Туберкулез легких: симптомы, формы, диагностика. Методы обследования больных туберкулезом План обследования при туберкулезе

Для цитирования: Мишин В.Ю. ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ // РМЖ. 1998. №17. С. 9

Диагностику туберкулеза органов дыхания проводят поэтапно. Методы обязательного диагностического минимума позволяют установить диагноз с наименьшими затратами. Двумя достоверными критериями диагностики остаются обнаружение микобактерий туберкулеза в материале, полученном от больного, и специфические морфологические изменения в биоптате из пораженного органа. В сложных и сомнительных случаях применяют дополнительные неинвазивные и инвазивные методы исследования, позволяющие верифицировать диагноз.

Diagnosis of tuberculosis of respiratory system is being established step by step. Two valid criteria of diagnosis are identification of mycobacteria in the material, received from the patient and specific morphological changes in complicated and doubtful cases a supplementary noninvasive and invasive methods of investigation are applied, which permitt to verify the diagnosis.

В.Ю. Мишин— доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ

туберкулеза РАМН, Москва
V.Yu. Mischin, Dr.Sci, leading research worker, Central Institute of Tuberculosis, Academy of Medical Sciences, Russia

П роцесс диагностики туберкулеза органов дыхания включает несколько этапов. Первый - выявление лиц с различными заболеваниями легких, подозрительными на туберкулез. Этот этап происходит, как правило, в поликлиниках и стационарах общей сети.
В течение многих лет основу выявления туберкулеза органов дыхания у взрослых составлял рентгенологический метод исследования. Раннее выявление туберкулеза осуществлялось с помощью флюорографии , которую проводили всем обратившимся в поликлиники и не обследованным в текущем году рентгенологическим методом, а также лицам, входящим в группы повышенного риска по заболеванию туберкулезом (больные сахарным диабетом, пациенты, получающие кортикостероидные препараты, лучевую терапию и др.). Флюорография также ежегодно проводилась “обязательным контингентам”, подлежащим обследованию на туберкулез (работникам детских и коммунальных учреждений, предприятий общественного питания, продуктовых магазинов, общественного транспорта и др.). Массовые флюорографические обследования подростков и взрослых, проводившиеся 1 раз в 2 года, охватывали большинство населения и позволяли выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах его развития. С помощью флюорографического метода исследования определяли и отбирали больных в основном с ограниченными локальными процессами в виде очагового туберкулеза, ограниченных инфильтратов, диссеминаций и туберкулем. Клинические проявления заболеваний у таких больных были выражены незначительно или отсутствовали. Обследованные с такими формами заболевания часто не чувствовали себя больными, сохраняли трудоспособность. В процессе дообследования в первую очередь проводили рентгенографию органов дыхания для уточнения изменений, выявленных при флюорографии.
В последние годы профилактические флюорографические исследования населения в значительной степени сократились, что привело к весьма существенному уменьшению числа выявляемых больных туберкулезом. В сложившихся условиях особое значение приобрело выявление больных туберкулезом органов дыхания среди лиц, обратившихся за медицинской помощью.
Первоочередной задачей остается выявление бациллярных больных туберкулезом органов дыхания , так как у таких больных имеется, как правило, прогрессирующий туберкулезный процесс, и они представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающих. Излечение выявленных бациллярных больных имеет как клиническое, так и эпидемиологическое значение, так как позволяет не только предотвратить смерть от прогрессирования туберкулеза, но и прекратить распространение микобактерий, избежать развития хронического процесса с постоянным или периодическим выделением микобактерий. В связи с сокращением флюорографических исследований возрастает роль правильной оценки имеющейся у больного клинической симптоматики и микроскопического исследования мокроты на микобактерии туберкулеза. Диагностика бациллярного туберкулеза должна проводиться в первую очередь у больных с проявлениями воспалительной интоксикации, выделяющих мокроту.
Все методы исследований для диагностики туберкулеза можно разделить на 3 группы: обязательный диагностический минимум (ОДМ), дополнительные методы исследования неинвазивного (ДМИ-1) и инвазивного (ДМИ-2) характера и, наконец, факультативные методы .
ОДМ включает изучение анамнеза, жалоб, клинических симптомов, физикальное исследование, рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, микроскопию и посев мокроты с целью выявления микобактерий туберкулеза, пробу Манту с 2 ТЕ, клинические анализы крови и мочи.
К ДМИ-1 относятся томография и зонография легких и средостения, в том числе компьютерная томография, ультразвуковое исследование при плеврите и субплеврально расположенных округлых образованиях; повторное исследование мокроты, промывных вод бронхов на микобактерии туберкулеза методами флотации и полимеразной цепной реакции; определение лекарственной чувствительности микобактерий; посев мокроты на неспецифическую микрофлору и грибы; углубленная туберкулинодиагностика.
ДМИ-2 включают бронхоскопию с биопсией и бронхоальвеолярным лаважем; пункцию плевральной полости и плевробиопсию; трансторакальную биопсию легкого; торакоскопию, медиастиноскопию и, наконец, открытую биопсию легкого с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями полученного материала. Факультативные методы весьма многочисленны и направлены не столько на диагностику туберкулеза, сколько на определение функционального состояния различных внутренних органов и обменных процессов. Это исследования уровня глюкозы в крови, функции печени, сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания, газового состава крови, легочного кровотока и т.д.
ОДМ следует выполнять, как это следует из самого названия, в полном объеме. ДМИ и факультативные методы применяют по показаниям.
Туберкулезу легких свойственно большое многообразие клинических симптомов, которые варьируют в широких пределах по выраженности и тяжести. Обычно отмечают прямую зависимость между выраженностью клинических симптомов и изменениями в легких, но возможно и их несоответствие: тяжелый туберкулезный процесс и маловыраженная клиническая симптоматика или незначительные изменения и достаточно яркая клиническая картина.
По тяжести локальных изменений можно выделить деструктивные формы туберкулеза легких (казеозная пневмония, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез); распространенный туберкулез без распада (милиарный, диссеминированный, инфильтративный туберкулез); малые формы туберкулеза (очаговый туберкулез, ограниченные инфильтраты, небольшие туберкулемы). Наиболее выражена клиническая симптоматика у больных с деструктивными и распространенными формами туберкулеза, при малых формах обычно отмечают малосимптомное течение заболевания.
В клинической картине туберкулеза органов дыхания в основном выделяют синдром воспалительной интоксикации и бронхолегочные (“грудные”) симптомы , обусловленные специфическим воспалительным процессом в легких. Синдром воспалительной интоксикации включает в себя такие клинические проявления, как повышение температуры тела, потливость и ночные поты, ознобы, повышенную утомляемость, слабость, снижение или отсутствие аппетита, потерю массы тела, тахикардию. “Грудные” симптомы - кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, кровохарканье и легочное кровотечение, одышка.
Как известно, начало заболевания туберкулезом органов дыхания может быть острым и постепенным, а течение - волнообразным, с периодами обострения (вспышки) и затихания процесса.
