Что делать если начало нервно дегенеративного заболевания. Дегенеративные заболевания: список. Наследственно-дегенеративные заболевания нервной системы

Выполнила:

студентка группы МС 142

Шубина Кристина

• Хромосомные заболевания (болезнь Дауна, синдром Шерешевского – Тернера, синдром трисомии Х, синдром Клайнфельтера)

• Генные болезни (прогрессирующие миопатии, ювенильная форма Эрба-Рота , псевдогипертрофическая форма Дюшена, плече-лопаточно-лицевая миопатия Ландузи-Дежерина, невральная амиотрофия Шарко-Мари)

• Системные дистрофии (наследственные болезни обмена аминокислот, мукополисахаридозы, факоматозы)

• Мультифакториальные болезни

• Врожденные заболевания НС

Наследственно – дегенеративные заболевания НС

- обширная группа болезней, обусловленных изменениями генетической информации.

Для наследственных болезней нервной системы характерно прогрессирующее, постепенно нарастающее течение, преимущественное поражение определенных систем мозга, периферической нервной системы и мышц. Дегенеративный процесс нередко поражает только нервную систему, локализуясь в определённых отделах мозга.

Для диагностики наследственных заболеваний важен тщательный анализ симптомов, время их появления, наличие подобных проявлений у других членов семьи (родственников первой линии родства: родители, братья, сёстры), всестороннее клиническое обследование. Важно учитывать преимущественное поражение лиц определенного пола, начало болезни в одном и том же возрасте в семейных случаях, а зачастую и более раннее начало у детей в сравнении с родителями.

I. Хромосомные синдромы

Обусловлены увеличением или уменьшением числа хромосом, потерей части хромосомы или изменением ее формы.

Синдром Дауна

Одно из самых распространенных генетических нарушений. Частота рождения детей с синдромом Дауна составляет примерно один на 600 - 800 новорожденных, причём мальчиков и девочек рождается одинаковое количество.

Лица, страдающие этим расстройством, имеют, как правило, 47 хромосом вместо нормальных 46. Дополнительная хромосома является результатом нарушенного созревания половых клеток. В норме при делении незрелых половых клеток парные хромосомы расходятся, и каждая зрелая половая клетка получает 23 хромосомы. Во время оплодотворения , т.е. слияния материнской и отцовской клетки, нормальный набор хромосом восстанавливается. До сих пор не сложилось однозначного мнения о том, что служит причиной такой генетической аномалии. Дети с синдромом Дауна рождаются с одинаковой частотой во всех странах мира, независимо от уровня благосостояния или экологии.

Синдром Дауна (2) Клиническая картина:

Наиболее характерные внешние признаки синдрома Дауна , по которым можно поставить предположительный диагноз сразу после рождения ребенка это:

«плоское» лицо – 90%

• утолщенная шейная кожная складка

• брахицефалия (короткоголовость) – 81%

• раскосые глаза

• полулунная кожная складка у внутреннего угла глаза (эпикантус).

Дальнейшее обследование ребенка выявляет :

• мышечную гипотонию (снижение мышечного тонуса)

• повышенную подвижность суставов

• короткие и широкие кисти, маленькое аркообразное небо, плоский затылок

• деформированные ушные раковины, большой складчатый нос.

• поперечная ладонная складка, как универсальный признак синдрома Дауна может встречаться только лишь у 45% детей рожденных с этой болезнью

• деформация грудной клетки, килевидная или воронкообразная

• пигментные пятна по краю радужной оболочки глаз (пятна Брушфильда).

Синдром Дауна (3) Клиническая картина:

Также у детей с синдромом Даунам могут наблюдаться определенные изменения со стороны внутренних органов:

• сочетанные, множественные, врожденные пороки сердца, такие как дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, аномалии крупных сосудов, открытый атриовентрикулярный канал

• со стороны дыхательной системы – остановки дыхания во сне из-за большого языка и особенностей строения ротоглотки ;

• проблемы со стороны зрения (врожденная катаракта, глаукома, страбизм-косоглазие)

• нарушение слуха

• заболевания щитовидной железы (врожденный гипотиреоз)

• патология желудочно-кишечного тракта (стеноз кишечника, мегаколон, атрезия прямой кишки и ануса)

• аномалии опорно-двигательного аппарата (дисплазия тазобедренных суставов, одностороннее или двустороннее отсутствие одного ребра, клинодактилия (искривление пальцев), низкий рост, деформация грудной клетки)

• гипоплазия (недоразвитие) почек, гидроуретер, гидронефроз

Окончательный диагноз синдрома Дауна, можно поставить лишь после исследования на кариотип (хромосомный набор) ребенка.

Синдром Дауна (4) Лечение: Средняя продолжительность жизни людей с синдромом Дауна составляет примерно 40-50 лет. В настоящее время данная хромосомная аномалия неизлечима, однако сопутствующие заболевания, например врожденные пороки сердца, могут быть успешно исправлены, что, несомненно, продлевает жизнь детей с синдромом Дауна.

Лечение детей с синдромом Дауна должно включать социальную поддержку и курсы реабилитации. Основной целью воспитания и обучения детей с синдромом Дауна является их семейно-социальная адаптация.

групповые занятия для улучшения социальной приспособленности ребенка

• нахождение ребенка в детских коллективах (например, в детских садах), так как доказано, что находясь в коллективе, дети с синдромом Дауна быстрее и лучше приспосабливаются

• обучение в специализированных школах, но возможно также и посещение обычных школ, что так же способствует улучшению социальной подготовки ребенка

• занятия с психологами и логопедами в специальных реабилитационных центрах. При правильно организованном уходе и специальном обучении дети с синдромом Дауна осваивают те же навыки, что и здоровые дети, только несколько позже

• в целях повышения эффективности реабилитационных мероприятий рекомендуется использовать ноотропные (стимулирующие развитие нервной системы) препараты: аминолон, церебролизин, витамины группы В.

Синдром Шерешевского - Тернера

- геномная болезнь, сопровождающаяся характерными аномалиями физического развития , низкорослостью и половым инфантилизмом.

Характеризуется отсутствием одной половой хромосомы (моносомией Х) у девочек.

Синдром Шерешевского – Тернера (2) Клиническая картина:

• Отставание в росте

• Половой инфантилизм

• Недоразвитие молочных желез

• Нарушения менструального цикла

• Бесплодие

• Крыловидная кожная складка на шее

• Пороки развития внутренних органов

• Психическое недоразвитие выражено не резко

Диагностика основана на клинике и исследовании набора хромосом.

Синдром Шерешевского – Тернера (3) Лечение:

Лечение эффективно в пубертатном периоде

• Ростостимулирующая терапия

• Эстрогены

• Рекомбинантный гормон роста

• Шейные складки удаляют хирургическим путем

• Симптоматическое лечение

Синдром трисомии Х

Наследственное нарушение, обусловленное наличием дополнительной X хромосомы. В большинстве случаев носители дополнительной X-хромосомы - женщины без заметных признаков патологии, поэтому при медицинских исследованиях 90 % трисомиков по X-хромосоме остаются не выявленными.

Трисомия по X-хромосоме приводит к незначительному повышению внутриутробной смертности. Развитие может протекать с некоторыми нарушениями, могут возникнуть проблемы с координацией, моторикой и развитием речи. В некоторых случаях отмечен меньший размер головы (без заметного снижения умственных способностей). Трисомия по X-хромосоме не приводит к значительным нарушениям фертильности, в большинстве случаев проявляется только в незначительно более ранней менструации.

Синдром трисомии Х (2) Клиника и лечение:

Синдром трисомии-Х не имеет отчетливой клинической картины.

Отставание в росте

• Деформация костей

• Умственное недоразвитие

• Нарушение функции половых желез

Для лечения назначают гормональные препараты и витамины.

Конкретные терапевтические стратегии будут зависеть от нескольких факторов, включая возраст девочки, конкретные симптомы, проявления и их тяжесть. Раннее вмешательство рекомендуется для всех. Опыт показывает, что дети с этим синдромом очень хорошо реагируют на раннее вмешательство (логопедия, трудотерапия, физиотерапия и другие методы).

Синдром трисомии Х (3)

Синдром Клайнфельтера

Обусловлен наличием у мальчиков лишней Х-хромосомы.

Синдром Клайнфельтера является крайне распространённой патологией и встречается в мужской популяции с частотой 0,2 %. Таким образом, на каждые 500 новорождённых мальчиков приходится 1 ребёнок с данной патологией (для сравнения: врождённая дисфункция коры надпочечников - 1 случай на 10-25 тысяч новорождённых). Синдром Клайнфельтера является не только самой частой формой мужского гипогонадизма , бесплодия, эректильной дисфункции, гинекомастии, но и одной из наиболее распространённых эндокринных патологий, занимая третье место после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы. Однако есть основания предполагать, что примерно у половины больных на протяжении всей жизни этот синдром остаётся нераспознанным.

Синдром Клайнфельтера (2) Клиническая картина: К началу полового созревания формируются характерные пропорции тела: больные часто оказываются выше сверстников, но в отличие от типичного евнухоидизма, размах рук у них редко превышает длину тела, ноги заметно длиннее туловища. Кроме того, некоторые дети с данным синдромом могут испытывать трудности в учёбе и в выражении своих мыслей.

В подростковом возрасте синдром чаще всего проявляется увеличением грудных желез, хотя в некоторых случаях этот признак может и отсутствовать. Также необходимо отметить, что у 60-75 % подростков пубертатного возраста также отмечается увеличение грудных желез - пубертатная гинекомастия, которая, однако, самостоятельно проходит в течение 2-х лет, в то время как у пациентов с синдромом Клайнфельтера гинекомастия сохраняется на всю жизнь.

Синдром Клайнфельтера (3) Лечение: Поскольку более чем у 90 % пациентов с синдромом Клайнфельтера отмечается гипогонадизм, они нуждаются в пожизненной заместительной терапии препаратами тестостерона. Заместительную терапию следует начинать как можно раньше, чтобы предотвратить появление симптомов и последствий андрогенной недостаточности.

II. Генные болезни

болезни обмена веществ, обусловлены нарушением участков ДНК (выпадение, удвоение, перемещение, перевертывание фрагментов), регулирующих синтез определенных белков.

Они характеризуются деструктивными и дегенеративными изменениями в тканях, избирательном поражении НС, мышц, внутренних органов и кожи, прогрессирующим течением.

Ювенильная форма Эрба-Рота Ювенильная форма Эрба – Рота является весьма распространенной формой миопатии (первичное поражение мышц). Наследуется по аутосомно-рецессивному типу с некоторой ограниченностью полом: мальчики болеют несколько чаще девочек. В основе данного заболевания лежат нарушения обмена в мышечной и соединительной тканях. Преобладают нарушения белкового обмена, причем повышенный синтез мышечных белков сопровождается еще более ускоренным их распадом. Отмечается гипераминацидемия и гипераминацидурия. Однако обнаруженные биохимические сдвиги не являются строго специфическими для миопатии Эрба – Рота.

Ювенильная форма Эрба-Рота (2) Клиническая картина:

Понятие «дегенерация нервной системы» подразумевает необратимые функциональ­ные, а затем и органические изменения структур головного или спинного мозга.

Причины

Причины подобных изменений чрезвы­чайно многообразны - нарушение кровооб­ращения, воспалительные заболевания, опу­холевые и другие патологические процессы. Подобные изменения также возникают в ре­зультате воздействия ряда токсических хи­мических веществ, алкоголя и т. д.

Действие, например, алкоголя основыва­ется на замедлении циркуляции крови в со­судах мозга, что приводит к постоянному кислородному голоданию его клеток, в ре­зультате чего и наступают первоначально функциональные нарушения - ослабление памяти, а затем и органические нарушения структур мозга. В основе дегенерации нерв­ной системы лежит понижение продуктив: ной функции нейромедиатора - дофамина, который ответствен за снабжение мозга кровью.

Конечным итогом процесса является мед­ленная психическая деградация.

Симптомы

Симптоматика зависит от причин, вызы­вающих дегенерацию нервной системы. Выраженность проявлений дегенерации обуслов­ливается выраженностью, длительностью и характером воздействия на нервную ткань.

В связи с дегенерацией отмечаются скле­ротические сосудистые изменения ткани головного мозга, при этом на порядок воз­растает риск кровоизлияния в мозг. При де­генерации также закономерно нарушаются связи между нервными клетками мозга. В свою очередь, разрушение клеток мозга и дегенерация нервной системы порой при­водят к пневмонии, сердечной и почечной недостаточности или органическому психо­зу. Органический психоз проявляет себя по-разному - возбуждением, психическим по­мешательством, беспокойством, лихорадкой, дрожью, быстрым и нерегулярным пульсом и галлюцинациями. Такую клиническую кар­тину часто можно отметить у больных алко­голизмом.

