Бужирование в оториноларингологии применяется для расширения суженных полостей носа, глотки, гортани, трахеи, слуховой трубы, а также для определения уровня и размера сужения или обтурации этих органов.
В зависимости от назначения, бужи имеют различную форму, толщину и длину. Чаще всего они изготовлены из мягкого синтетического материала, резины или металла; могут быть сплошными (без просвета) и в виде трубок. Нередко для бужирования приспосабливают различные медицинские зонды и трубки, используют ватно-марлевые тампоны, в ряде случаев вместе с трахеотомической трубкой.
Показанием к бужированию слуховой трубы может быть ее стойкая непроходимость или значительное стойкое ухудшение ее функции. Однако чаще бужирование применяют с диагностической целью для выявления локализации сужения или обтурации слуховой трубы.
Бужирование гортани используют при ее рубцовых стенозах, после деформирующих травм и оперативных вмешательств с целью расширить полость гортани и сформировать ее просвет. Бужирование естественных путей проводят лишь в тех случаях, когда еще не сформировались плотные обширные рубцы (например, после удаления папиллом со значительной поверхности гортани и трахеи). В течение 7-10 дней ежедневно вводят полый (трубчатый) буж соответствующей ширины, плотно прилегающий к стенкам органа. Буж оставляют в гортани и трахее в течение 1 часа. После удаления бужа больной нуждается в наблюдении и ларингоскопии с целью выявления и купирования возможных неблагоприятных тканевых реакций.
Особым видом бужирования является интубация специальными металлическими интубационными трубками при сужении просвета гортани у детей дифтеритическими пленками или при отеке гортани. Для этого используют специальный интубационный набор трубок с проводником.
Чаще бужирование гортани осуществляют через ларингофиссуру (или ларинготрахеофиссуру). Показаниями к такому бужированию являются обширные операции на гортани, когда нарушается ее каркас, тяжелые травмы гортани, реже гнойные воспалительные процессы, склерома.
Бужирование полости носа используют редко, в частности после обширных пластических операций по восстановлению носовых ходов (после иссечения склеромных рубцов), наружного носа, хоан, по закрытию расщелин твердого неба. Для бужирования носа часто используют полые резиновые бужи, которые обеспечивают дыхание через нос. Необходимо учитывать возможность возникновения пролежней, поэтому следует своевременно (обычно через 2-3 дня) менять бужи, проводить местное противовоспалительное лечение.
Иногда применяют бужирование носоглотки , в частности после иссечения в этой области склеромных инфильтратов и рубцов, фиксирующих мягкое небо к задней стенке глотки.
Бужирование пищевода проводят при его сужениях рубцового и реже опухолевого происхождения. В случае рубцовых стенозов пищевода в результате химического ожога или пептического эзофагита бужирование является основным методом лечения.
Различают
- раннее (профилактическое) бужирование (в острой стадии химического ожога)
- позднее (при сформированной стриктуре).
Противопоказаниями к бужированию являются: ===== * полное рубцовое заращение пищевода,
- тяжелый эзофагит,
- перфорация пищевода в анамнезе,
- пищеводные свищи
- дивертикулы пищевода.
Наиболее распространено форсированное бужирование пищевода, для проведения которого предложено несколько методик. Наиболее приемлемым является бужирование пищеводных стриктур полыми рентгеноконтрастными бужами по металлической струне-проводнику. Процедуру выполняют через день под рентгенологическим контролем. Во время курса бужирования проводят противовоспалительную и рассасывающую терапию. Бужирование считается эффективным при расширении стриктуры до максимального диаметра (буж № 40 по шкале Шаррьера) на длительный срок.
Самым опасным осложнением является перфорация пищевода, вызывающая гнойный медиастинит и нередко требующая оперативного лечения. Чаще встречаются обострение эзофагита и пищеводное кровотечение в результате надрыва слизистой оболочки. При этом проводят противовоспалительную терапию, прекращают бужирование и некоторое время применяют парентеральное питание.
Прогноз благоприятный при сегментарных стриктурах, не осложненных укорочением пищевода, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом.
Менее эффективно бужирование при протяженных послеожоговых стенозах и при пептических стриктурах, возникших после операций, нарушающих жомно-клапанную функцию кардии (прокси-мальной резекции желудка, операции по поводу кардиоспазма и др.).
Бужирование в урологии помогает восстановить адекватное мочеиспускание при стенозах и стриктурах уретры как травматического, так и воспалительного генеза.
При стенозе наружного отверстия уретры для бужирования у женщин используют оливоподобные бужи; у мужчин - нитевидные бужи, свободно проходящие через стриктуру уретры в мочевой пузырь. После проведения инструмента на него поочередно, по мере увеличения диаметра накручивают металлические или нейлоновые бужи.
С развитием трансуретральной уретеропиелоскопии, уретеролитотрипсии и уретеролитоэкстракции возникла необходимость в дилатации устьев мочеточников и дистальных их отделов, которую осуществляют металлическими гибкими уретеральными бужами.
Когда в органы трубчатой формы вводят специальные инструменты для диагностики или другой лечебной цели, это называется бужированием. Часто бужирование используют в урологии, оториноларингологии, хирургии и т. д.
В оториноларингологии применяют бужирование, когда необходимо расширить слуховую трубу, полости носа, гортани и глотки. Для того, чтобы определить размер сужения или обтурацию перечисленных органов, также применяют метод бужирования. В некоторых случаях необходимо применить бужирование прямой кишки.
Бужи и виды бужирования
Бужи имеют разную длину, толщину и форму. Это зависит от того, для чего назначают бужирование. Обычно бужи изготавливают из металла, мягкого синтетического материала и резины. Но в некоторых случаях необходимо применение буж в виде трубок. Для бужирования часто приготавливают трубки и различные зонды (используемые в медицине), а также иногда бужирование используют вместе с трахеотомической трубкой.
Бужирование слуховой трубы
Используют тогда, когда наблюдается нарушение ее функций и стойкая непроходимость, чаще всего при воспалении. При этом чаще бужирование проводят, чтобы определить диагноз для выявления степени сужения слуховой трубы.
Бужирование гортани
Для того, чтобы расширить полость гортани, а также сформировать ее просвет, после оперативных вмешательств или травм, деформирующих гортань, применяют бужирование гортани. Если у больного наблюдается отсутствие формирования плотных и обширных рубцов, то в таких случаях нередко применяют бужирование. Такое часто бывает, когда удалили папиллом со значительной поверхности трахеи и гортани. В таких случаях в течение семи - десяти дней врач вводит трубчатый буж, который имеет соответствующую ширину и плотно прилегает к стенкам гортани. В течении одного часа буж находится в трахее и гортани. Больной, у которого удалили буж, всегда нуждается в диагностике и наблюдении с целью возможного выявления тканевых реакций, нарушающих здоровье пациента. Если у детей имеется сужение просвета гортани, то врачи применяют бужирование с помощью специальных металлических интубационных трубок. Часто такой метод используют, если у детей наблюдается отек гортани. В медицине существует специальный интубационный набор трубок с проводником для проведения таких операций.
