Пузырно-влагалищные свищи: этиология, выбор метода лечения и профилактика. Описание процедуры репарации пузырно-влагалищного свища. Классификация внутренних свищей по форме и расположению

Оглавление

Мочеполовые свищи это наличие сообщения между органами мочевой и половой систем. Пузырно-влагалищный свищ соответственно может быть определен как свободное сообщение между мочевым пузырем и влагалищем с дефектом стенок обоих органов. Мочеточниково-влагалищный свищ - сообщение между дистальным отделом мочеточника и влагалищем.

Пузырно-влагалищные и мочеточниково-влагалищные свищи, пожалуй, наиболее серьезные урологические осложнения гинекологических операций. В развивающихся странах (страны Африки и Юго-Восточной Азии) более часто встречаются акушерские свищи. По данным клиники Мейо среди более 300 операций по поводу мочеполовых свищей выполненных в середине 90-х годов прошлого столетия, 82 % фистул были связаны с выполненными ранее гинекологическими операциями, 8 % - с акушерскими вмешательствами, 6% - с лучевой терапией, 4 % - с травмами и ранениями.

Частота формирования мочеполовых свищей после гинекологических операций составляет 0,05-1,0 % (Dowling et. al., 1986, Schwatrz 1992, Andersen et. al., 1993). Большинство случаев развития мочеполовых свищей связано с радикальной экстирпацией матки. По данным (Baltzer et. al., 1980) частота пузырно-влагалищных и мочеточниково-влагалищных свищей после проведения 1092 экстирпаций матки по Вертгейму составила 0,3% и 1,4% соответственно.

Классификация мочеполовых свищей

I. По происхождению:

а) акушерские;

б) гинекологические.

II. По патогенетическому принципу :

1. Травматические;

2. Трофические;

3. Онкологические.

III. По локализации :

1. Пузырные:

а) пузырно-влагалищные;

б) пузырно-маточные;

в) пузырно-придатковые.

2. Мочеточниковые:

а) мочеточниково-влагалищные;

б) мочеточниково-маточные.

3. Уретральные: уретровлагалищные.

4. Комбинированные.

5. Сложные.

Клиника

Классическим проявлением нарушения целостности стенок мочевого пузыря и влагалища является непроизвольное выделение мочи из влагалища. Острое начало недержания мочи, возникшее сразу после «трудной» гистерэктомии должно настораживать в плане вероятного образования свища. У некоторых больных первым признаком пузырно-влагалищных свищей является появление крови в моче (гематурия).

У большинства больных наблюдается тотальное недержание мочи (лежа и стоя). Однако у части пациенток недержание мочи усиливается в положении стоя или во время какой-либо физической активности. Это может вводить врача в определенное заблуждение относительно наличия у таких больных стрессового недержания мочи. Формирующийся пузырно-влагалищный свищ не сопровождается какими-либо общими симптомами. В более позднем периоде больные могут жаловаться на боли в области мочевого пузыря и влагалища. У больных с мочеточниково-влагалищными свищами наряду с недержанием мочи могут отмечаться подъёмы температуры, боли в области почки на стороне фистулы, расстройства желудочно-кишечного тракта. Симптомы воспаления связаны с обструкцией мочеточника и пионефрозом, а также с наличием мочевого затека в зоны дефекта мочеточника.

Около 15% мочеполовых свищей не имеют клинических проявлений в первые 30 дней. Более того, в ряде случаев появление недержания мочи, связанное с мочеполовыми свищами может не проявляться несколько месяцев. Обычно это относится к постлучевым свищам. Для хирургических (не лучевых) свищей характерная потеря мочи может постепенно нарастать от нескольких прокладок в день до тотального недержания мочи (даже в положении лежа). Дизурия появляется при присоединении инфекции мочевых путей и образовании лигатурных камней в мочевом пузыре.

Диагностика

Влагалищное исследование

После констатации факта непроизвольной потери мочи на основании жалоб больной и тщательной оценки анамнеза выполняется влагалищное исследование.

Рисунок 4.

При осмотре в зеркалах отмечается достаточно быстрое заполнение полости влагалища свободной жидкостью (мочой). В сомнительных случаях нужно помнить о возможности биохимического исследования влагалищного транссудата. Определяется уровень креатинина, полученной из влагалища жидкости и сравнивается с уровнем сывороточного креатинина. Если уровень креатинина во влагалищной жидкости значительно превышает сывороточный, это подтверждает наличие мочеполового свища и жидкость является мочой. Влагалищное исследование позволяет оценить размеры и локализацию свища, подвижность передней стенки влагалища, степень перифокального отека и воспаления слизистой влагалища. При свищах больших размеров диагностика не представляет затруднений на основании «осмотра в зеркалах». При свищах небольшого диаметра и незначительном подтекании мочи показано проведение «красящей» пробы. В мочевой пузырь вводят 200 мл физиологического раствора с добавлением одной ампулы - 5 мл 0,4% индигокармина. Влагалище по всей длине рыхло тампонируют, пациентку просят походить в течение 10-15 минут. Если окрашивается самый нижний тампон, то наиболее вероятный диагноз - стрессовое недержание мочи. Окрашивание верхних тампонов предполагает наличие пузырно-влагалищного свища. Если имеется мочеточниково-влагалищный свищ, то промокает, но не окрашивается внутренний тампон.

Рисунок 5.

На рисунке 5. представлена проба с индигокармином и тампонированием влагалища.

Лабораторные исследования

Сопутствующая инфекция мочевых путей выявляется при микроскопии осадка мочи и посеве. Для оценки суммарной функции почек показано биохимическое исследование крови с определением уровня мочевины, креатинина, электролитов.

Внутривенная урография

Рентгенологическое исследование позволяет выявить обструкцию мочеточников и мочеточниково-влагалищные свищи. При комбинированных пузырно-мочеточниково-влагалищных свищах определяется «стаз» контраста в расширенном мочеточнике, гидронефроз или экстравазация контрастного препарата в области дистального отдела мочеточника.

Цистография

При наличии пузырно-влагалищного свища определяется «вытекание» контрастного препарата через свищ за пределы мочевого пузыря при его ретроградном заполнении.

Рисунок 6.

Рисунок 6. цистограмма - экстравазация контрастного раствора из мочевого пузыря во влагалище через пузырно-влагалищный свищ.

Не менее ценным методом обследования является контрастная вагинография (Кан Д.В., Годунов Б.Н. 1988). Во влагалище вводится катетер Фолея с большим объёмом баллона (ранее применялся обтуратор Годунова Б.Н.). Больной придают положение Тренделенбурга, вводя по катетеру 150-200 мл контрастного вещества, которое проникает через свищ в мочевой пузырь. Ретроградное заполнение мочеточника и полостной системы почки при вагинографии указывает на наличие мочеточниково-влагалищного свища

Цистоскопия

Цистоскопия позволяет определить расположение и количество свищей, их отношение к устьям мочеточников и треугольнику Льето, состояние тканей в окружности фистулы. Большинство пузырно-влагалищных свищей связанных с гистерэктомией локализуются сразу за межмочеточниковой складкой. Проводить цистоскопию нужно с предварительным тампонированием влагалища для предупреждения вытекания мочи. Отверстие свища представляется в виде кратерообразного втяжения с наличием складчатости. При свищах больших размеров во время цистоскопии виден тампон, введенный во влагалище.

Рисунок 7.

На рисунке 7. стрелкой указано свищевое отверстие.

Желательно выполнять цистоскопию у больных с мочеполовыми свищами под внутривенной анестезией.

Ретроградная уретеропиелография

Ретроградная уретеропиелография является наиболее точным методом выявления мочеточниково-влагалищных свищей. Ретроградная уретеропиелографию необходимо делать тогда, когда результаты внутривенной урографии сомнительны или локализация свища остается не определенной. В ряде случаев ретроградная уретеропиелография выполняется с обеих сторон для исключения двустороннего повреждения мочеточников.

Рисунок 8.

На рисунке 8. представлена ретроградная уретеропиелография. Стрелкой указана область повреждения правого мочеточника.

Лечение больных с мочеполовыми свищами

Консервативная терапия

Консервативные методы лечения пузырно-влагалищных свищей применяются при «точечных» до 3 мм в диаметре свищах. В мочевой пузырь устанавливается постоянный уретральный катетер Фолея № 12-14. Больным назначается строгий постельный режим. Во влагалище вводятся тампоны с синтомициновой эмульсией. Продолжительность консервативного лечения составляет 6-8 недель, однако только в редких случаях свищи закрываются самостоятельно. По мнению Кана Д.В. (1986), если в течение 10-12 суток не отмечается тенденции к заживлению свища, от консервативной терапии следует отказаться. В этих случаях уретральный катетер нужно удалить для того, чтобы добиться стихания признаков воспаления вокруг свищевого хода. В течение последующего периода рекомендуется подкисление мочи, а не антибактериальная профилактика, поскольку длительная антибактериальная терапия не предотвращает инфекцию мочевых путей, а только приводит к формированию устойчивых форм микроорганизмов. Назначение в этот период эстрогенотерапии (местно или per os) способствует тому, что ткани влагалища становятся более «мягкими и податливыми» что является необходимым условием для успешного хирургического лечения свищей. Гормональная терапия обязательна у женщин с атрофическим вагинитом и у больных в постменопаузе. Для лечения дерматита, связанного с постоянным выделением мочи, рекомендуются ванночки с перманганатом калия и цинковая паста. Необходимо удалить видимый шовный материал и лигатурные камни из области свища. При свищах, образовавшихся после лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований, для исключения рецидива выполняется биопсия и гистологическое исследование краев свища.

Определение сроков хирургического закрытия свища.

Залог успешного закрытия свища - отсутствие воспаления тканей в окружности свища, когда демаркация некротических тканей и рубцевание завершены либо не начинались. Поэтому «хирургические» (не лучевые) повреждения мочевой системы могут быть корригированы сразу, при условии их выявления в течение 48-72 часов. Если свищ выявлен в более поздние сроки, необходимо выдержать временной интервал достаточный для того, чтобы признаки перифокального воспаления и отека прошли. Перед реконструктивной операцией свищ должен быть хорошо эпителизированным, стенка влагалища должна быть мягкой и податливой. У больных с рецидивными свищами, перенесших тазовую флегмону (осложнение мочевого затека) и у больных с постлучевыми свищами фистулопластика выполняется не ранее 6-8 месяцев после образования свища.

Хирургическое лечение пузырно-влагалищных свищей

Для успешного хирургического закрытия свища обязательно соблюдение основных правил. Принципы рациональной фистулопластики впервые сформулированы Sims J. (1952) и остаются справедливыми в современной реконструктивной хирургии мочеполовых свищей.

• 1. Иссечение всей рубцово-измененной ткани
• 2. «Расщепление» тканей в зоне фистулы на доступном протяжении, чтобы можно было бы без натяжения сопоставить края раны.
• 3. Закрытие дефектов мочевого пузыря и влагалища швами в различных направлениях

Хирургический доступ для закрытия пузырно-влагалищного свища может быть осуществлен через влагалище, мочевой пузырь, брюшную полость или комбинированным методом. В настоящее время абдоминальный доступ всегда сопровождается вскрытием мочевого пузыря, поэтому в принципе можно говорить о двух доступах - влагалищном и абдоминальном или об их сочетании.

Подавляющее большинство пузырно-влагалищных свищей, в том числе и высоко расположенных, открывающихся в культе влагалища может быть устранено при влагалищном доступе. Влагалищный метод обеспечивает широкую мобилизацию краев свища без нанесения дополнительной травмы мочевому пузырю. Доступ через влагалище проще и безопаснее для пациентки, однако, каждый хирург, специализирующийся в области реконструктивной хирургии нижних мочевых путей должен владеть обоими доступами. Показаниями для абдоминального доступа закрытия пузырно-влагалищных свищей являются: (1) свищи большого диаметра, (2) свищи, непосредственно граничащие с устьями мочеточников, (3) высоко расположенный свищ в суженном влагалище, (4) комбинированные пузырно-мочеточниково-влагалищные свищи.