Лечение

Лечение направлено на приостановление развития дегенерации и по возможности вос­становление утраченных структурных и функ­циональных связей. Терапия зависит от при­чины, вызвавшей патологию (применяются противовоспалительный, улучшающий кро­вообращение, спазмолитический, седативный, дезинтоксикационный и другие виды терапии).

16.1. Болезнь Паркинсона и паркинсонизм

Синдром паркинсонизма проявляется замедленностью движений, мышечной ригидностью и тремором покоя. Выделяют идиопатический паркинсонизм (болезнь Паркинсона) и синдром паркинсонизма, обусловленный различными причинами и нередко служащий проявлением иных дегенеративных заболеваний нервной системы. Заболевание встречается у 60-140 на 100 000 населения; его частота резко увеличивается с возрастом. Согласно статистическим данным, паркинсонизм встречается у 1% населения до 60 лет и у 5% лиц более старшего возраста. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины.

Этиология и патогенез. В основе заболевания лежат уменьшение количества нейронов черной субстанции и формирование в них включений - телец Леви. Его развитию способствуют наследственная предрасположенность, пожилой и старческий возраст, воздействие экзогенных факторов. В возникновении акинетико-ригидного синдрома могут иметь значение наследственно обусловленное нарушение обмена катехоламинов в мозге или неполноценность ферментных систем, контролирующих этот обмен. Часто выявляется семейная отягощенность по этому заболеванию при аутосомно-доминантном типе наследования.

Синдром паркинсонизма возникает в результате перенесенных острых и хронических инфекций нервной системы (клещевой и другие виды энцефалитов). Причинами болезни могут служить острые и хронические расстройства мозгового кровообращения, травмы и опухоли нервной системы. Возможно развитие паркинсонизма вследствие лекарственных интоксикаций при длительном использовании препаратов фенотиазинового ряда (аминазин, трифтазин), метилдофы, некоторых наркотических средств. Паркинсонизм может развиваться при острой или хронической интоксикации окисью углерода и марганца. Воздействие различных экзо- и эндогенных факторов способствует проявлению генуинных дефектов в механизмах обмена катехоламинов в подкорковых ядрах и возникновению заболевания. Синдром паркинсонизма может быть одним из проявлений поражения ЦНС при нейро-

дегенеративных заболеваниях (кортикобазальная дегенерация, множественные системные атрофии, болезнь Вильсона-Коновалова и пр.).

Ведущим патогенетическим звеном как болезни Паркинсона, так и синдрома паркинсонизма является нарушение обмена дофамина в экстрапирамидной системе. Дофамин выполняет медиаторную функцию в реализации двигательных актов, основное место его синтеза - черная субстанция. Аксоны дофаминергических нейронов, расположенные в черной субстанции (нигростриарные нейроны), направляются к стриатуму. Воздействуя через дофаминергические рецепторы различных типов, они уменьшают выраженность ингибирующего влияния базальных ганглиев, облегчают таламокортикальную передачу, приводя тем самым к «растормаживанию» моторной коры. В норме эффективное функционирование экстрапирамидной системы достигается балансом между дофаминергической и холинергической системами черной субстанции и хвостатого ядра, а также дофаминергической и ГАМКергической системами черной субстанции и стриатума, функционирующими по принципу обратной связи. При нарушении функции черной субстанции наступает блокада импульсов, поступающих из экстрапирамидных зон коры большого мозга и полосатого тела к передним рогам спинного мозга. В то же время к клеткам передних рогов поступают ингибирующие импульсы из бледного шара и черной субстанции. В результате усиливается циркуляция импульсов в системе альфа- и гаммамотонейронов спинного мозга с преобладанием альфа-активности, что приводит к возникновению экстрапирамидной ригидности. В патогенезе также имеет значение нарушение деятельности мозговых структур, использующих в качестве нейротрансмиттеров норадреналин, субстанцию Р, глутамат.

Патоморфология. Основные патологоанатомические изменения при паркинсонизме наблюдаются в черном веществе и бледном шаре в виде дегенеративных изменений и гибели нервных клеток. На месте погибших клеток возникают очаги разрастания глиальных элементов или остаются пустоты. В поздних стадиях заболевания выявляется атрофия коры больших полушарий. Кроме того, в дофамин- и норадренергических нейронах, а также в клетках коры больших полушарий телец Леви определяются включения, содержащие сфингомиелин.

Клинические проявления. Основой клинических проявлений является акинетико-ригидный или гипертонически-гипокинетический синдром, включающий в себя триаду: олиго-, брадикинезию, мышечную ригидность и тремор. Развивается своеобразная сгибательная поза: голова

и туловище наклонены вперед, руки полусогнуты в локтевых, лучезапястных и фаланговых суставах, нередко плотно приведены к боковым поверхностям грудной клетки, ноги полусогнуты в коленных суставах. Резко обеднена гамма двигательных синкинезий. Мимика также бедная (гипоили амимия). Речь тихая, монотонная, без модуляций, с наклонностью к затуханию в конце фразы. Темп произвольных движений с развитием заболевания постепенно замедляется вплоть до полной обездвиженности. Больной ходит мелкими шаркающими шагами. При ходьбе отсутствуют содружественные движения рук (ахейрокинез).

Развивается постуральная неустойчивость - ограничение способности поддерживать положение центра тяжести, особенно при движении. Нередко наблюдается склонность к непроизвольному бегу вперед (пропульсии). Если слегка толкнуть больного вперед, он бежит, чтобы не упасть, как бы «догоняя свой центр тяжести». Аналогично легкий толчок в грудь ведет к тому, что больной делает несколько шагов назад (ретропульсии), в сторону (латеропульсии). Эти движения наблюдаются также при попытке сесть, встать, откинуть голову назад.

При исследовании мышечного тонуса в конечностях отмечаются своеобразное мышечное сопротивление вследствие повышения тонуса мышц-антагонистов, феномен «зубчатого колеса» (создается впечатление, что суставная поверхность состоит из сцепления двух зубчатых колес). Равномерное повышение тонуса в мышцах-антагонистах (сгибатели-разгибатели, пронаторы-супинаторы) носит название пластического мышечного тонуса. Повышение тонуса при пассивных движениях можно определить следующим приемом: если поднять голову лежащего пациента, а потом резко отпустить руку, то голова не упадет на подушку, а опустится относительно плавно. Иногда голова лежащего больного несколько приподнята (феномен «воображаемой подушки»).

Тремор - характерный, хотя и не обязательный для синдрома паркинсонизма, симптом. Это ритмичное, регулярное, непроизвольное дрожание конечностей, лицевой мускулатуры, головы, нижней челюсти, языка, более выраженное в покое и уменьшающееся при активных движениях. Частота колебаний 4-6 в секунду. Иногда отмечаются движения пальцами в виде «скатывания пилюль», «счета монет». Тремор усиливается при волнениях и практически исчезает во сне.

Психические нарушения проявляются утратой инициативы, снижением активности, сужением круга интересов, резким угнетением различных эмоциональных реакций и аффектов, а также некоторой поверхностностью и медлительностью мышления (брадифрения). Наблюдаются

брадипсихия - затруднение активного переключения с одной мысли на другую, акайрия - прилипчивость, вязкость, эгоцентризм. По мере прогрессирования заболевания у значительного числа больных развиваются когнитивные нарушения, нередко достигающие степени деменции. Эмоциональные нарушения представлены депрессией.

Вегетативные нарушения проявляются в виде сальности кожи лица и волосистой части головы, себореи, гиперсаливации, гипергидроза, трофических нарушений в дистальных отделах конечностей. Иногда специальными методами исследования определяется нерегулярное по частоте и глубине дыхание.

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяют ригидно-брадикинетическую, дрожательно-ригидную и дрожательную формы заболевания. Ригидно-брадикинетическая форма проявляется повышением тонуса мышц по пластическому типу, прогрессирующим замедлением активных движений вплоть до полной обездвиженности, флексорной (сгибательной) позой больных. Эта форма паркинсонизма, наиболее неблагоприятная по течению, чаще наблюдается при сосудистом и реже - при постэнцефалитическом паркинсонизме. Дрожательно-ригидная форма включает в себя тремор конечностей, преимущественно их дистальных отделов, к которому с развитием заболевания присоединяется скованность произвольных движений. При дрожательной форме паркинсонизма отмечается постоянный или почти постоянный средне- и крупноамплитудный тремор конечностей, языка, головы, нижней челюсти. Тонус мышц нормальный или несколько повышен по пластическому типу. Темп произвольных движений сохранен. Эта форма чаще встречается при постэнцефалитическом и посттравматическом паркинсонизме.

Если синдром паркинсонизма служит одним из проявлений поражения нервной системы, можно определить и другие неврологические нарушения. При сосудистом и постэнцефалитическом паркинсонизме могут выявляться признаки пирамидной недостаточности, псевдобульбарный синдром. При постэнцефалитическом паркинсонизме встречаются так называемые окулогирные кризы - фиксация взора кверху в течение нескольких минут или часов; иногда голова при этом запрокинута. Кризы могут сочетаться с нарушением конвергенции и аккомодации (прогрессирующий надъядерный паралич).

Течение болезни Паркинсона прогрессирующее. В начале заболевания могут преобладать симптомы на одной стороне, с течением времени симптоматика становится двусторонней. Течение синдрома паркин-

сонизма обусловлено причиной основного заболевания. Так, при некоторых формах, вызванных лекарственными интоксикациями, при отмене препаратов может наступить улучшение состояния.

В первую очередь следует дифференцировать болезнь Паркинсона от синдрома паркинсонизма. При постэнцефалитическом паркинсонизме есть острое инфекционное поражение ЦНС в анамнезе. При осмотре выявляются глазодвигательные расстройства; могут наблюдаться спастическая кривошея, торсионная дистония, которые никогда не выявляются при болезни Паркинсона. Посттравматический паркинсонизм возникает как следствие тяжелой черепно-мозговой травмы, иногда повторной. Часто встречаются вестибулярные расстройства, нарушение интеллекта и памяти, очаговые симптомы вследствие поражения вещества головного мозга. Для диагностики токсического паркинсонизма имеют значение анамнез (сведения о работе в контакте с марганцем или его окислами, прием нейролептиков, контакт с другими токсинами), обнаружение их метаболитов в биологических жидкостях.

При сосудистом паркинсонизме дрожание и ригидность сочетаются с другими признаками сосудистого поражения мозга или возникают после острых нарушений мозгового кровообращения. Выявляются очаговые неврологические симптомы в виде пирамидной недостаточности, выраженные псевдобульбарные симптомы. Имеются инструментальные признаки сосудистого заболевания, по данным нейровизуализации выявляются очаговые поражения вещества мозга.

Инструментальных и лабораторных признаков, специфичных для болезни Паркинсона, нет. При изучении мозгового кровотока методом однофотонной эмиссионной КТ могут определяться зоны сниженного кровотока в базальных ганглиях. Результаты позитронно-эмиссионной томографии позволяют установить снижение метаболизма в стриатуме.

Лечение. Своевременно начатое лечение позволяет уменьшить выраженность симптомов и замедлить прогрессирование заболевания. В поздних стадиях лечебные мероприятия менее эффективны.

В ранних стадиях заболевания применяют агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин, пирибедил, прамипексол), амантадин, селективные ингибиторы моноаминоксидазы В (селегилин), ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (толкапон, энтокапон), антихолинэстеразные препараты (циклодол). Дозы и комбинации препаратов подбирают индивидуально с учетом индивидуальной переносимости и клинической картины. Так, назначение агонистов дофаминовых рецепторов

позволяет эффективно контролировать нарушения тонуса и другие двигательные расстройства, но могут вызывать артериальную гипотензию, нарушения сна, зрительные галлюцинации. Побочные эффекты ограничивают применение центральных холинолитиков.

При выраженных клинических проявлениях паркинсонизма в настоящее время средством выбора являются препараты леводопы, которая, попадая в ЦНС, декарбоксилируется в дофамин, необходимый для нормальной функции базальных ганглиев. При сочетании леводопы с ингибитором декарбоксилазы можно уменьшить дозу леводопы и тем самым уменьшить риск развития побочных явлений. С этой целью применяют комбинированные препараты, содержащие леводопу и карбидопу (наком, синемет) или леводопу и бензеразид (мадопар) в соотношении 10:1 или 4:1. Препараты влияют прежде всего на акинезию и в меньшей степени на другие симптомы. Максимального эффекта позволяет добиться многократный в течение суток прием препаратов для создания равномерной концентрации лекарственного средства в крови, а также комбинация медленно высвобождающихся и быстродействующих форм. Лечение начинают с минимальных доз. Дозы увеличивают медленно, в течение нескольких недель, до получения клинического эффекта. Побочные действия препарата - дистонические нарушения, психозы, колебания АД. Возможна комбинация препаратов леводопы и других противопаркинсонических средств.

