Что вызывает закрытые повреждения и травмы мочевого пузыря? Повреждения и травмы мочевого пузыря Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря бывают открытыми и закрытыми. В мирное время значительно чаще встречаются закрытые повреждения мочевого пузыря, которые подразделяют на вне- и внутрибрюшинные (рис. 12.4).

Степень такого повреждения может быть разной: ушиб, неполное (непроникающее) или полное (проникающее) повреждение стенки мочевого пузыря, отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала. Среди закрытых повреждений (разрывов) мочевого пузыря различают простые (вне- или внутрибрюшинные), смешанные (сочетание внутри- и внебрюшинного разрывов), сочетанные (сочетающиеся с переломами костей таза или с повреждениями других органов) и осложненные (шоком, перитонитом и др.) повреждения.

Закрытое повреждение мочевого пузыря чаще всего наблюдается при непосредственном ударе в надлобковую область. Предрасполагающее условие - переполнение мочевого пузыря мочой. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря чаще всего возникает при переломе костей таза в результате натяжения пузырно-тазовых связок или повреждения отломками костей. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря наступает при переполненном мочевом пузыре вследствие ушиба, давления на переднюю брюшную стенку.

Рис. 12.4. Повреждения мочевого пузыря:

а - внебрюшинный разрыв; б - внутрибрюшинный разрыв

Повреждение мочевого пузыря может быть и ятрогенным, связанным с инструментальными манипуляциями (цистоскопией, цистолитотрипсией, катетеризацией мочевого пузыря металлическим катетером), с оперативным вмешательством (лапаротомией, грыжесечением и др.).

Симптоматика и клиническое течение. Симптомы закрытого повреждения мочевого пузыря - боль над лобком, нарушения акта мочеиспускания, гематурия и признаки затекания мочи в околопузырную и тазовую клетчатку (мочевой затек) или брюшную полость (перитонит). При позднем обращении больного с внебрюшинным разрывом мочевого пузыря, что бывает при сохраненном мочеиспускании, на передней брюшной стенке в области симфиза, в паховых областях, на внутренней поверхности бедер могут появиться краснота и отечность в результате развития мочевых затеков и воспалительного процесса.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря обычно сопровождаются болью в надлобковой области, задержкой мочеиспускания, частыми позывами на мочеиспускание. Боль носит разлитой характер, она постоянна, усиливается при позывах к мочеиспусканию, особенно при натуживании. Иногда боль иррадиирует в промежность, прямую кишку, половой член.

При внебрюшинном закрытом повреждении мочевого пузыря характерны ложные позывы на мочеиспускание, сопровождающиеся болезненными тенезмами и выделением небольшого количества окрашенной кровью мочи или крови. При пальпации определяются напряжение брюшной стенки над лобком и притупление перкуторного звука внизу живота.

Расстройство мочеиспускания объясняется опорожнением мочевого пузыря в околопузырное пространство через образовавшийся дефект в его стенке. По мере увеличения паравезикальной гематомы появляется и с течением времени усиливается боль внизу живота, иррадиирующая в промежность и наружные половые органы, появляется напряжение брюшной стенки над лобком, а перкуторно определяется тупой звук без четких границ, распространяющийся в паховую область. С присоединением инфекции развиваются мочевая флегмона, уросепсис.

Гематурия при повреждении мочевого пузыря наблюдается часто, но не является постоянным признаком. Более интенсивное кровотечение отмечается при локализации раны в области шейки и дна мочевого пузыря. Ранение передней стенки или верхушки мочевого пузыря обычно не сопровождается сильной гематурией. Отсутствие гематурии не исключает возможность разрыва мочевого пузыря.

При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря пострадавшие в первые часы после травмы часто находятся в состоянии шока или коллапса. Наиболее частым и ранним симптомом служит боль, которая сначала локализуется в надлобковой области, а потом распространяется по всему животу и носит разлитой (редко схваткообразный) характер.

Один из частых симптомов внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря - нарушение мочеиспускания при частых и ложных позывах к нему. У таких пациентов через образовавшийся дефект в стенке мочевого пузыря моча поступает в брюшную полость.

Задержка мочеиспускания на фоне нарастания перитонита служит более достоверным симптомом внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря. Уже в первые часы после травмы живот делается напряженным, позже делается вздутым и резко болезненным вследствие развития перитонита. Со временем в результате нарастания мочевой интоксикации пострадавший становится вялым, адинамичным. Вследствие накопления жидкости в брюшной полости живот вздувается, притупляется перкуторный звук над лобком и в отлогих его частях, отмечается положительный симптом Щеткина. Притупление перкуторного звука над лобком наблюдается и при образовании гематомы. При пальцевом исследовании через прямую кишку можно обнаружить нависание прямокишечно-пузырной мышцы.

Диагностика. Повреждение мочевого пузыря диагностируют на основании анамнеза, данных инструментального и рентгенологического исследований. При сборе анамнеза необходимо выявить механизм травмы (удар в живот, автомобильная травма, падение с высоты и т. д.). При объективном исследовании можно определить притупление перкуторного звука над лоном, болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины.

Иногда повреждение мочевого пузыря начинают подозревать только при диагностической катетеризации. При внебрюшинных разрывах моча через катетер или не поступает, или выделяется небольшое ее количество слабой струей с примесью крови. При внутрибрюшинных разрывах, когда катетер проходит через дефект в стенке пузыря в брюшную полость, может выделиться большое количество жидкости, содержащей до 10 % белка и более.

Один из основных методов диагностики разрыва мочевого пузыря - восходящая цистография, которая позволяет установить локализацию и форму разрыва, расположение костных отломков (рис. 12.5, а).

При помощи цистографии удается отличить непроникающие разрывы пузыря от проникающих и избежать напрасных оперативных вмешательств, дифференцировать внебрюшинные повреждения от внутрибрюшинных (скопление жидкого рентгеноконтрастного вещества в околопузырной клетчатке - признак внебрюшинного разрыва, а в брюшной полости - внутрибрюшинного); выявить расположение мочевых затеков и, приблизительно, локализацию разрывов (рис. 12.5, б).

Если через мочеиспускательный канал не удается провести катетер, то необходимо выполнить экскреторную или инфузионную урографию. При шоке, когда снижается выделительная функция почек, экскреторная урография противопоказана.

Лечение. При закрытых повреждениях мочевого пузыря лечение должно быть ранним и носить комплексный характер.

При непроникающих закрытых повреждениях мочевого пузыря лечение консервативное. При опасности возникновения полного разрыва назначают строгий постельный режим в течение 5-8 суток, холодные компрессы на живот, гемостатическую и противовоспалительную терапию, при необходимости - обезболивающие средства.

При затрудненном мочеиспускании или задержке мочи необходимо установить систему орошения мочевого пузыря антисептическим раствором на 5-8 суток.

Рис. 12.5. Восходящие цистограммы:

а - внебрюшинный разрыв мочевого пузыря; б - внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря

Пациентов с полными закрытыми повреждениями мочевого пузыря лечат только хирургическими методами. При подозрении на разрыв мочевого пузыря пострадавшего срочно госпитализируют и после кратковременной подготовки оперируют. Объем оперативного вмешательства зависит от тяжести травмы, характера повреждения мочевого пузыря, индивидуальных особенностей и общего состояния пациента.

При внутрибрюшинных разрывах выполняют лапаротомию, ревизию брюшной полости, определяют локализацию повреждения, ушивают мочевой пузырь двухрядным кетгутовым швом и дренируют мочевые затеки. После лапаротомии брюшную полость тщательно осушают и осматривают органы брюшной полости и малого таза. Операцию заканчивают дренированием мочевого пузыря (установкой системы орошения мочевого пузыря на 6-8 суток, реже - эпицистостомией).

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря экстраперитонеально выделяют его переднюю стенку срединным разрезом между лоном и пупком, проводят ревизию мочевого пузыря, ушивание дефекта. Операцию заканчивают дренированием мочевого пузыря (эпицистостомией). При мочевых затеках также дренируют клетчатку малого таза по Буяльскому-Мак-Уортеру через запирательные отверстия.

При отрыве шейки мочевого пузыря от мочеиспускательного канала после тщательной ревизии стенок мочевого пузыря и внутреннего отверстия уретры притягивают шейку мочевого пузыря к уретре при помощи катетера Фолея (с надувным баллоном) и пришивают уретру к шейке мочевого пузыря двухрядным кетгутовым швом. Операцию заканчивают эпицистостомией, дренированием предпузырной и тазовой клетчатки.

Мочевой пузырь – важный орган мочевыделительной системы. Любые его повреждения могут приводить к серьезным последствиям для здоровья. Поэтому необходимо помнить первые признаки травмы и особенности терапии.