Комбинированный влагалищно-абдоминальный доступ применяется у пациенток с выраженными рубцовыми изменениями тканей, фиксированным свищом к симфизу или лонным костям, а также больных с постлучевыми свищами.

Основным правилом реконструктивной хирургии мочеполовых свищей является то, что первая операция имеет наилучшие шансы на эффективное закрытие свища. До операции необходимо получить информированное согласие пациентки, в котором обсуждаются ход и возможные осложнения хирургического лечения (повреждение мочеточников, прямой кишки, кровотечение во время операции, инфекционные осложнения, рецидив свища и вероятность того, что устранение свища окажется невозможным).

Техника операций по поводу пузырно-влагалищных свищей

Влагалищный доступ

Пациентка находится в положении для камнесечения. В мочевой пузырь вводится катетер Фолея. На этом этапе операции принимается решение и при необходимости выполняется троакарная цистостомия и катетеризация устьев мочеточников. Во влагалище вводится заднее зеркало и устанавливается самоудерживающий ретрактор.

На приведенном ниже рисунке представлен этап влагалищной фистулопластики (в мочевой пузырь установлен катетер Фолея, в правый мочеточник введен мочеточниковый катетер).

Рисунок 9.

После того, как свищевое отверстие четко идентифицировано слизистая влагалища прошивается 3-4 швами в окружности свища для необходимой тракции. С этой целью можно использовать также катетер Фолея (8-12) введенный в свищ со стороны влагалища с раздутым баллоном.

Рисунок 10.

Рисунок 10. Края свища прошиты 3 швами, обеспечивающими необходимые «подтягивание» и мобилизацию

Окаймляющим или другой формы разрезом иссекается свищ. Посредством острой и тупой диссекции передняя стенка влагалища отделяется от подлежащей фасции. Дефект мочевого пузыря закрывается абсорбируемым материалом (викрил 3/0) в вертикальном направлении. Пубоцервикальная фасция ушивается викрилом 3/0 в горизонтальном направлении. Избыток слизистой влагалища иссекается, и рана слизистой ушивается абсорбируемым материалом (викрил 2/0) без пересечения линии предыдущих швов. Во влагалище вводится тампон с бетадином.

Рисунок 11

Рисунок 11. Окончательный вид после ушивания слизистой влагалища.

При свищах больших размеров или когда имеются сомнения в отношении излишнего натяжения тканей при ушивании свища, может использоваться методика Martius. При этом из большой половой губы берется лоскут из жира и пучков бульбокавернозной мышцы на ножке с сохранением кровоснабжения за счет верхней срамной артерии. Формируется широкий туннель под слизистой влагалища между большой половой губой и зоной свища. Лоскут на ножке проводится в этом туннеле и фиксируется к краям фистулы. Слизистая влагалища ушивается над жировым лоскутом.

Рисунок 12.

Чрезбрюшинный доступ

Пациентка укладывается в модифицированную литотомическую позицию. В мочевой пузырь вводится катетер Фолея. Брюшная полость вскрывается нижнесрединным разрезом. При оментопластике (подведении сальника на питающей ножке к области свища) разрез передней брюшной стенки продолжается кверху или выполняется отдельный разрез.

Рисунок 13.

Рисунок 13. Схема операции закрытия пузырно-влагалищного свища абдоминальным доступом.

Обнажается пространство Дугласа. Мочевой пузырь мобилизуется и рассекается, начиная от дна по задней стенке на две половины. Идентифицируются устья мочеточников и свищевое отверстие. Устья мочеточников катетеризируются для предупреждения их повреждения.

Свищ иссекается, после чего становится возможным разделение стенок влагалища и мочевого пузыря. Лоскут сальника на питающей ножке подводится в малый таз без натяжения, дистальнее области свища. Влагалище ушивается абсорбируемыми швами (викрил 2/0). Мочевой пузырь ушивается 2-3 рядным швом с оставлением эпицистостомы. В отлогие места брюшной полости устанавливаются дренажные трубки для закрытой системы аспирации.

Рисунок 14

На рисунке 14. представлены этапы операции закрытия пузырно-влагалищного свища абдоминальным доступом.

Ведение больных в послеоперационном периоде

Внутривенное введение антибиотиков продолжается до тех пор, пока пациентка не сможет перейти на пероральный прием. Для уменьшения императивных позывов к мочеиспусканию назначаются антимускариновые препараты (детрузитол, спазмекс, дриптан). Дренажи из полости таза удаляются, когда объём отделяемого станет минимальным.

На 10-14 день выполняется цистограмма. При отсутствие экстравазации контрастного раствора эпицистостома удаляется. Уретральный катетер Фолея оставляется еще на 3-4 дня для заживления цистостомической раны. При наличие затеков контраста эпицистостома оставляется еще на 2 недели и цистограммы вновь повторяются.

Осложнения

Возможными осложнениями реконструктивной хирургии больших пузырно-влагалищных свищей является развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса и de novo детрузорной нестабильности. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе и гиперактивности мочевого пузыря требуется назначение антимускариновых препаратов.

При фистулопластике больших свищей расположенных близко от устьев мочеточников существует опасность развития обструктивного уретерогидронефроза. В таких ситуациях целесообразно одновременно выполнить закрытие свища и реимплантацию мочеточника.

Наиболее неприятным осложнением является рецидив свища. Если данное осложнение произошло, то после определенного периода ожидания выполняется фистулопластика с использованием лоскута из жировой ткани половой губы (операция Мартиуса), лоскута из m. Gracilis.

Результаты и прогноз.

Частота успешного закрытия пузырно-влагалищных свищей достигает 90%. Оперирующему свищи хирургу всегда надо отдавать себе отчет в том, что повторная операция более обширная и трудная чем первая. Иногда лучше изменить первоначальный план операции и выполнить фистулопластику с дополнительным укреплением тканей в области свища за счет сальника, жирового лоскута по Мартиусу или использованием m. gracilis.

Частота успешных результатов при пластике постлучевых свищей не столь оптимистична и не достигает 85%.

Пузырно-маточные свищи

Формирование свищей между мочевым пузырем и маткой связано, как правило, с акушерской травмой (ранение мочевого пузыря во время кесарева сечения). Повреждение мочевого пузыря, замеченное своевременно и ушитое во время кесарева сечения заживает без каких либо последствий.

Основным симптомом пузырно-маточного свища может быть не подтекание мочи, а появление гематурии во время менструации (симптом Юссифа). Наличие сообщения между мочевым пузырем и маткой лучше всего выявляется при гистерографии.

Принципы хирургического лечения пузырно-маточных свищей аналогичны закрытию пузырно-влагалищных свищей. Оба органа тщательно выделяют и оба отверстия ушивают с подведением лоскута сальника на питающей ножке. Иногда при больших дефектах в матке её целесообразней удалить.

Лечение мочеточниково-влагалищных свищей

Консервативное лечение мочеточниково-влагалищных свищей мало эффективно. Как правило, при длительном существовании таких фистул стенозируется просвет мочеточника, развивается уретерогидронефроз, прогрессивно снижается функция соответствующей почки вплоть до её полной потери. Прекращение выделения мочи из влагалища у больной с мочеточниково-влагалищным свищем может быть связано с утратой функции почки.

К консервативным методам лечения относится установка мочеточникового стента. Для рассасывания и размягчения рубцовой ткани в области повреждения мочеточника используются экстракт алоэ, лидаза, кортикостероиды. При невозможности ретроградного введения стента производится чрезкожная пункционная нефростомия и при наличии мочевого затека его дренирование.

К реконструктивным операциям при мочеточниково-влагалищных свищах относятся: уретероцистонеоанастомоз, операция Боари, элонгация мочевого пузыря с фиксацией к поясничной мышце и кишечная пластика.

Уретероцистоанастомоз показан при свищах предпузырного отдела мочеточника. Мочеточник пересекается поперечно в пределах здоровых тканей. Необходимо бережно относиться к мочеточнику, проксимальный конец не следует брать зажимами и «скелетировать» во избежание трофических нарушений, рецидива свища и стенозирования области анастомоза. Пересадку мочеточника осуществляют, используя одну из антирефлюксных методик, чаще всего туннельный метод.

Рисунок 15.

На рисунке 15 представлены этапы операции уретероцистоанастомоза.

Когда повреждение распространяется на весь тазовый отдел мочеточника, выполняются операция Боари или элонгация мочевого пузыря с фиксацией к поясничной мышце. Последняя операция в настоящее время рассматривается как более физиологичная и применяется значительно чаще, чем классический вариант операции Боари.

Рисунок 16.

Если мочеточниково-влагалищные свищи сопровождаются обширными разрушениями мочеточника или в результате воспалительных и лучевых поражений резко уменьшена емкость мочевого пузыря восстановление пассажа мочи, возможно, только с помощью изолированного сегмента кишки, т.е. кишечной пластики мочеточника.

Уретровлагалищные свищи

Уретровлагалищные свищи возникают в результате ранений мочеиспускательного канала при родоразрешающих и гинекологических операциях и иногда при тяжелой травме с переломом костей таза. В большинстве случаев эти свищи являются осложнением передней кольпорафии, удаления кист влагалища, расположенных в передней части свода, парауретральных кист или дивертикулов уретры, локализующихся в области внутреннего сфинктера. В редких случаях абсцессы парауретральных желез и больших желез преддверия влагалища, актиномикоз мочеиспускательного канала также могут привести к образованию уретральных свищей. Достаточно новым причинным фактором образования уретральных свищей является возможность эрозии уретры синтетическими сетчатыми имплантатами, которые в настоящее время широко применяются в хирургическом лечении стрессового недержания мочи.

Симптоматика зависит от размера и локализации фистул. Когда свищ располагается в дистальном отделе уретры, больные удерживают мочу, но при мочеиспускании она выделяется через свищевое отверстие. Поскольку у таких пациенток отсутствует недержание мочи, большинство из них не нуждается в хирургическом лечении. Если фистула локализуется в среднем и проксимальном отделе уретры, моча непроизвольно выделяется как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больной.

При хирургическом лечении тяжелых повреждений уретры необходимо решить две принципиальные проблемы:

• 1. Закрытие дефекта с восстановлением «уретральной трубки» (формирование неоуретры)
• 2. Восстановление удержания мочи.

Рисунок 17.

На рисунке 17. представлен уретровлагалищный свищ (конец бужа, выходящий из свища уретры указан стрелкой).

Пластика уретральных свищей представляет определенные трудности, поскольку всегда имеется дефицит тканей. Самопроизвольно они закрываются очень редко. Выбор способа коррекции уретровлагалищных свищей зависит от опыта и предпочтения хирурга. При большинстве старых способов фистулопластики неоуретра формируется из лоскута влагалища (Отт Д.О., 1914).

Рисунок 18.

На рисунке 18. (а, б, в) представлена пластика уретровлагалищного свища.

Другим способом уретропластики является использование оставшихся тканей уретры. Принцип этого способа основан на том, что при утрате дистальной уретры её стенки подтягиваются вверх к проксимальному отделу. Преимуществом метода является то, что реконструкция уретры фиброзно-мышечными тканями с пликацией периуретральной и перивезикальной фасции над пузырно-уретральным сегментом в виде второго слоя в большей степени способствует коррекции недержания мочи, чем простая трубка из слизистой влагалища.

Рисунок 19.

На рисунке 19. представлено восстановление уретры с использованием оставшейся уретры.

При дефиците местных тканей (слизистая влагалища или оставшаяся уретра) для формирования неоуретры может использоваться лоскутная пластика из слизистой малой половой губы на питающей ножке.

