Физическая антисептика подразумевает применение физических методов, которые создают неблагоприятные условия для развития, бактерий и уменьшают как всасывание микробных токсинов и продуктов распада тканей, так и самого тканевого детрита.
Для обеспечения беспрепятственного оттока раневого экссудата, тканевого и органного секрета, транссудата и гноя используется метод дренирования ран и полостей. Широко применяется дренирование и с целью профилактики гнойно-септических осложнений со стороны послеоперационных и случайно полученных (.микробнозагрязнённых) ран.
При лечении гнойных ран и полостей применяются следующие виды дренажей:
открытые (пассивные) дренажи;
закрытые (вакуумные) или активные дренажи;
промывочные (проточные) дренажи.
Открытые (пассивные) дренажи.
Издавна известно, что удаление гноя и создание хорошего оттока для раневого экссудата благоприятно сказывается на заживлении ран. С этой целью использовались различные трубки: металлические, пластмассовые, стеклянные. Применялись также дренажи из гигроскопичных материалов (лен, хлопок, морская губка), а позже широкое распространение получил гипс, марля, вата, лангин. В настоящее время широкое применение получили селиконовые и полихлорвиниловые трубки и резиновые полоски
Следует иметь в виду, что пассивный дренаж более эффективен, если он отведен из самой нижней точки гнойной полости при соответствующем положении больного в постели, когда гнойное отделяемое истекает в силу тяжести.
К пассивным методам дренирования относятся дренажи по Бюлау при эмпиеме плевры, когда на конце дренажной трубки формируется лепестковый клапан из резинового напальчника и она помещается в сосуд с антисептическим раствором.
Такие способы дренирования, как тампонирование гнойной раны, применение резиновых выпускников и одинарных резиновых трубочек, должны быть ограничены. Ибо наиболее эффективным является активное дренирование, совмещающее длительное промывание ран с постоянной вакуум-аспирацией.
Закрытое (вакуумное) дренирование.
Наиболее простое вакуумное дренирование выполняется по Редену. Суть метода заключается в следующем. Нагретую до 100" С в воде бутыль закрывают герметично резиновой пробкой. По мере охлаждения в сосуде постепенно создаётся разряжение до 75-100 мм.рт.ст.. Подключение такой системы к дренажу обеспечивает удаление из нее до 180 мл экссудата.
Весьма оригинальная система для вакуумного дренирования при эмпиеме плевры была предложена М.С.Субботиным. Суть метода заключается в том, что разряжение на конце трубки введенной в плевральную полость создается за счет перемещения жидкости в двух банках по закону сообщающихся сосудов. Жидкость из верхней банки по трубке изливается в одну из нижних, при этом в верхней банке (закрытой герметично) давление понижается. Снижение давления в верхней банке приводит к отсасывание воздуха из второй нижней банки, которая герметично соединена с трубкой, установленной в плевральной полости.
Для обеспечения вакуумного дренирования используются различные приспособления (резиновая груша, шприц Жане) и более мощные системы, включая водоструйный отсос, электроаспираторы, пневмогенераторы.
Определение понятия дренирования ран
Дренирование раны - лечебно-профилактический хирургический метод, направленный на создание условий, неблагоприятных для развития инфекции в ране посредством поддержания продолжительной эвакуации раневого отделяемого и обеспечения контроля над течением местного патологического процесса.
Показания к дренированию
Необходимость обеспечения оттока отделяемого во внешнюю среду при наличии местного гнойно-воспалительного очага или условий, способствующих развитию гнойно-воспалительного процесса в ране, а также необходимость эвакуации локализованных скоплений крови, желчи, лимфы, транссудата и пр., и контроля над течением раневого процесса, в том числе при высоком риске послеоперационных кровотечений.
Виды дренажей
Дренажами могут служить полоски латексной резины, резиновые, стеклянные, хлорвиниловые, силиконовые, тефлоновые, фторопластовые трубки. Часто использовавшееся ранее дренирование раны марлевыми дренажами в настоящее время не рекомендуется из-за очень быстрого прекращения их функционирования (4-6 часов). Недостатком резиновых дренажей является быстрое отграничение фибрином и спаечным процессом от полости, в которой они установлены. В настоящее время часто используются сложные дренажи: многопросветные, Т-образные, веерные, резиново-марлевые ("сигарные"), дренажи с манжетами и пр. Общие требования - дренаж должен быть мягким, гладким, прочным, желательно прозрачным и выполненным из рентгеноконтрастного материала.
