Подагра (болезнь королей, пиратская болезнь, болезнь воскресного вечера и утром в понедельник) – хроническое метаболическое заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена и накоплением в организме мочевой кислоты, клинически проявляющееся рецидивирующим артритом, образованием подагрических узлов (тофусов) и поражением внутренних органов.

Классификация подагры (по МКБ-10):

А) идиопатическая подагра

Б) свинцовая подагра

В) лекарственная подагра

Г) подагра, обусловленная нарушением почечной функции

Выделяют Первичную подагру (самостоятельное заболевание) И вторичную подагру (проявление других болезней – миелолейкоза, псориаза, ХПН, приема цитостатиков и др.

Этиология подагры:

1) причины, обуславливающие снижение экскреции мочевой кислоты (90%):

– генетически обусловленная гипофункция ферментных систем почек, регулирующих экскрецию мочевой кислоты

– дегидратация, склонность к кетоацидозу

– хроническая почечная недостаточность

– некоторые ЛС (салуретики, цитостатики)

– гипотиреоидизм и др.

2) причины, обуславливающие гиперпродукцию мочевой кислоты (10%):

– генетически обусловленное снижение активности гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы и аденинфосфорибозил-пирофосфат-синтетазы, повышение активности 5-фосфорибозил-1-синтетазы

– миелопролиферативные заболевания (полицитемия, лейкозы)

– псориаз

– избыточное питание с преобладанием однообразной мясной пищи

– употребление определенных алкогольных напитков (особенно пива, сухих вин)

Патогенез подагры:

Дефекты энзимов обмена мочевой кислоты и др. этиологические факторы ® гиперпродукция мочевой кислоты и/или снижение ее экскреции ® гиперурикемия ® отложение уратов в тканях ®

А) активация уратовыми кристаллами в суставной полости фактора Хагемана, комплемента, кининов ® повышение сосудистой проницаемости, приток нейтрофилов, высвобождающих лизосомальные ферменты, цитокины ® острое подагрическое воспаление

Б) накопление уратовых кристаллов в интерстиции почек и канальцев ® подагрическая нефропатия и др.

Клиника подагры:

1. клиника типичного острого приступа подагры:

– начинается внезапно в любое время суток, но чаще ночью или рано утром (когда снижается скорость диффузии уратов в плазму)

– появляются резчайшие боли чаще всего в I плюснефаланговом суставе (болезненно даже прикосновение простыни)

– быстро нарастают местные симптомы воспаления, достигающие максимума через несколько часов: припухлость, отек, локальная гипертермия; кожа над суставов вначале гиперемирована, затем становится синевато-багровой, блестит, напряжена; характерно значительное ограничение подвижности сустава

– через 7-10 дней происходит полное спонтанное обратное развитие симптомов

2. проявления гиперурикемии (подагрического статуса):

– подкожные тофусы (подагрические узлы) – образуются при высокой гиперурикемии и длительности заболевания свыше 5-6 лет; представляют собой узелки желтоватого цвета, содержащие ураты, окруженные соединительной тканью; локализуются чаще всего на ушных раковинах, локтях, в бурсах локтевых суставов, стопах, на пальцах кистей, разгибательной поверхности предплечья; содержимое тофусов белого цвета, при приступах может разжижаться и выделяться через свищи (нагноения не характерны, т. к. ураты обладают бактерицидным эффектом)

– уролитиаз и нефролитиаз – мочекаменная болезнь (клиника почечной колики или присоединившегося пиелонефрита, подагрическая нефропатия (подагрический интерстициальный нефрит) с исходом в ХПН

– поражение клапанного аппарата сердца

Стадии естественного прогрессирующего течения подагры:

А) острый подагрический артрит – клиника острого приступа

Б) межприступная подагра – период между атаками падагры, когда больной не предъявляет жалоб; без адекватной терапии постепенно укорачивается

В) хроническая тофусная подагра – клиника подагрического статуса.

Диагностические критерии подагры:

А. Наличие характерных мононатриевых уратных кристаллов в синовиальной жидкости и/или

Б. Тофус, подтвержденный химическим анализом или поляризационной микроскопией и/или

С. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных, рентгенологических признаков:

1) максимум интенсивности воспаления в первый день

2) наличие более чем одной атаки артрита

3) моноартрит

4) покраснение сустава

5) боль и воспаление плюснефалангового сустава первого пальца

6) симметричное воспаление плюснефалангового сустава

7) одностороннее поражение суставов тыла стопы

8) подозрение на тофусы

9) гиперурикемия

10) асимметричное воспаление суставов

11) субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом обследовании

12) отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости

Диагностика подагры:

1. Лабораторные данные:

А) ОАК: во время приступа – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигов влево, повышение СОЭ

Б) БАК: в периоде обострения – повышение серомукоида, фибрина, гаптоглобина, сиаловых кислот, a2- и γ-глобулинов, мочевой кислоты (повышается не во время острого приступа, а в межприступный период; в норме 0,12-0,24 ммоль/л)

В) ОАМ: при подагрической нефропатии: изостенурия, микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия

2. Инструментальные исследования :

А) рентгенография суставов – выявляет изменения при хроническом подагрическом артрите; изменения суставов и эпифизов в виде круглых «штампованных» очагов просветления различного диаметра (из-за костных тофусов); симптом «вздутия костного края» – разрушение коркового вещества кости увеличенными узлами; возможно полное разрушение эпифизов и замещение их уратными массами (в далеко зашедших случаях заболевания)

Б) исследование синовиальной жидкости: прозрачная, вязкость не изменена или снижена, лейкоцитов 1-15*109/л, гранулоцитов 25-75%, кристаллы урата натрия

В) пункционная биопсия тофусов – обнаружение кристаллов мочевины

Лечение подагры:

1. Диета № 6 : ограничение пуринов (сардин, анчоусов, печени, жирного мяса), жиров, исключение алкогольных напитков, увеличение объема выпиваемой жидкости до 2-3 л/сут.

2. Купирование острого подагрического приступа :

а) покой пораженного сустава, прохладные компрессы

б) колхицин по 0,5 мг каждый час до купирования приступа, но не более 6-8 мг/сут (не более 1 дня)

в) НПВС (индометацин, диклофенак) в высоких дозах 3-5 дней, при уменьшении боли доза снижается

г) УФО суставов, УВЧ, калий-литиевый электрофорез на сустав, аппликации димексида

NB! Нельзя применять урикостатики и уриколитики, т. к. колебания концентрации мочевой кислоты способны пролонгировать приступ подагры.

3. Лечение в межприступном периоде :

а) урикостатики – блокируют образование мочевой кислоты: аллопуринол, начальная доза 100 мг/сут с постепенным увеличением ее до 300 мг/сут за 3-4 недели

б) уриколитики – усиливают выведения мочевой кислоты: пробенецид по 250 мг 2 раза/сут 1 неделю, затем по 500 мг 2 раза/сут (противопоказнаы при МКБ, подагрическом нефрите)

в) препараты комбинированного действия (урикостатик+уриколитик): алломарон по 1 таб 1 раз/сут

г) фонофорез с гидрокортизоном, теплолечение, бальнеолечение

4. Санаторно-курортное лечение показано только в фазе ремиссии при сохраненной функции суставов (грязелечение, лечебное питание, щелочные минеральные воды, бальнеотерапия – радоновые, сероводородные ванны).