Последним средством в лечении больных с утратой уретры при неэффективности перенесенных операций является деривация мочи в изолированный сегмент кишки.

Постлучевые свищи

Изменение тканей после лучевой терапии не ограничиваются только областью свища. Хирургическое лечение свищей после лучевой терапии предполагает иссечение нежизнеспособных тканей и пластику хорошо васкуляризированными тканями. Если отсутствует вовлечение в патологический процесс мочеточников и прямой кишки для ликвидации изолированных постлучевых пузырно-влагалищный свищей применяется методика Martius H. (1928). В случаях гигантских лучевых пузырно-влагалищных или пузырно-прямокишечных-влагалищных свищей выполняется облитерация влагалища лоскутом сальника на питающей ножке и надпузырная деривация мочи с механизмом удержания или без него.

Рисунок 20.

Профилактика мочеполовых свищей

I. Профилактика акушерских свищей

1. Правильная организация родовспоможения, строгий учет беременных с отягощенным акушерским анамнезом, анатомически узким тазом, неправильным положением и крупным плодом.

2. Обследование мочевой системы до родов.

3. Четкое знание топографо-анатомических взаимоотношений мочевых и половых органов

4. Предупредить акушерскую травму мочевой системы можно плановым кесаревым сечением, которое является методом выбора аномалиях развития половых органов.

II. Профилактика гинекологических свищей

1. Своевременное гинекологическое обследование, выявление ранних форм злокачественных новообразований.

2. Проведение профилактических осмотров, использование кольпоскопии, биопсии, цитологического исследования, УЗИ. Нельзя допускать появления больных со сдавлением мочеточников и мочевого пузыря и свищами в области распадающейся опухоли, проросшей в мочевой пузырь.

2. Тщательное гинекологическое и урологическое обследование больных до операции.

3. Проведение плановых операций в первой фазе менструального цикла, когда тонус сосудов выше и меньше выражен отек тканей и венозный стаз.

4. Умение идентифицировать мочеточник. Он белесоватого цвета, на его поверхности просвечивают тонкие кровеносные сосуды, при прикосновении инструментом стенка мочеточника сокращается.

5. Гемостаз должен осуществляется только при визуальном контроле, нельзя брать в зажим ткани ad mass.

6. В трудных случаях, когда рубцово-воспалительные или опухолевые процессы нарушают топографию тазовых органов, перед операцией следует катетеризировать мочеточники и опорожнить мочевой пузырь.

7. Умение вовремя распознать травму мочевых органов, правильно оценить ее характер и выбрать адекватный способ устранения.

Оптимальные сроки пластики

К пластике приступают после полного выздоровления больной, обычно через 2-3 нед после предшествующей операции. В других случаях следует выждать не менее 3 мес, чтобы уменьшить признаки воспаления. При небольших свищах, диаметром менее 2-3 мм, применяют коагуляцию слизистой оболочки - вводят в свищевой ход электрод Багби со стороны влагалища или мочевого пузыря, на электрод подают ток минимальной силы, затем устанавливают уретральный катетер на 2-3 нед.

Диагностика свища

Для оценки состояния верхних мочевых путей производят экскреторную урографию. Смещение или частичная обструкция мочеточника позволяет заподозрить мочеточниково-влагалищный свищ; в этом случае показана ретроградная уретерография. Выполняют цистоскопию (при больших свищах можно увидеть палец, введенный во влагалище) и уточняют расположение свищевого хода относительно устьев мочеточников. Проводят эндоскопическое исследование влагалища. Для выявления небольших свищей влагалище тампонируют и в мочевой пузырь вводят слабый раствор метиленового синего. Синее окрашивание тампонов во влагалище доказывает наличие пузырно-влагалищного свища.

Тампоны могут не окраситься при мочеточниково-влагалищном свище или из-за пузырно-мочеточникового рефлюкса. Если выявить свищ не удается из-за очень маленького диаметра, то больную укладывают в коленно-грудное положение, мочевой пузырь наполняют воздухом и проводят кольпоскопию для обнаружения пузырьков воздуха. Можно прибегнуть также к вагинографии при баллонном закрытии входа во влагалище и к цистоскопии при введении воздуха во влагалище. Если на экскреторных урограммах определяется поражение мочеточников, а при других исследованиях пузырно-влагалищный свищ не выявлен, следует заподозрить мочеточниково-влагалищный свищ.

Больных следует проинформировать о вероятности успешного закрытия свища (90% при первичной пластике), о риске повреждения мочеточника, о возможности изменения объема влагалища и о риске нарушения мочеиспускания после операции.

Доступы

Следует помнить, что первичная пластика обычно наиболее успешна. Выбирают доступ, который удобен хирургу. Влагалищный доступ, при котором больная находится в положении для камнесечения, наименее травматичен. Перевернутое положение "складного ножа" по Краске (п. 10) обеспечивает хороший обзор операционного поля и более широкий доступ, хотя анестезиологическое пособие при этом положении затруднено. Вследствие предшествующих пластических операций и лучевой терапии операция влагалищным доступом может стать неосуществимой.
Абдоминальный доступ показан при свищах в области верхушки свода влагалища; при диаметре свища более 1 см, особенно при уплотненных его краях; при множественных свищах, если разрез Шухардта (Schuchardt) не обеспечивает достаточный доступ (п. 11); при необходимости кишечной пластики мочевого пузыря.

Вечером перед операцией делают спринцевание раствором повидон-йода. За 1 ч до операции внутривенно вводят гентамицин и ампициллин. Производят эластическое бинтование голеней и стоп.

ПЛАСТИКА ВЛАГАЛИЩНЫМ ДОСТУПОМ

Инструменты Основной набор инструментов, набор малых инструментов для операций на органах мочеполовой системы, цистоскопический набор, влагалищное зеркало, простатический трактор Лоусли, конический мочеточниковый катетер 4F, катетер Фолея 8F с баллоном емкостью 3 мл, силиконовый катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл. Для удобства подставку с инструментами прикрепляют к операционному столу у ног больной; оперирующий хирург должен сидеть на стуле.

Если свищ расположен вблизи устьев мочеточников, то при цистоскопии в мочеточники проводят катетеры.

Рис.1. Операционное поле обрабатывают и изолируют стерильными простынями

Положение больной - как для камнесечения с переразгибанием в поясничном отделе позвоночника. Операционное поле обрабатывают и изолируют стерильными простынями. Устанавливают надлобковый катетер с помощью трактора Лоусли. Если свищевой ход располагается вблизи мочепузырного треугольника, мочеточники катетеризируют. Половые губы разводят и подшивают к внутренней поверхности бедер или отводят крючками кольцевого ранорасширителя Скотта. Заднюю стенку влагалища отводят зеркалом. Если необходим более широкий доступ, то производят послабляющий разрез Шухардта (п. 11-13) на 5 и 7 ч условного циферблата.

На шейку матки накладывают пулевые щипцы или 2 толстые лигатуры для осуществления тракции. Конический мочеточниковый катетер 4F проводят по свищевому ходу снизу вверх, а если это невозможно, то сверху вниз (при цистоскопии). Возможно проведение по свищевому ходу зонда для слезных путей. Свищевой ход расширяют прямыми бужами до диаметра 8F, затем по свищевому ходу снизу вверх проводят катетер Фолея 8F, используя затем этот катетер для тракции. Область свища инфильтрируют раствором адреналина 1:200 000. Рассекают слизистую оболочку влагалища и околопузырную фасцию вокруг свища вне рубцов. Дальнейшее разделение тканей осуществляют в слое между слизистой оболочкой и фасцией, затем между фасцией и стенкой мочевого пузыря.

Рис.2. Тщательно мобилизуют стенку мочевого пузыря, но не иссекают свищевой ход

Тщательно мобилизуют стенку мочевого пузыря, но не иссекают свищевой ход. Края свищевого хода подрезают и сшивают. Альтернативный способ. Формируют лоскут брюшины (по Рацу) путем разъединения тканей вдоль передней стенки влагалища до пузырно-маточного углубления и отслаивания брюшины от задней стенки мочевого пузыря, не вскрывая брюшную полость. После ушивания дефекта мочевого пузыря (п. 10) сформированный двойной лоскут прикрепляют к зоне пластики свища узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 2-0.

Рис.3. Дефект мочевого пузыря ушивают в вертикальном направлении одним рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 3-0

Дефект мочевого пузыря ушивают в вертикальном направлении одним рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 3-0, выворачивая рубцовые ткани. При альтернативном способе дефект ушивают в поперечном направлении непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0, захватывая всю стенку влагалища и часть стенки мочевого пузыря. Сверху накладывают дополнительный вертикальный ряд швов Ламбера, образуя складку.

Рис.4. Края околопузырной фасции сшивают в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью

А. Края околопузырной фасции сшивают в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Зону пластики укрывают лоскутом влагалища, слизистую оболочку влагалища ушивают. Во влагалище вводят тампон, смоченный раствором антибиотика. Надлобковый и уретральный катетеры фиксируют и присоединяют к мочеприемнику.
Б и В. Альтернативный способ. Из одного из краев слизистой оболочки влагалища иссекают эллипсовидный лоскут, чтобы линия швов слизистой оболочки влагалища располагалась в стороне от подлежащего ряда швов.

ПЛАСТИКА U-ОБРАЗНЫМ ЛОСКУТОМ

Рис.5. Выкраивание лоскута в виде перевернутой буквы U обеспечивает более широкий доступ для пластики

Выкраивание лоскута в виде перевернутой буквы U обеспечивает более широкий доступ для пластики и полностью закрывает дефект, особенно если иссекается часть слизистой оболочки влагалища в проксимальном отделе. Устанавливают надлобковый катетер с помощью трактора Лоусли и уретральный катетер Фолея. Переднюю стенку влагалища инфильтрируют физиологическим раствором и мобилизуют U-образный лоскут, верхушка которого прилежит к свищу. По свищевому ходу проводят катетер Фолея.

Стенку влагалища вокруг свищевого хода мобилизуют и часть ее, располагающуюся над свищевым отверстием, иссекают, чтобы линии швов в дальнейшем не перекрывались. Освежают края свища. Подтягивая свищ за катетер, ушивают его в поперечном направлении непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0 через всю толщу стенки влагалища и часть стенки мочевого пузыря. При наложении последних стежков катетер удаляют.

Сверху на превезикальную фасцию (на рисунке не показана) в вертикальном направлении накладывают узловые вворачивающие швы Ламбера нитью 3-0. Проверяют герметичность линии швов, наполняя мочевой пузырь через надлобковый катетер раствором метиленового синего. Если линия швов слаба или проводится повторная пластика, то дополнительно подшивают лоскут из половой губы по Мартиусу, как описано в п. 6 и 7. Влагалищным лоскутом укрывают линию швов, стенку влагалища ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Во влагалище вводят тампон с повидон-йодом.

Послеоперационный период

Надлобковый катетер подшивают к коже и приклеивают лейкопластырем к передней брюшной стенке. Постоянный уретральный катетер следует прочно фиксировать к бедру лейкопластырем. Оба катетера присоединяют к мочеприемнику. Продолжают терапию антибиотиками. Больных выписывают через 3-4 дня после операции, дают рекомендации по уходу за катетерами и предупреждают о недопустимости переполнения мочевого пузыря. Назначают антихолинергические средства. Через 10-14 дней отменяют лекарственные препараты, наблюдают за больным в течение суток, затем удаляют уретральный катетер, наполняют мочевой пузырь через надлобковый катетер и производят микционную цистоуретрографию.

