Брюшную полость вскрывают срединным разрезом и осматривают все кишки; поврежденные временно заворачивают в салфетку и откладывают. После ревизии последовательно обрабатывать обнаруженные раны.
При небольшой колотой ране достаточно наложить вокруг нее кисетный серозно-мышечный шов. При затягивании кисета края раны пинцетом погружают в просвет кишки.
Резаные раны длиной в несколько сантиметров ушивают двухрядным швом:
1) внутренний, через все слои кишечной стенки – кетгутом с внедрением краев по Шмидену;
2) наружный, серозно-мышечный – накладывают узловые шелковые швы. Можно применять также однорядный серозно-мышечный шов. Во избежание сужения кишки продольные раны следует зашивать в поперечном направлении.
При множественных близко расположенных ранах одной петли ее резецируют (рис. 21).
Рис. 21. Схема ушивания раны кишки
A – наложение швов-держалок;
B – наложение шва Шмидена на края раны (первый ряд швов);
C – наложение швов Ламбера (начало наложения);
D – завязывания швов Ламбера (второй ряд швов).
Теоретические вопросы к занятию:
1. Определение понятия “кишечный шов”.
2. Показания к наложению кишечных швов.
3. Классификация кишечных швов.
4. Общие требования, предъявляемые к кишечным швам.
5. Биологическая основа шва Ламбера.
6. Этапы оперативного приёма резекции тонкой кишки.
7. Виды мобилизации.
8. Ошибки и осложнения во время операции резекции тонкой кишки.
Практическая часть занятия:
1. Освоить технику перевязки сосудов в брыжейке.
2. Овладеть техникой наложения различного вида кишечных швов.
3. Овладеть техникой наложения анастомозов по типу конец в конец, конец в бок и бок в бок.
Вопросы для самоконтроля знаний
1. Классификация кишечных швов.
2. Какие швы относятся к швам первого ряда?
3. Назовите виды асептических швов.
4. Какой из видов анастомозов является наиболее физиологичным?
5. Как ушивается внутренняя губа анастомоза?
6. Назовите порядок швов на наружной губе анастомоза.
5986 0
Закрытие просвета полых органов требуется при их ранении, проведении операционных вмешательств, различных патологических процессах.
Для закрытия раны кишки или мочевого пузыря нужно наложить не менее двух этажей швов. При зашивании кишки - 1-й этаж представляет собой сквозные (инфицированные) швы (рис. 20.42); 2-й - непроникающие (серозно-мышечные) (рис. 20.43). Первый этаж предназначен для прочного удержания сближенных краев раны. Его можно накладывать, захватывая все слои. Второй этаж должен укрыть этот шов брюшиной и дополнить герметичность закрытия с помощью хорошего соприкосновения подогнутых серозных оболочек. При выборе шва для первого этажа учитывают величину дефекта стенки и характер патологического процесса.
Рис. 20.42 Первый ряд швов при зашивании рапы мочевого пузыря
Рис. 20.43 Второй ряд швов при зашивании раны мочевого пузыря
Для восстановления целостности стенки мочевого пузыря швы первого этажа накладывают на мышечную оболочку, не захватывая слизистой. Игнорирование этого условия может привести к образованию в просвете мочевого пузыря камней (инкрустация хирургических нитей солями мочи).
При линейных разрезах стенки кишки или желудка в качестве 1-го этажа швов, как правило, используют один из сквозных вворачивающих швов (Шмидена, Коннеля, Жобера, Пирогова, Баришевского-Матешука и др.). Он обеспечивает гемостаз и соприкосновение серозных оболочек.
Зашивание раны кишки производят следующим образом. Предположим, что имеется косая рана на тонкой кишке. Если такую рану просто зашить по длине, то, очевидно, получится некоторое сужение просвета кишки, что вовсе не желательно. Во избежание этого, продольную рану превращают в поперечную. Для этого стенку кишки захватывают зажимами в точках, обозначенных на рисунке крестиком (рис. 20.44), и растягивают рану в поперечном направлении (рис. 20.45).