Catad_tema Ревматические болезни - статьи

Подагра: от этиологии и патогенеза к диагностике и рациональной фармакотерапии

Опубликовано в журнале:
СОВРЕМЕННАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ №10 7 Л.Э. Атаханова 1 , В.В. Цурко 2 , И.М. Булеева 3 , И.Н. Бойко 2 , С.П. Железнов 4 , Т.Б. Иванова 5
1 ТАШИУВ, 2 ММА им. И.М. Сеченова, 3 ГКБ № 7, 4 НИИ физико-химической медицины МЗ РФ, 5 МГМСУ

Упоминание о подагре встречается со времен Гиппократа. Первое клиническое описание острого подагрического артрита принадлежит английскому врачу Сиденхаму, а заслуга клинициста Гарро состоит в том, что он отделил хронический подагрический артрит от ревматоидного и тем самым заложил основу их дифференциального диагноза. Несмотря на многовековую историю изучения подагры, пик интереса к этому заболеванию наблюдается в последние 10 лет.

Слово "подагра" означает "нога в капкане", и действительно, приступ острого подагрического артрита считается одним из самых болезненных. Больные так описывают его: ногу "как будто грызет собака". Это хорошо видно и на древних изображениях людей, по-видимому, страдающих подагрой, - в ногу вцепляется огромный краб или какое-то другое чудовище.

В МКБ-10 X подагра отнесена к подклассу микрокристаллических артритов и включает в себя идиопатический (М10.0), свинцовый (М10.1), лекарственный (М10.2) варианты и подагру, обусловленную нарушением функции почек (М10.3).

Многие исследователи считают, что главной причиной, лежащей в основе развития подагры, является повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови .

Патогенез заболевания. В развитии заболевания выделяют 3 основные фазы:

гиперурикемию и накопление уратов в организме;

отложение уратов в тканях;

острое подагрическое воспаление.

Собственно бессимптомная гиперурикемия выявляется примерно у 2-5% мужчин в США, а также у 17% населения Франции, у 7% Испании, у 19,3% России . Низкий уровень урикемии у женщин репродуктивного возраста объясняется влиянием эстрогенов на канальцевую экскрецию уратов. Только с началом менопаузы уровень мочевой кислоты в сыворотке крови у женщин приближается к таковому у мужчин соответствующего возраста.

Отложение игольчатых кристаллов уратов натрия происходит главным образом в бессосудистых тканях, в первую очередь в хряще и относительно слабо васкуляризованных сухожилиях и связках, дистальных периферических суставах и местах, подвергающихся наибольшему охлаждению (ушная раковина) и трению (область локтевых суставов и седалищные бугры). Кристаллы в случае продолжительной тяжелой болезни могут откладываться и в крупных суставах, а также в паренхиме внутренних органов, например в почках. Описаны случаи отложения кристаллов в костной ткани позвонков с симптомом сдавления спинного мозга и развитием соответствующей неврологической симптоматики . При кислых значениях pH мочи мочевая кислота легко выпадает в осадок, образуя мелкие пластинчатые кристаллы, способные объединяться в мелкие конкременты и камни. Это может приводить к обструкции мочевыводящих путей. Стойкая гиперурикемия практически в 90% случаев обусловлена пониженной почечной экскрецией уратов, особенно у больных, длительно принимающих мочегонные средства, а также у страдающих почечными заболеваниями, приводящими к снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Повышенный синтез пуринов, как правило, вызывает гиперурикемию; иногда он бывает первичной аномалией, а иногда - следствием ускоренного обновления нуклеопротеинов при таких гематологических заболеваниях, как лимфома, лейкозы или гемолитическая анемия, а также при других болезнях, например при псориазе, связанных с ускоренной пролиферацией и гибелью клеток. В некоторых случаях накопление уратов обусловлено дефицитом фермента гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы (ГГФТ) или повышенной активностью фермента фосфорибозилпирофосфат-синтетазы. Дефицит ГГФТ приводит к образованию камней в почках, нефропатии и выраженной ранней подагре, а его полное отсутствие - к неврологическим аномалиям (хореоатетоз, спастичность, замедление умственного развития и навязчивое стремление к самоповреждениям) - синдром Леша - Нихе. Заметно влияют на уровень мочевой кислоты пурины пищевого происхождения (пиво, мясо, икра, бобовые, кофе, какао, шоколад, крепкий чай). Этиловый спирт вызывает распад нуклеотидов в печени и повышенное образование молочной кислоты, которая, как и другие органические кислоты, блокирует секрецию уратов в почечных канальцах. С этим же связано усугубление гиперурикемии при всех видах ацидоза. Лекарственные средства, в частности никотиновая кислота, тиазидные и петлевые диуретики, этамбутол, низкие дозы салицилатов, также могут приводить к повышению содержания мочевой кислоты .

Главным механизмом острого подагрического артрита служит реакция "сторожевой полисистемы" плазмы и полиморфно-ядерных лейкоцитов, в первую очередь нейтрофилов, на полианионные кристаллы уратов, которые запускают альтернативный и классический пути активации комплемента, фактор Хагемана, а через них - всю контактную систему полипептидных медиаторов, включая кинины, свертывание, фибринолиз. Взаимодействие кристаллов уратов, особенно покрытых IgG и IgМ, с полиморфно-ядерными лейкоцитами и другими фагоцитами приводит к высвобождению и активации ряда воспалительных медиаторов, в первую очередь нейтрофильного лейкотриена В4. Нейтрофилы, фагоцитируя острые игольчатые кристаллы, погибают, что способствует высвобождению активных кислородных радикалов, а также особого рода кристаллозависимого хемотаксического фактора и огромного количества лизосомальных гидролаз. Макрофаги, фагоцитируя ураты и клеточные обломки, выделяют цитокины ИЛ-1, 6, 8, кахексин, а также простагландины. Это усиливает воспаление и приводит к выделению синовиоцитами коллагеназ, поддерживающих альтерацию. Самоограничение и обратное развитие симптомов артрита зависят от выработки противовоспалительных механизмов главным образом макрофагального и синовиоцитарного происхождения .

R.C. Landis и соавт. предположили, что защиту суставов при гиперурикемии обеспечивают резидентные синовиальные макрофаги путем невоспалительного удаления нерастворимых кристаллов. Однако любые триггерные факторы подагрического приступа: травма, в том числе и длительная микротравма, инфекция или хирургическое вмешательство - способны сдвинуть чашу весов в пользу воспаления, привлекая "свежую волну" моноцитов и нейтрофилов из кровотока в пораженный сустав. Спонтанное прекращение острого приступа может быть связано с окончательной дифференцировкой моноцитов в макрофаги.

Клиническая картина.

В развитии подагры прослеживаются 4 стадии:

острый подагрический артрит;

межприступная, или "интервальная", подагра;

хронический подагрический артрит;

хроническая тофусная подагра.

По характеру поражения суставов во временном аспекте выделяют:

острый артрит - это воспаление суставов продолжительностью не более 3 нед;

затяжной - от 3 до 12 нед;

хронический - более 12 нед.

Клиническим проявлением дебюта заболевания является острый артрит периферических суставов, вызванный отложением в суставах и окружающих тканях, во внутренних органах кристаллов моноурата натрия вследствие перенасыщения жидкостей организма мочевой кислотой.

Классический типичный острый приступ подагры в 50-80% случаев возникает внезапно среди полного здоровья через несколько лет бессимптомной гиперурикемии. Он начинается, как правило, ночью или рано утром и проявляется быстрым резчайшим нарастанием боли в одном пораженном суставе. Для первого приступа подагры у мужчин характерен моноартрит и преимущественное поражение суставов стопы: большого пальца, плюснефаланговых, предплюсневых и др. Менее типично воспаление локтевых, лучезапястных суставов и очень редко поражаются плечевые, грудино-ключичные и тазобедренные суставы. В пожилом возрасте приступы подагры протекают менее остро, нередко наблюдается начало заболевания по типу олиго- или даже полиартрита. У женщин часто отмечаются олиго- или полиартриты, примерно у 1/3 больных с вовлечением суставов кисти. Сустав быстро припухает, кожа над ним краснеет, напряжена, затем становится синевато-багровой, горячей на ощупь, температура тела повышается до 38-39С. Функция пораженных суставов резко нарушается. Как правило, из-за сильной боли пациенты обездвижены. Во время приступа практически всегда отмечаются увеличение СОЭ, повышение уровня сиаловых кислот в крови, фибрина, серомукоида, резко возрастает уровень С-реактивного белка.