При неэффективности консервативной терапии обсуждается вопрос о целесообразности хирургического лечения, принципы которого изложены в соответствующей главе.

16.2. Хорея Гентингтона

Хроническое прогрессирующее наследственно-дегенеративное заболевание с нарастающим хореическим гиперкинезом и деменцией. Частота составляет от 2 до 7 случаев на 100 000 населения. Заболевание передается аутосомно-доминантно с высокой пенетрантностью (80-85%). Молекулярной основой хореи Гентингтона является экспансия повторов CAG в гене, ответственном за синтез белка гентингтина (4р16.3). В норме имеется от 10 до 35 повторов. В мутантном гене насчитывается от 36 до 200 повторов, что сопровождается синтезом дефектного гентингтина, имеющего аномально длинную последовательность из остатков глутаминовой кислоты. При передаче гена от отца

отмечается большее увеличение числа повторов, что сопровождается развитием более ранних и тяжелых форм заболевания. Гентингтин вырабатывается в головном мозге, особенно активно в коре и в мозжечке, и присутствует как в цитоплазме, так и в ядре нервных клеток. Цитоплазматический гентингтин может участвовать в транспорте везикул и в поддержании цитоскелета. В ядрах нейронов гентингтин участвует в определенных стадиях дифференцировки клеточного цикла. Считается, что при протеолизе гентингтина образуются токсичные для клеток фрагменты, содержащие полиглутамины. В норме их немного, и они утилизируются. При болезни Гентингтона добавочные CAG-повторы приводят к увеличению числа полиглутаминовых остатков и усилению их токсического влияния на клетку.

Патоморфология. В подкорковых ганглиях, преимущественно в скорлупе и хвостатом ядре, определяются выраженные дегенеративные изменения мелких и крупных клеток, уменьшение их числа, разрастание глиальных элементов, отмечается расширение наружных и внутренних ликворопроводящих пространств.

Клинические проявления. Заболевание возникает обычно в возрасте 30 лет и старше. Первыми симптомами могут быть интеллектуальные расстройства, в дальнейшем постепенно развивается деменция. Одновременно появляются хореические гиперкинезы: быстрые, неритмичные, беспорядочные движения в различных мышечных группах. Выполнение произвольных движений затруднено вследствие гиперкинезов и сопровождается рядом ненужных движений. Так, например, при ходьбе больные жестикулируют, приседают, широко расставляют руки (рис. 16.1). Однако даже при выраженном гиперкинезе, особенно в начале болезни, они могут его сознательно подавлять на некоторое время. Речь затруднена и

также сопровождается излишними движениями, в результате гиперкинезов звуковоспроизводящей мускулатуры появляются непроизвольные вскрики, всхлипывания. Отмечаются гиперкинезы мимической мускулатуры. Мышечный тонус снижен. Парезы конечностей и другие очаговые неврологические симптомы не определяются. Нередко наблюдаются эндокринные и нейротрофические расстройства.

Рис. 16.1. Хорея Гентингтона (а-в)

Психические и поведенческие нарушения обусловлены синдромом гиперактивности: дефицитом внимания, немотивированной сменой настроения, расторможенностью, снижением критики своего состояния. В отдельных случаях наблюдаются бредовые расстройства, деменция.

В 5-16% случаев диагностируют атипичный акинетико-ригидный вариант хореи Гентингтона. При этом развивается акинетико-ригидный синдром в сочетании с прогрессирующей интеллектуальной деградацией и умеренно выраженным хореическим гиперкинезом. Из насильственных движений преобладает хореоатетоз. Заболевание неуклонно прогрессирует. Его длительность 5-10 лет с момента возникновения первых симптомов. Более доброкачественное течение отмечается при атипичной акинетико-ригидной форме.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Во всех случаях большое значение имеют отягощенность семейного анамнеза по этому заболеванию и результаты молекулярно-генетического анализа. Диагностика может вызывать затруднения в атипичных случаях хореи Гентингтона. Результаты инструментального обследования неспецифичны: на ЭЭГ отмечаются диффузные изменения биоэлектрической активности мозга. При КТ и МРТ выявляются признаки атрофии мозгового вещества - расширение желудочков и субарахноидальных пространств.

Дифференцировать хорею Гентингтона следует от малой хореи, хореического гиперкинеза при очаговых поражениях головного мозга (опухоль, инсульт, энцефалит), а также от старческой (сенильной) хореи.

Лечение. Для подавления гиперкинезов и купирования эмоциональных нарушений назначают антагонисты дофамина. Используют нейролептики: галоперидол, пимозид, оланзапин; дозы подбирают индивидуально. При атипичных формах с преобладанием акинетико-ригидных расстройств применяют агонисты дофаминовых рецепторов.

16.3. Торсионная дистония

Генетически гетерогенная группа заболеваний, клинически проявляющаяся изменениями мышечного тонуса и непроизвольными тоническими сокращениями мышц туловища и конечностей. Различают идиопатическую (семейную) торсионную и симптоматическую дистонию. Тип наследования идиопатической торсионной дистонии как аутосомно-доминантный, так и аутосомно-рецессивный. Развитие семейной формы торсионной дистонии связано с несколькими мутациями,

из которых чаще встречается аутосомно-доминантная форма, обусловленная делецией тринуклеотидного повтора GAC в гене, локализованном на хромосоме 9 (9q34) и ответственном за выработку торзина А. Симптоматическая торсионная дистония встречается при гепатоцеребральной дистрофии, хорее Гентингтона, опухолях мозга, эпидемическом энцефалите, детском церебральном параличе.

Патоморфология. Дистрофические изменения обнаруживаются преимущественно в мелких нейронах в области скорлупы чечевицеобразного ядра, реже - в других базальных ганглиях.

Клинические проявления. Заболевание развивается постепенно, чаще в возрасте до 15 лет. В детском возрасте первыми симптомами болезни могут быть нарушение походки, спастическая кривошея; у взрослых чаще встречаются первичные генерализованные формы. В результате нарушения соотношения функций мышц-синергистов и антагонистов возникают насильственные длительные тонические сокращения мышц туловища, головы, тазового пояса, конечностей, обычно ротаторные, сочетающиеся с атетоидными движениями в пальцах. Создается впечатление, что мышцы постоянно сокращаются для преодоления действия антагонистов. Возникающие позы, даже самые неудобные, долго сохраняются. Гиперкинезы усиливаются при волнении, активных движениях, во сне исчезают. По мере прогрессирования заболевания дистонии становятся постоянными, усиливается поясничный лордоз.

В зависимости от распространенности дистонических явлений выделяют локальную и генерализованную формы заболевания. При локальных дистонических симптомах возникает тоническое сокращение отдельных мышечных групп, нарушаются произвольные движения, возникает аномальная поза. К таким симптомам относятся спастическая кривошея, писчий спазм, оромандибулярная дистония (открывание и закрывание рта, непроизвольные движения языка), блефароспазм, щечно-лицевая, щечно-язычная дистония, хореоатетоз. Заболевание в большинстве случаев неуклонно прогрессирует, но иногда отмечаются ремиссии различной длительности.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Большое число спорадических и симптоматических форм дистоний делает диагностику достаточно сложной. Необходимо исключить заболевания, на фоне которых развились гиперкинезы (воспалительные, сосудистые и прочие поражения головного мозга).

Лечение симптоматическое, применяют нейролептики (галоперидол, пимозид), холинолитики (циклодол). Положительный эффект мо-

гут дать антиконвульсанты (карбамазепин, клоназепам). В случаях с преобладанием мышечной ригидности эффективно использование препаратов леводопы (наком, мадопар, синемет). При локальных формах дистонии (спастическая кривошея, оромандибулярная дискинезия) возможно локальное введение препаратов ботулотоксина. В ряде случаев проводятся стереотаксические операции с деструкцией вентролатерального ядра таламуса и субталамической области.

16.4. Гепатоцеребральная дистрофия

Гепатоцеребральная дистрофия (гепатолентикулярная дегенерация, болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова) - хроническое прогрессирующее наследственно-дегенеративное заболевание с сочетанным поражением подкорковых узлов ЦНС и печени. Частота составляет 2-3 случая на 100 000 населения. Передается аутосомно-рецессивно. Ген картирован на длинном плече хромосомы 13 (13q 14.3). Белковым продуктом гена является АТФаза, участвующая в синтезе церулоплазмина и элиминации меди из тканей. Нарушение синтеза церулоплазмина сопровождается нарушением транспорта меди, вследствие чего происходит ее отложение в органах и тканях, преимущественно в печени, мозге, роговице, а также в почках и других органах. Избыточное отложение меди приводит к блоку сульфгидрильных групп в окислительных ферментах и к нарушению окислительно-восстановительных процессов в клетке.

Патоморфология. В мозге, печени, почках, селезенке, роговице, радужной оболочке, хрусталике глаза определяются дегенеративные изменения, наиболее выраженные в подкорковых ядрах. Обнаруживаются также дистрофические изменения нервных клеток, очаговые размягчения мозговой ткани с образованием кист, разрастанием глии. Выявляются изменения мелких сосудов мозговой ткани, кровоизлияния вокруг них, периваскулярный отек. Постоянным признаком, особенно при длительном течении заболевания, является цирроз печени.

Клинические проявления складываются из симптомов поражения ЦНС и внутренних органов. У больных появляются и нарастают мышечная ригидность, разнообразные гиперкинезы, псевдобульбарные симптомы, прогрессирующее снижение интеллекта, нарушения функции печени и изменение радужной оболочки (кольцо Кайзера-Флей- шера). Ведущим является синдром экстрапирамидных расстройств: ригидность мышц туловища, конечностей, глотки и, как следствие этого,

нарушения походки, глотания, речи. Параллельно возникают различные гиперкинезы: тремор, атетоз, торсионная дистония, интенционное дрожание, усиливающиеся при попытке выполнения произвольных движений. У большинства больных имеется прогрессирующее нарушение функции печени, значительно осложняющее прогноз заболевания.

В зависимости от выраженности и сочетания клинических проявлений, возраста, в котором возникло заболевание, и степени поражения печени выделяют 5 форм гепатоцеребральной дистрофии. Абдоминальная форма сопровождается преимущественным нарушением функции печени. Ранняя ригидно-аритмогиперкинетическая форма имеет наиболее злокачественное течение. Неврологические проявления развиваются в возрасте 7-15 лет. Этому, как правило, предшествуют признаки поражения печени. В клинической картине преобладают мышечная ригидность и гиперкинезы. Дрожательно-ригидная и дрожательная формы, проявляющиеся в более позднем возрасте (17-20 лет), сопровождаются одновременно ригидностью и дрожанием, что часто бывает первым признаком заболевания. Дрожание, постепенно усиливаясь, может становиться генерализованным и вовлекать мышцы туловища, конечностей, лица, голосовых связок, дыхательную мускулатуру, диафрагму. Нарушается глотание, речь становится скандированной. Часто отмечаются выраженные изменения психики. Экстрапирамидно-корковая форма отличается расстройством высших мозговых функций, параличами, часто эпилептическими припадками, грубым снижением интеллекта с изменением личности. Течение неуклонно прогрессирующее. Продолжительность жизни зависит от клинической формы заболевания и своевременности начатого лечения.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанавливают на основании клинических симптомов и данных лабораторных методов обследования. Патогномоничным признаком гепатоцеребральной дистрофии является роговичное кольцо Кайзера-Флейшера, обусловленное отложением пигмента, содержащего медь, по периферии радужной оболочки. В сыворотке крови значительно снижено содержание церулоплазмина (ниже 10 ЕД при норме 25-45 ЕД), отмечаются гипопротеинемия, гиперкупрурия (до 1000 мкг/сут и выше при норме 150 мкг/сут) и гипераминоацидурия (до 1000 мг/сут при норме 350 мг/сут). Возможны также повышение содержания аммиака в крови, изменение печеночных проб. Соответствующий семейный анамнез, клиническая картина, роговичное кольцо Кайзера-Флейшера, низкий уровень церулоплазмина в крови и повышение экскреции меди с мочой

у больных и их родственников позволяют диагностировать гепатоцеребральную дистрофию. Диагноз подтверждается результатами молекулярно-генетического исследования.

Заболевание следует дифференцировать от малой хореи, дегенеративных подкорковых заболеваний, рассеянного склероза, а также от поражений нервной системы на фоне хронической печеночной недостаточности.

