Иерсиниоз кишечный: клиника, диагностика, лечение. Иерсиниоз симптомы и лечение у детей и взрослых Для генерализованной формы иерсиниоза не характерны

Иерсиниоз - острая кишечная инфекция, отличающаяся многоочаговостью: поражением кишечника, костей и суставов, печени, почек, лимфоузлов и миокарда. Это антропозооноз, характеризующийся передачей возбудителя от животных к человеку и сопровождающийся токсико-аллергической реакцией.

Поскольку при иерсиниозе поражаются различные внутренние органы, его клинические проявления весьма разнообразны. Из-за такого многообразия симптомов возникают определенные трудности в диагностике заболевания. В этом заключается опасность данного недуга, который часто осложняется другими патологиями, представляющими угрозу для жизни больных.

Иерсиниоз возникает у лиц любого возраста, но чаще всего он поражает организм маленьких детей. У больных появляются признаки интоксикационного синдрома, пятнисто-папулезная сыпь , диспепсические явления, гепатоспленомегалия, артропатия, боль в животе. Диагностика патологии основывается на результатах микробиологического исследования биологического материала, в котором обнаруживают иерсинии - возбудители патологии.

Мужчины в наибольшей степени подвержены иерсиниозу, чем женщины. Болезнь распространена повсеместно, но чаще встречается в регионах с умеренным климатом. Обычно возникают спорадические случаи инфекции, но возможны и вспышки. Заболеваемость достигает максимума в зимне-весенний период, что связано с повышением биологической активности грызунов в это время года.

Этиология

Возбудителем иерсиниоза является микроорганизм Yersinia, который относится к семейству Энтеробактерий. Эта подвижная полиморфная бактериальная палочка отрицательно окрашивается по Граму и выживает в факультативно-анаэробных условиях - бескислородных. Иерсинии имеют перитрихиально расположенные жгутики, обеспечивающие подвижность, и не образуют спор.

Микроб отлично переносит низкие температуры: растет и размножается в пищевых продуктах при 4-6 °С. Благодаря такой особенности бактерий иерсиниоз в простонародье получил название «болезнь холодильников». Излюбленными местами обитания микробов являются кондитерские и хлебобулочные изделия, молоко и сливочное масло. Иерсинии активно размножаются в овощных салатах при идеальной для них температуре 25 – 29°C.

Иерсинии устойчивы к факторам внешней среды: выживают после замораживания и оттаивания, долгое время сохраняют свои патогенные свойства в воде и почве. Бактерицидным действием в отношении иерсиний обладают прямые солнечные лучи, кипячение, ультрафиолетовое облучение, окислители и химические дезинфектанты.

Благодаря факторам патогенности микробы вызывают развитие патологии. В процессе своей жизнедеятельности бактерии выделяют три вида токсинов – энтеротоксин, цитотоксин и эндотоксин. Энтеротоксин активизирует аденилатциклазу энтероцитов, повышает проницаемость их мембран для воды и электролитов, вызывает диарею и дегидратацию.

Факторы патогенности иерсиний:

1. Отрицательная окраска по Граму указывает на наличие капсулы.
2. Жгутики, обуславливающие активное передвижение микроба после внедрения в организм человека.
3. Способность возбудителя к адгезии и колонизации слизистой кишечника.
4. Адгезины, вызывающие артропатию.
5. Протеаза, разрушающая IgA и облегчающая проникновение через слизистую оболочку внутренних органов.
6. Белки наружной мембраны, обеспечивающие беспрепятственное проникновение микробов в глубоко лежащие ткани.
7. Липополисахариды клеточной стенки обуславливают токсичность иерсиний.

Сложная антигенная структура бактерий объясняет своеобразие патогенеза заболевания, разнообразие клинических проявлений, широкий диапазон выраженности токсикоза и полиморфизм органных поражений.

Эпидемиология

Бактерии обитают в почве и попадают в организм человека с помощью переносчиков – различных животных: свиней, кошек, собак, КРС, птиц, кроликов. Заражение от больного человека возможно, но наблюдается крайне редко и не имеет в эпидемиологическом отношении никакого значения. Источником инфекции в период вспышек в городах становятся грызуны, скопления которых и формируют эпидочаг. Больные крысы и мыши обитают в погребах и овощехранилищах. Их испражнения попадают на овощи и в резервуары с водой.

Механизм передачи - фекально-оральный, реализующийся алиментарным и водным путями.

• Заражение происходит при употреблении в пищу продуктов питания, прошедших неполноценную термическую обработку: плохо проваренного мяса, не кипяченого молока, а также сырой воды, загрязненной иерсиниями.
• Встречается контактно-бытовой путь передачи инфекции среди лиц с низкой гигиенической культурой.
• Описаны случаи иерсиниоза после переливания инфицированной крови.

Заражение животных происходит при употреблении корма или воды, загрязненных землей, инфицированной иерсиниями. Контактный путь передачи возбудителя обусловлен содержанием животных в антисанитарных условиях.

Люди отличаются низкой восприимчивостью к иерсиниозу. Лица, имеющие здоровую иммунную систему, практически не страдают клиническими формами инфекции. Дети, пожилые люди и лица с ослабленными защитными силами тяжело переносят заболевание. Бактерии, проникая в организм, прикрепляются к эпителию слизистой кишечника и разрушают его. Такие процессы приводят к формированию развернутой клинической картины заболевания. В группу риска входят лица, работающие в животноводстве, птицеводстве и на пищеблоках.

Механизм возникновения и течения болезни

Патогенез иерсиниоза обусловлен воздействием следующих факторов:

1. Состоянием иммунитета и факторов неспецифической резистентности организма,
2. Наличием хронической дисфункции ЖКТ,
3. Величиной инфицирующей дозы микроба,
4. Патогенностью и вирулентностью иерсиний.

Yersinia Enterocolitica

Звенья патогенеза при иерсиниозе:

• Заражение – проникновение возбудителя в организм с продуктами питания,
• Формирование пищевого комка и его попадание в желудок,
• Гибель части микробов под воздействием желудочного сока,
• Проникновение иерсиний в тонкий кишечник,
• Размножение бактерий,
• Повреждение эпителиоцитов кишечника и лимфатических образований,
• Развитие катарально-десквамативного или язвенного воспаления - энтерита,
• Нарушение рельефности слизистой кишечника,
• Образование эрозий и язв,
• Возникновение множественных точечных геморрагий,
• Поражение всех слоев кишечной стенки,
• Развитие энтероколита или колита,
• Вторжение инфекции в лимфатические узлы брыжейки с развитием мезентериального лимфаденита,
• Преодоление лимфатического барьера и проникновение микробов в кровь,
• Бактериемия – общетоксический синдром,
• Распространение инфекции гематогенным путем,
• Паренхиматозная диффузия – незавершенный фагоцитоз, диффузное метастатическое очаговое поражение внутренних органов,
• Образование новых воспалительных очагов с развитием холецистита, артрита, гепатита, нефрита, конъюнктивита,
• Появление в пораженных органах гранулем и микроабсцессов,
• Освобождение от инфекции – фагоцитоз, специфические антитела.

Периодическое попадание возбудителя в кровь приводит к обострению болезни и формированию новых инфекционных очагов. Чрезмерное накопление токсинов в крови и длительное пребывание бактерий в организме заканчивается формированием устойчивой сенсибилизации и аутоиммунных процессов, сопровождающихся интоксикационными и аллергическими проявлениями.

Классификация

Морфологические формы заболевания:

Иерсиниоз может приобретать острое, хроническое и рецидивирующее течение с периодами затухания и обострения.

Гастроинтестинальная и абдоминальная формы развиваются в случае, если штамм иерсиний имеет низкую инвазивную способностью, а иммунитет человека надежно защищает организм от инфекционного процесса. Происходит формирование патологии на уровне ЖКТ без дальнейшего распространения инфекции.

Высоковирулентные штаммы иерсиний являются возбудителями генерализованной формы инфекции у лиц с выраженным иммунодефицитом. Микробы проникают в кровь через кишечную стенку, разносятся по всему организму и достигают внутренних органов, которые воспаляются и перестают нормально функционировать. В процессе лечения иммунная система побеждает инфекцию, и больной полностью выздоравливает. Если этого не происходит, генерализованная форма переходит во вторично-очаговую, протекающую по типу аутоиммунного заболевания – васкулита, болезни Крона, ревматоидного артрита, тиреоидита.

Симптоматика

Инкубация иерсиниоза составляет 1-6 дней. Микробы попадают в ЖКТ, активно размножается в эпителиоцитах кишечника и повреждает их. Симптомы иерсиниоза у больного проявятся очень быстро, если доза бактерий и их вирулентность будут высокими, а состояние иммунной системы слабым. Бактерии захватываются тканевыми макрофагами. Часть их погибает, выделяя эндотоксин, а другая часть попадает в лимфоидную и кровеносную систему. Диссеминация микроорганизмов по всему организму является пусковым механизмом для возникновения периода клинических проявлений.

Клиника заболевания представлена несколькими синдромами.

Иерсиниоз начинается остро и протекает по типу гастроэнтерита. После возникновения всех симптомов заболевания кишечная инфекция может приобретать генерализованную форму с поражением внутренних органов, не относящихся к пищеварительной системе. Во время разгара болезни с учетом особенностей клинической картины устанавливают форму инфекции – гастроинтестинальную, абдоминальную, генерализованную, вторично-очаговую, а также степень тяжести патологического процесса.

После проведения этиотропного лечения наступает выздоровление, во время которого полностью погибают патогенные микробы, восстанавливаются пораженные клетки внутренних органов и их функции. Летальность при иерсиниозе относительно низкая.

Морфофункциональные формы патологии:

1. Гастроинтестинальная форма встречается чаще всего и проявляется признаками интоксикации, диспепсии, сыпью на коже, катаром, артропатией, гепатоспленомегалией, лимфоаденопатией. Больные жалуются на постоянную или схваткообразную боль в эпигастрии и около пупка, тошноту, рвоту, зловонный понос, озноб, миалгию, слабость. Частота стула варьируется от 4 и до 20 раз в сутки. В кале содержится слизь, кровь и гной. Затем появляется артралгия, насморк и кашель, конъюнктивит, дизурические расстройства. Заболевание длится от 2 до 14 дней и заканчивается полным выздоровлением. Волнообразный характер инфекции приводит к дегидратации организма.
2. Абдоминальная форма протекает по типу брыжеечного лимфаденита, острого аппендицита или терминального илеита. Болевой синдром сопровождается признаками интоксикации и диспепсии. У больных увеличивается печень, селезенка и лимфоузлы, появляется миалгия, артралгия и экзантема.
3. При генерализованной форме клиническая симптоматика весьма разнообразна. У больных температура тела поднимается выше 40 градусов, имеются признаки артралгического и катарального синдромов. На третий день болезни на ладонях и подошвах появляется сыпь. Среди диспепсических явлений преобладает боль в животе, тошнота, рвота, диарея. Затем понижается кровяное давление, нарушается сознание, возникает одышка, тахикардия, бледность кожи, появляется геморрагическая сыпь. Септическая форма отличается высокой летальностью.
4. Смешанная форма проявляется симптомами генерализованной иерсиниозной инфекции с прогрессированием гепатоспленомегалии и поражением внутренних органов. У больных развивается воспаление печени, легких, почек, мозговых оболочек иерсиниозной этиологии с характерными клиническими проявлениями. Увеличиваются шейные лимфоузлов, возникает миалгия, сердцебиение, кардиалгия, дизурия.
5. Вторично-очаговая форма является следствием одной из вышеперечисленных форм. Она развивается спустя месяц после острой кишечной инфекции. В организме больных формируется патологическая реактивность, и развивается аутоиммунное воспаление внутренних органов. Возникает асимметричный полиартрит или моноартрит с отечностью суставов, болью и гиперемией кожи; узловатая эритема с подкожными узелками на бедрах; энтероколит с болью в животе и нарушением стула. Миокардит длится недолго и отличается благоприятным течением. Возможно развитие болезни Крона, остеита, конъюнктивита, тиреоидита, энтероколита.

