Что такое фиброзно-кавернозный туберкулез и как его лечить? Кавернозный туберкулез легких При туберкулезе что такое фиброз

В.Ю. Мишин

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких - хроническая форма, характеризующаяся наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани. Для него характерны очаги бронхогенного отсева различной давности. Встречается в 5- 10% случаев.

Патогенез и патоморфология . Фиброзно-кавернозный туберкулез возникает в результате прогрессирования любой другой формы туберкулеза легких. При отсутствии склонности каверны к рубцеванию вокруг нее начинает разрастаться соединительная ткань, что приводит к деформации каверны. Так происходит старение каверны и развитие фиброзно-кавернозного туберкулеза. Этот период обычно составляет 1,5-3 года.

Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется наличием в одном или обоих легких одной или нескольких каверн, расположенных среди фиброзно измененной легочной ткани.

Стенка хронической каверны состоит из трех слоев: казеозного, грануляционного и фиброзного, однако отличительной особенностью этой формы является резкое преобладание фиброзного слоя. В результате этого стенки такой каверны имеют хрящевидную плотность.

Вокруг полости также видны фиброзные разрастания по ходу бронхов и сосудов, которые вызывают деформацию легочной ткани. Каверны обычно имеют округлую, щелевидную или неправильную форму, но встречаются каверны, состоящие из системы полостей. Как правило, поражаются дренирующие каверну бронхи.

Следует отметить, что казеозный слой каверны при этой форме туберкулеза почти никогда не исчезает, т. е. каверна не очищается. Длительное существование условий для некроза стенки каверны приводит к аррозии сосудов, что является постоянной угрозой развития легочного кровотечения.

Возникшее кровотечение редко удается остановить консервативным путем, так как аррозированные сосуды в стенке каверны зияют и не спадаются из-за массивных фиброзных разрастаний вокруг нее.

Фиброзно-кавернозный туберкулез является результатом длительно текущего процесса. Вследствие этого вокруг каверны, как правило, видны множественные очаги диссеминации в виде мелких очагов казеоза, просовидных высыпаний (эпителиоидноклеточные гранулемы) и мелких инфильтратов без четких границ. Наличие этих очагов на фоне фиброзных изменений легочной ткани приводит к резкому сокращению легочной поверхности и развитию дыхательной недостаточности.

Клиническая картина . Больные фиброзно-кавернозным туберкулезом жалуются на слабость, кашель с мокротой, одышку. Состояние их чаще удовлетворительное, при распространенном поражении легких - средней тяжести. Температура тела до начала лечения обычно субфебрильная.

Прогрессирующее течение заболевания сопровождается выраженной слабостью, потерей массы тела, повышенной влажностью кожных покровов, наблюдается акроцианоз. Длительное прогрессирующее течение приводит к развитию кахексии (habitusphtysicus). Грудная клетка имеет бочкообразную форму; на стороне поражения наблюдается западение надключичных и подключичных впадин и отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании.

Перкуторно всегда отмечается укорочение звука над пораженными участками и коробочный звук над менее пораженными долями. Дыхание жесткое или бронхиальное, выслушивается умеренное количество разнокалиберных влажных хрипов.

В крови наблюдается умеренный лейкоцитоз и сдвиг формулы влево, лимфопения, увеличение СОЭ. При длительном течении заболевания снижается содержание гемоглобина и эритроцитов.

До начала лечения больные с фиброзно-кавернозным туберкулезом всегда выделяют с мокротой МБТ. При бронхоскопии нередко выявляются специфические изменения бронхов; наблюдается также нарушение функции внешнего дыхания преимущественно по рестриктивному типу и гипоксемия.

Прогрессируя, заболевание принимает волнообразное течение с появлением новых каверн и очагов, практически постоянным бактериовыделением.

Состояние больного утяжеляется, развиваются многочисленные осложнения (дыхательная недостаточность, ХЛС, кровохарканье и др.), часто в сочетании с развитием лекарственной устойчивости МБТ.

Тем не менее в ряде случаев удается стабилизировать туберкулезный процесс и достигнуть положительного терапевтического эффекта в виде уменьшения клинических проявлений болезни, улучшения соматического состояния больного и даже добиться наступления абациллирования мокроты и санации каверны. В таких случаях наиболее часто процесс трансформируется в цирротический туберкулез.

Рентгенологическая картина . При фиброзно-кавернозном туберкулезе определяются каверны, фиброзные изменения легочной ткани и очаговые образования вокруг каверн и в других отделах легких.

Каверны, как правило, неправильной формы, очертания внутреннего контура более резкие, наружной границы - обычно неясные и теряются в прилежащей фиброзной зоне.

Фиброзные изменения легочной ткани характеризуются прежде всего изменениями скелета грудной клетки, что обусловлено сморщиванием легочной ткани и плевры. Тени ребер располагаются ассиметрично, более наклонно на стороне преимущественного поражения.

Межреберные промежутки становятся уже в верхних отделах, где чаще расположены и, как правило, более «старые» легочные изменения.

Фиброз и сморщивание приводят к изменениям положения органов средостения. Тень сердца, трахеи и бронхов смещается в сторону фиброзно-кавернозных изменении.

Корень легкого деформирован и подтянут вверх, в сторону фиброза. На менее пораженной стороне обычно имеются ограниченные или распространенные фиброзно-очаговые изменения; могут быть свежие очаги бронхогенного обсеменения.

В связи с тем, что при этой форме отмечается наклонность к периодическим обострениям, то прежние и вновь появившиеся очаги бронхогенного обсеменения «сливаются» в инфильтраты. Свежие полости распада могут иметь как округлую, так и неправильную форму; окружены зоной воспалительной ткани, прилежащей к каверне.

Диагностика проводится на основании длительного анамнеза заболевания и характерной клинико-рентгенологической картины болезни, характерной для хронического течения специфического поражения легких.

Больные фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, как правило, являются постоянными бактериовыделителями, что позволяет отнести их к группе пациентов с открытым и эпидемиологически опасным туберкулезом.

Дифференциальную диагностику проводят в основном с другими хроническими воспалительными деструктивными заболеваниями легких - хроническим абсцессом, бронхоэктатической болезнью, грибковыми поражениями.

Лечение проводят в стационаре противотуберкулезного учреждения на фоне гигиено-диетического режима. Лечебный и двигательный режимы определяются состоянием больного. Лечебное питание соответствует диете №11.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких относят к хронической форме заболевания, которая включает больных, длительно и неэффективно леченных противотуберкулезными препаратами.