У большинства больных туберкулез развивается постепенно, с малозаметных симптомов. Однако в последнее время стали чаще встречаться остро начинающиеся и прогрессирующие деструктивные формы по типу “скоротечной чахотки” (казеозной пневмонии), описанной еще в начале столетия, диссеминированного, в том числе милиарного, туберкулеза, иногда сопровождающегося туберкулезным менингитом и менингоэнцефалитом.
Внимательный расспрос больного о жалобах и клинических проявлениях болезни имеет большое значение для диагностики туберкулеза и определяет ход дальнейшего исследования. Необходимо попытаться установить время начала заболевания для определения его продолжительности, а также выяснить, обратился ли больной за медицинской помощью вскоре после появления клинической симптоматики или болезнь существует давно. При изучении анамнеза следует особое внимание уделить вопросу о контактах пациента с больными туберкулезом дома или на работе, наличии родственников, больных туберкулезом.
В настоящее время можно считать доказанным наследственную предрасположенность к туберкулезу. Определенное значение имеют сведения о результатах предшествующего медицинского обследования, времени и причинах его проведения (профилактические осмотры, обращение за медицинской помощью по поводу легочного заболевания и т.д.). Женщин детородного возраста опрашивают о беременностях, родах, так как иногда туберкулез может развиваться в период беременности и после родов. У лиц молодого возраста (до 25 лет) следует по возможности уточнить, проводили ли им вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ против туберкулеза.
Врачебный осмотр больного при малых формах туберкулеза органов дыхания, диссеминации и туберкулемах, как правило, дает мало информации для диагностики. Более выраженные изменения могут быть при распространенных и деструктивных формах туберкулеза. У таких больных можно определить притупление перкуторного звука в области туберкулезных изменений, бронхиальное или жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы. При наличии кашля с выделением мокроты и особенно кровохарканья необходимо в первую очередь исследовать мокроту методом микроскопии на микобактерии туберкулеза. Результативность возрастает при исследовании мокроты, собранной в течение суток, 3 дня подряд. Мазок, приготовленный из мокроты, окрашивают по Цилю - Нельсену и просматривают под микроскопом. Возможно также люминоскопическое исследование мазка, окрашенного ауромином. Выявление микобактерий туберкулеза в 2 из 3 исследованных мазков подтверждает диагноз туберкулеза легких. Одновременно с микроскопией обязательно проводят посев мокроты на питательные среды. При наличии роста культуры определяют чувствительность микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Для установления клинической формы туберкулеза делают рентгенограмму грудной клетки в прямой и боковой проекциях. После определения клинической формы туберкулеза (в стационаре общего профиля или в поликлинике с обязательным участием фтизиатра) больного направляют в противотуберкулезные учреждения для лечения.
Наиболее трудная ситуация в диагностике туберкулеза органов дыхания возникает у больных с клинической симптоматикой в случае отсутствия мокроты, а также тогда, когда в мокроте микобактерии туберкулеза не обнаружены. У таких больных при рентгенологическом исследовании туберкулез может проявляться очаговыми, инфильтративными изменениями в легких, диссеминацией, кавернами, увеличением внутригрудных лимфатических узлов и плевритом. Несмотря на описание рентгенологической картины, характерной для туберкулеза, диагноз этого заболевания не следует ставить только на основании данных клинико-рентгенологического обследования. Перечисленные рентгенологические изменения можно наблюдать не только при туберкулезе, они требуют дифференциальной диагностики. Больным с клинико-рентгенологическими проявлениями, характерными для туберкулеза, при удовлетворительном общем состоянии можно провести бронхоскопию с исследованием аспирата из бронхов или бронхоальвеолярных смывов на микобактерии туберкулеза. Возможно также цитологическое и гистологическое исследование биоптата легочной ткани. Этот метод очень важен и информативен не только для верификации диагноза туберкулеза, но и для дифференциальной диагностики туберкулеза, рака и других заболеваний.
Существуют неинвазивные методы подтверждения диагноза туберкулеза, в частности определение специфических противотуберкулезных антител и антигенов микобактерий туберкулеза в сыворотке крови. Необходимо отметить определенное диагностическое значение туберкулиновых проб . В настоящее время в России применяют пробу Манту (внутрикожное введение 2 ТЕ очищенного туберкулина PPD). Отрицательная туберкулиновая реакция свидетельствует, как правило, об отсутствии инфицирования туберкулезом. Положительная реакция обусловлена сенсибилизацией к туберкулину в результате вакцинации БЦЖ или перенесенной первичной туберкулезной инфекции. Заболевание легких у таких пациентов может быть как туберкулезной, так и другой этиологии. Для диагностики туберкулеза важное значение имеет вираж туберкулиновой пробы (увеличение размеров папулы на 5 мм и более за год) и гиперергическая реакция Манту (размер папулы 21 мм и более). Особенно это характерно для случаев развития первичных форм туберкулеза органов дыхания у лиц молодого возраста.
В случаях, когда указанные методы не позволяют подтвердить активный туберкулез, можно использовать метод диагностики ex juvantibus . Больным с клиническими симптомами и рентгенологическими изменениями, которые свидетельствуют об активном туберкулезе или сомнительной активности процесса, а также при гиперергической туберкулиновой пробе назначают химиотерапию противотуберкулезными препаратами. В таких случаях через 2 - 3 мес необходимо повторное рентгенологическое исследование. При заболевании туберкулезной этиологии отмечается частичное или полное рассасывание воспалительных изменений. Это так называемый отсроченный диагноз . К этому времени удается получить результаты посева мокроты на питательные среды, сделанного перед началом химиотерапии. Рост культуры при наличии в материале микобактерий туберкулеза обычно бывает отмечен через 4 - 8 нед, что служит подтверждением диагноза.
В настоящее время туберкулез органов дыхания часто сочетается с различными заболеваниями внутренних органов. Клинические проявления заболеваний нетуберкулезной этиологии вынуждают больного обращаться за медицинской помощью, а туберкулезный процесс протекает малосимптомно и незаметно для больного. В таких случаях больные обращаются в поликлиники, их госпитализируют в стационары различного профиля. При подозрении на малосимптомное течение туберкулеза нужно по возможности собрать мокроту и провести микроскопическое исследование мазка, назначить рентгенологическое исследование. Обнаружение микобактерий и соответствующих рентгенологических изменений в легких позволяет установить диагноз без особых затруднений. При отсутствии микобактерий в мокроте больного нужно дополнительно обследовать по описанной методике.
Диагноз туберкулеза нужно формулировать в соответствии с официальной клинической классификацией. Сначала указывают клиническую форму туберкулеза, локализацию процесса, фазу и результаты исследования мокроты: БК (+) или БК (-), по данным микроскопического исследования, уточненного результатами посева материала на питательные среды.
Правильная и своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания позволяет выявить больных на ранних этапах развития заболевания, а химиотерапия, начатая вовремя, позволит предотвратить развитие у них распространенных, прогрессирующих форм с выделением микобактерий.

