Чрескожная чреспеченочная холангиография представляет собой рентгеноскопическое исследование желчных протоков после прямого введения йодсодержащего контрастного вещества. Использование метода наиболее информативно у пациентов, жалующихся на постоянные боли в эпигастральной области после холецистэктомии, а также при выраженной желтухе. При подозрении на обтурационную желтуху обычно выполняют КТ или УЗИ, но применение чрескожной чреспеченочной холангиографии позволяет получить более детальную информацию о характере обтурации. Однако следует учитывать, что это инвазивное вмешательство связано с повышенным риском осложнений, в частности кровотечения, септицемии, желчного перитонита, попадания контрастного вещества в брюшную полость или под печеночную капсулу.
Цель
- Установить причину боли в эпигастральной области после холецистэктомии.
- Дифференцировать механическую желтуху от других форм желтухи.
- Определить уровень, выраженность и причину механической непроходимости желчных путей.
Подготовка
- Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет рентгеноскопически оценить состояние желчных протоков после прямого введения в них контрастного вещества.
- Пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 8 ч до исследования.
- Следует объяснить пациенту суть исследования и сообщить ему, кем и где оно будет выполнено.
- Пациента предупреждают, что вечером накануне исследования ему дадут слабительное, а утром перед исследованием поставят клизму.
- Пациенту объясняют, что во время исследования его уложат на наклонный рентгеновский стол в положение на спине, а затем повернут на бок.
- Следует предупредить пациента, что при обезболивании кожи в месте пункции он почувствует укол, а в момент прокола капсулы печени - быстро проходящую боль.
- Следует предупредить также, что при введении контрастного вещества у него появятся ощущение давления и тяжести в эпигастральной области, а также преходящая боль в спине справа.
- В течение 6 ч после исследования необходимо соблюдать постельный режим.
- Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.
- Необходимо выяснить, нет ли у пациента аллергии к йоду, рентгеноконтрастным веществам, продуктам с большим содержанием йода и местным анестетикам. Следует также предупредить его о возможности побочных реакций, связанных с введением контрастного вещества, таких как тошнота, рвота, гиперсаливация, гиперемия лица, крапивница, потливость, анафилаксия (в редких случаях). При введении контрастного вещества в желчные пути могут отмечаться тахикардия и повышение температуры тела.
- Прежде чем проводить исследование, необходимо определить время кровотечения и свертывания, протромбиновое время, а также уровень тромбоцитов. При необходимости перед исследованием профилактически внутривенно вводят ампициллин в дозе 1 г каждые 4-6 ч на протяжении 24 ч.
- Тревожным пациентам перед исследованием назначают седативные препараты.
Процедура и последующий уход
- После укладки и фиксации пациента на рентгеновском столе в положении на спине правый верхний квадрант живота обрабатывают и изолируют стерильным бельем, кожу, подкожные ткани и капсулу печени инфильтрируют раствором местного анестетика.
- В конце выдоха пациент задерживает дыхание, под рентгеноскопическим контролем в десятое межреберье по правой среднеключичной линии вводят иглу.
- Иглу продвигают по направлению к мечевидному отростку и проникают в паренхиму печени. Затем иглу осторожно извлекают, вводя контрастное вещество с целью обнаружения желчного протока. Когда игла оказывается в желчном протоке, ее фиксируют и вводят оставшееся количество контрастного вещества.
- На рентгеновском экране оценивают степень наполнения желчных протоков, делают снимки в положении пациента на спине и боку, после чего иглу извлекают.
- Место пункции закрывают стерильной салфеткой.
- Определяют основные физиологические показатели до их стабилизации.
- Для профилактики кровотечения пациенту не разрешают вставать в течение по крайней мере б ч, желательно, чтобы он лежал на правом боку.
- Периодически проверяют, нет ли кровотечения из пункционного канала, а также отека и болезненности в месте пункции. Следует убедиться в отсутствии симптомов перитонита (озноб, повышение температуры тела до 38,8-39,4 °С, боль в животе, болезненность брюшной стенки, вздутие живота). При появлении этих симптомов следует немедленно известить лечащего врача.
- После исследования пациент может вернуться к обычным для него диете и режиму питания.
Меры предосторожности
Чрескожная чреспеченочная холангиография противопоказана при холангите, выраженном асците, не поддающейся лечению коагулопатии, аллергии к йоду, а также при беременности в связи с высоким риском тератогенного эффекта.
Нормальная картина
В норме желчные протоки не расширены, правильной формы, равномерно заполнены контрастным веществом.