Зажимы заменяют узловатыми швами (рис. 20.46). Накладывают глубокий этаж шва. Здесь хирург, по своему усмотрению, может наложить узловатый или непрерывный шов. Не существенно, будет ли этот шов проникать через слизистую кишки. Главное, чтобы он был гемостатичным и захватил достаточное количество подслизистой клетчатки. Иными словами, шов должен быть настолько прочен, чтобы мог удерживать края раны до тех пор, пока серозные листки, соединенные следующим этажом швов, успеют хорошо слипнуться.
Рис. 20.46 Фиксация краев раны узловыми швами
Подойдя к противоположному концу раны, непрерывный шов закрепляют отдельным узловатым швом, концы нитей которого заменяют второй зажим. Теперь ассистент может удерживать концы раны за оба конечных шва.
Зашитая рана хорошо протирается антисептиком, после чего преступают к наложению следующего этажа швов. Они предназначены для сближения серозных поверхностей кишки вдоль зашитой раны. Как правило, накладывают узловые швы. Добиться того, чтобы они были действительно серозно-серозные или серозно-мышечные, довольно трудно. Когда не захвачена клетчатка, швы очень легко прорезаются. Завязать их почти невозможно. Стенка кишки настолько тонка, что шов, захватывающий кроме мышечной ткани еще и часть клетчатки, прошивают не глубже, чем шов, захватывающий только мышечный слой. Не подлежит сомнению, что многие швы, которые считаются серозно-мышечными, на самом деле содержат и клетчатку, хотя хирург и убежден, что она в шве отсутствует.
После обрезания концов ниток шов еще раз протирают антисептиком. Уже через 5-6 часов соприкасающиеся поверхности серозных листков оказываются слипшимися. Это происходит вследствие образования фибринозного экссудата в форме ложной оболочки. Он не только склеивает рану, но и совершенно укрывает узлы и концы ниток. С течением времени экссудат организуется и превращается в соединительную ткань. Нитки, которыми зашита кишка, могут иногда инкапсулироваться, но обычно они проваливаются в просвет кишки и выделяются организмом, как инородное тело.
Рассасывающиеся швы, конечно, рассасываются, но те из них, которые проходят насквозь в просвет кишки, возможно, выделяются из организма совершенно так же, как и нерассасывающиеся. Скорняжный шов (непрерывный) отделяется труднее. Поэтому следует избегать наложения на кишки непрерывных швов через всю толщу стенки. При зашивании раны накладывают швы узловые.
Уже на 18-й день после операции скорняжный шов, проходящий через все слои на желудке, и даже место его наложения отыскать оказалось очень трудно, в чем была возможность убедиться на вскрытии. Причем никакого утолщения в области шва не прощупывалось. Только разрез скальпелем передавал ощущение перерезаемой нитки.
Еще раз хотим напомнить, что удачное зашивание кишки достигается хорошим герметическим соединением раны и минимальным количеством качественно наложенных швов, завязанных достаточно туго, но без ишемии и прорезания ткани. Если эти условия удалось выполнить, то уже через два-три дня соединение тканей может быть настолько прочным, что нет основания опасаться назначения легкого слабительного.
Опасность послабляющего эффекта появляется на 7-е сутки и сохраняется до 10-12-х суток. Считается, что спустя 15 суток после операции опасность расхождения кишечных швов при использовании слабительных миновала совершенно. Применение клизм, не доходящих до места зашивания, едва ли можно считать противопоказанием вообще, если делать их осторожно, не используя слишком большого количества жидкости.
При обширных повреждениях кишки, а также при резекции ее петель необходимо позаботиться о том, чтобы ее содержимое не вытекало во время зашивания. Для этого выше и ниже поврежденного места накладываются зажимы, сдавливающие просвет кишечника.
Нычик А.3.
Техника ушивания ран тонкой кишки
Доступ - срединная лапаротомия.
