Работа легких во время операции. Какие операции делаются при заболеваниях легких? Какие бывают операции на легких

Парным органом, который обеспечивает весь человеческий организм кислородом, являются легкие. Нередко именно они подвергаются серьезным болезням, которые требуют хирургического вмешательства. Торакальная хирургия – это проведение операций на легких, грудной стенке, плевре и средостении. Операции на органе проводятся с целью диагностики, лечения и профилактики многих заболеваний.

Когда нужна операция на легких?

Увы, многие недуги не поддаются медикаментозному лечению, и тогда врачам приходится прибегать к оперативным методам терапии. Показаниями к проведению операции на органе являются: механические травмы, лимфома, рак, саркома, аденома, фиброма, врожденные патологии и аномалии, гемангиома, кисты, альвеококк, туберкулез, эхинококкоз, острый и затяжной плеврит, инородные предметы, свищи, абсцесс или инфаркт легкого, пневмония, мешковидное расширение бронхиол, ателектаз.

Зачастую самые опасные заболевания органов, в частности, раковые опухоли и туберкулез, начинаются с безобидного сухого кашля. Не стоит игнорировать симптомы, поскольку они могут свидетельствовать о серьезном недуге.

Разновидности операций на легких

Хирургические вмешательства по удаляемым объемам медики делят на две группы: пульмонэктомическую либо пневмонэктомическую (полностью удаляется орган) и резекцию (частично иссекается легкое). Пульмонэктомия рекомендуется при обнаружении злокачественных новообразований и патологических изменениях в разных местах локализации.

Иссечение бывает нескольких видов: редуктивное (уменьшаются легкие с помощью воздействия на них эмфиземой), билобэктомическое (вырезается две доли), лобэктомическое (удаляется одна доля), сегментарное (иссекается определенный сегмент органа), краевое или атипичное (проводится резекция ограниченного сегмента на периферии).

Согласно технологическим особенностям, медики выделяют два вида хирургических вмешательств: традиционный или торакотомический (широко разрезается грудная клетка пациента) и торакоскопический (хирург проводит операцию с помощью эндовидеотехники).

К хирургическим манипуляциям можно отнести пункцию плевральной полости. В ходе процедуры осуществляется небольшой разрез и вводится дренажная трубка для выведения жидкости из легкого и для введения медикаментов. Также хирург может сделать отверстие специальной иглой и вывести накопившуюся кровь или гной из полости легкого. Самой сложной операцией на легких считается их пересадка.

Выбор операции полностью зависит от диагностированного заболевания и удаляемого объема органа. Если требуется вырезать целый орган, проводится пульмонэктомия, если сегмент или долю, то резекция. Хирурги прибегают к радикальным методам терапии – пульмонэктомии – при больших опухолях, туберкулезе и серьезных поражениях органа. Если у пациента нужно иссечь небольшой участок пораженной ткани, то рекомендуется торакоскопия.

Современными методиками в торакальной хирургии являются: криодеструкция, радиохирургия, лазерная хирургия. Перед предстоящей операцией на легком следует прекратить курить, и каждый день нужно выполнять специальную дыхательную гимнастику, для того чтобы очистить орган. Согласно статистическим данным, у курильщиков намного чаще возникают осложнения и побочные явления после операции.

Как проводится операция на легких?

В ходе операции хирург должен иметь наиболее удобный доступ к органу, поэтому специалист делает один из разрезов:

боковой (больной ложится на здоровый бок, а врач делает разрез возле 5-6 ребер от линии ключицы до позвонка);
переднебоковой (хирург делает разрез возле 3-4 ребер от линии грудины до задней подмышки);
заднебоковой (специалист делает разрез от 3-4 грудных позвонков до угла лопатки, далее ведет скальпелем от 6 ребра до передней подмышки).

Бывают случаи, когда для получения доступа к больному органу пациенту удаляют ребра или их участки.

Сейчас вырезать часть легкого или одну долю можно торакоскопическим методом: доктор делает 3 мелких отверстия размером 1-2 сантиметра и еще одно до 8-10 сантиметров, далее в плевральную полость вводятся нужные инструменты и проводится операция.

Особенности пульмонэктомии

Хирургическое вмешательство целесообразно при раке, сильных гнойных процессах и туберкулезе. В ходе операции пациенту вырезают парный орган. Хирург делает нужные разрезы и получает доступ к грудной полости больного, он перевязывает корень органа и его составляющие (сначала фиксируется артерия, потом вена и напоследок бронх).

Шелковой нитью специалист сшивает бронх, для этого желательно использовать устройство, которое соединяет бронхи. Когда все элементы корня будут зафиксированы и сшиты, можно удалять больное легкое. Врач соединяет плевральную полость и устанавливает в ней специальный дренаж. Вторая доля обрабатывается и вырезается таким же образом.

