Ошибки при постановке диагноза связаны с неправильной оценкой признаков и степени распространенности воспаления пульпы. Поэтому необходимо тщательно собирать анамнез и проводить исследование состояния пульпы в каждом канале механическим, термическим, перкуторным, электрическим и рентгенологическим методами. При этом нужно учитывать, что не все существующие классификации воспаления пульпы соответствуют клинической картине заболевания, поэтому без тщательного исследования трудно поставить правильный диагноз. Недооценка болевого симптома при пульпите может привести к диагностической ошибке. Одна из частых ошибок в диагностике пульпитов, которая допускается при обследовании больных, - это определение больного зуба. Болевой симптом при пульпите характеризуется иррадиацией боли по ходу нервных волокон тройничного нерва, в связи с чем трудно бывает- сразу определить причинный зуб. Боль в большей степени проявляется не в больном зубе, а в соседних, Только тщательное обследование зубов позволяет правильно определить больной зуб. В отдельных случаях может решить вопрос локальная анестезия.
Ошибки в диагностике пульпитов допускаются из-за того, что плохо собран анамнез, неточно выяснены характер боли (самопроизвольная, от термических или механических раздражителей, приступообразная или постоянная), начало заболевания, локализация боли, развитие болезни, сопутствующие заболевания, применявшееся лечение. Упущение хотя бы одного фактора в анамнезе может привести к ошибочному диагнозу.
В клинике для исследования состояния пульпы пользуются аппаратами для электроодонтодиагностики (аппараты ОД-1, 0Д-2М, ИВН-1). С помощью аппарата определяется электровозбудимость пульпы при различных ее состояниях. Выработаны определенные тесты, которые дают возможность определить степень поражения пульпы (по протяженности). Однако эти тесты необходимо учитывать в комплексе с другими симптомами, иначе данные только одонтодиагностики могут привести к диагностическим ошибкам.
Врач должен помнить, что при исследовании зуба электродом реакцию может давать не пульпа, а периодонт. В клинике нередко наблюдается и такой факт, что при исследовании электротоком депульпированного зуба отмечается выраженная реакция. На шкале аппарата определяется та же возбудимость (те же цифры), что и при нормальной пульпе. Это объясняется раздражением тканей, окружающих зуб.
Ошибки в диагностике пульпита допускаются и тогда, когда не проводят рентгенологическое исследование, которое помогает определить пораженный зуб (особенно при скрытой кариозной полости) и установить степень поражения периодонта. Изменения в периодонте при пульпите свидетельствуют о полном поражении пульпы.
Для правильного установления диагноза пульпит необходимо дифференцировать от сходных заболеваний. Однако не всегда правильно учитываются симптомы сходных заболеваний, имеющих в клинике много общих признаков.
Дифференцируя острый пульпит от невралгии тройничного нерва, допускают ошибку, диагностируя невралгию. Для невралгии характерна приступообразная боль, особенно когда зубы интактные. При нанесении быстрого раздражения по ходу ветви тройничного нерва при невралгии может возникнуть приступ боли, чего не бывает при пульпите.
Неврологические приступы имеют совершенно иной характер: они возникают внезапно, распространяются в одной и той же зоне, обрываются мгновенно. При пульпите боль нарастает постепенно и стихает медленно.
Зондирование, проведение термической пробы, исследование больных зон лица помогают дифференцировать пульпит от сходных заболеваний челюстно-лицевой области.
Большие трудности и связанные с этим ошибки возникают при дифференциальной диагностике пульпита от дентикля в полости зуба. Дентикли нередко сопровождаются теми же симптомами, что и пульпиты. Однако чтобы уточнить диагноз пульпита, нужно произвести дополнительные исследования и помнить, что дентикли образуются преимущественно в молярах и интактных зубах, но с повышенной стираемостью жевательных бугров и при наличии клиновидных дефектов. Уточнить диагноз можно только с помощью рентгенологического исследования. Чаще всего диагноз дентикля пульпы ошибочно ставят у лиц с болевыми ощущениями, вызванными невротическими состояниями, проявляющимися в полости рта.
Основным методом дифференциации пульпита от ден- тиля является тщательное собирание анамнеза. Необходимо детально выяснить начало и течение боли, ее локализацию, иррадиацию, продолжительность, связь боли со временем суток, принимаемой пищей.
При дентикле боль чаще всего ограниченного характера, и больной точно может указать зуб, который болит. При пульпите боль иррадиирующая, больной не может указать причинный зуб. Боль, обусловленная ден- тиклем, возникает, как правило, в дневное время. Боль при пульпите усиливается ночью и в горизонтальном положении больного.
Большие затруднения возникают при дифференциальной диагностике пульпита от пародонтита, когда имеются оба заболевания. В данной ситуации для диагно стики пульпита необходимо исследование зубов - одон- тодиагностика: наличие кариозной полости, зондирование, температурная реакция зуба.
Важно избегать ошибок в диагностике пульпита при боли, связанной с пародонтитом, когда обострение начинается в области какого-либо одного зуба. Тут следует помнить, что при пародонтите может возникнуть отраженная интенсивная боль, идущая из десневых карманов или межзубных костных перегородок.
Клиническое обследование периодонта уточняет диагноз. При подозрении на пародонтит рентгенологическое исследование обязательно.
Ошибки в лечении пульпитов чаще всего возникают из-за неправильной оценки данных обследования. Это приводит к тому, что при начальных стадиях пульпита, когда пульпа может быть сохранена и может функционировать, врач обрекает ее на гибель, применяя мышьяк, в то время как сейчас имеется большой арсенал средств, которые позволяют ликвидировать воспаление и сохранить пульпу живой, т. е. можно применить щадящий (биологический) метод лечения. Здесь уместно указать на ряд ошибок, допускаемых при применении биологического метода, который имеет свои строгие показания. При ошибочном назначении биологического метода лечения пульпитов осложнения возникают как в ближайшее время после пломбирования, так и в отдаленный период. В абсолютном большинстве случаев осложнения отмечаются тогда, когда метод был применен не по показаниям. Так, гнойное поражение пульпы является абсолютным противопоказанием для биологического метода. Однако нередко врачи, желая применить новый односеансный метод, расширяют показания для его применения и допускают ошибки. В этом случае имеет значение недооценка анамнеза и клинических симптомов. Особенно следует обращать внимание на срок появления первых симптомов пульпита: чем раньше поставлен диагноз, тем больше возможности сохранить пульпу.
Ошибки при лечении пульпитов допускают при неправильной тактике врача в решении вопроса о вскрытии рога пульпы и при неправильной ее обработке. Вскрытие рога пульпы является очень важной манипуляцией. От того, как вскрывается зубная полость, зависит успех дальнейшего лечения, тем более, что до последнего времени не решен вопрос, нужно ли при пульпитах вскрывать рог пульпы. Все высказывания по этому поводу разделяются на две группы, в связи с чем невозможно решить, какая тактика является ошибочной и какая правильной. Без индивидуального подхода, без учета субъективных и объективных данных нельзя решить, вскрывать или не вскрывать полость. Избежать ошибки в решении этого вопроса можно только тогда, когда врач в совершенстве владеет методами диагностики и лечения пульпита и подходит к каждому случаю индивидуально.
Опыт показывает, что если с момента возникновения первых симптомов прошло более 24 ч, боль усиливается, явления интоксикации нарастают, то рог пульпы нужно вскрывать обязательно, чтобы дать отток экссудату. Однако когда явления пульпита начались несколько часов назад, между приступами боли интервалы большие, при обследовании устанавливается диагноз «частичный серозный пульпит», вскрытие рога пульпы здесь будет ошибкой.
Для того чтобы не допустить ошибку при вскрытии рога пульпы, нужно хорошо владеть методикой перфорации дна кариозной полости. Данные многих исследований показывают, что травматичное вскрытие рога пульпы приводит к ее гибели, поэтому во избежание ошибок его нужно делать очень осторожно зондом или экскаватором, а не бором, как рекомендуют некоторые специалисты.
При вскрытии полости зуба немало ошибок допускают из-за незнания топографической анатомии зуба. Правильное вскрытие рога пульпы является искусством. Нужно хорошо знать, где, в каком зубе и как вскрыть рог пульпы. Не соблюдая топографии, грубо оперируя бором, можно травмировать пульпу и тогда уже никакие щадящие методы ее не спасут. Надо иметь в виду, что только осторожное, нежное обращение с пульпой может предотвратить ряд серьезных ошибок как в лечении самой пульпы, так и в отношении состояния больного.
Существует несколько методов лечения пульпитов, однако абсолютное большинство их лечится с применением мышьяковистой пасты. Казалось бы, такой распространенный метод не должен иметь осложнений и ошибок. Однако практика показывает, что в 60 %" случаев применения мышьяка допускаются ошибки и возникают осложнения.
Ошибки кроются в том, что, применяя препараты мышьяка, врачи не всегда знают их действие и условия хранения. В то же время известно, что мышьяк легко проникает в ткани зуба (дентин, цемент) и задержива ется там на длительное время. У отдельных больных даже малые дозы мышьяка вызывают явления интоксикации.
Серьезную ошибку допускают врачи, когда вторично применяют мышьяковистую пасту. Всегда нужно помнить, что уже одна доза мышьяка введена в организм. Поэтому если не наступила девитализация пульпы от первого применения, то второй раз накладывать мышьяковистую пасту не следует - нужно ампутировать или экстирпировать пульпу под анестезией.
