Многие люди имеют заболевания, при которых они не могут самостоятельно потреблять пищу. В результате им ставится гастростома, через которую еда, в кашеобразном или жидком состоянии, проникает в желудок. Стоит отметить, что специальная трубка, выполненная из пластмассы, может вставляться в отверстие брюшины как на определенный временной промежуток, так и до конца жизни больного.
Что такое гастростома
Гастростома это отверстие, в которое вставлена специальная трубка, имитирующая пищевод. Ее вставляют пациенту во время проведения хирургического вмешательства (подшивается к коже), к которому должны быть серьезные основания. После создания искусственного отверстия в передней стенке брюшины больному будет вводиться через трубку пища, которая минуя пищевод, проникает в желудок.
Показания к проведению гастростомии
Трубка в желудок может вставляться пациентам при наличии серьезных патологий:
- Травмирование, в частности ранения различного характера, пищевода.
- Заболевания, которые потребовали оперативного вмешательства.
- Произошло в пищеводе спазмирование мышечной трубки.
- Врожденные патологии, а также полная или частичная непроходимость органа.
- Патологические процессы, произошедшие в желудочно-пищеводном клапане.
- Отсутствие (полное или частичное) глотательного рефлекса.
- Злокачественные новообразования, возникновение метастаз.
- Образование свища трахеопищеводного.
- Патологии неврологического плана.
Как проводится операция
Хирургическое вмешательство проводится в области брюшины, в ее передней стенке, для получения наружного отверстия. Пациентам может делаться как общий наркоз, так и местная анестезия. В первом случае человек находится в бессознательном состоянии, а во втором, у него определенная часть тела не имеет никакой чувствительности, при этом он полностью осознает происходящее вокруг.
Хирургическая манипуляция проводится следующим образом:
- Специалист делает в брюшине отверстие, которое называется стомой, диаметр которого не превышает сантиметра.
- В желудке также создается отверстие, которое тщательным образом фиксируется к трубке, чтобы не произошел выход содержимого в забрюшинное пространство.
- В стому вставляется поливинилхлоридная или резиновая трубка, которая имеет г-образную форму. На месте она фиксируется посредством специального баллона или диска. Емкость, заполненная водой, имеет внутри клапан, функции которого заключаются в подаче пищи внутрь.
Гастростомия может проводиться двумя методами:
- Для получения отверстия задействуется эндоскопическое оборудование. Пациенту в рот вставляется гибкая трубка, которая проводится через пищевод. При этом желудок больного раздувается посредством воздуха. Эндоскоп подсвечивает нужное место, в котором хирург делает разрез.
- Хирургическая манипуляция проводится без задействования эндоскопического оборудования. Специалист делает пациенту разрез внешней стороны желудка, с левой стороны, через брюшину.
После вставления гастростомы пациент может через несколько часов отправиться домой. Но, если у него наблюдаются какие-либо осложнения, то его оставляют в стационаре на несколько суток. Процесс заживления желудка и стенки брюшины длится в течение десяти суток.
Недостатки и преимущества методики
Основным преимуществом гастростомы является возможность безопасного введения пищи в желудок пациента, особенно если он находится в тяжелом или бессознательном состоянии.
Но, несмотря на это, у методики есть несколько существенных недостатков:
- из-за того, что пища не соприкасается с языковыми рецепторами, в головной мозг не поступают соответствующие импульсы;
- человек может утрачивать со временем некоторые способности;
- существует риск развития расстройств психического плана;
- больной может превратиться в функционирующее тело.
Стоит отметить, что после гастростомии необходимо постоянно ухаживать за трубкой. Это обусловлено тем, что отверстие (стома) имеет слизистую оболочку, и если на нее будут проникать желудочные кислоты, то могут развиться неприятные осложнения.
Кормление больного через гастростому
После проведения оперативного вмешательства, приблизительно через полторы недели, пациенту сокращается количество кормлений. Суточный объем пищи в это время может достигать двух литров. Для введения еды в жидком или кашеобразном состоянии на конце трубки необходимо зафиксировать воронку. В нее наливается пища, которая далее самостоятельно продвигается в желудок. Манипуляции пациент способен проводить самостоятельно, но, если он этого делать не может, тона помощь ему могут прийти домочадцы.
Кормить такого пациента можно следующими продуктами:
- яйца в сыром виде;
- овощи и фрукты, предварительно пюрированные;
- молоко, йогурты и прочие кисломолочные напитки, например, кефир;
- супы и каши, предварительно перетертые или пюрированные;
- бульоны, сваренные из рыбы либо мяса;
- компоты, кисели, чаи.
Вводимая через трубку пища должна быть слегка теплой, но, ни в коем случае, ни горячей и не холодной.
В настоящее время в аптечных сетях и в некоторых торговых точках можно приобрести специальные смеси, предназначенные для кормления больных через гастростому. Их состав полностью сбалансирован, благодаря чему домочадцам больного не придется постоянно готовить новые блюда.