Пневмонэктомическая операция делается взрослым мужчинам и женщинам, а также детям. Осуществляется манипуляция под общим наркозом, вводятся интубация и миорелаксанты для поступления кислорода в паренхимы легкого. Если воспаления не наблюдается, дренаж можно не оставлять. Дренажная система обязательно оставляется при плеврите.

Особенности лобэктомии

Лобэктомией называется вырезание одной доли органа. При удалении двух долей хирургическое вмешательство медики называют билобэктомией. Удаление одной доли показано при: раке, кистах, туберкулезе, ограниченных долях и единичных бронхоэктазах.

Правое легкое состоит из 3 долей, левое из 2. После разреза грудной полости врач перевязывает артерии, вены и бронх. Сначала следует обработать сосуды и только потом бронх. После сшивания бронха его «накрывают» плеврой, далее врач удаляет долю органа.

Привести в норму оставшиеся легкие необходимо еще в ходе операции: для этого в полость органа под сильным давлением закачивается кислород. Во время лобэктомии специалист обязательно устанавливает дренажную систему.

Проведение сегментэктомии

Операция показана при небольших раковых новообразованиях, мелких кистах, абсцессах и туберкулезных кавернах. В ходе процедуры хирург иссекает сегмент органа. Каждый сегмент в легком выступает как самостоятельная автономная единица, которую можно иссекать.

Техника и этапы оперативного вмешательства такие же, как и при лобэктомии и пульмонэктомии. При выделении большого количества пузырьков газа ткань легких между собой соединяется стерильными нитками. Еще до окончания сегментэктомии обязательно нужно сделать рентген и только потом зашивать рану.

Суть пневмолиза

Одной из часто проводимых операций на легких есть пневмолиз – это хирургический метод терапии, который заключается в иссечении спаек, мешающих органу расправиться из-за чрезмерно большого количества воздуха. Спайки могут стать причиной туберкулеза, опухолей, гнойных процессов, патологических изменений и образований вне легких.

Рассечение спаек происходит с помощью специальной петли. Инструментарий вводится в определенный участок грудной клетки, где нет сращивания. Пневмолиз проводится под рентгенологическим контролем. Чтобы добраться к серозной оболочке, специалист удаляет мешающие сегменты ребер, затем отслаивает плевру и сшивает мягкие ткани.

Суть пневмотомии

При абсцессах медики рекомендуют проводить пневмотомию. Заболевание заключается в том, что легкое наполняется гноем, который травмирует орган и вызывает ощущение боли и дискомфорта. Полностью избавить от болезни пациента операция не сможет, она направлена на облегчение общего состояния человека (уменьшается болевой синдром, минимизируется воспаление).

Перед пневмотомией врачу нужно провести торакоскопию для нахождения самого короткого доступа к патологическому участку легкого. Далее удаляется сегмент ребра или ребер. Первым этапом манипуляции есть тампонация плевральной полости. Только по истечении 7 дней орган разрезается и извлекается гной. Пораженное место обрабатывается антисептическими, противовоспалительными и дезинфицирующими препаратами. При плотных сращениях в плевре доктор может провести операцию в один этап.

Этапы подготовки к операции на легких

Оперативные вмешательства очень травматичные, поэтому проводятся исключительно под наркозом. К терапии следует тщательно подготовиться. Пациент обязательно сдает ряд анализов и исследований: анализ урины и крови, биохимическое исследование, проводится рентгенография внутренних органов, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, коагулограмма, УЗИ органов грудной полости.

Больному назначают курс лекарственных средств в зависимости от недуга: антибиотики, цитостатики и противотуберкулезные медикаменты. Человек не должен пренебрегать рекомендациями врача и выполнять дыхательную гимнастику, чтобы операция прошла успешно и без осложнений.

Период реабилитации

Послеоперационный период варьируется от 10 до 20 дней. В это время место разреза нужно обрабатывать лекарствами, менять повязки и тампоны, соблюдать постельный режим. Осложнениями после операции могут быть: нарушение работы дыхательной системы, появление повторного абсцесса, кровотечение, эмпиема плевры и расхождение швов.

После операции хирург назначает антибиотики, обезболивающие препараты, постоянно контролируются выделения из раны. После хирургической терапии также следует выполнять дыхательные упражнения.

Если больному удалялась киста и доброкачественное образование, то операция на длительность жизни негативно не повлияет. При онкологии и сильных абсцессах пациент может умереть из-за серьезных осложнений и обильного кровотечения в любое время после оперативного вмешательства.

После серьезной операции нельзя курить, следует вести здоровый образ жизни и придерживаться рационального питания.

После лобэктомии и пневмонэктомии пациенту присваивается инвалидность в случае, когда он больше не может ходить на работу. Группа инвалидности постоянно пересматривается, поскольку после реабилитационного периода у человека может возобновиться трудоспособность. Если у гражданина страны есть желание работать и он чувствует себя отлично, инвалидность приостанавливается.