Химиотерапию таким пациентам назначают строго индивидуально в соответствии с данными лекарственной чувствительности МБТ.

Как правило, при наличии устойчивости к основным противотуберкулезным препаратам лечение проводят в соответствии с IV режимом химиотерапии комбинацией резервных препаратов, включая канамицин (капреомицин), протионамид, циклосерин, ПАСК и фторхинолон. При этом основной курс химиотерапии проводят в течение не менее 15-18 мес.

Больным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких необходима в полном объеме патогенетическая терапия, направленная на коррекцию различных функций организма, нарушенных под влиянием хронической туберкулезной интоксикации. Больным назначают метаболитную, иммуномодулирующую и гормональную терапию. В ряде случаев по показаниям проводят хирургическое лечение.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких - хроническая форма патологии. Имеет волнообразный характер со стадиями обострения и с фазами ремиссии. Отличительной особенностью является одна или несколько полостей с фиброзными толстыми оболочками, при этом фиброзная ткань замещает собой окружающие ткани вокруг каверны. В этот патологический процесс вовлекается не только легочная ткань, но также плевра, лимфатические органы, воздухоносные пути.

Этиологический фактор - микобактерия, которая по систематике относится к роду Mycobacterium. Имеет множество видов, которые распространены во всех внешних средах. Виды микобактерий, которые способны вызвать заболевание у человека, выделены в отдельный комплекс M. Tuberculosis.

Этот микроорганизм способен поражать различные органы: легкие, лимфатические органы, кожные покровы, кости, органы мочеполовой системы, желудочно-кишечный тракт, центральную нервную систему, половые органы. Специфика поражения носит «холодный» туберкулезный воспалительный характер с главным образом гранулематозными процессами, склонными к казеозному распаду.

Патогенез

Данная форма является вторичным заболеванием. Чаще всего на фоне рецидивирующего инфильтративного туберкулеза или гемато-диссеминированной формы. На фоне фибринозно-кавернозного туберкулеза может развиться еще более тяжелая патология - казеозная пневмония (по данным МКБ-10 является самостоятельной вторичной формой туберкулезной инфекции).

Развивается этот тип патологии достаточно долго, от нескольких месяцев до нескольких лет. Длительность будет зависеть от патогенности штамма, а также уровня иммунитета больного. По локализации процесса можно выделить одностороннюю и двухстороннюю форму. За время болезни может возникнуть несколько каверн. Болезнь периодически рецидивирует, интервалы межу обострениями индивидуальны.

Для фиброзно-кавернозного туберкулеза характерны фокусы отсева бронхогенного происхождения. На фоне обостренного прогрессирующей патологии также наблюдаются патоморфологические изменения легочной ткани в виде пневмосклероза, эмфиземы, бронхоэктазии.

Симптомы

Специалисты могут выделить два варианта клинического развития:

Четко ограниченный с плотной капсулой. Идет достаточно стабильно так как процесс строго локализован в каверне. Трудно поддается противотуберкулёзной химиотерапии поскольку препараты имеют низкую концентрацию внутри каверны из-за толстой фиброзной стенки. В таких случаях возможны рецидивы, что связано с невозможностью полной стерилизации.
Прогрессирующий - обусловлен отсутствием целостности капсулы каверны или периодическим ее расплавлением. Таким образом при высвобождении ее содержимого происходит стадия обострения, после чего наступает ремиссия. Более легко поддается противотуберкулезной химиотерапии в связи с доступом внутрь патологической полости.

В острую стадию отмечается следующие симптомы:

лихорадка с высокой или субфебрильной температурой;
сильный изнуряющий кашель;
при рентгенодиагностике выявляют каверны с активной инфильтрацией;
отмечается динамичный синтез мокроты, которая осложняется инфекциями - имеет густую консистенцию, что затрудняет откашливание.

Основными осложнениями у пациентов отмечается кровохарканье и легочное кровотечение, что вызвано разрывами и перфорацией сосудов различного калибра. При затяжном интенсивном кашле под давлением спазмов возможны разрывы капилляров. Также при казеозно-некротических процессах могут быть подвержены разрушению кровеносные сосуды в этой области. От диаметра попавшего в процесс некроза сосуда будет пропорционально зависеть сила кровотечения, что может угрожать жизни пациента.

Также одним из осложнений может быть казеозная пневмония, которая проявляется резким ухудшением состояния пациента, симптоматика бурная и яркая. Усиливаются симптомы дыхательной недостаточности, отмечается резкое повышение температуры до 40 градусов с дальнейшей лихорадкой постоянного характера. Изменяется картина легких при рентгенодиагностике.

Визуально пациент с диагнозом фиброзно-кавернозный туберкулез выглядит кахескично, кожа у него сухая (возможно растрескивание), наблюдается атрофия мышц. Эти явные проявления связаны с постоянной интоксикацией и нарушениями метаболизма.

Типичны изменения со стороны дыхательной и сердечной систем, что проявляется симптомами недостаточности различных степеней в зависимости от тяжести реакций и объема тканей, втянутых в патологический процесс. Часто встречается нарушения со стороны кровеносной системы, что проявляется акроцианозом. Диагностируется гепатомегалия (увеличение в размерах печени). В связи с нарушением кровоснабжения к органам и тканям наблюдаются застойные явления в виде отеков. Также подвержены дисфункции гортань, кишечник, почки.

Диагностика

Для постановки диагноза фтизиолог идет по следующей системе:

Сбор анамнеза;
Внешнее исследование;
Перкуссия;
Аускультация;
Забор материала и лабораторные исследования (кровь, моча, смывы, мокрота);
Рентгенодиагностика (возможна компьютерная томография).

