Catad_tema Гематология - статьи

Железодефицитные состояния у больных с маточными кровотечениями

В.В.Яглов
Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир.- акад. РАМН В.И. Кулаков), Москва

Согласно данным МЗ РФ, в последние годы отмечается определенная тенденция в изменении структуры и характера заболеваемости в стране. Отмечается рост дисадаптационных процессов, в известной степени страдает репродуктивная система.

Анализ гинекологической заболеваемости свидетельствует о том, что с начала 2000-х годов все более частой причиной обращаемости в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) становится нарушение менструальной функции; отмечается рост патологии менопаузы и перименопаузального периода(1).

Таблица 1. Гинекологическая заболеваемость в России (по данным МЗ РФ)

Заболевания (на 100 тыс. женщин с 18 лет)	1997	1998	1999	2000	2001	2002
Расстройства менструации	1101,6	1208,6	1352,36	1389,0	1441,5	1534,4
Сальпингит и оофорит	1208,6	1293,7	1358,8	1379,3	1341,2	1302,1
Женское бесплодие	372,3	390,3	390,9	381,7	393,9	407,3
Нарушения менопаузы и др. нарушения в переменопаузальном периоде	249,6	297,7	374,4	447,7	502,8	575,3
Эндометриоз	168,6,3	188,7	218,3	234,2	244,4	257,0

При этом средняя продолжительность пребывания женщины на больничном листе в связи с расстройством менструации превышает 10 дней, что практически соотносится с потерей трудоспособности при сальпингоофоритах и других воспалительных заболеваниях органов малого таза (1).

Нарушения менструальной функции могут возникать в различные возрастные периоды жизни женщины и в зависимости от клинических проявлений делятся на 3 группы:

• Аменорея и гипоменстру альный синдром
• Болезненные менструации
• Расстройства менструального цикла, связанные с кровотечением, в частности, дисфункциональными маточными кровотечениями (ДМК)

Важно заметить, что маточные кровотечения нередко сопровождаются развитием железодефицитной анемии, что является крайне неблагоприятным фактором при наличии других соматических заболеваний.

ДМК подразделяются на:

• Овуляторные, связанные с укорочением фолликулиновой или удлинением лютеиновой фазы цикла и
• Ановуляторные, более часто встречающиеся кровотечения, обусловленные кратковременной или длительной ритмической персистенцией фолликула, длительной персистенцией фолликула или атрезией нескольких фолликулов

Согласно точному определению, ДМК - это кровотечения из эндометрия, не связанные с беременностью, органическими заболеваниями матки и системными расстройствами(2).

Однако, ввиду многообразия условий и причин для возникновения маточных кровотечений для их обозначения уместно использование термина «аномальные маточные кровотечения» (АМК), под которым подразумеваются все циклические и ациклические кровотечения из матки, характеризующиеся чрезмерной продолжительностью, объемом теряемой крови, ацикличностью появления- независимо от их генеза. (3).

В норме длительность менструального цикла варьирует от 21 до 35 дней, длительность менструального кровотечения составляет 3-7 дней, общая кровопотеря колеблется от 40 до 80 мл. (поскольку у некоторых женщин объем кровопотери может варьировать до ± 40% от цикла к циклу). При ежемесячных кровопотерях, постоянно превышающих 60мл., у женщины, как правило, наблюдается отрицательный баланс железа в организме и развивается железодефицитная анемия.

В зависимости от характера нарушений выделяют различные симптомы АМК:

• Меноррагии (гиперменорея) - чрезмерные (более 80 мл) или длительные менструации (более 7 дней) с регулярным интервалом в 21-36 дней
• Метроррагии - нерегулярные, межменструальные кровянистые выделения из матки (чаще необильные)
• Менометроррагии - нерегулярные, длительные маточные кровотечения
• Полименорея - частые менструации с интервалом менее 21 дня

Существуют различные классификации маточных кровотечений (3). Наиболее общепринятыми являются те из них, которые основаны на генезе кровотечений:

• Органические кровотечения, связанные с патологией матки (миома матки, аденомиоз, полипоз эндометрия и т.д.), яичников (гормонопродуцирующие опухоли) или с системными заболеваниями (коагулопатии, цирроз печени и др.)
• Дисфункциональные кровотечения (ановуляторные и овуляторные)
• Ятрогенные, связанные с неблагоприятным воздействием гормональных и негормональных препаратов (непрерывный прием прогестагенов, антикоагулянтов и др.)

Однако, и эта классификация достаточно условна. Как овуляторные, так и ановуляторные кровотечения могут наблюдаться на фоне органической патологии.

В зависимости от возрастного периода так же выделяют:

• Ювенильные кровотечения
• Кровотечения репродуктивного возраста
• Кровотечения пери- и – постменопаузы

В период менархе и перименопаузы наиболее часто отмечаются ДМК, обусловленные нарушением функции гипоталямо-гипофизарной системы.

До 80% кровотечений пубертатного периода являются ановуляторными. Возникновение ановуляции обусловлено незрелостью гипоталямо-гипофизарной системы, отсутствием сформированного цирхорального ритма секреции люлиберина, что приводит к нарушению образования и циклического выделения гонадотропинов, нарушению процессов фолликулогенеза в яичниках и ановуляции, для которой характерна атрезия фолликулов, не достигших овуляторной зрелости. Создается прогестерондефицитное состояние, на фоне которого под воздействием эстрогенов происходит активация пролиферативных процессов в эндометрии. Ювенильные маточные кровотечения чаще характеризуются полименореей и менометроррагиями. Важно проводить дифдиагноз с кровотечениями, обусловленными нарушениями в системе гемостаза, частота которых в этот период достигает 25%.

Механизмы овуляторных ДМК до сих пор точно не известны. Предполагается, что они могут быть связаны с нарушениями сосудистого гомеостаза и репаративных процессов в эндометрии. Продолжительность и объем кровопотери может быть обусловлены недостаточной вазоконстрикцией сосудов, нарушением в свертывающей системе крови, нарушениями процессов регенерации эндометрия или неполноценной десквамацией патологически измененного эндометрия.

Правильная тактика ведения больных во многом определяется на начальном этапе. Необходимо уточнить источник кровотечения (маточное или нематочное), выяснить генез кровотечения (органическое или дисфункциональное), определить характер кровотечения (овуляторное или ановуляторное).

Алгоритм обследования больных с маточными кровотечениями включает в себя сбор анамнеза и оценку жалоб больных. Важное значение при постановке диагноза имеют анализ менограмм, клинический и биохимический (определение сывороточного железа, билирубина, печеночных ферментов) анализы крови, исследование системы гемостаза, определение β - субъединицы XI". исследование онкомаркеров СА-125 , СА19-9., обследование на инфекцию, кольпоскопия, УЗИ, а также проведение гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания.

Терапия маточных кровотечений, в конечном итоге, сводится к решению 2-х основных задач: остановке кровотечения и профилактике его рецидивов. В зависимости от этиологии кровотечения проводят лечение органической патологии в том числе и при помощи оперативного вмешательства, симптоматическую гемостатическую терапию, гормональный гемостаз.

Большое значение должно уделяться устранению дефицита железа и его профилактике, поскольку в значительной части случаев мено-метроррагия сопровождается анемией различной степени тяжести, способствуя развитию трофических нарушений в различных органах и тканях.

Частота анемии, по данным Минздрава России за последние 10 лет увеличилась в несколько раз. Распространенность анемий среди женщин репродуктивного возраста достигла 12-27 %. По-прежнему высока вероятность развития анемии (до 50-86%) у женщин, имеющих производственный контакт с органическими растворителями или получающих недостаточное питание. У 19.5-30,0% женщин диагностируется латентный дефицит железа. Весьма показательным является несоответствие между числом женщин, получающих лечение по поводу легкой формы анемии (12,3%) и общим числом пациентов, страдающих железодефицитной анемией более 10 лет (26,5% случаев), что свидетельствует не только о недостаточной осведомленности больных о наличии у них малокровия, но и предполагает значительный риск развития висцеральных поражений вследствие хронической анемии.

Большинство специалистов сходятся во мнении, что анемию следует рассматривать как клинико-гематологический синдром, в основе которого лежит тканевая гипоксия, развивающаяся в результате снижения количества гемоглобина вследствие кровопотери, нарушения образования эритроцитов, их усиленной деструкции или сочетания этих причин. На распространенность анемий в значительной степени оказывают влияние возраст, питание, экологические, производственные и климато-геграфических особенности (4).

В структуре анемий у женщин ведущими (до 90%) являются железодефицитные. Актуальность проблемы заключается в том, что железо необходимо для нормального функционирования гемоглобина, миоглобина, цитохромов, пероксидаз и каталаз. Являясь структурным компонентом гема, железо принимает участие в эритропоэзе.

Выделяют две формы железодефицитных состояний (П.М.Альперин,1983) :

1. Латентная анемия или латентный дефицит железа (ЛДЖ)
2. Железодефицитная анемия (ЖДА)

Естественным источником железа служит пища. Ежесуточно женщина в среднем с пищей потребляет 2000-2500 ккал, которые содержат 10-20 мг железа. Из них может всосаться не более 2 мг - это предел всасывания данного минерала. Одновременно ежесуточно теряется примерно 1 мг железа - с мочой, калом, потом, слущивающимся эпителием кожи, выпадающими волосами. Кроме того, значительное количество крови теряется во время беременности, родов, лактации. Очевидно, что потребность в железе нередко превышает возможности его всасывания из пищи. Как следствие, развивается ЖДА

Основной причиной ЖДА являются кровопотери, нарушающие существующее в организме равновесие между поступлением и выведением железа. Особенно большое значение в генезе развития анемии у женщин имеют объем и продолжительность менструаций, а также часто повторяющиеся ациклические маточные кровотечения.

В литературе доминирует следующая точка зрения. До 75% здоровых женщин теряют за время менструаций 20-30 мг железа. В оставшиеся до следующей менструации дни организм компенсирует эту потерю и анемия не развивается. При обильных или длительных менструациях с кровью выделяется 50-250 мг железа. Потребность в железе у этих женщин возрастает в 2,5-3 раза. Такое количество железа не усваивается даже при большом содержании его в пище. Возникает дисбаланс, ведущий к развитию анемии (5).

Клиническая картина ЖДА складывается из симптомов, связанных с малокровием, недостатком гемоглобина и симптомов, вызванных дефицитом железосодержащих ферментов. Основными жалобами больных с маточными кровотечениями, кроме указания на обильные длительные менструации или ациклические кровянистые выделения, являются:

• Слабость, головокружение, одышка, быстрая утомляемость, бессонница
• Мышечная слабость, бледность и сухость кожи, ломкость и сухость ногтей и волос, извращение вкуса

Важную роль в выявлении латентного дефицита железа и оценке степени развития железодефицитной анемии играют доступные лабораторные критерии.

В частности, для ЛДЖ характерно снижение ферритина в сыворотке крови при нормальном или чаще слегка пониженном уровне гемоглобина. ЖДА характеризуется снижением уровня гемоглобина меньше 120 г/л; гипохромией, пойкилицитозом, анизоцитозом, полихромазией эритроцитов; уменьшением цветового показателя; снижением уровня сывороточного железа меньше 12 мкмоль/л; снижением уровня ферритина в сыворотке крови меньше 12 мкг/л.