Компьютерная томография (КТ) легких при туберкулезе представляет собой способ обследования легочной ткани и бронхиального дерева послойно путем сканирования лучами томографа грудной клетки.Магнитно-резонансная томография (МРТ) легких при туберкулезе представляет собой способ обследования легочной ткани и бронхиального дерева путем сканирования грудной клетки радиоволнами под действием магнитного поля.

Обследование помогает получить снимки, на которых четко просматриваются изменения паренхиматозного и интерстициального характера. МРТ и КТ диагностирует пораженное состояние бронхиального дерева детей, а также патологии лимфатических узлов, затронутые туберкулезом.

Результаты снимков расшифровываются пульмонологом, радиологом или терапевтом.

Показания для проведения КТ и МРТ

КТ и МРТ не являются основными методами диагностики патологий. Обследования проводятся с целью диагностирования ранее выявленных заболеваний или для подтверждения предполагаемого диагноза: уточняют размер пораженной области, расположение патологии относительно других органов, контролируют динамику назначенной схемы лечения.

Показаниями для проведения компьютерной томографии, а также МРТ при туберкулезе служат:

Инфильтративные и другие изменения в легочной ткани, обнаруженные на снимке флюорографии или при рентгенографии
При пробе Манту или Диаскинтеста выявлено положительное значение
Проба показала положительное значение устойчивости мокроты к кислотоустойчивым микобактериям при бактериологическом посеве
Детальное изучение формы туберкулеза, размера пораженной области, изменение в легких
Наблюдение за результатами лечебной терапии.

Если проба Манту или бактериологическая проба показала отрицательный результат, а компьютерная томография или МРТ показывают изменения легких на снимках, это означает, что туберкулезного процесса в легких не выявлено. Искажение снимков говорит о развитии других заболеваний легких нетуберкулезной природы.

Выявление патологий

КТ и МРТ диагностики позволяют выявить такие патологии в полости легких как:

Кальцинаты, каверзные полости разных размеров, инфильтрации, уплотнение или рассасывание мягкой ткани, а также увеличение внутригрудных лимфатических узлов. В отличие от рентгена МРТ, КТ обследования позволяют рассмотреть корень «дерева» легких, установить дефекты узлов, степень кальциноза и другие патологии, выявляемые при туберкулезе.

Расшифровка МРТ и КТ

Компьютерная томография, а также МРТ помогает выявить различные виды туберкулеза легких благодаря расшифровке снимков, например:

Увеличение внутригрудных и паратрахеальных лимфатических узлов более чем на 1 см в поперечной оси, инфильтрация тканей говорит о развитии туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов
При милиарном туберкулезе снимок томографии поперечной оси показывает локализацию диффузных очагов размером 1-2 мм
Очаговый туберкулез характеризуется наличием на КТ или МРТ снимке уплотнительных узлов размером до 1 см по всему бронхиальному дереву, а также на его перегородках
Наличие уплотнения в верхней доле легкого, говорит о развитии инфильтративной формы туберкулеза
Если на снимке обнаружена полость с гладкой, ровной стенкой (каверна), с жидкостью или без нее, вокруг которой ткань легких уплотнена, то это свидетельствует о кавернозной форме туберкулеза.

Что предпочтительнее: МРТ или КТ диагностика

Оба метода обследования показывают полную картину состояния дыхательного органа, что позволяет выявить туберкулез на первых стадиях заболевания.

С точки зрения безопасности МРТ диагностика считается более безопасной, т.к. при КТ обследовании человек облучается, а магнитное поле при томографии не оказывает подобного воздействия на организм.

С точки зрения точного отображения предпочтительнее компьютерная томография, т.к. она четче отображает легкие в движении при дыхании, нежели чем МРТ. Компьютерная диагностика позволяет определить структуру туберкулезного поражения и выясняет локализацию очага.

Недостатки томографии

КТ так же как и МРТ диагностика содержит некоторые недостатки. К минусам обследований относят:

Облучение. Доза возможного облучения составляет не менее 0,7 мЗв (при КТ);
Наркоз. При обследовании ребенка обязательным правилом является необходимость общего наркоза;
Запрещено проводить обследования беременным женщинам (при КТ);
Запрещено проводить МРТ людям с металлическими вставками в теле – имплантами, штифтами и т.д.;
Тяжелая переносимость диагностики людям с психологическими отклонениями психики и больным клаустрофобией;
Запрещено проводить КТ и МРТ людям с заболеванием щитовидной железы, сердечно-сосудистыми патологиями, больными астмой бронхов.

Методика проведения обследования легких

Процедура занимает 10-20 минут времени. Пациент не ощущает никакой боли.

Больной снимает с себя украшения, одежду до пояса, проходит в специальную комнату. Врач рентгенолог контролирует процесс из соседней комнаты, поддерживает связь при помощи переговорного устройства.

Пациенту необходимо лечь на стол томографа и по возможности не двигаться во время проведения процедуры. Врач, который проводит обследование, через пару минут просит задержать дыхание на вдохе, затем дышать глубоко, чтобы на вдохе отобразить легкие.

Томограф проводит обследование легких в разных плоскостях, проводя размазывание теней в продольной, поперечной оси грудной клетки.

После окончания процедуры компьютер обрабатывает снимки некоторое время и затем выдает заключение и снимки.

КТ и МРТ при туберкулезе достаточно затратное обследование. Поэтому диагностика назначается для подтверждения снимков флюорографии или рентгена.

