Симптом домбровской у детей. Определение границ лёгких с помощью топографической перкуссии. Шум трения плевры

Сухие хрипы возникают при наличии небольшого количества вязкой мокроты в дыхательных путях. Они могут быть жужжащими и свистящими, что зависит от вязкости мокроты и диаметра бронха.

Туберкулез легких, как известно, приводит к локальному поражению мелких бронхов, при котором выслушиваются сухие свистящие хрипы на ограниченном участке, чаще в верхних отделах легких. Разлитые свистящие хрипы иногда сопровождают диссеминированные формы туберкулеза.

Влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы возникают в бронхах или в кавернах, заполненных жидким секретом, при прохождении через них воздуха. В зависимости от плотности легочной ткани, через которую проводятся шумы, влажные хрипы могут быть звучными или незвучными. Влажные хрипы при туберкулезе легких выслушиваются чаще на вдохе, отличаются скудностью, особенно при ограниченных процессах.

К числу аускультативных диагностических методов обнаружения увеличенных внутригрудных лимфатических узлов относятся симптомы д Эспина и Смита — Фишера. Симптом дЭспина можно определить только у детей старше 3 лет, так как для этого требуется активное участие ребенка. Он полушепотом произносит слова «тридцать три» или «кис-кис», и в это время врач выслушивает дыхание над остистыми отростками, начиная с нижних отделов грудной клетки.

У практически здоровых детей раннего и дошкольного возраста громкая бронхофония выслушивается над VII шейным позвонком, а у детей старшего возраста — над I грудным, что топографически примерно соответствует бифуркации трахеи.

При увеличении бронхиальных лимфатических узлов бронхофония выслушивается ниже VII шейного и I грудного позвонков. В таких случаях симптом дЭспина считается положительным. Симптом Смита — Фишера основан на выслушивании во время дыхательной паузы сосудистых шумов, синхронных с ударами сердца, над областью рукоятки грудины, при запрокинутой голове ребенка с лицом, обращенным к потолку.

При положительном симптоме Смита — Фишера сосудистый шум напоминает жужжание жернова.

При медленном опускании головы вниз этот шум несколько усиливается. Появление шума обусловлено сдавлением плечеголовных вен увеличенными лимфатическими узлами.


«Туберкулёз у детей и подростков», Е.Н. Янченко

В реакции определяется присутствие в сыворотке крови больных туберкулезом комплементсвязывающих антипротеиновых антител. В качестве антигена используется сухой туберкулин производственных серий, препарат взвешивают и разводят изотоническим раствором NaCl. Инактивированную сыворотку больного разводят от 1:2,5 до 1:160 в объеме 0,5 мл. В каждую пробирку добавляют по 0,5 мл туберкулина в разведении 1:10 и 0,5 мл комплемента (рабочую…

Туберкулино-диагностика — это важнейший метод изучения инфицированности микобактериями туберкулеза, а также реактивности инфицированных или вакцинированных людей, основанный на применении туберкулиновых проб. Роль и значение этого метода не уменьшаются с момента получения в 1890 г. Р. Кохом туберкулина. ТуберкулинСтарый туберкулин Коха (АТК — Alt-tuberculinum Koch) представляет собой водно-глицериновую вытяжку туберкулезных культур, полученную из 6…8-недельной культуры микобактерии…

В распознавании туберкулеза легких у детей и подростков рентгенологическому методу принадлежит ведущая роль. С его помощью уточняются характер морфологических изменений, протяженность, течение и исходы процесса. Основной методикой рентгенологического исследования органов дыхания является рентгенография. Рентгеноскопия используется как функциональный метод исследования диафрагмы, ребер, сердца или с целью выбора оптимальной проекции. Снимки производятся в переднезадней и боковой проекциях…

Методы выявления возбудителя туберкулеза и тесты иммунологической диагностики занимают важное место в общем комплексе клинико-лабораторного обследования больных. Применение методов микробиологической диагностики стало особенно ценным при современном патоморфозе болезни, когда скудные клинические и рентгенологические признаки затрудняют раннюю диагностику, а определение активности процесса продолжает оставаться одним из наиболее важных разделов борьбы с туберкулезом. При микробиологических исследованиях применяют…