Виды и способы дренирования ран
Виды дренирования: пассивное, активное, проточно-промывное. Для пассивного дренирования в настоящее время рекомендуется применять перфорированные трубчатые дренажи из полихлорвинилового материала или "сигарные" дренажи (тонкая трубка, заполненная марлей). Расположение дренажа должно быть таким, чтобы отток осуществлялся сверху вниз, под действием силы тяжести.
Для активного дренирования герметичной раневой полости применяется вакуумная аспирация (с помощью резиновой груши, отсоса), способствующая ликвидации мертвых пространств, слипанию краев ран, снижению возможности проникновения микрофлоры извне. Расположение дренажа должно обеспечить поступление отделяемого снизу вверх, против силы тяжести. Следует помнить, что активное дренирование нельзя применять для эвакуации нарастающих гематом.
Проточно-промывное дренирование осуществляется аспирационно-про-мывным методом с установкой встречных перфорированных дренажей, по одному из которых вводится лекарственное средство, а по другому осуществляется отток. Введение может быть струйным и капельным, дробным или постоянным. Отток может осуществляться пассивным и активным способом. Данный метод предохраняет раны от вторичного обсеменения, способствует более полному удалению отделяемого, создает условия управляемой абактериальной среды и благоприятные условия для заживления ран.
Особенности дренирования послеоперационных ран: высокий риск нагноения послеоперационных ран, как правило, связан с контаминацией раны в ходе операции, выраженной подкожной клетчаткой, невозможностью ликвидации "мертвых пространств" и пр. При этом показано дренирование раны с установкой встречных перфорированных дренажей через контрапертуры и проведение послеоперационного диализа. Чаще всего такое дренирование требуется при радикальной мастэктомии, при гигантских вентральных грыжах, ампутации конечности, при радикальной хирургической обработке гнойных очагов мягких тканей. При вскрытии гнойных очагов обычно осуществляется пассивное дренирование через рану, что всегда является менее предпочтительным.
Техника дренирования изучается во время занятия в палатах, перевязочных и операционных при разборе лечения больных с первичными и вторичными гнойными ранами.
Осложнения дренирования
Осложнениями дренирования являются обтурация и выпадение дренажа, нарушение герметичности дренируемой раневой полости, сдавление и повреждение органов и тканей, микробная контаминация через дренажные трубки.
ДРЕНИРОВАНИЕ - метод, направленный на обеспечение оттока отделяемого из ран, создание условий, неблагоприятных для развития м/о, а также обеспечения контроля над течением местного процесса
Чтобы раневая поверхность быстрее стягивалась, необходимо создать благоприятные условия для протекания регенеративного процесса. Обеспечить их может дренирование раны, выполненное соответствующим типу повреждения способом. Его выполняют не всегда, а только по показанию хирурга. Исходя из современных медицинских представлений, дренажный процесс, в зависимости от того какой его вид был выбран, должен очистить поврежденную поверхность от кровяных сгустков, тем самым исключив возможность возникновения заражения и попадание в рану патогенных микроорганизмов.
Манипуляция помогает плотно соединить разошедшиеся раневые поверхности, остановив, таким образом, капиллярное и сосудисто кровотечение и очистить, продезинфицировать повреждение перед наложением повязки. Дренаж раны является лечебно-профилактической методикой, используемой в хирургии с целью создать неблагоприятную среду для развития инфекционного заражения в ране благодаря поддержанию удаления отделяемого из поврежденного участка и контроля за процессом заживления.
Дренаж устанавливают если необходимо обеспечить отток отделяемого из раны транссудата во внешнюю среду. Дренирование необходимо в случае, если имеется воспаление инфекционного характера или условия, способствующие тому, что раневая поверхность может воспалиться и в ней появится гной.
Также методику используют в случае, когда необходимо убрать из повреждённой поверхности локализированные скопления кровяных сгустков, лимфы, гнойных и желчных отделений и с целью контроля над регенерационным процессом. К тому же хирурги часто прибегают к дренированию в случае риска кровотечения после операции.
Типы
Дренажи могут быть представлены полосками латекса, быть сделанными из резины, силикона, хлорвинила, фторопласта и тефлона. Иногда используют и дренажи из сложенной в несколько слоев марли, но так как у них короткое время функционирования, их используют нечасто. Резиновый дренаж также имеет недоставки. Его быстро отграничивает фибрин, образующийся в ране, спайки эпидермиса и глубинных тканей, в которых он установлен.
На данный момент хирурги отдают предпочтение сложным дренажным системам, представленными многопросветными, манжетными, резиново-марлевыми, Т-образными и веерными типами. Общие требования, предъявляемые к дренажам, заключаются в мягкости, гладкости, прочности и прозрачности материала. Также все дренажи должны быть рентгеноконтрастными.
