Заживление по типу первичного натяжения возможно под защитной повязкой в сроки от 6 до 8 суток, «самостоятельно». Предпосылками являются небольшая зоне повреждения, плотное соприкосновение краев раны, отсутствие очагов некроза и гематомы, относительная асептичность раны (микробное загрязнение меньше 10 5 на 1 г ткани). Поверхность раны покрывается тонким струпом, после отторжения последнего открывается покрытый эпителием свежий рубец. Каждая операционная асептически нанесенная рана заживает таким образом. Признаки воспаления при таком типе заживления минимальны и определяются лишь микроскопически.
При очень поверхностных ранах, которые не проникают через все слои кожи (ссадины), происходит заживление под струпом, состоящим из фибрина, лейкоцитов и эритроцитов. При отсутствии инфекции такое заживление происходит в течение нескольких дней. При этом эпителий распространяется на всю поверхность раны. Образование корочки при экскориации весьма желательно.
Заживление вторичным натяжением. Грануляционная ткань и ее биологическое значение.
Причиной заживления раны вторичным натяжением является обширная зона повреждения тканей и зияние краев раны, наличие нежизнеспособных тканей, гематом, развитии раневой инфекции. Сначала поверхность раны покрывается слоем клеток крови, смешанных с фибрином, что защищает рану чисто механически. Через 3 - 6 суток образование фибробластов и капилляров становится настолько выраженным, что последние представляют сосудистое дерево, пронизывающее слой фибрина. В результате образуется грануляционная ткань, которая создает биологическую защиту раны против инфекции и токсинов. Эпителизация начинается только после полного очищения раны от некротических масс, заполнения грануляциями всего раневого дефекта. Для того, чтобы сократить сроки заживления раны вторичным натяжением используют наложение шва на гранулирующую рану или свободную пересадку кожи. Грануляции выполняют роль защитного вала, образуют демаркационную линию на границе со здоровыми тканями. Одновременно грануляционная ткань секретирует раневой секрет, который обладает бактерицидным эффектом (ферментативный некролиз) и механически очищает поверхность раны. Инородные тела (металл, шелк, гетерогенные кости) инкапсулируются грануляционной тканью, при этом воспаление, инициированное инородными телами прекращается. Такие инородные тела, как кетгут, гемостатическая губка, резорбируются. Зараженные вирулентными микроорганизмами инородные тела сначала окружаются грануляционной тканью, но затем происходит нагноение вокруг инородного тела с образованием свища или абсцесса.
Общие реакции организма .
Факторы, влияющие на заживление ран.
Самой известной общей реакцией организма на травму является повышение температуры тела вследствие раздражения центров терморегуляции при резорбции пиогенных продуктов распада белка. Это асептическое резорбционное повышение температу не сопровождается ознобом и не превышает 38,5 0 С. Частота пульса почти не увеличивается. В ответ на травму обычно развивается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; изменяется соотношение альбумин/ глобулины в плазме крови, уменьшается количество общего белка. Тяжелая травма вызывает расстройства основного и углеводного обменов (травматическая гипергликемия).
Фаза катаболизма обычно длится 2 – 4 дня и проявляется некрохзом тканей, протеолизом и экссудацией. Распад белков организма легко обнаруживается по возрастающему выделению азота с мочой. При тяжелой травме и инфекции выделение азота достигает 15 – 20 г в день, что соответствует распаду и потере 70 г белка или 350 г мышечной ткани. Следует заметить, что содержание белка в плазме не отражает указанных изменений. Распад белков может быть уменьшен введением высококалорийных препаратов для парентерального и энтерального питания.
Промежуточная, переходная фаза занимает 1 – 2 дня, клинически не выражена. Анаболическая фаза характеризуется усилением синтеза белка и занимает от 2 до 5 недель. Клинически проявляется очищением раны от некротических тканей, развитием грануляционной ткани, эпителизацией.
Среди факторов, влияющих на заживление ран, следует выделить следующие:
Возраст. У молодых пациентов заживление идет быстрее, чем у пожилых.
Масса тела. У пациентов с ожирением значительно затруднено ушивание ран, жировая клетчатка более восприимчива к травматическому повреждению и инфекции из – за относительно слабого кровоснабжения.
Состояние питания. У пациентов с пониженным питанием наблюдается дефицит энергетического и пластического материала, что тормозит репаративные процессы в ране.
Обезвоживание. Выраженная интоксикация приводит к дефициту жидкости, нарушению электролитного баланса, что негативным образом влияет на функции сердца и почек, на внутриклеточный метаболизм.
Состояние кровоснабжения. Раны в областях с хорошим кровоснабжением (лицо) заживают быстрее.
Иммунный статус. Иммунодефицит любого рода ухудшает прогноз хирургического лечения (курсы химиотерапии, глюкокортикостероидов, лучевой терапии и т.д.).
Хронические заболевания. Эндокринные нарушения и сахарный диабет всегда приводят к замедлению процессов репарации и развитию послеоперационных осложнений.
Оксигенация тканей. Любой процесс, препятствующий доступу кислорода или других питательных веществ нарушает заживление (гипоксемия, гипотензия, сосудистая недостаточность, ишемия тканей и т.д.).
Противовоспалительные лекарственные средства. Применение стероидов и неспецифических противовоспалительных препаратов приводит к замедлению процессов заживления.
