Цель: внутреннее влагалищное исследование.
Оснащение:
· Гинекологическое кресло.
· Индивидуальная пелёнка.
· Стерильные перчатки.
· Влагалищные зеркала.
1. Спросите пациентку, опорожнила ли она мочевой пузырь.
2. Расскажите пациентке, что она будет осмотрена на гинекологическом кресле.
3. Стерильной ветошью, смоченной 0,5% раствором гипохлорита кальция,
обработайте гинекологическое кресло.
4. Постелите на кресло чистую пеленку.
5. Уложите пациентку на гинекологическое кресло: ноги согнуты в коленном и тазобедренном суставах и разведены в стороны.
6. Наденьте на обе руки новые одноразовые или стерильные (ГД) многоразовые перчатки (женщина должна видеть, что вы надели стерильные перчатки).
7. Обеспечьте достаточное освещение.
8. Осмотрите наружные половые органы (см. 2.1).
9. Осмотрите влагалище и шейку матки на зеркалах (см. 2 2).
10. Проведите влагалищное исследование: 2-й и 3-й палец правой руки, введите во влагалище последовательно (сначала 3-й, затем 2-й), предварительно пальцами левой руки раздвинув половые губы.
11. При исследовании обратите внимание на:
· Состояние больших вестибулярных желез.
· Состояние уретры (2-ым пальнем через переднюю стенку влагалища).
· Состояние мышц тазового дна (надавливают на заднюю спайку)
· Со стороны влагалища обратите внимание на объем, складчатость, paсcтяжимость влагалища, состояние влагалищных сводов;
12. Исследуйте влагалищную часть шейки матки, определите форму шейки матки;
· Консистенцию;
· Подвижность;
· Чувствительность при смещении;
· Проходимость шеечного канала;
· Наличие патологических образований (опухоли)
13. Снимите одноразовые перчатки, выбросите их, согласно указаниям, многоразовые перчатки снимите, выворачивая наизнанку, и погрузите 0,5% раствором гипохлорита кальция
14. Вымойте руки водой с мылом
15. Сделайте запись в медицинской документации.
ПОСМОТРЕТЬ ЕЩЕ:
ПОИСК ПО САЙТУ:
ПОХОЖИЕ СТАТЬИ:
- II. МЕТОДЫ (МЕТОДИКИ) ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МЕТОДИКИ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ВНИМАНИЯ И СЕНСОМОТОРНЫХ РЕАКЦИЙ
Ирина Курило
Врач акушер-гинеколог
Журнал "9 месяцев"
№01 2005
Все знают, что к гинекологу нужно ходить 1 —2 раза в год, даже в том случае, если женщину ничего не беспокоит. Однако далеко не все придерживаются этого правила. Причиной тому нехватка времени и многое другое, но нельзя отрицать и страх перед гинекологическим осмотром. Даже во время беременности многие женщины боятся идти к доктору именно из-за предстоящего вагинального исследования, а уж о влагалищном исследовании во время родов ходят разные слухи и небылицы. Попробуем избавить будущих мам от страхов, объяснив, когда, как и зачем проводят влагалищное исследование.
Как готовиться к осмотру?
Чтобы во время осмотра не испыты-вать дискомфорта, подготовиться к ви-зиту лучше заранее. Опорожните моче-вой пузырь. Кишечник, по возможнос-ти, тоже должен быть пустым. В про-тивном случае проведение гинекологи-ческого осмотра, особенно пальпации
(исследования состояния внутренних органов через кожу руками) для врача будет затруднено, а для вас болезненно. Если вы долго сидите в очереди к гине-кологу — не поленитесь сходить в дамс-кую комнату, когда будет подходить ва-ша очередь, чтобы опорожнить мочевой пузырь.
Женщине, идущей на прием к врачу-гинекологу, необходимо помнить следу-ющее:
- Перед осмотром лучше принять душ или ванну и надеть свежее белье. Вместе с тем особенно тщательно под-мываться не стоит, так как врач дол-жен увидеть микрофлору влагалища в нормальном, «повседневном» состоя-нии. Категорически запрещается спринцеваться (вводить воду, а тем бо-лее антисептические вещества во вла-галище с помощью спринцовки): во-первых, спринцевание лишит врача возможности оценить влагалищные выделения, которые для специалиста весьма информативны; во-вторых, ма-зок, взятый после спринцевания, бу-дет, мягко говоря, не информативным. Не рекомендуется пользоваться спе-циальными интимными дезодорантами или духами.
