5. Симтом Вит Стеттена - вздутие левого нижнего квадранта живота при перфорации двенадцатиперстной кишки.
СИМПТОМЫ: ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ПЕРКУССИИ ЖИВОТА БОЛЬНОГО:
1. Симптом Спижарного-Кларка - высокий тимпанит при перкуссии между мечевидным отростком и пупком. Исчезновение печеночной тупости.
СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ В ЖИВОТА БОЛЬНОГО:
1. Симптом, Брауна - крепитация, слышимая при надавливании фонендоскопом на правую боковую стенку живота.
2. Симптом Бреннера - металлический шум трения, Прослушиваемый над XII ребром слева в положении больного сидя. Связан с выходом пузырьков воздуха в поддиафрагмальное пространство через перфорационное отверстие.
3. Симптом Бруннера - шум трения диафрагмы, прослушиваемый под реберным краем (слева и справа) из-за наличия желудочного содержимого между диафрагмой и желудком.
4. Триада Гюстена - отчетливое выслушивание сердечных тонов через брюшную полость до уровня пупка, шум трения в подреберьях и эпигастрии и металлический или серебристый шум появляется при вдохе и связан с выходом свободного газа в брюшную полость через перфорационное отверстие.
Триада Гюстена включает в себя описанные ранее симптомы Лотей-сена-Бейли-Федеречи-Клейбрука-Гюстена, Бреннера, Бруннера.
НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА
СИМПТОМЫ ВЫЯВЛЯЕМЫЕ В ЖАЛОБАХ БОЛЬНОГО НЕПРОХОДИМОСТЬЮ КИШЕЧНИКА:
1. Симптом Крювелье - кровь в каловых массах, схваткообразные боли в животе и тенезмы. Характерно для инвагинации.
2. Симптом Тилиякса - боль, рвота, задержка отхождения газов. Характерно для инвагинации.
3. Симптом Карно - боль в< эпигастрии, возникающая при резком разгибании туловища. Характерно для спаечной болезни.
4. Симптом Кенига - уменьшение боли после урчания выше и левее пупка. Характерно для хронического дуоденостаза.
СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ОБЩЕМ ОСМОТРЕ » БОЛЬНОГО НЕПРОХОДИМОСТЬЮ КИШЕЧНИКА:
1. Симптом Валя - растянутая кишечная петля, контурирующая через переднюю брюшную стенку.
2. Симптом Шланге-Грекова - видимая через брюшную стенку перистальтика кишечника.
3. Симптом Байера - асимметричное вздутие живота.
4. Симптом Буврэ-Аншютца - выпячивание в илеоцекальной области при непроходимости толстой кишки.
5. Триада Борхардта - вздутие в надчревной области и левом подреберье, невозможность зондирования желудка и рвота, не приносящая облегчения. Наблюдается при завороте желудка.
6. Триада Дельбе - быстро нарастающий выпот в брюшной полости, вздутие живота, рвота. Наблюдается при завороте тонкой кишки.
7. Симптом Каревского - вяло текущая перемежающаяся непроходимость кишечника. Наблюдается при непроходимости кишечника, вызванной желчными камнями.
СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ ЖИВОТА БОЛЬНОГО НЕПРОХОДИМОСТЬЮ КИШЕЧНИКА:
1. Симптом Леотта - появление боли при оттягивании и смещении в сторону кожной складки живота. Отмечается при спаечной болезни.
2. Симптом Кохера - давление на переднюю брюшную стенку и быстрое его прекращение не причиняют боли.
3. Симптом Шимана-Данса - при пальпации в области слепой кишки определяется как бы пустота. Наблюдается при завороте слепой кишки.
4. Симптом Шварца- в эпигастрии пальпируется болезненная эластическая опухоль при одновременном вздутии живота. Наблюдается при остром расширении желудка.
5. Симптом Цулукидзе - при пальпации инвагината толстой кишки обнаруживают углубление со складчатыми краями, вокруг которого пальпируются мелкие опухолевидные образования - жировые подвески.
СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ПЕРКУССИИ ЖИВОТА БОЛЬНОГО НЕПРОХОДИМОСТЬЮ КИШЕЧНИКА:
1. Симптом Кивуля - при перкуссии живота и одновременной аускультации выслушивается звук с металлическим оттенком.
2. Симптом Вортманна - звук с металлическим оттенком слышится только над раздутой толстой кишкой, а над тонкой - обычный тимпанит.
3. Симптом Матье - шум плеска, выслушиваемый в эпигастрии при быстрой перкуссии над пупком.
СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ ЖИВОТА БОЛЬНОГО НЕПРОХОДИМОСТЬЮ КИШЕЧНИКА:
1. Симптом Склярова - шум плеска в брюшной полости.
2. Симптом Спасокукоцкого - - шум «падающей капли».
3. Симптом Гефера - дыхательные шумы и сердечные тоны лучше всего выслушиваются над местом сужения. Наблюдается в поздних стадиях.
СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ПАЛЬЦЕВОМ РЕКТАЛЬНОМ ИССЛЕДОВАНИИ БОЛЬНОГО НЕПРОХОДИМОСТЬЮ КИШЕЧНИКА:
1. Симтом Грекова -Хохенега - пустая ампулообразная прямая кишка, переднюю стенку которой выпячивают петли кишок. Задний проход зияет. Синоним - «симптом Обуховской больницы».
2. Симтом Тревса - в момент введения жидкости в прямую кишку выслушивается урчание у места непроходимости.
3. Симптом Цеге фон Мантейфеля - при непроходимости сигмовидной кишки в прямую кишку можно ввести только 200 мл воды. Большие дозы воды больной не удерживает.
СИМПТОМЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ
ДИАГНОСТИКИ НЕПРОХОДИМОСТИ КИШЕЧНИКА: 1
1. Симптом Кадьяна - для дифференциальной диагностики пневмоперитонеума и пареза кишечника. При пневмоперитонеуме печеночная тупость исчезает, перкуторный звук везде равномерный,а при парезе кишечника печеночная тупость полностью не исчезает, тимпанический звук сохраняет оттенки.
2. Симптом Бабука - дифференциальная диагностика между опухолью и инвагинатом. Отсутствие в промывных водах крови после клизмы и разминания патологического образования говорит о наличии опухоли.
1. Виккер М. М. Диагностика и врачебная тактика при острых брюшных заболеваниях («острый живот»). Северокавказское краевое издательство. Пятигорск, 1936, 158 стр.
2. Лазовские И. Р. Справочник клинических симптомов и синдромов. М. Медицина. 1981, стр. 5- 102.
3. Лежар Ф. Неотложная хирургия. Под ред. Н. Н. Бурденко,т.1-2. 1936.
ь4. Матяшин И. М. Симптомы и синдромы в хирургии. Киев.
|Ольшанецкий А. А. Здоровья, 1982, 184 с.
вГлузман А. М.
5. Мондор Г. Неотложная диагностика. Живот, т. 1-2, М-Л. Медгиз, 1939.
1. Наиболее важными и типичными симптомами механической непроходимости кишечника являются: схваткообразная боль в животе, рвота, жажда, задержка стула и газов.
2. «Илеусный крик»
- при странгуляционной непроходимости боли возникают остро, сильно, больные мучительно кричат.
3. Симптом Байера
- асимметрия вздутия живота, наблюдается при завороте сигмовидной кишки.
4. Симптом Валя
- фиксированная и растянутая в виде баллона петля кишки с зоной высокого тимпанита над ней.
5. Симптом Шимана–Данса
- западение правой подвздошной области при завороте слепой кишки.
6. Симптом Мондора
- при сильном растяжении кишечника определяется характерная ригидность брюшной стенки, которая при пальпации напоминает консистенцию надутого мяча.
7. Симптом Шварца
- при пальпации передней брюшной стенки на участке вздутия в надчревной области определяют эластичную опухоль, которая на ощупь напоминает футбольный мяч.
8. Симптом И. П. Склярова
- при легком покачивании брюшной стенки получается шум плеска.
9. Симптом Матье
- при быстрой перкуссии пупочной области возникает шум плеска.
10. Симптом Кивуля
- при перкуссии вздутого участка брюшной стенки слышен тимпанический звук с металлическим оттенком.
11. Симптом Лотейссена
- при аускультации живота слышны дыхательные шумы и биение сердца.
12. Симптом Обуховской больницы ()
- баллонообразное расширение пустой ампулы прямой кишки и зияние заднепроходного отверстия.
13. Симптом Спасокукоцкого–Вильмса
- аускультативно определяется шум падающей капли.
14. Симптом Цеге–Мантейфеля
- при завороте сигмовидной кишки с помощью клизмы удается ввести не более 0,5–1 л воды.