Виды
Дренирование может быть пассивным, поточно-промывным и активным.
Пассивное
Дренирование пассивного типа на данный момент осуществляется при помощи перфорированных трубчатых систем, сделанных из полихлорвинила или тонких трубочек, заполненных марлевой тканью. Дренажи располагают таким образом, чтобы они осуществляли оттек жидкостного составляющего сверху вниз. Тако й механизм действия обеспечивает давящая на них сила тяжести.
Активное
Выполняя дренирование активного типа герметичных повреждений ткани и эпидермиса, используют аспирацию на основе вакуума, обеспечивающегося специальным отсосом. Подобная методика позволяет убрать омертвевшую плоть, снизить к минимуму соединение краев ран, и снизить вероятность попадания в полость патогенной микрофлоры извне.
Дренаж устанавливают таким образом, чтобы он удалял отделяемую жидкость снизу вверх, против воздействия на него силы тяжести. Необходимо учесть, что данное дренирование не используют для удаления гематом нарастающего типа.
Проточно-промывное
Дренирование проточно-промывного типа осуществляется при помощи аспирационной промывки с установкой встречных дренажных систем перфорированного типа. В один из них вводят лекарство, а по второму из поврежденных тканей выводится транссудат.
Вводить лекарственный препарат в дренаж могут струйно, капельно, дробно или беспрерывно. Отток же осуществляется согласно активному или пассивному методу. При помощи такого дренажа в рану не попадают патогенные микроорганизмы, из нее полностью выводится транссудат, создавая, таким образом, благоприятные условия для заживления и неблагоприятные для бактерий.
Послеоперационные раны дренируют по причине высокого риска развития воспалительных процессов гнойной этиологии. Такая ситуация связана с тем, что в ране в ходе оперативного вмешательства происходит контаминация, представленная подкожной клетчаткой и невозможностью полного удаления омертвевших тканей.
Дренаж необходимо устанавливать, вводя в полость встречные системы перфорированного типа через отверстия, оставшиеся от проведения диализа после операции. Зачастую дренирование назначают в случае удаления онкологических образований в молочной железе, локальных грыж вентрального типа, ампутации нижних и верхних конечностей и хирургической чистке гнойного очага в мягких тканях.
После того как гнойный очаг будет вскрыт, врач устанавливает пассивный дренаж, что всегда делается в подобных случаях. Технику установки дренажей изучают операционные медсестры в перевязочном или операционном кабинете при работе с пациентами, имеющими различные раневые разновидности.
Осложнения
Осложнения после установки дренажа могут быть представлены обтурацией, выпадением дренирующего устройства, нарушением герметизации полости раны, сдавливанием тканей и их повреждение, проникновение патогенных микроорганизмов в полость через дренажные трубки.
Принципы постановки
Основные принципы постановки дренажей представлены:
- Установкой дренажных систем в отлогом участке раневой полости.
- Фиксацией дренажного устройства.
- Созданием таких условий, чтобы дренаж не соприкасался с важными анатомическими образованиями, представленными нервными окончаниями, сосудистой сеткой и сухожильным аппаратом.
- Сведением к минимуму осложнений после процедуры.
- Недопущением разгерметизации раневой полости и сдавливания тканей с их повреждением.
- Сведением к минимуму проникновения патогенных микроорганизмов в полость через дренажные трубки.
Особенности
Раны, особенно имеющие гнойную этиологию, нуждаются в правильной терапии. Для того чтобы полость затягивалась быстрее и гной исчез полностью, необходимо поставить дренаж.
Дренирование делится на разновидности. Если больной находится в лежачем состоянии, то дренажная система устанавливается в самую низкую точку, чтобы содержимое из полости вытекало самостоятельно под силой тяжести.
Также можно использовать и пассивный дренаж. Он будет впитывать жидкостное содержимое раны. Но так как он обладает слабой эффективностью, его используют нечасто.
При помощи активного дренажа рану можно обрабатывать антисептическими и противовоспалительными препаратами, а гнойное содержимое удалять механическим путем.
Дренаж можем быть сделан из пластика, стекла, резины и марли. Устройство чаще всего обладает разными размерами и диаметром, подбирающимся исходя из глубины, ширины и вида раны.
Чтобы дренирование было эффективным, его нужно подбирать индивидуально для каждой раневой поверхности. Также его необходимо правильно расположить, а материалы для его создания подобрать так, чтобы они соответствовали чувствительности микрофлоры.