При повторных наложениях мышьяковистой пасты вследствие ее передозировки возможны осложнения в виде некроза альвеолярного отростка и даже тела челюсти с последующей секвестрацией кости и деформацией лица.
Не менее частой ошибкой в применении мышьяковистой пасты является наложение ее при пульпите, который лечили камфорофенолом или другими мумифицирующими средствами. В этом случае мышьяк неэффективен вследствие того, что поверхность пульпы дубится, ои в нее не проникает и поэтому манипуляции на ней болезненны. Если при лечении пульпита применяли ка- кие-либо медикаменты, то после них нужно удалять пульпу только под анестезией.
К ошибкам относится длительное нахождение мышьяка в полости зуба - больные не приходят на повторный прием или приходят позже назначенного срока. У них возникают осложнения со стороны периапикальных тканей. Это нужно считать ошибкой врача, так как он, видимо, недостаточно убедительно объяснил больному всю опасность примененного способа лечения.
Врач допускает ошибку при применении мышьяка для лечения пульпита и в том случае, когда после наложения в области рога пульпы его недостаточно закрывает дентинной повязкой. Вследствие этого мышьяк проникает в полость рта, вызывает неприятное ощущение, а иногда аллергические реакции или отравление.
Нужно учитывать, что для лечения пульпита точной дозы мышьяковистой пасты нет. Отсюда опасность мышьяковистых периодонтитов, остеомиелитов челюстей, заглатывания мышьяка внутрь (он очень плохо выводится из организма). Эти осложнения приносят больше вреда, чем само заболевание. Длительное пребывание девитализирующей пасты в полости зуба, так же, как многократное применение ее или передозировка, вызывает интоксикацию верхушечного периодонта. Мышьяко вистые периодонтиты протекают длительно, трудно поддаются лечению; для их лечения и предотвращения Р. И. Петрусенко (1967) предлагает использовать антидот унитиол. Можно применять раствор йодинола или йодида калия. В настоящее время многие авторы считают применение мышьяковистой пасты для лечения пульпита пройденным этапом.
Ошибкой является случайное обнажение пульпы зуба во время препарирования твердых тканей при кариесе. Недостаточный учет показаний и противопоказаний к лечению пульпита биологическим методом к витальной ампутации коронковой пульпы и экстирпации корневой пульпы является главной ошибкой при лечении различных форм пульпитов.
Перфорация стенок корня и дна полости зуба отмечается чаще всего при плохом знании топографических особенностей ее строения и неумеренном расширении устьев корневых каналов. Предпосылкой к перфорации дна полости зуба является уменьшение высоты коронки зуба за счет значительного стирания жевательной поверхности и отложение большого количества заместительного дентина. Перфорация стенки корня может произойти при попытках механического расширения изогнутых, плохо проходимых корневых каналов в случае несоответствия оси эндодонтического расширяющего инструмента направлению канала. Перфорационное от- верствие закрывают серебряной амальгамой или любым твердеющим пломбировочным материалом для корневых пломб.
Если кариозная полость недостаточно раскрыта, невозможно провести качественное лечение пульпита, т. к. нет прямого доступа к корневым каналам.
Серьезной ошибкой является отлом эндодонтического инструмента в корневом канале. Причиной поломки стержневых инструментов может быть недостаточная обработка кариозной полости при отсутствии прямого доступа к корневым каналам. Вращающийся инструмент не выдерживает многократных изгибов и малейшее его заклинивание в труднопроходимых участках ведет к поломке. Часто ломаются инструменты, подвергавшиеся неоднократной стерилизации. Поэтому перед использованием эндодонтического инструмента следует проверить его качество и состояние, а при работе умело дозировать усилие.
В зависимости от формы пульпита производится ампутация или экстирпация пульпы. Главное - применять их строго по показаниям. Однако и при соблюдении показаний к проведению того или другого метода в техническом отношении нередко допускаются ошибки, дискредитирующие указанные методы.
Так, ампутация пульпы может повлечь за собой травму, ее культи. Это наблюдается при ампутации пульпы бором, когда возникает размозженная рана культи, являющаяся в дальнейшем причиной кровотечения. Кровотечение из пульпы является осложнением, которое приводит к полной ее гибели, так как пока нет щадящих способов остановки кровотечения из пульпы. При применении давящего тампона, перекиси водорода, аминокапроновой кислоты, препаратов витамина К, диатермокоагуляции поверхность культи или сдавливается, или прижигается, что опасно для жизнедеятельности пульпы. Возникновение гематомы не менее опасно, так как сдавление пульпы гематомой приводит к ее некрозу.
Пульпу лучше ампутировать острым экскаватором. Важным моментом является покрытие культи пульпы пастами, пломбировочным материалом. Успех лечения пульпита зависит от того, как будут наложены на культю лекарства и прокладочный материал. Частой ошибкой является накладывание лечебной пасты и подкладки под давлением. Разорванная пульпа под давлением прокладки плохо приспосабливается к новым условиям и часто некротизируется. Поэтому паста и дентинные, прокладки нужно накладывать без давления. Важно, чтобы дентинная прокладка хорошо затвердела и только после этого нужно накладывать пломбу. Следует считать грубой ошибкой, когда не накладывают прокладку под постоянную пломбу. Часто при этом пульпа гибнет и развивается периодонтит.
При полном удалении пульпы могут быть допущены следующие ошибки: несоблюдение асептики, неполное удаление пульпы (чаще связано с использованием пульп- экстрактора, не соответствующего размерам канала, или искривлением канала), травма периодонта, неполноценная обработка канала, неправильный выбор материала для пломбирования канала, несовершенная методика пломбирования.
Полость рта в значительной степени инфицирована и соблюсти полную асептику при лечении пульпитов бывает трудно, но все же врач должен стремиться проводить лечение асептично. Через канал зуба в организм могут проникать микроорганизмы, поэтому ошибочно недооценивать опасность внесения с инструментами или мате риалами микробов, которых нет в ротовой полости данного больного. Они могут явиться причиной тяжелых заболеваний челюстно-лицевой области и внутренних органов (остеомиелит и сепсис). Несоблюдение правил асептики является грубой лечебной ошибкой. Пульпа, несмотря на ее большие возможности оказывать сопротивление инфекции, очень чувствительна к воздействию различных микробов. Поэтому соблюдение асептики является залогом успеха лечения пульпита.
Возникают ошибки при недостаточном расширении устьев каналов, когда пульпа удаляется неполностью. При лечении пульпитов экстирпационным методом устья каналов должны быть широко раскрыты и свободны от нависающих краев дентина. Серьезной ошибкой следует считать оставление в канале обрывков пульпы. Сохранившаяся культя пульпы в области верхушечного отверстия вследствие хронического воспаления может не- кротизироваться и вызвать воспаление периодонта, остеомиелит и флегмону. Поэтому тщательное очищение канала от остатков пульпы способствует исключению ряда последующих ошибок в лечении пульпитов, и прежде всего оно предотвращает возникновение так называемой пульпитной боли, которая может появиться после лечения.
При неполной экстирпации пульпы часто развивается хроническое воспаление в оставшейся культе в связи с инфицированием пульповой ткани в верхушечной области корня зуба. В оставшейся ткани имеются условия для продолжения инфицирования окружающих тканей, что представляет значительную опасность для пациента. Недопустимо оставлять ткань у больных, сенсибилизированных к микробам и продуктам их распада. Даже небольшой остаток пульповой ткани в корневом канале может содержать аллергены, способствующие возникновению повторных болевых ощущений и рецидивов заболевания. В таких случаях культю пульпы нужно удалить, а зуб снова запломбировать. Культя пульпы может быть причиной некачественного пломбирования корневого канала, что также ведет к дальнейшему развитию патологического процесса.
Грубую ошибку допускает врач, когда глубоко продвигает иглу в канале и тем самым травмирует ткани периодонта. Травма периодонта ведет за собой развитие травматического периодонтита. Кроме, того, проводя иглу в ткани периодонта, можно протолкнуть инфицированную пульпу глубоко за верхушечное отверстие. При работе иглой в канале нужна исключительная осторожность и хорошее знание топографии канала. Врач должен помнить, что даже незначительная травма иглой периодонта может закончиться появлением невралгической боли.
Применять диатермокоагуляцию культи пульпы нужно" с большой осторожностью, так как вследствие неисправности аппарата, при недостаточном владении методикой диатермокоагуляции и передозировке силы тока можно вызвать ожог околоверхушечной ткани. При лечении пульпитов серьезной ошибкой является неполноценная обработка канала. Укоренилось ошибочное мнение, что якобы каналы зуба можно очистить только с помощью сильнодействующих химических веществ (кислоты, основания и их смеси), поэтому стали пренебрегать механической (инструментальной) очисткой.
Однако большой опыт как зарубежной, так и отечественной стоматологии убедительно показывает, что химическая очистка каналов чаще всего неполноценна и приносит больше вреда, чем пользы. Рассчитывая с помощью кислот и оснований растворить распавшуюся пульпу и уничтожить микробы в канале зуба, врачи применяют их высокие концентрации. Они действительно растворяют распавшиеся ткани, в какой-то степени уничтожают микробы, но в то же время растворяют и твердые ткани зуба, проникая во все разветвления и дентинные канальцы, образуя иногда в них полость. Они действуют и после того, как зуб запломбирован. Растворенные участки твердых тканей в канале не позволяют достигнуть полной герметизации. Вокруг корневой пломбы образуются щели, по которым проникают микробы, токсины, вызывающие осложнения.
