Классификация аппаратов для лечения челюстно лицевых патологий. Репонирующие челюстно-лицевые аппараты. Межчелюстное связывание зубов

Тема: Классификация челюстнолицевых и лицевых протезов.
Методы ретенции челюстнолицевых и лицевых протезов.

Две категории терминов используются для
характеристики лицевых масок медицинского
назначения: пластические лицевые протезы и
эпитезы. Протез (от греч. Pro «вместо» и
Tithemi «я помещаю») – приспособление,
используемое вместо утраченного
есстественного органа или части тела,
воспроизводящее форму и, если это
возможно, частично или полностью
воостанавливающее функции. Термин
«пластический» (от греч. Plastein
«формировать, моделировать») определяет
свойство протеза восстанавливать форму лица.
Хирургия, с другой стороны, делится на 2
категории, которые не могут существовать в
челюстно-лицевом протезировании:
эстетическую и пластическую.

Первая касается здоровых людей, она
«украшает» тело и ориентируется на
социально-культурные нормы, основанные на
общепринятых канонах красоты. Объектом
второй, как и протезирования, становятся
пациенты, имеющие повреждения тела.
Пластический протез также необходим
больным людям, как в физическом, так и в
психологическом аспекте. Сегодня чаще
используется термин «эпитез» (сокращение от
«эпипротез» , «краевой протез» , «Epi» на,
сверху, на конце.) Это изделие медицинского
назначения для замещения отсутствующей
части тела, повторяющее рельеф и
прикрывающее имеющийся дефект.

Типология лицевых протезов.

Типологическая классификация протезов
основана на локализации дефекта тканей.
Прежде всего, выделяют:
Наружные протезы (эктопротезы) –
наружные устройства, подвижные, в
контакте с кожей, слизистой оболочкой или
зубами;
Внутренние протезы (эндопротезы) –
неподвижные, хирургически
имплантированные в организм.

Специалисты по челюстно-лицевому
протезированию чаще используют
наружные протезы, которые разделяют на:
внутриротовые - когда они находятся в
ротовой полости;
внеротовые – расположенные вне полости
рта.
Ролью последних является, замещение
кожных дефектов (наружный нос, ушная
раковина, область орбиты) .

Другой тип протезов, такой как челюстнолицевые протезы, сочетающие
статистическую и динамическую
конструкции, способен замещать
комплексные дефекты. Наиболее часто
изготавливаются следующие типы
эпитезов: протезы носа, ушной раковины,
век и глаза, лицевые маски и комплексные
«многоэтажные» протезы, которые могут
сочетать лицевой и зубочелюстной протез.

Органиграмма.

Конструкционные элементы для фиксации лицевых протезов (эктопротезов)

Дефекты лица могут образовываться по
причине ряда факторов, таких как
удаление опухолей, особенно
злокачественных, ранения различных
участков лица, ожоги (термические,
электрические, химические), врожденные
дефекты и деформации лицевой области,
последствия болезней (туберкулезная
волчанка, сифилис) и др.

Дефекты лица могут быть изолированными и
сочетанными. Их устранение возможно
путем пластических операций и
протезированием. Протезирование
показано при обширных и сложных по
форме дефектах части лица (ушная
раковина, нос). При отказе больного от
операции протезируют также дефекты
лица, имеющие небольшие размеры.

Пластические операции дают положительные
результаты, однако они не всегда могут
быть выполнены вследствие
травматичности и продолжительности
лечения, требующего целого ряда
повторных оперативных вмешательств,
прежде чем будет получен
удовлетворительный эстетический эффект,
что нередко является причиной отказа
больных от этого метода лечения.

Противопоказания к проведению пластических операций:

1. Ослабленное общее состояние организма;
2. Неблагоприятные условия для приживления
тканей создающиеся после удаления
злокачественной опухоли и проведенного
курса лучевой и химиотерапии;
3. Опасность рецидива опухоли;
4. Обширность дефекта части лица и его
сложная форма (ушная раковина, нос) ;
5. Преклонный возраст пациента;
6. Дефекты лица небольшого размера в случае
отказа больного от операции.

В этих случаях следует отдавать
предпочтение ортопедическому методу
лечения. Протезирование направленно на
восстановление внешнего вида речи
пациента, защиту тканей от воздействий
внешней среды, устранение слюнотечение
и выпадения пищи, профилактику
психических нарушений.
Эктопротезирование заканчивает комплекс
мероприятий по реабелитации пациентов с
повреждением лица.

Протезы лица изготавливают из мягкой
(ортопласт) или жесткой пластмассы на основе
полиметилметакрилата- ПММА (-7, -9,-10,
ЭГМАСС- 12) , иногда применяют комбинацию
пластмасс. Современные эктопротезы
изготавливаются из материалов на основе
силикона и ПММА. Для получения наилучшего
эстетичесткого эффекта, мягкие пластмассы
окрашивают специальными красителями,
которые подбираются по расцветке. Лицевой
протез из жесткой пластмассы окрашивают
двумя способами. Лучший результат дает
окрашивание протеза масляными красками.
Второй способ заключается в добавлении в
полимер красителей (ультрамарин, крон
свинцовый, кадмий красный и др.)

Механическая фиксация.

Эктопротезы укрепляют с помощью оправы очков,
которая либо соединяется с лицевым протезом
монолитно, либо делается с помощью замковых
приспособлений, например, магнитов. Для крепления
эктопротезов используются также специальные
фиксаторы, которые вводятся в естественные или
специально созданные хирургическим путем
ретенционные пункты, зажимы (как в слуховом
аппарате) , резиновая тесьма, проходящая под
волосами от одного заушника оправы очков к другому.
В ряде случаев фиксация эктопротеза производится при
помощи винтообразного имплантата с шероховатой
поверхностью, которая обеспечивает наилучшее
соединение с костью.

Химическая фиксация.

В качестве дополнительного метода
фиксации эктопротезов используются также
специальные адгезивы или театральный
клей, которые при протезах лица
небольших размеров (например, при
замещении дефекта крыла или кончика
носа) , где другие методы креплений
применить невозможно, являются
основным способом фиксации.

Физическая фиксация.

Сочетание имплантата с магнитными
элементами упрощает конструкцию
эктопротеза без снижения качества
фиксации и позволяет полностью избежать
опасности инфицирования имплантата
благодаря сохранению целостности кожных
покровов.

Все лицевые протезы готовят на модели лица
(гипсовой маске) . При моделировке
экзопротеза сверяются с фотографиями
пациента, учитывают форму лица,
антропометрические данные,
симметричность парного органа, учитывают
личные претензии и пожелания.

Экзопротезы лица:

1.
2.
3.
Протез орбиты и носа с
фиксацией на оправе.
Протез носа.
Протез носа с фиксацией на
оправе.

Протез уха.

Замещающий протез при дефектах мягких тканей приротовой области (по Б.К. Костур и В.А. Миняевой)

Фиксация протеза осуществляется при помощи
цельнолитого назубного каркаса с окклюзионными
накладками – шины, при интактном зубном ряде,и
шины-протеза – при частичном отсутствии зубов.
Внутриротовая часть экторпротеза может быть
использована как формирующий аппарат при
отсроченной остеопластике,а после нее как
замещающий протез. При изготовлении эктопротезов в
случае одностороннего сочетанного дефекта верхней и
нижней губы и угла рта, их изготавливают раздельно и
закрепляют на зубных протезах каждый
самостоятельно. С учетом того, что при открывании рта
дефект в области угла рта увеличивается, на
дистальном крае эктопротеза верхней и нижней губы
моделируется специальный выступ, идущий до
эктопротеза нижней губы.

Комбинированные челюстно-лицевые
протезы являются соединением
эктопротеза с протезами челюстей.
Фиксацию их между собой можно
осуществить при помощи шарниров или
магнитов, жестким соединением.

Комбинированный челюстно –лицевой протез (по И.М. Оксману).

Лицевой протез фиксируется
при помощи оправы и стержней
, входящих во втулки
замещающего протеза верхней
челюсти.

Челюстно-лицевые аппараты различают:

По месту расположения:

а) внутриротовые; б) внеротовые; в) внутри-внеротовые; г) одночелюстные; д) двучелюстные; е) назубные; ж) надесневые; з) зубонадесневые; е) накостные.

По способу фиксации:

а) съемные; б) несъемные;

По способу изготовления:

а) стандартные; б) индивидуальные (лабораторного и внелабораторного изготовления);

По материалам изготовления:

полимерные (пластмасса, композит, полиамидная нить);

металлические (гнутые, литые, паяные, сочетанные);

комбинированные (пластмасса и металл, пластмасса и полиамидная нить, металл и композит и др.).

По срокам применения:

1) временные аппараты для оказания первой помощи (транспортная иммобилизация);

2) постоянные аппараты, используемые для оказания специализированной врачебной помощи и при лечении в стационаре (лечебная иммобилизация);

По лечебному назначению:

1) основные аппараты, т.е. имеющие самостоятельное лечебное значение (например, фиксирующие, репонирующие, замещающие, комбинированные профилактические);

2) вспомогательные аппараты применяемые при костной и кожной пластике, когда основным видом лечебной помощи будет оперативное вмешательство (к ним относятся: фиксирующие – для удержания отломков после оперативного вмешательства и формирующие - служащие опорой для пластического материала или создающие ложе для съемных протезов);

По функциональному назначению:

1) фиксирующие аппараты (удерживающие), удерживают отломки челюсти в правильном положении, обеспечивают их неподвижность;

2) репонирующие аппараты (исправляющие или перемещающие), подразделяются на аппараты механического и функционального действия, (направляющие), постепенно устанавливают отломки челюсти в правильное положение, применяются в том случае, когда невозможно произвести одномоментную репозицию;

3) формирующие аппараты применяются при пластике мягких тканей лица для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др.).

4) замещающие аппараты (резекционные и разобщающие) применяются для замещения дефекта челюстей и восстановления их формы и функции;

5) комбинированные аппараты (многофункциональные);

6) профилактические аппараты (аппараты для механотерапии, боксерская каппа, ограничители открывания рта) применяются для предупреждения травм челюстно-лицевых травм и их последствий;

Средства транспортной иммобилизации при переломах челюстей.

Простейшая повязка.

Изготавливается с применением подручных средств (карандаш, шпатель и т.д.).

Показания к применению : транспортная иммобилизация при изолированных переломах верхней челюсти.

Дощечка Лимберга.

Изготавливается из фанеры толщиной 3-4мм,

Фиксируется бинтами или с помощью резиновых лент

(резиновой тяги) к головной повязке или шапочке.

Показания: к применению: транспортная

иммобилизация при изолированных переломах

верхней челюсти.

Стандартные транспортные шины для верхней челюсти:

1) Фальтина;

2) Вильга;

3) Романова;

4) Московского института травматологии и ортопедии;

5)Лимберг

6) Уляницкого.

