Отрицательное хронотропное (в основе лежит инотропное действие). Препараты с положительным инотропным действием Классификация инотропных средств

Адреналин . Этот гормон образуется в мозговом слое надпочечников и адренергических нервных окончаниях, является катехоламином прямого действия, вызывает стимуляцию сразу нескольких адренорецепторов:а 1 -, бета 1 - и бета 2 - Стимуляцияа 1 -адренорецепторов сопровождается выраженным вазоконстрикторным действием - общим системным сужением сосудов, в том числе прекапиллярных сосудов кожи, слизистых оболочек, сосудов почек, а также выраженным сужением вен. Стимуляция бета 1 -адренорецепто­ров сопровождается отчетливым положительным хронотропным и ино­тропным эффектом. Стимуляция бета 2 -адренорецепторов вызывает расшире­ние бронхов.

Адреналин часто бывает незаменим в критических ситуациях, посколь­ку он может восстановить спонтанную сердечную деятельность при асистолии, повысить АД во время шока, улучшить автоматизм работы сердца и сократимость миокарда, увеличить ЧСС. Этот препарат купирует бронхоспазм и нередко является средством выбора при анафилактическом шоке. Используется в основном как средство первой помощи и редко - для дли­тельной терапии.

Приготовление раствора. Адреналина гидрохлорид выпускается в виде 0,1 % раствора в ампулах по 1 мл (в разведении 1:1000 или 1 мг/мл). Для внутривенной инфузии 1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, что создает концентрацию, равную 4 мкг/мл.

Дозы при внутривенном введении:

1) при любой форме остановки сердца (асистолия, ФЖ, электромеханическая диссоциация) начальная доза - 1 мл 0,1 % раствора адре­налина гидрохлорида, разведенного в 10 мл изотонического раство­ра натрия хлорида;

2) при анафилактическом шоке и анафилактических реакциях - 3-5 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида, разведенного в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Последующая инфузия со скоростью от 2 до 4 мкг/мин;

3) при стойкой артериальной гипотензии начальная скорость введе­ния - 2 мкг/мин, при отсутствии эффекта скорость увеличивают до достижения требуемого уровня АД;

4) действие в зависимости от скорости введения:

Менее 1 мкг/мин - сосудосуживающее,

От 1 до 4 мкг/мин - кардиостимулирующее,

От 5 до 20 мкг/мин - а -адреностимулирующее,

Более 20 мкг/мин - преобладающее а-адреностимулирующее.

Побочное действие: адреналин может вызвать субэндокардиальную ишемию и даже инфаркт миокарда, аритмии и метаболический ацидоз; малые дозы препарата могут привести к острой почечной недостаточности. В связи с этим препарат не находит широкого применения для длительной внутривенной терапии.

Норадреналин . Естественный катехоламин, являющийся предшественником адреналина. Синтезируется в постсинаптических окончани­ях симпатических нервов, осуществляет нейромедиаторную функцию. Норадреналин стимулирует а -, бета 1 -адренорецепторы, почти не воздействует на бета 2 -адренорецепторы. Отличается от адреналина более сильным вазоконстрикторным и прессорным действием, меньшим стимулирующим влия­нием на автоматизм и контрактильную способность миокарда. Препарат вызывает значительное повышение периферического сосудистого сопро­тивления, снижает кровоток в кишечнике, почках и печени, вызывая вы­раженную ренальную и мезентериальную вазоконстрикцию. Добавление малых доз дофамина (1 мкг/кг/мин) способствует сохранению почечного кровотока при введении норадреналина.

Показания к применению: стойкая и значительная гипотензия с падением АД ниже 70 мм рт.ст., а также при значительном снижении ОПСС.

Приготовление раствора. Содержимое 2 ампул (4 мг норадреналина гидротартрата разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы, что создает концентрацию 16 мкг/мл).

Первоначальная скорость введения 0,5-1 мкг/мин методом титрования до получения эффекта. Дозы 1-2 мкг/мин увеличивают СВ, свыше 3 мкг/мин - оказывают вазоконстрикторное действие. При рефракторном шоке доза может быть увеличена до 8-30 мкг/мин.

Побочное действие. При длительной инфузии могут развиться почечная недостаточность и другие осложнения (гангрена конечностей), связан­ные с вазоконстрикторным воздействием препарата. При экстравазальном введении препарата возможно появление некрозов, что требует обкалывания участка экстравазата раствором фентоламина.

Допамин . Это предшественник норадреналина. Он стимулирует а- и бета-рецепторы, оказывает специфическое воздействие только на дофаминергические рецепторы. Действие этого препарата во многом зависит от дозы.

Показания к применению: острая сердечная недостаточность, кардиогенный и септический шок; начальная (олигурическая) стадия острой по­чечной недостаточности.

Приготовление раствора. Допамина гидрохлорид (дофамин) выпускается в ампулах по 200 мг. 400 мг препарата (2 ампулы) разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. В дан­ном растворе концентрация допамина составляет 1600 мкг/мл.

Дозы при внутривенном введении: 1) начальная скорость введения 1 мкг/(кг-мин), затем ее увеличивают до получения желаемого эффекта;

2) малые дозы - 1-3 мкг/(кг-мин) вводят внутривенно; при этом допамин действует преимущественно на чревную и особенно почечную область, вы­зывая вазодилатацию этих областей и способствуя увеличению почечного и мезентериального кровотока; 3) при постепенном увеличении скорости до 10 мкг/(кг-мин) возрастают периферическая вазоконстрикция и легоч­ное окклюзионное давление; 4) большие дозы - 5-15 мкг/(кг-мин) стиму­лируют бета 1 -рецепторы миокарда, оказывают опосредованное действие за счет высвобождения норадреналина в миокарде, т.е. оказывают отчетливое инотропное действие; 5) в дозах свыше 20 мкг/(кг-мин) допамин может вызвать спазм сосудов почек и брыжейки.

Для определения оптимального гемодинамического эффекта необходимо мониторирование показателей гемодинамики. Если возникает тахи­кардия, рекомендуется снизить дозы или прекратить дальнейшее введение. Нельзя смешивать препарат с бикарбонатом натрия, поскольку он инактивируется. Длительное применение а - и бета-агонистов снижает эффектив­ность бета-адренергической регуляции, миокард становится менее чувстви­тельным к инотропному воздействию катехоламинов, вплоть до полной ут­раты гемодинамического ответа.

Побочное действие: 1) повышение ДЗЛК, возможно появление тахиаритмий; 2) в больших дозах может вызвать выраженную вазоконстрикцию.

Добутамин (добутрекс). Это синтетический катехоламин, оказывающий выраженное инотропное действие. Основной механизм его дейст­вия - стимуляция бета -рецепторов и повышение сократительной способнос­ти миокарда. В отличие от допамина у добутамина отсутствует спланхнический вазодилатирующий эффект, но имеется тенденция к системной вазодилатации. Он в меньшей степени увеличивает ЧСС и ДЗЛК. В связи с этим добутамин показан при лечении сердечной недостаточности с низким СВ, высоким периферическим сопротивлением на фоне нормального или повышенного АД. При использовании добутамина, как и допамина, возможны желудочковые аритмии. Возрастание ЧСС более чем на 10 % от ис­ходного уровня может вызвать увеличение зоны миокардиальной ишемии. У больных с сопутствующими поражениями сосудов возможны ишемические некрозы пальцев. У многих пациентов, получавших добутамин, отме­чалось повышение систолического АД на 10-20 мм рт.ст., а в отдельных случаях - гипотензия.

