Статистика выявления рахита среди детей грудного возраста. Современный взгляд на патогенез и профилактику рахита у детей. Для снижения уровня кальция в крови назначается гормон тиреокальцитонин

Почти 100 % недоношенных детей в той или иной степени заболевают рахитом.

Дети в возрасте от 2 до 10 месяцев обычно болеют рахитом только легкой и средней тяжести. Тем не менее это заболевание относится к разряду серьезнейших патологий раннего возраста, - рассказывает врач-педиатр-генетик ОХМАТДЕТа Валентина Медуница. - Из-за общей слабости организма малыши, страдающие рахитом, с опозданием начинают держать голову, сидеть, ползать, стоять, ходить. При запущенном рахите детки вялые, сонливые, медлительные, равнодушны к игрушкам, забавам. К тому же, болезнь истощает защитные силы организма, поэтому такие заболевания, как бронхит, воспаление легких у них встречаются чаще, чем у здоровых детей, причем с осложнениями затяжного характера, переходящими в хроническую форму.

Основная причина развития рахита - гиповитаминоз Д. Недостаток витамина Д вызывает нарушения кальций-фосфорного обмена, снижение концентрации солей кальция в крови, что способствует вымыванию этого минерала из костной ткани. Кости становятся мягкими, гибкими, а это влечет за собой развитие различных патологических изменений в детском организме. Болезни могут способствовать также и другие факторы, например, склонность к нарушению кислотно-щелочного обмена, пониженная способность кишечника к усвоению жиров и жирорастворимых витаминов или недостаточное усвоение почками фосфатов в период усиленного роста костей, когда потребность в витамине Д особенно высока. Поэтому рахиту преимущественно подвержены дети в возрасте от трех месяцев до двух лет. Хотя он может начаться и внутриутробно (врожденный рахит), если у мамы во время беременности обнаружен гиповитаминоз Д. Тогда заболевание у новорожденных проявляется даже в возрасте четырех-пяти недель или сразу же при рождении.

Почти 100 % недоношенных детей в той или иной степени заболевают рахитом. Пищеварительные, эндокринные железы, органы желудочно-кишечного тракта у таких детей еще не развиты окончательно, из-за чего и не могут нормально функционировать. Накопление необходимых минеральных солей и витамина Д недостаточно. Кроме того, находясь в период усиленного роста на искусственном вскармливании (в связи с низкой выработкой у мамы грудного молока и слабо развитого сосательного рефлекса у малыша), они недополучают необходимые питательные вещества, витамины, микро- и макроэлементы, минеральные соли.

Даже если ребенок родился в срок, но вскоре перенес пневмонию, вирусные инфекционные болезни, гипотрофию, или страдал частыми поносами, если его рано перевели на смешанное или искусственное вскармливание, если он недостаточно бывал на свежем воздухе, такой ребенок имеет все шансы заболеть рахитом.

Первой реагировать на нехватку витамина Д начинает центральная нервная система. Младенец становится беспокойным, пугливым (боится чужих людей, вздрагивает от резкого звука, громкого голоса, стука двери или упавшего предмета), сон у него тревожный, неглубокий, двигательная активность снижена. Одновременно из-за чрезмерной потливости на коже появляется потница, а пот вызывает зуд. Ребенок начинает ворочаться, крутить головкой на подушке, стирая волосы на затылке - дитя лысеет.

Через две-три недели, после возникновения внешних симптомов, проявляются костные деформации, по которым можно приблизительно судить о начале болезни и характере ее развития. Так, изменения костей черепа чаще возникают в первые три месяца жизни малыша, туловища и грудной клетки - приблизительно в три - шесть месяцев, конечностей - во втором полугодии. Для острого течения рахита характерно размягчение костей и, следовательно, их искривление; а подострое сопровождается умеренными признаками поражения органов и систем с доминированием разрастания соединительной ткани. Все зависит еще и от возраста крохи (острое обычно наблюдается у детей первого полугодия жизни) и темпов его роста (малыши с гипотрофией, медленной прибавкой в весе чаще переносят подострое течение болезни). Остаточные явления наблюдаются в два-три года, когда рахитический процесс уже закончился, но костные деформации остались; увеличены печень и селезенка, выражена анемия. Эти признаки свидетельствуют о перенесенной среднетяжелой или тяжелой степени рахита. При легкой степени этого заболевания такие остаточные явления обычно отсутствуют. При позднем рахите общие симптомы не ослабевают и в возрасте четырех-пяти лет, а наоборот, прогрессируют (быстрая утомляемость, боли в ногах, потливость). Костные деформации не всегда выражены достаточно четко, часто наблюдаются остеопороз и анемия.

При рахите повреждаются все системы формирования костей: размножение клеток, образование волокон и склеивающего вещества. Первыми размягчаются кости черепа, из-за чего у малыша затылок становится плоским, а голова приобретает асимметричную или квадратную форму. Если размягчение костей свода и основания черепа весьма значительны, западает переносица, формируется глубокий прикус, зубы появляются поздно, отмечается особая склонность к кариесу из-за дефектов эмали. Во втором полугодии (а при врожденном рахите - при рождении) у ребенка могут наблюдаться изменения формы костей: “рахитические браслеты” (разрастание хрящевой ткани нижних концов костей предплечья, наиболее выраженное на границе кости и хряща), “нити жемчуга” (уплотнение концов фаланг пальцев), “рахитические четки” (утолщения ребер в местах соединения хряща и кости в виде четко ограниченных округлых припухлостей). Видоизменяются также и кости голеней - дети легко забрасывают ноги за голову, подносят их к лицу без помощи рук. Искривляется позвоночник, могут увеличиться размеры живота, развитие двигательных навыков задерживается.

Все эти симптомы приводят к нарушению работы внутренних органов и систем: изменяется секреторная (выделительная), всасывательная и моторная функции кишечника, возникает застой крови в органах брюшной полости, увеличиваются печень и селезенка. К тому же, печень плохо выводит токсины, что способствует нарушению обменных процессов в организме, недостаточности аскорбиновой кислоты (витамина С), тиамина (витамина В1), ретинола (витамина А), рутина (витамина Р) и никотиновой кислоты (витамина РР). Тяжелая степень заболевания сопровождается нарушением вентиляции легких из-за деформации костей грудной клетки, недостаточной сократительной активностью диафрагмы. Развивается кислородное голодание организма, ухудшается работа сердца и появляется тахикардия. Страдают и большие полушария мозга. Новые условные рефлексы вырабатываются у малыша с трудом и очень медленно, а ранее приобретенные - ослабевают или вовсе утрачиваются. Изменяются даже безусловные, врожденные рефлексы.

Правильный диагноз может поставить только врач, - подчеркивает Валентина Николаевна, - поскольку рахит сопоставляют и с так называемыми рахитоподобными заболеваниями, в основе которых лежит наследственная предрасположенность к нарушению обмена витамина Д, кальция и фосфора в организме. К ним относят ложнодефицитный витамин-Д-зависимый рахит и фосфатный диабет (почечная остеодистрофия или врожденный витамин-Д-резистентный рахит). Эти заболевания имеют схожие выраженные деформации. Ложнодефицитный рахит развивается в связи с нарушением всасывания кальция в тонком кишечнике. При неэффективности лечения (или его необоснованном прекращении) препаратами витамина Д у ребенка развивается гипокальцемия (острый недостаток кальция) с частыми приступами судорог и гипотония мышц. Такое заболевание может возникнуть как в старшем детском, так и в юношеском возрасте, а также и у взрослых. Больные фосфатным диабетом дети бывают низкорослыми из-за выраженной деформации скелета (особенно - прогрессирующего искривления ног), быстро устают при ходьбе, часто жалуются на боли в ногах. Их походка напоминает утиную. Чаще этим заболеванием страдают малыши грудного или дошкольного возраста. Причина - резко выраженное нарушение всасывания кальция и фосфора в кишечнике, а также повышение активности паращитовидных желез.

Фосфор-кальциевый обмен в человеческом организме регулируется не только витамином Д, но и гормоном паращитовидных желез - паратгормоном (паратиреоидным гормоном), основная функция которого - контролировать поступление солей кальция и фосфора. Его активность напрямую зависит от количества витамина Д в организме. Именно паратгормон и стимулирует вымывание кальция и фосфора из костной ткани, что делает ее мягкой и податливой.