Необходимость своевременного восполнения дефицита железа не вызывает сомнений. Имеется большое число работ, свидетельствующих о результатах применения различных железосодержащих препаратов. Однако, компенсируя недостаток железа, большинство препаратов при их продолжительном применении может способствовать развитию тех или иных диспептических расстройств (тошнота, рвота, изжога и т.д.), что в значительной степени снижает приемлемость и эффективность проводимого лечения. В этой связи, правильный выбор антианемических железосодержащих препаратов по-прежнему остается актуальным и в практике врача акушера-гинеколога.

Нами в комплексном лечении женщин, страдающих аномальными маточными кровотечениями, использовался препарат «Ферлатум», представляющий собой железо-протеиновый комплекс, который выпускается в виде питьевого раствора во флаконах по 15 мл. В каждом флаконе содержится по 800 мг железо-протеин сукцинилата, что эквивалентно 40 мг трехвалентного железа.

Уникальность препарата, его безопасность и возможность длительного использования, как для лечения, так для профилактики ЖДА, - обусловлена присущими ему физико-химическими свойствами. В кислой среде желудка железо-протеиновый комплекс осаждается (преципитация при РНПод наблюдением находилось 32 женщины фертильного возраста с клиникой и лабораторно подтвержденной железодефицитной анемией I и II, нуждающихся в лечении железосодержащими препаратами и не имеющих к ним противопоказаний. Применение препарата Ферлатум осуществлялось согласно инструкции (по 1-2 флакона ежедневно внутрь). Обследование, проведенное до начала исследования, включало сбор анамнеза; общеклиническое исследование; клинический анализ крови (показатель гемоглобина, количество эритроцитов, цветной показатель); биохимический анализ крови (сывороточное железо); гинекологическое исследование.

Наблюдение за пациентками осуществлялось на протяжении 2 месяцев. Оценивались жалобы, общее состояние, лабораторные данные, наличие побочных эффектов.

Анемия I степени была выявлена у 25 (78,1%) пациенток (основная нозология: миома матки с интрамуральным и субсерозным расположением узлов, аденомиоз, хронический сальпингоофорит, сопровождавшиеся АМК). Наиболее частыми жалобами были слабость, повышенная утомляемость, обильные менструации.

Анемия II степени была выявлена у 7 (21,9%) женщин, страдающих аномальными маточными кровотечениями (основная нозология: миома матки с интрамуральным расположением узлов, аденомиоз). Наиболее частыми жалобами были слабость, быстрая утомляемость, одышка при физической нагрузке, обильные и длительные менструации со сгустками.

В целом, за время наблюдения у подавляющего большинства женщин положительная клиническая и гематологическая динамика была отмечена уже к концу 1-го месяца применения препарата.

Так, если жалобы на общую слабость и быструю утомляемость в начале исследования предъявляли 28 (87,5%) гинекологических больных, то через месяц число таких пациенток уменьшилось до 16(50%), а через 2 – до 5 (15,6%) женщин. Жалобы на одышку при физической нагрузке уже через месяц после начала лечения не предъявляла ни одна женщина.

О значительной клинико-гематологической ремиссии, особенно к окончанию 2-го месяца лечения, можно судить и по полученным лабораторным данным приведенным в сводной таблице 2.

Таблица 2. Динамика изменений средних показателей гемоглобина, сывороточного железа, числа эритроцитов и цветного показателя на фоне применения препарата Ферлатум через 1 и 2 месяца (n=32)

Группы женщин	Степень анемии	Критерии анемии	Исходные параметры	Динамика изменений исходных показателей
				Через месяц лечения	Через 2 мес. лечения
Число гинекологических больных (n=32)	I степень	Гемоглобин	106±7,4г/л	113±6,3г/л (+6,6%)	125±2,7г/л (+17,9%)
		Сыв. железо	2,9±1,4ммоль/л	6,8±0,9ммоль/л (+30,2%)	18,3±0,7ммоль/л (+41,8%)
		Эритроциты	3,38∙10¹²±0,04/л	3,5∙10¹²±0,06/л (+3,6%)	3,7∙10¹²±0,06/л (+9,4%)
		Цв.показатель	0,84±0,04	0,86±0,05 (+2,4%)	0,87±0,04 (+3,5%)
	II степень	Гемоглобин	84±5,2г/л	108±3,4г/л (+28,5%)	117±1,4г/л (+39,3%)
		Сыв. железо	8,2±1,7ммоль/л	10,8±1,4ммоль/л (+31,7%)	12,1±0,9ммоль/л (+36,7%)
		Эритроциты	3,45∙10¹²±0,06/л	3,64∙10¹²±0,05/л (+5,5%)	3,7∙10¹²±0,05/л (+7,2%)
		Цв.показатель	0,85±0,06	0,87±0,04 (+2,3%)	0,87±0,04 (+2,3%)

По полученным данным видно, что в группе больных с исходной II степенью анемии(Hb 84±5,2 г/л) прирост гемоглобина через 1 месяц приема препарата Ферлатум в дозе 80 мг в сутки составил +28,5%, а через 2 месяца терапии – +39,3%. Прирост сывороточного железа составил +31,7% -через 1 месяц и +36,7%-через 2 месяца приема.

В группе женщин с исходной I степенью анемии (Hb 106±7,4г/л) прирост гемоглобина через 2 месяца приема препарата Ферлатум в профилактических дозах 40мг в сутки составил +17,9%, прирост сывороточного железа составил +41,8%.

Отрицательной лабораторной динамики (снижение показателей сывороточного железа и /или гемоглобина) не было отмечено ни у одной женщины.

Побочное действие препарата отмечалось у 1 больной, что составило 3,1% от всех наблюдаемых пациенток и выражалось в виде тошноты в течение первой недели лечения (согласно инструкции к применению, при использовании повышенных доз Ферлатума так же возможны диарея, запор, боли в эпигастрии, которые исчезают при снижении дозы или отмене препарата).

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что препарат Ферлатум является высокоэффективным средством для лечения анемии у гинекологических больных с аномальными маточными кровотечениями, хорошо переносится, высоко приемлем.

ЛИТЕРАТУРА
1. Министерство здравоохранения Российской Федерации.// Служба охраны здоровья матери и ребенка в 2002 году.
2. Статистическая классификация болезней и проблем, связанных с репродуктивным здорвьем (МКБ-X) // НЦАГиП, Москва, 1998.
3. Г.Е.Чернуха. Дисфункциональные маточные кровотечения // Consilium Medicum// 2002, Т4, N10, C 5-8/
4. М.И.Лосева, Л.Ю.Зюбина, Л.А.Шпагина, Т.И.Поспелова, Н.М.Пасман, И.Б.Ковынев. Анемии, диагностика и лечение (часть 1. Железодефицитные анемии.) // Методическое учебное пособие.-Новосибирск,2000
5. М.М.Шехтман. Железодефицитная анемия и беременность. // Гинекология,2000.-Т2.-№6.-С.164-173

Подход к обследованию больного с кровотечением зависит от места его локализации, обширности и интенсивности. При кровавой рвоте кровопотери бывают обычно больше (часто более 1000 мл), чем только при мелене (обычно 500 мл или менее), а уровень смертности в первом случае примерно вдвое выше, чем во втором. Впервые врач может быть вызван к больному, находя­щемуся в шоковом состоянии. Прежде чем приступить к сбору анамнеза и тщательному физикальному обследованию больного, следует обратить внимание на показатели функции жизненно важных органов, отправить кровь на исследо­вание для определения ее группы и перекрестной совместимости и наладить систему для Внутривенного вливания солевого и других растворов, увеличиваю­щих объем плазмы. Врач, начинающий обследование больного с кровотечением, должен ясно представлять себе, что в процессе проведения диагностических исследований.в первую очередь необходимо обеспечить поддержание адекватного объема внутрисосудистой жидкости и стабильной гемодинамики.

Анамнез. Данные анамнеза или симптомы, позволяющие предположить первичную язвенную болезнь, могут служить полезной информацией для поста­новки Диагноза. Аналогичным образом злоупотребление алкоголем или прием противовоспалительных средств в недавнем прошлом должны навести на мысль о большей вероятности эрозивного гастрита. Если злоупотребление алкоголем продолжалось в течение длительного времени, то более вероятным источником кровотечения могут быть варикозно расширенные вены пищевода. Ацетилсалициловая кислота также может быть причиной гастродуоденита, петической язвы и кровотечения. Данные о наступавших ранее желудочно-кишечных кровотечениях помогают в постановке диагноза, как и данные семейного анамнеза о кишечных заболеваниях или геморрагическом диатезе. Беспокоившие боль него в недавнем прошлом позывы к рвоте, за которыми следовала кровавая рвота, заставляют предположить вероятность синдрома Маллори-Вейсса. Острое начало кровавой диареи может указывать на воспалительное заболева­ние кишечника или на инфекционный колит. Важно также исключить сопутствую­щие системные заболевания или недавно перенесенную травму, поскольку кровотечение, обусловленное эрозивным гастритом, часто сопровождает именно эти состояния.

Физикальное обследование. После определения ортостатических изменений частоты пульса и артериального давления, а также восстановления объема циркулирующей крови следует обследовать больного с целью выявления симп­томов лежащего в основе заболевания. Необходимо исключить внекишечный источник кровотечения путем тщательного обследования полости рта и носоглотки. Обследование дерматологом помогает выявить характерные для синдрома Ослера-Рандю-Вебера телеангиэктазии (хотя при тяжелой анемии они не видны), характерную для синдрома Пейтца-Егерса пигментацию вокруг рта, свойственные нейрофиброматозу дерматофибромы, типичные для синдрома Гарднера стеатомы и остеомы, часто встречающуюся при васкулите пальпируемую пурпуру или диффузную пигментацию при гемохроматозе. Харак­терные признаки хронического заболевания печени, например паукообразные гемангиомы, гинекомастия, атрофия яичек, желтуха, асцит и гепатоспленомегалия, должны вызвать подозрение на портальную гипертензию, обусловливающую кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или желудка. Заметное увеличение лимфатических узлов или выявление пальпируемых образований в брюшной полости могут быть отражением скрытого злокачественного процесса в ней. Важное значение имеет тщательное обследование прямой кишки как для исключения локальной патологии, так и для определения цвета каловых масс.

Лабораторные методы исследования. Первоначальные исследования должны включать в себя определение гематокритного числа, уровня гемоглобина, оценку морфологии эритроцитов (гипохромные, микроцитарные эритроциты заставляют предположить хроническое кровотечение), подсчет числа лейкоцитов и определе­ние лейкоцитарной формулы, а также подсчет числа тромбоцитов. С целью исключения первичных или вторичных нарушений свертывания крови можно определить протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время и выпол­нить другие исследования по оценке свертывающей системы крови. Рентгено­графическое исследование органов брюшной полости редко помогает постановке диагноза, если только не предполагается перфорация какого-либо органа. Несмотря на то что данные первоначальных лабораторных исследований весьма ценны и необходимы, важно провести их повторно в процессе наблюдения за клиническим состоянием больного.

Диагностика и лечение. Диагностический подход к больному с желудочно-кишечным кровотечением должен быть индивидуализированным. Вначале боль­ной может находиться под наблюдением врача-терапевта, но при необходимости хирургического вмешательства его следует проконсультировать у хирурга.