Как только пациент полностью адаптируется к новому способу питания, он должен быть переведен на шестиразовое кормление. При этом необходимо внимательно следить за объемом потребляемой пищи – разовая порция не должна превышать 350мл. Если человек плохо переносит такой способ питания, ему начинают постоянно, посредством специального дозатора или помпы, вводить в желудок питательные смеси. Перед каждым кормлением и после завершения трапезы трубку нужно промывать в чистой воде или в физрастворе.
Среди множества вариантов формирования гастростомы этот вариант является наиболее распространенным. Сущность гастростомии по Штамму-Кадеру заключается в том, что на передней стенки желудка или на его большой кривизне, освобожденной от сосудов на протяжении 4-5 см, накладывается кисетный шов. В центре этого шва делается небольшой разрез, равный диаметру гастростомической трубки (1 см). Через это отверстие в просвет желудка прямо в передне-заднем направлении на глубину 4-5 см вводится пластиковая трубка (толстый желудочный зонд) с боковыми отверстиями. Использовать зонд небольшого диаметра (0,5 см) можно лишь для обеспечения временного питания. Для постоянного питания необходима толстая трубка, что позволит пациенту полноценно питаться, т.к. через нее можно вводить густую пищу (протертое мясо, хлеб, творог и пр.).
Вокруг трубки кисетный шов завязывается и трубка вместе с желудочной стенкой инвагинируется в просвет желудка. Затем вокруг трубки еще накладывают 2-3 инвагинационных кисетных шва (Рис. 17.7).
Рис. 17.7. Гастростома по Штамму-Кадеру
Желудок подшивают к передней брюшной стенке слева от средней линии. Трубка фиксируется к коже капроновым швом и марлевым поясом, вокруг туловища больного.
В первые сутки после операции из-за того, что моторная функция желудка еще не восстановилась, для его декомпрессии наружный конец гастростомической трубки оставляют отрытым и опускают в пустой флакон, расположенный ниже туловища больного. Длина наружной части гастростомической трубки должна быть не менее 15-20 см над кожей.
Измеряют количество и цвет выделенного желудочного содержимого. Потери из свища обычно не превышают 1 литра и они должны быть возмещены внутривенным введением жидкостей и солевых растворов.
Как правило, через сутки эвакуаторная функция желудка восстанавливается, о чем свидетельствует резкое уменьшение выделений через свищ.
После этого просвет трубки перекрывают и открывают только для кормления. Для этого трубку можно перегнуть и перевязать марлевой полоской или резиновым кольцом, которое применяют для закрепления бумажных колпачков на флаконах. Последний вариант предпочтительней первого, т.к. марля быстро загрязняется и требует частой замены. Просвет трубки можно закрывать плотно подогнанной резиновой пробкой, конец которой должен выступать из просвета трубки наружу, чтобы пробку при необходимости легко извлечь. Накладывание металлических зажимов на трубку нежелательно, поскольку они вызывают повреждение трубки и в холодный период времени причиняют неудобства.
При нарушении герметичности гастростомы происходит подтекание желудочного содержимого между трубкой и передней брюшной стенкой. Желудочный сок, содержащий соляную кислоту и протеолитические ферменты, при попадании на кожу в течение 2-3 часов приводит к развитию ферментативного дерматита. Последний проявляется покраснением и отеком кожи, образованием небольших изъязвлений. Возникают мучительные изнуряющие боли.
При развившемся дерматите воспаленный участок кожи смазывают цинковой мазью, пастой Лассара, 10% водным р-ром таннина, припудривают порошками сухого таннина, талька, гипса. Повязку на эту область не накладывают, оставляя открытой для подсушивания воздухом. Рядом с постелью больного оставляют стерильные марлевые шарики, которыми сразу же промокают отделяемое из стомы. Если же накладывать повязку, то она быстро пропитается желудочным соком и будет способствовать усугублению признаков дерматита.
При наложении паст и защитных кремов на кожу необходимо следить, чтобы они плотно прилегали к кожным покровам, не оставляя возможности затекания под них желудочного содержимого. Последующие перевязки будут заключаться в удалении отторгнувшихся участков паст и нанесении новых. Плотно фиксированные участки паст не удаляются.
При неэффективности этих мер герметичность гастростомы иногда удается достигнуть применением различных обтураторов – устройств, создающих соответствие между гастростомической трубкой и свищевым отверстием. Простейшее из них – вокруг трубки обвязывается полоска поролона, увеличивающая диаметр трубки до необходимого размера.