Первый приступ подагры обычно длится от 3 до 10 дней, затем боль исчезает, кожа становится обычного цвета, отек проходит и функция сустава, как правило, полностью восстанавливается.

Обострение подагры может быть спровоцировано обильным приемом жирной пищи и алкоголя, переохлаждением, травмой, хирургическими вмешательствами и обострением сопутствующих заболеваний, например локальным воспалением при остеоартрозе. Острый приступ подагры также может возникнуть при воздействии высокой температуры и связанной с этим гиповолемии, например, после посещения бани, сауны, поездки в жаркие страны. У части больных, особенно пожилого возраста, возможны продромальные явления: слабость, повышенная утомляемость, субфебрилитет, головная и суставная или костная боли. Повторные приступы возникают иногда через месяцы, нередко даже через несколько лет. Период без клинических проявлений воспаления суставов называют межприступным. Однако светлые промежутки между острым приступом артрита и следующим приступом укорачиваются, артрит приобретает затяжной характер. Острый приступ артрита может дебютировать и протекать по типу псевдофлегмонозной формы, что проявляется моноартритом любой локализации с резко выраженным воспалением в области сустава и в окружающих тканях; отмечаются выраженные покраснение и отек, высокая температура тела, озноб, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, т. е. клиника этой формы сходна с клинической картиной флегмоны или острого инфекционного артрита.

Характерной особенностью подагрического артрита является спонтанное, без лечения полное обратное развитие симптомов за несколько часов или чаще за несколько дней. Подагра практически всегда прогрессирует. Если вовремя не поставлен диагноз и не проводится соответствующее лечение, атаки учащаются и болезнь приобретает затяжное течение.

При межприступной, или "интервальной", подагре наблюдаются периоды относительно удовлетворительного состояния, иногда с незначительными артралгиями. Но каждое обострение заболевания становится все более тяжелым, в процесс вовлекаются все новые суставы, отмечается выраженная картина периартикулярного поражения. На этой стадии, как правило, всегда появляется сопутствующая патология: артериальная гипертензия, атеросклеротическое поражение сосудов, инсулинорезистентность, увеличенный уровень триглицеридов, первые симптомы почечных осложнений гиперурикемии .

Хронический подагрический полиартрит развивается у больных после нескольких атак острого подагрического артрита, характеризующегося затяжными приступами и вовлечением в воспаление других суставов, так называемых суставов второй линии поражения, и развитием тофусов. Прогрессируют тугоподвижность и деформация суставов, вплоть до контрактур, развивается атрофия мышц, но анкилозы встречаются крайне редко. Больные с трудом передвигаются, нередко полностью утрачивают трудоспособность. На фоне хронического подагрического артрита продолжаются обострения суставного синдрома. Наиболее тяжелой его разновидностью является подагрический статус, характеризующийся непрерывным обострением артрита, обусловленного массивной инфильтрацией уратами окружающих тканей с формированием хронической воспалительной реакции. Как правило, при длительности заболевания, 5 лет и более и при высоком неконтролируемом уровне гиперурикемии возникают тофусы - подагрические узлы, содержащие ураты, окруженные соединительной тканью. Они чаще всего локализуются на ушных раковинах, локтях, в бурсах локтевых суставов, на стопах, пальцах кистей, разгибательной поверхности предплечий, бедер, голеней, на лбу, в области хрящевой перегородки носа. Часто наблюдаются истончение кожи над тофусом и образование свищей, из которых спонтанно выделяется содержимое в виде пастообразной белой массы.

Классификационные диагностические критерии подагры
S. Wallace и соавт., одобренные ВОЗ (2000 г.)

А. Наличие характерных мононатриевых уратных кристаллов в суставной жидкости.
B. Наличие тофусов, содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией.
C. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков:
1) максимальное воспаление сустава уже в первые сутки;
2) более чем 1 острая атака артрита в анамнезе;
3) моноартикулярный характер артрита;
4) гиперемия кожи над пораженным суставом;
5) воспаление и боль, локализованые в I плюснефаланговом суставе;
6) асимметричное воспаление плюснефалангового сустава;
7) одностороннее поражение тарзальных суставов;
8) узелковые образования, подозрительные на тофусы;
9) гиперурикемия;
10) асимметричное воспаление суставов;
11) обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий;
12) отсутствие микроорганизмов в культуре суставной жидкости.

Самым надежным методом диагностики считается обнаружение кристаллов уратов с помощью поляризационной микроскопии. Кристаллы игольчатой формы располагаются вне- или внутриклеточно и обладают отрицательным двойным лучепреломлением (окрашиваются в желтый цвет при расположении параллельно оси красного луча). Внеклеточная локализация кристаллов, как правило, наблюдается в синовиальной жидкости, взятой в межприступный период. При исследовании синовиальной жидкости обнаруживаются признаки воспаления (цитоз 20-100 тыс. лейкоцитов в 1 мм3 с преобладанием нейтрофилов). Концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови в период острого артрита снижается и может быть в пределах нормы. Поскольку при бактериальном артрите в синовиальной жидкости также могут обнаруживаться кристаллы уратов, при малейшем подозрении на септический артрит необходимо провести посев синовиальной жидкости на флору. Комбинация из 6 признаков и более подтверждает диагноз. Наиболее достоверны такие признаки, как острый или (реже) подострый артрит, обнаружение кристаллических уратов в синовиальной жидкости и наличие доказанных тофусов. В последнее время верхние границы нормы содержания мочевой кислоты пересматриваются, так как приведенные выше значения были определены ручным методом, а сегодня используются автоматизированные методы. Таким образом, нормальные значения после перерасчета повышаются на 0,4-1,0 мг/дл или 24-60 мкмоль/л и составляют 0,15-0,48 мкмоль/л для мужчин и 0,132-0,42 мкмоль/л для женщин . При клиническом анализе крови определяются повышение СОЭ, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, не исключен реактивный тромбоцитоз.

Приступая к лечению больного подагрой, нужно представлять, что купирование острого приступа и лечение хронической подагры требуют разных подходов и разных по механизму действия лекарственных препаратов .

Общие рекомендации, которые врач дает больному, сводятся к детальной информации о характере клинических проявлений острого подагрического артрита, об опасности неконтролируемой гиперурикемии и ее последствиях, о необходимости устранения факторов риска при первых проявлениях заболевания, которые чаще всего приводят к рецидивам острого артрита и его хронизации. Обязательны отказ от приема алкоголя и снижение массы тела. Диета должна быть малокалорийная и низкоуглеводная с включением полиненасыщенных жирных кислот, что приводит к уменьшению уровня мочевой кислоты. Больного информируют о побочных явлениях лекарственной терапии.

Быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита в дебюте заболевания и предупреждение его рецидивов - главная задача лечения. Большое значение придается также предотвращению хронизации болезни, сопровождающейся образованием тофусов, поражением почек и деструкцией суставов, и профилактике и лечению сопутствующих заболеваний и осложнений лекарственной терапии .