Иногда отдельные симптомы рахита могут наблюдаться и при хондродистрофии (врожденное заболевание, обусловленное пороками размножения клеток хряща костей), гипотериозе (заболевание щитовидной железы), синдроме мальабсорбции (нарушение всасывания одного или нескольких питательных веществ в тонком кишечнике), синдроме Тони-Дебре-Фанкони (наследственное заболевание, в основе которого лежит снижение способности почек к выведению из организма фосфатов), синдроме Дауна (заболевание, развивающееся из-за наличия в ДНК лишней хромосомы), при хронической почечной недостаточности, целиакии (хроническое заболевание кишечника, характеризующееся нарушением процесса всасывания питательных веществ в кишечнике из-за непереносимости белка злаков), муковисцидозе (наследственное заболевание, которое проявляется тяжелыми нарушениями функций желудочно-кишечного тракта, органов дыхания и водно-солевого обмена).

При хондродистрофии характерны те же костные деформации, что и при рахите, с той разницей, что при этом заболевании работа внутренних органов не нарушена, умственные способности не снижены, отсутствует размягчение костей. У детей старше пяти-шести месяцев при гипотериозе может наблюдаться позднее прорезывание зубов, отставание роста, физического и психического развития, вздутый живот. Однако для него не характерны размягчение костей и гипокальцемия. Появлению рахита Фанкони обычно предшествуют заболевания почек (хронический гломерулонефрит или пиелонефрит). У детей старше года наблюдается деформация и ломкость костей, задержка роста, увеличение печени и селезенки. А вот при целиакии у младенца может возникнуть так называемый кишечный рахит, у детей до- и школьного возраста - почечный рахит, основу которых составляют хроническое поражение почек (гломерулонефрит) или врожденные аномалии развития почек с функциональными патологиями.

Профилактика рахита у малыша должна начинаться задолго до его рождения. Еще до наступления беременности женщине необходимо вылечить все имеющиеся очаги инфекции, в первую очередь - заболевания печени, почек. А будущей маме нужно строго соблюдать режим дня, включать в свой рацион овощи и фрукты, а если врач посчитает необходимым - дополнительно принимать витаминные препараты. Это особенно касается тех случаев, когда предполагаемый срок родов приходится на позднюю осень или зиму, так как вероятность развития рахита у детей, родившихся в это время года, очень высока. Мамам, страдающим сахарным диабетом, ревматизмом или поздним токсикозом беременности, следует повнимательнее отнестись к состоянию своего здоровья. И главное - не забывайте, что прием медикаментов во время беременности без предписаний врача может повлиять на состояние здоровья плода. Естественное вскармливание с первых дней жизни новорожденного, своевременное введение прикорма помогут предотвратить эту болезнь. Само по себе естественное вскармливание полностью не исключает возникновения такого заболевания, особенно если в грудном молоке очень мало (а иногда и вовсе нет) витамина Д из-за однообразного, нерационального питания кормящей мамы. Просто грудное молоко имеет одно важное преимущество: все минеральные вещества в нем находятся в оптимальных соотношениях, что снижает острую потребность крохи в витамине Д. В сочетании с правильным уходом, закаливанием (воздушные и солнечные ванны, водные процедуры), массажем и гимнастикой, максимально продолжительным пребыванием ребенка на свежем воздухе профилактика рахита только усилится.

Уже давно отмечено, что зимой и осенью рахит прогрессирует, весной и летом, наоборот, нередко наступает спонтанное выздоровление. Почему? Провитамин Д содержится в клетках эпидермиса и в крови капилляров кожи. Ультрафиолетовые лучи, которые активизируются весной и летом, проникают в кожу на глубину до 1 мм и, воздействуя на клетки эпидермиса и кровь, преобразуют провитамин Д в витамин Д. Дорогие мамы, сейчас на дворе лето - воспользуйтесь этим шансом, гуляйте с малышом на улице как можно чаще, чтобы избежать заболевания рахитом. Тем более, что городские дети болеют им намного чаще, чем сельские, потому что пыльный воздух городов задерживает ультрафиолетовые лучи.

Как лечить ребенка, больного рахитом?

Вот что об этом думает главный детский диетолог Украины Валентина Дмитриевна Отт:

Разумеется, первостепенное значение имеет рациональное питание. Ведь именно с пищевыми продуктами малыш получает все необходимое для нормального роста и развития. Прежде всего, в рацион нужно включать продукты с достаточным содержанием витамина Д, лимонной кислоты, солей фосфора и кальция, микро- и макроэлементов. При этом необходимо учитывать такие особенности:

а) все виды прикорма вводятся на 1-1,5 месяца раньше, чем обычно: желток куриного яйца (сваренного и тщательно перетертого) - с 5 месяцев, тертую печень - с 5,5 месяцев, пюре из мозга, мяса и почек - с 4-4,5 месяцев. При этом избегайте передозировки фруктовых соков;

б) каши лучше готовить на овощном отваре, и давать их не чаще одного раза в сутки;

в) при приготовлении овощных пюре преимущество необходимо отдавать кабачкам, моркови, капусте, зеленому горошку;

г) свежие овощи и фрукты в питании ребенка желательно использовать круглый год. Яблочное, тыквенное и морковное пюре рекомендуется вводить в рацион малыша с четырех месяцев, начиная с 0,5-1 ч. ложки, доводя суточное его количество в 5,5-6 месяцев до 100 - 150 г. Всю порцию следует давать в три-четыре приема;

д) если ребенок находится на смешанном или искусственном вскармливании и у него к тому же ярко выражены симптомы заболевания, то в его рацион полезно ввести лимонный сок (по 10 - 20 капель 3-4 раза в день), который содействует лучшему усвоению кальция и фосфора в кишечнике, регулирует деятельность паращитовидных желез. Если такой возможности нет, то по назначению врача малышу следует давать раствор лимонной кислоты в виде микстуры;

е) жиры необходимо предлагать в ограниченном количестве, поскольку их излишнее употребление усложняет процесс усвоения кальция.

Если малыш находится на искусственном или смешанном вскармливании, врач назначает ему витамин Д, учитывая его количество в адаптированных молочных смесях с целью профилактики или лечения заболевания.

Как долго и сколько нужно давать ребенку витамина Д?

На этот вопрос, опять-таки, может ответить ваш участковый педиатр. Иногда назначают относительно большие дозы, но на короткое время, а иногда - маленькие на более длительный период. Избыток витамина Д (если мама самостоятельно решит увеличить дозу) опасен. При передозировке или индивидуальной непереносимости может развиться гипервитаминоз Д. Тогда у ребенка может ухудшиться аппетит, появится раздражительность, беспокойство, он плохо будет спать, начнет терять в весе. Появятся различные расстройства желудочно-кишечного тракта (вплоть до неукротимой рвоты), потливость, увеличится печень, может развиться почечная недостаточность, повысится температура тела. При появлении этих признаков лечение необходимо прекратить и обратиться за помощью к участковому врачу. В зависимости от степени тяжести заболевания врач может дополнительно назначить витамины С, А, Е и группы В, а также препараты, улучшающие обменные процессы.

В связи с тем, что при гипервитаминозе Д в детском организме накапливается излишнее количество кальция, из рациона больного ребенка необходимо исключить творог, коровье молоко, а также другие молочные продукты. Одновременно необходимо немного увеличить объем овощей и фруктов, ввести в рацион питания овсяный суп и самые разнообразные каши - блюда, которые способствуют выведению из организма излишнего количества солей кальция.

Если у малыша ежедневно наблюдается рвота, в первые дни кормите его только сцеженным грудным молоком.

Пока малыш болеет рахитом, его диету необходимо составлять с учетом рекомендаций врача, информируя его обо всех положительных и отрицательных изменениях в состоянии здоровья вашего ребенка.

Дети, перенесшие рахит, должны состоять на диспансерном учете до достижения трехлетнего возраста.

дипломная работа

1.2 Статистические данные по заболеваемости рахитом детей

Рахит распространен не во всех странах мира. В странах Африки встречаются с таким заболеванием очень редко. Он практически неизвестен в Китае, Японии. В странах, где развита рыбная ловля, также рахит встречается крайне редко (связано с содержанием в пище рыбьего жира). Это такие страны как Гренландия, Дания, Норвегия, Исландия. Изобилие солнечного света также не создает условия распространения рахита. Поэтому это заболевание неведомо для Турции и Греции. Так же статистика показывает, что уровень заболеваемости рахитом в сельской местности намного ниже, чем в городах.

Особенно часто рахит встречается у северных народов, которые живут в условиях недостатка солнечного света. По данным В. Ослера (1928), рахит в начале 20-го века встречался приблизительно у 50-80% детей в Австрии и Англии. В Болгарии, где много солнечных дней в году, распространенность рахита среди детей до года около 20%.До 70% детей в России в эти годы также имели рахит. По данным А.И. Рывкина (1985), рахит у детей первого года жизни встречается до 56,5%, по мнению СВ. Мальцева (1987), его распространённость достигает 80%.