Осложнения иерсиниоза довольно многообразны. К ним относится:

• Терапевтическая патология – воспаление печени, желчного пузыря, миокарда, поджелудочной железы;
• Хирургическая патология - воспаление червеобразного отростка, спаечный процесс в брюшной полости, прободная язва кишечника, воспаление брюшины, сепсис;
• Заболевания ЦНС - менингит, энцефалит, арахноидит;
• Заболевания мочевыделительной системы - гломерулонефрит;
• Патология костно-суставной системы - артриты, остеомиелит.

Заболевание имеет преимущественно благоприятный прогноз и доброкачественное течение. Пациенты полностью выздоравливают. Летальность заболевания низкая.

Диагностические мероприятия

Диагностика иерсиниоза начинается с выслушивания жалоб, сбора анамнеза и внешнего осмотра больного. Специалисты собирают сведения о симптомах и времени их появления, течении заболевания и обстоятельствах, при которых произошло заражение - контактах с больными животными, употреблении сырой воды и плохо проваренных продуктов питания.

1. Лабораторная диагностика заключается в проведении анализа крови и составлении иммунограммы. В гемограмме - анемия, лейкоцитоз, лимфопения, эозинофилия, увеличение СОЭ; в иммунограмме - антигены и антитела к возбудителю иерсиниоза.
2. Основным методом диагностики иерсиниоза является бактериологический. Возбудителя выделяют из испражнений, крови, желчи и ликвора больных людей. В лаборатории исследуют мокроту или смыв со слизистой оболочки зева. Взятый у пациента биоматериал засевают на специальные питательные среды, на которых возбудитель инфекции свободно растет и размножается. Сначала делают посев в жидкие среды накопления и ставят пробирки в холодильник. На 3 или 5 сутки пересевают культуру на пластинчатые селективные среды Эндо и Плоскирева, помещают чашки в термостат. После инкубации в специальных условиях оценивают колонии бактерий. Затем выделяют чистую культуру и идентифицируют микроб до рода и вида путем высева в пестрый ряд Гиса для изучения биохимических свойств. Окончательное типирование проводят с помощью диагностических агглютинирующих сывороток. Иерсинии также выделяют из объектов окружающей среды и пищевых продуктов. Бактериологическая диагностика дает хорошие и точные результаты, но занимает много времени.
3. Серодиагностика позволяет получить результаты в более короткие сроки. В крови определяют антигены возбудителя с помощью ИФА, РИФ, РАЛ и РНИФ. Серологическая диагностика иерсиниоза включает постановку развернутой реакции агглютинации по Видалю с соответствующими диагностикумами и реакцию пассивной гемагглютинации с антигенным эритроцитарным диагностикумом.
4. Генетический анализ - выявление ДНК возбудителя в исследуемом материале путем постановки ПЦР.
5. Всем пациентам требуется консультация специалистов в области гастроэнтерологии, кардиологии, нефрологии, неврологии.
6. Для выявления имеющихся осложнений проводят ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ внутренних органов, КТ, МРТ, рентгенографию.

Лечение

Лечение иерсиниоза проводят в условиях инфекционного стационара. Медикаментозное лечение заключается в назначении различных групп препаратов.

• Этиотропная терапия направлена на уничтожение иерсиний в организме человека. Больным назначают антибактериальные средства широкого спектра действия из группы фторхинолонов, макролидов, цифалоспоринов, защищенных пенициллинов. Антибиотики назначают после получения результатов определения чувствительности выделенных бактерий из биоматериала. Наиболее эффективными являются «Ципрофлоксацин», «Хлорамфеникол», «Цефтриаксон», «Амоксиклав», «Азитромицин».
• Дезинтоксикационное лечение способствует выведению токсинов из организма и устранению симптомов интоксикации - внутривенное введение коллоидных и кристаллоидных растворов: «Гемодеза», «Реополиглюкина», «Регидрона».
• Симптоматическая терапия направлена на уменьшение боли, воспаления, отека, жара – антигистаминные препараты: «Супрастин», «Тавегил»; НПВС: «Ибупрофен», «Диклофенак»; глюкокортикостероиды: «Преднизолон», «Гидрокортизон».
• Общеукрепляющее лечение позволяет пациентам быстрее выздороветь и восстановиться после тяжелого заболевания - витаминотерапия; ферментные препараты: «Панкреатин», «Креон»; пре- и пробиотики: «Линекс», «Аципол».
• Иммуномодуляторы повышают общую сопротивляемость организма к патогенным болезнетворным агентам – «Имунофан», «Метилурацил».

Хирургическое вмешательство проводится при воспалении червеобразного отростка или брюшины, перфорации кишечника, кишечной непроходимости.

Всех переболевших иерсиниозом выписывают из стационара после повторного диагностического обследования и получения результатов трехкратного исследования кала в бактериологической лаборатории.

При отсутствии своевременного лечения иерсиниозная инфекция приобретает хроническое течение. У больных увеличивается риск развития тяжелых осложнений, удлиняется срок выздоровления и появляются нежелательные последствия.

Прогноз и профилактика

Кишечный иерсиниоз имеет доброкачественное течение и благоприятный прогноз. Летальные исходы крайне редки. Прогноз становится неблагоприятным после развития иерсиниозного сепсиса, который может привести к смерти больного.

Специфическая профилактика иерсиниоза в настоящее время не разработана. Мероприятия, позволяющие предупредить развитие патологии:

1. Ведение здорового образа жизни,
2. Соблюдение правил личной гигиены,
3. Полноценная термическая обработка продуктов животного происхождения,
4. Правильное хранение пищевых продуктов,
5. Соблюдение санитарно-гигиенических условий на предприятиях общественного питания и в овощехранилищах,
6. Уничтожение грызунов и защита от них,
7. Ветеринарный надзор с целью выявления больных животных.

Для предотвращения сезонных вспышек иерсиниоза проводят противоэпидемические мероприятия. При наличии грызунов в очаге необходима внеплановая дератизация, а для уничтожения вредоносных бактерий – тотальная дезинфекция.

Иерсиниоз характеризуется полиморфностью клинических проявлений, поражением ЖКТ, тенденцией к генерализации, септикопиемией и поражением различных органов и систем. Этот бактериальный зооноз проявляется разнообразием клинической симптоматики: лихорадкой, диспепсией и токсико-аллергическими проявлениями.

Видео: иерсиниоз в программе “О самом главном”

Кишечный иерсиниоз – острая инфекционная болезнь зоонозной природы, характеризующаяся энтероколитом, экзантемой, септицемией и склонностью к рецидивирующему течению.

Этиология. Возбудителем являетсяYersinia enterocolitica , входящая в родYersinia семействаEnterobacteriaceae . Имеет вид палочки размерами 0,8-1,5 мкм в длину и 0,5-1,0 мкм в ширину. По биохимическим признакамY . enterocolitica подразделяется на 5 биоваров(I - Y ). По различиям вО- антигене выделяют 34 серовара, из которых наибольшую эпидемическую значимость имеют сероварыО3, О9, реже заболевания у людей вызывают сероварыО5В, О8 и крайне редко – другие серовары. Во внешней среде при достаточном количестве влагиY . enterocolitica характеризуются относительно высокой устойчивостью, особенно при температуре 15-20С. При этой температуре они хорошо размножаются на пищевых продуктах, размножение также возможно и при температуре 4-10С. При нагревании до 60-80С выживают в течение 15-20 мин, кипячение уничтожает возбудителя за 30-40 секунд. Иерсинии быстро погибают под влиянием солнечных лучей, а также при высыхании. Растворы дезинфицирующих средств в обычных рабочих концентрациях вызывают гибель возбудителя в течение нескольких минут.

Инкубационный период составляет от 1 до 14 дней, в среднем – 3-7 дней.

Механизм заражения – пероральный.

Пути и факторы передачи. В качестве факторов передачиY . enterocolitica выступают молоко и молочные продукты, а также блюда, приготовленные из овощей, не подвергавшихся термической обработке (капуста, морковь, редис и др.). Обсеменение иерсиниями овощей может происходить на полях их произрастания прямо из почвы, при транспортировке и в овощехранилищах, где определенная роль в этом отношении принадлежит грызунам. Широкий диапазон температурных условий, в пределах которых возможно размножение иерсиний, а также длительное хранение овощей, способствует накоплению возбудителей в этих пищевых продуктах. Важным фактором передачи является свиное мясо, которое может обсеменяться иерсиниями при убое и разделке животных, а хранение его в холодильнике способствует накоплению этих микроорганизмов в больших количествах. Заражение человекаY . enterocolitica возможно при разделке туш диких и домашних животных, а также посредством воды, загрязненной выделениями больных иерсиниозом животных.

Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивость к кишечному иерсиниозу определяется как высокая, что подтверждается развитием вспышек с высоким удельным весом пострадавших среди употреблявших пищевые продукты, обсемененные иерсиниями. После перенесенного заболевания антитела выявляются не более, чем в течение 2-3 месяцев. Среди здоровых лиц антитела кY . enterocolitica определяются в 2-50% случаев. Находки антител чаще отмечаются среди сельских жителей, чем среди городских. Иммунитет изучен недостаточно. Возможно возникновение повторных случаев кишечного иерсиниоза.

Проявления эпидемического процесса. Кишечный иерсиниоз имеет повсеместное распространение. Показатели заболеваемости кишечным иерсиниозом населения Беларуси составляют 1,74-3,82 на 100000 населения. Заболеваемость представлена преимущественно спорадическими случаями, но возможно развитие мелких семейных вспышек, а также вспышек, связанных с пищеблоками организованных коллективов. Отмечаются внутрибольничные вспышки, имеющие ограниченные размеры и характеризующиеся распространением возбудителей посредством предметов бытовой обстановки.Группы риска – чаще болеют дети в возрасте 1-3 лет, при вспышках контингенты заболевших зависят от их связи с общим фактором передачи.Время риска – отмечается повышение заболеваемости в осенне-зимний период.Территории риска – в эпидемический процесс вовлекаются преимущественно жители городов.

Факторы риска. Отсутствие условий для соблюдения гигиенических требований, нарушение правил приготовления и хранения пищи, недостаточный уровень гигиенических знаний и навыков.