Показания к применению. Добутамин назначают при острой и хронической сердечной недостаточности, обусловленной кардиальными (острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок) и некардиальными причинами (острая недостаточность кровообращения после травмы, во время и после хирургической операции), особенно в тех случаях, когда среднее АД выше 70 мм рт.ст., а давление в системе малого круга выше нормальных величин. Назначают при повышенном давлении наполнения желудочка и риске перегрузки правых отделов сердца, ведущих к отеку легких; при снижен­ном МОС, обусловленном режимом ПДКВ при ИВЛ. Во время лечения добутамином, как и другими катехоламинами, необходим тщательный контроль за ЧСС, ритмом сердца, ЭКГ, уровнем АД и скоростью влива­ния. Гиповолемия должна быть устранена до начала лечения.

Приготовление раствора. Флакон добутамина, содержащий 250 мг пре­парата, разводят в 250 мл 5 % раствора глюкозы до концентрации 1 мг/мл. Солевые растворы для разведения не рекомендуются, поскольку ионы СГ могут препятствовать растворению. Не следует смешивать раствор добутамина с щелочными растворами.

Побочное действие. У больных с гиповолемией возможна тахикардия. По данным П. Марино, иногда наблюдаются желудочковые аритмии.

Противопоказан при гипертрофической кардиомиопатии. Из-за короткого периода полураспада добутамин вводят непрерывно внутривенно. Действие препарата наступает в период от 1 до 2 мин. Для создания его устойчивой концентрации в плазме и обеспечения максимума действия требуется обычно не более 10 мин. Применение ударной дозы не рекомендуется.

Дозы. Скорость внутривенного введения препарата, необходимая для повышения ударного и минутного объема сердца, колеблется от 2,5 до 10 мкг/(кг-мин). Часто требуется увеличение дозы до 20 мкг/(кг-мин), в более редких случаях - свыше 20 мкг/(кг-мин). Дозы добутамина выше 40 мкг/(кг-мин) могут быть токсичными.

Добутамин можно использовать в сочетании с допамином для повышения системного АД при гипотензии, увеличения почечного кровотока и мочеотделения, предотвращения риска перегрузки малого круга кровообращения, наблюдаемой при введении только допамина. Короткий период полувыведения стимуляторов бета-адренергических рецепторов, равный нескольким минутам, позволяет очень быстро адаптировать вводимую дозу к потребностям гемодинамики.

Дигоксин . В отличие от бета-адренергических агонистов гликозиды наперстянки имеют длительный период полувыведения (35 ч) и элиминируются почками. Поэтому они менее управляемы и их применение, особенно в отделениях интенсивной терапии, сопряжено с риском возможных осложнений. Если удерживается синусовый ритм, их применение противопоказа­но. При гипокалиемии, почечной недостаточности на фоне гипоксии про­явления дигиталисной интоксикации возникают особенно часто. Инотропное действие гликозидов обусловлено ингибицией Na-K-АТФазы, что свя­зано со стимуляцией обмена Са 2+ . Дигоксин показан при фибрилляции предсердий с ЖТ и пароксизмальной мерцательной аритмии. Для внутри­венных инъекций у взрослых применяют в дозе 0,25-0,5 мг (1-2 мл 0,025 % раствора). Вводят его медленно в 10 мл 20 % или 40 % раствора глюкозы. При неотложных ситуациях 0,75-1,5 мг дигоксина разводят в 250 мл 5 % раствора декстрозы или глюкозы и вводят внутривенно в течение 2 ч. Необ­ходимый уровень препарата в сыворотке крови равен 1-2 нг/мл.

ВАЗОДИЛАТАТОРЫ

В качестве быстродействующих вазодилататоров используют нитраты. Препараты этой группы, вызывая расширение просвета сосудов, в том числе коронарных, оказывают влияние на состояние пред- и постнагрузки и при тяжелых формах сердечной недостаточности с высоким давлением наполнения существенно повышают СВ.

Нитроглицерин . Основное действие нитроглицерина - рас­слабление гладкой мускулатуры сосудов. В низких дозах обеспечивает венодилатирующий эффект, в высоких дозах - также расширяет артериолы и мелкие артерии, что вызывает снижение ОПСС и АД. Оказывая прямое сосудорасширяющее действие, нитроглицерин улучшает кровоснабжение ишемизированной области миокарда. Использование нитроглицерина в комбинации с добутамином (10-20 мкг/(кг-мин) показано у пациентов с высоким риском развития ишемии миокарда.

Показания к применению: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность при адекватном уровне АД; легочная гипертензия; высо­кий уровень ОПСС при повышенном АД.

Приготовление раствора: 50 мг нитроглицерина разводят в 500 мл рас­творителя до концентрации 0,1 мг/мл. Дозы подбирают методом титрования.

Дозы при внутривенном введении. Начальная доза - 10 мкг/мин (низкие дозы нитроглицерина). Постепенно дозу увеличивают - каждые 5 мин на 10 мкг/мин (высокие дозы нитроглицерина) - до получения отчетливо­го влияния на гемодинамику. Высшая доза - до 3 мкг/(кг-мин). При пере­дозировке возможны развитие гипотензии и обострение ишемии миокар­да. Терапия прерывистыми введениями часто бывает более эффективной, чем при длительном введении. Для внутривенных вливаний не следует применять системы, изготовленные из поливинилхлорида, поскольку зна­чительная часть препарата оседает на их стенках. Используют системы из пластика (полиэтилен) или стеклянные флаконы.

Побочное действие. Вызывает превращение части гемоглобина в метгемоглобин. Повышение уровня метгемоглобина до 10 % приводит к развитию цианоза, а более высокий уровень опасен для жизни. Для понижения высо­кого уровня метгемоглобина (до 10 %) следует внутривенно ввести раствор метиленового синего (2 мг/кг в течение 10 мин) [Марино П., 1998].

При длительном (от 24 до 48 ч) внутривенном введении раствора нитроглицерина возможна тахифилаксия, характеризующаяся снижением лечебного эффекта в случаях повторного введения.

После применения нитроглицерина при отеке легких возникает гипоксемия. Снижение РаО 2 связывают с увеличением шунтирования крови в легких.

После использования высоких доз нитроглицерина нередко развивает­ся этаноловая интоксикация. Это обусловлено применением в качестве растворителя этилового спирта.

Противопоказания: повышенное внутричерепное давление, глаукома, гиповолемия.

Натрия нитропруссид - быстродействующий сбалансированный вазодилататор, расслабляющий гладкую мускулатуру как вен, так и артериол. Не оказывает выраженного влияния на ЧСС и сердечный ритм. Под влиянием препарата снижаются ОПСС и возврат крови к сердцу. Одновремен­но увеличивается коронарный кровоток, возрастает СВ, но потребность миокарда в кислороде снижается.

Показания к применению. Нитропруссид является средством выбора у больных с выраженной гипертензией на фоне низкого СВ. Даже незначительное снижение ОПСС при ишемии миокарда со снижением насосной функции сердца способствует нормализации СВ. Нитропруссид прямого влияния на сердечную мышцу не оказывает, является одним из лучших препаратов при лечении гипертонических кризов. Применяется при ост­рой левожелудочковой недостаточности без признаков артериальной гипотензии.

Приготовление раствора: 500 мг (10 ампул) натрия нитропруссида раз­водят в 1000 мл растворителя (концентрация 500 мг/л). Хранят в хорошо защищенном от света месте. Свежеприготовленный раствор имеет коричневатый оттенок. Потемневший раствор для применения не пригоден.

