Во время искусственного аборта при выскабливании беременной матки произошла перфорация ее стенки с выпадением сальника. Что следует предпринять? Консервативное лечение может применяться при прободениях матки, если прободное отверстие небольшое, внутреннее кровотечение отсутствует, нет признаков инфекции и повреждения внутренних органов или их выпадения через перфорационное отверстие. Обычно это наблюдается при прободении матки зондом, расширителем и, иногда, малой кюреткой, а также при условии, что вслед за прободением были сразу прекращены все манипуляции (рис. 79). Благоприятным обстоятельством является полное опорожнение матки перед прободением. Задержка в матке частей плодного яйца приводит к кровотечению, мешает сокращению матки и закрытию перфорационного отверстия.
Рис. 79. Прободение матки в области дна при выскабливании (а); прободение задней стенки матки острой кюреткой (б).
При подозрении на прободение матки операция немедленно приостанавливается, инструменты осторожно удаляются и больная укладывается в положении Фовлера. Ей назначается полный покой, холод на низ живота, пенициллин и сокращающие матку средства (питуитрин, эрготин и др.). За больной проводится строжайшее наблюдение, чтобы не просмотреть начинающееся кровотечение или симптомы развития перитонита, требующие оперативного вмешательства. При отсутствии учащения пульса, повышения температуры и отрицательном симптоме Щеткина - Блюмберга в гипогастральной области можно продолжать консервативное лечение.
Прогноз в этих случаях обычно благоприятный. Образовавшаяся рана матки малых размеров, кровотечение незначительное. Если и образуется в дутласовом кармане небольшое скопление крови в виде заматочной кровяной опухоли, то последняя быстро рассасывается. Сильные сокращения маточной мускулатуры способствуют закрытию перфорационного отверстия, что препятствует проникновению инфекции из матки в брюшную полость. Если в перфорационном канале ущемляется сальник, это сопровождается образованием спаек.
При наличии прободения матки расширителем Гегара во время расширения шеечного канала (рис. 80, а), особенно не проникающего, можно ограничиться консервативными мероприятиями. К оперативному вмешательству приходится прибегать в исключительных случаях, если в результате травмы шейки повреждаются веточки маточной артерии и наблюдается кровотечение или образование гематомы (рис. 80, б). Труднее решать вопрос, если при неполной перфорации шейки было начато выскабливание. В подобных случаях кровотечение из матки при наличии в последней частей плодного яйца может заставить решиться на продолжение выскабливания, которое в таких случаях следует производить весьма осторожно. При введении кюретки, учитывая расположение перфорационного отверстия в шейке, следует миновать это опасное место.
Рис. 80. Прободение шейки матки расширителем Гегара (а); прободение шейки матки. Гематома широкой связки (б).
Если оператор не уловил момент, в который произошло прободение матки, и продолжал выскабливание или вводил абортцанг, корнцанг или большую кюретку в матку (рис. 81), то через прободное отверстие мог попасть инструментом в брюшную полость, нанеся повреждения внутренним органам, В этом случае консервативный метод лечения чрезвычайно рискован и не должен применяться. Большое перфорационное отверстие обычно сопровождается кровотечением, при заживлении" образуется широкий рубец, который при последующей беременности таит в себе угрозу разрыва матки. Попадание инфекции в брюшную полость или повреждение внутренних органов (кишки) может вызвать общий перитонит, развитие которого предупреждает операция, произведенная вслед за прободением матки. Поэтому в подобных случаях и особенно при выпадении через перфорационное отверстие кишки или сальника показано немедленное чревосечение.
Рис. 81. Прободение матки абортцангом, которым захвачена петля кишки.
Больных с перфорациями матки, произведенными «чужой рукой», необходимо также оперировать. Это поможет спасти от тяжелых осложнений и даже от смерти не одну больную и вполне оправдывает наше вмешательство, даже если иногда окажется лишь небольшое перфорационное отверстие без других осложнений.
