Термин «Туннельный синдром» включает в себя достаточно большую группу заболеваний периферических нервов, вызванных их защемлением или здавлением в естественных каналах – туннелях. Какие каналы имеются в костях, мышцах и сухожилиях нашего организма. В настоящее время исследовано несколько десятков туннельных синдромов. Одни встречаются очень, а другие крайне редко. Вместе с тем, причина же развития всех видов туннельных синдромов одна и та же – патологический захват и своеобразное здавление нерва в его естественном канале.
Туннельные синдромы представляет собой компрессионно-ишемическую невропатию. Эта патология нервов вызывается в основном двумя причинами:
1. Ущемление и микротравматизация нерва (профессиональная, бытовая или спортивная) в его естественных каналах – компрессия нервного ствола.
2. Нарушение питания (недостаток снабжения кровью) – отсюда происходит вторая часть названия – ишемия.
Наиболее часто встречаются туннельные синдромы рук, реже ног, а туннельные синдромы туловища наблюдаются достаточно редко. Группа риска дано заболевания 30-50 лет, причем мужчины страдают этой болезнью гораздо реже, чем женщины.
Большая часть туннельных синдромов имеет хронический характер с постепенным усилением симптомов, которые включают: боль, чувствительные (онемение, мурашки, покалывания и пр.), разнообразные двигательные нарушения, а также локальные снижения чувствительности в зоне поражения нерва. Наиболее часто туннельные синдромы проявляются в непосредственной близости от суставов, в местах, где часто осуществляется движение, вследствие чего имеется высокая вероятность травматизации и различного вида воспалений.
Другие причины туннельных синдромов:
Неквалифицированное медицинское вмешательство (хирургия, внутривенные вливания и инъекции, неправильное наложение гипса и шин и некоторые другие).
Фиброз, отек и кровоизлияние близлежащих тканей.
Беременность
Снижение функции щитовидной железы
Длительное голодание
Сахарный диабет, ревматоидный артрит, почечная недостаточность, алкоголизм, тромбоз глубоких вен.
НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ТУННЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ
КАПРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (синдром запястья)
Капральный синдром составляет более половины всех случаев туннельных невропатий и его распространенность постоянно увеличивается. Страдают данным видом патологии чаще всего женщины в возрасте 45 - 55 лет. Это в первую очередь объясняется тем, что у женщин запястный канал значительно уже, чем у мужчин. Между сухожилиями кисти и связкой запястья проходит срединный нерв, объединяющий чувственные и двигательные (моторные) волокна.
КАПРАЛЬНЫЙ ТУННЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ: СИМПТОМЫ
При развитии капрального туннельного синдрома появляется невропатия срединного нерва. Заболевание характеризуется хроническим течением с явно выраженной стадийностью. Первоначально чаще всего происходит утреннее онемение рук, затем могут появляться приступы ночных болей и парестезий. Затем появляется уменьшение чувствительности и двигательные расстройства большого пальца и атрофия мышц тенора. Боль может ирридировать вверх –в плечо или в шею, поэтому туннельный синдром следует отличать от болей, вызываемых проблемами с позвоночником. На этом этапе развития заболевания ночные боли и парестезии как правило более выражены, чем дневные. Вместе с тем именно утром имеется некоторая скованность в пораженном суставе. Боль частично снижается при растирании или встряски кисти, что улучшает кровообращение.
КАПРАЛЬНЫЙ ТУННЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ: ДИАГНОСТИКА
Для диагностики капрального туннельного синдрома выполняют специальные провоцирующие тесты: тест поднятия руки,турникетный тест – сдавливание руки (плеча) манжеткой, бутылочный тест – когда невозможно поднять бутылку за горлышко большим и указательным пальцами. На поздней стадии вследствие атрофии мышц возвышения большого пальца рука напоминает лапку обезьяны.
КАПРАЛЬНЫЙ ТУННЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ: ЛЕЧЕНИЕ
Начинают лечение капрального туннельного синдрома на первом этапе, как правило консервативными методами физиотерапии, с обязательным акцентом на основное заболевание. Необходимо также устранить все провоцирующие негативные факторы- курение, излишек кофеина, избыточный вес и пр.
