Неотложная помощь при бледной лихорадке. Врачебная тактика при острой лихорадке. Тактика снижения температуры

Лихорадка - защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся терморегуляторным повышением температуры тела. В зависимости от степени повышения температуры тела у ребенка выделяют субфебрильную 37,2-37,9°С, фебрильную 38,0-39,0°С, гипертермическую 39,1-41,0°С лихорадку. В нашей статье мы расскажем про симптоматику лихорадки и про то, как правильно оказывается неотложная помощь при лихорадке.

Лихорадка - признаки и симптомы

У детей важно различить «красную» и «белую» гипертермию.

«Красная» или «теплая» гипертермия:

  • кожные покровы умеренно гиперемированы,
  • кожа на ощупь горячая, может быть влажная (усилено потоотделение),
  • конечности теплые,
  • поведение ребенка практически не меняется,
  • теплопродукция соответствует теплоотдаче,
  • отсутствуют признаки централизации кровообращения,
  • учащение пульса и дыхания соответствует повышению температуры (на каждый градус свыше 37°С одышка увеличивается на 4 дыхания в минуту, а тахикардия на 20 ударов в минуту). Этот вариант лихорадки прогностически благоприятный.

«Белая» или «холодная» лихорадка:

  • сопровождается выраженными признаками централизации кровообращения,
  • кожа бледная с «мраморным» рисунком,
  • оттенок губ и кончиков пальцев цианотичный,
  • конечности холодные,
  • чрезмерная тахикардия, одышка,
  • характерны ощущение холода, озноб,
  • нарушения поведения - вялость, заторможенность, возможны возбуждение, судороги и бред,
  • отсутствует эффект от жаропонижающих средств.

При выборе тактики врача скорой помощи необходимо учитывать степень выраженности, длительность и клинику лихорадки, возраст ребенка, степень эффективности предпринятых лечебных мероприятий, наличие в анамнезе сведений о перинатальной патологии нервной системы, судорожном синдроме (особенно фебрильных судорогах), врожденном пороке сердца, гипертензионном и гидроцефальном синдромах и других прогностически неблагоприятных факторах риска.

Неотложная помощь при лихорадке (высокой температуре)

Когда необходима неотложная помощь больному при лихорадке?

  • во всех случаях высокой лихорадки (39 °С) вне зависимости от возраста больного;
  • при умеренной лихорадке (38 °С) у детей с эпилепсией, судорожным синдромом (фебрильными судорогами), выраженным гипертензионным синдромом, при перинатальной энцефалопатии и ее последствиях, при других неблагоприятных факторах риска;
  • во всех случаях «бледной» лихорадки;
  • при умеренной лихорадке у детей первых трех лет жизни.

Неотложная помощь при «красной» гипертермии:

  • больного раскрыть, обеспечить доступ свежего воздуха;
  • обильное питье (на 0,5-1 л больше возрастной нормы жидкости в сутки);
  • назначить внутрь или ректально парацетамол (панадол, калпол, тайлинол, эффералган) в разовой дозе 10-15 мг/кг,
  • детям старше 1 года в качестве стартовой терапии рекомендуется ибупрофен (ибуфен) в разовой дозе 5-10 мг/кг;
  • использовать физические методы охлаждения не более 30-40 мин:
    • обтирание водой комнатной температуры,
    • холод на область крупных сосудов,
    • прохладная мокрая повязка на лоб,
    • пузырь со льдом на расстоянии примерно 4 см над областью головы,
    • при лихорадке можно использовать обтирания водочно-уксусные: водка, 9 % столовый уксус, воду смешать в равных объемах (1:1:1), обтирание повторяют 2-3 раза;
  • если температура тела не снижается, то жаропонижающие препараты при лихорадке вводят внутримышечно в виде литической смеси: 50 % раствор анальгина детям до года - из расчета 0,01 мл/кг, старше года- 0,1 мл/год жизни в сочетании с 2,5 % раствором пипольфена детям до года в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года - 0,1-0,15 мл/год жизни, но не более 1 мл (можно использовать растворы тавегила или супрастина) из расчета 10 мг/кг массы тела;
  • при отсутствии эффекта через 30-60 минут можно повторить введение литической смеси.