При выпадении гастростомической трубки из свищевого хода наружу ее необходимо немедленно ввести обратно в просвет желудка. Если этого не сделать свищевой ход через несколько часов изменит свое направление из-за сокращения составляющих его тканей. Введение гастростомической трубки процедура врачебная. Предварительно с помощью изогнутого длинного зажима (корнцанга) исследуют направление свищевого хода, после чего вводят выпавшую гастростомическую трубку. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не сделать ложного хода и не ввести трубку в свободную брюшную полость. Если необходима замена трубки, то предварительно нужно приготовить новую, подвергнув ее стерилизации в автоклаве или дезинфекции кипячением, или в растворе химического антисептика.
Гастростомирование — одна из исторически старых хирургических операций, при которой создается искусственный вход в полость желудка, располагающийся на внешней поверхности передней брюшной стенки. Это оперативное вмешательство проводится в тех случаях, когда физиологическое питание человека через пищевод по каким-то причинам невозможно, либо с целью терапевтических задач, связанных с областью пищеварительной трубки, располагающейся ниже пищевода. Созданное искусственное отверстие в желудке называют гастростомой.
В каких случаях необходима установка гастростомы и методы гастростомирования
Установка гастростомы, как правило, бывает показана в определенных ситуациях.
- Так, ее устанавливают, если пациент не в силах самостоятельно питаться. Чаще всего это случается по причине нарушения глотательного рефлекса в результате инсульта, закрытия просветов верхних отделов пищеварительной системы раковыми опухолями, травматических повреждений нижней челюсти, врожденных дефектов, химических ожогов пищевода и других патологических состояний.
- Установка желудочного дренажа. Чаще всего такой метод применяется после резекции части желудка или ваготомии. Гастростомия позволяет избежать неприятной длительной установки носожелудочного отсоса.
- При наличии у пациента трахео-пищеводных свищей , которые, как правило, образуются в качестве осложнений при язвенных болезнях пищевода.
Хотя процедура гастростомирования детально изучена и не представляет особой сложности в технике проведения операции, необходимо учитывать ряд противопоказаний, несоблюдение которых повышает риск развития осложнений во время операции и постоперационный период.
- Возраст пациента старше 40 лет.
- Наличие онкологических заболеваний пищеварительной системы в анамнезе.
- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе декомпенсации.
- в анамнезе.
- Пониженная свертываемость крови.
- Общая слабость, снижение резистентности и иммунной защиты.
- Психопатологические состояния, при которых ношение гастростомы невозможно по объективным причинам.
Необходимо отметить, что, если жизнь пациента зависит от установки гастростомы, операцию проводят в любом случае, независимо от имеющихся факторов риска.
Современная хирургия владеет большим количеством (более сотни) различных методик гастростомирования. Применение того или иного метода зависит, в первую очередь, от временного периода, на который будет установлена гастростома. Различают временные гастростомы , которые, как правило, используются на период лечения, и постоянные — в случаях, когда использование пищевода становится невозможным, например, по причине его резекции вследствие удаления злокачественного новообразования.
Классификация методик гастростомии предполагает ряд ее видов:
- подтягивание краев искусственного отверстия желудка к хирургическому отверстию на коже. После чего края раны желудка подшиваются к краям кожи по всему периметру отверстия. Таким образом, весь искусственный свищ выстлан слизистой оболочкой желудка;
- канал гастростомы формируется из серозной оболочки желудка и его грануляционной ткани;
- метод, при котором отделяют часть стенки ободочной или тонкой кишки и из этого отрезка формируют канал в полость желудка;
- методы выкраивания из стенки желудка стебельчатых лоскутков , которые служат стенками искусственного канала в последующем;
- канал искусственного свища сначала выстилают кожным эпителием , а затем размещают в нем резиновый катетер.
Несмотря на обилие методов и значительный опыт в хирургии гастростом, ни один из методов не обладает уникальностью в плане отсутствия осложнений.
Техника проведения операции гастростомирования
Оперативная процедура не занимает много времени. Под рукой опытного специалиста на общее время вмешательства затрачивается не более 40-60 минут при отсутствии осложнений и в зависимости от вида операции.
Как правило, пациенты, которым показана гастростомия, достаточно обезвожены, поэтому перед проведением операции проводится компенсация водно-солевого уровня раствором декстрозы на физрастворе. Кроме того, часто вменяют внутривенное питание богатое белками и витаминами.
Переливание цельной крови в предоперационный период проводят при симптоматике вторичной анемии или общих признаках кахексии.
Дополнительной подготовки пациента, кроме вышеперечисленных манипуляций, как правило, не требуется.
Учитывая стабильное истощение пациентов на фоне классического малокровия, нежелательно использование общей . Иначе могут развиться довольно тяжелые осложнения по системе крови, сердечной и нервной деятельности. В виду этих обстоятельств, чаще всего применяют местную инфильтрационную или регионарную анестезию.
Хирургами всего мира применяются несколько типов гастростомии из довольно широкого их спектра.
- Гастростомия по Витцелю
В методе заложено формирование стенок искусственного отверстия из серозной оболочки желудка. Метод используется для наложения гастростомы на длительное время или с целью постоянного использования. Преимуществами метода являются удобство для ретроградного бужирования пищевода, а также то, что отверстие самостоятельно закрывается после снятия гастростомы.