Распознавание неосложненных перфораций матки в ряде случаев представляет значительные затруднения.
На прободение матки обычно указывает то, что инструмент неожиданно «проваливается», уходит в полость матки на большую глубину, чем ее длина, и не встречает сопротивления со стороны стенок матки. В редких случаях глубокое, проникновение инструмента наблюдается и без прободения при внезапном атоническом состоянии матки и резком увеличении ее полости, что распознается при пальпации матки.
И. Л. Брауде (1959) указывает на то, что подозрение на прободение матки возникает, если во время выскабливания кюретка перестает удалять части плодного яйца, а кровотечение продолжается или усиливается. Такое положение в начале операции, когда еще плодное яйцо находится в матке, весьма подозрительно. Если же кровотечение продолжается в конце операции, и кюреткой не удаляются части плодного яйца, кровотечение продолжается, то либо опорожнение матки не закончено, либо кюретка экскурсирует в брюшной полости или в клетчатке таза, что сопровождается острой болью, явлениями шока и подтверждает диагноз прободения.
Приводимый И. Б. Брауде симптом следует учитывать с осторожностью, так как в начале выскабливания неопытный врач может не сразу найти место прикрепления плодного яйца, и начавшееся кровотечение вызовет у него необоснованную трспогу.
В конце операции кровотечение может зависеть от атонического состояния матки при полном ее опорожнении от плодного яйца. Только в совокупности с другими признаками описанные И. Л. Брауде симптомы помогают поставить диагноз перфорации матки.
При сомнениях в прободении матки, если возможность инфекции исключена, применяют пробное зондирование, которое, однако, при малой величине перфорационного отверстия может его и не обнаружить. Не исключена возможность и новой перфорации матки при настойчивом стремлении отыскать подозреваемое прободное отверстие. Пробное зондирование противопоказано при инфицировании полости матки.
Исходя из сказанного, ценность пробного зондирования не велика. При перфорации зондом, расширителем или малой кюреткой отверстие мало, осложнения обычно отсутствуют и так как большинство этих больных лечат консервативно, то пробное, зондирование лишь может ухудшить положение. При осложненных перфорациях диагноз чаще всего не вызывает особых затруднений, а поскольку в этих случаях применяется чревосечение, то предварительное зондирование бесцельно.
И. Л. Брауде (1959) в тех случаях, когда имеется подозрение на перфорацию матки, а консервативное лечение представляет опасность, рекомендует производить вместо пробного чревосечения заднюю кольпотомию, позволяющую разрешить вопрос о прободении и зашить прободное отверстие.
Несомненно, задняя кольпотомия имеет преимущества перед чревосечением, особенно в инфицированных случаях. Однако в акушерско-гинекологической практике чаще применяют чревосечение, техника которого более знакома широкой массе врачей. Кроме того, при чревосечении осмотр матки и других органов брюшной полости и вмешательства на них при повреждениях осуществляются проще и лучше, чем при кольпотомии.
Рис. 82. Множественные прободения матки при выскабливании.
При осложненных прободениях матки (рис. 82), которые сопровождаются выпадением внутренних органов (сальника, кишки (рис. 83) и др.), сильным кровотечением или шоком, диагноз не труден. При обильном кровотечении можно бывает обнаружить свободную жидкость в брюшной полости или быстро увеличивающуюся гематому в широкой связке.
Рис. 83. Прободение матки с отрывом тонкой кишки от брыжейки.
Явления шока - бледность кожных покровов, холодный пот, падение пульса и артериального давления - появляются вслед за прободением и чувством сильной боли, связанной обычно с раздражением тазовой брюшины при повреждениях, наносимых инструментами, или с натяжением брыжейки кишечника при извлечении петли кишки. Явления шока, если манипуляции инструментами в брюшной полости прекращаются, уменьшаются и, будучи слабо выраженными, могут остаться незамеченными или объясняются болевыми раздражениями при аборте и кровопотерей.