Кровотечение при лечении пульпитов является наиболее часто встречающимся (1-6 %) и опасным осложнением. Обычно после экстирпации пульпы кровотечение чаще наблюдается в первые сутки, особенно в первые 6 ч. Реже оно возникает в последующие дни. Интенсивность кровотечения различна. Во многом кровотечению после экстирпации способствует влияние адреналина в анестезирующей смеси. Во всех случаях перед пломбированием следует очистить корневой канал и внимательно осмотреть извлеченную турунду, обращая внимание на ее цвет. Заметив примесь крови, нужно снова провести тщательную остановку кровотечения диатермокоагуляцией. Кровотечению способствуют анатомическк богатая васкуляризация верхушечной области зуба, где часть сосудов при удалении пульпы с помощью пульп- экстрактора неизбежно открывается, и застойные явления в сосудах околоверхушечного периодонта. Чаще причинами кровотечений служат дефекты операционной техники, неполное удаление пульпы, развитие эрозий стенок кровеносных сосудов, раннее отторжение струпа и сосудистого тромба.
Способов остановки кровотечения существует несколько; выбор его зависит от характера кровотечения. При интенсивном кровотечении вводят гемостатические вещества - аминокапроновую кислоту, препараты витамина К (викасол), 10 % раствор хлорида кальция. В корневой канал вкладывают на несколько минут сухую или смоченную перекисью водорода ватную турун- ду. С герметической целью применяют препараты из плазмы крови человека - тромбин или гемостатическую губку. Тромбин предварительно растворяют в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида, а затем турун- ду, обильно смоченную этим раствором, плотно прижимают к верхушечной области корневого канала. Гемоста- тическое действие губки зависит главным образом от наличия в ней тромбина и тромбопластина. Механизм действия ее заключается в ускорении свертываемости крови. Иногда турунду, предварительно смоченную одним из указанных кровоостанавливающих растворов, целесообразно оставить на несколько часов или на 1 сут в корневом канале. Обычно если турунда уложена аккуратно, покрыта искусственным дентином, то на другой день кровотечение надежно останавливается. Однако с гемостатической целью наиболее эффективна электрическая или ультразвуковая коагуляция.
Поскольку местное обезболивание анестетиками с вазоконстрикторами вызывает и поддерживает ишемию пульпы в течение 2-4 ч, кровотечение после него возникает чаще, чем после общего обезболивания. Кроме местных, существенное значение имеют и общие причины: заболевания сердечно-сосудистой системы, понижение общего тонуса, геморрагический диатез, ревматизм, С-витаминная недостаточность, применение дезагреган- тов.
Установлена зависимость возникновения кровотечений от возраста больного: они чаще наблюдаются у детей из постоянных зубов с недавно сформированными корнями, а также у пожилых людей с атеросклеротическими изменениями сосудистой системы.
Инструментальная обработка канала многокорневых зубов верхней челюсти может повлечь за собой и такие ошибки, как перфорация стенки канала, верхнечелюстной (гайморовой) пазухи, а проталкивание ее в полость инфицированных тканей приводит к развитию гайморита. Описаны случаи, когда при лечении пульпита в верхнечелюстную пазуху проникал отломок корневой иглы или пломбировочный материал. Тактика в отношении инородных тел, оставленных в тканях или полостях, несколько изменилась с момента введения в практику антибиотиков. Если инородное тело, попавшее в ткани или полости, не вызывает побочных явлений (боль, кровотечение, воспаление), то его можно не удалять. Прежде всего, в первый момент с помощью антибиотиков нужно предотвратить острое воспаление, а затем инородное тело инкапсулируется и долгие годы не вызывает никаких осложнений.
При инструментальной обработке каналов нижней челюсти иглами и при их поломке может произойти ранение сосудисто-нервного пучка, находящегося вблизи верхушек корней. Невралгическая боль служит поводом к удалению зуба вместе с оставленной иглой в канале.
Неправильный выбор материала для пломбирования каналов также может привести к непоправимым осложнениям и удалению зуба. Существующее мнение, что каналы должны пломбироваться только пастами, оказалось ошибочным - нетвердеющие пасты не могут длительное время находиться в канале. Они быстро рассасываются и канал остается пустым. Это ведет к осложнению в периапикальных тканях. Было также выяснено, что при пломбировании корней пастами изменения тканей у верхушки корня зуба" не ликвидируются и инфекционный очаг остается.
При значительном недоведении пломбировочного материала, до верхушечного отверстия в ближайшие и отдаленные сроки могут наблюдаться осложнения в виде периодонтита.
Более обнадеживающие результаты были получены, когда стали пломбировать каналы твердеющими пастами или фосфат-цементом до полного закрытия верхушки корня. После этого стало значительно меньше осложнений при лечении пульпитов, но остались ошибки, заключающиеся в том, что пломбировочный материал либо не доводили до уровня верхушечного отверстия, либо выводили его за верхушку корня в периапикальные ткани. Если верхушечное отверстие при пломбировании канала не закрыто, твердеющая паста или фосфат-це мент не доведены до верхушечного отверстия, то, как правило, развивается заболевание периодонта. Вокруг верхушки корня вскоре после недопломбирования канала происходит разрежение кости, образуется грануляционная ткань, а иногда и кистогранулема. А так как распломбировать канал после пломбирования фосфат-це- ментом почти невозможно, то при обострении развивающегося хронического периодонтита зуб приходится удалять или (в лучшем случае) резецировать верхушку корня. В то же время выведение твердеющих паст и фосфат-цемента за верхушечное отверстие при лечении пульпита вызывает сильную боль, острые периодонтиты, образование свищей. Боль сразу может быть купирована инъекциями гидрокортизона (0,5-1 мл), 1 % раствора бензофурокаина (2 мл) в переходную складку и назначением флюктуирующих токов.
Возможно окрашивание зуба вследствие неправильного выбора пломбировочного материала. Это наблюдается при пломбировании корневых каналов передних зубов йодоформной или резорцин-формалиновой пастой. Во избежание ошибок пломбировать канал после удаления пульпы нужно фосфат-цементом, цебанитом или эндо- дентом на уровне верхушечного отверстия.
В последние годы при лечении пульпитов широко применяется диатермокоагуляция пульпы с помощью специальных аппаратов. Этот метод дает хорошие результаты. Однако неправильное использование аппаратов для диатермокоагуляции содержимого каналов влечет за собой ошибки и осложнения. Небезопасные ошибки допускаются, когда применяют его не по показаниям. Так, лечение пульпитных зубов диатермокоагуляцией при пародонтите никогда не дает положительных результатов. По-видимому, неблагоприятно влияние электротока на периодонт, который и без того вовлечен в патологический процесс. При данной ситуации целесообразнее применять более индифферентные методы, при использовании которых не травмировался бы дополнительно периодонт, а, наоборот, они должны способствовать его заживлению. Нельзя применять диатермокоагуляцию в тех случаях, когда необходимо оставить хотя бы часть культи пульпы, влияние тока на оставшуюся пульпу приведет к полному ее некрозу.
Одновременно с ошибками в показаниях к применению диатермокоагуляции наблюдаются ошибки в технике выполнения ее. Так, нарушение основных технических правил (напряжение, сила тока и др.) может вызвать тяжелые ожоги тканей зуба и пародонта> которые заканчиваются некрозом, удалением зуба. Может быть и обратное положение - при обработке канала зуба электродом сила тока настолько мала, что никакого действия на ткани не оказывает. Неисправность аппарата опасна и может привести к более тяжелым ошибкам - поражению током врача или больного.
Для предупреждения перечисленных ошибок существует основное правило: прежде чем начать лечить больного, нужно проверить действие аппарата на куске мыла или мяса. Исправность аппарата ежедневно перед работой должен проверять опытный электрик. Правильное применение электрокоагуляции при лечении пульпитов является действенным методом сохранения зуба.
В последние годы при лечении пульпитов все чаще применяется местная анестезия. При этом вследствие допускаемых ошибок могут наблюдаться различные осложнения местного и общего характера. Причинами осложнений чаще всего являются технические погрешности при проведении анестезии и нарушение правил асептики. Однако некоторые осложнения не зависят от врача и не всегда их можно предвидеть. Учитывая возможность опасных последствий этих осложнений для больных, врач обязан знать их и делать все для их предупреждения
Отлом инъекционной иглы при проведении анестезии наблюдается редко. Для профилактики этого осложнения автор рекомендует соблюдать правила ухода за иглами, проверять их крепление на канюле шприца.
Образование гематом происходит вследствие повреждения сосудов иглой. При появлении значительного кровотечения из места укола рекомендуется прижать пальцем на несколько минут этот участок ткани, положить холод, а через 3 дня можно применить тепло. Обычно осложнение проходит без последствий. Предупредить повреждение сосудов можно, продвигая иглу за током раствора анестетика.
Возможно повреждение нервного ствола инъекционной иглой. Возникающие при этом парестезия, снижение чувствительности, болевые ощущения различной интенсивости могут длиться от 2-3 дней до несколь- 1
См. раздел «Аппликационная анестезия», написанный О. Ф. Ко- нобебцевым в книге Н. Н. Бажанова и G. С. Галина «Обезболивания в поликлинической стоматологической практике» (1979). . ких месяцев. Выздоровление ускоряют физиотерапевтические процедуры, обезболивающие препараты (внутрь), применение витаминов группы В. Предупредить повреждение нервного ствола можно, продвигая иглу за током анестетика.