ЛОКТЕВОЙ НЕРВ
– Туннельный синдром запястья (канал Гюйона и кубитальный канал)
Локтевой синдром запястья возникает при зажатии локтевого нерва в канале Гюйона. В этом канале расположены локтевой нерв, сосуды и жировые комочки, обеспечивающие скольжение кисти.
Общие сведения о локтевом синдроме запястья Гюйона
Чаще всего локтевой синдром запястья развивается в результате хронической спортивной, профессиональной или бытовой травматизации: паралич велосипедистов постоянная работа с инструментами, хождение с тростью и пр..
Первоначальные симптомы:
сильные боли в пальцах (преимущественно в мизинце и безымянном пальце), затруднение при разведении пальцев и щипковых движениях. В дальнейшем развивается атрофия мышц ладони и кисти.
Кубитальный туннельный синдром
возникает в случае зажатия локтевого нерва в кубитальном канале. Этот канал находиться на внутренней стороне руки.
Симптомы кубитальной невропатии во многом сходны с запястным локтевым синдромом, вместе с тем при кубитальном синдроме боль, онемение и другие чувствительные нарушения в безымянном пальце или мизинце зачастую провоцируются длительным положением руки с согнутым локтем, например – при разговоре по телефону.
В случае локтевого запястного синдрома больным советуют избегать резких хватательных движений, опоры на ладонь, любых действий, связанных с тыльным разгибанием кисти. Рекомендуют также бандаж, закрепляющий кисть в слегка согнутом состоянии. Можно надеть специальную шину на ночь или даже днем. Консервативное лечение предполагает противовоспалительные препараты, лечебную гимнастику, физиотерапию.
ЛУЧЕВОЙ НЕРВ (ПЛЕЧО СПИРАЛЕВИДНЫЙ КАНАЛ)
Невропатия лучевого нерва чаще всего вызывается травматизацией лучевого нерва в подмышечной ямке. Однако наиболее типичны поражения лучевого нерва в средней части плеча. Обычное место травматизации нерва происходит в спиралевидном канале. Наиболее часто лучевой нерв поражается в результате длительного сдавливания на задней наружной поверхности плеча, где он расположен поверхностно.
СИМПТОМЫ:
1. Нарушения разгибания кисти (висячая кисть), основных фаланг пальцев, отведения большого пальца.
2. Заниженная чувствительность на задней поверхности предплечья и кисти.
В отличие от туннельного синдрома спирального канала, нет полного свисания кисти.
Туннельный синдром ног -Болезнь Рота - невропатия наружного кожного нерва бедра чаще всего вследствие сдавливания наружного кожного нерва бедра на уровне верхней передней ости подвздошной кости, так как именно здесь нерв хуже всего снабжается кровью.
Туннельный синдром является болезненным состоянием, вызванным защемлением нервов в так называемых туннелях - естественных каналах, образованных мышцами, сухожилиями и костями. Наиболее часто встречающийся - синдром запястного канала, характеризующийся болезненным состоянием рук и кистей вследствие сжатия нерва в запястье.
Поражение нервов может происходить под воздействием ряда факторов. К ним относятся:
- Анатомические факторы. Переломы или дислокации, изменяющие пространство внутри каналов, где расположены нервы, создают на них дополнительное давление.
- Условия, разрушающие нервную систему. Такие хронические болезни, как алкоголизм и диабет увеличивают риск повреждения нервов, вследствие чего может развиться туннельный синдром.
- Воспалительные состояния. Воспаления, например, ревматоидный артрит или инфекции также оказывают давление на нервы.
- Изменение уровня жидкости в организме. Некоторые условия, в том числе беременность, ожирение, менопауза, влияют на количество жидкости в теле. Это может оказать негативное влияние на нервы.
- Производственные факторы. Работа, требующая длительного повторяющегося сгибания рук или ног, может создать повышенное давление на нерв.
Симптомы
Туннельный синдром чаще всего начинается с ноющей боли в пораженой области (например, запястье, локте, колене, стопе), а затем распространяется на всю руку или ногу. Если вы имеете какие-либо из нижеперечисленных признаков, особенно если они мешают вашей повседневной деятельности и сну, следует обратиться к врачу. Если болезненное состояние не лечить, может возникнуть повреждение мышц и нервов. Общие симпомы включают:
- Покалывание или онемение. Многие люди пытаются трясти руками или ногами, чтобы облегчить симптомы. На первых этапах это может помогать, но затем неприятные ощущения становятся постоянными.
