Фундопликая по Ниссену . Наиболее популярным до настоящего времени остается способ оперативного вмешательства, который предложил Nissen в 1961 г. Суть способа заключается в обертывании абдоминального отдела пищевода передней и задней стенками дна желудка с формированием циркулярной манжеты, охватывающей пищевод на 360°.
Такой способ формирования фундопликационной манжеты эффективен в устранении симптомов ГЭРБ, так как циркулярная манжета обладает хорошими антирефлюксными свойствами. К недостаткам этого способа фундопликации можно отнести риск таких осложнений, как сдавление стволов блуждающего нерва манжетой, каскадная деформация желудка, перекрут желудка и пищевода по оси, гиперфункция манжеты (стойкая дисфагия в послеоперационном периоде).
Фундопликация типа Toupet
Andre Toupet , как и Nissen, предложил выделять пищевод, накладывать на ножки диафрагмы швы, но окутывать пищевод не полностью, а путем смещения дна желудка кзади с созданием фундопликационной манжетки на 1/2 окружности пищевода (180°), оставляя свободной передне-правую ее поверхность (локализация левого блуждающего нерва).
Наиболее популярна фундопликация по Toupet , описанная P. Boutelier и G. Jansson. Позднее была представлена методика формирования длины складки по окружности до 270°.
Преимущества парциальной фундопликации по сравнению с с формированием циркулярной манжеты (Nissen) в крайней редкости возникновения стойкой дисфагии после операции, отсутствие неприятных ощущений, связанных с избыточным скоплением газов в желудке и невозможностью нормальной отрыжки (gas-bloat syndrome). Недостатки фундопликации Toupet: худшие антирефлюксные свойства по сравнению с циркулярной манжетой.
Парциальную фундопликцию целесообразно выполнять больным с нейромышечными заболеваниями пищевода (ахалазия пищевода, склеродермия с поражением пищевода), у которых высок риск рецидива дисфагии ввиду отсутствия перистальтических сокращений в теле пищевода.
Фундопликая по Dor
При фундопликации по Dor переднюю стенку фундального отдела желудка укладывают впереди абдоминального отдела пищевода и фиксируют к его правой стенке, при этом в первый шов обязательно захватывается пищеводно-диафрагмальная связка.
Такая фундопликационная манжета обладает наихудшими антирефлюксными свойствами и чаще всего применяется после серомиотомии при ахалазии кардии. В последние годы от такого способа антирефлюксной операции отказались.
Фундопликация по Черноусову
Фундопликация по Черноусову
Оптимальным способом можно назвать антирефлюксную операцию с формированием симметричной циркулярной манжеты с селективной проксимальной ваготомией, предложенной А.Ф. Черноусовым.
В технике этого метода заложена профилактика таких осложнений, как сдавление стволов блуждающего нерва фундопликационной манжетой, перекрут и каскадная деформация желудка, смещение манжеты. Фундопликационная манжета при этом способе операции, как и любая циркулярная манжета, обладает прекрасными антирефлюксными свойствами, но лишена недостатков несимметричной фундопликации.
Необходимо отразить возрастной аспект данной проблемы. Эффективность и целесообразность хирургического лечения ГЭРБ у пожилых часто подвергается сомнению. Однако ретроспективный анализ трехлетних наблюдений за больными с осложненными формами ГЭРБ старше 80 лет после лапароскопической фундопликации выявил 96% успех с восстановлением высокого уровня качества жизни больных. Высокую эффективность и безопасность хирургического лечения ГЭРБ у пожилых, сопоставимую с таковой у молодых, подтверждают и другие авторы.
Успешно выполненная антирефлюксная операция избавляет больного ГЭРБ от необходимости наблюдения у гастроэнтеролога и приема антисекреторных препаратов и прокинетиков.
В настоящее время уже наработан достаточный опыт выполнения фундопликации у больных ГЭРБ, в том числе и лапароскопическим доступом, и большинство исследователей приходят к выводу, что если антирефлюксная операция выполняется у больных с симптомами изжоги и регургитации опытным, высококвалифицированным хирургом, то положительные результаты после операции достигаются в 80-90% случаев.