Особенности травмы мочевого пузыря

Под травмой мочевого пузыря понимается любое нарушение целостности его стенки. Это происходит в результате внешнего воздействия. Такие повреждения тяжело переносятся пострадавшим и могут иметь критические последствия. Поэтому при обнаружении первых симптомов необходимо незамедлительно обращаться за помощью к специалистам.

Это орган ничем не защищен, поэтому даже удар небольшой силы в живот может привести к его повреждению. Восстановление потребует много времени. Лечение будет проводиться в условиях стационара.

Классификация повреждений

В зависимости от расположения поврежденного участка все травмы мочевого пузыря можно разделить на несколько категорий:

1. Внутрибрюшные. Такие повреждения чаще становятся следствием того, что мочевой пузырь в момент получения травмы был наполнен. При этом содержимое разливается по брюшной полости.
2. Внебрюшные. Эти повреждения происходят при переломах тазовых костей. Не происходит попадания мочи в брюшную полость.
3. Комбинированные. Если при переломе тазовых костей мочевой пузырь был наполнен, и его повреждение произошло сразу на нескольких участках, то моча разливается по брюшной полости.

Если рассматривать все травмы с точки зрения вида ранения, то можно выделить следующие типы:

1. Закрытая травма. При этом не происходит ранение и разрыв кожного покрова и близлежащих тканей. Внутренние органы не контактируют с внешней средой.
2. Открытая травма. Характеризуется повреждениями кожи и контактом органов с внешними факторами.

Классифицировать травмы мочевого пузыря можно и по степени тяжести. В этом случае выделяют следующие группы:

1. Полный разрыв органа.
2. Неполный разрыв стенки органа.
3. Ушиб. Такое повреждение не подразумевает нарушение целостности мочевого пузыря.

В некоторых случаях повреждается не только сам мочевой пузырь, но и близлежащие органы. Исходя из этой характеристики, травмы разделяются на несколько категорий:

1. Изолированные. Повреждается исключительно сам мочевой пузырь.
2. Комбинированные. Одновременно с мочевым пузырем травмируются и близлежащие органы.

Программа лечения будет разрабатываться специалистом, исходя из вида и особенностей травмы. При этом пациенту придется определенное время провести в стационаре.

Как проявляется заболевание?

Для того чтобы правильно определиться с методикой лечения, необходимо обращать внимание на симптомы, которые сопровождают проблему. Среди них выделяют:

1. Болевые ощущения в нижней части живота.
2. Потеря возможности мочеиспускания.
3. Обнаружение примеси крови в моче.
4. Частые позывы в туалет, но при этом мочеиспускания не происходит. Может выделяться небольшое количество крови.
5. Обнаруживаются признаки внутреннего кровотечения, например, падение артериального давления, побледнение кожи, учащенное сердцебиение.
6. Проявляются признаки развивающегося перитонита. Это явление происходит при попадании мочи в брюшную полость. К таким симптомам относят: болевые ощущения, которые утихают только в положении полусидя, повышение температуры тела, повышенный тонус мышц брюшной полости, приступы рвоты и тошноты, вздутие живота.
7. Если травма внебрюшного типа, то может появляться припухлость в нижней части живота, а также посинение кожных покровов в этой зоне.

При появлении подобных симптомов необходимо как можно скорее пройти обследование и приступить к лечению. Промедление в такой ситуации грозит тяжкими последствиями.

Основные причины травмы

Получить травму мочевого пузыря можно в следующих ситуациях:

1. При падении с высоты на какой-либо предмет.
2. Во время удара ножом или огнестрельного ранения.
3. При слишком резком прыжке. Такое часто происходит, если мочевой пузырь во время прыжка был переполнен.
4. Когда удар пришелся в нижнюю часть живота.
5. При проведении процедуры катетеризации мочевого пузыря. При введении трубки в орган с целью обеспечения полноценного оттока мочи, возможно повреждение стенок пузыря.
6. Во время бужирования мочеиспускательного канала. Эта процедура подразумевает расширение канала путем введения в него металлических штифтов.
7. Оперативное вмешательство при переломах костей малого таза.
8. Причиной травмы могут стать и заболевания: аденома простаты, сужение мочеиспускательного канала, рак предстательной железы.

Нередко травмы происходят в состоянии алкогольного опьянения. При этом притупляются позывы к мочеиспусканию.

Основные методики диагностики

Для постановки точного диагноза специалист проводит несколько диагностических мероприятий. В них включаются:

1. Осмотр пациента и сбор анамнеза. Врач опрашивает пострадавшего на предмет жалоб, получения подобных травм ранее, применения каких-либо лекарственных препаратов.
2. Общий анализ крови. Позволяет определять наличие кровотечения, определяется уровень гемоглобина и эритроцитов.
3. Анализ мочи. В ходе исследование выявляется наличие эритроцитов в образце.
4. УЗИ. Проводится исследование не только мочевого пузыря, но и почек. Это позволяет оценить размер и структуру органом, выявить наличие сгустков крови, нарушение прохождение мочи. В дополнение к этому может проводиться УЗИ все брюшной полости. Это помогает обнаружить кровоизлияния в брюшную полость.
5. Ретроградная цистография. В мочевой пузырь впрыскивает специальное вещество, которое ярко проявляется на рентгенографическом снимке. На снимках будет хорошо видны особенности повреждения и состояние тазовых костей.
6. Урография. Пострадавшему вводят препарат, который попадает в почки. После этого проводится рентгенографическое исследование. Такая методика позволяет определить локализацию ранения, а также степень его тяжести.
7. МРТ. Такой метод отличается повышенной точностью. Он позволяет изучить мочевой пузырь в различных проекциях. Благодаря этому можно выяснить характер повреждения, степень тяжести, а также травмы близлежащих органов.
8. Лапароскопия. В нижней части живота делаются небольшие надрезы. Через них вводится зонд с камерой. Такое обследование позволяет определить наличие кровотечения и его интенсивность, расположения раны и наличие сопутствующих повреждений.
9. Компьютерная томография. Это рентгенографический метод исследования, который позволяет получить трехмерное изображение. С его помощью можно точно определить характер повреждения, степень тяжести, интенсивность кровотечения.

Выбор конкретной методики проводится исходя из имеющегося в медицинском учреждении оборудования, особенностей организма пациента.

Правила лечения

Современная медицина предлагает следующие терапевтические методики:

1. Медикаментозное лечение. Применение лекарственных препаратов допустимо только при легких повреждениях: ушибе или небольшом надрыве стенки пузыря. Назначают кровоостанавливающие и противовоспалительные препараты, антибиотики. При наличии сильных болевых ощущений прописывают обезболивающие. При этом пациент должен придерживаться постельного режима.
2. Ушивание мочевого пузыря лапароскопическим методом или через разрез.
3. Цистостомия. Эта процедура применяется для мужчин. В мочевой пузырь устанавливается небольшая резиновая трубка, обеспечивающая отток мочи.

При растекании мочи в брюшную полость потребуется дренирование. Конкретная методика лечения выбирается исходя из степени тяжести повреждения.

Какими осложнениями может сопровождаться травма?

В тяжелых случаях могут развиваться осложнения болезни. Среди них выделяют:

1. Уросепсис. Открытая рана может инфицироваться микроорганизмами. В результате запускается воспалительный процесс.
2. Шоковое состояние ввиду обильной кровопотери. Это проявляется в потере сознания, учащенном сердцебиении, поверхностном дыхании, падении артериальное давление.
3. Гнойный процесс в мочевом пузыре.
4. Остеомиелит. Это воспаление тазовых костей.
5. Образование свища. Рядом с мочевым пузырем происходит нагноение крови и мочи. Это провоцирует разрушение части стенки органа. В результате образуется канал, через который моча может перетекать в брюшную полость.
6. Перитонит. Появляется при попадании мочи в брюшную полость.

При появлении таких последствий потребуется дополнительный комплекс лечебных мероприятий. Программа разрабатывается лечащим специалистом исходя из особенностей заболевания.

Как предотвратить травму?

Для того чтобы избежать тяжелых последствий для здоровья необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

1. Своевременно определять и лечить заболевания предстательной железы.
2. Стараться избегать травмирующих ситуаций.
3. Отказаться от вредных привычек, в особенности от употребления спиртных напитков.
4. Регулярно контролировать уровень простатоспецифического антигена. Его концентрация повышается при заболеваниях предстательной железы.

Если травма все-таки произошла, то на протяжении трех месяцев после окончания лечения необходимо наблюдаться у уролога.

Своевременная диагностика и правильная терапия травмы поможет избежать серьезных последствий для здоровья. При первых тревожных признаках, обращайтесь к врачу.

Описаны спонтанные разрывы мочевого пузыря, его повреждения при проведении инструментальных исследований: цистолитотрипсии, ТУР и гидравлическом растяжении с целью увеличения ёмкости.