При небольшом дефекте кишечной стенки (длиной до 1 см) вокруг раны накладывают однорядный кисетный шов. При этом используют не-
рассасывающийся шовный материал и проводят лигатуру только через се-розный и мышечный слои кишечной стенки.
При ушивании раны кишки длиной более 1 см используют обычно 2-х-рядные швы. Если рана расположена в продольном направлении, ее нужно перевести в поперечное с помощью нитей-держалок во избежание суживания просвета. С их помощью ассистент осторожно растягивает края раны и в этом положении фиксирует до конца ушивания раны.
Первый ряд двухрядного шва - непрерывный сквозной шов. Чаще всего, накладывают вворачивающий непрерывный шов по Шмидену кетгу-товой нитью. Зафиксировав узлом длинную нить у угла кишечной раны, накладывают стежки через всю толщу кишечной стенки на 0,3-0,4 см от края раны попеременно со стороны слизистой оболочки каждого края ра-ны, расстояние между стежками - 0,5 см.
Второй ряд - узловые асептические перитонизирующие серозно-мышечные швы Ламбера.
Техника ушивания ран толстой кишки
Ушивание толстой кишки производится в случаях повреждения при ранах небольших и средних размеров. Небольшие единичные колотые ра-ны толстой кишки и тазовой части прямой, покрытые висцеральной брю-шиной, подлежат ушиванию. Их можно зашить кисетным швом, но в отли-чие от ран тонкой кишки - с последующим наложением 2-х рядов серозно-мышечных швов. Большие по размерам раны толстой кишки требуют ушива-ния трехрядным швом в поперечном к оси кишки направлении: 1-й ряд - не-прерывный вворачивающий кетгутовый шов через все слои, затем, после смены салфеток, инструментов и перчаток, накладываются 2-й и 3-й ряды се-розно-мышечных швов. Линию шва целесообразно перитонизировать (саль-ником на ножке, жировыми привесками, париетальной брюшиной).
Применение 3-х-рядного шва на толстой кишке является обоснованным и целесообразным, учитывая следующие соображения. Краевой травматический некроз на толстой кишке на почве наложения 1-го ряда швов (через все слои) не ограничивается только слизистой оболочкой, а захватывает нередко под-слизистый слой и даже мышечную оболочку вплоть до серозной поверхности. Такой глубокий характер краевого некроза приводит к тому, что после оттор-жения омертвевших тканей со стороны просвета обнажается наружный (2-й) ряд швов (серозно-мышечных), который в результате инфицируется. Для за-щиты этого 2-го ряда швов и отграничения его от брюшной полости необхо-дим 3-й ряд швов - серозно-мышечный (И. Д. Кирпатовский, 1964).
2.8 Показания и техника выполнения резекции тонкой кишки
Под резекцией тонкой кишки понимают удаление того или иного от-резка этой кишки. Чаще всего ее производят по поводу опухоли, ущемлен-ных грыж, непроходимости кишки, тромбозов брыжеечных сосудов, ранений и др. Резекцию тонкой кишки нужно осуществлять в пределах здоро-вых тканей: проксимально на 30–40 см и дистально на 15–20 см от резеци-руемого участка кишки.
Этапы резекции тонкой кишки:
нижнесрединная лапаротомия;
ревизия брюшной полости;
мобилизация брыжейки тонкой кишки (по намеченной линии пере-сечения кишки);
резекция кишки;
формирование межкишечного анастомоза.
В бессосудистой зоне брыжейки тонкой кишки зажимом делают от-верстие, по обоим краям которого накладывают по одному кишечно-брыжеечному серозному шву. При этом прокалывают брыжейку, проходящий в ней краевой сосуд и мышечный слой кишечной стенки, не проникая в про-свет кишки. Завязыванием шва сосуд фиксируется к кишечной стенке. Эти швы накладывают по линии резекции со стороны как проксимального, так и дистального отделов. На расстоянии около 5 см от концов кишки, предназна-ченной для резекции, накладывают 2 кишечных зажима для копростаза, концы которых не должны переходить за брыжеечные края кишки. Подобное поло-жение зажимов сохраняет кровоснабжение брыжейки в ее околокишечной зо-не. Приблизительно на 2 см ниже проксимального зажима и на 2 см выше дис-тального зажима накладывают по одному раздавливающему зажиму.