- За сутки до визита к врачу исклю-чите половые контакты, так как во вла-галище часто остается небольшое коли-чество семенной жидкости, мешающей сделать достоверный анализ.
- Лучший период для посещения врача — первые дни после менструа-ции. Во время месячных проходить ос-мотр и дальнейшие обследования не стоит, за исключением экстраординар-ных случаев (например, кровотечение, сопровождающееся резкой болью).
Сейчас во многих современных кли-никах вам предложат одноразовую пе-ленку, однако на всякий случай можно взять с собой по крайней мере однора-зовые носовые платочки, которые в лю-бом случае пригодятся, да и много места в сумочке они не занимают. Из дома вы можете захватить и носочки, чтобы, подготовившись к осмотру, не идти до гинекологического кресла босиком по полу.
Кроме того, немаловажно психоло-гически подготовить себя для визита к гинекологу, что особенно касается мо-лодых девушек. Нужно понимать, что вопросы врача об интимных особеннос-тях и специфике половой жизни обус-ловлены медицинской необходимостью. При этом в целях успешной диагностики или лечения ответы должны быть мак-симально честными и развернутыми. Помните, что специалист никогда не бу-дет осуждать вас за что-либо, а напро-тив, постарается помочь и объяснить любые трудные моменты.
Ход обследования
Гинекологические осмотры прово-дятся преимущественно в горизонталь-ном положении на специальном гинеко-логическом кресле, которое отвечает всем современным требованиям. Гине-кологическое кресло состоит из собственно кресла и подставок для ног (рогаток). Расположиться на гинеколо-гическом кресле не сложно. Вы стелите на поверхность, на которой будете си-деть, салфетку, по ступенечкам забирае-тесь на само кресло и ложитесь на него так, чтобы ягодицы находились на самом краю гинекологического кресла (такая позиция позволяет провести осмотр безболезненно и почерпнуть максимум информации). Затем поднимаете одну за другой ноги и помещаете их на подстав-ки так, чтобы рогатки оказались в под-коленной ямке. Не стесняйтесь и не смущайтесь спросить у гинеколога, как правильно устроиться в гинекологичес-ком кресле, если эта конструкция вам незнакома.
Врач перед осмотром надевает одно-разовые стерильные резиновые перчат-ки, которые уничтожаются после пред-варительной обработки в специальном дезинфицирующем растворе.
Обследование на гинекологическом кресле начинается с осмотра наружных половых органов. При этом также ос-матриваются внутренние поверхности бедер, что позволяет выявить варикоз-ное расширение вен, ненормальную пигментацию, характер оволосения и т.п. Затем — большие и малые половые губы, промежность. Для специалиста важно также определить состояние сте-нок влагалища — не опущены ли они, не возникает ли болезненных ощущений при нажатии. Обязательно осматрива-ется область заднего прохода, что поз-воляет сразу же выявить наличие ге-морроидальных узлов, трещин и некото-рых других нарушений.
После того как предварительный ос-мотр наружных половых органов завер-шен, гинеколог приступает к внутренне-му осмотру, одним из основных методов которого является исследование при помощи зеркал.
Данный вид осмотра направлен преж-де всего на выявление каких-либо заболе-ваний влагалища или шейки матки. При всей своей простоте метод очень эффекти-вен в плане диагностики. В зависимости от ситуации, при этом виде исследования ис-пользуются разные виды зеркал: цилинд-рические, створчатые, ложкообразные и некоторые другие. Зеркала — это меди-цинские инструменты, которые делают из металла (их стерилизуют после осмотра каждой пациентки) или из пластмассы (они одноразовые, их выбрасывают после однократного применения). Другие ис-пользуемые медицинские инструменты также предназначены для однократного применения (одноразовые) или стерили-зуются после каждого пациента. Зеркала бывают разных размеров, доктор подби-рает инструмент в зависимости от размера влагалища. Без зеркал полноценно осмот-реть влагалище и влагалищную часть шейки матки невозможно. Зеркала позво-ляют с одной стороны — развести стенки влагалища и увидеть их, а с другой — «развязывают» доктору руки. То есть во время осмотра врач может производить различные манипуляции. Чаще использу-ют створчатые зеркала (рис.1) — доктор может без чьей-либо помощи пользовать-ся этими инструментами, так как на створ-чатых зеркалах имеется специальный фиксатор для удержания зеркал в раскры-том состоянии.