В механизме разрыва имеет значение характер и сила травмирующего воздействия, степень наполнения мочевого пузыря мочой. Внезапное повышение внутрипузырного давления передается с одинаковой силой на все стенки мочевого пузыря, содержащего мочу. При этом его боковые стенки, окружённые костями, и основание пузыря, прилежащее к диафрагме таза, противодействуют возросшему внутрипузырному давлению, тогда как наименее защищенная и наиболее истончённая часть пузыря, обращённая к брюшной полости, разрывается. Внутрибрюшинные разрывы стенки пузыря, возникающие по этому механизму, распространяются изнутри кнаружи: вначале слизистая оболочка, затем подслизистый и мышечный слой, в последнюю очередь брюшина.

В ряде наблюдений брюшина оставалась неповреждённой, приводя к подбрюшинному распространению содержимого мочевого пузыря. К аналогичному гидродинамическому разрыву может привести сжатие переполненного мочевого пузыря заходящими друг за друга фрагментами тазового кольца при его переломах без непосредственного ранения пузырной стенки костными отломками.

Дополнительный воздействующий фактор натяжение лобково-пузырных связок при расхождении отломков лобковых костей и лобкового сочленения Пои этом разрыву подвергается чаще внебрюшинный отдел мочевого пузыря. Наконец повреждения мочевого пузыря вблизи его шейки вызывают смещающиеся отломки лобковых и седалищных костей, хотя во время операции их редко удается обнаружить в ране мочевого пузыря.

Этот факт объясняет эластичность тазового кольца, вследствие чего костные отломки, ранив мочевой пузырь в момент травмы, могут впоследствии выйти из раневого канала. Далеко не все переломы костей таза, даже с нарушением непрерывности тазового кольца, сопровождаются разрывами мочевого пузыря. По-видимому, для его повреждения необходимо наличие в нём достаточного количества мочи, способствующего близкому расположению стенок к костям таза и меньшей смещаемости пузыря в момент травмы.

Различают ушибы, неполные разрывы стенки пузыря (моча не изливается за его пределы) и полные разрывы с затёком мочи в окружающие ткани или брюшную полость. Неполный разрыв превращается в полный в результате воспалительных и некротических изменений в ране, переполнения пузыря мочой и повышения внутрипузырного давления в момент мочеиспускания. Такой механизм приводит к двухэтапному разрыву.

Симптомы закрытых повреждений и травм мочевого пузыря

Закрытые повреждения мочевого пузыря характеризуются сочетанием симптомов повреждения самого мочевого пузыря, признаков повреждений других органов и костей таза, проявлений ранних и поздних осложнений травмы. Гематурия, расстройства мочеиспускания, боль внизу живота пли надлобковой области при первичном осмотре пациента с травмой в анамнезе позволяют заподозрить повреждение мочевого пузыря.

При изолированных повреждениях возникает боль в надлобковой области. нарушение мочеиспускания и гематурия. Расстройства мочеиспускания при повреждении мочевого пузыря различны. Характер расстройства связан со степенью опорожнения мочевого пузыря через раневое отверстие в окружающие ткани или в брюшную полость. При ушибах и неполных разрывах мочевого пузыря возникает учащённое, болезненное мочеиспускание, возможна острая задержка мочеиспускания.

Иногда при лёгких повреждениях мочеиспускание остаётся нормальным. Полные разрывы характеризуются отсутствием самостоятельного мочеиспускания при частых и болезненных позывах, однако в отличие от задержки мочеиспускания при этом определяют над лобком тимпанит. При внебрюшинном повреждении он вскоре сменяется нарастающим притуплением, не имеющим чётких границ, при внутрибрюшинных разрывах тимпанит сочетается с наличием свободной жидкости в брюшной полости. При разрывах мочевого пузыря на фоне бесплодных позывов на мочеиспускание иногда возможно выделение нескольких капель крови, длительное отсутствие мочеиспускания и позывов к нему.

Важный симптом травмы мочевого пузыря - гематурия , интенсивность которой зависит от вила повреждения и его локализации. При ушибах, наружных и внутренних неполных, внутрибрюшинных разрывах макрогематурия кратковременна или даже отсутствует, тогда как при значительных разрывах в области шейки и мочепузырного треугольника носит выраженный характер. Тем не менее изолированные разрывы мочевого пузыря крайне редко сопровождаются значительной кровопотерей и шоком.

При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря перитонеальные симптомы развиваются медленно, нарастают постепенно (в течение 2-3 дней), выражены слабо и непостоянны, что нередко является причиной поздней диагностики мочевого перитонита.

Первоначально локализованные в надлобковой области боли приобретают разлитой характер, присоединяются парез кишечника, вздутие живота , задержка стула и газов, тошнота, рвота. После очистительной клизмы бывает стул и отходят газы. Живот участвует в дыхании, напряжение мышц брюшной стенки и болезненность при пальпации живота незначительны или умеренно выражены перитонеальные симптомы выражены слабо, длительное время выслушивается перистальтика кишечника.

Спустя сутки состояние больного ухудшается, присоединяются признаки интоксикации, развиваются лейкоцитоз, азотемия. Попадание в брюшную полость инфицированной мочи приводит к более раннему появлению картины разлитого перитонита, однако при этом на первый план выступает клиника динамической кишечной непроходимости, сопровождающаяся резким вздутием кишечника. При отсутствии анамнестических сведений о травме такую клиническую картину расценивают как пищевое отравление.

При внебрюшинном повреждении через несколько часов после травмы интенсивность гематурии уменьшается, однако возрастает частота и болезненность позывов на мочеиспускание. В надлобковой и паховой областях появляется отёчность кожи и подкожной клетчатки в виде тестоватой припухлости. Состояние пострадавшего постепенно ухудшается из-за нарастающей мочевой интоксикации и развития тазовой флегмоны или абсцессов, о чём свидетельствуют высокая температура тела, в лабораторных анализах - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, гипохромная анемия, повышение остаточного азота, мочевины и креатинина в сыворотке крови.

В 50-80% наблюдений пострадавшие с сочетанными повреждениями мочевого пузыря находятся в состоянии коллапса и шока, существенно меняющих характер клинических проявлений и затрудняющих диагностику. Изолированные переломы костей таза с околопузырной гематомой также могут проявляться болями, дизурией, напряжением и болезненностью при пальпации передней брюшной стенки, задержкой газов, стула и мочи. Эти симптомы, вероятно, связаны с раздражением гематомой париетальной брюшины, сдавлением шейки мочевого пузыря.

Подозрение на повреждение мочевого пузыря показание к специальным исследованиям, позволяющим подтвердить факт повреждения мочевого пузыря, определить его вид и спланировать лечебную тактику.

Осложнения закрытых повреждений и травм мочевого пузыря

Осложнения травм мочевого пузыря чаще всего возникают из-за поздней диагностики повреждения или несвоевременного лечения.

Осложнения повреждений мочевого пузыря:

• нарастающая урогематома:
• флегмона таза;
• локализованные абсцессы;
• мочевой перитонит;
• спаечная кишечная непроходимость;
• сепсис .

При повреждении шейки мочевого пузыря, влагалища, прямой кишки, без своевременного устранения развиваются недержание мочи, мочевые свищи, стриктуры. В последующем может потребоваться проведение пластических операций

Обширная травма крестца, крестцовых корешков или тазовых нервов приводит к деннервации мочевого пузыря и нарушению функции мочеиспускания. Если причина дисфункции мочевого пузыря нарушение иннервации, то в течение некоторого времени возможно потребуется катетеризация. При некоторых тяжёлых повреждениях крестцового сплетения нарушение мочеиспускания может быть устойчивым из-за снижения тонуса мышц мочевого пузыря и его неврогенной дисфункции.

Осложнения при ушибах и неполных разрывах мочевого пузыря возникают редко: гематурия, инфекция мочевых путей, уменьшение объёма мочевого пузыря, реже образование псевдодивертикулов мочевого пузыря.

Диагностика закрытых повреждений и травм мочевого пузыря

Диагностика закрытых повреждений мочевого пузыря основана на анализе обстоятельств и механизма травмы, данных физического исследования, лабораторных и лучевых методов диагностики.

На догоспитальном этапе диагностика повреждений мочевого пузыря затруднена: только 20-25% пострадавших направляют в стационары с правильно установленным диагнозом, где распознавание внебрюшинных разрывов не вызывает особых затруднений. Высокая частота сочетаний повреждения мочевого пузыря с переломами костей таза настораживает врачей, и при наличии соответствующих жалоб, расстройств мочеиспускания, крови в моче возникает необходимость в дополнительном ультрасонографическом и рентгенологическом исследованиях, позволяющих на ранних этапах установить правильный диагноз и произвести оперативное лечение в первые часы после госпитализации.