При указаниях в анамнезе на мелену или кровавую рвоту или же при подоз­рении на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта больному следует ввести зонд через нос в желудок и отсосать его содержимое с целью определить, действительно ли кровотечение происходит из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Если первая порция отсосанного содержимого желудка окажется прозрачной, зонд следует оставить в нем на несколько часов, поскольку, несмотря на это, может происходить активное кровотечение из две­надцатиперстной кишки. Если кровь отсутствует в отсасываемом из желудка содержимом в течение периода активного кровотечения, то разумно предполо­жить, что оно происходит не из желудка и двенадцатиперстной кишки, поэтому зонд можно удалить. Однако, если во время нахождения зонда в же­лудке отсутствуют признаки активного кровотечения, нельзя утверждать, что кровотечение происходит не из желудка или двенадцатиперстной кишки, поэтому может потребоваться эндоскопия.

Если отсасываемое с помощью зонда содержимое желудка окрашено крас­ной кровью или имеет цвет кофейной гущи, следует немедленно начать промы­вание желудка солевым раствором. Оно преследует две цели: позволяет клини­цисту оцепить интенсивность кровотечения и очищает желудок от скопившихся в нем сгустков крови перед возможным проведением эндоскопии. Последующие диагностические мероприятия будут зависеть от того, продолжается кровотече­ние или нет; это можно оценить по изменению показателей жизненно важных функций, по потребности в переливании крови и по числу дефекаций и консис­тенции каловых масс. Большинство медицинских центров в настоящее время укомплектовано опытными специалистами по эндоскопии и рентгенологии, а также соответствующим оборудованием для проведения селективной артериографии, в связи с чем неотложные эндоскопические или ангиографические иссле­дования возможно провести в первые часы после госпитализации больного. Следует подчеркнуть необходимость получения доказательств того, что именно выявленный очаг повреждения служит источником кровотечения (рис. 37-1).

Рис. 37.1. Фотография, полученная при эндоскопии у больного, страдающего кровавой рвотой.

Можно видеть язву желудка (а) вдоль его малой кривизны (стрелки); внезапно раз­вившееся в язве кровотечение (б) из поврежденной артерии (стрелки).

Если кровотечение прекратилось и состояние больного стабилизировалось, можно приступить или к проведению эзофагогастродуоденоскопии, или к рентге­нологическому исследованию верхних отделов желудочно-кишечного тракта с использованием бария. Несмотря на то что эндоскопия обеспечивает большую точность диагностики, отсутствуют убедительные доказательства того, что ее проведение в ранние сроки увеличивает выживаемость больных. Исследова­ние с использованием бария помогает выявить потенциальный ис­точник кровотечения, но имеются существенные ограничения в проведении рент­генологических исследований. Во-первых, такие процессы, как эрозивный гастрит и разрывы слизистой оболочки при синдроме Маллори - Вейса, не визуализируются при рентгенологическом исследовании. Во-вторых, при повторном крово­течении после рентгенографии с барием его остатки затрудняют последующую эндоскопию, а ангиография при этом становится невозможной. Ясно, что подход в этой ситуации должен быть индивидуализирован. Решение вопроса о прове­дении эзофагогастродуоденоскопии или рентгенографии с контрастированием барием будет зависеть от нескольких обстоятельств, к числу которых относятся присутствие в больнице опытного эндоскописта и состояние больного. Несмотря на то что неотложная эндоскопия и быстрая постановка диагноза обычно не снижают уровень заболеваемости или смертности, проведение неотложной эндоскопии может играть важную роль в планировании лечения некоторых больных с циррозом печени или перенесших операцию на желудке. При выявле­нии других больных с видимыми сосудами и, следовательно, с высоким риском развития у них повторного кровотечения можно предвидеть характер возможных осложнений. Разработка новых методов коагуляции кровоточащих язв или склерозирования варикозно расширенных вен через эндоскоп может расширить в будущем показания к проведению эндоскопии в ранние сроки.

Стойкое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта следует рассматривать с разных точек зрения, и большинство клиницистов пред­почитают немедленно проводить эзофагогастродуоденоскопию. Определение места и причины кровотечения очень важно для планирования соответствующего лечения, особенно в том случае, если предполагаются варикозно расширенные вены. Таким образом, при обследовании вопрос о необходимости хирургического вмешательства или проведении ангиографии, а также подозрение на кровотечение из варикозно расширенных вен относятся к прямым показаниям для проведения эзофагогастродуоденоскопии. В противоположность этому, решение о проведении эзофагогастродуоденоскопии более затруднительно принять при обследовании больного с массивным кровотечением, поскольку большое количество крови ме­шает увидеть патологию слизистой оболочки, и в дополнение к эндоскопии в этом случае может потребоваться проведение ангиографии.

Если кровотечение продолжается, а при эндоскопии не удается выявить его источник, то последний может локализоваться за фасцией Трейтца. В этом слу­чае ангиография часто представляет большую ценность для постановки диаг­ноза. Для выявления места кровотечения с помощью ангиографии необходимо, чтобы его интенсивность составляла по меньшей мере 0,5 мл/мин. К клиническим параметрам, отражающим степень кровопотери, относятся постуральная гипо­тензия и необходимость переливания крови для поддержания стабильности жиз­ненно важных функций. Посредством неотложной ангиографии можно локали­зовать место кровотечения, однако его причину, возможно, определить не удастся при отсутствии варикозно расширенных вен, пороков развития сосудов или ане­вризм.

Терапевтическая ангиография полезна для контролирования стойкого-крово­течения. Длительное внутриартериальное вливание сосудосуживающих средств (таких как вазопрессин) часто позволяет успешно справиться с кровотечением, обусловленным язвой желудка или разрывами слизистой оболочки при синдроме Маллори-Вейсса. В дополнение к этому может быть введен эмболический мате­риал непосредственно в артерию, перфузирующую место кровотечения. Однако для его остановки из варикозно расширенных вен более эффективны внутривен­ные вливания вазопрессина и эндоскопическое склерозирование, нежели ангиографические методы.

Если при эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта выяв­ляют кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, то его можно оста­новить с помощью вливания вазопрессина в периферические сосуды. Реакция на это лечение зависит от общего состояния больного, оцениваемого по клиниче­ским и лабораторным параметрам. Установлено, что для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен внутриартериальное введение вазопрессина не более эффективно, чем внутривенное введение. .Это кровотечение можно остано­вить также с помощью пневматической тампонады с использованием катетера, предложенного Sengstaken-Blakemore. В отличие от введения вазопрессина этот метод обычно применяют для предоперационной стабилизации состояния, вслед за чем (не позднее чем через.48 ч, если это возможно) должна быть произведена операция. Эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен относится к эффективным методам остановки кровотечения из вен пищевода, поэтому во всех случаях, когда это возможно, его следует использовать перед хирургическим вмешательством.

При оценке кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта самыми важными процедурами служат пальцевое ис­следование прямой кишки, аноскопия и ректороманоскопия. С помощью последней можно установить место кровотечения или подтвердить кровотечение из очага, локализованного вне досягаемости прибора. Колоноскопия представляет собой ценную методику для оценки состояния больных с небольшим или умеренным кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Подготовка тол­стой кишки путем ее промывания солевым раствором позволяет оценить ее сос­тояние при колоноскопии в течение нескольких часов. Большинство патологиче­ских изменений в ней, включая ангиодисплазию можно выявить и излечить боль­ного с помощью полипэктомии или электрокоагуляции. Если активное кровоте­чение будет продолжаться, то можно произвести артериографию с целью локали­зации места кровотечения и локального введения сосудосуживающих средств.

Поскольку артериография позволяет выявить активно кровоточащие очаги только в тех случаях, когда интенсивность кровопотери превышает 0,5 мл/мин, а желудочно-кишечное кровотечение имеет перемежающийся характер, она редко бывает полезной для постановки диагноза. Сканирование с помощью радиоак­тивных эритроцитов представляет собой более чувствительный метод исследова­ния, чем артериография, для определения кровопотери с интенсивностью 0,1 мл/мин и может применяться при обследовании больных с менее тяжелыми кровоте­чениями. Однако сканирование при кровотечениях - метод менее специфичный, чем артериография, и обычно с его помощью можно локализовать очаг пора­жения, но редко удается поставить точный диагноз. Сканирование наиболее полезно при активном незначительном или интермиттирующем кровотечении для определения наиболее подходящего момента проведения артериографии и полу­чения максимальной информации. И, наконец, роль рентгенологического иссле­дования с контрастированием барием ограничена при оценке острого ректального кровотечения. Несмотря на то что с его помощью можно локализовать потен­циальный источник кровотечения, оно не позволяет выявить место кровотечения. Кроме того, если активное кровотечение возобновится, то данные последующей колоноскопии или ангиографии будет трудно интерпретировать из-за остатков контрастного вещества в кишке. В связи с этим разумно отложить рентгенологи­ческие исследования с контрастированием барием как верхних, так и нижних отделов желудочно-кишечного тракта по меньшей мере на 48 ч после прекра­щения активного кровотечения.

ГЛАВА 38. ЖЕЛТУХА И ГЕПАТОМЕГАЛИЯ

Курт Дж. Иссельбахер (Kurt J. Isselbacher)

Ценная информация, необходимая для диагностики желудочно-кишечных кровотечений, может быть получена при осмотре больных. Особое внимание при осмотре должны привлекать бледная или желтушная окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек, их акроциа-ноз, наличие опухолевых образований и послеоперационных рубцов на передней стенке живота, истощение, асцит, наличие или отсутствие гематомезис или мелены. Обнаруживаемые на коже и видимых слизистых оболочках "сосудистые звездочки" (телеангиоэктазии) нередко свидетельствуют о геморрагических диатезах или циррозе печени.

При осмотре больных нельзя определить причины кровотечения, но можно получить общее впечатление о тяжести состояния и степени кровопотери. Короткий период возбуждения, наблюдаемый в начале кровотечения, часто сменяется заторможенностью больных. Появление "мушек перед глазами", головокружение, сонливость, слабость, глубокий коллапс свидетельствуют о гипоксии мозга. В случае продолжающегося кровотечения наступает повторная кровавая рвота или непроизвольная мелена.

Приемы объективного исследования больных - пальпация, перкуссия и аускультация - при распознавании источника желудочно-кишечного кровотечения имеют вспомогательное значение.

Для желудочно-кишечных кровотечений неязвенной этиологии характерно отсутствие болевой реакции при пальпации живота. Пальпаторно можно выявить опухоль брюшной полости, определить увеличенную печень или селезенку, а выявленные при этом увеличенные лимфатические узлы чаще всего свидетельствуют о запущенном злокачественном новообразовании или системном заболевании крови.

Перкуссия позволяет определить асцит и степень увеличения печени, селезенки, сердца.

Особое значение при желудочно-кишечных заболеваниях имеет пальцевое исследование прямой кишки. Оно позволяет оценить состояние не только самой прямой кишки, но и прилежащих к ней органов. Болезненность при исследовании прямой кишки и наличие кровоточащих геморроидальных узлов, полипов или опухолей позволяет определить природу кровотечения. При обильных кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта неизмененная кровь в короткие сроки может поступать в прямую кишку.

Иногда после пальцевого исследования прямой кишки возникает необходимость в ее осмотре с помощью ректальных зеркал или ректоскопа.

Чаще всего инструментальное исследование прямой кишки показано при пальпаторном выявлении патологических образований в анальной и ампулярной ее частях (полипы, опухоли, геморроидальные узлы). Экстренное инструментальное исследование прямой кишки не требует специальной подготовки. Но в любом случае оно осуществляется только после предварительного пальцевого исследования органа.