Радикальные операции на легких выполняют при злокачественной опухоли, туберкулезе, бронхоэктатической болезни. Эти операции заключаются в полном или частичном удалении легкого.

Положение больного зависит от характера разреза: при переднебоковом разрезе больной лежит на спине или на здоровом боку, при заднебоковом разрезе - на животе.

Обезболивание. Применяют эндотрахеальный наркоз с добавлением нейроплегических средств и блокирования новокаином рефлекторных зон: межреберных нервов, нервных сплетений корня легкого, дуги аорты.

Техника операции. При переднебоковом доступе разрез начинают от III ребра, немного отступя кнаружи от парастернальной линии, следуют вниз до соска или молочной железы у женщин, огибая их снизу, и продолжают по верхнему краю IV ребра кзади до подмышечной области. Рассекают кожу, клетчатку, фасцию, большую и малую грудные мышцы и далее передние зубчатые мышцы. Грудную полость вскрывают разрезом по третьему межреберью для подхода к верхней доле и по четвертому или пятому межреберью - для подхода ко всему легкому или к нижней его доле.

При заднебоковом доступе разрез начинают на уровне III-IV грудного позвонка, следуют вниз по паравертебральной линии до уровня V-VI ребра, огибают угол лопатки и далее проводят разрез по ходу упомянутого ребра до передней подмышечной линии. Рассекают кожу, клетчатку, фасцию и мышцы: трапециевидную мышцу и широчайшую мышцу спины и глубже - ромбовидную и переднюю зубчатую мышцы. Обнаженные два ребра резецируют или только перекусывают. Плевральную полость вскрывают разрезом по межреберному промежутку или по ложу удаленного ребра. Для удаления всего легкого лучше идти через VI ребро, для удаления нижней доли - через VII ребро.

Удаление всего легкого - пневмонэктомия (pneumonectomia). Широко раскрыв рану грудной стенки, рассекают плевральные спайки и подходят к корню легкого. В клетчатку корня инъецируют раствор новокаина с целью блокировать бронхиальное нервное сплетение и облегчить выделение сосудов легкого и бронха. Лигируют и пересекают легочную артерию, затем то же делают с верхней и нижней легочными венами. Бронх выделяют как можно ближе к трахее, пережимают и после пересечения зашивают двухэтажным швом.

В настоящее время культи сосудов прошивают аппаратом УКП-60, культи бронха - аппаратом УКБ-7.

После обработки корня легкого производят выделение легкого из спаек и его удаление. Листки плевры средостения сшивают, важно плеврой закрыть культю бронха. Полость плевры дренируют через восьмое или девятое межреберье по задней подмышечной линии. Рану грудной клетки зашивают послойно.

Может быть выполнено удаление доли легкого (лобэктомия) или сегмента легкого (сегментарная резекция легкого).

Свернуть

Туберкулез чаще всего поражает легкие больного. Чем быстрее будет поставлен диагноз, тем больше шансов избежать хирургического вмешательства. В более запущенных случаях может потребоваться резекция легкого при туберкулезе – это частичное удаление органа.

Что такое резекция легкого?

Легкое человека так устроено, что если часть органа отсутствует, оставшаяся часть может успешно делать свою работу. Поэтому, если в каком-то сегменте обнаруживается очаг туберкулеза, не поддающийся консервативному лечению, медики прибегают к операции. Удаление части легкого называется резекцией. После такой операции объем газообмена в организме больного снижается, но с этим можно жить.

Виды проведения

Резекция легкого при туберкулезе или других заболеваниях делится на следующие виды:

радикальные — пневмонэктомия и лобэктомия;
коллапсохирургические — кавертономия, торакопластика;
промежуточные — экстраплевральный пневмолиз, декортикация.

Показания

Решение для резекции принимают врачи на консилиуме. Операция назначается в таких случаях:

если лечение лекарствами не дает положительной динамики. Чаще это хронические формы туберкулеза, когда-то не долеченные. В результате этого у микобактерий образовалась устойчивость к противотуберкулезным препаратам.
Когда в легком начался необратимый процесс, вызванный действием туберкулезных бактерий.
Когда появляются осложнения, из-за которых больной может умереть.

Показаниями к резекции легкого являются следующее:

Невозможность выполнения своих функций удаляемым участком легкого.
Когда в органе появились новообразования в виде опухоли, не зависимо от того, доброкачественная она или злокачественная.
Когда в плевральной полости накапливается много гноя и возникает гнойный процесс.
При травмах, нарушающих целостность органа.

Пораженный участок ткани редко имеет постоянную локализацию. Как правило, очаг всегда начинает увеличиваться и, если не вмешаться, постепенно вовлекает весь орган. Бывает, что хирургическое удаление – это единственный выход.