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для купирования острого приступа подагрического артрита чаще всего используют в полной терапевтической дозе. Они удобны в применении, достаточно безопасны и эффективны, но у больных с острым подагрическим артритом действуют в среднем только через 12-24 ч. НПВП назначают в высоких дозах, при получении эффекта через несколько суток дозу снижают, вплоть до полной отмены препарата. Можно использовать, например, индометацин: в первые 2 сут по 50 мг внутрь каждые 6 ч, затем в течение 3 сут - по 50 мг каждые 8 ч, а затем еще 2-3 сут по 25 мг каждые 8 ч. Эффективен диклофенак натрия, селективные НПВП (Нимесулид) в дозах 200-400 мг/сут. Препараты длительного действия не используют.

Нимесулид имеет более чем 50-летнюю историю применения. С конца прошлого века в ряде стран он занимает ведущие позиции среди всех НПВП. По химическому составу нимесулид представляет собой 4-нитро-2-феноксиметан-сульфонаниламид, характеризуется нейтральным рН. Препарат назначают в таблетированной и гранулированной форме в дозе 100-200 мг в зависимости от выраженности суставного синдрома. Независимо от приема пищи, он быстро подвергается абсорбции и на 99% связывается с альбумином. Нимесулид также производится в виде свечей. Уже через 30 мин после приема первой дозы препарата в сыворотке крови и синовиальной жидкости достигается 25-80% его максимальной концентрации, что обусловливает аналгезию . Препарат относится к преимущественно селективным ЦОГ-2, что объясняет его низкую гастротоксичность. Выводится в неизмененном виде с мочой и калом. В связи с этим снижение клиренса креатинина до 30-80 мл/мин не требует коррекции дозы. Следует отметить следующие два важных свойства Нимесулида: способность ингибировать ФНО-α, синтез ИЛ-6 и урокиназы, а также воздействовать на глюкокортикоидные рецепторы. В синовиальной жидкости у больных артритом нимесулид ингибирует коллагеназу, разрушающую хрящевую ткань, и тем самым защищает ее .

На базе ГКБ № 7 мы изучали эффективность и безопасность Нимесулида (Найз), представляющего собой НПВП класса сульфонанилидов. Являясь селективным конкурентным ингибитором ЦОГ-2, препарат оказывает противовоспалительное, аналгезирующее и жаропонижающее действие. Не менее важно и то, что он обратимо ингибирует образование простагландина Е2 как в очаге воспаления, так и в восходящих путях ноцицептивной системы, включая пути проведения болевых импульсов спинного мозга. Уменьшение концентрации простагландина Е2 ведет к снижению степени активации простаноидных рецепторов ЕР-типа, что выражается в усилении анальгетического и противовоспалительного эффекта. Найз активно ингибирует высвобождение ФНО-α, обусловливающего каскадное образование цитокинов, в то же время он ингибирует синтез металлопротеиназ, в большей степени эластазы и коллагеназы, и тем самым предотвращает разрушение протеогликанов и коллагена хрящевой ткани.

Мы применяли Найз по 100 мг 2 раза в день в течение 14 дней у 28 больных (средний возраст - 58,2 года) с подагрой (по S. Wallace) и хроническим подагрическим артритом (средняя длительность заболевания - 7,9 года) с поражением от 3 до 7 суставов. 17 больных продолжали применять аллопуринол (7 - регулярно, 10 - с перерывами). Основными показаниями для отбора в исследование были длительный артрит нескольких суставов и неэффективность ранее проводившейся терапии НПВП. 10-дневный курс лечения Найзом оказался эффективным - уже к 3-м суткам более чем у половины больных отмечали положительную динамику в отношении боли и воспаления. Боль в покое, оцененная по ВАШ (в см), к 10-му дню снизилась с 6,58 до 4,2 см, тогда как боль при движении - с 7,38 до 2,83 см. Наиболее значимым для оценки суставного синдрома было то, что на фоне приема Найза снизился суставной индекс с 5,1 до 1,2 баллов. К 7-му дню терапии болевой синдром значительно уменьшился более чем у 70% больных.

Колхицин лучше всего действует при раннем назначении, т.е. в первые 12-24 ч; эффект развивается через 6-12 ч. Рекомендации по лечению колхицином сводятся к следующему:

препарат принимают внутрь по 0,5 мг каждый час или по 1 мг каждые 2 ч до появления побочных эффектов (тошнота, рвота, понос) или достижения дозы 6 мг/сут (при нарушении функции печени и почек и у пожилых максимальная суточная доза - 1,2 мг).

при внутривенном ведении колхицин действует быстрее и дает меньше желудочно-кишечных осложнений, но при этом отмечается большая токсичность, в частности угнетение кроветворения. Препарат разводят в 10-20 мл 0,9% NaCl и вводят за 3-5 мин. Колхицин ни в коем случае не должен попасть под кожу: это может вызвать некроз. Начальная доза - 2 мг, при необходимости через 6 ч вводят еще 1-2 мг; максимальная суточная доза - 4 мг. Дозу уменьшают у больных, длительно принимающих колхицин внутрь, у пожилых и при значительном нарушении функции печени и почек. В последующие 7 сут колхицин нельзя ни вводить внутривенно, ни принимать внутрь (возможен летальный исход!) . Чтобы негативный эффект колхицина не превысил его лечебное действие, не рекомендуется назначать колхицин пациенту, которого врач видит впервые и у которого не исследована функция почек (в частности, клиренс креатинина), тем более если это пожилой пациент.

Кортикостероиды применяют при противопоказаниях к колхицину и НПВП. Быстрый эффект дает внутрисуставное введение. Применяют метилпреднизолон и триамцинолон. В крупные суставы (коленный, голеностопный, плечевой) вводят 20-40 мг, в средние (лучезапястный, локтевой) - 10-20 мг, в мелкие суставы кистей и стоп - 5-15 мг препарата. Чтобы ускорить обезболивание, в одном шприце с кортикостероидами вводят 1 мл 1% лидокаина. Кортикостероиды внутрь (преднизолон 40-60 мг/сут) назначают до прекращения приступа, а затем быстро отменяют. Относительная противовоспалительная активность кортикостероидов: кортизон 0,8 г; гидрокортизон 1 г, преднизолон 4 мг, метилпреднизолон 5 мг, дексаметазон 25 мг. Однако следует помнить, что назначение кортикостероидов неизбежно ведет к переходу заболевания в хроническую форму, поэтому показания для их назначения весьма относительны.

Частые (до 4 и более в год) рецидивы приступов острого подагрического артрита, хронические формы подагры и нефролитиаз с высоким уровнем мочевой кислоты - абсолютные показания к проведению терапии, снижающей уровень мочевой кислоты, в частности к назначению ингибиторов гипоксантиноксидазы.

Гипоурикемические средства показаны при частых приступах артрита, поражении почек, значительном повышении концентрации мочевой кислоты в крови и моче. За 5-7 дней до начала гипоурикемической терапии назначают колхицин (0,5 мг внутрь 2 раза в сутки) для профилактики обострения артрита. Если при нормальном уровне мочевой кислоты приступы не возникают в течение 6-8 нед, колхицин отменяют.