Совсем иначе обстоит дело с диагностикой внутрибрюшинных разрывов. Типичная картина внутрибрюшинного повреждения возникает примерно у 50% пострадавших, в связи с чем наблюдение за больными затягивается. Клинические признаки травмы (тяжелое общее состояние; частый пульс, вздутие живота, наличие свободной жидкости в брюшной полости, симптомы раздражения брюшины, нарушение мочеиспускания и другие признаки) отсутствуют или выражены слабо на фоне шока и кровопотери.

Ссадины, ушибы и другие признаки травмы в области живота и таза, уточнение механизма повреждения, оценка состояния больного и степени наполнения мочевого пузыря помогают заподозрить его повреждение. Пальпацией через прямую кишку определяют наличие ее повреждения, гематомы и мочевого затёка переломов костей, нависание пузырно-прямокишечной складки.

При осмотре больного необходимо обращать внимание на ссадины и подкожные гематомы передней брюшной стенки, гематомы на промежности и внутренней поверхности бедер. Необходимо визуально оценить окраску мочи.

Наиболее характерные симптомы повреждений мочевого пузыря - макрогематурия (82%) и болезненность живота при пальпации (62%). Другие симптомы травмы мочевого пузыря - микрогематурия, невозможность мочеиспускания, гематома в надлобковой области, напряжённость мышц передней брюшной стенки, артериальная гипотония, снижение диуреза.

Если пациент находится в состоянии алкогольного опьянения, вышеперечисленные симптомы проявляются не сразу. При неповреждённой мочеполовой диафрагме затёки мочи ограничены областью таза. В случае разрыва верхней фасции мочеполовой диафрагмы моча инфильтрирует мошонку, промежность и брюшную стенку. При разрыве нижней фасции диафрагмы таза моча инфильтрирует половой член и/или бедро.

Наиболее простой, доступный и не требующий высокой квалификации и специальной аппаратуры метод диагностики повреждений мочевого пузыря - диагностическая катетеризация, выполняемая осторожно, мягким катетером, при отсутствии признаков повреждения мочеиспускательного канала.

Признаки, указывающие на повреждение мочевого пузыря:

• отсутствие или незначительное количество мочи в мочевом пузыре у пациента, который длительное время не мочился:
• большое количество мочи, значительно превышающее физиологическую ёмкость мочевого пузыря;
• примесь крови к моче (необходимо исключить почечное происхождение гематурии);
• несоответствие объёмов вводимой и выводимой по катетеру жидкости (положительный симптом Зельдовича);
• выпущенная жидкость (смесь мочи и экссудата) содержит до 70-80 г/л белка.

Для выявления свободной крови и мочи в брюшной полости в последние годы широко используют УЗИ, лапароскопию и лапароцентез (диагностический прокол передней стенки живота). Введённый в брюшную полость катетер поочередно направляют под подреберья, в подвздошные области и полость таза, удаляя шприцем содержимое брюшной полости. При получении крови, жидкости с примесью жёлчи, кишечного содержимого или мочи диагностируют повреждение внутренних органов и выполняют неотложную лапаротомию. В случае, когда по катетеру жидкость не поступает в брюшную полость вводят 400-500 мл физиологического раствора натрия хлорида, затем отсасывают и исследуют на примесь крови, диастазы и мочи. Отрицательный результат лапароцентеза позволяет воздержаться от лапаротомии.

Для обнаружения небольшого количества мочи в раневом отделяемом и внутрибрюшинной жидкости, полученной при лапароцентезе или в ходе операции, определяют присутствие веществ, избирательно концентрирующихся в моче и являющихся ее индикаторами. Наиболее подходящее эндогенное вещество аммиак, концентрация которого в моче в тысячи раз больше, чем в крови и других биологических жидкостях.

Методика определения мочи в исследуемой жидкости К 5 мл исследуемой жидкости добавляют 5 мл 10% раствора трихлоруксусной кислоты (для осаждения белка), перемешивают и фильтруют через бумажным фильтр. В прозрачный и бесцветный фильтрат для ощелачивания наливают 3-5 мл 10% раствора едкого калия (КОН) и 0,5 мл реактива Несслера. Если исследуемая жидкость содержит более 0,5-1% мочи, она приобретает оранжевую окраску, мутнеет и выпадает осадок бурого цвета, что расценивают как повреждение мочевых органов. При отсутствии мочи в исследуемой жидкости она остаётся прозрачной слабо-жёлтой окраски.

УЗИ, катетеризация мочевого пузыря и пункция брюшной полости - наиболее приемлемые методы диагностики повреждений мочевого пузыря в практике оказания неотложной помощи.

Эта же методы - основные диагностические приёмы на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи, не имеющем в оснащении рентгенологической аппаратуры.

Диагностическое значение цистоскопии при разрывах мочевого пузыря ограничено сложностью укладки больного в урологическое кресло (шок, переломы костей таза), невозможностью заполнения мочевого пузыря при разрывах, интенсивной гематурией, препятствующей осмотру вследствие плохой видимости. В связи с этим стремиться выполнить цистоскопию при подозрении на повреждение мочевого пузыря не следует. Её можно использовать на заключительном этапе, если клинические и рентгенологические данные не подтверждают, но и не исключают с достаточной надёжностью наличие повреждения, а состояние больного допускает проведение цистоскопии.

Обязательно проводят лабораторное исследование крови для оценки тяжести кровопотери (уровень гемоглобина, гематокрита и эритроцитов) и мочи. Высокий уровень электролитов, креатинина и мочевины сыворотки крови вызывает подозрение на внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря (моча попадает в брюшную полость, мочевой асцит и впитывается брюшиной).

, , ,

Макрогематурия

Макрогематурия - постоянный и важнейший, но не однозначный симптом, сопровождающий все виды повреждения мочевого пузыря. Многочисленные исследования показывают, что макрогематурия при переломе бедра строго коррелирует с наличием разрыва мочевого пузыря. Во время разрыва мочевого пузыря макрогематурия возникает в 97-100%, а перелом бедра - 85-93% наблюдений. Одновременное присутствие этих двух состояний - строгое показание к цистографии.

Изолированная гематурия без каких-либо сведений о травме нижних мочевыводящих путей не является показанием к проведению цистографии. Дополнительные факторы, позволяющие заподозрить повреждение мочевого пузыря, - артериальная гипотония, снижение гематокрита, общее тяжёлое состояние пациента и скопление жидкости в полости таза. Если травма костей таза не сопровождается макрогематурией, то вероятность серьёзного повреждения мочевого пузыря рез снижается.

При уретроррагии до проведения цистографии необходимо провести ретро градную уретрографию с целью выявления возможного повреждения мочеиспускательного канала.

Микрогематурия

Сочетание перелома тазового кольца и микрогематурии свидетельствует о повреждении мочевого тракта, однако если в общем анализе мочи меньше 25 эритроцитов в поле зрения при большом увеличении микроскопа, то вероятность разрыва мочевого пузыря небольшая. У всех пациентов с разрывом мочевого пузыря выявляют гематурию - более 50 эритроцитов в поле зрения при большом увеличении.

Проведение цистографии целесообразно, если по данным исследования мочи при большом увеличении число эритроцитов превышает 35-50 и даже 200 в поле зрения.

С осторожностью нужно относиться к травмам в детском возрасте, поскольку согласно проведённым исследованиям при обнаружении 20 эритроцитов в поле зрения при большом увеличении без проведения цистографии можно упустить до 25% разрывов мочевого пузыря.

Обзорная рентгенография позволяет выявить переломы костей, свободную жидкость и газ в брюшной полости.

Экскреторная урография с нисходящей цистографией в большинстве повреждений мочевого пузыря, особенно осложнённых шоком, малоинформативна в связи с тем. что концентрация контрастного вещества недостаточна для выявления затёков мочи. Применение экскреторной урографии при повреждениях мочевого пузыря и мочеиспускательного канала в 64-84% наблюдений даёт ложно-отрицательный результат, в результате чего её применение для диагностики нецелесообразно. Обычная цистографическая фаза при проведении стандартной экскреторной урографии не позволяет исключить повреждение мочевого пузыря.

Цистография

Ретроградная цистография - «золотой стандарт» диагностики повреждений мочевого пузыря, позволяющий выявить нарушение целости мочевого пузыря. провести дифференциальную диагностику между внутри- и внебрюшинным разрывами, установить наличие и локализацию затёков. Помимо высокой информативности, метод безопасен, не утяжеляет состояние пострадавшего; не вызывает осложнения от попадания контрастного вещества в брюшную полость или околопузырную клетчатку - при выявлении разрыва за цистографией следует оперативное вмешательство с осушением брюшной полости или дренированием затёков. Проведение ретроградной цистографии целесообразно сочетать с пробой Я.Б. Зельдовича.