Профилактика. В системе профилактических мероприятий следует предусматривать ветеринарно-санитарные меры, направленные на поддержание эпизоотического благополучия в животноводческих хозяйствах и на охрану внешней среды от загрязнения сточными жидкостями, содержащими возбудителей кишечного иерсиниоза. Важными являются дератизационные мероприятия, которые должны проводиться в первую очередь на эпидемически значимых объектах – овощехранилищах, пищеблоках, предприятиях общественного питания, животноводческих хозяйствах и др. Постоянного внимания требуют овощехранилища, которые перед приемом овощей нового урожая должны быть подвергнуты дератизации, дезинфекции и очистке. При закладке овощей на длительное хранение следует отбраковывать клубни с повреждениями, а в процессе хранения удалять гниющие овощи, так как именно на поврежденных овощахY . enterocolitica находят наиболее благоприятные условия для размножения. В системе предприятий общественного питания и пищеблоков необходимо выполнение санитарных норм и правил технологии приготовления, хранения и реализации пищи из пищевых продуктов, представляющих потенциальную угрозу как факторы передачи иерсиний (сырые овощи и фрукты, молоко и молочные продукты, свиное мясо и др.).

Противоэпидемические мероприятия – таблица 28.

Таблица 28

Противоэпидемические мероприятия в очагах кишечного иерсиниоза

	Наименование мероприятия
1. Мероприятия, направленные на источник инфекции
	Выявление	Больные выявляются на основании обращения за медицинской помощью, эпидемиологических данных, при проведении медицинских осмотров по эпидемическим показаниям.
	Диагностика	Проводится по клиническим, эпидемиологическим данным и результатам лабораторных исследований. Лабораторная диагностика осуществляется на базе бактериологических лабораторий территориальных ЦГЭ и лабораторий отделов особо опасных инфекций областных и Республиканского ЦГЭ. Лабораторное обследование проводится в обязательном порядке всех больных с клиническим диагнозом или подозрением на иерсиниоз, всех больных корью, скарлатиной, краснухой и другими инфекциями с нетипичными проявлениями сыпи, аппендицитом, мезентериитом. Основной материал для бактериологического исследования на иерсиниоз – фекалии, кровь, содержимое гнойников, участки резецированного кишечника, лимфоузлов. Серологические исследования – РНГА со специфическим эритроцитарным антигенным диагностикумом (диагностический титр – 1:100 и более) или исследование парных сывороток, взятых с интервалом в 7-10 дней (увеличение титра антител в 2 и более раза).
	Учет и регистрация	Первичным документом учета информации о заболевании является карта амбулаторного больного. Индивидуальный учет инфекционного больного в ЛПО и ЦГЭ ведется в «Журнале учета инфекционных болезней» (ф. 060/у).
	Экстренное извещение	О случае заболевания или подозрении на него, медработник передает информацию в территориальный ЦГЭ по телефону и письменно в виде экстренного извещения (ф. 058/у) в течение 12 часов. Главный государственный санитарный врач района (города, области) обеспечивает предоставление внеочередной информации о заболевании иерсиниозом в вышестоящие по подчиненности учреждения в соответствии с действующим постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь.
	Изоляция	Осуществляется на дому или в инфекционном стационаре всех уровней по месту жительства больного. Госпитализация проводится по клиническим показаниям (тяжелые и среднетяжелые формы заболевания). При возникновении вспышек в закрытых учреждениях (летний оздоровительный лагерь, санаторий, детский сад, школа-интернат) допускается развертывание стационара на месте для больных легкими формами при условии обеспечения их квалифицированной медицинской помощью, лабораторным обследованием и соблюдением противоэпидемического режима.
	Критерии выписки	Выписка больных осуществляется после полного клинического выздоровления. Перед выпиской проводится однократное контрольное лабораторное исследование кала.
	Допуск в коллектив	Переболевшие кишечным иерсиниозом допускаются на работу и к посещению детских учреждений на основании справки о выздоровлении.
	Диспансерное наблюдение	Диспансерное наблюдение за лицами, переболевшими иерсиниозом, проводит врач-инфекционист, а при его отсутствии – участковый врач в течение 3 месяцев в случае тяжелой формы заболевания. За это время через 1 и 3 месяца назначается клинический осмотр с лабораторным исследованием крови, испражнений, а при поражении печени – с биохимическим обследованием. При среднетяжелом и легком течении диспансерное наблюдение продолжается в течение одного месяца. При появлении жалоб, клинических проявлений им назначают лабораторное обследование и по показаниям госпитализируют повторно. Срок освобождения детей от физкультуры определяет врач в ходе наблюдения за ребенком.
2. Мероприятия, направленные на разрыв механизма заражения
	дезинфекция	Проводят как при острых кишечных инфекциях в течение всего периода лечения больного на дому.
	Заключитель-ная дезинфекция	Проводится в квартирном очаге и в организованных коллективах (группа или класс, где выявлен больной) после изоляции больного как при острых кишечных инфекциях. В организованных коллективах обязательно проведение дезинфекции во всех помещениях пищеблока с обработкой инвентаря и оборудования.
	Лабораторное исследование объектов внешней среды	Проводится забор проб пищевых продуктов (салаты, творог, молоко, сметана, сыры, компоты, хлебобулочные изделия), в том числе овощей (картофель, верхние листья капусты, морковь, свекла, головки лука, огурцы, помидоры, различная зелень, фрукты), смывов с различных объектов пищеблока, хранилища, холодильников для бактериологического исследования. Устанавливаются базы и места централизованного хранения, обеспечивающие учреждение овощами и фруктами, и также производится забор проб в них для бактериологического исследования.
3. Мероприятия в отношении лиц, имеющих аналогичный с больным риск заражения
	Выявление	Активное выявление больных и перенесших инфекционные заболевания за последний месяц среди членов семьи, в коллективе и среди обслуживающего персонала (обязательно работников пищеблока) с применением лабораторных (бактериологических и серологических) методов обследования и учетом клинических проявлений..
	Клинический осмотр	Осуществляется участковым врачом и включает опрос, оценку общего состояния, осмотр, пальпацию кишечника, измерение температуры тела. Уточняется наличие симптомов заболевания и дата их возникновения.
	Сбор эпидемиологического анамнеза	Выясняется факт употребления продуктов питания, которые подозреваются в качестве фактора передачи.
	Медицинское наблюдение	За членами взрослого коллектива устанавливается медицинское наблюдение (термометрия, осмотр) в течение 2-х недель с момента исключения употребления подозреваемых продуктов и проведения санитарных и дезинфекционных мероприятий на пищеблоках. В детских коллективах и квартирных очагах, где есть дети, медицинское наблюдение устанавливается также на 2 недели.
	Лабораторное обследование	Необходимость исследований, их вид, объем, кратность определяется врачом-эпидемиологом. Обычно, лабораторному обследованию подвергают общавшихся с больным (находившихся в одинаковых условиях) членов семьи и всех членов организованного коллектива.
	Режимно-ограничитель-ные мероприятия	В очаге кишечного иерсиниоза карантинные мероприятия не назначаются. Бактерионосителей, выявленных при лабораторном обследовании, лечат в амбулаторных условиях без освобождения от работы. Работников пищеблока на время лечения переводят на работу, не связанную с приготовлением пищи. Допуск к работе осуществляется на основании справки о выздоровлении.
	Санитарно-просветитель-ная работа	Проводится медицинскими и ветеринарными работниками среди населения по мерам профилактики иерсиниоза. Запрещается употребление всех видов овощей и фруктов без термической обработки до расшифровки и ликвидации заболевания. Рекомендуется тщательное мытье посуды моющими средствами, кипячение ложек, вилок в течение всего периода ликвидации очага, ежедневная мойка оборудования.
4. Ветеринарно-санитарные мероприятия
	Выявление источников заражения	Если источником заражения людей послужили сельскохозяйственные или другие виды животных (промысловые животные, собаки индивидуальных владельцев), ЦГЭ передает информацию ветеринарной службе и предлагает провести лабораторное обследование животных, независимо от того, регистрировались ли ранее среди них заболевания. Если предполагается, что заражение произошло от грызунов, силами ЦГЭ проводится их отлов и лабораторное обследование.
	Дератизация	Проводится по месту жительства заболевшего при наличии грызунов или следов их жизнедеятельности.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Другие уточненные бактериальные зоонозы, не классифи- (A28.8), Экстраинтестинальный иерсиниоз (A28.2), Энтерит, вызванный yersinia enterocolitica (A04.6)

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «12» мая 2017 года
Протокол №22

Иерсиниозы (Yersinioses ) - зоонозная повсеместно распространенная инфекционная болезнь, вызываемая представителями рода Yersinia (за исключением Yersinia pestis и Yersinia pseudotuberculosis), с множественными путями передачи, характеризующаяся выраженным клиническим полиморфизмом от легких до тяжелых генерализованных форм, менингита и менингоэнцефалита.
Источником инфекции могут служить грызуны, сельскохозяйственные животные, собаки и кошки, а также больной человек.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АД	-	артериальное давление
АлТ	-	аланинаминотрансфераза
АсТ	-	аспартатаминотрансфераза
АЧТВ	-	активированное частичное тромбопластиновое время
в/в	-	внутривенно
в/м	-	внутримышечно
ВГ	-	вирусный гепатит
ВОП	-	врач общей практики
ВР	-	время рекальцификации
ВКА	-	вторичный кожный аффект
ДВС	-	диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИВЛ	-	искусственная вентиляция легких
ИТШ	-	инфекционно-токсический шок
ИФА	-	иммуноферментный анализ
КИЗ	-	кабинет инфекционных заболеваний
КТ	-	компьютерная томография
КЩР	-	кислотно-щелочное равновесие
МНО	-	международное нормализованное отношение
МРТ	-	магнитно-резонансная томография
ОАК	-	общий анализ крови
ОАМ	-	общий анализ мочи
ОРИТ	-	отделение реанимации и интенсивной терапии
ОПП	-	острое повреждение почек
ОППН	-	острая печеночно-почечная недостаточность
ОЦК	-	объем циркулирующей крови
ПМСП	-	первичная медико-санитарная помощь
ПЦР	-	полимеразная цепная реакция
ПКА	-	первичный кожный аффект
РТГА	-	реакция торможения гемагглютинации
РПГА	-	реакция пассивной гемагглютинации
УПФ	-	условно-патогенная флора
СЗП	-	свежезамороженная плазма
СМЖ	-	спинномозговая жидкость
СОЭ	-	скорость оседания эритроцитов
СПОН	-	синдром полиорганной недостаточности
УЗИ	-	ультразвуковое исследование
ЦВД	-	центральное венозное давление
ЭКГ	-	электрокардиография

Пользователи протокола : врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, гастроэнтерологи, нефрологи, офтальмологи, оториноларингологи, невропатологи, дерматовенерологи, аллергологи, ревматологи, анестезиологи-реаниматологи, акушер-гинекологи, организаторы здравоохранения.

Шкала уровня доказательности :

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Классификация

Классификация

Классификация клинико-патогенетическая :

Первично-очаговые формы (с региональными проявлениями):
· острая респираторная (син. фарингиальная, катаральная);
· ангинозная;
· кожная;
· кишечная;
· абдоминальная;
· смешанная.

Генерализованные формы :
· первично-генерализованная (син. лихорадочная);
· вторично-генерализованная.