Лечение. Основной целью лечения является выведение из организма избытка меди. Для этого используют тиоловые препараты, к которым относятся унитиол, декаптол и D-пеницилламин. Дозы подбирают индивидуально. D-пеницилламин назначают в средних дозах от 0,45 до 2 г/сут после еды. Препарат необходимо принимать в течение всей жизни. Наиболее эффективно лечение в ранних стадиях болезни. Унитиол назначают повторными курсами по 5 мл 5% раствора внутримышечно ежедневно или через день (на курс 25 инъекций с перерывом между курсами 5-6 мес). Используют препараты цинка, препятствующие всасыванию меди в кишечнике, что позволяет снизить дозу D-пенициллами- на, а также средства, улучшающие функции печени.

В качестве симптоматических средств для купирования гиперкинезов возможно применение антиконвульсантов, нейролептиков (следует использовать низкие дозы препаратов, учитывая нарушение функций печени). Рекомендуется специальная диета с ограничением продуктов, богатых медью (печень, грибы, шоколад, устрицы и др.), животных жиров, белков. Пища должна быть богата витаминами и углеводами.

16.5. Семейная спастическая параплегия (болезнь Штрюмпеля)

Семейная спастическая параплегия - гетерогенная группа заболеваний с двусторонним поражением пирамидных путей в боковых и передних канатиках спинного мозга. Выделяют формы с изолированным поражением пирамидных путей и с вовлечением других отделов нервной системы. К настоящему времени на основании молекулярно-генетического дефекта выделено 8 вариантов заболевания, передающихся аутосомно-доминантно, аутосомно-рецессивно или сцепленно с Х-хромосомой. Для отдельных форм установлены мутации и определены конечные продукты экспрессии гена. Наиболее частая форма изолирован-

ной спастической параплегии у взрослых (около 50-60% случаев) наследуется по аутосомно-доминантному типу с локализацией мутации на длинном плече хромосомы 14 (14q11.2-24.3). Дефект включает точечную мутацию, приводящую к нарушению синтеза спастина, - белка, принимающего участие в регуляции мышечного тонуса. Реже изолированная спастическая параплегия взрослых может развиваться при мутациях на хромосомах 15 и 16 (15q11.1 и 16q24.3 соответственно). Мутация на хромосоме 15 связана с нарушением синтеза белка параплегина, относящегося к классу митохондриальных белков - АТФаз. Мутации на Х-хромосоме (Xq21-22) в гене, ответственном за белок миелиновый протеолипид, сопровождаются выраженным клиническим разнообразием, начиная от тяжело протекающих форм раннего детского возраста (болезнь Пелицеуса-Мерцбахера) до относительно мягких форм изолированной спастической параплегии взрослых.

Патоморфология. Наиболее часто поражаются поясничная и грудная части спинного мозга, реже ствол головного мозга. Отмечается симметричное глиозное перерождение пирамидных путей в боковых и передних канатиках. В меньшей степени вовлекаются задние канатики. Описаны случаи дегенеративных изменений в клетках коры передней центральной извилины, передних рогов спинного мозга, мозжечковых проводниках.

Клинические проявления. Развитие заболевания постепенное, первые симптомы появляются на втором десятилетии жизни, хотя отмечаются колебания возраста дебюта заболевания. Первые проявления - скованность в ногах и повышенная утомляемость при ходьбе, нарастающие по мере прогрессирования заболевания. Постепенно развивается спастическая походка, присоединяются варусная и эквиноварусная деформации стоп, изменения стоп по типу стопы Фридрейха, контрактуры, особенно выраженные в голеностопных суставах. Слабость в нижних конечностях с течением времени нарастает, но полного паралича нижних конечностей не наблюдается. При клиническом обследовании больных уже в начальных стадиях заболевания обнаруживается повышение сухожильных рефлексов, рано появляются патологические рефлексы сгибательной и разгибательной групп, клонусы стоп, надколенников. Значительно позже в патологический процесс вовлекаются верхние конечности.

У отдельных больных могут наблюдаться поражение зрительных и глазодвигательных нервов, нистагм, дизартрия, атаксия и интенционный тремор. Кожные рефлексы в большинстве случаев сохраняются, функции тазовых органов не нарушены. Расстройства чувствительности отсутствуют, интеллект сохранен.

При аутосомно-доминантном типе наследования выделяют два варианта относительно благоприятного течения. При первом варианте, встречающемся чаще, заболевание начинается в возрасте до 35 лет, медленно прогрессирует, выраженных парезов нет. При втором варианте симптомы появляются обычно в более позднем возрасте (после 35-40 лет), но быстро нарастают с развитием выраженной спастичности, парезов и более тяжелой инвалидизацией больных. Чаще вовлекаются другие отделы нервной системы: в частности, отмечаются расстройства глубокой чувствительности и тазовых функций. Течение заболевания медленно прогрессирующее; прогноз для жизни благоприятный.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностика обычно не вызывает затруднений при семейных случаях заболевания и типичной клинической картине. На МРТ спинного мозга выявляются атрофические изменения в боковых и передних канатиках и в меньшей степени в задних столбах. Дифференциальная диагностика проводится с рассеянным склерозом, боковым амиотрофическим склерозом, опухолями спинного мозга и другими патологическими процессами, вызывающими компрессию спинного мозга, мозжечково-пирамидными дегенерациями.

Лечение симтоматическое - миорелаксанты лиорезал (баклофен), тизанидин (сирдалуд), толперизон (мидокалм). Целесообразно проведение курсового общеукрепляющего лечения, включающего в себя витамины группы В, метаболические препараты: пирацетам (ноотропил), пиридитол (энцефабол), церебролизин, аминокислоты. Показаны физиотерапевтические процедуры: парафиновые аппликации на мышцы нижних конечностей, массаж, рефлексотерапия, ЛФК, при необходимости ортопедические мероприятия.

16.6. Спиноцеребеллярные атаксии

Аутосомно-рецессивные атаксии

Аутосомно-рецессивные атаксии включают несколько заболеваний, из которых наиболее частым является семейная атаксия Фридрейха.

Семейная атаксия Фридрейха - наследственное дегенеративное заболевание нервной системы с поражением задних и боковых канатиков спинного мозга. Тип наследования - аутосомно-рецессивный с неполной пенетрантностью патологического гена. Распространенность составляет 2-5 случаев на 100 000 населения.

Патогенез и патоморфология. Ген, ответственный за заболевание, локализован на хромосоме 9 (9q13-21.1) и кодирует синтез митохондриального белка фратаксина, участвующего в транспорте железа в митохондриях. Мутация в большинстве случаев заключается в экспансии тринуклеотидных повторов GAA (гуанин-аденин-аденин) на обоих аллелях в гене фратаксина, реже возможно сочетание экспансии триплетов с аллельной точечной мутацией. В норме на этом участке имеется 10-25 повторов, в то время как при болезни Фридрейха число триплетов увеличено в 3-10 раз и более (от 100 до 2000 и более). Экспансия повторов приводит к нарушению синтеза фратаксина, что сопровождается накоплением ионов железа в митохондриях, усилением свободнорадикальных реакций с деструкцией митохондриальных мембран и развитием нарушений аэробного дыхания в клетках и тканях. В первую очередь поражаются наиболее энергозависимые органы: ЦНС, сердце, скелетная мускулатура, эндокринные органы.

В патологический процесс вовлекаются задние и боковые канатики спинного мозга (пути Голля и Бурдаха, Флексига и Говерса, пирамидные тракты), а также чувствительные спинномозговые ганглии и чувствительные волокна периферических нервов. Изменения в мозжечке, стволе и других отделах головного мозга отмечаются в более поздней стадии болезни.

Клинические проявления. Начало заболевания относится к 6-15-лет- нему возрасту. Первым симптомом болезни является неустойчивая походка, которую Шарко назвал табетически-мозжечковой. В ранних стадиях атаксия выражена преимущественно в ногах и имеет заднестолбовое происхождение. По мере прогрессирования заболевания нарушения координации распространяются на верхние конечности и атаксия может стать сочетанной. При неврологическом обследовании выявляются крупноразмашистый нистагм, атаксия в руках и ногах, адиадохокинез, дисметрия, скандированная речь, расстройства мышечно-суставного чувства и вибрационной чувствительности. Нарушается выполнение тонких движений, меняется почерк. Ранним симптомом является снижение, а затем угасание сухожильных и периостальных рефлексов; мышечный тонус снижен. В более поздних стадиях болезни присоединяются афферентный парез нижних, а затем верхних конечностей, нередки патологические пирамидные рефлексы, дистальные мышечные атрофии. Интеллект снижен. Выявляются симптомы экстраневрального поражения: изменения сердца (кардиомиопатия), костей (сколиоз, укороченная стопа с высоким сводом - стопа Фридрейха), зрения (атрофия зрительных нервов), эндокринной системы (диабет, гипогонадизм).

Рис. 16.2. Стопа Фридрейха

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанавливают на основании деформаций стоп (рис. 16.2) по типу стопы Фридрейха, поражения миокарда, эндокринных расстройств и молекулярно-генетического анализа. Используется генетическая диагностика.

Атаксию Фридрейха необходимо дифференцировать от атаксии, обусловленной дефицитом витамина Е (синдром AVED - ataxia and vitamin E deficiency). Заболевание передается аутосомно-рецессивно и связано с точечной мутацией на хромосоме 8 (8q13.1-13.3) в гене, кодирующем белок-переносчик α-токоферола. В результате мутации содержание α-токоферола в плазме снижается, что приводит к нарушению антиоксидантной функции α-токоферола в митохондриальных мембранах. В этих случаях постоянный прием витамина Е в больших дозах приводит к полному регрессу неврологических симптомов. Атаксию Фридрейха следует отличать также от других форм мозжечковых дегенераций, фуникулярого миелоза, рассеянного склероза.

Лечение. При атаксии Фридрейха применяют симптоматические средства, общеукрепляющие препараты, ЛФК, массаж. Положительный эффект могут давать препараты, оказывающие воздействие на метаболизм нервной ткани (церебролизин, ноотропил, карнитин).

Аутосомно-доминантные спиноцеребеллярные атаксии (наследственные спиноцеребеллярные атаксии)

К настоящему времени установлено более 13 молекулярно-генетических дефектов, приводящих к развитию этой группы заболеваний. Основная классификация формы заболевания проводится на основании генетического дефекта. В Российской Федерации наиболее частой формой является спиноцеребеллярная атаксия (СЦА) 1-го типа.

Патогенез. Аутосомно-доминантные атаксии (наследственные спиномозжечковые атаксии) - группа заболеваний, развивающихся вследствие экспансии тандемных тринуклеотидных повторов CAG (цито-

зин-аденин-гуанин). В норме число повторов составляет 15-25, а при болезни оно увеличено до 40 и более. Кодон CAG кодирует глутамин. Увеличение числа повторов приводит к удлинению полиглутаминовых цепей в составе белка, что сопровождается возникновением нерастворимых связей и, как следствие, этого накоплением белковых включений и гибелью клетки. Имеется прямая связь между числом тринуклеотидных повторов, возрастом развития заболевания и тяжестью болезни.

Клинические проявления. Все формы сопровождаются клиникой мозжечкового поражения в виде статической и динамической атаксии, нарушения походки, скандированной речи, интенционного дрожания, нистагма и других симптомов. Характер и выраженность неврологического дефицита, сроки дебюта заболевания и тяжесть его течения определяются особенностями генетического дефекта и связанными с ним изменениями экспрессируемого белка. Так, при СЦА 1-го типа, помимо мозжечковых нарушений, в клинической картине представлены пирамидные расстройства, а при СЦА 3-го типа (болезнь Мачадо-Джозефа), кроме того, выявляются наружная офтальмоплегия, амиотрофия, моторно-сенсорная полинейропатия. СЦА 1-4 типа начинаются на 3-4 десятилетиях жизни, продолжительность жизни при них составляет 10-20 лет, тогда как СЦА 5-6 типа начинаются в возрасте 45-55 лет, проявляются изолированной атаксией ходьбы и имеют благоприятное течение. СЦА 7-го типа сопровождается прогрессирующей атрофией сетчатки.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз заболевания устанавливается на основании особенностей клинической картины и результатов молекулярно-генетического анализа. Дифференциальная диагностика проводится с атаксией Фридрейха, рассеянным склерозом, дегенеративными заболеваниями с преимущественным поражением мозжечка.

Лечение симптоматическое. Определенный эффект могут давать препараты, способствующие нормализации метаболизма нервной ткани, антиоксиданты.