Неосложненная перфорация матки может пройти для больной незамеченной - этого нельзя не учитывать. На совершившуюся перфорацию может указывать извлечение из матки кусочков жировой ткани, свидетельствующих о повреждении сальника, брыжейки или жировых привесков толстой кишки.
Трудно бывает диагностировать прободение матки, если уже развились явления воспаления брюшины и анамнез не дает ясных указаний на возможность перфорации. При тяжелом состоянии больной и перитоните, вызванном прободением матки или другим процессом, показано с целью лечения чревосечение, при котором уточняется и диагноз.
В тех же случаях, когда воспаление захватывает не всю брюшину, правильная диагностика играет очень важную роль. При обычном воспалительном процессе в пределах малого таза наиболее разумным является консервативное лечение, а к операции прибегают лишь при образовании экссудата, да и то не у всех больных.
При воспалении же, вызванном перфорацией матки, наилучшие результаты дает оперативное лечение.
При дифференциальной диагностике помогает анамнез. Если до выскабливания матки не было воспалительного процесса, перитонеальные явления появились непосредственно вслед за выскабливанием и быстро развиваются, то это говорит за перфорацию. Однако такое развитие заболевания наблюдается не всегда при перфорации, явления могут нарастать медленно или же бурное развитие происходит после выскабливания, во время которого произошел прорыв в брюшную полость пиосальпинкса.
При неясности в диагнозе (воспаление или перфорация матки, вызвавшая пернтонеальные явления), когда состояние больной не внушает серьезных опасений и прободение является сомнительным, приходится занимать выжидательную позицию. При этом применяется консервативное лечение (покой, холод на живот, антибиотики и т. п.) и строгое наблюдение в условиях, допускающих проведение операции при нарастании перитонеальных явлений.
С подобным положением нам пришлось неоднократно сталкиваться при абортах, вызванных введением в матку различных жидкостей (мыльный раствор и т. п.). Такие больные поступали с начавшимся или неполным абортом и перитонеальными явлениями, которые при консервативном лечении уменьшались или исчезали в течение 6-12 ч.
Прободение, матки при аборте в условиях больницы происходит при внутриматочном применении инструментов. Перфорация матки может быть произведена любым инструментом и даже просто пальцем. X. И. Барский (1932), А. С. Маджугинский (1933), Е. А. Чернуха (1964), и др. указывают, что чаще всего повреждения матки при аборте наносятся кюреткой, более редко абортными щипцами и наименьшее число перфораций произведены расширителями. Особенно опасно применение дилататоров с острыми концами, маленьких кюреток и корнцанга, которые ни при каких условиях не должны применять с целью удаления из матки частей плодного яйца. Абортцангом следует пользоваться лишь для удаления частей плодного яйца, уже раздробленного и отделенного от стенки матки. При сроках беременности до 10 нед обычно введение в полость матки абортцанга излишне, его следует применять для удаления частей плодного яйца, низведенных кюреткой в шеечный канал. Из различных модификаций абортцангов лучшими являются щипцы Р. В. Кипарского и Зенгера с круглыми тупыми концами.
Кюретки малых размеров следует применять лишь после того, как большая часть плодного, яйца удалена, матка сократилась и стенки ее стали плотными, а до этого используют тупоконечные кюретки больших размеров, которыми плодное яйцо разрушают и отделяют от стенок матки.
Прободение матки более возможно при сроках беременности в 12 нед и больше, когда стенка матки сильно растянута и истончена, а полость ее велика и в ней трудно ориентироваться при выскабливании. Изменения маточной стенки, возникающие, при инфантилизме, пороках развития, воспалительных заболеваниях и новообразованиях, приводят к чрезмерной хрупкости, дряблости и истончению ее. При этих условиях прободение матки происходит особенно легко. Введение в полость матки корнцанга, имеющего острый конец, применение малой острой кюретки в начале выскабливания при несократившейся матке, а также неосведомленность о положении матки у данной беременной и неправильная техника операции в результате неопытности или спешки (торопливости) оператора - вот причины, способствующие возникновению перфорации матки.
Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.
/ Оперативная гинекология
Прободение матки
Под перфорацией подразумевают нарушение целостности стенки какого-либо внутреннего органа, в данном случае - матки. Перфорация - то же самое, что и прободение. Если дефект сквозной и затрагивает все слои стенки матки, говорят о полной перфорации. Если же повреждение не выходит за наружную, серозную, оболочку матки, то перфорация неполная. Также в зависимости от повреждения окружающих органов и тканей перфорация может быть осложненной и неосложненной. При осложненной перфорации могут повреждаться мочевой пузырь, кишечник, сальник.
Причины
В подавляющем большинстве случаев перфорация матки развивается ятрогенно, т.е. по вине врача во время различных вмешательств на матке. Это зондирование полости матки, диагностическое выскабливание матки, искусственный или криминальный аборт. Травмирующими орудиями в данном случае являются маточный зонд, кюретка, абортцанг (зажим для удаления частей плодного яйца при аборте). Основная причина прободения во всех этих случаях - неправильные действия врача. Тем не менее, есть факторы, «облегчающие» перфорацию во время манипуляций на матке. Это:- Воспалительные заболевания матки и придатков
- Предшествующие (менее 6 мес. назад) аборты, операции на матке
- Рубец на матке после кесарева сечения
- Врожденные аномалии строения матки
- Патология органов брюшной полости, ведущая к повышению внутрибрюшного давления
Симптомы
Основным симптомом перфорации матки является боль, которую испытывает пациентка непосредственно во время повреждения стенки. Хотя если учесть, что многие гинекологические операции, те же самые аборты, проводятся под наркозом, то этот момент может проходить для женщины бессимптомно. В этих случаях патологию должен ощутить врач по отсутствию характерного сопротивления со стороны маточной стенки. Помимо боли пациентка испытывает общую слабость, головокружение, падение артериального давления вследствие кровотечения. Выраженность боли и сопутствующих симптомов весьма вариабельна в зависимости от ширины повреждения и степени вовлечения внутренних органов. Например, если дефект прикрыт сальником, симптоматика будет минимальной, а диагностика - поздней.Лечение
Лечение перфорации - оперативное. Причем операцию нужно проводить как можно быстрее. При небольших дефектах достаточно их простого ушивания. При обширном сквозном повреждении с выраженным кровотечением может встать вопрос об ампутации матки. Вне зависимости от объема операции обязательно проводят ревизию брюшной полости и контроль целостности окружающих органов.Содержимое
Перфорация матки – это опасное состояние, спровоцированное действиями медицинского работника. Патология требует незамедлительного лечения, так как является опасной для жизни. Современные диагностические методики позволяют вовремя определить перфорацию матки и предотвратить осложнения.
Причины и формы
Маточная перфорация возникает при проведении лечебных и диагностических манипуляций на области малого таза. Основными причинами патологии становятся:
- аборт (особенно на поздних сроках беременности);
- гистероскопия;
- биопсия;
- выскабливание с целью уточнения диагноза;
- установка внутриматочного контрацептива.
Предрасполагающими факторами риска являются:
- острый или хронический эндометрит;
- рубцевание мышечной ткани в результате операций;
- вмешательства, проведенные незадолго до очередной манипуляции;
- опухолевые процессы;
- гипоплазия матки;
- загиб;
- изменения, связанные с климаксом;
Выделяют полные и неполные повреждения стенок матки:
- к неполной перфорации относятся дефекты, при которых не нарушается внешний слой детородного органа (повреждение происходит внутри);
- полная перфорация является повреждением, проходящим через всю толщу органа.
Важной задачей медиков является дифференцирование патологических состояний. Полная перфорация представляет серьезную угрозу для здоровья и жизни женщины. Повреждение бывает неосложненным и осложненным. В последнем случае травмируется не только стенка матки, но и соседние органы.