Неотложная помощь при «бледной» гипертермии:

  • при лихорадке внутримышечное введение: 50 % раствора анальгина из расчета 0,1 мл/год или аспизола из расчета 10 мг/кг, 2 % раствора папаверина детям до года - 0,1-0,2 мл, старше 1 года - 0,1-0,2 мл/год или раствора но-шпы в дозе 0,1 мл/год жизни (для детей школьного возраста- 1 % раствора дибазола в дозе 0,1 мл/год жизни) в сочетании с 2,5 % раствором пипольфена из расчета 0,1 мл/год жизни, вместо пипольфена возможно использование растворов тавегила или супрастина в тех же дозах;
  • внутримышечное введение анальгина (аспизола) (дозы указаны выше) и 1 % раствора никотиновой кислоты из расчета 0,05 мл/кг более пригодно для детей старшего возраста;
  • при нарастающих и выраженных признаках централизации кровообращения (разница между аксиллярной и ректальной температурами составляет более 1 0 С) назначают 0,25 % раствор дроперидола из расчета 0,1-0,2 мл/кг (0,05-0,25 мг/кг) внутримышечно в сочетании с жаропонижающими средствами.

Неотложная помощь при «судорожной готовности»:

Неотложная помощь при наличии у больного признаков «судорожной готовности»: тремор, положительные симптомы Люста, Труссо, Хвостека, Маслова или судорожного синдрома, лечение лихорадки независимо от ее варианта начинают с:

  • введения 0,5 % раствора диазепама (седуксена, реланиума, сибазона, валиума) из расчета: 0,1 мл/кг массы тела, но не более 2,0 мл однократно;
  • в более тяжелых случаях эпилептических проявлений используют раствор анальгина и дроперидола;
  • оксигенотерапии.

Как оценить эффективность неотложной помощи при лихорадке?

При «красной» лихорадке эффективной считают неотложную помощь, если происходит снижение аксиллярной температуры тела на 0,5 °С за 30 мин.

Положительным эффектом при «бледной» лихорадке считают ее переход в «красную» и снижение аксиллярной температуры тела ребенка на 0,5°С за 30 мин.

После проведения неотложной помощи дети с гипертермическим синдромом и некупирующейся «бледной» лихорадкой должны быть госпитализированы.

Для «белой» гипертермии характерны следующие признаки: кожа бледная, «мраморная», цианотичный оттенок ногтевых лож и губ, сим-томом «белого пятна» положительный. Конечности обычно холодные;

отмечают чрезмерную тахикардию, учащение дыхания, нарушение по­ведения ребенка (безучастность, вялость, возможны возбуждение, бред и ). Эффект от жаропонижающих средств при «белой» гипер­термии недостаточен.

Неотложная помощь

В соответствии с рекомендациями , жаропонижающую терапию исходно здоровым детям следует проводить при температуре тела выше 38,5 °С. Однако, если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от сте­пени выраженности гипертермии, возникает ухудшение состояния, по­является озноб, миалгии, нарушение самочувствия, бледность кожных покровов и другие проявления , антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно.

Детем из «группы риска по развитию осложнений на фоне лихорад­ки» необходимо назначать жаропонижающие лекарственные средства при «красной» выше 38 °С, а при «белой» - даже при температуре. В эту группу включают детей с фебрильными судорогами в анамнезе, патологией ЦНС, хроническими заболеваниями сердца и легких, наследственными метаболическими заболеваниями.