Вторичное инфицирование и нагноение – является одной из самых частых причин ухудшения состояния раны. Следует обратить внимание, что в 95% случаев источник бактериального загрязнения – эндогенная бактериальная флора.
Учебно-методическое пособие
По теме: «Местная хирургическая патология и ее лечение»
Дисциплина «Хирургия»
По специальности:
0401 «Лечебное дело»
0402 «Акушерское дело»
0406 «Сестринское дело»
Учебное пособие составлено преподавателем
БУ СПО «Сургутское медицинское училище
Девятковой Г. Н., в соответствии с
требованиями ГОС СПО и рабочей
программой.
Лекционный материал
Тема: «Местная хирургическая патология, ее лечение»
Рана – э то механическое нарушение целостности кожи и слизистых оболочек, с возможным разрушением глубжележащих структур, тканей, внутренних органов.
Элементами любой раны является:
Раневая полость (раневой дефект)
Стенки раны
Дно раны
Если глубина раневой полости значительно превосходит её поперечный размер, то её называют раневым каналом.
Основными местными симптомами раны является:
Кровотечение
Выраженность этих симптомов зависит объема повреждения, иннервации и кровоснабжения зоны ранения, сочетанных повреждений внутренних органов.
Классификация
1. Раны по происхождению :
Преднамеренные (операционные)
Случайные (бытовые, травматические)
2. Раны по наличию микрофлоры:
Асептические (операционные)
Бактериально загрязненные (в ране присутствует микрофлора, не вызывающая воспаления)
Инфецированные (в ране развивается инфекционный процесс)
3. Раны по механизму повреждения:
-колотая рана , наносится узким длинным предметом (шило, игла, спица). Характеризуется большой глубиной, но малым повреждением покровов. Они представляют трудности в диагностике. Сопровождаются повреждением глубоких тканей, органов и существует большой риск в развитии инфекционных осложнений из-за нарушения оттока раневого отделяемого.
-резанная рана – наносится острым режущим предметом (ножом, лезвием, стеклом). Характеризуется минимальным разрушением по ходу раневого канала, сильным зиянием, и хорошим дренированием раневого отделяемого (самоочищение раны).
- рубленные раны – наносится тяжелым, острым предметом (топор, сабля). Характеризуется сопутствующим сотрясением глубжележащих тканей.
- ушибленные раны, размозженные – наносятся жестким, тяжелым, тупым предметом. Характеризуется нарушением трофики тканей, малым кровотечением.
-рванная рана, возникают в результате перерастяжения тканей. Характеризуется большим объемом повреждения, отслойкой тканей, неправильной формой.
Если такая рана образовалась с отрывом лоскута кожи, то она называется скальпированная.
-укушенная рана – наносятся при укусе животных, насекомых, человеком. Характеризуется попаданием в рану слюны животного, яда насекомого.
- огнестрельная рана – наносится снарядом, приводимые в движение энергией сгорания пороха. Имеет ряд особенностей:
а). раневой канал состоит из 3 зон (зоны дефекта, первичного травматического некроза, молекулярного сотрясения).
б). специфический механизм образования (прямой или боковой удар)
в). обширные разрушения тканей.
г). сложные формы и строение раневого канала
д). микробное загрязнение.
4. Раны по характеру раневого канала:
-сквозные – рана имеет входное и выходное отверстии.
-слепые - рана имеет только входное отверстие.
- касательные – образуется длинные поверхностный ход, прикрытый некротической тканью.
5. Раны по отношению к полостям организма:
-проникающие – ранящий снаряд повреждает париетальный лист серозной оболочки, и проникает в полость. Признаками проникающего ранения является эвентрация внутренних органов, истечение содержимого полости (моча, желчь, ликвор, кал). Признаками скопления жидкости в полости (гемоторакс, гемоперитонеум, гемартроз).
- непроникающие
6. По количеству ран:
Одиночные
Множественные
Раневой процесс
Раневой процесс – это сложный комплекс местных и общих реакций организма, направленных на очищение, восстановление поврежденных тканей, борьбу с инфекцией.
Раневой процесс делится на 3 фазы:
1 фаза Воспаления , объеденяющая процессы альтерации, экссудации, некролиза – очищения раны от некротических тканей.
2 фаза пролиферации – образования и созревание грануляционной ткани
3 фаза заживления - организация рубца и эпителизация.
1 фаза Воспаления. В течение 2-3 суток после травмы возникает спазм сосудов в области раны, сменяющееся сильным расширением, повышением проницаемости сосудистой стенки, что ведет к быстрому нарастанию отека тканей. Вследствие нарушения микроциркуляции развивается тканевая гипоксия и ацидоз. Эти явления приводят к распаду коллагена и концентрации в ране форменных элементов. Рана наводняется –гипергидратация. Лейкоциты гибнут, в результате чего выделяются протеолитические ферменты и образуется гной.
Признаки воспаления: появляется
Гиперемия,
Боль при пальпации,
На дне и стенке видны некротические ткани,
Фибринозные пленки, гной.
2 фаза Пролиферации . Начинается примерно на 3-5 сутки, явления воспаления стихают по мере очищения раны. На первый план выступает пролиферация (усиленный рост) фибробластов и эндотелия капилляров. В отдельных очагах и зонах начинает появляться грануляционная ткань (скопление фибробластов, капилляров, тучных клеток).