К недостаткам метода можно отнести длительное ношение резиновой трубки, которая без дополнительного крепления часто выпадает . Это приводит к повреждениям перистомальных тканей под действием кислоты желудочного содержимого. Также недостатком является ограниченный объем пищи, который может принять пациент за один прием.
- Гастростомия по методу Кадера
Характеризуется образованием прямого канала гастростомы. Чаще всего метод применяется в случае малых размеров желудка, либо при онкологических патологиях его стенки.
Сущность операции заключается в инвагинировании конуса из стенки желудка внутрь его просвета, что обеспечивает надежную герметизацию в случае выпадения резиновой трубки. Еще одним преимуществом можно считать быстрое закрытие стомы при извлечении катетера.
К недостаткам метода относятся:
- необходимость ношения резинового катетера4
- дисфункции трофики стенки желудка в месте гастростомы;
- невозможность контроля за состояние слизистой оболочки желудка по краям конуса гастростомы.
- Гастростомия по Топроверу
Из стенки желудка формируют систему клапанов так называемого губовидного свища, стенки которого смыкаются при извлечении катетера и размыкаются при его введении. Метод удобен тем, что не требуется постоянного ношения трубки — губовидный свищ из трех последовательно идущих клапанов формирует достаточно хорошую герметичность. Кроме того, все обходится без срастания стенок свища, так как стенки на всем его протяжении выстланы слизистой оболочкой желудка.
Из недостатков отмечают неприменимость метода у пациентов с маленьким объемом желудка, в частности у детей, так как для формирования клапанного аппарата требуется некоторый запас материала. Образование сложного механизма клапанов требует большого количества швов, которые препятствуют нормальному кровоснабжению и иннервации в области конуса. Такое положение дел часто приводит к воспалительным процессам на стенке желудка, ее атрофии с последующим развитием некроза и разгерметизации свищевой полости.
- ЧЭГ — чрезкожная эндоскопическая гастростомия.
Малоинвазивный метод, характеризующийся проколом брюшной стенки и стенки желудка иглой с большим диаметром и длиной. Часто для ЧЭГ используется катетер Фолея. Метод удобен для пациентов с высоким операционным риском, требующим минимальной седации в момент проведения операции, и, что немаловажно, не требует особого ухода во время применения.
Однако диаметра иглы недостаточно для полноценного энтерального питания, поэтому метод не используется у пациентов при полном отсутствии возможности питаться через пищевод.
Кроме того, этот подход неприменим у больных с физической невозможностью совмещения передней стенки желудка с брюшной стенкой, что, как правило, случается при субтотальной гастроэктомии, асците или тяжелой гепатомегалии. Также длины иглы может быть недостаточно для прокола значительного слоя подкожной клетчатки у пациентов, страдающих ожирением.
Уход за пациентом с гастростомой, особенности питания в ранний постоперационный период
После установки гастростомы не рекомендуется извлекать катетер в течение недели, процессы герметизации брюшины должны пройти в свое время . За этот период пациенту можно без ограничений водить в полость желудка через катетер воду и молоко на фоне усиленного парэнтерального питания. Более калорийные пищевые смеси через стому необходимо вводить постепенно, дабы обеспечить адаптацию стенке желудка и пищеварительные процессы в тонкой кишке. Через неделю после операции катетер допускается для очистки на непродолжительное время, иначе гастростома, за исключением губовидного свища, имеет свойство быстро закрываться.
Первые 24 часа после операции гастростомическое отверстие держат в открытом состоянии. С тем, чтобы отслеживать функциональность желудка, противоположный конец катетера опускают в сосудоприемник. Первые порции жидкого энтерального питания не должны превышать объема 200-300 мл с частой 2-3 раза в сутки. Через неделю данные показатели можно увеличить до 500 мл и 5 раз соответственно.
В большинстве случаев гастростомирования допускают амбулаторное или домашнее долечивание, однако в практической хирургии такой подход используется крайне редко.
Возможен целый ряд постоперационных осложнений, которые, как правило, проявляют себя в течение первых 10 дней после операции, а на их купирование может потребоваться неотложная помощь.
- Сильный болевой синдром после снижения эффекта обезболивания.
- Гнойные образования в перистоматических тканях.
- Возможные кровотечения, в том числе и в полость желудка.
- Развитие перитонита.
- При лапаротомических методиках возможна достаточно серьезная деформация стенок желудка, что может потребовать повторного хирургического вмешательства.
- Дерматиты и мацерации кожного покрова по периметру гастростомы.
- Грыжи передней брюшной стенки.
- Выпадение катетера в половине всех случаев.
Операция по установке гастростомы считается простой в выполнении, однако медицинская статистика фиксирует 3%-й летальный исход по разным причинам.