Лечение «красной» гипертермии

  • Физические методы охлаждения.
  • Ребенка необходимо раскрыть и обеспечить доступ свежего воз­
    духа.
  • Назначают обильное питье (на 0,5-1 л больше возрастной нор­
    мы).
  • Ребенка можно обдувать вентилятором, приложить прохладную
    мокрую повязку на лоб, холод (лед) на область крупных сосудов
    к голове (на расстоянии 10-15 см), выполнять водочно-уксус-
    ные обтирания (водка, 6% раствор столового уксуса, вода в рав­
    ных объемах) ватным тампоном; процедуру можно повторить
    2-3 раза.
  • Жаропонижающие препараты. Можно назначить внутрь парацета­
    мол в дозе 10-15 мг/кг или в свечах ректально - 15-20 мг/кг; ибупро-
    фен в разовой дозе 5-10 мг/кг.
  • Если в течение 30-45 мин температура тела не снижается, необхо­
    димо ввести антипиретическую смесь в/м: 50% раствор анальгина
    0,1 мл/год жизни (до 1 года используют 0,01 мл/кг), 2,5% раствор пи-
    польфена (дипразина) 0,1-0,15 мл/год жизни, но не более 2 мл (до 1 го­
    да используют 0,01 мл/кг). Допустима комбинация лекарственных
    средств в одном шприце. При отсутствии эффекта через 30-60 мин вве­
    дение антипирегической смеси можно повторить.

Лечение «белой» гипертермии

При «белой» гипертермии одновременно с жаропонижающими средствами вводят сосудорасширяющие препараты внутрь или внутри­мышечно: папаверин или (2% раствор папаверина исполь­зуют в дозе 0,1-0,2 мл/год жизни или раствор ношпы в дозе 0,1 мл/год жизни). Кроме того, можно использовать 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1-0,2 мл/кг в/м. После нормализации микроциркуляции приме­няют физические методы охлаждения.

При гипертермическом синдроме температуру тела контролируют каждые 30-60 мин. После понижения температуры тела до 37,5 °С ле­чебные гипотермические мероприятия прекращают, так как в дальней­шем она может понижаться без дополнительных вмешательств.

Детей с гипертермическим синдромом, а также с некупирующейся «белой» лихорадкой после оказания неотложной помощи необходимо госпитализировать. Выбор отделения стационара и этиотропная тера­пия зависит от характера и тяжести основного патологического процес­са, вызвавшего лихорадку.

Ацетилсалициловую кислоту в связи с доказанной связи с развити­ем синдрома Рея у больных гриппом, и другими вирус­ными инфекциями для снижения температуры у детей до 15 лет ис­пользовать запрещено. Отказ многих стран от анальгина (метамизола), особенно для приема внутрь, связан с опасностью развития агранулоцитоза.

Лихорадка — общая приспособительная реакция организма на воздействие чаще инфекционного агента, представляет собой изменение тепловой регуляции с накоплением тепла и повышением температуры тела.


Как известно, ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ тела на 1°С ускоряет ритм сердца на 10 ударов.
ДЫХАНИЕ при лихорадке учащается параллельно повышению ритма сердечных сокращений и температуры тела.
Поскольку температура отражает степень реактивности заболевшего организма, то она может быть ценным показателем его состояния в борьбе с инфекцией.
В течение большинства лихорадок различают ТРИ стадии, и объем ухода за пациентом зависит от той или иной СТАДИИ лихорадки.

1 стадия — НАРАСТАНИЯ температуры (кратковременная), характеризуется ПРЕОБЛАДАНИЕМ теплопродукции над теплоотдачей.
ПРИГОТОВЬТЕ:
— грелку,
— полотенце,
— одно или два одеяла.
— поильник,
— судно,
— минеральную воду (морс, соки) без газов.

ОСНОВНАЯ ПРОБЛЕМА ПАЦИЕНТА — ОЗНОБ, боль во всем теле, головная боль, может быть цианоз (синюшность) губ.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ:
1. Создать покой, уложить в постель, к ногам положить грелку, хорошо укрыть, напоить крепким свежезаваренным чаем.
2. Контролировать физиологические отправления в постели.
3. НЕ ОСТАВЛЯТЬ ПАЦИЕНТА ОДНОГО!
4. НЕ ДОПУСКАТЬ СКВОЗНЯКОВ!
5. Желательно установить ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОСТ. Если это невозможно, то медсестра ОБЯЗАНА часто подходить к пациенту и контролировать гемодинамические показатели (пульс, АД, ЧСС, ЧДД и ДРА. ПРИ ПОЯВЛЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В СТОРОНУ УХУДШЕНИЯ она должна НЕМЕДЛЕННО вызвать врача!
Чем выше температура и больше ее колебания, тем сильнее истощается пациент. Чтобы повысить сопротивляемость организма и восполнить энергетические потери, необходимо КОРМИТЬ пациента ВЫСОКОКАЛОРИЙНОЙ и ЛЕГКОУСВОЯЕМОЙ пищей в жидком или полужидком виде, 5-6 раз в сутки, НЕ БОЛЬШЕ, малыми порциями. Как дезинтоксикационное (снижение концентрации) и выведение из организма токсических веществ) средство применяется большое количество жидкости в виде минеральной воды, соков, морса.