Противопоказания

У такого метода лечения есть свои противопоказания:

Болезни сердца, пороки, инфаркт, перенесенный до полугода назад, гипертония.
Очаг туберкулеза в почках, который привел к их недостаточности, амилоидоз.
Патологии крови.

В 90% случаев, операция дает положительные результаты и шанс пациенту начать новую жизнь.

Подготовка

Больному, у которого планируется проведение резекции, необходимо провести специальную подготовку. Она заключается в улучшении физического состояния и в приеме лекарств. Для физической подготовки пациент несколько недель занимается ходьбой. Он должен проходить 3 км без остановки, чтобы добиться привыкания легких к нагрузкам. Из лекарственных препаратов назначают антибиотики, противотуберкулезные и сердечные средства.

При плановых операциях подготовка занимает до месяца. В этот период больной должен полностью отказаться от курения и алкоголя.

Также перед операцией больному надо пройти ряд обследований:

флюорография грудной клетки;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
УЗИ легких;
кардиограмма сердца.

Прежде чем решиться на операцию, врач должен убедиться, что здоровая часть легкого имеет достаточно сил, чтобы функционировать самостоятельно.

Лобэктомия

Это хирургическое удаление одной пораженной доли органа, вовлеченной в патологический процесс. При верхней локализации каверны, удаляют верхнюю или переднюю часть легкого, нижняя лобэктомия делается при поражении сегментов у основания органа.

При верхней резекции делают разрез тканей на третьем межреберье. При нижней – на пятом. Затем вставляется расширитель, выделяется легочная артерия. Зажимается та часть артерий, которая назначена к удалению вместе с частью органа. Их перевязывают, после чего рассекают плевру, соединяющую доли легкого. Оголенный бронх фиксируют зажимом и отсекают пораженную легочную ткань. Перед наложением шва вставляется дренажная трубка.

После этой операции могут возникнуть осложнения:

Обильные кровотечения после оперативного вмешательства, которые появляются в первые 2-3 часа. Требует незамедлительной остановки при помощи новой операции, иначе больной умрет от потери крови.
Ателектаз – в орган не поступает воздух из-за того, что произошла закупорка бронхов выделяемой мокротой. В результате легкое спадает, и его необходимо раздуть.
Развивается дыхательная недостаточность.
Появляются проблемы с сердцем.
Возможен плеврит из-за чрезмерного скопления жидкости после операции.

В период реабилитации больной должен находиться под присмотром врача.

Сегментэктомия

Это удаление одного сегмента доли легкого. Применяется при:

кавернозном туберкулезе сегмента;
кисте легкого;
ограниченном гнойном поражении, которое не поддается лечению антибиотиками;
доброкачественной опухоли.

Как показала практика, при сегментэктомии оставшаяся часть легочной доли может нормально функционировать, потому что каждый сегмент является отдельной частью органа.

Техника проведения операции по доступу делится на следующие методы:

Передне-боковой по методике И.С.Колесникова, которая предназначена для резекции любого сегмента.
Боковой по Н.И.Герасименко позволяет удалять верхние сегменты, находящиеся в верхней и нижней части легкого, а также базальтовые сегменты.
Заднебоковой метод применяется в тех же случаях, что и предыдущий.

При проведении операции вскрывают грудную клетку в том месте, где необходимо провести резекцию, одним из предложенных методов.

Проводятся действия на кровеносных артериях, чтобы прекратить подачу крови в орган. Артерию перевязывают и пересекают. Затем переходят к сегментарному бронху. Его ушивают, перевязывают и также пересекают скальпелем. Отделяют и отсекают нужный сегмент и ушивают его ложе. Сегмент выделяется от корня к периферии.

По окончании всех действий, раздувают легочную ткань, чтобы убедиться, что через ушитый бронх не поступает воздух. Если выходят единичные пузырьки, это нормально. При сильном выделении воздуха на бронх накладывают узловатый шов.

В плевральную полость вставляют дренажную трубку для оттока жидкости и зашивают грудную клетку. По окончании операции необходимо обязательно провести рентген, чтобы проследить, в каком состоянии находится орган.

В первые 48 часов легкие больного все время раздувают специальными дыхательными аппаратами, а из плевральной области выкачивается накапливаемая жидкость. В это время пациенту назначают противотуберкулезные антибиотики. В период реабилитации, больному необходимо проводить дыхательную гимнастику.

Такая операция в редких случаях дает осложнения. Чаще всего больной чувствует себя хорошо. При сегментэктомии газообмен и кровообращение нарушаются меньше, чем при лобэктомии.

Бисегментэктомия и полисегментэктомия

Удаление сразу двух сегментов легкого называется бисегменэктомией. Когда удаляют более двух сегментов — полисегментэктомия.