На территории России диагностируют в основном рахит легкой и средней степени тяжести. Так, у младенцев г. Санкт-Петербурга примерно у 10-15%, г. Москве у 30%, г. Красноярска у 54,8% обследованных. По данным статистического анализа Минздравсоцразвития Российской Федерации, показатель заболеваемости детей рахитом в России за последние годы превышает 50%.

По данным статистического анализа Минздравсоцразвития показатель заболеваемости детей рахитом за 2012, 2013, 2014 годы в городе Ачинске составляет 33%.

Анализ противотуберкулезных мероприятий, проводимых медицинской сестрой в санаторной школе-интернате

К причинам увеличения заболеваемости туберкулезом детей в России относят: ухудшение условий жизни значительной части населения; рост социальной напряженности в обществе; интенсификация миграционных процессов за счет беженцев из бывших...

Бронхиальная астма у детей

В период 2004-2008 гг. диспансерная группа больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких значительно изменила свою структуру в сторону увеличения удельного веса аллергологической патологии...

Грипп у детей. Роль медицинской сестры в профилактике гриппа

Среди населения Иркутской области заболеваемость ОРВИ в начале марта 2014 года находится ниже эпидемического порога на 33%, как и в конце февраля, в Иркутске - на 2,4%. Как сообщает пресс-служба управления Роспотребнадзора по региону...

Здоровье населения и методы его изучения

Значение раней диагностики онкологических заболеваний

"right">Таблица 1 Динамика онкологической патологии Показатель 2011 год 2012 год 2013 год Заболеваемость злокачественными новообразованиями (на 100 тыс. насел.) 274 человек 331 человек 312 человек Процент запущенности 28,4% 25,6% 20...

Исследование частоты встречаемости рахита у детей раннего возраста и роли фельдшера в профилактике и лечении рахита

Анкетирование проводилось у 100 человек, по 50 женщин с каждого участка. Проанализировав первые два вопроса: «К какому терапевтическому участку вы относитесь?», «Говорил ли вам врач, что ваш ребенок болеет рахитом?», мы выяснили...

Коррекционная направленность адаптивного физического воспитания детей дошкольного возраста с нарушением зрения

Исследование проводилось на базе общеобразовательной школы-интернате для слепых обучающихся № 1 имени В.Я. Ерошенко города Москвы. В школе созданы все условия для всестороннего и гармоничного развития личности ребенка...

Медико-статистические показатели оценки здоровья

Вместе с тем в современной России эффективное информационное взаимодействие с заказчиками и исполнителями медицинских услуг осуществляют независимые от органов управления здравоохранения и страховой медицины организации особого типа -...

Неотложные состояния в акушерстве, дифференциальная диагностика на догоспитальном этапе, первая медицинская помощь

По Миасскому городскому округу в период с 1 января по 31 декабря 2011 года было зарегистрировано всего 5036 женщин прошедших с кодировкой О00-О99 беременность...

Особенности динамики показателей крови при лечении сепсиса

Особенности сестринского ухода при гипертонической болезни в условиях стационара

Статистика по заболеваемости и смертности Сердечнососудистые заболевания и гипертонию в частности называют эпидемией ХХI века. К сожалению...

Принципы лечения и ухода при стоматитах

Для написания работы был использован анализ 2 источников информации: Амбулаторные карты больных стоматитом детей. Статистической обработке подверглось 100 карт. Беседа с главным педиатром КГБУЗ «ЦРБ с. Родино»...

Проблема детского ожирения

Всемирная организация здравоохранения сообщает, что каждый десятый школьник в мире весит больше нормы. Толстых детей на планете 155 млн, и 45 млн из них в возрасте от 5 до 17 лет страдают ожирением...

Реактивные изменения крови. Картина крови при различных заболеваниях

Заболеваемость детей (0-14 лет) по обращаемости (на 100 000 населения) и показатель диспансеризации (на 1000 населения) по Республике Башкортостан в 2010 году...

Статистические данные по заболеваемости рахитом детей

Анализ медицинской документации (форма №112) о случаях заболевания рахитом в ЛПУ города Ачинска за 2011-2013 года

Набор историй развития ребенка проводился на базе детской городской больницы города Ачинска. В настоящее исследование было включено 300 историй развития ребенка (форма №112) в возрасте от рождения до года за 2011, 2012, 2013 года (по 100 историй развития ребенка за каждый год). Мы выявили пациентов, в анамнезе которых было наличие симптомов рахита, и сравнили их с количеством здоровых детей. Указанные симптомы относились к проявлению рахита, в том случае если они отсутствовали у ребенка с рождения, появились к возрасту 2 - 4 месяцев на фоне активного роста и предшествовали или сочетались с характерными костными изменениями. Дополнительным критерием, позволившим относить симптомы вегетативной дисфункции к проявлениям рахита у младенцев, явилось уменьшение их выраженности или исчезновения при дополнительном назначении ребенку витамина D.

Частота возникновения заболевания за 2011-2013 г. показана в таблице 4.

Таблица 4

Распространенность заболевания

Из приведенных данных мы видим, что частота заболевания за 2012, 2013 и 2014 года примерно одинакова и составляет 42%. Из 300 проанализированных историй развития ребенка с симптомами рахита за три года было выявлено 127 детей.

В дальнейшем исследовании мы использовали истории развития ребенка с проявлениями заболевания. Проанализировав их, мы выявили клинические симптомы заболевания. Наиболее встречающиеся из них были: изменения со стороны поведения ребенка (беспокойство, повышенная возбудимость, "тревожный" сон), повышенная потливость с кислым запахом, облысение затылка, задержка в психомоторном и физическом развитии ребенка, мышечная гипотония, реберные "четки", "браслетки" на запястьях, "нити жемчуга" на пальцах рук.

В таблице 5 представлена частота клинических симптомов у детей.

Таблица 5

Частота клинических симптомов рахита у детей

Мы вывели среднее число симптомов проявления заболевания по каждой системе. Из рисунка 1 видно, что у больных детей преобладают симтомы поражения мышечной и костной систем.

Рисунок 1

Частота клинических симптомов у детей

Детей, с проявлениями рахита, мы распределили в зависимости от стадии и степени тяжести заболевания. Из рисунка 2 видно, что начальные проявления были зарегистрированы у 50 детей, период разгара у 65, реконваленстенции у 12 детей.

Легкая степень тяжести была зафиксирована у 50 детей, средняя у 55, тяжелая у детей 10 детей.

Острое течение у 55, подострое у 60 детей.

Рисунок 2

Распределение детей в зависимости от стадии и степени тяжести заболевания

Так же мы выявили, что начальные проявления встречались в возрасте 2 - 3 месяцев, период разгара в возрасте 6 месяцев, а реконваленстенции в возрасте 1 года. Данные представлены в таблице 6.

Таблица 6

Распределение детей в зависимости от возраста и стадии заболевания

Для цитирования: Запруднов А.М., Григорьев К.И. РАХИТ У ДЕТЕЙ // РМЖ. 1997. №19. С. 6

Рахит (греч. rhahis - спинной хребет) - заболевание детей раннего возраста, при котором в связи с дефицитом витамина Д нарушены кальциево-фосфорный обмен, процессы костеобразования и минерализации костей, а также функция нервной системы и внутренних органов.

Распространенность

“Классический” рахит остается весьма распространенным заболеванием. Он поражает младенцев в период быстрого роста в возрасте 2 мес - 2 года с частотой 10-35% .

Этиология

Возникновение рахита у детей раннего возраста связано с недостаточным поступлением в организм ребенка витаминов группы Д.

Витамин Д

Название “витамин Д” присвоено группе веществ, представленной более чем 10 структурными аналогами, обладающими антирахитическими свойствами различной активности. Основные из них витамины Д 2 , или эргокальциферол, и витамин Д 3 , или холекальциферол.

Источник витамина Д

Витамин Д 2 , или эргокальциферол, был получен из спорыньи пурпурной, в небольших количествах содержится в растительном масле, маргарине и в ростках пшеницы. Витамин Д 3 , или холекальциферол, обнаружен в жире трески, тунца, в яичном желтке. Тем не менее витамин Д поступает в организм с пищей в основном в виде предшественников. Главный из них 7-дегидрохолестерин.

Роль питания

Значение питания в получении витамина Д важно в случае нарушения эндогенного синтеза активных форм витамина Д. Поэтому принципиальное значение принадлежит поступлению с едой прежде всего холекальциферола, что осуществляется через продукты животного происхождения.