Попадание раствора анестетика в ток крови может наблюдаться в случае проникновения иглы в просвет сосуда. В результате этого в крови возникает высокая концентрация анестетика, которая способна вызвать отравление. Для новокаинового отравления характерны возбуждение, а затем депрессия, нарушение сердечной деятельности, угнетение дыхания. Три- мекаин в больших дозах может привести к снижению артериального давления и коллапсу. Для профилактики этих осложнений автор рекомендует до введения анестетика слегка потянуть на себя поршень шприца. При появлении струи крови в шприце иглу следует частично извлечь и продвигать в глубь тканей за током раствора.
В случае появления симптомов отравления прибегают к активной терапии - используют сердечные и дыхательные средства. При ухудшении состояния больного необходимо вызвать бригаду реаниматоров.
Послеинъекционные боль и отек появляются в случаях, если анестезия проводилась грубо, в результате чего могла быть повреждена надкостница, и если вследствие быстрого введения раствора были повреждены мягкие ткани. Боль и отек могут быть связаны также с погрешностями изготовления раствора анестетика, с истечением срока его хранения.
Для исчезновения отека и боли назначают физиотерапию, применяют обезболивающие и антигистаминные препараты (супрастин, пипольфен). Соблюдение правил проведения инъекционного обезболивания, в том числе медленное введение раствора, предупреждает возникновение послеинъекционных боли и отека.
Сведение челюстей (контрактура) может возникнуть вследствие повреждения иглой чаще внутренней крыловидной мышцы при нарушении техники проведения мандибулярной анестезии. Без каких-либо лечебных мероприятий контрактура проходит через 2- 3 дня. В тех случаях, когда присоединяется инфекция и развивается абсцесс, его следует вскрыть.
Парез ветвей лицевого нерва может наблюдаться при блокаде раствором анестетика его ветвей.
Некроз тканей может возникнуть на твердом небе после быстрого (под большим напором) введения раствора анестетика под слизистую оболочку и надкостницу, а также после интралигаментарной анестезии.
Иного характера некроз возникает в тех случаях, когда вместо раствора анестетика ошибочно вводят растворы нашатырного спирта, хлорида кальция и др. Если произошла такая ошибка, необходимо рассечь ткани, обильно инфильтрировать окружающие ткани 0,25- 0,5 % раствором новокаина, дренировать рану и осуществлять соответствующий уход за ней.
Идиосинкразия к местным анестетикам стала встречаться чаще. Она проявляется возникновением красных пятен на коже тела, кожного зуда, потливости, чувства жара, побледнением кожи лица, иногда обморочным состоянием. С целью подавления подобных реакций организма необходимо ввести (лучше внутривенно, чем подкожно) 1-2 мл 1 % раствора димедрола и 1-
2 мл 2,5 % раствора пипольфена или 1-2 мл 2 % раствора супрастина вместе с 10 мл 10 % раствора хлорида кальция (только внутривенно!). Больного следует уложить на кушетку и осуществлять постоянный контроль за его общим состоянием, частотой пульса, дыханием, артериальным давлением. При ухудшении состояния необходимо немедленно вызвать бригаду реаниматоров, поскольку при повышенной чувствительности организма к анестетику первое проявление реакции может перейти в коллапс и даже в анафилактический шок. Улучшение общего состояния и побледнение красных пятен кожи свидетельствуют о начале обратного развития извращенной реакции организма. В таком случае примерно через 1 ч больного можно отпустить домой. Он должен быть предупрежден о том, что в дальнейшем ему противопоказано применение анестетика, на который возникла реакция организма. В истории болезни на первой странице делают пометку о непереносимости данного анестетика.
Одним из самых опасных осложнений на введение анестетика является анафилактический шок. Среди факторов, определяющих патогенез шока, ведущая роль отводится гистамину и серотонину, которые, вызывая вазодилатацию артериол, констрикцию вен, спазм гладких мышц, обусловливают перемещение большей части крови на периферию. Клиническая картина характеризуется острым началом.
Покраснение кожи и 8уд (наблюдаемые при идио синкразии) сменяются побледнением кожи и появлением цианоза. Больной отмечает стеснение в груди, боль, которая может распространяться и на область брюшной полости. Артериальное давление падает до 70 мм рт. ст., пульс становится слабым, урежаются сердечные сокращения, возможны потеря сознания и судороги, затрудненное дыхание. Острый анафилактический шок может в считанные минуты закончиться смертью.
П омощь. Необходимо немедленно ввести 0,5 мл 0,
1 % раствора адреналина в место, куда был инъецирован раствор анестетика для снижения всасываемости его. Одновременно то же количество адреналина следует ввести внутривенно. Широко используют эфедрин, нор- адреналин. Для снижения реактивности организма необходимо назначить глюкокортикоиды (1-2 мл 3 % раствора преднизолона внутривенно или подкожно). Затем внутривенно капельно вводят с 500 мл 5 % раствора глюкозы (или изотонического раствора натрия хлорида) 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 2 мл 2,5% раствора пипольфена и 2 мл 2 % раствора димедрола. Кроме того, по показаниям применяют коргликон, строфантин, цититон. При развитии терминального состояния следует приступить к непрямому массажу сердца, искусственному дыханию, ввести интракардиально адреналин.
После нормализации артериального давления, исчезновения затрудненного дыхания и возвращения сознания больного специальной машиной «скорой помощи» доставляют в отделение интенсивной
Ошибки при диагностике пульпита. Ошибки при постановке диагноза связаны с неправильной оценкой полнение истории болезни, грубое обследование (вскрытие зондом рога пульпы без обезболивания) могут привести к обмороку.
Ошибки при диагностике пульпита. Ошибки при постановке диагноза связаны с неправильной оценкой признаков и степени распространенности воспаления пульпы. Необходимо тщательно собирать анамнез и проводить клинико-рентгенологическое исследование состояния пульпы в каждом канале механическим, термическим, перкуторным, электрическим и рентгенологическим методами. Надо учитывать, что не все существующие классификации воспаления пульпы соответствуют клинической картине заболевания, поэтому без исследования трудно поставить правильный диагноз. Недооценка болевого симптома при пульпите может привести к диагностической ошибке.
Ошибки при лечении пульпита. Длительное пребывание девитализирующей пасты в полости зуба, так же как многократное применение ее или передозировка, вызывают интоксикацию верхушечного периодонта. Периодонтиты подобного происхождения протекают довольно длительно, трудно поддаются лечению. Для лечения и предотвращения мышьяковистого периодонтита Р. И. Пет- русенко (1967) предлагает использовать антидот унитиол. Можно использовать раствор йодинола или йодида калия. Применение мышьяковистой пасты для лечения пульпита в настоящее время многие считают пройденным этапом в работе практического врача.
Ошибкой является случайное обнажение пульпы зуба во время препарирования твердых тканей при кариесе. Недостаточный учет показаний и противопоказаний к лечению пульпита биологическим методом, витальной ампутации коронковой пульпы и экстирпации корневой
пульпы является главной ошибкой при лечении различных форм пульпита.
Перфорация стенок и дна коронковой полости отмечается чаще всего при плохом знании топографических особенностей ее строения и неумеренном расширении устьев корневых каналов. Предпосылкой к перфорации дна полости зуба является уменьшение высоты коронки зуба за счет значительного стирания жевательной поверхности, а также отложение большого количества заместительного дентина. Перфорация стенки корня может произойти при попытках механического расширения изогнутых, плохо проходимых корневых каналов в случае несоответствия оси эндодонтического расширяющего инструмента направлению канала. Перфорационное отверстие закрывают серебряной амальгамой.
При недостаточном раскрытии кариозной полости невозможно провести качественное лечение пульпита из-за отсутствия прямого доступа к корневым каналам или сохранения над ними навесов.
Серьезной ошибкой является отлом эндодонтического инструментария в корневом канале. Причиной поломки стержневых инструментов может быть недостаточная обработка кариозной полости при отсутствии прямого доступа к корневым каналам. Вращающийся инструмент не выдерживает многократных изгибов, и малейшее его заклинивание в труднопроходимых участках ведет к поломке. Часто ломаются инструменты, подвергавшиеся неоднократной стерилизации, а также многократно бывшие в употреблении. Перед использованием каждого эндодонтического инструмента следует проверить его качество и состояние, а при работе умело дозировать усилие.
Лечение путем полного удаления пульпы может сопровождаться следующими ошибками: несоблюдением
асептики, неполным удалением пульпы (чаще связано с применением пульпоэкстрактора несоответствующего размера или искривлением канала), травмой периодонта, неполной обработкой канала. Сохранившаяся культя пульпы в области верхушечного отверстия в результате хронического воспаления может некротизироваться и вызывать воспаление периодонта.
Наличие культи пульпы также может быть причиной некачественного пломбирования корневого канала, что ведет к дальнейшему развитию патологического процесса. Ожог околоверхушечной ткани во время диатермо
коагуляции может возникнуть при неисправности аппарата, недостаточном владении техническими принципами диатермокоагуляции и передозировке силы тока.
Отдельную группу составляют осложнения, связанные с несчастными случаями: попадание инструмента (чаще пульпоэкстрактора) в дыхательные пути, заглатывание мелких инструментов. Тактика врача сводится к немедленной помощи пострадавшим с привлечением бригады скорой помощи. Сломанные в зубах инструменты стараются извлечь с помощью специальных инструментов. Иногда их оставляют в каналах зубов, вводя дополнительно лечебную пасту.