Наиболее часто полная перфорация возникает при диагностическом выскабливании и хирургическом аборте. Для этих процедур используются инструменты с острием, которые легко режут слизистую оболочку.
Симптоматика и диагностика
Перфорация матки, для которой характерны яркие симптомы, не может остаться незамеченной. С этой патологией невозможно жить и не подозревать о своем состоянии. Зачастую пациентка в тот момент, когда происходит повреждение слизистого слоя матки находится в бессознательном состоянии, поэтому врачи не всегда могут быстро установить развитие патологического процесса. Главным признаком перфорации является внезапное кровотечение. Также врачи могут обнаружить, что у пациентки снизилось артериальное давление, и повысилась частота сердечных сокращений. Если говорить о симптомах, которые беспокоят женщину, то о маточной перфорации свидетельствует боль в области живота и спины, головокружение и слабость.
О том, что такое перфорация матки, знают все гинекологи. Поэтому врач может легко заподозрить повреждение мышечного слоя уже в момент операции. Основным признаком становится проваливание инструмента. В большинстве случаев вмешательство проводится вслепую, поэтому неожиданное углубление кюретки или другого приспособления наводит на мысль о перфорации.
Диагностировать патологию нетрудно, если во врем операции извлекается петля кишечника, сальник или яичник. В этом случае у врачей не остается никаких сомнений. Проведение гистероскопии требует создания давления в полости матки. Если произошло повреждение стенок, то оно снижается. При этом гистероскоп опускается на большую глубину, чем это было задумано.
Если перфорация возникла при установке внутриматочной спирали или в процессе ее эксплуатации, то врач обнаруживает отсутствие усиков в шейке матки. При попытке вытащить контрацептив возникает затруднение. При диагностике обязательно учитываются жалобы пациентки, если она находится в сознании.
Подозрение на перфорацию матки заставляет врача провести более детальную диагностику. Для этого осуществляется ультразвуковое сканирование. Во время обследования можно обнаружить присутствие свободной жидкости в брюшной полости, что сообщает о внутреннем кровотечении. Более точную картину повреждения соседних органов и состояния стенок матки покажет диагностическая лапароскопия, которая при необходимости сразу переходит в лечебную.
Лечение
Перфорация матки в большей части случаев лечится хирургически. Только неполное повреждение стенок детородного органа допускает консервативную терапию. Лечение предполагает применение антибактериальных препаратов, предотвращающих инфицирование раны, и кровоостанавливающих средств. В ряде случаев назначаются спазмолитики, противовоспалительные и сокращающие лекарства. При консервативной терапии осуществляется тщательное наблюдение за состоянием пациентки. Отсутствие улучшений обязывает применить хирургические методики восстановления целостности поврежденных стенок матки.
Полная перфорация предполагает проведение экстренной операции. В зависимости от возможностей медицинского учреждения, хирургическое вмешательство осуществляется лапароскопическим или лапаротомическим методом. Время проведения операции определяется тяжестью состояния пациентки. Ушивание повреждений занимает не более 30-60 минут. Если обнаружены перфорированные органы брюшной полости, то лечение может затянуться.
Ампутация матки осуществляется при множественных повреждениях и массивном кровотечении, угрожающем жизни пациентки.
После хирургического вмешательства женщина находится под наблюдением специалистов в течение 1-2 недель. В этот срок терапия дополняется медикаментозными средствами.
Осложнения
Перфорация матки сама по себе является осложнением лечебной или диагностической процедуры. Повреждение стенок детородного может усугубиться следующими обстоятельствами:
- прободение органов, расположенных поблизости (когда нарушается целостность кишечника, мочевого пузыря, яичника, фаллопиевых труб);
- перитонит (внутренняя оболочка брюшины воспаляется из-за проникновения патогенной флоры);
- гематома (в органах, расположенных возле матки, образуется сгусток крови);
- летальный исход (возникает из-за большой кровопотери и поздней диагностики перфорации матки).