Дозы при внутривенном введении. Начальная скорость введения от 0,1 мкг/(кг-мин), при низком СВ - 0,2 мкг/(кг-мин). При гипертоническом кризе лечение начинают с 2 мкг/(кг-мин). Обычная доза 0,5 - 5 мкг/(кг-мин). Средняя скорость введения - 0,7 мкг/кг/мин. Высшая терапевтическая доза - 2-3 мкг/кг/мин в течение 72 ч.

Побочное действие. При длительном применении препарата возможна интоксикация цианидами. Это связано с истощением в организме запасов тиосульфита (у курильщиков, при нарушениях питания, дефиците витамина B 12), принимающего участие в инактивации цианида, образующегося при метаболизме нитропруссида. При этом возможно развитие лактат-ацидоза, сопровождающегося головной болью, слабостью и артериальной гипотензией. Возможна также интоксикация тиоцианатом. Цианиды, образующие­ся в процессе метаболизма нитропруссида в организме, превращаются в тиоцианат. Накопление последнего происходит при почечной недостаточ­ности. Токсичная концентрация тиоцианата в плазме равна 100 мг/л.

Общие положения

• Цель инотропной поддержки - обеспечение максимальной оксигенации тканей (оценивают по концентрации лактата в плазме и оксигенации смешанной венозной крови), а не увеличение сердечного выброса.
• В клинической практике в качестве инотропов используют катехоламины и их производные. Они оказывают комплексный гемодинамический эффект благодаря α- и β-адренергическому влиянию и отличаются преобладающим воздействием на те или иные рецепторы. Ниже представлена характеристика гемодинамических эффектов основных катехоламинов.

Изопреналин

Фармакология

Изопреналин - синтетический агонистом β-адренорецепторов (β 1 и β 2) и не оказывает влияния на α-адренорецепторы. Препарат расширяет бронхи, при блокаде действует как кардиостимулятор, оказывая влияние на синусовый узел, увеличивает проводимость и уменьшает рефрактерный период атриовентрикулярного узла. Обладает положительным инотропным эффектом. Оказывает влияние на скелетные мышцы и кровеносные сосуды. Период полувыведения составляет 5 мин.

Лекарственные взаимодействия

• Эффект увеличивается при совместном назначении с трициклическими антидепрессантами.
• β-Адреноблокаторы являются антагонистами изопреналина.
• Симпатомиметики могут потенцировать действие изопреналина.
• Газообразные анестетики, увеличивая чувствительность миокарда, могут вызывать аритмии.
• Дигоксин повышает риск возникновения тахиаритмии.

Эпинефрин

Фармакология

• Эпинефрин - селективный β 2 -адреномиметик (воздействие на β 2 -адренорецепторы в 10 раз превосходит эффект в отношении β 1 -адренорецепторов), но также воздействует на α-адренорецепторы, не оказывая дифференцированного влияния на α 1 - и α 2 -адренорецепторы.
• Обычно незначительно влияет на уровень среднего АД, за исключением случаев назначения препарата на фоне неселективной блокады β-адренорецепторов, при которой утрачен опосредованный воздействием на β 2 -адренорецепторы вазодилатационный эффект эпинефрина и резко возрастает его вазопрессорное воздействие (α 1 -селективная блокада не вызывает такого воздействия).

Область применения

• Анафилактический шок, ангионевротический отек и аллергические реакции.
• Область применения эпинефрина в качестве инотропного препарата ограничена только септическим шоком, при котором он имеет преимущества по сравнению с добутамином. Однако препарат вызывает значительное снижение почечного кровотока (до 40%) и может назначаться только вместе с допамином в почечной дозе.
• Остановка сердца.
• Открытоугольная глаукома.
• В качестве дополнения к местным анестетикам.

Дозы

• 0,2-1 мг внутримышечно при острой аллергической реакции и анафилаксии.
• 1 мг при остановке сердца.
• При шоке вводят капельно 1-10 мкг/мин.

Фармакокинетика

В связи с быстрым метаболизмом в печени и нервной ткани и 50% связью с белками плазмы период полувыведения эпинефрина составляет 3 мин.

Побочные эффекты

• Аритмии.
• Внутримозговое кровоизлияние (при передозировке).
• Отек легких (при передозировке).
• Ишемический некроз в месте введения.
• Беспокойство, диспноэ, сердцебиение, тремор, слабость, похолодание конечностей.

Лекарственное взаимодействие

• Трициклические иммунодепрессанты.
• Анестетики.
• β-Адреноблокаторы.
• Хинидин и дигоксин (часто возникает аритмия).
• α-Адреномиметики блокируют α-эффекты эпинефрина.

Противопоказания

• Гипертиреоз.
• Гипертензия.
• Закрытоугольная глаукома.

Допамин

Фармакология

Допамин оказывает влияние на несколько видов рецепторов. В малых дозах активирует α 1 - и α 2 -рецепторы дофамина. α 1 -рецепторы дофамина локализуются в гладкой мускулатуре сосудов и отвечают за вазодилатацию в системе почечного, мезентериального, церебрального и коронарного кровотока. α 1 -рецепторы дофамина находятся в постганглионарных окончаниях симпатических нервов и ганглиях вегетативной нервной системы. В средней дозе дофамин активирует β 1 -адренорецепторы, обладая положительным хронотропным и инотропным эффектами, а в высоких дозах - дополнительно активирует α 1 - и α 2 -адренорецепторы, устраняя вазодилатирующий эффект в отношении почечных сосудов.

Область применения

Используют для улучшения почечного кровотока у пациентов с нарушением почечной перфузии обычно на фоне полиорганной недостаточности. Существует мало доказательств в отношении влияния Допамина на клинический исход заболевания.

Фармакокинетика

Допамин захватывается симпатическими нервами, благодаря чему быстро распределяется в организме. Период полувыведения составляет 9 мин, а объем распределения 0,9 л/кг, но состояние равновесия наступает в течение 10 мин (т.е. быстрее, чем предполагается). Метаболизируется в печени.

Побочные эффекты

• Аритмии наблюдают редко.
• Гипертензия при использовании очень высоких доз.
• Экстравазация может вызвать некроз кожи. В таком случае в ишемическую зону в качестве антидота вводят фентоламин.
• Головная боль, тошнота, рвота, сердцебиение, мидриаз.
• Усиление катаболизма.

Лекарственные взаимодействия

• Ингибиторы МАО.
• α-Адреноблокаторы могут усилить вазодилатирующий эффект.
• β-Адреноблокаторы могут усилить гипертензивный эффект.
• Эрготамин усиливает периферическую вазодилатацию.

Противопоказания

• Феохромоцитома.
• Тахиаритмия (без лечения).

Добутамин

Фармакология

Добутамин - производное изопреналина. На практике используют рацемическую смесь правовращающего изомера, селективного в отношении β 1 - и β 2 -адренорецепторов, и левовращающего изомера, имеющего α 1 -селективный эффект. Эффекты в отношении р2-адренорецепторов (вазодилатация мезентариальных и скелетномышечных сосудов) и α 1 -адренорецепторов (вазоконстрикция) подавляют друг друга, поэтому добутамин оказывает незначительное влияние на АД, если не назначен в высокой дозе. Обладает меньшим, по сравнению с допамином, аритмогенным эффектом.