Абсолютно всем жителям важно знать симптомы и методы диагностики туберкулеза, а также иметь представление о лечении. Подавляющий процент жителей считает, что туберкулез – редкое заболевание, которому подвержены неблагополучные люди. Однако это не так. Распространенность возбудителей этого заболевания – микобактерий – в настоящее время растет и поражает новые слои населения.

Основные симптомы заболевания

Обследование на туберкулез заключается не только в проведении инструментальных методов исследования. В первую очередь врач должен провести тщательную беседу с пациентом, узнать его жалобы, динамику их развития. Основные симптомы, необходимые для определения наличия туберкулезного процесса:

Продолжительный кашель: сухой или с отделением мокроты;
Примеси крови в мокроте (кровохарканье);
Одышка;
Повышение температура тела, чаще всего до субфебрильной (37 – 37,5 0 С);
Нарушение общего состояния: повышенная утомляемость, за которой следует слабость;
Потливость во время подъема температуры.

Болезни, которые учитывают при постановке диагноза

Для определения наличия туберкулеза следует учитывать ряд других патологий органов дыхания, симптомы которых схожи с туберкулезом:

Пневмония (воспаление легких);
Бронхиальная астма;
Хронический обструктивный бронхит;
Новообразование в легких: доброкачественное или злокачественное.

Выше представлен список лишь наиболее распространенных заболеваний, в действительности их гораздо больше. Поэтому инструментальная и лабораторная диагностика туберкулеза играют такую важную роль.

Значение пробы Манту в выявлении туберкулезного процесса

Туберкулез – опасное заболевание, которое долгое время может находиться в организме в «спящем» виде. Перечисленные выше симптомы зачастую проявляются уже в запущенным случаях. Поэтому для предотвращения несвоевременного начала лечения особенно важной является ранняя диагностика туберкулеза.

Один из способов определения заболевания на ранних стадиях и предотвращения распространения туберкулеза – это проба Манту. Она заключается в подкожном введении туберкулина, что вызывает активацию иммунной системы организма и соответствующие реакции на коже. Проба Манту выполняется в школах один раз в году ученикам в одно и то же время. Выделяют следующие результаты реакции:

Отрицательный – след от укола;
Сомнительный – пятно или папула диаметром 2-4 мм;
Слабо положительный – диаметр от 5 до 9 мм;
Умеренный результат – 10-14 мм;
Выраженный – 15 мм;
Гиперергический – диаметр больше 17 мм для детей, подростков и взрослых.

Проба Манту дает и ложные результаты. Но данный метод обладает низкой стоимостью, доступностью и простотой выполнения, что и сделало его таким распространенным в учебных учреждениях.

Какой еще метод используют для раннего определения туберкулеза

Помимо традиционных способов диагностики наличия туберкулезного процесса в организме, есть более высокоэффективные, но в то же время более дорогостоящие методы исследования.

Используют такой диагностический метод, как «Диаскинтест». Основное его отличие от уже традиционной Манту в том, что здесь для подкожной реакции применяется не ослабленная туберкулезная палочка, как в туберкулине, а белок с антигеном возбудителя.

Отлично также то, что «Диаскинтест» показывает только инфекцию в активной форме, а при введении туберкулина обнаружение положительной реакции характерно и при наличии неактивных микобактерий.

Интерпретация результатов диагностики туберкулезного процесса при помощи «Диаскинтеста» проводится следующим образом:

Отрицательный результат – присутствует только точка от укола или синяк до 2 мм;
Сомнительная реакция – покраснение кожи;
Положительный результат – от 2 мм и больше.

Сомнительные результаты исследования должны насторожить врача, ребенка оставляют под наблюдением. При положительной реакции делается рентгенография органов грудной клетки и лабораторная диагностика для подтверждения диагноза.

Выявление туберкулеза при помощи анализа крови

Диагностика туберкулеза легких при помощи рентгенологического метода считается более традиционной, но она информативна лишь на более поздних стадиях заболевания. В качестве материала для ранней диагностики у взрослых в настоящее время чаще всего используют кровь.

Существует несколько методов исследования, с помощью которых можно определить наличие туберкулезного процесса:

Общий анализ крови;
Иммуноферментный анализ (ИФА) крови;
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) крови или других жидкостей;
Квантифероновый тест.

Общий анализ крови не обладает высокой специфичностью. Его результаты позволяют лишь заподозрить диагноз. На вероятность инфицирования туберкулезом указывают такие изменения диагностического материала, как повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и повышение уровня лейкоцитов (лейкоцитоз) преимущественно за счет лимфоцитов и моноцитов. Более специфичные методы – ИФА и ПЦР.

Иммуноферментный анализ и ПЦР – современные методы постановки диагноза

Суть иммуноферментного анализа заключается в обнаружении специфических антител к туберкулезу. В организме существует две группы антител: IgG и IgM. Обнаружение первой группы свидетельствует о хронической инфекции или о том, что человек переболел туберкулезом в прошлом. Если результаты показывают увеличение IgM, в организме присутствует острый активный туберкулез.

Метод ПЦР имеет высокую чувствительность. Это обозначает, что анализ ПЦР позволяет определить даже наименьшее количество микобактерий туберкулеза.

Диагностика туберкулеза у взрослых при помощи ПЦР крови – наиболее эффективный метод ранней постановки диагноза. Он относится к молекулярно-генетическим методам исследования и используют для обнаружения ДНК микобактерий туберкулеза. Анализ предполагает использование такого материала, как кровь, моча, спинномозговая жидкость, лимфа.

Кроме непосредственно постановки диагноза, ПЦР используют для определения чувствительности микобактерий к препаратам. Традиционно для этого используют метод посева на питательные среды, но этот анализ имеет недостаток – результат приходит через долгое время. ПЦР же дает быстрые результаты. Чувствительность туберкулезных палочек к препаратам с помощью ПЦР выявляется путем определения мутаций в определенных генах.

Инструментальные методы диагностики, которые используют во фтизиатрии

Большее распространение по сравнению с ПЦР и ИФА в наше время получила аппаратная диагностика туберкулеза легких у взрослых. Это такие методы диагностики, как:

Флюорография;
Рентгенография органов грудной полости;
Компьютерная томография.

Все перечисленные выше исследования относятся к группе рентгенологических методов. Это значит, что получение изображения основывается на прохождении рентгеновских лучей через внутренние органы и отражении этих лучей.

Хотя суть этих методов одинакова, каждый из них имеет свои нюансы. Флюорография – самый дешевый способ аппаратной диагностики туберкулеза легких. Он требует меньшее количество материала для проявления и не нуждается в специальном инструментарии. Изображение отображается сразу на компьютере.