Спорадические спиноцеребеллярные атаксии

Оливопонтоцеребеллярная атаксия Дежерина-Тома является одной из форм мультисистемных дегенераций, при которых в патологический процесс вовлекаются различные структуры ЦНС. Морфологически проявляется дегенерацией коры больших полушарий, червя мозжечка, нижних олив, черной субстанции и других базальных ганглиев, таламуса, клеток передних и боковых рогов спинного мозга. Заболевание начинается на 4-5 десятилетии жизни с появления атактической походки, впоследствии атаксия становится генерализованной, присоединяются симптомы поражения других отделов нервной системы: бульбарные расстройства, тазовые нарушения. Продолжительность заболевания составляет 10-15 лет.

Наследственно-дегенеративные заболевания клинически совершенно разнородны, но характеризуются сходным течением. У здорового человека (ребенка или взрослого) спонтанно или после провоци- рующих факторов появляются патологические симптомы поражения не только ЦНС, но и других органов и систем. Постепенно клиническая выраженность этих симптомов усиливается, а состояние пациента неуклонно ухудшается. Скорость прогрессирования болезни вариабельна. Наследственно-дегенеративные заболевания приводят к утрате некоторых функций (движения, речи, мыслительных процессов, зрения, слуха и т.д.) и иногда заканчиваются летально. Причиной наследственно-дегенеративных заболеваний является патологический ген (или несколько генов). Поэтому возраст дебюта болезни зависит от времени экспрессии этого гена, а степень тяжести - от его пенетрантности: чем более выражен патологический признак, тем тяжелее течение болезни.

Выдающиеся неврологи XIX-XX вв. описали наследственнодегенеративные заболевания, но причины их возникновения долгое время оставались неизвестными. Новая эра в неврологии началась благодаря достижениям молекулярной генетики: были открыты гены и биохимические дефекты, отвечающие за развитие симптомов этих заболеваний. Согласно сложившейся традиции, они носят эпонимные названия, и это является данью уважения ученым, которые первыми описали данные заболевания.

Топически наследственно-дегенеративные заболевания подразделяют в зависимости от уровня поражения нервной системы на болезни с преимущественным поражением: 1) коры большого мозга; 2) базальных ганглиев; 3) ствола и мозжечка; 4) спинного мозга.

5.1. Наследственно-дегенеративные заболевания базальных ганглиев

Болезнь Гентингтона - наследственное медленно прогрессирующее заболевание нервной системы с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризующееся хореическими гиперкинезами, психическими нарушениями и прогрессирующей деменцией. Частота встречаемости в популяции колеблется и составляет в среднем 3-7 на

100 000.

Историческая справка. Дж. Гентингтон был потомственным врачом. Под наблюдением его дедушки находилось несколько пациентов с наследственной формой хореи. Восьмилетний Джордж впервые увидел и зарисовал их движения. В 1872 г. Гентингтон впервые охарактеризовал это заболевание, впоследствии названное в его честь.

Молекулярная генетика и патогенез. Ген болезни Гентингтона картирован на хромосоме 4p16.3. Он кодирует белок гентингтин. Причиной болезни Гентингтона является увеличение числа тринуклеотидных цитозин-аденин-гуанин (САG)-повторов, расположенных в первом экзоне гена. В генах здоровых людей содержится от 10 до 35 повторов. При хорее Гентингтона наблюдается увеличение их числа (от 36 до 121). После того, как число тринуклеотидных повторов превысит 36, наблюдается накопление зоны повторов в последующих поколениях, что коррелирует с увеличением тяжести заболевания. Это явление получило название антиципации, и болезнь Гентингтона является лучшим его примером: чем раньше проявилось заболевание в ряду поколений, тем тяжелее оно протекает.

Триплет CAG кодирует аминокислоту глутамин, поэтому в белке образуется удлиненный полиглутаминовый участок, который при- водит к апоптозу. При болезни Гентингтона также нарушается функция митохондрий в нейронах полосатого тела. Эти изменения, вероятно, обусловлены накоплением свободных перекисных радикалов.

Патоморфология. При аутопсии головного мозга при болезни Гентингтона обнаруживают атрофию и глиоз хвостатых ядер и скорлупы (рис. 5.1). Уменьшено количество нейронов в бледном шаре, в коре лобных долей и субкортикальных отделах полушарий. Специфических гистологических маркёров не описано. В непо- врежденных нейронах и астроцитах накапливается липофусцин, в клетках бледного шара - железо, в периваскулярном пространстве - сидерофаги. В основном повреждаются нейроны хвостатых ядер, ответственные за секрецию тормозящего нейромедиатора - γ-аминомасляной кислоты.

Рис. 5.1. Атрофия головного мозга, преимущественно хвостатого ядра, при болезни Гентингтона (макропрепарат)

Большие пирамидные клетки III, V и VI слоев коры большого мозга сморщиваются, приобретая неправильную форму. В начале болезни гибель клеток коры компенсируется за счет активного ветвления ден- дритов оставшихся пирамидных клеток.

Клинические проявления. Заболевание начинается в любом возрасте, чаще - в период с 20 до 60 лет (в среднем - в 40 лет). На ювенильную форму приходится около 10% всех случаев хореи Гентингтона. Самый ранний дебют заболевания описан в 3 года.

В начальной стадии заболевания непроизвольные движения в виде хореи возникают утром или при нервном напряжении. Хореические гиперкинезы в лицевой мускулатуре проявляются выразительными гримасами с высовыванием языка, подергиванием щек, поочередным подниманием и нахмуриванием бровей. Иногда отмечаются эпизоды шумного, глубокого дыхания. Хорея в руках выглядит как быстрое сгибание и разгибание пальцев, в ногах - как поочередное скрещивание и разведение ног, сгибание и разгибание пальцев стоп. Наряду с хореей в мышцах туловища и проксимальных отделах конечностей можно отметить атетоз. Гиперкинезы обычно симметричны, усиливаются при физической нагрузке или волнении и прекращаются во сне. По мере развития болезни они усиливаются, появляется грубая дистония, переходящая в ригидность.

Иногда заболевание начинается с дистонии: больные не могут длительно находиться в одной позе, отмечается торсия шеи, туловища и конечностей. При ювенильной форме в 50% случаев начальными сим- птомами являются брадикинезия, ригидность и паркинсонический тремор.

Судороги у взрослых с болезнью Гентингтона бывают редко, а у детей встречаются в 30-50% случаев. Наблюдаются различные типы приступов: фокальные, генерализованные тонико-клонические, абсансы, диалептические, миоклонические, обычно резистентные к противосудорожным препаратам. Изменения на ЭЭГ характеризуются генерализованной эпилептической активностью с частотой 2- 2,5 Гц и нерегулярными пик-волнами.

У больных прогрессируют расстройства речевых функций. На начальных стадиях хореи Гентингтона возникают нарушения, свя- занные со звукопроизношением (дизартрия). Постепенно изменяются скорость и ритм речи, она становится медленной и невнятной. Нарушения глотания обычно появляются в терминальной стадии. Частой причиной смерти является аспирационный синдром.

У 90% детей выявляют повышение сухожильных рефлексов и спастический гипертонус. Аксиальные рефлексы (хоботковый, соса- тельный, дистанс-оральный), как правило, возникают при грубых интеллектуальных нарушениях.

Глазодвигательные нарушения встречаются у большинства пациентов. Больные не могут плавно и точно следить за предметом, часто моргают. Характерен нистагм.

Часто болезнь Гентингтона в детском возрасте начинается с изменений поведения: снижаются успеваемость в школе и концентрация внимания, замедляется мышление, нарушается кратковременная память, появляется неусидчивость.

Редко в подростковом возрасте заболевание дебютирует с психозов, шизотипического расстройства. Для начальной стадии характерны снижение настроения (депрессия), тревога, раздражительность, эмо- циональная лабильность, апатия. Возникают суицидальные мысли.

Течение заболевания у детей характеризуется быстрым прогрессированием, что связано с феноменом антиципации.

Диагностика. Диагноз подтверждается при молекулярно-генетическом анализе. С помощью полимеразной цепной реакции определяют число САG-повторов в пораженном гене. При взрослой форме заболевания число повторов превышает 36, при ювенильной - 50.

На МРТ головного мозга видна атрофия головок хвостатых ядер, в меньшей степени - бледных шаров и гипоталамуса, лобных отде- лов коры. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (SPECT) выявляет низкий метаболизм глюкозы в хвостатых ядрах еще на доклинической стадии.

Дифференциальный диагноз проводят с другими заболеваниями детского возраста, проявляющимися хореей: доброкачественной непрогрессирующей семейной хореей, идиопатической торсионной дистонией, болезнью Галлервордена-Шпатца, болезнью Вильсона- Коновалова, ювенильной формой болезни Паркинсона, нейроакантоцитозом.

Пренатальная диагностика проводится молекулярно-генетическим методом.

Лечение. В настоящее время эффективного лечения не разрабо- тано, проводят симптоматическую терапию. Для уменьшения выраженности хореи показаны нейролептики. При ригидности назначают препараты леводопа, бромокриптин, амантадин, при возникновении судорог - антиэпилептическую терапию.

Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона, болезнь Вильсона-Коновалова) - это аутосомно-рецессивное заболевание, возникающее при нарушении обмена меди. Для него характерно сочетание поражения внутренних органов и головного мозга, в основном печени и чечевицеобразных ядер. Распространенность заболевания составляет 2-3 случая на 100 000 населения. Для помощи страдающим болезнью Вильсона-Коновалова разработана эффективная патогенетическая терапия, без которой заболевание быстро прогрессирует и заканчивается летальным исходом. Своевременно начатое систематическое лечение предотвращает развитие болезни или приводит к частичному регрессу симптомов.

Первое классическое описание болезни с ее типичными морфологическими изменениями в виде цирроза печени опубликовал английский невролог С. Вильсон в 1912 г. Основными клиническими симптомами он назвал непроизвольные движения в конечностях и туловище, тремор, мышечную ригидность, дисфагию и дизартрию, аффективные вспышки, иногда психические расстройства. Необходимо отметить, что при этой болезни, несмотря на то что она называется «гепатолентикулярная дегенерация», поражаются не только печень и чечевицеобразные ядра. Выдающийся отечественный невролог Н.В. Коновалов значительно расширил представления о патофизиологии, патогенезе и клинике болезни и создал ее классификацию.

Ген болезни Вильсона расположен на длинном плече хромосомы 13 (13q14.3). Он кодирует медь-транспортирующую АТФазу, участвующую в синтезе церуллоплазмина. Заболевание развивается только у гомозигот. Для гетерозигот (при одном нормальном гене и одном патологическом) характерно субклиническое течение.

В основе заболевания лежит нарушение метаболизма меди. Ион меди входит в состав ферментов дыхательной цепи (цитохромоксидазы и лизилоксидазы). Ежедневно человек употребляет с пищей от 1 до 5 мг меди, из которых усваивается около 40%. Всосавшиеся в проксимальных отделах ЖКТ ионы меди образуют прочное соединение с металлопротеином, транспортируются в клетки, участвуют во внутриклеточном обмене и экскретируются. При болезни Вильсона- Коновалова нарушается выведение меди из печени в составе церуллоплазмина. Медь накапливается в гепатоцитах, развивается гепатоз, а в дальнейшем - нодулярный цирроз печени. Непосредственное токсическое воздействие меди вызывает гемолитическую анемию.

Свободно циркулирующая медь откладывается в органах и тканях, в первую очередь в головном мозге и роговице. Формируются патологические изменения в базальных ядрах и кольцо Кайзера-Флейшера в роговице. Хроническая интоксикация приводит к поражению ЦНС. Летальный исход наступает от печеночной комы.

Патологическая анатомия. При вскрытии печень уменьшена вследствие атрофического цирроза, под микроскопом участки нормальной ткани чередуются с участками некроза и островками регенерации. При электронной микроскопии включения меди расположены диффузно в цитоплазме гепатоцитов. В почках выявляется дегенерация эпителия канальцев, цитоплазма также содержит включения меди. Селезенка обычно увеличена. Базальные ядра головного мозга выглядят коричнево-красными; чечевицеобразные ядра, особенно скорлупа, размягчены, содержат мелкие кисты и сморщены. Страдают также хвостатое тело, бледный шар, глубокие слои коры, зубчатые ядра мозжечка, субталамические ядра. Число нейронов уменьшено, аксоны их разрушены. Характерно появление глии Альцгеймера, которая образуется из обычных астроцитов: крупные, лишенные цитоплазмы, «голые» ядра и клетки с очень большим телом, порой со сморщенным ядром. Чем позднее начинается заболевание, тем медленнее оно течет, тем более диффузными становятся изменения мозга.

Отложение меди в роговице приводит к образованию колец Кайзера-Флейшера, цвет которых варьирует между желтым, зеленым и коричневым. Для клинической картины характерен полиморфизм неврологических и соматических симптомов. В соответствии с классификацией Н.В. Коновалова выделяют 5 форм заболевания.