- Вернуться в оглавление раздела " "
Фундопликация – это специальная операция на пищеводе и желудке. Проводится чаще всего в качестве лечебного метода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). ГЭРБ проявляется в первую очередь изжогой. Изжога наблюдается в момент, когда желудочная кислота поднимается в пищевод. В период проведения процедуры доктором может быть визуализирована грыжа пищевого отверстия диафрагмы. Данная разновидность грыжи проявляется, когда часть желудка попадает в грудную полость. Эта разновидность грыжевого образования усиливает проявление ГЭРБ.
Операцию чаще всего назначают: для устранения серьезных проблем с пищеводом, которые возникли впоследствии длительного воздействия желудочной кислоты на слизистую пищевода; для коррекции и устранения грыжевого образования пищевого отверстия диафрагмы; в качестве манипуляции для подавления приступов изжоги; в качестве метода ликвидации стойких и мощных признаков ГЭРБ, которые наблюдаются после приема лекарственных средств.
Возможные осложнения фундопликации
Если планируется проведение процедуры, важно уточнить у своего доктора о возможных осложнениях. Среди них могут встречаться: аллергическая реакция на анестезию; повреждение внутренних органов; ограничение способности рвоты или отрыжки; возобновление симптомов рефлюкса; затрудненное глотание; кровотечение; инфекции.
Очень редко процедуру нужно повторять. Повтор фундопликации нужен, если наблюдается появление нового очага грыжи. Среди факторов, которые могут спровоцировать осложнения: предыдущая верхняя абдоминальная хирургия; диабет; курение; большая масса тела; наличие заболеваний легких и сердца.
Подготовка к процедуре
Перед тем как проводить фундопликацию, доктор в обязательном порядке назначает ряд лабораторных и диагностических процедур, а также проводится особая подготовка пациента.
В качестве обследования применяется:
- физический осмотр;
- манометрия (специальный тест для измерения мышечных сокращений внутри пищевода в качестве реакции на глотание);
- эндоскопия (с помощью эндоскопа изучается состояние слизистых как пищевода, так и желудка, а также при необходимости берутся образцы тканей для гистологического исследования);
- рентген (позволяет доктору рассмотреть свойства структуры органов, особенно при использовании контрастирования).
Перед операцией пациент должен:
- Обратиться к доктору за консультацией относительно употребления лекарственных средств. Приблизительно за 7 дней нужно будет отказаться от следующих препаратов: клопидогрель, варфарин (и иные препараты, разжижающие кровь), аспирин (препараты противовоспалительного типа).
- За 12 часов отказаться от приема пищи и .
- Организовать все условия нахождения дома после операции.
Описание процедуры
Для проведения операции используется общая анестезия, в период которой пациент находится в состоянии глубокого сна и не чувствует болевых ощущений.
Доктором выполняется небольшого размера разрез. С помощью лапароскопа (небольшого хирургического инструмента с камерой) будут проводиться все манипуляции. Доктору камера выводит на монитор изображение, которое помогает выполнять операцию качественно и не вслепую. Для того чтобы улучшить условия в период выполнения процедуры, в брюшную полость закачивается воздух. Доктор делает еще несколько небольших разрезов для введения в брюшную полость дополнительных, вспомогательных инструментов. Инструментами захватывают нужные края желудка и оборачивают их вокруг пищевода. При необходимости проводится также манипуляция по закрытию грыжи.
Некоторые доктора используют полостную технологию, иными словами, открытую операцию. В данном случае период реабилитации пациента будет в разы дольше.
Вся процедура в зависимости от сложности и наличия осложнений может длиться в пределах 2-4 часов.
Период восстановления после операции сопровождается дискомфортными ощущениями. Для того чтобы улучшить самочувствие пациента, доктора назначают обезболивающую терапию.
Пациент после фундопликации нуждается в особом уходе:
- ходить с посторонней поддержкой можно только на вторые сутки после процедуры;
- разрезы должны регулярно обрабатываться и накрываться сухой и стерильной повязкой;
- в период купания место разрезов накрывается специальной водонепроницаемой пленкой (мочить разрезы можно будет только через неделю);
- питание в основном жидкое ();
- доктором назначается курс препаратного лечения противовоспалительного и антибактериального характера;
- важно с максимальной точностью соблюдать все указания и предписания доктора.
Полностью восстановительный период займет от шести до восьми недель.