Метод флюорография получил широкое распространение в профилактических целях, для массового определения туберкулеза на ранних стадиях.

Преимущества рентгена и компьютерной томографии

Рентген — более информативный метод аппаратного исследования, чем флюорография. Если после проведения флюорографии врач заподозрил наличие туберкулеза, он должен направить таких больных на обзорную рентгенографию органов грудной клетки.

Рентген выполняется в двух проекциях: боковой и прямой. Это еще одно его преимущество, ведь в боковой проекции можно увидеть патологию, которая в прямой проекции не видна из-за тени сердца.

Но наиболее эффективный метод при диагностике туберкулезного процесса в наше время – это компьютерная томография. Этот метод обследования не только дает возможность четко увидеть локализацию туберкулеза, но и оказывает наименьшую лучевую нагрузку на системы органов. Но данный анализ имеет существенный недостаток – это ее высокая стоимость. Поэтому назначается томография лишь в спорных ситуациях, когда данные флюорографии и рентгена не дают возможность поставить точный диагноз.

Рентгенологические формы туберкулеза

Формы туберкулезного процесса выделяются для того, чтобы можно было спрогнозировать дальнейшее течение заболевания, узнать хронический это процесс или острый, первичное или вторичное инфицирование больных. Выделяют следующие формы заболевания:

Первичный туберкулез;
Инфильтративная форма;
Очаговая;
Диссеминированная;
Кавернозная;
Фиброзно-кавернозная;
Цирротическая.

Первичный туберкулез встречается у детей и пожилых людей. Эта форма благоприятна для восстановления системы дыхания. Проходит без существенных остаточных явлений в легких, возможно образование очагов накопления кальция (очагов Гона), которые видны на рентгене, как ярко белые точечки.

Особенности очаговой, инфильтративной и диссеминированной форм

Данные виды заболевания встречаются у взрослых больных и свидетельствуют об острой стадии туберкулезного процесса. Наиболее распространена инфильтративная форма, которая встречается в 65% случаев. На рентгене она видна в качестве затемнения с неравными контурами диаметром более 1 см. Если диаметр тени меньше, такой туберкулез называется очаговым.

Диссеминированный туберкулез также проявляется образованием мелких теней. Основное отличие этих форм заключается в том, что для очагового туберкулеза характерны единичные очаги, расположенные с одной стороны в верхних отделах легкого. Они имеют разную форму и плотность. При диссеминированном типе очаги занимают всю поверхность дыхательной системы, имеют практически одинаковую круглую форму.

Особенности кавернозной, фиброзно-кавернозной и цирротической форм

Данные типы заболевания определяются на рентгене при хроническом течении туберкулезного процесса. Клинически такие формы проявляются чередованием обострения и ремиссии, когда больных ничего не беспокоит.

Картина рентгенологического исследования при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезном процессе схожа между собой. Они характеризуются наличием полостей в верхних отделах легких, причем полость при фиброзно-кавернозной форме имеет более толстую стенку. Это связано с более длительным течением заболевания и разрастанием соединительной ткани вокруг распавшейся легочной ткани. Цирротическая форма проявляется массивным затемнением, занимающим большую часть системы органов дыхания.

Прогноз для больных при данных формах заболевания неблагоприятный. Они требуют более длительного лечения, чем острые формы. Диагностированный туберкулез может потребовать терапии продолжительностью до двух лет.

Способы исследования мокроты для постановки окончательного диагноза

Анализ мокроты при туберкулезе легких – один из наиболее информативных и доступных методов диагностики туберкулеза. Применять эти методики следует для определения возбудителей туберкулеза – палочек Коха. Существует два основных метода исследования мокроты:

Микробиологический метод;
Микроскопия мокроты.

Микробиологическое определение туберкулеза заключается в посеве мокроты на питательных средах, где наблюдают за ростом микобактерий. В зависимости от результата микробиологической реакции больной туберкулезом может выделять или не выделять бактерии. Диагноз, выявленный таким способом, помогает установить заразность больных для окружающих. По статистике 70% пациентов относятся к активным выделителям микобактерий.

Основным недостатком микробиологического метода диагностики является продолжительность роста бактерий на питательных средах. Это может занять более одной недели.

Поэтому наравне с посевом применяется анализ микроскопии мокроты. Это доступный метод, не требующий больших затрат времени и денег.

Что может исказить результаты посева и как этого избежать

Диагностическая ценность выращивания бактерий на питательных средах зависит от правильности сбора материала для реакции, его хранения и транспортировки.

Мокрота должна быть собрана в специально оборудованном помещении, упакована в стерильный флакон с плотной крышкой, из ударостойкого материала во избежание реакции с пылью.

Кроме того, чтобы результаты определения возбудителя были максимально правдивыми, следует придерживаться определенной системы:

Проводить сбор материала до назначенного лечения;
Обследование делать натощак утром;
Нужно собрать минимум 3 пробы мокроты;
Исследование мокроты проводится в течение 3 дней подряд;
Если немедленно доставить мокроту в лабораторию не представляется возможным, ее следует хранить в холодильнике с температурой 4 градуса по С, до 2 дней.

Особенности сбора материала при туберкулезе внелегочной локализации

Исследование мокроты больных эффективно только при легочной форме, если же туберкулез имеет иную локализацию, возможен посев на питательных средах следующего материала:

мочи, спермы и секрета простаты у мужчин, менструальной крови у женщин – при мочеполовом туберкулезе;
гной из абсцессов костей – при туберкулезе костей;
гной из лимфатических узлов – при туберкулезе лимфатической системы.

Взятие мочи наименее проблематично для посева на питательных средах при мочеполовом туберкулезе. Перед сбором материала следует обмыть внешние половые органы. Наилучшие результаты могут быть получены, когда используют среднюю порцию утренней мочи. У женщин она собирается при помощи катетера, у мужчин – естественным образом.

Правила сбора гноя на анализ из абсцессов костей и лимфатических узлов одинаковы. Делается пункция при помощи стерильной системы для забора крови. Следует тут же провести анализ в лаборатории. Там при помощи пипетки набирается 2-5 мл гноя, смешивается с 0,9% раствором натрия хлорида в количестве 2-3 мл. Смесь перемещается во флакон, взбалтывается в специальном аппарате и поддается исследованию.