Кровотечение является наиболее часто встречающимся (1-6 %) и опасным осложнением. Обычно после экстирпации пульпы кровотечение чаще наблюдается в первые сутки, особенно в первые 6 ч. Реже оно возникает в последующие дни. Интенсивность кровотечений различна. Во многом кровотечению после экстирпации способствует влияние адреналина в анестезирующей смеси. Во всех случаях перед пломбированием следует очистить корневой канал и внимательно осмотреть извлеченную турунду, обращая внимание на ее цвет. Заметив примесь крови, нужно снова провести тщательную остановку кровотечения диатермокоагуляцией. Кровотечению способствуют анатомически богатая васкуляризация верхушечной области зуба, где часть сосудов при удалении пульпы с помощью пульпоэкстрактора неизбежно отрывается, а также застойные явления в сосудах около- верхушечного периодонта. Чаще причинами кровотечений служат дефекты операционной техники, неполное удаление пульпы, развитие эрозий стенок кровеносных сосудов, раннее отторжение струпа и сосудистого тромба.
Способов остановки кровотечения существует несколько; выбор их зависит от характера кровотечения. При интенсивном кровотечении вводят гемоста- тические вещества - е-аминокапроновую кислоту, препараты витамина К (викасол), 10% раствор хлорида кальция. В корневой канал вкладывают на несколько минут сухую или смоченную перекись водорода ватную турунду. С гемостатической целью применяют препарат из плазмы крови человека - тромбин или гемостатическую губку. Тромбин предварительно растворяют в стерильном физиологическом растворе, а затем турунду, обильно смоченную этим раствором, плотно прижимают к верхушечной области корневого канала. Гемостатическое дей
ствие губки зависит главным образом от наличия в ней тромбина и тромбопластина. Механизм действия ее заключается в ускорении свертываемости крови.
Иногда турунду, предварительно смоченную одним из указанных кровоостанавливающих растворов, целесообразно оставить на несколько часов или на 1 сут в корневом канале. Обычно, если турунда уложена аккуратно, покрыта искусственным дентином, то на другой день кровотечение надежно останавливается. Однако наиболее эффективна электрическая или ультразвуковая коагуляция, используемая в процессе лечения с гемостати- ческой целью.
Поскольку местное обезболивание анестетиками с вазоконстрикторами вызывает и поддерживает ишемию пульпы продолжительностью от 2 до 4 ч, кровотечение возникает чаще, чем после общего обезболивания.
Кроме местных, существенное значение имеют и общие причины: заболевания сердечно-сосудистой системы, понижение общего тонуса, геморрагический диатез, ревматизм, С-витаминная недостаточность, применение де- загрегантов.
Установлена зависимость кровотечения от возраста больного. Кровотечения чаще наблюдаются у детей в постоянных зубах с недавно сформированными корнями, а также у пожилых людей с атеросклеротическими изменениями сосудистой системы.
При экстирпации пульпы возможны травма около- верхушечной ткани, активация находящейся в канале микрофлоры. При пульпите, осложненном периодонтитом, опасность активации микрофлоры периодонта возрастает. Активации микрофлоры и повышению ее роли в развитии осложнений способствует общее ослабление организма в результате лечения.
После витальной ампутации может развиться пульпит корневой пульпы. В этом случае производят витальную экстирпацию оставшейся пульпы.
Одним из неблагоприятных результатов при неполной экстирпации пульпы является развитие хронического воспаления в оставшейся культе пульпы в связи с инфицированием пульповой ткани в верхушечной области корня зуба. В оставшейся ткани имеются условия для продолжения инфицирования окружающих тканей, что представляет значительную опасность для пациента. Сохраняющаяся ткань является причиной отмечаемых иногда после экстирпации и пломбирования зуба частых
болевых ощущений в зубе. Особенно недопустимо оставление ткани у больных, сенсибилизированных к микробам и продуктам их распада. Даже небольшой остаток пульповой ткани в корневом канале может содержать аллергены, способствующие возникновению повторных болевых ощущений и рецидивов заболевания. В таких случаях культю пульпы нужно удалить, зуб снова запломбировать.
При значительном (более 2 мм) недоведении пломбировочного материала до верхушечного отверстия в ближайшие и отдаленные сроки могут наблюдаться осложнения в виде периодонтита.
При лечении зуба под анестезией возможно выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал или в верхнечелюстную полость.
Возможно окрашивание зуба вследствие неправильного выбора пломбировочного материала. Это наблюдается при пломбировании каналов передних зубов йодоформной или резорцин-формалиновой пастой. После пломбирования корневого канала вследствие введения пломбировочного материала за верхушечное отверстие могут появиться боли, которые можно ликвидировать инъекцией гидрокортизона (0,5-1 мл), 1 % раствора бензофу- рокаина (2 мл) в переходную складку, назначением флюктуирующих токов.
Ошибки и осложнения при местной анестезии. В случае применения местной анестезии могут наблюдаться различные осложнения. Эти осложнения могут иметь местный и общий характер. Причинами осложнений чаще всего являются технические погрешности при осуществлении анестезии и нарушении правил асептики. Однако ряд осложнений не зависит от врача и не всегда их можно предвидеть. Учитывая возможность опасных последствий этих осложнений для больных, врач обязан знать их и делать все для их предупреждения[I].
Отлом инъекционной иглы при проведении анестезии наблюдается редко. В плане профилактики этого осложнения автор рекомендует соблюдать правила ухода за иглами, проверять их крепление к канюле шприца.
Образование гематомы является результатом повреждения сосуда иглой. О. Ф. Конобевцев рекомендует при появлении значительного кровотечения из места вкола
иглы прижать пальцем на несколько минут этот участок ткани. Через 3 дня можно применить тепло. Обычно осложнение проходит без последствий. Предупредить повреждение сосудов можно, продвигая иглу за током раствора анестетика.
Возможно повреждение нервного ствола инъекционной иглой. Возникающие при этом явления парестезии, снижение чувствительности, болевые ощущения различной интенсивности могут длиться от 2-3 дней до нескольких месяцев. Выздоровление ускоряют физиотерапевтические процедуры, обезболивающие препараты (внутрь), применение витаминов группы В. Предупредить повреждение нервного ствола можно, продвигая иглу за током анестетика.
Попадание раствора анестетика в ток крови может наблюдаться в случае проникновения иглы в просвет сосуда. В результате этого в крови возникает высокая концентрация анестетика, которая способна вызвать явления отравления. Для новокаинового отравления характерны возбуждение, а затем депрессия, нарушение сердечной деятельности, угнетение дыхания. Тримекаин в больших дозах может привести к снижению артериального давления и коллапсу. Для профилактики этих осложнений автор рекомендует до введения анестетика слегка потянуть на себя поршень шприца. При появлении струи крови в шприце иглу следует частично извлечь и продвигать в глубь тканей только за током раствора.
В случае появления симптомов отравления прибегают к активной терапии, используют сердечные и дыхательные средства. При ухудшении состояния больного необходимо вызвать бригаду реаниматоров.
Послеинъекционные боли и отек появляются в случаях, если анестезия осуществлялась грубо, в результате чего могла быть повреждена надкостница, и если вследствие быстрого введения раствора были повреждены мягкие ткани. Боль и отек могут быть связаны также с погрешностями изготовления раствора анестетика, с истечением срока его хранения.
Для исчезновения отека и боли назначают физиотерапию, применяют обезболивающие и антигистаминные препараты (супрастин, пипольфен). Соблюдение правил проведения инъекционного обезболивания, в том числе медленное введение раствора, предупреждает возникновение послеинъекционных болей и отека.
Сведение челюстей (контрактура) может возникнуть как результат повреждения иглой чаще внутренней крыловидной мышцы при нарушении техники проведения мандибулярной анестезии. Без каких-либо лечебных мероприятий сведение челюстей прекращается через 2- 3 дня. В тех случаях, когда присоединяется инфекция и развивается абсцесс, следует вскрыть его.
Парез ветвей лицевого нерва может наблюдаться в тех случаях, когда раствор анестетика блокирует те или иные его ветви.
Некроз тканей может возникнуть на твердом небе после быстрого, под большим напором введения раствора под слизистую оболочку и надкостницу, а также после интралигаментарной анестезии.
Иного характера некроз возникает в тех случаях, когда вместо раствора анестетика ошибочно вводят нашатырный спирт, раствор хлорида кальция и др. Необходимо произвести рассечение тканей, обильную инфильтрацию окружающих тканей 0,26-0,5 % раствором новокаина, дренирование; показан уход за раной.
Идиосинкразия к местным анестетикам стала встречаться чаще. Она проявляется возникновением красных пятен на коже тела, кожного зуда, потливости, чувства жара, побледнением кожи лица, иногда обморочным состоянием. С целью подавления подобных реакций организма необходимо (лучше внутривенно, чем подкожно) ввести 1-2 мл 1 % раствора димедрола и 1-2 мл
- % раствора пипольфена или 1-2 мл 2 % раствора супрастина вместе с 10 мл 10 % раствора хлорида кальция. Больного следует уложить на кушетку и осуществлять постоянный контроль за его общим состоянием, частотой пульса, дыханием, артериальным давлением. При ухудшении состояния необходимо немедленно вызвать бригаду реаниматоров, поскольку при повышенной чувствительности организма к анестетику первое проявление реакции может перейти в коллапс и даже в анафилактический шок. Улучшение общего состояния и побледнение красных пятен кожи свидетельствует о начале обратного развития извращенной реакции организма. В таком случае примерно через час больного можно отпустить домой. Он должен быть предупрежден о том, что в дальнейшем ему противопоказано применение анестетика, на который возникла реакция организма. В истории болезни на первой странице делают пометку
Одним из самых опасных осложнений на введение анестетика является анафилактический шок. Среди факторов, определяющих патогенез шока, ведущая роль отводится гистамину и серотонину, которые, вызывая ва- зодилатацию артериол, констрикцию вен, спазм гладкой мускулатуры, обусловливают перемещение большей части крови на периферию. Клиническая картина характеризуется острым началом. Покраснение кожи и зуд (наблюдаемые при идиосинкразии) сменяются побледнением кожи с появлением цианоза. Больной ощущает
стеснение в груди, боль, которая может распространяться и на область брюшной полости. Артериальное давление падает до 70 мм рт. ст., пульс становится слабым, урежаются сердечные сокращения, возможны потеря
сознания и судороги, затрудненное дыхание. Острый
анафилактический шок может в считанные минуты закончиться смертью.