2 стадия — МАКСИМАЛЬНОГО ПОДЪЕМА температуры (период РАЗГАРА).
ПРИГОТОВЬТЕ:
— пузырь со льдом,
— полотенце,
— тонометр с фонендоскопом,
— поильник,
— судно.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ:
1. По возможности организуйте индивидуальный пост.
2. Сообщите врачу об изменении состояния пациента.
3. Контролируйте гемодинамические показатели.
4. Уберите одеяла и укройте пациента простыней.
5. Используйте ПРИМОЧКИ к периферическим сосудам и пузырь со льдом к голове.
6. Проветривайте помещение, избегайте сквозняков.
7. Ухаживайте за полостью рта, носом и др. органами пациента..
8. Помогайте пациенту при физиологических отправлениях, проводите профилактику ПРОЛЕЖНЕЙ.

3 стадия — период СНИЖЕНИЯ температуры.
Может протекать по-разному, так как температура может снижаться КРИТИЧЕСКИ, то есть, РЕЗКО снижаться с ВЫСОКИХ цифр до НИЗКИХ (например, от 40 до 37 градусов), что часто сопровождается СТРЕМИТЕЛЬНЫМ падением сосудистого тонуса, которое проявляется в РЕЗКОМ снижении АД до 80/20 мм рт. ст. и появлении НИТЕВИДНОГО пульса, повышенной потливостью (гипергидроз), предельной слабостью, БЛЕДНОСТЬЮ кожных покровов.
Это состояние пациента называется коллапсом и требует от медицинского персонала СРОЧНЫХ мер.
ПОСТЕПЕННОЕ СНИЖЕНИЕ температуры с высоких цифр до нормы (ниже нормы) называется ЛИТИЧЕСКИМ снижением температуры (лизис).


Последние материалы этого раздела.

Общие принципы

Режим полупостельный или постельный в зависимости от уров­ня повышения температуры тела и самочувствия ребенка;

Диета щадящая, молочно-растительная, кормление в зависимос­ти от аппетита. Рекомендуются кисломолочные продукты оте­чественного производства ТМ «Тема» («Петмол», СПб). При­ем свежего молока целесообразно ограничить из-за возможной гиполактазии на высоте лихорадки. Обильное питье (чай, морс, компот и др.) для обеспечения адекватной теплоотдачи за счет повышенного потоотделения.

Лечебная тактика при повышении температуры тела зависит от клинического варианта лихорадки, выраженности температурной реакции, наличия или отсутствия факторов риска развития осложнений.

Снижение температуры тела не должно быть критическим, необязательно добиваться ее нормальных показателей, достаточно понизить температуру на 1-1,5°С. Это приводит к улучшению самочувствия ре­бенка и позволяет лучше перенести лихорадочное состояние.

При «розовой» лихорадке необходимо раздеть ребенка соответственно окружающей температуре, положить «холод» на крупные сосуды (паховые, подмышечные области), при необходимости - обтереть водой комнатной температуры, что бывает достаточным для снижения температуры тела или значительно снижает объем фарма­котерапии. Обтирание холодной водой или водкой не показано, так как может привести к спазму периферических сосудов и уменьшению теплоотдачи.

Анализ клинико-анамнестических данных позволяет выявить нали­чие факторов риска по развитию осложнений при лихорадочных реак­циях.

К «группе риска по развитию осложнений» относят детей:

Раннего возраста (до 3 мес.) при температурной реакции выше 38 °С;

С фебрильными судорогами в анамнезе;

С заболеваниями ЦНС;

С хронической патологией органов кровообращения;

С наследственными метаболическими заболеваниями.