- Боль, отдающая во всю руку или ногу.
- Чувство слабости в руках или ногах.
Диагностика
Чтобы диагностировать туннельный синдром врач может провести один или несколько из следующих тестов:
Существует много вариантов терапии для людей, имеющих туннельный синдром. Лечение варьируется в зависимости от тяжести симптомов. При легкой симптоматике может быть достаточно частых перерывов на отдых рук или ног и применения холодных компрессов для уменьшения болезненности и опухоли. Если такие методы не дают результатов, можно попробовать дополнительные варианты лечения, такие как шинирование, прием лекарственных препаратов и хирургические операции.
Вознесенская Т.Г.
Если болевой синдром локализуется только в конечности, как правило с одной стороны, необходимо исключать туннельные синдромы или компрессионно-ишемические невропатии. Туннельные синдромы формируются при остром или хроническом сдавлении нерва в зоне его естественного залегания, как правило, в мышечно-фиброзном или мышечно-костном ложе или туннеле. На участке сдавления нерва наблюдается локальная демиелинизация, возможны варианты Валеровского перерождения. Значительную роль в этих процессах играет и ишемия нервного ствола. При хроническом сдавлении нерва присоединяется его невроматозное утолщение, за счет разрастания соединительной ткани. Основную роль в развитии компрессионно-ишемических невропатий играет длительная микротравматизация нерва, связанная, как правило, с профессиональной деятельностью. Не все туннельные синдромы сопровождаются болью. Однако это свойственно большинству из них. Описанию клиники туннельных синдромов посвящены отдельные руководства (Джиллиат, Харрисон, 1987; Хабиров Ф.А., 1989, 1991; Аверочкин А.И. и др., 1995; Попелянский Я.Ю., 1989; Adams R. D. et al., 1997). Мы лишь кратко остановимся на тех туннельных синдромах, при которых выражены болевые ощущения.
Туннельные синдромы на руках, сопровождающиеся болью
1. Компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва в области запястья (синдром запястного (карпального) канала). Срединный нерв ущемляется в своей дистальной части при прохождении под поперечной связкой запястья сухожилиями флексоров, периневральны-ми тканями, расположенными внутри запястного канала (поперечная связка ладони натянута между локтевым и лучевым возвышениями запястья).
Это самый часто встречающийся туннельный синдром. У женщин развивается в три раза чаще, чем у мужчин, как правило, на доминантной руке. К возникновению этого синдрома приводят многочисленные факторы. Тяжелый физический труд с перегрузкой кисти и предплечья, как это свойственно швеям, дояркам, уборщицам, полировщицам, прачкам, музыкантам. Анатомическая предиспозиция в виде врожденной узости запястного канала. Сопутствующие заболевания, при которых появляется склонность к отекам, нарушается тро-фика или деформируется запястный канал (акромегалия, микседема, амилоидоз, ревматоидный артрит, тен-довагинит, венозный застой, остеоартрит). Играют значительную роль предшествующие травмы запястья с формированием избыточной костной мозоли после перелома костей запястья. Синдром может формироваться в результате лимфостаза и отека после тотального удаления молочной железы, в связи со злокачественным образованием. Нередко синдром запястного канала дебютирует во время беременности или в период климакса и менопаузы.
Больных беспокоят ночные мучительные парестезии и распирающие боли в области кисти, обычно парестезии локализуются в 1-м, 2-м, 3-м пальцах, иногда и в 4-м, никогда не распространяются на мизинец. Боли могут иррадиировать в предплечье, реже плечо. Из-за подобных ощущений у больных нарушается сон, они вынуждены вставать с постели, встряхивать кистью, опускать руку, растирать ее. При опускании руки боль утихает, при подъеме руки — усиливается (элеваторная проба). Клеть отечна, при перкуссии или пальпации поперечной связки воспроизводятся ночные парестезии и боли (синдром Тиннеля). Сгибание кисти с пальцами, сжатыми в кулак в течение 2 мин, резко усиливает симптоматику (проба Фалена), то же самое происходит и при разгибании кисти со сжатыми в кулак пальцами в течение 2 мин (обратная проба Фалена). Боли могут возникать и в дневное время при сгибании и разгибании руки в лучезапястном суставе, например при отжимании белья, шитье, вязании.