Кроме инструментального исследования прямой кишки, для выявления источника кровотечения используются и другие специальные методики обследования больных.

Обследование больных острыми желудочно-кишечными кровотечениями начинается, как правило, со срочного эндоскопического исследования. Чаще всего это касается больных с подозрением на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эндоскопическое исследование решает не только диагностические, но и лечебные задачи. Противопоказания к проведению эндоскопических исследований немногочисленны (острые нарушения мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда с сердечно-легочной недостаточностью III степени, агональное или предатональное состояние). Эндоскопическое исследование выполняется и больным, находящимся в наркозе. При необходимости эндоскопическое исследование дополняется забором биоптатов для гистологического анализа.

Эндоскопическое обследование больных острыми желудочно-кишечными кровотечениями позволяет определить источник кровотечения в максимально короткий срок, оценить интенсивность кровотечения, установить факт продолжения или остановки кровотечения и осуществить ряд лечебных манипуляций.

Так как использовать титрационные методики исследования кислой желудочной секреции в экстренной ситуации невозможно, то во время проведения эндоскопии оценить состояние секреторной функции желудка можно с помощью рН-метрии. Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерно гиперацидное состояние. При язвах и опухолях желудка чаще всего отмечается гипо- и ахлоргидрия.

С помощью эндоскопии, как правило, решается самая сложная задача диагностики - обнаружение источника желудочно-кишечного кровотечения. Однако при диагностике желудочно-кишечных кровотечений может оказаться необходимым и использование рентгеновских методов обследования больных. Так бывает при варикозном расширении вен пищевода, скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы, раке желудка, сте-нозирующей язве двенадцатиперстной кишки и т. д.

Рентгенологические методики исследования остаются незаменимыми в диагностике дивертикулов пищевода и желудочно-кишечного тракта.

Приоритет в распознавании локализации источника желудочно-кишечного кровотечения, несомненно, принадлежит инструментальным и рентгенологическим методам обследования. Вместе с тем значительная роль в диагностике острых желудочно-кишечных кровотечений отводится и лабораторным методам обследования больных. С помощью лабораторных методик определяется объем кровопотери и устанавливается степень ее тяжести. Данные лабораторного исследования, проводимого в динамике, позволяют вовремя заподозрить повторное кровотечение. На основании лабораторных анализов проводится и коррекция гомеостатической несостоятельности организма, обусловленная как основным заболеванием, так и самим кровотечением.

В отдельных случаях установить редкую причину желудочно-кишечных кровотечений (киста поджелудочной железы, гемангиома и др.) можно только с помощью таких специальных методов обследования, как компьютерная томография, ультразвуковая или радионуклидная диагностика. Редко и только в специализированных учреждениях в экстренных случаях применяют такие исследования, как спленопортография, азигография, селективная ангиография ветвей брюшной аорты. Эти методы сложны и обладают потенциальным риском, особенно в условиях оказания неотложной помощи.

У большинства больных желудочно-кишечными кровотечениями, особенно в специализированных лечебных учреждениях, можно выявить источник кровотечения. Однако иногда, несмотря на самое тщательное обследование больных, причины кровотечения установить не удается, а консервативные гемостатические средства оказываются неэффективными. В таких случаях оправдано оперативное вмешательство - диагностическая лапароскопия или лапаротомия. Они оказываются как диагностическими, так и лечебными. При выполнении диагностической лапаротомии производится тщательная ревизия органов брюшной полости с применением всех необходимых приемов - осмотра, пальпации, гастротомии, дуоденотомии, энтероколотомии, срочной биопсии и т. д.

Наряду с выявлением источника кровотечения оценивается и степень тяжести кровопотери. Методы ее определения различны. В неотложной хирургии используются наиболее простые.

Тяжесть состояния больных при кровотечении обусловлена дефицитом объема крови, скоростью кровопотери, длительностью обескровливания, общим состоянием больных, компенсаторными возможностями организма. Поэтому при обследовании больных острым желудочно-кишечным кровотечением важно определить характеристику и степень патологических нарушений со стороны различных органов и систем, возможности больного по их компенсации и необходимость лечебной коррекции. В этих целях в условиях специализированного отделения при благоприятной обстановке проводятся электрокардиологическое исследование, биохимический анализ крови, оцениваются данные коагулограммы и показателей кислотно-щелочного равновесия.

Решение диагностических задач при острых желудочно-кишечных кровотечениях иногда требует выполнения большого количества общеклинических и специальных методов обследования, что делает диагностический процесс многогранным и сложным. Трудности диагностики острых желудочно-кишечных кровотечений усугубляются экстренностью ситуации. Поэтому диагностический поиск должен осуществляться четко и быстро. Прежде всего, на основе общеклинического обследования решается вопрос о необходимости дополнительных методов обследования, выполняются те из них, которые окажутся переносимыми для больного, не задержат диагностический поиск, могут быть выполнимы специалистами, действительно позволят получить важную информацию.

H.Майстеренко, К.Мовчан, В.Волков

"Диагностика желудочно-кишечных кровотечений" и другие статьи из раздела

В результате изучения главы студент должен:

знать

• методы обследования больных с заболеваниями системы крови, анемиями, тромбозами:
• клиническую фармакологию препаратов, влияющих на систему гемостаза;
• характеристику методов и контроля за эффективностью и безопасностью применения лекарственных средств у больных с заболеваниями систем крови и гемостаза;

уметь

• выбирать конкретные препараты с учетом особенностей течения заболевания, возраста, пола и сопутствующих заболеваний у больных, на основании фармакокинетических и фармакодинамических особенностей препаратов;
• определять направления фармакотерапии, принципы выбора лекарственных средств при конкретной клинической ситуации;

владеть навыками

Профилактики тромбозов, анемии.

При расспросе больных с анемией обращают внимание на жалобы, касающиеся изменений вкусовых ощущений. Характерны ломкость ногтей, парестезии, сердцебиения. Подобные жалобы связаны с недостатком железа в плазме крови – сидеропенией, недостаток железа в тканях называется гипосидероз. Дефицит железа развивается, когда его потеря превышает 2 мг в сутки. Истощение тканевых резервов в организме (гипосидероз) приводит к расстройству окислительно-восстановительных процессов в тканях, что выражается в виде трофических нарушений со стороны эпителиальных покровов. У больных отмечаются изменения кожных покровов в виде сухости, трещин, шелушения. Появляются продольная и поперечная исчерченность ногтей, их неправильный рост, ломкость. Иногда ногти становятся ложкообразными (койлонихии, от греч. "койлос" – впалый), отмечается выпадение волос. Поражается слизистая оболочка языка в виде атрофического глоссита, появляются трещины в углах рта – ангулярный стоматит.

У больных встречаются изменения вкуса в виде пристрастия к мелу, углю, глине (геофагия), льду (погофагия), извести. Больные едят тесто, сырой фарш, яичную скорлупу. Извращения обоняния проявляются тем, что им нравятся запахи керосина, бензина, выхлопных газов. Встречаются слюнотечение по ночам, учащенное мочеиспускание в первой половине дня, недержание мочи при смехе и недержание газов как отражение слабости сфинктеров. Наблюдаются отеки под глазами утром и настозность ног вечером. В 10–20% случаев имеет место сидеропеническая лихорадка – температура в пределах 37,2–37,6°С.

В анамнезе большое значение имеют кровотечения, хроническое воздействие ядов, облучение, наличие в прошлом желтухи.

Причинами острой анемии от кровопотери являются различные внешние травмы или кровотечения из внутренних органов. Хроническая постгеморрагическая (гипохромная) анемия развивается либо в результате однократной, но обильной кровопотери, либо незначительных, но длительных повторных кровопотерь. Чаще всего это кровотечения из желудочно-кишечного тракта (язва, рак, геморрой), а также почечные и маточные кровотечения. Потеря даже небольшого количества крови (1–2 чайные ложки в сутки, или 5–10 мл) ведет к истощению запасов железа в организме.

Различают два вида недостаточности железа – эндогенную и экзогенную. При экзогенной анемии имеет место снижение поступления железа при недостаточности питания, а также у женщин в период беременности и лактации. Раньше в происхождении анемии большую роль отводили нарушению всасывания железа при снижении желудочной секреции. Представления о ведущей роли желудка в процессе всасывания железа устарели, ибо ахилия не всегда вызывает железодефицитную анемию. Основной причиной анемии у взрослых является кровопотеря, преимущественно незначительная, но длительная.

У женщин кровопотеря связана прежде всего с менструальным циклом. Если у нерожавших женщин за одну менструацию теряется 30 мл крови, у рожавших в среднем 40–60 мл, то при обильных менструациях теряется до 100–500 мл крови. У мужчин большое значение в возникновении анемий придается кровопотерям из желудочно-кишечного тракта. Нарушение абсорбции железа и других веществ, важных для кроветворения, происходит также после резекции желудка или части тонкой кишки.

Дефицит железа встречается часто у девочек подросткового возраста, особенно родившихся от матерей, страдающих железодефицитной анемией. Ювенильный хлороз возникает в период полового созревания. Появляются усталость, вялость, сердцебиения, сонливость. Затем развивается алебастровая бледность кожных покровов, часто с зеленоватым оттенком. Характерны извращения вкуса, дисфагия (симптомы гипосидероза). Течение заболевания хроническое, рецидивирующее.

Наследственные железодефицитные анемии сцеплены с Х-хромосомой и встречаются исключительно у мальчиков и молодых мужчин, приобретенные – в любом возрасте у мужчин и у женщин. Этиология и патогенез железодефицитной анемии, сцепленной с Х-хромосомой, связаны с нарушением активности ферментных систем, участвующих в синтезе гема. У больных отмечается бледность кожных покровов и слизистых. Неиспользуемое железо избыточно откладывается в тканях и органах, что ведет к развитию вторичного гемосидероза, особенно у лиц, получающих частые гемотрансфузии. Развиваются симптомы цирроза печени, поражения поджелудочной железы (сахарный диабет), сердечная недостаточность.

Гипоплазия кроветворения может быть обусловлена рядом факторов: миелотоксическим эффектом обладают ионизирующая радиация, химические вещества, в частности бензол и его производные, антиметаболиты, противоопухолевые препараты. Миелотоксический эффект развивается при приеме антибиотиков, особенно левомицетина, противомалярийных препаратов. Реже гипопластическая анемия встречается при туберкулезе, при беременности, при поражении печени.

Экзогенная недостаточность витамина В12 и фолиевой кислоты может быть внутреннего или алиментарного характера, например при вскармливании детей козьим молоком, молочным порошком. Возможна радиационная, медикаментозная анемия (фенобарбиталовая). Анемия вследствие нарушения внутриклеточного метаболизма фолатов возникает у больных, принимающих цитостатические и противотуберкулезные препараты. У лиц, употребляющих алкоголь, также возникает анемия вследствие нарушения внутриклеточного метаболизма фолатов.

Повышенное расходование витамина Βί2 отмечается при беременности, при циррозах печени. Встречаются наследственные причины недостаточной секреции внутреннего фактора. У некоторых больных выявляются антитела к париетальным клеткам желудка и внутреннему фактору.