Тип исследования	Показатели
Анамнез	Наличие контактов с бактерионасителями. Условия жизни и работы. Результаты регулярных общих и специальных исследований.
Внешнее клиническое исследование	Кахексия, сухость кожных и слизистых покровов, цианоз, атрофия мышц, гепатомегалия при пальпации.
Перкуссия	Укорочение перкуторного звука в местах локализации каверны.
Аускультация	Ослабление дыхательного звука в местах локализации каверн и инфильтрации, прослушивается бронхиальное дыхание и влажные хрипы. При вдохе и выдохе в случае застарелой каверны или массивного разрастания фиброзной ткани прослушиваются специфические звуки похожие на скрип.
Лабисследования крови	Повышается скорость оседания эритроцитов. В логограмме отмечается значительный сдвиг ядра влево. Лейкоцитоз и нейтрофилия. При кровотечениях отмечается понижение количества эритроцитов и гемоглобина.
Лабисследования мочи	Без поражения почек анализ в пределах нормы. Возможно повышение показателей при поражении почек (уробилин, белок, эритроциты, сахар и др.). Может присутствовать белок при амилоидозе.
Лабисследования мокроты и смывов	При микроскопии выделяют коралловидные эластические волокна и микобактерий., а также палочку Коха при бактериологическом исследовании. В зависимости от типа образовавшейся колонии на питательной среде и ее свойств, взаимодействия с кислотами и щелочами, а также по выделению газов определяют вид микобактерии. При биопробе уточняется патогенность штамма.
Рентгенодиагностика	На рентгенограмме отмечается точная локализация очагов, их количество, объем и толщина стенок. Заметны наслоения в области плевры. Наблюдается сморщивание пораженной фиброзом легочной ткани. Чаще всего прозрачность снижается в верхних долях легкого (это происходит из-за уменьшения притока воздуха и ткань становиться более плотной). Легочной рисунок нарушен или сглажен в зависимости от тяжести процесса. В связи с гиповентиляцией в некоторых случаях может отмечаться эмфизематозные изменения в нижних долях легких как компенсаторное явление. Необходимо отметить симптом «натянутой струны», этиология его кроется в нарушении функции трофики. Стенки сосудов уплотняются, что не дает возможности сосуду извиваться. Таким образом на рентгене они наблюдаются в виде довольно прямых тяжей. По рентгенологической картине можно выявить или дифференцировать от казеозной пневмонии.

Макропрепарат: видны каверны казеозной пневмонии, покрыты эпителиоидными и лимфатическими элементами и клетками Пирогова-Лангханса. Отмечаются очаги Ашоффа-Пула, места разрастания соединительной ткани. Отмечается экссудативное воспаление, гранулемы.

Лечение

Терапия носит долгосрочный и беспрерывный характер. Специалисты к решению проблемы подходят индивидуально и в комплексе.

Современные схемы препаратов при лечении туберкулеза могут состоять из трех, четырёх и пяти компонентов антибактериальной терапии. Также для снижения и предотвращения симптомов включает противовоспалительные, жаропонижающие, мокроторазжыжающие, отхаркивающие, болеутоляющие и другие средства по усмотрению специалиста.

Так как данная форма туберкулеза характеризуется наличием патологического очага с толстой фиброзной стенкой, то лечение химиопрепаратами затруднено. Поскольку препараты имеют низкий коэффициент проницаемости через соединительную ткань, не всегда можно добиться полного уничтожения микобактерий внутри каверны. Это повышает риск дальнейшего рецидива. В таких случаях показано применение хирургического вмешательства.

Прогноз от осторожного до неблагоприятного. При осложнении казеозной пневмонией прогноз крайне неблагоприятный.

Одним из важнейших ступеней терапии является сестринский процесс. Медсестра и есть то связующее звено между пациентом и врачом.

Сестринский процесс при лечении пациента с диагнозом туберкулез состоит из нескольких задач:

Мониторинг общего состояния больного и фиксирование вновь появившихся или изменившихся симптомов.
Дифференциальная диагностика.
Уход за больным в условиях стационара и в домашних условиях. Контроль доз и кратности приема препаратов, введение препаратов инъекционно, обработка послеоперационной раны.
Экстренная помощь в случае появления осложнений.

Лечение туберкулеза длится долго. Порою пациентам необходима помощь. Таким образом, сестринский процесс занимает одно из важнейших мест в терапии данного заболевания.

Профилактика

В целях профилактики проводят следующие мероприятия:

Пропаганда информации о туберкулезе, проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Своевременное выявление больных и бактерионосителей.
Обязательное прохождение плановых исследований (особо актуально для профессий в животноводстве и связанных с пыльной работой).
Обязательное проведение схемы вакцинации.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких является наиболее сложно излечимой формой заболевания, поскольку легочная ткань постепенно отмирает, образуются тонкостенные полости . Каверны чаще образуются у пациентов, ранее страдающих инфильтративным (50% случаев), реже очаговым и диссеминированным туберкулезом.

Общие сведения о заболевании

Туберкулез фиброзно-кавернозной формы чаще встречается среди взрослого населения. У детей и подростков с первично диагностированным заболеванием, каверны образуются крайне редко. Впервые выявленный ФТК встречается у 6-7 % заболевших. При несвоевременном либо неудачном лечении у человека разрастается соединительная ткань, сморщивается легкое . Цирротический туберкулез – последняя стадия болезни.

Среди факторов, провоцирующих развитие процесса распада, можно выделить массивное инфицирование, наличие сопутствующих болезней, пристрастие к курению, повышение уровня сенсибилизации организма.

Клиника заболевания: виды, формы, симптомы

Туберкулезные очаги со временем преобразуются в инфильтраты. Если инфильтративный туберкулез часто рецидивирует, в легочной ткани развивается фиброз. При неблагоприятном течении в фиброзных полостях формируется каверна.

Каверны пневмониогенные быстро формируются, бронхогенное обсеменение проявляется на ранних стадиях. Начальным этапом развития каверны является инфильтративный туберкулез, казеозная пневмония, подострый диссеминированный туберкулез, прогрессирующий первичный комплекс.

Альтернативные каверны менее опасны, поскольку патогенный процесс развивается медленно. Они возникают на месте распавшегося старого туберкулезного очага.

Бронхогенные каверны формируются, когда процесс распада прогрессирует и затрагивает ткань легкого .

Различают несколько видов и форм фиброзно-кавернозного туберкулеза. По типу протекания, заболевание подразделяется на 3 группы:

ограниченный;
прогрессирующий;
осложненный туберкулез.

Ограниченный туберкулез характеризуется благоприятным течением болезни. Пациент чувствует себя хорошо, симптомы недуга отсутствуют длительное время. Особенно это происходит тогда, когда человек длительное время принимает противотуберкулезные препараты, ведет здоровый образ жизни и соблюдает рекомендации. Болезнь затихает, рецидивы возникают раз в несколько месяцев или лет. В анализах мокроты туберкулезная палочка обнаруживается не всегда, только при микроскопии. Рост может отсутствовать, особенно если человек длительно принимает химиотерапию. Несоблюдение рекомендаций врача, употребление спиртных напитков, нерегулярный сон, плохое питание провоцируют возникновение рецидивов.

Хронический диссеминированный туберкулез может перерасти в кавернозную форму. Пациент теряет в весе, у него появляются симптомы, характерные для вегето-сосудистой дистонии, может резко повышаться температура.