Дренирование полостей проводят во время воспалительного процесса. После того как полость будет очищена и начнет заживать, дренаж необходимо удалить. Также убрать устройство стоит и тогда, когда вокруг него начинается воспалительный процесс.
Проводя постановку дренажа необходимо соблюдать все асептические мероприятия, так как через дренажные трубки или отверстия, может не только выходить транссудат, но и попадать в раневую полость патогенные микроорганизмы.
Отказ от постановки дренажа приведет к скоплению в полости транссудата. Процесс заживления раны всегда зависит от множества факторов и в случае отсутствия дренирующего устройства может привести к воспалительному гнойному процессу.
Если он начнется, или в ране образуется гематома, то рубец будет формироваться значительно дольше, а заживление будет проходить сложнее. Именно по этой причине, если есть показания к постановке дренажа, от него не стоит отказываться. Не рискуйте своим здоровьем и всегда придерживайтесь предписаний врача.
I. Хирургическая обработка гнойной раны
Обработка гнойной раны пульсирующей струей антисептика;
Вакуумная обработка гнойной раны;
Обработка гнойной раны лучами лазера;
Обработка гнойной раны ультразвуком;
Криохирургия гнойной раны
Д ренирование гнойной раны
заполнение раны тампонами с препаратами соответствующими фазе раневого процесса
Лечение в управляемой абактериаль-ной среде
Реконструк-тивные пластические операции
А нтибактериальная терапия
Профилактика дисбактериоза
Профилактика грибковой инвазии
Детоксикационная терапия
Иммунокоррекция
Важным этапом хирургического вмешательства является дренирование раны. Оно позволяет в короткие сроки добиться очищения гнойной раны, купировать воспалительный процесс, обеспечивая отток экссудата и продолжение эффективной антибактериальной терапии.
Рис. 4 Дренирование раны
трубкой.
Дренаж - устройство или приспособление, предназначенное для выведения жидкости или газов из ран, естественных и патологических полостей тела. Зонд также можно отнести к разновидности дренажей, особенно когда его применяют для эвакуации содержимого желудочно-кишечного тракта.
Виды дренажей
А). Закрытые дренажи - трубки, соединяющие полости тела с герметичным резервуаром.
1) Постуральный дренаж обеспечивает постоянный отток жидкости под действием силы тяжести в резервуар, расположенный ниже дренируемой полости.
2) Сифонный дренаж действует по принципу сообщающихся сосудов. Конец дренажной трубки помещают в герметичную ёмкость с водой, расположенную ниже дренируемой полости: так предотвращают обратное попадание в организм воздуха и излившейся жидкости. Эти системы обычно используют для дренирования плевральной полости (дренаж Бюлау).
Рис. 5. Вакуумное дренирование раны.
3) Аспирационный дренаж. Создание отрицательного давления в при-ёмнике (активное дренирование) позволяет эвакуировать больший объём жидкости из полостей, а также ликвидировать пустоты и обеспечить лучшее сопоставление поверхностей тканей.
Б). Открытые дренажи. Их применение сопровождается высоким риском инфицирования дренируемой области в силу отсутствия герметичности. Этот наиболее старый и простой вид дренажа до сих пор широко используют во многих клиниках.
В). Двухпросветные дренажи. В один канал подается воздух или про-мывающая жидкость, по другому идёт активная аспирация. При подаче воздуха применяют задерживающий микроорганизмы фильтр. Этот вид дренажа используют для эвакуации специфических сред (например, детрита из полости абсцесса) или длительного промывания труднодоступных патологических полостей (например, глубоких абсцессов брюшной полости).
Дренажные материалы должны отвечать следующим требованиям: они не должны оказывать значительного механического раздражающего действия на ткани, быть биологически интактными, как можно дольше сохранять функциональные (дренажные) свойства.
В качестве дренажных материалов используют хлорвиниловые, силиконированные, резиновые трубки. Дренажные трубки могут быть одно- или двухпросветные, возможно использование трубок от разовых систем для переливания крови.. На часть дренажной трубки, которая будет распологаться в полости, наносят несколько боковых отверстий для лучшего оттока экссудата (рис. 4).
Процесс дренирования может быть пассивным, когда удаление экссудата происходит за счет естественного оттока, и активным - за счет создания специальных условий.
К активному дренированию относят аспирационное, аспирационно-промывное, проточно-промывное.
Аспирационное (вакуумное) дренирование применяют при закрытых швами ранах. Для этого используются специальные устройства в виде эластичного резервуара типа мехов, резиновой груши или аппаратов для вакуумной аспирации типа ОП-1 (рис 5).