Показания к использованию жаропонижающих препаратов

Учитывая защитно-приспособительный механизм лихорадки у детей и имеющиеся положительные ее стороны, не следует применять жаропонижающие средства при любой температурной реакции. При отсутствии у ребенка факторов риска развития осложнений нет необходимости снижать с помощью жаропонижающих препаратов температуру тела ниже 38-38,5°С. Однако, если на фоне лихорадки, независимо от степени ее выраженности, отмечается ухудшение общего состоянии и самочувствия ребенка озноб, миалгии, бледность кожи, другие явления токсикоза, жаропонижающие средства назначаются незамедлительно. У детей из группы риска при неблагоприятном течении лихорадки с выраженной интоксикацией, нарушением периферического кровообращения («бледная лихорадка») жаропонижающие препараты назначают даже при субфебрильной температуре (выше 37,5 °С), при «розовой лихорадке» - при температуре, превышающей 38,0 °С (табл. 31).

Жаропонижающие средства обязательны, наряду с другими мерами, при гипертермическом синдроме, когда происходит быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.

Необходимо отметить, что лекарственные средства для снижении температуры не должны назначаться курсом, т.к. при этом меняем и температурная кривая и резко затрудняется диагностика инфекционных заболеваний. Очередной прием жаропонижающего препарата нужен только при повторном подъеме температуры тела до соответствующего уровня.

Принципы выбора жаропонижающих средств у детей

Жаропонижающие средства по сравнению с другими лекарственными средствами наиболее широко используются у детей, поэтому их выбор осуществляется, исходя прежде всего из соображений безопасности, а не эффективности. Препаратами выбора при лихорадке у детей согласно рекомендациям ВОЗ являются парацетамол и ибупрофен. Парацетамол и ибупрофен разрешены в Российской Федерации для безре­цептурного отпуска и могут назначаться детям с первых месяцев жизни как в стационаре, так и в домашних условиях (табл. 32).

Необходимо отметить, что парацетамол обладает жаропонижающим, анальгезирующим и очень слабым противовоспалительным эффектом,

Таблица 31. Показания к назначению жаропонижающих средств

Таблица 32. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), разрешенные для использования у детей

т.к. реализует свой механизм преимущественно в центральной нервной системе и нс обладает периферическим действием. Ибупрофеи («Нурофен для детей», «Нурофен») имеет более выраженные жаропонижаю­щий, анальгетический и противовоспалительный эффекты, что определяется его периферическим и центральным механизмом. Его обычно используют в тех случаях, когда назначение парацетамола противопоказано или малоэффективно. Кроме того, использование ибупрофена («Нурофена для детей», «Нурофена») предпочтительно при наличии у ребенка наряду с лихорадкой болевого синдрома, например, лихорадка и боли в горле при ангине, лихорадка и боль в ушах при отите, лихорадка и боли в суставах при псевдотуберкулезе и др.

Основной проблемой при использовании парацетамола является опасность передозировки и связанным с ней гепатотоксическим действием при повторных приемах препарата у детей старше 12 лет. Это обусловлено особенностями метаболизма парацетамола в печени ре­бенка и возможностью образования токсических метаболитов препарата. Ибупрофен может вызывать нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, крайне редко - стороны почек, изменения клеточного состава крови. Однако при использовании рекомендованных доз препараты переносятся хорошо и не вызывают осложнений. Общая частота неблагоприятных явлений на фоне применения парацетамола и ибупрофена в качестве жаропонижающих средств примерно одинакова (8-9%).

Назначение анальгина (метамизола натрия) возможно только в случае непереносимости других жаропонижающих препаратов или при необходимости парентерального введения. Это связано с риском возникновения таких нежелательных реакций, как анафилактический шок, агранулоцитоз (с частотой 1: 500 000), длительное коллаптоидное состояние с гипотермией.

Следует помнить, что препараты, обладающие сильным противовоспалительным эффектом, более токсичны. Нерационально для снижения температуры тела у детей использовать мощные противовоспалительные препараты - нимесулид, диклофенак, они разрешены только для рецептурного отпуска.