В стадии ремиссии человек не отмечает ухудшения самочувствия, иногда может беспокоить кашель, реже кровохарканье . При запущенной форме патогенный процесс переходит на бронх, формируются дочерние инфильтраты.

Прогрессирующая форма болезни отличается длительными периодами обострения и редким «затишьем». В период рецидива состояние пациента резко ухудшается: отмечается высокая температура, боли в груди, быстро уходит вес, появляется учащенное сердцебиение. Человека мучает надсадный мокрый кашель, иногда с примесью крови, появляется одышка. При неблагоприятном течении развивается эпиема плевры, менингит, казеозная пневмония. По анализам мокроты отмечается постоянное обширное выделение туберкулезных палочек. Микобактерии становятся устойчивы к лечению, что осложняет стабилизацию процесса. Фиброзный процесс приводит к развитию гипертрофии правого желудочка, формированию легочного сердца.

Фиброзно-кавернозный туберкулез с осложнениями – наиболее серьезная и мучительная форма для пациента. Появляются специфические симптомы в виде амилоидоза внутренних органов (нарушение белкового обмена), хронической почечной недостаточности, частых легочных кровотечений, кровохарканья. Основной симптом, характерный, для данной формы болезни – легочно-сердечная недостаточность. Опасность для пациента представляют осложнения заболевания:

асфиксия вследствие аспирационной пневмонии;
прорыв каверны;
эмпиема плевры.

Прочие осложнения, угрожающие жизни пациента:

артропатия;
артралгия;
полиартрит;
гипофизарная кахексия;
нарушения работы щитовидной железы;
аддисонизм.

Генерализованный амилоидоз, почечная недостаточность – наиболее часты причины смерти при данной форме заболевания.

Каверны образуются с того момента, как в воспалительном очаге появляется полость, которая заполняется некротической тканью. Ферменты казеозной массы разрушают ткань, формируется полость. Сначала она заполняется воздухом, при неблагоприятном исходе в ней скапливается жидкость. Каверна состоит из трех слоев:

пиогенной;
грануляционной оболочки;
соединительной капсулы.

Кавернозный туберкулез имеет место, когда в легких присутствует хотя бы одна каверна, отсутствуют воспалительные реакции, нет изменений в бронхах, лимфатические сосуды и ткани не повреждены.

Диагностика заболевания

Определить кавернозный туберкулез можно по рентгеновскому снимку, на основании бактериологического посева, а также по анализу крови и мочи .

Признаки наличия каверны на рентгеновском снимке:

четко видна тень в виде кольца с просветлением в центре;
вокруг тени присутствует фиброзная жидкость;
определяется обсеменение;
очаги могут быть плотными, мягкими, уплотняющимися.

Большинство пациентов с фиброзно-кавернозной формой являются опасными для других людей, поскольку активно выделяют микобактерию туберкулеза. Определить, абацилированный пациент или нет, можно на основании бакпосева.

Поскольку люди, страдающие данной формой заболевания, мучаются от кашля с выделением крови, у них нередко отмечаются признаки анемии. Анализ крови показывает повышенный уровень СОЭ, может быть выявлен лейкоцитоз . Гемоглобин и эритроциты в норме, особенно если нет кровохарканья. В моче обнаруживаются цилиндры, белок.

Поставить диагноз без бактериовыделения у пациентов, которые выявлены впервые, невозможно.

Лечение кавернозной формы туберкулеза

Деструктивный туберкулез лечится при помощи комбинированной химиотерапии . Схема лечения составляется исходя из того, как каким препаратам чувствительна микобактерия.

Терапия туберкулеза проходит в несколько этапов.

Пациент проходит лечение в условиях стационара с соблюдением санитарно-гигиенических условий режима. Период нахождения в больнице составляет от 4 до 6 месяцев.
Из стационара пациента переводят на амбулаторное лечение, сроки которого зависят от тяжести и формы заболевания. Лекарственноустойчивая форма туберкулеза лечится 1,5-2 года.

Патогенетическое лечение рекомендуется проводить в комплексе с химиотерапией. До того момента, как были изобретены современные противотуберкулезные препараты, этот метод лечения был единственным. Цель данного вида терапии заключается в восстановлении функций и морфологии органа, где выявлено поражение, а также поддержании гомеостаза организма пациента.

Терапия патогенетическими средствами включает в себя 3 группы препаратов:

Иммуномодуляторы, влияющие на повышение защитных функций организма.
Препараты, которые оказывают влияние на рост соединительной ткани. Их назначают, чтобы снизить вероятность появления фиброза.
Антиоксиданты.

В некоторых случаях пациенту назначают гормональные препараты. Показания к применению кортикоидов описаны в Руководстве по борьбе с туберкулезом.

Хирургическое вмешательство подразумевает резекцию пораженных участков . Данный метод рекомендуется пациентам, у которых лечение противотуберкулезными препаратами лишь снимает симптомы. Способ операции определяется исходя из степени распространенности патогенного процесса, состояния бронхов, функциональностью резервов и реактивностью пациента. Если в процессе химиотерапии каверна уменьшается, пациент длительное время считается абациллированным, рекомендуется тактика выжидания.

Профилактика развития деструктивных форм заболевания

Профилактика заболеваемости туберкулезом помогает своевременно выявить пациентов на ранней стадии заболевания. Адекватная терапия под наблюдением, регулярный прием лекарств в сочетании со здоровым образом жизни повышают вероятность выздоровления. Фиброзно-кавернозная форма туберкулеза характеризуется запущенностью процесса. Она развивается, если не соблюдать рекомендации специалиста.

Лечебное питание является важной составляющей в лечении туберкулеза. Рацион должен быть богат не только белками и жирами, но витаминами и минералами. Качественный состав пищи более важен, чем ее калорийность и количество.

В период обострения заболевания у пациента нарушается белковый обмен . Чтобы его восстановить, необходимо регулярно есть мясные продукты, рыбу, молочную продукцию, куриные яйца. Расчет количества потребляемого белка производится следующим образом: 1 г белка на 1 кг массы тела. Запас растительных белков можно пополнить, регулярно потребляя крупы, хлеб, бобовые, горох. Растительные белки усваиваются хорошо, поэтому при тяжелом течении туберкулеза их количество можно увеличивать до 140г.

При фиброзном туберкулезе легких нарушается белково-жировой обмен в клетках и тканях. Больше всего от токсинов МКТ страдает печень, нервная ткань, надпочечники. Для выравнивания метаболизма пациенту рекомендуется потреблять в пищу сливочное и оливковое масло. Следует учитывать, что переизбыток жиров угнетает работу внутренних органов, особенно печени.