15. Симптом Шланге
- при осмотре видна на глаз перистальтика кишечника.
16. Симптом «гробовой тишины»
- вследствие некроза кишки и перитонита перистальтические шумы ослабевают и исчезают.
17. Симптом Тевенара
- резкая болезненность при надавливании на 2 поперечных пальца ниже пупка по средней линии, т. е. там, где проходит корень брыжейки. Этот симптом особенно характерен для заворота тонкого кишечника.
18. Симптом Ложье
- если живот большой, шарообразный и выпуклый - препятствие в тонких кишках, если живот большой, плоский, с широко растянутыми боками - препятствие в толстых кишках.
19. Симптом Бувре
- если слепая кишка вздута, то место непроходимости в ободочной кишке, если же слепая кишка в спавшем состоянии, то препятствия в тонких кишках.
20. Триада Дельбе
(при завороте тонких кишок) - быстро нарастающий выпот в брюшной полости, вздутие живота и нефекалоидная рвота.
1. Симптом Кивуля – при перкуссии можно услышать тимпанический звук с металлическим оттенком над растянутой петлей кишечника.
Симптом Кивуля характерен для острой кишечной непроходимости.
2. Вильмса симптом падающей капли (М. Wilms) звук падающей капли жидкости, определяющийся аускультативно на фоне шумов перистальтики при непроходимости кишечника.
3. "шум плеска", описанный И.П.Скляровым (1923). Этот симптом выявляется при легком боковом сотрясении брюшной стенки, может быть локализованным или определяться по всему животу. Появление данного феномена свидетельствует о наличии перерастянутой паретичной петли, заполненной жидкостью и газом. Матье (Mathieu) описал появление шума плеска при быстрой перкуссии надпупочной области. Некоторые авторы считают появление шума плеска признаком запущенности илеуса и при обнаружении его считают показанной экстренную операцию.
4. Симптом Ровзинга:
признак острого аппендицита; при пальпации в левой подвздошной области и одновременном надавливании на нисходящий отдел ободочной кишки давление газов передается на илеоцекальную область, что сопровождается болью.
Причина симптома Ровзинга: происходит перераспределение внутрибюшного давления и раздражение интерорецепторов воспаленного аппендикса
5. Симптом Ситковского:
признак аппендицита; при положении больного на левом боку в илеоцекальной области появляется боль.
Причина симптома Ситковского: раздражение интерорецепторов в результате натягивания брыжжейки воспаленного аппендикса
6. Симптом Бартомье-Михельсона:
признак острого аппендицита; болезненность при пальпации слепой кишки, усиливающаяся при положении на левом боку.
Причина симптома Филатова, Бартемье - Михельсона: натяжение брыжейки аппендикса
7. Описание симптома Раздольского - болезненность при перкуссии в правой подвздошной области.
Причина симптома Раздольского: раздражение рецепторов воспаленного аппендикса
8. Куллена симптом - ограниченный цианоз кожи вокруг пупка; наблюдается при остром панкреатите, а также при скоплении крови в брюшной полости (чаще при внематочной беременности).
9. Симптом Грея Турнера - появление подкожных кровоподтеков на боках. Этот симптом проявляется через 6- 24 месяцев после забрюшинного кровоизлияния при остром панкреатите.
10. Симптом Дальримпля – расширение глазной щели, которое проявляется появление белой полоски склеры между верхним веком и радужной оболочкой глаза, обусловленное повышением тонуса мышцы, поднимающей веко.
Симптом Дальримпля характерен для диффузного токсического зоба.
11. Симптом Мэйо - Робсона (болезненность в точке поджелудочной железы) Определяется болезненность в области левого реберно-позвоночного угла (при воспалении поджелудочной железы).
12. Симптом Воскресенского: признак острого аппендицита; при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого реберного края вниз больной испытывает боль.
13. Симптом Щеткина-Блюмберга: после мягкого надавливания на переднюю брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины возникает болезненность, большая при отрывании исследующей руки от брюшной стенки, чем при надавливании на нее.
14. Симптом Кера (1): признак холецистита; боль при вдохе во время пальпации правого подреберья.
15.Симптом Калька- болезненность при перкуссии в проекции желчного пузыря
16. Симптом Мерфи: признак о. холецистита; больной в положении на спине; кисть левой руки располагается так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги, приблизительно в точке расположения желчного пузыря. Остальные пальцы руки - по краю реберной дуги. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то он прервется, не достигнув вершины, из-за острой боли в животе под большим пальцем.
17. Симптом Ортнера: признак о. холецистита; больной в положении на спине. При постукивании ребром ладони по краю реберной дуги справа определяется болезненность.
18. Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом): признак о. холецистита; болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками m. SCM.
19. Лагофтальм (от греч. lagoos - заячий, ophthalmos - глаз), заячий глаз, - неполное смыкание век вследствие мышечной слабости (обычно признак поражения лицевого нерва), при котором попытка прикрыть глаз сопровождается физиологическим поворотом глазного яблока вверх, пространство глазной щели занимает лишь белковая оболочка (симптом Белла). Лагофтальм создает условия для подсыхания роговицы и конъюнктивы и развития в них воспалительного и дистрофического процессов.
Причиной поражения лицевого нерва, приводящего к развитию лагофталь-ма, обычно являются невропатия, неврит, а также травматическое повреждение этого нерва, в частности в процессе операции по поводу невриномы VIII
черепного нерва. Невозможность смыкания век иногда наблюдается у тяжелобольных людей, особенно у детей младшего возраста.
Наличие паралитического лагофтальма или невозможность закрыть глаза по другой причине требует мер, направленных на профилактику возможного поражения глаза, прежде всего его роговицы (искусственная слеза, антисептические капли и мази на конъюнктиву глаз). В случае необходимости, которая особенно вероятна при поражении лицевого нерва, сопровождающегося сухостью глаза (ксерофтальмией), может оказаться целесообразным временное сшивание век - блефарорафия.
20. Симптом Валя: признак непроходимости кишечника; локальный метеоризм или выпячивание проксимального отдела кишечника. Валь (1833-1890) - немецкий хирург.
21. Симптом Грефе, или задержка века, - один из основных признаков тиреотоксикоза. Он выражается в неспособности верхнего века опускаться при опускании глаз вниз. Для выявления этого симптома надо поднести палец, карандаш или другой предмет на уровень выше глаз пациента, а затем опускать его вниз, следя за движением его глаз. Этот симптом проявляется, когда при движении глазного яблока книзу между краем века и краем роговой оболочки появляется белая полоска склеры, когда одно веко опускается медленнее другого или когда оба века опускаются медленно и при этом дрожат (см. Определение симптома Грефе и двустороннего птоза). Задержка века происходит из-за хронического сокращения мышцы Мюллера в верхнем веке.
22. Симптом Керте – появление болезненности и резистентности в зоне расположения тела поджелудочной железы (в эпигастрии на 6-7 сантиметров выше пупка).
Симптом Керте характерен для острого панкреатита.
23. Симптом Образцова (псоас-симптом): признак хронического аппендицита; усиление боли во время пальпации в илеоцекальной области при приподнятой правой ноге.
^ ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ
Проба на совместимость по группам крови системы АВО (на плоскости)
Пробу производят на планшете со смачиваемой поверхностью.
1. Планшет маркируют, для чего указывают Ф.И.О. и группу крови реципиента, Ф.И.О. и группу крови донора и номер контейнера с кровью.
2. Из пробирки с исследуемой кровью реципиента берут осторожно пипеткой сыворотку и наносят на планшет 1 большую каплю (100 мкл).
3. Из сегмента трубки пластикового мешка с трансфузионной средой, которая приготовлена для трансфузии именно этому больному, берут маленькую каплю (10 мкл) донорских эритроцитов и наносят рядом с сывороткой реципиента (соотношение сыворотки и эритроцитов 10:1).
4. Капли перемешивают стеклянной палочкой.
5. Наблюдают за реакцией 5 минут, при постоянном покачивании планшета. По истечении этого времени добавляют 1-2 капли (50-100 мкл) раствора натрия хлорида, 0,9%.
реакция в капле может быть положительной или отрицательной.
а) положительный результат (+) выражается в агглютинации эритроцитов, агглютинаты видны невооруженным глазом в виде мелких или крупных красных агрегатов. Кровь несовместима, переливать нельзя! (см. рисунок 1).
Рисунок 1. Кровь реципиента и донора несовместима
б) при отрицательном результате (-) капля остаётся гомогенно окрашенной в красный цвет, агглютинаты в ней не обнаруживаются. Кровь донора совместима с кровью реципиента (см. рисунок 2).