Отклонение от нормы
Основное различие между рентгенологической картиной при механической и другими видами желтухи состоит в диаметре желчных протоков. При механической желтухе они расширены, для других видов желтухи характерен нормальный их диаметр. Обструкция желчных протоков может быть обусловлена как холелитиазом, так и раком желчных путей, поджелудочной железы или печеночно-поджелудочной ампулы; в последнем случае за счет непосредственного прилегания опухоли к общему желчному протоку определяется его смещение или стриктура.
При нормальном диаметре желчных протоков и признаках внутрипеченочного холестаза необходима биопсия печени, которая позволяет дифференцировать гепатит, цирроз и гранулематоз печени. У больных с механической непроходимостью желчных протоков можно установить дренажную трубку для чрескожного дренирования желчи.
Факторы, влияющие на результат исследования
Выраженное ожирение или наличие газа в брюшной полости, накладывающегося на изображение желчных протоков (плохое качество снимков).
B.H. Tитoвa
"Чрескожная чреспеченочная холангиография" и другие
Несмотря на появление и развитие неинвазивных способов визуализации желчных протоков (МРТ) метод прямой пункции и контрастирования билиарной системы не утратил своей актуальности.
Показания
- Незначительная дилатация желчных протоков
- Подозрение на доброкачественную стриктуру протоков
- Подозрение на холедохолитиаз при технически невыполнимой ЭРПХГ
- Перед реконструктивной операцией у больных с ранее выполненным билиодигетивным анастомозом
- крайне тяжелое состояние больного
- непереносимость контрастных веществ
Метод чрескожной чреспеченочной холангиографии под ультразвуковым наведением был разработан японскими авторами в конце 70-х годов и в настоящее время является наиболее распространенным.
ЧЧХГ под контролем УЗ имеет неоспоримые преимущества, так как на экране видны внутрипеченочные протоки и кончик иглы, что обеспечивает безопасность и эффективность методики.
Для пункции выбирают наиболее расширенную часть внутрипеченочных желчных протоков, расположенных близко к поверхности кожи.
При тотальном расширении билиарного дерева оптимальной считают пункцию левого печеночного протока из точки в эпигастральной области. В этом случае траектория направления иглы наикратчайшая, визуализации желчных протоков не мешает реберная дуга [Брискин Б.С. и соавт., 1989]. ЧЧХГ выполняют с помощью секторного датчика тонкими иглами диаметром 23 - 20 g (0,6 - 0,9 мм), которые проводят путем пункции передней брюшной стенки через направляющую иглу большего диаметра (рис. 2.6, A).
Пункцию выполняют при задержке дыхания на выдохе. Кончик иглы визуализируют на протяжении всей манипуляции. Если в ходе пункции изображение кончика иглы или протока исчезает с экрана или смещается с направляющей маркерной линии, угол наклона датчика должен быть осторожно изменен вплоть до получения четкого изображения . Любое отклонение иглы от мишени сразу принимается оператором во внимание и направление хода иглы изменяется . После попадания кончика иглы в просвет расширенного желчного протока эвакуируют максимально возможное количество желчи. Затем в желчные протоки вводят контрастное вещество и выполняют рентгенологичеcкое исследование.
Для чрескожной чреспеченочной холангиографии наибольшее распространение получили одноразовые и многоразовые иглы Chiba 23 - 21 G, длиной 15 - 20 см, производства ООО «МИТ».
Рис.1. Холангиография под ультразвуковым наведением. A - с направляющей иглой, Б - без направляющей иглы.
Возможно выполнение холангиографии и без применения направляющей иглы (рис. 2.6, Б). В таком случае применяются иглы большего диаметра - 20 - 19 G (0,9 - 1,1 мм).
Возможные осложнения
- кровотечение
- подтекание желчи
- аллергические реакции
Чрескожная холангиография у больной с крупной кистой общего желчного протока.
Чрескожная чреспеченочная холангиография представляет собой антеградное контрастное исследование желчных протоков путем чрескожной слепой пункции печени с целью подтверждения подпеченочного механического генеза длительной интенсивной желтухи.
Чрескожная чреспеченочная холангиография позволяет установить уровень и предположить причину нарушения проходимости печеночного или общего желчного протока, ампулы большого сосочка. Причиной обтурации может быть камень, опухоль, глистная инвазия; происходит сдавление протоков при раке поджелудочной железы, желчного пузыря, печени и двенадцатиперстной кишки, саркоме забрюшинного пространства. Нарушение тока желчи наблюдается при кистах поджелудочной железы, головчатом псевдотуморозном панкреатите, рубцовой стриктуре протока и БСДК, ятрогенном повреждении печеночного или общего желчного протока (пересечение, перевязка) при холецистэктомии и резекции желудка по поводу пенетрирующей дуоденальной язвы. Известные анамнестические, клинические и лабораторные дифференциально-диагностические признаки не являются абсолютно достоверными. позволяет обнаружить камни в желчном пузыре и во внепеченочных желчных протоках, расширение протоков, увеличение печени и головки поджелудочной железы, очаговые и диффузные изменения этих очагов. Аналогичную диагностическую информацию получают при КТ верхнего этажа живота. Для обследования по поводу желтухи можно обратиться в Медцентр Химки.