Область применения

• Инотропная поддержка при сердечной недостаточности.
• При септическом шоке и печеночной недостаточности может вызвать вазодилатацию, поэтому не является наиболее предпочтительным инотропным препаратом.
• Используют в функциональной диагностике для проведения кардиологических стрессовых проб.

Фармакокинетика

Быстро метаболизируется в печени. Имеет период полувыведения, равный 2,5 мин, и объем распределения 0,21 л/кг.

Побочные эффекты

• Аритмии.
• При повышении сердечного выброса может возникнуть ишемия миокарда.
• Гипотензивный эффект можно минимизировать одновременным назначением допамина в сосудосуживающей дозе. Такое сочетание препаратов может потребоваться для лечения пациентов с сепсисом или печеночной недостаточностью.
• Аллергические реакции наблюдают крайне редко.
• В месте введения может возникнуть некроз кожи.

Лекарственное взаимодействие

α-Адреномиметики усиливают вазодилатацию и вызывают гипотензию.

Противопоказания

• Низкое давление наполнения.
• Аритмии.
• Тампонада сердца.
• Пороки клапанов сердца (аортальный и митральный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия).
• Установленная гиперчувствительность к препарату.

Норэпинефрин

Фармакология

Норэпинефрин, так же как эпинефрин, обладает α-адренергическим влиянием, но в меньшей степени воздействует на большинство β 1 -адренорецепторов и обладает очень низкой β 2 -адренергической активностью. Слабость β 2 -адренергического влияния приводит к преобладанию сосудосуживающего эффекта, в большей степени выраженного, чем у эпинефрина. Норэпинефрин назначают при острой гипотензии, но из-за незначительного влияния на сердечный выброс и способности вызывать выраженный спазм сосудов данный препарат может значительно усилить тканевую ишемию (особенно в почках, коже, печени и скелетных мышцах). Инфузию норэпинефрина нельзя прерывать внезапно, так как это опасно резким падением АД.

Лекарственное взаимодействие

Трицикпические антидепрессанты (блокирующие повторный вход катехоламинов в нервные окончания) в 2-4 раза повышают чувствительность рецепторов к эпинефрину и норэпинефрину. Ингибиторы МАО (например, транилципроминр и паргилин) в значительной степени потенцируют эффект допамина, поэтому начинать его введение следует с дозы, равной 1/10 обычной начальной дозы, т.е. 0,2 мкг/(кгхмин).

Добутамин не является субстратом для МАО.

Милринон

Милринон относится к группе ингибиторов фосфодиэстеразы (III типа). Его кардиологические эффекты, возможно, обусловлены влиянием на кальциевые и быстрые натриевые каналы. β-Адреномиметики усиливают положительный инотропный эффект миллиона.

Побочные эффекты

Эноксимонр

Эноксимон - ингибитор фосфодиэстеразы (IV типа). Препарат в 20 раз активнее аминофиллина, его период полувыведения составляет примерно 1,5 ч. Расщепляется до активных метаболитов, обладающих 10% активностью эноксимонар с периодом полувыведения, равным 15 ч. Используют для лечения застойной сердечной недостаточности, может быть назначен как в таблетированной форме, так и внутривенно.

Побочные эффекты

У пациентов с гиповолемией может развиться гипотензия и/или сердечно-сосудистый коллапс.

Бикарбонат натрия

Фармакология

Бикарбонат натрия выполняет в организме важную роль буфера. Его эффект кратковременен. Назначение бикарбоната натрия приводит к перегрузке натрием и образованию углекислого газа, что ведет к внутриклеточному ацидозу и снижает силу сокращения миокарда. Поэтому препарат следует назначать с большой осторожностью. Наряду с этим бикарбонат натрия сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина влево и уменьшает эффективную доставку кислорода к тканям. Умеренный ацидоз вызывает расширение сосудов мозга, поэтому его коррекция может ухудшать церебральный кровоток у пациентов с отеком мозга.

Область применения

• Тяжелый метаболический ацидоз (существуют противоречивые данные в отношении использования при диабетическом кетоацидозе).
• Тяжелая гиперкалиемия.
• Применения бикарбоната натрия при сердечно-легочной реанимации лучше избегать, так как вполне достаточным является проведение массажа сердца и искусственного дыхания.

Доза

Выпускают в виде 8,4% раствора (гипертонический, 1 мл содержит 1 ммоль бикарбонат иона) и 1,26% раствора (изотонический). Обычно вводят болюсно по 50-100 мл под контролем рН артериальной крови и гемодинамического мониторинга. Согласно рекомендациям британского Совета по реаниматологии примерная доза 8,4% раствора бикарбоната натрия может быть рассчитана следующим образом:
Доза в мл (моль) = [ВЕхт (кг)]/3, где BE - дефицит оснований.

Таким образом, пациенту с массой тела 60 кг, имеющему дефицит оснований -20 для нормализации рН требуется 400 мл 8,4% раствора бикарбоната натрия. Этот объем содержит 400 ммоль натрия. С нашей точки зрения, это очень много, поэтому желательно корректировать рН до уровня 7,0-7,1, назначив 50-100 мл бикарбоната натрия с последующей оценкой показателей газов артериальной крови и повторным введением препарата в случае необходимости. Это позволяет выиграть достаточно времени для проведения более эффективных и безопасных лечебно-диагностических мероприятий и лечения заболевания, приведшего к развитию ацидоза.

Побочные эффекты

• При экстравазации возникает некроз тканей. Вводят по возможности препарат через центральный катетер.
• При одновременном введении с препаратами кальция в катетере образуются кальцификаты, что может привести к микроэмболии.

К лекарственным средствам, обладающим инотропным действием, относятся сердечные гликозиды, агонисты $-адренорецепторов и ингибиторы фосфодиэстеразы. Препараты этих групп повышают концентрацию внутриклеточного кальция, что сопровождается усилением сократимости миокарда и смещением кривой Франка-Старлинга вверх (рис. 9.10). Как следствие, при любом конечно-диастолическом объеме (преднагрузке) увеличивается ударный объем и СВ. Эти препараты показаны при лечении больных с систолической, но не диастолической дисфункцией ЛЖ.

Рис. 9.10. Изменение кривой давление - объем ЛЖ (кривой Франка-Стерлинга) на фоне терапии сердечной недостаточности. Точка а соответствует СН (кривая смещена вниз). При СН снижен ударный объем (до развития артериальной гипотензии) и повышено конеч-но-диастолическое давление ЛЖ, что сопровождается симптомами застоя в легких. Терапия диуретиками или препаратами, оказывающими венодилатирующее действие (точка б на той же кривой), способствует снижению давления в ЛЖ без значительного изменения ударного объема (УО). Однако чрезмерное повышение диуреза или выраженная венодилатация могут приводить к нежелательному уменьшению У О и артериальной гипотензии (точка б). На фоне приема инотропных средств (точка в) или вазодилататоров, действующих преимущественно на артериолярное русло (а также комбинированных вазодилататоров) (точка г), увеличивается УО и снижается конечно-диастолическое давление ЛЖ (благодаря более полному выбросу крови во время систолы). Точка д отражает возможный положительный эффект комбинированной терапии инотропными и сосудорасширяющими препаратами. Пунктиром показано повышение кривой Франка-Старлинга на фоне терапии инотропными и сосудорасширяющими препаратами (которая, однако, не достигает уровня функциональной активности нормального ЛЖ)

Больным с тяжелой формой заболевания, получающим лечение в стационаре, для временного поддержания показателей гемодинамики иногда внутривенно вводят агонисты $-адренорецепторов (добутамин, дофамин). Длительное применение этих препаратов ограничено, в связи с отсутствием лекарственных форм для перорального приема и быстро развивающейся толерантности - прогрессивном снижении их терапевтической эффективности вследствие уменьшения количества адренорецепторов в миокарде по принципу обратной связи. Ингибиторы фосфодиэстеразы обычно применяют при тяжелой СН III-IV функционального класса, требующей внутривенной терапии. Несмотря на высокую эффективность ингибиторов фосфодиэстеразы в начале лечения, результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что терапия этими препаратами не способствует значительному увеличению продолжительности жизни больных.