Туберкулин по своему биохимическому составу является сложным соединением, включающим в себя белки (туберкулопротеины А, В, С), полисахариды (полисахарид I, II), липидные фракции и нуклеиновую кислоту. В биологическом отношении наиболее активной частью являются протеины, липиды выполняют роль защитной субстанции для протеинов. С иммунологической точки зрения туберкулин является гаптеном, он не способен сенсибилизировать организм, вызывать в нем…

Правила топографической перкуссии:

Палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе и пере­двигается от ясного легочного звука до тупого: при первом выслуши­вании тупого звука перкуссия прекращается;

Граница отмечается с той стороны плессиметра, которая направлена к ясному звуку - это и будет граница легких (палец-плессиметр при этом уже находится на рядом расположенном органе - печени, серд­це и др.).

1. Определение верхних границ лёгких спереди и сзади, ширины полей Кренига

Верхняя граница легких спереди и сзади, а также ширина полей Кренигаопределяется т олько у детей старшего школьного возраста.

1) Определение верхней границы легких спереди

Врач стоит сбоку от ребенка;

Плесси­метр располагается над ключицей параллельно ей так, что средняя фаланга пальца соответствует середине ключицы;

При перкутор­ных ударах плессиметр передвигается снизу вверх от ясного легочного до притупленно­го звука; граница определяется по нижнему краю плессиметра; в норме она находится на 2-4 см выше ключицы.

2) Определение верхней границы легких сзади :

Врач стоит сзади от больного;

Палец-плес­симетр располагается над осью лопатки параллельно ей и постепенно при перкуссии передвигается по направлению к остистому отростку VII шейно­го позвонка (от ясного легочного звука до притупления;

Грани­ца верхушки легких отмечается по нижнему краю пальца; в норме она на­ходится на уровне указанного остистого отростка VII шейного позвонка.

3) Определение ширины полей Кренига

Ширина полей Кренига - это ширина участка ясного легочного звука, за­нимающего площадь от ключицы до оси лопатки. Этот участок трапециевид­ной мышцей делится на передний и задний отделы. Обычно определя­ется ширина полей Кренига спереди, при этом врач находится позади ре­ бенка.

- плессиметр укладывается в надключичной ямке перпендикулярно ключице на уровне ее середины концом пальца вниз;



- проводится перкуссия по направлению кнаружи от ясного легочного звука до притуп­ления;

- граница отмечается с внутренней стороны пальца;

- расположив плессиметр по середине надключичной ямки, продолжается перкуссия по направлению внутрь от ясного легочного звука до притупле­ния. Граница отмечается со стороны ясного легочного звука, т.е. с наружной стороны пальца; расстояние между 2 указанными границами - ширина по­лей Кренига; в норме она равна 3-5 см.

2. Определение нижних границ легких

Нижние границы лёгких определяются по 3 линиям: средне-ключичной (только справа), средним подмышечным и лопаточным (с обеих сторон). Палец-плессиметр передвигается сверху вниз по межреберным про­межуткам, начиная примерно на 3-4 ребра выше предполагаемой границы.

Таблица 11

Нижние границы легких у детей

Перкуссия проводится от ясного легоч­ного до тупого звука (или притупления). Граница определяется над верхним краем плессиметра. Нижние границы легких зависят от возраста ребенка (таблица 11).

Как видно из таблицы, у ребенка до 10 лет нижние границы правого лег­кого по средним подмышечным и ло­паточным линиям могут быть располо­жены выше аналогичных границ левого легкого. С возрастом нижние границы обоих легких одинаковы и отвечают аналогичным данным взрослого чело­века.

3. Определение экскурсии легких

Экскурсия лёгких - это длина смещения нижней границы легких во время глубокого вдоха и выдо­хаустанавливаемая лишь у детей старше 10 лет. Она определяется по средне- или заднеподмышечным линиям.

Устанавливается нижняя граница легкого по одной из указанных линий;

Ребенок делает глубокий вдох и задерживает дыхание; в это время проводится перкуссия сверху вниз до тупого звука. Пометка ставится со стороны ясного легочного звука (над плессиметром).