Вторично-очаговые формы :
· ангинозная;
· пневмоническая;
· пиелонефритическая;
· абдоминальная;
· гепатитная;
· менингоэнцефалитическая;
· смешанная;
· вторично-септическая.
Первично-очаговые формы протекают как регионарная инфекция (воспалительный процесс) в месте внедрения возбудителя (входных ворот) и сопровождающиеся региональными проявлениями (в виде регионального лимфаденита);
Первично-генерализованная форма - протекает в виде генерализованной инфекции (бактериемии) без эпизода первично-очаговых проявлений, когда возбудитель сразу попадает в кровь (при массивном инфицировании и/или иммунодефицитном состоянии);
Вторичная генерализация процесса возникает на фоне или сразу после первично-очаговых проявлений, вследствие прорыва защитных барьеров;
Вторично-очаговые формы развиваются вслед за и как следствие гематогенной диссеминации (генерализации) после проникновения возбудителя из крови в органы с формированием в них специфических очагов воспаления .

Таблица 1. Клинико-патогенетическая классификация иерсиниозов :

	Группы форм Входные Ворота	Первично-очаговые (с региональными проявлениями)	Генерализо-ванные	Вторично-очаговые (с региональными проявлениями)
Локализа-ция входных ворот инфекции	Кожа	Кожная	Вторично-генерализо-ванные	Гепатитная Пневмоническая Менингоэнце-фалитическая Пиелоне-фритическая Смешанная Септическая Другие мало дифференцирован-ные формы
	ЖКТ	Кишечная Абдоминальная
	Дыхательные Пути	Острая респираторная Ангинозная
	Половые пути	Генитальная
	Неизвестнаы (иммуно-депрессия)	Не проявляется	Первично-генерализо-ванная
Клинические периоды	Инкубацион-ный	Начальный (1-3 дня)	Разгара	Обострений и осложнений
Фазы инфекцион-ного процесса	1.Внедрения и первичной адаптации	2.Первично-очаговых и региональных проявлений	3.Генерализации (гематогенной диссеминации)	4.Вторично-очаговых и региональных проявлений

В зависимости от продолжительности заболевания различают :
· острый (1-3 мес);
· подострый (3-6 мес);
· хронический (дольше 6 мес) иерсиниоз.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии :

Жалобы и анамнез:
· инкубационный период при иерсиниозах длится чаще 1-6 но может длится до 15 дней и дольше;
Для всех форм иерсиниозов характерны повышение температуры тела и симптомы интоксикации разной степени выраженности:
· острое начало заболевания;
· головная боль;
· общая слабость;
· отсутствие аппетита;
· боли в костях, мышцах, суставах и т.п.

При развитии очаговых форм (первично-очаговых и вторично-очаговых) присоединяются клинические симптомы поражения органов и систем (нередко сочетанные, полиорганные - смешанные формы), которые носят неспецифический характер. Поэтому диагностика предположительного случая, основанная на клинических проявлениях иерсиниозов затруднена .

Клиническая характеристика очаговых форм иерсиниозов:

Формы			Жалобы	Физикальные данные
1	2		3	4
Первично-очаговые		острая респираторная форма	боли в горле, першение, сухой кашель, Может быть генерализованная пятнисто-папулезная сыпь и полиаденит	-гиперемия слизистой -катаральный тонзиллит -катаральный фарингит - региональный шейный или подчелюстной лимфаденит,
		ангинозная форма 1. 1.острое течение	- боли в горле и в увеличенных лимфоузлах -интенсивные боли в мышцах, костях, суставах может быть генерализованная пятнисто-папулезная сыпь и полиаденит, желтушность	- острое начало -выраженная интоксикация -местный гнойно-некротический, процесс на миндалинах, - -разлитая гиперемия зева,
		ангинозная форма 2.подострое, хроническое течение	субфебрильная температура -слабые боли в горле или их отсутствие Может быть полиаденит, бронхит, желтушность, полиочаговость	- умеренная интоксикация -умеренная гиперемия слизистой зева, миндалин, глотки - гнойные фолликулы или лакуны чаще на одной или обеих миндалинах - -региональный шейно-подчелюстной лимфаденит - -увеличение печени и селезенки
		Кишечная форма	Тошнота, рвота, боль в животе, жидкий стул	- умеренная интоксикация -умеренное повышение температуры, -гиперемия слизистой зева, глотки
		абдоминальная форма 1 острое течение	-высокая температура с ознобом - сильные боли в правой подвздошной области, -тошнота, рвота -жидкий стул, с примесью слизи, - вздутие живота -может быть генерализованная пятнисто-папулезная сыпь и полиаденит, желтушность, полиочаговость	-выраженная интоксикация - синдромы острого аппендицита, мезеннтериального аденита, терминального илеита, -увеличение печени и селезенки - осложнение: перитонит, ИТШ
		абдоминальная форма 2. подострое или хроническое течение	умеренная интоксикация или ее отсутствие периодические повышения температуры боли в дивоте	- синдромы хронического аппендицита, мезаденита, терминального илеита, гастрита, холецистита, панкреатита, дуоденита, колита
		кожная форма	Рожеподобное поражение, сопровождающаяся болями, жжением, зудом	Рожеподобное поражение, -зегиональный лимфаденит, -увеличение печени и селезенки
Генерализованные формы		Первично- генерализованная (лихорадочная) форма	Лихорадка, Интоксикация, Боли в суставах, костях Могут быть боли в животе, Тошнота и рвота, - генерализованная пятнисто-папулезная сыпь и полиаденит, желтушность, полиочаговость	Острое начало -выраженная интоксикация - -разлитая гиперемия зева, - генерализованная пятнисто-папулезная сыпь - -полиаденит - -увеличение печени и селезенки
		Вторично - генерализованные формы	На фоне проявлений какой-либо из первично-очаговых форм, Нарастает лихорадка и интоксикация, Появляется полиаденопатия, Увеличивается печень и селезенка Может быть полиочаговость пятнисто-папулезная сыпь	Нарастание лихорадки, ознобы, -нарастание интоксикации - - увеличение печени и селезенки, полиаденита - -может появиться - генерализованная пятнисто-папулезная сыпь, - -желтушность -
Вторично-очаговые формы		Гепатитная форма	Повышение температуры, Нарастание интоксикации, Отсутствие аппетита, Тошнота и рвота, Желтуха, темная моча, ахоличный стул Может быть полиочаговость пятнисто-папулезная сыпь, полиаденит	На фоне какой-либо из первичных форм (чаще кишечной или абдоминальной) развивается синдром паренхиматозного гепатита на фоне лихорадки и выраженной интоксикации
		Пневмоническая форма	Повышение температуры, Нарастание интоксикации, Появление кашля, присоединение мокроты, Боль в грудной клетке Может быть полиочаговость пятнисто-папулезная сыпь, полиаденит	На фоне какой-либо из первичных форм (чаще ангинозной) развивается синдром пневмонии, увеличена печень и селезенка Может быть полиочаговость пятнисто-папулезная сыпь, полиаденит
		Менингоэнцефали-тическая форма 1.	-высокая температура тела - нарастающая головная боль -рвота, Может быть полиочаговость пятнисто-папулезная сыпь, полиаденит	- нарушение сознания и - менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского) - СМЖ (смешанный плеоцитоз и высокое содержание белка) -увеличена печень и селезенка
		Пиелонефритическая форма Как правило имеет подострое или хроническое течение	-температура субфебрильная или нормальная -умеренная интоксикация, боль в пояснице Может быть полиаденит,	Обнаруживаются явления пиелонефрита изменения при УЗИ -отеки -изменения в ОАМ -дизурические явления
		Генитальная форма	У женщин -боли - выделения из половых путей -зуд -нарушения менструального цикла -бесплодие У мужчин - явление уретрита, простатита	воспалительные процессы половой сферы у мужчин - уретрит, простатит у женщин - кольпит, эндометрит, аднексит, бесплодие, поликистоз яичников, дисгормональные нарушения
		Смешанная форма	При развитии одновременно двух вторичных очагов выставляется смешанная вторично-очаговая форма	Лихорадка, Интоксикация, Может быть полиаденит, увеличение печени и селезенки Наличие двух вторичных очагов
		Вторично-септическая форма	При развитии одновременно трех и более вторичных очагов выставляется вторично-септическая форма	Лихорадка, Интоксикация, Полиорганная патология, Может быть полиаденит, пятнисто-папулезная сыпь, увеличение печени и селезенки Наличие трех и более вторичных очагов

Эпидемиологический анамнез :
При иерсиниозах имеет место многообразие механизмов передачи возбудителя инфекции (фекально-оральный, контактный, алиментарный, воздушно-капельный, трансплацентарный, половой) (таблица 2). Широкое распространение и высокая устойчивость иерсиний во внешней среде, многообразие путей и факторов передачи инфекции делает практически невозможным выделение достоверного эпид.фактора. Диагностика вероятного случая иерсиниозов, основанная на клинико-эпидемиологических данных также затруднена. Факторами риска являются проживание в частном доме, контакт с животными или продуктами животноводства, употребление в пищу сырых овощей, мяса, молока.

Таблица 2. Пути и факторы передачи иерсиниозов :

№	Путь передачи	Реализация (факторы передачи)
1.	Алиментарный	-употребление в пищу инфицированных продуктов, не прошедших достаточную термическую обработку или без термической обработки: - овощи (капуста, в т.ч. квашенная, редис, морковь, картофель), салаты овощные, в том числе острые (корейские) и винегреты, особенно хранившиеся в холодильнике; - мясные продукты, птица, особенно в фаршевых изделиях и полуфабрикатах; сосиски, хот-доги, сыровяленые и сыровареные мясопродукты, птицепродукты, особенно в вакумных упаковках; - молочные продукты (сырое молоко, кисломолочные продукты, мягкие сыры и сливочное масло домашней и фабричной выработки, мороженое); - рыба, морепродукты, копченые рыбные изделия; - употребления без термической обработки пищевых продуктов, инфицированными выделениями больных грызунов;
2.	Контактный	-нарушение правил личной гигиены при уходе за больными сельскохозяйственными животными и птицей (работники животноводческих и птицеводческих хозяйств, работники цехов первичной обработки мясо- и птицекомбинатов, ветеринарные специалисты) - контакт при уходе за домашними животными (собаки, кошки) - контакт при разделке в бытовых или производственных условиях с сырым мясом (в том числе с полуфабрикатами) сельскохозяйственных, диких животных, птицы, рыбы, инфицированной молочной продукцией и т.д. -контакт в бытовых и производственных условиях с кухонным и технологическим оборудованием, инфицированным при разделке, переработке, хранении сырой мясной, молочной, рыбной продукцией - контакт с объектами внешней среды, инфицированными выделениями больных грызунов
3.	Контактно-бытовой	-нарушение правил личной гигиены и дезинфекции при уходе за больными с острой формой иерсиниозов (возбудитель выделяется с мочой, с калом, мокротой, из смывов с миндалин, кожных поражений, с выделениями из половых путей больных женщин, со спермой больных мужчин, из крови); - нарушение режима работы с иерсиниозами в учреждениях микробиологического профиля и при производстве диагностических препаратов -работа с лабораторными животными
4.	Половой	половой контакт с инфицированным партнером
5	Вертикальный	-внутриутробное заражение плода от инфицированной матери гематогенным путем или при заглатывании инфицированных околоплодных вод -инфицирование плода при прохождении по родовым путям больной женщины
6.	Аэрогенный: пылевой воздушно-капельный	заражение через инфицированную пыль при уборке ферм, складов, других производственных помещений, инфицированных высохшими выделениями больных животных и грызунов -воздушно-капельным путем от больных острой респираторной формой

Лабораторные исследования :
Клинико-лабораторные исследования:
· Общий анализ крови: лейкопения, лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, моноцитоз (моноцитарная ангина), умеренное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
· Общий анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелом течении генерализованных форм в результате токсического поражения почек);
· электролиты крови - калий, натрий, определение уровня РО 2 , РСО 2;
· Биохимический анализ крови : повышение уровней АЛТ, АСТ, общего билирубина за счет прямой фракции, снижение общего белка, альбумина (при гепатитной форме), повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПП);
Лабораторно-этиологические исследования:
· бактериологический метод:
− бак. посев кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах;
− бак. посев мокроты, ликвора, вагинального мазка, спермы, а также пунктата увеличенных лимфоузлов, удаленных при хирургическом лечении лимфоузлов, аппендикса, других тканей при соответствующих формах;
− с определением чувствительности к антибиотикам.
· Серологические методы:
- РПГА, диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200, специфичность результата должна быть подтверждена другой серологической реакцией (РТГА и т.д.).
- ИФА : выявление IgM, или нарастание титра IgG в парных сыворотках.
· ПЦР крови, кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах;
· ПЦР мокроты, ликвора, вагинального мазка, спермы, а также пунктата увеличенных лимфоузлов, удаленных при хирургическом лечении лимфоузлов, аппендикса, других тканей при соответствующих формах.