Не рекомендуются в качестве жаропонижающих средств у детей ацетилсалициловая кислота, способная при ОРВИ, гриппе и ветряной оспе вызвать синдром Рея (тяжелую энцефалопатию с печеночной достаточностью и летальностью выше 50%). Не следует использовать амидопирин и фенацетин, исключенные из списка жаропонижающих препаратов из-за высокой токсичности (развитие судорог, нефротоксичность), но применяемые до сих пор в составе свечей «Цефекон» «Цефекон М».

При выборе лекарственных препаратов для снижения температуры у детей необходимо учитывать наряду с безопасностью удобство их применения, т.е. наличие детских лекарственных форм (сироп, суспензия), а также стоимость.

Лечебная тактика при различных клинических вариантах лихорадки у детей

Выбор стартового жаропонижающего препарата прежде всего определяется клиническим вариантом лихорадки (рис. 13). Если ребенок хорошо переносит повышение температуры, его самочувствие страдает незначительно, кожа розовая или умеренно гиперемирована, теплая, влажная («розовая лихорадка»), использование физических методов охлаждения позволяет снизить температуру тела и в ряде случаев избежать фармакотерапии. Когда эффект применения физических методов недостаточен, назначают парацетамол в разовой дозе 15 мг на кг массы

Рис. 13 Лечебная тактика при различных клинических вариантах лихорадки у детей

тела или ибупрофен в дозе 7,5 - 10 мг на кг массы тела на прием внутрь в суспензии («Нурофен для детей») или таблетированной («Нурофен») форме в зависимости от возраста ребенка (табл. 33).

При «бледной лихорадке» жаропонижающие должны использоваться только в комплексе с сосудорасширяющими средствами. Возможно применение папаверина, но-шпы, дибазола. При стойкой гипертермии с нарушением общего состояния, наличием симптомов токсикоза воз­никает необходимость парентерального введения сосудорасширяющих, жаропонижающих и антигистаминных средств. В таких случаях ис­пользуют литическую смесь:

2% раствор папаверина в/м в разовой дозе 0,1-0,2 мл детям до 1 года; 0,2 мл на год жизни детям старше года;

50% раствор анальгина (метамизола натрия) в/м, в разовой дозе 0,1 -0,2 мл на 10 кг массы тела детям до 1 года; 0,1 мл на год жизни детям старше 1 года;

2,5% раствора пипольфена (дипразина) в/м в разовой дозе 0,5 или 1,0 мл.

Дети с некупирующейся «бледной лихорадкой» должны быть госпи­тализированы.

Гипертермический синдром, при котором отмечается быстрое и неа­декватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушени­ем микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно

Примечание:

* 5 мл «Нурофена для детей» содержат 100 мг ибупрофена.

** 1 табл. «Нурофена» содержит 200 мг ибупрофена.

нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем, требует незамедлительного парентерального введения жаропонижающих, сосудорасширяющих, антигистаминных препаратов с последующей госпитализацией и проведением неотложной посиндромной терапии.

Лечение фебрильных судорог

Ребенка с генерализованным приступом нужно уложить на бок, отвести голову назад для облегчения дыхания, при необходимости освободить дыхательные пути. Не следует насильно размыкать челюсти из-за опасности повреждения зубов.

Жаропонижающие средства (ибупрофен - «Нурофен для детей», «Нурофен») дают через рот, при невозможности - вводят в/м 50% раствор анальгина 0,1 мл на год жизни или литическую смесь: по 0,5-1,0 мл 2,5% растворов аминазина и пипольфена (дипразина).

При продолжающихся судорогах последовательно вводят:

Диазепам (реланиум, седуксен) 0,5% раствор в/м или в/в по 0,2-0,4 мг на кг массы тела на одно введение (не быстрее 2 мг в мин) или ректально 0,5 мг на кг массы тела, но не более 10 мг;

При продолжающихся судорогах через 5 мин вводят повторную дозу диазепама в/м ил в/в (максимум 0,6 мг на кг за 8 ч) или фенитоин в/в в физиологическом растворе в дозе насыщения 20 мг на кг (не быстрее, чем 25 мг в мин);

При отсутствии эффекта можно использовать вальпроат натрия (депакин) в/в 2 мг на кг сразу, затем капельно по 6 мг на кг в час или клоназепам в/в 0,25-0,5 мг на кг;

При неэффективности вводят в/в натрия оксибутират (ГОМК) 20% раствор 10 мг на кг массы тела или дают наркоз.