После равномерного дыхания ребенок делает глубокий выдох и снова задерживает дыхание; в это время повторно быстро определяется нижняя граница легкого; определяется она со стороны ясного легочного звука (если перкуссия проводилась сверху вниз, то пометка ставится над пальцем, снизу вверх - под ним).

Расстояние между двумя пометками - это показатель экскурсии легких, который в норме равен 2-6 см.

Аускультация лёгких

Аускультация – методвыслушивания с помощью фонендоскопа звуков, возникающих в лёгких и лёгочной ткани при дыхании.

Правила аускультации :

  • полная тишина в комнате;
  • широко открыть места аускультации;
  • положение врача: аускультируя спереди , врач находится у правой стороны больного; сзади – у левой стороны пациента; положение должно быть удобным для врача;
  • положение больного зависит от возраста и тяжести состояния:

ребёнок со 2 года жизни должен стоять, что лучше, или сидеть; перкуссия ребёнка в тяжёлом состоянии проводится в том положении, в котором он находится;

  • выслушивать лёгкие с обеих сторон;
  • выслушивание проводится на симметричных участках, сравнивая полученные данные;
  • фонендоскоп желательно прикладывать на участки межрёберных промежутков;
  • выслушивание начинается при дыхании ребёнка через нос, после чего необходимо попросить его сделать несколько глубоких вдохов через рот (усилить дополнительные звуки).

Симптом Смита

Появление дующих шумов при запрокинутой назад голове, в то время как раструб стетоскопа установлен на коже рукоятки грудины.

Симптом Д’ Эспина

Проводится аускультация над остистыми отростками, начиная с 7-8 грудных позвонков, снизу вверх во время шепота ребёнка (слово «кис-кис», «чашка чая»). В норме наблюдается резкое усиление проведения звука в области первого-второго грудных позвонков (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфатических узлов в области бифуркации трахеи проведение голоса наблюдается ниже указанных позвонков (симптом положительный).

Симптом Домбровской

Выслушиваются тоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносится в правую аксиллярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный). При уплотнении лёгочной ткани они сюда хорошо проводятся (симптом положительный).

Виды нормального дыхания: везикулярное, пуэрильное, бронхиальное.

В норме над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание, обусловленное колебанием стенок альвеол и наличием в них воздуха. У детей до 5-7 лет везикулярное дыхание более громкое и называется пуэрильным . При этом выслушивается весь вдох и весь выдох.

В дошкольном периоде дыхание становится более тихим, и в младшем школьном возрасте у ребёнка выслушивается весь вдох и незначительная часть выдоха - везикулярное дыхание. У старших детей выдох может не выслушиваться.

В норме у человека над гортанью и трахеей, а также спереди над рукояткой грудины и позади в межлопаточном пространстве до III-IV грудного позвонка аускультативно определяется бронхиальное дыхание – выслушивание всего вдоха и более сильного и продолжительного всего выдоха.

Аускультация лёгких выполняется в тех же точках, где проводилась сравнительная перкуссия лёгких. При этом раструб стетоскопа также поочерёдно переставляют на симметричные участки. При исследовании по средне-ключичной линии, аускльтацию правого лёгкого можно продолжить и ниже II ребра. В каждой точке необходимо выслушивать не менее 2 дыхательных циклов.

    При аускультации лёгких оценивают:
  • характер дыхания (везикулярное, жёсткое, пуэрильное и другие)
  • наличие хрипов в лёгких (нет / есть - описать характер)

Характер дыхания

В описании характера дыхания в медицинской литературе нет единого мнения о том, какие виды дыхания существует и что они собой представляют. Так большинство авторов сходится во мнении, что в норме, над большей частью поверхностей лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Однако на основании чего дыхание может быть охарактеризовано как везикулярное, чётких указаний нет. Часть авторов говорит, что отличительная черта этого типа - вдох, равный 1/3 выдоха. Другие уверяют, что везикулярное дыхание - это в первую очередь совоебразный дыхательный шум - непрерывный, равномерный, мягкий, напоминающий звук "ф". Вероятно правы и те и другие, однако что считать основополагающим - соотношение вдоха и выдоха или сам дыхательный шум - не понятно. Поэтому далее характер дыхания описывается с учётом всех возможных характеристик.