Физиологические потребности в витамине Д

Повседневное питание небогато витамином Д, который относится к витаминам, мало распространенным в природе, физиологические суточные потребности в витамине Д определяются, по данным ВОЗ, следующим образом:

для взрослых - 100 МЕ,
для детей - 400 МЕ,
для беременной или кормящей женщины - 1000 МЕ.

Эндогенный синтез и трансформация витамина Д в организме

Один предшественник - 7-дегидрохолестерин - под воздействием ультрафиолета в коже превращается в холекальциферол (витамин Д 3). Другой предшественник - эргостерин - после облучения превращается в витамин Д 2 , или эргокальциферол. Витамин Д 1 - смесь этих двух витаминов.

Витамин Д 3 (холекальциферол) транспортируется в печень, а далее в почки, где гидроксилируется соответственно в позиции 25 и 1 и возникает 1,25-дигидрооксихолекальциферол - 1,25(OH) 2 Д 3 . Появление активной формы холекальциферола контролируется паратгормоном околощитовидных желез. Проникая в слизистую оболочку кишечника с током крови, витамин 1,25(ОН) 2 Д 3 ускоряет всасывание ионов кальция из просвета кишечника. Сходным образом потенцируется реабсорбция кальция в почечных канальцах.
В плазме крови витамин Д связан с a 2 -глобулином - БСВ (белок, связывающий витамин Д). БСВ является формой сохранения витамина Д и его метаболитов.
Для того чтобы стать активным, витамин Д должен подвергнуться обязательным двум окислительным процессам, один из которых происходит на уровне печени, а другой - на уровне почек.
На уровне печени в результате окислительно-восстановительной реакции образуется 25-гидроксивитамин Д, или 25(ОН)Д 3 . Энзимом, катализирующим этот процесс, является 25-гидроксилаза, находящаяся в гепатоцитах, 25(ОН)Д 3 обнаруживается в плазме крови, и уровень его достаточно стабилен. Нормальные значения, отражающие насыщение организма витамином Д, находятся между 10 и 30 нг/мл. Запас накапливается в мышечной ткани и жировом слое, выделение 25(ОН)Д 3 через желчь изначально низкое, что приводит к накоплению 25-гидроксивитамина Д в печени.
На уровне почек происходит образование 1,25-дигидрооксивитамина Д, или 1,25(ОН) 2 Д 3 , под влиянием фермента 1-гидроксилазы, находящейся в клетках основной части почечных канальцев. Регуляция продукции 1,25(ОН) 2 Д 3 тесно связана с потребностями организма в кальции и фосфоре.
За активацию 1-гидроксилазы отвечают паратиреоидный гормон (ПТГ). Образование ПТГ стимулируется гипокальциемией, наоборот, продукция ПТГ сдерживается высоким уровнем Са. Образовавшийся 1,25(ОН) 2 Д 3 по принципу обратной связи в свою очередь тормозит увеличение количества 1-гидроксилазы.
Активные биологические проявления действия витамина Д 3 на пищевательный тракт, костную ткань и почки вызывают кальциемию и повышенную экскрецию Са с мочой.
Рецепторы 1,25(ОН) 2 Д 3 существуют на уровне паращитовидных желез, что сдерживает секрецию ПТГ. Тем самым предотвращается разрушение кости. Паратиреоидная железа, выделяя избыточное количество ПТГ, освобождает кальций из кости. Поддержание обычного уровня кальциемии приводит у отдельных детей к повреждению кости: развивается нормокальциемический рахит. При недостаточной функции паратиреоидных желез возникает прогрессирующая гипокальциемия: развивается гипокальциемический рахит.

Клиническая картина

В настоящее время в клинической картине рахита у детей преобладают легкие и подострые формы, что создает определенные трудности в диагностике, особенно при оценке активности и остроты патологического процесса. В связи со сложностью и малодоступностью для практического здравоохранения прямых методов ранней диагностики гиповитаминоза Д с индикацией содержания в крови метаболитов витамина Д используются косвенные методы диагностики, такие как определение в сыворотке крови кальция, неорганического фосфора и активности щелочной фосфатазы.

Начальный период

В начальном периоде у детей первого года жизни изменения отмечаются со стороны нервной и мышечной систем.
Ребенок становится раздражительным, часто беспокойным, вздрагивает при громких звуках, появлении яркого света, тревожно спит. У него появляются потливость, особенно головы, облысение затылка. Через 2-3 нед от начала заболевания обнаруживается мягкость костных краев в области большого родничка, по ходу стреловидного и ламбдовидного швов. Тонус мышц снижается. Содержание кальция в крови остается нормальным, уровень фосфора несколько снижается. При исследовании мочи обнаруживается фосфатурия.

Период разгара

В период разгара болезни прогрессируют симптомы со стороны нервной и мышечной систем. Усиливаются потливость, слабость, гипотония мышц и связочного аппарата, заметным становится отставание в психомоторном развитии. Этому периоду особенно свойственно быстрое прогрессирование костных изменений: размягчение плоских костей черепа, появление краниотабеса, уплощение затылка, асимметричная форма головы. Разрастание остеоидной ткани в точках окостенения плоских костей черепа ведет к образованию лобных и затылочных бугров. Из-за этого голова приобретает квадратную или ягодицеподобную форму. Могут возникнуть деформации лицевой части черепа - седловидный нос, “олимпийский” лоб, нарушения прикуса и пр. Зубы прорезываются позже, непоследовательно, легко поражаются кариесом.
Грудная клетка часто деформируется. На ребрах в местах соединения хрящевой и костной частей образуются “четки”, могут формироваться “куриная грудь”, рахитический кифоз, лордоз, сколиоз. На уровне прикрепления диафрагмы снаружи на грудной клетке образуется глубокое западение - “гаррисонова борозда”, а реберные края нижней апертуры из-за большого живота развернуты вперед в виде полей шляпы.

Период реконвалесценции

В этот период у ребенка не определяются признаки активного рахита, постепенно исчезают вегетативные и неврологические симптомы, улучшается общее самочувствие, нормализуется концентрация кальция и фосфора в крови, хотя уровень кальция может быть и сниженным из-за интенсивного его отложения в костях. Средние сроки - от 6 мес до 2 лет жизни.

Период остаточных явлений

Признаки клинической картины рахита ослабевают по мере того, как замедляется рост ребенка. При выздоровлении в возрасте 2-3 лет остаточные явления, приводящие к выраженным деформациям, продолжают оставаться в позвоночнике и костях конечностей. Лабораторных отклонений показателей минерального обмена от нормы нет. При лечении восстановление минерального состава кости (реминерализация) происходит относительно медленно, в то время как внешние признаки уменьшаются очень прогрессивно.
При рентгенологическом обследовании заметно появление и увеличение объема костных точек роста, утолщение с классическим признаком “черного контура” и очертаний кости, утолщение коркового слоя кости (надкостница, формирующая контурную линию кости) и видимость двойного контура, представляющего собой старую кость, окруженную чехлом новой кости.

Тяжесть течения

Диагноз рахита легкой степени (I) ставят на основании наличия изменений, характерных для начального периода рахита. Средней тяжести рахит (II степень) характеризуется умеренно выраженными изменениями костной системы и внутренних органов. Тяжелый рахит (III степень) диагностируется при обнаружении у ребенка выраженных деформаций костей, тяжелых поражений нервной системы и внутренних органов, анемии, приведших к отставанию в физическом и нервно-моторном развитии. Могут появиться такие осложнения, как вторичные инфекции или тетания, судороги, сердечная недостаточность, ларингоспазм (спазм голосовых связок), гипокальциемия (недостаток кальция) и даже внезапная смерть.

Острый рахит

Острое течение рахита знаменуется признаками остеомаляции костной системы, выраженными неврологическими симптомами.

Подострый рахит

Подострое течение характеризуется выраженными симптомами остеоидной гиперплазии, одновременным наличием у ребенка поражений костей в разные периоды первого года жизни, так как при рахите череп поражается в первые 3 мес жизни, деформации грудной клетки возникают, как правило, в 3-6 мес, а деформации нижних конечностей - во втором полугодии жизни.

Рецидивирующий рахит

Рецидивирующее, или волнообразное, течение рахита устанавливают, если имеются клинические, лабораторные и рентгенологические признаки активного рахита, выявленные у ребенка с клиническими и рентгенологическими указаниями на закончившийся в прошлом активный рахит (наличие полосок обызвествления).

Костные признаки

Ведущими клиническими признаками рахита являются костные изменения.

краниотабес определяется в затылочной или теменной области, где череп размягчается настолько, что поддается сдавливанию. Ряд авторов рассматривают данный симптом как физиологическое явление до 4 мес;
продолжительность времени, в течение которого роднички и швы между костями черепа зарастают, также должна инерпретироваться как состояние с большими индивидуальными отклонениями;
запаздавывание появления зубов.