Показаниями являются сразу несколько небольших воспалительных очагов в легком, находящихся в разных местах. Операция дает возможность сохранить непораженную часть легкого и позволяет обеспечить больший газообмен в органе, чем при полном удалении легочной доли. Хирургическое вмешательство может проводиться с единовременным удалением, или делают несколько операций с перерывами.

Краевые, клиновидные, прецизионные и комбинированные резекции

Все эти виды операций относятся к частичному удалению легкого и получили свое название от локализации и формы резекции:

Комбинированные делают при воспалительном процессе в смежных частях одной или в разных долях легкого.
Краевые – это резекция крайних сегментов.
Клиновидные проводятся тогда, когда края воспаленного очага размыты и есть опасность, что при обычной операции останутся пораженные участки ткани. Делают при ранении, кистах, туберкулемах, опухолях.
Прецизионные резекции самые компактные, с минимальным удалением ткани вокруг очага поражения.

Малые операции на легких переносятся больными хорошо и почти не вызывают осложнений.

Эффективность

При резекции легкого в малой форме эффективность операции достаточно высокая. Почти в 100% случаев наступает полное выздоровление, особенно, если организм молодой и пациент не курит.

Среди лиц пожилого возраста летальный исход операции колеблется от 2% до 48%, в зависимости от тяжести заболевания. Курильщики также находятся в зоне риска.

Последствия и осложнения

При несоблюдении правильного режима у больного могут возникнуть осложнения после операции:

Самыми частыми являются гнойные воспаления с повышением температуры тела.
В 5% случаев появляются бронхиальные свищи. Они возникают не сразу, а спустя несколько месяцев после оперативного вмешательства. Их выявляют рентгеном и успешно вылечивают.
Могут возникнуть кровотечения, в этом случае нужна срочная помощь врача.
Также нередки осложнения со стороны сердца.
Тромбоэмболические осложнения чаще всего приводят к летальному исходу.

Последствия операции на легком индивидуальны и зависят от возраста больного, общего состояния организма и образа жизни после операции. Особенно вредны прием алкоголя и курение.

Восстановительный период

После операции больной должен пройти период реабилитации. Он находится под наблюдением медиков, которые постоянно контролируют характер жидкости из дренажа. Если все в порядке, на четвертый день дренажные трубки снимают.

Все пациенты после операции на легком испытывают кислородное голодание. У них появляется одышка и симптомы кислородной недостаточности мозга. Чтобы улучшить общее состояние, больные проводят специальную дыхательную гимнастику.

Выписавшись, пациент должен выполнять все предписания врача и продолжать лечебную гимнастику. В последующие два года физические нагрузки противопоказаны.

Особое внимание следует уделять питанию. Не допускается перегрузка желудка, так как он в переполненном виде давит на легкое, и становится трудно дышать. В рацион включают фрукты, овощи, мясо, рыбу. Следует беречься от инфекций. При самой легкой простуде надо обращаться к врачу.

Туберкулез не всегда можно вылечить медикаментозными средствами. Когда очаг не поддается лечению, на помощь приходит резекция легкого. Не следует пугаться этой операции. Проведенная на ранних стадиях заболевания, она приводит к полному излечению. Как показал многолетний опыт, жить можно даже с одним легким, главное, чтобы оно было здоровым.

Резекция легкого представляет собой оперативное иссечение и удаление части органа. Выполняется по строгим показаниям, если консервативная терапия не приносит желаемого результата.

Показания

В любой из этих ситуаций выполнение операций врач прибегает к резекции в случае, когда патологический процесс может распространиться на здоровые участки ткани. Хирург-пульмонолог выбирает метод иссечения и объем оперативного вмешательства, учитывая особенности строения легкого.

Следует учесть, что своевременное обращение за медицинской помощью, выполнение врачебных назначений может помочь избежать радикальных мер.

Виды резекции

Существует несколько классификаций оперативных устранений патологического очага. В зависимости от объема удаляемого участка операция подразделяется на:

Пульмэктомию (экстирпация всего органа). Применяется при массивном поражении новообразованием или воспалительным процессом, когда частичное удаление будет неэффективно.
Частичную резекцию (удаление пораженного участка).

Что касается частичной резекции, то ее принято разделять на:

Атипичную резекцию легкого – устранение патологического очага, расположенного у края органа. Второе название данной методики – краевая.
Сегментэктомию – иссечение сегмента и сегментарного бронха.
Лобэктомию – резекция доли. Разновидностью этого вида операции является билобэктомия – устранение двух долей. Такой термин может применяться только в отношении правого легкого, оно состоит из трех долей.