Соотношение вдоха и выдоха может для простоты отображен при помощи аускультограммы.

Пуэрильное дыхание - норма для детей в возрасте до 5 лет. Вдох равен выдоху. Звук сравнительно более громкий и чёткий, чем при везикулярном дыхании (в связи с анатомическими особенностями детей - более тонкая грудная клетка). У детей старше 5 лет и взрослых - патология.

Жёсткое дыхание - сопровождает любой бронхит, любое ОРВИ. Жёсткое дыхание сигнализирует о воспалении бронхов или лёгочной ткани. Вдох равен выдоху. Дыхательные шумы - достаточно громкие, грубые.

Пуэрильное и жёсткое дыхание нередко достаточно трудно отличить друг от друга. Для этого исследуется его распространённость. Пуэрильное дыхание, как правило, выслушивается равномерно над всех поверхностью лёгких, жёсткое - обычно, локально (соответствует локализации воспалительного очага).

Бронхиальное дыхание также является следствием некоторых заболеваний и представляет собой проведение дыхательных шумов с гортани и трахеи, вследствие определённого изменения лёгочной ткани. Выдох - 1/3 вдоха. Аускультативно - это самый грубый, громкий тип дыхания.

Выделяют также ещё один, более редкий тип - амфорическое дыхание. Оно выслушивается над полостными образованиями лёгких, соединённых с просветом бронха. По звуку оно напоминает звук воздуха, проходящего через узкое горлышко (например, амфоры).

    Кроме того, выделяют несколько так называемых патологических типов дыхания (это сложившийся термин и в него не включают жёсткое, пуэрильное и бронхиальное, хотя они и не выслушиваются в норме). К патологическим типам относят:
  • Дыхание Чейн-Стокса - глубина дыхания постепенно нарастает, но спустя около 10 дыхательных циклов начинает убывать и в конце концов переходит в апное (до 1 минуты). Затем цикл повторяется.
  • Дыхание Грокко (диссоциированный тип дыхания) - глубина дыхания постепенно нарастает, но спустя около 10 дыхательных циклов начинает убывать, однако цикл повторяется без перехода в апное.
  • Дыхание Биота (агонирующий тип дыхания) - несколько обычных дыхательных движений прерываются апоное (до 30 секунд).

Все патологические типы дыхания свидетельствуют о тяжёлом поражении головного мозга (разной этиологии). Прогноз при их выявлении - сомнительный.

Хрипы

    При выслушивании хрипов в лёгких, оцениваю их:
  • характер (сухие / влажные)
  • калибр (крупно- / средне- / мелкопузырчатые)

Сухие хрипы характерны для бронхита. Принципиально выделяют 2 типа сухих хрипов - свистящие и жужжащие. Свистящие свидетельствуют о сужении просвета (бронхобструктивный синдром, например при астме). Жужжащие возникают при вибрации мокроты в просвете бронха (считается, что она, подобно гитарным струнам пересекает просвет в разных местах и вибрирует при прохождении воздуха).

Влажные хрипы - характерны для бронхита или пневмонии (для последней также характерно укорочение перкуторного звука над очагом).

Крепитация

Крепитация - специфический звуковой феномен, строго говоря, не относящийся к хрипам. Крепитация напоминает "хруст снега под ногами", некоторые авторы сравнивают её с "шуршанием полиэтилена". Она возникает при поражении терминальных бронхов, бронхиол и альвеол, когда на выдохе происходит слипание альвеол, а на вдохе большое их число расправляется с характерным звуком. Непосредственная причина - нарушение выработки сурфактанта. Крепитация лучше выявляется при глубоком дыхании.

Шум трения плевры

Выявляется, чаще всего, при сухом (фибринозном) плеврите. Аускультативно напоминает трение друг о друга двух листков бумаги или материи. В отличие от хрипов, выслушивается в обе фазы дыхания.

Бронхофония

Исследование аналогично определению голосового дрожания и является как бы его "аускультативным аналогом". Выслушивание проводится в тех же точках, где определялось голосовое дрожание. Пациента при этом просят произносить шёпотом слова, содержащие много шипящих звуков (например чашка чая). В норме отчётливо расслышать слова не удаётся. Если же звуки слышны чётко, значит имеется уплотнение лёгочной ткани (как при положительном симптоме голосового дрожания).