Оптимальными условиями для аспирации содержимого является разряжение в системе в пределах 80 - 120 мм вод. ст. Недостатком других систем, обеспечивающих вакуумное дренирование гнойной полости, является неконтролируемый уровень разряжения, посколько разряжение может оказывать повреждающее действие на ткани, вызывать вакуумную гиперемию тканей.
Аспирационно-промывное дренирование предусматривает использование двух дренажей: один для введения в гнойную полость антисептических растворов, а другой - для аспирации промывной жидкости и экссудата. Такой вид дренирования требует создания герметичной системы, что достигается закрытием полости путем ушивания раны. Промывание и дренирование может проводиться фракционно.
Рис. 6. Проточно-промывное дренирование.
Проточно-промывное дренирование. Метод основан на постоянном длительном промывании гнойной полости растворами антисептиков. Для этих целей полость дренируют двумя дренажными трубками, которые проводят в верхней и нижней точках гнойной полости. Через верхнюю дренажную трубку постоянно подают антибактериальные препараты, которые проходят через полость, увлекая за собой экссудат, микробную флору. Удаляют экссудат через дренаж, который подведен к нижнему полюсу гнойной полости. Для такого вида дренирования необходимо закрытие полости швами (рис. 6).
Рис 7. . . Дренаж: а – в подготовленном виде; б – гофрированная часть помещена в полость раны, а гладкий сегмент выведен через контрапертуру.
а
б
Для дренирования глубокорасположенных гнойников, например при аппендикулярном, межкишечном абсцессе, ранее применяли так называемый сигарный дренаж. Он состоит из части резиновой хирургической перчатки, у которой отрезаны пальцы и оставлена ладонная часть ее в виде трубки, которая и используется как футляр для марлевых тампонов. В этот футляр вводят 1 -2 марлевых тампона и получившийся дренаж вводят в полость абсцесса, но рядом с сигаретным дренажем или через него вводят в ту же полость хлорвиниловую или резиновую трубку для введения антибиотиков. Применяют дренаж в случаях, когда необходимо создать широкий дренажный канал. Преимущество его в том, что резиновая оболочка дренажа не прилипает к тканям и легко удаляется, когда необходимость в дренирование отпала, и, кроме того, не удаляя резиновой оболочки, можно заменить марлевые тампоны по мере необходимости, т.е. когда они утратили свои дренажные свойства.
3. Незначительное количество экссудата (серозного характера);
4. Образование мелкозернистых грануляций на всей поверхности раны (не отечных, ярко-красного цвета).
5. Выраженная краевая эпителизация и (или островковая эпителизация).
Закрыть обширную раневую поверхность швами часто не представляется возможным. Применение аутодермопластики позволяет закрыть любую раневую поверхность в короткие сроки.
Если гранулирующая рана имеет равные края и стенки ее хорошо соприкасаются друг с другом, в глубине нет карманов и полостей, то можно воспользоваться для сближения ее краев полосками липкого пластыря (рис. 11). Обширную раневую поверхность можно закрыть и путем дозированного тканевого растяжения. Для закрытия раны таким способом необходима мобилизация ее краев, наложение П-образных швов. Постепенное растяжение швов (избегая ишемии кожи) приводит к постепенному закрытию раны.
Для восстановления целости кожных покровов применяются местнопластические операции, этапная лоскутная пластика на питающей ножке, свободная пересадка кожи. Местнопластические операции позволяют, используя пластические свойства кожи, перемещать выкроенные лоскуты и закрывать достаточно обширные раны. Подобный вид пластики допустим при дефектах кистей, стоп, контрактурах шеи и суставов.
Из местнопластических операций чаще всего применяется обычное сближение мобилизированных краев кожного дефекта без или с предварительным иссечением патологически измененной ткани.
Принципы интенсивной терапии гнойно-септических заболеваний
1. Интенсивную терапию начинают непосредственно при поступлении больного в стационар и осуществляют в полном объёме.
2. Интенсивная терапия должна осуществляться параллельно с неотложным обследованием больного , становясь но мере уточнения диагноза из общей симптоматической всё более направленной, патогенетической.
3. Интенсивная терапия должна одновременно проводиться в трёх направлениях - воздействие на организм больного, воздействие на микроорганизм (антибактериальная терапия), воздействие на очаг инфекции.
4. Микробиологическое наблюдение:
Забор материала (мазки из зева, кровь, гной и т.д.) 2 раза в неделю;
Экспресс-анализ, бактериоскопия, скрининг активности антибиотиков.
Выделение чистой культуры, идентификация микроорганизмов, антиби-отикочувствительность штаммов.
5. Эмпирическая антибиотикотерапия.