Принципы лечения и самые эффективные препараты

Для успешного лечения от микобактерий туберкулеза следует придерживаться ряда следующих принципов:

начинать терапию нужно как можно раньше;
лечение должно быть длительным – минимальный срок терапии составляет 6 месяцев и при необходимости может продлеваться до нескольких лет;
непрерывность – прием препаратов каждый день или при интермиттирующем режиме – через день, 2-3 раза в неделю;
комплексность – одновременно назначают 4 препарата;
правильность проведения терапии должна контролироваться врачом.

Наиболее эффективные препараты для лечения туберкулеза представлены ниже:

«Изониазид;
«Пиразинамид»;
«Рифампицин»;
«Этамбутол»;
«Этионамид».

Данные медикаменты еще называют препаратами лечения первой линии. Прием этих лекарств согласно перечисленным выше принципам дает наилучшие результаты и повышает шансы больных на полное избавление от микобактерий.

Состояния, осложняющие течение болезни

Из предыдущего раздела видно, что одним из принципов лечения туберкулеза является ранее начало терапии. Ведь при несвоевременном начале состояние больных ухудшается, и могут возникнуть такие осложнения:

Легочное кровотечение;
Недостаточность сердечно сосудистой системы – несостоятельность сердца и сосудов, что приводит к уменьшению поступления кислорода органам и ухудшению их функции;
Спонтанный пневмоторакс – состояние, при котором воздух попадает в плевральную полость вокруг легких;
Ателектаз легкого – спадание альвеол (дыхательных мешочков), что приводит к ухудшению функции дыхательной системы;
Плеврит – воспаление плевры (оболочки, покрывающей легкие).

Необходимые действия для предотвращения инфицирования туберкулезом

Все профилактические меры можно разделить на две подгруппы:

Специфические;
Неспецифические.

Специфическая профилактика подразумевает под собой вакцинацию. Согласно «Национальному календарю профилактических прививок» ее проводят на 3-7 день жизни ребенка. Ревакцинация делается в 7 лет.

Неспецифическая профилактика для детей заключается в регулярном проведении пробы Манту, а для взрослых – прохождении флюорографии 1 раз в год.

Для людей, которые контактировали с больным туберкулезом или для больных в прошлом, особое значение имеет химиопрофилактика. Противотуберкулезный препарат «Изониазид» принимается в течение 6 месяцев.

Надеемся, вам понравилась статья про методы диагностики туберкулеза. Если вы знайте, какими еще способами можно выявить наличие микобактерий, расскажите об этом в комментариях. Делитесь этой статьей в социальных сетях, ведь туберкулез – опасная болезнь, о которой должен знать каждый.

Анамнез. Обследование больного туберкулезом начинается с анамнеза. Необходимо выяснить все факторы, способствовавшие заражению и развитию болезни. Очень большое значение для заражения и заболевания имеет контакт обследуемого с больным туберкулезом. При наличии в анамнезе такого контакта рекомендуется уточнить длительность и характер его. Контакт может быть бытовой и производственный, короткий и длительный, периодический и постоянный. Особое значение имеет длительный семейный контакт. При этом контакт может быть постоянным - с ближайшими родственниками, проживающими вместе с заболевшим, или периодическим - с родственниками и знакомыми, часто посещавшими заболевшего. Необходимо по возможности выяснить характер и тяжесть болезни человека, с которым обследуемый был в контакте. Для уточнения роли контакта в развитии болезни обследуемого играют роль возраст последнего, состояние его здоровья и условия жизни и работы в период контакта. Выяснение всех перечисленных обстоятельств имеет значение для определения момента заражения и длительности заболевания.

С целью выявления факторов, которые могли оказать неблагоприятное влияние на организм, должны быть выяснены бытовые условия больного, бюджет семьи, качество и регулярность питания, производственные условия, наличие профессиональной вредности. Кроме указанных факторов, для развития туберкулеза имеют значение психические и физические травмы, а также вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем).

Для правильного понимания влияния туберкулезного процесса на организм весьма важно выявление в детском возрасте отклонений в физическом развитии, что может быть обусловлено наличием туберкулезной интоксикации.

Особое внимание следует обращать на перенесенные в детстве заболевания (пневмония, плеврит, лимфаденит, хронический отит, конъюнктивит и т. д.).

Осмотр. При внешнем осмотре больного, особенно с начальными формами туберкулеза, часто отсутствуют какие-либо данные, указывающие на наличие активного туберкулезного процесса. Это определило обязательное применение рентгенологического метода исследования для диагностики туберкулеза. Только хронические, прогрессирующие процессы с длительной туберкулезной интоксикацией накладывают резкий отпечаток на весь облик больного. Отмечаются истощение, бледность кожных покровов, уплощение и деформация грудной клетки, акроцианоз, изменение ногтевых фаланг и т. д.

При осмотре грудной клетки у ряда больных выявляются асимметрия ее формы и ограниченная экскурсия одной стороны при дыхании. Западение над и подключичного пространства наблюдается при сморщивании верхушки легкого. Значительное западение одной половины грудной клетки и отставание ее при дыхании являются результатом пневмосклероза, плевральных изменений и т. д. Снижение массы тела, бледный цвет кожи, длинная и тонкая шея, плоская грудь с острым надчревным углом и суженными межреберьями считаются характерным обликом типичного больного туберкулезом (habitus phthisicus). Такой вид наблюдается у небольшой части больных, длительно болеющих туберкулезом.

Пальпация. Важными признаками активного туберкулезного процесса являются болезненность и напряжение мышц грудной клетки и плечевого пояса, выявляемые пальпацией. Симптом функциональной защиты [Поттенджер (Pottenger), В. А. Воробьев] возникает как результат рефлекса с воспаленной плевры на соответствующие группы мышц. При хронических прогрессирующих процессах мышцы плечевого пояса заметно атрофируются. Часто болевые точки отмечаются в надключичных областях при воспалении верхушечной плевры. Выраженная болезненность наблюдается по ходу межреберных нервов при плеврите. Болезненность грудины при пальпации может выявляться при медиастините.

Перкуссия. Весьма важно сравнивать высоту перкуторного тона на обеих верхушках. При этом следует сопоставлять строго симметричные места и, кроме того, наблюдать, чтобы больной избегал всякого напряжения мышц шеи. При некоторой разнице в перкуторном тоне на верхушках нужно обратить внимание на несколько большее развитие мускулатуры с одной стороны, что может быть причиной приглушения тона. Если различие в звуке недостаточно ясно, больному предлагают глубоко вдохнуть и задержать дыхание на 5-6 с. При свободной верхушке во время вдоха обнаруживается прояснение перкуторного звука, в то время как над пораженной верхушкой он будет укороченным.