Аллопуринол ингибирует ксантиноксидазу, снижая выработку мочевой кислоты. Нельзя начинать терапию аллопуринолом во время острой атаки артрита, необходимо сначала купировать суставной синдром. Если же приступ артрита развился на фоне приема аллопуринола, что возможно в первые полгода лечения или при неадекватном подборе дозы и сохраняющейся гиперурикемии, то отменять его не следует. Для профилактики острых приступов и тяжелых побочных реакций рекомендуется титрование дозы: начинают терапию с дозы 50 мг, далее под контролем уровня мочевой кислоты каждые 2 нед увеличивают дозу на 50 мг до достижения нормоурикемии. Отражением правильного подбора дозы является скорость снижения уровня гиперурикемии - не более 10% от исходных цифр в течение 1-го месяца: "чем медленнее, тем лучше". Для профилактики острого приступа артрита в начале терапии аллопуринолом возможно применение небольших доз НПВП в виде коротких курсов. Поддерживающая доза аллопуринола может составлять не более 100 мг/сут, максимум 200 мг/сут. Для больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) рекомендуется поддерживающая доза 50 мг/сут. Дозу уменьшают и при нарушении функции печени. Необходимо помнить, что при отмене аллопуринола уровень мочевой кислоты нарастает в течение 3-4 дней.

Побочное действие чаще всего (до 5% случаев) характеризовалось аллергическими реакциями - от легкой сыпи до синдрома Стивенса-Джонсона с лихорадкой, эозинофилией, поражением печени и почек. Риск развития побочных эффектов выше при ХПН и приеме диуретиков. В тяжелых случаях применяют кортикостероиды. Аллопуринол усиливает действие непрямых антикоагулянтов, меркаптопурина и азатиоприна, при одновременном применении их дозы снижают на 60-75%.

Урикозурические средства усиливают выведение мочевой кислоты почками. Перед началом лечения определяют СКФ и экскрецию мочевой кислоты. При СКФ <50 мл/мин урикозурические средства неэффективны. При экскреции мочевой кислоты свыше 800 мг/сут они противопоказаны из-за риска образования камней. Для профилактики камнеобразования рекомендуют обильное питье и ощелачивание мочи. При обострении артрита дозу не меняют.

Пробенецид . Начальная доза - 250 мг внутрь 2 раза в сутки, затем дозу повышают на 500 мг/сут каждую неделю, пока не нормализуется уровень мочевой кислоты в крови или пока ее суточная экскреция не превысит 800 мг/сут. Максимальная доза - 3000 мг/сут. В большинстве случаев достаточно 1000-1500 мг/сут в 2-3 приема. Салицилаты и пробенецид ослабляют действие друг друга, поэтому одновременно их не назначают. Пробенецид уменьшает выведение пенициллина, индометацина и производных сульфонилмочевины. Побочное действие минимально.

Сульфинпиразон. Действует аналогично пробенециду, кроме того, он обладает антиагрегантными свойствами. Начальная доза - 50 мг внутрь 2-3 раза в сутки, в дальнейшем ее повышают на 100 мг/сут еженедельно до нормализации уровня мочевой кислоты в крови. Максимальная доза - 800 мг/сут. В большинстве случаев достаточно 300-400 мг/сут в 3-4 приема. Пробенецид и сульфинпиразон противопоказаны при мочекаменной болезни, почечной недостаточности, гастрите, язве желудка, гепатите, лейкопении. В случаях непереносимости антиподагрических препаратов и угрозы развития подагрической нефропатии назначают экстракорпоральный плазмообен, гемосорбцию.

Дополнительный прием жидкости (не менее 2-2,5 л в день) полезен всем больным подагрой, особенно при склонности к камнеобразованию в почках. Для уменьшения камнеобразования показаны диакарб по 250 мг/сут, который увеличивает pH мочи, и особенно цитрат натрия по 6-8 мг/сут дробно, ощелачивающий мочу и способствующий растворению уратных и оксалатных камней. При подагре необходимо дополнительное введение витаминов группы С и В .

В межприступный период назначают диатермию, грязевые и парафиновые аппликации. Санаторно-курортное лечение можно проводить на курортах с сероводородными ваннами (Горячий Ключ, Пятигорск, Минеральные Воды, Сочи - Мацеста, Хоста), с радоновыми источниками (Пятигорск, Хмельник). Грязевые аппликации рекомендуют проводить в Анапе, Пятигорске, Саках, Светлогорске, Старой Руссе. Целесообразно использовать минеральные источники в Ессентуках, Горячем Ключе, Железноводске, Нальчике, Старой Руссе, Трускавце, Феодосии на протяжении 3-7 лет.

Прогноз при подагре в большинстве случаев благоприятен, особенно при своевременном распознавании и рациональной терапии. Наиболее прогностически неблагоприятными факторами считаются: раннее развитие заболевания (до 30 лет), стойкая гиперурикемия, превышающая 0,6 ммоль/л, стойкая гиперурикозурия, превышающая 1100 мг/сут, наличие мочекаменной болезни в сочетании с инфекцией мочевыводящих путей, прогрессирующая нефропатия, особенно в сочетании с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.

Таким образом, подагра характеризуется непростыми этиопатогенетическими механизмами развития и течения. Заболевание возникает при отложении кристаллов моноурата натрия на фоне гиперурикемии, в последующем развивается острый суставной синдром по типу рецидивирующего с переходом в большинстве случаев в хронический. НПВП в лечении как острого, так и хронического подагрического артрита являются препаратами первой линии. Наши исследования показали, что Найз является эффективным и безопасным препаратом в лечении суставного синдрома при хроническом подагрическом артрите.

ЛИТЕРАТУРА
1. Bird L. Gouty inflammation crystal clear. Nature reviews immunology 2006; 9(6): 627-8.
2. Кабалава Ж.Д., Толкачева В.В., Караулова Ю.Л. Мочевая кислота - маркер и/или новый фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений? РМЖ 2002; 10:431-6.
3. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. Под ред. Ч. Кэри, Х. Ли, К. Велтье. М.: Практика 2000; 608-3.
4. St. George E. et al. Spinal cord compression: an unusual neurological complication of gout. Rheumatology (Oxford) 2001; 6:711-2.
5. Дидковский Н.А. и др. Подагра: современный взгляд на этиопатогенез и новые перспективы в лечении. Клин геронтол 2005; 4: 26-9.
6. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы патохимии. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2001; 120-6.
7. Landis R.C., Yagnik D.R. et al. Safe disposal of inflammatory monosodium urate monohydrate crystals by differentiated macrophages. Arthritis and Rheum 2002; 11: 3026-33.
8. Насонова В.А., Барскова В.Г. Ранние диагностика и лечение подагры - научно обоснованное требование улучшения трудового и жизненного прогноза больных. Научно-практическая ревматол. 2004; 1: 5-7.
9. Насонова В.А., Барскова В.Г. Подагра. В руководстве для врачей: Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Под ред. В.А. Насоновой и Е.Л. Насонова. М.: Литтерра, 2007; 188-200.
10. Барскова В.Г., Якунина И.А., Насонова В.А.. Применение нимесила при подагрическом артрите. Тер арх. 2003; 5:60-4.
11. Бунчук Н.В. Фармакотерапия подагры. РМЖ 2000; 9:392-5.
12. Железнов С.П. и др. Подагра: современное представление об этиопатогенезе, диагностические критерии, варианты начала заболевания и лечение (лекция). В сб.: Болевой синдром в гериатрической практике (клиника, диагностика, лечение). Под ред. А.Л. Арьева. СПб. 2004; 49-59.
13. Барскова В.Г., Елисеев М.С., Насонова В.А. Нимесулид: механизмы действия и применение при подагре. Справоч. поликлинического врача 2006; 8: 11-5.
14. Bianchi M. et al. Plasma and synovial fluid concentration of nimesulide and its main metabolite after a single or repeated oral administration in patients with knee osteoarthritis. J Internat Melical Res 2006; 34(4): 348-54.
15. Rainsford K.D. Nimesulide - a multifactorial approach to inflammation and pain: scientific and clinical consensus. Curr Med Res. Opin 2006; 22(6): 1161-70.
16. Барскова В.Г., Якунина И.А. Противовоспалительная терапия острого и хронического подагрического артрита. Consilium Medicum 2005; 2(7):103-6.