Основным методом диагностики причины подпеченочной желтухи является эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки при позволяет выявить камень, ущемленный в папилле сосочка, полипы и рак сосочка, околососочковые дивертикулы, ряд других болезней. ЭРХПГ не удается выполнить по ряду причин: при невозможности провести дуоденоскоп в нисходящую часть duodenum из-за рубцово-язвенной деформации привратника и луковицы, при сдавлении кишки резко увеличенной поджелудочной железой, при невозможности катетеризации ампулы сосочка из-за папиллита, резкого стеноза папиллы, околососочкового дивертикулита. ЭРХПГ в ряде случаев осложняется восходящим гнойным холангитом, панкреатитом, септицемией.
Изобретение сотрудниками университета Хиба в Японии специальной гибкой иглы, использование которой значительно снизило риск кровотечения и желчеистечения в брюшную полость при чрескожной чреспеченочной холангиографии. Игла Хиба с мандреном имеет длину 15- 20 см, диаметр 0,7 мм и угол среза 30°. Исследование можно выполнить также с помощью стилета-катетера РИС, выпускаемого в Швеции и представляющего собой колющий стилет длиной 24,5 или 27 см с пригнанным наружным катетером диаметром 1,6 мм.
Методика чрескожной чреспеченочной холангиографии
Пункцию выполняют под местной инфильтрационной анестезией, используя передний, боковой и внебрюшинный доступ. При переднем доступе больной лежит на спине. Пункцию проводят немного ниже правой реберной дуги на расстоянии 4-6 см от срединной линии. Иглу направляют спереди назад под углом 45°. При боковом доступе в положении на спине прокол выполняют в 9 межреберье по правой средней подмышечной линии. Иглу направляют строго перпендикулярно сагиттальной плоскости. При заднем доступе пункцию проводят в положении больного на животе по нижнему краю XI правого ребра на расстоянии 8 см от остистого отростка Th11. Иглу направляют немного вверх. Игла проникает через внебрюшинное поле печени, в результате этого исключается кровотечение и желчеистечение в брюшную полость.
Из любого доступа иглу вводят в печень на глубину до 12 см. После извлечения мандрена, создавая шприцем разрежение, иглу медленно смещают в обратном направлении. Появление желчи в шприце свидетельствует о нахождении иглы во внутри- печеночном желчном протоке. Извлечение иглы прекращают, аспирируют желчь (до 200 мл) с целью уменьшения внутрипротоковой гипертензии. Убедившись в правильном положении иглы путем пробного введения нескольких мл водорастворимого контраста, под рентгеновским контролем вводят 30-40 мл контраста. Заполнение желчных протоков фиксируют на рентгенограммах.
После завершения рентгенологического исследования осуществляют максимальную аспирацию раствора контраста и желчи, лаваж протоков физиологическим раствором с гепарином и . Необходимость промывания раствором антибиотика обусловлена холангитом, нередко осложняющим обструкцию протоков. При выраженной гипербилирубинемии Целесообразно осуществлять наружное отведение желчи через рентгеноконтрастный катетер диаметром 3 мм, введенный в проток с помощью проводника.
Наряду с положительными отзывами о чрескожной чреспеченочной холангиографии имеются сообщения о значительном числе неудач, причиной которых является трудность слепой пункции незначительно расширенных желчных протоков. На информативность исследования влияет уровень обструкции протоков. При блоке в терминальной части общего желчного протока исследование более доказательно, чем при блоке протоков в воротах печени. Уточнить причину высокой желчной обструкции помогает селективная артериография печени.
Чрескожные вмешательства на желчных протоках
(Чрескожная чреспеченочная холангиостомия, наружно-внутреннее билиодуоденальное дренирование, операция Rendez - Vous , антеградное билиарное стентирование)
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия – это мини-инвазивная (малотравматичная) операция, заключающаяся в ведении специальной трубки (дренажа) в просвет желчного протока. Эта операция является паллиативной лечебной процедурой, т.е. с ее помощью болезнь полностью не излечивается. Однако она позволяет купировать такое осложнение, как механическая желтуха и холангит, что дает возможность для всестороннего обследования и в большинстве случаев создает максимально благоприятные условия для дальнейшего лечения.