При неврологическом осмотре выявляются нарушения чувствительности на кисти в зоне иннервации срединного нерва, гипотрофия большого возвышения ладони, слабость при отведении и противополагании большого пальца. Для синдрома характерны спонтанные ре-миссии.
2. Компрессионно-ишеминеская невропатия срединного нерва в проксимальной части предплечья (синдром круглого пронатора, пронаторный синдром). Компрессия происходит в области верхней части предплечья между головками круглого пронатора, вследствие фиброзного изменения этой мышцы. Характерен для людей, занимающихся ручным трудом с частой сменой супинации на пронацию и длительной флексией пальцев: доярки, шоферы, прессовщики, резчики по металлу. Возникновение синдрома провоцируется переноской тяжестей, при которой давление груза приходится на область предплечья (ящик, книги и т.д.).
Характерны боли в предплечьи. Боли усиливаются при резкой пронации предплечья со сжатыми в кулак пальцами кисти, при письме, при подъеме руки вверх. Также характерны парестезии в области ладони и пальцев в зоне иннервации срединного нерва. Симптом Тиннеля вызывается в области круглого пронатора. Может возникать атрофия большого возвышения кисти, слабость короткой мышцы, отводящей большой палец, проти-вополагающей большой палец, длинного сгибателя большого пальца кисти, глубокого сгибателя пальцев. Чувствительные расстройства наблюдаются там же, где и парестезии.
3. Компрессионно-ишеминеская невропатия срединного нерва в нижней трети плеча (синдром супракондилярного отростка плеча). Срединный нерв ущемляется в надлоктевой части плечевой кости с медиальной стороны в «надмыщелковом кольце», ограниченном внутренним надмыщелком плечевой кости, супракондилярным апофизом. Может формироваться при переломах диафиза плечевой кости. Может возникать от давления головы спящего партнера на область согнутой в локте руки (любовный паралич). Клиническая картина идентична таковой при синдроме круглого пронатора.
4. Компрессионно-ишемическая невропатия локтевого нерва в кубиталъном канале (кубитальный туннельный синдром, поздний ульнарно-кубитальный травматический паралич) — самое распространенное место ущемления локтевого нерва. Ущемление происходит в области локтевого сустава, в кубитальном канале под утолщенной треугольной связкой, натянутой между локтевым отростком (olecranon) и внутренним надмыщелком плеча. Поражается при частом сгибании и разгибании локтевого сустава (велосипедисты, машинистки, телефонистки). Чаще наблюдается у худых, истощенных женщин. Играет важную роль предшествующая травма локтя, перелом медиального надмыщелка плеча. При этом наблюдается отсроченное повреждение нерва через длительный период времени после перелома, в результате деформации дистального отдела плечевой кости.
Проявляется болезненными парестезиями в мизинце, безымянном пальце и по медиальной поверхности кисти, здесь же и в области локтя беспокоят боли, провоцирующиеся сгибанием и разгибанием в локтевом суставе, усиливающиеся при холодной погоде. Наблюдается слабость и атрофия межкостных и червеобразных мышц, мышц гипотенара, мышцы, приводящей большой палец. Один из существенных и ранних симптомов — атрофия первой дорзальной межкостной мышцы в промежутке между первым и вторым пальцами на тыле ки-сти. Могут поражаться локтевой сгибатель запястья и глубокий сгибатель четвертого и пятого пальцев кисти.
5. Ульнарный туннельный синдром запястья (синдром ложа Гийона). Локтевой нерв ущемляется в дистальной части в ложе Гийона, сформированном гороховидной костью, крючком крючковидной кости, ладонной карпальной связкой. Способствуют формированию синдрома ношение трости, костылей, завинчивание винтов, гаек, работа с портняжными ножницами, плоскогубцами, езда на велосипеде, т. е. те виды деятельности, при которых постоянная травматизация происходит в области основания гипотенара. Наблюдаются чувствительные расстройства на кисти в области иннервации локтевого нерва. Может иметь место атрофия мышц кисти. Может наблюдаться одновременно со сдавлением срединного нерва в области запястья.