Осложнения после процедуры
К доктору нужно обратиться в срочном порядке, если заметили следующие признаки:
- сильные боли в груди, одышка, кашель;
- частое мочеиспускание с болевыми признаками, с жжением и с примесями крови в моче;
- болевые ощущения в области живота, которые не реагируют на употребление спазмолитических препаратов;
- наличие затруднительного глотания;
- наличие отеков в области живота;
- частые приступы тошноты и рвоты, которые не проходят после приема соответствующих лекарств;
- кровотечения, опухоли, покраснения, сильные боли, нагноение разреза;
- разнообразные признаки инфицирования, включая озноб и лихорадку;
- иные дискомфортные и болевые симптомы.
Противопоказания к проведению процедуры
Категорически фундопликация противопоказана лицам с нарушенной моторикой, с полным отсутствием или ограниченной функциональностью перистальтики, с дискинезией пищевода. Также рекомендуется отказаться от процедуры, если у пациента укороченный пищевод.
Источники
- Блашенцева С. А., Цветков Б. Ю., Мешков С. В. и др. – Определение показаний к эндоскопическим антирефлюксным операциям по результатам суточной рН-метрии у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Медлайн Экспресс. 2003. – № 11. – С. 7-8.
- Пучков К. В., Филимонов В. Б., Иванова Т. Б. и др. – Результаты хирург. лечения больных ГЭРБ и некоторые аспекты выбора метода фундопликации и профилактики послеоперационной дисфагии // Эндоскопическая хирургия. – 2004. – Т.10, №4. – С. 3-11.
Специальность: инфекционист, гастроэнтеролог, пульмонолог .
Общий стаж: 35 лет .
Образование: 1975-1982, 1ММИ, сан-гиг, высшая квалификация, врач-инфекционист .
Научная степень: врач высшей категории, кандидат медицинских наук.
а) Показания для фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе
:
- Плановые
: упорная рефлюксная болезнь, несмотря на консервативное лечение при несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера; операция обычно выполняется лапароскопически.
- Противопоказания
: симптомы рефлюкса вследствие нарушений опорожнения желудка или плохой подвижности пищевода.
- Альтернативные операции
: фундопликация по Белси-Марку IV, лапароскопическая операция.
б) Предоперационная подготовка
:
- Предоперационные исследования
: эндоскопия, рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, манометрия, 24-часовая pH-метрия, исключение желчнокаменной болезни и язвенной болезни желудка.
- Подготовка пациента
: предоперационная дилятация стриктур.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента
:
- Временная дисфагия (5-10% случаев)
- Тошнота/отрыжка
- Повреждение пищевода, желудка, селезенки (5% случаев) и блуждающего нерва
- Ослабление/смещение манжетки
- Рецидив (менее чем в 5% случаев)
г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента . Лежа на спине.
е) Доступ фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе . Для обычной операции, как правило, используется абдоминальный доступ (верхнесрединная лапаротомия).
ж) Этапы фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе
:
- Доступ
- Смещение дна желудка
- Сшивание манжетки из дна
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы
:
- Левая доля печени вместе с левой треугольной связкой лежит кпереди от пищеводно-желудочного перехода.
- Стволы блуждающих нервов лежат на передней и задней поверхности пищевода.
- Дно желудка лежит выше кардии и имеет близкое соседство с селезенкой.
- Предупреждение: будьте особенно осторожны в области коротких желудочных вен.
- Предупреждение: помните о добавочной левой печеночной артерии, иногда отходящей от левой желудочной артерии.
- После начала обезболивания введите толстый (40 Fr) назо-гастральный зонд, который в конце операции заменяется обычным назогастральным зондом.
- Достаточно короткой манжетки (2-3 см).
- Убедитесь в том, что манжетка свободная, без натяжения.
и) Меры при специфических осложнениях . Если произошло повреждение пищевода, немедленно ушейте его и закройте манжеткой из дна желудка.
к) Послеоперационный уход после фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе
:
- Медицинский уход: удалите активный дренаж и назогастральный зонд через 1-2 дня.
- Возобновление питания: с 1-2-го дня.
- Активизация: сразу же.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели.
л) Оперативная техника фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе
:
- Доступ
- Мобилизация левой доли печени
- Обнажение дистального отдела пищевода
- Скелетизация проксимальной части большой кривизны
- Смещение дна
- Сшивание манжетки из дна
- Подтверждение ширины манжетки
1. Доступ . Срединная лапаротомия выполняется слева от пупка в положении пациента лежа на спине с переразогнутой верхней частью туловища. В настоящее время лучшим подходом является лапароскопическая операция.