При всех формах псевдотуберкулеза:
· бактериологическое исследование кала;
· бактериологическое исследование мочи;
· бактериологическое исследование мазка из зева;
· бактериологическое исследование крови;
· при необходимости - бактериологическое исследование пунктата лимфоузла.
при кишечной форме:
· бактериологическое исследование рвотных масс или промывных вод (при рвоте);
при кожной форме:
· бактериологическое исследование смыва или мазка с кожных поражений;
при пневмонической форме:
· бактериологическое исследование мокроты;
при менингоэнцефалитической форме:
· бактериологическое исследование ликвора;
по показаниям:
· бактериологическое исследование пунктата увеличенных лимфоузлов;
· бактериологическое исследование желчи;
· бактериологическое исследование отделяемого/содержимого абсцессов, свищей;
· бактериологическое исследование удаленных мезентериальных лимфоуздов, аппендиксов или отрезков тонкого кишечника, выпота в брюшную полость (при оперативном лечении абдоминальной формы).
При выделении Иерсиний, в обязательном порядке проводится определение чувствительности выделенного штамма к антибактериальным препаратам и при необходимости проводится корректировка выбора препаратов для этиотропной терапии .

ПЦР крови, кала, мочи, пунктата лимфоузлов, мазков из зева и влагадища, кожных поражений, мокроты, ликвора, отделяемого/содержимого абсцессов, свищей, удаленных мезентериальных лимфоуздов, аппендиксов или отрезков тонкого кишечника, выпота в брюшную полость и других материалов из очагов воспаления.

Серологическое исследование:
ИФА крови на антитела (IgM, IgG) к иерсиниям
РПГА крови на антитела к иерсиниям.
Серологическое исследование проводятся как минимум дважды в парных сыворотках, взятых при поступлении и через 7-10-14 дней, при необходимости можно взять и третью сыворотку через такой интервал времени .

Инструментальные исследования:
· рентгенография органов грудной клетки - при подозрении на пневмонию;
· ЭКГ - при патологии сердечно-сосудистой системы;
· УЗИ органов брюшной полости - при абдоминальной форме;
· УЗИ плода - при генитальной и генерализованных формах;
· МРТ головного мозга при менингоэнцефалитической форме;
· эхокардиография: признаки миокардита;
· УЗИ почек: выявление признаков пиелонефрита;

Показания для консультации специалистов:
· консультация гастроэнтеролога - при поражении ЖКТ;
· консультация хирурга - при абдоминальной форме;
· консультация оториноларинголога - при развитии ангины;
· консультация нефролога - при поражении почек;
· консультация невропатолога - при поражении ЦНС;
· консультация кардиолога - при поражении сердца;
· консультация терапевта - при развитии пневмонии и бронхитов;
· консультация ревматолога - при развитие суставного синдрома;
· консультация дерматолога - при поражении кожных покровов;
· консультация акушер-гинеколога - при иерсиниозе у беременных;
· медико-генетическая консультация (беременным по показаниям).

Диагностический алгоритм :

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований :

Заболевание	Сходные симптомы	Отличительные симптомы	Лабораторные тесты
Инфекционный мононуклеоз	Лимфоаденопатия, ангина, гепатолиенальный синдром, лихорадка	Клинически дифференцировать сложно Нет полиочаговости нет сыпи	IgM к вирусу Эпштейна-Барра в ИФА, положительный тест Пауля-Буннеля. В крови атипичные мононуклеары более 10%.
Стрептококковые/ стафилококковые ангины	Лихорадка, лимфоаденопатия, ангина.	Нет гепатолиенального синдрома, сыпи полиочаговости.	В крови - нейтрофильный лейкоцитоз, выделение культуры.
Краснуха	Увеличение затылочных лимфоузлов, экзантема	Поражаются только затылочные лимфоузлы, нет гепатолиенального синдрома, полиочаговости.	IgM к вирусу краснухи ИФА.
Листериоз	Ангина, пневмония,пиелонефрит, менингит, поражение половых органов, кожи, глаз, лимфоузлов, гепатолиенальный синдром, желтуха.	Не характерно поражение кишечника. Сыпь - папулезно-пустулезная.	Выделение культуры, положительная ПЦР, IgM или нарастание уровня IgG к листериям в ИФА.
Острый менингоэнцефалит (вирусной, бактериальной этиологии).	Менингеальный, энцефалический синдром	Нет гепатолиенального синдрома, полиаденопатии, сыпи, полиочаговости	Выделение культуры, ПЦР, IgM или нарастание уровня IgG к возбудителям в ИФА, РНИФ.
Аденовирусная инфекция	Лихорадка, назофарингит, лимфаденопатия	Клинически дифференцировать сложно. Нет гепатолиенального синдрома, сыпи, полиочаговости
Энтеровирусная инфекция	Лихорадка, экзантема, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром, энцефалит.		Вирусология, ПЦР, IgM или нарастание уровня IgG к аденовирусам в ИФА, РНИФ.
Сепсис	Лихорадка, интоксикация, полиорганность проявлений, экзантема, менингит, отит, синусит, пневмонии.	Клинически дифференцировать сложно.	В крови нейтрофильный лейкоцитоз, выделение возбудителя из крови и очагов инфекции, ПЦР, ИФА, РНИФ.
Вирусный гепатит	Снижение аппетита, увеличение печени, селезенки, желтуха.	Нет лихорадки на фоне желтухи, нет полиочаговости, полиаденопатии, сыпи	Маркеры вирусных гепатитов (А, В, С, Д, Е) в сыворотке крови.
Салмонеллез.	Лихорадка, интоксикация, боли в животе, диарея, слизь в стуле, тошнота, рвота, увеличение печени, селезенки.	Клинически дифференцировать сложно. Нет полиаденопатии, сыпи, полиочаговости.	Выделение культуры, ПЦР, IgM или нарастание уровня IgG к салмонеллам в ИФА, РПГА.
Бактериальные пневмонии.	Лихорадка, интоксикация, синдром пневмонии.	Нет гепатодиенального синдрома, полиаденопатии, сыпи, полиочаговости.	В крови - нейтрофильный лейкоцитоз, выделение культуры из мокроты, крови, ПЦР, IgM или нарастание уровня IgG к возбудителямм в ИФА, РНИФ.
Иерсиниозы	Лихорадка, интоксикация, гепатодиенальный синдром, полиаденопатия, сыпи, полиочаговость.	Клинически дифференцировать невозможно	Выделение культуры, ПЦР, IgM или нарастание уровня IgG к иерсиниям в ИФА, РПГА, РНИФ.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амикацин (Amikacin)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Ампициллин (Ampicillin)

Бриллиантовый зеленый (Brilliant green)

Гентамицин (Gentamicin)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декстроза (Dextrose)

Диклофенак (Diclofenac)

Допамин (Dopamine)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Лоратадин (Loratadine)

Маннитол (Mannitol)

Меропенем (Meropenem)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Норэпинефрин (Norepinephrine)

Омепразол (Omeprazole)

Пантопразол (Pantoprazole)

Парацетамол (Paracetamol)

Преднизолон (Prednisolone)

Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid)

Фамотидин (Famotidine)

Фуросемид (Furosemide)

Хлоропирамин (Chloropyramine)

Цетиризин (Cetirizine)

Цефепим (Cefepime)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Эпинефрин (Epinephrine)

Этамзилат (Etamsylate)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ : на амбулаторном уровне лабораторные исследования проводят при легком течении первично-очаговых форм острого иерсиниозов, а также при хроническом его течении.
Генерализованные и вторично-очаговые формы иерсиниозов направляются на стационарное лечение в экстренном порядке и проходят исследование в стационарных условиях.

Немедикаментозное лечение:
· Постельный режим - до нормализации температуры;
· Диета: общий стол (№ 15), обильное питьё. При наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевание почек и др.) назначают соответствующую диету.

Медикаментозное лечение:
Этиотропная терапия. Этиотропная терапия назначается после забора материала для лабораторно-этиологического исследования.
При лечении больных в условиях поликлиники целесообразно назначать один из нижеперечисленных антибиотиков:
· ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза, 7-10 дней или другие фторхинолоны;
· цефуроксим внутрь 0,5-1 г/сут в 2 приема, 7-10 дней или другие цефалоспорины;
· амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,375- 0,625 г через 2-3 раза в сутки 7-10 дней или ампициллин в\м 1,0 г. 4 раза в\м, 7-10 дней.
В условиях амбулаторной терапии целесообразно назначать препараты принимаемые перорально.

Патогенетическая терапия:
· обильное питье-до 2,5-3,0 в сутки;
При высокой лихорадке - нестероидные противовоспалительные препараты, один из нижеперечисленных в течение 1-3 дней:
· ацетаминофен 500 мг, внутрь;

Десенсибилизирующая терапия, один из нижеперечисленных в течение 3-5 дней:
· цетиризин внутрь по 0,005-0,01 г 1 раз в сутки;
· лоратадин по 0,01 г внутрь 1 раз в сутки.

Симптоматическая терапия:

· при кожной форме - обработка первичных и вторичных кожных аффектов бриллиантовым зеленым 1% спиртовым раствором.

Хирургическое вмешательство: нет.

· стойкая нормализация температуры тела;
· регресс симптомов заболевания.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ : генерализованные и вторично-очаговые формы данного заболевания лечатся на стационарном уровне.

Немедикаментозное лечение:
· постельный режим в течение всего лихорадочного периода;
· диета: при поражении печени - стол № 5, при наличии сопутствующих заболеваний -соответствующая диета.

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия (таблица 3):
Стартовая этиотропная терапия при тяжелом течении проводится комбинацией из двух синергидных антибактериальных препаратов разнонаправленного действия .