Необходимо немедленно ввести 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина в место, куда был инъецирован раствор
анестетика для снижения всасываемости его. Одновременно то же количество адреналина следует ввести внутривенно. Широко используют эфедрин, норадрена- лин. Для снижения реактивности организма необходимо назначить глкжокортикоиды (3 % раствор преднизолона 1-2 мл внутривенно или подкожно). Затем налаживают капельницу для внутривенного введения жидкости (500 мл 5 % раствора глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия и др.). Вместе с раствором глюкозы вводят 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 2 мл 2,5 % раствора пипольфена и 2 мл 2 % раствора димедрола. Кроме того, по показаниям применяют коргликон, строфантин, цититон. При развитии терминального состояния следует приступить к непрямому массажу сердца, искусственному дыханию или ввести интракардиально адреналин.
После нормализации артериального давления, исчезновения затрудненного дыхания и возвращения сознания больной становится транспортабельным и специальной машиной скорой помощи должен быть доставлен в отделение интенсивной терапии или реанимации.
В предупреждении анафилактического шока важное место должны занять тщательно собранный врачом анамнез и данные о переносимости больным различных лекарственных препаратов, в частности тех, которые будут применены при лечении.
Осложнения при наркозе. У больных, на-
холившихся под нашим наблюдением, отмечены побочные явления и осложнения, связанные с особенностями общего обезболивания смесью фторотана, закиси азота и кислорода: при вводном наркозе возбуждение (5,6 %), после наркоза озноб (4%), плаксивость (1,9%), рвота (1 %), кашель (0,5%), тошнота (0,4%), головная боль (0,4 %), понос (0,05 %). Возбуждение при вводном наркозе было непродолжительным и нерезко выраженным.
Побочные явления и осложнения после кратковременного масочного наркоза смесью фторотана, закисью азота и кислорода возникают сравнительно редко, весьма кратковременны и не угрожают жизни больного.
Во избежание осложнений, связанных с болью и обезболиванием воспаленной пульпы, мы рекомендуем придерживаться следующих правил1:
- Необходимо соблюдать принцип «Каждому больному - свое обезболивание - местное или общее».
- Для профилактики анафилактической реакции важно правильно собирать анамнез и обязательно регистрировать побочное действие лекарственного препарата в истории болезни.
- Следует учитывать противопоказания к применению адреналина.
- Врачи и медицинские сестры должны четко знать клинические проявления терминальных состояний у стоматологических больных, уметь оказывать неотложную помощь, иметь для этого неприкосновенные запасы медикаментов.
- В каждом лечебном кабинете должны находиться анестезиологический столик, шкаф с медикаментами для неотложной помощи и памятка по оказанию экстренной помощи в случае возникновения осложнения.
Н. М. Александрова, А. В. Клементова и В. А. Малышева (1976), А. В. Клементова (1976), В. И. Лукьяненко (1976).
Внутричерепные осложнения. Очень редки, но чрезвычайно опасны внутричерепные осложнения (менингит, абсцесс мозга, эмболия мозга, тромбоз венозных синусов), обусловленные проникновением ин-
" Конобевцев О. Ф., Иванов В. С. и др. Профилактик, и лечение лекарственного шока в стоматологической поликлинике Moiодические рекомендации. - М., 1987.
фекции в полость черепа в связи с развитием флегмон и тромбофлебического процесса. Непосредственное проникновение инфекции в ток крови возможно и в том случае, если этому не предшествовал тромбофлебит.
К отдаленным осложнениям можно отнести также обострение пародонтита, периодонтита, пульпит корневой пульпы.
Обострение пародонтита - нередкое осложнение после вмешательства в тех случаях, когда нарушена гигиена в этой области из-за болей во время чистки зубов, затруднено жевание, а следовательно, самоочищение зубов на одной стороне челюсти. Лечебные мероприятия сводятся к устранению местных раздражающих факторов (зубной налет, зубной камень), полосканию содово-солевыми растворами, смазыванию слизистой оболочки рта
- % раствором ментола в лавандовом масле. При изъязвлении десен показаны аппликации протеолитических ферментов, полоскание раствором хлоргексидина, назначение средств, влияющих на метаболизм клеток. При воспалении слизистой оболочки полости рта аллергического характера применяют и гипосенсибилизирующую терапию.
Следует считать, что боль от горячего (после ампутации пульпы) является показателем неблагополучно завершенного лечения, как и болезненность окружающих мягких тканей, их гиперемия.
При эффективном лечении пульпита отмечается полное отсутствие болей при накусывании на зуб, а на контрольных рентгенограммах не определяются какие-либо изменения в периапикальных тканях.
Экономическую эффективность разных методов лечения определяют и по показателям затраты времени (сокращение продолжительности посещения стоматологической поликлиники и лечения нозологической единицы заболевания).
1. Интоксикация верхушечного периодонта. Возникает вследствие несоблюдения сроков пребывание девитализирующеи пасты в полости зуба. Известна способность мышьяковистой пасты глубоко диффундировать не только в саму пульпу, но и в дентинные отростки одонтобластов и в твердые ткани зуба, может стать причиной токсической интоксикации периодонта с последующим развитием острого мышьяковистого периодонтита. Лечебные мероприятия сводятся к воздействию на околоверхушечные ткани антидотов мышьяковистой пасты (1 % р-р йодинола, 5 % р-р унитиола, 3 % р-р йодида калия).
2. Усиление болевого приступа наблюдается при наложении мышьяковистой пасты на необнаженную пульпу в силу резкой болезненности дна полости зуба при препарировании. Следствием этих ошибочных действий является сохранение болевого приступа, а иногда и усиление его. Происходит это за счет замедленного всасывание препарата в пульпу и отсутствия оттока экссудата на фоне продолжающегося воспалительного процесса, давление в полости зуба увеличивается, это и способствует усилению болевого приступа. Поэтому, перед наложением девитализирующей пасты необходимо провести обезболивание с последующим вскрытием полости зуба с помощью острого зонда или бора по наиболее короткому пути, в направлении наиболее выступающего рога пульпы.
3. Мышьяковистый некроз десны. Возникает в результате попадания девитализирующей пасты на десну при ее недостаточной изоляции от кариозной полости временной повязкой. Наибольшую опасность представляют полости 2 и 5 классов, особенно, если придесневая стенка сформированной кариозной полости располагается рядом с десной или под ней. Важным в таких случаях является наложение герметичной быстротвердеющей повязки, например, временной пломбы из искусственного водного дентина. При разрастании десны ее следует оттеснить от края полости и предварительно скоагулировать. Некротизированную ткань необходимо удалить, раневую поверхность промыть 3 % р-ром перекиси водорода и обработать протеолитическими ферментами.
4. Перфорация дна и стенок коронковой полости. Чрезмерное расширение кариозной полости для обеспечение лучшего доступа к устьям корневых каналов часто сопровождается истончением ее стенок, что снижает их устойчивость к действию жевательного давление и повышает риск откола стенок зуба.
5.Незнание топографии устьев корневых каналов может стать причиной перфорации дна коронковой полости.
Риск возникновение перфорации дна кариозной полости повышает неосторожное препарирование
6. Перфорации стенки корня. Может быть осложнением при попытке механического расширение труднопроходимых и изогнутых корневых каналов. С целью предотвращения перфорации необходимо периодически проводить рентгенографию зуба с введенной в канал корневой иглой. Перфорацию дна полости зуба или стенки корня рекомендуется закрыть серебряной амальгамой или цементом.
7. Поломка эндодонтических инструментов. При недостаточной обработке, формировании кариозной полости нарушается доступ к коневым каналам, затрудняется их механическая обработка с помощью эндодонтического инструментария, что и способствует поломке инструментов в корневом канале. Причиной данного осложнения может быть и многократная стерилизация эдодонтического инструментария, после чего они становятся более хрупким и ломкими. Поэтому, перед употреблением необходимо проверить качество исостояние инструментов, а при работе не оказывать на них сильного давление. В случае отлома инструмента следует попытаться удалить обломок с помощью пульпоэкстрактора, цанговых щипцов или щипцов с узкими губками, а также специальных боров (бор 61-021-1, 61-023-1 и др.), входящих в состав набора инструментов для извлечения отломков стержневых инструментов из корневых каналов зубов.