Анемией Фанкони (конституциональная апластическая анемия) чаще болеют мальчики. Характерно сочетание гипоплазии костного мозга с другими дефектами: микроцефалией, микрофтальмией, задержкой полового развития. Наследование болезни аутосомно-рецессивное. Вероятно, имеет место дефект полипотентных стволовых клеток.

Серповидноклеточная анемия с носительством HbS характеризуется гемолитическими кризами, артритами.

При гемолитическом кризе возникают интенсивные боли в правом и левом подреберьях, озноб, повышение температуры до 39–40°С, рвота.

При эритремиях нередки случаи обращения к врачу в связи с сосудистыми заболеваниями (мозга, сердца и др.), обусловленными тромбозом.

При лейкозах, агранулоцитозе первые жалобы нередко бывают связаны с ангиной. Следует обратить внимание на длительную лихорадку, выраженную потливость, кожный зуд при лимфопролиферативных заболеваниях. Важно установить характер геморрагических пурпур, связь их с другими заболеваниями, отравлениями.

Путем осмотра выявляют ценные для диагностики анемий изменения цвета кожи и видимых слизистых оболочек при различных видах анемии (бледность, желтизна), эритремии (багрово-красный цвет), геморрагических диатезах и лейкозах (пстехии, экхимозы, кровоизлияния). При осмотре полости рта и зева у гематологических больных можно обнаружить глоссит, узелки лимфатической и миелоидной метаплазии, кровоизлияния в слизистые оболочки, некротическую ангину.

При осмотре картина острой постгеморрагической анемии сразу же после кровотечения складывается из собственно анемических симптомов и картины коллапса. Возможны резкая бледность кожных покровов, головокружение, обморочное состояние, частый нитевидный пульс, падение температуры, холодный пот, рвота, судороги, развивается гипоксия. Если быстро не восполнить кровопотерю, развиваются коллапс, снижение диуреза и почечная недостаточность.

При гемолитическом кризе отмечается желтушность кожи, склер и слизистых оболочек. В то же время моча насыщенная, кал резко окрашен. У всех больных увеличена селезенка, у половины больных увеличена печень. У некоторых больных могут встречаться врожденные аномалии: башенный череп, готическое нёбо, косоглазие, пороки развития сердца и сосудов.

Могут отмечаться нарушения сердечной мышцы. Отмечаются тахикардия, анемические сердечные шумы – систолический шум на верхушке и шум волчка на яремных венах, обусловленные снижением вязкости крови.

При мегалобластической анемии клиническая картина заболевания складывается из триады симптомов: нарушения со стороны кроветворной системы, пищеварительного тракта и нервной системы. Больные быстро утомляются, жалуются на головокружение, шум в ушах, "летающие мушки" в глазах. Характерны ощущение ватных ног, одышка, сердцебиения, сонливость. Затем присоединяются диспептические симптомы в виде анорексии и поносов. Отмечается чувство жжения в языке, парестезии – чувство ползания мурашек, онемение в дистальных отделах конечностей, боли корешкового характера.

Внешний вид больных в период обострения характеризуется резкой бледностью кожи с лимонно-желтым оттенком. Склеры субиктеричны. Иногда на лице отмечается пигментация. Больные обычно нс бывают истощены. Геморрагических высыпаний, как правило, нс бывает. Типичным является поражение языка – глоссит Гейтера. На языке появляются ярко-красные участки воспаления, весьма чувствительные к приему пищи и лекарств, вызывающие у больного чувство боли и жжения. Когда воспаление охватывает весь язык, он становится как "ошпаренный". В дальнейшем воспалительные явления стихают, и сосочки языка атрофируются. Язык становится гладким и блестящим ("лакированный язык"). Печень большей частью увеличена и чувствительна при пальпации. Как правило, пальпируется нижний полюс селезенки на 2–3 см из-под края реберной дуги. Патоморфологической основой нервного синдрома являются дегенерация и склероз задних и боковых столбов спинного мозга. Появляются адинамия, слабость, головокружение, быстрая утомляемость. Отмечается восковидная бледность кожных покровов без желтушности. При развитии тромбоцитопении возникают кровоизлияния на коже, слизистых оболочках, на глазном дне. Имеет место дистрофия миокарда. Часто присоединяются инфекционно-воспалительные и гнойно-некротические процессы.

При серповидноклеточной анемии с носительством HbS характерен внешний вид больных: астеническое телосложение, длинные тонкие конечности, увеличение размеров живота вследствие спленомегалии. Довольно часто отмечаются язвы на конечностях.

Пальпация позволяет выявить увеличение лимфатических узлов, болезненность костей, гепато- и спленомегалию.

В качестве дополнительных исследований огромное значение имеет анализ крови.

Основным критерием анемии (малокровия) является уменьшение количества эритроцитов (норма у мужчин (4–5,1) 1012/л, у женщин (3,9-4,7) х х 1012/л) и снижение содержания гемоглобина в единице объема крови (норма у мужчин 130–160 г/л, у женщин – 120–140 г/л).

При этом нередко обнаруживаются и качественные изменения эритроцитов, их величины, формы и окраски. От истинной анемии следует отличать гемодилюцию (разжижение крови за счет обильного притока тканевой жидкости, наблюдаемое, например, у больных в период схождения отеков, после операции с применением искусственного кровообращения).

В то же время истинная анемия может маскироваться сгущением крови при обильной потере жидкости (обильная рвота, профузные поносы, проливной пот). Характерной особенностью истинной анемии является либо абсолютное уменьшение массы эритроцитов, либо их функциональная недостаточность вследствие уменьшения содержания гемоглобина в отдельном эритроците.

Ценны в диагностике гематологических заболеваний лабораторные исследования пунктатов и биоптатов костного мозга, полученных путем стернальной пункции, трепанобиопсии. Исследование костного мозга проводится с помощью цитологического, гистологического, радиологического (изучение эритропоэза) методов, а также культивирования клеток на питательных средах. Большую диагностическую ценность имеют цитохимические исследования.

Состояние кроветворения при анемиях можно разделить на четыре типа: регенераторный нормобластический, гипорегенераторный нормобластический, мегалобластический, арегенераторный (апластический).

Регенераторный нормобластический тип характеризуют ускоренный темп созревания эритроцитов, повышение содержания эритронормобластов, ретикулоцитов в костном мозге, где их количество выше, чем в периферической крови. Анемия обычно носит нормохромный характер. Часто такое состояние гемопэза характерно для кровопотери.

При гипорегенераторном нормобластическом типе имеет место замедленный темп созревания эритроцитов. В периферической крови наблюдаются гипохромная анемия и снижение количества ретикулоцитов. Такой тип кроветворения типичен для дефицита железа.

Мегалобластический тип характеризуется переходом кроветворения на эмбриональный тип. Наличие мегалоцитов в костном мозге вызывает задержку созревания нормальных эритроцитов. В периферической крови отмечается мегалоцитарная гиперхромная анемия с повышенным количеством ретикулоцитов и наличием таких патологических элементов, как базофильные эритроциты, тельца Жолли и кольца Кэбота.

При арегенераторном, апластическом (гипопластическом ) типе определяется бедность костного мозга ядросодержащими клетками лейко- и эритропоэза, нарастает картина жирового замещения костного мозга. Со стороны периферической крови отмечается панцитопения.

По объективным и субъективным признакам, результатам анализа крови и пунктата костного мозга выделяют три большие группы анемий.

• 1. Анемии вследствие кровопотерь (постгеморрагические):
  • а) острая постгеморрагическая (нормохромная) анемия;
  • б) хроническая постгеморрагическая (гипохромная) анемия.
• 2. Анемии вследствие нарушенного кровообразования:
  • а) железодефицитные анемии:
    • экзогенная (алиментарная) недостаточность железа,
    • экзогенная недостаточность железа в связи с повышенными запросами организма,
    • резорбционная недостаточность железа при патологических состояниях желудочно-кишечного тракта, "хирургические" железодефицитные анемии;
  • б) железорефрактерные (сидероахресгические) анемии:
    • наследственные,
    • приобретенные;
  • в) В12-, фолиево-дефицитные анемии:
    • экзогенная недостаточность витамина В12, фолиевой кислоты,
    • эндогенная недостаточность витамина В12, фолиевой кислоты вследствие нарушенной ассимиляции пищевого витамина В12 или вследствие выпадения секреции гастромукопротеина,
    • нарушение ассимиляции витамина В12, фолиевой кислоты в кишечнике,
    • повышенное расходование витамина В12, фолиевой кислоты;
  • г) В12-фолиево-ахрестические анемии вследствие нарушенной ассимиляции витамина В12, фолиевой кислоты костным мозгом;
  • д) дизэритропоэтические анемии вследствие неэффективного эритропоэза;
  • е) апластические (гипопластические) анемии;
  • ж) метапластические анемии вследствие замещения костного мозга.
• 3. Анемии вследствие повышенного кроворазрушения (гемолитические):
  • а) анемии, обусловленные экзоэритроцитарными факторами;
  • б) анемии, обусловленные эндоэритроцитарными факторами:
    • эритроцитопатии,
    • эритроцитоэнзимопении,
    • гемоглобинопатии.

При анализе крови после кровопотери следует учитывать факт компенсаторного поступления в циркуляцию крови из депо. При этом имеют место сужение капилляров, уменьшение общего периферического сопротивления, возникает рефлекторная сосудистая фаза компенсации. Анемия выявляется не сразу, а спустя 1–2 дня, когда возникает гидремическая фаза компенсации. Снижаются цифры эритроцитов и гемоглобина, без снижения цветового показателя. Анемия носит нормохромный характер. Спустя 4–5 дней после кровопотери в крови появляются в большом количестве новообразованные в костном мозге эритроциты – ретикулоциты, это так называемый ретикулоцитарный криз, что свидетельствует о повышенной эритропоэтической функции костного мозга.

Железодефицитная анемия – наиболее распространенный вид анемии (более 80% всех форм), она обусловлена дефицитом железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, что приводит к трофическим расстройствам в тканях.

При анемиях характерны симптомы:

• бледность;
• утомляемость;
• тошнота;
• одышка;
• тахикардия;
• головная боль.

Для лечения анемии используют препараты железа и витамина В12.

Железо – вещество, играющее особую роль в поддержании здоровья человека. В организме содержится приблизительно 4–5 г железа. Этого количества хватает для того, чтобы поддержать процесс кроветворения, иммунную систему и здоровье всего организма.

Железо является важной составной частью молекулы гемоглобина крови (белка красных кровяных телец, переносящих кислород от легких к тканям организма). В норме суточная потеря железа компенсируется всасыванием в тонкой кишке. Отрицательный баланс в результате потери железа не может быть компенсирован усиленным всасыванием в кишке, что приводит к истощению запасов железа и железодефицитной анемии. Положительный баланс в результате повышенного всасывания железа или введения его извне (при гемотрансфузиях) ведет к избыточному накоплению железа в тканях. Увеличение общего количества железа в органе наблюдается при гемосидерозе и гемохроматозе. Избыточное железо накапливается в макрофагах и паренхиматозных клетках в виде ферритина и гемосидерина и может вызывать повреждение паренхиматозных клеток. Метаболизм железа представлен на рис. 5.1.

Рис. 5.1.

Прежде всего, при железодефицитной анемии нарушается синтез гемоглобина. В результате этого к органам и тканям поступает меньше кислорода, развивается кислородное голодание – гипоксия, которая негативно отражается на деятельности многих органов.