Пересекают брыжейку тонкой кишки между лигатурами. Чаще всего делают конусовидное пересечение тонкой кишки. При этом наклон линии пересечения должен всегда начинаться от брыжеечного края и кончаться на противоположном крае кишки, ввиду того, что только при такой ориен-тации обеспечивается васкуляризация конца, подлежащего анастомозу, и возможность правильного сближения краев пересеченной брыжейки.
Кишечный шов (Ламбера, Альберта, Шмидена, Матешука).
Кишечный шов – это способ соединения кишечной стенки.
В основе кишечного шва лежит принцип футлярного строения кишечной стенки : 1-ый футляр – серозно-мышечный и 2-ой футляр – подслизисто-слизистый. При ранении в рану смещается слизисто-подслизистый слой.
Классификация кишечных швов:
а) по количеству рядов :
1. однорядные (Ламбера, Z-образный)
2. многорядные (тонкая кишка: однорядный – двухрядный, толстая кишка: двухрядный-трехрядный шов)
б) по глубине захвата тканей :
1. грязный (инфицированный, нестерильный) – проникающий в просвет кишечника (шов Жоли, шов Матешука)
2. чистый (асептический) – нить не проходит слизистой и не инфицируется кишечным содержимым (шов Ламбера, кисетный, Z-образный)
в) по методике наложения :
1. отдельные узловатые
2. непрерывные швы (простой обвивной и обвивной шов с захлестом (шов Ревердена-Мультановского) – чаще на заднюю губу анастомоза, шов Шмидена (скорняжный, вворачивающийся шов) – чаще на переднюю губу анастомоза)
г) по способу наложения : 1. ручной шов 2. механический шов
д) по длительности существования шовного материала :
1. нерассасывающийся шов (прорезывается в просвет кишечника): капрон, шелк и др. синтетические нити (накладываются в качестве второго или третьего ряда в качестве чистых швов).
Материалы: капрон, шелк и др. синтетические материалы.
2. рассасывающиеся (резорбируются в сроки от 7 дней до 1 мес, применяются в качестве грязных швов первого ряда)
Материалы: викрил (золотой стандарт рассасывающихся швов), дексон, кетгут.
Шовный материал для кишечного шва: синтетический (викрил, дексон) и биологический (кетгут); монофиламентный и полифиламентный. Биологический шовный материал в отличие от синтетического обладает аллергенным действием и лучше инфицируется. Полифиламентные нити способны сорбировать и накапливать микробы.
Иглы для кишечного шва: колющие, желательно атравматические (обеспечивают низкую травматичность тканей, уменьшают величину раневого канала от прохождения нити и иглы).
Шов Ламбера – узловатый серо-серозный шов однорядный.
Техника : игла вкалывается на расстоянии 5-8 мм, проводится между серозной и мышечной оболочкой и выкалывается на расстоянии 1 мм на одном крае раны и вкалывается на 1 мм и выкалывается на 5-8 мм на другом крае раны. Шов завязывается, при этом края слизистой остаются в просвете кишки и хорошо прилегают друг к другу.
На практике этот шов выполняется как серозно-мышечный, т.к. при прошивании одной серозной оболочки нить часто прорезывается.
Шов Матешука – узловатый серозно-мышечный или серозно-мышечно-подслизистый однорядный.
Техника : вкол иглы производится со стороны среза полого органа на границе между слизистым и подслизистым или мышечным и подслизистым слоями, выкол – со стороны серозной оболочки, на другом краю раны игла проводится в обратном направлении.
Шов Черни (Жоли) – узловатый серозно-мышечный однорядный.
Техника: вкол производят на 0,6 см от края, а выкол на крае между подслизистым и мышечным слоями, не прокалывая слизистую; на второй стороне вкол делают на границе мышечного и подслизистого слоя, а выкол, не прокалывая слизистой, на 0,6 см от края разреза.
