нарушений проходимости кишечника дифференцируют врожденную кишечную непроходимость, связанную с эмбриональными пороками развития кишечника, а также приобретенную (вторичную) непроходимость, обусловленную другими причинами.
В развитии острой кишечной непроходимости выделяют несколько фаз (стадий). В так называемой фазе «илеусного крика», которая продолжается от 2-х до 12-14 часов, превалируют боль и местная абдоминальная симптоматика. Сменяющая первую фазу стадия интоксикации длится от 12-ти до 36 часов и характеризуется «мнимым благополучием» - уменьшением интенсивности схваткообразных болей, ослаблением кишечной перистальтики. Одновременно с этим отмечается неотхождение газов, задержка стула, вздутие и асимметрия живота. В поздней, терминальной стадии кишечной непроходимости, наступающей спустя 36 часов от начала заболевания, развиваются резкие нарушения гемодинамики и перитонит .
Симптомы кишечной непроходимости
Независимо от типа и уровня кишечной непроходимости имеет место выраженный болевой синдром, рвота , задержка стула и неотхождение газов.
Абдоминальные боли носят схваткообразный нестерпимый характер. Во время схватки, которая совпадает с перистальтической волной, лицо пациента искажается от боли, он стонет, принимает различные вынужденные положения (на корточках, коленно-локтевое). На высоте болевого приступа появляются симптомы шока: бледность кожи, холодный пот, гипотония, тахикардия . Стихание болей может являться очень коварным признаком, свидетельствующим о некрозе кишечника и гибели нервных окончаний. После мнимого затишья, на вторые сутки от начала развития кишечной непроходимости, неизбежно возникает перитонит.
Другим, характерным для кишечной непроходимости признаком, служит рвота. Особенно обильная и многократная рвота, не приносящая облегчения, развивается при тонкокишечной непроходимости. Вначале рвотные массы содержат остатки пища, затем желчь, в позднем периоде - кишечное содержимое (каловая рвота) с гнилостным запахом. При низкой кишечной непроходимости рвота, как правило, повторяется 1-2 раза.
Типичным симптомом низкой кишечной непроходимости является задержка стула и отхождения газов. Пальцевое ректальное исследование обнаруживает отсутствие кала в прямой кишке, растянутость ампулы, зияние сфинктера. При высокой непроходимости тонкой кишки задержки стула может не быть; опорожнение низлежащих отделов кишечника происходит самостоятельно или после клизмы.
При кишечной непроходимости обращает внимание вздутие и асимметричность живота, видимая на глаз перистальтика.
Диагностика
При перкуссии живота у пациентов с кишечной непроходимостью определяется тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля) и притупление перкуторного звука. Аускультативно в ранней фазе выявляются усиленная кишечная перистальтика, «шум плеска»; в поздней фазе – ослабление перистальтики, шум падающей капли. При кишечной непроходимости пальпируется растянутая кишечная петля (симптом Валя); в поздние сроки – ригидность передней брюшной стенки.
Важное диагностическое значение имеет проведение ректального и влагалищного исследования , с помощью которых можно выявить обтурацию прямой кишки, опухоли малого таза. Объективность наличия кишечной непроходимости подтверждается при проведении инструментальных исследований.
При обзорной рентгенографии брюшной полости определяются характерные кишечные арки (раздутая газом кишка с уровнями жидкости), чаши Клойбера (куполообразные просветления над горизонтальным уровнем жидкости), симптом перистости (наличие поперечной исчерченности кишки). Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ применяется в затруднительных диагностических случаях. В зависимости от уровня кишечной непроходимости может использоваться рентгенография пассажа бария по кишечнику или ирригоскопия . Колоноскопия позволяет осмотреть дистальные отделы толстого кишечника, выявить причину обтурации кишки и в ряде случаев - разрешить явления острой кишечной непроходимости.
Проведение УЗИ брюшной полости при кишечной непроходимости затруднено из-за выраженной пневматизации кишечника, однако исследование в ряде случаев помогает обнаружить опухоли или воспалительные инфильтраты. В ходе диагностики острую кишечную непроходимость следует дифференцировать от парезе кишечника – стимулирующие моторику кишечника препараты (неостигмин); выполняется новокаиновая паранефральная блокада . С целью коррекции водно-электролитного баланса назначается внутривенное введение солевых растворов.
Если в результате предпринимаемых мер кишечная непроходимость не разрешается, следует думать о механическом илеусе, требующем срочного хирургического вмешательства. Операция при кишечной непроходимости направлена на устранение механической обструкции, резекцию нежизнеспособного участка кишки, предотвращение повторного нарушения проходимости.
При непроходимости тонкой кишки может выполняться резекция тонкой кишки с наложением энтероэнтероанастомоза или энтероколоанастомоза ; деинвагинация, раскручивание заворота петель кишечника, рассечение спаек и т. д. При кишечной непроходимости, обусловленной опухолью толстой кишки, производится гемиколонэктомия и наложение временной колостомы . При неоперабельных опухолях толстого кишечника накладывается обходной анастомоз; при развитии перитонита выполняется трансверзостомия.
В послеоперационном периоде проводится возмещение ОЦК, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, коррекция белкового и электролитного баланса, стимуляция моторики кишечника.
Прогноз и профилактика
Прогноз при кишечной непроходимости зависит от срока начала и полноты объема проводимого лечения. Неблагоприятный исход наступает при поздно распознанной кишечной непроходимости, у ослабленных и пожилых пациентов, при неоперабельных опухолях. При выраженном спаечном процессе в брюшной полости возможны рецидивы кишечной непроходимости.
Профилактика развития кишечной непроходимости включает своевременный скрининг и удаление опухолей кишечника , предупреждение спаечной болезни , устранение глистной инвазии , правильное питание, избегание травм и т. д. При подозрении на кишечную непроходимость необходимо незамедлительное обращение к врачу.