Все проявления железодефицитной анемии развиваются постепенно. Симптоматика заболевания не слишком типична, и в этом состоит ее опасность. При анемии больные бледны, вялы, ко всему безразличны. Первое время человек жалуется на головную боль, головокружение, потемнение в глазах. При значительном снижении уровня гемоглобина от гипоксии страдают клетки головного мозга – могут возникать обмороки. Характерны одышка и учащенное сердцебиение, появляющиеся или усиливающиеся при физическом напряжении. Может возникать боль в области сердца, мышечная слабость. Кожа становится сухой, ногти слоятся и ломаются, часто возникают проблемы с волосами – они начинают выпадать, секутся. Появляются изменения вкуса и обоняния.

Некоторые исследования указывают, что дети и подростки, страдающие дефицитом железа в организме, могут испытывать трудности в обучении, и что добавки, содержащие железо, способны повысить их когнитивные способности.

Поскольку уровень гемоглобина в крови падает постепенно, люди, как правило, успевают адаптироваться к проявлениям дефицита железа. Даже при значительном падении его уровня быструю утомляемость часто связывают с нервными и физическими перегрузками, характерными для современного образа жизни. Если вы заметили у себя какие-либо из перечисленных нарушений здоровья – немедленно обратитесь к лечащему врачу!

У женщин зрелого возраста анемия может проявиться в период беременности и кормления ребенка грудью. Распространенной причиной железодефицитной анемии являются болезни. Хронические воспаления кишечника, особенно двенадцатиперстной кишки, препятствуют эффективному всасыванию железа. Плохо усваивается оно и при низкой кислотности желудочного сока. Медленную, но верную потерю железа вызывают кровоточащие язвы желудка и кишечника, а также обильные менструации.

Вегетарианцы, вследствие особенности диеты, часто обладают меньшим ресурсом железа.

Младенцы, особенно проживающие в центральной части крупных городов, подвержены риску развития железодефицитной анемии, в результате чего возможно их запоздалое развитие. Исследования показали, что добавление биологически активных добавок, содержащих железо, в питание детей предотвращает развитие железодефицитной анемии.

Железодефицитная анемия ассоциируется с низким потреблением железа с пищей, недостаточным усвоением железа и обильными кровопотерями.

У молодых девушек повышается потребность в железе в связи с усиленным ростом, начинающимися физиологическими потерями крови, кроме того, они часто ограничивают себя в питании, стараясь похудеть.

Картина крови характеризуется гипохромной анемией – снижением концентрации гемоглобина и низким цветовым показателем (0,7 и ниже). Морфологически определяется гипохромия эритроцитов, их микроцитоз, анизо- и пойкилоцитоз.

Железорефрактерная или сидероахрестическая анемия – это группа анемических состояний, для которых характерны высокое содержание сывороточного железа и рефрактерность к лечению железом. В анализах крови отмечается выраженная гипохромия эритроцитов. При сниженном содержании эритроцитов цифры гемоглобина достигают 70–80 г/л, а цветовой показатель равен 0,4-0,5, отмечается гиперсидеремия. Костный мозг характеризуется абсолютным преобладанием клеток эритроидного ряда.

В12-фолиеводефицитные анемии связаны с нарушением синтеза РНК и ДНК. Ранее эта анемия называлась по имени авторов, которые ее описали, – Аддисон в 1849 г. и Бирмср в 1872 г. До открытия печеночной терапии это заболевание было смертельным, с чем связан старый термин "пернициозная анемия", что значит гибельная или злокачественная анемия. Еще в конце XIX в. появились работы о применении сырой печени рогатого скота в клинической практике .

Последующие экспериментальные исследования Уильяма Кастла, крупного американского физиолога, выяснили взаимоотношения между желудком и гематопоэтической активностью печени. Серия опытов с комбинированным и раздельным кормлением больных пернициозной анемией говяжьим мясом и желудочным соком позволила Кастлу высказать ряд положений.

Выявлено наличие двух компонентов гематопоэтического вещества: внешнего, содержащегося в говяжьем мясе, и внутреннего, находящегося в желудочном соке. В результате взаимодействия двух факторов: внешнего, или экзогенного, и внутреннего, или эндогенного, образуется гемопоэтин, который откладывается в печени и регулирует процессы физиологического созревания костномозговых элементов, в первую очередь эритробластов. Внешний фактор Кастла – это цианкобаламин (витамин В12). Местом выработки внутреннего фактора Кастла – гликопротеина являются париетальные клетки фундальных желез – гастромукопротеин. Внутренний фактор образует с витамином В12 непрочный агрегатный комплекс – протеинцианкобаламин. Протеинцианкобаламин связывается со специфическими рецепторами в нижней и средней части подвздошной кишки, что способствует всасыванию витамина в тонкой кишке. Витамин В12 регулирует образование гемопоэтина в печени, что в свою очередь способствует переходу фолиевой кислоты в физиологически активную восстановленную форму, которая участвует в метаболизме клеток кроветворения, влияя на образование ДНК. Запасы В12 в организме настолько велики, что требуется 3–6 лет для развития дефицита В12 при нарушении его всасывания. Запасы фолиевой кислоты расходуются за 4 мес.

Особенно яркими при В12-фолиеводефицитных анемиях являются изменения со стороны крови, приводящие к развитию выраженного малокровия. Как низко ни снижается гемоглобин, количество эритроцитов снижается еще ниже, так что цветовой показатель всегда превышает единицу. Основным гематологическим признаком является гиперхромная анемия мегалобластического характера. Основная масса эритроцитов имеет диаметр 9–10 мкм (макроциты). Встречаются эритроциты диаметром от 12 до 15 мкм (мегалоциты), которые избыточно насыщены гемоглобином. По мере прогрессирования обострения в периферической крови появляются мегалобласты в различной степени их созревания, могут быть эритроциты с сохранившимися остатками ядра в виде телец Жолли, колец Кэбота, эритроциты с базофильной зернистостью. Не менее характерны и изменения белой крови. Отмечаются лейкопения (до 1,5 109/л и менее), нейтропения, эозинопения. Среди клеток нейтрофильного ряда определяется сдвиг вправо: наличие своеобразных гигантских полисегментированных форм, содержащих до 8–10 ядерных сегментов. Одновременно может быть и сдвиг влево до метамиелоцитов и миелоцитов. Отмечается умеренно выраженная тромбоцитопения. Костномозговой пунктат макроскопически представляется обильным, ярко-красным, что контрастирует с бледным видом периферической крови. У некоторых больных отсутствуют оксифильные формы – "синий костный мозг". Соотношение между лейкоцитами и эритробластами вместо 3: 1, 4: 1 становится 1: 2 и даже 1: 3. Наблюдается абсолютное преобладание эритробластов. Картина костного мозга в этих случаях сравнивается с эмбриональным кроветворением. По существу это сравнение не совсем точное, так как при пернициозной анемии мегалобласты отличается от таковых у человеческих эмбрионов. Характерной особенностью неэффективности мегалобластического эритропоэза является внутрикостномозговой распад гемоглобинсодержащих мегалобластов, создающий картину гемолитической желтухи, но без ретикулоцитоза, сопровождающего типичную гемолитическую желтуху.

В анализах крови снижено содержание витамина В12, увеличено содержание несвязанного билирубина, дающего непрямую реакцию.

Под названием В12-фолиево-ахрестической анемии, анемии от неиспользования, имеется в виду состояние, когда костный мозг не в состоянии использовать находящиеся в крови антианемические субстанции (витамин В12 и фолиевую кислоту). При этом отсутствуют признаки поражения пищеварительного тракта, желудочный сок содержит и соляную кислоту, и пепсин, отсутствуют и признаки поражения нервной системы. Отсутствует желтушность. Печень и селезенка увеличены. Печень содержит витамин В12 и фолиевую кислоту, но эти витамины не усваиваются костным мозгом. В настоящее время это состояние рассматривается как предлейкоз.

Апластические (гипопластические) анемии ранее называли панмиелофтиз – чахотка костного мозга. Это заболевание системы крови, характеризующееся угнетением кроветворной функции костного мозга и проявляющееся недостаточным образованием эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов – панцитоненией. различают врожденные (конституциональные) и приобретенные гипоплазии. В 1888 г. П. Эрлих впервые описал заболевание у молодой женщины, при котором остро развились кровоточивость, лихорадка, глубокая анемия и лейкопения, а на вскрытии отсутствовали признаки кроветворения в костном мозге.

Если причину апластической (гипопластической) анемии выявить трудно – это идиопатическая форма. Экзогенная анемия при установленной причине повреждения костного мозга называется миелотоксической.

Эндогенная гипопластическая анемия – это семейная апластическая анемия Фанкони, связанная с наследованием гена от одного из родителей по рецессивному типу. Развитие гипопластической анемии связано с повреждением стволовой клетки. При этом дефицита факторов кроветворения не наблюдается, их содержание повышено в связи с неполным их использованием костным мозгом.

Заболевание может протекать остро, подостро и хронически. В острых случаях процесс начинается с геморрагического синдрома. Чаще наблюдается постепенное нарастание симптомов. Анемия выражена резко, иногда гемоглобин снижается до 20–30 г/л, анемия носит нормохромный характер, число ретикулоцитов снижено. Лейкопения может достигать 109/л и менее. Она обусловлена в основном нейтропенией. Отмечается резкое снижение эритроцитов и тромбоцитов. Пунктат костного мозга скудный. Ядерные элементы представлены, как правило, лимфоцитами, немногочисленными гранулоцитами и нормоцитами. Мегакариоциты чаще отсутствуют. Трепанобиопсия подвздошной кости выявляет резкое преобладание жирового костного мозга над кроветворным, иногда отсутствие последнего.

Общим признаком гемолитических анемий является усиленное разрушение эритроцитов, обусловливающее, с одной стороны, анемию и повышенное образование продуктов распада, с другой – реактивно усиленный эритропоэз. Эритроцит живет 90–120 дней, а затем разрушается системой фагоцитирующих мононуклеаров. Увеличение продуктов распада эритроцитов клинически проявляется желтухой лимонного оттенка, повышенным содержанием в крови несвязанного (неконъюгированного) билирубина при его отсутствии в моче, с увеличением содержания в моче уробилина. Продукты распада эритроцитов раздражают костный мозг, вызывая выход в кровь молодых эритроцитов, о чем свидетельствует ретикулоцитоз.

Наиболее оправдано деление гемолитических анемий на врожденные и приобретенные. Наследственные (врожденные) гемолитические анемии могут быть обусловлены патологией либо мембраны эритроцитов, либо структуры и синтеза гемоглобина, а также дефицитом одного из энзимов эритроцитов.

Наследственные (врожденные) гемолитические анемии делятся на следующие группы.

• 1. Мембранопатии эритроцитов:
  • микросфероцитарная;
  • овалоцитарная;
  • акантоцитарная.
• 2. Энзимоненические (ферментопенические):
  • 18 групп, связанных с дефицитом того или иного фермента.
• 3. Гемоглобинопатии.

Наиболее изученной из врожденных гемолитических анемий является микросфероцитарная гемолитическая анемия – болезнь Минковского – Шоффара, которая наследуется по аутосомно-доминантному типу. В мембране эритроцитов уменьшено содержание актомиозиноподобного белка, фосфолипидов и холестерина, что приводит к уменьшению общей поверхности эритроцитов и образованию микроцитов. Микроциты имеют диаметр до 6 мкм, толщину 2,5–3 мкм. Эти мелкие клетки интенсивно окрашиваются на мазке, без центрального просветления. Осмотическая стойкость их резко снижена, так же как их механическая стойкость. Течение болезни отличается разнообразием – от легких форм до тяжелых, с частыми гемолитическими кризами. Жалобы больных могут отсутствовать. По выражению М. А. Шоффара, эти больные "более желты, чем больны". Единственным методом лечения является спленэктомия.