В некоторых случаях, бужирование гортани производят при помощи метода ларингофиссура. Но такой метод используют, только когда имеются значительные нарушения полости гортани, например, когда происходит тяжелая травма гортани или нарушается ее каркас.
Бужирование полости носа
Используют крайне редко. В основном оно применяется после прошедшей пластической операции по восстановлению ходов носа, а также по восстановлению хоан и наружного носа, после иссечения склеромных рубцов и закрытия щелей твердого неба. Чтобы обеспечить дыхание через нос, доктора используют полые резиновые бужи. Так как возможно появление пролежней, то врачи меняют бужи через каждые 2-3 дня, проводя при этом противовоспалительное лечение. Если произошло иссечение рубцов и склеромных инфильтратов, которые фиксировали мягкое небо стенки глотки сзади, то доктора применяют бужирование носоглотки.
Бужирование прямой кишки
Бужирование прямой и двенадцатиперстной кишки проводится при сужении рубцового происхождения, а также при опухолевом происхождении. Бужирование может являться основным методом лечения, если произошел химический ожог или пептический эзофагит пищевода. Всего имеются два вида бужирования пищевода: раннее и позднее бужирование. Раннее бужирование по другому называют как профилактическое бужирование, его применяют в случае опасного химического ожога на последней стадии. Позднее бужирование применяют при сформированной стриктуре.
Имеются противопоказания пищевода к бужированию в таких случаях, как:
- тяжелый эзофагит;
- пищеводные свищи;
- полное рубцовое заращение;
- перфорация пищевода в анамнезе и дивертикулы пищевода.
Бужирование кишки должно происходить только профессиональными врачами, так как это довольно сложный процесс.
Имеется несколько методик для проведения форсированного бужирования пищевода. Наиболее правильным бужированием пищеводных стриктур будет, когда по металлической струне или проводнику проходят рентгеноконтрастные бужи. Такую процедуру строго рекомендуется проводить под рентгенологическим контролем. Во время проведения бужирования применяют рассасывающую терапию и противовоспалительные средства. Эффективным считается бужирование, когда расширение стриктуры происходит до самого максимального размера, которого будет достаточно на длительный срок.
Бужирование пищевода может быть запрещено. Обычно такое происходит, когда у пищевода возникло самое опасное осложнение. Его называют перфорация пищевода. Она способна вызвать гнойный медиастинит, что может привести к немедленному оперативному лечению. В таких случаях часто встречается пищеводное кровотечение, образовавшееся из-за надрыва слизистой оболочки, а также обострение Эзофагита. Тогда врачи прекращают бужирование и проводят специальную противовоспалительную терапию и несколько дней используют парентеральное питание.
Чаще всего благоприятный прогноз бужирования кишки, пищевода может быть при сегментарных стриктурах, которые не осложнены укорочением пищевода или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Бужирование не является эффективным методом при пептических стриктурах, появившихся в результате проведения операций и протяженных стенозах, возникших после ожогов. Так как эти осложнения нарушают жомно-клапанную функцию кардии.
Бужирование в урологии
Благодаря бужированию в урологии имеется возможность восстановления правильного мочеиспускания при стриктурах уретры как воспалительного, так и травматического генеза. Для женщин при таком бужировании используют оливоподобные бужи, например, при стенозе наружного отверстия уретры. Что же касается мужчин, то здесь используют нитевидные бужи, которые способны свободно проходить через стриктуру уретры прямо в мочевой пузырь. В момент, когда инструмент прошел, на него по очереди накручивают нейлоновые или металлические бужи по увеличению их диаметра.
1«Золотым стандартом» консервативного лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода является бужирование в различных модификациях. Нами разработана тактика консервативного лечения послеожоговых рубцовых стриктур. Использовали безопасную методику выполнения бужирования – ортоградное по нити и струне-направителю (236 человек). Пациент предварительно проглатывал капроновую нить, которая проходила за место стриктуры и фиксировалась в желудочно-кишечном тракте. По нити заводили металлический проводник, по которому выполняли ортоградное бужирование эластическими бужами со скошенным каналом для проводника. При суб- и декомпенсированных рубцовых стриктурах, когда невозможно провести проводник за место стриктуры, использовали ретроградное бужирование с наложением гастростомы в модификации А.Ф. Черноусова (19 больных). В последние годы, благодаря появлению гидрофильных проводников с различными наконечниками, удавалось заводить проводник за место стриктуры у всех пациентов с декомпенсированной патологией и выполнять ортоградное бужирование (6 человек). Хорошие и удовлетворительные результаты лечения достигнуты у всех пациентов – восстановлена проходимость пищевода. Встречались следующие осложнения: кровотечения – 3 (1,2 %), перфорация пищевода ‒ 2 (0,8 %), перфорация желудка ‒ 1 (0,4 %). Основная проблема бужирования ‒ это частые эпизоды рестенозирования, которые встречались у 48 (18 %) больных, что потребовало применения дополнительных методов в виде стентирования и выполнения реконструктивно-восстановительных операций на пищеводе.
бужирование
1. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А. Эндоскопическое лечение стриктур пищеводных анастомозов. – М.: Профиль, 2006. – 152 с.
2. Мумладзе Р.Б., Сотников В.Н., Сотников А.В. Эндоскопические способы диагностики и лечения рубцовых стенозов пищевода // Российские медицинские вести. – 1998. – Т. 3. – № 1. С. 54–58.
3. Двадцатилетний опыт форсированного бужирования рубцовых стриктур пищевода / Г.Л. Ратнер, В.И. Белоконев, А.Г. Габазов и др. // Хирургия. – 1998. – № 8. – С. 4–6.
4. Скворцов М.Б. Выбор оптимального способа лечения рубцовых сужений пищевода: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – М., 1991.
5. Эндоскопическая диагностика и лечение рубцовых стриктур пищевода / В.Н. Сотников, Т.А. Логинова, А.В. Сотников, Г.С. Острецова // Вестник оториноларингологии. – 1995. – № 1. – С. 24–26.
6. Тамулявичуте Д.И., Витенас А.М. Болезни пищевода и кардии. – М., 1986. – 224 с.
7. Бужирование пищевода по металлической струне-проводнику / Г.К. Ткаченко, К.А. Кашкин, Е.С. Кулубеков, В.А. Потапов // Хирургия. – 1981. – № 3. – С. 98–100.
8. Черноусов А.Ф. Хирургия пищевода: рук-во для врачей / А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов. – М.: Медицина, 2000. – 62 с.
9. Gadenstatter M., Nehra D. Achalasia: dilatation or myotomy? A continuing enigma // Am. J. Gastroenterol. – 1997. – Vol. 92. – № 9. – P. 1572–1573.
10. Shah J.N. Benign refractory esophageal strictures: Widening the endoscopist’s role // Gastrointest. Endosc. – 2006. – Vol. 63. – P. 164–167.