Чтобы избежать нарушения углеводного обмена, следует употреблять овощи, мучные изделия, крупы, картофель. Рекомендуется включать в рацион продукты, богатые минеральными солями. Большое количество полезных веществ содержится в цветной капусте, молочной продукции, инжире, помидорах.

Зачастую при тяжелом течении туберкулеза у пациента отмечается витаминная недостаточность . Чтобы восполнить баланс полезных веществ, следует есть продукты, богатые витаминами группы В, РР, А, С, Е.

Пациент должен есть 4 раза в сутки. При тяжелом течении заболевания суточная доза должна составлять до 2500 ккал.

Прогноз при фиброзно-кавернозном туберкулезе

Формирование каверн говорит о том, что заболевание находится в запущенной стадии. Прогноз при таком течении болезни неблагоприятный: болезнь прогрессирует очень быстро, сопровождается многочисленными осложнениями. Своевременное хирургическое вмешательство может улучшить состояние пациента .

Можно говорить о благоприятном исходе, если каверна начинает рубцеваться. Относительно благоприятный исход имеет место, если каверна преобразуется в кистоподобную полость либо в псевдотуберкулому. Болезнь переходит в менее активную форму, однако о факте заживления говорить не стоит. При прогрессировании процесса распада легочной ткани и образования новых каверн, отмечается деформация бронхов, сужение сосудов, следует говорить о неблагоприятном исходе течения заболевания. Пациент умирает от осложнений.

Фиброзно-кавернозный туберкулез – тяжелое и опасное заболевание. Пациент страдает от назойливого кашля, который сопровождается кровохарканьем. При кашле выделяется микобактерия, которой инфицируются окружающие . При своевременном адекватном лечении возможна длительная ремиссия. О положительной динамике в лечении следует говорить в случае рассасывания инфильтрата, или уменьшении размеров каверны.

– деструктивная форма заболевания, отличительной чертой которой является наличие в легочной ткани изолированной полости распада (каверны). Клиника данной формы туберкулеза малосимптомна: утомляемость, пониженный аппетит, кашель с мокротой выражены слабо; указывать на патологию может внезапное кровохарканье или кровотечение. Выявить кавернозный туберкулез легких помогает рентгенодиагностика, туберкулинодиагностика, обнаружение МБТ в мокроте. Лечение включает госпитализацию, противотуберкулезную химиотерапию, дыхательную гимнастику, физиотерапию; по показаниям – хирургическую тактику.

Общие сведения

Кавернозный туберкулез легких протекает не дольше 2-х лет. Заживление каверн возможно в нескольких вариантах: с формированием рубца, туберкулемы, единичного туберкулезного очага, санированной полости. В других случаях кавернозный туберкулез переходит в фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Диагностика

Как правило, к моменту обнаружения кавернозного туберкулеза легких пациенты уже состоят на учете у фтизиатра , а в анамнезе имеются сведения о перенесенной тубинфекции. Реже туберкулез в данной стадии выявляется впервые, обычно – при проведении профилактической флюорографии . Аускультативные данные неинформативны, поэтому каверны часто называют «немыми». Гемограмма чаще в пределах нормы, иногда наблюдается незначительный нейтрофилез, лимфоцитопения, повышение СОЭ.

Дальнейшее рентгенологическое обследование (рентгенография легких) обнаруживает кольцевидные тени с периферической локализацией овальной или округлой формы. После получения рентгенологических данных требуется дифференциальная диагностика с абсцессом легкого , периферическим раком легкого , буллезной эмфиземой , ограниченным пневмотораксом , эхинококкозом, осумкованным плевритом . Существенную помощь в этом оказывают лабораторные и эндоскопические исследования.

При впервые выявленном кавернозном туберкулезе легких в анализе мокроты МБТ обнаруживаются в большом количестве. Проведение бронхоскопии необходимо не только для получения материала для исследования при отсутствии мокроты, но и для обнаружения воспалительных изменений в бронхах (эндобронхита), препятствующих закрытию каверны. Результат туберкулиновых проб слабоположительный.

Лечение кавернозного туберкулеза

Из-за активного бактериовыделения больные с кавернозным туберкулезом легких нуждаются в стационарном лечении в условиях противотуберкулезного диспансера. Терапия впервые выявленного кавернозного процесса проводится с помощью одновременного назначения 3-4-х противотуберкулезных препаратов (обычно - изониазида, этамбутола, рифампицина и стрептомицина). Для обеспечения высоких концентраций специфических химиотерапевтических средств они могут вводиться внутривенно, внутрибронхиально, а также прямо в полость каверны. Дополнительно назначается туберкулинотерапия, лечебная дыхательная гимнастика, физиотерапия (индуктотермия , ультразвук , лазеротерапия). В случае высокого риска развития лекарственной устойчивости микобактерий к схеме лечения добавляют фторхинолоны и канамицин.

В благоприятных случаях проведение 4-6-месячного курса специфической терапии приносит положительные результаты: происходит прекращение бацилловыделения, уменьшение и закрытие каверны. Если в течение названного срока не удается достичь заживления каверны, принимается решение об оперативном лечении кавернозного туберкулеза: резекции легкого , оперативной коллапсотерапии (наложении искусственного пневмоторакса). При любом развитии событий после стационарного этапа проводится санаторное и амбулаторное лечение с последующим диспансерным наблюдением.

Прогноз

В большинстве случаев кавернозный туберкулез легких поддается излечению. На фоне туберкулостатической терапии каверны небольших размеров закрываются и рубцуются. Каверны с ригидными стенками со временем вновь заполняются казеозными массами, что приводит к образованию псевдотуберкулемы. Неблагоприятные исходы (нагноение, аспергиллез, прогрессирование туберкулезного процесса и др.) встречаются редко.

Фиброзно-кавернозный процесс в легких представляет собой далеко зашедшую и эпидемиологически наиболее опасную форму туберкулеза, так как больные фиброзно-кавернозным туберкулезом в большинстве случаев - бацилловыделители. Исходной формой фиброзно-кавернозного туберкулеза легких может быть любая форма туберкулезного поражения этого органа.

Наиболее часто фиброзно-кавернозный туберкулез развивается из инфильтративного, реже - из диссеминированного и очагового легочного процесса.

Фиброзно-кавернозный туберкулез имеет специфические признаки, и только при их наличии и выраженности можно ставить соответствующий диагноз.