При удовлетворительном заживлении надлобковый катетер пережимают и оценивают самостоятельное мочеиспускание (вначале оно должно быть учащенным, так как при длительном бездействии мочевого пузыря его объем уменьшается). Надлобковый катетер удаляют после восстановления мочеиспускания и при объеме остаточной мочи не более 100 мл. Назначают эстрогены местно или парентерально. Рекомендуют воздержаться от половой жизни в течение 6 нед. При кровотечении тампонируют влагалище и назначают постельный режим.

КОЛЬПОКЛЕЙЗИС (операция Лацко )

Частичная облитерация влагалища (частичный кольпоклейзис) показана в случаях, когда свищ располагается глубоко в зоне свода влагалища. Доступ производят разрезом Шухардта (п. 11-13). Широко иссекают рубцовые ткани стенки влагалища вокруг свища в проксимальном и дистальном направлениях. Свищевое отверстие в мочевом пузыре ушивают вворачивающим швом в 2 ряда. Ушивая края денудированных стенок влагалища 2 рядами узловых швов в поперечном направлении, добиваются облитерации свода влагалища.

ПЛАСТИКА ЛОСКУТАМИ

Рис.6. Пластика лоскутом из луковично-губчатой мышцы (операция Мартиуса )

Ушивают дефект мочевого пузыря, дефект стенки влагалища оставляют открытым для выполнения пластики. Намечают вертикальный разрез малой половой губы.

Рис.7. Вертикально рассекают малую половую губу, обнажают луковично-губчатую мышцу с покрывающей ее жировой клетчаткой

Вертикально рассекают малую половую губу, обнажают луковично-губчатую мышцу с покрывающей ее жировой клетчаткой. Мобилизуют лоскут, состоящий из мышцы с жировой клетчаткой и частью луковицы преддверия. Лоскут снабжается кровью глубокой промежно-стной ветвью наружной половой артерии, входящей в мышцу вблизи места ее прикрепления. Мышцу пересекают у переднего конца и оценивают ее жизнеспособность. Тупым путем формируют туннель вдоль верхней части нижней ветви лобковой кости, под сводом влагалища, и проводят через него мышечный лоскут к дефекту. Лоскут подшивают к краям дефекта синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Для большей надежности лоскут дополнительно подшивают к нижней ветви лобковой кости противоположной стороны. Рану малой половой губы ушивают на резиновом дренаже. Рану влагалища ушивают через все слои стенки.

Пластика жировым лоскутом из малой половины губы

Вертикальным разрезом рассекают кожу и подкожную клетчатку малой половой губы до жировой подушки, покрывающей луковично-губчатую мышцу. Кровоснабжение жировой подушки, которое осуществляется из половых артерий, сохраняют. Выкроенный из нее лоскут на ножке подводят к месту дефекта и подшивают, как описано в п. 7.

Если пузырно-влагалищный свищ сочетается с недержанием мочи II типа, то накладывают подвешивающие швы и под ними укладывают лоскут по Мартиусу. Дефект слизистой оболочки влагалища закрывают участком кожи малой половой губы, включенным в состав лоскута.

Лоскут из кожи большой половой губы (операция Лехоцкого )

Производят промежностный разрез Шухардта (п. 11-13). Закрывают свищ, как описано в п. 1-4. На стороне, противоположной промежностному разрезу, выделяют участок кожи большой половой губы с подлежащей жировой клетчаткой, внутренней половой артерией и половым нервом (лоскут Лехоцкого). Размеры лоскута не превышают 3-4 см. Проводят туннель под луковично-губчатой мышцей и подшивают лоскут к дефекту. Ушивают промежностный разрез и ложе лоскута. Мочевой пузырь дренируют катетером в течение 2-3 нед.

Пластика кожно-мышечным лоскутом из тонкой мыщцы

Антисептическим раствором обрабатывают кожу от нижних отделов живота до верхней трети голени, а также наружные половые органы и влагалище. Операционное поле изолируют стерильными простынями. Можно установить надлобковый катетер. Через уретру вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл. Заднюю стенку влагалища отводят зеркалом.

Рис.8. Освежают края свищевого хода

А. Освежают края свищевого хода. Проникают в слой между мочевым пузырем и передней стенкой влагалища и мобилизуют стенку мочевого пузыря настолько, чтобы края свища можно было свести без натяжения. Особенно глубоко выделяют стенку пузыря на стороне, где будет установлен кожно-мышечный лоскут. При больших свищах такая обширная мобилизация иногда не удается, поэтому основную роль в закрытии свища будет играть мышечный лоскут. Если свищ отдален от шейки мочевого пузыря, то накладывают цистостому со стороны влагалища, в противном случае устанавливают уретральный катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл или (предпочтительнее) надлобковый катетер.

Б. Ушивают свищевой ход одним рядом узловых швов синтетической рассасывающейся нитью 4-0 (дополнительный ряд швов не увеличивает надежность закрытия свища, а лишь перегружает рану шовным материалом).
Мобилизуют кожно-мышечный лоскут из тонкой мышцы.

Рис.9. Тупым путем формируют подкожный туннель от разреза на бедре до влагалищного разреза

Тупым путем формируют подкожный туннель от разреза на бедре до влагалищного разреза. По туннелю проводят длинный изогнутый зажим с лигатурой. Конец лигатуры, выведенный на бедре, вдевают в длинную иглу Мейо и прошивают дистальный конец кожно-мышечного лоскута. Проводят лоскут через туннель. Бедро приводят, чтобы можно было дотянуть лоскут до влагалищного разреза. Сухожилие и избыточную часть мышцы от лоскута отсекают. Узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0 подшивают лоскут к краю мочевого пузыря поверх дефекта.

Дополнительными швами лоскут фиксируют к нижней ветви лобковой кости на противоположной стороне. Чтобы кровоснабжение лоскута по сосудистой ножке не нарушилось, заднюю поверхность проксимального конца разреза на бедре подшивают к большой приводящей мышце бедра и латеральному краю длинной приводящей мышцы бедра. Дефект влагалища и рану на бедре ушивают. Накладывают давящую повязку, влагалище не тампонируют. Операцию можно произвести абдоминальным доступом (Fleishman, Picha, 1987), проводя лоскут через мочеполовую диафрагму и тазовую фасцию.

ПЛАСТИКА СЕРОЗНО-МЫШЕЧНЫМ ЛОСКУТОМ; (операция Мраса-Сутори )

После отделения мочевого пузыря от влагалища мобилизуют сегмент подвздошной кишки длиной 8 см с длинным участком брыжейки. Вскрывают просвет кишки и отслаивают слизистую оболочку. Кровоточащие сосуды коагулируют, кишку укутывают теплой салфеткой на несколько минут для остановки капиллярного кровотечения. Лоскут устанавливают между мочевым пузырем и влагалищем над зоной пластики свища (сторона лоскута, на которой была слизистая оболочка, должна прилегать к мочевому пузырю) и фиксируют к краям дефекта синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Края лоскута расправляют и фиксируют к мочевому пузырю непрерывным швом. Дефект влагалища ушивают по возможности несколькими рядами швов. В рану устанавливают вакуумный дренаж на 4-5 дней, уретральный катетер удаляют через 6 нед.

ПЕРЕВЕРНУТОЕ ПОЛОЖЕНИЕ «СКЛАДНОГО НОЖА» (операция Краске )

Это положение дает широкий обзор операционного поля, хотя усложняет проведение обезболивания.

Рис.10. Больную укладывают на живот, таз приподнимают на валиках, ноги сгибают в тазобедренных и коленных суставах

А. Больную укладывают на живот, таз приподнимают на валиках, ноги сгибают в тазобедренных и коленных суставах, под бедра и колени устанавливают мягкие подкладки.
Б. Широким лейкопластырем отводят кожу с подлежащими мягкими тканями проксимальной части бедер в стороны, заднюю стенку влагалища поднимают зеркалом Симса, половые губы подшивают к медиальной поверхности бедер.
Операцию производят, как описано в п. 8-12 (с учетом того, что на рисунках изображения окажутся перевернутыми), и ушивают свищ.

ПРОМЕЖНОСТНЫЙ РАЗРЕЗ ШУХАРДТА (Schuchardt)

Этот разрез позволяет отвести паравагинальные ткани и прямую кишку и тем самым обеспечивает более широкий доступ при операциях на влагалище и матке.

Рис.11. По ходу разреза (пунктирная линия) широко инфильтрируют кожу 0,5% раствором ксилокаина

По ходу разреза (пунктирная линия) широко инфильтрируют кожу 0,5% раствором ксилокаина с добавлением адреналина в соотношении 1:200000, вкалывая иглу на середине расстояния между задним проходом и бугристостью левой (для хирургов-правшей) седалищной кости. Производят разрез кожи по кривой, начиная от стенки влагалища на 4 ч условного циферблата и заканчивая у места вкола иглы. Для более широкого доступа можно продлить разрез к срединной линии позади заднего прохода, но так, чтобы не повредить анальный сфинктер.

Вводят указательный палец левой руки глубоко во влагалище, чтобы не повредить прямую кишку. Ассистент вводит палец левой руки латеральнее, оттягивая заднелатеральную стенку влагалища. Правый край раны смещают крючком (на рисунке не показано). Разрез продлевают вверх по стенке влагалища, в то время как ассистент натягивает пальцем левую латеральную стенку влагалища, а хирург тянет заднюю стенку влагалища вниз.

Рис.12. Разрез углубляют, рассекая ткани электроножом в заднелатеральном направлении

Разрез углубляют, рассекая ткани электроножом в заднелатеральном направлении. Коагулируют кровоточащие сосуды по мере пересечения луковично-губчатой мышцы и мочеполовой диафрагмы. Ткани разводят, обнажая волокна лобково-копчиковой части мышцы, поднимающей задний проход. Тупым путем входят в околопрямокишечное пространство над мышцей, поднимающей задний проход. Для более широкого доступа мобилизуют лобково-копчикую мышцу и пересекают ее (пунктирная линия), затем входят в седалищно-прямокишечную ямку.

Рис.13. После ушивания свища на края лобково-копчиковой мышцы накладывают несколько узловых швов синтетической рассасывающейся нитью

После ушивания свища на края лобково-копчиковой мышцы накладывают несколько узловых швов синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Ушивают дефект влагалища глубокими швами. Концы луковично-губчатой мышцы сшивают. Чтобы не оставить слепых карманов, в швы захватывают также мышцу, поднимающую задний проход, и волокна мочеполовой диафрагмы. Рану промежности послойно ушивают, на кожу накладывают узловые швы нерассасывающейся нитью.

ПЛАСТИКА ЧРЕСПУЗЫРНЫМ ДОСТУПОМ (операция Мунди )

Инструменты. Основной набор инструментов, набор пластиковых инструментов для операций на органах мочеполовой системы, угловой иглодержатель, сосудистый пинцет, заднее влагалищное зеркало, боковые зеркала, ретракторы Хини, детские ретракторы Дивера, ретрактор Бальфура или кольцевой ранорасширитель Тернер-Ворвика, наконечник отсоса со световодом, цапки для операционного белья, приставки для операционного стола, фиксаторы для ног, мягкий стул для хирурга, плотный резиновый шар диаметром 5 см, катетер Ингрэма, игла-бабочка 12-го калибра, мочеточниковые катетеры с боковыми отверстиями, силиконовый катетер Фолея 18F с баллоном емкостью 5 мл, мочеприемник, синтетические рассасывающиеся нити 3-0, Т-16, шелковые нити СЕ-6 2-0.

Положение больной - как для камнесечения при умеренном наклоне головного конца стола, ноги фиксируют. Влагалище, промежность и живот обрабатывают антисептическим раствором и изолируют стерильными простынями. Если свищевой ход открывается вблизи устьев мочеточников, в мочеточники при цистоскопии или во время операции устанавливают катетеры. При возможности устанавливают силиконовый уретральный катетер Фолея 18F с баллоном емкостью 5 мл. Во влагалище вводят резиновый шар либо влагалище туго тампонируют.