11. Watson A. Dilattion of bening of esophageal stricture. // Br. J. Surg. – 1985. – № 2. – P. 153–154.
Для лечения рубцовых сужений пищевода предложены различные методы. Оценивая результаты применения неоперативных методов при рубцовых сужениях пищевода, подавляющее большинство авторов считает, что основным видом лечения остается бужирование, а остальные способы носят вспомогательный характер и могут включаться в комплекс лечебных мероприятий . Эффективность бужирования достигает 70-96 % .
Известно несколько методик бужирования:
а) «вслепую»;
б) по нити;
в) за нить ретроградно;
г) по металлической струне-направителю под рентгенологическим контролем;
д) бужирование под эндоскопическим контролем.
Учитывая большую вероятность перфораций пищевода (до 10 %) и ограниченные лечебные возможности способа бужирования «вслепую», в работах последних лет этот способ рекомендуют исключить из клинической практики . Основным недостатком бужирования пищевода «за нить» является необходимость наложения гастростомы . Это оперативное вмешательство может приводить к различным осложнениям, оказывает отрицательное влияние на психику больных, вызывает нарушение пищеварения, деформирует желудок, что в последующем не всегда позволяет его использовать для проведения пластики пищевода и в 1,2-2,5 % случаев приводит к летальному исходу . А.Ф. Черноусов (2000) рекомендует формировать гастростому в модификации Витцеля на малой кривизне желудка после выполнения мобилизации последней по принципу селективной проксимальной ваготомии с целью сохранения интактной большой кривизны и использования её для будущей пластики пищевода желудочным стеблем .
Бужирование по нити имеет важное преимущество, так как проведение направителя в данном случае не связано с каким-либо риском. Однако нельзя быть уверенным в прочной фиксации нити в кишечнике, за исключением тех случаев, когда ее конец выходит из ануса . Поскольку нить не является жестким направителем, при бужировании нельзя полностью исключить возможность бокового отклонения клюва бужа.
Бужирование по металлической струне с пружинным проводником полыми эластичными бужами проводится следующим образом: сначала через пищевод в желудок под рентгенологическим контролем проводится металлическая струна, затем на нее насаживается полый буж, который плавно проталкивается через стриктуру. Металлический проводник предотвращает отклонение кончика бужа в сторону и, таким образом, уменьшает вероятность перфорации стенки пищевода . Этот способ бужирования позволяет расширить пищевод в 60-80 % случаев . К сожалению, и при способе бужирования по направляющей струне встречаются такие осложнения, как перфорация и кровотечение, а также имеется рентгенологическая нагрузка на врача и больного .
Создание фиброволоконной оптической техники позволило значительно уменьшить травматичность эндоскопических исследований и вмешательств. Часть исследователей при эксцентричных стриктурах пищевода, когда не удается завести направляющую струну, проводят ее через инструментальный канал эндоскопа в желудок, а бужирование выполняют под рентгенотелевизионным контролем. Бужирование рубцовых стенозов пищевода по металлической струне, проводимой через канал фиброэндоскопа и точно установленной в желудке, достаточно безопасно и не требует рентгенологического контроля . Как утверждают Э.А. Годжелло, Ю.И. Галлингер (2006), эндоскопические способы бужирования имеют определенные преимущества перед аналогичными вмешательствами, выполняемыми под рентгенологическим контролем: существенно уменьшается или полностью отсутствует лучевая нагрузка на врача и больного; вмешательство может быть выполнено и в тех случаях, когда его невозможно осуществить при использовании рентгенологической методики; имеется возможность визуальной оценки зоны стриктуры и остальных отделов пищевода и желудка непосредственно после окончания сеанса бужирования или баллонной дилатации. За один сеанс бужирования чаще всего нецелесообразно применять более чем 3-4 бужа возрастающего диаметра. Повторный сеанс бужирования в зависимости от состояния больного (исчезновение болевого синдрома) проводят обычно через 1-2 дня. Э.А. Годжелло, Ю.И. Галлингер (2006) не отмечали повреждения пищевода при использовании данной методики .
Материалы и методы исследования
В нашей клинике разработана тактика консервативного лечения послеожоговых рубцовых стриктур, позволившая в большинстве случаев отказаться от выполнения пластики пищевода. Из всех известных методов бужирования использовали:
а) ортоградное бужирование по нити и струне-направителю;
б) ортоградное бужирование под эндоскопическим и рентгенологическим контролем;
в) ретроградное бужирование при сформированной гастростоме.
За период 2008-2011 годов методом бужирования пролечен 261 больной. Женщин ‒ 57 (22 %), мужчин ‒ 204 (78 %) человек.
Большинству поступивших пациентов предварительно (в течение 2-4 суток) давали капроновую нить № 3-4 с дробинкой на дистальном конце, которая проходила за место стриктуры и фиксировалась в желудочно-кишечном тракте (чаще выходя из анального отверстия). По проведенной нити заводили проводник с петлей на дистальном конце для нанизания на нить (рис. 1).
Рис. 1. Проводник, нанизанный на нить
Таким образом, нить служила направляющей для металлического проводника, который проводился по ней за место стриктуры. Данная манипуляция получалась максимально безопасной, предотвращала возможную перфорацию в супрастенотическом расширении. По установленному проводнику проводили ортоградное форсированное бужирование полыми эластическими бужами. Манипуляцию приостанавливали при появлении боли, выраженного сопротивления тканей и прожилок крови на буже. За одну манипуляцию, как правило, расширяли просвет пищевода на 3-4 размера, после чего назначали противоотечную терапию, направленную на профилактику эзофагита и образования рубцов.
В процесс работы с бужами мы отказались от использования продольного канала на всем протяжении, так как проведению проводника препятствовало трение, возникающее в узком канале бужа. Иногда проводник застревал. В связи с этим использовали не сплошной канал, а частичный, который начинался от конической части бужа и заканчивался на расстоянии 10 см, открываясь в бок (рис. 2).
Рис. 2. Буж с косым каналом на конце для направления по струне
Преимуществом данного метода является простота его выполнения - исключается рентгенологическая нагрузка на врача и больного, а также данный метод может выполняться в условиях перевязочного кабинета без привлечения дорогостоящей аппаратуры с минимальной травмой для пациента. Методом ортоградного бужирования по нити и струне-направителю пролечено 236 (90,4 %) человек.
При суб- и декомпенсированных рубцовых стриктурах со значительным супрастенотическим расширением выполнить обычное ортоградное бужирование невозможно (не проходит нить, не удается завести металлический проводник, возникает опасность перфорации в супрастенотическом отделе), в таком случае использовали ретроградное бужирование. Накладывали гастростому в модификации А.Ф. Черноусова с целью сохранения большой кривизны желудка для возможной будущей пластики пищевода. После её формирования при помощи эндоскопической ретроградной гастроэзофагоскопии заводили проводник за место стриктуры. Так как методика ретроградного бужирования использовалась при декомепенсированной обструкции, в связи с этим мы первоначально выполняли бужирование пучками нитей с увеличением их количества, доводя диаметр пучка до размера бужей № 24-26 (по принципу бужирования без конца). По мере увеличения диаметра нитей переходили на ретроградное бужирование по струне-направителю, которую проводили через гастростому по нити. Сеансы бужирования повторяли через 3-5 суток. Данным методом пролечено 19 человек. После восстановления проходимости пищевода гастростомическую трубку удаляли, и гастростома самостоятельно закрывалась.