С целью обеспечения высокой информативности исследования по катетеру в мочевой пузырь медленно вводят не менее 300 мл 10-15% раствора контрастного водорастворимого вещества на 1-2% растворе новокаина с антибиотиком широкого спектра действия. Выполняют серию рентгеновских снимков мочевого пузыря во фронтальной (переднезадней) и сагиттальной (косой) проекциях. Обязательно делают снимок после опорожнения мочевого пузыря для уточнения локализации и характера распространения затеков в околопузырной и забрюшинной клетчатке, повышающий эффективность исследования на 13%.

Основной рентгенологический признак повреждения мочевого пузыря - наличие (затек) контрастного вещества за его пределами, косвенный - деформация и смещение его кверху или в сторону. Косвенные признаки чаще наблюдают при внебрюшинном разрыве и околопузырных гематомах.

Характерные прямые рентгенологические признаки внутрибрюшинного разрыва - четкие боковые границы, вогнутый и неровный верхний контур мочевого пузыря за счет перекрытия пузырной тени излившимся контрастом. При внутрибрюшинных разрывах контрастируются петли кишки: прямокишечно-пузырное (прямокишечно-маточное) углубление. Тени контрастного вещества, излившегося в брюшную полость, хорошо очерчены из-за их расположения между петлями раздутой кишки.

Признаки внебрюшинного разрыва нечёткий контур мочевого пузыря, расплывчатость: затёки рентгеноконтрастного вещества в околопузырную клетчатку в виде отдельных полос (языков пламени, расходящихся лучей) при небольшой облаковидной тени - средних; сплошного затемнения без чётких контуров - больших разрыва.

Все затёки, как правило, лежат ниже верхнего края/ossa acetabulum.

При несоблюдении отмеченных выше правил есть вероятность получения ложного результата. На данных цистографии основана классификация повреждений мочевого пузыря по протоколу Европейской ассоциации урологов (2006).

, , , , ,

Ультразвуковое исследование

Применение УЗИ с целью диагностики повреждений мочевого пузыря не рекомендуют как рутинный метод исследования в связи с тем, что его роль в выявлении повреждений мочевого пузыря невелика.

УЗИ позволяет обнаружить свободную жидкость в брюшной полости, жидкостное образование (урогематому) в клетчатке малого таза, сгустки крови в полости мочевого пузыря или отсутствие визуализации мочевого пузыря при его заполнении по катетеру. Применение УЗИ в настоящее время ограничено по причине того, что пациентам с политравмой чаще проводят КТ - более информативный диагностический метод.

Компьютерная томография

Несмотря на то что КТ - метод выбора для исследования тупых и проникающих травм живота и бедра, тем не менее его рутинное применение даже при полном мочевом пузыре нецелесообразно, поскольку невозможно отдифференцировать мочу от транссудата. По этой причине с целью диагностики повреждений мочевого пузыря проводят КТ в сочетании с ретроградным контрастированием мочевого пузыря - КТ-цистографию.

КТ-цистография дает возможность диагностировать повреждения мочевого пузыря с точностью до 95% и специфичностью 100% В 82% наблюдений данные КТ полностью совпадают с данными, полученными во время операции. В диагностике интраперитонеального повреждения мочевого пузыря КТ-цистография чувствительна в 78% и специфична в 99%. При проведении КТ-цисгографии выполнение дополнительного сканирования после опорожнения мочевого пузыря не повышает чувствительность метода.

Таким образом, КТ с контрастированием мочевого пузыря и ретроградная цистография с точки зрения диагностики повреждений мочевого пузыря имеют одинаковую информативность, но применение КТ предоставляет возможность диагностики также сочетанных травм органов брюшной полости, что, несомненно, повышает диагностическую ценность данного метода исследования.

, , , , , ,

Ангиография

Магнитно-резонансная томография

МРТ в диагностике травм мочевого пузыря применяют в основном с целью диагностики сочетанных повреждений мочеиспускательного канала.

При клинических признаках повреждения органов брюшной полости нередко окончательная диагностика вида повреждения мочевого пузыря проводится при его ревизии в ходе операции. После ревизии всех органов брюшной полости проверяется целостность мочевого пузыря. Через рану пузыря при достаточных ее размерах проводят ревизию всех стенок для исключения также и внебрюшинных разрывов.

Лечение полных закрытых повреждений всегда оперативное. Наилучшие результаты наблюдают при ранних сроках оперативного вмешательства. Перед оперативным вмешательством ори повреждениях мочевого пузыря первостепенная задача - стабилизация общего состояния пациента.

У многих пациентов с закрытым экстраперитонеальным разрывом мочевого пузыря эффективна его катетеризации, даже если существует экстравазация мочи за брюшину или в облапь наружных половых органов.

Согласно исследованиям Corriere и Sandlera 39 пациентов с разрывом мочевого пузыря излечены исключительно благодаря его дренированию и во всех наблюдениях отмечен хороший результат. Cass, вылечив 18 пациентов с экстраперитонеальным разрывом мочевого пузыря только одним его дренированием, наблюдал осложнения только в 4 наблюдениях.

По данным некоторых авторов, предпочтительно трансуретральное дренирование мочевого пузыря, приводящее к меньшему уровню осложнений. Уретральнь й катетер, оставленный на срок от 10 дней до 3 нед. удаляют после проведения цистографии.

При небольших внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря возникших при эндоурологических операциях, возможно консервативное лечение на фоне дренирования мочевого пузыря в течение 10 дней. К этому времени в 85% наблюдений повреждения мочевого пузыря заживут самостоятельно.

Показания к оперативному лечению внебрюшинной тупой травмы:

• повреждение шейки мочевого пузыря;
• осколки костей в толще мочевого пузыря и ущемление стенки мочевого пузыря между фрагментами костей;
• невозможность адекватного дренирования мочевого пузыря уретральным катетером (образование сгустка, продолжающееся кровотечение);
• сопутствующее повреждение влагалища или прямой кишки.

Практика показывает, что чем раньше выполняют оперативное вмешательство при подобных внутри- и внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря, тем лучше результаты.

Цель операции - ревизия мочевого пузыря, ушивание его дефектов однорядным швом с применением рассасывающегося шовного материала, отведение мочи наложением эпицистостомы и дренирование паравезикальных мочевых затёков и урогематом клетчатки малого таза.

При внутрибрюшинном повреждении производят срединную лапаротомию. Брюшную полость тщательно осушают. Рану мочевого пузыря ушивают одно- или двухрядными швами кетгутовыми или синтетическими рассасывающимися нитями. После ушивания дефекта стенки мочевого пузыря проверяют герметичность шва. В брюшной полости оставляют тонкий полихлорвиниловый дренаж.

Для введения антибиотиков и брюшную полость ушивают до места поставленного Дренажа. При затруднении в обнаружении дефекта пузырной стенки во время операции и для проверки герметичности шва в конце операции на мочевом пузыре используют введение в мочевой пузырь по катетеру 1% раствора метиленового синего или 0,4% раствора индигокармина, следя за местом поступления краски в брюшную полость. Если ушивание раны мочевого пузыря затруднено, проводят его экстраперитонизацию.

Внебрюшинные, легко доступные разрывы мочевого пузыря ушивают рассасывающимся материалом двух- или однорядным швом. При локализации повреждений в области дна и шейки мочевого пузыря из-за их труднодоступности возможно наложение погружных швов со стороны его полости. К раневому отверстию снаружи подводят дренажи, выводимые в зависимости от локализации раны через надлобковый доступ: однако предпочтительно через промежность по Куприянову или запирательное отверстие по Буяльскому-Мак-Уоргеру. Затем катетер фиксируют к бедру с натяжением на сутки и удаляют его не ранее чем через 7 сут.

При отрыве шейки мочевого пузыря от мочеиспускательного канала сшивание разошедшихся частей практически невозможно из-за технических трудностей наложения швов в этой области и развившейся мочевой инфильтрации к моменту оперативного вмешательства. Для восстановления проходимости мочеиспускательного канала и профилактики образования стриктур большой протяженности после эвакуации урогематомы в мочевой пузырь через уретру проводят катетер.

Затем, отступив на 0.5-1,5 см от края раны шейки пузыря, накладывают 1-2 кетгутовые лигатуры справа и слева, при этом прошивают детрузор мочевого пузыря и капсулу простаты вблизи отверстия мочеиспускательного канала. Лигатуры поэтапно завязывают, сближают мочевой пузырь и устраняют диастаз между шейкой пузыря и проксимальным концом мочеиспускательного канала. Мочевой пузырь фиксируют в его анатомическом ложе. Мочевой пузырь и околопузырное пространство дренируют силиконовыми (хлорвиниловыми) трубками.

Уретральный катетер сохраняют до 4-6 сут. При невозможности наложения сближающих, фиксирующих лигатур применяют катетер Фолея, баллон которого заполняют жидкостью и натяжением за катетер приближают шейку пузыря к простате, накладывают между ними швы в легко доступных местах и фиксируют к бедру катетер с натяжением. При тяжёлом состоянии больного и затянувшемся вмешательстве сопоставление шейки мочевого пузыря с уретрой откладывают на более поздний срок, а операцию заканчивают цистостомией и дренированием околопузырното пространства.