Функции грануляционной ткани:
А) Завершает процесс отторжения некротических тканей.
Б) Защитный барьер на пути проникновения микробов и их токсинов, воздействия окружающей среды.
В) Субстракт заполняющий раневой дефект.
Признаки 2 фазы пролиферации характеризуется:
Усилением гиперемии,
Гнойным отделяемым,
Образование струпа под ним находится сочная легко кровоточащая ткань.
3 фаза Заживления. По мере созревания грануляции они обедняются капиллярами и фибробластами и обогащаются коллагеновыми волокнами. При этом усиливается наводнение тканей дегидратация. Параллельно с формированием коллагеновых волокон происходит их частичное разрушение, в результате чего обеспечивается тонкое равновесие в образованном рубце. При этом происходит сближение краев раны, за счет чего размеры раны значительно уменьшаются.
Эпителизация – рост эпителия, начинается одновременно с ростом грануляции, она идет за счет роста базального слоя эпителия со здоровых концов раны, в результате миграции клеток.
Клинически 3 фаза проявляется:
Уменьшением размеров раны,
Отсутствием отделяемого,
Эпителий выглядит в виде бело-голубой каймы, которая постепенно закрывает всю поверхность раны.
Типы заживления ран
Заживление ран возможно различными вариантами, в зависимости от ряда причин:
Объема повреждения
Наличия некротических тканей
Расстройства трофики
Инфекционного заражения
Общего состояния пострадавшего
1. Заживление первичным натяжением. Края раны слипаются, чему способствует выпадение фибринной пленки, Слой фибрина быстро прорастает фибробластами и грануляционной тканью с образованием через 6-7 суток узкого линейного рубца.
Заживление вторичным натяжением.
Происходит при наличии в ране неблагоприятных условий, (большой размер раны, неровные края, сложный раневой канал, наличие в ране сгустков и инфекционных некротических тканей, нарушение трофики тканей). Все это ведет к затяжному воспалению в ране, 2 фаза раневого процесса наступает гораздо позже. Инфекция влияет на рост грануляции. Она становится вялой, бледной, плохо растет, в результате раневой дефект заполняется намного позже. Сроки заживления при этом могут колебаться от 2 недель до нескольких месяцев. Исходом этого является образование рубца.
3. Заживление под струпом. Промежуточный вариант, близкий к заживлению первичным натяжением. При этом края раны не соприкасаются, на ее поверхности образуется корочка – струп, подсохшая кровь, лимфа, фибрин. Струп защищает рану от инфицирования и воздействия окружающей среды.
Под струпом протекают все фазы раневого процесса и после эпителизации он отторгается.
Лечение ран
Цель лечения : Восстановление целостности и функции поврежденных тканей и органов в кротчайшие сроки.
Задачи лечения ран:
1. Очищение раны от некротических тканей, создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого.
2. Уничтожение микроорганизмов.
3. Устранение факторов, неблагоприятно влияющих на раневой процесс.
Первая помощь при ранении
1. Остановка наружного кровотечения.
2. Наложение защитной асептической повязки.
3. Введение анальгетиков (обезболивание)
4. Иммобилизация зоны ранения
5. Госпитализация, с целью диагностики повреждения внутренних органов,
6. Введение противостолбнячного анатоксина для профилактики столбняка.
7. Оказание квалифицированной медицинской помощи в условиях хирургического стационара.
Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть
В медицине существует три вида заживления ран, являющихся классическими, это: натяжение первичное, натяжение вторичное, а также заживление тканей под струпом. Обусловлено такое разделение многими факторами, в частности, характером имеющейся раны, ее особенностями, состоянием иммунной системы, наличием инфицирования и его степенью. Такой вид натяжения можно назвать наиболее сложным вариантом заживления тканей.
Когда проводят вторичное натяжение раны
Заживление раны вторичным натяжением применяется тогда, когда края раны отличаются большим зиянием, а также при наличии воспалительно-гнойного процесса при интенсивной выраженности этой фазы.
Методика вторичного натяжения применяется и в тех случаях, когда при заживлении раны внутри нее начинается избыточное образование грануляционной ткани.
Происходит образование грануляционной ткани обычно на 2 – 3 день после получения раны, когда на фоне имеющихся участков некроза поврежденных тканей начинается процесс грануляции, при этом новые ткани образуются островками.
Грануляционная ткань является особой разновидностью обычной соединительной ткани, которая появляется в организме только тогда, когда в нем имеются повреждения. Цель такой ткани заключается в заполнении собой раневой полости. Ее появление обычно наблюдается именно при заживлении ран путем именно этого вида натяжения, при этом образуется она во время фазы воспаления, в ее втором периоде.
Ткань грануляционная представляет собой особые мелкозернистые и очень нежные образования , способные достаточно сильно кровоточить даже при малейшем повреждении. Их появление при таком натяжении происходит с краев, то есть из стенок раны, а также из ее глубины, постепенно заполняя всю раневую полость и устраняя имеющийся дефект.
Главным назначением грануляционной ткани при вторичном натяжении можно назвать защиту раны от возможного проникновения в нее вредоносных микроорганизмов.