Рисунок 2. Кровь донора совместима с кровью реципиента
3.2. Пробы на индивидуальную совместимость по системе Резус
3.2.1. Проба на совместимость с использованием 33 % раствора полиглюкина
Порядок проведения исследования:
1. Для исследования берут пробирку (центрифужную или любую другую, вместимостью не менее 10 мл). Пробирку маркируют, для чего указывают Ф.И.О. и группу крови реципиента, и Ф.И.О донора, номер контейнера с кровью.
2. Из пробирки с исследуемой кровью реципиента осторожно берут пипеткой сыворотку и вносят 2 капли (100 мкл) на дно пробирки.
3. Из сегмента трубки пластикового мешка с трансфузионной средой, которая приготовлена для трансфузии именно этому больному, берут одну каплю (50 мкл) донорских эритроцитов вносят в эту же пробирку, добавляют 1 каплю (50 мкл) 33% раствора полиглюкина.
4. Содержимое пробирки перемешивают путём встряхивания и затем медленно поворачивают по оси, наклоняя почти до горизонтального положения так, чтобы содержимое растекалось по ее стенкам. Эту процедуру выполняют в течение пяти минут.
5. Через пять минут в пробирку добавляют по 3-5 мл физ. раствора. Содержимое пробирок перемешивают 2-3-кратным перевертыванием пробирок (не встряхивая!)
Трактовка результатов реакции:
результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооружённым глазом или через лупу.
Если в пробирке наблюдается агглютинация в виде взвеси мелких или крупных красных комочков на фоне просветлённой или полностью обесцвеченной жидкости, значит, кровь донора не совместима с кровью реципиента. Переливать нельзя!
Если в пробирке равномерно окрашенная, слегка опалесцирующая жидкость без признаков агглютинации эритроцитов - это значит, что кровь донора совместима с кровью реципиента в отношении антигенов системы Резус и другими клинически значимыми системами (см. рисунок 3).
Рисунок 3. Результаты исследования проб на совместимость по системе Резус (с использованием 33% раствора полиглюкина и 10% раствора желатина)
3.2.2. Проба на совместимость с использованием 10 % раствора желатина
Раствор желатина необходимо тщательно просмотреть перед употреблением. При помутнении или появлении хлопьев, а также при потере свойств застудневания при t+4 0 С...+8 0 С желатин непригоден.
Порядок проведения исследования:
1. Для исследования берут пробирку (ёмкость не менее 10 мл). Пробирку маркируют, для чего указывают Ф.И.О., группу крови реципиента и донора, номер контейнера с кровью.
2. Из сегмента трубки пластикового мешка с трансфузионной средой, которая приготовлена для трансфузии именно этому больному, берут одну каплю (50 мкл) донорских эритроцитов, вносят в пробирку, добавляют 2 капли (100 мкл) 10% раствора желатина, прогретого на водяной бане до разжижения при температуре +46 0 С...+48 0 С. Из пробирки с кровью реципиента осторожно берут пипеткой сыворотку и вносят 2 капли (100 мкл) на дно пробирки.
3. Содержимое пробирки встряхивают для перемешивания и помещают на водяную баню (t+46 0 С...+48 0 С) на 15 минут или в термостат (t+46 0 С...+48 0 С) на 45 минут.
4. После окончания инкубации пробирку извлекают, добавляют 5-8 мл физ. раствора, содержимое пробирки перемешивают путём одно-двукратного перевёртывания и оценивают результат исследования.
Трактовка результатов реакции.
результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооружённым глазом или через лупу, а затем просматривают путём микроскопирования. Для этого каплю содержимого пробирки помещают на предметное стекло и просматривают под малым увеличением.
Если в пробирке наблюдается агглютинация в виде взвеси мелких или крупных красных комочков на фоне просветлённой или полностью обесцвеченной жидкости - это значит, что кровь донора несовместима с кровью реципиента и не должна быть ему перелита.
Если в пробирке равномерно окрашенная, слегка опалесцирующая жидкость без признаков агглютинации эритроцитов - это значит, что кровь донора совместима с кровью реципиента в отношении антигенов системы Резус и другим клинически значимым системам (см. рисунок 3).
3.3. Проба на совместимость в гелевом тесте
При постановке в гелевом тесте пробы на совместимость проводятся сразу по системе АВО (в микропробирке Neutral) и проба на совместимость по системе Резус (в микропробирке Coombs).
Порядок проведения исследования:
1. Перед исследованием проверяют диагностические карты. Не используют карты, если в геле имеются взвешенные пузырьки, микропробирка не содержит надосадочной жидкости, наблюдается уменьшение объёма геля или его растрескивание.
2. Микропробирки подписывают (фамилия реципиента и номер донорского образца).
3. Из сегмента трубки пластикового мешка с трансфузионной средой, которая приготовлена для трансфузии именно этому больному, автоматической пипеткой берут 10 мкл донорских эритроцитов, помещают в центрифужную пробирку.
4. Добавляют 1 мл разводящего раствора.
5. Вскрывают необходимое количество микропробирок (по одной микропробирке Coombs и Neutral).
6. Автоматической пипеткой вносят по 50 мкл разведенных донорских эритроцитов в микропробирки Coombs и Neutral.
7. Добавляют в обе микропробирки по 25 мкл сыворотки реципиента.
8. Инкубируют при t+37 0 С 15 минут.
9. После инкубации карточку центрифугируют в центрифуге для гелевых карт (время и скорость задаются автоматически).
Трактовка результатов:
если осадок эритроцитов расположен на дне микропробирки, то проба считается совместимой (см. рисунок 4 №1). Если агглютинаты задерживаются на поверхности геля или в его толще, то проба несовместима (см. рисунок 4 №№2-6).
№1 №2 №3 №4 №5 №6
Рисунок 4. Результаты исследования проб на индивидуальную совместимость по системе Резус гелевой методикой
3.4. Биологическая проба
Для проведения биологической пробы используются подготовленные к трансфузии кровь и её компоненты.
Биологическую пробу проводят независимо от объема гемотрансфузионной среды и скорости ее введения. При необходимости переливания нескольких доз крови и её компонентов биологическую пробу проводят перед началом переливания каждой новой дозы.
Техника проведения:
однократно переливают 10 мл гемотрансфузионной среды со скоростью 2-3 мл (40-60 капель) в минуту, затем переливание прекращают и в течение 3 мин наблюдают за реципиентом, контролируя у него пульс, частоту дыхания, артериальное давление, общее состояние, цвет кожи, измеряют температуру тела. Такую процедуру повторяют еще дважды. Появление в этот период даже одного из таких клинических симптомов, как озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты или рвоты, требует немедленного прекращения трансфузии и отказа от переливания данной трансфузионной среды. Образец крови направляют в специализированную лабораторию службы крови для проведения индивидуального подбора эритроцитной массы.
Экстренность трансфузии компонентов крови не освобождает от выполнения биологической пробы. Во время ее проведения возможно продолжение переливания солевых растворов.
При переливании крови и её компонентов под наркозом о реакции или начинающихся осложнениях судят по немотивированному усилению кровоточивости в операционной ране, снижению артериального давления и учащению пульса, изменению цвета мочи при катетеризации мочевого пузыря, а также по результатам пробы на выявление раннего гемолиза. В таких случаях переливание данной гемотрансфузионной среды прекращается, врач-хирург и врач анестезиолог-реаниматолог совместно с врачом-трансфузиологом обязаны выяснить причину гемодинамических нарушений. Если ничто, кроме трансфузии, не могло их вызвать, то данная гемотрансфузионная среда не переливается, вопрос дальнейшей трансфузионной терапии решается ими в зависимости от клинических и лабораторных данных.
Биологическая проба, также как и проба на индивидуальную совместимость, обязательно проводится и в тех случаях, когда переливается индивидуально подобранная в лаборатории или фенотипированная эритроцитная масса или взвесь.
После окончания переливания донорский контейнер с небольшим количеством оставшейся гемотрансфузионной среды, использованной для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежит обязательному сохранению в течение 48 часов при температуре +2 0 С...+8 0 С.
Реципиент после переливания соблюдает в течение двух часов постельный режим и наблюдается лечащим или дежурным врачом. Ежечасно ему измеряют температуру тела, артериальное давление, фиксируя эти показатели в медицинской карте больного. Контролируется наличие и почасовой объем мочеотделения и цвет мочи. Появление красной окраски мочи при сохранении прозрачности свидетельствует об остром гемолизе. На следующий день после переливания обязательно производят клинический анализ крови и мочи.
При амбулаторном проведении гемотрансфузии реципиент после окончания переливания должен находиться под наблюдением врача не менее трех часов. Только при отсутствии каких-либо реакций, наличии стабильных показателей артериального давления и пульса, нормальном мочеотделении пациент может быть отпущен из лечебного учреждения.