При рубцовых процессах и плевральных изменениях отмечается более низкое стояние верхушек легких, укорочение полей Кренига, а также уменьшение подвижности нижних легочных краев. Над массивным уплотнением легочной ткани или плевральным выпотом определяется интенсивное притупление, а над воздушным пузырем в плевральной полости при пневмотораксе перкуторный звук будет тимпаническим.

Аускультация. Ослабленное дыхание имеет диагностическое значение, если оно отмечается или более выражено на одной стороне. Двустороннее равномерное ослабление дыхания наблюдается просто при слабости дыхания. Необходимо тщательное выслушивание грудной клетки больного в «зонах тревоги»: в надключичных и подключичных пространствах, подмышечных ямках, надлопаточных областях, межлопаточном пространстве у нижнего угла лопатки, где наиболее часто определяются катаральные явления. Над неизмененными участками легочной ткани выслушивается везикулярное дыхание. Оно может быть нормальным, усиленным или ослабленным. Ослабление дыхания возникает рефлекторно при сдавлении ткани легкого экссудатом, газом (при лечебном или спонтанном пневмотораксе), плеврите и т. д. При изменении слизистой оболочки бронхов везикулярное дыхание может приобретать жесткий характер (жесткое дыхание). Бронхиальное дыхание в норме выслушивается спереди над трахеей, сзади над VII шейным позвонком и в межлопаточной области соответственно бифуркации трахеи. В других участках поверхности грудной клетки бронхиальное дыхание может выслушиваться в зоне массивной инфильтрации легкого, создающей условия для проведения звука из крупных бронхов. Амфорическое дыхание возникает при наличии больших и гигантских каверн в легком (не меньше 6 см в диаметре) с гладкими напряженными стенками и свободным отводящим бронхом.

Большое диагностическое значение имеет обнаружение хрипов - сухих и влажных, разного калибра и различной звучности. Хрипы возникают в бронхах при прохождении струи воздуха через жидкий или вязкий секрет и воспалительный экссудат. Для ранней диагностики туберкулеза особое значение имеет обнаружение влажных хрипов. При наличии активного туберкулезного процесса и начинающегося распада легочной ткани влажные мелкопузырчатые хрипы могут иногда выслушиваться только при покашливании на ограниченном участке. Средние и крупнопузырчатые звонкие хрипы у больных туберкулезом являются признаком каверны.

Крепитация при туберкулезе выслушивается весьма редко.

Сухие хрипы прослушиваются вследствие осложнения легочного туберкулеза воспалительным процессом в бронхах.

Исследование крови. Количество гемоглобина, число эритроцитов при туберкулезе редко уменьшаются. Только у больных, длительно болеющих фиброзно-кавернозным туберкулезом, наблюдается небольшая анемия; выраженная анемия развивается главным образом вследствие кровотечения и при туберкулезе кишечника. Количество лейкоцитов может оставаться при активном туберкулезе нормальным или мало увеличенным- 10- 109/л- 11- 109/л (10 000-11 000 в 1 мм3 крови). Высокий лейкоцитоз 12-109/л-14-109/л (12 000-14 000 в 1 мм3) отмечается только в случаях острого течения туберкулеза или при присоединении к туберкулезу неспецифического воспаления, например у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.

Изменение при активном туберкулезном процессе определяется главным образом в лейкоцитарной формуле за счет увеличения количества палочкоядерных нейтрофилов; в некоторых случаях в периферической крови появляются юные формы нейтрофилов и даже миелоциты. У больных активным туберкулезом наблюдаются эозинопения, лимфопения и моноцитоз.

Чем активнее процесс, тем более резко выражены указанные изменения в крови.

При оценке клинического состояния больного учитывают не только индекс ядерного сдвига, но и изменения протоплазмы нейтрофилов, отмечая в ней появление патологической зернистости.

Большое значение имеет для определения активности туберкулеза скорость оседания эритроцитов (СОЭ). При остро протекающих и активных формах туберкулеза СОЭ повышена. При определении по методу Панченкова принято считать нормальной скоростью оседания эритроцитов 6-8 мм/ч за 60 мин; СОЭ, равная 15-18 мм/ч, считается незначительно повышенной, до 30 мм/ч - среднеповышенной, до 40 мм/ч и выше - резко повышенной.

Исследование белковых фракций сыворотки крови. У лиц с активными формами туберкулеза наряду с уменьшением всасывания белков в желудочно-кишечном тракте изменяется также биосинтез белковых веществ в различных тканях, что приводит к нарушению белкового состава крови - диспротеинемии. Понижение общего содержания белка в крови наблюдается при тяжелых формах туберкулеза, сопровождающихся выраженной интоксикацией. Изменения обмена белков сыворотки крови выявляются при электрофоретическом изучении, позволяющем выделять несколько белковых фракций.

Главное значение при туберкулезе имеют сдвиги концентрации альбумина и у-глобулинов. Что касается и р-глобулинов, то их содержание у больных туберкулезом не претерпевает существенных изменений.

При активных, особенно прогрессирующих, формах туберкулеза легких наблюдается повышение содержания и у-глобулинов и уменьшение концентрации альбуминов. Выраженность этих нарушений зависит от степени туберкулезной интоксикации и нарушения функции органов и систем, участвующих в синтезе белковых веществ. Увеличение фракции аг-глобулинов особенно заметно у больных с острыми формами туберкулеза, при которых преобладают явления альтерации и экссудации. К таким формам относятся инфильтративный туберкулез легких и казеозная пневмония. Рассасывание воспалительных изменений сопровождается снижением содержания аг-глобулинов.

При переходе острого туберкулезного процесса в хронический, а также при формах, протекающих без выраженной токсемии, приобретают значение показатели глобулинов. Повышение содержания этой фракции сыворотки крови указывает на продуктивный характер воспаления.

Несмотря на неспецифичность сдвигов в белковых фракциях сыворотки крови у больных туберкулезом, изучение их позволяет контролировать течение заболевания и оценивать эффективность лечения. Чем дольше сохраняется выраженная диспротеинемия, тем хуже прогноз.

Расспрос, физикальные методы обследования (осмотр, перкуссия, и др.) позволяют только заподозрить туберкулез органов дыхания. Для раннего и своевременного выявления туберкулеза необходимы специальные методы исследования.

Основными специальными методами исследования во фтизиатрии, имеющими решающее значение в диагностике, дифференциальной диагностике и оценке течения заболевания, служат микробиологические методы, туберкулинодиагностика и интраскопические методики, трахеоскопия, сканирование с помощью ядерно-магнитного резонанса и ультразвука. Все эти методы являются неинвазивными и, как правило, хорошо переносятся больными. Иногда они оказываются недостаточными для верификации диагноза. В этих случаях приходится использовать инвазивные методы диагностики.