Теменно-подбородочная повязка по Гиппократу.

Является самым доступным и простейшим методом временной фиксации отломков. Круговые туры бинта, проходя через подбородок и теменные кости, не позволяют отломкам смещаться во время транспортировки пострадавшего. Для этой цели можно использовать эластичный сетчатый бинт.

Показания к применению : при переломах нижней челюсти она фиксирует отломки к неповрежденной верхней челюсти. При переломах обеих челюстей повязка поддерживает и предупреждает смещение отломков поврежденных челюстей, тем самым значительно ограничивает их подвижность.

Стандартная эластическая пращевидная повязка (по З.Н.Померанцевой-Урбанской).

Показания к применению : средство транспортной иммобилизации при переломах верхней и нижней челюсти. Не рекомендуется использовать эту повязку на беззубых челюстях при отсутствии зубных протезов.

С
тандартная пращевидная транспортная повязка Д.А.Энтина.

Показания к применению : средство транспортной иммобилизации при переломах верхней и нижней челюсти.

В
зависимости от количества пар резиновых колец, используемых в повязке, праща может удерживать отломки без давления или оказывать давление на них. При переломе нижней челюсти за зубным рядом или при переломе верхней челюсти стандартную повязку можно наложить с использованием трех пар резиновых колец (как давящую).

При переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда ее следует накладывать лишь для поддержания отломков. Чрезмерное давление на сместившиеся отломки приводит к еще большему их смещению и опасности асфиксии.

При сохранности у беззубых больных съемных зубных протезов, возможно их использование вместе с подбородочной пращей в качестве средства транспортной иммобилизации. Протезы соединяются между собой в области боковых зубов лигатурами или самотвердеющей пластмассой. При этом передние зубы следует срезать, для обеспечения питания.

Все транспортные повязки и пращи можно накладывать с давлением (давящая) и без давления (поддерживающая ).

Давящая повязка показана в следующих случаях:

для остановки кровотечения;

при всех переломах верхней челюсти с сохранением достаточного числа зубов, которые позволят поставить отломки в правильную артикуляцию. Это предотвращает дополнительную травму мозга, его оболочек и способствует уменьшению ликвореи;

при переломах нижней челюсти за пределами зубной дуги.

Стандартные, марлевые повязки и пращу в качестве поддерживающих накладывают во всех прочих случаях повреждения ЧЛО. Основным их назначением является удержание массивных отвисающих лоскутов мягких тканей и отломков в спокойном состоянии, что важно при транспортировке.

Ортодонтия (по определению Американской ассоциации ортодон­тов) - это область стоматологии, занимающаяся наблюдением, изучением и коррекцией развивающихся и зрелых челюстно-лицевых структур, включая те условия, при которых требуется переме­щение зубов или коррекция несоответствий и аномалий в упомяну­тых структурах посредством исправления соотношений зубов и ли­цевых костей с применением усилий и/или стимуляции и измене­ния направления функциональных усилий внутричерепно-лице­вого комплекса.

Основными задачами ортодонтической практики являются ди­агностика, предотвращение и лечение всех форм аномалий зубов и сопряженных с ними изменений окружающей структуры; разра­ботка, применение и контроль функциональных и корректирую­щих аппаратов; а также контроль зубного ряда и поддерживающих его структур в целях достижения и сохранения оптимальной фи­зиологической и эстетической гармонии лицевых и черепных структур 5 .

Типичные ортодонтические проблемы: эпидемиология аномалий окклюзии

То, что Angleопределил как нормальную окклюзию, более правиль­но было бы назвать идеальным стандартом, особенно при строгом соблюдении всех критериев. На самом деле идеальное смыкание зу­бов по идеально ровной окклюзионной линии встречается довольно редко. За многие годы эпидемиологические исследования аномалий окклюзии осложнялись значительными разногласиями исследова­телей относительно степени допустимых отклонений от идеальной нормы. Вследствие этого с1930 по1965 г. распространенность ано­малий окклюзии в США по разным оценкам составляла от35 до95%. Такое огромное расхождение в основном явилось результатом различия критериев нормы у разных исследователей. Различия так­же возникали и из-за того, что классификацияAngleявляется опи­санием окклюзионных соотношений, которого не достаточно для проведения эпидемиологических исследований.

Около 1970 г. в большинстве развитых стран органами здравоох­ранения и университетскими группами был произведен целый ряд исследований, сформировавший наиболее ясную картину уровня распространенности различных окклюзионных несоответствий по всему миру. В США Службой здравоохранения (USPHS) были проведены два широкомасштабных обследования детей в возрасте от6 до11 лет в1963-1965 гг. и подростков от12 до17 лет в1969-1970 гг. 6-7

В 1989-1994 гг. в рамках еще одного широкомасштабного наци­онального обследования состояния здоровья населения США (NHANESIII) было проведено изучение распространенности ано­малий окклюзии. Исследование включало14 000 человек, статис­тически отражавших состояние около150 млн человек различных расовых/этнических и возрастных групп. Были получены данные о состоянии полости рта детей и подростков, а также взрослых с от­дельной оценкой расовых/этнических групп 8,9 .

Рис. 1-11. Скученное положение резцов обычно выражается при помощи индекса иррегулярности: общее расстояние в миллиметрах между точками контакта рядом стоящих зубов.

Характеристики, оцениваемые в исследовании NHANESIII, включали индекс иррегулярности, положение резцов (Рис.1-11), распространенность диастемы размером более2 мм (Рис.1-12) и распространенность перекрестной окклюзии (Рис.1-13). Кроме того, оценивалась распространенность сагиттальной (Рис.1-14) и глубокой/вертикальной резцовой дизокклюзии (Рис.1-15). Са­гиттальная резцовая дизокклюзия, сопровождающаяIIкласс1-й подкласс иIIIкласс поAngle, в ходе эпидемиологического об­следования может быть оценена более точно, чем смыкание моля­ров, поэтому смыкание моляров напрямую не оценивалось.

Рис. 1-12. Промежуток между радом стоящими зубами называют диастемой. Диастема между верхними центральными резцами встречается до­вольно часто, особенно в период смены зубов. Диастема размером более2 мм редко закрывается самостоятельно.

Рис. 1-13. Перекрестная окклюзия наблюдается, когда верхние боковые зубы расположены лингвально по отношению к нижним, как у этого паци­ента. Чаще всего перекрестная окклюзия отражает сужение верхнего зубно­го ряда, но может развиваться и по другим причинам.

Рис. 1-14. Сагиттальная щель характеризует горизонтальное перекрытие резцов. В норме верхние резцы должны контактировать с нижними, распо­лагаясь кпереди от них на размер толщины режущего края (т.е. в норме са­гиттальная щель составляет2-3 мм). Если нижние резцы располагаются кпереди от верхних, аномалию называют обратной сагиттальной щелью, или передней обратной окклюзией.

Рис. 1-15. Глубокая окклюзия характеризуется глубоким вертикальным перекрытием резцов. В норме режущие края нижних резцов контактируют с небными поверхностями верхних резцов на уровне экватора (т.е. в норме резцовое перекрытие составляетI-2 мм). При открытом прикусе контакт между резцами по вертикали отсутствует. Измеряют величину вертикаль­ной щели.

Данные NHANESIIIпо распространенности аномалий окклю­зии у детей(8-11 лет), подростков(12-17 лет) и взрослых(18-50 лет) в США представлены в таблицах1-1 и1-2 и графичес­ки отображены на рисунках1-16-1-19.

Таблица 1- 1

Челюстно-лицевая ортопедия

Впервые фиксацию отломков стали осуществлять при помощи внутри- и вне- ротовых повязок – в конце 18 начала 19 века.

Гиппократ при лечении переломов применяя репозицию отломков с последующим шинированием при помощи пращевой повязки.

Специалист первый наложивший гипсовую повязку при переломах н\ч – Пирогов

Травмы челюстно-лицевой области.

Повреждение лица встречается как в мирное так и в военное время, из них 70% приходится на ранение мягких тканей лица и 30% на сочетания ранений, с повреждением костей лицевой области.

Повреждения включают 5 групп:

1. Огнестрельное

2. Неогнестрельное

3. Комбинированное

5. Отморожение

По этиологии делятся:

1. Травматические (огнестрельное, неогнестрельное)

2. Патологические – возникают в связи с патологическим процессом в челюстной кости

Переломы бывают:

2. Неполные

3. Под надкостничные

Переломы могут быть: открытыми и закрытыми.

В зависимости от линии перелома различают:

1. Поперечные

2. Продольные

4. Зигзагообразные

По числу отломков:

1. Одинарные

2. Двойные на одной стороне

3. Двухсторонние

4. Множественные (осколочные)

Неогнестрельные ранения

Бывают бытовые, транспортные, производственные и тд.

Возникают при ударе нанесенном непосредственно по широкой поверхности челюсти, падении, сжатия. Для неогнестрельных переломов характерно линейное повреждение кости, на н\ч они происходят в местах пониженной прочности, сопровождаясь небольшими функциональными нарушениями,кровотечение, нарушение прикуса, припухлость.

Больные лечатся амбулаторно.

При переломе в\ч состояние более тяжелое т.к. в\ч соединяется с многими костями черепа, поэтому травмы часто сочетаются с поражением сосудов и нервов головного мозга и органов зрения.

Огнестрельные ранения

Подразделяются по виду ранещего оружия – пулевое, осколочное, лучевое.

По характеру – сквозное, касательное, слепое.

Огнестрельные переломы всегда сопровождаются нарушением челюсти, близлежащих тканей т.к. всегда бывают открытыми, входные отверстия рваные. Характеризуются значительным повреждением сосудов и нервов,если повреждены крупные сосуды,бывает сильное кровотечение. Часто повреждены слюнные железы, язык, в последствии нарушение функции жевания, глотания, речи, приема пищи. Состояние больных тяжелое в связи с близостью жизненно важных органов черепа.

Огнестрельные переломы в\ч более опасны.

При огнестрельных переломах в\ч повреждается центральный блок лица с участием скуловых и решётчатых костей.

Общие особенности ранений

1. Повреждаются зубы, челюсти, нарушается прикус.

2. Ранение лица уродует внешний вид человека(психологическая травма)

3. Ранение лица оставляет надолго рубцы

4. Ранение полости рта и лица быстрее заживают благодаря хорошему кровоснабжению

5. Меньше бывают воспалительных процессов

6. Переломы в\ч иногда сочетаются с переломами основания черепа, это очень тяжелые переломы.