Ткань способна выполнять эту функцию потому, что в ней содержится множество макрофагов и лейкоцитов, а также она имеет достаточно плотную структуру.
Проведение процедуры
Как правило, при заживлении ран вторичным натяжением выделяется несколько основных этапов. На первом из них происходит очищение полости раны от участков некроза, а также от кровяных сгустков, что сопровождается воспалительным процессом и весьма обильным отделением гноя.
Интенсивность процесса всегда зависит от общего состояния больного, работы его иммунной системы, свойств микроорганизмов, попавших в полость раны, а также от распространенности участков некроза тканей и их характера.
Быстрее всего происходит отторжение омертвевших тканей мышц и покровов кожи, при этом некротизированные части хрящей, сухожилий и костей отторгаются очень медленно, поэтому сроки полного очищения раневой полости в каждом отдельном случае будут различными. У кого-то рана очищается за неделю и быстро заживает, а другому пациенту на этот процесс может потребоваться несколько месяцев.
Следующий этап заживления при вторичном виде заживления раны представляет собой образование грануляции и ее распространение . Именно на месте разрастания этой ткани в дальнейшем происходит и формирование рубца. Если образование этой ткани будет избыточным, доктора могут ее прижечь специальным раствором ляписа.
Важно помнить о том, что вторичным натяжением заживают те раны, на которые не были наложены швы, поэтому процесс восстановления может оказаться достаточно длительным, а иногда и сложным.
Рубец при таком заживлении может формироваться в течение большого периода времени, при этом в большинстве случаев его форма будет неправильной, он может оказаться очень выпуклым или, наоборот, впалым, втянутым внутрь, создавая на поверхности кожи значительную неровность. Рубец может иметь и самую разную форму, в том числе и быть многоугольным.
Сроки формирования окончательного рубца во многом зависят от характера и обширности процесса воспаления, а также от площади имеющихся повреждений, их серьезности и глубины.
Полное заживление раны, как и длительность этого процесса, определяется некоторыми физиологическими факторами, в частности:
- Гемостазом, который происходит в течение нескольких минут после получения раны.
- Процессом воспаления, возникающим после стадии гемостаза и протекающим в течение трех суток после возникновения травмы.
- Пролиферацией, начинающейся после третьего дня и занимающей следующие 9 – 10 суток. Именно в этот период происходит образование грануляционной ткани.
- Перестройкой поврежденной ткани, которая может длиться в течение нескольких месяцев после получения ранения.
Важным моментом в процессе заживления раны вторичным натяжением является сокращение длительности этапов заживления, при возникновении каких-либо осложнений, увеличивающих эти периоды. Для правильного и быстрого заживления важно следить и за тем, чтобы все физиологические процессы проходили поочередно и в положенные сроки.
Похожие статьи
Если заживление в одном из таких периодов начинает затягиваться, это обязательно отразится и на длительности остальных этапов. При нарушении протекания нескольких этапов происходит задержка общего процесса, что обычно приводит к образованию более плотного и выраженного рубца.
Перестройка грануляционной ткани является финальным этапом заживления при вторичном заживлении.
В это время происходит формирование рубца, что является весьма длительным процессом. В этот период новые ткани перестраиваются, уплотняются, происходит образование рубца и его созревание, при этом повышается и его прочность на разрыв. Однако следует помнить о том, что такая ткань никогда не сможет достигнуть уровня прочности естественной неповрежденной кожи.
Восстановление после заживления
Важно, чтобы мероприятия по восстановлению тканей и их функциональности после окончания процесса заживления начались как можно раньше. Уход за образованным рубцом заключается в его размягчении внутри и укреплении на поверхности, в разглаживании и осветлении, для чего могут быть использованы специальные мази, компрессы или средства народной медицины.
Для ускорения полного восстановления и укрепления новых тканей могут проводиться и различные процедуры, например:
- Обработка поверхности шва и окружающих тканей волнами ультразвука. Такая процедура будет способствовать ускорению всех процессов регенерации, устранению внутреннего воспаления, а также стимулированию местного иммунитета и усилению кровообращения в зоне повреждения, что значительно ускоряет выздоровление.
- Процедуры электротерапии , такие как электрофорез, диадинамотерапия, СМТ-терапия, а также лечебный сон, позволяют улучшить общее и местное кровообращение, стимулируют отторжение омертвевших тканей, снимают воспаление, особенно если процедуры проводятся с дополнительным введением лекарственных веществ.
- Облучение ультрафиолетом также ускоряет естественные процессы регенерации.
- Фонофорез способствует рассасыванию рубцовой ткани , обезболивает область рубца, улучшает кровоснабжение в этой зоне.
- Красный режим лазеротерапии оказывает эффект устранения воспаления, а также способствует ускорению регенерации тканей и стабилизирует состояние пациентов, прогноз излечения которых вызывает сомнения.
- УВЧ-терапия способствует улучшению кровотока в новых тканях.
- Дарсонвализацию нередко применяют не только для улучшения и ускорения регенерации, но и для предотвращения появления нагноений в ранах.
- Магнитотерапия также позволяет улучшить кровоснабжение места травмы и ускорить восстановительные процессы.
Отличие вторичного натяжения от первичного
При заживлении первичным натяжением в месте полученной травмы образуется относительно тонкий, но достаточно прочный рубец, при этом восстановление происходит в более короткие сроки. Но подобный вариант лечения возможен далеко не в каждом случае.