Показаниями к выполнению данного оперативного вмешательства являются:
1. Синдром механической желтухи, вызванный опухолевым поражением органов гепатобилиарной зоны (опухоли поджелудочной железы, 12-перстной кишки, желчного протока, желчного пузыря и др.);
2. Синдром механической желтухи, вызванный послеоперационным рубцовым сужением (стриктурой) желчного протока.
Необходимо отметить, что приоритетными способами разрешения механической желтухи являются эндоскопические (ретроградные) методы лечения, такие как эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография (ЭРХПГ), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), эндостентирование желчных путей. Однако выполнение данных операций не всегда возможно в силу различных причин. К ним относятся: перенесенные ранее операции на желудке и 12-перстной кишке (резекция желудка, гастрэктомия, панкреато-дуоденальная резекция и пр.), опухолевое поражение или деформация 12-перстной кишки, невозможность ретроградного преодоления места сужения в желчном протоке, анатомические особенности строения пациента, крайняя тяжесть состояния больного. В таких случаях выставляются показания к выполнению чрескожного-чреспеченочного (антеградного) вмешательства.
Противопоказания к чрескожным вмешательствам на желчных путях:
1. Асцит (наличие свободной жидкости в животе);
2. Множественное метастатическое поражение печени;
3. Нарушение свертывания крови (гипокоагуляция);
4. Невозможность выполнения (ожирение 4 ст.);
Методика выполнения.
Специальной предоперационной подготовки для выполнения данных операций не требуется. Пациент не должен принимать пищу и жидкость за 4-6 часов до вмешательства. За 30-40 минут до начала операции пациенту выполняется премедикация, включающая обезболивающие и седативные (успокоительные) препараты. Чаще всего вмешательство проводится под местной анестезией и не требует выполнения наркоза. Единственное показание к общей анестезии – поливалентная лекарственная аллергия с непереносимостью местных анестетиков (Новокаин, Лидокаин). Длительность процедуры может варьировать от 30 минут до 2 часов.
Существует несколько разновидностей чрескожных чреспеченочных операций на желчных путях:
1. Наружное дренирование желчных путей (чрескожная чреспеченочная холангиостомия – ЧЧХС);
2. Наружно-внутреннее билидуоденальное дренирование;
3. Операции по методике Rendez-Vous;
4. Чрескожное чреспеченочное билиодуоденальное стентирование.
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС).
По-другому эта операция называется наружным билиарным дренированием, т.к. основной ее целью является выведение всей продуцируемой печенью желчи наружу в специальный мешок-сборник. Для выполнения ЧЧХС требуется специальный набор инструментов: пункционная игла, различные струны-проводники, бужи (расширители) и дренажная трубка. Дренажная трубка, выполнена из специального очень скользкого (гидрофильного) пластика – ультратана. Конец его обладает эффектом памяти и в свободном состоянии сворачивается в виде завитка. Такой дренаж называется PigTail(поросячий хвост). Этот завиток необходим для того, чтобы фиксировать дренаж в просвете желчного протока. Перед выполнением операции производится ультразвуковое исследование и выбирается место для пункции желчного протока (так называемое «акустическое окно»). Обязательно при выборе «акустического окна» учитывается расположение сосудов печени с целью выбора правильной траектории проведения пункционной иглы без повреждения этих структур. Игла должна пройти через ткань печени в просвет желчного протока. Далее производится местная анестезия кожи, тканей передней стенки и капсулы печени. После проведения анестезии производится надрез кожи 3-4 мм. Через этот надрез под постоянным контролем
УЗИ производится прокалывание передней стенки, ткани печени и стенки желчного протока пункционной иглой. Далее под рентгенологическим контролем производится контрастирование желчных путей (введение специального рентген-контрастного препарата в просвет желчного протока) для определения степени его расширения, уровня препятствия. После этого под рентгенологическим 
контролем в полость желчного протока через пункционную иглу вводится струна-проводник. Данная струна имеет очень мягкий и гибкий кончик, что не позволяет ей проколоть стенку протока. После введения струны игла извлекается и производится расширение пункционного канала до необходимого диаметра (соответствующего диаметру устанавливаемого дренажа). Это производится при помощи пластиковых бужей-расширителей разной толщины. Когда диаметр канала становится достаточным, по струне-проводнику в просвет желчного протока проводится дренаж. После этого струна извлекается и конец трубки самостоятельно скручивается в просвете желчного протока. Трубка дополнительно фиксируется к коже. К трубке снаружи присоединяется специальный мешок для сбора отделяющейся желчи. На этом операция заканчивается.