В связи с появлением высокоточной рентгенангиографической аппаратуры и скользких проводников с прямыми и изогнутыми наконечниками в последние годы (2010-2011 года) во всех случаях удавалось пройти за место стриктуры, не прибегая к наложению гастростомы, и выполнить ортоградное бужирование полыми эластическими бужами. Хочется верить, что метод бужирования с использованием гастростомы будет иметь историческое значение или быть резервным в крайне запущенных случаях, когда все другие возможности исчерпаны. С помощью фиброгастродуоденоскопии и рентгеноскопии удавалось завести проводник 6 пациентам за место стриктуры, по которому в последующем выполняли ортоградное бужирование.
Результаты исследования и их обсуждение
Удалось добиться хороших и удовлетворительных результатов - была восстановлена проходимость пищевода у всех пациентов. Основная проблема бужирования - это частые эпизоды рестенозирования, которые встречались у 48 больных. Для их лечения помимо бужирования были использованы методы стентирования - как рассасывающимися, так и металлическими стентами, а также реконструктивно-восстановительные операции.
При выполнении ортоградного бужирования по нити и струне-направителю отмечали следующие осложнения: кровотечения 3 (1,2 %), перфорации пищевода 2 (0,8 %). Борьба с кровотечением провдилась консервативными мероприятиями - оперативного пособия не требовалось. При ортоградном бужировании по нити и струне-направителю мы отмечали не классическую перфорацию кончиком бужа, а перфорацию в дискредитированных тканях пищевода с перипроцессом в результате того, что пищевод «трескался» на толще бужа. Данное осложнение ликвидировано консервативными мероприятиями, так как не было распространения процесса на окружающие органы и ткани за счет ограничивающих его рубцов.
В одном случае (0,3 %) при бужировании пищевода под эндоскопическим и рентгенологическим контролем произошла перфорация желудка концом бужа, так как последний не был фиксирован в теле желудка, и было невозможно контролировать его направление. Пришлось выполнить лапаротомию с ушиванием дефекта желудка. Летальных исходов при выполнении всех видов бужирования не отмечали.
Ни у кого не вызывает сомнения, что неоперативные инструментальные методы лечения рубцовых сужений пищевода и пищеводных анастомозов должны выполняться в хирургических стационарах, имеющих опыт оперативной деятельности на этом органе . Прежде всего это связано с тем, что такие вмешательства могут сопровождаться достаточно серьезными осложнениями (кровотечением или перфорацией пищевода), при которых возникает необходимость в хирургической операции, от сроков проведения которой зависит жизнь больного. К сожалению, в настоящее время далеко не в каждом городе имеются медицинские учреждения с опытом лечения этой категории больных.
Основным методом лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода остается бужирование. Наиболее безопасными способами бужирования признаны: бужирование по струне-направителю и под эндоскопическим контролем. Частота осложнений минимальна, либо вообще отсутствует. Данные способы сопоставимы между сбой и приоритет в выборе того или иного метода зависит от оснащенности стационара, потока больных и квалификации специалистов. Большинство авторов сходятся во мнении, что за одну манипуляцию нет необходимости производить дилатацию более 3-4 размеров бужа с последующим повтором манипуляции через 2-3 суток .
Практика показывает, что при некоторых видах рубцовых стенозов пищевода ортоградное бужирование даже по металлическому направителю представляет большую трудность, а в некоторых случаях - просто невыполнимо. Такие ситуации наблюдаются при резко выраженных и особенно при извилистых рубцовых сужениях пищевода со значительным супрастенотическим расширением мешотчатой формы, при эксцентричном положении входа в суженный участок пищевода, а также при локализации сужения в глоточном и шейном отделе пищевода . В связи с чем возникает необходимость прибегать к наложению гастростомы и выполнению ретроградного бужирования. Однако в связи с появлением скользких и суперскользких проводников с различными изгибами на кончиках удается сократить процент неудачных процедур заведения проводника за место стриктуры и сократить количество паллиативных операций.
Заключение
1. Метод ортоградного бужирования по нити и струне направителю прост в исполнении и может быть использован без применения дорогостоящей аппаратуры и дополнительной лучевой нагрузки на врача и больного.
2. Благодаря применению в практике гидрофильных проводников с прямыми и изогнутыми кончиками в большинстве случаев удается отказаться от наложения гастростомы при сложных извитых стриктурах пищевода.
3. Ретроградные способы бужировния пищевода остаются резервным методом в восстановлении проходимости пищевода, когда все остальные возможности исчерпаны.
Рецензенты:
Ивачев А.С., д.м.н., доцент, заведующий кафедрой хирургии Пензенского института усовершенствования врачей (Минобрнауки России), г. Пенза;
Сиваконь С.В., д.м.н., доцент, заведующий кафедрой «Травматология, ортопедия и военно-экстремальная медицина», ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет», медицинский институт, г. Пенза.
Работа поступила в редакцию 14.02.2013.
Библиографическая ссылка
Климашевич А.В., Никольский В.И., Назаров В.А., Богонина О.В., Шабров А.А. ОПТИМАЛЬНЫЙ СПОСОБ БУЖИРОВАНИЯ ПИЩЕВОДА ПРИ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВЫХ СТРИКТУРАХ // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 3-1. – С. 88-91;URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=31152 (дата обращения: 19.07.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
Бужирование (франц. bougie зонд, буж) - введение специальных инструментов - бужей - в некоторые органы трубчатой формы с диагностической или лечебной целью. Б. используют в оториноларингологии, хирургии, урологии и др.
Бужирование в оториноларингологии применяется для расширения суженных полостей носа, глотки, гортани, трахеи, слуховой трубы, а также для определения уровня и размера сужения или обтурации этих органов.
В зависимости от назначения бужи имеют различную форму, толщину и длину. Чаще всего они изготовлены из мягкого синтетического материала, резины или металла; могут быть сплошными (без просвета) и в виде трубок. Нередко для Б. приспосабливают различные медицинские зонды и трубки, используют ватно-марлевые тампоны, в ряде случаев вместе с трахеотомической трубкой.
Показанием к Б. слуховой трубы может быть ее стойкая непроходимость или значительное стойкое ухудшение ее функции. Однако чаще Б. применяют с диагностической целью для выявления локализации сужения или обтурации слуховой трубы.
Бужирование гортани используют при ее рубцовых ах, после деформирующих травм и оперативных вмешательств с целью расширить полость гортани и сформировать ее просвет. Б. через естественные пути проводят лишь в тех случаях, когда еще не сформировались плотные обширные рубцы (например, после удаления папиллом со значительной поверхности гортани и трахеи). В течение 7-10 дней ежедневно вводят полый (трубчатый) буж соответствующей ширины, плотно прилегающий к стенкам органа. Буж оставляют в гортани и трахее в течение 1 ч . После удаления бужа больной нуждается в наблюдении и ларингоскопии с целью выявления и купирования возможных неблагоприятных тканевых реакций. Особым видом Б. является интубация специальными металлическими интубационными трубками при сужении просвета гортани у детей дифтеритическими пленками или при отеке гортани. Для этого используют специальный интубационный набор трубок с проводником.