Во время проведения осмотра врач об-ращает внимание на следующие показате-ли: состояние стенок влагалища, состоя-ние и физиологический характер шейки матки, наличие таких отклонений, как раз-рывы, эрозия (нарушение целостности или изменение структуры слизистой обо-лочки, покрывающей шейку матки), эндометриоз (появление очагов внутренней оболочки матки — эндометрия на поверх-ности шейки матки) и, наконец, особен-ности влагалищных выделений (цвет, за-пах, объем и т.п.). В шейке матки есть же-лезы, которые в норме вырабатывают секрет. Этот секрет прозрачный, он выде-ляется с разной интенсивностью в разные периоды менструального цикла. Так, в се-редине менструального цикла выделения более интенсивны. Во время осмотра можно оценить количество, цвет и харак-тер отделяемого. Можно оценить так на-зываемый «симптом натяжения слизи». Так, в середине менструального цикла слизь хорошо растягивается, ее можно
вытянуть в «ниточку» до 10 см. Таким об-разом, при осмотре можно определить да-же фазу менструального цикла. При нали-чии воспаления, вызванного разными воз-будителями, могут наблюдаться разные выделения. Так, например, при кандидоз-ном поражении слизистой (молочнице) наблюдаются белые выделения, похожие на творог, при трихомониазе выделения пенятся, при гонорее — имеют гнойный характер. Вся эта информация необходи-ма для точной постановки диагноза.
Во время осмотра в зеркалах произво-дят забор материала для исследования мазка для определения микрофлоры вла-галища, а также мазок с шейки матки на цитологическое исследование — исследо-вание клеток шейки матки для выявления онкологических заболеваний.
Следующим по очередности после дос-мотра в зеркалах является одноручное или двуручное влагалищное исследова-ние. При этом исследовании врач опреде-ляет положение, размер, состояние самой матки, маточных труб и яичников. При по-мощи влагалищного исследования воз-можно заподозрить эндометриоз. Диаг-ностируются такие заболевания, как мио-ма матки, воспаление придатков, кисты яичников, внематочная беременность, ма-точная беременность и пр.
Одноручное влагалищное исследова-ние врач проводит одной (правой) рукой. Сначала разводят большие половые губы, а затем осторожно вводят во влагалище указательный и средний пальцы. Все ма-нипуляции проводятся с максимальной ос-торожностью, женщина не испытывает каких-либо неприятных ощущений. Про-должительность влагалищного исследова-ния зависит от ситуации, в среднем она составляет несколько минут. С помощью этого метода можно определить такие важные для здоровья параметры, как:
- состояние тазовых мышц;
- состояние больших вестибулярных желез, расположенных в толще больших половых губ;
- состояние уретры (мочеиспуска-тельного канала). При ее воспалении пу-тем выдавливания можно получить выделения, которые необходимы для дальней-шего анализа и постановки диагноза;
- состояние влагалища, которое оце-нивается по таким характеристикам, как объем, растяжимость, складчатость, на-личие каких-либо изменений (например, рубцы и пр.). Кроме того, необходимо оп-ределить особенности сводов влагалища. Так, при воспалительных процессах в мат-ке своды могут изменить свою форму, стать укороченными, болезненными.
- состояние части шейки матки. Здесь важны такие характеристики, как величи-на, форма, особенности поверхности (глад-кая или бугристая), консистенция (обыч-ная, размягченная, плотная), подвижность, болезненность. Все эти параметры дают огромную информацию как о наличии ка-ких-либо гинекологических нарушений, так и о физиологических особенностях орга-низма женщины, что необходимо учиты-вать в любых жизненных ситуациях.
В свою очередь, двуручное влагалищ-ное исследование является продолжением одноручного и направлено главным обра-зом на распознавание заболеваний матки, придатков матки и тазовой брюшины. При двуручном исследовании одна рука докто-ра расположена во влагалище, другая — на передней брюшной стенке.