Клиника и диагностика переломов

Распознавание огнестрельных ранений не составляет не каких трудностей, труднее диагностировать неогнестрельные переломы. Для уточнения диагноза существуют:

I. Основные симптомы

1. Подвижность отломков определенным биомануальным приемом

2. Крептация (хруст)

3. Нарушение прикуса

Если есть хоть один из симптомов, то можно говорить о ереломе челюсти

II. Дополнительные симптомы

2. Нарушение жевания

3. Кровотечение

4. Припухлость

При переломе верхней челюсти наблюдается: деформация, асимметрия лица, удлинение лица, кровоизлияние в коньюктив(симптом очков) ,тошнота, рвота, потеря сознания.

Метод диагностики – рентген.

Осложнение травм при переломах.

1) Асфиксия, шок, потеря крови

2) Остеомиелит челюсти при попадании инфекции, воспаление

3) Нарушение внешнего вида лица, рубцы, асимметрия

4) Деформация прикуса, при неправильно сросшихся переломах

5) Нарушение целостности костей

6) Образование ложного сустава, пророст 1-2 см соединительной ткани между отломками

7) Контрактура – ограничение подвижности суставов

8) Анкилоз – неподвижность сустава

9) Микростомия – сужение ротовой щели(маленькое ротовое отверстие)

Особенности комбинированных поражений челюстно-лицевой области.

(травма + облучение)

Наблюдаются симптомы отягощения:

1. Усиливается кровотечение

2. Ухудшается общее состояние

3. Заживление раны идет медленно

1 стадия – первичная реакция на облучение (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, боли в животе, понос и тд.)

2 стадия – скрытый период длится 2-3 недели, при легком облучении, при сильном несколько дней. В этот период проводят все необходимые вмешательства (хирургическое, ортопедическое)стальные протезы заменяются пластмассовыми,тк метал был источником радиации.

3 стадия – период разгара лучевой болезни, все симптомы усиливаются,развивается стоматит, гингивит, выпадение волос, анемия, нарушение сердечно сосудистой системы, нервной системы, нагноение,инфекция. Эвакуация из зоны поражения, удаление радиоактивных изотопов с кожи и слизистой оболочки ран.

Классификация переломов нижней челюсти по Энтину.

Энтин делит неогнестрельные переломы нижней челюсти по их локализации на переломы альвеолярного отростка.

1 группа – срединный перелом, со смещением и без смещения отломков в область резцов

2 группа – боковой (ментальны) перелом в области клыка и премоляра

3 группа – угловой (ангулярный)

4 группа – перелом венечного отростка в области ветви н.ч.

5 группа – перелом суставного отростка в области шейки суставного отростка.

Энтин делит переломы нч по характеру: одинарные, двойные, множественные, смещение отломков обусловлено мышечной тягой т.к. в области н.ч прикреплены все жевательные мышцы и ряд мимических.

Функциональные нарушения – небольшие припухлости, кровотечение, нарушение прикуса, лечится амбулаторно.

Принципы лечение переломов челюстей.

Лечение перелома ставит конечной целью восстановление анатомической целостности и полноценной функции.

Достигается:

1. Репозиция – сопоставление отломков в правильном положении.

2. Иммобилизация – неподвижность отломков и удержание до заживления.

Задачи решаются хирургическим или ортопедическим способом.

Репозиция может осуществляться:вручную(под анестезией), с помощью аппаратов, хирургическим путем (кровавая).

В комплекс систем лечения входит:

1. Первичная обработка раны

2. Репозиция и фиксация отломков

3. Мероприятия по борьбе с инфекцией

4. Костная пластика

5. Пластика мягких тканей

6. Мероприятия по борьбе с контрактурами

7. Решение проблем ложных суставов, микростомия

Вывихи и переломы зубов

Часто бывают во фронтальном участке в\ч, в следствии удара или падения, при откусывании пищи, можно вывихнуть рядом стоящие зубы при удалении зубов с корнем. Возникает частичный или полный разрыв тканей, волокон периодонта и повреждение нервно сосудистого пучка. Виден отек, кровоизлияние,ссадины в области рта. Рот иногда полуоткрыт, слизистая десны может быть разорвана,одна из стенок альвеолы сломана, возникает дефект зубного ряда, зубы повернуты, наклонены.

Лечение:под местной анестезией проводят репозицию вывихнутого зуба, иммобилизацию его надежно обеспечивает пластмассовая шина –каппа.

Перелом зубов

Причины: аналогичные как и при вывихе, перелом может быть продольным и поперечным. Перелом коронки:

1. В пределах эмали или дентина без нарушения целостности ее полости.

2. С обнаженной коронковой пульпой.

3. Полный отлом коронки на уровне шейки.

Перелом корня

Встречается в середине верхней и нижней трети корня. При переломе корня виден дефект раздичной формы, коронка иногда преобретает окраску от розового до фиолетового. На рентгене видны линии перелома корня зуба.

Лечение: при переломе коронки без вскрытия полости следует сошлифовать острые края и устранить дефект с помощью вкладки или пломбы. Если пульпа обнажена то её удаляют, канал пломбируют и восстанавливают отломившуюся часть. При полном отломе коронки зуба корень не удаляют,его используют для штифтов зуба или культевой вкладки.

Репанирующие аппараты.

К ним относятся проволочные или пластмассовые шины для межчелюстного натяжения, аппараты с винтами, с внеротовыми рычагами, пружинящими петлями, наклонными плоскостями. Они действуют по принципу натяжения, давления на смещаемые отломки. Состоят из опорных частей и действующих.

1. Шина Тигерштедта №3 с зацепными петлями

2. Шина Ванкевич

3. Шина Вебера №3, 5

4. Аппарат Катца

5. Аппарат курляндского

6. Аппарат Грозовского

Для натяжения и вправления тугоподвижных отломков при засторелых переломах применяются следующие аппараты:

1. Аппарат катца с вне ротовыми рычагами на нижнюю челюсть. Применяется при наличии костного дефекта. Состоит из колец к щечным поверхностям которых припаивают трубки для вне ротовых рычагов. Рычаги выводят из полости рта огибая угол рта образуя пневмо петлю и вторую направляют в противоположную сторону. Аппарат катца активируется разведением в стороны вне ротовых стержней. Стержни широховаты их стягивают лигатурой.

2. Аппарат курляндского применяется при переломах в пределах зубного ряда. Состоит из капп на щечных поверхностях которых припаины сдвоенные трубки или соответствующих стерженьков. Изготавливают каппы припасовывают в полости рта, снимаю слепки с вч и нч. Модель нч распиливают в области перелома на 2 части и составляют в прикусе в окклюдаторе. Припаивая сдвоинные трубки горизонтально, подбирают стерженьки, затем трубки распиливают и каппу цементируют. Устанавливают пружинящую дугу для репозиции в виде петли. После ее удаления вставляют стерженьки в трубки.

3. Аппарат Грозовского на нч. Применяется при малом количестве зубов на обоих отломках. Аппарат состоит из мет капп с припаянными плоскими трубками и плечевых отростках с отверстиями для винтов. Репанирующее приспособление состоит из вне ротовых стержней, в которые вставляются втулки, на одном стержне гайка для закрепления толкающего винта, а на другом опорная площадка. Репозиция идет 2-3 дня, подкручивая винт. Затем одевают фиксирующие отростки.

Резекционные аппараты.

Аппараты замещающие дефекты зубного ряда,заполняющие дефекты челюсти после операции.

Цель – восстановить функцию иногда удерживать отломки от смещения и мягких тканей лица от западания.

1. Непосредственные или иммидиат протезы. Изготавливают до операции и вводят в полость рта после резекции.

2. Последующие,пострезекционные – изготавливают в ближайшее время или в отдаленные через 2-3 мес. Отечественный специалист первым предложивший замещающий протез при резекции половины вч – Оксман. Он предложил 3-х этапный метод изготовления для вч.

1 этап – изготовление фиксирующей части

2 этап- изготовление резекционной части, после отливки модели вч с фиксирующей пластинкой, на модели отмечают границы резекции. Крайний зуб срезают до уровня шейки чтоб закрыть кость слизистой в этом месте. Остальные зубы срезают до уровня основания альвеолярного отростка с вестибулярной стороны и небные до середины неба. Зачищают пластинку по месту соединения, устанавливают зубы, моделируют, полимиризуют и тд.

3 этап – изготовление оптурирующей части или превращение временного протеза в постоянный. По мере заживления раны тампоны удаляют и небную часть протеза покрывают валиком из самотвердеющей пластмассы, для получения отпечатков краев полости и разобщение ротовой и носовой полостей. Через 1-2 мин вынимают и обрабатывают.

Изготовление протеза при резекции половины нч 2 этапа. Трудность в более сложной фиксации так как замещающая часть находится в одной стороне, более массивная не имеет костной опоры. Здоровая часть смещена средней линии,нарушена окклюзия. Это положение может закрепится рубцами. Чтобы предупредить это осложнение на фиксирующей пластинке устанавливают наклонную плоскость.

1 этап – изготовление коронок, фиксирующей пластинки с кламерами и наклонной плоскостью.

2 этап – изготовление резекционной части. Базис утолщают наружу и удлиняют позади зубных рядов для поддержания мягких тканей в области угла челюсти.

Формирующие аппараты.

Применяют при повреждение мягких тканей полости рта и при ротовой области. Служат опорой для мягких тканей, замещают дефекты зубного ряда кости, формируют пластический материал, образуют ложе для протеза, предупреждают образование рубцов. Без них мягкие ткани сморщиваются, западают лицо теряет естественную форму поэтому их нужно изготавливать до операции. Формирующие аппараты состоят из фиксирующих, замещающих и формирующих элементов в виде утолщенных базисов против участков подлежащих формированию. Они могут быть съемными и комбинированными, с сочетаниями в виде коронок и укрепленных на них съемных формирующих элементов.

1. При пластике переходной складки в преддверии полости рта наслаивают термомассу на край протеза или шины обращенной в сторону раны. Можно использовать проволочную шину выгибая ее по зубной дуге с петлями для наслоения термомассы.

2. При частичной потере зубов в протезировании съемным протезам к вестибулярному краю против операционного поля припаивают зигзаго-образную проволоку на проволоку на которую наслаивают термомассу.

3. Формирующий аппарат по Шуру. Отечественный специалист первым разработавший замещающий протез при полном удалении верхней челюсти Шур. К пост резекционным аппаратам относится- комбинированный протез Шура. Шур рекомендует формирующий протез верхней челюсти изготавливать с пальцевидными отростками в задней его части, по ним создают карманы (ниши) в задних отделах щек путем пересадки кожи, это обеспечивает фиксацию протеза в его задней части, передняя часть протеза фиксируется специальным внеротовым стержнем прикрепленным к гипсовой головной повязке. В дальнейшем передняя часть протеза фиксируется рубцами образовавшимися вокруг протеза в пост резекционном периоде. Протез такой конструкции может быть применен после односторонней и двусторонней резекции беззубой верхней челюсти. Его изготовление и пересадка кожи проводится через 3-4 месяца после резекции верхней челюсти методом отдаленного протезирования. При обширных дефектах челюсти и большом объеме формирующего протеза или при микростомии их делают складными или разборными.