Чаще Б. гортани осуществляют через ларингофиссуру (или ларинготрахеофиссуру). Показаниями к такому Б. являются обширные операции на гортани, когда нарушается ее каркас, тяжелые травмы гортани, реже гнойные воспалительные процессы, склерома.
В редких случаях возникает необходимость Б. полости носа, в частности после обширных пластических операций по восстановлению носовых ходов (после иссечения склеромных рубцов),
наружного носа, хоан, по закрытию расщелин твердого неба. Для бужирования носа часто используют полые резиновые бужи, которые обеспечивают дыхание через нос. Необходимо учитывать возможность возникновения пролежней, поэтому следует своевременно (обычно через 2-3 дня) менять бужи, проводить местное противовоспалительное лечение. Иногда применяют Б. носоглотки, в частности после иссечения в этой области склеромных инфильтратов и рубцов, фиксирующих мягкое небо к задней стенке глотки.Бужирование пищевода проводят при его сужениях рубцового и реже опухолевого происхождения. В случае рубцовых ов пищевода в результате химического а или пептического эзофагита Б. является основным методом лечения. Различают раннее (профилактическое) бужирование (в острой стадии химического а) и позднее (при сформированной стриктуре). Противопоказаниями к Б. являются полное рубцовое заращение пищевода, тяжелый эзофагит, перфорация пищевода в анамнезе, пищеводные и и дивертикулы пищевода.
Наиболее распространено форсированное Б. пищевода, для проведения которого предложено несколько методик.
Наиболее приемлемым является бужирование пищеводных стриктур полыми рентгеноконтрастными бужами по металлической струне-проводнику. Процедуру выполняют через день под рентгенологическим контролем. Во время курса бужирования проводят противовоспалительную и рассасывающую терапию. Бужирование считается эффективным при расширении стриктуры до максимального диаметра (буж № 40 по шкале Шаррьера) на длительный срок.Самым опасным осложнением является перфорация пищевода, вызывающая гнойный медиастинит и нередко требующая оперативного лечения. Чаще встречаются обострение эзофагита и пищеводное кровотечение в результате надрыва слизистой оболочки. При этом проводят противовоспалительную терапию, прекращают бужирование и некоторое время применяют парентеральное питание.
Прогноз благоприятный при сегментарных стриктурах, не осложненных укорочением пищевода, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом. Менее эффективно Б. при протяженных послеожоговых ах и при пептических стриктурах, возникших после операций, нарушающих жомно-клапанную функцию кардии (прокси-мальной резекции желудка,
операции по поводу кардиоспазма и др.).Бужирование в урологии
БУЖИРОВАНИЕ (франц. bougie свеча, буж) - введение специальных инструментов - бужей- в некоторые органы трубчатой формы (мочеиспускательный канал, пищевод, слуховая труба и др.) с диагностической или леч. целью. Чаще всего это мероприятие применяется в урологии, хирургии, педиатрии, оториноларингологии.
Бужирование в урологии
Б. как у взрослых, так и у детей проводится при стриктурах уретры воспалительного и травматического происхождения и не показано во время обострения местных воспалительных процессов. При искусной технике анестезии обычно не требуется, но у больных с повышенной чувствительностью или при наличии болезненности в месте стриктуры рекомендуется местная анестезия: за 5-10 мин. до Б. в мочеиспускательный канал осторожно, без нажима, вводят 15-20 мл 1% раствора новокаина или 0,3% раствора дикаина; введенный раствор удерживают наложением мягкого зажима на половой член. Введение этих растворов противопоказано, если накануне или в день Б. проводились какие-либо манипуляции в мочеиспускательном канале, во избежание рефлюкса и интоксикации. В редких случаях рекомендуют Б. иод наркозом. При Б. мочеиспускательного канала у мужчин (Б. у женщин не представляет трудности) следует помнить о его физиол, кривизне (напоминает лежащую букву S). Наружный изгиб (губчатая часть канала) легко выпрямляется, а внутренний (обходящая лонное сочленение часть канала) может быть выпрямлен только прямым металлическим инструментом за счет растяжения подвешивающей связки полового члена, когда буж уже вошел в полость пузыря. Эта часть мочеиспускательного канала, проходящая через мышечное дно малого таза и предстательную железу, наиболее трудна для проведения бужа и чаще других отделов может повреждаться. Б. мягкими бужами более просто и безопасно и очень редко вызывает серьезные повреждения мочеиспускательного канала, среди которых главным является образование ложного хода. Рекомендуется производить Б. только эластичными бужами; из них предпочтительнее головчатые, с шейкой более тонкой, чем диаметр самого бужа. Введение бужей производится обычно в положении пациента лежа на спине, причем врач стоит слева от больного (некоторые предпочитают стоять справа). Предварительно головку полового члена обтирают антисептическим раствором. Тщательно смазанный эластичный буж следует держать в правой руке между большим и указательным пальцами за верхнюю часть его (так наз. павильон), не касаясь руками остальной части. Левой рукой, большим и указательным пальцами, держат головку полового члена и оттягивают ее перпендикулярно к длинной оси тела, отчего первое искривление мочеиспускательного канала выпрямляется, канал вытягивается и но нему легче скользит буж. Конец бужа вводят в канал, после чего весь инструмент обычно легко проталкивают до мочевого пузыря. Начинать Б. следует бужами больших номеров, примерно с №16 - 18, чтобы сразу определить наличие и место сужения. Если инструмент сразу не проходит, то не следует прилагать усилия для его проведения. Обычным препятствием является судорожное сокращение моче-половой диафрагмы и сфинктера мочевого пузыря. Эти препятствия легко преодолеть осторожным и стойким надавливанием.
Рис. 1. Применение нитевидных бужей как проводников для уретральных бужей. При сужении уретры вводится нитевидный буж (1), стрелки указывают вращение бужа для поиска входа в суженную часть уретры; можно применять несколько бужей - три - пять (бужирование «пучком») до тех пор, пока один из них не пройдет в суженную часть (2). Крепление толкающего бужа или катетера к нитевидному бужу (3), который проходит через сужение уретры и направляет идущий вслед за ним буж.
Особую трудность представляют узкие рубцовые сужения, в частности если вход располагается (вследствие рубцевания) эксцентрично. В таких случаях берут тонкий, если необходимо, нитевидный, иногда с искривленным концом буж и терпеливо, настойчиво пытаются отыскать вход. В наиболее трудных случаях помогает Б. пучком бужей: 3-5 нитевидных бужей смазывают и вводят до сужения, затем каждым по очереди пытаются нащупать отверстие (рис. 1). Обычно после нескольких попыток один из бужей попадает в сужение и проходит в мочевой пузырь. Проникший через сужение буж оставляют в мочеиспускательном канале на сутки, чем вызывают легкое воспалительное раздражение, размягчающее сужение, и на следующий день легко вводят более толстый буж. Больной мочится при введенном буже обычно легче, чем без него. Такое Б. продолжают пока не добьются достаточной проходимости канала.