В клинической практике из всех препаратов инотропного действия наиболее широкое распространение получили сердечные гликозиды, которые назначают как внутривенно, так и перорально. Сердечные гликозиды усиливают сократимость миокарда, уменьшают дилатацию ЛЖ, увеличивают СВ и способствуют ослаблению симптомов СН. На фоне приема сердечных гликозидов повышается чувствительность баро-рецепторов, и, следовательно, рефлекторно снижается симпатический тонус, что приводит к уменьшению постнагрузки на ЛЖ у больных СН. Кроме того, сердечные гликозиды позволяют контролировать частоту сердечных сокращений, что оказывает дополнительный положительный эффект у больных с сопутствующей мерцательной аритмией. Терапия сердечными гликозидами ослабляет симптомы СН, но не способствует увеличению продолжительности жизни больных этой категории. Препараты этого класса нецелесообразно применять при лечении больных с диастолической дисфункцией ЛЖ, т. к. они не улучшают расслабления желудочка.

р-Адреноблокаторы

Ранее считали, что р-адреноблокаторы противопоказаны при систолической дисфункции ЛЖ, поскольку их отрицательное инотропное действие может привести к усилению симптомов заболевания. Вместе с тем, результаты недавно проведенных клинических исследований указывают на то, что терапия р-адреноблокаторами парадоксальным образом способствует увеличению СВ и нормализации показателей гемодинамики. Механизм этого явления пока не изучен, но полагают, что положительную роль в этих случаях может играть уменьшение частоты сердечных сокращений, ослабление симпатического тонуса и антиишемический эффект р-адреноблокаторов. В настоящее время применение р-адреноблокато-ров при лечении больных с СН остается предметом клинических исследований.

Инотропные препараты - это препараты, повышающие сократимость миокарда. К наиболее известным инотропным препаратам относятся сердечные гликозиды. В начале XX века почти вся кардиология «держалась» на сердечных гликозидах. И даже в начале 80-х гг. гликозиды оставались основными лекарственными средствами в кардиологии.

Механизм действия сердечных гликозидов - блокада натрий-калиевого «насоса». В результате увеличивается поступление ионов натрия в клетки, усиливается обмен ионов натрия на ионы кальция, это, в свою очередь, вызывает увеличение содержания ионов кальция в клетках миокарда и положительный инотропный эффект. Кроме этого гликозиды замедляют АВ-проведение и урежают ЧСС (особенно при мерцательной аритмии) - за счет вагомиметического и антиадренергического действия.

Эффективность гликозидов при недостаточности кровообращения у больных без мерцательной аритмии оказалась не очень высокой и даже подвергалась сомнению. Однако в специально проведенных исследованиях было показано, что гликозиды оказывают положительное инотропное действие и клинически эффективны у больных с нарушенной систолической функцией левого желудочка. Предикторами эффективности гликозидов являются: увеличение размеров сердца, снижение фракции выброса и наличие III тона сердца. У больных без этих признаков вероятность эффекта от назначения гликозидов невысока. В настоящее время больше не применяется дигитализация. Как выяснилось, основным в действии гликозидов является именно нейровегетагивное влияние, которое проявляется при назначении малых доз.

В наше время показания к назначению сердечных гликозидов четко определены. Гликозиды показаны при лечении тяжелой хронической сердечной недостаточности , особенно если у больного имеется мерцательная аритмия . И не просто мерцательная аритмия , а тахисистолическая форма мерцательной аритмии . В этом случае гликозиды являются препаратами первого выбора. Основным сердечным гликозидом является дигоксин. Другие сердечные гликозиды в настоящее время почти не используются. При тахисистолической форме мерцательной аритмии дигоксин назначают под контролем частоты сокращений желудочков: цель - ЧСС около 70 в минуту. Если на фоне приема 1,5 таблетки дигоксина (0,375 мг) не удается снизить ЧСС до 70 в минуту, добавляют Р-блокаторы или амиодарон. У больных с синусовым ритмом дигоксин назначают, если имеется выраженная сердечная недостаточность (стадия II Б или III-IV ФК) и недостаточен эффект от приема ингибитора АПФ и диуретика. У больных с синусовым ритмом при сердечной недостаточности дигоксин назначают в дозе 1 таблетка (0,25 мг) в день. При этом пожилым людям или больным, перенесшим инфаркт миокарда , как правило, достаточно половины или даже четверти таблетки дигоксина (0,125-0,0625 мг) в день. Внутривенно гликозиды назначают крайне редко: только при острой сердечной недостаточности или декомпенсации хронической сердечной недостаточности у больных с тахисистолической формой мерцательной аритмии .
Даже в таких дозах: от 1/4 до 1 таблетки дигоксина в день сердечные гликозиды способны улучшить самочувствие и состояние тяжелых больных с выраженной сердечной недостаточностью . При приеме более высоких доз дигоксина наблюдается увеличение смертности больных с сердечной недостаточностью . При легкой сердечной недостаточности (стадия II А) гликозиды бесполезны.
Критериями эффективности гликозидов являются улучшение самочувствия, урежение ЧСС (особенно при мерцательной аритмии), увеличение диуреза, повышение работоспособности.
Основные признаки интоксикации: возникновение аритмий , потеря аппетита, тошнота, рвота, снижение веса. При использовании малых доз гликозидов интоксикация развивается крайне редко, в основном при сочетании дигоксина с амиодароном или верапамилом, которые повышают концентрацию дигоксина в крови. При своевременном выявлении интоксикации обычно достаточно временной отмены препарата с последующим уменьшением дозы. При необходимости дополнительно используют хлорид калия 2 %-200,0 и/или сульфат магния 25 %-10,0 (если нет АВ-блокады), при тахиаритмиях - лидокаин, при брадиаритмиях - атропин.

Кроме сердечных гликозидов существуют негликозидные инотропные препараты. Эти препараты применяют только в случаях острой сердечной недостаточности или при тяжелой декомпенсации больных с хронической сердечной недостаточностью . К основным негликозидным инотропным препаратам относятся: допамин, добутамин, адреналин и норадреналин. Эти препараты вводят только внутривенно капельно для того, чтобы стабилизировать состояние больного, вывести его из декомпенсации. После этого переходят на прием других лекарственных средств.

Основные группы негликозидных инотропных препаратов:
1. Катехоламины и их дериваты: адреналин, норадреналин, допамин.
2. Синтетические симпатомиметики: добутамин, изопротеренол.
3. Ингибиторы фосфодиэстеразы: амринон, милринон, эноксимон (такие препараты, как иимобендан или веснаринон, кроме ингибирования фосфодиэстеразы прямо влияют на натриевый и/или кальциевый ток через мембрану).