Рис.14. Производят срединный разрез, если предполагается использовать большой сальник для пластики свища

А. Разрез. Производят срединный разрез, если предполагается использовать большой сальник для пластики свища, или поперечный разрез внизу живота. В рану вводят ретракторы Бальфура или кольцевой ранорасширитель.
Б. Вскрывают мочевой пузырь. Выше и ниже свищевого отверстия накладывают швы-держалки. Скальпелем (лезвие № 10) выше и ниже свищевого отверстия рассекают стенку мочевого пузыря на всю толщу и глубже, включая стенку влагалища. Концы разрезов соединяют (пунктирные линии), участок мочевого пузыря вокруг свищевого отверстия иссекают.

Рис.15. Ножницами Лахея отделяют мочевой пузырь от стенки влагалища на протяжении 1-2 см

А. Ножницами Лахея отделяют мочевой пузырь от стенки влагалища на протяжении 1-2 см. Подтягивают свищевой ход вверх, иссекают рубцовые ткани стенки влагалища по кругу (пунктир ная линия), ориентируясь на тампон или введенный во влагалище шар.

Б. На слизистую оболочку влагалища накладывают узловые вворачивающие швы синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Введя ножницы в промежуточный слой, широко отделяют влагалище от мочевого пузыря, чтобы при ушивании не было натяжения. Примечание. После облучения мочевого пузыря, если свищевое отверстие расположено рядом с устьем мочеточника, следует отсечь мочеточник и произвести уретероцистоанастомоз.

Промежуточный слой и детрузор. Промежуточный слой ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0 перпендикулярно 1-му ряду швов. Линию швов влагалища можно укрыть большим сальником. Последний может быть припаян к своду влагалища, но, возможно, потребуется его мобилизация. Края детрузора сшивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0, а слизистую оболочку мочевого пузыря - непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 4-0. Устанавливают надлобковый катетер Малеко 22F, в предпузырное пространство вводят резиновую дренажную трубку.

Рану мочевого пузыря (1-й слой) ушивают двухрядным швом: мышечный слой и подслизистую основу ушивают непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 4-0, 2-й ряд узловых швов накладывают на мышечный слой. Ушивают рану брюшной стенки. Надлобковый катетер фиксируют к коже и подсоединяют к мочеприемнику (необходимо следить за катетером, чтобы отток мочи был свободным). Назначают антибиотики широкого спектра действия, а для устранения спазма мочевого пузыря - антихолинергические средства.

Через 10 дней (спустя 1 день после отмены антихолинергических препаратов) производят микционную цистографию. Если подтекания мочи через линию швов нет и количество остаточной мочи при пережатом надлобковом катетере не превышает 100 мл, то надлобковый дренаж удаляют. Женщинам в постменопаузе назначают смазывание влагалища эстрогенсодержащим кремом.

ЧРЕЗБРЮШИННЫЙ ЧРЕСПУЗЫРНЫЙ ДОСТУП (операция О"Конора )

Положение больной - такое же, как описано в п. 1А.

Рис.16. Производят вертикальный разрез, позволяющий при необходимости мобилизовать большой сальник

Разрез. Производят вертикальный разрез, позволяющий при необходимости мобилизовать большой сальник.
Вскрывают брюшину и тупым путем отслаивают ее от верхушки мочевого пузыря. Изолируют петли тонкой кишки. Вскрывают верхушку мочевого пузыря между швами-держалками. Рассекают его стенку и прилежащую брюшину вниз до края свищевого хода, по мере рассечения накладывают швы-держалки для смещения мочевого пузыря вверх.

Рис.17. Брюшину рассекают в поперечном направлении на уровне свищевого хода, формируя лоскут на ножке для дальнейшего закрытия зоны свища

Брюшину рассекают в поперечном направлении на уровне свищевого хода, формируя лоскут на ножке для дальнейшего закрытия зоны свища. При небольших размерах свища его направление устанавливают с помощью зонда. Мочевой пузырь отделяют от влагалища на большом протяжении с обеих сторон от свища. Средний и безымянный пальцы вводят во влагалище, чтобы облегчить мобилизацию. Возможны другие способы - ассистент давит на шар (тампон), находящийся во влагалище, снизу вверх, облегчая мобилизацию, либо подтягивает предварительно проведенный по свищевому ходу во влагалище катетер Фолея с раздутым баллоном. Иссекают свищевой ход полностью.

Рис.18. Отделяют мочевой пузырь от влагалища на большом протяжении, обеспечивая подвижность их стенок для раздельного ушивания

Отделяют мочевой пузырь от влагалища на большом протяжении, обеспечивая подвижность их стенок для раздельного ушивания. Ушивают дефект влагалища 2 рядами швов в вертикальном или поперечном направлении узловыми вворачивающими швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Натяжение стенок влагалища недопустимо.

Рис.19. Лоскутом брюшины укрывают зону пластики и ретроперитонизируют линию швов

Лоскутом брюшины укрывают зону пластики и ретроперитонизируют линию швов. Если это не удается, используют длинный брюшинный лоскут или свободный брюшинный трансплантат.

Рис.20. Слизистую оболочку и подслизистую основу мочевого пузыря ушивают непрерывным швом кетгутовой нитью

Слизистую оболочку и подслизистую основу мочевого пузыря ушивают непрерывным швом кетгутовой нитью 3-0, а мышечный и адвентициальный слои - узловыми швами снаружи внутрь синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Следует убедиться в том, что при ушивании нет натяжения стенки мочевого пузыря, так как успех оперативного лечения зависит не столько от прочности швов влагалища, сколько от сопоставления краев раны мочевого пузыря. В случае сомнений в надежности швов или у больных, перенесших лучевую терапию, формируют лоскут большого сальника, проводят его позади правой половины толстой кишки и подшивают к зоне пластики между мочевым пузырем и влагалищем.

Если свищ обусловлен некрозом после лучевой терапии, то лучше использовать кожно-мышечный трансплантат (п. 8-9). Удаляют мочеточниковые катетеры. Если они не были установлены, то внутривенно вводят индигокармин, чтобы оценить проходимость мочеточников. Хотя дренирование уретральным катетером Фолея, как правило, достаточно, с установленным надлобковым катетером послеоперационный период делается безопаснее, отсутствует давление на линию швов. Для надлобкового дренирования через прокол в передней брюшной стенке и передней стенке мочевого пузыря устанавливают катетер Малеко 22F.

Предпузырное пространство дренируют резиновой трубкой или вакуумным дренажем. Дренажи подшивают к коже. Мочевой пузырь ушивают 2 рядами швов: подслизистую основу - непрерывным, а мышечный слой - узловыми швами снаружи внутрь. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают. Уретральный катетер удаляют через 5 дней (надлобковый дренаж - через 2 нед). Больной рекомендуют воздержаться от половой жизни в течение 6 нед.

Альтернативная методика. Чтобы избежать образования длинного рубца, снижающего сократимость и эластичность мочевого пузыря, вместо рассечения его стенки на столь значительном протяжении рассекают брюшину пузырно-маточного углубления, затем острым путем входят в слой между мочевым пузырем и влагалищем. Эту манипуляцию производят до или после вскрытия мочевого пузыря. В мочеточники вводят катетеры, а по свищевому ходу во влагалище - тонкий катетер Фолея или Фогерти. Отделяют ткани позади мочевого пузыря на протяжении 1-2 см вокруг свищевого отверстия. Края свищевого отверстия освежают, удаляя ткани, пораженные воспалительным процессом (не следует стремиться иссечь все рубцовые ткани). Операцию завершают, как описано в п. 7.

ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ ТОНКОЙ МЫШЦЫ АБДОМИНАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ (операция Флейшманна-Пихи )

Больную укладывают в положение для камнесечения, выделяют свищ и ушивают дефект влагалища и мочевого пузыря (п. 3-6) из абдоминального доступа, при этом мочевой пузырь можно широко не вскрывать. Рассека ют ткани позади мочевого пузыря и мочеточников. На протяжении 3 см с одной стороны рассекают тазовую фасцию. Сверху и снизу, двигаясь навстречу, формируют туннель, проходящий через мочеполовую диафраг му и соединяющий позадилобковое пространство с разрезом в верхней трети бедра. Через этот туннель перемещают лоскут тонкой мышцы в зону пластики свища (мышцу подтягивают за еще не отсеченное сухожилие) Мочевой пузырь ушивают 2 рядами швов.

Лоскут тонкой мышцы подгоняют по размерам к дефекту, отгибают кпереди и фиксируют между мочевым пузырем и влагалищем. Фасцию тонкой мышцы подшивают синтетической рассасывающейся нитью 4-0 выше места ушивания мочевого пузыря.

В рану устанавливают вакуумный дренаж. В послеоперационном периоде бедро должно быть приведено. Через 3 дня больной разрешают вставать с посторонней помощью. Мочеточниковые стенты (катетеры) удаляют через 7 дней, надлобковый катетер - через 8 дней. После прекращения промока ния раны удаляют уретральный катетер.

ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА

Производят срединный разрез и мобилизуют лоскут нижней части прямой мышцы живота на нижних надчревных сосудах. Делают вертикальный разрез длиной 5-6 см у латеральной границы задней стен ки влагалища прямой мышцы живота вокруг места вхождения в мышцу нижней надчревной артерии. Разрез продлевают на брюшину так, чтобы лоскут можно было погрузить в брюшную полость. Заднюю стенку влага лища прямой мышцы живота ушивают вокруг сосудистой ножки.

Лоскут помещают между мочевым пузырем и влагалищем, фиксируют синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Ушивают дефект передней стенки влагалища, прямой мышцы живота и рану.

ЗАКРЫТИЕ СЛОЖНЫХ СВИЩЕЙ

Мобилизуют свищевой ход абдоминальным и влагалищным доступами. Иссекают все ткани, пораженные патологическим процессом (в результате облучения). При возможности дефект закрывают лоскутом из стенки мочевого пузыря, а зону пластики укрывают большим сальником. Если восстановить целостность мочевого пузыря невозможно, то дефект укрывают большим сальником и дожидаются самостоятельной эпителизации. Возможно применение одного из вариантов пластики мочевого пузыря.

УШИВАНИЕ ВО ВРЕМЯ ВЛАГАЛИЩНОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ (операция Эрнандеса )

Этот способ используется для ушивания разрыва мочевого пузыря, возникшего во время влагалищной гистерэктомии.
Вводят индигокармин и оценивают проходимость мочеточников. В мочеточники вводят катетеры, ретроградно устанавливают надлобковый катетер Фолея. Опускают головной конец операционного стола (глубокое положение Тренделенбурга), вводят заднее влагалищное зеркало и ранорасширитель Скотта. Через дефект проводят катетер Фолея, затем катетер подтягивают. Углы дефекта берут на швы-держалки, катетер Фолея удаляют. После инфильтрации тканей физиологическим раствором мочевой пузырь отсепаровывают от влагалища. На дефект накладывают вворачивающий непрерывный шов рассасывающейся нитью.

Околопузырную фасцию ушивают непрерывным швом перпендикулярно к линии швов на стенке мочевого пузыря. Мочевой пузырь наполняют раствором метиленового синего для проверки герметичности. Абдоминальным доступом мобилизуют лоскут брюшины и укрывают им зону пластики свища. (При другом способе промежностным доступом мобилизуют лоскут по Мартиусу, как описано в п. 6-7). Освежают передний край разреза влагалища, а задним краем укрывают зону швов мочевого пузыря. Влагалище тампонируют на 48 ч. На 12-й день после операции производят цистографию для проверки герметичности швов, затем удаляют катетеры.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Влагалищное кровотечение останавливается при тугом тампонировании влагалища и соблюдении постельного режима. При спастических сокращениях мочевого пузыря незамедлительно назначают антихолинергические средства, чтобы не допустить натяжения линии швов. Для профилактики инфекции применяют антибиотики. Поллакиурия обычно проходит самостоятельно на фоне антихолинергических средств. После закрытия свища может появиться недержание мочи; необходимо обследование для исключения рецидива свища.