Определение показаний к переливанию крови
Переливание крови - серьезное для больного вмешательство, и показания к нему должны быть обоснованы. Если можно обеспечить эффективное лечение больного без переливания крови или нет уверенности, что оно принесет пользу больному, от переливания крови лучше отказаться. Показания к переливанию крови определяются целью, которую оно преследует: возмещение недостающего объема крови или отдельных ее компонентов; повышение активности свертывающей системы крови при кровотечениях. Абсолютными показаниями к переливанию крови считаются острая кровопотеря, шок, кровотечение, тяжелая анемия, тяжелые травматические операции, в том числе с искусственным кровообращением. Показаниями к переливанию крови и ее компонентов служат анемии различного происхождения, болезни крови, гнойно-воспалительные заболевания, тяжелые интоксикации.
Определение противопоказаний к переливанию крови
К противопоказаниям к переливанию крови относятся:
1)декомпенсация сердечной деятельности при пороках сердца, миокардите, миокардиосклерозе; 2) септический эндокардит;
3) гипертоническая болезнь 3 стадии; 4) нарушение мозгового кровообращения; 5) тромбоэмболическая болезнь, 6) отек легких; 7) острый гломерулонефрит; 8) тяжелая печеночная недостаточность; 9) общий амилоидоз; 10) аллергическое состояние; 11) бронхиальная астма.
Определение показаний
^ Подготовка больного к переливанию крови. У больного,
поступившего в хирургический стационар, определяют группу крови и резус-фактор.
Проводятся исследования сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной
систем с целью выявления противопоказаний к перелива-нию крови. За 1-2 дня до
трансфузии производят общий анализ крови, перед переливанием крови больной
должен опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Переливание крови лучше проводить
утром натощак или после легкого завтрака.
Выбор трансфузнонной среды, способа трансфузии. Пе-реливание цельной
крови для лечения анемии, лейкопении, тромбоцитопении, нарушения свертывающей
системы, когда имеется дефицит отдельных компонентов крови, не оправдано, так
как для восполнения отдельных факторов расходуются другие, необходимости во
введении которых больному нет. Лечебный эффект цельной крови в таких случаях
ниже, а расход крови значительно больше, чем при введении концентрированных
компонентов крови, на-пример эритроцитной или лейкоцитной массы, плазмы,
альбумина и др. Так, при гемофилии больному необходимо ввести лишь фактор VIII.
Чтобы покрыть потребности организма в нем за счет цельной крови, необходимо
ввести несколько литров крови, тогда как эту потребность можно обеспечить лишь
несколькими миллилитрами антигемо- фильного глобулина. При гипс- и
афибриногенемии необ-ходимо перелить до 10 л цельной крови для восполнения
дефицита фибриногена. Используя препарат крови фибри-ноген, достаточно ввести
его 10-12 г. Переливание цель-ной крови может вызвать сенсибилизацию больного,
образование антител к клеткам крови (лейкоциты, тромбо-циты) или белкам плазмы,
что чревато опасностью тяже-лых осложнений при повторных переливаниях крови или
беременности. Цельную кровь переливают при острой кровопотере с резким
снижением ОЦК, при обменных трансфузиях, при искусственном кровообращении во
вре-мя операций на открытом сердце.
При выборе трансфузионной среды следует применять тот компонент, в котором
больной нуждается, используя также кровезаменители.
Основной способ переливания крови- внутривенный капельный с использованием
пункции подкожных вен. При массивной и длительной комплексной трансфузионной
терапии кровь наряду с другими средами вводят в подключичную или наружную
яремную вену. В экстре-мальных ситуациях кровь вводят внутриартериально.
Оценка годности консервированной крови и ее компонен-тов для
переливания. Перед трансфузией определяют пригодность крови для
переливания: учитывают цело-стность упаковки, срок годности, нарушение режима
хранения крови (возможное замерзание, перегревание). Наиболее целесообразно
переливать кровь со сроком хранения не более 5-7 сут, так как с удлинением
срока хранения в крови происходят биохимические и морфологи-ческие изменения,
которые снижают ее положительные свойства. При макроскопической оценке кровь
должна иметь три слоя. На дне расположен красный слой эритро-цитов, он покрыт
тонким серым слоем лейкоцитов и сверху определяется прозрачная слегка
желтоватая плаз-ма. Признаками непригодности крови являются: красное или
розовое окрашивание плазмы (гемолиз), появление в плазме хлопьев, помутнения,
наличие пленки на поверхно-сти плазмы (признаки инфицирования крови), наличие
сгустков (свертывание крови). При срочном переливании неотстоявшейся крови
Причины заболевания
Выделяют ряд факторов развития острой кишечной непроходимости (ОКН):
1. Врожденные:
Особенности анатомии - удлинение участков кишки (мегаколон, долихосигма);
Аномалии развития - незавершенный поворот кишки, аганглиоз (болезнь Гиршпрунга).
2. Приобретенные:
- несбалансированное, нерегулярное питание.
новообразования кишечника и брюшной полости;
инородные тела в кишечнике, гельминтозы;
желчекаменная болезнь;
грыжа брюшной стенки;
Факторы риска: хирургические вмешательства на органах брюшной полости, электролитный дисбаланс, гипотиреоидизм, применение опиатов, острые заболевания.
Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)
Классификация ОКН
По морфофункциональному признаку
Динамическая непроходимость:
спастическая
паралитическая
Механическая непроходимость:
странгуляционная (заворот, узлообразование, ограничения)
обтурационная (интерстициальная и екстраинтестинальная формы)
смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость)
По уровню препятствия
Тонкокишечная непроходимость:
Толстокишечная непроходимость
Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)
При развитии ОКН встречаются следующие симптомы:
боль в животе - постоянный ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, в любое время суток независимо от приема пищи (или через 1-2 часа), без предвестников;
рвота - после тошноты или самостоятельно, часто повторная (чем больше препятствие в пищеварительном тракте, тем раньше она возникает и является более выраженной);
задержка стула и газов - иногда (в начале заболевания) наблюдается «остаточный» стул;
жажда (более выражена при высокой кишечной непроходимости);
симптом Валя - через брюшную стенку определяется четко отграниченная растянутая кишечная петля;
видимая перистальтика кишок;
«косой» живот - постепенное и асимметричное вздутие живота;
симптом Склярова - выслушивание «шума плеска» над петлями кишечника;
симптом Спасокукоцкого - «шум падающей капли»;
симптом Кивуля - над растянутой петлей кишки появляется усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком;
симптом Грекова или симптом Обуховской больницы - балоноподобное вздутие пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса;
симптом Мондора - усиленная перистальтика кишечника с тенденцией к уменьшению («шум сначала, тишина в конце»);
«мертвая тишина» - отсутствие кишечных шумов над кишечником;
симптом Шланги - появление перистальтики кишечника при пальпации живота.
Клиническое течение ОКН имеет три фазы (О. С. Кочнев, 1984):
1. «Илеусного крика» (стадия местных проявлений) - острое нарушение кишечного пассажа, продолжительность - 2-12 часов (до 14). Основные признаки - боль и местные симптомы со стороны живота.
2. Интоксикации (промежуточная, стадия кажущегося благополучия) - нарушение внутристеночной кишечной гемоциркуляции, длится 12-36 часов. В этот период боль перестает быть схваткообразной, становится постоянной и менее интенсивной; живот вздут, часто асимметричен; перистальтика кишечника ослабевает, звуковые феномены менее выражены, выслушивается «шум падающей капли»; полная задержка стула и газов; появляются признаки обезвоживания организма.
3. Перитонита (поздняя, терминальная стадии) - наступает через 36 часов после начала заболевания. Для этого периода характерны резкие функциональные расстройства гемодинамики; живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается; развивается перитонит.
Диагностика формы кишечной непроходимости
Для выбора оптимальной тактики лечения следует проводить дифференциальную диагностику между формами ОКН.
Динамическая спастическая непроходимость. Анамнез: травмы или заболевания ЦНС, истерия, интоксикация свинцом, аскаридоз. Клинически: внезапно появляются спастические боли, но нет интоксикации и вздутия, редко - задержка стула. Рентгенологически можно обнаружить мелкие чаши Клойбера, которые смещаются.
Динамическая паралитическая непроходимость возникает вследствие перитонита как результат любого вида кишечной непроходимости, а также при некоторых интоксикациях или операциях в брюшной полости. Клинически: нарастающий парез кишечника с исчезновением перистальтики, симметричное вздутие живота с высоким тимпанитом, исчезновение боли, тошнота и повторная рвота, симптомы интоксикации (частый пульс, одышка, лейкоцитоз со сдвигом влево, гипохлоремия). Рентгенологически: многочисленные мелкие чаши Клойбера с нечеткими контурами, которые не изменяют своего расположения.