Одним из самых главных моментов в исследовании матки является определе-ние ее положения. При нормальном сос-тоянии она находится в малом тазу. Тело матки немного отклонено вперед и вверх, а нижняя, влагалищная, часть обращена назад и вниз. В том случае, если положе-ние матки значительно отличается от нор-мы, можно сделать вывод о наличии неко-его заболевания или нарушения. Не менее важным для врача являются величина матки, ее форма, консистенция (например, во время беременности матка мягковатая) и подвижность. Приведем сред-ние показатели по данным параметрам, ко-торые лежат в пределах нормы. Во время влагалищного исследования эти параметры определяются приблизительно. Так, длина матки у нерожавших женщин составляет 7—8 см, у рожавших — 8—9,5 см, ширина в среднем составляет 4—5,5 см. При этом 2/3 длины матки должно приходиться на ее тело и 1/3 — на шейку.
Форма матки взрослой женщины обыч-но грушевидная, с гладкой поверхностью. Например, шаровидная форма матки, как правило, наблюдается при беременности и эндометриозе матки. А при наличии такого заболевания, как миома (доброкачественная опухоль матки) и ряда анатомических поро-ков развития форма матки неправильная.
Консистенция матки может дать специа-листу информацию о беременности, при ко-торой матка размягчается. В обычном состо-янии наблюдается мышечная плотность.
Относительно подвижности матки: в норме — небольшое смещение при движе-нии вверх, влево, вправо. В том случае, если присутствуют какие-то спаечные образова-ния (спайки — это образования из соедини-тельной ткани, которые обычно остаются после тех или иных воспалительных процес-сов или оперативных вмешательств), под-вижность матки ограничена или вообще от-сутствует. Если же матка чрезмерно подвиж-на, есть основания подозревать отклонения в связочном аппарате.
Помимо вышеназванных параметров, гинеколог обращает большое внимание наболезненность матки. В нормальном состоя-нии матка безболезненна, т.е. при осмотре женщина не испытывает каких-либо непри-ятных ощущений. Болезненность же харак-терна для таких нарушений, как воспали-тельные процессы, миоматозные узлы и не-которые другие состояния и заболевания.
После того как специалист закончит ос-мотр матки, он приступает к обследованию ее придатков (доктор исследует области, расположенные сбоку от матки с обеих сто-рон), при котором можно выявить наличие новообразований (например, опухолей яич-ника) и спаечных процессов. При этом здо-ровые яичники должны находиться сбоку от матки, ближе к стенке малого таза, и в нор-ме иметь продолговатую форму. В целом, про осмотр матки и придатков можно ска-зать, что это необходимая и вполне безбо-лезненная процедура.
Влагалищное (внутреннее) исследование производится средним и указательным пальцами одной руки (обычно правой). Другой рукой необходимо предварительно развести половые губы. Влагалищное исследование позволяет определить состояние мышц тазового дна, больших желез преддверия, уретры, влагалища (объем, растяжимость, болезненность, наличие патологических процессов, состояние сводов), влагалищной части шейки матки (положение, величина, форма, консистенция, поверхность, подвижность, болезненность, состояние наружного зева).
В дальнейшем исследование продолжают двумя руками (введенной во влагалище и другой рукой - через переднюю брюшную стенку).
Двуручное влагалищное (бимануальное, комбинированное, вагинально-абдоминальное) исследование является основным методом распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки. При исследовании матки определяют ее положение (наклонение, перегиб и др.), величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. Перемещая наружную руку к боковым стенкам таза (поочередно), а внутреннюю руку - в боковые своды влагалища, исследуют придатки матки. Неизмененные маточные трубы и яичники обычно не прощупываются.
Кистью второй руки со стороны брюшной стенки по определенным правилам осуществляется пальпация органов малого таза. При этом представляется возможным установить ширину входа во влагалище, состояние промежности, мышц тазового дна, длину влагалища, глубину влагалищных сводов, длину и состояние влагалищной части шейки матки, тела матки (положение, величина, консистенция, подвижность, болезненность, форма и др.) и придатков (маточные трубы и яичники). Это исследование может также дать представление о состоянии стенок таза (костные экзостозы).