Туннельные синдромы с ущемлением лучевого нерва, как правило, не сопровождаются болевыми ощущениями, за исключением редких случаев ущемления лучевого нерва на уровне лучезапястного сустава.
Туннельные синдромы на ногах, сопровождающиеся болью
1. Ущемление запирательного нерва в запирателъном канале. Ущемление происходит в области таза при прохождении нерва через запирательную мембрану в запирательном верхне-латеральном канале. Причинами формирования могут быть: грыжи запирательного отверстия, воспалительные процессы в области лонного сочленения, переломы костей таза. Синдром может возникать после операций на мочеполовых органах, в период родов. Беспокоят боли в паховой области и на внутренней поверхности бедра, усиливающиеся при движениях в тазобедренном суставе, при натуживании. Боль исчезает в покое. При грыже запирательного отверстия боли носят непереносимый характер, не исчезают в покое, уси-ливаются при натуживании, кашле, чихании. В этих случаях требуется срочная операция. Гипестезии располагаются по внутренней поверхности бедра. Определяется слабость и гипотрофия мышц, приводящих бедро. Больному сложно скрестить ноги.
2. Ущемление наружного или латерального кожного нерва бедра под паховой связкой (болезнь Бернгардта-Рота или парестетическая мералгия). Компрессия нерва возникает в области верхней передней ости подвздошной кости, где нерв проходит через латеральный конец пупартовой или паховой связки. Болезнь Рота чаще наблюдается у мужчин в возрасте от 20 до 60 лет. Ущемление кожного нерва бедра возникает при достаточно многочисленных ситуациях: перекосе таза или туловища, укорочении нижней конечности, при ожирении III-IV степени, при асците, при ношении корсета, грыжевого бандажа, бандажа беременных. Проявляется жгучей, подчас невыносимой болью по передне-латеральной поверхности бедра, с онемением и явлениями дерматита. Боль усиливается при давлении на область компрессии, при длительном стоянии, ходьбе, вытягивании. Боли ослабевают в положении лежа с согнутыми ногами. Не наблюдается ни атрофии, ни слабости мышц. Для болезни характерно спонтанное выздоровление. Значительное улучшение или полное исчезновение болезненных проявлений наблюдается при похудании.
3. Ущемление седалищного нерва (синдром грушевидной мышцы). Компрессия происходит чаще всего в области таза между крестцово-остистой связкой и напряженной грушевидной мышцей. Нерв компримируется вместе с нижней ягодичной артерией. Возникает при люмбои-шиалгических синдромах (см. синдром грушевидной мышцы). Может возникать у длительно лежащих на спине истощенных больных, при неудачных внутримы-шечных инъекциях в медиальную часть ягодицы.
Для невропатии седалищного нерва характерны жгучие боли и парестезии в голени и стопе. Боль может локализоваться и в области грушевидной мышцы и по ходу седалищного нерва. Усиление болей происходит при внутренней ротации бедра в тазобедренном суставе за счет натяжения грушевидной мышцы, при наружной ротации бедра боли ослабевают. Боль усиливается и при приведении бедра, так как при этом напрягается грушевидная мышца. При неврологическом осмотре могут определяться слабость всех мышц ниже колена, «болта-ющаяся» ступня, снижаются ахиллов и подошвенный рефлекс, гипестезия локализуется на латеральной поверхности голени, на тыльной и подошвенной частях стопы, характерны вегетативно-трофические проявления в голени и стопе, может иметь место «перемежаю-щаяся хромота», подобная таковой при облитерирующем эндартериите. Не следует путать с нейрогенной (каудогенной) перемежающейся хромотой, свойственной для поясничного стеноза. Неирогенная перемежающаяся хромота — это возникающие в ногах при ходьбе вы-раженные боли, дизестезии и парестезии, с присоединяющейся возможной слабостью, в ногах. Симптомы обычно стихают при остановке с наклоном вперед. В отличие от сосудистой перемежающейся хромоты каудогенная не исчезает от простого прекращения ходьбы, а купируется после того, как больной сядет или ляжет. Это касается всех симптомов и болевого в частности. Боли могут локализоваться в пояснице, ягодицах, бедрах, вплоть до стопы. Нередко пациентам сложно стоять выпрямившись и они принимают типичную позу с легким сгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах. При поясничном стенозе неирогенная перемежающаяся хромота в виде болей наблюдается в 93% случаев (ШтульманД.Р. и др., 1995). Неирогенная перемежающаяся хромота может сочетаться с сосудистой. Для сосудистой перемежающейся хромоты характерны: отсутствие связи с позой, возникновение болей при велосипедной нагрузке, локализация болей преимущественно в икрах, снижение периферической пульсации, отсутствие не-врологической симптоматики, трофические расстройства, недостаточность артериального кровотока по данным ультразвуковой допплерографии.