. Рис. 2. Буж введен в перепончатую часть мочеиспускательного канала, кривизна его находится над лонным сочленением. Рис. 3. Буж введен в мембранозную часть мочеиспускательного канала. Рис. 4. Буж введен в мочевой пузырь.
При Б. металлическим буж ом различают три момента (рис.2-4). В первый момент врач держит в левой руке головку полового члена, в правой - павильон направленного клювом вверх бужа и вводит его в мочеиспускательный канал, надвигая половой член на буж и держа последний параллельно средней линии брюшной стенки. Буж проникает при этом до перепончатой части канала, а кривизна его должна ложиться на лонное сочленение. При введении буж нужно держать между большим и указательным (иногда средним) пальцами правой руки, плотно и мягко, как держат смычок при игре на скрипке. Рука должна постоянно нащупывать продвижение Б. В следующий момент павильон поднимают от живота, и буж проникает за луковицу в мембранозную часть мочеиспускательного канала. Далее (момент третий) половой член выпускают из левой руки, павильон опускают вниз, продвигают буж в глубину и он проникает в мочевой пузырь. Второй и особенно третий моменты наиболее ответственны из-за возможности травмы. Нередко при первых попытках введения бужа возникает небольшое кровотечение. Более сильное кровотечение - всегда признак слишком грубой манипуляции. У людей с большим отложением жировой клетчатки на передней брюшной стенке, когда невозможно провести буж обычным способом, применяют следующий прием: левой рукой захватывают половой член у нижнего края головки, правой рукой берут буж или металлический катетер с клювом, повернутым книзу. При этом половой член сильно вытягивается. Конец бужа в таком положении доходит только до места сужения. Затем поворачивают буж вокруг своей оси так, чтобы конец его был направлен кверху. При этом движении конец бужа обычно попадает в суженное отверстие уретры. Одновременно с последним движением опускают книзу рукоятку инструмента. Этот прием известен в литературе под названием «тур де метр» (поворот учителя); применять его могут врачи, уже имеющие опыт Б.В очень трудных случаях рекомендуется Б. металлическими бужами с эластическими проводниками Лефора. Сначала вводят эластичный проводник, потом навинчивается металлический буж, который проводят вслед за ним (рис. 5). Эту манипуляцию следует производить при наполненном мочевом пузыре. Эластичный конец свертывается в мочевом пузыре кольцом, а металлический буж легко проходит за ним стриктуру без риска образования ложного хода или повреждения. Если моча инфицирована, с целью предупреждения развития уретральной лихорадки, простатита или цистита после Б. рекомендуется парентеральное введение или прием внутрь антибиотиков (пенициллина, левомицетина, эритромицина) или нитрофуранов (фурадонин, фурагин).
Бужирование пищевода у взрослых
Начало и развитие методики Б. пищевода связано с ранними попытками расширения его после хим. ожогов, выполняемого путем введения полых резиновых зондов в расчете удержать просвет пищевода от смыкания и последующего рубцевания. Одновременно этот зонд использовался для введения в желудок жидких питательных смесей. Такой методикой пользовался с 1900 г. Г. А. Левенталь. Постоянное зондирование пищевода с оставлением зонда на 4-5 дней с 1913 г. начал применять Ц. Ру. При уже сформировавшихся рубцовых сужениях пищевода эта методика оказалась невыполнимой из-за невозможности проведения мягких резиновых зондов. У таких больных для Б. пищевода стали применять плотные палочки (ламинарии), которые, оставаясь в просвете пищевода, разбухали и расширяли сужение.
Показанием служат нарушения глотания, обусловленные, по рентгенологическим данным, стриктурой пищевода на любом его уровне. Б. пищевода проводят только с лечебной целью при болезненных процессах, в той или иной степени нарушающих его проходимость. Преимущественно приходится иметь дело с хим. ожогами пищевода и их последствиями в виде рубцовых сужений и непроходимости. Иногда Б. может применяться при рубцовых сужениях пищевода послеоперационного, травматического и пептического (при рефлюкс-эзофагитах) происхождения.
Противопоказанием могут быть только выраженные сопутствующие воспалительные явления и тяжелый некротический эзофагит (см.), поздние запущенные стадии рубцевания, особенно на значительном протяжении (четкообразные или множественные поражения), а также тяжелое общее состояние.
При лечении ожогов пищевода различают раннее и позднее Б.
Раннее Б. применяется с профилактической целью с расчетом ограничить или уменьшить возможность развития массивных рубцов. В отношении оптимальных сроков для начала профилактического Б. пищевода рекомендации разноречивы: некоторые авторы рекомендуют начинать их с первых (2-3-й) дней после ожога, другие - в конце первой недели или даже через 14-20 дней с момента ожога. Единых, строго установленных сроков для начала этой леч. процедуры быть не может, они должны определяться индивидуально в зависимости от формы, степени и тяжести ожога, а также выраженности сопутствующих воспалительных явлений. Практически профилактическое Б. рационально начинать сразу же по стихании местных острых воспалительных явлений; в большинстве наблюдений это 5-7-й день после ожога. При тяжелых ожогах с некротическим эзофагитом, при септическом состоянии сроки профилактического Б. пищевода возрастают или оно исключается совсем.
Позднее Б. является основным методом лечения рубцовых сужений пищевода; оно осуществляется несколькими способами. Для каждого способа имеются свои показания в зависимости от характера сужения. Наиболее распространенным способом является Б. через рот вслепую коническими бужами; проводится обычно натощак, больной находится в сидячем положении. Необходимость обезболивания возникает редко - только при выраженном рвотном рефлексе или спазмах и достигается смазыванием зева и глотки (или закапыванием через носовой ход) 5% раствором кокаина, или 2-3% раствором дикаина в количестве 1-3 мл, или 2% раствора пирромекаина 2-3 мл. Бужи перед введением нужно смазывать вазелиновым или другим маслом. Начинают Б. пищевода всегда тонкими бужами с последующим постепенным переходом на бужи большего диаметра.
На рисунке видна стальная струна с пружинящим наконечником, введенным в желудок. Струна является проводником для бужа, конец которого виден вверху рисунка (рентгенограмма).
Б. пищевода проводят ежедневно или через день, причем всегда начинают с бужа, к-рым накануне была закончена процедура Б., и только после этого проводят два бужа возрастающих диаметров. Иногда по ряду причин (ухудшение общего состояния, повышение температуры и т. д.) необходимо временно на короткий срок Б. прекратить и обязательно провести контрольное рентгенологическое исследование пищевода. Возобновляют Б. при нормализации состояния. При стойком восстановлении просвета пищевода и полноценном глотании Б. проводят реже - 2 раза, а потом 1 раз в неделю на протяжении 3-4 мес. (амбулаторно).