Заворот и узлообразование провоцируются спайками, гипермоторикой, перееданием голодного человека. Особенности: острое начало и ход; шок и интоксикация развиваются так быстро, что иногда вздутие минимальное; при завороте слепой или сигмовидной кишки - всегда асимметрия и симптом Вильмса; завороты нередко повторные.
Обтурационная непроходимость чаще всего вызвана опухолью левой половины толстой кишки. Возможна обтурация каловыми камнями, клубком аскарид и другим посторонним предметом. Особенности: медленное развитие, часто асимметричный живот, нередкая смена формы кала на «лентовидный» или «овечий», возможны повторные жидкий стул со слизью и кровью.
Инвагинация зачастую являются тонко-толстокишечной. Особенности: медленное развитие, часто асимметричный живот, возможны слизь и кровь в кале, в животе можно пропальпировать опухолевидные образования (инвагинат) или участок притупления на фоне высокого тимпанита; диагноз может быть подтвержден ирригоскопией - характерна губоподобная фотография головки инвагината.
Мезентериальная непроходимость - нарушение кровообращения в нижних или верхних брыжеечных сосудах. Может быть неоклюзионной (спазм, снижение перфузионного давления), артериальной (при атеросклерозе, гипертонии, эндартериите, узловом периартрите, мерцательной аритмии, ревматических пороках сердца) или венозной (при циррозе, спленомегалии, лейкозе, опухолях). Артериальная непроходимость (вдвое чаще, в основном - в бассейне верхней брыжеечной артерии) имеет две стадии: анемическую (белая), длящаяся до 3 часов, и геморрагическую (красная). При венозной пропотевание начинается сразу.
Особенности мезентереальной непроходимости:
При артериальной в анемической стадии - у 1/3 больных начало подострое, приступ снимается нитроглицерином, как при стенокардии; у 2/3 - начало острое, боль очень сильная;
АД сначала нередко повышается на 50-60 мм. рт. ст. (Симптом Бойкова);
Язык влажный, живот мягкий;
Лейкоцитоз ≥ 15-20 х 10 9 при низкой скорости оседания эритроцитов;
Задержка стула и газов у 25% больных;
Рвота и диарея с примесью крови - у 50% пациентов;
В стадии инфаркта АД снижается, пульс нитевидный, язык сухой, живот несколько вздут, но по-прежнему мягкий, раздражения брюшины нет, нередко пальпируется отечная кишка (симптом Мондора);
Диагноз может быть подтвержден при ангиографии или лапароскопии;
Обязательная ЭКГ для исключения инфаркта миокарда.
Спаечная непроходимость. Ее частота составляет до 50%. Тяжесть клинического течения, как и при инвагинации, зависит от выраженности странгуляции. Диагностика является наиболее сложной, так как приступы часто повторяются и могут проходить самостоятельно (спаечная болезнь). При операции на брюшной полости в анамнезе и подостром течение необходимо начать с введения контраста и контроля его прохождения через 1-2 часа.
Дифференциальный диагноз
ОКН имеет ряд признаков, характерных для других заболеваний, что вызывает необходимость проведения дифференциальной диагностики.
Острый аппендицит. Общие признаки острого аппендицита - боль в животе, задержка стула, рвота. Однако, боль при аппендиците начинается постепенно и не является такой интенсивной, как при непроходимости. При аппендиците она локализована, а при непроходимости - схваткообразная и интенсивная. Усиленная перистальтика и звуковые феномены, выслушиваемые в брюшной полости, характерны для кишечной непроходимости, а не аппендицита. При остром аппендиците не бывает свойственных непроходимости рентгенологических признаков.
Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Общими симптомами язвы являются внезапное начало, сильные боли в животе, задержка стула. Однако при перфоративной язве больной занимает вынужденное положение, а при кишечной непроходимости он беспокоен, часто меняет положение. Рвота нехарактерна для перфоративной язвы, но часто наблюдается при кишечной непроходимости. При язве брюшная стенка напряжена, болезненна, не участвует в акте дыхания, а при кишечной непроходимости живот вздут, мягкий, незначительно болезненный. При перфоративной язве с самого начала заболевания отсутствует перистальтика, не выслушивается «шум плеска». Рентгенологически при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, при кишечной непроходимости - чаши Клойбера, аркады.
Острый холецистит. Боль при остром холецистите имеет постоянный характер, локализуется в правом подреберье, иррадиирует в область правой лопатки. При кишечной непроходимости боль схваткообразная, нелокализованная. Для острого холецистита характерна гипертермия, чего не бывает при кишечной непроходимости. При остром холецистите отсутствуют усиленная перистальтика, звуковые феномены, рентгенологические признаки непроходимости.
Острый панкреатит. Общими признаками острого панкреатита являются внезапное начало, сильная боль, тяжелое общее состояние, частая рвота, вздутие живота и задержка стула. Однако при панкреатите боль локализуется в верхних отделах живота, опоясывающая, а не схваткообразная. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Признаки усиленной перистальтики, характерные для механической кишечной непроходимости, при остром панкреатите отсутствуют. Для острого панкреатита характерна диастазурия. Рентгенологически при панкреатите отмечается высокое стояние левого купола диафрагмы, а при непроходимости - чаши Клойбера, аркады.
Инфаркт кишечника. При инфаркте кишечника, как и при непроходимости, наблюдаются сильная внезапная боль в животе, рвота, тяжелое общее состояние, мягкий живот. Однако боль при инфаркте кишечника постоянна, перистальтика полностью отсутствует, вздутие живота небольшое, нет асимметрии живота, при аускультации определяется «мертвая тишина». При механической кишечной непроходимости превалирует бурная перистальтика, выслушивается большая гамма звуковых феноменов, вздутие живота значительное, часто асимметричное. Для инфаркта кишечника характерно наличие эмбологенного заболевания, мерцательная аритмия, возможен высокий лейкоцитоз (20-30 х 10 9 /л).
Почечная колика. Почечная колика и кишечная непроходимость имеют сходные признаки, такие как резко выраженная боль в животе, вздутие, задержка стула и газов, беспокойное поведение больного. Боль при почечной колике иррадиируют в поясничную область, половые органы, имеются дизурические явления с характерными изменениями в моче, положительный симптом Пастернацкого. На обзорной рентгенограмме в почке или мочеточнике могут наблюдаться тени конкрементов.
Пневмония. При пневмонии могут наблюдаться боли в животе и его вздутие, что указывает на кишечную непроходимость. Однако для пневмонии характерны высокая температура, кашель, румянец. При физикальном исследовании можно обнаружить крепитирующие хрипы, шум трения плевры, бронхиальное дыхание, притупление легочного звука, рентгенологическом - характерные изменения в легких.
Инфаркт миокарда. При инфаркте миокарда могут присутствовать резкая боль в верхней части живота, его вздутие, иногда рвота, слабость, снижение артериального давления (АД), тахикардия, то есть признаки, напоминающие странгуляционную кишечную непроходимость. Однако при инфаркте миокарда не наблюдаются асимметрия живота, усиленная перистальтика, симптомы Валя, Склярова, Шимана, Спасокукоцкого-Вильмса, рентгенологические признаки кишечной непроходимости отсутствуют. ЭКГ-исследование помогает уточнить диагноз инфаркта миокарда.
Диагностика заболевания
Объем обследования при ОКН
1. Обязательно: общий анализ мочи, общий анализ крови, глюкоза крови, группа крови и резус-принадлежность, ректальное обследование (тонус сфинктера снижен, ампула пустая, возможны каловые камни как причина непроходимости, слизь с кровью при инвагинации, обтурация опухолью), ЭКГ, рентгенография органов брюшной полости вертикально.
2. По показаниям: общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, ионный состав; ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенография органов грудной клетки, пассаж бария по кишечнику, ректороманоскопия, ирригография, колоноскопия.
Фазы течения ОКН имеют условный характер и при каждой форме непроходимости - свои отличия (при странгуляционной кишечной непроходимости I и II фазы начинаются практически одновременно).
Диагностика
Рентгенологическое исследование - основной специальный метод диагностики ОКН, с помощью которого можно выявить следующие признаки:
1. Чаша Клойбера - горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним, что имеет вид перевернутой чаши. При странгуляционной непроходимости может проявляться уже через час, при обтурационной - через 3-5 часов с момента заболевания. Количество чаш бывает разной, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде лестницы. Уровни жидкости (тонко- и толстокишечные), локализованные в левом подреберье, указывают на высокую непроходимость. При тонкокишечных уровнях вертикальные размеры преобладают над горизонтальными, имеющиеся полулунные складки слизистой; в толстой кишке горизонтальные размеры преобладают над вертикальными, определяется гаустрация.