Брюшная форма - тяжелое заболевание печени, приводящее к смерти до появления симптомов со стороны нервной системы; заболевают дети дошкольного возраста.

Ригидно-аритмо-гиперкинетическая, или ранняя, форма отличается быстрым течением (2-3 года), начинается также в детском возрасте. В клинической картине заболевания преобладают мышечная ригидность,приводящая к контрактурам, бедность и замедленность движений, хореоатетоз или дистонические гиперкинезы; лицо амимично, часто искажено застывшей гримасой. Обычны расстройства речи (дизартрия) и глотания (дисфагия), судорожные смех и плач, нередки судороги, аффективные расстройства и умеренное снижение интеллекта.

Дрожательно-ригидная форма встречается чаще других. Начинается в юношеском возрасте, течет несколько медленнее (в среднем 5-6 лет),

порой сопровождаясь ремиссиями и внезапными ухудшениями. Типичны грубая ригидность и ритмичный тремор (2-8 дрожаний в 1 с), который резко усиливается при статическом напряжении мышц, движениях и волнении, в покое и во сне исчезает; захватывает конечности, голову и туловище. Иногда к тремору присоединяются атетоз и хорея, наблюдаются также дисфагия и дизартрия.

Дрожательная форма начинается в возрасте 20-30 лет, течет довольно медленно (10 лет и больше); в клинике преобладает тремор, ригидность появляется в конце болезни. Нередки гипотония, амимия, медленная, монотонная речь (брадилалия), брадикинезия, изменения психики, аффективные вспышки. Наблюдаются эпилептические приступы.

Экстрапирамидно-корковая форма встречается реже других форм, длится 6-8 лет; начинается как одна из вышеописанных форм. Типичные экстрапирамидные нарушения в дальнейшем осложняются остро развивающимися парезами, судорогами и слабоумием, которые связаны с образованием обширных очагов в коре больших полушарий.

Диагностика

1. Роговичное кольцо Кайзера-Флейшера при офтальмологическом исследовании со щелевой лампой.

2. Исследование концентрации церуллоплазмина в крови (нижняя граница нормы - 20 мг/дл).

3. Повышение экскреции меди в суточной моче (более 80 мкг/сут).

4. Биопсия печени - увеличение содержания меди в сухом веществе.

5. При КТ, МРТ обнаруживается атрофия большого мозга и мозжечка, базальных ядер, расширение желудочков и субарахноидальных пространств.

6. Окончательно подтверждает диагноз генетический анализ. Дифференциальный диагноз проводится с другими наследственно-

дегенеративными заболеваниями, протекающими с гиперкинезами.

Лечение. Д-пеницилламин (купримин, депен) образует с медью прочное соединение, экскретирующееся почками. Препарат назначается в дозе 1-1,5 г/сут. В первые 3-6 мес происходит транзиторное ухудшение. Затем состояние больных начинает улучшаться: значительно уменьшаются неврологические симптомы, улучшаются бытовые навыки. Восстанавливается функция печени. После достижения устойчивого терапевтического эффекта дозу препарата можно

несколько уменьшить. Лечение проводится в течение всей жизни. Иногда развиваются побочные явления. Менее токсичным медь- связывающим препаратом является триентин (триен).

Диета не играет большой роли в лечении гепатолентикулярной дегенерации, тем не менее ее обычно рекомендуют (исключение из рациона пищи, богатой медью: какао, шоколада, грибов, орехов).

Торсионная дистония (G 24.1) и дистонические синдромы

Дистонии относятся к тем неврологическим состояниям, которые трудно диагностировать и лечить даже современному неврологу. С. Марсден, создатель современной классификации дистоний, отметил, что до 1970-х гг. многие пациенты с дистонией наблюдались и лечились психиатрами из-за стойкого мнения, что «столь курьезные движения могут возникнуть только у человека с нездоровой психикой». До сих пор точно не установлена распространенность дистоний; между тем они занимают второе место после тиков среди двигательных расстройств у детей.

Дистония впервые описана В. Швальбе в 1908 г. под названием «особой тонической формы спазма с симптомами истерии». В самостоятельную нозологическую форму - «dystonia musculorum deformans» - ее выделил Г. Оппенгейм в 1911 г., отметив прогрессирующее течение при отсутствии мышечной атрофии, парезов, атаксии и чувствительных расстройств.

Дистония - клинический синдром, характеризующийся неритмич- ными, медленными насильственными движениями в различных частях тела, своеобразными изменениями мышечного тонуса и патологическими позами. При дистонии непроизвольное сокращение мышц вызывает повторные выкручивающие движения. При длительном мышечном сокращении может возникать тремор.

Дистония, по-видимому, связана с нарушением плавности перехода позы в движение и наоборот. Дополнительной характеристикой дистонии является крайняя чувствительность к внешним раздражителям разных модальностей, особенно тактильных. Жесты и прикосновения усиливают или уменьшают дистонию, чем больные часто пользуются («корригирующие жесты»). Например, прикосновение к напряженным мышцам при кривошее вызывает появление дистонических поз в других частях тела, а прикладывание пальца к подбородку уменьшает кривошею.

Дистония действия часто возникает при специфических движениях. Например, писчий спазм - дистония мышц кисти и пальцев - возникает

исключительно при письме и никогда при шитье или других действиях. Дистония руки при ходьбе вперед полностью исчезает при ходьбе назад; гемидистония при ходьбе исчезает при беге.

Постуральная дистония (дистония покоя) выражается формированием длительно существующих патологических поз, которые исчезают во сне.

Дистонию классифицируют по возрасту дебюта, этиологии и распространенности гиперкинеза. По распространенности

Фокальная дистония - с поражением одной части тела. Может быть шейная дистония, характеризующаяся патологическим положением головы (кривошеей) и спазмом мышц шеи. Краниальная дистония в круговой мышце глаза выглядит как редкое насильственное моргание. Оромандибулярная дистония проявляется дистонией жевательных мышц (тризм). Писчий спазм возникает в дистальных отделах доминантной руки, причем не только при письме (рис.5.2), но и при других действиях, например игре на пианино, гитаре, печатании на клавиатуре и т.д.

Сегментарная дистония - с поражением двух смежных частей тела.

Мультифокальная дистония - с поражением нескольких несмежных частей тела.

Гемидистония - с поражением половины тела.

Генерализованная дистония (рис. 5.3).

Выделяют 4 степени тяжести дистонии (Э. Фернанде-Альварес,

Ж. Айкарди, 2001):

1-я степень - дистония возникает только при специфических движениях;

2-я степень - постоянная дистония, иногда возможно расслабление;

3-я степень - постоянная дистоническая поза, не поддающаяся коррекции;

4-я степень - генерализованная постоянная дистония.

По этиологии дистонии делят на первичные (идиопатические) и вторичные (симптоматические).

Рис. 5.2. Торсионная дистония руки (писчий спазм)

Рис. 5.3. Торсионная дистония, генерализованная форма

Первичная дистония (G 24.1, синонимы: генерализованная дистония, торсионная дистония). Встречается с частотой 3-4 на 100 000 населения и включает 13 генетических форм. Самая частая первичная дистония - DYT1 - обнаруживается в 90% случаев этого заболевания у детей в популяции евреевашкенази и в 40-60% - в общей популяции населения земного шара.

При первичной дистонии не бывает морфологических изменений в мозге. Биохимический дефект локализуется в базальных ганглиях и связан с патологией нейромедиаторов. Применение ПЭТ (позитронноэмиссионной томографии) и фМРТ (функциональной МРТ) выявило, что при дистонии нарушается функциональная активность многих отделов: моторной коры, мозжечка, базальных ганглиев (в основном бледного шара). Электрофизиологические исследования показывают, что при дистонии нарушается центральное торможение рефлекторного напряжения мышц под действием тактильных раздражителей. Ведущая роль в патогенезе отводится дофамину и его метаболи- там. Нарушается корковый контроль планирования и выполнения

движений, таламус не подавляет рефлекторную активность ствола и спинного мозга. В результате возникают длительные патологические сокращения группы мышц агонистов и антагонистов.

Большинство случаев первичной дистонии дебютируют до15 лет. Дистония вначале поражает одну из конечностей - изменяется походка или нарушается почерк. Парадоксальные феномены (когда ребенок не может писать на листе бумаги, но пишет на доске) ошибочно принимаются за истерию, тем более что во сне дистония полностью исчезает. Течение первичной дистонии вариабельное и непредсказуемое. Часто локальная дистония переходит в генерализованную. Например, локальная дистония руки в дальнейшем сопровождается появлением дистонии в ноге. Тяжесть дистонии в конечностях может быть разной. Туловищная дистония с постоянными патологическими позами приводит к тяжелым скелетным деформациям (сколиоз, кифоз, лордоз). Постепенно дистония становится фиксированной, развиваются мышечные ретракции и контрактуры. Дистонии с ранним дебютом неблагоприятны. Тяжелые мышечные спазмы могут приводить к нарушениям функций внутренних органов, некрозу мышц, миоглобинурии и почечной недостаточности. Дистония сопровождается появлением других гиперкинезов, чаще миоклонуса и тремора. Интеллект детей не страдает.

Отечественные неврологи выделяют две основные формы первичной дистонии: ригидную и дистонически-гиперкинетическую (Иванова- Смоленская И.А., Маркова Е.Д.).

Первичная ригидная дистония (торсионная дистония) характеризуется повышением мышечного тонуса и развитием фиксированных патологических поз, чаще в ногах, но иногда в руках, шее, туловище. Заболевание начинается в возрасте от 4 до 16 лет. Течение относительно доброкачественное. Наиболее часто первые дистонические движения появляются в стопе, приводя к нарушениям походки. Вначале симптомы носят интермиттирующий характер и усиливаются под влиянием стресса, но через некоторое время становятся постоянными. К патологическим позам постепенно присоединяются легкие паркинсоноподобные симптомы: замедленность движений, «дистонический» тремор. Дистония охватывает мышцы рук, появляются выраженные торсионные спазмы шеи и туловища. Эти дистонические движения возникают в ответ на активность мышц в любой другой части тела, могут появляться спонтанно. В результате патологическая поза фиксируется, в конечностях наблюдаются периодические атетоидные гиперкинезы.

Первичная дистонически-гиперкинетическая дистония (миоклоническая дистония, дистония плюс) начинается в детском возрасте, характеризуется мягким течением и медленным прогрессированием. Торсионная дистония сочетается с миоклонусом, преимущественно мышц шеи, туловища и дистальных отделов рук. Миоклонические подергивания уменьшаются в покое, при беге, быстрой ходьбе; провоцируются испугом и волнением. Во сне миоклонии исчезают.

При первичной дистонии отмечается снижение уровня ГВК (гомовинилиновой кислоты), тетрабиоптерина - кофактора тиро- зингидроксилазы, превращающей L-тирозин в L-дофу; нарушен синтез дофамина. Немедленный и выраженный эффект леводопы является основным диагностическим критерием дофа-зависимой дистонии. На фоне приема леводопы (не более 500-1500 мг/сут) происходит быстрая нормализация состояния с полным регрессом симптоматики.

Диагноз дистонии основывается на клинических симптомах. Не существует параклинических методов для подтверждения первичной дистонии, кроме генетического исследования. Если заболевание начинается до 24 лет, следует провести генетический анализ на DYT1. Другие генетические анализы не проводятся из-за их технической сложности и высокой стоимости.

Вторичные (симптоматические) варианты проявляются дистонией в сочетании с симптомами со стороны других отделов нервной системы и внутренних органов. Вторичные дистонии характеризуются более тяжелым течением, чем первичные; быстрее возникают фиксированные контрактуры и скелетные деформации. При дистонии у детей обязательно следует исключать гепатолентикулярную дегенерацию, учитывая разработанную патогенетическую терапию этого заболевания.

Дистония в результате перинатального поражения головного мозга появляется у детей с патологией перинатального периода до трех лет жизни, по мере развития у ребенка гиперкинетической формы ДЦП.

Болезнь Галлервордена-Шпатца обычно дебютирует с дистонии, и лишь спустя 1-2 года у ребенка могут появиться типичные для этого заболевания спастические парезы и характерная МР-картина (рис. 5.4)- «глаза тигра».

Болезнь Фара (наследственная кальцификация базальных ганглиев на фоне патологии щитовидной и паращитовидных желез), ювенильная форма хореи Гентингтона и такие наследственные болезни

обмена, как глутаровая ацидурия, синдром Леша-Нихана, гомоцистинурия, синдром Ли у детей сопровождаются дистониями.

Гемидистония всегда имеет симптоматическую вторичную природу и указывает на органическое поражение контралатерального полушария. Она относится к вторичным дистониям, возникает вследствие энцефалитов, рассеянного склероза, черепно-мозговой травмы, опухоли.