8. Раздражение околоверхушечных тканей. При отсутствии периапикальных изменений у верхушки корня при пульпите недопустимо выведение пломбировочного материала за пределы корневого канала, как и недопломбирование его. Выведение паст за отверстие верхушки корня зуба при здоровом периодонте может вызвать осложнение, которое проявляется болевой реакцией различной интенсивности, либо в отдельных случаях развитием острого периодонтита с признаками остита и периостита, требующих хирургического вмешательства. Болевые ощущения (при отсутствии изменений со стороны периодонта) можно купировать физиотерапевтическими процедурами (дарсонвализация, УВЧ – терапия.)
9. Ожог верхушечного периодонта. Возникает при проведении диатермокоагуляции при недостаточном владении техническими приемами этой процедуры, происходит передозировка тока и чрезмерное нагревание активного электрода. При лечении зону ожога необходимо обезболить, провести антисептическую обработку, в корневом канале оставить турунду с маслом облепихи или шиповника.
10. Кровотечение из полости зуба. Часто возникает при витальной ампутации и экстирпации пульпы, без проведение предварительной диатермокоагуляции, объясняется это анатомически богатой васкуляризацией верхушечной области зуба. Помимо указанных причин кровотечению способствует влияние адреналина в анестезирующей смеси и неполное удаление пульпы из корневого канала.
11. Окрашивание коронки зуба происходит вследствие неправильного выбора пломбировочного материала – при пломбировании каналов передних зубов йодоформной или резорцин-формалиновой пастой. Изменение цвета коронки зуба может быть и в результате неполной ампутации коронковой пульпы, недостаточном удалении некротизированного дентина, при отсутствии или негерметичном наложении изолирующей прокладки при лечении пульпита.
12. Выведение пломбировочного материала через верхушечное отверстие в нижнечелюстной канал или в верхнечелюстную полость. Возникающие при этом явления парестезии, снижение чувствительности, болевые ощущения различной интенсивности могут длится от 2-3 дней до нескольких месяцев. Во избежание таких осложнений важным является знание анатомической длины корня зуба, подлежащего лечению, иметь его рентгенологический снимок. Во время пломбирования контролировать объем вводимого в корневой канал пломбировочного материала, регулировать скорость вращение каналонаполнителя, которая должна быть минимальной при пломбировании канала. При возникновении данного осложнения показаны физиотерапевтические процедуры прием обезболивающих препаратов внутрь. Больной должен находиться под постоянным наблюдением врачей.
13. Осложнения, связанные с несчастными случаями: попадание инструмента (чаще пульпоэкстрактора) в дыхательные пути, заглатывание мелких инструментов. Тактика врача сводится к немедленной помощи пострадавшему с привлечением бригады скорой помощи. Такие осложнения являются очень опасными.
К отдаленным осложнениям, возникающим после лечения пульпита можно отнести: обострение периодонтита, пародонтита и пульпит корневой пульпы.
1. Некроз культи пульпы. Одним из неблагоприятных результатов при неполной экстирпации пульпы является развитие хронического воспаления в оставшейся культе пульпы в связи с инфицированием пульповой ткани в верхушечной области корня зуба. В данном случае, необходимо удалить пульпу, а корневой канал снова запломбировать. При значительном (более 2 мм) недоведении пломбировочного материала до верхушечного отверстие в ближайшие или отдаленные сроки могут наблюдаться осложнения в виде периодонтита.
3. Воспаление корневой пульпы. Может развиться после витальной ампутации, особенно при проведении указанного метода в однокорневых зубах, в которых отсутствует резкое разграничение коронковой пульпы от корневой, а также при наложении лекарственного препарата на кровоточащую корневую пульпу, так как образовавшаяся гематома может повлечь за собой сдавление оставшейся пульпы и ее некроз. В этом случае необходимо провести витальную экстирпацию оставшейся корневой пульпы.
Контрольные вопросы
1. Ошибки при диагностике пульпита и меры их предупреждения.
2. Ошибки, допускаемые при лечении пульпита.
3. Осложнения, возникающие в процессе лечения пульпита.
4. Меры по устранению ошибок и осложнений при лечении пульпита.
5. Лекарственные препараты и лечебные мероприятия, проводимые при мышьяковистом периодонтите.
6. Способы остановки кровотечения из полости зуба.
7. Осложнения, возникающие после лечения пульпита и меры их предупреждения.
8. Осложнения, возникающие при лечении пульпита под анестезией.
9. Тактика врача при возникновении несчастных случаев.
10. Какие осложнения могут быть при выведении пломбировочного материала в нижнечелюстной канал?
Тестовые задания
Задание1 Осложнения возможные при применении мышьяковистой пасты:
1: некроз десневого сосочка
2: интоксикация периодонта
3: кровотечение из канала
4: перфорация дна полости зуба
Задание2 Ошибки при лечении пульпита:
а) интоксикация верхушечного периодонта
б) вскрытие полости зуба
в) усиление болевого приступа
г) перфорация дна и стенок коронковой полости
Задание 3Мышьяковистый некроз десны возникает:
а) в результате попадание девитализирующей пасты на рану
б) при наложении девитализирующей пасты на вскрытый рог пульпы.
в) при попадании мышьяковистой пасты на щеку.
г) в результате интоксикации верхушечного периодонта.
Задание 4Окрашивание коронки зуба происходит:
а) при пломбировании композитами
б) при пломбировании корневого канала резорцин-формалиновой пастой
в) при пломбировании корневого канала эндометазоном
г) при пломбировании корневого канала фосфат цементом
Задание5 Поломка стержневых эндодонтических инструментов в коневом канале происходит:
а) при неполном раскрытии полости зуба
б) в результате чрезмерного давления на инструмент при механическом расширении корневого канала
в) в следствии многократной стерилизации эндодонтического инструментария
г) при обработке широких корневых каналов
Задание6 Метод витальной ампутации применяют для лечения пульпита:
1: острый очагового
2: травматического
хронического фиброзного
3: хронического гангренозного
4: хронического гипертрофического
Задание7 Биологический метод лечения применяют при пульпите:
1: остром частичном
2: травматическом
3: хроническом фиброзном
4: хроническом гангренозном
5: хроническом гипертрофическом
Задание 8 Противопоказаниями для биологического метода лечения пульпита являются:
1: молодой возраст
2: лица пожилого возраста
3: лица с сопутствующей патологией
4: хронический гангренозный пульпит
5: острый очаговый пульпит
Задание9 К консервативным методам лечения пульпита относятся:
1: биологический
2: витальная ампутация
3: витальная экстирпация
4: девитальная ампутация
5: девитальная экстирпация
Задание10 Метод витальной экстирпации применяют при лечении пульпита:
1: острого очагового и диффузного
2: хронического фиброзного
3: хронического гипертрофического
4: хронического гангренозного
5: при всех перечисленных формах
Задание11 Метод витальной ампутации применяют при лечении пульпита в:
1: однокорневых зубов
2: многокорневых зубов
3: однокорневых и многокорневых зубах
4: двухкорневых зубах
1: однокорневых двухкорневых зубах
Задание12 Для девитализации пульпы применяют пасту:
1: мышьяковистую
2: бакелитовую
3: фтористую
4: розорцин-формалиновую
5: цинкэвгеноловую
Задание13 Последовательность лечение пульпита методом витальной экстирпации:
1: обезболивание
2: препарирование кариозной полости
3: раскрытие полости и ампутации пульпы
4: медикаментозная и механическая обработка каналов
5: экстирпация пульпы
6: пломбирование каналов
7: наложение прокладки и постоянной пломбы
Задание 14
Последовательность лечения пульпита методом девитальной экстирпации в два посещения:
1: частичное препарирование кариозной полости
2: раскрытие полости и ампутация, экстирпация
3: наложение мышьяковистой пасты на 24 или 48 часов
4: механическая и медикаментозная обработка каналов
5: пломбирование каналов
6: наложении прокладки и постоянной пломбы
Клиническая ситуация .
Больная К., 53года, явилась на прием к врачу с жалобами на кратковременную, самопроизвольную боль в области 26, усиливающиеся от температурных раздражителей. Зуб заболел внезапно, сутки назад раньше никогда не болел. При объективном осмотре на жевательном поверхности 26 определяется глубокая кариозная полость, зондирование дна болезненно в одной точке, сообщение с полостью зуба нет. В анамнезе у больного выявлена гипертония и сахарный диабет. Врач поставил диагноз:»острый очаговый пульпит», и для лечения зуба остановился на биологическом методе.
Прав ли врач? Какой метод выбрали бы вы?
Клиническая ситуация .
Пациенту Н., 20лет был поставлен диагноз хронический фиброзный пульпит 34. обострений не было (из анамнеза), патологии внутренних органов не обнаружено. Для лечения 34 врач выбрал метод витальной ампутации.
Каково ваше мнение?
Клиническая ситуация .
При препарировании кариозной полости средних размеров пациенту М., 22лет, студенту, случайно вскрыли полость зуба 17 при зондировании отмечалась резкая боль и кровоточивость пульпы. Студент решил наложить на вскрытую полость мышьяковистую пасту и повязку из водного дентина.
Как поступили бы вы? Объясните поступок врача.
Клиническая ситуация .
Пациенту, 54года был поставлен диагноз:2хронический фиброзный пульпит 262. кариозная полость локализуется на вестибулярной поверхности в пришеечной области. Врач убрал экскаватором размягченный дентин, на вскрытую полость наложил мышьяковистую пасту, тампон с обезболивающей жидкостью, кариозную полость закрыл масляным дентином.
Проанализируйте действия врача. Есть ли ошибки и какие?
Клиническая ситуация .