Важное диагностическое значение для постановки диагноза нейрогенной перемежающейся хромоты имеют: значительное ограничение разгибания в поясничном отделе позвоночника при нормальном объеме сгибания; уменьшение болей только в том случае, когда прекращение ходьбы сочетается с резким наклоном вперед; ограничение пройденного до появления боли расстояния до 500 метров (Смирнов А.Ю., Штульман Д.Р., 1998; Porter R. W., 1993). Значительную помощь в диагностике дают помимо клинических данных рентгено-графические исследования, КТ и МРТ.
4. Ущемление болыиеберцового нерва в области тарзального канала (синдром тарзального канала). Ущемление происходит в области тарзального канала, который расположен позади и дистальнее медиальной лодыжки. Сдавление нерва может происходить при травмах в области голеностопного сустава, при посттравматических отеках, при венозном застое, при тендовагинитах. Провоцирующую роль играет форсированная ходьба. Характерны значительные боли на подошве и в пальцах стопы. Боли чаще всего беспокоят больного ночами во время сна, при свешивании ног с кровати боли ослабевают. Боли могут возникать и в дневное время, как правило во время ходьбы. Нередко боли иррадиируют по ходу седалищного нерва вплоть до ягодицы. Симптом Тиннеля вызывается поколачиванием по медиальной лодыжке или на середине расстояния между медиальной лодыжкой и пяточной костью. Двигательные нарушения проявляются слабостью пальцев стопы. Гипестезия может определяться на подошве. По клиническим симптомам синдром тарзального канала весьма похож на синдром запястного канала.
5. Ущемление подошвенных пальцевых нервов — метатарзалгия Мортона. Ущемление происходит между головками плюсневых костей под поперечной плюсневой связкой. Чаще страдает четвертый подошвенный пальцевой нерв. В ущемлении большую роль играют деформация стопы, плоскостопие, ношение узкой обуви на высоком каблуке. Чаще страдают женщины. Основная жалоба: острая, жгучая, приступообразная боль в области подошвенной поверхности плюсневых костей с иррадиацией в третий межпальцевой промежуток, третий и четвертый пальцы стопы. Боли, беспокоящие больных, описываются очень образно: «как будто бы я наступила на стекло, на иголку, на гвоздь...», «похоже на удар электрическим током», «подошву пронзили ножом» и т.д. Боли вначале возникают во время ходьбы или бега, заставляя останавливаться, садиться и снимать обувь. В дальнейшем могут возникать спонтанно во время сна. Возможно вызвать симптом Тиннеля поколачивая по головкам 3-4 плюсневых костей. Глубокая пальпация в соответствующем межпальцевом промежутке резко болезненна, боль иррадиирует в пальцы стопы. При неврологическом осмотре может редко выявляться гипестезия или гиперестезия кожи четвертого, третьего пальцев.
Таким образом, клиническая картина перечисленных туннельных синдромов проявляется выраженной болью в зоне иннервации ущемленного нерва с акцентом в месте сдавления. При поколачивании молоточком по месту сдавления усиливается боль и появляются парестезии в зоне иннервации нерва (симптом Тиннеля). Характерны симптомы выпадения, как правило с сочетанием сенсорных и моторных дефектов. В дифференциальной диагностике решающее значение имеет электромиографическое исследование с определением скорости проведения по нервному волокну, что позволяет не только идентифицировать пораженный нерв, но и определить место его сдавления.