Первичное натяжение раны возможно лишь тогда, когда ее края находятся близко друг к другу, они ровные, жизнеспособные, могут быть легко сомкнуты, не имеют участков некроза или гематом.
Как правило, первичным натяжением заживают различные порезы и послеоперационные швы, не имеющие воспаления и нагноения.
Заживление вторичным натяжением происходит практически во всех остальных случаях, например, тогда, когда между краями полученной раны имеется значительное расхождение, зияние, не позволяющее ровно сомкнуть их и зафиксировать в нужном для срастания положении. Заживление этим способом происходит и тогда, когда на краях раны имеются участки некроза, сгустки крови, гематомы, когда в рану проникла инфекция, и начался процесс воспаления с активным образованием гноя.
Если в ране после ее получения осталось инородное тело, то ее заживление будет возможно только вторичным методом.
Процесс заживления ран представляет собой реакцию целостного организма на травму, причем большое значение в заживлении раны имеет состояние нервной трофики.
В зависимости от реакции организма, состояния нервной трофики, инфекции и от других условий процесс заживления ран различен. Различают два вида заживления. В одних случаях соприкасающиеся края раны склеиваются с образованием в последующем линейного рубца и без выделения наружу гноя, причем весь процесс заживления заканчивается в несколько дней. Такая рана называется чистой, а заживление ее - заживлением первичным натяжением. Если же края раны зияют или разошлись вследствие наличия инфекции, полость ее постепенно выполняется особой новообразованной тканью и при этом выделяется гной, то такую рану называют гнойной, а заживление ее - заживлением вторичным натяжением; раны вторичным натяжением заживают более продолжительно.
Ускорить заживление ссадин и небольших ран помогает крем «АРГОСУЛЬФАН®». Сочетание антибактериального компонента сульфатиазола серебра и ионов серебра обеспечивает широкий спектр антибактериального действия крема. Наносить препарат можно не только на раны, расположенные на открытых участках тела, но и под повязки. Средство обладает не только ранозаживляющим, но и противомикробным действием, а кроме того, способствует заживлению ран без грубого рубца (1). Необходимо ознакомится с инструкцией или проконсультироваться со специалистом.
Все хирургические больные, в зависимости от течения раневого процесса, делятся на две большие группы. Больные, которым производят операции в асептических условиях, у которых нет гнойных процессов и заживление раны происходит первичным натяжением, составляют первую группу - группу чистых хирургических больных. К той же группе относятся больные со случайными ранениями, у которых заживление раны после первичной хирургической обработки происходит без нагноения. Громадное количество больных в современных хирургических отделениях принадлежит к этой группе. Больные же с гнойными процессами, со случайными ранениями, обычно инфицированными и заживающими вторичным натяжением, а также и те послеоперационные больные, у которых заживление идет с нагноением раны, относятся ко второй группе - группе больных с гнойными хирургическими заболеваниями.
Заживление первичным натяжением . Заживление раны представляет собой весьма сложный процесс, при котором проявляется общая и местная реакция организма и тканей на повреждение. Заживление первичным натяжением возможно лишь тогда, когда края раны прилегают друг к другу, будучи сближены швами, или просто соприкасаются. Инфекция раны препятствует заживлению первичным натяжением точно так же, как препятствует ему и омертвение краев раны (ушибленные раны).
Заживление раны первичным натяжением начинается почти тотчас вслед за ранением, во всяком случае с момента прекращения кровотечения. Как бы точно ни соприкасались края раны, между ними всегда остается щель, наполняющаяся кровью и лимфой, вскоре свертывающимися. В тканях краев раны находится большее или меньшее количество поврежденных и погибших тканевых клеток, к ним же надо отнести вышедшие из сосудов красные кровяные шарики и тромбы в перерезанных сосудах. В дальнейшем заживление идет по пути растворения и рассасывания мертвых клеток и восстановления тканей на месте разреза. Оно происходит главным образом путем размножения местных соединительнотканных клеток и выхождения из сосудов белых кровяных шариков. Благодаря этому уже в течение первых суток происходит первичное склеивание раны, так что для разъединения ее краев необходимо уже некоторое усилие. Наряду с образованием новых клеток, идет рассасывание и растворение поврежденных клеток крови, сгустков фибрина и бактерий, попавших в рану.
Вслед за образованием клеток происходит и новообразование соединительнотканных волокон, что ведет в конечном счете к постройке новой ткани соединительнотканного характера на месте раны, причем происходит и новообразование сосудов (капилляров), соединяющих края раны. В результате на месте раны образуется молодая рубцовая соединительная ткань; одновременно идет разрастание эпителиальных клеток (кожи, слизистой), и через 3-5-7 дней эпителиальный покров восстанавливается. В общем в течение 5-8 дней процесс заживления первичным натяжением в основном заканчивается, и в дальнейшем идет уменьшение клеточных элементов, развитие соединительнотканных волокон и частичное запустевание сосудов, благодаря чему рубец из розового становится белым. В общем любая ткань, будь то мышцы, кожа, внутренний орган и т. д., заживает почти исключительно путем образования соединительнотканного рубца.