Лицевые протезы.(экто)

Травматические дефекты лица устраняют пластическими операциями, но если больные ослаблены истощены изготавливают лицевые протезы, различают протезы губ, щек, глаза, подбородка, носа, уха. Их используют как временные до операции и постоянные. Требования:

1. Восстановить форму, контур лица.

2. Окраска и цвет должны подходить к тканям

3. Плотно прилегать к краям дефекта в спокойном состоянии и во время функции

4. Фиксация должна быть надежной

Для изготовления Экто протезов необходимо снять слепок со всего лица. Больному придают горизонтальное положение, вставляют трубки в нос. Смазываю вазелином брови, усы, бороду, голову и шею покрываю салфеткой. Лицо покрываю гипсом 1-1.5 см. затем снимают слепок вперед и несколько вниз чтобы избежать гематомы на спинке носа. Ложат в воду на 15-20 мин и отливают модель. Протез моделируют из воска, пластелина, ориетируясь на вторую половину,фото и тд. Отмоделированную композицию смазывают вазелином и с нее снимают слепок изолируют, залевают воск толщиной 1-1.5 мм, извлекают, а на гипсовую маску на края дефекта накладывают слой воска 5-10 мм и к нему приклеивают восковую композицию протеза. Примеряют на лице, корректируют и заменяют на соответствующую пластмассу. Крепление обеспечивается очковой оправой с помощью пластин охватывающие душки. А нижняя часть носа входит в дно носовых отверстий посредством пружины.

Протез орбиты.

На маске создают восковую модель протеза к внутренней поверхности век монтируют протез глаза затем его аккуратно отделяют к воску приклеивают брови и ресницы. Гипсуют и заменяют пластмассой, обрабатывают. На заднюю стенку орбиты прикрепляют глаз, фиксируют на лице при помощи скобок и очковой оправы. Протез ушной раковины изготавливается из эластичной пластмассы, моделируюи из воска, подбирают окраску. При полном отсутствии уха используют слуховое отверстие изготавливая протез с придатком входящим в него. Это способствует креплению нижней части протеза. Верхнюю часть протеза укрепляют пружинкой перекинутой на противоположную сторону головы. В случаях тяжелых повреждениях лица возникает необходимость одновременного протезирования челюстей и тканей лица, лицевые протезы соединяют с одной стороны с помощью шарниров или магнитов с протезами челюсти с другой на очковой оправе. Для укрепления протеза уха лучше использовать – пружины. Лицевые экто протезы фиксируются – очковой оправой. Используется пластмасса эгмос 12.

Челюстно-лицевая ортопедия

Является разделом ортопедической стоматологии, который занимается вопросами клиники, диагностики и лечения повреждений и дефектов челюстно-лицевой области, возникших в результате травмы огнестрельного или неогнестрельного происхождения, или перенесенных заболеваний, дефектов мягкого неба, ТВ неба и губы.

ЧЛ ортопедия состоит из двух частей:

1. Челюстно-лицевая травматология – хирургическая диагностика (оперативные методы закрепление отломков)

2. Челюстно-лицевое протезирование

1. Восстановить анатомическую целостность челюстно-лицевой области, контуры лица, целостность костей

2. Восстановить функции: жевания, приёма пищи, разговорной речи.

Основные задачи челюстно-лицевой ортопедии

1. Протезирование больных с врожденными и приобретенными дефектами лица и челюстей

2. Создание ортопедических конструкций для правильного составления отломков,для исправления неправильно сросшихся отломков, для устранения последствий травм (рубцов, контрактур)

3. Изготовление ортопедических конструкций при подготовке больных к операции и для обеспечения наиболее благоприятных условий в пост. операционный период.

4. Изготовление специальных протезов при проведении костно-лицевых операций и пластике мягких тканей

5. Лечение заболеваний жевательных мышц и ВНЧС

Уже у Гиппократа и Цельса встречаются указания па фиксацию отломков челюсти при ее повреждении. Гиппократ применял довольно примитивный аппарат, состоящий из двух ремней: один фиксировал поврежденную нижнюю челюсть в переднезаднем направлении, другой — от подбородка к голове. Цельс посредством шнурка из волос укреплял отломки нижней челюсти за зубы, стоящие по обе стороны линии перелома. В конце XVIII века Рютеник и в 1806 г. Е. О. Мухин предложили «шину-подчелюстпик» для фиксации отломков нижней челюсти. Жесткую подбородочную пращу с гипсовой повязкой для лечения переломов нижней челюсти впервые применил основатель военно-полевой хирургии великий русский хирург Н. И. Пирогов. Он же предложил поильник для питания раненых с челюстно-лицевыми повреждениями.

Во время франко-прусской войны (1870—1871) получили распространение пластинчатые шины в виде базиса, прикрепленного к зубам верхней и нижней челюсти, с накусочными валиками из каучука и металла (олово), в которых для приема пищи имелось отверстие в области переднего отдела (аппараты Гунинга — Порта). Последнее использовалось для закрепления отломков беззубой нижней челюсти. Кроме этих аппаратов, больным для поддержания отломков челюсти накладывали жесткую подбородочную пращу, закрепляя ее на голове. Эти аппараты, довольно сложные по конструкции, могли быть изготовлены индивидуально по оттискам верхней и нижней челюсти раненого в специальных зубопротезных лабораториях и поэтому применялись преимущественно в тыловых лечебных учреждениях. Таким образом, к концу XIX века военно-полевого шинирования еше не было и помощь при челюстно-лицевых ранениях оказывали с большим опозданием.

В первой половине XIX века.был предложен способ закрепления отломков нижней челюсти при помощи костного шва (Роджерс). Костный шов при переломах нижней челюсти применяли также во время русско-японской войны. Однако в то время костный шов себя не оправдывал ввиду сложности его применения, а главное последующих осложнений, связанных с отсутствием антибиотиков (развитие остеомиелита челюсти , повторное смещение отломков и деформация прикуса). В настоящее время костный шов усовершенствован и находит широкое применение.

Видный хирург Ю. К. Шимановский (1857), отвергая костный шов, сочетал гипсовую повязку в подбородочной области с внутриротовой «палочной шиной» для иммобилизации отломков челюсти. Дальнейшее усовершенствование подбородочной пращи было осуществлено русскими хирургами: А. А. Бальзаманов предложил металлическую пращу, а И. Г, Карпинский — каучуковую.

Следующим этапом развития методов фиксации отломков челюсти являются назубные шины. Они способствовали разработке способов ранней иммобилизации отломков челюсти во фронтовых военно-санитарных учреждениях. С 90-х годов прошлого столетия русские хирурги и зубные врачи (М. И. Ростовцев,Б. И. Кузьмин и др.) использовали назубные шины для закрелления отломков челюсти.

Проволочные шины нашли широкое применение во время первой мировой войны и заняли прочное место, вытеснив в дальнейшем пластиночные шины при лечении огнестрельных ранений челюстей. В России алюминиевые проволочные шины были введены в практику во время первой мировой войны С. С. Тигерштедтом (1916). Благодаря мягкости алюминия проволочную дугу легко можно выгнуть то зубной дуге в виде одно- и двухчелюстной шины с межчелюстной фиксацией отломков челюсти при помощи резиновых колец. Эти шины оказались рациональными в военно-полевой обстановке. Они не требуют специального зубопротезного оборудования и вспомогательного персонала, поэтому завоевали всеобщее признание и с небольшими изменениями применяются в настоящее время.

В первую мировую войну в русской армии санитарная служба была организована плохо, причем особенно страдало обслуживание раненных в челюстно-лицевую область. Так, в организованный Г. И. Вильга в 1915 г. челюстно-лицевой госпиталь в Москве раненые прибывали поздно, иногда через 2—6 мес после ранения, без надлежащего закрепления отломков челюсти. Вследствие этого удлинялись сроки лечения и возникали стойкие деформации с нарушением функции жевательного аппарата.

После Великой Октябрьской социалистической революции все недостатки организации санитарной службы постепенно были устранены. В настоящее время в Советском Союзе созданы хорошие челюстно-лицевые стационары и клиники. Выработана стройная доктрина организации санитарной службы в Советской Армии на этапах медицинской эвакуации раненых, в том числе в челюстно-лицевую область.

Во время Великой Отечественной войны советские стоматологи значительно повысили качество лечения раненных в челюстно-лицевую область. Медицинская помощь оказывалась им на всех этапах эвакуации начиная с войскового района. В армейских и фронтовых районах были развернуты специализированные госпитали или челюстно-лицевые отделения. Такие же специализированные госпитали были развернуты в тыловых районах для раненых, нуждающихся в более длительном лечении. Одновременно с улучшением организации санитарной службы были значительно усовершенствованы методы ортопедического лечения переломов челюстей. Все это сыграло большую роль в исходах лечения челюстно-лицевых ранений. Так, по данным Д. А. Энтина и В. Д. Кабакова, число полностью излеченных раненых с повреждением лица и челюсти составило 85,1%, а с изолированным повреждением мягких тканей лица — 95,5%, тогда как в первую мировую войну (1914—1918) 41% раненных в челюстно-лицевую область уволены из армии по инвалидности.

Классификация перломов челюстей

Некоторые авторы в основу классификации переломов челюстей кладут локализацию перелома по линиям, соответствующим местам наиболее слабого сопротивления кости, и отношение линий переломов к лицевому скелету и черепу.

И. Г. Лукомский делит переломы верхней челюсти на три группы в зависимости от локализации и тяжести клинического лечения:

1) перелом альвеолярного отростка;

2) перелом суборбитальный на уровне носа и гайморовых пазух;

3) перелом орбитальный, или суббазальный, на уровне носовых костей, орбиты и основной кости черепа.

По локализации данная классификация соответствует тем зонам, где чаще всего возникают переломы верхней челюсти. Наиболее тяжело протекают переломы верхней челюсти, сопровождающиеся переломом, отрывом носовых костей и основания черепа. Эти переломы иногда закапчиваются смертью. Следует указать, что переломы верхней челюсти встречаются не только в типичных местах. Очень часто один тип перелома сочетается с другим.

Д. А. Энтин делит неогиестрельные переломы нижней челюсти по их локализации на срединные, ментальные (боковые), ангулярные (угловые) и цервикальные (шеечные). Сравнительно редко наблюдается изолированный перелом венечного отростка. (рис. 226).