2. Кишечные аркады появляются, когда тонкая кишка раздувается газами, при этом в нижних коленах аркад имеющиеся горизонтальные уровни жидкости.
3. Симптом перистости встречается при высокой кишечной непроходимости и связан с растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой.
Контрастное исследование проводится в сомнительных случаях, при подостром течении. Запаздывание прохождения бария в слепой кишке более 6 часов на фоне средств, стимулирующих перистальтику, свидетельствует о непроходимости (в норме - через 4-6 часов без стимуляции).
Показаниями для проведения исследований с приемом контраста при кишечной непроходимости являются:
1. Подтверждение кишечной непроходимости.
2. Подозрение на кишечную непроходимость с целью дифференциальной диагностики и при комплексном лечении.
3. ОКН у больных, которые были неоднократно прооперированы.
4. Любая форма тонкокишечной непроходимости (кроме странгуляционной), когда в результате активных консервативных мероприятий на ранних этапах заболевания удается достичь очевидного улучшения.
5. Диагностика ранней послеоперационной непроходимости у больных, перенесших резекцию желудка. Отсутствие пилорического жома обусловливает беспрепятственное поступление контраста до тонкой кишки. В этом случае обнаружения феномена "стоп-контраста" в отводной петли свидетельствует о необходимости проведения ранней релапаротомии.
6. Рентгеноконтрастное исследование для диагностики ОКН, которое используют только при отсутствии странгуляционной формы непроходимости, что может привести к быстрой потере жизнеспособности ущемленной петли кишки (на основе клинических данных и результатов обзорной рентгенографии брюшной полости).
7. Динамическое наблюдение за перемещением контрастной массы в сочетании с клиническим наблюдением, в ходе которого фиксируют изменения местных физикальных данных и общего состояния больного. При повышении частоты местных проявлений непроходимости или появления признаков эндотоксикоза необходимо проводить безотлагательное оперативное вмешательство независимо от рентгенологических данных, характеризующих пассаж контраста по кишечнику.
Эффективным методом диагностики толстокишечной непроходимости является ирригоскопия. Колоноскопия нежелательна, поскольку может привести к поступлению воздуха в приводную петлю и способствовать развитию ее перфорации.
УЗИ-признаки кишечной непроходимости:
Расширение просвета кишки > 2 см с феноменом «Секвестрации жидкости»;
Утолщение стенки тонкой кишки > 4 мм;
Наличие возвратно-поступательного движения химуса по кишке;
Увеличение высоты складок слизистой > 5 мм;
Увеличение расстояния между складками > 5 мм;
Гиперпневматизация кишечника в приводной части при динамической кишечной непроходимости - отсутствие возвратно-поступательного движения химуса по кишке; феномен секвестрации жидкости в просвет кишки;
Невыраженный рельеф складок слизистой;
Гиперпневматизация кишечника во всех отделах.
Острая кишечная непроходимость (ОКН) – это синдром, характеризующийся нарушением пассажа содержимого по пищеварительному тракту, вследствие механической обструкции или угнетения двигательной функции кишечника. Первыми работами по кишечной непроходимости, дошедшими до наших дней, являются труды Гиппократа. В его же сочинениях впервые встречается название ileus, которое служило собирательным термином для различных заболеваний брюшной полости, в том числе и непроходимости.
В настоящее время по частоте возникновения заболевание занимает пятое место среди основных форм «острого живота». ОКН встречается во всех возрастных группах, но наиболее часто в возрасте от 30 до 60 лет. Непроходимость на почве инвагинации чаще наблюдается у детей, странгуляции - у больных среднего возраста, обтурации - у пациентов старше 50 лет. Важной особенностью, отмечаемой в последнее время, является перераспределение по частоте возникновения отдельных форм ОКН. Так, значительно реже стали встречаться такие формы, как узлообразование, инвагинация и заворот. При этом возросла частота обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии. В 75-80% случаев причиной возникновения механической кишечной непроходимости является спаечный процесс брюшной полости. Несмотря на эволюцию взглядов на этиологию и патогенез ОКН, развитие современных методов диагностики, совершенствование хирургических технологий и реанимационно-анестезиологического пособия, послеоперационная летальность колеблется от 10% до 25%. Наибольший процент послеоперационной летальности при ОКН приходится на возраст до 5 лет и старше 65 лет.
Классификация
Еще в первой половине 19 столетия было выделено два вида непроходимости кишечника - механическая и динамическая. В последующем механическую кишечную непроходимость Валь (Wahl) предложил разделить на странгуляционную и обтурационную. Наиболее простой и целесообразной в настоящее время можно считать классификацию, в которой ОКН подразделяется по морфофункциональной природе:
- Динамическая (функциональная) непроходимость (12%):
- Cпастическая, возникающая при заболеваниях нервной системы, истерии, дискинезии кишечника, глистной инвазии и т.д.
- Паралитическая (инфекционные заболевания, тромбоз мезентериальных сосудов, забрюшинная гематома, перитонит, заболевания и травмы спинного мозга и т.д.
- Механическая непроходимость кишечника (88%):
- Cтрангуляционная (заворот, узлообразование, внутреннее ущемление)
- Обтурационная:
а.интраорганная (инородные тела, каловые и желчные камни, глистная инвазия, находящиеся в просвете кишки)
б. интрамуральная (опухоль, болезнь Крона , туберкулез, рубцовая стриктура, поражающие стенку кишки)
в. экстраорганная (кисты брыжейки и яичника, опухоли забрюшинного пространства и органов малого таза, оказывающие сдавление кишки из вне).
- Смешанная:
а. Спаечная непроходимость
б. Инвагинация
По происхождению:
- Врожденная.
- Приобретенная.
По уровню обструкции:
- Тонкокишечная: а. высокая б. низкая
- Толстокишечная - По динамике развития патологического процесса
(на примере спаечной кишечной непроходимости)
I стадия. Острое нарушение кишечного пассажа - стадия «илеусного крика» - первые 12 часов от начала заболевания)
II стадия. Острое нарушение внутристеночной кишечной гемоциркуляции
(фаза интоксикации) - 12-36 часов.
III стадия. Перитонит - более 36 часов от начала заболевания.
Значительные разногласия встречаются в литературе по вопросу определения степени выраженности толстокишечной непроходимости. Данное обстоятельство породило множество классификаций клинического течения заболевания. Наиболее часто употребляемой в ургентной колопроктологии является классификация, разработанная в НИИ колопроктологии РАМН. Согласно предлагаемой классификации различают 3 степени выраженности толстокишечной непроходимости:
I степень (компенсированная). Жалобы на периодически возникающие запоры , продолжающиеся 2-3 дня, которые могут быть ликвидированы с помощью диеты и слабительных. Общее состояние больного удовлетворительное, отмечается периодическое вздутие живота, симптомы интоксикации отсутствуют. Результаты колоноскопии и ирригографии свидетельствуют, что опухоль суживает просвет кишки до 1,5 см, обнаруживается небольшое скопление газов и кишечного содержимого в ободочной кишке.
II степень (субкомпенсированная). Жалобы на стойкие запоры, отсутствие самостоятельного стула. Прием слабительных малоэффективен и дает временный эффект. Периодическое вздутие живота, затрудненное отхождение газов. Общее состояние относительно удовлетворительное. Заметны симптомы интоксикации. Опухоль суживает просвет кишки до 1 см. При рентгенологическом исследовании ободочная кишка расширена, заполнена кишечным содержимым. Могут определяться отдельные уровни жидкости (чаши Клойбера).
III степень (декомпенсированная). Жалобы на отсутствие стула и отхождения газов, нарастающие схваткообразные боли в животе и его вздутие, тошноту, иногда рвоту. Выраженные признаки интоксикации, нарушение водно-электролитного баланса и КОС, анемия, гипопротеинемия. При рентгенологическом исследовании петли кишечника расширены, раздуты газом. Определяется множество уровней жидкости. Как правило, большинство больных поступивших в ургентный стационар по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии имеют декомпенсированную степень заболевания, что и определяет, в конечном итоге, высокую частоту послеоперационных осложнений и летальность.
В последние годы все чаще упоминается так называемый синдром ложной обструкции толстой кишки, впервые описанный Н.Ogilvie в 1948 году. Данный синдром проявляется чаще всего в виде клиники острой динамической непроходимости кишечника вследствие нарушения симпатической иннервации. Нередко это состояние наблюдается в раннем послеоперационном периоде, что приводит к повторным лапаротомиям. Большинство авторов отмечают диагностические сложности в установлении синдрома Огилви. Положительный эффект оказывает двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому.