В норме симптом бронхофонии отрицательный.

Симптом Домбровской

Устанавливают раструб фонендоскопа в области верхушечного толчка и выслушивают сердечные тоны. Затем переносят его в симметричную область справа. В норме сердечные удары здесь практически не выслушиваются (симптом Домбровской отрицательный). Если они слышны достаточно чётко, значит имеется уплотнение лёгочной ткани - по аналогии с бронхофонией (симптом Домбровской положительный).

Симптом Д. Эспина

Раструб фонендоскопа устанавливают над остистым отростком VII грудного позвонка. Аускультацию проводят, смещая раструб в направлении снизу вверх. Ребёнка просят произносить шёпотом "кис-кис". В норме наблюдается резкое усиление проведения звука в области остистых отростков I - II грудных позвонков. В патологических случаях (при увеличении бифуркационных лимфоузлов) наблюдается усиление проведения звука ниже указанной в норме границы.

6 семестр. 2 занятие

6 семестр. 2 занятие.
ТЕМА: Синдромы поражения дыхательной системы у детей

    Синдром поражения верхних дыхательных путей.

    Синдром легочной инфильтрации (мелкоочаговой, крупноочаговой)

    Синдром нарушения бронхиальной проходимости.

    Синдром скопления жидкости в полости плевры.

    Синдром скопления воздуха в полости плевры.

    Синдром острой дыхательной недостаточности (вентиляционной, диффузионной). Степени дыхательной недостаточности.

Контрольные вопросы:

    Что называют "верхними дыхательными путями"? Перечислить жалобы, характерные для поражения верхних дыхательных путей.

    Перечислить жалобы, характерные для ложного крупа.

    Возможные варианты аускультативной картины легких при поражении верхних дыхательных путей.

    Аускультативная картина при синдроме инфильтрации легких (мелкоочаговой, крупно-фокусной) у детей различного возраста.

    Указать данные бронхофонии у детей с поражением верхних дыхательных путей, мелкоочаговой, крупно-фокусной инфильтрацией легких.

    Указать данные перкуссии грудной клетки, симптома бронхофонии у больных с наличием жидкости, газа в полости плевры.

    Указать данные симптома Домбровской у больных с поражением верхних дыхательных путей, крупно-фокусной инфильтрацией легких, наличием жидкости в полости плевры.

    Указать перкуторную, аускультативную картину легких у больных с наличием жидкости, газа в плевральной полости.

    Каким будет симптом бронхофонии у больных с наличием жидкости, газа в плевральной полости?

    За счет чего может быть существенное изменение левой границы сердца у больного с пневмотораксом?

    Жалобы, возможное вынужденное положение больного при синдроме нарушения бронхиальной проходимости.

    Данные пальпации, перкуссии грудной клетки у больного с нарушением бронхиальной проходимости.

    Данные аускультации, бронхофонии, симптома Домбровской у больного с синдромом бронхиальной обструкции.

    Особенности жалоб, положения больного, пальпации грудной клетки в случае наличия синдрома скопления жидкости в полости плевры.

    Перечислить клинические симптомы дыхательной недостаточности при поражении органов дыхания.

    Перечислить внелегочные и легочные причины вентиляционной дыхательной недостаточности.

    О чем свидетельствует появление цианоза у ребенка с вентиляционной дыхательной недостаточностью?

    Чем определяется тяжесть вентиляционной дыхательной недостаточности?

    Какие показатели функции внешнего дыхания нарушаются при вентиляционной дыхательной недостаточности?

    Перечислить клинические проявления диффузионной дыхательной недостаточности, указать ее причины.

    Какие из функциональных показателей и как будут свидетельствовать о наличии диффузионной дыхательной недостаточности?

    Чем определяется тяжесть диффузионной дыхательной недостаточности?

    Дать краткую характеристику (клиническую, функциональную, по газовому составу крови) I (компенсированной), II (субкомпенсированной), III (некомпенсированной) степени острой дыхательной недостаточности.