Фебрильные судороги крайне редко имеют неврологические последствия в плане психомоторного развития, успеваемости в школе, поведения. Профилактическая противосудорожная терапия с применением диазепама, фенобарбитала может уменьшить риск повторных фебриль­ных судорог, но не оправдана и не рекомендуется из-за нежелательных эффектов данных препаратов.

Таким образом, при лечении ребенка с лихорадкой, педиатру следует помнить, что.

Лечебная тактика при острой лихорадке представлена в нижеследующей таблице.

Лечения не требуется Показаны жаропонижающие средства Показаны антимикробные средства
Кратковременная лихорадка (до 4 дней). Удовлетворительное общее состояние. При температуре выше 38 0 С: дети до 5 лет, декомпенсированные заболевания органов кровообращения и дыхания, нервной системы, психоз, деменция, состояние после операции. Достоверные признаки инфекционного процесса либо дефицит иммунитета.
Лихорадка возникла на фоне полного здоровья. Молодой и средний возраст При температуре выше 41 0 С - для всех пациентов. Тяжёлое общее состояние. Пожилой и старческий возраст.

1. Лечение не требуется

При острой лихорадке у молодых пациентов без осложняющих факторов и при удовлетворительном общем состоянии рутинное применение жаропонижающих и антимикробных препаратов обычно не показано, поскольку оно практически не влияет на прогноз и длительность заболевания. Таким больным необходимо предоставить комфортный режим, достаточное и разнообразное питание, исключить нагрузочные обязанности. От врача требуется только наблюдение за развитием заболевания; возможно назначение противовирусных средств.

Следует учитывать, что:

  • Во-первых, сама по себе лихорадка редко представляет угрозу для жизни. Обычно при инфекционных заболеваниях, если температуру не снижать, она не превышает 41 0 С. Например, при ОРЗ температура выше 40,5 0 С наблюдается всего у 0,1-0,3% больных.
  • Во-вторых, нужно помнить, что лихорадка является защитной реакцией организма, поэтому стремиться к нормализации температуры тела не всегда целесообразно. При инфекциях на фоне повышенной температуры подавляется размножение вирусов и бактерий, причём при температуре выше 38 0 С в 2-3 раза активнее, чем при субфебрильной или нормальной температуре тела.
  • В-третьих, жаропонижающие средства могут дать отрицательные побочные реакции (например, гастродуоденальные кровотечения, агранулоцитоз, синдром Рея).
  • И наконец, лихорадка может служить единственным симптомом заболевания, а жаропонижающая терапия «смазывает» картину и способствует более позднему назначению этиотропного лечения.

2. Назначение жаропонижающих средств

Важно запомнить следующие пункты:

  • Никогда не назначается курсовой приём жаропонижающих средств!
  • Если прописаны антибиотики, то дополнительно жаропонижающие средства не применяются!
  • Физические методы охлаждения (струя вентилятора, растирание тёплой водой или спиртом), как правило, неэффективны, а без предварительного (за 30 минут до манипуляции) приёма жаропонижающих противопоказаны, потому что ведут к дальнейшему повышению температуры.

Назначение жаропонижающих средств обосновано в следующих случаях:

  • Лихорадка выше 41 0 С (возможно повреждению нервной системы).
  • Лихорадка выше 38 0 С у больных с декомпенсированными заболеваниями сердечно-сосудистой или бронхолегочной систем, течение которых может ухудшиться в результате повышения потребности в кислороде.
  • Лихорадка выше 38 0 С в послеоперационном периоде; при психозах (в том числе алкогольных) и сенильной деменции; у детей до 5 лет (риск развития фебрильных судорог).
  • Плохая переносимость лихорадки любого уровня.

В качестве жаропонижающих средств чаще всего в качестве жаропонижающих средств используют ацетилсалициловую кислоту, ибупрофен и парацетамол.