Для фиброзно-кавернозного туберкулеза характерны наличие каверны с выраженной фиброзной капсулой, фиброзные изменения в легком на стороне локализации процесса, смещение органов средостения в больную сторону, бронхогенная диссеминация в легких и длительность течения болезни.

Деструкция легочной ткани и образование полости могут наблюдаться при любой клинической форме туберкулеза, но переход в фиброзно-кавернозную форму доказывается не фактом деструкции, а изменением характера морфологического процесса в каверне и в легком и нередко изменением всего клинического синдрома заболевания.

Патоморфологические изменения в легких при фиброзно-кавернозном туберкулезе весьма характерны. На рис. 42 (патологоанатомический препарат) можно видеть слева изолированную каверну с широким извилистым дренирующим бронхом и различной величины и плотности очаги; справа в верхушке легкого видны рубцовые изменения и единичные очаги; в нижней доле имеется группа очагов.

Приведенная иллюстрация не может дать полного представления о всем многообразии изменений в легких при фиброзно-кавернозном туберкулезе, а только наглядно демонстрирует характерные черты этой формы: наличие старой каверны, развитие соединительной ткани и бронхогенных метастазов в различных участках легких.

Клинический диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза в большинстве случаев не представляет затруднений, так так наблюдается ряд симптомов, характерных для данной формы туберкулеза, но в отдельных случаях эти симптомы мало выражены или неправильно интерпретируются.

Клинические проявления и разнообразие симптомов зависят от распространенности процесса, локализации его, осложнений и сопутствующих заболеваний.

В анамнезе большинства больных фиброзно-кавернозным туберкулезом имеются указания на длительное и нередко волнообразное течение болезни, т. е. смена периодов обострения туберкулеза периодами клинического благополучия. Интервалы между этими периодами могут быть иногда весьма длительными, а у ряда больных, наоборот, кратковременными.

Симптомами фиброзно-кавернозного туберкулеза являются кашель, выделение мокроты, боли в груди, слабость, снижение массы тела, плохой сон и аппетит, кровохарканье, повышение температуры тела, потливость во время сна ночью.

У каждого больного могут быть те или иные из перечисленных симптомов, причем в разные периоды болезни степень выраженности симптомов может быть различной.

Наиболее частый симптом - кашель. Он может быть в одни периоды болезни незначительным и мало беспокоить больного, в другие - болезненным, не прекращающимся от приема различных лекарственных средств. Болезненный кашель развивается главным образом вследствие туберкулеза бронхов, что при фиброзно-кавернозном туберкулезе наблюдается нередко. У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких может быть большое количество слизисто-гнойной мокроты, большей частью тягучей, отделяемой с трудом. Больной вынужден многократно и длительно откашливаться, чтобы выделить 30-50 мл мокроты.

Быстрая утомляемость и общая слабость обычно отмечаются в период обострения фиброзно-кавернозного процесса.

У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом в период затихания процесса температура тела может и не повышаться, несмотря на большие изменения в легких. Чаще нормальная температура тела наблюдается при развитии фиброзных изменений. Возникновение инфильтративных паракавернозных изменений, а также бронхогенных метастазов сопровождается выраженной лихорадкой. При образовании в легких пневмонических участков температура тела достигает высоких цифр и держится длительный срок. У больных с большими и гигантскими кавернами, содержащими большое количество гноя, казеозных масс и обильную микробную флору, может регистрироваться высокая температура тела в результате действия на организм вторичной инфекции и в меньшей степени - вследствие туберкулеза.

Кровохарканья и легочные кровотечения - частые симптомы фиброзно-кавернозного туберкулеза. Именно при этой форме происходят обильные, иногда длительные и опасные для жизни больного легочные кровотечения. Осложнения легочных кровотечений аспирационной пневмонией возникают также чаще у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, чем при других клинических формах этого заболевания.

При осмотре больных, страдающих фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, можно отметить иногда нормальный внешний вид, правильную конфигурацию грудной клетки, удовлетворительное и даже хорошее развитие подкожного жирового слоя, но чаще внешний вид больного имеет все же характерные черты для хронического туберкулезного процесса.

Длительность и обширность патологического процесса в легких и плевре, наличие хронической интоксикации ведут к изменению внешнего облика больного. Значительная потеря массы тела, морщинистое лицо, тусклый взгляд, сухая, шелушащаяся кожа, слабо выраженная мускулатура характерны для больного, страдающего длительное время обширным легочным туберкулезом. Западение над- и подключичных пространств, втянутые межреберья, острый надчревный угол, уплошенная и удлиненная грудная клетка, отставание при дыхании одной ее половины, а иногда и резкое уплощение этой же стороны свидетельствуют о больших изменениях в легких и плевре на стороне поражения.

Habitus phthisicus наблюдается чаще всего у больных фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом легких.

При перкуссии у больных определяется укорочение звука в местах утолщения плевры и обширного развития фиброза в легких, а также над массивными инфильтративными и пневмоническими очагами.

На участках фиброзного уплотнения легкого и плевральных утолщений прослушивается ослабленное дыхание, над массивными инфильтративно-пневмоническими очагами - везико-бронхиальное, над большой каверной (4-6 см в диаметре) с широкими дренирующими бронхами-бронхиальное, а при гладкостенной гигантской каверне (более 6 см в диаметре) - амфорическое. Над каверной прослушиваются также крупнопузырчатые звонкие влажные хрипы.

Над кавернами малых размеров или глубоко расположенными звучность хрипов будет меньшей. При густой консистенции содержимого каверны хрипы могут прослушиваться только на высоте вдоха или, наоборот, при кашле, т. е. при форсированном выдохе. Непосредственно вокруг каверны у больного может возникать зона инфильтративного изменения легочной ткани. При аускультации в этих участках прослушиваются мелкопузырчатые и реже среднепузырчатые влажные хрипы.

Количество и звучность крупнопузырчатых влажных хрипов, возникающих в каверне, уменьшаются по мере уменьшения жидкого содержимого каверны, и, наконец, при очищении и эпителизации стенок каверны хрипы исчезают, хотя каверна и не закрылась. При закрытии каверны и образовании на ее месте рубцовой ткани катаральные явления исчезают. Над старой каверной с цирротической капсулой прослушиваются нередко грубые хрипы, напоминающие «писк» и «скрип».

С закрытием просвета бронха прекращается прослушивание всех перечисленных признаков каверны и каверна превращается в «немую». В зависимости от причин закрытия просвета бронха отсутствие аускультативных признаков каверны может быть временным или постоянным. «Немые» каверны определяются только рентгенологическим исследованием.