Показания к трансфузионной терапии у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями определяются интоксикацией организма, нарушением обмена веществ, в первую очередь белкового, а также электролитного и водного баланса, характером и степенью волемических нарушений, состоянием иммунологической реактивности организма.
Дезинтоксикационная терапия направлена на снижение всасывания токсинов из очага поражения, разведение, связывание и выведение токсинов из кровеносного русла.
Принципы дезинтоксикационной терапии.
1. Снижение всасывания токсинов из очага инфекции:
а) удаление очага или широкое вскрытие, некрэктомия, дренирование, активная аспирация;
б) непрерывное орошение антисептическими растворами;
в) гиперосмотические повязки;
г) антибиотикотерапия.
2. Разведение токсинов:
а) введение кровезаменителей дезинтоксикационного действия (белковые гидролизаты, полиионные, коллоидные растворы в общей массе до 4 - 5 литров в сутки)
3. Выведение токсинов:
а) форсированный диурез после гиперволемической гемодилюции (осмотические и салуретические препараты – маннитол и др.);
б) перитонеальный диализ;
в) гемодиализ;
г) плазмаферез.
4. Разрушение токсинов:
а) оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация;
б) переливание кровезамениетелей;
в) стимуляция окислительно-восстановительных процессов.
5. Адсорбция токсинов:
а)переливание плазмы, белковых гидролизатов, препаратов дезинтоксикационного действия;
б) гемо-, плазмо-, и лимфосорбция;
в) витамины группы В.
Антибактериальная химиотерапия раневой инфекции
Наиболее ответственным моментом в антибиотикотерапии является выбор стартовой антибактериальной терапии, т.к. первое применение антибиотиков оказывает влияние на развитие всех этапов инфекционного процесса, в котором наблюдается динамическая смена доминирующей микрофлоры. При лечении антибиотиками могут наблюдаться две тенденции: неадекватность или избыточная дозировка антибиотиков. В первом случае возникает персистенция микропатогенов и появление третичных очагов «оппортунистической» инфекции, во втором - развитие тяжелого дисбактериоза.
На начальном этапе этиологическим фактором служит случайная микробная контаминация через «ворота инфекции». К третьему – седьмому дню подавляющая доминанта переходит к эндогенной и нозокомиальной флоре.
Принципы рациональной антибактериальной терапии
Под термином «антибактериальная химиотерапия» понимают использование химических соединений, назначаемых при инфекционных заболеваниях и вызывающих гибель их возбудителей без повреждения тканей хозяина.
Тактика рациональной антибактериальной терапии включает:
Правильный выбор препарата с учетом резистентности выявленных или предполагаемых (до получения результатов бактериологического обследования) возбудителей.
Назначение оптимальных доз для достижения терапевтической концентрации в очаге инфекции.
Оптимальный способ и кратность введения препарата.
Адекватность длительности курсов лечения;
Смена антибиотика и назначение их допустимых комбинаций, что усиливает терапевтический эффект.
Основные факторы, определяющие эффективность антибиотикотерапии раневой инфекции представлены на (рис. 18).
|
ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
|
||
|
ВЫБОР АНТИБИОТИКА С УЧЕТОМ: Антибиотикограммы; Выделенного возбудителя |
ВЫБОР АНТИБИОТИКА: Наиболее активного; Наименее токсичного
|
|
|
ДОЗА И МЕТОД ВВЕДЕНИЯ С УЧЕТОМ: Особенностей фармакокинетики; Течения заболевания
|
СВОЕВРЕМЕННАЯ ОТМЕНА ИЛИ СМЕНА ПРЕПАРАТА С УЧЕТОМ: Токсичности; Частоты побочных реакций
|
СВОЕВРЕМЕННОСТЬ НАЗНАЧЕНИЯ: Повторение курсов до стойкого терапевтического эффекта; Использование комбинаций препаратов с целью усиления антибактериального эффекта
|
Более половины всех используемых в настоящее время в мире антибиотиков составляют беталактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы). Многие патогенные микроорганизмы устойчивы к длительно применяемым в практике антибактериальным препаратам (пенициллин, стрептомицин, ампициллин, амоксициллин, цефазолин и др.).
Наиболее важным механизмом формирования резистентности к беталактамным антибиотикам является продукция бактериями беталактамаз – с ним связано приблизительно 80 % случаев устойчивости как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, что является одной из основных причин снижающейся эффективности многих традиционных для каждого стационара антибактериальных препаратов.
Цефалоспорины.
Цефалоспорины – это бактерицидные агенты, действующие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, подавляющие синтез бактериальной клеточной стенки.