Грудная клетка:

рахитические “четки” как результат гипертрофии хряща между ребрами и грудиной в форме утолщений по обе стороны грудины;
деформация грудной клетки.

Позвоночник:

изменения в костях позвоночника реализуются в отсутствие физиологических изгибов и появлении патологических искривлений по типу кифозов, лордозов и сколиозов.

Конечности:

классическая эпифизарная припухлость, утолщение эпифиза из-за пролиферации плохо кальцифицированного костного матрикса, что особенно заметно на лодыжках и запястьях;
деформация развития тазобедренных суставов и костей нижних конечностей, появляющаяся в конце первого и в начале второго года жизни (0-, К- и Х-образные ноги, плоский рахитический таз).

Сопутствующие клинические признаки

Явления мышечной слабости. Гипотония мышц приводит к снижению двигательной активности, отвисанию живота с риском развития грыж. Характерны частые респираторные инфекции. Железодефицитная анемия различной степени тяжести, латентная анемия.
У детей с рахитом часто регистрируются, помимо костной системы, изменения других органов и систем. Появляются глухость тонов сердца, тахикардия, систолический шум, ателектатические участки в легких и развитие затяжных пневмоний, увеличение печени, селезенки. Выработка условных рефлексов замедляется, а приобретенные рефлексы ослабевают или совершенно исчезают.

Рентгенологические признаки

Они могут быть видимы практически в каждой части скелета, что проявляется в виде остеопороза, но наибольший практический интерес представляют изменения прежде всего в эпифизах (головки трубчатых костей).

В костях конечностей:

рентгенологически видимое затемнение краевой линии кости;
запаздывание развития костных точек роста;
снижение плотности, расслаивание надкостницы или искривление диафизов трубчатых костей.

В грудной клетке:

классические “ пробки шампанского”, относящиеся к припухлостям в виде рахитических “четок”;
изображение легкого при рахите создает видимость затуманивания обоих легочных полей.

Ультразвуковые признаки

Биологический возраст ребенка и утолщение эпифизов трубчатых костей в последнее время определяют с помощью ультразвукового исследования.

Биохимические изменения

При рахите концентрация фосфора в сыворотке крови может снижаться до 0,65 мкмоль/л и ниже (при норме у детей 1 года 1,3 - 2,3 ммоль/л), концентрация кальция - до 2,0 - 2,2 ммоль/л (при норме 2,4 - 2,7 ммоль/л), повышается активность щелочной фосфатазы (выше 200 ЕД/л), уменьшается содержание лимонной кислоты (ниже 62 мкмоль/л). С мочой выделяется повышенное количество аминокислот - аминоацидурия выше 10 мг/кг в сутки.
У больных рахитом снижено по сравнению с таковым у здоровых детей содержание основных метаболитов витамина Д, свободного и пептидно-связанного оксипролина, кальцитонина, повышен уровень паратгормона в сыворотке крови.

Клинические варианты рахита

Выделяют три варианта течения классического рахита: кальцийпенический, фосфопенический и рахит без изменений концентрации кальция и фосфора в крови .
При кальцийпеническом варианте рахита наряду с классическими костными ихменениями с преобладанием процессов остеомаляции отмечаются симптомы повышенной нервно-мышечной возбудимости (тремор рук, нарушения сна, немотивированное беспокойство, срыгивания, дисфункции кишечника) и расстройства вегетативного отдела нервной системы (повышенная потливость, тахикардия, белый дермографизм). В крови на фоне значительного снижения кальция в плазме и эритроцитах обнаруживают высокий уровень паратиреоидного гормона и снижение концентрации кальцитонина, в моче - повышенное выделение кальция.
Фосфопенический вариант рахита характеризуется общей вялостью, выраженной мышечной гипотонией и слабостью связочного аппарата, большим животом, признаками гиперплазии остеоидной ткани; в крови - выраженная гипофосфатемия и гиперфосфатурия, очень высокие уровни паратгормона и кальцитонина в сыворотке крови.
При отсутствии выраженных изменений уровней кальция и фосфора в сыворотке крови у больных рахитом обычно не бывает отчетливых изменений нервной и мышечной систем, но обращает на себя внимание подостро протекающий рахит с такими признаками гиперплазии остеоидной ткани, как теменные и лобные бугры.
Течение рахита зависит от возраста ребенка, характера вскармливания, сезона года и метеочувствительности, особенностей режима воспитания и от того, насколько правильно проводится его профилактика. Начало и обострение болезни наблюдаются, как правило, поздней осенью, зимой и ранней весной. Летом процесс затихает и наступает выздоровление. Начинается рахит у младенцев обычно с подострого течения на 2-3-м месяце жизни и к 5-6 мес, если не проводится мероприятия по профилактике и лечению, когда наслаивается выраженный ацидоз, течение болезни становится острым с бурным развитием всех симптомов. В случае если не предпринимаются лечебные меры или они недостаточны, развивается подострое течение рахита с умеренными изменениями со стороны нервно-мышечной и костной систем. Даже легкие формы рахита с малозаметными внешними проявлениями снижают сопротивляемость организма, что создает предпосылки для возникновения других заболеваний (респираторные инфекции, анемия), протекающих нередко с различными осложнениями.
Если ребенок попадает в неблагоприятные условия и прекращается лечение рахита, при неправильном режиме и избыточном углеводном питании, особенно в зимнее время, болезнь принимает рецидивирующее течение.

Рахит новорожденных

Ряд авторов выделяют рахит у новорожденных и недоношенных детей.
Начало и активность рахита зависят от гестационного возраста. Чем меньше срок гестации, тем выраженнее активность заболевания, более поздний переход острого течения в подострое и реконвалесценцию.
У недоношенных детей рахит характеризуется ранним началом (2-3-я неделя жизни), преобладанием костных изменений, слабой неврологической симптоматикой. Костные изменения проявляются локальной остеомаляцией височных областей, уплощением затылка в сагиттальной плоскости, увеличением размеров большого родничка. Потливость, облысение височных областей, беспокойство, слабо выраженные на ранних этапах заболевания, усиливаются к концу 2-3-го месяца жизни. Гипофосфатемия и гипокальциемия зависят от сроков гестации: чем меньше ребенок, тем больше биохимические изменения. Для недоношенных детей с активным рахитическим процессом концентрация фосфора в сыворотке крови составляет от 1,2 до 1,47 ммоль/л, кальция - от 1,7 до 2,15 ммоль/л. К ранним диагностическим признакам рахита у недоношенных относят цитохимические показатели и прежде всего повышение активности митохондриальных ферментов (НАД-Н 2 -диафораза, b -оксибутиратдегидрогеназа) в лимфоцитах и нейтрофилах периферической крови.
Возникновение рахита у доношенных новорожденных связывают с неблагоприятным течением беременности. Критериями диагностики врожденного рахита считают: 1) увеличение размеров большого родничка более 2,8х3 см; 2) открытый малый родничок; 3) зияние костных швов; 4) открытые боковые роднички; 5) значительное снижение содержания фосфора и кальция в сыворотке крови.
Большую ценность в диагностике рахита у новорожденных имеет ультразвуковое исследование костей с определением степени их минерализации.

Диагноз

Диагноз рахита уточняется на основании клинических проявлений и данных дополнительных методов исследования, прежде всего рентгенологических и биохимических.
Для постановки диагноза следует выполнить программу исследований, которую условно делят на амбулаторную (минимальную) и стационарную (максимальную).
Минимальная программа исследований включает сбор и анализ генеалогического и клинического анамнеза, данных осмотра и физикальных методов исследования, пробу мочи по Сулковичу.
Максимальная программа исследований включает по показаниям определение уровня кальция и фосфора в плазме крови, определение активности щелочной фосфатазы, суточной экскреции кальция и фосфора с мочой, рентгенограмму трубчатых костей предплечья, определение уровня метаболитов витамина Д в плазме крови, определение кислотно-основного состояния.
Важно уметь по основным клиническим признакам и прежде всего характеристикам изменения костной ткани правильно определить фазу развития рахита.

Дифференциальный диагноз с рахитоподобными заболеваниями

В литературе описано большое количество болезней, напоминающих витамин Д-дефицитный рахит. Эти состояния получили название рахитоподобных заболеваний (РЗ), среди которых наибольший удельный вес принадлежит Д-резистентному рахиту, фосфат-диабету, почечному канальцевому ацидозу, болезни де Тони - Дебре - Фанкони.

Диагностическим критерием Д-резистентных форм заболевания служит отсутствие эффекта при использовании витамина Д в дозе 600 000 МЕ на курс лечения .