Не прослушиваются измененное дыхание и хрипы также и над глубоко расположенными кавернами в фиброзно-измененном легком из-за массивного слоя ткани легкого и утолщенной плевры. Такие каверны не являются «немыми», так как дренирующие их бронхи функционируют и условия для возникновения хрипов имеются. Отсутствуют только условия для проводимости хрипов. В подобных случаях можно услышать «оральные» хрипы.

Рентгенологическим исследованием у большинства больных фиброзно-кавернозным туберкулезом определяются различные изменения в конфигурации грудной клетки и положении органов грудной полости. Патологические изменения в легких при этой форме туберкулеза могут быть односторонними, а если процесс двусторонний, то патологические изменения располагаются асимметрично.

Только в случаях развития фиброзно-кавернозного туберкулеза из диссеминированного сохраняются признаки симметричности. Как следствие обширного развития фиброзной ткани в легком рентгенологически весьма часто определяется смещение органов средостения в сторону локализации фиброзно-кавернозного процесса.

Вследствие длительности течения фиброзно-кавернозного туберкулеза в легких и большой распространенности его возникают изменения плевры, поэтому при рентгеноскопии или на рентгенограмме у больных с этой формой процесса почти всегда определяются утолщение плевральных листков, плевральные сращения, ограничение подвижности диафрагмы. На рентгенограмме можно обнаружить, кроме каверн, тяжистость от рубцовых изменений в легких (рис.43).

При массивных и обширных фиброзных превращениях легочной паренхимы можно видеть уменьшение объема легкого вследствие его сморщивания.

Бронхогенные метастазы отображаются в виде очагов различной величины и интенсивности. Каверна при фиброзно-кавернозном туберкулезе имеет характерные черты на рентгенограмме. Окруженная мало эластичной легочной тканью, она редко сохраняет правильные округлые очертания, может иметь неправильную форму, с плотной внутренней капсулой и нередко с воспалительной зоной вокруг. В одном легком может быть несколько каверн различных размеров: гигантских, больших и малых.

При временном или постоянном закрытии дренирующего бронха содержимое каверны не выделяется через бронхи и на рентгенограмме можно определить в каверне горизонтальный уровень.

В мокроте больных фиброзно-кавернозным туберкулезом обнаруживаются в большом количестве микобактерии туберкулеза. С введением в практику антибактериальных препаратов, оказывающих бактериостатическое действие, при фиброзно-кавернозном туберкулезе наблюдают иногда прекращение бацилловыделения несмотря на наличие каверны. Это следует считать положительным эпидемиологическим фактором, так как применением химиопрепаратов можно поддерживать в течение длительного срока состояния абациллярности.

Кроме микобактерий туберкулеза, в мокроте находят эластические волокна, причем характерными для фиброзно-кавернозной формы являются коралловидные эластические волокна.

При эндоскопии каверны, а также при вскрытии каверны хирургическим путем можно видеть ее внутреннюю поверхность. Внутренняя поверхность каверны до лечения представляет собой обширную язву, покрытую грязновато-серыми, местами серовато-желтыми массами, состоящими из слизи, гноя, сгустков фибрина и казеозных масс. На отдельных участках иногда виден некроз легочной ткани. Под влиянием лечения антибактериальными препаратами внутренняя поверхность каверны очищается и стенка каверны становится чистой, гладкой, розовато-бледной, блестящей. В мазках с внутренней поверхности каверны в таких случаях микробной флоры не обнаруживается.

В крови больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких могут быть изменения, характерные для активного легочного туберкулеза вообще, а не для данной клинической формы. Анемизация больного может наступить только при обильном или длительном легочном или кишечном кровотечении, амилоидозе. Без этих осложнений в красной крови больных фнброзно-кавернозным туберкулезом заметных патологических изменений не наблюдается. Значительные изменения могут отмечаться со стороны белой крови больного. В период обострения туберкулеза количество лейкоцитов увеличивается до 10 10 9 /л - 12 10 9 /л (10000-12000 в 1 мм 3 крови). Более высокий лейкоцитоз у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом наблюдается при вторичной инфекции содержимого каверны. С ликвидацией неспецифического воспаления и с подавлением различными лекарственными веществами вторичной флоры исчезает и лейкоцитоз. Со стороны лейкоцитарной формулы в период вспышки туберкулезного процесса отмечается увеличение количества палочко-ядерных нейтрофилов, а также в периферической крови уменьшается число лимфоцитов; наблюдается повышение СОЭ.

В моче больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких изменения наступают при осложнении заболевания амилоидозом внутренних органов или тяжелой интоксикации. Именно при этой форме туберкулеза, главным образом вследствие воздействия на организм присоединяющейся инфекции, наиболее часто по сравнению с другими клиническими формами заболевания развивается амилоидоз.

При длительном прогрессирующем течении фиброзно-кавернозного туберкулеза легких развивается легочно-сердечная недостаточность вследствие развивающихся в легких обширных туберкулезных и главным образом фиброзных изменений.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких приходится дифференцировать с такими хроническими заболеваниями, как бронхоэктатическая болезнь, рак легкого, пневмосклерозы различной этиологии.

Перечисленные заболевания имеют ряд весьма сходных диагностических признаков; кроме того, у одного и того же человека возможно смешанное заболевание легких; туберкулез и борнхоэктатическая болезнь, туберкулез и рак, туберкулез и неспецифический пневмосклероз.

Редко встречающиеся хронические заболевания легких (сифилис, актиномикоз, кистозное легкое) также имеют клинические и рентгенологические признаки, сходные с фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Клинически выраженная бронхоэктатическая болезнь имеет своеобразные проявления. Внешний вид больного бронхоэктатической болезнью заметно отличается от вида больного фиброзно-кавернозным туберкулезом. Одутловатое лицо, утолщенные губы, изменения концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек» характерны для больного бронхоэктатической болезнью. Количество мокроты у больных бронхоэктатической болезнью; при этом мокрота отделяется легко, она гнойного характера и может иметь гнилостный запах.

Хрипы в бронхоэктатических полостях более грубые, напоминающие хруст снега: эти хрипы иногда прослушиваются на расстоянии 20-30 см от грудной клетки. На рентгенограмме незаполненные борнхоэктазы могут иметь вид множественных круглых полостей с тонкими стенками. Кроме круглых мешотчатых бронхоэктатических полостей могут быть цилиндрические бронхоэктазы.