Овалоцитарная анемия характеризуется наличием в крови овалоцитов. Анемия наследуется по аутосомно-доминантному типу, а ее патогенез обусловлен дефектом мембраны эритроцитов. Акантоциты (от греч. acantho – шип, колючка) – эритроциты, которые имеют на своей поверхности 5–10 длинных узких шипообразных выростов. В мембране таких эритроцитов изменено содержание фосфолипидов.

Энзимопенические анемии отличаются по патогенезу, а клиника их сходна. Гемоглобинопатии связаны с нарушением структуры и синтеза гемоглобина. После первого сообщения Л. Полинга в 1949 г. о необычном гемоглобине у больного с серповидноклеточной анемией было описано более 200 различных вариантов аномальных гемоглобинов. Первая номенклатура гемоглобинов была разработана в 1953 г. Международным симпозиумом, проведенным Национальным институтом здоровья США.

Обычный тип гемоглобина здорового взрослого был обозначен буквой А (от англ, adult – взрослый). Также введены обозначения F (фетальный, от англ. fetus – плод), Р (примитивный, от англ, primitive, гемоглобин зародыша до 12 недель). Гемоглобин серповидных эритроцитов был назван гемоглобин S (от англ. sickle – серп). Затем было предложено называть вновь обнаруженные аномальные гемоглобины заглавными буквами латинского алфавита. Скоро все буквы алфавита были использованы, и было решено называть их по имени городов, лабораторий, больниц, где они были найдены, или же по фамилии больных. При серповидноклеточной анемии с носительством HbS в крови гемоглобин снижен до 50–60 г/л, эритроциты до 1,5-2,0 1012/л, определяется серповидность эритроцитов.

В основе патогенеза талассемии лежит наследственное снижение скорости синтеза одной из нормальных цепей гемоглобина. Так, большая талас – семия или болезнь Кули характеризуется клиникой тяжелой прогрессирующей гемолитической анемии, обнаруживаемой к концу первого года жизни, что приводит к отставанию умственного и физического развития ребенка, появляются признаки "монголоидности", выраженная бледность и желтушность кожных покровов и слизистых, язвы на голенях, изменения в костной системе. В периферической крови присутствуют мишеневидные эритроциты.

Приобретенные гемолитические анемии делятся на следующие виды.

• 1. Иммуногемолитические анемии:
  • аутоиммунные;
  • изоиммунные.
• 2. Приобретенные мембранопатии:
  • пароксизмальная ночная гемоглобинурия;
  • шпороклеточная анемия.
• 3. Связанные с механическим повреждением эритроцитов:
  • маршевая гемоглобинурия;
  • болезнь Мошкович (микроангиопатическая тромбоцитопения);
  • возникающие при протезировании клапанов сердца.
• 4. Токсические анемии.

Иммуногемолитические анемии характеризуются наличием в крови антител против антигенов собственных (аутоиммунные) или против гаптена, сорбированного на эритроцитах (гетероиммунные). Аутоиммунные гемолитические анемии могут быть обусловлены наличием тепловых аутоантигел, холодовых агглютининов. Начало болезни часто постепенное, но может быть и острым, с картиной бурного гемолиза и анемической комой. Кожа бледная, желтушная, иногда отмечается акроцианоз. В сыворотке повышено содержание несвязанного билирубина. Селезенка увеличена умеренно, хотя возможна спленомегалия. Положительна прямая проба Кумбса. Когда гемолитическая анемия вызывается холодовыми аутоантителами, то клиника гемолитической анемии возникает при охлаждении. Наблюдаются акроцианоз, нередко акрогангрены, синдром Рейно. Аутоантитела могут появляться при приеме ряда лекарственных препаратов.

Изоиммунные гемолитические анемии могут развиться у новорожденных с несовместимостью систем АВО и резус-фактора плода и матери, а также при переливании несовместимой крови. При этих анемиях положительна непрямая проба Кумбса, выявляющая свободные антитела в плазме.

Приобретенные мембранопатии (болезнь Маркиафавы – Микели) – это заболевание, которое рассматривается как приобретенная эритроцитопатия с появлением аномальной популяции эритроцитов. Гемолиз провоцируется самыми различными факторами: состоянием сна, менструациями.

Помимо исследования крови и костного мозга, в диагностике анемий используются другие дополнительные методы исследований.

Для определения источника кровотечения при хронической постгеморрагической анемии проводится исследование кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена). Реакция Грегерсена определяет кровь в количестве более 15 мл, так что малые количества крови можно и не определить доступными тестами. Следует помнить, что надо проводить исследование желудочно-кишечного тракта у всех лиц с железодефицитной анемией.

Гастроскопия при В12-фолиеводефицитных анемиях выявляет гнездную, реже – тотальную атрофию слизистой желудка. Характерным симптомом является наличие гак называемых перламутровых бляшек – участков атрофии слизистой. При эзофагоскопии и рентгенологическом обследовании при железодефицитной анемии видны атрофические изменения слизистой оболочки глотки и пищевода.

Анализ желудочного содержимого при В12-фолиеводефицитных анемиях обнаруживает ахлоргидрию и повышенное содержание слизи.

В качестве дополнительных исследований имеет значение ультразвуковое исследование. Нередко у больных гемолитической анемией встречаются пигментные камни в желчевыделительных путях.

Лимфатические узлы и селезенку изучают с помощью цитологического (пунктат) и гистологического (биоптат) методов. При необходимости проводят лимфографию, специальные радиологические исследования функции селезенки.

Для изучения красной крови и распознавания характера анемии осуществляют ряд исследований в зависимости от предполагаемого диагноза: исследуют, в частности, обмен железа, порфирина, гемообразование, концентрацию витамина В12 в крови, ферменты эритроцитов, концентрацию и наличие патологических форм гемоглобина, интенсивность гемолиза (различными способами).

В диагностике лейкозов и анемий используют иммунологические исследования, методы лейкоконцентрации, изучают ингибиторы и стимуляторы гемопоэза, определяют энзимы. При различных цитопениях необходимо исследование антител к клеткам крови.

Для изучения гуморальных факторов образования форменных элементов применяют различные способы определения эритропоэтической, лейкопоэтической и тромбоцитопоэтической активности сыворотки крови и мочи. При диагностике целого ряда заболеваний важно определение белков сыворотки и их фракций (электрофорез, иммунофорез, ультрацентрифугирование). При геморрагических синдромах разного происхождения и тромбозах необходимы исследования отдельных звеньев свертывающей и антисвертывающей систем крови.

• URL: 4medic.ru/page-id-561.html.

Предлагаем вашему вниманию продолжение перевода статьи (часть 2):

Оценка скрытых желудочно-кишечных кровотечений (Evaluation of Occult Gastrointestinal Bleeding)
KATHY BULL-HENRY, MD, and FIRAS H. AL-KAWAS, MD, Georgetown University Hospital, Washington, District of Columbia

Диагностика скрытых кишечных кровотечений состоит из ряда этапов:

Осмотр и сбор анамнеза при подозрении на скрытые желудочно-кишечные кровотечения

Сбор анамнеза и осмотр пациента является неотъемлемой частью любого обследования, в том числе и при желудочно-кишечном кровотечении.

Для анамнеза будут важны: наличие предыдущих случаев кишечных кровотечений, ранее перенесенные операции, сопутствующие патологии. Шунтирование желудка может вызвать снижение всасывания железа. 5 Прием нестероидных противовоспалительных средств, таких как аспирин может быть причиной язвенных процессов в пищеварительном тракте. Ранее бессимптомные образования желудочно-кишечного тракта могут начать кровоточить после назначения пациенту антиагрегантов и антикоагулянтов.

Подозрение на злокачественные образования может вызвать резкое снижение веса за короткое время.

Наличие у близких родственников геморрагической телеангиэктазий, синдромом голубого невуса следует принять во внимание.

Заболевания печени могут вести к возникновению портальной гипертензии и коагулопатии. Герпетиформный дерматит может возникать при целиакии , узловатая эритема - при болезни Крона , атрофический язык и хрупкие ложкообразные ноги - при синдроме Пламмера-Винсона, гипермобильные суставы, аномалии глаз и зубов - при синдроме Элерса-Данлоса, веснушки на губах и слизистой рта - при синдроме Пейтца-Егерса. 4

Скрытые кишечные кровотечения. Диагностика.

В зависимости от предполагаемого диагноза, имеющихся симптомов и жалоб пациента выбирается тот или иной метод диагностики желудочно-кишечного кровотечения. Эзофаго-гастро-дуоденоскопия (ЭГДС) будет предпочтительна для обнаружения источника кровотечения, находящегося предположительно в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Колоноскопия позволяет осмотреть толстый кишечник. 10 Рентгенологическое и исследование тонкого кишечника с барием как правило не дает необходимой диагностической ценности и практически не используется, будучи замененным более современными методами. Повторяющееся кровотеченияе желудочно-кишечного тракта, когда его источник не удалось обнаружить при гастро- и колоноскопии, носит названия скрытого кишечного кровотечения. Предполагается, что в этом случае с большой долей вероятности источник кровотечения находится в тонкой кишке. В этом случае могут быть применены методы интраоперационной энтероскопии, двух-(или одно-)баллонной энтероскопии, КТ-энтерографии или .

Гастроскопия и колоноскопия позволяют установить причину желудочно-кишечного кровотечения у 48-71% пациентов. 4 При повторяющихся скрытых желудочно-кишечных кровотечениях, когда источник не обнаружен с первого раза, повторная гастроскопия + колоноскопия позволяет определить причину в 35% случаев. 4 Если повторное исследование так же не дает результата, видеокапсульная эндоскопия устанавливает причину кровотечения в 63-74%. 10

Капсульная эндоскопия в диагностике скрытых кишечных кровотечений.

Беспроводная капсульная эндоскопия – неинвазивный метод диагностики, позволяющий осмотреть всю тонкую кишку. У пациентов со скрытым желудочно-кишечным кровотечением ведокапсульная эндоскопия дает возможность определить сосудистые экстазии, язвы, опухоли тонкой кишки. 11 Мета-анализ 14 исследований показал, что капсульная эндоскопия превосходит энтероскопию (63% против 28%) и рентгенографию с барием (42% против 6%). 12 Чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная предиктивность капсульной эндоскопии при кишечных кровотечениях с неясным источником оказались 95, 75, 95, и 86% соответственно, при этом капсульная эндоскопия не сопровождалась побочными эффектами, заболеваемостью и смертностю, присущими интраоперативной энтероскопии. 13

Осложнения при видеокапсульной эндоскопии, главное из которых – застревание (задержка) видеокапсулы - происходит в менее чем 1% исследований (за исключением пациентов с болезнью Крона). 14

Эндоскопические видеокапсулы

В настоящее время в России представлены несколько систем капсульной эндоскопии различных производителей. Сравнение систем капсульной эндоскопии представлено в соответствующем разделе. Недостатками капсульной эндоскопии можно назвать отсутствие возможности одновременного лечения выявленных патологий и плохая визуализация периампуллярного отдела. Примеры видеозаписи с видеокапсул представлены ниже:

Глубокая энтероскопия в диагностике скрытых кишечных кровотечений.