При тяжелых, длительно существующих и распространенных рубцовых сужениях с выраженным супрастенотическим расширением пищевода и эксцентрическим расположением входа в стриктуру Б. пищевода вслепую через рот становится трудным, рискованным, а часто и просто невыполнимым. В таких случаях Б. пищевода проводят под контролем зрения через эзофагоскоп. Эта методика позволяет прицельно проводить конический буж в канал и в последующем легко и уверенно продвигать его дальше. При этом необходимо обезболивание: местная анестезия, реже - интубационный наркоз с миорелаксантами и управляемым дыханием. После проведения нескольких таких процедур обычно удается переходить на Б. пишевода без эзофагоскопа. При двойных или множественных (четкообразных) стриктурах, нередко сочетающихся со штыкообразным искривлением суженного промежуточного канала пищевода, способ Б. под контролем зрения может оказаться безрезультатным из-за невозможности проведения бужа ниже первой стриктуры. В этих случаях может быть использован предложенный А. С. Иценко и Гаккером (V. Hacker, 1852-1933) способ Б. по нитке - «бужирование без конца». Предварительно накладывается гастростома (если это не сделано ранее) для питания. Проглоченная крепкая нить фиксируется снаружи и у рта, и у гастростомы; нить остается в пищеводе в процессе всего Б. Для более легкого заглатывания нити на конце ее фиксируют бусинку или дробинку. Для Б. с успехом применяют полые резиновые трубки различного диаметра (обыкновенные резиновые катетеры), которые в растянутом состоянии проводятся через суженный участок пищевода. Когда трубку перестают растягивать, она принимает свой исходный диаметр, благодаря чему плавно расширяется суженный участок пищевода. По окончании Б. нить и трубку оставляют в пищеводе до следующих суток, меняя в дальнейшем лишь трубку. Достигнув некоторого расширения пищевода, можно переходить на обычное Б. коническими бужами; временно контрольная нить остается в пищеводе. При значительном супрастеническом расширении пищевода и эксцентрическом расположении очень узкого входа в стриктуру конец нити с дробинкой не попадает в нее, а собирается в комок в расширенной части пищевода. В подобных случаях следует попытаться ретроградно через гастростому и кардию провести в пищевод тонкий мочеточниковый катетер. К появившемуся в глотке или в полости рта концу катетера привязывают длинную нить, низводят ее в желудок и выводят наружу, осуществляя в дальнейшем Б. по описанному выше способу. Катетер через гастростому в кардию лучше проводить под контролем глаза (с использованием эзофагоскопа).
Значительно расширяются возможности консервативного лечения (путем Б.) самых тяжелых рубцовых сужений пищевода в связи с появлением новой, разработанной во Всесоюзном научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной хирургии М3 СССР методики Б. по стальной струне с пружинящим проводником на конце ее (рис. 6). Использование этой методики избавляет больных от необходимости гастростомий и от применения кропотливых, часто трудно выполнимых, описанных выше методов Б. пищевода. По этой методике струна из нержавеющей стали с пружинящим наконечником предварительно проводится до желудка, а потом по ней, как по проводнику, легко проводятся специальные пластмассовые бужи со сквозным центральным отверстием.
Осложнения
Наиболее частое осложнение - обострение сопутствующего эзофагита, наблюдаемое почти у всех больных. Появление болей за грудиной и в спине, усиление дисфагических явлений, иногда кровянистое отделяемое из пищевода (замечаемое на буже) рассматриваются как признаки обострения эзофагита и заставляют временно прекращать Б. Усиление всех вышеперечисленных болезненных явлений, сопровождающееся подъемом температуры и нарастающим лейкоцитозом, говорит о более тяжелых осложнениях, связанных с травмой или перфорацией стенки пищевода. Перфорация пищевода является самым опасным и тяжелым осложнением; она возможна как над сужением (чаще), так и в канале стриктуры (особенно при четкообразных искривленных стриктурах). Слюна и инфицированное содержимое пищевода, попадая в околопищеводную клетчатку, приводят к развитию медиастинита и сопутствующей эмпиемы плевры и др.
Профилактика осложнений - осторожное проведение бужей без применения какого-либо насилия. Если возникает ощутимое препятствие для дальнейшего проведения бужа, следует испробовать проведение бужей меньших диаметров; при безуспешности и этих попыток - переходить на Б. под контролем зрения (с помощью эзофагоскопа).
Бужирование пищевода у детей
Бужирование пищевода у детей применяют с целью профилактики развития рубцовых сужений при хим. ожогах или для устранения приобретенных стенозов.
Метод раннего, профилактического Б. пищевода у детей при хим. ожогах был предложен Зальцером (H.Salzer, 1920). Известны различные модификации метода, касающиеся диаметра бужей, длительности их пребывания в пищеводе, сроков Б. и др.
Раннее Б. пищевода показано детям с хим. ожогами II - III степени, причем этот диагноз должен быть подтвержден диагностической эзофагоскопией (см. Пищевод , ожоги у детей). Б. начинают по стихании острых воспалительных явлений - с 6-8-го дня после ожога.
Для Б. пищевода применяют пластмассовые бужи: для детей первого полугодия жизни № 22-24, второго полугодия - № 26-28; 1-3 лет - № 30-32; 3-5 лет - 34-36; 5 - 10 лет - № 38, старше 10 лет - N° 40. С этой же целью М. Г. Загарских предложил трубки из гетерогенной брюшины, которые оставляют в пищеводе на длительный срок. Необходимо Б. начинать всегда с максимального для данного возраста бужа.
Б. проводят в стационаре 3 раза в неделю. Рекомендации оставлять буж на несколько минут, а тем более часов и дней, необоснованны: это тяжело переносится детьми и чревато осложнениями. Длительность Б. определяется глубиной ожога. При ожогах II степени оно ограничивается тремя неделями. Если при контрольной эзофагоскопии в эти сроки обнаруживается полная эпителизация, Б. прекращают. При ожогах III степени, когда к концу третьей недели при контрольной эзофагоскопии обнаруживают гранулирующие поверхности, изъязвления, покрытые фибрином. Б. пищевода проводят в течение 6 нед. в стационаре, затем продолжают в амбулаторных условиях - в течение 2-3 мес. один раз в нед., последующие 3 мес. -один раз в 2 нед. и, наконец, один раз в месяц в течение пол угода. Прежде чем изменить интервалы Б., предварительно убеждаются в нормальной проходимости пищевода путем рентгенологического исследования с барием.
Противопоказанием к Б. пищевода может быть лишь тяжелейший эзофагит с периэзофагитом, медиастинитом. Необходимо помнить, что при ожоге III степени пропуск двухтрех сеансов Б. может привести к сужению пищевода.
При соблюдении всех изложенных выше правил осложнения (перфорация пищевода, медиастинит) при Б. чрезвычайно редки, выздоровление наступает в 90-97% случаев (С. Д. Терновский с соавт., 1963; А. П. Биезинь. 1966, п др.).
Позднее Б. применяют при наличии рубцового сужения пищевода. Наиболее приемлемым для детей является так наз. бужирование без конца. Другие методики Б. (через рот - вслепую, через эзофагоскоп) не требуют наложения гастростомы. однако опасность такого грозного осложнения, как перфорация пищевода, при них возрастает.