Шов Шмидена – непрерывный однорядный сквозной вворачивающий, предупреждает выворачивание слизистой оболочки при формировании передней губы анастомоза: вкол иглы делается всегда со стороны слизистой оболочки, а выкол – со стороны серозного покрова на двух краях раны.
Шов Альберта – двухрядный:
1) внутренний ряд - непрерывный краевой обивной шов через все слои: вкол иглы со стороны серозной поверхности, выкол – со стороны слизистой оболочки на одном краю раны, вкол сто стороны слизистой, выкол со стороны серозной оболочки на другом краю раны и т.д.
2) наружный ряд - швы Ламбера для того, чтобы погрузить (перитонизировать) внутренний ряд швов.
Один из основных принципов современной хирургии ЖКТ – необходимость перитонизации линии анастомоза и укрывание грязного кишечного шва рядом чистых швов.
Требования к кишечному шву:
а) герметичность (механическая прочность – непроницаемость для жидкостей и газов и биологическая – непроницаемость для микрофлоры просвета кишечника)
б) должен обладать гемостатическими свойствами
в) не должен сужать просвет кишечника
г) должен обеспечивать хорошую адаптацию одноименных слоев кишечной стенки
60. Резекция кишки с анастомозом "бок в бок". Ушивание раны кишечника.
Резекция кишки – удаление отрезка кишки.
Показания:
а) все виды некроза (в результате ущемления внутренней/наружной грыж, тромбоза мезентериальный артерий, спаечной болезни)
б) операбельные опухоли
в) ранения тонкого кишечника без возможности ушивания раны
Этапы операции:
1) нижнесрединная или срединно-срединная лапаротомия
2) ревизия брюшной полости
3) определение точных границ здоровых и патологически измененных тканей
4) мобилизация брыжейки тонкой кишки (по намеченной линии пересечения кишки)
5) резекция кишки
6) формирование межкишечного анастомоза.
7) ушивание окна брыжейки
Техника операции:
1. Срединно-срединная лапаротомия, пупок обходим слева.
2. Ревизия брюшной полости. Выведение в операционную рану пораженной петли кишки, обкладывание ее салфетками с физраствором.
3. Определение границ резецируемой части кишки в пределах здоровых тканей - проксимально на 30-40 см и дистально на 15-20 см от резецируемого участка кишки.
4. В безсосудистой зоне брыжейки тонкой кишки делают отверстие, по краям которого накладывают по одному кишечно-брыжеечно-серозному шву, прокалывая брыжейку, проходящий в ней краевой сосуд, мышечный слой кишечной стенки. Завязыванием шва сосуд фиксируется к кишечной стенке. Такие швы накладываются по линии резекции как со стороны проксимальных, так и дистальных отделов.
Можно поступить по другому и выполнить клиновидное рассечение брыжейки на участке удаляемой петли, перевязывая все расположенные по линии разреза сосуды.
5. На расстоянии около 5 см от конца кишки, предназначенной для резекции, накладывают два зажима для копростаза, концы которых не должны переходить на забрыжеечные края кишки. На 2 см ниже проксимального зажима и на 2 см выше дистального зажима накладывают по одному раздавливающему зажиму. Пересекают брыжейку тонкой кишки между лигатурами.
Чаще всего делают конусовидное пересечение тонкой кишки, наклон линии пересечения должен всегда начинаться от брыжеечного края и кончаться на противоположном крае кишки для сохранения кровоснабжения. Формируем культю кишки одним из способов:
а) ушивание просвета кишки сквозным непрерывным вворачивающим швом Шмидена (скорняжный шов) + наложение швов Ламбера.
б) ушивание культи обвивным непрерывным швом + наложением швов Ламбера
в) перевязка кишки кетгутовой нитью + погружение кишки в кисет (проще, но культя более массивная)
6. Формируют межкишечный анастомоз «бок в бок» (накладывается при малом диаметре соединяемых участков кишки).