Вопросы пациентов с установленной гастростомой
Установка гастростомы на длительный период, а тем более на постоянный срок оказывает значительное влияние на качество жизни пациента, особенно в случае полного отсутствия питания через ротовую полость и пищевод. Невозможность оценки вкусовых характеристик пищи, постоянный подбор энтерального питания и отверстие в желудке наносят тяжелейший урон психике пациента.
В связи с вменением в качество жизни новых способов приема пищи у всех пациентов, как правило, возникают одни и те же вопросы, беспокоящие их первое время после установки гастростомы.
- Можно ли принимать пищу через рот?
Принимать пищу традиционным способом возможно только с разрешения лечащего специалиста, если это позволяет анатомия пациента и его физиология пищеварительных процессов.
- Как влияет установка гастростомы на избыточный вес?
Добиться увеличения веса после гастростомии крайне проблематично. Однако можно получить рекомендации у врача-диетолога , который сможет подобрать более или менее адаптированное питание по количеству калорий.
- Необходимо ли следить за гигиеной ротовой полости после гастростомии?
После гастростомии необходимо соблюдать стандартные условия гигиенического обслуживания ротовой полости — чистка зубов не менее двух раз в сутки, регулярные визиты к стоматологу.
- Как повлияет гастростомия на кишечное пищеварение?
Гастростомия на процессы пищеварения в тонком и толстом отделе кишечника влияет прямым образом. В основном по причине отсутствия в пищеварительном коме ферментов, содержащихся в слюне, а также специфических компонентов энтерального питания. Как правило, в первое время адаптация пищеварительных процессов происходит на фоне ярко выраженной неукротимой диареи, позднее консистенция фекалий становится гуще и примерно через месяц начинает принимать сформированный вид. Нужно отметить, что в течение первого месяца после операции обязательно посещение врача-диетолога с целью коррекции стула, а также исключения глубокого обезвоживания.
- Каким образом принимать лекарства?
Лучшим вариантом будет подбор жидких форм лекарственных средств. Если это невозможно, допускается растворение таблеток в жидкости. Капсулированные формы препаратов категорически запрещены к приему через гастростому.
- Каким образом принимать душ при наличии гастростомы?
При выписке из стационара, если прошло не менее 10 дней после установки гастростомы, душ можно принимать без ограничений. Однако нужно следить, чтобы клапанная система катетера была заперта.
В других случаях принимать душ или просто обтираться водой в области брюшной полости запрещено.
- Как правильно ухаживать за гастростомой?
После выписки пациенту, как правило, вручается красочный буклет о правильном уходе за своей гастростомой и порядке питания. Всегда существуют различия по обслуживанию гастростомы, в зависимости от ее разновидности и фирмы-производителя.
Основные особенности ухода за стомой, характерные для каждого ее вида
- Требуется регулярное промывание трубки перед и после «еды», а также через каждый промежуток времени, порядка 6-8 часов. Для этих целей используют обычную кипяченую воду либо специальные жидкости.
- Обязательна гигиена рук перед едой.
- Необходимо следить за правильным расположением катетера в полости стомы.
- Не менее одного раза в день, а при необходимости и чаще, требуется проводить асептическую обработку кожи по периметру гастростомы.
- Пищу через гастростому необходимо принимать порционно , раздробив один прием на 3-4 раза.
- Не рекомендуется вводить через стому жирные, сладкие и другие продукты, которые способны залепить отверстие стомы . В дальнейшем возникнут сложности по ее промыванию.
Эта операция применяется для питания больного при непроходимости пищевода или для постоянного или временного прекращения прохождения пищи через пищевод.
Для временной гастростомии широко пользуются методами Штамма - Сенна - Кадера и Витцеля, для постоянной - методами К. П. Сапожкова и Г. С. Топровера, а иногда и Спивака,
Гастростомия по Штамму - Сенну - Каде- ру. Разрез чаще трансректальный, реже косой. В рану извлекают желудок. На наиболее подвижную переднюю стенку желудка ближе к большой кривизне и дну накладывают кисетный серозно-мышечный шов и на расстоянии 0,8-1 см еще два кисетных шва (рис. 314). В центре кисетного шва делают разрез желудочной стенки длиной 1 см (рис. 315) и в просвет желудка на глубину 3 см вставляют резиновую трубку, вокруг которой затягивают и завязывают кисетные швы (рис. 316) один за другим, которые погружают резиновую трубку в канал желудка (рис. 317). Желудочную стенку вокруг трубки подшивают к париетальной брюшине (рис. 318). Операционную рану послойно зашивают до резиновой трубки (рис. 319).