2. Мобилизация левой доли печени
. После вскрытия брюшной полости вводятся ретракторы, и мобилизуется левая доля печени. Треугольную связку рекомендуется пересекать в ее латеральной части между зажимами Оверхольта и перевязывать ее культи с прошиванием, учитывая, что здесь может возникнуть кровотечение. Затем левая треугольная связка пересекается ножницами или диатермией вблизи печеночной вены.
Левая доля печени смещается влево и латерально, покрывается влажными тампонами и удерживается в этом положении на протяжении всей операции. Это обеспечивает хорошую визуализацию пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Обнажение дистального отдела пищевода . Тампон, устанавливаемый за селезенку, уменьшает натяжение связочного аппарата между желудком и селезенкой. Брюшина поперечно рассекается над дистальным отделом пищевода. Диссекция осторожно продвигается влево или вправо от пищевода с тщательным сохранением стволов блуждающих нервов до тех пор, пока пищевод не будет обнажен на расстоянии около 3 см, и его можно будет полностью обойти. Можно также обвести вокруг пищевода петлю.
4. Скелетизация проксимальной части большой кривизны . Проводится последовательная диссекция большой кривизны на протяжении 3 см путем пересечения коротких желудочных сосудов. Во время выполнения этого этапа тщательно защищается селезенка. Сосуды необходимо перевязать и пересечь раздельно.
5. Смещение дна желудка . После достаточной мобилизации можно обернуть дорзальные 2-3 см узкой манжетки из дна желудка вокруг пищевода. Манжетка из дна захватывается зажимом Дюваля справа и выводится вентрально. Этот маневр можно облегчить путем каудальной тракции за обведенную вокруг пищевода ленту. Введенный анестезиологом назогастральный зонд 40 Fr. предотвращает создание слишком тугой манжетки. Ту же цель преследует и интраоперационная гастроскопия.
6. Сшивание манжетки из дна . Манжетка из дна свободно закрывается двумя или тремя швами проксимальнее нижнего отдела пищевода. Стенка пищевода включается в первый и последний шов. Манжетка из дна должна охватывать пищевод без натяжения. Каудально она лежит на мезогастральной части малой кривизны (то есть, на печеночных ветвях), которая по этой причине должна быть выделена очень экономно. Шовный материал - шелк 0.
7. Подтверждение ширины манжетки . В итоге манжетка должна быть достаточно широка для того, чтобы указательный и большой палец хирурга могли свободно соприкоснуться между манжеткой и пищеводом (а). Часть манжетки из дна, прилегающая к большой кривизне, может быть фиксирована еще двумя швами в виде гемифундопликации (б). По завершении операции толстый назогастральный зонд удаляется анестезиологом и заменяется стандартным назогастральным зондом.
Фундопликация представляет собой хирургическое вмешательство, применяемое при гастроэзофагальном рефлюксе. Понятие гастроэзофагеальный рефлюкс – это болезнь, при которой содержание желудка выбрасывается заново в пищевод. Целью хирургического вмешательства является укрепление пищеводно-желудочного сфинктера, за счёт обвёртывания стенок желудка, пищевода.
Лечение гастроэзофагального рефлюкса путём фундопликации ввёл в медицинскую практику врач Рудольф Ниссен в 1955 году. Первая операция на желудок имела множество недостатков и вытекающих последствий, в дальнейшем же методика совершенствовалась и видоизменялась.
Несмотря на то, что большинство современных гастроэнтерологов приходят к единому мнению по поводу более длительного консервативного лечения, существуют показания, нуждающиеся в радикальном оперативном вмешательстве. К ним относятся Следующие факторы:
- Продолжительное консервативное лечение, не дающее положительных, видимых результатов на состояние больного. В этом случае наблюдается постоянная симптоматика.
- При наблюдении рецидивирующего эрозивного эзофагита.
- В случае больших размеров диафрагмальной грыжи, способствующей сжиманию других органов и систем в организме.
- Развитие характерной анемии, полученной вследствие открытого микрокровотечения, которое может быть вызвано из-за эрозии или грыжи.
- При предраковом состоянии. При пищеводе Барретта.
- В случае если пациент не способен проводить длительную медикаментозную терапию или вследствие индивидуальной чувствительности к ингибиторам протонной помпы.