Мочевой пузырь дренируют при любых его разрывах, используя преимущественно эпицистостому, причём дренажную трубку лучше устанавливать как можно ближе к верхушке пузыря.

Трубку фиксируют кетгутом к стенке мочевого пузыря, после ушивания пузырной раны ниже трубки область стромы подшивают к апоневрозу прямых мышц. Высокое расположение дренажной трубки предупреждает развитие остеомиелита лобковых костей. Лишь в отдельных случаях, при изолированном небольшом повреждении пузыря у женщин, отсутствии перитонита и мочевых затеков, герметичности шва пузырной раны, допустимо дренирование с помощью постоянного катетера в течение 7-10 дней.

В послеоперационном периоде целесообразно активно удалять мочу при помощи сифонного дренажа, устройства для дренирования УДР-500, виброаспиратора. Стационарных вакуумных отсосов. При необходимости осуществляют проточное Промывание мочевого пузыря антибактериальными растворами, поступающими по внутридренажному ирригатору двухпросветного дренажа или дополнительной капиллярной трубке, установленной через надлобковый доступ. Улучшение исходов закрытых повреждений мочевого пузыря определяется ранней диагностикой и своевременным оперативным вмешательством. Летальность в ряде учреждений удалось снизить до 3-14%. Причина смерти пострадавших -
множественные тяжелые повреждения, шок, кровопотеря, разлитой перитонит и уросепсис.

При крайне тяжёлом состоянии пациента выполняют цистостомию и дренируют околопузырную клетчатку. Реконструктивную операцию выполняют после стабилизации состояния пациента.

Пациентам с переломом таза восстановительную операцию на мочевом пузыре необходимо провести до внутрикостной фиксации отломков.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия, гемостатические препараты, анальгетики. В подавляющем большинстве случаев при использовании такого способа лечения повреждения полное заживление происходит в сроки, не превышающие 3 нед.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря - абсолютное показание к экстренной операции; противопоказание - только агональное состояние пациента. При подозрении на сочетанное повреждение органов брюшной полости целесообразно включение в операционную бригаду абдоминального хирурга.

Оперативный доступ - нижнесрединная лапаротомия. После вскрытия брюшной полости проводят тщательную ревизию органов с целью исключения их сочетанных повреждений. При наличии таких повреждений сначала выполняют абдоминальный этап операции.

Разрыв мочевого пузыря обычно наблюдают в области переходной складки брюшины. При затруднении обнаружения места разрыва пузыря целесообразно использовать внутривенное введение 0,4% раствора индигокармина или 1% раствора метиленовой сини, окрашивающих мочу в синий цвет и облегчающих тем самым выявление повреждений мочевого пузыря.

После обнаружения повреждения стенки мочевого пузыря выполняют эпицистостомию, а разрыв ушивают двухрядным швом с использованием рассасывающегося материала. Иногда мочевой пузырь дополнительно дренируют уретральным катетером, на 1-2 сут налаживают постоянное промывание мочевого пузыря растворами антисептиков.

При отсутствии сочетанных повреждений органов брюшной полости операцию завершают санацией и дренированием. Дренажные трубки устанавливают через контрапертурные разрезы в полость малого таза и по правому и левому боковым каналам брюшной полости. При разлитом перитоните выполняют назогастроинтестинальную интубацию кишечника.

В послеоперационном периоде проводят антибактериальную, гемостатическую, противовоспалительную, инфузионную терапию, стимуляцию кишечника и коррекцию нарушений гомеостаза.

Длительность дренирования брюшной полости и мочевого пузыря определяют индивидуально в зависимости от особенностей течения послеоперационного периода. При этом ориентируются на показатели интоксикации, продолжительность гематурии, наличие инфекционно-воспалительных осложнении.

• Боль внизу живота, над лобком или во всем животе.
• Кровь в моче.
• Задержка мочеиспускания - больной не может самостоятельно помочиться.
• Частые, безуспешные позывы к мочеиспусканию, при которых выделяется несколько капель крови.
• Выделение мочи из раны - при открытых повреждениях мочевого пузыря (с нарушением целостности кожи).
• Признаки кровотечения (бледность кожи, низкое артериальное давление, частый пульс).
• Симптомы перитонита (воспаление стенок брюшной полости) – возникают при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря (полость мочевого пузыря сообщается с брюшной полостью - пространством, в котором находится кишечник, желудок, печень, поджелудочная железа, селезенка):
  • боль в животе;
  • вынужденное положение больного: полусидя (боль в животе усиливается при положении больного лежа и ослабевает в положении сидя);
  • повышение температуры тела;
  • вздутие живота;
  • напряжение мышц живота;
  • задержка стула;
  • тошнота, рвота.

• При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря (сообщения полости мочевого пузыря с брюшной полостью нет) может наблюдаться:
  • припухлость над лобком, в паховых областях;
  • синюшность кожи (за счет скопления крови под кожей) над лобком.

Формы

По отношению к брюшной полости (пространство, в котором находиться кишечник, желудок, печень, поджелудочная железа, селезенка) выделяют:

• внебрюшинный разрыв мочевого пузыря (возникает чаще всего при переломах костей таза, полость мочевого пузыря при этом не сообщается с брюшной полостью);
• внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря (возникает чаще всего, когда мочевой пузырь был полон в момент травмы, в этом случае полость мочевого пузыря сообщается с брюшной полостью);
• комбинированный разрыв мочевого пузыря (травма привела к перелому костей таза, и в этот момент мочевой пузырь был полным; мочевой пузырь повреждается в нескольких местах, при этом есть сообщение с брюшной полостью и полостью малого таза (пространство, в котором находится прямая кишка, предстательная железа)).

По виду повреждения:

• открытое повреждение мочевого пузыря (с нарушением целостности кожи, при этом происходит сообщение внутренних органов с внешней средой);
• закрытое повреждение мочевого пузыря (без нарушения целостности кожи).

По степени тяжести травмы выделяют:

• ушиб (целостность мочевого пузыря не нарушена);
• неполный разрыв стенки мочевого пузыря;
• полный разрыв стенки мочевого пузыря.

По наличию повреждений других органов:

• изолированная травма мочевого пузыря (возникает повреждение только мочевого пузыря);
• комбинированные травма мочевого пузыря (помимо мочевого пузыря, повреждаются органы брюшной полости).

Причины

• Падение с высоты на твердый предмет.
• Резкое сотрясение тела при прыжке (на фоне переполненного мочевого пузыря).
• Удар в область живота (чаще вследствие дорожно-транспортного происшествия).
• Огнестрельное или ножевое ранение.
• Медицинские манипуляции:
  • катетеризация мочевого пузыря (введение тонкой пластиковой или металлической трубочки в мочевой пузырь с целью выведения мочи);
  • бужирование мочеиспускательного канала (расширение мочеиспускательного канала с помощью металлических стержней);
  • хирургические операции на органах малого таза при переломах его костей.
• Алкогольное опьянение - способствует возникновению травмы мочевого пузыря, так как ощущение позыва к мочеиспусканию притупляется.
• Заболевания, приводящие к нарушению оттока мочи из мочевого пузыря, способствуют появлению травмы мочевого пузыря:
  • аденома предстательной железы (доброкачественная опухоль простаты);
  • рак предстательной железы (злокачественная опухоль простаты);
  • сужение мочеиспускательного канала (стриктура уретры).

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб - когда произошла травма, когда появилась кровь в моче, трудности при мочеиспускании, проводилось ли по этому поводу лечение, обследование, были ли ранее травмы мочевого пузыря.
• Анализ анамнеза жизни - какими заболеваниями страдает человек, какие операции перенес. Особое внимание обращается на заболевания предстательной железы.
• Общий анализ крови - позволяет определить признаки кровотечения (снижение уровня эритроцитов (красные клетки крови, переносящие кислород), гемоглобина (железосодержащий белок, находящийся в эритроцитах, который участвует в транспортировке кислорода и углекислого газа)).
• Общий анализ мочи - позволяет определить наличие эритроцитов (красные кровяные тельца) и выявить степень кровотечения.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, мочевого пузыря – позволяют оценить размеры и структуру, наличие скопления крови рядом с мочевым пузырем, наличие сгустков крови внутри мочевого пузыря, выявить нарушение оттока мочи из почек.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Позволяет выявить наличие крови в животе, чего не должно быть в норме.
• Ретроградная цистография. В полость мочевого пузыря через мочеиспускательный канал вводится вещество, видимое на рентгене. Метод позволяет определить тип повреждения мочевого пузыря, состояние костей таза.
• Внутривенная урография. В вену пациенту вводится рентгенпозитивный препарат, который через 3-5 минут выводится почками, в это время выполняется несколько снимков. Метод позволяет оценить степень травмы мочевого пузыря, выявить место, где имеется дефект в мочевом пузыре.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) - высокоточный метод диагностики травмы мочевого пузыря, основанный на возможности послойного изучения органа. Метод позволяет определить степень повреждения мочевого пузыря. Также с помощью этого метода можно выявить повреждение соседних органов.
• Компьютерная томография (КТ) - рентгеновское исследование, которое позволяет получить пространственное (3D) изображение органа. Метод позволяет точно определить степень повреждения мочевого пузыря, а также объем крови, мочи, расположенных рядом с мочевым пузырем. Также с помощью этого метода можно выявить повреждение соседних органов.
• Лапароскопия - метод диагностики, основанный на введении в полость живота через небольшие разрезы кожи видеокамеры и инструментов. Метод позволяет определить тип повреждения мочевого пузыря, степень кровотечения, оценить повреждение внутренних органов.
• Возможна также консультация .