Возможна обструкция в области устья мочеточника, особенно после закрытия больших свищей; в этом случае прибегают к чрескожной пункционной нефростомии, ретроградное дренирование противопоказано. Иногда требуются отсечение мочеточника и наложение уретероцистоанастомоза. После закрытия свища возможно возникновение пузырно-мочеточникового рефлюкса, который обычно исчезает без лечения и почти никогда не нарушает функции верхних мочевых путей. До удаления дренажей следует произвести микционную цистоуретрографию, чтобы исключить подтекание мочи через линию швов.

Если подтекание мочи возникает после удаления дренажей, необходимо повторно установить уретральный катетер на 2-3 нед в надежде на самопроизвольное прекращение подтекания. К другим редким осложнениям относят диспареунию, сужение просвета влагалища и нарушение родовой деятельности. При рецидиве свища дожидаются полного заживления тканей после предыдущей операции, затем выполняют повторную операцию - пластику лоскутом.

Свищ во влагалище – это патологическое образование в виде фистул, которые соединяют органы мочеполовой системы с кишечником. Заболевание диагностируется при гинекологическом осмотре. Содержимое кишечника и мочевыводящего канала попадает во влагалище. Это приносит психологический и физиологический дискомфорт женщине. В первую очередь патология отражается на функционировании мочевыводящей системы.

Что такое свищи влагалища

Свищ – это аномальный канал, формирующийся на разных участках влагалища во время внутриутробного развития или в результате травмы. Стенки влагалища находятся в непосредственной близости к кишечнику и мочевому пузырю. При возникновении дефектов стенок моча и кал попадают в полость влагалища. В большинстве случаев отклонение носит приобретенный характер.

Классификация внутренних свищей по форме и расположению

Разновидность и клиническое проявление заболевания зависят от причины его появления. По форме свищи подразделяют на толстокишечно-влагалищные, пузырновагинальные, тонкокишечно-влагалищные, ректовагинальные и уретровагинальные. Лечение подбирается с учетом вида патологии. По месту нахождения свищи делят на следующие типы:

• низкие (в нижней части влагалища);
• средние (расположенные в средней трети органа);
• высокие (находящиеся высоко в своде влагалища).

Возникновение пузырно-влагалищных свищей провоцирует оперативное вмешательство при родовой деятельности или в целях диагностики. При проведении кесарева сечения возможно повреждение мочевого пузыря. В результате этого повышается вероятность формирования аномальных ходов. Прямокишечно-влагалищные соустья чаще всего имеют врожденный характер. Урогенитальные свищи представляют собой результат выпадения передней стенки влагалища, кистозных образований и недержания мочи.

Причины формирования свищей влагалища

Чаще всего свищи появляются в результате повреждения стенок влагалища при хирургических манипуляциях или излишне активном половом акте.

Но иногда они являются врожденным дефектом строения органов. В этом случае проблема формируется в утробе в результате токсических отравлений или недостатка полезных веществ. Симптоматика напрямую зависит от факторов, провоцирующих заболевание. К возможным причинам патологии относят:

• родовые травмы;
• воспалительный процесс;
• осложнения после хирургической операции;
• механические повреждения;
• врожденные аномалии.

Послеродовые травмы

Одна из самых распространенных причин формирования свищей – родовые травмы. Риск развития патологии увеличивается при осложненной родовой деятельности. При тяжелом прохождении ребенка по родовым путям ткани влагалища разрываются. Чаще всего разрывы локализуются на задней стенке влагалища. Поврежденные участки сшиваются с помощью специальных медицинских инструментов. Но со временем на этом месте могут образоваться дефекты. Поэтому в послеродовой период женщинам особенно важно регулярно посещать кабинет гинеколога.

Пузырно-влагалищные свищи чаще всего развиваются в результате повреждения мочевого пузыря во время родов или в ходе выполнения акушерских и гинекологических операций. В связи с этим выделяют акушерские и гинекологические пузырно-влагалищные свищи.

Лечение пузырно-влагалищных свищей представляет сложную задачу. Оперативное вмешательство является единственным радикальным методом лечения. Т.о., проблема пузырно-влагалищных свищей не теряет актуальности и требует разработки по двум направлениям:

• усовершенствование и оптимизация методов лечения;
• профилактика повреждения мочевого пузыря в ходе гинекологических и акушерских операций.

В связи с изложенным, в настоящем сообщении мы представляем наше видение проблемы пузырно-влагалищных свищей, возможности и результаты лечения таких больных.

Материал и методы

С 1980 по 2005 год мы наблюдали 91 женщину с пузырно-влагалищными свищами. Возраст больных 28-65 лет.

Клинические проявления пузырно-влагалищного свища были весьма характерными — постоянное выделение мочи из влагалища. У 59 пациенток акт мочеиспускания был частично сохранен. У этих больных свищи были диаметром до 0,5 см и они локализовались на задней стенке пузыря выше зоны треугольника Льето. Диагноз «пузырно-влагалищный свищ» у всех больных был установлен после осмотра урологом на 6-20 сутки с момента начала выделения мочи из влагалища.

При анализе причин возникновения свища оказалось, что у 86 женщин свищ образовался на 3-8 сутки после экстирпации матки. Среди них по поводу фибромиомы матки было оперировано 52 больных; по поводу рака шейки или тела матки — 25; кесарево сечение с последующей экстирпацией матки выполнено 9. У 3-х женщин после кесарева сечения в нижнем сегменте матки образовался пузырно-маточный свищ. В клинике у них наряду с постоянным выделением мочи из влагалища, отмечалась периодическая тотальная макрогематурия в период менструации. При осмотре в зеркалах, окрашенная жидкость, вводимая в мочевой пузырь, начинала выделяться из цервикального канала шейки матки. У одной больной свищ явился результатом перфорации мочевого пузыря и влагалища инородным телом и у одной больной свищ образовался в результате некроза стенки влагалища и мочевого пузыря на 8 сутки после затяжных родов. Все больные оперированы.

Результаты и обсуждение

Тщательно изучив особенности ранее выполненных оперативных вмешательств, отметили следующее. Операция в 75 случаях сопровождалась значительными техническими трудностями в силу больших размеров опухолей матки, мощного спаечного процесса в параметральной клетчатке. В 31 случае в ходе вмешательства возникло интенсивное интраоперационное кровотечение. Только у 16 больных операция проходила типично и без осложнений. Ни в одном случае в ходе операции повреждение мочевого пузыря замечено не было.

Основным механизмом повреждения мочевого пузыря было случайное сквозное прошивание его задней стенки шелковыми или кетгутовыми лигатурами при ушивании культи влагалища у 51-й больной; прошивание пузыря в ходе перитонизации культи влагалища у 13. У 16 женщин по-видимому имело место непроникающее повреждение задней стенки пузыря, которое произошло в ходе мобилизации передней стенки влагалища тупым путем, а в послеоперационном периоде развился некроз травмированной стенки пузыря с дефектом слизистой. У 11 женщин установить причину образования свища нам не удалось.

В условиях урологический клиники наличие свища подтверждено введением в мочевой пузырь окрашенной жидкости. Выделение окрашенной жидкости из влагалища подтверждало наличие пузырно-влагалищного свища. У всех наших больных, перенесших экстирпацию матки, свищ локализовался в культе влагалища непосредственно в зоне рубца. У 6 больных после акушерских операций свищ локализовался в переднем своде.

Всем пациенткам проведена цистоскопия. Ис-4 5 следование выполняли после тампонады влагалища марлевыми салфетками, или презервативом, заполненным фурацилином, что позволяло некоторое время поддерживать достаточную для осмотра емкость мочевого пузыря. Цистоскопия дала возможность уточнить локализацию и размеры свищевого отверстия на слизистой мочевого пузыря и его отношение к устьям мочеточников. У 60 больных свищ локализовался на задней стенке пузыря на 0,5-2,0 см выше и у 16 ниже прямой соединяющей проксимальные концы мочеточниковых валиков, у 15 больных свищ локализовался в площади треугольника Льето на расстоянии 0,1-0,5 см от устья мочеточника. У 8 пациентов на слизистой пузыря было 2-3 свищевых отверстия. Диаметр свищевых отверстий со стороны слизистой пузыря был от 0,3 до 3,0 см. В 15 случаях при диаметре свища более 1 см цистоскопию пришлось выполнять в коленно-локтевом положении больной.

Поскольку единственным методом лечения пузырно-влагалищного свища является хирургическое вмешательство, то важным вопросом остается вопрос об оптимальных сроках выполнения корригирующего вмешательства после возникновения свища. Наш опыт показывает, что оптимальные условия для фистулопластики при соответствующем гигиеническом режиме больной, появляются через 2,5-4,0 месяца после возникновения свища. В это время уже нет воспалительного инфильтрата в окружающих свищ тканях, а интерстициальный компонент хронического цистита еще не успевает развиться. В течение 2,5-4 месяцев после возникновения свища, в период ожидания больной оперативного вмешательства, пациентка должна периодически осматриваться урологом, необходимо удаление видимых со стороны влагалища лигатур или камней, если таковые имеются. В этот период должно проводиться противовоспалительное лечение и ежедневные гигиенические ванны.

Учитывая постоянное выделение мочи из влагалища, больные ошибочно ограничивают прием жидкости, что приводит к водно-электролитным нарушениям. Поэтому коррекция водноэлектролитных нарушений обязательна.

Придерживаясь такого принципа подготовки больных в амбулаторных условиях, только у 21 из наших больных при госпитализации в клинику для фистулопластики потребовалось интенсивное местное лечение с целью подавления активного воспалительного процесса во влагалище и на коже бедер. Ежедневные (2-3 раза) гигиенические ванные, спринцевания влагалища, введение во влагалище тампонов с синтомициновой эмульсией, назначение иммуно- и биостимуляторов позволило в течение 1,5-2 недель купировать местную воспалительную реакцию у этих больных. В четырех случаях, при вовлечении в зону свища устья мочеточника у больных развился гидронефроз и острый пиелонефрит, что потребовало наложения нефростомии.

Всем больным выполнялись экскреторная урография и РРГ. У 6-х женщин с локализацией свища вблизи устья мочеточника диагностирован гидроуретеронефроз I-II степени.

Одним из главных условий для успешного лечения является рационально выбранный хирургический доступ, из которого выполняется фистулопластика. В настоящее время применяются вагинальный, чреспузырный, абдоминальный и комбинированные доступы. Выбор того или иного доступа зависит от многих факторов, основными из которых являются размеры и локализация свища состояние верхних мочевых путей и почек. Кроме того, большое влияние на выбор доступа оказывает степень владения хирургом той или иной техникой вмешательства.

В идеальном варианте выбор доступа определяется особенностями клинической ситуации. Основным требованием, предъявляемым ко всем доступам, является возможность создания широкого операционного поля для достаточного отделения мочевого пузыря от стенки влагалища и полного иссечения рубцово-измененных стенок свища. Только в этом случае будет достигнута хорошая подвижность краев образовавшихся отверстий во влагалище и мочевом пузыре и появится возможность без натяжения наложить швы на пузырь и на влагалище. Кроме того, перечисленные условия должны позволить осуществить тканевую интерпозицию между пузырем и влагалищем для повышения надежности пластики.

Среди наших 91 больных у 33 был применен вагинальный доступ, у 26 — комбинированный абдоминальный и чреспузырный доступ и у 31 — чреспузырный. И у одной больной был применен комбинированный вагинальный и чреспузырный доступ.