На заживление раны безусловно влияет общее состояние организма. Истощение, хронические болезни явно отражаются на течении процесса заживления, создавая условия, замедляющие его или совсем не благоприятствующие ему.
Снятие швов . При заживлении первичным натяжением считают, что ткани достаточно прочно срастаются уже на 7-8-й день, что позволяет в эти дни снимать кожные швы. Лишь у очень ослабленных и истощенных лиц, больных раком, у которых процессы заживления замедлены, или в тех случаях, когда швы были наложены с большим натяжением, их снимают на 10-15-й день. Снятие швов надо производить с соблюдением всех правил асептики. Осторожно снимают повязку, избегая потягивания за швы, если они прилипли к повязке. При заживлении первичным натяжением нет припухлости и покраснения краев, болезненность при надавливании незначительна, в глубине не чувствуется уплотнения, характерного для воспалительного процесса.
После снятия повязки и смазывания швов йодной настойкой осторожно потягивают анатомическим пинцетом свободный кончик шва вблизи узла, приподнимают его и, перетягивая узел на другую сторону от линии разреза, извлекают нитку из глубины на несколько миллиметров, что заметно по цвету нитки, сухой и темной снаружи, белой и влажной, находившейся в глубине кожи. Тогда этот побелевший участок нитки, находившийся в коже, перерезают ножницами, и нитка легко извлекается потягиванием. Так снимают шов, чтобы не продергивать через весь канал грязную наружную часть его, имеющую темный цвет. После снятия швов места вкола смазывают йодной настойкой и рану на несколько дней закрывают повязкой.
Заживление вторичным натяжением . Там, где имеется полость раны, где края ее не сближены (например, после иссечения тканей), где в ране имеется омертвевшая ткань или объемистый сгусток крови, или инородные тела (например, тампоны и дренажи), заживление будет идти вторичным натяжением. Кроме того, всякая рана, осложненная воспалительным гнойным процессом, также заживает вторичным натяжением, причем надо отметить, что это осложнение гнойной инфекцией бывает не у всех ран, заживающих вторичным натяжением.
При заживлении вторичным натяжением происходит сложный процесс, наиболее характерной чертой которого является заполнение полости раны особой новообразующейся грануляционной тканью, названной так из-за зернистого ее вида (granula - зерно).
Вскоре после ранения происходит расширение сосудов краев раны, вызывающее их покраснение; края раны становятся припухшими, влажными, появляется сглаживание границ между тканями и уже к концу второго дня замечается новообразованная ткань. При этом происходит энергичное выхождение белых кровяных шариков, появление молодых соединительнотканных клеток, образование отпрысков капиллярных сосудов. Мелкие разветвления капилляров с окружающими их соединительнотканными клетками, белыми кровяными шариками и другими клетками и составляют отдельные зернышки соединительной ткани.Обычно в течение 3 и 4-го дня грануляционная ткань выстилает всю полость раны, образуя красную зернистую массу, делающую неразличимой отдельные ткани раны и границы между ними.
Грануляционная ткань, следовательно, образует временный покров, несколько защищающий ткани от всяких внешних повреждений: она задерживает всасывание токсинов и других ядовитых веществ из раны. Поэтому необходимо осторожное отношение к грануляциям и бережное обращение с ними, так как всякое механическое (при перевязке) или химическое (антисептические вещества) повреждение легко ранимой грануляционной ткани открывает незащищенную поверхность более глубоких тканей и способствует распространению инфекции.
На наружной поверхности грануляционной ткани происходит выпотевание жидкости, выхождение клеток, появление новых отпрысков сосудов и, таким образом, рост и увеличение слоя ткани и заполнение ею полости раны.
Одновременно с заполнением полости раны происходит закрытие ее поверхности эпителием (эпителизация). С краев, из соседних участков, из остатков выводных протоков желез, из случайно сохранившихся групп эпителиальных клеток идет их размножение, причем не только путем нарастания с краев сплошных слоев эпителия, но и путем образования отдельных островков на грануляционной ткани, сливающихся затем с эпителием, идущим от краев раны. Процесс заживления в общем заканчивается при покрытии эпителием поверхности раны. Лишь при очень больших поверхностях ран может не наступить закрытия их эпителием и возникает необходимость пересадить кожу с другого участка тела.
Одновременно в более глубоких слоях идет рубцовое сморщивание ткани, уменьшается выхождение белых кровяных шариков, запустевают капилляры, образуются волокна соединительной ткани, что приводит к уменьшению ткани в объеме и стягиванию всей полости раны, ускоряющему ход заживления. Всякий недостаток ткани при этом возмещается рубцом, имеющим сначала розовый, затем - при запустевании сосудов - белый цвет.
Длительность заживления раны зависит от ряда условий, в особенности же от ее размеров, и достигает иногда многих месяцев. Также недели и даже месяцы продолжается последующее сморщивание рубца, причем оно может вести к обезображиванию и ограничению движений.
Заживление под струпом . При поверхностных повреждениях кожи, особенно при небольших ссадинах, на поверхности выступает кровь и лимфа; они свертываются, засыхают и имеют вид темно-коричневой корки - струпа. При отпадании струпа видна поверхность, выстланная свежим эпителием. Такое заживление называется заживлением под струпом.