Лечение компрессионно-ишемических невропатий (туннельных синдромов)
Основной задачей лечения является создание покоя и ликвидация условий микротравматизации нерва в туннеле. Используется наложение лангет (синдром запястного канала), подбор ортопедической обуви или ношение супинаторов (синдром тарзального канала, синдром Мортона), исключение движений и поз, усиливающих микротравматизацию нерва. При болезни Рота пациентам рекомендуют снижение массы тела.
Показаны курсы аналгетических, дегидратационных и сосудистых средств. Эффективны блокады с новокаином, гидрокортизоном, лидазои в соответствующий канал или в окружающие нерв ткани. Применяются аппликации с димексидом в сочетании с гидрокортизоном, лидазои. Достаточно эффективны фонофорез и электрофорез, подводный массаж.
Основным методом терапии туннельных невропатий является нейрохирургическое лечение. Показанием к нейрохирургическому лечению является неэффективность предшествующей консервативной терапии, выраженная степень или быстрое нарастание симптомов выпадения с атрофиями соответствующих мышц.
Под термином «туннельный синдром» (компрессионно-ишемическая невропатия) объединяется группа заболеваний периферических нервов, которые не связаны с инфекцией и вертеброгенными факторами. Эта патология не так редко встречается, как редко диагносцируется. Туннельные синдромы мало изучены, плохо распознаются и выявляются. Часто они ошибочно трактуются как , заболевания сосудов и прочее. Вот поэтому вопросы, связанные с этими заболеваниями, являются актуальными в наше время. Рассмотрим основные виды туннельных синдромов нервных стволов конечностей.
Причины возникновения
Туннельный синдром может быть обусловлен сужением костных или мышечных каналов, в которых проходят нервные волокна. Это состояние может развиваться:
- при заболеваниях соединительной ткани вследствие ее избыточного разрастания;
- вследствие дисгормональной возрастной перестройки соединительной ткани (при );
- при обменных нарушениях в организме ( , микседема);
- в результате отека мягких тканей при травме;
- вследствие утолщения нерва (амилоидоз, лепра);
- при длительном однообразном перенапряжении мышц и связок.
Иногда костные каналы имеют врожденные сужения.
К компрессии периферических нервов могут приводить определенные виды трудовой деятельности. Данное заболевание чаще встречается у шахтеров, обмотчиков, каменщиков, спортсменов, работников сельского хозяйства, водителей, стоматологов и др.
Если компрессионно-ишемическую невропатию (КИН) вызывают общие факторы, то поражение нервов обычно двухстороннее. Если причина в профессиональных вредностях, то у правшей этот синдром развивается справа, а у левшей – слева.
Синдром запястного канала
Запястный канал - это узкий канал, образованный костями запястья и поперечной связкой, в котором проходит срединный нерв вместе с сосудами и сухожилиями сгибателей пальцев. При сужении этого канала или увеличении в объеме его содержимого (тендовагиниты, коллагенозы) происходит сдавливание волокон срединного нерва и питающих его артерий.
Клинически этот синдром проявляется болью и парестезиями в области I, II, III пальцев кисти. Обычно данные симптомы появляются ночью или рано утром. Характерно снижение чувствительности на кисти в зоне иннервации нерва, гипотрофия мышц тенара. Часто возникают трофические расстройства по типу .
Для дифференциальной диагностики проводятся следующие тесты. Больному предлагают сжать кулак, пацарапать II пальцем по столу, охватить бутылку, завести часы, застегнуть пуговицы. При поражении срединного нерва эти действия выполнить не удается. Затрудняется противопоставление I пальца кисти. Используется тест с поднятыми вверх руками, форсированное сгибание кисти в лучезапястном суставе, тыльное разгибание кисти и пальцев. При задержке в одном из положений в течение минуты появляются симптомы ишемии. Применяется тест со сдавливанием плеча манжетой тонометра до исчезновения пульса на лучевой артерии, что так же приводит к ишемии.
Синдром круглого пронатора
Данная патология возникает в результате сдавливания срединного нерва на предплечье в мышечно-фасциальном туннеле, образованном двумя пучками мышцы - пронатора предплечья (пронация – поворот кнутри). Чаще страдают этим синдромом музыканты. Больных беспокоят боли в верхней трети предплечья, запястье, первых трех пальцах кисти. При сжатии руками указанной мышцы болевые ощущения усиливаются. Диагностическим тестом является введение в болевую точку новокаина, гидрокортизона.