Вагинальному доступу отдавали предпочтение в случаях сохраненной подвижности матки или ее шейки, при сохранении нормальной емкости влагалище, при низко расположенных свищах и у тучных женщин. У 30 больных свищевое отверстие находилось на достаточном удалении от устьев мочеточников, верхние мочевые пути не были изменены. У 3-х женщин свищевое отверстие находилось в непосредственной близости от устья мочеточника, что потребовало предварительной катетеризации мочеточников.

Принципиальные этапы фистулопластики вагинальным доступом следующие. Разрез слизистой влагалища окаймляя свищевое отверстие отступя на 0,5-1,0 см от его края. Стенка влагалища отсепаровывается от мочевого пузыря острым путем на расстояние 1,5-2,0 см от линии разреза, освежаются края свищевого хода, удаляются рубцовые ткани до появления отчетливо неизмененной ткани пузырной стенки. На дефект в стенке пузыря накладываются отдельные швы с интервалом в 0,5 см в продольном направлении используя викрило вые или кетгутовые нити № 00. Герметичность швов пузыря проверяется введением в пузырь жидкости. На дефект в стенке влагалища накладываются отдельные швы в поперечном направлении используя нерассасывающийся шовный материал. Операция заканчивается обязательным дренированием мочевого пузыря через уретру катетером Фолея в течение 6-8 дней.

Среди наблюдавшихся нами 33 больных, которым выполнена трансвагинальная фистулопластика, у 28 послеоперационный период протекал гладко. У 5 женщин вмешательство оказалось неудачным. В сроки 5-11 дней опять отмечено выделение мочи из влагалища, т.е. свищ рецидивировал. Это потребовало повторной операции через 2-3 месяца Результаты повторных операций были следующими. У 4-х женщин свищ удалось закрыть и одна больная от операции отказалась.

Общее заключение по вагинальному доступу

Вагинальный доступ является оптимальным, поскольку наименее травматичен. Уже на следующие сутки после вмешательства больные ходят. А при низко расположенных свищах вагинальный доступ вообще не имеет альтернативы.

Чреспузырному доступу отдавали предпочтение в случаях узкого влагалища и при близком расположении свища к устьям мочеточников, а также при пузырно-маточных свищах. Принцип фистулопластики чреспузырным доступом не отличается от пластики вагинальным доступом, только последовательность приемов операции менялась. Мобилизация тканей в области свища начинается со стороны слизистой мочевого пузыря после широкой цистотомии. Для облегчения отсепаровки мочевого пузыря от влагалища мы пользуемся следующим приемом. Вовлагалище через свищ вводится катетер Фогарти или Фолея (в зависимости от диаметра свищевого канала) или на края свища накладываются швыдержалки. После раздувания баллончика катетер подтягивали вверх, что позволяло приблизить заднюю стенку мочевого пузыря с зоной свища к цистотомической ране. Это весьма облегчает процедуру отделения стенки мочевого пузыря от влагалища и позволяет добиться достаточной мобильности тканей в зоне свищевого канала.

Накладываются швы из нерассасывающегося материала на дефект в стенке влагалища узелками в его просвет. Швы на дефект в стенке пузыря накладываются кетгутом или викрилом в направлении перпендикулярном линии швов на стенке влагалища или со смещением линии швов так, чтобы швы пузыря и влагалища не соприкасались. При достаточно мобилизованной стенке мочевого пузыря после наложения швов на влагалище последнее целесообразно прикрыть свободным лоскутом брюшины или жировой клетчатки. Такая тканевая интерпозиция снижает частоту рецидива свища. Чреспузырный доступ применили у 31 больной. В двух случаях фистулопластику пришлось дополнить уретеронеоцистоанастомозом, т.к. свищ находился на расстоянии 1-2 мм от устья мочеточника и проходимость мочеточника в интрамуральном отделе страдала.

Операцию закончили цистостомией в 22 случаях и у 9 больных применили дренирование пузыря через уретру. Послеоперационный период у 29 больных протекал гладко, рецидив свища наблюдали у 2-х больных, которым через 2 месяца выполнена повторная успешная операция. Чреспузырный доступ значительно травматичнее влагалищного, но применение его в показанных случаях обеспечивает надежную ликвидацию свища, особенно в ситуациях, когда свищ расположен у верхушки мочевого пузыря или устье мочеточника близко расположено к свищу и требуется уретероцистонеоанастомоз.

Трансвезикальная пластика пузырно-маточного свища принципиально не отличается от пластики пузырно-влагалищного свища. Необходимо отделить стенку мочевого пузыря от шейки матки, которые плотно сращены. После этого иссекаются края рубцово-измененных тканей и раздельно ушиваются дефекты в шейке матки и в мочевом пузыре. Операция заканчивается дренированием мочевого пузыря цистостомой.

Комбинированный (абдоминальный и чреспузырный) доступ применили у 26 больных. Всем этим пациенткам ранее выполнена экстирпация матки, причем пятерым в различные сроки до экстирпации проведена лучевая терапия в дозе 40 Гр. Свищи локализовались высоко в культе влагалища и были окружены мощными рубцами, которые резко деформировали культю влагалища. В мочевом пузыре свищевые отверстия локализовались выше линии соединяющей проксимальные концы мочеточниковых валиков.

Травматичность доступа компенсировалась возможностью надежно отделить влагалище от мочевого пузыря, герметично наложить швы, легко пересадить в случае необходимости мочеточники, уложить прокладку из брюшины или сальника между ушитыми мочевым пузырем и влагалищем. Перед операцией во влагалище вводили марлевый тампон. Вмешательство выполняли следующим образом. Нижнесрединная лапаротомия. Петли кишок из полости таза выводили в верхний этаж живота. Тампоны во влагалище позволяли надежно определить культю влагалища через париетальную брюшину пальпаторно и визуально. Цистотомия, уточнение локализации свища. Через свищевое отверстие со стороны пузыря в просвет влагалища вводили металлический зонд. При необходимости мочеточники катетеризировали мочеточниковыми катетерами для профилактики их повреждения в ходе отделения стенки пузыря от влагалища. Затем опять приступали к абдоминальному этапу вмешательства. На границе между задней стенкой мочевого пузыря и определяемой культей влагалища рассекали париетальную брюшину и тупо обнажали участок стенки влагалища. Стенку влагалища захватывали зажимом Кохера или Микулича и максимально подтягивали ее вверх. Острым путем под постоянным визуальным контролем отсепаровывали от передней стенки влагалища заднюю стенку мочевого пузыря. Этот этап периодически контролировали со стороны вскрытого мочевого пузыря для уточнения расстояния до зоны свища. Появление между стенками влагалища и мочевого пузыря металлического зонда свидетельствовало о том, что вскрыт свищевой ход. Дальнейшая мобилизация стенок влагалища и пузыря позволяет отслоить их друг от друга на достаточном расстоянии. Влагалище и мочевой пузырь выделяли так, чтобы от краев свищевого хода было 2-2,5 см неизмененных тканей. Края свища в мочевом пузыре и влагалища иссекали до здоровых тканей. В 12 случаях при освежении краев свищевого отверстия удалили шелковые лигатуры, которыми был прошит мочевой пузырь в ходе ушивания культи влагалища.

Иссечение краев свищевого хода при всех доступах приводит к значительному увеличению диаметра отверстий во влагалище и мочевом пузыре. Однако это не должно смущать хирурга, ибо создаются благоприятные условия для надежного наложения швов и для репаративных процессов в стенках пузыря и влагалища. Достаточность мобилизации стенки влагалища и мочевого пузыря в зоне свища оценивали путем пробного сближения краев отверстий пинцетами. Когда сомнений в достаточной подвижности стенки влагалища и пузыря не оставалось, приступали к ушиванию отверстий. Вначале ушивали влагалище. Накладывали отдельные капроновые швы в поперечном направлении узелками в просвет влагалища. На отверстие в стенке пузыря накладывали двухрядные кетгутовые или викриловые швы в продольном направлении. Затем выполняли интерпозицию свободного лоскута брюшины или сальника между ушитым влагалищем и стенкой пузыря. Лоскут брюшины или сальник фиксировали швами к культе влагалища так, чтобы он прикрывал линию швов и надежно отделял швы на влагалище и пузыре друг от друга. Ушивали париетальную брюшину, брюшная полость ушивалась наглухо, накладывали цистостому. В двух случаях фистулопластику комбинированным доступом пришлось дополнить дносторонним уретеронеоцистоанастомозом.

Послеоперационный период протекал гладко у 25 больных. У одной пациентки на 6 сутки отмечена несостоятельность швов и свищ рецидивировал. Ретроспективный анализ этого наблюдения позволил отметить погрешности технического выполнения операции на этапе разделения пузыря и стенки влагалища. Таким образом, среди 91 больной с пузырновлагалищными свищами после первой фистулопластики полное выздоровление отмечено у 83 (91,2±2,9 %). Рецидивы развились у 8. Повторно успешно оперировано 7 больных.

Принцип оперативного вмешательства по поводу рецидивного пузырно-влагалищного свища такой же, как и при первичном вмешательстве. Доступ выбирается в зависимости от особенностей свища. В наших наблюдениях результаты вмешательств по поводу пузырно-влагалищных свищей с учетом оперативного доступа следующие. Среди 33 больных, оперированных влагалищным доступом, рецидив после первой операции отмечен у 5 пациенток (15,1±6,2%). Повторно оперировано 4, свищ ликвидирован у 4-х. Среди 31 больной, оперированных чреспузырным доступом, рецидив отмечен у 2-х женщин (6,4±4,2%). Повторно оперированы 2 больных — исход хороший. Среди 26 больных, оперированных комбинированным (абдоминальным и чреспузырным) доступом, рецидив отмечен в одном случае (3,8±3,7%). Повторно оперирована 1 пациентка с хорошим результатом.

Приведенные данные свидетельствуют о вполне удовлетворительных результатах оперативного лечения пузырно-влагалищных свищей. Некоторое преобладание частоты рецидивов после пластики свищей вагинальным доступом компенсируется малой травматичностью доступа.

В широком понимании свищ - это патологический искусственный «канал» (ход, фистула), соединяющий между собой соседние полые органы или полый орган с поверхностью кожных покровов. Свищи половых органов (генитальные) являются одними из наиболее сложных и многогранных патологических состояний. Наиболее распространенными из них являются урогенитальные (мочеполовые) свищи, сформировавшиеся у женщин между отделами половой и мочевыделительной систем.

Причины образования свищей

Эти причины очень разнообразны, но наиболее часто они связаны с лечебно-диагностическим процессом и родовспоможением. Благодаря тому, что в последние десятилетия в гинекологической и акушерской практике были внедрены новые технологии (например, диагностическая и оперативная лапароскопия полости малого таза), возникла возможность осуществлять технически достаточно сложные хирургические вмешательства по поводу тяжелой патологии. Однако это привело также и к увеличению частоты осложнений во время операций и в послеоперационном периоде.

Одними из таких осложнений являются мочеполовые свищи у женщин. Они представляют собой относительно нередкое и тяжелое патологическое состояние, способное приводить к расстройствам менструальной и репродуктивной функций, ограничению социальной активности, восходящим воспалительным процессам в системе мочевыделения и полиорганным нарушениям, стойкой и длительной потере трудоспособности, к выраженным страданиям морального и физического характера.

В зависимости от причины формирования мочеполовых свищей их подразделяют на три группы:

1. Травматические, которые формируются после гинекологических и акушерских хирургических вмешательств, самопроизвольных родов или в результате непосредственно травматических повреждений, например, электрических или химических ожогов, огнестрельных ранений, бытовых травм, дорожно-транспортных происшествий и т. д.
2. Воспалительные, которые возникают при самопроизвольном разрешении абсцесса, расположенного в малом тазу, с гнойной перфорацией (прободением) полого органа.
3. Онкологические, формирующиеся при распаде злокачественного новообразования или как осложнение в результате лечения лучевой терапией.