Таблица 8
Негликозидные инотропные препараты

Препарат	Начальная скорость инфузии, мкг/мин	Примерная максимальная скорость инфузии
Адреналин		10 мкг/мин
Норадреналин		15 мкг/мин
Добутамин (добутрекс)
Изопротеренол
		700 мкг/мин
Вазопрессин

Норадреналин. Стимуляция 1- и α-рецепторов вызывает усиление сократимости и вазоконстрикцию (но коронарные и церебральные артерии при этом расширяются). Часто отмечается рефлекторная брадикардия.

Допамин . Предшественник норадреналина и способствует освобождению норадреналина из нервных окончаний. До- паминовые рецепторы расположены в сосудах почек, брыжейки, в коронарных и церебральных артериях. Их стимуляция вызывает вазодилатацию в жизненно важных органах. При инфузии со скоростью примерно до 200 мкг/мин (до 3 мкг/кг/мин) обеспечивается вазодилатация («почечная» доза). При увеличении скорости инфузии допамина более 750 мкг/мин начинает преобладать стимуляция α-рецепторов и вазоконстрикторный эффект («прессорная» доза). Поэтому рационально вводить допамин со сравнительно невысокой скоростью - примерно в диапазоне от 200 до 700 мкг/мин. При необходимости более высокой скорости введения допамина пробуют подключить инфузию добутамина или переходят на инфузию норадреналина.

Добутамин. Селективный стимулятор 1-рецепторов (однако отмечается и незначительная стимуляция 2- и α-рецепторов). При введении добутамина отмечаются положительный инотропный эффект и умеренная вазодилатация.
При рефрактерной сердечной недостаточности применяют инфузию добутамина продолжительностью от нескольких часов до 3 сут (к концу 3-х суток обычно развивается толерантность). Положительный эффект периодической инфузии добутамина у больных с тяжелой сердечной недостаточностью может сохраняться довольно долго - до 1 месяца и более.

Словарь терминов Инотропы: препараты, увеличивающие сократительную способность миокарда и ударный объем. Вазопрессоры: препараты, увеличивающие ОПСС и АД. Хронотропный: увеличивающий ЧСС Люситропный: улучшающий расслабление сердца в диастолу и снижающий КДД в желудочках

Словарь терминов Постнагрузка – давление (напряжение), которое должен обеспечить желудочек для преодоления сопротивления току крови; определяется аортальным клапаном и ОПСС. Агонист – препарат, обеспечивающий стимуляцию рецептора при взаимодействии с ним. Антагонист – препарат, противоположный по эффекту или препятствующий действию другого (ингибирование)

ИЗМЕНЕНИЯ ПЛОТНОСТИ РЕЦЕПТОРОВ НА ПОВЕРХНОСТИ КЛЕТОК ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И СОСТОЯНИЯХ Заболевания и состояния РецепторыИзменения Сердечная недостаточностьβ (сердце)повышение Сепсисα (печень, сосуды)снижение Ишемия миокардаβ (сердце)снижение Ишемия миокардаα (сердце)повышение Астма*β (легкие, лейкоциты)снижение Новорожденныеα β (сердце, лейкоциты, тромбоциты) снижение При введении агонистовα β (сердце, лейкоциты, тромбоциты) снижение При введении антагонистовα β (сердце, лейкоциты, тромбоциты) повышение Гипертиреоидизмβ (сердце)повышение Гипотиреоидизмβ (сердце)снижение Глюкокортикоидыβ (сердце, лейкоциты)повышение

Средства с положительным инотропным эффектом (Feldman A.M., 1993) I класс – средства, увеличивающие содержание внутриклеточного цАМФ (β-адреномиметики, ингибиторы ФДЭ) II класс – средства, действующие на ионные насосы/каналы в сарколемме -СГ III класс – средства, влияющие на внутриклеточный кальций а) его освобождение из СПР (через инозитолтрифосфат IP 3) б) повышающие чувствительность к кальцию (кальциевые сенситайзеры) IV класс – средства сочетанного механизма действия –веснаринон, пимобендан

Инотропные средства с позитивным действием (Basler J.R. et al, 2002) СРЕДСТВА УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ СОДЕРЖАНИЕ ВНУТРИКЛЕТОЧНОГО цАМФ 1. Агонисты β-адренергических и дофаминергических рецепторов Добутамин Допамин Допексамин Адреналин (эпинефрин) Норадреналин (норэпинефрин) Изопротеренол 2.Ингибиторы фосфодиэстеразы Инамринон Милринон 3.Глюкагон СРЕДСТВА НЕ ВЛИЯЮЩИЕ НА СОДЕРЖАНИЕ ВНУТРИКЛЕТОЧНОГО цАМФ Кальций Дигоксин Трийодтиронин Левосимендан

«Идеальный» инотропный препарат (Goldenberg и Cohn) повышать сократимость миокарда; увеличивать сердечный выброс; оптимизировать периферическое кровообращение; уменьшать застой в легких; не оказывать аритмогенного эффекта; не вызывать тахикардию и повышение мVО2; устранять или уменьшать клинические проявления СН; предотвращать развитие СН; увеличивать выживаемость и повышать качество жизни.

2.0Главным образом α 1 Увеличе" title="Дозозависимые эффекты адреналина Доза (мкг/кг/мин) Активация рецепторов Гемодинамичес кие эффекты 0.02-0.08Главным образом β 1 и β 2 Увеличение СВ Умеренная вазодилатация 0.1-2.0β 1 и α 1 Увеличение СВ Увеличение ОПСС > 2.0Главным образом α 1 Увеличе" class="link_thumb"> 13 Дозозависимые эффекты адреналина Доза (мкг/кг/мин) Активация рецепторов Гемодинамичес кие эффекты Главным образом β 1 и β 2 Увеличение СВ Умеренная вазодилатация β 1 и α 1 Увеличение СВ Увеличение ОПСС > 2.0Главным образом α 1 Увеличение ОПСС Может снижаться СВ за счет увеличения постнагрузки 2.0Главным образом α 1 Увеличе"> 2.0Главным образом α 1 Увеличение ОПСС Может снижаться СВ за счет увеличения постнагрузки"> 2.0Главным образом α 1 Увеличе" title="Дозозависимые эффекты адреналина Доза (мкг/кг/мин) Активация рецепторов Гемодинамичес кие эффекты 0.02-0.08Главным образом β 1 и β 2 Увеличение СВ Умеренная вазодилатация 0.1-2.0β 1 и α 1 Увеличение СВ Увеличение ОПСС > 2.0Главным образом α 1 Увеличе"> title="Дозозависимые эффекты адреналина Доза (мкг/кг/мин) Активация рецепторов Гемодинамичес кие эффекты 0.02-0.08Главным образом β 1 и β 2 Увеличение СВ Умеренная вазодилатация 0.1-2.0β 1 и α 1 Увеличение СВ Увеличение ОПСС > 2.0Главным образом α 1 Увеличе">

АДРЕНАЛИН побочные эффекты Тревожность, тремор, учащение сердцебиения и боли в области сердца Тахикардия и тахиаритмии Увеличение потребности миокарда в кислороде, что приводит к ишемии Снижение кровотока внутренних органов и, особенно, печени (подъем АСТ и АЛТ) Контринсулярный эффект: лактат- ацидоз, гипергликемия

НОРАДРЕНАЛИН Используется, в основном, для достижения α-агонистических эффектов: увеличения ОПСС (и АД) без значительного повышения СВ Используется при низких значениях ОПСС и гипотензии, например, септический «теплом шоке» с нормальным или высоким СВ Скорость инфузии титруется от 0,05 до 1 мкг/кг/мин

Гемодинамические эффекты норадреналина ЧСС Зависимая величина: остается без изменений или уменьшается при увеличении АД; возрастает, если АД остается сниженным Сократимость Возрастает СВ Увеличивается или уменьшается, в зависимости от ОПСС АД Возрастает ОПСС Заметно увеличивается ЛСС Возрастает

НОРАДРЕНАЛИН Эффекты схожи с эффектами эпинефрина. Может нарушать кровообращение в конечностях и потребовать сочетания с вазодилататорами, например добутамином или нитропруссидом натрия. Большее воздействие на кровоток внутренних органов и снабжение миокарда кислородом.