Лечение травмы мочевого пузыря

Консервативное (нехирургическое) лечение возможно при незначительных травмах мочевого пузыря (ушиб, небольшой разрыв стенки при внебрюшинном типе повреждения).

• Установка в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал уретрального катетера (тонкая резиновая трубочка) на несколько дней.
• Строгий постельный режим.
• Прием:
  • кровоостанавливающих препаратов;
  • антибиотиков;
  • противовоспалительных препаратов;
  • обезболивающих препаратов.

Хирургическое лечение с разрезом кожи живота либо лапароскопическим способом (через небольшие разрезы кожи в живот вводятся инструменты с видеокамерой):

• ушивание разрыва мочевого пузыря;
• дренирование малого таза или брюшной полости (установка трубок рядом с мочевым пузырем, по которым оттекает кровь и моча);
• у мужчин цистостомия - установка в полость мочевого пузыря резиновой трубки для оттока мочи.

Осложнения и последствия

• Обильное кровотечение с возникновением шока (отсутствие сознание, низкое артериальное давление, частый пульс, частое неглубокое дыхание). Состояние может привести к смерти.
• Уросепсис - проникновение микроорганизмов в кровь и развитие воспаления во всем организме.
• Нагноение крови и мочи вокруг мочевого пузыря.
• Формирование мочевых свищей. Нагноение крови и мочи рядом с мочевым пузырем приводит к нарушению целостности тканей, что в свою очередь приводит к прорыву гнойника наружу через кожу. В результате этого формируется канал, по которому внешняя среда сообщается с внутренними органами.
• Перитонит - воспаление стенок и органов в брюшной полости.
• Остеомиелит - воспаление костей таза.

Профилактика травмы мочевого пузыря

• Своевременное лечение заболеваний предстательной железы, таких как: аденома простаты (доброкачественная опухоль), рак простаты (злокачественная опухоль простаты).
• Исключение травматизма.
• Отказ от чрезмерного употребления алкоголя.
• После травмы регулярное наблюдение у в течение не менее 3-х лет.
• Контроль ПСА (простатоспецифический антиген - специфический белок, определяемый в крови, который повышается при заболеваниях предстательной железы, в том числе, при онкологическом заболевании).

Повреждения и травмы мочевого пузыря относят к тяжёлой травме живота и таза, требующей неотложной медицинской помощи.

Код по МКБ 10

S37.2. Травма мочевого пузыря.

Код по МКБ-10

S37 Травма тазовых органов

Эпидемиология травмы мочевого пузыря

Среди травм живота, требующих оперативного лечения, повреждения мочевого пузыри составляют около 2%: закрытые (тупые) повреждения - 67-88%. открытые (проникающие) - 12-33%. В 86-90% случаев причины закрытых повреждений мочевого пузыря - дорожно-транспортные происшествия.

При закрытых (тупых) травмах внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря встречают в 36-39%, внебрюшинные - 55-57%, сочетанные вне- и внутрибрюшиниые травмы - 6% наблюдений. В обшей популяции внебрюшинные разрывы встречают в 57,5-62%, внутрибрюшинные - 25-35,5%, сочетанные вне- и внутрибрюшинные травмы - 7-12% наблюдений. При закрытых (тупых) травмах в 35% повреждается купол мочевого пузыря, при открытых (проникающих) повреждениях в 42% - боковые стенки.

Сочетанные повреждения встречают часто - в 62% наблюдений при открытых (проникающих) повреждениях и 93% - при закрытых, или тупых. У 70-97% больных выявляют переломы костей таза. В свою очередь, при переломах костей таза повреждения мочевого пузыря той или иной степени встречают в 5-30% наблюдений.

В 29% наблюдений встречают сочетанные повреждения мочевого пузыря и задней стенки мочеиспускательного канала. У 85% пациентов с переломом таза возникают тяжелые сочетанные повреждения, что и обусловливает высокие показатели смертности - 22-44%.

Тяжесть состояния пострадавших и исходы лечения определяются не столько повреждениями мочевого пузыря, сколько их сочетанием с повреждениями других органов и тяжёлыми осложнениями, возникающими в результате затёка мочи в окружающие ткани и брюшную полость. Частая причина летального исхода - тяжёлые сочетанные повреждения мочевого пузыря и других органов.

При изолированной травме мочевого пузыря летальность во втором периоде Великой Отечественной войны составляла 4,4%, тогда как при сочетании травм мочевого пузыря и костей таза - 20.7%, ранении прямой кишки - 40-50%. Неудовлетворительными остаются результаты лечения при сочетанных закрытых и открытых повреждениях мочевого пузыря мирного времени. По сравнению с данными Великой Отечественной войны в современных локальных войнах и вооружённых конфликтах значительно увеличилась доля множественных и сочетанных ранений; быстрая доставка раненых на этапы медицинской эвакуации способствовала тому, что часть раненых не успевала погибнуть на поле боя, а поступала с крайне тяжёлыми ранениями, порой несовместимыми с жизнью, что и позволило расширить возможности оказания им хирургической помощи в более ранние сроки.

Сочетанные огнестрельные ранения наблюдают в 74,4% случаев, летальность при сочетанных огнестрельных ранениях органов таза составляет 12-30%. а увольнение из армии превышало 60%. Современные способы диагностики, последовательность оказания хирургической помощи с сочетанными огнестрельными ранениями позволяют вернуть в строй 21.0% раненых и снизить летальность до 4,8%.

Ятрогенные повреждения мочевого пузыря при гинекологических операциях возникают в 0.23-0,28% наблюдений (из них акушерских операции - 85%. гинекологические 15%). Согласно литературным данным ятрогенные травмы составляют до 30% всех наблюдений повреждений мочевого пузыря. При этом сопутствующие повреждения мочеточника встречают в 20% наблюдений. Интраоперационная диагностика повреждений мочевого пузыря, в отличие от повреждений мочеточника, высока - около 90%.

Причины травмы мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря могут быть следствием тупой или проникающей травмы. В обоих случаях возможен разрыв мочевого пузыря; закрытая травма может привести к простой контузии (повреждение стенки пузыря без истечения мочи). Разрывы мочевого пузыря бывают внутрибрюшинными и внебрюшинными, либо комбинированными. Внутрибрюшные разрывы обычно происходят в области верхушки мочевого пузыря, наиболее часто возникают при переполненном в момент травмы мочевом пузыре, что особенно часто встречается у детей, так как мочевой пузырь у них лежит в брюшной полости. Внебрюшинные разрывы более типичны у взрослых и происходят вследствие переломов костей таза или проникающих повреждений.

Травмы мочевого пузыря могут осложниться инфекцией, недержанием мочи и неустойчивостью мочевого пузыря. Сопутствующие повреждения органов брюшной полости и костей таза встречаются часто, так как для повреждения анатомически хорошо защищенного мочевого пузыря требуется значительная травмирующая сила.

, , ,

Механизмы повреждений мочевого пузыря

Подавляющее большинство повреждений мочевого пузыря - следствие травмы. Мочевой пузырь полый мышечный орган, расположенный глубоко в полости таза, защищающего его от внешних воздействий. Заполненный мочевой пузырь легко можно повредить при применении относительно небольшой силы. тогда как для повреждения пустого мочевого пузыря нужен разрушающий удар или проникающее ранение.

Обычно повреждение мочевого пузыря происходит в результате резкого удара в нижнюю часть живота, при наполненном мочевом пузыре и расслабленных мышцах передней брюшной стенки, что характерно для человека в состоянии алкогольного опьянения. В данной ситуации чаше возникает внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.

При переломе тазовых костей возможно прямое повреждение мочевого пузыря костными отломками или разрыв его стенок вследствие их тракции связками при смещении костных отломков.