Далее на резиновую трубку надевают и продвигают до соприкосновения с кожей растянутое с помощью двух зажимов резиновое кольцо. К резиновому кольцу фиксируют нить от кисетного шва, второй конец которой проводят через край кожи. Резиновое кольцо, плотно охватывая трубку, предупреждает возможность ее западения или выпадения при ослаблении швов вокруг последней. В конечном итоге резиновая трубка оказывается погруженной в желудок вместе с образованным вокруг нее желудочным хоботком (см. рис. 317), что в некоторой степени препятствует затеканию желудочного содержимого между трубкой и желудочной стенкой в период ослабления кисетных швов.
В тех случаях, когда, кроме гастростомии, необходима и ревизия брюшной полости, операцию выполняют из срединного разреза. В таких случаях после затягивания швов на желудке параректально слева в месте ближайшего прилежания кисетного шва к брюшной стенке в последней скальпелем делают прокол через все слои (рис. 320). Через эту рану в брюшную полость вводят зажим, которым захватывают и выводят наружу конец реА зиновой трубки с нитями от кисетного шва (рис. 321). Резиновую трубку и нити от кисетного шва подтягивают до соприкосновения желудочной стенки вокруг трубки с брюшиной. Желудок фиксируют к париетальной брюшине вокруг стомы двумя - тремя швами. Одну нить от кисетного шва проводят через край кожного разреза, другую - вокруг резинового кольца. При завязывании нитей дополнительно фиксируют желудок к брюшине и резиновую трубку в стоме (рис. 322).
Гастростомия по Витцелю. Доступ, как и при гастростомии, по Штамму - Сенну - Кадеру, чаще трансректальный.
Обнажают наиболее подвижную переднюю стенку желудка ближе к кардии. Кладут га- стростомическую трубку несколько наискось от большой кривизны к малой, концом в направлении привратника. Трубку погружают в канал стенки желудка серозно-мышечными швами (рис. 323) на протяжении 4-5 см. Отступя на 2-3 см от последнего шва, к малой кривизне накладывают полукисетный шов. В борозде между трубкой и полукисетным швом скальпелем рассекают желудочную стен-
314. Гастростомия по Штамму - Сенну - Кадеру. Наложение трех кисетных швов.
315. Гастростомия по Штамму - Сенну 316. Гастростомия по Штамму - Сенну Кадеру. Вскрытие просвета желудка. Кадеру. Завязывание кисетных швов.
318. Гастростомия по Штамму - Сенну - 319. Гастростомия по Штамму -
Кадеру. Фиксация желудка к брю- Сенну - Кадеру. Фиксация
шине. трубки к коже.
321. Гастростомия по Штамму - Сенну - Кадеру. Выведение трубки через отдельный разрез слева.
324. Гастростомия по Витцелю. Вскрытие 325. Гастростомия по Витцелю. Погружение просвета желудка. трубки в просвет желудка.
ку на протяжении 1 см (рис. 324) и через это отверстие в просвет желудка погружают конец резиновой трубки на глубину 3-4 см (рис. 325). Серозно-мышечными швами погружают остальную непогруженную часть резиновой трубки. Накладывают второй ряд погружных серо-серозных швов для улучшения герметизма желудочного канала. В начальной части желудочного тоннеля у большой кривизны желудка вокруг резиновой трубки накладывают два кисетных шва, так что при затягивании нити стоят друг против друга (рис. 326). Одни из нитей фиксируют к апоневрозу, а другие - к коже. Фиксируют желудок к брюшной стенке. На дренажную желудочную трубку надевают резиновое кольцо. Брюшную полость зашивают послойно до резиновой трубки. Одну из нитей кисета вокруг дренажа проводят через окно кольца, фиксируя этим дренаж. В тех случаях, когда гастростомия по Витцелю выполняется из срединного разреза, резиновую трубку выводят в парарек- тальный прокол слева, как при описанном выше варианте способа Штамма - Сенна - Ка- дера. При гастростомии по Витцелю конец га- стростомической трубки обращен к привратнику (рис. 327). Гернер предложил производить гастростомию по Витцелю с расположением трубки концом к кардии (рис. 328), что, по мнению автора, препятствует истечению желудочного содержимого.
Гастростомия по Сапожкову. Доступ чаще срединный или трансректальный.
Мобилизуют большую кривизну на протяжении 10 см и выводят в рану в виде конуса (рис. 329). На верхушку конуса накладывают шов-держалку. Отступя 2 см от держалки, вокруг нее кладут первый шелковый или лавсановый кисетный серозно-мышечный шов; на 4 см ниже первого кисетного шва - второй лавсановый кисетный шов (рис. 330). Первый кисетный шов затягивают до соприкосновения слизистой оболочки и завязывают. Первый и второй кисетные швы захватывают четырьмя продольными швами (рис. 331), а мы добавляем для лучшего формирования воронки третий кисетный шов между ранее наложенными двумя (рис. 332) и затягиваем так же, как и первый, до соприкосновения слизистой оболочки. Тогда при протягивании четырех швов ин- вагинируют при помощи зонда Кохера участок желудка между кисетными швами (рис. 333). Соприкасающиеся серозные поверхности желудка между продольными швами сшивают серо-серозными швами. Верхушку конуса фиксируют к париетальной брюшине узловатыми швами (рис. 334). Рану зашивают вокруг конуса. Верхушку конуса вскрывают и края стенки желудка подшивают к коже (рис. 335). Это можно сделать сразу или, если позволяет состояние больного, через день. В результате получается гастростома, подобная «чернильнице-непроливайке» (рис. 336).