Возможные противопоказания
Выполнения оперативного вмешательства не рекомендуются:
- В период острых инфекционных недугов, при обострении хронических болезней;
- При декомпенсированной сердечной, почечной, печёночной недостаточности;
- При наличии онкологических заболеваний, на любой стадии;
- При сахарном диабете, в тяжёлой стадии;
- Нахождение больного в тяжёлом состоянии, превышение возрастного порога в шестьдесят пять лет;
- При укороченном, стриктуристом пищеводе;
- Слабая перистальтика, зафиксированная вследствие манометрии.
Если у пациента не наблюдаются противопоказания, гастроэнтеролог назначает предоперационное обследование. Перед оперативным вмешательством пациенту рекомендуется соблюдать предписанное диетическое питание. Диета направлена на исключение продуктов богатых клетчаткой, молочных продуктов, свежих хлебобулочных изделий, чёрного хлеба. После фундопликации возможен повышенный метеоризм, диетическое меню помогает значительно уменьшить газообразование. Пациенту рекомендуется легко поужинать, на утро перед хирургическим вмешательством употребление еды запрещается.
Обследование
Для устранения симптомов гэрб хирургический процесс проводится исключительно после тщательного медицинского обследования. Гастроэнтерологу необходимо удостовериться, что наблюдаемая симптоматика (наличие изжоги, отрыжки, дисфагии, дискомфорта в области грудной клетки) относится непосредственно к рефлюксу, а не является следствием другой патологии.
К предоперационным обследованиям относятся:
- Проведение фиброэндоскопии, необходимой для: подтверждения присутствия эзофагита; наблюдения несмыкания кардии; фиксирования общего состояния структуры, дилатации пищевода; исключения развития новообразования на стенках желудка и пищевода; подтверждения наличия грыжи в пищеводе, фиксирования её размерных параметров и расположения.
- Проведение суточной рН-метрии пищевода, направленной на подтверждение наличия забрасываемого содержимого желудка. Эта процедура важна при условии отсутствия патологии после эндоскопического обследования и наличия постоянной симптоматики.
- Выполнение манометрии пищевода, необходимой для: исключения ахалазии кардии; оценки перистальтики пищевода.
- Проведение рентгеноскопии, необходимой с целью уточнения расположения, размера пищеводно-диафрагмальной грыжи.
- Сдача крови, мочи пациента. Проведение биохимического анализа крови.
- Сдача крови на выявление хронических инфекционных заболеваний.
- Проведение флюорографии, ЭКГ, посещение терапевта.
Фундопликация по Ниссену
Одной из наиболее применяемых в медицинской практике методик считается фундопликация по Ниссену. Nissen во время операции выполнял охватывания пищевода на триста шестьдесят градусов при помощи обёртывания абдоминальным отделом пищевода передней и задней стенкой дна желудка, формирующей циркулярный манжет.
Этот антирефлюксный способ позволяет в полной мере устранить симптомы гэрб. Недостатки фундопликации по Ниссену заключаются в следующем:
- Зажим ствола блуждающего нерва.
- Развитие каскадной деформации желудка.
- Перекручивание органа и пищевода.
- Наблюдение стойкой дисфагии после оперативного вмешательства.
Фундопликация по Дору
Фундопликация по Дору предполагает укладывание передней стенки фундальной части желудка перед абдоминальной частью кишечника, после чего происходит фиксация по правую стенку. При первом шве выполняется захватывание пищеводно-диафрагменной связки. С фундопликацией этого типа связан наихудший антирефлюксный результат. На сегодняшний день фундопликация по Дору вышла из медицинской практики.
Фундопликация по Тупе
Андре Тупе, как и его предшественник Ниссен, использовал методику выделения пищевода путём накладывания на ножки диафрагмы швов. В данном случае полное окутывание не происходит, так как смещается дно желудка, создавая фундопликационную манжетку не на триста шестьдесят, а на сто восемьдесят градусов. Техника по Тупе предполагает свободную переднею правую часть, что способствует высвобождению блуждающего нерва. В последующем метод претерпел изменения, затрагивающие формирования манжетки на двести семьдесят градусов.
Основными преимуществами данного метода являются:
- Значительная редкость формирования стойкой послеоперационной дисфагии.
- Незначительное образование газов, приводящих к дискомфортному ощущению у пациента.
- Наличие хорошей отрыжки, без затруднений.