Витамин Д-резистентные формы рахита делятся с учетом преимущественной локализации дефекта или ведущего патогенетического звена в органах желудочно-кишечного тракта, почках, в костной ткани, при нарушениях обмена веществ. Наибольшее клиническое значение имеют две группы заболеваний: 1) с локализацией дефекта в почках, 2) с локализацией дефекта в органах желудочно-кишечного тракта.

Локализация дефекта в почках

Нарушения обмена кальция при заболеваниях почек являются следствием расстройств регуляции обмена электролитов, дефекта a1-гидроксилазы, находящейся в клетках проксимальной части почечных канальцев. Симптомы рахита возникают у детей с различными наследственными и приобретенными нефропатиями (табл. 2) .

Локализация дефекта в органах пищеваринея

РЗ у детей индуцируются различными расстройствами органов желудочно-кишечного тракта. Причиной их возникновения являются нарушения всасывания пищевых веществ, расстройства метаболизма витамина Д, недостаточность 25-гидроксилазы в гепатоцитах, электролитные сдвиги. Наибольшее значение у детей придают поражению тонкой кишки и печени (табл. 3) .
Для дифференцированного лечения рахитоподобных заболеваний важное значение имеет ранняя диагностика “вторичного” рахита при заболеваниях костной системы (множественная дисплазия, мраморная болезнь, нейрофиброматозы и др.), вторичных тубулопатий (цистиноз, тирозиноз, гипофосфатезия и др.) и проведение целенаправленных мер коррекции.

“Лекарственный” рахит

Особая роль отводится рахиту, индуцированному ятрогенными средствами. Прием фенобарбитала, дифенина и других противосудорожных препаратов, ингибирующих цитохром Р-450-редуктазу, приводит к значительному снижению уровня витамина 25(ОН)Д, или гидроксикальциферола. У детей, получающих противосудорожные препараты, развивается гипокальциемия, возможны судороги, переломы костей. Недельный курс лечения фенобарбиталом у новорожденного ребенка приводит к достоверной гипокальциемии, а более длительный прием - к рахитоподобным проявлениям к концу 1-го или началу 2-го месяца жизни .

Антагонистами витамина Д по действию на транспорт кальция являются глюкокортикостероиды. Длительное лечение глюкокортикостероидами вызывает значительное изменение костной ткани у детей. Подавление всасывания кальция в кишечнике и усиленное его выведение с мочой приводят к вторичному гиперпаратиреоидизму, вызывающему в свою очередь повышенную резорбцию кальция из кости и приводящему к развитию остеопороза. Дети отстают в росте, жалуются на боли в костях.

В педиатрической, преимущественно в нефрологической, практике часто используют гепарин, под влиянием которого возрастает коллагенолитическая активность, препятствующая отложению фосфорно-кальциевых солей в костях, что приводит к возникновению вторичного рахита. В крови уровень кальция и фосфора умеренно снижен; выявляется гиперкальциурия, на рентгенограммах - изменения трубчатых и других костей.

Подобного рода явления не связывают с назначением низкомолекулярного гепарина - фраксипарина, вызывающего меньше побочных явлений.

В литературе описаны и другие примеры развития РЗ у детей. Это прием фуросемида, гипокальциемия при заменном переливании крови, избыток в пище фосфатов и магния, прием алюминийсодержащих антацидов, лечение гидрокарбонатом натрия и повышенное введение свободных жирных кислот (интралипид).

Все это требует внимания со стороны педиатра при назначении различных лечебных препаратов, способных вызвать формирование обменно-активных форм рахита за счет блокировки сложной цепи метаболизма витамина Д.

Лечение

Лечебные воздействия у детей с рахитом направлены на устранение дефицита витамина Д, нормализацию фосфорно-кальциевого обмена, ликвидацию ацидоза, усиление процессов остеообразования, меры неспецифической коррекции.

Препараты витамина Д

Медикаментозное лечение рахита у детей заключается в назначении витамина Д. Существуют два применяемых у детей типа витамина Д: витамин Д 2 (эргокальциферол) растительного происхождения и витамин Д 3 (холекальциферол) животного происхождения. Эти два витамина отличаются в плане их химического строения (двойные связи между С22 и С23). Преимущество принадлежит холекальциферолу.
Холекальциферол выпускается в виде масляного раствора для приема внутрь и для инъекций.
Прием препарата следует начинать как можно раньше: до 3 мес препарат назначают в каплях в ежедневной дозе 2000 - 3000 ME, с 3 мес используется ампульный препарат. 5 мг препарата витамина Д 3 Б.О.Н. (200 000 ME) назначается каждые 6 мес; допускается увеличение дозировки препарата до 10 мг (400 000 ME), если ребенок редко находится на солнце или если его кожа сильно пигментирована. Продолжают применение витамина Д 3 до 2-5-летнего возраста в зависимости от показаний.
При остеопорозе необходимо применять по 1 ампуле каждые 15 дней на протяжении 3 мес.
Масляный раствор витамина Д 3 Б.О.Н. в дозе 200000 МЕ назначается и внутримышечно. Однако у детей, не переносящих масляных инъекций, из-за свойств подкожной жировой основы, содержимое ампул назначают перорально.
Следует избегать любых передозировок препарата. Симптомом гипервитаминоза является сочетание анорексии, рвоты, полиурии. При появлении этих признаков следует думать о наличии гиперкальциемии. Причина беспокойства исчезает сразу после прекращения приема витамина Д.
При отсутствии холекальциферола может быть назначен эргокальциферол, производимый отечественной фармацевтической промышленностью в виде 0,125% масляного раствора. В 1 мл витамина Д 2 содержится 50 000 ME, в 1 капле - 1000 ME.
В зависимости от периода и тяжести рахита витамин Д 2 назначается: в начальном периоде при I стадии рахита суточная доза 1500-2000 ME, на курс лечения - 100 000 - 150 000 ME; в период разгара с выраженностью II и III стадии болезни суточная доза 3000-4000 ME, курсовая доза - 200 000 - 400 000 ME.
Суточную дозу витамина Д 2 делят на два приема. Лучше, если ребенок получает лечебную дозу витамина Д 2 регулярно, т. е. ежедневно. Критерием окончания курса лечения витамином Д 2 является нормализация лабораторных показателей активности рахита: уровень Са и Р, щелочной фосфатазы в сыворотке крови. После окончания лечебного курса витамина Д 2 переходят на прием профилактических доз - 400 МЕ/сут.
Для профилактики и лечения рахита у детей могут быть использованы также видехол (соединение витамина Д 3 с холестерином) и оксидевит (оксихолекальциферол), близкие по структуре и действию к холекальциферолу, т. е. витамину Д 3 . Видехол назначают для лечения рахита так же, как эргокальциферол. Оксидевит применяют в дозе 0,001 мг в сутки ежедневно в течение 10 дней. Проводят 3 курса с 2-недельным перерывом между ними.
Отсутствие нормализации показателей кальциево-фосфорного обмена при использовании лечебных доз витамина Д в течение 3-4 нед заставляет думать о витамин Д-зависимых и витамин Д-резистентных формах рахита, а также о вторичных формах рахита.
Препараты витамина Д хранят в условиях, исключающих действие света и воздуха при температуре не выше 10 ° С.

Препараты кальция

Под действием холекальциферола возможно возникновение дефицита кальция, который должен быть ликвидирован назначением пищевого рациона, обогащенного кальцием или медикаментозными добавками кальция. Когда недостаток кальция определяется в ранней стадии заболевания, лечение должно начинаться с перфузии кальция в дозе 1000 мг на 1 м2 поверхности тела в течение 24 ч.
При назначении препаратов кальция через рот предпочтение следует отдавать прежде всего биоусвояемым формам, какими являются цитрат кальция, карбонат кальция. Возможно использование глицерофосфата кальция или глюконата кальция. Дозировки в зависимости от формы препарата колеблются от 250-500 мг в первом полугодии жизни до 400-750 мг во втором полугодии жизни.
Для улучшения усвоения солей кальция и фосфора в кишечнике, особенно при назначении малоусвояемых препаратов кальция, повышения реабсорбции фосфатов в почках и усиления процессов остеогенеза используют цитратную смесь (Acidi citrici 2,0; Natrii citrici 3,5; Ag. destillatae ad 100,0) по 1 чайной ложке 3 раза в день на 10-12 дней. С целью нормализации функции паращитовидных желез, устранения гипомагнезиемии в комплексное лечение рахита включают один из магнийсодержащих препаратов (панангин, аспаркам, милк оф магнезия) или 1% раствор сульфата магния из расчета 10 мг магния на 1 кг массы в сутки в течение 3-4 нед.
При показаниях, требующих назначения больших доз витамина Д и многоразовой терапии, необходимо контролировать кальциурию, а также, по-возможности, и кальциемию.
Для выявления кальциурии исследуют мочу по Сулковичу. Техника пробы заключается в следующем: в пробирку наливается 5 мл мочи и добавляется 2,5 мл реактива Сулковича. В реактив Сулковича входят 2,5 г щавелевой кислоты, 2,5 г щавелевокислого аммония, 5 мл ледяной уксусной кислоты и до 150 мл дистиллированной воды. Возникновение насыщенного белого помутнения (+++ или ++++) свидетельствует о гиперкальциурии, что бывает при передозировке витамина Д. Слабо положительная (+) и положительная (++) реакции отмечаются при нормальном выделении кальция с мочой.