Рис. 7. Бужирование пищевода у детей: 1 - основная нить проведена через носоглотку, пищевод, желудок и выведена через гастростому; 2 - основная нить крючком извлечена в виде петли из глотки и выведена изо рта, у входа в нос она пересечена. К ротовому и носовому концам основной нити привязываются концы новой длинной нити. Путем тракции за конец нити, выходящей из гастростомы, ее выводят до тех пор, пока из гастростомы не выйдут оба узла. За узлами старую нить перерезают и удаляют; 3 - после пересечения новой нити у входа в рот через пищевод оказываются проведенными две нити: одна используется для бужирования (конец ее выходит через рот), другая остается для последующего бужирования (основная); 4 - концы нити, проведенной через нос, связываются. К нити, проведенной через рот, привязывают буж и проводят бужирование путем тракции за конец нити, выходящей из гастростомы. Эту нить вместе с бужом после бужирования удаляют.
Методика Б. пищевода у детей за нить имеет некоторые особенности: через 2 нед. после наложения гастростомы через пищевод проводят нить. Для этого ребенку дают проглотить обычную катушечную нить, к-рую он запивает водой. Конец нити проходит в желудок и при открытии гастростомы вымывается наружу. Нить заменяют на толстую шелковую лигатуру, верхний конец к-рой выводят через носовой ход, концы ее связывают и она постоянно находится в таком положении. Во время Б. меняют эту нить и проводят вторую - через рот, для проведения бужа (рис. 7). При рубцовых сужениях Б. начинают с минимального по размеру бужа. На конце буж имеет петлю, за к-рую его прикрепляют к нити. Нижний конец нити, выходящий через гастростому, натягивают, и буж следует за ней по просвету пищевода. Б. проводят 2 раза в неделю, постепенно увеличивая диаметр бужа. Некоторые авторы считают целесообразным ретроградное проведение бужа, т. е. из гастростомы (Ф. Н. Доронин, 1961). Длительность Б. пищевода зависит от тяжести и протяженности рубцового процесса, времени его существования и варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев.
После того как сужение устранено, достигнутый эффект контролируют рентгенологически и эзофагоскопией.
Перфорации пищевода при Б. за нить очень редки и связаны с погрешностями техники (форсированное проведение за один сеанс нескольких бужей), реже обусловлены тяжестью рубцового процесса. Хорошие результаты удается получить примерно у 80% больных.
Бужирование в оториноларингологии
Бужирование в оториноларингологии используется для определения места и характера сужения или расширения слуховой (евстахиевой) трубы, верхних дыхательных путей, трахеи. В слуховую трубу буж вводится очень осторожно на глубину до 35 мм через ушной катетер, вставленный в глоточное отверстие трубы. Б. слуховой трубы противопоказано при острых воспалениях среднего уха, слизистой оболочки носа и носоглотки. После Б. не следует делать продувания уха, чтобы не возникла эмфизема. Б. носовой полости и хоан применяется изредка после иссечения склеромных инфильтратов и рубцов. Б. носоглотки также проводится после рассечения рубцов склеромного происхождения, фиксирующих мягкое небо к задней стенке носоглотки. Валикообразный буж, припаянный к зубопротезной пластинке, вводится со стороны рта.
Б. гортани используется для расширения просвета гортани при рубцовых стенозах ее. Для обеспечения дыхания бужи должны быть полыми. Вводятся они в суженный просвет гортани через рот. В других случаях Б. производят через ларинго- или трахеостому (при этом бужи могут быть как сплошными, так и полыми). Анестезия гортани обязательна только в начале лечения этим методом; в дальнейшем по мере привыкания больного к Б. она становится ненужной.
Б. трахеи показано при рубцовых, а также при компрессионных стенозах (сдавление трахеальными или трахео-бронхиальными лимф, узлами). Б. производят плотными или эластичными полыми трубками через трахеостому или тубус бронхоскопа. Повторная трахеобронхоскопия, а также длительное пребывание в мелете сужения специальной длинной или обычной искусственно удлиненной трахеотомической трубки может представлять собой своеобразное Ь. трахеи. Следует помнить, что при стенозах трахеи, обусловленных сдавлением ее аневризмой или медиастинальной опухолью, длительное пребывание в ней трубок грозит образованием пролежней.
Показания к Б. и его методы в детском возрасте такие же, как и у взрослых. Однако проведение Б. у детей требует максимального внимания к анатомическим особенностям ЛОР-органов.
Библиография: Барадулин Г. И. Элементы урологии, М., 1927; Г а г м а н А. Н. Урологический инструментарий и методика пользования им, в кн.: Оперативная урология, под ред. С. П. Федорова и Р. М. Фронштейна, с. 97, М.- Л., 1934; ГолигорскийС. Д. Очерки урологической семиотики и диагностики, Кишинев, 1956; ЗарицкийЛ. А. Склерома дыхательных путей, Многотомн, руководство по оторинолар., под ред. А. Г. Лихачева, т. 4, с. 320, М., 1963, библиогр.; Комендантов Л. Е. К вопросу о риносклероме, Вестн, рино-ларинго-отиат-рии, № 4-5, с. 8, 1926; Михайловений С. В. Склерома дыхательных путей, М., 1959, библиогр.; Михель-с о н А. И. Методика исследования урологических больных, с. 24, Минск, 1955; Мякинникова М. В. Лечение больных при склеромных поражениях в носо-ротоглотке, Вестн, оторинолар., № 3, с. 71, 1958, библиогр.; Руководство по клинической урологии, под ред. А. Я. Пы-теля, с.154идр.,М., 1969;Mitchell-Н e g g s F. a. Drew H, G, R. The instruments of surgery, p. 311 а. о., L., 1963; Urology, ed. by M. F. Campbel a. o., Philadelphia, 1970.
Б. пищевода - Биезинь A. Π, Химические ожоги пищевода у детей. М., 1966, библиогр.; Ванцян Э. Н. и T о щ а к о в Р. А. К методике бужиро-вания сужений пищевода, Грудн. хир., jsT# 6, с. 96, 1968; они же, Лечение ожогов и рубцовых сужений пищевода, М., 1971, библиогр.; Доронин Ф. Н. Рубцовые сужения пищевода, Саратов, 1961, библиогр.; Терновский С. Д. и д р. Лечение химических ожогов и рубцовых сужений пищевода у детей, М., 1963, библиогр.; T о щ а к о в Р. А., Скобел-кин O.K. и Башилов В. П. Восстановление проходимости пищевода при рубцовых стриктурах и неоперабельных раках бужированием по стальной струне с пружинным проводником, Вестн, оторинолар., № 1, с. 49, 1973, библиогр.; Фельдман А.И. Болезни пищевода,М., 1949; Hacker V. Zur Technik der«Sondi-erung ohne Ende» bei Speiscrohrenverenger-ungen, Zbl. Chir., Bd 30, S. 178, 1903; S a 1 z e r H. Frtihbehandlung der Speiseroh-renveratzung, Wien. klin. Wschr.,S. 30 7,1920.
A. H. Гагман; B. И. Гераськин (дет. хир.), B. Г. Ермолаев (лор.), Б. С. Розанов (абд. хир.).