Д. А. Энтин и Б. Д. Кабаков рекомендуют более подробную классификацию переломов челюстей, состоящую из двух основных групп: огнестрельных и неогнестрельных повреждений. В свою очередь огнестрельные повреждения делятся на четыре группы:

1) по характеру повреждения (сквозные, слепые, касательные, одиночные, множественные, проникающие и не проникающие в полость рта и носа, изолированные с повреждением и без повреждения небного отростка и комбинированные) ;

2) по характеру перелома (линейные, оскольчатые, дырчатые, со смещением, без смещения отломков, с изъяном и без изъяна кости, односторонние, двусторонние и сочетанные;

3) по локализации (в пределах и за пределами зубного ряда);

4) по виду ранящего оружия (пулевые, осколочные).

Рис. 226 Локализация типичных переломов на нижней челюсти.

В настоящее время эта классификация включает все повреждения лица и имеет следующий вид.

I . Огнестрельные ранения

По виду поврежденных тканей

1.Ранения мягких тканей.

2.Ранения с повреждением костей:

А. Нижней челюсти

Б. Верхней челюсти.

В. Обеих челюстей.

Г. Скуловой кости.

Д. Повреждение нескольких костей лицевого скелета

II.Неогнестрсльные ранения и повреждения

III.Ожоги

IV.Отморожения

По характеру повреждения

1.Сквозные.

2.Слепые.

3.Касательные.

A.Изолированные:

а)без повреждения органов лица (язык, слюнные железы и др.);

б)с повреждением органов лица

Б. Сочетанные (одновременные ранения других областей тела).

B.Одиночные.

Г. Множественные.

Д. Проникающие в полость рта и носа

Е. Непроникающие

По виду ранящего оружия

1.Пулевые.

2.Осколочные.

3.Лучевые.

Классификация ортопедических аппаратов, применяемых для лечения перелом челюстей

Закрепление отломков челюстей производится при помощи различных аппаратов. Все ортопедические аппараты целесообразно разделить на группы в соответствии с функцией, областью фиксации, лечебного значения, конструкции.

Деление аппаратов соответственно функции. Аппараты делятся на исправляющие (репонирующие), фиксирующие, направляющие, формирующие, замещающие и комбинированные.

Регулирующими (репонирующими) называются аппараты , способствующие репозиции костных отломков: стягивающие или растягивающие их до установки в правильное положение. К ним относятся проволочные алюминиевые шины с эластической тягой, проволочные упругие скобы, аппараты с внеротовыми регулирующими рычагами, аппараты для разведения челюсти при контрактурах и др.

Направляющим являются преимущественно аппараты с наклонной плоскостью, скользящим шарниром, которые обеспечивают костному отломку челюсти определенное направление.

Аппараты (шипы), удерживающие части органа (например, челюсти) в определенном положении, называются фиксирующими. К ним относятся гладкая проволочная скоба, внеротовые аппараты для фиксации отломков верхней челюсти, внеротовые и внутриротовые аппараты для фиксации отломков нижней челюсти при костной пластике и др.

Формирующими называются аппараты , являющиеся опорой пластического материала (кожа, слизистая оболочка) или создающие ложе для протеза в послеоперационном периоде.

К замещающим относятся аппараты , замещающие дефекты зубного ряда, образовавшиеся после удаления зубов, заполняющие дефекты челюстей, частей лица, возникшие после травмы, операций. Они называются также протезами.

К комбинированным относятся аппараты , имеющие несколько назначений, например закрепление отломков челюсти и формирование протезного ложа или замещение дефекта челюстной кости и одновременно формирование кожного лоскута.

Деление аппаратов по месту фиксации . Некоторые авторы делят аппараты для лечения повреждений челюстей на внутриротовые, внеротовые и внутри-внеротовые. К внутриротовым относятся аппараты, прикрепленные к зубам или прилегающие к поверхности слизистой оболочки полости рта, к внеротовым — прилегающие к поверхности покровных тканей вне полости рта (подбородочная праща с головной повязкой или внеротовые накостные и внутрикостные шипы для закрепления отломков челюсти), к внутри-внеротовым — аппараты, одна часть которых фиксирована внутри, а другая вне полости рта.

В свою очередь внутриротовые шины делятся на одночелюстиые и двухчслюстные. Первые независимо от своей функции располагаются лишь в пределах одной челюсти и не препятствуют движениям нижней челюсти. Двухчелюстные аппараты накладывают одновременно на верхнюю и нижнюю челюсти. Их применение рассчитано на фиксацию обеих челюстей при сомкнутых зубах.

Деление аппаратов по лечебному назначению . По лечебному назначению ортопедические аппараты делятся на основные и вспомогательные.

Основными являются шины фиксирующие и исправляющие, применяемые при повреждениях и деформациях челюстей и имеющие самостоятельное лечебное значение. К ним можно отнести и замещающие аппараты, восполняющие дефекты зубного ряда, челюсти и частей лица, так как большинство из них способствует восстановлению функции органа (жевание, речь и др.).

Вспомогательными являются аппараты, которые служат для успешного выполнения кожнопластических или костнопластических операций. В этих случаях основным видом лечебной помощи будет оперативное вмешательство, а вспомогательным— ортопедическое (фиксирующие аппараты при костной пластике, формирующие аппараты при пластике лица, защитная небная пластика при пластике неба и др.).

Деление аппаратов по конструкции .

По конструкции ортопедические аппараты и шины делятся на стандартные и индивидуальные.

К первым относят подбородочную пращу, которую применяют как временную меру для облегчения транспортировки больного. Индивидуальные шины могут быть простой и сложной конструкции. Первые (проволочные) выгибают непосредственно при больном и закрепляют на зубах.

Вторые, более сложные (пластиночные, колпачковые и др.), могут быть изготовлены в зубопротезной лаборатории.

В некоторых случаях с самого начала лечения применяют постоянные аппараты — съемные и несъемные шины (протезы), которые в первое время служат для закрепления отломков челюсти и остаются во рту в качестве протеза после сращения отломков.

Ортопедические аппараты состоят из двух частей — опорной и действующей.

Опорной частью являются коронки, каппы, кольца, проволочные дуги, съемные пластинки, головные шапочки и др.

Действующая часть аппарата — резиновые кольца, лигатуры, упругая скоба и др. Активная часть аппарата может быть непрерывно действующей (резиновая тяга) и прерывистой, действующей после активации (винт, наклонная плоскость). Вытяжение и закрепление костных отломков могут быть осуществлены также путем приложения тяги непосредственно к челюстной кости (так называемое скелетное вытяжение), причем опорной частью служит головная гипсовая повязка с металлическим стержнем. Вытяжение костного отломка производят при помощи эластической тяги, прикрепленной одним концом к отломку челюсти посредством проволочной лигатуры, а другим — к металлическому стержню головной гипсовой повязки.

ПЕРВАЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТИ (ИММОБИЛИЗАЦИЯ ОТЛОМКОВ)

В военное время при лечении раненных в челюстно-лицевую область широко применяют транспортные шины, а иногда лигатурные повязки. Из транспортных шин наиболее удобной является жесткая подбородочная праща. Она состоит из головной повязки с боковыми валиками, подбородочной пращи из пластмассы и резиновых тяг (по 2—3 на каждой стороне).

Жесткая подбородочная праща применяется при переломах нижней и верхней челюстей. При переломах тела верхней челюсти и неповрежденной нижней челюсти и при наличии зубов на обеих челюстях показано применение подбородочной пращи. Пращу прикрепляют к головной повязке резиновыми тяжами со значительной тягой, которая передается на верхний зубной ряд и способствует вправлению отломка.

При многооскольчатых переломах нижней челюсти не следует туго накладывать резиновые тяги, соединяющие" подбородочную пращу с головной повязкой, во избежание значительного смещения отломков.

3. Н. Померанцева-Урбанская взамен стандартной жесткой подбородочной пращи предложила пращу, имеющую вид широкой полосы из плотного материала, в которую с обеих сторон вшиты куски резины. Применение мягкой пращи проще, чем жесткой, и в некоторых случаях удобнее для больного.

Я. М. Збарж рекомендовал стандартную шину для закрепления отломков верхней челюсти. Его шина состоит из внутриротовой части в вндс двойной проволочной дуги из нержавеющей стали, охватывающей зубной ряд верхней челюсти с обеих сторон, и выходящих наружу внеротовых рычагов, направленных кзади к ушным раковинам. Внеротовые рычаги шины соединяются с головной повязкой при помощи соединительных металлических стержней (рис. 227). Диаметр проволоки внутренней дуги равен 1—2 мм, внеротовых стержней — 3,2 мм. Размеры

Рис. 227. Стандартные шины Збаржа для иммобилизации отломков верхней челюсти.

а — шина-дуга; б — головная повязка; в — соединительные стержни; е — соединительные хомутики.

проволочной дуги регулируются разгибанием и укорочением ее небной части. Шина используется только в тех случаях, когда возможно ручное вправление отломков верхней челюсти. М. 3. Миргазизов предложил аналогичное устройство стандартной шины для закрепления отломков верхней челюсти, но только с использованием небной плоскости из пластмассы. Последнюю корригируют посредством быстротвердеющей пластмассы.

Лигатурное связывание зубов

Рис. 228. Межчелюстное связывание зубов.

1 — по Айви; 2 — по Гейкину; .3—но Вильга.

Одним из наиболее простых способов иммобилизации отломков челюсти, не требующих много времени, является лигатурное связывание зубов. В качестве лигатуры применяют бронзо-алюминиевую проволоку толщиной 0,5 мм. Существует несколько способов наложения проволочных лигатур (по Айви, Вильга, Гейкину, Лимбергу и др.) (рис. 228). Лигатурное связывание является лишь временной иммобилизацией отломков челюсти (на 2—5 дней) и сочетается с наложением подбородочной пращи.

Наложение проволочных шин

Более рациональна иммобилизация отломков челюсти при помощи шин. Различают простое специальное лечение и сложное. Первое заключается в применении проволочных шин. Их накладывают, как правило, в армейском районе, поскольку для изготовления не требуется зубопротезной лаборатории. Сложное ортопедическое лечение возможно в тех учреждениях, где имеется оборудованная зубопротезная лаборатория.

До шинирования проводят проводниковую анестезию, а затем обрабатывают полость рта дезинфицирующими растворами (перекись водорода, перманганат калия, фурацилин, хлорамин и др.). Проволочная шина должна быть выгнута по вестибулярной стороне зубного ряда так, чтобы она прилегала к каждому зубу хотя бы в одной точке, не налагая на слизистую оболочку десны.

Проволочные шины имеют разнообразную форму (рис. 229). Различают гладкую проволочную шину- скобу и проволочную шину с распоркой, соответствующей размеру дефекта зубного ряда. Для межчелюстного вытяжения применяют проволочные дуги с зацепными петлями на обе челюсти для А. И. Степанов и П. И. По изготовлению проволочной шины с зацепными петлями рекомендуют использовать гладкую проволочную шину и заготовленные заранее передвижные зацепные крючки из латуни для межчелюстного вытяжения, которые устанавливают на необходимом участке шины.