Инфекция раны . Все случайные ранения, чем бы они ни были нанесены, инфицированы, причем первичной называют ту инфекцию, которая вносится в ткани ранящим телом. При ранениях в глубину раны попадают куски одежды, грязной кожи, которые и вызывают первичную инфекцию раны. Вторичной называют инфекцию, попадающую в рану не в момент ранения, а после этого - вторично - со стороны окружающих участков кожи и слизистой, с повязки, одежды, из инфицированных полостей тела (пищевод, кишки), при перевязках и т. д. Даже при инфицированной ране и при наличии нагноения эта вторичная инфекция опасна, так как реакция организма на новую инфекцию обычно ослаблена.
Кроме инфекции гнойными кокками, может иметь место заражение ран бактериями, развивающимися при отсутствии воздуха (анаэробами). Эта инфекция сильно осложняет течение раны.
Вопрос о том, разовьется инфекция или нет, выясняется обычно в течение нескольких часов или дней. Как уже говорилось, кроме вирулентности микробов, при этом имеет большое значение характер раны и реакция организма. Клиническое проявление инфекции, течение воспалительного процесса, распространение его, переход в общее заражение организма, зависит не только от характера инфекции и вида раны, но и от состояния организма раненого.
Первоначально в ране имеется лишь небольшое количество микробов. В течение первых 6-8 часов микробы, находя благоприятные условия в ране, быстро размножаются, но еще не распространяются по межтканевым промежуткам. В последующие часы начинается быстрое распространение микробов по лимфатическим щелям, в лимфатические сосуды и узлы. В период до распространения инфекции необходимо принять все меры к ограничению развития микробов путем устранения условий, способствующих их размножению.
Нагноение раны . При развитии инфекции в ране возникает обычно воспалительный процесс, выражающийся местно в покраснении и припухлости вокруг раны, боли, невозможности двигать больной частью тела, местном (в области раны) и общем повышении температуры. Вскоре из раны начинает выделяться гной и стенки раны покрываются грануляционной тканью. Попадание бактерий в зашитую, например послеоперационную, рану вызывает характерную картину заболевания. У больного повышается температура и наблюдается лихорадочное состояние. Больной чувствует боль в области раны, края ее припухают, появляется покраснение и иногда в глубине накапливается гной. Срастания краев раны обычно не наступает, причем гной или выделяется самопроизвольно между швами, или же такую рану приходится раскрывать.
(1) - Е.И.Третьякова. Комплексное лечение длительно незаживающих ран разной этиологии. Клиническая дерматология и венерология. - 2013.- №3
Вторичное заживление раны – это сложный анатомический процесс, подразумевающий образование новой соединительной ткани через предварительное нагноение. Результатом заживления такой раны будет некрасивый рубец контрастного цвета. Но от врачей мало что зависит: если человек повреждается определенным образом, вторичного натяжения не избежать.
Почему долго не заживает рана
Одинаковые раны у всех людей могут заживать по-разному: различается и длительность заживления, и сам процесс. И если у человека с этим проблемы (рана гноится, кровоточит, зудит), тому можно найти несколько объяснений.
Инфицирование
Проблемы с заживлением раневых поверхностей можно объяснить их инфицированием, которое происходит либо сразу после повреждения, либо через какое-то время. Например, при несоблюдении правил гигиены на этапе перевязки или очищения ранки, в нее могут проникать вредные микроорганизмы.
Инфицирована рана или нет, можно понять по повышенной температуре тела, покраснению кожи и опухоли вокруг поврежденного участка. При нажатии на опухоль возникает сильная боль. Это говорит о наличии гноя, который и провоцирует интоксикацию организма, вызывая общие симптомы.
Сахарный диабет
У диабетиков есть проблемы с заживлением даже легких царапин, и любое повреждение легко приводит к развитию гнойной инфекции. Это объясняется тем, что при сахарном диабете свертываемость крови обычно повышена, т.е. она слишком густая.
Из-за этого нарушается кровообращение, и определенные кровяные тельца и элементы, которые могли мы поспособствовать заживлению раны, попросту не доходят до нее.
Особенно плохо у диабетиков заживают повреждения на ногах. Небольшая царапина зачастую превращается в трофическую язву и гангрену. Это объясняется отечностью ног, ведь из-за большого количества воды крови еще сложнее «подбираться» к поврежденным участкам.
Пожилой возраст
Проблематичное заживление ран наблюдается и у пожилых людей. Они часто страдают заболеваниями сердца и сосудов, что тоже провоцирует нарушение функций крови. Но даже если пожилой человек относительно здоров, все равно все органы изношены, поэтому процесс кровообращения замедляется, и раны заживают долго.
Слабый иммунитет
Плохо заживают раны и у ослабленных пациентов. Ослабление иммунитета может быть вызвано недостатком витаминов или сопутствующими заболеваниями. Зачастую эти два фактора совмещаются. Из заболеваний, влияющих на ухудшение заживления ран, выделяют ВИЧ, онкологию, ожирение, анорексию, различные болезни крови.
Механизм вторичного заживления раны
Первичное заживление, если говорить простым языком, это соединение концов раны и их срастание. Такое возможно при порезах или несложных операционных проникновениях, когда внутри раны нет свободного пространства. Первичное заживление и идет быстрее, и следов не оставляет. Это естественный анатомический процесс, связанный с рассасыванием мертвых клеток и образованием новых.