ДОПАМИН Промежуточный продукт на пути образования норэпинефрина; таким образом, опосредованно может влиять на высвобождение норэпинефрина. Имеет прямые дозозависимые α-, β- и допаминергические эффекты воздействия. Показания основываются на его адренергических эффектах.

Дозозависимые эффекты допамина Доза (мкг/кг/мин Активация рецепторов Эффект 1-3 Допаминергические (ДА 1) Увеличение почечного и мезентериального кровотока 3-10 β 1 + β 2 (+ ДА 1)Увеличение ЧСС, сократимости, СВ; снижение ОПСС; ЛСС может повышаться в связи с вазоконстрикцией при раннем возбуждении α-рецепторов >10 Альфа (+ β + ДА 1)Возрастает 10 Альфа (+ β + ДА 1)Возрастает">

ДОБУТАМИН Добутамин - смесь двух изомеров, из которых левовращающий оказывает преимущественно a- миметическое действие, а правовращающий воздействует на β-рецепторы. Вазоконстрикторный эффект стимуляции a-рецепторов нейтрализуется сосудорасширяющим эффектом стимуляции β2-рецепторов в результате чего суммарный сосудистый эффект добутамина сводится к незначительным изменениям ОПСС. Увеличение сократимости миокарда вследствие положительного инотропного действия добутамина достигается стимуляцией β1 и a-рецепторов, тогда как увеличение ЧСС - стимуляцией β1 -рецепторов. Вот почему положительные инотропные эффекты добутамина существенно более выражены, чем хронотропные.

ДОБУТАМИН Главный метаболит – 3-О-метилдобутамин, потенциальный ингибитор α- адренорецепторов. Таким образом, вазодилатация может быть опосредована действием этого метаболита. Начальная скорость инфузии, обычно, составляет 5 мкг/кг/мин. Далее скорость титруется до получения эффекта до 20 мкг/кг/мин.

Гемодинамические эффекты добутамина ЧСС Увеличивается Сократимость Увеличивается СВ Увеличивается АД Обычно увеличивается, может оставаться без изменений ОПСС Снижается за счет дилатации сосудистого русла; легкое повышение может быть у пациентов, получающих небольшие дозы α-блокаторов или β- блокаторы LVEDP (КДДЛЖ) Снижается ДЛП Снижается ЛСС Снижается

ДОПЕКСАМИН Новый синтетический катехоламин, структурно близкий к допамину. Агонист ДA 1 - и ДA 2 -рецепторов, а также β 2 -агонист. Воздействие на β 1 - адренорецепторы очень слабое. Доза: колеблется от 0,5 до 6 мкг/кг/мин и определяются состоянием больного и ЦГ.

ИЗОПРОТЕРЕНОЛ Синтетический катехоламин Неспецифический β-агонист с минимальными α-адренергическими эффектами. Оказывает инотропный, хронотропный эффекты и приводит к системной и легочной вазодилатации. Показания: брадикардия, снижение СВ, бронхоспазм (является бронходилататором). В настоящее время не везде доступен

АМРИНОН/МИЛРИНОН Относятся к новому классу «Бипиридины» Рецептор-независимая активность основана на селективной ингибиции ФДЭ-III, что приводит к накоплению цАМФ в кардиомиоцитах цАМФ увеличивает силу сокращений, ЧСС и продолжительность расслабления миокарда Обладает инотропным, вазодилататорным и люсотропным эффектом Перед началом введения необходима коррекция гипотензии

АМРИНОН Препарат первого поколения, использование в настоящее время ограничено Длинный период полуэлиминации обеспечивает потенциально более продолжительный гипотензивный эффект после использования нагрузочной дозы Применение сопровождается тромбоцитопенией Дозировка: нагрузочная доза 0,75 мг/кг, скорость инфузии 5-10 мкг/кг/мин В этой группе предпочитаемым препаратом в настоящее время остается милринон

Гемодинамические эффекты инамринона ЧСС Обычно изменения незначительны (тахикардия при использовании высоких доз) САД Изменчиво (часто повышается при компенсации ОПСС за счет увеличения СВ) СВ Увеличивается ДЛП Снижается ОПСС Снижается ЛСС Снижается Потребление кислорода миокардом Обычно остается без изменений или снижается (увеличивается при компенсации СВ за счет снижения напряжения стенок)

Показания Тяжелая врожденная сердечная недостаточность (неконтролируемая диуретиками и дигоксином) Повышение легочного и системного сосудистого сопротивления Для снижения постнагрузки и преднагрузки прямым воздействием на гладкомышечные клетки Низкий СВ в послеоперационном периоде

Гемодинамические эффекты милринона ЧСС Обычно остается без изменений; может незначительно увеличиваться при использовании повышенных доз СВ Увеличивается АД Непостоянный эффект ОПСС и ЛСС Снижается Преднагрузка Снижается Потребление кислорода миокардом Часто остается без изменений

КАЛЬЦИЙ Рекомендации по использованию кальция в СЛР ограничены несколькими специфическими ситуациями Внутриклеточный кальций играет важную роль в процессах клеточной гибели, однако ни одно исследование не доказало, что транзиторная гиперкальциемия ухудшает исход после остановки сердца

КАЛЬЦИЙ Пути введения: Только в/в, внутрикостно Хлорид кальция – в центральные вены Глюконат кальция – в периферические вены Дозировка: Хлорид кальция = мг/кг Глюконат кальция = мг/кг

Гемодинамические эффекты кальция ЧСС Остается без изменений или снижается (парасимпатический эффект) Сократимость Возрастает (особенно при гипокальциемии) АД Возрастает ОПСС Увеличивается (может снижаться при гипокальциемии) Преднагрузка Незначительные изменения СВ Непостоянный эффект

Современные рекомендации по лечению сердечной недостаточности (ACC/AHA, 2001) СГ целесообразно назначать больным с ХСН стадии С (пациентам с морфологическими изменениями сердца, сочетающимися с клиническими и инструментальными проявлениями левожелудочковой недостаточности) и стадии D (рефрактерная, конечная стадия ХСН с выраженными необратимыми морфологическими изменениями и частично обратимыми функциональными изменениями). При этом, в соответствии с представлениями доказательной медицины, рекомендации по назначению СГ соответствуют I классу и уровню очевидности «А», что свидетельствует о научной и практической обоснованности применения данных препаратов, подтвержденной в нескольких многоцентровых, плацебоконтролируемых исследованиях. Согласно последним данным, СГ не только улучшают качество жизни и клиническую симптоматику у больных с ХСН, но и существенно снижают комбинированный риск смертности и частоты госпитализаций.

Ahmed A., Rich M.W., Fleg J.L. et al. Effects of Digoxin on Morbidity and Mortality in Diastolic Heart Failure. The Ancillary Digitalis Investigation Group Trial. Circulation. Aug. 1, 2006;114: У амбулаторных пациентов с умеренно выраженной СН при сохраненной ФВ ЛЖ и синусовом ритме, уже получающих терапию ИАПФ и диуретиками, применение дигоксина не оказало существенного влияния на общую смертность, смертность от сердечно- сосудистых причин и от СН, а также на частоту всех госпитализаций и госпитализаций по поводу сердечно- сосудистых причин.