Способ наложения лигатур

Для закрепления шины пользуются проволочными лигатурами — отрезками бронзо-алюминиевой проволоки длиной в—7 см и толщиной 0,4—0,6 мм. Наиболее распространен следующий способ проведения лигатур через межзубные промежутки. Лигатуру изгибают в виде шпильки с концами различной длины. Концы ее пинцетом вводят с язычной стороны в два смежных межзубных промежутка и выводят со стороны преддверия (один—под шиной, другой — над шиной). Здесь концы лигатур закручивают, излишки спирали обрезают и загибают между зубами так, чтобы они не повреждали слизистую оболочку десны. В целях экономии времени можно предварительно провести лигатуру между зубами, отгибая один конец книзу, а другой — кверху, затем между ними уложить шину и закрепить ее лигатурами.

Показания к применению гнутых проволочных шин

Гладкая дуга из алюминиевой проволоки показана при переломах альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей, срединных переломах нижней челюсти, а также переломах другой локализации, но в пределах зубного ряда без вертикального смещения отломков. При отсутствии части зубов применяют гладкую шину с ретенционной петлей — дугу с распоркой.

Вертикальное смещение отломков устраняют проволочными шинами с зацеппыми петлями и межчелюстным вытяжением при помощи резиновых колец. Если произведено одновременное вправление отломков челюсти, то проволочную тину сразу прикрепляют к зубам обоих отломков. При тугоподвижных и смещенных отломках и невозможности одномоментного их вправления проволочную шину прикрепляют лигатурами вначале лишь к одному отломку (длинному), а второй конец шины прикрепляют лигатурами к зубам другого отломка лишь после восстановления нормального смыкания зубных рядов. Между зубами короткого отломка и их антагонистами помещают резиновую прокладку для ускорения коррекции прикуса.

При переломе нижней челюсти позади зубного ряда методом выбора является применение проволочных шип с межчелюстным вытяжением. Если отломок нижней челюсти смещен в двух плоскостях (вертикальной и горизонтальной), показана межчелюстная тяга. При переломе нижней челюсти в области угла с горизонтальным смещением длинного отломка в сторону перелома целесообразно использовать шину со скользящим шарниром (рис. 229, е). Она отличается тем, что закрепляет отломки челюсти, устраняет их горизонтальное смещение и допускает свободные движения в височно-челюстных суставах.

При двустороннем переломе нижней челюсти средний отломок, как правило, смещается книзу, а иногда также кзади под влиянием тяги мышц. При этом часто боковые отломки смещаются по направлению друг к другу. В таких случаях удобно осуществлять иммобилизацию отломков челюсти в два этапа. На первом этапе разводят боковые отломки и закрепляют их при помощи проволочной дуги при правильном смыкании зубных рядов, на втором — средний отломок подтягивают кверху при помощи межчелюстного вытяжения. Установив средний отломок в положение правильного прикуса, его прикрепляют к общей шине.

При переломе нижней челюсти с одним беззубым отломком последний закрепляют при помощи гнутой шипы из алюминиевой проволоки с петлей и подкладкой. Свободный конец алюминиевой шины укрепляют на зубах Другого отломка челюсти проволочными лигатурами.

Рис. 229. Проволочная шина по Тигерштедту.

а — гладкая шина-дуга; б — гладкая шина с распоркой; в— шина с. крючками; г — шипа с крючками и наклонной плоскостью; д — шина с крючками и межчелюстной тягой; е — резиновые кольца.

При переломах беззубой нижней челюсти, если у больного имеются зубные протезы, их можно использовать в качестве шин для временной иммобилизации отломков челюсти с одновременным наложением подбородочной пращи. Для обеспечения приема пищи в нижнем протезе вырезают все 4 резца и через образованное отверстие больного кормят из поильника.

Лечение переломов альвеолярного отростка

Рис. 231. Лечение переломов альвеолярного отростка.

а — со смещением внутрь; б — со смещением кзади; в — с вертикальным смещением.

При переломах альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти отломок, как правило, закрепляют проволочной шиной, чаще всего гладкой и одночелюстной. При лечении неогнестрельного перелома альвеолярного отростка отломок обычно вправляют одномоментно под новокаиновой анестезией. Отломок закрепляют при помощи гладкой алюминиевой проволочной дуги толщиной 1,5—2 мм.

При переломе переднего отдела альвеолярного отростка со смещением отломка назад проволочную дугу прикрепляют лигатурами к боковым зубам с обеих сторон, после чего резиновыми кольцами отломок подтягивают кпереди (рис. 231, б).

При переломе бокового отдела альвеолярного отростка со смещением его в язычную сторону применяют пружинящую стальную проволоку толщиной 1,2—1,5 мм (рис. 231, а). Дугу вначале прикрепляют лигатурами к зубам здоровой стороны, затем отломок лигатурами подтягивают к свободному концу дуги. При вертикальном смещении отломка применяют проволочную дугу из алюминия с зацепными петлями и резиновыми кольцами (рис. 231, в).

При огнестрельных повреждениях альвеолярного отростка с раздроблением зубов последние удаляют и дефект зубного ряда замещают протезом.

При переломах небного отростка с повреждением слизистой оболочки закрепляют отломок и лоскут слизистой оболочки алюминиевой скобой с опорными петлями, направленными назад к месту повреждения. Лоскут слизистой оболочки может быть также зафиксирован при помощи целлулоидной или пластмассовой небной пластинки.

Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти

Фиксирующие шины, прикрепляющиеся к головной повязке эластической тягой, часто вызывают смещение отломков верхней челюсти в и деформации прикуса, что особенно важно помнить при оскольчатых переломах верхней челюсти с костными дефектами. По этим соображениям предложены проволочные фиксирующие шины без резиновой тяги.

Я. М. Збарж рекомендует два варианта выгибания шин из алюминиевой проволоки для фиксации отломков верхней челюсти. При первом варианте берут отрезок алюминиевой проволоки длиной 60 см, концы ее длиной 15 см каждый загибают навстречу друг другу, затем свивают эти концы в виде спиралей (рис. 232). Для того чтобы спирали были равномерными, необходимо соблюдать следующие условия:

1) во время скручивания угол, образованный длинными осями проволоки, должен быть постоянным и не более 45°;

2) один отросток должен иметь направление витков по часовой стрелке, другой, наоборот, против часовой стрелки. Образование витых отростков считается законченным тогда, когда средняя часть проволоки между последними витками равна расстоянию между премолярами. Эта часть является в дальнейшем передней частью назубной шины.

При втором варианте берут отрезок алюминиевой проволоки такой же длины, как и в предыдущем случае, и выгибают его так, чтобы внутриротовая часть шины и остатки внеротовой части определились сразу (рис. 232, б), после чего приступают к скручиванию внеротовых стержней, которые, как и в первом варианте, выгибают поверх щеки по направлению к ушным раковинам н посредством соединительных, вертикально идущих стержней прикрепляют к головной повязке. Нижние концы соединительных стержней загибают кверху в виде крючка и лигатурной проволокой соединяют с отростком шины, а верхние концы соединительных стержней укрепляют гипсом на головной повязке, что- придает лм большую устойчивость.

Смещение отломка верхней челюсти кзади может вызвать асфиксию вследствие закрытия просвета глотки. Для того чтобы предупредить это осложнение, необходимо вытягивать отломок кпереди. Вытяжение и фиксацию отломка производят внеротовым способом. Для этого изготавливают головную повязку и в переднем ее отделе загипсовывают пластинку жести с припаянным рычагом из стальной проволоки толщиной 3—4 мм или пригипсовывают по средней линии 3—4 скрученные

Рис, 232. Последовательность изготовления проволочных шин из алюминиевой проволоки (по Збаржу).

а— первый вариант; б — второй вариант; е — закрепление цельногнутых проволочных алюминиевых шин при помощи соединительных стержней.

алюминиевые проволоки, закапчивающиеся зацепной петлей против ротовой щели. На зубы верхней челюсти накладывают скобу из алюминиевой проволоки с зацепными петлями или применяют наддесневую пластиночную шипу с зацепными петлями в области резцов. Посредством эластичной тяги (резиновое кольцо) подтягивают отломок верхней челюсти к рычагу головной повязки.

При боковых смещениях отломка верхней челюсти металлический стержень загипсовывают па противоположной стороне смещения отломка к боковой поверхности головной гипсовой повязки. Вытяжение осуществляется эластической тягой, как и при смещениях верхней челюсти кзади. Вытяжение отломка производят под контролем прикуса. При вертикальном смещении аппарат дополняют тягой в вертикальной плоскости посредством горизонтальных внеротовых рычагов, наддесневой пластиночной шины и резиновых тяжей (рис. 233). Пластиночную шину изготавливают индивидуально по оттиску верхней челюсти. Из оттискных масс

Рис. 233. Пластиночная надесневая шина для закрепления отломков верхней челюсти. а — вид готовой шины; б — шина фиксирована на челюсти и к головной повязке.

лучше использовать алгинатные. По полученной гипсовой модели приступают к моделировке пластинчатой шины. Она должна охватывать зубы и слизистую оболочку десен как с небной стороны, так и со стороны преддверия полости рта. Жевательные и режущие поверхности зубов остаются обнаженными, К боковой поверхности аппарата с обеих сторон приваривают четырехгранные гильзы, которые служат втулками для внеротовых рычагов. Рычаги могут быть изготовлены заранее. Они имеют четырехгранные концы соответственно втулкам, в которые они вдвигаются в переднезадием направлении. В области клыков рычаги образуют изгиб вокруг углов рта и, выходя наружу, идут по направлению к ушной раковине. К наружной и нижней поверхности рычагов припаивают петлеобразно изогнутую проволоку для фиксации резиновых колец. Рычаги следует делать из стальной проволоки толщиной 3—4 мм. Наружные концы их фиксируют к головной повязке посредством резиновых колец.

Подобная шина может быть использована и для лечения комбинированных переломов верхней и нижней челюсти. В таких случаях к пластиночной шипе верхней челюсти приваривают зацепные петли, отогнутые под прямым углом кверху. Фиксацию отломков челюстей проводят в два этапа. На первом этапе отломки верхней челюсти закрепляют к голове при помощи шины с внеротовыми рычагами, соединенными с гипсовой повязкой резиновыми тягами (фиксация должна быть устойчивой). На втором этапе отломки нижней челюсти подтягивают к шине верхней челюсти посредством проволочной алюминиевой шины с зацепными петлями, укрепленной на нижней челюсти.

Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти

Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти, срединных или близких к средней линии, при наличии зубов на обоих отломках проводят при помощи проволочной гладкой алюминиевой дуги. Как правило, проволочные лигатуры, идущие вокруг зубов, следует закреплять па шине при сомкнутых челюстях под контролем прикуса. Продолжительное лечение переломов нижней челюсти проволочными шинами с межчелюстной тягой может привести к образованию рубцовых тяжей и возникновению внесуставных контрактур челюстей вследствие продолжительного бездействия височно-челюстных суставов. В связи с этим возникла необходимость в функциональном лечении повреждений челюстно-лицевой области, обеспечивающем физиологический, а не механический покой. Эта задача может быть решена путем возврата к незаслуженно забытой одночелюстной шине, к фиксации отломков челюсти аппаратами, сохраняющими движения в височно-челюстных суставах. Одночелюстная фиксация отломков обеспечивает раннее использование приемов челюстно-лицевой гимнастики в качестве лечебного фактора. Этот комплекс лег в основу лечения огнестрельных повреждении нижней челюсти и получил название функционального метода. Разумеется, лечение части больных без более или менее значительных повреждений слизистой оболочки полости рта и приротовой области, больных с линейными переломами, с закрытыми переломами ветви нижней челюсти может быть закончено путем межчелюстной фиксации отломков без каких-либо вредных последствий.

При переломах нижней челюсти в области угла, у места прикрепления жевательных мышц, тоже необходима межчелюстная фиксация отломков в связи с возможностью рефлекторной мышечной контрактуры. При многооскольчатых переломах, повреждении слизистой оболочки, полости рта и покровов лица, переломах, сопровождающихся дефектом кости и т. д., раненые нуждаются в одиочелюстной фиксации отломков, позволяющих сохранить движения в височно-челюстных суставах.

А. Я. Катц предложил регулирующий аппарат оригинальной конструкции с внеротовыми рычагами для лечения переломов с дефектом подбородочной области. Аппарат состоит из колец, укрепленных цементом на зубах отломка челюсти, гильз овальной формы, припаянных к щечной поверхности колец, и рычагов, берущих начало в гильзах и выступающих из полости рта. Посредством выступающих частей рычага можно вполне успешно регулировать отломки челюсти в любой плоскости и устанавливать их в правильное положение (см. рис. 234).

Рис. 234. Репонирующие аппараты для вправления отломков нижней челюсти.

л — Катца; 6 — Померанцевой-Урбанской; а — Шельгорна; г—Порноя и Псома; д — каппово- штанговый аппарат.

Из других одночелюстных аппаратов для лечения переломов нижней челюсти следует отметить пружинящую скобу нз нержавеющей стал» Померанцевой-Урбаиской. Этот автор рекомендует способ наложения лигатур по Шельгорну (рис. 234) для регулирования движения отломков челюсти в вертикальном направлении. При значительном дефекте тела нижней челюсти и малом количестве зубов на отломках челюсти А. Л. Грозовский предлагает применять каппово-штанговый репонирующий аппарат (рис. 234, д). Сохранившиеся зубы покрывают коронками, к которым припаяны штанги в виде полудужек. На свободных концах, штанг имеются отверстия, куда вставляют винты и гайки, которыми регулируют и закрепляют положение отломков челюсти.

Мы предложили пружинящий аппарат, представляющий некоторую модификацию аппарата Катца для репозиции отломков нижней челюсти при дефекте в подбородочной области. Это аппарат комбинированного и последовательного действия: вначале репонирующий, затем фиксирующий, формирующий и замещающий. Оп состоит из металлических капп, к щечной поверхности которых припаяны двойные трубочки, и пружинящих рычагов из нержавеющей стали толщиной 1,5—2 мм. Одни конец рычага заканчивается двумя стерженьками и вставляется в трубочки, другой выступает из полости рта и служит для регулирования перемещения отломков челюсти. Установив отломки челюсти в правильное положение, заменяют внеротовые рычаги, укрепленные в трубочках капп, вестибулярной скобой или формирующим аппаратом (рис. 235).

Капповый аппарат имеет, несомненно, некоторые преимущества перед проволочными шинами. Преимущества его заключаются в том, что он, будучи одночелюстным, не ограничивает движений в височно-челюстных суставах. При помощи этого аппарата удается добиться устойчивой иммобилизации отломков челюсти и вместе с тем стабилизации зубов поврежденной челюсти (последнее особенно важно при небольшом количестве зубов и их подвижности). Применяется капповый аппарат без проволочных лигатур; десна при этом не повреждается. К его недостаткам относится необходимость постоянного наблюдения, поскольку возможно рассасывание цемента в каппах и смещение отломков челюсти. Для наблюдения за состоянием цемента на жевательной поверх ности капп делают отверстия («окна»). По этой причине указанных больных не следует транспортировать, так как расцементирование капп в пути следования приведет к нарушению иммобилизации отломков челюсти. Более широкое применение капповые аппараты нашли в детской практике при переломах челюстей.

Рис. 235. Репонирующий аппарат (по Оксману).

а — репонирующий; 6 — фиксирующий; в — формирующий и замещающий.

М. М. Ванкевич предложила пластиночную шину, покрывающую небную и вестибулярную поверхность слизистой оболочки верхней челюсти. От небной поверхности шины отходят книзу, к язычной поверхности нижних коренных зубов, две наклонные плоскости. При смыкании челюстей эти плоскости раздвигают отломки нижней челюсти, смещенные в язычном направлении, и закрепляют их в правильном положении (рис. 236). Шина Ванкевич модифицирована А. И. Степановым. Вместо небной пластинки он ввел дугу, освободив таким образом часть твердого неба.

Рис. 236. Пластиночная шина из пластмассы для закрепления отломков нижней челюсти.

а — по Ванкевич; б — по Степанову.

При переломе нижней челюсти в области угла, а также при других переломах со смещением отломков в язычную сторону часто применяют шины с наклонной плоскостью и среди них пластиночную наддесневую шину с наклонной плоскостью (рис. 237, а, б). Однако следует отметить, что наддесневая шина с наклонной плоскостью может быть полезна лишь при небольшом горизонтальном смещении отломка челюсти, при отклонении плоскости от щечной поверхности зубов верхней челюсти на 10—15°. При большом отклонении плоскости шины от зубов верхней челюсти наклонная плоскость, а вместе с ней и отломок нижней челюсти (будут оттеснены книзу. Таким образом, горизонтальное смещение осложнится вертикальным. Для того чтобы устранить возможность этого положения, 3. Я. Шур рекомендует снабдить ортопедический аппарат пружинящей наклонной плоскостью.

Рис. 237. Зубонаддесневая шина для нижней челюсти.

а — общий вид; б — шина с наклонной плоскостью; в — ортопедические аппараты со скользящими шарнирами (по Шредеру); г — стальная проволочная шина то скользящим шарниром (по Померанцевой-Урбанской).

Все описанные фиксирующие и регулирующие аппараты сохраняют подвижность нижней челюсти в височно-челюстных суставах.

Лечение переломов тела нижней челюсти с беззубыми отломками

Фиксация отломков беззубой нижней челюсти возможна хирургическими методами: наложением костного шва, внутрикостными штифтами, внеротовыми накостными шинами.

При переломе нижней челюсти позади зубного ряда в области угла или ветви с вертикальным смещением длинного отломка или сдвигом вперед и в сторону перелома в первый период следует применять межчелюстную фиксацию с косой тягой. В дальнейшем для устранения горизонтального смещения (сдвиг в сторону перелома) удовлетворительные результаты достигаются применением шарнирной шины Померанцевой-Урбанской.

Некоторые авторы (Шредер, Брун, Гофрат и др.) рекомендуют стандартные шины со скользящим шарниром, укрепленные на зубах при помощи капп (рис. 237, в). 3. Н. Померанцева-Урбанская предложила упрощенную конструкцию скользящего шарнира из нержавеющей проволоки толщиной 1,5—2 мм (рис. 237, г).

Применение шин со скользящим шарниром при переломах нижней челюсти в области угла и ветви предупреждает смещение отломков, возникновение деформаций асимметрии лица и является также профилактикой челюстных контрактур, ибо этот метод шинирования сохраняет вертикальные движения челюсти и легко сочетается с приемами лечебной гимнастики. Короткий отломок ветви при переломе нижней челюсти в области угла укрепляют скелетным вытяжением при помощи эластической тяги к головной гипсовой повязке со стержнем позади уха, а также проволочной лигатурой за угол челюсти.

При переломе нижней челюсти с одним беззубым отломком вытяжение длинного отломка и закрепление короткого производят при помощи проволочной скобы с зацепными петлями, укрепленной за зубы длинного фрагмента с полетом на альвеолярный отросток беззубого отломка (рис. 238). Межчелюстная фиксация устраняет смещение длинного отломка, а пелот удерживает беззубый отломок от смещения кверху и в сторону. Смещения короткого отломка книзу не происходит, так как он удерживается мышцами, поднимающими нижнюю челюсть. Шина может быть изготовлена из упругой проволоки, а пелот — из пластмассы.

Рис. 238. Скелетное вытяжение нижней челюсти при отсутствии зубов.

При переломах тела беззубой нижней челюсти наиболее простым способом временной фиксации являются использование протезов больного и фиксация нижней челюсти посредством жесткой подбородочной пращи. При их отсутствии временную иммобилизацию можно осуществить блоком прикусных валиков из термопластической массы с базисами из того же материала. В дальнейшем лечение проводят хирургическими методами.

Пластмассовые шины

При переломах челюстей, сочетающихся с лучевыми поражениями, применение металлических шин противопоказано, так как металлы, как некоторые полагают, могут стать источником вторичной радиации, вызывая некроз слизистой оболочки десны. Более целесообразно изготавливать шины из пластмассы. М. Р. Марей рекомендует вместо лигатурной проволоки для закрепления шины использовать капроновые нити, а шину при переломах нижней челюсти — из быстротвердеющей пластмассы по заранее изготовленному алюминиевому желобу дугообразной формы, который заполняют свежеприготовленной пластмассой, накладывая ее на вестибулярную поверхность зубной дуги. После затвердевания пластмассы алюминиевый желоб легко снимается, а пластмасса прочно соединяется с капроновыми нитями и фиксирует отломки челюсти.

Метод наложения пластмассовой Г. А. Васильевым и сотрудниками. На каждый зуб накладывают капроновую нить с бусинкой из пластмассы на вестибулярной поверхности зуба. Это создает более надежную фиксацию лигатур в шине. Затем накладывают шину по методике, описанной М, Р. Мареем. При необходимости межчелюстной фиксации отломков челюсти в соответствующих участках высверливают шаровидным бором отверстия и вводят в них заранее приготовленные шипы из пластмассы, которые фиксируют свежеприготовленной быстротвердеющей пластмассой (рис. 239). Шипы служат местом наложения резиновых колец для межчелюстного вытяжения и фиксации отломков челюсти.

Рис. 239. Последовательность изготовления челюстных шин из быстротвердеющей пластмассы.

а — фиксация бусинок; б — изгибание желобка; в — желобок; г - гладкая шина наложена на челюсть; д — шина с зацепными петлями; е—фиксация челюсти.