Существуют также различные причины ятрогенного характера (например, повреждение мочевого пузыря при его катетеризации, цистоскопии, эндоскопических манипуляциях).

Наиболее распространённые причины закрытых повреждений мочевого пузыря:

• дорожно-транспортные происшествия, особенно если пострадавший пожилой пешеход в состоянии алкогольного опьянения с полным мочевым пузырём:
• паление с высоты (кататравма);
• производственные травмы:
• уличный и спортивный травматизм.

Вероятность повреждений мочевого пузыря возрастает при наличии тяжелых травм органов таза и живота.

Следует также отметить, что внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря в 25% наблюдений не сопровождаются переломами тала. Этот факт свидетельствует о том, что виутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря носят компрессионный характер и развиваются вследствие повышении внутрипузырного давления, приводя к разрыву в наиболее податливом месте, сегменте купола мочевого пузыри, покрытом брюшиной.

Основная причина внебрюшинного разрыва непосредственное давление со стороны костей таза или их осколков, в связи с чем места перелома таза и разрыва мочевого пузыря, как правило, совпадают.

Повреждения мочевого пузыря коррелируют с диастазом симфиза, полвзяошио-сакральным диастазом, переломами ветвей сакральной, подвздошной, лобковой костей и не связаны с переломом fossa acetabulum.

В детском возрасте чаше возникают виутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря, связанные с тем, что у детей большая часть мочевого пузыри находится в брюшной полости и по этой причине более уязвима при внешней травме.

При падении с высоты и минно-врывной травме возможен

Ятрогенные повреждения мочевого пузыря возникают во время гинекологических и хирургических операций на органах малого таза, грыжесечении и трансуретральных вмешательств.

Обычно перфорация стенки мочевого пузыря производится петлей ректоскопа во время резекции стенки органа при переполненном мочевом пузыре или когда движение петли не совпадает с поверхностью стенки мочевого пузыря. Электростимуляция запирательного нерва во время резекции мочевого пузыря при опухолях, расположенных на нижнебоковых стенках, повышает вероятность интра- и экстраперитонеальных перфораций.

Патологическая анатомия травмы мочевого пузыря

Различают ушибы (сотрясение) и разрывы стенок мочевого пузыря. При ушибе стенки образуются подслизистые или внутристеночные кровоизлияния, чаще всего рассасываются бесследно.

Неполные разрывы могут быть внутренними при нарушении целостности только слизистой оболочки и подслизистого слоя или наружными - повреждении (чаще всего костными отломками) наружных (мышечных) слоев стенки. В первом случае возникает кровотечение в полость мочевого пузыря, интенсивность которого зависит от характера повреждаемых сосудов: венозное прекращается быстро артериальное - часто приводит к тампонаде мочевого пузыря кровяными сгустками. При наружных разрывах кровь изливается в околопузырное пространство вызывая деформацию и смещение стенки пузыря.

При полном разрыве нарушается целостность стенки мочевого пузыря по всей толщине. При этом различают внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы. Полные внутрибрюшинные разрывы расположены на верхней или верхнезадней стенке по средней линии или вблизи неё; чаще одиночные, ровные, однако могут быть множественными и неправильной формы; имеют сагиттальное направление. Кровотечение при этих разрывах небольшое из-за отсутствия в этой области крупных сосудов и сокращения повреждённых сосудов вместе с опорожнением мочевого пузыря в брюшную полость. Излившаяся моча частично всасывается (приводя к раннему повышению концентрации мочевины и других продуктов белкового обмена в крови), вызывает химическое раздражение брюшины, сменяющееся асептическим, а затем и гнойным перитонитом. При изолированных внутрибрюшинных разрывах перитонеальные симптомы нарастают медленно, через несколько часов. К этому времени в брюшной полости накапливается значительное количество жидкости за счёт мочи и экссудата.

Внебрюшинные разрывы, как правило, возникающие при переломах таза, обычно локализуются на передней или переднебоковой поверхности мочевого пузыря, имеют небольшие размеры, правильную форму, чаще одиночные. Иногда осколок кости травмирует и противоположную стенку со стороны полости мочевого пузыря или одновременно с этим повреждает стенку прямой кишки. Довольно редко, обычно при переломах костей таза, обусловленных падением с высоты и минно-взрывной травмой, происходит отрыв шейки мочевого пузыря от мочеиспускательного канала. При этом мочевой пузырь смещается кверху вместе с внутренним сфинктером, в связи с чем возможно частичное удержание мочи в мочевом пузыре и его периодическое опорожнение в полость таза. Это ещё больше разобщает мочевой пузырь и уретру.

Внебрюшинные разрывы, как правило, сопровождаются значительным кровотечением в околопузырную клетчатку из венозного сплетения и переломов тазовых костей, в полость мочевого пузыря из сосудистой сети шейки и мочепузырного треугольника. Одновременно с кровотечением в паравезикальные ткани поступает моча, приводящая к их инфильтрации.

В результате образуется урогематома, деформирующая и смещающая мочевой пузырь. Пропитывание тазовой клетчатки мочой, гнойно-некротические изменения стенки мочевого пузыря и окружающих тканей, всасывание мочи и продуктов распада приводят к нарастающей интоксикации организма, ослаблению местных и общих защитных механизмов. Грануляционный вал обычно не образуется

присоединяющаяся инфекция ведёт к быстрому расплавлению фасциальных перегородок: начинается щелочное разложение мочи, выпадение солей и инкрустация ими инфильтрированных и некротизированных тканей, развивается мочевая флегмона тазовой, затем и забрюшинной клетчатки.

Воспалительный процесс из области раны мочевого пузыря распространяется на всю его стенку, развивается гнойно-некротический цистит и остеомиелит при сочетанных переломах костей таза. В воспалительный процесс сразу или спустя несколько дней вовлекаются сосуды таза, развиваются тромбо- и перифлебиты. Отрыв тромбов иногда приводит к эмболии лёгочной артерии с развитием инфаркта лёгкого и инфарктной пневмонии. При несвоевременной хирургической помощи процесс принимает септический характер: развивается токсический нефрит, гнойный пиелонефрит, появляется и быстро нарастает печёночно-почечная недостаточность. Лишь при ограниченных разрывах и поступлении в окружающие ткани небольших порция мочи развитие гнойно-воспалительных осложнений происходит позднее. В этих случаях в тазовой клетчатке образуются отдельные гнойники.

Кроме разрывов мочевого пузыря встречают так называемые сотрясения мочевого пузыря, не сопровождающиеся патологическими отклонениями при проведении лучевой диагностики. Сотрясение мочевого пузыря - результат повреждения слизистой оболочки или мышц мочевого пузыря без нарушения целостности стенок мочевого пузыря, характеризующееся образованием гематом в слизистом и подслизистом слое стенок.

Подобные повреждения не имеют серьёзной клинической значимости и проходят без какого-либо вмешательства. Нередко на фоне других повреждений такие травмы игнорируют н во многих исследованиях даже не упоминают.

По данным Cass, истинная распространённость сотрясений мочевого пузыря из общего количества всех травм составляет 67%. Ещё один тип повреждения мочевого пузыря - неполная или интерстициальная травма: при контрастном исследовании определяют только подслизистое распространение контрастного вещества, без экстравазации. По данным некоторых авторов, подобные травмы встречают в 2% наблюдений.

Классификация травмы мочевого пузыря

Как видно из вышеизложенного, повреждения мочевого пузыря могут быть самыми разнообразными как по механизму возникновения, так и по объёму повреждения.

Для определения клинической значимости повреждений мочевого пузыря очень важна их классификация.

В настоящее время достаточно широко распространена классификация повреждений мочевого пузыря по И.П. Шевцову (1972).

• Причины повреждений мочевого пузыря
  • Ранения.
  • Закрытые травмы.
• Локализация повреждений мочевого пузыря
  • Верхушка.
  • Тело (передняя, задняя, боковая стенка).
  • Шейка.
• Вид повреждения мочевого пузыря
  • Закрытое повреждение:
    • ушиб;
    • неполный разрыв:
    • полный разрыв;
    • отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала.
  • Открытое повреждение:
    • ушиб;
    • ранение неполное;
    • ранение полное (сквозное, слепое);
    • отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала.
• Повреждения мочевого пузыря по отношению к брюшной полости
  • Внебрюшинные.
  • Внутрибрюшинные.

Большое практическое распространение получила классификация повреждений мочевого пузыря, предложенная академиком Н.А. Лопаткиным и опубликованная в «Руководстве по урологии» (1998).

Вид повреждений

• Закрытые (при целости кожных покровов):
  • ушиб;
  • неполный разрыв (наружный и внутренний);
  • полный разрыв;
  • двухэтапный разрыв мочевого пузыря:
  • отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала.
• Открытые (ранения):

  Смертность составляет около 20 %, и, как правило, она связана с сочетанными тяжелыми повреждениями.