Дистония в результате медикаментозной интоксикации (G 24.0) особенно часто возникает при применении фенитоина, карбамазепина, фенотиазина, бутирофенона, бензамина, трициклических антидепрессантов, антигистаминных препаратов, кетамина, лития и церукала.

Хронический нейролептический синдром возникает при длительном приеме высоких доз нейролептиков. Для него характерна орофациальная дистония, особенно примечательно стереотипное высовывание языка, смыкание губ и жевание («синдром кролика»). Для коррекции и предотвращения нейролептического синдрома назначается антихолинэргический препарат (циклодол).

Острый нейролептический синдром - неврологическое расстройство, которое возникает сразу после назначения нейролептиков, бло- кирующих дофаминовые рецепторы. Основные клинические особенности: лихорадка, тахикардия, артериальная гипертония, ригидность мышц затылка, судороги, спутанность сознания. Это состояние угрожает жизни больного и требует проведения неотложной помощи. Антидотом является дантролен в дозе 1,5 мг/кг и агонист рецепторов дофамина Д2 - бромокриптин. Злокачественный нейролептический синдром представляет собой тяжелый вариант острого нейролептического синдрома, как правило, приводящий к смерти вследствие быстрой декомпенсации функций жизненно важных органов.

Дистония в результате травмы периферической нервной системы может развиться только у детей старшего возраста и взрослых. Механизмы возникновения данной дистонии неясны.

Рис. 5.4. МРТ при болезни Галлер- вордена-Шпатца - «глаза тигра», отложение железа в бледные шары

МРТ при вторичной дистонии всегда выявляет поражение базальных ганглиев, особенно часто - ограды, и кортико-стриарных связей. Однако следует сказать, что на ранних стадиях, например болезни Галлервордена-Шпатца, головной мозг по данным МРТ может быть интактен; поэтому при наличии в клинике дистонии необходимо провести динамическое магнитно-резонансное исследование.

Дифференциальный диагноз. Дистонии дифференцируют между собой, а также исключают другие заболевания, при которых дистония является симптоматической (например, ДЦП, болезнь Галлервордена-Шпатца и др.)

Лечение дистоний

Медикаментозное: для лечения дистонии разными авторами рекомендуются многие препараты [леводопа, нейролептики, баклофен, клоназепам, миорелаксанты (сирдалуд, мидокалм), карбамазепин], однако их применение ограничено большим количеством побочных эффектов и узким терапевтическим диапазоном.

Хемоденервация: применение инъекции ботулотоксина А в мышцы. Взаимодействие ботулотоксина с ацетилхолиновыми рецепторами расслабляет мышцы. Применяют при фокальной дистонии. Длительность действия - до 6 мес, после чего необходимо повторное введение.

Хирургическое: селективная денервация, ризотомия, миомектомия, билатеральная таламотомия, паллидотомия. Глубокая стимуляция бледного шара включена в протокол лечения дистонии в США в 2004 г. Криоталамэктомия проводится при локальных формах дистоний. Эта процедура может привести к клинической ремиссии в большинстве случаев гемидистонии и спастической кривошеи. Эффективность хирургического лечения детей с генерализованной формой мала, так как высоки вероятность возврата клинических симптомов и риск осложнений (нарушения речи, гемипарез, атаксия и эпилепсия).

Семейный (эссенциальный) тремор Минора

Наследственный (семейный) тремор, проявляющийся дрожанием рук при движениях, описал отечественный невролог Л.С. Минор. Распространенность в популяции высокая и составляет 5 на 1000. Заболевание передается по аутосомно-доминантному типу, возможны и спорадические случаи. На настоящий момент картированы два гена - на хромосоме 2р22-р25 и на хромосоме 3q13. Патогенез семейного тремора до сих пор неясен, морфологических изменений в мозге не находят.

Физиологический эссенциальный тремор с частотой от 8 до 12 Гц зависит от периферических рефлексов. Этот вид тремора возникает абсолютно у всех здоровых людей при стрессе, резко усиливается при высокой адренергической активности: утомлении, холоде, тревоге, гипогликемии, а также при приеме лекарственных средств: кофеина, тиреоидных гормонов, антидепрессантов и фенотиазинов. Во сне тремор полностью исчезает. Влияние тремора на активные движения различно. У некоторых больных сохраняется способность выполнять даже тонкие виды работ, другие вынуждены менять профессию.

Патологический эссенциальный тремор с частотой от 4до7 Гц возникает вследствие нарушения взаимодействия денторубрального пути и сегментарной двигательной иннервации (нарушение в спинальном аппарате гамма-альфа-сопряжения). Внутривенное введение пропранолола не влияет на патологический тремор.

Клинические проявления. Симптомы обычно становятся выраженными в пубертатный период, но известны случаи заболевания в 5-летнем возрасте и ранее. Чаще встречается у лиц мужского пола. Во сне тремор прекращается; значительно уменьшается или исчезает после приема небольшой дозы алкоголя. Так, один из наблюдавшихся С.Н. Давиденковым музыкант, страдавший эссенциальным тремором, мог выступать на сцене только после приема 100 г водки (1960). В нижних конечностях тремора не бывает. Дети с эссенциальным тремором могут прекрасно рисовать, вышивать, играть, собирать и склеивать игрушки. Речь и интеллект не нарушаются, не изменяются походка и мышечная сила. Вначале симптомы прогрессируют, но у взрослых клиническая картина стабилизируется, и тремор не влияет на повседневную деятельность. В более позднем возрасте состояние может внезапно ухудшиться, и эссенциальный тремор переходит в сенильный.

Диагноз эссенциального тремора клинический; основан на исключении других заболеваний базальных ганглиев и влияния лекарственных средств. Дрожание рук заметно при осмотре, для выявления незначительного тремора больному предлагают вытянуть руки, написать несколько слов, провести прямую линию и т.п. Легкое дрожание головы можно ощутить, положив руки на голову больного.

Диагностика

1. Продолжительность более 1 года.

2. Отсутствие пирамидных, мозжечковых, чувствительных нарушений и поражения периферических нервов.

3. Нормальный интеллект.

4. Тремор не связан с приемом лекарственных препаратов.

5. Отсутствие системных заболеваний (например, патологии щитовидной железы).

6. Нормальный результат МРТ.

Дополнительно подтверждает диагноз эссенциального тремора положительный семейный анамнез. Следует заметить, что локализация и выраженность тремора у членов одной семьи может отличаться.

Лечение. В большинстве случаев тремор не требует лечения. Тем не менее уменьшает проявление семейного тремора пропраналол, антагонист бета-адренорецепторов.

Ювенильная болезнь Паркинсона (G 20)

Симптомы ювенильной болезни Паркинсона появляются до 20-летнего возраста. В этом состоит различие между ювенильной болезнью Паркинсона и болезнью Паркинсона с ранним дебютом (появление симптомов в возрасте от 20 до 40 лет). Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному и аутосомно-рецессивному типу. Ген аутосомно-доминантной формы картирован на хромосоме 4q21-23, аутосомно-доминантной формы с ранним дебютом - на хромосоме 2р13. Ген аутосомно-рецессивной формы ювенильной болезни Паркинсона картирован на хромосоме 6q15.2-27. Он кодирует белок паркин, который в избытке встречается во всех отделах мозга, включая черное вещество.

При морфологическом исследовании обнаруживаются гибель нейронов и глиоз в компактной части черного вещества.

Клиника. Первые симптомы аутосомно-рецессивной формы появ- ляются после 15 лет. Нарушается походка, появляются ретропульсия, тремор, гиперрефлексия и дистоническая установка стоп. Все симптомы уменьшаются во сне. Интеллектуально-мнестических расстройств нет. На МРТ изменения не определяются.

Дифференциальный диагноз. Ювенильную болезнь Паркинсона дифференцируют с болезнью Вильсона-Коновалова, дофа-зависимой дистонией и оливопонтоцеребеллярной атрофией.

Лечение. Заместительная терапия препаратами леводопы.

5.2. Наследственно-дегенеративные заболевания ствола, мозжечка и спинного мозга

Наследственно-дегенеративные заболевания ствола, мозжечка и спинного мозга характеризуются медленно прогрессирующим

Рис. 5.5. Атактическая походка

Рис. 5.6. Атаксия в положении стоя

Рис. 5.7. Больная с Атаксией Фридрейха

течением с распадом функций, которые регулируются этими мозговыми структурами. Дебют заболеваний - в детском и юно- шеском возрасте.

Этиология в большинстве случаев наследственная, заболевания передаются по аутосомнодоминантному или аутосомнорецессивному типу.

Патогенез. Прогрессирующее течение обусловлено атрофией нервной ткани в пределах пораженной области.

Классификация этих расстройств основана на генетических, клинических и патоморфологических данных.

Атаксия Фридрейха (G 11.1)

Атаксия Фридрейха (АФ) описана Н. Фридрейхом в 1863 г. Это наследственное заболевание, характеризующееся медленно прогрессирующей атаксией вследствие склеротического перерождения задних и боковых столбов спинного мозга, гипоплазии мозжечка и спинного мозга (рис. 5.5-5.7). Для него характерны атаксия, нистагм, кифосколиоз, деформация стопы. Больные отличаются особым дизморфическим статусом, имеют множество скелетных аномалий, часть из которых сформирована с рождения. Прибли- зительно у трех из четырех пациентов имеются высокий свод стопы (полая стопа), пальцы в

виде барабанных палочек, атрофированы мелкие мышцы стопы. Кифосколиоз наблюдается в 75-90% случаев.

Распространенность в популяции вариабельна - максимально до 10 случаев на 100 000 с высокой частотой гетерозиготного носительства мутантного гена - 1 на 120 человек.

Генетика. Заболевание передается аутосомно-рецессивным путем; ген картирован на хромосоме 9q13. Он кодирует митохондриальный белок фратаксин, расположенный на внутренней поверхности мембраны митохондрий и участвующий в обмене железа. В интроне патологического гена увеличена последовательность повторов ГАА (гуанинаденин-аденин). Количество ГАА-повторов находится в диапазоне от 6 до 29 у здоровых людей и от 120 до 1700 - у больных, причем размер повторов коррелирует с возрастом дебюта и тяжестью болезни. Патологически удлиненный аллель генетически нестабилен и способен к дальнейшей экспансии при его передаче в следующее поколение. В результате мутации снижается уровень нормального фратаксина, железо откладывается внутри митохондрий, происходит необратимое повреждение функции митохондрий и нарушение окислительного фосфорилирования. В результате гибнут клетки энергозависимых мишеней (мозга, сердца, поджелудочной железы, почек, печени).

Таким образом, атаксия Фридрейха - это митохондриальное заболевание, связанное с мутацией ядерного генома. У гетерозигот неврологических симптомов не наблюдается.

Патогенез связан с дегенерацией длинных проводников спинного мозга. Наряду с периферическими нервами также могут поражаться продолговатый мозг и, реже, мозжечок. В этих областях выявляются аксональная дегенерация, демиелинизация и компенсаторный глиоз. Дегенеративные изменения наиболее выражены в столбах Кларка и зубчатых ядрах мозжечка, но поражаются также ядра продолговатого мозга и клетки Пуркинье. Апоптоз нейронов и глиоз отмечаются в вестибулярных и слуховых ядрах. В миелиновой оболочке проводников снижен уровень протеолипидов. Возможна патология со стороны внутренних органов: кардиомегалия с гипертрофией миоцитов, а в поджелудочной железе - хронический интерстициальный фиброз и воспалительная инфильтрация. Нередко выявляется сахарный диабет.

Патоморфология. Выявляется гибель клеток столбов Кларка и начинающихся от них спиноцеребеллярных трактов, а также (в поздней стадии болезни) дегенерация ядер III, V, IX-X, XII пар черепных нервов, клеток Пуркинье, зубчатого ядра и верхней ножки мозжечка.

В указанных областях выявляются аксональная дегенерация, демиелинизация и компенсаторный глиоз.

Клинические проявления. Возраст дебюта вариабелен, однако в одной семье заболевание начинается в одном возрасте. Первые симптомы могут отмечаться уже в 2-летнем возрасте, средний возраст дебюта - 10 лет. Течение характеризуется появлением новых симптомов, относительно быстрым прогрессированием процесса и сочетанием типичных неврологических и экстраневральных нарушений.

Дети начинают ходить после года, часто падают. При более позднем дебюте возникает пошатывание, нарушена ходьба в темноте (признак заднестолбовой атаксии). Вскоре к атаксии при ходьбе при- соединяются дискоординация рук, изменение почерка, слабость в ногах.