Неспецифические методы лечения

Неспецифическая терапия включает в себя организацию правильного санитарно-гигиенического режима с достаточным пребыванием ребенка на свежем воздухе, прогулками в любой сезон года, полноценным сном при условии охраны ребенка от излишних внешних раздражителей (шума, света). В период бодрствования следует стимулировать психическую и двигательную активность ребенка.
Ребенок, страдающий рахитом, нуждается в полноценном питании и в дополнительном назначении витаминов С и группы В (В1, В2, В6). Детям, находящимся на естественном вскармливании, необходимы препараты кальция хлорида 5-10% по 1 чайной ложке 2-3 раза или глюконата кальция по 0,25-0,5 г 2 раза в день. Широко используется цитратная смесь, которая дается по 1 чайной ложке 3-4 раза в день в течение 1-1,5 мес. При выраженной мышечной гипотонии применяются дибазол, прозерин в возрастных дозах.
Диета зависит от возраста ребенка. Лучшим вариантом на первом году жизни является естественное вскармливание или кормление сцеженным грудным молоком хотя бы в первые 3-4 мес, что особенно необходимо недоношенным детям, которые, как правило, болеют рахитом. При смешанном и искусственном вскармливании, когда используются адаптированные смеси, врач-педиатр должен руководствоваться правилами ВОЗ/ЮНИСЕФ по искусственному вскармливанию грудных детей.
Если ребенок находится на смешанном или искусственном вскармливании и получает адаптированные смеси, витамин Д и другие витамины давать не следует. Так, в состав смеси “Детолакт” входит витамин Д 2 в количестве 400 ME на 1 л и т.д.
Лечение РЗ комплексное. Назначают витамин Д 3 для коррекции минерализации костей. Дополнительно показаны препараты Са, при фосфат-диабете - фосфаты, при фосфатно-кальциевой кристаллурии - препараты магния. Проводятся коррекция ацидоза, электролитных нарушений, гиповитаминозов А, В1, B2, B5, B6, этиопатогенетическое лечение нефрологических и гастроэнтерологических заболеваний.
Для улучшения энергетического обмена детям с фосфопеническим вариантом рахита назначают аденозинтрифосфорную кислоту (АТФ) по 0,5 мл внутримышечно однократно ежедневно или через день, на курс 15-20 инъекций.
Спустя 2 нед от начала медикаментозной терапии в комплекс лечебных мероприятий всем больным детям включают массаж и лечебную физкультуру. По окончании курса лечения амбулаторно в детской поликлинике в последующем, после обучения родителей технике массажа и комплексу лечебной гимнастики, эти процедуры продолжают в домашних условиях в течение 1,5-2 мес. После курса витамина Д 3 может быть назначено облучение ртутно-кварцевой лампой.
Облучение УФ-лампой осуществляется после определения индивидуальной чувствительности к УФ-лучам (биодозы) и назначается ежедневно или через день с 1/2-1/4 до 4 биодоз на отдельные поля при фокусном расстоянии 50 - 100 см и длительности курса лечения 20-25 дней. В период приема витамина Д УФО проводить не следует.
Детям старше полугода целесообразно проведение бальнеолечения в виде лечебных ванн: хвойные, соленые или из отвара трав. Хвойные ванны показаны возбудимым детям. В 10 л воды с температурой 36оС добавляют 1 чайную ложку натурального жидкого хвойного экстракта или стандартную полоску брикета. Первую ванну проводят в течение 5 мин, затем время удлиняют до 6-10 мин, всего на курс рекомендуют 12-15 ванн. Их проводят ежедневно или через день.
Соленые ванны лучше назначать детям с выраженной пастозностью подкожной жировой основы, вялым, малоподвижным. На 10 л воды с температурой 35-36°С растворяют 2 столовые ложки морской или поваренной соли. Первая ванна длится до 3 мин, последующая - не более 5 мин. Соленые ванны проводят через день, всего 8-10 процедур. После соленой ванны ребенка обливают пресной водой.
Ванны из отваров лечебных трав рекомендуют детям с сопутствующим экссудативным диатезом. Используются листья подорожника, трава череды, ромашки, корень аира, кора дуба, которые смешивают в равных количествах и заваривают из расчета столовая ложка смеси на 1 л воды.

Гипервитаминоз Д

Передозировка витамина Д может повлечь за собой серьезные последствия. Наблюдаются общие симптомы интоксикации и признаки поражения органов пищеварения, мочевой системы, костно-мышечного аппарата, дисметаболические и электролитные расстройства.

Выделяются следующие клинические симптомокомплексы:

цефалгия, астения, анорексия, потеря массы;

тошнота, рвота;
мышечная слабость, судороги, остеоартикулярная боль;
полиурия, полидипсия, обезвоживание.

Важное значение в диагностике гипервитаминоза Д принадлежит исследованию биохимических показателей. Выявляются гиперкальциемия, гипофосфатемия, уменьшение щелочных резервов, гиперкальциурия, гиперфосфатурия.
Гиперкальциемия имеет в таких случаях стойкий характер и регистрируется даже после прекращения введения витамина Д, так как последний высвобождается из жировой ткани в течение длительного времени. Отложение кальциевых солей происходит в основном в почечной ткани (нефролитиаз, нефрокальциноз), а также в кровеносных сосудах, в сердце и в легких.
К серьезным последствиям приводит передозировка витамина Д во время беременности (100 000 ME в день). Может наблюдаться выкидыш или идиопатическая гиперкальциемия, выражающаяся при рождении ребенка в характерных лицевых признаках, отставании в психомоторном развитии, стенозе аортального клапана и аномалиях развития зубов.
Лечение гипервитаминоза Д состоит в обеспечении повышенного диуреза. Только в случае опасной гиперкальциемии решается вопрос о необходимости введения кальцитонина, кортикостероидов или фуросемида.