Наружно-внутреннее билио-дуоденальное дренирование.
Данная операция в выгодную сторону отличается от ЧЧХС, т.к. основной ее задачей служит не полное, а лишь частичное отведение желчи наружу. При этом большая часть желчи в результате данного вмешательства должна попадать в просвет 12-перстной кишки (как в здоровом организме) и участвовать 
в пищеварении. Однако данная операция является более сложной и длительной, чем ЧЧХС и требует больше специального инструментария. Начальные этапы вмешательства аналогичны ЧЧХС. Также производится поиск «акустического окна», пункция желчного протока под УЗ-навигацией и контрастирование желчного дерева. В дальнейшем при помощи специальных проводников и манипуляционных инструментов производится преодоление препятствия в желчном протоке и проведение струны ниже его в 12-перстную кишку. Далее, подобно ЧЧХС производится расширение пункционного канала. В последующем по струне-проводнику устанавливается специальный наружно-внутренний дренаж. Его отличие от дренажа, используемого при ЧЧХС, состоит в бóльшей длине и наличии бóльшего количества отверстий, что позволяет ему выполнять роль протеза в просвете желчного протока.
Оперативные вмешательства Redez - Vous .
Это методика выполнения операций на желчных протоках с применением как техники чрескожных чреспеченочных вмешательств, так и эндоскопических и сочетающая преимущества ретроградных и антеградных операций. Наиболее актуально применение технологии Rendez-Vousв случаях, когда выполнение ретроградного эндоскопического эндобилиарного вмешательства не удалось вследствие невозможности преодоления сужения в желчном протоке (при прорастании опухоли, из-за анатомических особенностей строения пациента, таких как дивертикул 12-перстной кишки и т.п.). Начальные этапы вмешательства аналогичны двум вышеописанным операциям. После определения «акустического окна» производится пункция желчного протока под контролем УЗ и контрастирование желчного дерева. В дальнейшем при помощи специальных проводников и манипуляционных инструментов производится преодоление препятствия в желчном протоке и проведение струны ниже его в 12-перстную кишку. Далее через рот в желудок и далее в 12-перстную кишку вводиться гибкий видеоэндоскоп и по проведенной струне производится стентирование желчного протока, то есть протезирование суженного места специальным трубчатым протезом - стентом. После установки стента струна и эндоскоп извлекается. На этом операция заканчивается. В отличие от двух вышеописанных операций данное вмешательство как правило не предполагает оставление наружной трубки-дренажа.
Антеградное билиарное стентирование
Эта операция по этапам и методике выполнения схожа с наружно-внутренним билио-дуоденальным дренированием. Также начальным этапом является пункция желчного протока через кожу и ткань печени под контролем ультразвука. Далее, после контрастирования
желчного дерева и оценки места сужения желчного протока, при помощи специальных проводников и манипуляционных инструментов выполняется преодоление сужения в желчном протоке и проведение струны ниже его в 12-перстную кишку. В последующем по струне 
производится установка внутрипротокового протеза (стента) который расширяет просвет желчного протока и позволяет желчи беспрепятственно попадать в 12-перстную кишку. Далее устанавливается временный наружный дренаж в желчный проток. На этом операция заканчивается. Через 5-7 дней выполняется контрольное рентгенологическое исследование (фистулография), при котором через дренаж в проток вводится контрастное вещество. При помощи рентгеновского аппарата оценивается адекватность протезирования желчного протока. После этого наружный дренаж может быть удален.
Послеоперационный период после чрескожных вмешательств на желчных протоках протекает как правило благоприятно. В течение 2-3 часов после процедуры рекомендован строгий постельный режим и запрет на прием пищи и жидкости. В дальнейшем пациенту разрешается вставать, двигаться и принимать пищу. Наличие дренажа в желчном протоке дает ряд лечебных и диагностических возможностей. Помимо общего лечения, через дренаж производится промывание желчного протока антисептическими растворами, что позволяет в максимально короткие сроки вылечить воспаление. При необходимости после операции может выполнятся рентгенологическое исследование – фистулография. Диагностическая ценность данного исследования чрезвычайно высока и позволяет построить дальнейшую программу обследования и лечения пациента не опасаясь за прогрессирование воспалительного процесса в желчном протоке и/или нарастания желтухи, т.к. холангиостома позволяет длительно и адекватно декомпрессировать весь желчный тракт.
Альтернативные методы лечения:
Хирургическая операция - формирование обходного соустья между желчным протоком и тонкой кишкой (билио-дигестивный анастомоз).