Для получения наиболее полных сведений необходимо придерживаться определенной последовательности. Исключаются заболевания уретры, выясняется ее состояние (утолщена, уплотнена, болезненна). Оценивается емкость влагалища, выраженность складчатости слизистой оболочки, состояние его стенок.
Следующий этап - исследование влагалищной части шейки матки. Нормальная ее величина - примерно ногтевая фаланга большого пальца руки.
У рожавших женщин шейка матки цилиндрической формы, у нерожавших - конусовидной. Консистенция тканей шейки плотноватая. Существенное значение имеет состояние наружного зева (в норме - закрыт).
После этого обследованию подвергается матка . Определяются ее форма, величина, консистенция, смещаемость, чувствительность при пальпации и движении.
Увеличение матки может указывать на беременность или опухоль. Различная консистенция, асимметрия матки, сочетающаяся с ее увеличением, может быть связана с опухолевым процессом. Ограничение подвижности матки чаще всего обусловлено воспалительным или спаечным процессом.
Следующий этап - установление состояния придатков матки . Для этого исследующие пальцы поочередно переводятся в боковые своды. Неизмененные придатки матки можно пропальпировать у худощавой женщины и при хорошем расслаблении передней брюшной стенки.
Если придатки пальпируются, обращают внимание на их величину, форму, четкость контуров, характер поверхности, консистенцию, подвижность и чувствительность.
При острых воспалительных заболеваниях придатков матки внутреннее исследование болезненно, контуры пальпируемых органов нечеткие, нередко не представляется возможным выделить пальпаторно матку из общего воспалительного конгломерата. При хроническом воспалении измененные придатки пальпируются более четко, имеют меньшую болезненность, располагаются в спайках, ограничивающих их движение.
Кисты яичников чаще односторонние, пальпируются как четкое округлое образование с гладкой поверхностью, достаточно подвижное и безболезненное.
Кистомы яичника более плотной, иногда неравномерной консистенции, движения опухоли могут быть ограниченными.
При запущенных формах рака яичника в малом тазу определяются массивные неподвижные опухолевые конгломераты. Пропальпировать матку не представляется возможным.
Затем переходят к исследованию параметриев. Обычно ткани параметрия пальцами не ощущаются. При воспалительных заболеваниях половых органов клетчатка может представляться отечной, резко болезненной, в некоторых случаях она уплотняется (после перенесенного в прошлом воспаления). Оценить состояние параметриев необходимо при злокачественных новообразованиях, так как метастазирование при раке шейки матки происходит по лимфатическим путям к лимфоузлам на боковых стенках таза. При этом клетчатка уплотняется, а шейка матки подтягивается кверху или к одной из боковых стенок таза.
Некоторые изменения могут быть выявлены и в крестцово-маточных связках (при хронических воспалительных процессах с преобладанием рубцово-спаечных изменений). Связки (позади матки) пальпируются утолщенными, укороченными, резко болезненными. Движения матки, особенно кпереди, вызывают резкую болезненность.
Ректальное , ректально-абдоминалыюе и ректо-вагинальное исследования выполняют по показаниям (или как дополнительное исследование) у девственниц, при атрезии или стенозе влагалища, при (воспалительных или опухолевых процессах в половой системе.
Ректальное исследование производят 2-м пальцем правой руки и несколькими пальцами левой (ректоабдоминальное). Оно помогает представить состояние шейки матки, паравагинальной и параректальной клетчатки, установить изменения в прямой кишке (сужение, сдавление опухолью, инфильтрация стенок и др.). К этому исследованию прибегают также у больных, не живших половой жизнью (при сохраненной девственной плеве). Ректовагинальное исследование выполняется введением 2-го пальца во влагалище, а 3-го - в прямую кишку. Это комбинированное исследование целесообразно применять при подозрении на патологические изменения параметральной клетчатки и в прямокишечно-маточном пространстве.