У школьника, 13лет, в результате травмы произошел отлом угла коронки. В этот же день он решил на прием к врачу – стоматологу. При объективном осмотре врач обнаружил: в области отлома коронки полость 21 вскрыта определяется точечное отверстие, видна пульпа красного цвета, зондирование болезненно, перкуссия безболезненна, ЭОД – 8мкА. Врач поставил диагноз:»травматический пульпит», но выбрать метод лечения затрудняется.
Что в данном случае предложили бы вы?
Клиническая ситуация .
Больному 48лет, был поставлен диагноз: «хронический фиброзный пульпит 37». Лечение проводилось под анестезией. При проведении ампутации турбинной бормашиной врач сделал перфорацию в области бифуркации. Было предложено зуб удалить.
Какова ваша тактика? Какую ошибку при лечении допустил врач?
Клиническая ситуация .
Пациентка 36лет обратилась к стоматологу с жалобами на ноющую боль в области 16 в основном от горячего. Месяц назад этот зуб был лечен по поводу пульпита. При объективном осмотре на жевательной поверхности 16 определяется пломба из силидонта, вертикальная перкуссия слегка болезненна. На рентгенограмме: небный канал запломбирован до апикального отверстия, в щечных каналах пломбировочный материал не определяется.
Поставьте диагнох, наметьте план лечения.
Клиническая ситуация .
Больному К., 29лет был поставлен диагноз: хронический гангренозный пульпит 35. для проведения метода девитальной экстерпации на вскрытую полость зуба наложена мышьяковистая паста, повязка из водного дентина. Через неделю больной пришел с жалобами на ноющую боль 35, боль при накусывании.
Какова причина таких жалоб? План лечения.
Клиническая ситуация .
Больному М., 42года, был поставлен диагноз: «хронический фиброзный пульпит 46». Кариозная полость локализуется в пришеечной области на вестибулярной поверхности. Врач наложил на вскрытую полость зуба мышьяковистую пасту, тампон с обезболивающим раствором, дентин-паста. Через два дня больной пришел на прием. Десна в области 46 приобрела грязно-серую окраску, отмечалась болезненность при пальпации.
Какова причина? Каков план дальнейшего лечения? Каков прогноз?
Лечение зубов с воспаленной пульпой представляет собой ответственную и достаточно сложную процедуру, состоящую из различных методов лечения, выполнение которых должно проводиться со строгим соблюдением этапов лечения.
На каждом этапе выполняют определенные процедуры с использованием различных специальных инструментов, аппаратов, медикаментозных средств, рациональных приемов лечения. Иногда возникают ситуации неверного использования тех или иных медикаментов, инструментов, проведения оперативного вмешательства. Эти ситуации могут возникать как в связи с недостаточным профессиональным опытом специалиста, так и при нарушении технологий выполнения отдельных манипуляций, малым арсеналом в лечебных учреждениях современной аппаратуры, инструментария, медицинских препаратов и лекарственных средств. Таким образом, при лечении пульпита может возникнуть ряд ошибок и осложнений, связанных как с методами и этапами лечения, так и оснащенностью рабочего места и профессиональной подготовкой медицинского персонала.
Все ошибки и осложнения, возникающие при лечении пульпита, условно можно объединить в несколько групп:
1-я группа - ошибки при диагностике пульпита, дифференциации его с другими заболеваниями и выборе метода лечения;
2-я группа - ошибки и осложнения при проведении обезболивания;
3-я группа - ошибки и осложнения при выполнении биологического метода лечения;
4-я группа - ошибки и осложнения в процессе выполнения витальной ампутации и экстирпации;
5-я группа - ошибки и осложнения при выборе и выполнении девитальных методов лечения;
6-я группа - осложнения, возникающие в отдаленные сроки после лечения пульпита.
Анализируя каждую выделенную группу ошибок и осложнений, укажем на наиболее частые из них.
ПЕРВАЯ ГРУППА ОШИБОК
Возникают они при диагностике пульпита и их можно представить следующим образом.
1. Неправильно поставленный диагноз той или иной формы пульпита. Вследствие этой ошибки проводят лечение пульпита, в то время как зуб поражен кариесом, периодонтитом или имеется некариозное поражение зуба.
2. Недостаточная диагностика, а точнее неправильно проведенная дифференциальная диагностика, может привести к неправильному диагнозу как острого, так и хронического пульпита. Неправильно поставленный диагноз нередко связан с самоуверенностью врача, недостаточным дополнительным использованием объективных методов обследования, ошибок при электродиагностике, отсутствии рентгенодиагностики. Особенно при наличии так называемой скрытой кариозной полости и изменений в периодонте.
3. Неправильное определение больного зуба. Очень часто встречается вследствие наличия иррадиации боли при остром пульпите в запломбированных зубах, в зубах, покрытых искусственными коронками, или в интактных, в которых образовались пе-трификаты или дентиклы.
4. Недостаточное применение дифференциально-диагностических методов, если возникает необходимость отличить пульпит от заболеваний, симптоматика которых ему подобна (невралгия тройничного нерва, опоясывающий лишай и др.). Неправильно проведенная дифференциальная диагностика приводит к ошибкам выбора метода лечения. При неясном диагнозе необходим консилиум других специалистов.
Наш многолетний клинический опыт позволил провести анализ ошибок и осложнений при выполнении различных методов обезболивания и лечения пульпита и для удобства практических врачей представить этот материал в виде табл. 17-21.
ВТОРАЯ ГРУППА ОШИБОК Таблица 17.
| Характер осложнения | Причины осложнения | Клинические симптомы | Лечение и профилактика | ||
| 1. Аллергические реакции Анафилактический шок | Резкое падение артериального давления, слабость сердечной деятельности, бледность, нарушение дыхания, чувство страха, нарушение сознания | Неотложная терапия по схеме лечения лекарственного анафилактического шока (см. с. 157). | |||
| Ангионевроти-ческий отек Квинке | обследование. Не выявлена сенсибилизация организма к анестетику | Быстро нарастающий отек верхней губы, неба, затрудненное дыхание, беспокойство | Прекратить введение анестетика. Горизонтальное положение, свободный доступ воздуха. Подкожное введение антигистаминных препаратов. Наблюдение за больным до полной нормализации его общего состояния. Информирование больного и запись в историю болезни о непереносимости препарата. | ||
| Крапивница | Красная кожная сыпь, холодный пот, поблед-нение лица, ощущение жара, кожный зуд, обморочное состояние | ||||
| 2. Отлом инъекционной иглы | Плохое качество игл, погрешности при проведении анестезии (резкое движение шприца в сторону, неожиданный упор в кость) | ----- | Если игла не извлекается корнцангом или пинцетом, проводят оперативное вмешательство | ||
| 3. Гематома | Повреждение сосудистой стенки инъекционной иглой | Быстро развивающаяся припухлость в области инъекции, снижение анестезирующего эффекта, синюшная окраска кожи и слизистой оболочки полости рта в области инъекции | Тугая тампонада, давящая повязка, холод. В дальнейшем для рассасывания гематомы назначают физиотерапию. Профилактика: медленное и непрерывное введение анестетика по ходу продвижения иглы, скосом направленной к кости | ||
Таблица 17. Ошибки и осложнения при обезболивании (продолжение)
| Характер осложнения | Причины осложнения | Клинические симптомы | Лечение и профилактика | ||
| 4. Недостаточный обезболивающий эффект | Не учтены особенности воспаленной пульпы. Неправильный выбор анестетика или методики обезболивания, нарушение техники ее выполнения | Болезненность при выполнении этапов лечения | Применение двухэтапной анестезии, использование средств премедикации, внутрипульпарная анестезия или интрасептальная анестезия. Смена анестетика | ||
| 5. Неврит (плексалгия) соответствующего нерва | Травма нервного ствола или его окончаний | Парестезия, онемение, в тяжелых случаях - стойкое снижение чувствительности | Лечение неврита по схеме | ||
| 6. Мышечная контрактура | Нарушение асептики, травма иглой внутренней крыловидной мышцы, некачественный анестетик | Боль в поврежденной мышце, ограничение движения височно-ни-жнечелюстного сустава, недостаточное открывание рта | На ночь - пращевидная повязка, блокада, внутрь-анальгетики, теплые ротовые ванночки из отвара лекарственных растений, парафине- и теплолечение | ||
Схема оказания первой помощи при анафилактическом шоке При первых признаках анафилактического шока необходимо вызвать реанимационную бригаду скорой помощи. До приезда бригады следует начать оказание первой помощи непосредственно в стоматологическом кабинете по следующей схеме.
1. Прекратить введение препарата.
2. Уложить пациента и зафиксировать язык для предупреждения асфиксии.
3. Ввести внутривенно капельно 1 мл 0,1% раствора адреналина (если артериальное давление остается низким через 10-15 мин введение повторить).
4. Внутривенно или внутримышечно ввести один из кортикос-тероидов (преднизолон - 75-150 мг, дексаметазон - 4-20 мг, гидрокортизон 150-300 мг).
5. Ввести подкожно один из антигистаминных препаратов: пипольфен - 2-4 мл 2,5% раствора;
супрастин - 2-4 мл 2% раствора; димедрол - 5 мл 1% раствора.
б.При появлении признаков сердечной недостаточности - корг-ликон 1 мл 0,06% раствора в изотоническом растворе хлорида натрия; лазикс (фуросемид) - 40-60 мг внутривенно струйно в изотоническом растворе хлорида натрия.
ТРЕТЬЯ ГРУППА ОШИБОК
Таблица 18. Ошибки и осложнения при выполнении