Когда клинические проявления заболевания сопровождаются неярко выраженной симптоматикой, мы не выставляем диагноз «частичная непроходимость кишечника», считая его неоправданным в тактическом плане. При этом речь, чаще всего, идет о неполном закрытии просвета кишки растущей опухолью, о спаечной непроходимости либо о рецидивирующем завороте. Такой диагноз дезориентирует хирурга и приводит к запоздалым операциям.
Причины острой кишечной непроходимости
ОКН может обусловливаться множественными причинами, которые выделяют как предрасполагающие и производящие факторы. К первым относят аномалии развития кишечника и его брыжейки, наличие в брюшной полости спаек, тяжей, карманов, патологические образования в просвете кишки (опухоль, полипы), дефекты передней брюшной стенки, воспалительные инфильтраты, гематомы, исходящие из стенки кишки или окружающих ее органов. Ко вторым относятся причины, способные при наличии предрасполагающих факторов вызвать развитие ОКН. Это, прежде всего, остро развивающиеся нарушения моторной функции кишечника в виде гипер- или гипомоторных реакций либо их сочетания. Такое состояние может быть обусловлено повышенной пищевой нагрузкой, расстройством нервной регуляции двигательной активности кишечника, раздражением рецепторов внутренних органов возникшим патологическим процессом, медикаментозной стимуляцией, либо внезапным повышением внутрибрюшного давления при физической нагрузке.
Форма возникшей ОКН будет зависеть как от характера предрасполагающих причин, так и от вида нарушений моторной функции кишечника.
Патогенез острой кишечной непроходимости
Патогенез и причины смерти при ОКН, не осложненной некрозом кишечника и перитонитом, бесспорно, принадлежат к одним из самых сложных и трудных разделов хирургической патологии. Изучению этих вопросов посвящено большое количество экспериментальных и клинических исследований, выполненных как в нашей стране, так и за рубежом. В таблице 1 схематично представлены основные слагаемые патогенеза ОКН, развитие и значение которых прямо пропорционально длительности заболевания. Начальные проявления ОКН (I стадия) связаны с нарушением пассажа по кишечнику. Острота их возникновения и интенсивность развития зависят от морфологических и функциональных особенностей заболевания. Так, в случаях динамической, странгуляционной и обтурационной непроходимости длительность I стадии будет различной. Известно, что препятствие по ходу желудочно-кишечного тракта не вызывает каких-либо тяжелых последствий, если создан обходной путь для эвакуации кишечного содержимого. Исключением является странгуляционная форма кишечной непроходимости, когда в патологический процесс с самого начала вовлекается брыжейка кишки и в патогенезе заболевания превалируют не столько эвакуаторные, сколько сосудистые нарушения.
В I стадии не происходит грубых морфофункциональных изменений в стенке кишки, нет нарушений водно-электролитного баланса и синдрома эндогенной интоксикации. Таким больным, за исключением случаев странгуляционной кишечной непроходимости, показана консервативная терапия. Для второй стадии ОКН характерно острое расстройство внутристеночной кишечной гемоциркуляции. Это уже не просто реакция организма на прекращение кишечного пассажа, а глубокие патологические изменения, в основе которых лежит гипоксия тканей и развитие бурных аутокаталитических процессов. Установлено, что при увеличении внутрикишечного давления до 30 мм. рт. ст. полностью прекращается капиллярный кровоток в стенке кишки. Все вышесказанное дает основание трактовать вторую стадию ОКН как процесс острых нарушений внутристеночной кишечной гемоциркуляции. Принимая во внимание его прогрессирующий характер, в этой стадии уже нельзя придерживаться тактики динамического наблюдения за больным и проведения настойчивого консервативного лечения. Необходимо ставить показания к неотложному оперативному вмешательству.
Выделение III стадии ОКН с клинических и патофизиологических позиций связано с развитием перитонита вследствие проникновения микроорганизмов через кишечную стенку в свободную брюшную полость и прогрессирующим синдромом полиорганной недостаточности.
Симптомы острой кишечной непроходимости
Клиническая картина острой кишечной непроходимости складывается из 2 групп симптомов. Первая группа связана непосредственно с изменениями, происходящими в желудочно-кишечном тракте и брюшной полости при ОКН. Вторая группа отражает общую реакцию организма на патологический процесс.
I группа. Наиболее ранним и одним из самых постоянных признаков заболевания является болевой синдром. Возникновение схваткообразных болей характерно для острой обструкции просвета кишки и связано с ее перистальтикой. Резкие постоянные боли чаще сопровождают остро развившуюся странгуляцию. Если ОКН своевременно не диагностируется, то на 2-3 сутки от начала заболевания двигательная активность кишечника угнетается, что сопровождается уменьшением интенсивности боли и изменением ее характера. При этом начинают превалировать симптомы эндогенной интоксикации, что является плохим прогностическим признаком. Патогномоничным симптомом при ОКН является задержка стула и неотхождение газов. Однако, при высокой тонкокишечной непроходимости вначале заболевания может наблюдаться отхождение газов и стула вследствие опорожнения дистальных отделов кишки, не приносящие облегчение больному, что часто дезориентирует врача. Одним из ранних клинических признаков ОКН является рвота. Частота ее зависит от уровня препятствия в кишке, вида и формы непроходимости, длительности заболевания. Вначале рвота носит рефлекторный характер, а в последующем возникает вследствие переполнения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта. Чем выше кишечная непроходимость, тем более выражена рвота. В начальной стадии толстокишечной непроходимости рвота может отсутствовать. При низкой тонкокишечной непроходимости наблюдается рвота с большими промежутками и обилием рвотных масс, которые приобретают характер кишечного содержимого с «каловым» запахом. На поздних стадиях ОКН рвота является следствием не только застоя, но и эндотоксикоза. В этот период устранить рвотные движения не удается даже интубацией кишечника.
Одним из местных признаков ОКН является вздутие живота. «Косой живот» (симптом Байера), когда вздутие приводит к асимметрии живота и располагается в направлении от правого подреберья через пупок к левой подвздошной области, характерно для заворота сигмовидной кишки. Кишечная непроходимость, вызванная обструкцией просвета проксимальных отделов тощей кишки, приводит к возникновению вздутия живота в верхних его отделах, тогда как нарушение проходимости в подвздошной и толстой кишке приводит к вздутию всего живота. С целью диагностики механической формы кишечной непроходимости была описана триада клинических признаков (симптом Валя):1.Асимметрия живота; 2. Пальпируемая вздутая кишечная петля (эластический цилиндр) с высоким тимпанитом; 3. Видимая на глаз перистальтика. Для выявления возможной ущемленной грыжи, сопровождающейся клиникой острой кишечной непроходимости , необходимо внимательно осмотреть и пропальпировать эпигастральную, пупочную и паховые области, а также имеющиеся послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке. При обследовании пациентов с ОКН очень важно помнить о возможном пристеночном (Рихтеровском) ущемлении кишки, при котором «классическая» клиническая картина полной кишечной непроходимости, равно как и наличие опухолевидного образования, характерного для ущемленной грыжи отсутствуют.
При пальпации живот до развития перитонита остается мягким и малоболезненным. Однако, в период активной перистальтики, сопровождающейся приступом болей, возникает напряжение мышц передней брюшной стенки. Для заворота слепой кишки патогномоничным считается симптом Шимана-Данса, который определяется как ощущение пустоты при пальпации в правой подвздошной области вследствие смещения кишки. При толстокишечной непроходимости определяется метеоризм в правой подвздошной области (симптом Аншютца). Значительную диагностическую ценность имеет симптом, описанный И.П. Скляровым («шум плеска») в 1922 г., выявляемый при легком сотрясении передней брюшной стенки. Его наличие свидетельствует о переполнении жидкостью и газами приводящей кишки, что возникает при механической кишечной непроходимости. Воспроизводить данный симптом следует до постановки очистительной клизмы. При перкуссии передней брюшной стенки определяются участки высокого тимпанита с металлическим оттенком (симптом Кивуля), как следствие развивающегося пневматоза тонкой кишки. Это всегда является настораживаюшим признаком, поскольку газ в тонкой кишке в нормальных условиях не накапливается.
При аускультации передней брюшной стенки в начале заболевания выслушиваются различные по высоте и интенсивности кишечные шумы, источником которых является раздутая, но не потерявшая еще двигательной активности тонкая кишка. Развитие пареза кишечника и перитонита знаменует ослабление кишечных шумов, которые появляются в виде отдельных слабых всплесков, напоминающих звук падающей капли (симптом Спасокукоцкого) или шум лопающихся пузырьков (симптом Вильмса). Вскоре перестают определяться и эти звуки. Состояние «молчащего живота» свидетельствует о развитии тяжелого пареза кишечника. Вследствие изменения резонирующих свойств содержимого брюшной полости, на фоне увеличенного в объеме живота начинают отчетливо выслушиваться сердечные тоны (симптом Бейли). На этом этапе клиническая картина острой кишечной непроходимости все больше сочетается с симптоматикой распространенного перитонита.