У всех женщин при гинекологическом осмотре для проведения бактериологических исследовании берут мазки из уретры, влагалища и цервикального каната. Материал наносят на два предметных стекла, разделенных (снизу) на три части каждое - U (уретра), С (канал шейки матки) и V (влагалище). Перед взятием мазков уретру легко массируют (кнаружи). Выделения берут желобоватым зондом, кончиком пинцета или, что предпочтительнее, путем легкого соскабливания специальной ложечкой (Фолькмана) и наносят на оба предметных стекла (на часть М»). Для взятия следующих мазков во влагалище вводят зеркала. Мазок из шеечного канала берется так же, как и из уретры. Выделения из заднего свода влагалища обычно берут шпателем (пинцетом, корнцангом). Мазки наносятся на соответствующие части предметных стекол (С и V).
Для цитологического исследования у всех женщин, первично осматриваемых гинекологом в амбулатории или поступивших в стационар, с поверхносги шейки матки берутся мазки-отпечатки и материал из цервикального канала".
В настоящее время влагалищное исследование является наиболее результативным методом диагностики первичных патологий тела, шейки и труб матки. Если соблюдается техника его проведения, то врач получает полную картину состояния детородных женских органов. При проведении двойного обследования с изучением состояния ректальной области можно своевременно выявить опухолевые процессы и геморроидальные узлы в тромбированном состоянии.
Применяемые методы трансвагинального исследования при стандартном гинекологическом осмотре позволяют оценить состояние шейки матки, слизистого слоя влагалища, тело матки и его размеры, многое другое. При бимануальном методе осмотра фиксируется наличие спаечного и воспалительного процесса. Техника проведения манипуляции описана в этой статье. Здесь же можно найти сведения о наиболее опасных гинекологических заболеваниях.
Методы влагалищного исследования шейки матки
Влагалищное исследование имеет большое значение для дифференциальной диагностики острых хирургических заболеваний брюшной полости и патологии органов половой сферы. Поэтому каждый хирург должен быть не только хорошо знаком с методикой влагалищного исследования шейки матки, но и научиться правильно оценивать полученные данные. Перед исследованием больной предлагают помочиться. Исследование проводят в резиновых перчатках, положение больной - на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами и разведенными бедрами.
После осмотра наружных половых органов женщине предлагают потужиться с целью обнаружения возможного опущения или выпадения стенок влагалища и матки. Методически бимануальному влагалищному исследованию должен предшествовать осмотр влагалища и шейки матки-в зеркалах, в ходе которого можно выявить признак беременности (цианоз слизистой оболочки), а также своевременно распознать эрозии и полипы.
Двуручное влагалищное брюшно-стеночное исследование шейки матки начинают, раздвигая половую щель и вводя во влагалище указательный палец правой кисти, обращенный ладонной поверхностью кверху. При этом палец прижимает мочеиспускательный канал к лонному сочленению, чтобы выдавить его содержимое. Затем во влагалище вводят средний палец; другую руку кладут на переднюю брюшную стенку. Используя методы исследования матки, правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды. Болезненность их при пальпации является признаком острых гинекологических состояний (апоплексия яичника, внематочная беременность). Затем исследуют влагалищную часть шейки матки - определяют ее величину, форму (коническая, цилиндрическая, деформированная), поверхность (гладкая, неровная, бугристая), консистенцию (мягкая, плотная). Исследуют пассивную смещаемость шейки матки, сопровождающую ее болезненность, наличие в ней объемных образований. Эти методы исследования шейки матки позволяют проводить дифференциальную диагностику.
Появление болезненности при девиации шейки матки - чрезвычайно ценный симптом для дифференциального диагноза между острым аппендицитом и апоплексией яичника, нарушенной эктопической беременностью, сальпингоофоритом, периметритом, параметритом и пельвио-перитонитом.
Уместно привести общие сведения об острых гинекологических состояниях, являющихся причиной острого живота.
Периметрит (от perimetritis - периртрий) - воспаление брюшины, покрывающей матку. При слипчивом периметрите (p. adhaesiva) отмечается образование спаек между маткой и соседними органами. Экссудативный периметрит (p. exsudativa) характеризуется наличием экссудата в брюшной полости.
Параметрит (parametritis ) - воспаление соединительнотканной клетчатки, расположенной вокруг шейки матки и между листками ее широких связок. При боковом (p. lateralis) - процесс локализован между листками широкой связки справа и/или слева от матки, при заднем (p. posterior) - между маткой и прямой кишкой, при переднем (p. anterior) - между маткой и мочевым пузырем.