Общая цель этих методов верификации диагноза - получение биопсийного материала для цитологического, гистологического, микробиологического исследования.

Физикальные методы обследования

Расспрос

Больные туберкулезом легких часто не предъявляют жалоб и субъективно считают себя здоровыми. Иногда даже распространенное поражение легких с деструкцией легочной ткани является случайной находкой при флюорографическом или рентгенологическом исследовании. Такое течение туберкулеза называют инапперцентным - скрытым. Однако даже в этих случаях у больных при тщательном расспросе обычно можно выявит некоторые жалобы.

У больных туберкулезом органов дыхания наиболее типичными являются жалобы на слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна, ухудшение аппетита, похудание, повышение температуры тела, потливость, одышку, кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке. Эти жалобы могут быть выражены по-разному и встречаться в разных сочетаниях. Наиболее часто больных беспокоят слабость, снижение аппетита, боли в грудной клетке, повышение температуры тела.

Заболевание туберкулезом легких может начаться бессимптомно, постепенно или остро. У детей чаще, чем у взрослых, наблюдаются признаки общего инфекционного заболевания с симптомами интоксикации. У взрослых преобладают местные симптомы поражения легких. Часто туберкулез протекает под маской гриппа, пневмонии, причем на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия может наступить улучшение состояния больного. Дальнейшее течение туберкулеза легких у таких больных обычно волнообразное - периоды обострения заболевания сменяются периодами затихания и относительного благополучия.

При внелегочных формах туберкулеза наряду с общими симптомами, обусловленными туберкулезной интоксикацией, у больных отмечаются и местные проявления заболевания. Больные указывают на головную боль при туберкулезном менингите, боль в горле и охриплость голоса при туберкулезе гортани, быструю утомляемость и слабость в конечностях, изменение и скованность походки при костно-суставном туберкулезе, боли внизу живота, нарушение менструальной функции при туберкулезе, боли внизу живота, нарушение менструальной функции при туберкулезе половых органов, дизурические расстройства при туберкулезе мочеточника и мочевого пузыря, тупые или острые боли в поясничной области при туберкулезе почек, боли в животе и нарушения функции желудочно-кишечного тракта при туберкулезе мезентериальных лимфатических узлов и кишечника.

Часто больные с внелегочным туберкулезом, особенно в начальной стадии заболевания, не предъявляют жалоб и для выявления его требуется применение специальных методов исследования.

Важным являются сведения о месте жительства больного (село, город), его профессии и характере работы, материально- бытовых условиях, образе жизни и уровне культуры. При расспросе детей и подростков выясняют данные о ранее проведенных противотуберкулезных прививках, результат туберкулиновых проб. Необходимо получить сведения о состоянии здоровья членов семьи больного, возможном контакте с больными туберкулезом дома, по месту учебы, на работе и его длительности, о наличии больных туберкулезом животных.

Как правило, это худой молодой человек с румянцем на бледном лице, с длинной и узкой грудной клеткой, широкими межреберными промежутками, острым надчревным углом и отстающими промежутками, острым надчревным углом и отстающими лопатками. В настоящее время такие внешние признаки у больного туберкулезом наблюдаются редко. При осмотре часто не выявляется патологии. Однако осмотр необходим и должен быть проведен в полном объеме. При этом обращают внимание на физическое развитие больного, цвет кожи и слизистых оболочек. Отмечают сужение или расширение межреберных промежутков, послеоперационные рубцы, свищи или рубцы после их заживления. Осматривая пальцы рук и ног, обращают внимание на деформацию концевых фаланг в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей в виде выпуклых часовых стекол. У детей, подростков и лиц молодого возраста осматривают на плече рубцы после введения вакцины БЦЖ.

Пальпация

С помощью этого метода определяют степень влажности или сухость кожи, ее тугор, выраженность подкожного жирового слоя. Тщательно пальпируют периферические лимфатические узлы шеи, в подмышечных ямках и паховых областях. При острых воспалительных процессах в легких с вовлечением плевры часто отмечают болезненность мышц груди, вызванную воспалением плевральных листков. У больных с хроническим течением туберкулеза и после больших операций может наблюдаться атрофия мышц плечевого пояса и грудной клетки. Смещение органов средостения можно определить с помощью пальпации по положению трахеи.

У больных туберкулезом легких голосовое дрожание может быть усилено или ослаблено. Оно лучше проводится над участками уплотненного легкого у больных очаговым, инфильтративным, цирротическим туберкулезом, над большой каверной с широким дренирующим бронхом. Ослабление голосового дрожания вплоть до его исчезновения наблюдается при наличии в плевральной полости воздуха или жидкости, при туберкулезе бронха с закупоркой его просвета.

Перкуссия

Методом перкуссии можно выявить относительно грубые изменения в легких и грудной клетке. В связи с применением рентгенологического метода исследования перкуссия потеряла свое значение в диагностике заболеваний легких. Однако она играет большую роль в диагностике таких неотложных состояний, спонтанный пневмоторакс, острый эксудативный плеврит, ателектаз легкого. Наличие коробочного или укороченного легочного звука, выявляемого при перкуссии, позволяет быстро определить клиническую ситуацию и провести необходимые исследования.

Аускультация

Многие заболевания органов дыхания, в частности туберкулез, могут не сопровождаться изменением характера дыхания и появлением дополнительных шумов в легких. Ослабление дыхания характерно для плеврита, плевральных сращений, пневмоторакса. Жесткое или бронхиальное дыхание может прослушиваться над инфильтрированной легочной тканью, амфорическое дыхание - над гигантской каверной с широким дренирующим бронхом.

Важное значение имеет выслушивание хрипов в легких и шума трения плевры, которые нередко позволяют диагностировать патологию, не выявляемую другими методами исследования, в том числе рентгенологическим и бронхоскопическим. Мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке являются признаком начинающейся деструкции легочной ткани, а средне- и крупнопузырчатые хрипы - признаком каверны. Для обнаружения влажных хрипов необходимо попросить больного после глубокого вдоха, выдоха и короткой паузы покашлять, а затем вновь глубоко вдохнуть. На высоте глубокого вдоха появляются хрипы или увеличивается их количество. Сухие хрипы бывают при бронхите, свистящие - при бронхите с бронхоспазмом. При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры, при перикардите - шум трения перикарда.