Из отрицательных сторон выделяют значительно низкие антирефлюксные свойства, чем у методики Ниссена. К фундопликации по Тупе прибегают у пациентов с нейромышечной аномалией, так как есть высокая вероятность рецидивирующей дисфагии из-за сбоя в перистальтической сокращаемости, происходящей в пищеводе.
Фундопликация по Черноусову
Методика по Черноусову считается самым приемлемым вариантом. Выполняется операция посредством формирования манжеты в триста шестьдесят градусов, имеющей симметричную форму. Разрабатывался способ исходя из имеющихся отрицательных послеоперационных реакций, таких, как сжатие блуждающего нерва, перекручивание, деформирование органа, изменение положения сформированной манжеты.
Важной особенностью хирургического вмешательства по Черноусову является то, что имеется возвратное ограничение. Пациентам в пожилом возрасте производить операцию не рекомендуется.
Послеоперационный период, протекающий без наличия отрицательных реакций, избавляет пациента от постоянного посещения лечащего врача, употребления антисекреторных, прокинетических лекарственных препаратов.
Проведение хирургического вмешательства путём открытого доступа
Вышеперечисленные методики предполагают хирургию посредством открытого доступа, проводимую под общей анестезией. Операция выполняется по следующим методикам:
- В верхней части брюшной стенки выполняется надрез.
- Производится сдвижение левой печёночной доли.
- Дно желудка и часть пищевода подготавливаются.
- Выполняется внутрипросветная стадия посредством вставления бужа.
- Стенка органа спереди и сзади надевается на нижнюю часть пищевода. Заключаться способ должен согласно выбранной методики. Происходит формирование манжеты в длину до двух сантиметров.
- При наличии грыжевого дефекта выполняется крурорафия.
- Выполняется сшивание стенок органа с захватыванием пищеводной части.
Фундопликация посредством лапароскопии и безразрезного способа
Сутью этого хирургического вмешательства является формирование манжеты в нижней части пищевода. Но разрез в этом случае не выполняется. Доступ совершается через проколы, вводящие лапароскоп, со специальными инструментами.
Лапароскопическая методика обладает малыми повреждениями, незначительным болевыми ощущениями, сокращённым послеоперационным периодом. К недостаткам метода относится продолжительность операции более чем в тридцать минут, тромбоэмболические осложнения, операция платная.
В свою очередь американскими хирургами был представлен инновационный способ – трансоральная методика. Сужение пищеводно-желудочного перехода происходит путём использования скрепок, водимых через ротовую полость больного. При этом значительно снижается вероятность развития негативных послеоперационных последствий.
Фундопликацию по Nissen можно выполнять абдоминальным или торакальным доступом. Однако торакальный доступ ведет к множеству тяжелых послеоперационных осложнений, таких как пищевод-но-плевральные или желудочно-плевральные свищи, язвы в зоне фундопликации идр. Из-за этих и других осложнений торакальный доступ используется редко. Поэтому мы опишем только абдоминальный доступ.
Трансабдоминальная операция Nissen заключается в формировании манжеты на 360" вокруг нижнего отдела пищевода с использованием фундального отдела желудка. Оригинальная методика Nissen хотя и ведет к надежному прекращению желудочно-пищеводного рефлюкса, но может также привести к серьезным послеоперационным осложнениям. Для того чтобы уменьшить количество этих осложнений, сохранив при этом ценность методики Nissen как антирефлюксной операции, она была модифицирована. Осложнения, встречающиеся при классической методике Nissen, следующие: дисфа-гия, затруднение срыгивания и рвоты, синдром газового вздутия, соскальзывание фундопликации вниз в тело желудка, вызывающее его обструкцию, соскальзывание фундопликации в грудную клетку, расхождение фундопликации, изъязвление желудочной манжеты и т.д.
Операция Nissen заключается в простом окутывании желудка вокруг нижнего отдела пищевода. Совершенно необходимо иметь достаточный опыт успешного выполнения этой операции и надежные критерии отбора пациентов. Важно оценить степень давления, которое фундальный отдел желудка должен оказывать на пищевод, определить необходимую высоту манжеты и точно выбрать сегмент желудка, из которого она формируется. Многие осложнения этой операции обусловлены использованием неадекватной методики и плохим отбором пациентов. Не должны подвергаться операции Nissen пациенты с нарушениями моторики пищевода, некоординированной моторикой, слабыми волнами или отсутствием перистальтики, особенно те, которые по этим причинам имеют симптомы дисфагии. Не следует подвергать этой операции пациентов с тяжелым эзофагитом, стриктурой или укорочением пищевода, у которых невозможно низвести пищевод в брюшную полость на достаточную длину, или у которых имеется остаточное натяжение пищевода. Для правильного отбора пациентов, подвергающихся этой операции, совершенно необходимо полное предоперационное обследование, включающее манометрию и 24-часовую рН-метрию.