Нередко для диагностики заболевания приходится производить бронхографию. Рентгенобронхограмма более отчетливо выявляет расположение и форму бронхоэктазов и помогает установить правильный диагноз заболевания.

Дифференциальная диагностика между фиброзно-кавернозным туберкулезом и раком легких во многих случаях, особенно при распадающемся раке, весьма трудна вследствие большого сходства клинических симптомов. Кашель с мокротой, кровохарканье, повышение температуры тела, боли в груди, катаральные явления в легких наблюдаются притом и другом заболевании. Можно отметить значительно большую интенсивность и постоянство болей, мучительный кашель и частую примесь крови в мокроте при раке легкого. Характерным для рака легкого является нередко наблюдающийся рецидивирующий геморрагический плеврит. Над кан-крозным участком легкого отмечается более выраженная тупость перкуторного звука. На рентгенограмме можно найти значительно больше диагностических различий между раком и туберкулезом, чем при всех других методах исследования.

Большая интенсивность затемнений в прикорневой зоне с тяжистостью к латеральным отделам легкого, выявляемая при раке, имеет иногда большое сходство с массивными фиброзными изменениями легких, наблюдающимися при туберкулезе. Отсутствие очаговых теней в легком как на стороне поражения, так и на противоположной указывает на раковую этиологию заболевания. Распад легкого при бронхогенном раке бывает только в далеко зашедшей стадии болезни.

Пневмосклерозы нетуберкулезной этиологии могут проявляться симптомами, сходными с симптомами фиброзно-кавернозноготуберкулеза. Пневмосклерозы могут развиваться после экссудативных плевритов, травматических повреждений органов грудной клетки, абсцессов легкого и других воспалительных процессов в легких и плевре.

Рентгенологически при пневмосклерозе можно выявить гомогенно затемненные участки легкого. Отсутствие очаговых теней и видимой каверны, однородность затемнения являются основанием для рентгенологического определения пневмо-склероза и отрицания диагноза фиброзно-кавернозного туберкулеза. В мокроте больных при пневмосклерозе отсутствуют микобактерии туберкулеза.

Актиномикоз легких - редкое заболевание; оно имеет симптомы, сходные с симптомами фиброзно-кавернозного туберкулеза. Длительная лихорадка, постоянные боли в груди, кашель с мокротой, частые кровохарканья типичны для актиномикоза. Патологический процесс в большинстве случаев распространяется от плевры и периферических отделов легкого к центру. Поверхностно расположенный актиномикотический процесс вызывает резкое уплотнение и болезненность тканей грудной стенки с последующим образованием свищей.

На рентгенограмме при актиномикозе легкого могут быть видны крупные, сливающиеся между собой очаги уплотнения, иногда с участками просветления в них, тяжистость и сморщивание пораженного легкого, массивное утолщение плевры.

Для дифференциальной диагностики между актиномико-зом и туберкулезом легких первостепенное значение имеет обнаружение в мокроте друз лучистого гриба - возбудителя актиномикоза.

При дифференциальной диагностике фиброзно-кавернозного туберкулеза необходимо исключить и кистозные образования в легких. Округлые очертания кисты очень сходны с отображением каверны на рентгенограмме.

В подавляющем большинстве случаев больные с кистозным легким не предъявляют жалоб и кисты обнаруживаются при случайном осмотре больного или в связи с каким-либо заболеванием.

Лечение больных фиброзно-кавернозным туберкулезом всегда должно быть длительным, непрерывным и комплексным. При этой форме легочного туберкулеза в большинстве случаев невозможно ограничиться каким-либо одним лечебным методом. Задача врача при лечении фиброзно-кавернозного туберкулеза заключается в правильном сочетании нескольких методов и средств и в своевременном переходе от одного метода к другому, например от терапевтического (антибактериального) лечения к хирургическому, от больничного к санаторному и курортно-климатическому.

До введения в практику антибактериальных препаратов закрытие каверны и абациллирование мокроты наступали у небольшой группы больных, главным образом при применении коллапсотерапии и зкстраплеврального хирургического лечения.

В настоящее время при применении антибактериальных препаратов и операций на легких стало возможным излечение многих больных фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Лечение начинают в больничных условиях. До ликвидации выраженных клинических симптомов применяют все три основных препарата: стрептомицин или рифадин, изониазид и ПАСК. После исчезновения симптомов интоксикации следует продолжать лечение изониазидом и ПАСК в сочетании с препаратами второго ряда. У многих больных через 6-7 мес химиотерапии исчезают бронхогенные метастазы, уменьшается размер каверны. В таких случаях необходимо применять хирургическое лечение. Некоторым больным после лечения в больницах может быть рекомендовано санаторное лечение, а затем лечение в амбулаторных условиях. При такой схеме больному проводится лечение 3-4 мес в больнице, 2-3 мес в санатории и 6-8 мес амбулаторно.

Естественно, что лечение следует индивидуализировать в зависимости от остроты течения процесса, распространенности его, а также от переносимости химиопрепаратов и чувствительности к ним микобактерий туберкулеза. У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких часто наблюдаются побочные проявления при применении антибактериальных препаратов и формируется устойчивость к ним микобактерий туберкулеза, поэтому наряду с основными антибактериальными препаратами необходимо применять и препараты II ряда в различных комбинациях. Усилить действие противотуберкулезных средств можно путем их внутривенного и интратрахеобронхиального введения в сочетании с патогенетической терапией, которая повышает проницаемость гистогематических тканевых барьеров, облегчая проникновение туберкуло-статических препаратов в туберкулезные очаги. Комплексное антибактериальное лечение проводится на фоне общеукрепляющей терапии и санаторно-гигиенического режима.

При всех видах лечения заживление каверны, имеющей плотную фиброзную капсулу, происходит медленно, и никогда такая каверна не исчезает бесследно. Под влиянием антибактериальной терапии, экстраплевральных операций на месте каверны остается звездчатый (реже линейный) рубец или плотный очаг.

В некоторых случаях под влиянием антибактериальных препаратов внутренняя стенка каверны очищается, эпителизируется и каверна уподобляется кисте, происходит так называемое открытое излечение каверны.

Очищение каверны можно считать благополучным результатом антибактериальной терапии, но временным, поскольку в такой кистоподобной полости могут все же оставаться микобактерии туберкулеза, которые при определенных условиях могут дать впоследствии начало новым вспышкам туберкулеза с рецидивом даже бацилловыделения. Кроме того, такие полости могут вторично инфицироваться разнообразной микрофлорой или патогенными грибами - аспергиллами. Необходимо всегда стремиться к ликвидации каверны.