Цефалоспориновые антибиотики разделяются на 4 поколения.
Цефалоспорины 1 поколения (цефазолин, цефалотин) эффективны при грамположительных кокках -
S
.
aureus
,
S
.
pyogenes
,
S
.
pneumoniae
(за исключением энтерококков, коагулазоположительных и коагулазоотрицательных стафилококков, устойчивых к метициллину).
В большинстве случаев цефалоспорины 1 поколения активны в отношении
P
.
mirabilis
,
K
.
pneumoniae
,
E
.
coli
.
Цефалоспорины 2 поколения (цефметазол, цефотетан, цефамандол, цефуроксим) обладают повышенной активностью в отношении грамотрицательных бактерий и более широким спектром действия по сравнению с препаратами 1 поколения. Препараты стабильны к беталактамазам, продуцируемым Р. mirabilis , E . Coli . Цефметазол, цефотетан, цефамандол, цефуроксим обладают некоторой активностью в отношении анаэробных бактерий, включая B . fragilis .
Цефалоспорины 3 поколения (цефоперазон, цефтриаксон, цефтазидим) в настоящее время считаются основной группой для терапии тяжелых инфекций, вызванных микроорганизмами из семейства Enterobacteriaceae , стафилококком и стрептококком, синегнойной палочкой.
Рис. 18. Факторы, определяющие эффективность антибиотикотерапии раневой инфекции
Цефалоспорины 4 поколения (цефпиром, цефепим) характеризуются высокой активностью в отношении грамотрицательных бактерий, в том числе P . aeruginosa, метициллинчувствительных стафилококков и умеренно активны в отношении E. faecalis.
Аминогликозиды.
К аминогликозидам относятся – канамицин, мономицин, неомицин, гентамицин, сизомицин, тобрамицин, амикацин, нетилмицин.
Среди полусинтетических аминогликозидных антибиотиков наибольшее распространение получили амикацин и нетилмицин. Новые аминогликозиды обладают более быстрым, чем беталактамные антибиотики, бактерицидным действием.
Аминогликозиды применяются:
При эмпирической терапии синегнойной инфекции.
В отделениях интенсивной терапии при проведении комбинированной терапии осложненных форм раневой инфекции с полусинтетическими пенициллинами, защищенными пенициллинами, цефалоспоринами, с клиндамицином и метронидазолом.
При лечении сепсиса, септического эндокардита.
При лечении инфекций кожи и мягких тканей.
При лечении интраабдоминальных инфекций.
При лечении пневмоний.
Фторхинолоны.
Фторхинолоны занимают одно из ведущих мест среди антимикробных химиотерапевтических препаратов, объединенные единым механизмом антимикробного действия – ингибированием ДНК-гиразы бактерий.
Фторхинолоны характеризуются:
Высоким проникновением в микробную клетку.
Высокой бактерицидной активностью, связанной как с более высокой чувствительностью ферментов-мишеней, так и с высокими внутриклеточными концентрациями.
Сохранением антимикробного эффекта при суббактериостатических концентрациях.
Длительным постантибиотическим эффектом, когда жизнедеятельность микроорганизмов не восстанавливается в течение некоторого времени после удаления препарата из очага инфекции и подавлением индукции экзоферментов, экзотоксинов, снижением адгезивных свойств и вирулентности микроорганизмов.
Высокой концентрацией препаратов в клетках фагоцитарной системы (полинуклеары, макрофаги).
Медленным развитием устойчивости микроорганизмов.
В зависимости от числа атомов фтора выделяют:
Монофторированные (ципрофлоксацин, офлоксацин, эноксацин, пефлоксацин).
Дифторированные (ломефлоксацин).
Трифторированные (флерофлоксацин) соединения.
Из четырех наиболее широко применяющихся в клинике фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин) наибольшей активностью в отношении грамотрицательных бактерий обладают ципрофлоксацин и офлоксацин. Преимуществом офлоксациллина является действие на стафилококки и пневмококки.
Фторхинолоны 2 поколения (спарфлоксацин, грепафлоксацин, тровафлоксацин, моксифлоксацин, клинафлоксацин, гатифлоксацин, левофлоксацин, флерофлоксацин) отличаются от традиционных прежде всего более высокой активностью в отношении пневмококков, метициллинорезистентных стафилококков (тровафлоксацин, моксифлоксацин, клинафлоксацин), а также некоторых анаэробов - Clostridium spp ., Bacteroides spp . (тровафлоксацин, моксифлоксацин).
Гликопептиды.
Группа гликопептидов представлена двумя препаратами – ванкомицином и тейкопланином.