Дозозависимые эффекты препаратов дигиталиса Возраст Общая доза препаратов дигиталиса (мкг/кг/мин) Ежедневная доза (процент общей дозы при ненарушенной функции почек) Новорожденные % 2 мес. – 2 года % 2 года – 10 лет % >10 лет % 1"> 10 лет 8-1225-35%"> 1" title="Дозозависимые эффекты препаратов дигиталиса Возраст Общая доза препаратов дигиталиса (мкг/кг/мин) Ежедневная доза (процент общей дозы при ненарушенной функции почек) Новорожденные 15-3020-35% 2 мес. – 2 года 30-5025-35% 2 года – 10 лет 15-3525-35% >1"> title="Дозозависимые эффекты препаратов дигиталиса Возраст Общая доза препаратов дигиталиса (мкг/кг/мин) Ежедневная доза (процент общей дозы при ненарушенной функции почек) Новорожденные 15-3020-35% 2 мес. – 2 года 30-5025-35% 2 года – 10 лет 15-3525-35% >1">

Тропонин C Ион кальция Актин Миозин Тропомиозин Левосимендан В отличие от инотропных препаратов, кальциевые сенситайзеры, такие как левосимендан, увеличивают силу сокращения без изменения концентрации кальция в цитоплазме и не увеличивая его приток в кардиомиоцит, связываясь с тропонином С и увеличивая чувствительность сократительных белков к кальцию. Левосимендан связывается с тропонином преимущественно во время систолы и, в гораздо меньшей степени, в диастолу. В отличие от инотропных препаратов, кальциевые сенситайзеры, такие как левосимендан, увеличивают силу сокращения без изменения концентрации кальция в цитоплазме и не увеличивая его приток в кардиомиоцит, связываясь с тропонином С и увеличивая чувствительность сократительных белков к кальцию. Левосимендан связывается с тропонином преимущественно во время систолы и, в гораздо меньшей степени, в диастолу. Ион кальция Актин Тропонин C Миозин

K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ Калий ВазодилатацияЛЕВОСИМЕНДАН К АТФ канал Доказано, что левосимендан способствует коронарной и системной вазодилатации. Этот эффект опосредован действием на мышечную ткань, открытием АТФ-зависимых К-каналов, что приводит к снижению пре- и постнагрузки на миокард, увеличивая доставку кислорода к миокарду и улучшая почечный кровоток.

Исследование RUSLAN, которое проводилось только в России, координатор исследования – член-корр. РАМН В.С. Моисеев В исследование было включено 500 больных с ОИМ с левожелудочковой недостаточностью. Левосимендан вводили в течение 6 ч. Выявлено уменьшение симптомов недостаточности кровообращения и летальности в первые 24 ч после терапии левосименданом по сравнению с плацебо. Отмечено уменьшение летальности на 40% в группе больных, получавших препарат, по сравнению с плацебо.

В марте 2003 г. в Российской Федерации зарегистрировано новое лекарственное средство для лечения острой декомпенсации сердечной недостаточности (СН) – сенситизатор кальция со свойствами вазодилятатора левосимендан

Использование инотропов в практике интенсивной терапии Инотропная поддержка необходима при ряде состояний - остановке сердца; - кардиогенном шоке; - хронической и острой СН; - септическом шоке. При этом преследуются следующие терапевтические цели: - улучшение органной перфузии и доставки кислорода тканям; - лечение основного заболевания; - обеспечение адекватного АД и коронарного кровотока; - профилактика вторичных осложнений со стороны органов- мишеней, включая сердце, головной мозг, почки, легкие, кишечник; - лечение метаболических нарушений, аритмий и ишемии миокарда; - максимальное увеличение снабжения миокарда кислородом (увеличение диастолического АД, времени диастолической перфузии, PО 2 крови, снижение КДДЛЖ); - снижение потребности миокарда в кислороде за счет устранения тахикардии и дилатации левого желудочка.

Принципы применения вазоактивных препаратов в интенсивной терапии Максимально ранее использование (начиная с ранних стадий недостаточности кровообращения –опережающая интенсивная терапия); Обязательное использование мониторинга центральной гемодинамики (инвазивного или неинвазивного); Использование препаратов максимально эффективных в минимальных дозах; Введение препаратов только с помощью специальных устройств (дозаторов, перфузоров) или капельно в большом разведении (требуется очень точная дозировка): Введение препаратов только в центральные вены; Сочетанное применение препаратов с положительным инотропным и вазодилатирующим действием; До и по мере использования препаратов необходимо устранить гиповолемию, электролитные нарушения, нарушения КОС, гипоксемию и гипотермию.

Способы подсчета концентрации препаратов для постоянной инфузии Изопротеренол Адреналин Норадреналин } 0.6 X МТ в КГ = __ МГ в 100 МЛ 1 мл/час эквивалентно 0.1 мкг/кг/мин Допамин Добутамин Амринон Нитропруссид } 6 X МТ в КГ = __ МГ в 100 МЛ 1 мл/час эквивалентно 1 мкг/кг/мин

ПРИМЕРЫ РАСЧЕТА Пример: новорожденный ребенок, вес 3,200г, допамин 5 мкг/кг/мин V (ml\20 h) = (5 x 3,2 x 20 x 60)\5000 = 3,84 ml 0,5% раствора дофамина + Sol. Natrii chloridi 0,9%- 20 ml (1 ml=5 mkg\kg\min) Пример: ребенок 5 лет, вес 20 кг, допамин 5 мкг/кг/мин V (ml\20 h) = (5 x 20 x 20 x 60)\40000 = 3 ml 4% раствора дофамина + Sol. Natrii chloridi 0,9%-20 ml (1 ml=5 mkg\kg\min) Пример: взрослый 45 лет, вес 20 кг, допамин 5 мкг/кг/мин V (ml\20 h) = (5 x70 x 20 x 60)\40000 = 10,5 4% раствора дофамина + Sol. Natrii chloridi 0,9%-20 ml (1 ml=5 mkg\kg\min)

Глюкагон: дозировка 1.в/в медленно, 1-5 мг; 0,5-2,0 мг в/м или п/к; 2.Инфузионная терапия: мкг/мин.; 3.Редко используется из-за его действия на ЖКТ и тяжелой тахикардии.

Трийодтиронин Трийодтиронин (Т 3) – активная форма гормона щитовидной железы. Оказывает различные эффекты на ядро и митохондрии, регулируя процессы транскрипции генов и окислительного фосфорилирования. Доказано, что CPB (cardiopulmonary bypass) приводит к уменьшению концентрации тиротропина в плазме крови (синдром эутиреоидной слабости). Лабораторные исследования показывают, что Т 3 оказывает положительные инотропный и люзитропный эффекты, даже при полной блокаде β-адренорецепторов и без повышения внутриклеточной концентрации цАМФ. Проводились исследования по применению трийодтиронина с использованием болюсного в/в введения 0,4 мкг/кг с последующей 6-часовой инфузией 0,4 мкг/кг. Т 3 имеет преимущество перед тироксином, т.к. начало действия последнего слишком медленно, по сравнению с трийодтиронином; кроме того, тяжело больные пациенты имеют проблемы с превращением Т 4 в Т 3.