Разбавленные растворы перекиси водорода применяются в медицине для обработки небольших поверхностных ран. К плюсам в этих случаях можно несомненно отнести отличный антисептический эффект и очищение раны от грязи и гноя, но применение препарата продлевает время заживления ран из-за повреждения в результате обработки прилегающих к ране клеток.

Может даже произойти рубцевание раны из-за разрушения новообразующихся клеток, окружающих место обработки.

Раствор используется как прекрасное средство для дезинфекции различных поверхностей в быту и на производствах. Работа со средством требует осторожности. Концентрированные растворы пероксида водорода могут вызвать ожоги при попадании на слизистые оболочки и кожу.

Рецепты от Неумывакина

Лечение грибка ногтей

Мало кто знает, что эта бесцветная жидкость способна прекрасно справиться с грибком. Если 3% раствором, разведенным в воде в соотношении 1:2 (1 часть препарата, 2 части воды) регулярно смазывать различные высыпания и проявления инфекции на коже в течение 5-6 дней, можно вылечить грибок на коже и ногтях.

Если локализация грибка только на конечностях, то можно сделать ванночки: в 1-2 литра воды добавьте 100 мл перекиси, опустите в ванночку конечности, пораженные грибком и подержите минут 20. Затем насухо вытрите. Такие процедуры делайте не чаще 1 раза в день.

От бородавок

Перекись водорода хорошо зарекомендовала себя при выведении бородавок в домашних условиях. Достаточно нанести по два раза в день ватной палочкой перекись водорода на бородавку и через несколько дней противная гостья исчезнет, не оставив следа на коже.

Полоскание от запаха изо рта

При появлении неприятного запаха изо рта поможет раствор для полоскания полости рта из 10 капель средства, разведенных в стакане воды. Кстати, этот раствор является прекрасным профилактическим и лечебным средством против пародонтоза в домашних условиях.

Ванны для оздоровления

Любители водолечения могут попробовать рецепт ванны с перекисью водорода. Кислородная ванна подарит приятные ощущения для кожи и окажет благотворное влияние на организм при гипертонии, неврастении, стрессе, заболеваниях суставов.

Необходимо 0,5−1,5 литра аптечной перекиси развести в теплой воде 30−35 градусов. Длительность приёма ванны 10−15 минут.

Такая ванная благотворно скажется на состоянии здоровья людей, страдающих повышенным давлением, при различных стрессовых ситуациях и просто для красоты и здоровья.

Лечение ангины перекисью

При ангинах, различных инфекциях слизистой рта прекрасно помогает раствор перекиси водорода для полоскания горла или ротовой полости. 10 капель перекиси растворить в стакане слегка теплой (не горячей и не холодной) воды и полоскать ротовую полость каждый раз после приёма пищи.

Если начать полоскание при первых признаках заболевания, для излечения хватает 2−3 полоскания. При запущенных формах 3−5 дней.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Код по мкб 10 остеохондроз шейного отдела Лечение шейного отдела

Лечение гайморита и насморка

Насморк и даже гайморит можно вылечить, закапывая по три раза в день разведенный (1:2=1 часть перекиси 2 части воды) 3% раствор перекиси водорода по 1-2 капли в нос (в каждую ноздрю) 3 раза в день.

После закапывания в течение 15−20 минут ничего не есть. Обычно для выздоровления хватает 2−3 дней.

В запущенных случаях продлить закапывание до 5 дней. Не больше.

После разделки мясных продуктов и рыбы тщательно вымойте разделочную доску и ножи, протрите их перекисью водорода. Не забудьте про руки, проведите их тщательную обработку раствором.

Лечение шейного остеохондроза

При болях в шее при остеохондрозе накладывается компресс. Кусочек тканевой салфетки смочите в перекиси и наложите на область шейных позвонков на 15 минут, обмотав полиэтиленом. Уже после нескольких применений боль отступит.

При ушных заболеваниях

При болях в ушах допускается закапывание препарата Н2О2 в уши. Капать в уши можно и неразбавленный раствор, но лучше начать с разбавления с водой в равных долях по 3-5 капель в каждое ухо.

Применение перекиси водорода для растений

Перекись водорода прекрасно подходит для лечения огородных и домашних растений. Перекись является естественным пестицидом, аэратором почвы, укрепляет корневую систему растений.

Для полива растений используют 1 столовую ложку 3% раствора разведенную в 1 литре воды для полива растений 1 раз в неделю. Обрызгивать листья и плоды раствором не рекомендуется.

Этот метод основан на том, что перекись, вступая в реакцию с жидкостями организма, распадается на воду и кислород. При этом полученный кислород помогает разжижать кровь, усиливает метаболизм и существенно улучшает работу всех органов и систем.

Общая схема лечения перекисью водорода и профилактики заключается в следующем: первый прием средства начинают с одной капли перекиси 3%, которую необходимо развести в 50 миллилитрах воды; таким образом, ее следует принять трижды в день, на голодный желудок.

Затем, следует прибавлять по капле препарата на один прием ежедневно, это значит, что на второй день приема перекиси водорода понадобится развести в 50 миллилитрах воды по две капли три раза на день, на третий – по три капли, и т.д..

После того, как количество капель на один прием будет рано числу 10, дозировку больше не увеличивайте. Далее пить перекись водорода необходимо десять дней, а после выполнить перерыв дня на три.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Зарядка для грудного отдела позвоночника

После перерыва можно принимать сразу по 10 капель три раза, дальше еще трехдневный перерыв, и далее по такой же схеме.

Можно перекись водорода лечение выполнять внутривенно. Для этого в 20-и граммовый шприц набирают раствор перекиси с физраствором.

На 20 миллилитров физраствора необходимо 0,3-0,4 миллилитра 3% перекиси водорода. Инъекцию внутривенно необходимо выполнять очень медленно, на протяжении 2-3 минут.

А каждую следующую инъекцию выполняют с увеличением дозировки средства на 0,1 кубика, постепенно доводя дозировку до одного миллилитра перекиси водорода на 20 миллилитров физиологического раствора.

Внутривенный прием перекиси выполняют ежедневно, курс составляет 8-9 приемов. Затем нужно сделать перерыв в лечении на две-три недели, и после два-три раза в семь дней делать инъекции, с дозировкой 1 миллилитр препарата на 20 миллилитров физраствора.

Приведу вам несколько действенных рецептов при довольно распространенных недугах. Подробное лечение перекисью водорода рецепты и методы, можно узнать из книги профессора «Перекись водорода. Мифы и реальность».

При гайморите растворите всего 15 капель перекиси водорода в одной ложке воды, наберите приготовленный раствор пипеткой и капайте в обе ноздри. После проведения процедуры нужно хорошо выдуть слизь, которая будет выделяться из носа.

При остеохондрозе сделайте обезболивающий компресс. Для этого смочите отрезок натуральной ткани перекисью водорода, приложите к больному месту, а сверху прикройте полиэтиленом.

Пусть компресс остается на теле, на протяжении 15 минут. Боль пройдет после проведения нескольких процедур.

При ангине разведите чайную ложечку перекиси водорода в четверти стакана воды, приготовленным средством выполните полоскание горла и ротовой полости, при этом немного задерживайте жидкость в области миндалин.

При пародонтозе необходимо на 3 грамма обычной пищевой соды капнуть капель 10 сока лимона и перекиси 20 капель. Этой смесью понадобиться почистить зубы, а после этого ничего не пить и не кушать на протяжении 15 минут.