Антимикробная активность гликопептидов распространяется только на грамположительные микроорганизмы (стафилококки, включая оксациллинрезистентные штаммы). Препараты действуют на энтерококки, включая E. faecium. В спектр активности ванкомицина и тейкопланина входят и различные стрептококки, анаэробные кокки, клостридии, включая
C
.
difficille
.
Эмпирическая и этиотропная антибактериальная терапия острых гнойных заболеваний мягких тканей представлена в (табл. 12).
Антибактериальные препараты для лечения анаэробной инфекции.
Метронидазол характеризуется быстрым бактерицидным действием. Недостатком данного препарата считается его узкий спектр действия – только на анаэробную группу микроорганизмов, что требует дополнительного назначения одновременно одного, двух, а иногда даже трех препаратов, активных в отношение аэробных бактерий.
Метронидазол применяется в комбинации с антибактериальными препаратами различных групп. Метронидазол хорошо совместим с цефалоспоринами, аминогликозидами, фторхинолонами.
Клиндамицин - антибиотик из группы линкозамидов . Клиндамицин активен при выявлении в ране ассоциации грамположительных аэробных и анаэробных микроорганизмов. Эффективность клиндамицина повышается при комбинации препарата с диоксидином, или с аминогликозидами 3 поколения (нетилмицином, амикацином, тобрамицином), что обусловлено высокой активностью этих препаратов в отношении грамотрицательных микроорганизмов.
Карбапенемы.
Имипенем, меропенем обладают широким спектром антимикробной активности, охватывающим и аэробные и анаэробные микроорганизмы.
Широкий спектр антимикробной активности, низкая токсичность, невысокий уровень резистентности госпитальных штаммов позволяет считать карбапенемы препаратами выбора для эмпирической терапии осложненных форм раневой инфекции в режиме монотерапии сепсиса, тяжелых форм абдоминальных и раневых инфекций.
Противогрибковые препараты.
Больные с раневой инфекцией, получающие длительную антибактериальную терапию сразу несколькими препаратами, являются
Т а б л и ц а 12
Дренирование (фр. Drainer - дренирование) – лечебный метод, заключающийся в выведении наружу содержимого из ран, гнойников, содержимого полых органов, естественных или патологических полостей тела. Полноценное дренирование, обеспечивает достаточный отток раневого экссудата, создает наилучшие условия для скорейшего отторжения погибших тканей и перехода процесса заживления в фазу регенерации.
Для обеспечения хорошего дренирования большое значение имеет характер дренажа, выбор оптимален для каждого случая, способа дренирования, положения дренажа в ране, использования определенных медикаментозных средств для промывания раны (соответственно чувствительности микрофлоры), исправное содержание дренажной системы с соблюдением правил асептики.
Дренирование осуществляется с помощью резиновых, стеклянных или пластиковых трубок различных размеров и диаметра, резиновых (перчаточных) выпускников, специально изготовленных пластмассовых полос, марлевых тампонов, вводимых в рану или дренируемую полость, мягких зондов, катетеров. Введение резиновых или пластмассовых дренажей часто сочетают с подведением марлевых тампонов.
Техника дренирования. При любом его способе трубки следует располагать точно на дне гнойной полости, отводя ее через самый низкий участок гнойного очага (в положении лежа), что обеспечивает отток гноя из раны по принципу силы тяжести. При любом другом варианте гной по дренажу отходить не будет. Калибр дренажа избирают в зависимости от размеров полости раны. При небольших ранах удобны трубки небольшого диаметра (1 -5 мм). При глубоких обширных ранениях показано использование дренажей большого калибра (1020 мм).
При пассивном дренировании отток идет по принципу сообщающихся сосудов, поэтому дренаж должен находится в нижнем углу раны, а второй свободный его конец – ниже раны. На дренаже обычно делают дополнительно несколько боковых отверстий.
При активном дренировании в области наружного конца дренажа создается отрицательное давление. Для этого к дренажу прикрепляется специальная пластмассовая гармошка, резиновый баллончик или электроотсос
При проточно-промывном дренировании в рану устанавливается не более 2 -х дренажей. По одному (или нескольким) из них постоянно в течении суток осуществляется введение жидкости (лучше антисептический раствор), а по другому она вытекает. Введение веществ в дренаж осуществляется на подобии внутривенных капельных вливаний. Способ эффективен и позволяет в ряде случаев зашивать наглухо даже инфицированные раны, что в последствии ускоряет процесс заживления (через 5 -7 дней промывания число микроорганизмов в 1 мл отделяемого всегда становится ниже критического; через 10 -12 дней более чем в половине случаев раны становятся стерильными)