Ф. Л. Гардашников предложил универсальную эластическую пластмассовую назубную шину (рис. 240) с грибовидными стержнями для межчелюстного вытяжения. Шину укрепляют бронзово-алюминиевой лигатурой.

Рис. 240. Стандартная шина из эластической пластмассы (по Гардашникову)

а — вид сбоку; б — вид спереди; в — грибовидный отросток.

Ортопедическое лечение переломов челюстей у детей

Травма зубов. Ушибы лицевой области могут сопровождаться травмой одного зуба или группы зубов. Травма зубов обнаруживается у 1,8—2,5 % обследованных школьников. Чаще наблюдается травма резцов верхней челюсти.

При отломе эмали молочного или постоянного зуба острые края зашлифовывают карборундовой головкой во избежание травмы слизистой оболочки губы, щеки, языка. При нарушении целости дентина, но без повреждения пульпы зуб покрывают на 2—3 мес коронкой, фиксированной на искусственном дентине без препаровки его. В течение этого вре мени предполагается образование заместительного дентина. В дальнейшем коронку заменяют пломбой или вкладкой под цвет зуба. При переломе коронки зуба с повреждением пульпы последнюю удаляют. После пломбирования корневого канала лечение заканчивают наложением вкладки со штифтом или коронки из пластмассы. При отломе коронки зуба у его шейки коронку удаляют, а корень стараются сохранить, чтобы использовать его для укрепления штифтового зуба.

При переломе зуба в средней части корня, когда нет значительного смещения зуба по вертикальной оси, его пытаются сохранить. Для этого следует наложить проволочную шину на группу зубов с лигатурной повязкой на поврежденный зуб. У детей младшего возраста (до 5 лет) фиксацию сломанных зубов лучше производить при помощи каппы из пластмассы. Опыт отечественных стоматологов показал, что перелом корня зуба иногда срастается через l"/г—2 мес после шинирования. Зуб становится устойчивым, а функциональная ценность его полностью восстанавливается. Если же изменяется цвет зуба, резко снижается электровозбудимость, возникает боль при перкуссии или пальпации в около-верхушечной области, то коронку зуба трепанируют и удаляют пульпу. Канал корпя пломбируют цементом и таким образом сохраняют зуб.

При ушибах со вклиниванием корня в надломленную альвеолу лучше придерживаться выжидательной тактики, памятуя, что в некоторых случаях корень зуба несколько выталкивается вследствие развившегося травматического воспаления. При отсутствии воспаления после заживления травмы лунки прибегают к ортопедическому лечению.

Если у ребенка при травме приходится удалить постоянный зуб, то образовавшийся дефект зубного ряда во избежание деформации прикуса замешают несъемным протезом с односторонней фиксацией или раздвижным съемным протезом с двусторонней фиксацией. В качестве опор могут служить коронки, штифтовые зубы. Дефект зубного ряда может быть замещен также съемным протезом.

При потере 2 или 3 передних зубов замещение дефекта производится при помощи шарнирного и съемного по Ильиной-Маркосян пли съемного протеза. При выпадении отдельных передних зубов вследствие ушиба, но при целости их лунок они могут быть реплантированы при условии, если помощь оказывают вскоре после травмы. После реплантации зуб фиксируют на 4- 6 нед каппой из пластмассы. Не рекомендуется реплантировать молочные зубы, так как они могут препятствовать нормальному прорезыванию постоянных зубов или служить причиной развития фолликулярной кисты.

Лечение вывиха зубов и надлома лунок .

У детей в возрасте до 27 лет при ушибах наблюдаются вывих зубов или надлом лунок и области резцов и смещение зубов в губную или язычную сторону. В этом возрасте закрепление зубов при помощи проволочной дуги и проволочных лигатур противопоказано ввиду неустойчивости молочных зубов и малых размеров их коронок. В этих случаях методом выбора следует считать вправление зубов ручным способом (если возможно) и закрепление их при помощи каппы из целлулоида или пластмассы. Психология ребенка в этом возрасте имеет свои особенности: он боится манипуляций врача. Необычная обстановка кабинета действует па ребенка отрицательно. Необходимы подготовка ребенка и некоторая осторожность в поведении врача. Вначале врач приучает ребенка смотреть на инструменты (шпатель и зеркало и на ортопедический аппарат), как па игрушки, а затем уже осторожно приступает к ортопедическому лечению. Приемы наложения проволочной дуги и проволочных лигатур грубы и болезненны, поэтому предпочтение следует отдать каппам, наложение которых ребенок переносит значительно легче.

Способ изготовления каппы Померанцевой-Урбанской .

После подготовительной беседы врача с ребенком зубы смазывают топким слоем вазелина и осторожно снимают оттиск с поврежденной челюсти. На полученной гипсовой модели смещенные зубы надламывают у основания, устанавливают их в правильном положении и склеивают цементом. На приготовленной таким образом модели формируют из воска каппу, которая должна покрывать смещенные и смежные с ними устойчивые зубы с обеих сторон. Затем воск заменяют пластмассой. Когда каппа будет готова, зубы под соответствующим обезболиванием вправляют ручным способом и закрепляют на них каппу. В крайнем случае можно осторожно не до конца наложить каппу и предложить ребенку постепенно смыкать челюсти, что поможет установить зубы в их лунки. Каппу для фиксации вывихнутых зубов укрепляют искусственным дентином и оставляют во рту на 2—4 нед в зависимости от характера повреждения.

Переломы челюстей у детей. Переломы челюстей у детей возникают в результате травмы в связи с тем, что дети подвижны и неосторожны. Чаще наблюдаются переломы альвеолярного отростка или вывих зубов, реже переломы челюстей. При выборе метода лечения необходимо учесть некоторые возрастные анатомические и физиологические особенности зубочелюстной системы, связанные с ростом и развитием детского организма. Кроме того, необходимо учитывать психологию ребенка, чтобы выработать правильные приемы подхода к нему.

Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти у детей.

При лечении переломов альвеолярного отростка или тела нижней челюсти большое значение имеют характер смещения костных отломков и направление линии перелома по отношению к зубным фолликулам. Заживление перелома протекает быстрее, если линия его проходит на некотором расстоянии от зубного фолликула. Если же последний находится на линии перелома, возможны его инфицирование и осложнение перелома челюсти остеомиелитом. В дальнейшем возможно также образование фолликулярной кисты. Подобные осложнения могут развиться при смещении отломка и внедрении его острых краев в тканях фолликула. Для того чтобы определить отношение линии перелома к зубному фолликулу, необходимо произвести рентгеновские снимки в двух направлениях — в профиль и фас. Во избежание наслоения молочных зубов на постоянные снимки следует делать при полуоткрытом рте. При переломе нижней челюсти в возрасте до 3 лет можно применить небную пластинку из пластмассы с отпечатками жевательных поверхностей зубных рядов верхней и нижней челюстей (шина-каппа) в сочетании с подбородочной пращой.

Техника изготовления пластиночной шины-каппы.

После некоторой психологической подготовки маленького пациента снимают оттиск с челюстей (вначале с верхней, затем с нижней). Полученную модель нижней челюсти распиливают в месте перелома на две части, затем составляют их с гипсовой моделью верхней челюсти в правильном соотношении, склеивают воском и загипсовывают в окклюдатор. После этого берут хорошо разогретый восковой валик полукруглой формы и вкладывают его между зубами гипсовых моделей, чтобы получить отпечаток зубных рядов. Последние при этом должны находиться на расстоянии 6—8 мм друг от друга. Восковой валик с пластинкой проверяют во рту и при необходимости проводят его коррекцию. Затем пластинку изготавливают из пластмассы по обычным правилам. Этот аппарат применяют вместе с подбородочной пращой. Ребенок пользуется им в течение 4—6 нед до того времени, пока наступит сращение отломков челюсти. При кормлении ребенка аппарат можно временно снять, затем немедленно вновь наложить его. Пищу следует давать только в жидком виде.

У детей при хронических остеомиелитах наблюдаются патологические переломы нижней челюсти. Для предупреждения их, а также смещения отломков челюсти, особенно после секвестротомии, показано шинирование. Из большого разнообразия шин следует отдать предпочтение шине Ванкевич в модификации Степанова (см. рис. 293, а) как более гигиеничной и легко переносимой.

Оттиски с обеих челюстей снимают до секвестротомии. Гипсовые модели загипсовывают в окклюдатор в положении центральной окклюзии. Небную пластинку шины моделируют с наклонной плоскостью книзу (одной или двумя в зависимости от топографии возможного перелома), к язычной поверхности жевательных зубов нижней челюсти. Фиксацию аппарата рекомендуется производить при помощи стреловидных кламмеров.

При переломах челюсти в возрасте от 21/2 до 6 лет корни молочных зубов в той или иной степени уже сформированы и зубы более устойчивы. Ребенок в это время легче поддается убеждению. Ортопедическое лечение часто удается проводить при помощи проволочных шин из нержавеющей стали толщиной 1 —1,3 мм. Шины укрепляют лигатурами к каждому зубу на всем протяжении зубного ряда. При низких коронках или разрушении зубов кариесом применяют каппы из пластмассы, как уже было описано выше.

При наложении проволочных лигатур необходимо учесть некоторые анатомические особенности зубов молочного прикуса. Молочные зубы, как известно, невысокие, имеют выпуклые коронки, особенно у жевательных зубов. Большая окружность их расположена ближе к шейке зуба. В результате этого проволочные лигатуры, наложенные обычным способом, соскальзывают. В таких случаях рекомендуются особые приемы наложения лигатур: лигатурой охватывают зуб вокруг шейки и скручивают ее, образуя 1—2 витка. Затем концы лигатуры протягивают над и под проволочной дугой и закручивают их обычным способом.

При переломах челюсти в возрасте от 6 до 12 лет необходимо учитывать особенности зубных рядов этого периода (рассасывание корней молочных зубов, прорезывание коронок постоянных зубов с несформировавшимися корнями). Врачебная тактика при этом зависит от степени рассасывания молочных зубов. При полном рассасывании их корней вывихнутые зубы удаляют, при неполном — шинируют, сохраняя их до прорезывания постоянных зубов. При надломе корней молочных зубов последние удаляют, а дефект зубного ряда во избежание деформации прикуса замещают временным съемным протезом. Для иммобилизации отломков нижней челюсти целесообразно пользоваться паяной шиной, а в качестве опорных зубов лучше использовать 6-е зубы как более устойчивые и молочные клыки, на которые накладывают коронки или кольца и соединяют проволочной дугой. В некоторых случаях показано изготовление каппы па группу жевательных зубов с зацепными петлями для межчелюстной фиксации отломков челюсти. В возрасте от 13 лет и старше шинирование обычно не представляет трудностей, так как корни постоянных зубов уже достаточно сформированы.