Острый гнойный (p. acuta purulenta) протекает с явлениями гнойного расплавления параметрия по типу флегмоны или абсцесса.
- Пельвиоперитонит (pelvioperitonitis ) - перитонит, локализованный в области малого таза; возникает как осложнение воспалительных процессов в органах малого таза (аднексит).
- Аднексит (от adnexa uteri - придатки матки; син.: сальпингоофорит) - воспаление придатков матки (яичников и маточных труб).
- Апоплексия яичника (apoplexia ovarii ; син.: инфаркт яичника, разрыв желтого тела, разрыв яичника) - кровоизлияние в паренхиму яичника в связи с разрывом фолликула в период овуляции, сопровождающееся нарушением целостности ткани яичника и кровотечением в полость брюшины.
Техника проведения влагалищного исследования
При бимануальном влагалищном исследовании цервикального канала получают представление о его форме (точечное углубление у нерожавших, поперечная или звездчатая щель у рожавших), а также о его положении. Средняя протяженность от наружного зева до периметрия равняется 8-9 см, из них шейка матки занимает 2-3 см.
Проводя трансвагинальное исследование матки, важно выяснить состояние переднего, заднего, правого и левого влагалищных сводов. В норме своды имеют хорошо выраженную обращенную кверху вогнутость; передний свод короче заднего. При наличии свободной жидкости в брюшной полости (кровь, асцитическая жидкость, гнойный экссудат) свод уплощается. Новообразования, воспалительные инфильтраты, осумкованные гематомы или гнойные скопления проявляются выпячиванием свода, иногда с намечающимся или выраженным размягчением. Отмечаемая при бимануальном влагалищном исследовании резкая болезненность в заднем своде влагалища при остро прервавшейся трубной беременности определяется как «крик Дугласа».
Далее переходят к исследованию тела матки. Начиная бимануальное исследование матки, осторожно введя пальцы в передний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх и пальпируют ее другой рукой, вдавливая брюшную стенку четырьмя пальцами левой кисти в надлобковой области и стремясь приблизить их к концам пальцев правой руки. При проведении влагалищного исследования в положении anteflexio матка легко обнаруживается и оказывается фиксированной между руками исследующего.
Если при таком приеме техники влагалищного исследования тело матки между пальцами обеих рук не обнаруживается, проникают пальцами левой кисти несколько глубже в надлобковую область и одновременно перемещают пальцы правой руки из переднего свода в задний. Такой прием позволяет прощупать матку, находящуюся в положении retroflexio. Бимануальное исследование позволяет обнаружить также смещение матки в сторону (dextro, sinistro posicio).
Воспалительные процессы придатков матки, например, пиовар (piovarium, син.: пиоварий - абсцесс яичника), возникают при распространении гнойного процесса с маточных труб; пельвиоперитонит как осложнение аднексита со смещением матки и ее придатков вызывает резко выраженную болезненность над лобком, обусловленную натяжением ее связочного аппарата - симптом Промптова (болезненность матки при отодвигании ее кверху пальцами, введенными во влагалище или прямую кишку). Применяется при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом, при котором данный симптом, как правило, отрицательный). В англоязычной литературе появление болезненности при смещении шейки матки во время ручного исследования, характерное для воспалительного процесса в придатках матки, описывается как симптом Болта (Bolt). Отметим, что при остром аппендиците без наличия гнойного выпота в малом тазу девиация матки не вызывает болезненных ощущений в животе.
Кроме положения тела матки, необходимо установить ее размеры, форму, консистенцию, подвижность обращают внимание на объемные образования. В наибольшей мере формы матки изменена при множественных миоматозных узлах.
Посмотрите, как проводится влагалищное исследование на видео, где продемонстрирована основная техника медицинской манипуляции:
Двуручное влагалищное исследование труб матки
После двуручного исследования матки переходят к двуручному исследованию придатков: для этой цели пальцами левой кисти вдавливают брюшную стенку правее или левее тела матки, а пальцы правой кисти передвигают в соответствующий свод. В этом случае иногда удается прощупать болезненное уплотнение, свидетельствующее о воспалительном процессе придатков (аднексит, пиосальпинкс), эластическое, плотное, округлое, подвижное образование (киста яичника), при этом неравномерное его увеличение бывает при апоплексии яичника, а одностороннее «колбасовидное» утолщение придатков служит признаком эктопической беременности.