Краевая и анатомическая резекция легкого имеют значительное различие. Атипичная подразумевает устранение части органа без учета его анатомической структуры. Рана ушивается. В этой ситуации максимально сохраняются здоровые участки и функционирование легочной ткани. Анатомическое (типичное) иссечение подразумевает удаление по ходу соединительнотканных перегородок (сегмент, доля).

Техника выполнения

При удалении части или всего легкого применяется общая анестезия. Обязательна интубация с введением эндотрахеального наркоза. Допустимы 2 вида хирургического вмешательства в зависимости от степени и объема поражения заболеванием:

Торакотомия – полостная операция со вскрытием грудной клетки. Используется хирургический ретрактор для расширения доступа и защиты близлежащий мягких тканей от травмирования краями ребер.
Торакоскопический метод – малоинвазивный способ, не требует вскрытия грудной клетки. Используется специальный эндоскоп, оперативная картина выводится на экран монитора со значительным увеличением. Применяется при удалении небольших участков ткани.

В случае экстренного оперативного вмешательства чаще всего применяется полостной доступ.

4932 0

Первые сообщения о резекциях легких при гангрене появились в 50-е годы нашего столетия, когда уже накопился значительный опыт хирургического лечения других легочных нагноений. R. Wylie, P. Kirschner (1950) сообщили о резекциях легких у 11 больных гангреной: 3 из них были выполнены лобэктомии с хорошими исходами, остальным 8 — вначале были сделаны пневмотомии, а затем, в стадии ремиссии заболевания, пневмонэктомии. Умерло лишь 2 больных после удаления легкого. Об успешном выполнении 2 лобэктомин и 1 пневмоиэктомни при некротической пневмонии (т. е. гангрене легких) сообщили Т. Hewlett и соавт. (1959), а также Е. Derra, J. Drewes (1958), сделавшие пневмонэктомии 5 больным гангреной легких с 2 летальными исходами.

Первые сообщения о резекциях легких в нашей стране при гангрене были одновременно опубликованы И. С. Колесниковым и соавт. (1970), Г. Л. Феофиловым (1970). Из 4 больных, оперированных Г. Л. Феофиловым, выздоровели 2, улучшение наступило у 1 и летальный исход - у 1 больного. Из наблюдавшихся к тому времени в пашей клинике 16 больных выздоровел лишь 1, перенесший пневмонэктомию. Остальные умерли после пневмотомии и консервативного лечения. Ретроспективный анализ этих результатов лечения показал, что по меньшей мере еще у 4 больных можно было бы рассчитывать на благоприятный исход в случае своевременно выполненной резекции легких.

Первая обстоятельная работа, в которой анализировался опыт хирургического лечения 28 больных гангреной легких, была опубликована Z. Gzako и соавт. в 1970 г. Авторы пришли к выводу о необходимости срочных резекций при распространенной форме гангрены легких. По их мнению, подготовка к операции не имеет смысла, так как гангренозный процесс постоянно прогрессирует.

Было высказано мнение о нецелесообразности, более того - вредных последствиях назначения больным гангреной легких антибактериальных препаратов до радикальной операции. Из 28 наблюдавшихся больных лишь двум из-за крайней тяжести состояния было отказано в оперативном лечении. Дренирование гангренозных полостей посредством торакоцентеза оказалось неэффективным, и оба больных умерли от прогрессирования процесса. Двум больным с ограниченной формой гангрены легких с успехом выполнены пневмотомии. 24 больным с распространенной формой гангрены легких сделаны резекции: у 12 - лобэктомии с одним летальным исходом и у 12 - пневмонэктомии, после которых умерли 3 больных. Осложнение гангрены легких пиопневмотораксом не являлось противопоказанием к резекции. Из всех наблюдавшихся больных умерли 6 (21 %), а из 24, подвергшихся резекциям, -4 (16,6%).

В начале 70-х годов нашего столетия в отечественной литературе появилось много сообщений о резекциях легких у больных гангреной.

Недостаточное количество наблюдений не позволило, однако, сделать выводы и дать практические рекомендации, которые можно было бы считать достаточно обоснованными. Так, Е. А. Вагнер и соавт. (1971) выполнили 7 экстренных пневмонэктомий и, потеряв 4 больных, сделали вывод о необходимости хотя бы короткой, в течение 6-8 дней, подготовки больных к резекции. Такой же точки зрения придерживались М. В. Даниленко и соавт. (1974), прооперировавшие 6 больных с летальными исходами в 3 случаях.

П. А. Пастухов (1975) , осуществив ранние резекции у 7 больных гангреной легких, не потерял ни одного и пришел к выводу о необходимости ранней пневмонэктомии, как единственной операции, способной спасти жизнь больным, без предварительной консервативной терапии. Рекомендовал экстренно производить резекции легких больным гангреной, несмотря на тяжесть состояния, и Н. М. Амосов (1958), успешно прооперировавший 3 пациентов. В радикальном хирургическом лечении не было большого опыта и у зарубежных хирургов. В этот период времени опубликовано лишь несколько сообщений о резекциях легких при гангрене .