Вы можете ознакомиться с ними здесь. Для успешного результата в лечении любой болезни, прежде всего, необходимо подготовить организм – очистить, так эффект от применения препарата станет заметнее и намного быстрее.

Лечение ногтевого грибка перекисью водорода

Лечение перекисью водорода отзывы

Видео с профессором Неумывакином И. П.

Перекись водорода – противопоказания

У этого способа терапии есть немало показаний для применения, среди них самыми популярными можно считать:

1. Артроз .
2. Остеохондроз .
3. Головную боль.
4. Атеросклероз .
5. Простуда.
6. Грипп.
7. ОРВИ.
8. Депрессии.
9. Заболевания дёсен.

Однако при каждом заболевании раствор перекиси можно принимать строго по инструкции. В противном случае пользы для организма просто не будет.

Упоминание о подагре встречается в рукописях, сохранив­шихся со времён Гиппократа. По современным представлениям, подагра является хроническим заболеванием, связанным с нару­шением пуринового обмена, вследствие чего в крови повышается содержание мочевой кислоты, а в тканях откладываются соли этой кислоты – ураты. Основные клинические проявления подагры свя­заны с развитием подагрического артрита и формированием подагрических узлов (тофусов). Существенное значение в клини­ческой картине подагрического артрита имеет поражение почек, которые яв­ляются органами-мишенями при нарушении пуринового обмена. Степень поражения почек в большинстве случаев определяет судьбу больного

Предрасположенность к подагре

Подагра достаточно часто встречающееся заболевание. Заболеваемость подагрой составляет примерно 0,2-0,35 случаев на 1000 населения. Чаще всего заболевание развивается у мужчин в возрасте после 40 лет. У женщин, подагра возникает, как правило, при наступлении менопаузы. У представителей обоих полов приступы подагры могут проявляться и в более раннем возрасте.

Предрасположенность к подагре часто бывает обусловлена генетически. Однако возникновение нарушений пуринового обмена может быть спровоцировано неправильным питанием, злоупотреблением алкоголем, малоподвижным образом жизни, чрезмерными физическими перенагрузками. Развитию тофусов способствуют травмы суставов - именно здесь отложения кристаллов мочевой кислоты скапливаются в первую очередь.

Профилактика подагры

Основным средством профилактики подагры является диета. В первую очередь в рационе необходимо уменьшить количество пищи, при переваривании которой образуется большое количество мочевой кислоты. Полноценная по калорийности диета с ограничением животных жиров, поваренной соли, сниженным количеством белка. Употреблять больше жидкости (более 1.5-2 литра/сут.), выпивать перед сном 1 стакан жидкости. Не голодать. Исключить: жирное, жареное мясо, особенно молодых животных (цыплята, телятина), жирную рыбу, бульоны, субпродукты (печень, почки, язык, мозги), сало, консервы, бобовые, алкоголь.Ограничить: грибы, томаты, салат, щавель, шпинат, ревень, цветную капусту, брюкву, редис, малину, шоколад, чай, кофе, какао.

Можно: отварное мясо (говядина), кура или рыба 150г не более 2-3 р. в неделю, яйца (1-2 шт. 2-3 р. в нед.), молочные продукты, неострый сыр, овощи (кроме перечисленных и маринованных), крупы, фрукты и ягоды, щелочные минеральные воды, соки. Разгрузочные дни 1-2 раза в неделю: (творожные - 500г/сут., кефирные - 1,2л/сут., молочные- 1,2л/сут., фруктовые- 1,5 кг яблок или мякоти арбуза или бананов).

Диагностика подагры.

Критерии диагностики подагры

• Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости.
• Наличие тофусов (образования, локализующиеся в подкожной жировой клетчатке), содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией.
• Наличие как минимум 6 из 12 ниже представленных признаков:

Более чем одна острая атака артрита в анамнезе;

Максимум воспаления сустава уже в первые сутки;

Моноартикулярный характер артрита;

Покраснение кожи над пораженным суставом;

Припухание или боль, локализованные в I плюсне-фаланговом суставе;

Одностороннее поражение суставов свода стопы;

Узелковые образования, напоминающие тофусы;

Гиперурикемия (повышение уровня мочевой кислоты);

Одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;

Асимметричное припухание пораженного сустава;

Обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий;

Отсутствие флоры в суставной жидкости.

• Для постановки диагноза достаточно получить положительный ответ на один из трех пунктов: A, B, C.
• Наиболее типичным при подагрическом артрите является поражение первого сустава большого пальца ноги в месте соединения пальца со стопой. Заболевание проявляется как приступ артрита, с острой болью, преимущественно в ночное время или утренние часы. Часто он сопровождается повышением температуры, ознобом. Палец опухает, его кожный покров в этот момент приобретает красный, а иногда багрово-фиолетовый оттенок. Прикосновение к нему вызывает острую боль. Дебют подагрического артрита с поражения других суставов наблюдается значительно реже (в основном, у людей пожилого возраста) в связи с чем иногда возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с другими воспалительным артропатиями.

Лечение подагры.

В лечении подагры можно выделить 3 основные задачи:

• завершить острый приступ и предотвратить его рецидив;
• предотвратить или снизить проявления хронической подагры;
• профилактировать поражение внутренних органов.

Для профилактики подагрического артрита у лиц с зафиксированной гиперурикемией (повышенное содержание мочевой кислоты в крови) необходимо:

• Соблюдать диету с пониженным содержанием пуринов.
• Курсовой приём энтеросорбентов.
• Обязательное диспансерное наблюдение
  с контролем уровня мочевой кислоты.

Диета больных подагрой должна быть бедной пуринами , что позволяет в некоторой мере ограничить приём медикаментозных средств. Бульоны и соусы исключаются, ограничивается употреб­ление мяса (любого, в т. ч. птицы), томатов, фасоли, гороха, чечевицы, шпината. Потребность в белках обеспечивается за счёт сыра, яиц, молока. Значительно снижает содержание уратов в плазме ограничение приёма алкогольных напитков.

Во время активного воспалительного процесса при необходимости проводят внутрисуставные или периартикулярные иньекции глюкокортикостероидов, которые отличаются друг от друга быстротой наступления эффекта и сроком действия противовоспалительного эффекта. В основном проводят иньекции в крупные суставы, однако иногда при выраженном моноартрите возможно введение гормональных препаратов в мелкие суставы кистей и стоп. Перед внутрисуставным введением важно убедиться в отсутствии бактериального артрита. После внутрисуставных иньекций следует избегать нагрузки на пораженный сустав, как минимум в течение суток. Необоснованное назначение внутрисуставных иньекций может усугубить повреждения в суставе, поэтому решение о проведении данной процедуры должно приниматься только после консультации ревматолога.

При лечении приступов подагры широко применяется плазмаферез. Это метод очистки крови с помощью специальной установки. При плазмаферезе у пациента забирается порция крови и разделяется на плазму и форменные элементы, которые возвращаются в кровь обратно, а плазма, содержащая токсические вещества удаляется. Плазмаферез позволяет уменьшить в крови уровень мочевой кислоты и снизить лабораторную активность заболевания. Показанием к плазмаферезу являются артриты и воспаление околосуставных мягких тканей, внутренние воспалительные изменения, острый приступ, высокий уровень мочевой кислоты в крови. Курс плазмафереза позволяет снять воспалительный процесс суставов, способствует рассасыванию тофусов.

Помимо плазмафереза при лечении острых приступов подагры используются физиотерапевтические методы лечения: УФ-облучение в эритемных дозах для снятия болей, низкоинтенсивная УВЧ-терапия, сантиметроволновая терапия, высокочастотная магнитотерапия, ДМВ-терапия на надпочечники для снятия воспаления.