Особого внимания заслуживают травматические свищи, поскольку наиболее распространенным травматическим повреждением мочевыводящих и половых путей являются травмы во время проведения различных хирургических вмешательств в гинекологии.

Клиническая картина, диагностика и лечение мочеполовых свищей во многом зависят от их вида и причины формирования. Для удобства использования классификации в практической деятельности и в зависимости от того, какие органы вовлечены в патологический процесс формирования урогенитальных свищей, их подразделяют на:

1. Мочеточниково-генитальные.
2. Уретровлагалищные.
3. Пузырно-генитальные.

Мочеполовые свищи в послеродовом периоде могут быть:

• Самопроизвольными

Возникает при длительном сдавлении (ущемление) мочевого пузыря между головкой плода и анатомическими выступами тазовых костей, результатом чего является нарушение кровоснабжения и, соответственно, питания на данном участке мочевыводящих и половых путей, с последующим некрозом тканей и их отторжением на 5-7 сутки после родов.

Предрасполагающими к этой патологии факторами являются патологические роды, сопровождающиеся длительным стоянием головки плода в одной плоскости во входе в малый таз. Это бывает при , аномальном предлежании и вставлении головки, затянувшихся родах при преждевременном излитии вод. Некроз тканей в этих случаях происходит, как правило, в результате запоздалого хирургического вмешательства.

• Насильственными

Возникают в случаях агрессивного ведения родов и повреждения акушерским инструментарием стенки влагалища и мочевыводящих путей, например, при кесаревом сечении, соскальзывании акушерских щипцов с предлежащей части плода и нанесении травмы мягким тканям. Насильственные фистулы встречаются достаточно редко.

Диагностические мероприятия и принципы лечения

Мочеточниково-генитальные фистулы

Составляют в среднем 25-30% всех мочеполовых свищей. Они могут быть:

• мочеточниково-маточными, которые встречаются крайне редко;
• мочеточниково-вагинальными.

Как травматическое осложнение встречаются при проведении объемных оперативных вмешательств - преимущественно, по поводу злокачественного новообразования шейки матки. В соответствии с разными статистическими данными повреждение мочеточника при этих операциях встречается в 1-12% случаев. Эти осложнения обусловлены не столько погрешностями оперирующего хирурга, сколько изменениями анатомических взаимоотношений органов и тканей малого таза, возникающих при росте опухоли.

Наиболее опасными в этом плане являются опухоли, расположенные в широкой связке матки, которые растут из тела или придатков матки, поскольку анатомические изменения при них очень вариабельны, а расположение мочеточника во многом зависит от направления роста опухолей. Во время проведения операций в 80% повреждения мочеточника остаются незамеченными. Из-за этого после операции развиваются различные тяжелые осложнения - гнойный пиелонефрит, перитонит, развитие стриктуры (сужение) мочеточника.

При этом виде патологии больных беспокоит, в основном, подтекание мочи. В зависимости от начала появления этого симптома и от характера предшествовавших ему симптомов у врача имеется возможность сделать предварительный (до обследования) вывод о характере хирургического повреждения мочеточника - пристеночная рана, перевязка, прошивание. В первом случае, например, почти сразу происходит затек мочи в окружающие мягкие ткани и связанное с ним повышение температуры. Через 2-3 дня после этого возникает подтекание мочи.

При случайной перевязке мочеточника возникает нарушение оттока мочи, на фоне которого развивается омертвение (некроз) его стенки. Все это приводит к выраженным болям в поясничной области (в зоне проекции соответствующей почки) и последующему повышению температуры тела, в то время как подтекание мочи возникает лишь на 10 – 12-й день. Независимо от характера мочеточниково-влагалищного свища самопроизвольное мочеиспускание сохраняется наряду с подтеканием мочи.

Диагностика осуществляется на основании перечисленных симптомов, эхографического исследования почек, биохимических анализов крови, общих анализов мочи и анализов мочи по Нечипоренко, эндоскопического исследования с помощью мочеточникового эндоскопа. Принцип лечения состоит в хирургическом создании нового соединения мочеточника с мочевым пузырем или с кишечником.

Уретро-влагалищные свищи

От общего числа мочеполовых фистул составляют в среднем 12%. Они обычно формируются после таких гинекологических операций, как удаление кисты передней стенки влагалища или (продольный проток придатка яичника), передней кольпоррафии. Реже это отмечается в акушерской практике, например, после затяжных родов или операций, травмы уретры во время ушивания глубоких разрывов мягких тканей родовых путей.

Это состояние протекает относительно тяжело, поскольку патологический процесс затрагивает не только мочеиспускательный канал, но и весь сфинктерный аппарат мочевого пузыря, то есть сам сфинктер и его вспомогательные элементы в виде сосудистых образований и складок слизистой оболочки.

При формировании свища больная жалуется на выделение мочи из влагалища. Если он локализован в дистальном отделе мочеиспускательного канала, то у больной произвольное мочеиспускание может быть сохранено, но при этом имеется и выделение мочи через свищ. Если же он расположен в проксимальном или среднем отделах мочеиспускательного канала, то мочу невозможно удерживать ни в вертикальном положении, ни в горизонтальном.

Диагностика основана на жалобах пациентки, а также на визуальном выявлении и пальпаторном осмотре больших фистул. Наличие небольшого свищевого хода можно выявить путем введения в наружное отверстие уретры металлического зонда, конец которого выходит через фистулу, или введения в мочевой пузырь физиологического раствора, окрашенного метиленовым синим, который при этом вытекает через фистулу. Совсем небольшие дефекты (точечные), расположенные в рубце, особенно в проксимальной трети мочеиспускательного канала, диагностируются с помощью вагинографии или уретроцистоскопии.

Лечение заключается в хирургическом иссечении и ушивании дефекта уретры или в ее новом формировании.

Пузырно-генитальные фистулы

Встречаются наиболее часто и составляют около 65% всех мочеполовых фистул. Они формируются, в основном, в результате хирургического вмешательства по поводу определенных тяжелых акушерских состояний, когда возникает срочная необходимость извлечения плода или удаления матки из-за кровотечения, а также при гинекологических операциях преимущественно по поводу межсвязочной или шеечной миомы.

Дефект может формироваться также при распространенной форме , сопровождающейся вовлечением в процесс мочевого пузыря, злокачественной опухоли шейки или тела матки, при гнойно-воспалительных процессах внутренних половых органов и формировании вторичных инфильтратов околопузырной клетчатки, которые развиваются вторично при наличии гнойного воспаления в придатках матки. В связи с широким распространением в последние 10-15 лет при гинекологических операциях, стали появляться случаи пузырно-генитальных свищей ожогового происхождения (из-за применения электрокоагуляции).

Эта патология, сформировавшаяся в результате травматического повреждения, клинически протекает при удовлетворительном состоянии, особенно на начальных этапах, в отличие от таковых гнойно-воспалительной этиологии. В последнем случае клиническая симптоматика заключается в повышенной температуре тела, возможных ознобах, болезненности над лоном различной выраженности с иррадиацией в поясничную область и область бедра, дизурических расстройствах, выделениях из половых путей, часто имеющих гнойный характер, гнойный характер мочи, иногда - в развитии меноурии.

Пузырно-генитальные фистулы, в свою очередь, могут быть:

• пузырно-маточными;
• пузырно-влагалищными;
• пузырно-шеечными;
• пузырно-шеечно-влагалищными.

Пузырно-маточные фистулы

Встречаются достаточно редко. Они возникают, преимущественно, после патологического течения родов, акушерских и гинекологических операций. По мнению многих авторов, они чаще всего формируются в результате проведения кесарева сечения в нижнем сегменте матки. При этом в результате извлечения плода через относительно небольшой разрез возникают разрывы матки с вовлечением задней стенки мочевого пузыря.

Основными клиническими проявлениями пузырно-маточного дефекта являются и циклическая гематурия, или меноурия (подтекание мочи из влагалища во время менструаций).

Лечение больных с этим видом патологии представляет собой трудную задачу. Большинство авторов предпочитают ушивание дефектов мочевого пузыря и матки и помещение между ними участка сальника.

Пузырно-влагалищные свищи

Среди дефектов этой группы характеризуются наибольшей частотой встречаемости. Их подразделяют на:

• низкие, которые локализуются в области пузырного треугольника или ниже него;
• среднего уровня - расположенные в зоне пузырного треугольника в области межмочеточниковой складки;
• высокие - локализованные выше названной складки.

Основным симптомом является постоянное непроизвольное подтекание мочи из влагалища. Оно может возникнуть в первые же послеоперационные дни, если причиной явилась незамеченная во время операции травма мочевого пузыря. Если причина состояла в нарушении трофики (питания) участка стенки мочевого пузыря (например, ожог во время электрокоагуляции), то подтекание может появиться через 7-11 суток, в зависимости от степени и распространенности нарушения питания.

Подтекание мочи возможно как при полном отсутствии самопроизвольного мочеиспускания, так и при его сохранении. Этот признак позволяет предварительно сделать вывод о приблизительном диаметре свища и его локализации: мочеиспускание может быть сохранено при высокой или/и точечной фистуле. Прогрессирование патологического процесса со временем приводит к появлению болей во влагалище и над лобком (в зоне мочевого пузыря). Общее состояние, как правило, удовлетворительное, однако часто отмечается развитие психоэмоциональных расстройств из-за подтекания мочи.

Диагностика пузырно-влагалищных свищей осуществляется на основании сбора анамнеза заболевания и гинекологического осмотра в зеркалах, при котором в большинстве случаев свищевое отверстие хорошо визуализируется. В сомнительном случае можно воспользоваться зондированием хода, однако при его извитой форме оно может быть недостоверным.

Кроме того, необходимо проведение трехтампонной пробы (в случае сочетания подтекания мочи из влагалища с наличием произвольного мочеиспускания), цистоскопии или вагинографии, УЗИ почек и мочевого пузыря. В случаях выявлении патологических изменений при проведении ультразвукового исследования или цистоскопии дополнительно рекомендуется проводить экскреторную урографию, цистографию в 3-х проекциях и радиоизотопное исследование почек.

Эти методы позволяют установить наличие свища, его характер, форму и локализацию, оценить состояние окружающих его тканей, а также состояние верхних отделов мочевыделительной системы.

На начальном этапе лечения пузырно-влагалищных свищей обычно осуществляется попытка применения консервативного метода. Он заключается в установке катетера в мочевой пузырь на срок до 10 дней, во время которого проводят промывание пузыря антисептическими растворами. Кроме того, во влагалище вводятся тампоны, пропитанные мазями с антисептиками, назначается прием антибактериальных препаратов и уросептиков. Эффект от такой терапии в виде рубцевания небольших свищей отмечается в 2-3%.

В остальных случаях показано хирургическое лечение влагалищным или чрезбрюшинным доступом. Существует много хирургических методик закрытия фистулы. Характер оперативного пособия зависит от локализации дефекта и сопутствующих патологических изменений половых органов. Большинством хирургов применяется методика расщепления тканей, удаление рубцовой ткани в области свищевого отверстия и соединение его краев.

Пузырно-шеечные и пузырно-шеечно-влагалищные

Характеризуются разнообразием симптоматики, которая зависит, в основном, от их топографического расположения. Постоянным симптомом пузырно-шеечных фистул является меноурия при отсутствии недержания мочи, пузырно-шеечно-влагалищных - именно недержание мочи.

Меры профилактики мочеполовых свищей у женщин состоят в предупреждении акушерско-гинекологических травм и воспалительных процессов, максимально возможном прогнозировании течения беременности и родов, в своевременном лечении заболеваний мочевыводящих путей и половых органов, профессиональном выполнении оперативных вмешательств, а также в эффективной терапии осложнений, возникших в послеоперационном периоде.