Таблица 3 Стартовая этиотропная терапия тяжелого течения иерсиниозов:

Стартовая схема лечения среднетяжелых и тяжелых форм	Альтернативная схема лечения тяжелых форм и осложнений	Лечения менингоэнцефалитической формы иерсиниозов
- Цефтриаксон1,0 - 2,0г х 1-2 раза/сутки, в/м, в/в, или - цефотаксим 1-2 г/сутки в 2 раза в/в, в/м в сочетнаии с -Ципрофлоксацин 200.0 2 раза в\в или ципрофлоксацином 500 мг х 2 раза/сутки внутрь или в сочетнаии с амикацином в/м, в/в, 10-15 мг/кг, в 2-3 приема или гентамицином суточная доза - 3 мг/кг/сут. , на 2-3 введения в сутки. Этиотропная терапия проводится в течение 7-10 дней.	цефтриаксон 2,0 - 4,0 г/сутки, в/м, в/в, или цефотаксим по 2,0 г х 2-3 раза в сутки в/в,в/м или цефепим по 2,0 г 2-3 раза в сутки в/в, в/м В сочетании с ципрофлоксацином 200 мг х 2 раза/сут. в/в, или с левофлоксацном 0,5 г в\в 1 раз в сутки Резервные препараты при отсутствии эффекта: меропенем по 40 мг/кг каждые 8 часов Этиотропная терапия проводится в течение 10 -14 дней.	цефтриаксон 4,0-6,0 гр. в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в, или цефотаксим по 2,0 гр. 2-3 раза в сутки в/в, в/м, или цефепим по 2,0 г 2-3 раза в суткив/в, в/м. В сочетании с ципрофлоксацином 0,2% - 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в (разовая доза м.б. увеличена до 400 мг); или с левофлоксацином 0,5 г в\в 1 раз в сутки Резервные препараты при отсутствии эффекта: меропенем по 40 мг/кг каждые 8 часов. Этиотропная терапия проводится в течение 10-14 дней.

Если антибактериальная терапия назначается без учета чувствительности, следует опираться на показатели чувствительности штаммов иерсиний, выделяемых в этом регионе, при этом они могут иметь региональные особенности

Патогенетическая терапия:
Дезинтоксикационная терапия:
· обильное питье до 2.5-3.0 л;
· при тяжелом течении: внутривенное введение - 5 % раствора декстрозы.

Соотношение и количество этих растворов определяется особенностями течения болезни и прежде всего выраженностью электролитных нарушений, состоянием функций почек.
Объем инфузионной терапии рассчитывается исходя из суточной потребности организма в воде - 30мл/кг массы тела. Средний объем вводимых растворов для человека массой 60-80 кг составляет 1200-1500 мл/сут + патологические потери + объем возобновившегося диуреза.

При менинго-энцефалитической форме:
Жесткий контроль за соотношением количества вводимой и выводимой жидкости.
Дегидратационная терапия:
- маннитол (15% раствор) 0,5-1,5 г/кг, с фуросемидом 20-80мг под контролем содержания Na+ крови. При содержании Na+крови на уровне верхней границы нормы и выше введение маннитола противопоказано в связи с изменением осмомолярности крови и угрозой развития набухания клеток головного мозга. В этих случаях показано введение концентрированного раствора глюкозы 10%, 20% или 40% и 0,45% раствора NaCl.
· преднизолон 3 мг/кг на 4 введения в сутки не более 3-х суток, доза учитывается от возрастной категории пациентов по инструкции данного препарата.

Лечение ИТШ:
· восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости - интубация трахеи и перевод на ИВЛ;
· постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер;
· обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен);
· введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии;
· мониторинг состояния больного - гемодинамика, дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.

Последовательность введения препаратов при ИТШ:
1) Восполнение объема эффективно циркулирующей жидкости в сосудах:
· объем вводимых растворов 30 мл\кг масса тела больного;
· интенсивная инфузионная терапия:
− кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 2/3:1.
− в случае отсутствия мочи вводятся только солевые кристаллоидные растворы, после появления мочи подключаются коллоиды.
2) Глюкокортикоиды:
· Гормоны при ИТШ начиная со 2 степени:
− при ИТШ 2 степени - преднизолон 10-15 мг/кг/сутки;
− при ИТШ 3 степени - преднизолон 20 мг/кг/сутки.

· Гепаринотерапия (через каждые 6 часов) только при ДВС 1-2 степени:
− ИТШ 1 степени - 50-100 ЕД/кг/сутки;
− ИТШ 2 степени - 25-50 ЕД/кг/сутки;
− ИТШ 3 степени -10-15 ЕД/кг/сутки.
· При отсутствии эффекта от гормональной терапии начать введение допамина с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД;
· Коррекция метаболического ацидоза;
· При отсутствии реакции гемодинамики на допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение эпинефрин/норэпинефрина в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин;
· Повторное введение гормонов в прежней дозе - через 30 минут - при компенсированном ИТШ; через 10 минут - при декомпенсированном ИТШ;
· При стабилизации АД - фуросемид 1%- 40-60 мг;
· При отеке мозга:
− маннитол 15% - 400 мл, в/в капельно;
− дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа - 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение
· Системные гемостатики: этамзилат 12,5% р-р по 2 мл (250 мг) 3-4 раза/сут. в/в, в/м;
· Профилактика стероидных и стресс-поражений ЖКТ:
− фамотидин 20 мг в/в х 2 раза в сутки;
− пантопразол или омепразол 40 мг в/в х 1 раз в сутки.

При ДВС-синдроме :
· При наличии дефицита антитромбина III - инфузия СЗП в дозе 3-3,5 мл/кг/сутки.;
− ингибиторы протеаз и нефракционированный гепарин.
· Лечение ОПП (Согласно клинического протокола диагностики и лечения ОПП (острое почечное повреждение)).

Десенсибилизирующая терапия (3-5 дней - один из ниже перечисленных):
- хлоропирамин внутримышечно 1,0 мл
- цетиризин внутрь по 0,005-0,01г 1 раз в сутки, 5-7 дней
- лоратадин по 0,01г внутрь 1 раз в сутки

При гепатитной форме:
· Урсодезоксихолевая кислота, капсулы 250 мг однократно (при холестазе)

Симптоматическая терапия:
Диклофенак натрия, внутрь 50 мг 3 раза в день, внутримышечно 75 мг/3 мл или 75 мг/2 мл 1-2 раза в день.

При лихорадке выше 38,5С один из нижеперечисленных препаратов (1-3 дня):
· ацетоминофен, внутрь по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г;
· кетопрофен - внутримышечно 50 мг/мл 2 раза в день, или 100 мг/мл, 100 мг/2 мл 1 раз в день; внутрь капсула 50 мг 2 раза в день или внутрь таблетки 100 мг, 150 мг.
Местное лечение:
· при ангинозной форме - полоскание горла дезинфицирующими растворами;
· при кожной форме - обработка первичных и вторичных кожных аффектов бриллиантовым зеленым 1% спиртовым раствором;
· при коньюнктивальной форме - ципрофлоксацин 3мг\мл, 5 мл, глазные капли.

Перечень основных лекарственных средств:
· цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г;
· цефотаксим, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г;
· цефуроксим, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 750 мг, 1,5 г;
· цефепим, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 500 мг, 1,0 г, 2,0 г;
· ципрофлоксацин, раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл; 1% раствор в ампулах по 10 мл (концентрат, подлежащий разведению); таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг;
· амоксициклин, капсулы 500 мг;
· ампициллин, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного во флаконе 1 г;
· меропенем, порошок для приготовления раствора для инфузий по 1000 мг во флаконах по 100 мл;
· бриллиантовый зеленый 1% спиртовый раствор, 20 мл, для наружного применения.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· преднизолон, раствор для инъекций в ампулах 30 мг/мл 1мл;
· допамин, концентрат для приготовления инъекционного раствора в ампулах по 25 мг (5 мл), 50 мг (5 мл), 100 мг (5 мл), 200 мг (5 мл);
· маннитол, раствор для инъекций 15% 200мл и 400 мл;
· фуросемид, раствор для инъекций в ампулах 1% 2мл (УД - В);
· ацетаминофен, таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г;
· диклофенак натрия, таблетки, драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл;
· кетопрофен, раствор для инъекций 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл; капсула 50 мг, 150 мг; таблетки, таблетки покрытые оболочкой 100 мг, 150 мг;
· гепарин, 1 мл/5000 ЕД, ампулы 1,0 мл, 5,0 мл, флаконы по 5,0 мл;
· пантопразол - порошок для приготовления раствора во флаконах 40 мг;
· омепразол порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций, 40 мг;
· урсодезоксихолевая кислота, капсулы 250 мг.

Таблица сравнения препаратов:

− №	Препарат, формы выпуска	Дозирование	Длительность применения	Уровень доказательности
	Цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения (уколы в ампулах для инъекций) 250 мг, 500 мг и 1 грамм во флаконах.	Для взрослых и детей старше 12 лет: 1-2 г 1 раз в день (через 24 часа), в тяжелых случаях одноразовая суточная доза может быть увеличена до 4 г. Для новорожденных (до двухнедельного возраста): 20-50 мг/кг массы тела в сутки Для грудных детей и детей до 12 лет: суточная доза составляет 20-75 мг/кг массы тела.	Продолжительность терапии: зависит от течения заболевания и эффективности препарата
	Цефотаксим, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения (уколы в ампулах для инъекций) 250 мг, 500 мг и 1 грамм порошка для разведения в воде для инъекций или на новокаине	При неосложненных течении - в/м или в/в по 1 г каждые 8-12 ч.; при средне тяжелом течении - в/м или в/в по 1-2 г каждые 12 ч. При тяжелом течении - в/в по 2 г. каждые 4-8 ч, максимальная суточная доза -12 г. Недоношенным и новорожденным в возрасте до 1 недели- в/в в дозе 50 мг/кг каждые 12 ч; в возрасте 1-4 недели - в/в в дозе 50 мг/кг каждые 8 ч. Детям с массой тела ≤50 кг - в/в или в/м (детям в возрасте старше 2.5 лет) 50-180 мг/кг в 4-6 введений. При тяжелом течении суточную дозу увеличивают до 100-200 мг/кг, в/м или в/в за 4-6 инъекций, максимальная суточная доза - 12 г.	Продолжительность лечения устанавливают индивидуально: зависит от течения заболевания и эффективности препарата.
	Ципрофлоксацин таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг; раствор для внутривенного введения (уколы в ампулах для инъекций) 2 мг/мл.	Внутрь при неосложненном течении мочевых путей по 0,5 г 2 раза в день, в более тяжелых случаях - до 0,75 г 2 раза в день. Внутривенно разовая доза составляет 200 мг, при тяжелых инфекциях - 400 мг. Кратность введения - 2 раза в сутки	Курс лечения - обычно 5-15 дней, но зависит от течения заболевания и эффективности препарата.
	Амикацина сульфат раствор для в/в и в/м введения в ампулах 1 мл - 250, 500 мг, 1 г. Порошок для приготовления раствора для в/в и в/м введения 1 г. во флаконе	взрослым и детям старше 6 лет - по 5 мг/кг каждые 8 ч или по 7.5 мг/кг каждые 12 ч., максимальная доза для взрослых - 15 мг/кг/сут, но не более 1,5 г/сут в течение 10 дней.	Продолжительность лечения при в/в введении - 3-7 дней, при в/м - 7-10 дней, но зависит от течения заболевания и эффективности препарата..
	Гентамицина сульфат ампулы по 2 мл раствора для инъекций содержат 80 мг гентамицина в форме сульфата	При в/в или в/м введении для взрослых разовая доза составляет 1-1.7 мг/кг, суточная доза - 3-5 мг/кг; кратность введения - 2-4 раза/сут; применяется в дозе 120-160 мг 1 раз/сут. Для детей старше 2 лет суточная доза гентамицина составляет 3-5 мг/кг; кратность введения - 3 раза/сут. Недоношенным и новорожденным детям назначают в суточной дозе 2-5 мг/кг; кратность введения - 2 раза/сут.; детям до 2 лет назначают такую же дозу при частоте введения 3 раза/сут.	Курс лечения - 7-10 дней, но зависит от течения заболевания и эффективности препарата..