Вторичная подагра развивается на фоне ряда заболеваний:

• Почечная недостаточность
• Онкопатология
• Заболевания крови и другие болезни может развиться вторичная подагра.
  В этих случая профилактическими мероприятиями являются
  - соблюдение диеты с пониженным содержанием пуринов
  - курсовой приём энтеросорбентов
  - приём поддерживающей дозы аллопуринола (100 mg)

Лечение острого приступа подагры.

Для леченияострого приступа подагры широко применя­ются известные всем нестероидные противовоспалительные пре­параты (НПВП), которые имеют ряд преимуществ:

• Низкая частота побочных явлений
• Возможность замены другими препаратами
• Быстрый эффект
• Хорошая переносимость

Препараты группы НПВП (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб) широко применяются и при хронической подагре. Очень эффективен порой препарат сочетанного действия – алло­марон (уже на второй неделе приёма баланс мочевой кислоты при­ближается к нормальным величинам. В настоящее время в лечении подагры широко используются ме­тоды экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГ), более эффективные в отношении «очистки крови» от различных шлаков и токсичеких веществ. Благодаря их применению из организма больного выводятся патологические субстанции, чем значительно снижается тяжесть течения подагры; уменьшается выраженность суставного синдрома, улучшаются показатели функции почек, иммунологические характеристики.

Для предотвращения повторных приступов подагрического артрита необ­ходимо добиться снижения уровня в плазме мочевой кислоты, для этого применяется две группы лекарственных веществ: препараты, способствующие выведению мочевой кислоты почками (урокозу­рические) и препараты, снижающие её синтез (урикодепрессив­ные)

Таким образом, снижению тяжести течения подагры и подагрического артрита спо­собствует соблюдение диеты, регулярный приём базисных препа­ратов (урикозурических, урикодепрессивных), по необходимости – НПВП, а также проведение курсов ЭГ с интервалами 6-8 месяцев

Одним из вспомогательных методов лечения подагры является , особенно если пациенту противопоказана физиотерапия.

По нашим наблюдениям подагрой, как правило, страдают доб­рые и умные люди; и эта закономерность требует дальнейшего изучения.

ПОДАГРА - болезнь, характеризующаяся нарушением пуринового обмена и сопровождающаяся накоплением мочевой кислоты в организме. Характерное проявление болезни - рецидивирующий артрит.

Этиология, патогенез подагры. Происходит увеличение биосинтеза (и соответственно катаболизма) пуринов или (и) снижение экскреции мочевой кислоты почками в основном за счет снижения тубулярной секреции. Непосредственные причины возникновения подагры изучены недостаточно. Основное значение имеет врожденное или приобретенное ослабление активности отдельных ферментов (или целых ферментных систем), участвующих в образовании мочевой кислоты. Вторичная подагра наблюдается при увеличенном распаде пуринов при миело- реже лимфопролиферативных заболеваниях (особенно при лечении их цитостатическими препаратами), при заболеваниях, протекающих с эритроцитозом (пороки сердца, легочная гипертония и др.). В возникновении острого подагрического артрита главное значение имеет резко повышенная фагоцитарная активность макрофагов синовиальной жидкости, поглощающих откладывающиеся в тканях сустава кристаллы уратов. Выделение лизосомальных протеаз этими клетками вызывает яркую воспалительную реакцию (артрит). В происхождении артрита также имеет значение способность кристаллов уратов активировать фактор Хагемана (что приводит к образованию кининов-) и систему комплемента. Снижение рН синовиальной жидкости в результате воспаления приводит к дальнейшей преципитации кристаллов и усилению интенсивности их фагоцитоза - формируется порочный круг. В происхождении мочекаменной болезни при подагре и отложении кристаллов уратов в интерстициальной ткани почек имеет значение снижение рН мочи вследствие уменьшения под влиянием гиперурикемии продукции аммониевых буферных оснований. Болезнь развивается преимущественно у мужчин среднего возраста.

Симптомы, течение подагры. Обычно наблюдаются рецидивирующие острые моно- или олигоартриты суставов нижних конечностей с частым вовлечением I метатарзофалангового сустава (примерно у 75 % больных), суставов плюсны, голеностопных и коленных суставов. Реже наблюдается артрит мелких суставов кистей, голеностопных и локтевых суставов. Подагрический артрит имеет характерные особенности: он часто развивается ночью, интенсивность болей нарастает очень быстро и за несколько часов достигает максимума. Боль обычно очень сильная, движения в суставе становятся невозможными, наблюдается периартикулярный отек, гиперемия кожи над суставом. Может повышаться температура тела и отмечается лейкоцитоз в периферической крови. Самостоятельно или под влиянием лечения артрит стихает за несколько дней, не оставляя в большинстве случаев никаких последствий. К факторам, провоцирующим возникновение приступа подагрического артрита, относятся: чрезмерное употребление продуктов, богатых пуринами (мясо, бобовые, салат и др.), алкогольный эксцесс (уменьшается экскреция мочевой кислоты), операции, травма сустава, прием некоторых лекарств (тиазидные мочегонные, фуросемид, этакриновая кислота, инозие-Ф). В ряде случаев наблюдается хронический полиартрит с периодическим усилением и ослаблением воспалительных явлений.

Вторым характерным симптомом подагры является отложение кристаллов солей мочевой кислоты в виде более или менее крупных узелков - тофусов. Они развиваются обычно лишь через несколько лет после возникновения артрита. Чаще они располагаются в околосуставных тканях (наиболее типичные локализации - локтевая область, область ниже надколенника, пяточные сухожилия, разгибательная поверхность предплечий; реже - область пораженных мелких суставов кистей, ушные раковины). Тофусы могут развиваться в синовиальной ткани и субхондральных отделах костей, что способствует деструкции (в результате воспаления) этих тканей. Иногда периферические тофусы могут вскрываться, при этом из них выделяется густая белая масса, напоминающая зубную пасту. У 15 - 20% больных подагрой отмечается мочекаменная болезнь, а также интерстициальный нефрит, связанный с отложением кристаллов уратов. Решающее диагно-стическое значение имеет обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости или тофусов в ткани. Из лабораторных данных основное значение имеют гиперурикемия или (при подагре, вызванной снижением экскреции мочевой кислоты в почках) уменьшение выделения уратов с мочой (в норме на малопуриновой диете суточное количество выделяемой мочевой кислоты составляет 4,2 + 0,8 г/л).

Лечение подагры . В лечении острого подагрического артрита наиболее эффективен колхицин (по 0,5 -0,6 мг каждый час до достижения эффекта, максимальная суточная доза - 7 - 8 мг, а затем еще 1 - 3 дня в поддерживающей дозе). Эффективны также индометацин (150-200 мг в день), бутадион (0,6 г), ацетилсалициловая кислота (4 г и более), внутрисуставное введение гидрокортизона. При часто рецидивирующих артритах (или хроническом полиартрите), выраженной гиперурикемии (бо-лее 0,09 г/л), наличии поражения почек, множественных тофусах показано постоянное применение аллопуринола (милурит) в суточной дозе 0,3 -0,4 г под контролем уровня мочевой кислоты в крови. При часто рецидивирующих артритах (при условии отсутствия подагрического поражения почек) применяют и урикозурические средства: антуран (суточная доза 0,2-0,6 г), этамид (курсами по 1-2 нед в суточной дозе 2,8 г с перерывами в 1-2 нед). При лечении острого артрита, а также в случаях использования урикозурических средств необходимо обильное питье. Определенное значение при подагре имеют диетические ограничения: исключение алкоголя, уменьшение употребления продуктов, содержащих большое количество пуринов (мясные продукты, особенно почки, мозги, печень и др.).