Основные требования к наложению кишечных анастомозов:
а) ширина анастомоза должна быть достаточна для того, чтобы обеспечить бесприпятственное продвижение кишечного содержимого
б) по возможности анастомоз накладывается изоперистальтически (т.е. направление перистальтики в приводищем участке должно совпадать с таковым в отводящем участке).
в) линия анастомоза должна быть прочной и обеспечивать физическую и биологическую герметичность
Преимущества формирования анастомоза «бок в бок»:
1. лишен критической точки зашивания брыжейки – это место сопоставления брыжеек отрезков кишечника, между которыми накладывают анастомоз
2. анастомоз способствует широкому соединению сегментов кишки и обеспечивает безопасность в отношении возможного появления кишечного свища
Недостаток: скопление пищи в слепых концах.
Техника формирования анастомоза «бок в бок»:
а. Приводящий и отводящий отделы кишки прикладывают друг к другу стенками изоперистальтически.
б. Стенки кишечных петель на протяжении 6-8 см соединяют рядом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу на расстоянии 0,5 см друг от друга, отступив кнутри от свободного края кишки.
В. На середине протяжения линии наложения серозно-мышечных швов вскрывают просвет кишки (не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечного шва) одной из кишечных петель, затем точно также – второй петли.
Г. Сшивают внутренние края (заднюю губу анастомоза) получившихся отверстий непрерывным обивным кетгутовым швом Ревердена-Мультановского. Шов начинают соединением углов обоих отверстий, стянув углы друг с другом, завязывают узел, оставляя начало нитки не обрезанным;
Д. Дойдя до противоположного конца соединяемых отверстий закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краев (передняя губа анастомоза) вворачивающимся швом Шмидена. После сшивания обеих наружных стенок, нити завязывают двойным узлом.
Е. Меняют перчатки, салфетки, обрабатывают шов и ушивают переднюю губу анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера. Проверяют проходимость анастомоза.
ж. Слепые культи во избежании инвагинации фиксируют несколькими узловыми швами к стенке кишки. Проверяем проходимость сформированного анастомоза.
7. Ушиваем окно брыжейки.
а) ушивание небольших ран : серозно-мышечный кисетный шов + поверх швы Ламбера
б) ушивание значительных ран, разможение краев стенки кишки :
1) иссечение раны и перевод раны в поперечную
2) двухрядный шов: сквозной непрерывный кетгутовый вворачивающий шов Шмидена (скорняжный) + серозно-мышечные швы Ламбера
3) контроль на проходимость
NB! Поперечное ушивание продольной раны обеспечивает хороший просвет кишки лишь когда продольная рана не достигает диаметра кишечной петли.
61. Резекция кишки с анастомозом "конец в конец". Ушивание раны кишечника.
Начало операции – см. вопрос 60.
Анастомоз «конец в конец» наиболее физиологичен.
Техника формирования анастомоза «конец в конец»:
1. Задние стенки отсеченной петли сближают и на необходимом уровне прошивают двумя держалками (одной сверху, другой снизу).
2. Между держалками с интервалом 0,3-0,4 см накладывают узловые серозно-мышечные швы Ламбера.
3. Мягкие зажимы снимают, заднюю губу анастомоза прошивают кетгутовым непрерывным сквозным швом с захлесткой (швом Мультановского).
4. Этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее сквозным швов Шмидена. Нить завязывают.
5. Меняют перчатки, салфетки, обрабатывают шов и ушивают переднюю губу анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера. Проверяют проходимость анастомоза.
Показания. Единичные или множественные ранения кишечной стенки.
Фиксация и обезболивание, как в предыдущем случае.
Техника операции. В зависимости от величины и количества ранений поступают различно. Сместив содержимое извлеченной кишечной петли в стороны и изолировав поврежденный участок петли зажимами, приступают к закрытию ран. При этом соблюдают тщательную изоляцию брюшной полости от загрязнения обкладыванием стерильными салфетками кишечной петли. Небольшие раны закрывают наложением серозно-мышечного шва. При его затягивании пинцетом впячивают края раны в просвет кишечника, чтобы было полное соприкосновение серозных оболочек. Продольные большие раны зашивают двухрядным кишечным швом по Ламберу или Шмкдену. При этом во избежанне сужения просвета кишки их зашивают в поперечном направлении.