Во избежание повреждения толщи матки, необходимо тщательно готовиться к любым видам вмешательства. Перед процедурой важно исключить воспалительный процесс. Предварительно следует сделать УЗИ и провести гинекологический осмотр для оценки размеров и положения обследуемого органа. Перфорацию можно предотвратить, если проводить любое вмешательство под контролем ультразвукового сканера.
При неправильном положении детородного органа перед проведением внутриматочного вмешательства на шейку накладывают щипцы, устраняющие угол преломления.
Прогноз
Перфорация детородного органа, обнаруженная своевременно, не представляет угрозы для жизни пациентки. Однако с репродуктивной функцией в будущем могут быть проблемы. Полная перфорация предполагает наложение швов, а это ведет к рубцеванию места повреждения. На протяжении всей беременности для женщины сохраняется риск разрыва этой зоны, так как в ней мышечная ткань заменяется соединительной. За женщинами, вынашивающими ребенка после маточной перфорации, осуществляется особый контроль и учащенный ультразвуковой мониторинг.
Но может возникнуть и при удалении плодного яйца при самопроизвольном или криминальном аборте, при выскабливании слизистой полости матки, гистероскопии, при введении внутри маточных контрацептивов.
Перфорация матки может наступить на любом этапе: при зондировании, во время расширения канала шейки, при опорожнении полости матки. Перфорация может быть неосложненной (без повреждения органов) и осложненной (с травмированием кишок, мочевого пузыря, сальника, яичников, маточных труб).
Самым редким и лёгким является повреждение стенок матки во время зондирования, так как оно не сопровождается внутренним кровотечением и ранением смежных органов. Чаще матка травмируется при расширении шейки матки; перфорационное отверстие часто локализуется в надвлагалищной части шейки, перешейке и нижнем маточном сегменте. При этой локализации перфорации чаще наблюдается внутреннее кровотечение, гематома между листками широкой связки матки. Перфорации расширителями Гегара способствует резкий перегиб матки.
Наиболее частые и опасные виды прободения матки бывают при неправильных манипуляциях кюреткой или абортцангом. В этих случаях перфорационное отверстие располагается в верхних отделах матки и рана может иметь различные размеры, особенно, если осложнение не распознано и продолжает проводить дальнейшие манипуляции.
Прободение матки можно заподозрить сразу, если инструмент внезапно уходит глубоко в брюшную полость, не имея сопротивления со стороны матки. Тогда необходимо приостановить манипуляцию и, не извлекая инструмента, попытаться прощупать конец его через брюшную стенку. Бывают случаи нераспознанного прободения матки при . При этом установлению диагноза способствует динамическое наблюдение после операции. Признаки внутреннего кровотечения, перитонеальные симптомы являются основанием для соответствующего обследования и установления правильного диагноза.
Лечение прободения матки
При установленном диагнозе перфорации матки во всех случаях показано чревосечение, объём которого зависит от размеров перфорационного отверстия.
Если размер перфорационного отверстия небольшой, то через него проводят выскабливание слизистой оболочки полости матки, затем иссекают края перфорационной раны и послойно ушивают её края. При наличии больших повреждений стенки матки, особенно с образованием гематом в клетчатке, проводят надвлагалищную ампутацию матки или даже её экстирпацию. Если одновременно с перфорацией матки выявляется травма смежных органов (мочевого пузыря, кишки), то прибегают к помощи соответствующих врачей, владеющих техникой операции на поврежденных органах.
Прободение матки внутриматочным контрацептивом
Необходимо отметить, что прободение матки может быть обусловлена ВМК. Такое осложнение возможно при введении ВМС или происходит в отдалённый период спонтанно.