В 1976 г. Ю. И. Горшков в докторской диссертации проанализировал результаты лечения 55 больных гангреной легких за 11 лет. 27 из них были сделаны резекции (летальность 33,3%), 28 - паллиативные операции и консервативное лечение (летальность 75%). Тактика хирурга, по мнению этого автора, должна определяться динамикой патологического процесса в легком. При прогрессирующей гангрене основным методом лечения должна быть резекция легкого. Анализ зависимости летальных исходов от сроков оперативного вмешательства показал, что при проведении операций в первые 14 дней от момента начала заболевания летальных исходов было в 5 раз меньше, чем среди больных, оперированных в более поздние сроки.

В. И. Стручков и соавт. (1978), подвергнув резекциям 23 больных гангреной легких, добились выздоровления 13 из них. Умерло только 4. Полученные результаты оперативного вмешательства позволили авторам считать, что к радикальной операции у больных гангреной легкого следует прибегать чаще, чем это было раньше. Успех резекции при этом зависит от высококачественной предоперационной подготовки и своевременности операции, что определить, понятно, очень трудно.

Накопление опыта резекций в последние годы не разрешило проблему лечения гангрены легких, прежде всего потому, что не удалось существенно снизить летальность. Так, из 22 больных, оперированных А. В. Григоряном и соавт. (1980), умерло 27%, а из того же числа больных, подвергшихся резекциям, у К. А. Цыбырнэ и соавт. (1980) - 36,3 %. А. Н. Кабанов. Л. А. Ситко (1980) при той же тактике лечения потеряли 44,4 % больных из 27, а Е. А. Вагнер и соавт. (1980) - 65,7 % больных из 35.

Консервативное лечение гангрены, при котором летальность составляет 60-100%, единодушно признано бесперспективным. Что же делать? На этот вопрос конкретный ответ сейчас дать, по-видимому, невозможно. Идет поиск наименее травматичных и наиболее надежных способов лечения. Так, А. И. Кабанов, Л. А. Ситко (1980), разочаровавшись в «ранних» резекциях легких и консервативной терапии, в последние годы придерживаются тактики «ранних» паллиативных вмешательств (пневмотомии), поэтапных радикальных операций и интенсивной терапии. Такое лечение у 48 больных гангреной легких позволило им снизить летальность до 23%.

Эти же авторы, а также К. А. Цыбырнэ и соавт. (1980) предлагают у тяжелых больных трансперикардиальную окклюзию бронха и перевязку легочной артерии при одновременном наружном дренировании легочных очагов деструкции. Такая операция предупреждает кровотечение и аспирацию гноя в другое легкое. В последующем, когда состояние больного стабилизируется, выполняют радикальное вмешательство. Легкое может быть оставлено и in situ как «биологическая пломба». Мы считаем, что перевязка легочной артерии и пневмотомия могут быть перспективными у тяжелых больных гангреной, осложненной легочным кровотечением.

Резекция легких была выполнена у 59 из наблюдавшихся нами больных (табл. 1).

Таблица 1

Резекция легких у больных гангреной

Фор- ма ган- гре- ны	Правое легкое						Левое легкое			И т о г о
Фор- ма ган- гре- ны	Пн ев- мо- нэк- то- мия	Ве рх няя ло- бэк- то- мия	Би- ло- бэк- то- мия	Ни жн яя ло- бэк- то- мия	Ком- би- ни- ро- ван- ная ре- зек- ция	А ти- пич- ная ре- зек- ция	Пнев- мо- нэк- то- мия	Ни жн яя ло- бэ к- то- мия	Ре- зек- ция языч- ко- вых сег- мен- то в	И т о г о
Рас- про стра- нен- ная Ог- ра- ни- чен- ная	21	6	3	4	4	-	6	2	1	47
Всего	21	8	4	7	4	1	6	7	1	59

Примечание . Были выполнены две нижние и две верхние билобэктомии. Комбинированные резекции состояли из резекции верхней доли и атипичной резекции VI (у 3 больных) и V (у 1 больного) сегментов. Из 27 больных с пневмонэктомией у 8 были выполнены плевропневмонэктомии.

Основные принципы и детали техники различных резекций легких в том виде, как их выполняют в нашей клинике, подробно описаны в монографиях И. С. Колесникова (1960) и И. С. Колесникова и соавт. (1965), а также в «Руководстве по легочной хирургии» под редакцией проф. И. С. Колесников (1969). Кратко остановимся лишь на отдельных особенностях резекций легких при гангрене.