Операция Nissen - методика, которую чаще всего применяют для лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы с рефлюксом. Предложенные технические модификации, развивая оригинальный метод, значительно снизили частоту осложнений. Мы продолжим описывать операцию Nissen с модификациями, предложенными в последние годы. Освобождение нижней части пищевода и фундального отдела проводится точно так же, как и при операции Hill.
На рисунке показано, что освобождены нижний отдел пищевода и пищеводно-желудочный переход . Желудочно-диафрагмальная связка пересечена, и три коротких сосуда пересечены и перевязаны проксимально. Пациенту введен назогастральный зонд (18F). Пищеводное отверстие диафрагмы ушито позади пищевода пятью швами нерассасывающимися нитями. Некоторые хирурги считают, что нет необходимости перевязывать короткие сосуды, выполняя фундопликацию по Nissen. Однако большинство хирургов полагает, что для того, чтобы осуществить адекватную мобилизацию фундального отдела желудка, выбрать подходящий его сегмент и произвести выворачивание на 360° без натяжения, совершенно необходимо перевязать, по крайней мере, три коротких сосуда.
До перехода к фундопликации необходимо убедиться, что пищеводное отверстие диафрагмы ушито правильно. Это значит, что между пищеводом, в который введен назогастральный зонд, и краем пищеводного отверстия допустимо ввести лишь кончик правого указательного пальца, как показано на рисунке. Если кончик указательного пальца не удается провести через пищеводное отверстие диафрагмы, это означает, что оно слишком сужено, и положение ближайшего к пищеводу шва необходимо изменить. Если оставшееся пространство слишком обширное, следует добавить один или два стежка, чтобы в отверстие проходил лишь кончик указательного пальца. Слишком широкое пространство между пищеводом и краем пищеводного отверстия облегчает смещение фундопликации в грудную клетку.
На иллюстрации показан момент, когда на нижний отдел пищевода наворачивают складку фундального отдела. Хирург выполняет наворачивание указательным и средним пальцами правой руки. Когда фундальныи отдел сдвинут к правому краю пищевода, его захватывают зажимом Babcock для завершения маневра. Если три коротких сосуда у верхней части желудка предварительно пересечены, то этот маневр может быть выполнен правильно и без натяжения. На рисунке показано, что в брюшную полость низведена достаточная для формирования манжеты без натяжения часть пищевода. Абдоминальный отдел пищевода должен иметь длину 4-7 см. Для формирования манжеты следует использовать только фундальныи отдел желудка. Не следует включать в манжету проксимальную часть тела желудка.
Имеются важные функциональные различия между мышечными волокнами фундального отдела и тела желудка . Мышечные волокна фундального отдела сокращаются и расслабляются синхронно с нижним сфинктером пищевода. Во время глотания, если на пищевод навернут фундальныи отдел, в момент расслабления нижнего пищеводного сфинктера фундальныи отдел расслабляется синхронно и комок пищи проходит в желудок без затруднения. Если при формировании манжеты использовалась проксимальная часть тела желудка, этот сегмент не будет расслабляться, препятствуя продвижению комка пищи, и в послеоперационном периоде будет наблюдаться дисфагия. DeMeester и соавт. продемонстрировали, что, используя для формирования манжеты вокруг пищевода часть тела желудка, легко ошибиться, так как некоторые пациенты имеют один, два и даже более коротких сосудов, проходящих ретроперитонеально.
До наложения швов, соединяющих обе стороны фундального отдела вокруг пищевода, анестезиолог должен оттянуть назогастральный зонд в средний отдел пищевода и ввести мягкий буж типа Hurt или Maloney, 50 F. Этот расширяющий мягкий буж следует проводить после наворачивания складки на пищевод. Если буж проводится до завязывания швов, процедура формирования манжеты может усложниться. Цель применения бужа - удержать манжету от чрезмерной компрессии пищевода, приводящей кдисфагии, синдрому газового вздутия, затруднению срыгивания и рвоте. Показано, что для достижения достаточности кардии нет необходимости иметь плотную фундопликацию. Кроме того, следует отметить, что при операции Nissen имеется еще один фактор, приводящий к компрессии абдоминального отдела пищевода. Это воздух в желудке, который сдавливает пищевод через складку фундального отдела.