Хирургическое вмешательство:
· при абдоминальной форме, при развитии симптомов перитонита, терминального илеита, мезентериального аденита, острого или хронического аппендицита;
· при развитии абсцессов.

Дальнейшее ведение :
Реконвалесценты выписываются из стационара после клинического выздоровления и однократного отрицательного результата бактериологического исследования. Диспансеризация за переболевшими иерсиниозами лицами проводится в течение 1 года с обязательным ежеквартальным проведением специфических лабораторных исследований.
Допуск переболевших псевдотуберкулезом лиц на работу и в организованные коллективы проводится без ограничений после клинического выздоровления и отрицательного результата бактериологического обследования.

Индикаторы эффективности лечения:
· нормализация температуры;
· исчезновение интоксикации;
· исчезновение или значительное уменьшение локальных симптомов заболевания;
· санация СМЖ при менингите;
· нормализация биохимических проб печени при гепатите,
· отрицательные результаты бактериологического исследования (однократно).

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· легкое течение первично-очаговых форм при подтверждении диагноза иерсиниоз.

Показания для экстренной госпитализации:
· средне-тяжелое и тяжелое течение, а также отсутствии эффекта от амбулаторного лечения;
· генерализованные формы;
· вторично-очаговые формы;
· развитие осложнений (ИТШ, ДВС-синлром, ОПП);
· беременные женщины до 30 недель гестации (после 30 недель показана госпитализация в родильный дом).

Информация

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна - доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный инфекционист МЗ РК.
2) Дуйсенова Амангуль Куандыковна - доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней.
3) Дмитровский Андрей Михайлович - доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», профессор кафедры инфекционных и тропических болезней.
4) Нурпеисова Айман Женаевна - КГП «Поликлиника №1» Управление здравоохранения Костанайской области, заведующая гепатологического центра, врач инфекционист, главный внештатный инфекционист по Костанайской области.
5) Юхневич Екатерина Александровна - и.о.доцента кафедра клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», клинический фармаколог

Указания на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:
1) Баешева Динагуль Аяпбековна - доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ Медицинский университет «Астана», заведующая кафедрой детских инфекций, председатель Республиканского общественного объединения «Общество врачей-инфекционистов».
2) Кулжанова Шолпан Адлгазыевна - доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Иерсиниоз - это острая кишечная инфекция, возбудителем которой является бактерия Yersinia enterocolitica, способна развиваться только в организме человека. Поражает желудочно-кишечный тракт, печень, селезенку, кожные покровы, связки, суставы, вызывает рост лимфоузлов. Бактерия является грамотрицательной кишечной палочкой, ее основную опасность составляет высокая выживаемость при низких температурах.

Иерсиния способна не только переносить пребывание в холодильнике, но и размножаться при температурах 0-10°С, также сохраняет жизнедеятельность при замораживании и размораживании продуктов. Колонии растут одинаково хорошо в дистиллированной, кипяченой и водопроводной воде. На продуктах питания сохраняют жизнедеятельность и способность размножаться от пятнадцати до 30 суток .

Опасность для нее представляют такие факторы, как солнечный свет, обработка высокими температурами (погибает при кипячении и теряет подвижность уже при 30°С), высушивание. Также погибает при химической дезинфекции.

История болезни включает в себя основные сведения о больном (возраст, пол, наличие/отсутствие наследственных заболеваний), клиническую картину болезни, с подробным описанием симптомов, анализы, схему лечения, рекомендации режима и диеты, повторные анализы после наступления выздоровления.

Диагностика иерсиниоза происходит в два этапа. Первый - на основании клинической картины, а именно общих симптомов иерсиниоза:

• синдром общей интоксикации, характеризующийся головными болями, повышением температуры, слабостью, головокружением, ломотой в суставах, снижением аппетита;
• частые энтериты, сопровождающиеся спазмами и болями в кишечнике, вздутием;
• увеличение лимфоузлов (полилимфоаденопатия), наиболее часто это касается подчелюстных, затылочных и кубитальных их групп, а также лимфоузлов брюшной полости;
• воспаление аппендикса;
• увеличение селезенки и печени, с последующим пожелтением кожных покровов и слизистых оболочек;
• мелкие или крупнопятнистые высыпания в виде подкожных узелков, чаще всего в районе кистей и стоп, сыпь по типу перчаток и носков, но может быть также в районе груди и подмышечных впадин, вокруг суставов. Сыпь может сопровождаться зудом и жжением, шелушащейся кожей, сами высыпания болезненные, несимметричные, количество эритем может колебаться от 2-3 узелков до нескольких десятков в пределах одной локации;
• воспаление и отечность суставов, болезненные ощущения и ограничение их подвижности.

У детей симптомы интоксикации выражены более ярко, температура и лихорадка сохраняются дольше. Также возможны судороги, потеря сознания. Увеличение лимфатических узлов, респираторный синдром, рвота, диарея, симптомы обезвоживания проявляются сразу же с первых дней заболевания.

Второй этап диагностики - лабораторное исследование: необходимо сдать кровь на иерсиниоз, для выявления антител к белкам или прочим элементам, синтезируемым ферментами Yersinia Enterocolitica. Обнаружение происходит методом РНГА с кишечной группой. РНГА (реакция непрямой гемагглютинации) - способность эритроцитов склеиваться, при воздействии на них определенных антигенов.

Анализ на антитела к иерсиниозу имеет следующие значения:

1. менее 0,8 - низкие титры, результат отрицательный, заболевания не было или же незначительное количество антител вскоре после заражения или прохождения полного курса лечения;
2. 0,8 — 1,1 - результат неточный или искажен. В таком случае анализ необходимо повторить спустя 1-2 недели;
3. более 1,1 - результат положительный, болезнь прогрессирует, или человек ей недавно переболел.

Лечение

Лечение иерсиниоза должно происходить исключительно в условиях закрытого стационара , так как это серьезное заболевание с многочисленными осложнениями и высокой вероятностью перехода в хроническую форму. Лечить иерсениоз нужно комплексно, с учетом клиники заболевания, его длительности и того, насколько тяжело оно протекает.

• Антибиотикотерапия. Исходя из особенностей протекания болезни, врач назначает курс антибиотиков или противомикробных препаратов, чаще всего фторхинолов (ципрофлоксацин и др.), поскольку они быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте, легко проникают внутрь клеток организма и мало связаны с белками плазмы крови. Курс назначают на 7-14 дней до полного снятия температуры.
• Снятие интоксикации при помощи внутривенных инфузий, в частности, гемодез, реополиглюкин.
• Противоаллергенные средства для устранения сыпи, отеков, снижения вероятности перехода вторичных форм в хроническое течение.
• Нестероидные противовоспалительные средства для уменьшения болей, отеков, снижения температуры.
• Пробиотики для восстановления микрофлоры кишечника.
• Витамины и иммуностимуляторы, а также ферменты, ускоряющие обмен веществ.
• При остром воспалении аппендикса - оперативное вмешательство.

Для успешного лечения иерсиниоза, как только появились первые симптомы, необходима строгая диета с большим потреблением жидкости, что способствует снятию интоксикации и восстановлению водно-солевого баланса в организме. Потреблять жидкость нужно часто, но небольшими порциями, для этого хорошо подходит теплый чай, негазированная слабосоленая минеральная вода.

Наиболее часто рекомендуют соблюдать «4 стол» , эта диета максимально щадящая для желудка и кишечника, включает в себя отказ от горячей, холодной, острой и жирной пищи. Из рациона убираются также соленые и сладкие продукты, ограничивается потребление фруктов, особенно цитрусовых, пищу готовят на пару или варят, идеальный вариант - консистенция пюре или жидкого супа.

Питание происходит дробно 4-6 раз в день, но при позывах к рвоте есть не рекомендуется.

Лечение иерсиниоза у детей также требует обязательного курса антибиотиков или противомикробных препаратов, чаще всего используется левомицетин, при тяжелых формах и значительном поражении кожных покровов используют цефалоспорины (цефтриаксон и др.). При легкой форме течения болезни необходимо соблюдать строгий постельный режим, при средней и тяжелой - обязательна госпитализация. В остальном лечение у детей и взрослых не отличается.

Иерсиниоз крайне негативно влияет на течение беременности, может привести к множественным нарушениям работы внутренних органов как у матери, так и у ребенка, и в обязательном порядке требует лечения антибактериальными препаратами.

Последствия несвоевременного лечения

Последствия иерсиниоза зависят от своевременности лечения и особенностей протекания самой болезни. В большинстве случаев все формы поддаются лечению и при своевременной диагностике и правильной терапии наступает полное выздоровление. Тем не менее, в запущенных формах возможны осложнения.

У людей с ослабленным иммунитетом течение болезни может перетекать в хроническое или же проявляться волнообразно. Основная опасность незавершенного лечения в том, что иерсиния проникает в кровь и может вызвать вторичный очаг с поражением печени, селезенки, легких, сердца, суставов. Если заболевание протекало с поражением кожных покровов (симптом носков и перчаток), на поврежденном эпителии могут проявляться язвы еще некоторое время после лечения.

При тяжелом течении возможны очаги некроза на печени и селезенке, увеличение лимфатических узлов, повреждения кишечника (вплоть до и перфораций), сепсис, перитонит. У людей с ослабленным иммунитетом и маленьких детей при отсутствии лечения возможны сопутствующие инфекционные заболевания и высокая смертность (до 60%) .

Иммунитет к иерсиниозу после выздоровления кратковременный, может наступить повторное заражение.

Источники заражения и профилактика

Основной источник заражения иерсиниозом - животные , что в равной мере относится как к диким, так и к домашним животным, изредка таким источником могут выступать больные люди, также известны случаи внутриутробного заражения. Внутрь организма палочка иерсиниоза проникает оральным путем, при употреблении продуктов, которые могут вызвать иерсиниоз. Очаги распространения и наиболее высокой концентрации находятся в тонком кишечнике или же при переходе тонкой кишки в слепую. Именно здесь и развивается воспалительный процесс.

К источникам пищи, подверженным заражению, относятся мясные и молочные продукты, зерновые культуры, овощи, фрукты. На продукты инфекция попадает с фекалиями, ее могут разносить мышевидные грызуны и птицы, возможно заражение через почву при удобрении ее навозом или вследствие недостаточного соблюдения гигиены людьми, работающими в пищевой промышленности. Наиболее высокий процент заболевания - в осенний период, но может происходить и на протяжении года.