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) представляет собой эффективный антипиретик. В 1999 году Фармакологический комитет России внёс в раздел противопоказаний инструкции по применению аспирина острые вирусные инфекции у детей до 15 лет, в связи с риском развития синдрома Рея - смертельной токсической энцефалопатии. Использование быстрорастворимых форм аспирина не устраняет системного действия препарата на синтез «защитных» простагландинов в слизистой оболочке желудка и не снижает риск развития желудочно-кишечных кровотечений, а только уменьшает местный раздражающий эффект препарата на слизистую оболочку желудка. Аспирин не назначают при высоком риске кровотечений, одновременно с антикоагулянтами и при беременности.

Парацетамол - это единственный антипиретик, который разрешён к применению у детей, начиная с 3-месячного возраста. Это препарат выбора для лечения лихорадки. Действие парацетамола начинается через 30-60 мин и продолжается 4 часа. В отличие от ибупрофена и других нестероидных противовоспалительных средств парацетамол оказывает в основном центральное действие, не подавляет синтез простагландинов за пределами ЦНС, поэтому не вызывает нежелательные реакции такие, как эрозии желудка, гастродуоденальные кровотечения, аспириновая астма. Парацетамол входит в состав комплексных препаратов (Колдрекс, Лорейн, Панадол, Солпадеин, Терафлю, Фервекс). Пресловутая гепатотоксичность парацетамола возникает только при разовом приёме громадных доз (140 мг/кг) препарата.

Ибупрофен . Жаропонижающий эффект ибупрофена сопоставим с таковым парацетамола, но длится дольше. В отличии от парацетамола может вызывать кожные реакции и нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, ухудшать течение бронхиальной астмы. Поэтому ибупрофен считают антипиретиком 2-го ряда; его применяют в случае непереносимости или ограниченной эффективности парацетамола. Без контроля врача ибупрофен можно назначить детям старше 1 года.

Метамизол натрия (анальгин) более чем в 30 странах запрещён к применению и выведен с фармацевтического рынка, т. к. способствует развитию агранулоцитоза (в исследованиях данное осложнение в среднем развивалось у 1 из 1 700 больных). В России не запрещён, но в 2000 году Фармакологический комитет России ввёл ограничения: использовать у детей в возрасте до 12 лет только по назначению врача, а длительность лечения без контроля врача не должна превышать 3 дней. При лихорадке часто используется парентерально в составе литической смеси с димедролом (последний действует как синергист антипиретиков).

3. Антимикробная терапия

Если лихорадка связана с бактериальной инфекцией, то требуется назначение соответствующей антимикробной терапии (при кратковременной лихорадке обычно не назначается). Вопрос об антимикробной терапии обязательно ставится у пациентов с высокой достоверностью инфекционного процесса или наличием дефицита иммунитета, у больных с тяжёлым общим состоянием, у пациентов пожилого и старческого возраста.

Предпочтение следует отдавать антибиотикам широкого спектра действия:

  • защищённые аминопенициллины: амоксициллин с клавулановой кислотой (амоксиклав, аугментин),
  • фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, спарфлоксацин),
  • макролиды II поколения (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин).

Источники

  1. Брязгунов И. Инфекционные и неинфекционные гипертермии . - «Медицинская газета», 2001, № 89 и 90.
  2. Верткин А.Л. Алгоритм диагностики и тактика ведения больных с лихорадкой на догоспитальном этапе . - 2003. - http://cito.medcity.ru/sreports.html
  3. Геппе Н.А. К вопросу об использовании антипиретиков у детей . - ж. Клиническая фармакология и терапия, 2000, 9 (5), стр. 51-53.
  4. Мёрта Дж. Справочник врача общей практики . Пер. с англ. - М.: «Практика», 1998. - 1230 с. (гл. 45. Лихорадка - стр. 453-461).
  5. Померанцев В.П. Острые лихорадочные состояния неясного происхождения в амбулаторной практике . - ж. Терапевтический архив, 1993, № 6, стр. 77-80.
  6. Табалин В.А, Османов И.М., Длин В.В. Применение жаропонижающих средств в детском возрасте . - ж. Клиническая фармакология и терапия, 2003, 12 (1), стр. 61-63.