Диагностика острой кишечной непроходимости
В диагностике острой кишечной непроходимости большое значение имеют тщательно собранный анамнез, скрупулезное выявление клинических симптомов заболевания, критический анализ рентгенологических и лабораторных данных.
Обследование больного ОКН необходимо дополнить пальцевым исследованием прямой кишки, которое позволяет определить наличие в ней каловых масс («копростаз»), инородных тел, опухоли или головки инвагината. Патогномоничными признаками механической кишечной непроходимости являются баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки и снижение тонуса сфинктеров заднего прохода («зияние ануса»), описанное И.И. Грековым в 1927 году как «симптом Обуховской больницы».
II группа. Характер общих расстройств при ОКН определяется эндотоксикозом, дегидратацией и метаболическими нарушениями. Отмечается жажда, сухость во рту, тахикардия, снижение диуреза, сгущение крови, определяемое по лабораторным показателям.
Очень важным диагностическим этапом является рентгенологическое исследование брюшной полости, которое подразделяется на:
- Бесконтрастный метод (обзорная рентгенография брюшной полости). Дополнительно выполняют обзорную рентгенографию грудной полости.
- Контрастные методы для изучения продвижения бариевой взвеси по кишечнику после перорального приема (проба Шварца и ее модификации), введения ее через назодуоденальный зонд и ретроградного заполнения толстой кишки контрастной клизмой.
На обзорных снимках брюшной полости могут быть выявлены прямые и косвенные симптомы острой кишечной непроходимости . К прямым симптомам относятся:
1.Скопление газа в тонкой кишке является настораживающим признаком, поскольку в нормальных условиях газ наблюдается лишь в желудке и толстой кишке.
- Наличие чаш Клойбера, названных по имени автора, описавшего этот признак в 1919 г. считается классическим рентенологическим признаком механической кишечной непроходимости. Они представляют горизонтальные уровни жидкости, находящиеся в растянутых петлях кишечника, которые обнаруживаются спустя 2-4 часа от начала заболевания. Обращается внимание на соотношение высоты и ширины газовых пузырей над уровнем жидкости и их локализация в брюшной полости, что имеет значение для дифференциальной диагностики видов ОКН. Однако, следует помнить, что чаши Клойбера могут образовываться и после очистительных клизм, а также у ослабленных больных, длительно находящихся в постели. Горизонтальные уровни видны не только при вертикальном положении больного, но и в латеропозиции.
- Симптом поперечной исчерченности просвета кишки, обозначаемый как симптом Кейса (1928), «растянутой пружины», «рыбьего скелета». Этот симптом рассматривается как проявление отека керкринговых (циркулярных) складок слизистой тонкой кишки. В тощей кишке указанный симптом проявляется более рельефно, чем в подвздошной, что связано с анатомическими особенностями рельефа слизистой этих отделов кишечника.. Отчетливо видимые складки тонкой кишки являются доказательством удовлетворительного состояния ее стенки. Стертость складок свидетельствует о значительном нарушении интрамуральной гемодинамики.
В случаях, когда диагностика ОКН представляет большие затруднения, применяют второй этап рентгенологического исследования с использованием контрастных методов.
Рентгеноконтрастный способ. Показания к его использованию могут быть сформулированы следующим образом:
- Обоснованные сомнения на наличие у больного механической формы ОКН.
- Начальные стадии спаечной кишечной непроходимости, когда состояние пациента не внушает опасения и имеется надежда на ее консервативное разрешение
- Динамическое наблюдение за продвижением контрастной массы необходимо сочетать с клиническим исследованием состояния больного и проведением консервативных лечебных мероприятий, направленных на разрешение кишечной непроходимости. В случае усугубления местных признаков ОКН и нарастания эндотоксикоза исследование прекращается и ставится вопрос о проведении неотложного оперативного вмешательства.
При проведении перорального контрастирования и интерпретации получаемых данных необходимо учитывать сроки продвижения контрастного вещества по кишечнику. У здорового человека бариевая взвесь, выпитая per os, достигает слепой кишки через 3-3,5 часа, правого изгиба толстой кишки - через 5-6 часов, левого изгиба - через 10-12 часов, прямой кишки - через 17-24 часа. Использование пероральных рентгеноконтрастных методов не показано при толстокишечной непроходимости ввиду их малой информативности. В таких случаях выполняется экстренная колоноскопия.
Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости дополняет рентгенологическое исследование, особенно в ранние сроки ОКН. Оно позволяет многократно наблюдать за характером перистальтических движений кишечника, не подвергая больного радиационному излучению, определять наличие и объем выпота в брюшной полости, исследовать больных в раннем послеоперационном периоде. Наиболее важными признаками в оценке стадии ОКН является диаметр кишки, который может находиться в интервале от 2,5 до 5,5 см. и толщина ее стенки, составляющая от 3 до 5 мм. наличие свободной жидкости в брюшной полости. При развитии деструктивных изменений петель кишечника толщина из стенки может достигать 7-10 мм, а ее структура становится неоднородной с наличием включений в виде тонких эхонегативных полосок.
Лапароскопия. Развитие эндоскопических методов исследования в неотложной хирургии позволило использовать лапароскопию в диагностике ОКН. Ряд отечественных и зарубежных авторов указывают на возможности метода для дифференциальной диагностики механической и динамической формы острой кишечной непроходимости, для рассечения единичных спаек. Однако, как показывает накопленный нами опыт использования лапароскопии, применять ее в условиях выраженного пареза кишечника и спаечного процесса в брюшной полости в большинстве случаев не только малоинформативно, но и опасно в связи с возможным возникновением тяжелых осложнений. Поэтому, основным показанием к использованию лапароскопии при ОКН являются объективные трудности в дифференциальной диагностике острой хирургической патологии.
Лечение острой кишечной непроходимости
Консервативная терапия. Исходя из представлений о сосудистом генезе нарушений при странгуляционной ОКН и стремительности их развития, единственным способом ее лечения является экстренное оперативное вмешательство с проведением корригирующей терапии на операционном столе и в послеоперационном периоде. Во всех остальных случаях лечение ОКН должно начинаться с консервативных мероприятий, которые в 52%-58% случаев дают положительный эффект, а у остальных больных являются этапом предоперационной подготовки.
В основе консервативной терапии лежит принцип «drip and suck» (капай и отсасывай). Лечение начинают с введения назогастрального зонда для декомпрессии и промывания верхних отделов пищеварительного тракта, что уменьшает внутриполостное давление в кишке и всасывание токсических продуктов. Не утратила своего лечебного значения и околопочечная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому. Постановка клизм имеет самостоятельное значение лишь при обтурационной толстокишечной непроходимости. В остальных случаях они являются одним из методов стимуляции кишечника, поэтому возлагать большие надежды на них эффективность не приходится. Проведение медикаментозной стимуляции желудочно-кишечного тракта оправдано только при снижении двигательной активности кишечника, а также после устранения препятствия на пути кишечного пассажа. В противном случае такая стимуляция может усугубить течение патологического процесса и привести к быстрому истощению нервно-мышечной возбудимости на фоне нарастающей гипоксии и метаболических нарушений.
Обязательным компонентом консервативного лечения является инфузионная терапия, с помощью которой восстанавливают ОЦК, стабилизируют кардиогемодинамику, корригируют белковые и электролитные нарушения, проводят детоксикацию. Ее объем и состав зависит от тяжести состояния пациента и составляет в среднем 3,0-3,5 литра. При тяжелом состоянии больного предоперационная подготовка должна проводиться хирургом совместно с анестезиологом-реаниматологом в палате интенсивной терапии или реанимационном отделении.
Оперативное лечение. Консервативную терапию следует признать эффективной, если в ближайшие 3 часа с момента поступления больного в стационар после клизм отошло большое количество газов и был обильный стул, уменьшились боли в животе и его вздутие, прекратилась рвота и улучшилось общее состояние больного. Во всех остальных случаях (за исключением динамической кишечной непроходимости) проводимую консервативную терапию следует признать неэффективной и ставить показания к оперативному лечению. При динамической кишечной непроходимости длительность консервативного лечения не должна превышать 5 суток. Показанием к оперативному лечению в данном случае служит неэффективность проводимых консервативных мероприятий и необходимость в интубации кишки с целью ее декомпрессии.
Успехи в лечении ОКН имеют прямую зависимость от адекватной предоперационной подготовки, правильного выбора хирургической тактики и послеоперационного ведения больных. Различные виды механической острой кишечной непроходимости требуют индивидуального подхода к оперативному лечению.