При проведении обезболивания во время резекций у больных гангреной легких следует помнить о возможности аспирации мокроты в непораженные отделы легких. Применение блокаторов и тампонады при операциях по поводу нагноителтельных процессов в легких в настоящее время довольно ограниченно из-за отсутствия надежных способов их фиксации и всегда существующей опасности смещения их в оперируемом легком и введения в здоровое легкое.

Применяют как эндотрахеальную, так и эндобронхиальную интубацию «здорового» легкого. Техника ее мало отличается от интубации трахеи. Эндобронхиальная интубация левого легкого особенно при смещении трахеи, более сложна. В последние годы, для проведения эндобронхиальной интубации мы стали использовать фибробронхоскоп. Используя фибробронхоскоп, можно с большей надежностью правильно ввести эндобронхиальную трубку, не перекрывая бронх верхней доли «здорового» легкого. Правильность положения трубки контролировали аускультативно. Особенно важна надежная фиксация эндобронхиальной трубки, так как при ее смещении могут возникнуть тяжелые нарушения дыхания, связанные с поступлением мокроты в «здоровое» легкое, перекрытием верхнедолевого бронха, а также соскальзыванием трубки в противоположное легкое.

Однако однолегочная вентиляция имеет целый ряд недостатков:

а) при выключении «больного» легкого из вентиляции в результате образования артериовенозного шунта на 8-10 % снижается насыщением артериальной крови кислородом;

б) исключается возможность аспирации мокроты из пораженного легкого;

в) всегда существует опасность закрытия верхнедолевого бронха, особенно правого легкого.

Наш опыт проведения обезболивания во время резекции легких по поводу гангрены показал, что наиболее удобным, обеспечивающим хорошую вентиляцию, является положение интубационной трубки в трахее. Профилактика аспирации гнойного экссудата в «здоровое» легкое при этом осуществляется с помощью специального дренирующего катетера, который с помощью бронхоскопа еще до интубации подводится к бронху пораженной доли. Через дренирующий катетер, соединенный с отдельным отсосом, в течение всего оперативного вмешательства осуществляется аспирация гноя, особенно в моменты выделения легкого из сращении, сопровождающегося выдавливанием гнойного содержимого из деструктивных полостей легкого в просвет бронхов и трахеи. К однолегочному наркозу прибегали реже. Использовали его у больных, оперированных по срочным показаниям в связи с возникшим легочным кровотечением, а также в случаях тотальных поражений легкого гангреной, где необходимость пневмонэктомии до ревизии легкого не вызывала сомнений.

При проведении анестезии у больных гангреной легких мы использовали нейролептанальгезию. Сознание чаще всего выключали смесью закиси азота с кислородом в соотношении 5:2 или оксибутиратом натрия из расчета 80-100 мг/кг. Использовали миорелаксанию с искусственной вентиляцией легких аппаратом РО-5 под перемежающимся положительным давлением с пассивным выдохом при соотношении времени вдоха и выдоха 1:2. Для достижения достаточной блокады центральной и вегетативной нервной системы необходимо использовать большие дозы дроперидола (0,4-0,5 мг/кг). Достаточная анальгезия достигалась введением первоначальной дозы фентапила не менее 0,4-0,5 мг. Во время операции, при учащении пульса и повышении артериального давления фентанил вводили повторно в дозе 0,1-0,2 мг. Осложнений, связанных с применением нейролептанальгезии, мы не наблюдали.

Перед экстубацией, при наличии большого количества влажных хрипов в легких, проводили санационную бронхоскопию дыхательным бронхоскопом, тщательно промывая трахеобронхиальное дерево раствором фурацилина с антибиотиками. При небольшом количестве хрипов в легких перед экстубацией промывали трахеобронхиальное дерево через катетер, введенный через интубационную трубку. Вольным, у которых после восстановления сознания наблюдалось неполноценное дыхание, связанное обычно с остаточным действием мышечных релаксантов, проводили декураризацию. Пяти больным, у которых вследствие массивной кровопотери наступили тяжелые нарушения гемодинамики и газообмена, было продолжено аппаратное искусственное дыхание в послеоперационном периоде.

Существенным компонентом анестезиологического пособия является инфузионно-трансфузионная и лекарственная терапия, проводимая во время обезболивания. Необходимость в ней определяется травматичностью операции у больных гангреной легких и объемом кровопотери. Гемотрансфузию проводили практически всем больным, и объем ее зависел от степени анемии до операции и величины кровопотери, которую определяли во время операции гравиметрическим методом.

Использовали, как указывалось выше, свежеконсервированную кровь. Эффективность проводимой инфузионно-трансфузионной терапии контролировали по гематокриту, количеству гемоглобина и эритроцитов, уровню центрального венозного давления. Среднее количество влитой во время операции крови составило 1,8 л и обычно не превышало объем кровопотери. Для уменьшения рефлекторной реакции при операциях использовали новокаиновую блокаду корня легкого.

Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С.

Гангрена легкого и пиопневмоторакс