Ульнарный туннельный синдром запястья
Это заболевание, которое возникает вследствие компрессии локтевого нерва и сосудов в костном канале, расположенном на уровне первого ряда костей запястья. Больных беспокоят парестезии и боль в запястье, отдающая в четвертый и пятый пальцы кисти. Болевые ощущения усиливаются при движениях или в ночное время, уменьшается после местного введения гидрокортизона. С диагностической целью применяют провокацию симптомов поколачиванием в области канала.
Синдром кубитального канала
В некоторых случаях локтевой нерв может сдавливаться выше запястья на уровне локтевого сустава, при этом появляется боль по внутренней поверхности предплечья и кисти. В этой области нерв подвержен различного рода повреждениям. Он подвергается компрессии при длительной работе за столом, опоре на локти, придавливании руки к твердым предметам. Причиной данного синдрома также может быть стеноз кубитального канала вследствие артритов, разрастания опухоли. Характерно, что в зоне иннервации (внутренняя поверхность предплечья и кисти, четвертый и пятый пальцы) снижается чувствительность и атрофируются мышцы. При выраженных изменениях кисть приобретает вид когтистой лапы.
Синдром спирального канала
Лучевой нерв на плече проходит в одноименной борозде и при определенных обстоятельствах может придавливаться в указанной зоне и травмироваться. Это возможно во время длительного сна на жесткой постели (после физического перенапряжения, в состоянии алкогольного или наркотического опьянения), при переломе плечевой кости. Симптоматика характеризуется снижением чувствительности по задней поверхности плеча, затруднением сгибания локтевого сустава, параличом супинатора предплечья (супинация – поворот кнаружи), а также параличом мышцы-разгибателя кисти и предплечья.
Синдром супинатора
Это патология, обусловленная сдавливанием лучевого нерва между пучками мышцы-супинатора предплечья. Клинически проявляется болью в области локтевого сустава и задней поверхности руки ниже локтя. Чувствительность при этом не страдает. Необходимо дифференцировать данную патологию с артритами и артрозами локтевого сустава. В отличие от указанных заболеваний при компрессии лучевого нерва некоторые движения, а именно разгибание предплечья, вместе с отведением кисти и разгибанием пальцев, резко усиливают боль.
Болезнь Рота
Наружный кожный нерв бедра может повреждаться в месте его выхода на бедро (на уровне передней верхней подвздошной ости). Это может быть результатом травматизации тугим поясом, придавливания о край стола и др. Часто данная патология возникает в период беременности или при ожирении. Заболевание проявляется упорной болью и парестезиями по наружной поверхности бедра. Состояние ухудшается при ходьбе, в положении стоя.
Синдром тарзального канала
В тарзальном канале, расположенном на внутренней поверхности голеностопного сустава, проходит большеберцовый нерв с сосудами и сухожилиями. При сдавливании большеберцового нерва в этом канале у больных появляется боль и нарушение чувствительности в области подошвенной стороны стопы и пальцев, которые могут распространяться вверх на голень. Боль усиливается при надавливании или поколачивании в области голеностопного сустава.
КИН общего малоберцового нерва
Возникает в результате компрессии малоберцового нерва на уровне головки малоберцовой кости (верхненаружная часть голени) при работе с опорой на согнутое колено, длительном сидении на корточках или перекидывании ноги за ногу. Также это может происходить во время глубокого сна после наркоза. Нерв может придавливаться опухолью, тесно наложенной гипсовой повязкой. У больных появляется гипестезия (снижение чувствительности) и боль по боковой поверхности голени и стопы.
Лечебные мероприятия
- Устранить причину компрессии (при необходимости хирургическим путем).
- Иммобилизация конечности.
- Физиотерапевтические процедуры.
- Противовоспалительные и обезболивающие средства (нимесулид, диклофенак, мелоксикам, ибупрофен).
- Мочегонные препараты (фуросемид).
- Введение кортикостероидов (гидрокортизона) и анестетиков (новокаина) в место сдавливания.
- Витамины группы В.
Лечение физическими факторами
Лечебный массаж улучшает микроциркуляцию и питание тканей на пораженном участке. Назначается с целью уменьшения симптомов болезни, ускорения восстановительных процессов и выздоровления в целом.