Опухоль яичника при двуручном влагалищном исследовании определяется как овальное или неправильной формы новообразование с бугристой поверхностью, плотное, ограниченно подвижное и (или) неподвижное, малоболезненное (первичный, вторичный или метастатический рак). В яичнике иногда локализуется метастаз рака желудка (опухоль Крукенберга), как правило, поражается левый яичник.
Двуручное влагалищное брюшно-стеночное исследование при острых воспалительных процессах брюшной полости, когда брюшная стенка резистентна и болезненна, производят очень осторожно.
Состояние параметрия, стенок таза, окружающих матку органов, влагалищной прямокишечной перегородки определяют в ходе комбинированного вагинального и ректального исследования в сочетании с пальпацией живота.
Традиционно исследование выполняют в двух модификациях:
- При находящемся в прямой кишке указательном пальце во влагалище вводят большой палец той же руки - по Шредеру;
- Указательный палец вводят во влагалище, средний - в прямую кишку - по Отту.
Исследование труб матки необходимо выполнять уже при первичном осмотре у женщины с подозрением на злокачественную опухоль внутренних половых органов. В ходе исследования у женщины с доказанным раком шейки матки можно установить распространение злокачественной опухоли за пределы шейки (раковую инфильтрацию верхней, средней и нижней третей влагалища, тела матки, параметрия, стенок таза, мочевого пузыря и прямой кишки). Выполненные позже ректороманоскопия, цистоскопия, КТ, МРТ, лимфография, во-первых, уточнят выставленный при первичном осмотре диагноз, во-вторых, помогут установить клиническую стадию процесса, что позволит обосновать характер комбинированного лечения.
Вообще, комбинированное (вагинально-ректальное) исследование рекомендовано проводить женщинам старше 40 лет и обязательно в постменопуазе для своевременной диагностики заболеваний прямой кишки. В ходе ректального исследования изучают состояние мышц тазового дна и возможные объемные образования (тромбированные внутренние геморроидальные узлы, опухоль). По окончании исследования и выведения пальцев из влагалища оценивают характер выделений, оставшихся на перчатке (слизистые, гнойные, кровянистые, дегтеобразные).
У девственниц бимануальное обследование проводят через прямую кишку.
В экстренных ситуациях (нарушенная трубная беременность с кровоизлиянием в полость дугласова пространства, апоплексия яичника, кровотечение при разрыве кисты яичника, пельвиоперитонит), когда необходимо выяснить наличие или отсутствие свободной жидкости (кровь, гной) в полости малого таза, проводят диагностическую пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. Иглу вводят на глубину 2-3 см параллельно задней поверхности матки (манипуляцию можно проводить под контролем УЗИ, под местной анестезией или при внутривенном обезболивании).
Влагалищное исследование представляет опасность в отношении возможности занесения патогенных микробов в родовые пути, что может привести к послеродовым заболеваниям. Поэтому соблюдается определенный порядок проведения влагалищного исследования.Во второй половине и в конце беременности влагалищное исследование производится у тех женщин, которые явились в консультацию первично в поздние сроки беременности, а также при необходимости уточнить состояние родовых путей (влагалища, шейки матки, внутренней поверхности костей таза) и размер диагональной конъюгаты. В конце беременности через свод влагалища можно определить предлежащую часть, поэтому влагалищное исследование можно применить для уточнения положения и предлежания плода, если эти данные при наружном исследовании достаточно отчетливо не выявляются.У рожениц влагалищное исследование производится при поступлении в родовспомогательное учреждение; в дальнейшем влагалищное исследование применяется по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно выявить осложнения в течении родов и оказать нужную помощь.
| Влагалищное исследование прозводится при тщательном выполнении всех правил асептики и антисептики; перед исследованием осуществляется обеззараживание рук врача или акушерки и наружных половых органов беременной (роженицы). Влагалищное исследование. Беременная (роженица) лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и раздвинуты. I и II пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы и производят осмотр половой щели, входа во влагалище, клитора, наружного отверстия уретры, промежности. Затем осторожно вводят во влагалище II и III пальцы правой руки (I палец отведен кверху, IV и V прижаты к ладони) (рис. 58). |