Гастростомия по Топроверу. Доступ чаще трансректальный. Извлекают переднюю наиболее подвижную стенку желудка в области тела. На верхушку конуса кладут шелковые швы-держалки. На желудочном конусе последовательно один над другим на расстоянии
- 5 см накладывают три кисетных серозно-мышечных шва (рис. 337). Верхушку желудочного конуса вскрывают, через разрез вводят резиновую трубку так, чтобы конец ее был ниже последнего кисетного шва (рис. 338). Кисетные швы затягивают и завязывают. Гофрированный желудочный конус погружают в брюшную полость. Париетальную брюшину операционной раны подшивают к боковой поверхности верхнего отдела конуса (рис. 339). Операционную рану послойно ушивают до желудочного конуса (рис. 340). Резиновую трубку удаляют. Края желудочного свища на верхушке конуса подшивают к коже в верхнем углу операционной раны.
Брюшную полость вскрывают между этими лоскутами (рис. 342). Переднюю стенку желудка выводят с помощью держалки в виде конуса, чтобы высота его превзошла толщину брюшной стенки на 1,5-2 см. На уровне париетальной брюшины накладывают кисетный шов, на 2 см ближе к верхушке конуса - второй (рис. 343). Конус фиксируют к брюшине
327. Гастростомия по Витцелю (схема). 328. Гастростом
Гастростомия является операцией, которая проводится при определенных заболеваниях. Чаще всего она бывает рекомендована тем пациентам, которые страдают пищеводной непроходимостью или находятся в восстановительном периоде после тяжелых хирургических вмешательств на желудочно-кишечном тракте.
Специалистами разработаны многочисленные методы проведения этой операции для улучшения состояния пациента. В целом их насчитывается более сотни, но все они имеют в своей основе создание отверстий, которые позволяют вводить пищу в желудок извне.
В каких случаях накладывается гастростома
Наиболее частыми показаниями к выполнению хирургического вмешательства для облегчения парентерального питания являются:
Постоянная гастростома
Такой вид операции проводится в случаях, когда пациент страдает от рака верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, пищеводной непроходимости или тяжелого спаечного процесса. Показан он также при параличе с невозможностью осуществлять глотательные движения, при нарушении нервно-мышечной проводимости или органическом поражении головного мозга.
Постоянная гастростома дает возможность получения пациентом всех нужных питательных веществ, что позволяет продлить его существование. Однако, причина заболевания не устраняется и болезнь, возможно, даже прогрессирует.
Временная гастростома
Операции проводится при травмах грудины или челюстных костей, наличии тяжелых заболеваний пищевода, ожогах верхней части желудочно-кишечного тракта, после тяжелых хирургических вмешательств на органах пищеварительной системы и т.д.
Иногда временная гастростома накладывается на очень продолжительный период. Тем не менее, польза от нее несомненна. Пациент получает полностью сбалансированное питание, в то время как пораженные области подвергаются интенсивному лечению и постепенно восстанавливают свои функции.
По мере выздоровления анастомоз удаляется. На фото выздоравливающих пациентов видно, что отверстие достаточно быстро и бесследно заживает.
Виды гастростомии
В наши дни используются различные методы проведения гастростомии:
Чаще всего во время хирургических вмешательств применяется эндоскопия.
Гастростомия по Витцелю
При проведении операции обычно выполняется лапароскопия и создается временный анастомоз.
Образовавшийся свищ не прикрывается лоскутом тканей, так как функционирует непродолжительное время.
После того, как зонд извлекается из отверстия, оно заживает самостоятельно.
Гастростомия по Штамму-Кадеру
При подобном виде операции также создается возможность для парентерального питания.
Однако, в отличие от предыдущего метода, отверстие направлено не по косой, а перпендикулярно передней поверхности желудка, которую подшивают к брюшной стенке.
В результате гастростомии по Кадеру и последующего послойного ушивания вводится зонд, который прочно закрепляется в тканях до излечения от основной патологии.
Гастростомия по Топроверу
Этот тип операции подразумевает, что переднюю поверхность желудка конусообразно выводят наружу.
На выведенную ткань накладываются три шва, позволяющих привести отверстие к определенному размеру введенного зонда. Края его плотно фиксируются к тканям живота.
При гастростомии по Топроверу элементы слизистой оболочки желудка не дают его содержимому проникать обратно, одновременно позволяя пациенту полноценно питаться.