Со стороны черепных нервов обнаруживаются нарушения остроты зрения из-за атрофии зрительных нервов, нистагм (в 20-40% случаев), а также снижение слуха. Кроме того, могут наблюдаться подергивания глазных яблок (миоклонии). Атрофия зрительных нервов может быть врожденной или быстро нарастает на первом году жизни. У 40% больных нарушено восприятие цветов.

Вестибулярные расстройства возникают рано, на поздних этапах болезни встречаются приблизительно у 50% пациентов. Также типич- на глухота, вызванная дегенерацией слуховых нейронов. Наиболее примечательным симптомом является комбинированная мозжечковосенситивная атаксия, вызванная поражением мозжечка и задних столбов с их чувствительными проводниками. Она более выражена в ногах, чем в руках, и выявляется при исследовании походки и статики ребенка. Можно выявить отсутствие вибрационной и проприоцетивной чувствительности, в далеко зашедших случаях в дистальных отделах конечностей нарушены другие виды чувствительности.

При неврологическом обследовании выявляется арефлексия коленных и ахилловых рефлексов. Возникают слабость дистальных мышц нижних конечностей и атрофия мелких мышц рук и ног. Часты жалобы на боли, судороги и парестезии в конечностях.

В развернутой клинической стадии нарушения координации нарастают, к ним присоединяется слабость и атрофия мышц ног, а затем и рук, вплоть до тетрапареза. Речь становится раскатистой в результате несогласованности дыхания и фонации. По поводу деменции мнения противоречивы: для детей умственная отсталость и деменция нехарактерны.

Рис. 5.8. Деформация стоп по типу Фридрейха

Рис. 5.9. Сколиоз при атаксии Фридрейха

Расстройства функций тазовых органов характерны для финальной стадии болезни, а ранним симптомом могут быть внезапные позывы к мочеиспусканию.

Среди экстраневральных проявлений болезни Фридрейха необходимо выделить поражение сердца, которое встречается более чем у 90% больных. Характерна прогрессирующая гипертрофическая или дилатационная кардиомиопатия. Она проявляется болями в области сердца, сердцебиением, одышкой при физической нагрузке, систолическим шумом и другими симптомами. Более чем у половины больных кардиомиопатия является непосредственной причиной смерти.

Деформации стоп - «стопа Фридрейха» - не патогномонична для болезни Фридрейха (рис. 5.8) и встречается при некоторых других дегенеративных заболеваниях нервной системы, например при невральной амиотрофии Шарко-Мари, спастической параплегии Штрюмпеля и др. Нередок также сколиоз (рис. 5.9). К экстраневральным проявлениям болезни Фридрейха относятся эндокринные расстройства (сахарный диабет, гипогонадизм, инфантилизм, дисфункция яичников).

Неврологические симптомы прогрессируют медленно, с продолжительностью заболевания до 20 лет, хотя возможно более быстрое течение болезни. Иногда наблюдаются периоды стабилизации состояния. Сопутствующие инфекции ухудшают течение заболевания и способствуют появлению новых симптомов. Больной с далеко зашедшей болезнью прикован к постели, страдает дисфагией и другими бульбарными симптомами. Смерть наступает от истощения или, чаще, от миокардита с тяжелой сердечной недостаточностью. При хорошем уходе пациенты могут доживать до 40-50 лет.

Дополнительные методы исследования. При исследовании зрительных вызванных потенциалов выявляются генерализованное снижение амплитуды потенциалов и удлинение времени их появления. Уменьшение амплитуды, вероятно, является последствием распада волокон зрительных путей.

Соматосенсорные вызванные потенциалы, регистрируемые от надключичных отведений, отличаются от нормальных уже на самых ранних стадиях болезни, но они не сопровождаются снижением проводимости по периферическому нерву.

МРТ может выявить расширение IV желудочка и атрофию верхнего червя, ствола и спинного мозга.

При проведении ЭКГ и Эхо-КГ признаки миокардита выявляются в 80-90% случаев. Особенно часто отмечаются нарушения проводимости, вплоть до полной блокады, и гипертрофия межжелудочковой перегородки.

При цитохимическом исследовании ферментов-дегидрогеназ лимфоцитов выявляется достоверное снижение сукцинатдегидрогеназы (СДГ), α-глицерофосфадегидрогеназы (ГФДГ), глутаматдегидрогеназы (ГДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), малатдегидрогеназы (МДГ) и др.

Необходимо иметь в виду, что при молекулярно-генетическом обследовании пациентов с клинически типичными проявлениями не у всех обнаруживается увеличение тринуклеотида ГАА, расширение аллеля. Возможна точечная мутация или делеция в гене на обеих хромосомах. Описана аутосомно-рецессивная форма мозжечковой атаксии, при которой сухожильные рефлексы сохранены и нет атрофии зрительных нервов, диабета и нарушений со стороны сердца. Симптомы появляются в возрасте от 18 мес до 20 лет, течение медленнее, чем при классической форме. Почти у половины пациентов с такой клинической картиной можно найти увеличение повторов ГАА.

Диагноз. В типичном случае клинический диагноз ставится на основании имеющихся с раннего детства прогрессирующей атаксии, скелетных деформаций, нарушений зрительных вызванных потенциалов и кардиопатии. Диагноз подтверждается генетически (определение размера повторов ГАА).

Дифференциальный диагноз в первую очередь должен проводиться со второй по частоте встречаемости прогрессирующей атаксией с началом в детском возрасте - атаксией-телеангиоэктазией (болезнью Луи-Бар). Клинически она отличается наличием на коже телеангиоэктазий (чрезмерного локального расширения мелких сосудов, преимущественно пре-

капилляров и капилляров), отсутствием скелетных аномалий, частыми и тяжело протекающими инфекциями дыхательных путей, отсутствием или крайне низким уровнем IgA, высоким уровнем альфа-фетопротеина. На МРТ выявляется гипоплазия мозжечка, чаще его червя.

Лечение атаксии Фридрейха не разработано. Применяют препараты, поддерживающие функцию митохондрий (табл. 10). Рекомендуется одновременное назначение препаратов, повышающих активность дыхательной цепи митохондрий, кофакторов энзимных реакций энергетического обмена, антиоксидантов. Пациенты чувствуют себя лучше при ограничении количества углеводов в пище до 10 г/кг, поскольку они являются своеобразной «провокацией», усиливающей дефект энергетического обмена.

Дети с АФ могут оставаться активными максимально долго, занимаясь лечебной физкультурой, выполняя комплексы корректирующих упражнений, направленных на укрепление силы мышц и нормализацию баланса. При такой программе упражнений кардиомиопатия не развивается.

Ортопедическое хирургическое лечение скелетных деформаций, особенно прогрессирующего сколиоза, показано, если неэффективен ортопедический корсет.

Таблица 10. Медикаментозные препараты, применяемые для лечения БФ

Прогноз. Болезнь Фридрейха характеризуется неуклонно про- грессирующим течением, длительность болезни может варьировать в широких пределах, но чаще не превышает 20 лет. Непосредственными причинами смерти могут быть сердечная и легочная недостаточность, инфекционные осложнения.

Спиноцеребеллярные атаксии [оливопонтоцеребеллярная дегенерация]. Оливопонтоцеребеллярная дегенерация - генетически и клинически гетерогенные состояния. Для них характерны прогрессирующая мозжечковая атаксия, тремор, головокружение, дизартрия, снижение глубокой чувствительности, глазодвигательные нарушения и пирамидные симптомы. Реже наблюдаются гиперкинезы, симптомы периферического паралича и тазовые нарушения. Патологический процесс поражает нейроны коры мозжечка, ядра варолиева моста и нижних олив, а также в той или иной степени спинной мозг и базальные ядра. Степень тяжести обусловлена характером мутации и длиной патологического гена. В результате молекулярно-генетических исследований в настоящее время выделено более 10 типов атаксий, которые получили название спиноцеребеллярных атрофий (СЦА). Но даже при молекулярно-генетическом исследовании приблизительно у половины семей с аутосомно-доминантной мозжечковой атаксией не обнаруживается ни одна из известных мутаций. Тем не менее диагноз аутосомнодоминантной мозжечковой атаксии базируется на идентификации генетической мутации.

Средний возраст дебюта этих заболеваний приходится на четвертое десятилетие жизни, однако ряд состояний встречается у детей.

Этиология. Гены картированы на хромосомах: СЦА1 - на 6р22-23, СЦА2 - на 12q24.1, СЦАЗ - на 14q32.1, СЦА4 - на 16q21, СЦА5 - на 11q13, СЦА7 - на 3р12-13, СЦА8 - на 13q 21, СЦА10 - на 22q13.

Ген формы СЦА6 картирован на хромосоме 19р13. И только при этой форме установлен механизм работы гена, который кодирует альфа-1-субъединицу вольтаж-зависимых кальциевых каналов.

Механизм мутаций при СЦА заключается в патологическом увеличении числа тринуклеотидных повторов. Длина повторов нарастает из поколения в поколение, поэтому чем длиннее повтор, тем раньше дебютирует заболевание и тем тяжелее оно протекает (антиципация). Такой характер повреждения гена и проявления болезни характерен для болезни Гентингтона, миотонической дистрофии, спинальнобульбарной амиотрофии Кеннеди и многих других неврологических заболеваний. Распространенность отдельных генетических форм СЦА

варьирует в различных популяциях. В Северной Америке преобладающей формой является СЦА3, в России чаще всего встречается СЦА1. При этой форме увеличенная полиглутаминовая последовательность провоцирует нейрональную дегенерацию. Обычно клиническая картина дебютирует в возрасте до 15 лет, причем у мальчиков раньше, так как повторы в большей степени удлиняются при наследовании по отцовской линии. Характерны атаксия, офтальмоплегия, пирамидные и экстрапирамидные симптомы.

Морфологически выявляется атрофия мозжечка и его ножек, а также основания моста. Наиболее сильно страдают клетки Пуркинье и нейроны зубчатого ядра, а также базальные ядра, спинной мозг, сетчатка глаза и периферическая нервная система.

Диагноз и дифференциальный диагноз основывается на времени дебюта, характерном сочетании симптомов и скорости их развития у детей, чьи родители страдают прогрессирующей атаксией.

Семейная спастическая параплегия. Заболевание передается аутосомно-доминантным, аутосомно-рецессивным или Х-сцепленным путем.

Патогенез. Основные изменения происходят в спинном мозге. Аксональная дегенерация пирамидальных путей всегда максимально выражена в дистальных отделах. В пораженных проводниках разрушаются осевой цилиндр и миелиновая оболочка. Поражаются также восходящие пути, в особенности задние столбы, спиноцеребеллярные волокна и клетки спинномозговых узлов, которые дегенерируют на фоне пролиферации глии. Признаков первичной демиелинизации не обнаруживается. При биопсии мышц можно обнаружить рваные красные волокна.

Клиническая картина при всех формах сходна. При рецессивных вариантах болезни средний возраст развития полной клинической картины - 11,5 года, а при доминантных - 20 лет. Однако у 40% пациентов первые симптомы появляются до 5-летнего возраста. Дети начинают позднее ходить, выявляются шаткость и неуклюжесть, перекрещивание ног в виде ножниц. Мышечный тонус в ногах и сухо- жильные рефлексы повышены, выявляются патологические стопные симптомы. Это заболевание часто протекает под маской детского церебрального паралича. Следует заметить, что при ССП не наблюдается атрофии мышц и, несмотря на поражение задних столбов, вибрационная чувствительность не нарушена.

Как правило, течение болезни очень медленное, причем быстрее прогрессирует рецессивная форма. Если ребенок страдает той или

иной доминантной формой, его состояние относительно стабильно до 30 лет. Верхние конечности часто остаются интактными вплоть до терминальной стадии. Соматические нарушения на ранних стадиях болезни не наблюдаются. В некоторых семейных случаях спастическая параплегия сочетается с деменцией, судорогами, гиперкинезами, невритом зрительного нерва, патологией сердца, гипопигментацией кожи.

Диагноз. При отсутствии семейного анамнеза диагноз наследствен- ной параплегии ставится методом исключения. Время проведения по двигательным и чувствительным нервам не нарушено, соматосенсорные вызванные потенциалы снижены, причем не только у больных, но и у клинически здоровых членов семьи. Прогрессирующее развитие симптомов опровергает диагноз ДЦП. Чувствительные расстройства и нарушение функций сфинктеров, обычно характерные для опухоли спинного мозга, редко встречаются на ранних стадиях болезни. Однако при отсутствии убедительного семейного анамнеза требуется проведение МРТ для исключения новообразований спинного мозга.

Лечение. Ввиду медленного прогрессирования болезни должна применяться активная программа физиотерапии и лечебной физкультуры для предотвращения контрактур.