На рисунке показан проведенный в желудок буж Hurst 50 F. Наложены два проленовых шва 2-0, включающих на одной стороне серозный, мышечный и подслизистый слои фундальнои складки слева, далее проходящие через стенку пищевода и включающие оба мышечных слоя, затем серозный слой фундальнои складки справа. Важно, что швы включают подслизистый слой, так как это мощнейший слой желудочно-кишечного тракта. Во избежание серьезных послеоперационных осложнений следует следить за тем, чтобы не перфорировать слизистую желудка и пищевода. Некоторые хирурги используют маленькие калибровочные бужи, 36 или 40 F, другие используют большие бужи до 60 F. Не все авторы проводят швы через мышечную стенку пищевода, так как полагают, что это не имеет большого значения из-за малой плотности мышечного слоя. Другие авторы, однако, считают, что эти швы на пищеводе способствуют сращению фундальнои манжеты с ним.
Два проленовых шва 2-0 на фундальной манжете завязаны на буже Hurt 50 F. При этом должно быть возможно без затруднений ввести палец между пищеводом и манжетой. Если палец ввести невозможно или он проводится с трудом, необходима коррекция фундопликации. Если пальцем обнаруживают большой промежуток между фундальнои складкой и пищеводом, то также должна быть произведена необходимая коррекция.
Высота переднего сегмента фундопликации должна составлять 1.5-2 см. Это высота, которая достигается использованием двух швов. Большая высота может привести к появлению симптомов обструкции. DeMeester производит формирование манжеты высотой всего в 1 см, накладывая один матрацный шов на тефлоновую прокладку.
После формирования фундопластики мягкий буж удаляют, а частично извлеченный ранее назогастральныи зонд возвращают на место. Повторно, как показано на рисунке, указательный палец вводят между пищеводом и манжетой. Без бужа указательный палец легче постепенно ввести внутрь, а промежуток может пропустить даже два пальца. Если точно следовать описанной методике, послеоперационные симптомы обструкции развиваются редко. У некоторых пациентов, однако, даже при соблюдении всех мер предосторожности в послеоперационном периоде глотание может быть затруднено в течение 2-4 недель, что обусловлено местным отеком тканей.
У некоторых больных затруднение глотания может быть более длительным. По этой причине желательно оставлять назогастральныи зонд, по крайней мере, на 1 неделю. Некоторые хирурги, во избежание дискомфорта от находящегося в просвете пищевода в течение недели назогастрального зонда, предпочитают добиваться желудочной декомпрессии посредством гастростомии (6). Гастростомия, помимо очень эффективной декомпрессии, способствует фиксации желудка к передней брюшной стенке, предупреждая его смещение в грудную клетку. Учитывая это, некоторые хирурги рекомендуют фиксировать желудочную манжету к правой ножке диафрагмы (16). Другие рекомендуют фиксировать ее к медиальной дугообразной связке несколькими швами. Чтобы улучшить фиксацию фундальной складки, Rossetti предложил накладывать два или три шва, включающих манжету и переднюю стенку желудка, как показано на вставке.
Схематический разрез нижнего отдела пищевода и проксимального верхнего отдела желудка у пациентов, подвергшихся фундопликации по Nissen. Этот рисунок графически иллюстрирует, что кроме давления, оказываемого на пищевод желудочной манжетой, существует и другой фактор компрессии, который обычно не принимают во внимание при выполнении фундопликации по Nissen. Этим фактором является воздух, который, поднимаясь к зоне желудочной складки, повышает давление на стенку нижнего отдела пищевода через манжету. Чтобы предупредить появление симптомов обструкции пищевода при выполнении фундопликации по Nissen, следует принимать во внимание давление, которое будет оказывать этот воздух на нижний отдел пищевода.
Операцию Belsey производят торакальным доступом. Это позволяет мобилизовать пищевод от диафрагмы до дуга аорты, часто давая возможность низвести сегмент нижнего пищевода и пишеводно-желудочного перехода в брюшную полость, что не всегда удается при абдоминальном доступе. Кроме того, операция Belsey включает фундопликацию на 240, которая эффективно способствует созданию антирефлюксно-го барьера.