Благодаря современным энтероскопам появилась возможность визуально осмотреть желудочно-кишечный тракт до проксимальных и средних отделов тонкой кишки. В данный момент в мире наиболее широко используются три типа энтероскопов: двухбалонная энтероскопическая система (производитель Fujifilm), однобалонная энтероскопическая система (производитель Olympus) и тонкокишечный энтероскоп Endo-Ease Discovery SB или спиральный энтероскоп (производитель Gyrus ACMI).

Двухбалонный энтероскоп соответственно названию имеет два баллона (один на внешней трубке, второй на дистальном конце энтероскопа). Однобалонный энтероскоп имеет баллон только на дистальном конце вводимой трубки. Спиральный энтероскоп снабжен резьбой, благодаря которой энтероскоп ввинчивают в просвет тонкой кишки. Все три системы дают возможность производить терапевтические манипуляции - коагулировать, удалять полипы, делать предоперационный татуаж обнаруженных патологий.

Глубокая энтероскопия производится либо через рот (антеградно), либо через прямую кишку (ретроградно). Если во время капсульной эндоскопии паталогический очаг обнаружен в первых (проксимальных) двух третях тонкой кишки, то энтероскопию проводят антеградно. Если же патология обнаружена в дистальной части (заключительной трети) тонкой кишки, то исследование проводят ретроградно.

В восьми исследованиях, посвященных диагностике скрытых желудочно-кишечных кровотечений, самыми частыми тонкокишечными причинами желудочно-кишечных кровотечений были:

• сосудистые эктазии (6-55%),
• язвы (3-35%)
• злокачественные новообразования (3-26%). 10

Такие паталогические процессы, как дивертикулы тонкой кишки обнаруживались в 2-22% случаев. Патология не была обнаружена в 0-57%. Ценность двухбаллонной эндоскопии с точки зрения диагностики составила 41-80%, успешно провести терапевтические мероприятия удалось в 43-76%. 10 Перфорации произошли в 0.3-3.6%. 10,16–18 Пока проведено мало исследований, в которых бы сравнивались двухбалонная энтероскопия с однобаллонной энтероскопией 19 и спиральной энтероскопией 20 .

Другие исследования при диагностике скрытых кишечных кровотечений.

Капсульная эндоскопия и глубокая энтероскопия зачастую дают больше информации об источнике кишечного кровотечения, в сравнении с исследованиями тонкой кишки рентгенологическим методом с контрастированием (с барием) и компьютерная томография. Предположительно это происходит потому, что часто источником кровотечений являются васкулярные эктазии. В последнее время достижения компьютерной томографии, использующей мультифазную технологию и нейтральный пероральный контраст (КТ энтерография) позволяют получить более специфичные к патологии тонкой кишки снимки, поэтому КТ энтерография используется для обнаружения опухолей и кровотечений из тонкой кишки. 21,22 Пока КТ энтерография обычно доступна только в больших диагностических центрах. Ядерное сканирование и ангиография наиболее полезны при обильных кровотечениях из желудочно-кишечного тракта. Высокая диагностическая ценность, возможность проведения лечебных процедур и безопасность глубокой энтероскопии уменьшила потребность в интраоперационной энтероскопии и рентгенографиях с барием.

Положительный тест кала на скрытую кровь и железо-дефицитная анемия

Американская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует алгоритм для диагностки пациентов с положительным калом на скрытую кровь, но без железодефицитной анемии. 10

Диагностические мероприятия начинают с колоноскопии, поскольку она имеет более высокую чувствительность в обнаружении опухолей и дефектов слизистой. Колоноскопия позволяет брать биопсию, проводить удаление полипов и остановливать кровотечение. Рентгенологическая диагностика с барием плохо выявляет патологии слизистой, поэтому зачастую их проведение не следует проводить. Ценность рутинного проведения эзофаго-гастро-дуоденоскопии по соотношению цена-качество при нормальной колоноскопии неясна. Если при колоноскопии патологию не удалось обнаружить, у больного нет симптомов и нет анемии, дальнейшее обследование нецелесообразно. 4,8,10,23,24

В случаях, когда пациент жалуется на симптомы, относящиеся к верхним отделам желудочно-кишечного тракта, эзофаго-гастро-дуоденоскопию (ЭГДС, ФГС) следует выполнить вместе с колоноскопией. Нельзя объяснять положительный результат кала на скрытую кровь приемом аспирина без дополнительного обследования. 4,8,10,24

В одном проспективном исследовании у 15 из 16 пациентов с положительным калом на скрытую кровь на фоне приема антикоагулянтов в желудочно-кишечном тракте были обнаружены клинически значимые патологии, 20% из которых были злокачественными. 24

Железодефицитная анемия

На изображении приведен рекомендуемая диагностическая последовательность у пациентов с железодефицитной анемией с положительным и отрицательным результатами кала на скрытую кровь. 25 Пока не будет доказано обратное, источником кровотечения у мужчин и женщин в менопаузе должен считаться желудочно-кишечный тракт. У женщин до менопаузы наиболее частой причиной кровопотери являются месячные, хотя в этой группе пациентов могут обнаруживаться патологические процесса в верхних и нижних отделах ЖКТ, включающие рак. 26 Поэтому женщинам до менопаузы, у которых железодефицитная анемия не может быть объяснена месячными или при наличии симптомов, связанных с желудочно-кишечным трактом, следует провести поиск источника кровотечения в желудочно-кишечном тракте. 4,8,10

У всех пациентов следует исключить внекишечные источники: носовые кровотечения, гематурия, и т.д. Эндоскопическое обследование должно включать в себя эзофаго-гастро-дуоденоскопию и колоноскопию. 27 Из двенадцатиперстной кишки следует взять биопсию, для исключения целиакии. Если с первого раза источник кровотечения выявить не удается, показано повторная эзофаго-гастро-дуоденоскопия и колоноскопия. Если и тогда не удается найти источник, пациентам проводят капсульную эндоскопию. Если обнаруживается патология в тонкой кишке, дальнейшую диагностику проводят с использованием энтероскопии или хирургической операции. Если капсульная эндоскопия ничего не находит, ее повторяют или выполняют КТ энтерографию. В заключение, у мужчин и женщин в менопаузе с железодефицитной анемией, необходимо подробно обследовать желудочно-кишечный тракт с применением эзофаго-гастро-дуоденоскопии, колоноскопии, капсульной эндоскопии по клиническим показаниям. 4,8,10

Список литературы

1. Mitchell SH, Schaefer DC, Dubagunta S. A new view of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Am Fam Physician. 2004;69(4):875–881.
2. Rockey DC. Occult gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 1999;341(1):38–46.
3. Rockey DC. Occult gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am. 2005;34(4):699–718.
4. Zuckerman GR, Prakash C, Askin MP, Lewis BS. AGA technical review on the evaluation and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology. 2000;118(1):201–221.
5. Rockey DC. Occult and obscure gastrointestinal bleeding: causes and clinical management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010;7(5):265–279.
6. Fine KD. The prevalence of occult gastrointestinal bleeding in celiac sprue. N Engl J Med. 1996;334(18):1163–1167.
7. Rostom A, Murray JA, Kagnoff MF. American Gastroenterological Association (AGA) Institute technical review on the diagnosis and management of celiac disease. Gastroenterology. 2006;131(6):1981–2002.
8. Godfrey JD, Brantner TL, Brinjikji W, et al. Morbidity and mortality among older individuals with undiagnosed celiac disease. Gastroenterology. 2010;139(3):763–769.
9. Stewart JG, Ahlquist DA, McGill DB, Ilstrup DM, Schwartz S, Owen RA. Gastrointestinal blood loss and anemia in runners. Ann Intern Med. 1984;100(6):843–845.
10. Raju GS, Gerson L, Das A, Lewis B; American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association (AGA) Institute technical review on obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology. 2007;133(5):1697–1717.
11. Pennazio M, Santucci R, Rondonotti E, et al. Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy: report of 100 consecutive cases. Gastroenterology. 2004;126(3):643–653.
12. Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, et al. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in patients with obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol. 2005;100(11):2407–2418.
13. Hartmann D, Schmidt H, Bolz G, et al. A prospective two-center study comparing wireless capsule endoscopy with intraoperative enteroscopy in patients with obscure GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2005;61(7):826–832.
14. Sears DM, Avots-Avotins A, Culp K, Gavin MW. Frequency and clinical outcome of capsule retention during capsule endoscopy for GI bleeding of obscure origin. Gastrointest Endosc. 2004;60(5):822–827.
15. Cave DR, Fleischer DE, Leighton JA, et al. A multicenter randomized comparison of the Endocapsule and the Pillcam SB. Gastrointest Endosc. 2008;68(3):487–494.
16. May A, Nachbar L, Ell C. Double-balloon enteroscopy (push-and-pull enteroscopy) of the small bowel: feasibility and diagnostic and therapeutic yield in patients with suspected small bowel disease. Gastrointest Endosc. 2005;62(1):62–70.
17. Nakamura M, Niwa Y, Ohmiya N, et al. Preliminary comparison of capsule endoscopy and double-balloon enteroscopy in patients with suspected small-bowel bleeding. Endoscopy. 2006;38(1):59–66.
18. Manabe N, Tanaka S, Fukumoto A, Nakao M, Kamino D, Chayama K. Double-balloon enteroscopy in patients with GI bleeding of obscure origin. Gastrointest Endosc. 2006;64(1):135–140.
19. Upchurch BR, Sanaka MR, Lopez AR, Vargo JJ. The clinical utility of single-balloon enteroscopy: a single-center experience of 172 procedures. Gastrointest Endosc. 2010;71(7):1218–1223.
20. Akerman PA, Agrawal D, Cantero D, Pangtay J. Spiral enteroscopy with the new DSB overtube: a novel technique for deep peroral small-bowel intubation. Endoscopy. 2008;40(12):974–978.
21. Huprich JE, Fletcher JG, Alexander JA, Fidler JL, Burton SS, McCullough CH. Obscure gastrointestinal bleeding: evaluation with 64-section multiphase CT enterography-initial experience. Radiology. 2008;246(2):562–571.
22. Hakim FA, Alexander JA, Huprich JE, Grover M, Enders FT. CT enterography may identify small bowel tumors not detected by capsule endoscopy: eight years experience at Mayo Clinic Rochester. Dig Dis Sci. 2011;56(10):2914–2919.
23. Rasmussen M, Kronborg O. Upper gastrointestinal cancer in a population-based screening program with fecal occult blood test for colorectal cancer. Scand J Gastroenterol. 2002;37(1):95–98.
24. Jaffin BW, Bliss CM, LaMont JT. Significance of occult gastrointestinal bleeding during anticoagulation therapy. Am J Med. 1987;83(2):269–272.
25. American Gastroenterological Association medical position statement: evaluation and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology. 2000;118(1):197–201.
26. Green BT, Rockey DC. Gastrointestinal endoscopic evaluation of premenopausal women with iron deficiency anemia. J Clin Gastroenterol. 2004;38(2):104–109.
27. Ioannou GN, Rockey DC, Bryson CL, Weiss NS. Iron deficiency and gastrointestinal malignancy: a population-based cohort study. Am J Med. 2002;113(4):276–280.