Диагноз прободения матки при введении контрацептива установить трудно. Подозрением на перфорацию является резкая , возникающая при введении ВМК, или сильная схваткообразная боль, не прекращающаяся после введения ВМК на протяжении нескольких дней. Вторичную, или запоздалую, перфорацию матки подозревают, если после введения ВМК спустя длительный период времени отмечается постоянная нерезкая боль внизу живота, отсутствует нить во влагалище. Характерные признаки внутреннего кровотечения появляются нечасто, симптомы раздражения брюшины могут наблюдаться, но возникают поздно, при влагалищном исследовании нет чёткой картины, характерной для перфорации. В этих случаях неоценимую информацию дают
Описание:
Перфорация матки - наиболее частое осложнение как при диагностической, так и при операционной гистероскопии. Перфорация может произойти при расширении цервикального канала или проведении каких-либо хирургических манипуляций в полости матки.
Причина перфорации матки:
Причинами могут стать:
1. Выраженная ретроверсия матки.
2. Введение гистероскопа без хорошей видимости.
3. Распространённая карцинома эндометрия.
4. Пожилой возраст больной, обусловливающий возрастные изменения тканей (атрофия шейки матки, потеря эластичности тканей).
Эндоскопист должен сразу же выявить произошедшую перфорацию матки.
Симптомы перфорации матки:
Признаки перфорации матки при гистероскопии:
1. Расширитель входит на глубину, превышающую ожидаемую длину полости матки.
2. Нет оттока вводимой жидкости или не удаётся поддерживать давление в полости матки.
3. Могут быть видны петли кишечника или брюшина малого таза.
4. Если гистероскоп находится в параметрии (непроникающая перфорация листков широких маточных связок), эндоскопист видит весьма интересную картину: тонкие нити, похожие на нежную вуаль.
5. При непроникающей перфорации стенки матки видимую картину сложно правильно интерпретировать.
При перфорации матки (или подозрении на перфорацию) операцию немедленно прекращают. Тактика ведения пациентки при перфорации матки зависит от величины перфорационного отверстия, его локализации, механизма перфорации, вероятности повреждения органов брюшной полости.
Лечение перфорации матки:
Консервативное лечение перфорации матки показано при небольших размерах перфорационного отверстия и уверенности в отсутствии повреждения органов брюшной полости, отсутствии признаков внутрибрюшного или гематом в параметрии.
Назначают холод на низ живота, сокращающие матку препараты, антибиотики. Проводят динамическое наблюдение.
Перфорация боковой стенки матки происходит редко, но может привести к образованию в широкой связке. При увеличении гематомы показана .
Серьёзные перфорации возникают при работе с резектором, резектоскопом и лазером. Эндоскопическими ножницами, введёнными через операционный канал гистероскопа, редко можно повредить соседние органы, чаще это происходит при работе с резектоскопом или лазером. Риск перфорации матки максимален при рассечении внутриматочных синехий III степени и более. При такой патологии трудно распознать анатомические ориентиры, поэтому рекомендуют проводить контрольную лапароскопию. Частота перфорации матки при рассечении внутриматочных синехий даже с лапароскопическим контролем составляет 2-3 на 100 операций.
Перфорацию во время операционной гистероскопии легко распознать, так как внутриматочное давление резко падает за счёт ухода жидкости в брюшную полость, резко ухудшается видимость. Если в этот момент электрод не был активизирован, операцию немедленно прекращают и при отсутствии признаков внутрибрюшного кровотечения назначают консервативное лечение. Если же хирург не уверен, был ли электрод активизирован в момент перфорации, и есть вероятность повреждения органов брюшной полости, показана лапароскопия с ушиванием перфорационного отверстия и ревизией органов брюшной полости, а при необходимости - лапаротомия.
Профилактика:
Бережное расширение шейки матки, возможное использование ламинарий.
- Введение гистероскопа в полость матки под визуальным контролем.
- Правильное техническое выполнение операции.
- Учёт вероятной толщины стенки матки на разных её участках.
- Лапароскопический контроль при сложных операциях с риском перфорации стенки матки.