Эндоскопическая гастростомия
Операция применяется при повышенном риске осложнений и позволяет человеку сохранять максимум самостоятельности.
Чрескожная эндоскопическая гастростомия представляет собой малотравматичный способ ее создания. Хирург прокалывает специальным инструментом переднюю стенку живота и вводит катетер Фолея.
Однако, следует учитывать, что при эндоскопической гастростомии через такой вид зонда невозможно осуществлять полноценное питание. Поэтому он используется в качестве временной и непродолжительной меры.
Подготовка к операции гастростомии
Хирургическое вмешательство предваряется специальными процедурами.
К ним относятся:
- Усиленное белковое питание.
- Восполнение объема и клеточного состава крови.
- Стимуляция сердца, сосудов и легких.
- Отсасывание внутриклеточной жидкости при асците.
- Удаление содержимого желудка.
- Введение в кровеносное русло большого количества жидкости, обогащенной глюкозой, для создания полноценного заполнения сосудов.
- Применение различных растворов электролитов.
Техника проведения операции
Хирургическое вмешательство в целом занимает примерно сорок минут. Сначала проводится общий наркоз.
Врач осуществляет небольшой сквозной разрез всех тканей до самого желудка. Затем он делает отверстие требующегося размера, создает гастростому и фиксирует ее на передней брюшной стенке.
Затем он вставляет зонд, прикрепленный к специальной емкости, которая не позволяет выходить содержимому желудка наружу.
Послеоперационное течение и уход
После гастростомии пациент должен соблюдать строгий постельный режим до особого разрешения врача. Осуществляется круглосуточный мониторинг его пульса, давления, сердечных сокращений, наличия аллергических реакций, дыхания и пр. При обнаружении каких-либо нарушений пациенту вводятся корректирующие препараты.
Одновременно проводится дренирование послеоперационного отверстия. Оно остается открытым для того, чтобы гастроэнтеролог полностью контролировал его состояние.
Питание пациента посредством гастростомы осуществляется не ранее, чем по прошествии примерно двух суток. Сначала ему вводят не более ста миллилитров жидкости через каждые три часа.
Если же он находится в тяжелом состоянии и страдает кахексией, то введение трофических веществ начинают практически сразу же, но не более семидесяти пяти миллилитров за один прием.
К наступлению пятых суток рацион входит в обычный режим.
Питание через гастростому
Обычно пациента кормят посредством специального шприца (пища вводится очень медленно, по тридцать миллилитров за одну минуту) или особого медицинского устройства, имеющего в основе капельницу или дозатор.
Разрешены к употреблению:
Температура подаваемого питания не должна намного превышать комнатную. Холодную еду вводить запрещается.
Послеоперационные осложнения
В Москве в отлично оборудованных клиниках очень редко фиксируются какие-либо тяжелые последствия проведения гастростомии.
Чаще всего после ее осуществления могут возникнуть:
- сильные боли;
- кровоизлияние;
- нарушение формы желудка при наложении гастростомы эндоскопической;
- обратное затекание содержимого органа;
- воспаление послеоперационной раны;
- самопроизвольное удаление зонда;
- абсцесс;
- перитонит;
- грыжа (обычно при использовании эндоскопических методик).
Особенности гастростомии у детей
В наши дни эта операция малышам проводится достаточно редко. В таком случае обычно используется чрескожный эндоскопический метод.
Обычно он применяется при отсутствии у ребенка глотательного рефлекса, органическом поражении головного мозга или нарушении пищеводной проводимости.
Чаще всего детям подобный вид парентерального питания назначается при тяжелых заболеваниях пищеварительной системы, врожденных пороках развития или другой невозможности обычного кормления.
Полезное видео
Как выглядит схематически гастростомия можно увидеть в этом видео-ролике.
Преимущества и недостатки метода
Гастростомия имеет свои достоинства и отрицательные стороны.
Самой главной ее составляющей является возвращение пациенту возможности полноценно питаться даже в том случае, если он находится в коме или навсегда лишен способности есть обычным образом.
К недостаткам гастростомии нужно отнести:
Кроме того, пациент или его близкие должны постоянно наблюдать за состоянием зонда, а также соседних с ним слизистых и кожных образований во избежание развития дерматитов или других осложнений.
Альтернатива гастростомии
Эта операция обычно носит вынужденный характер и ее сложно заменить каким-либо иным медицинским методом.
Изредка в качестве непродолжительной меры при быстро излечивающихся заболеваниях или при подготовке к проведению хирургического вмешательства назначается введение трофических веществ посредством назогастральной трубки.
Нередко гастростомия значительно продлевает человеку жизнь. По многочисленным положительным отзывам она позволяет пациенту получать сбалансированное питание, которое он при имеющемся у него заболевании не способен воспринять каким-либо иным образом.
Операция проводится в государственных учреждениях и медицинских центрах. Цена ее в столичном регионе обычно составляет от 22 000 до 150 000 рублей.