Профилактика иерсиниоза включает в себя такие пункты:

• мероприятия по дератизации на овощебазах и зернохранилищах;
• своевременная и качественная обработка овощей и фруктов;
• строгое соблюдение правил хранения продуктов в холодильнике;
• соблюдение правил сбора и переработки мясных и молочных продуктов;
• соблюдение правил личной гигиены.

Иерсиниоз – это патология инфекционной природы, которая провоцируется поступлением в восприимчивый организм специфического возбудителя, провоцирующего развитие патогномоничной клинической картины, свидетельствующей о поражении того или иного органа.

Инфекционистами в ходе многочисленных лабораторных исследований удалось идентифицировать семь видов иерсиний, однако, не все они являются патологически опасными для людей. Возбудитель иерсиниоза по морфологическим свойствам сходен с возбудителями чумы и псевдотуберкулеза.

Что это такое?

Иерсиниоз — острая антропозоонозная кишечная инфекция, сопровождающаяся токсико-аллергической реакцией, отличающаяся мультиочаговостью.

Возбудитель иерсиниоза

Возбудитель и его факторы патогенности (способности вызывать заболеваемость):

1. Грамм отрицательная палочка (при окраске по грамму окаршивается в розовый цвет), цвет которой говорит о наличии капсулы;
2. Также есть жгутики, которые обуславливают активное передвижение после внедрения в организм;
3. Так же есть адгезин, связывющийся с коллагеном, в результате чего возникает артрит;
4. Способность к синтезу сериновой протеазы, которая обеспечивает разрушение секреторного IgA слизистых и облегчает проникновение через защитный барьер, т.к именно IgA является линией первой защиты на слизистых оболочках (и не только кишечника).
5. Как и у псевдотуберкулёза, у возбудителя кишечного иерсиниоза есть белки наружной мембраны, обеспечивающие проникновение через слизистую оболочку кишки неинвазивным путём (т.е без нарушения целостности кишечной стенки).

Два последних фактора объясняют беспрепятственное проникновение чрез слизистый барьер и далее в глублежащие ткани.

Эпидемиология

Естественный резервуар для иерсиний - почва. Животным и птицам отводят роль вторичного резервуара и источника инфекции. Основные из них - грызуны, сельскохозяйственные животные (например, свиньи, рогатый скот, кролики), птицы и домашние животные (кошки, собаки).

Основной механизм передачи заболевания - фекально-оральный. Человек инфицируется при употреблении воды и продуктов, контаминированных иерсиниями (овощи, молоко, молочные продукты). На территориях с жарким климатом около 80% всех вспышек связано с питьём заражённой воды. Описаны случаи иерсиниоза после переливания инфицированной крови. Восприимчивость высокая. К группам риска относят лиц, работающих в животноводстве, птицеводстве и на пищеблоках. ИИП среди населения в разных регионах составляет 10–20%.

Постинфекционный иммунитет внутривидовой.

Иерсиниоз регистрируют повсеместно. Наиболее часто - в странах Западной и Северной Европы, в Великобритании, США, Канаде, Японии и России, реже - в Африке, Азии, Южной Америке и Восточной Европе. Фактическая заболеваемость в России значительно выше, чем официально регистрируемая. Подъём начинается в марте и продолжается 4–5 мес, резко снижаясь к августу и повторно возрастая в конце года.

Виды

Исходя из ведущих проявлений инфекции, иерсиниоз можно разделить на несколько форм:

По степени тяжести можно выделить легкие формы иерсиниоза, средней тяжести и тяжелые, септические формы. По течению болезнь может быть острой, хронической или с рецидивами (периодами затухания и обострения).

Псевдотуберкулез и иерсиниоз

Псевдотуберкулезом называют патологию, которая также как иерсиниоз, вызывается микроорганизмами той же разновидности. Клиническая симптоматика у этих болезней похожая, особенно, когда пациент страдает тяжелым поражением желудочно-кишечного тракта и суставов. При развитии данных патологий одинаково наблюдается сыпь на руках и на ногах. Нередко врачам очень сложно внешне отличить иерсиниоз от псевдотуберкулеза, поэтому назначаются лабораторные исследования.

Псевдотуберкулез имеет свой период инкубации, который продолжается примерно 1-2 недели. В первую очередь пациентов с таким диагнозом начинает мучить симптомы общей интоксикации, выраженные в виде головной боли, покраснения и отечности горла, боли в суставах и мышечных тканях. Больной замечает на языке покрытие грязно-серого цвета. Таким язык бывает у людей, страдающих скарлатиной.

Когда болезнь переступает 2-4 недельный рубеж, появляется сыпь на теле, которая представляет собой мелкие красные точки. В большинстве случаев такие высыпания проходят спустя 7 дней, а после своего исчезновения оставляют следы в виде чешуйчатого шелушения.

Терапия псевдотуберкулеза заключается также в приеме антибиотиков, препаратов, устраняющих симптомы интоксикации, а также гормональные средства. Таким образом, данные инфекционные заболевания имеют сходства, поэтому правильный диагноз ставится только после проведения всех необходимых диагностических мероприятий.

Симптомы иерсиниоза

Инкубационный период – это время от начала внедрения возбудителя в организм до первых клинических проявлений, при иерсиниозе может длиться от 15 часов до 6 суток, но чаще 2-3 дня. В этот период через желудочно-кишечный тракт возбудитель проникает в кишечник, где фиксируется и размножается.

Там он захватывается тканевыми макровагами, часть его погибает, выделяя эндотоксин, а часть разносится этими же макрофагами (из-за незавершённого фагоцитоза) по лимфоидной системе, а потом и по кровеносной – вызывая диссеминацию, что я вляется пусковым механизмом для возникновения периода клинических проявлений. Длительность инкубационного периода и течение всех остальных процессов будет зависеть от следующих факторов: иммунологической реактивности организма, от штамма и инфицирующей дозы возбудителя, от пути проникновения.

Симптомы иерсиниоза у взрослых во многом напоминают гастроэнтерит, гастроэнтероколит, энтероколит, терминальный илеит.

Для кишечного иерсиниоза характерны боль в животе, которая может иметь постоянный или схваткообразный характер, рвота, тошнота, зловонный понос. Стул во время болезни может быть от 2 до 15 раз в сутки, с примесью гноя, слизи, а иногда и крови.

Симптомы иерсиниоза, помимо поражения кишечника, свидетельствуют еще и об общей интоксикации организма – повышение или понижение температуры, обезвоживание, токсикоз. Для начала болезни в некоторых случаях характерно появление мелкопятнистой или точечной сыпи на конечностях и туловище, также в этот период иерсиниоза может наблюдаться менингеальный синдром и поражение печени.

Для более позднего периода данной инфекции характерно развитие таких заболеваний, как узловатая эритема, моно- или полиартрит, ирит, конъюнктивит, миокардит, синдром Рейтера.

Кишечный иерсиниоз может длиться от одной недели до нескольких месяцев.

Диагностика

Заподозрить иерсиниоз может врач-терапевт или врач скорой помощи, но окончательный диагноз устанавливает инфекционист.

Для подтверждения диагноза необходимо обнаружить микроб в фекалиях, крови, желчи, моче или спинномозговой жидкости. Можно провести бакпосев мокроты или смывов с ротоглотки.

Выделение возбудителя сложное и требует до 30 суток. С целью экспресс-диагностики применяют определение антигенов возбудителя в биологических секретах.

При иерсиниозе необходимы консультации специалистов:

• гастроэнтеролога,
• кардиолога,
• невролога,
• нефролога.

Необходимо проведение ЭКГ, ультразвукового исследования сердца и органов брюшной полости.

Осложнения

При данном заболевании осложнения могут носить самый разнообразный характер. Сюда могут относиться различного типа воспалительные органные заболевания (гепатит, миокардит, панкреатит, холецистит), патологии хирургического характера (кишечная непроходимость, спаечная болезнь, перитонит и т.д.).

Не исключаются и заболевания ЦНС (к примеру, менингоэнцефалит), опорно-двигательного аппарата (остеомиелиты, артриты и т.п.), заболевания мочевыделительной системы (гломерулонефрит).

Лечение иерсиниоза

В современной клинической практике иерсиниоз лечат стационарно, назначая пролонгированные этиотропные средства даже при легких формах заболевания. Такая тактика обуславливается частотой хронизации инфекции и развитию рецидивирующего характера течения. Этиотропная терапия включает курс антибиотиков и фторхинолонов, продолжительностью на весь лихорадочный период и 10-12 дней после.

Позднее назначение препаратов (после 3 дней клинической симптоматики) не гарантирует предупреждения осложнений и хронизации инфекции. Генерализованную форму лечат комплексно (назначают препараты различных групп антибактериальных средств парентерально), для профилактики рецидивов производят смену антибиотиков на протяжении курса.

Комплекс неспецифических терапевтических мер выбирается в зависимости от состояния больного и течения заболевания. По показаниям назначают дезинтоксикационные растворы (декстран, коллоидные и кристаллоидные смеси), антигистаминные препараты, противовоспалительные группы нестероидных средств, а при необходимости – преднизолон (нередко используют гормональные противовоспалительные средства для местного применения). Больным может быть показана витаминотерапия, пищеварительные ферменты, пробиотики для коррекции кишечного биоценоза, а также средства для повышения иммунной защиты (иммуномодуляторы, человеческий иммуноглобулин).

Профилактика иерсиниоза

В каждом государстве существуют и активно работают органы, которые уполномочены осуществлять санитарно-эпидемиологический надзор за соблюдением санитарных норм, которые направлены на распространение иерсиниоза. Постоянно должны проводиться профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возможности контаминации иерсиний на продуктах питания, которые подлежат длительному хранению, например, овощах.

Овощи должны храниться на специальных овощехранилищах, оборудованных таким образом, что не допускается попадание в них грызунов, являющихся главными переносчиками иерсиний. Все стеллажи и полки в овощехранилищах подлежат обязательной регулярной дезинфекции с последующим проветриванием помещения. Эффективность дезинфицирующих мероприятий оценивается только путем забора лабораторных проб с поверхностей овощехранилища, в которых должны полностью отсутствовать иерсинии даже непатогенного серотипа. Немаловажным значением обладает поддержание определенного микроклимата в овощехранилищах (температура воздуха 4о°С и относительная влажность до 70%).

Больные, перенесшие иерсиниоз, подлежат выписке из стационара не только после устранения клинических проявлений заболевания, но и полной нормализации лабораторных маркеров иерсиниоза, особенно это касается кишечной формы. Бактерионосители иерсиний подлежат амбулаторному лечению. С целью предотвращения распространения инфекции, бактерионосители и больные иерсиниозом лица, работающие на пищеблоках, отстраняются от работы на период медикаментозного лечение.

Дети, которые перенесли иерсиниоз, после выписки из инфекционного стационара, обязательно подлежат диспансеризации у участкового педиатра, так как данная патология склонна к развитию хронизации процесса и появлению рецидивов. Лица, относящиеся к декретированным группам по иерсиниозу, обязаны пройти полное лабораторное обследование перед выпиской из стационара, включающее не только биохимические показатели, но и анализ кала на наличие иерсиний.

Прогноз

В абсолютном большинстве случаев болезнь заканчивается выздоровлением. У лиц со сниженной резистентностью развиваются септические состояния, у отдельных больных заболевание принимает затяжное или хроническое течение.