При обширных и множественных дефектах кишки приступают к резекции и наложению кишечного анастомоза.
Резекция кишки
Показания. Перфорация или некроз кишечной стенки; опасность некроза вследствие ущемления; неустранимые сращения или инвагинация; опухоли и инородные тела. Операцию выполняют у домашних животных всех видов.
Инструментарий. Скальпели, ножницы, иглы, иглодержатель, шовный материал, кишечные зажимы, лигатурная игла Дешана, артериальные зажимы.
Обезболивание. Наркоз.
Техника операции. Место лапаротомии определяют по локализации поражения. Обычно у мелких животных применяют парамедианный разрез, а у крупных -- чаще всего в области голодной ямки или на других участках подвздоха. Принцип резекции кишки для всех животных один, отличается некоторыми техническими деталями, обусловленными видом животного и топографией. Главное условие, которое должно быть соблюдено,-- это резекция в пределах непораженных тканей и достаточное обеспечение кровоснабжения культей кишки.
Извлеченную после лапаротомии кишечную петлю изолируют от брюшной полости марлевыми салфетками и оттесняют пальцами в стороны содержимое кишки. После этого на здоровой части кишки по сторонам от намеченного участка резекции накладывают кишечные зажимы. Иногда дополнительной парой зажимов изолируют непосредственно пораженную часть кишки. На сосуды брыжейки накладывают по 2 лигатуры. При иссечении значительного участка кишечной петли лигатуры накладывают на магистральный ствол, питающий данный участок кишки. Ножницами или скальпелем вблизи каждого зажима рассекают участок кишки в косом направлении так, чтобы противолежащий брыжейке участок кишки был иссечен на большем протяжении. Это обеспечит лучшее ее питание и проходимость. Брыжейку рассекают между лигатурами. Слизистую оболочку тщательно освобождают от остатков содержимого, слегка протирая маленькими тампончиками, пропитанными спиртом.
В зависимости от величины просвета кишки различают 2 способа соединения ее концов.
Сшивание конец в конец (осевое соустье) применяют при достаточном просвете кишки, что легко осуществить у крупных животных. Культи кишки прикладывают одна к другой боковыми поверхностями и соединяют их непрерывным швом через все слои по Шмидену, переворачивая затем кишку так, чтобы она была сшита на всем протяжении соединяемых концов. В заключение накладывают поверх этого шва 2-й этаж, но уже по Ламберу. После этого зашивают брыжейку (2--5).
Сшивание бок в бок (боковое соустье) применяют при резекции кишки с узким просветом. Извлеченную и изолированную салфетками кишечную петлю на местах резекции пережимают артериальными зажимами. Дальше необходимо подготовить культи для сшивания. У крупных животных можно пережать кишку с обеих концов иссекаемого участка щипцами Занда. Место пережатия перевязывается двумя лигатурами, между которыми кишку иссекают. Полученные культи зашивают швом Ламбера. У мелких животных культю кишки заделывают непрерывным двухэтажным швом Ламбера после ее зажатия пинцетом, через который перебрасывают нитки.
Обращенные в противоположные стороны культи кишки прикладывают боковыми поверхностями друг к другу и сшивают непрерывными швами, не прокалывая слизистой оболочки. Затем на обеих поверхностях соединенной швами кишки делают продольные отверстия, совпадающие по длине и направлению наложенного шва на расстоянии 0,5--0,8 см от него, и приступают к непрерывному сквозному шву на задних (внутренних) краях раны обеих культей. Этой же нитью продолжают шить по Ламберу, соединяя непрерывным швом передние края раны. В заключение накладывают завершающий непрерывный шов на серозную и мышечную оболочки по Ламберу.