Если повреждение более серьезное (вырван кусок плоти), то края раны просто так сшить не удастся. Проще объяснить это на примере одежды: если на рукаве рубашки вырезать какой-то участок ткани, а затем свести края и сшить их, рукав станет короче. Да и носить такую рубашку будет некомфортно, потому что ткань постоянно будет натягиваться и норовить порваться снова.
То же и с плотью: если концы раны отдалены, сшивать их нельзя. Поэтому заживление будет вторичным: сначала в полости начнет образовываться грануляционная ткань, которая заполнит собой все свободное пространство.
Она временно защищает слизистую, поэтому во время перевязок ее нельзя удалять. Пока рану покрывает грануляционная ткань, под ней постепенно образуется соединительная: происходит процесс эпителизации.
Если рана обширная, а иммунитет пациента ослаблен, то образование эпителия будет происходить медленно. В таком случае грануляционная ткань не растворится полностью, а частично заполнит собой полость, образуя рубец. Сначала он розовый, но со временем сосудики опустеют, и рубец станет белесым или бежевым.
Кстати! Внешний вид грануляционной ткани зависит от характера и глубины раны. Но чаще она достаточно тонкая, имеет красно-розовый цвет и зернистую поверхность (от лат. granum – зерно). Из-за большого количества сосудов легко кровоточит.
Препараты для ускорения заживления ран
Наружные средства для заживления ран путем вторичного натяжения должны обладать несколькими свойствами:
- противовоспалительное (не позволять развиваться воспалениям);
- обеззараживающее (уничтожать микробов);
- обезболивающее (облегчить состояние пациента);
- регенерирующее (способствовать скорейшему процессу образования новых клеток).
Сегодня в аптеках можно найти массу различных мазей и гелей, которые обладают вышеперечисленными свойствами. Перед покупкой определенного средства следует проконсультироваться с врачом, потому что каждый препарат имеет свои особенности.
Левомеколь
Универсальная мазь, которая обязательно есть в перевязочных кабинетах больниц. По сути, это антибиотик, который препятствует развитию гнойной инфекции. Также его применяют при обморожениях и ожогах, но только на первых порах. Когда ранка покрывается корочкой (струпом) или начинает заживать, следует отменить Левомеколь и использовать что-то другое.
Передозировка (длительное применение или частое использование) может привести к накоплению антибиотика в организме и спровоцировать изменения в структуре белка. Из побочных действий выделяют легкое покраснение, отек кожи, зуд. Стоит Левомеколь недорого: примерно 120 рублей за 40 г.
Аргосульфан
В основе этого препарата для вторичного заживления ран лежит коллоидное серебро. Оно отлично обеззараживает, а мазь может использоваться в течение 1,5 месяцев. Регенеративные свойства несколько ниже, чем у других препаратов, поэтому Аргосульфан обычно прописывают в начале или середине лечения сложных ран, чтобы наверняка уничтожить все микробы.
Препарат достаточно дорогой: 400-420 рублей за упаковку в 40 г.
Солкосерил
Уникальный препарат, содержащий в составе компоненты крови молодых телят. Они благоприятно влияют на заживление вторичных ран, способствуя насыщению клеток кислородом, ускорению синтеза грануляционной ткани и скорейшему рубцеванию.
Еще один отличительный момент Солкосерила: его также выпускают в виде геля, который хорошо применять на мокнущих ранах, типа трофических язв. Подходит он также для ожогов и для уже заживающих ран. Средняя цена: 320 рублей за 20 г.
Популярное средство у беременных и молодых мам, ведь в его составе нет ничего такого, что могло бы навредить плоду или малышу. Действующее вещество препарата – декспантенол – при попадании на раневую поверхность превращается в пантотеновую кислоту. Она – катализатор регенерационных процессов.
Преимущественно, Пантенол используют при ожогах. Но он подходит и для обширных и глубоких ран другого характера. Вторичное заживление шва после операции тоже можно ускорить с помощью этого препарата. Он легко и равномерно наносится, не требуя смывания перед следующим применением. Стоимость: 250-270 рублей за 130 г.
Банеоцин
Антибактериальное средство в виде мази (для сухих ран) и порошка (для мокнущих). Обладает отличным проникающим эффектом, поэтому способствует быстрому заживлению. Но использовать его часто и длительно нельзя, потому что антибиотик накапливается в организме. Побочным эффектом может быть частичная потеря слуха или проблемы с почками.
Мазь Банеоцин можно купить за 340 рублей (20 г). Порошок обойдется чуть дороже: 380 рублей за 10 г.
Скорая Помощь
Это порошок на основе лекарственных растений и салициловой кислоты. Применяться может после курса Банеоцина как вспомогательное средство. Обладает противовоспалительными, обезболивающими и антисептическими свойствами. Подсушивает рану, тем самым предотвращая нагноение. Скорая Помощь – недорогой порошок: всего 120 рублей за 10 г.
При использовании того или иного препарата нужно обязательно читать инструкцию. Одну мазь рекомендуется наносить под повязку, другая лучше заживляет раны на воздухе. В инструкции же прописана длительность применения, частота и возможные побочные действия. Но для вторичного заживления ран все же лучше выбрать какое-то средство, потому что без него раневая поверхность будет гноиться, болеть и, возможно, не заживет вовсе.