Профилактика

Недостаточность витамина Д ликвидируется систематическим приемом его в виде лекарственного препарата, начиная с первых недель жизни до 1,5-4 лет. Детям с 3-месячного возраста надо давать ударные дозы величиной 200 000 ME, т. е. 5 мг витамина Д 3 каждые 5-6 мес. Риск гипервитаминоза при этом, за исключением случаев повышенной чувствительности к витамину Д, исключительно мал .
С другой стороны, профилактику рахита начинают еще до рождения ребенка. При патронаже беременных женщин обращают внимание будущей матери на необходимость соблюдения правильного режима дня с чередованием труда и отдыха, исключения физических перегрузок, достаточного пребывания на свежем воздухе, рационального питания.
Беременные женщины должны употреблять в пищу достаточное количество витаминов, микро- и макроэлементы, продукты, содержащие полноценные белки, ненасыщенные жирные кислоты. Обязательным является соблюдение правил личной гигиены, полезны занятия лечебной физкультурой.
Во время беременности происходит адаптация фосфорно-кальциевого метаболизма матери к потребностям плода. Общий уровень кальция у беременной женщины уменьшается примерно на 8% по сравнению с содержанием кальция до момента беременности. Между 27-й и 40-й неделей беременности потребление плодом кальция составляет порядка 290 мг/сут, что обеспечивает накопление кальция в организме плода к 40 нед в количестве 30 г.
Транспортировка кальция от матери к плоду - активный механизм. Концентрация общего и ионизированного кальция в плазме крови у плода равна концентрации кальция у матери. Существует много факторов, способствующих уменьшению общей концентрации кальция в крови беременной женщины: увеличение межклеточного объема жидкости, гипоальбуминемия, гиперкальциурия в связи с увеличением проницаемости клубочной гломерулы, потребление кальция плодом. Начиная с 30 нед потребности плода в кальции быстро растут. Материнский кальциевый резерв создается в течение I и II триместров под влиянием витамина Д и используется в последний, III, триместр в момент максимальных потребностей плода.
Поступление кальция лучше всего гарантируется приемом молока и молочных продуктов или осуществляется приемом кальция для женщин, не переносящих молоко. Прием витамина Д обеспечивается либо ежедневным приемом 400 ME во время всего периода беременности, либо приемом 1000 МЕ/сут, начиная с 7 мес, либо единственной ударной дозой витамина Д 3 Б.О.Н. в 200 000 ME, применяемой в начале 7-го месяца. Последний способ считается наиболее целесообразным.
Вскармливание ребенка создает дополнительные потребности у матери в витамине Д. Ежедневная потребность кормящей женщины — 1200 мг кальция и 800 ME витамина Д. Предпочтение отдается также однократному приему витамина Д 3 в дозе 200 000 ME в начальном периоде вскармливания с учетом сроков предыдущего приема препарата, с перерывом не менее 4 мес.
Постнатальная профилактика рахита у детей связана с организацией правильного питания ребенка с первых дней жизни. Оптимальным для ребенка грудного возраста является естественное вскармливание. Минимально достаточные дозы витамина Д для детей раннего возраста составляют от 150 до 500 МЕ/сут. Это подтверждают данные по определению концентрации витамина в крови при приеме профилактической дозы 400 - 500 МЕ/сут. У всех детей показатели витамина Д находятся на уровне физиологической нормы либо несколько его превышают. Специфическую профилактику витамином Д 3 в средней полосе России проводят начиная с 3-4-недельного возраста во все сезоны года, исключая летний период. Неблагоприятные погодные условия, особенно в северных регионах, могут стать показанием к проведению специфической профилактики и в летние месяцы. Дети, находящиеся на вскармливании адаптированными смесями, содержащими все необходимые витамины в физиологических дозах, обычно не нуждаются в дополнительном приеме витамина Д.
Особый контроль за соблюдением профилактических мер предпринимают в отношении детей группы риска. К ним относятся недоношенные, незрелые и дети с небольшой массой тела, дети, страдающие атопическим диатезом, пищевой аллергией, экссудативной энтеропатией; дети, получающие антиконвульсантную терапию. В профилактике рахита нуждаются все дети с синдромом нарушенного кишечного всасывания, со сниженной двигательной активностью. В последнюю группу входят дети с иммобилизацией по поводу, например, дисплазии тазобедренных суставов или нарушений статических функций при некоторых неврологических заболеваниях. К увеличению потребности в витамине Д ведут хронические заболевания печени, обструкция желчевыводящих путей.
Группу риска по гиповитаминозу Д составляют часто болеющие дети из-за недостаточного пребывания на свежем воздухе. То же относится к детям, воспитывающимся в закрытых детских учреждениях, где нет возможности организовать удовлетворительные условия для достаточного пребывания на свежем воздухе в условиях естественной инсоляции.
Противопоказанием к назначению профилактической дозы витамина Д являются идиопатическая кальциурия, гипофосфатазия, органические перинатальные повреждения ЦНС с симптомами микроцефалии, краниостеноза. Дети с малыми размерами большого родничка или его ранним закрытием имеют лишь относительные противопоказания к Д-витаминизации, и опасность гипервитаминоза Д у них следует считать преувеличенной. Им следует проводить отсроченную специфическую профилактику рахита начиная с 3-4 мес жизни.
Диспансеризации подлежат дети, перенесшие среднетяжелый и тяжелый активный рахит. Длительность составляет 3 года. Комплекс профилактических мер включает ежеквартальный осмотр, по показаниям проводятся биохимический контроль, снимки костей. Вторичная профилактика заключается в назначении витамина Д в течение 2-го года жизни, исключая лето, а на 3-4-м году - только в зимний сезон.
Проведение профилактических прививок при рахите не противопоказано, но их следует назначать через 1-1,5 мес после окончания основного курса витаминотерапии.

Критерии эффективности

лечения и профилактики рахита

1. Отсутствие признаков заболевания у детей раннего возраста.

2. Снижение частоты рахита и уменьшение удельного веса среднетяжелых и тяжелых форм заболевания у детей раннего возраста.

3. Положительная динамика показателей физического развития детей раннего возраста, улучшение индекса здоровья, снижение показателей общей детской заболеваемости.

Литература:

1. Антипкин Ю.Г., Омельченко Л.И., Апуховская Л.И. Содержание метаболитов витамина Д при рахите у детей, получавших специфическую профилактику // Педиатрия.1988.-№ 3.-С. 20-3.
2. Баженова Л.К. Детские болезни. Под ред. Л.А.Исаевой. М.: Медицина.-1994.-С.173-91.
3. Баранов А.А., Шиляев P.P., Чемоданов В.В. и др. Болезни детей раннего возраста // М.-Иваново, 1996.-240 с.
4. Вендт В.П., Лукьянова Е.М., Хохол И.Н.
Видеин-З - новый антирахитический препарат холекальциферола, его свойства и применение для профилактики и лечения у детей. // Киев: - Наукова думка.-1974.-46 с.
5. К итогам дискуссии по поводу классификации рахита// Педиатрия. -1991.- № 7.-С. 106-7.
6. Могоряну П.Д. Рахитоподобные заболевания // Педиатрия.-1989.-№ 7.-С. 106-7.
7. Профилактика и лечение рахита у детей раннего возраста: мет. рекомендации. Под ред. Е.М.Лукьяновой и др. //М.: МЗ СССР, 1990. -34 с.
8. Радченко Л.Г. Рахит у новорожденных детей: автореф. канд. дисс. ...М.-1993.-21 с.
9. Рахит // Патология детей грудного возраста. Под ред.
В.А.Таболина. М.: 2 МОЛГМИ.-1983.-С. 43-53.
10. Святкина К.А. Решенные и нерешенные вопросы рахита // Педиатрия. -1981.-№ 2.-С. 53-5.
II. Струков В.И. Актуальные проблемы классификациирахита // Педиатрия.-1988.-№ 4.-С. 74- 7.
12. Теблоева Л.Т., Федоров А.М. Рахит у детей, индуцированный антиконвульсантной терапией // Педиатрия.1982.-№ 6.- С. 75-77.
13. Шабалов Н.П. Рахит // Детские болезни.-С-Пб.: СоТИС.-1993.-С. 60-72.
14. Шилов А.В., Новиков П.В. Дифференциальная диагностика рахитоподобных заболеваний // Педиатрия.-1979.№ 9.- С. 65-70.
15. Ласфарг Ж. Витамин Д необходим. // Доклад на конференции “Рахит у детей”.- Департамент здравоохр. Москвы. - 10 апреля 1996 г.-7 с.
16. Курпотен К. Необходима профилактика — витамин Д. // Педиатрия. - 1996.-№ 6.- С. 104-7.
17. Fournier A. Vitamin D et maladie des os et du metabolisme mineral. Masson, Paris, 1984.-108 P.
18. Fraser D.R. The physiological economy of vitamin D //Lancet.-1983.-N 1.-P. 969-971.
19. Heyne К., Olaigs H.D. Das hypokalzamisch Spasmophilie. Frahstadium der Vitamin D-Mangel-Rachitis // Padiat. prax.-1987.-Vol. 34.-N 2.- S. 639-41.

Рахит был известен нашим предкам еще давным-давно. Античные ученые в свое время подметили странную закономерность: симптомы этой болезни чаще всего проявляются у маленьких жителей крупных городов.

В период античности, средневековья и возрождения эта болезнь была настолько распространена у младенцев, что даже на полотнах великих художников того времени часто запечатлены дети с патологическими изменениями скелета.

Самой известной из таких картин стало полотно известного художника Альбpехта Дюpеpа "Мадонна с младенцем". На этой картине явственно видна деформация черепа, "лягушачий живот" и другие признаки .

В то время учеными была выдвинута и обоснована теория, согласно которой, причиной рахита у городских детей стал недостаток важных витаминов и плохое питание.

Из-за низкого уровня жизни горожане не могли позволить себе регулярно употреблять в пищу фрукты и овощи, богатые витаминами, в отличие от деревенских жителей того времени.

Со статистикой не поспоришь...

Современные ученые подтверждают, что основной причиной рахита раньше являлось недоедание и отсутствие витаминов. Однако и сегодняшняя статистика просто пугает: у каждого второго ребенка в возрасте от рождения и до 3 лет наблюдаются те и или иные признаки рахита.

Откуда в наше время взяться такой статистике? Ведь более того: как и много веков назад, чаще всего подвержены этой болезни именно жители крупных городов.

Ответ на эту загадку оказался чрезвычайно прост: причиной возникновения рахита может стать недостаток солнечного света . Ведь именно жители городов испытывают наибольший дефицит этого природного сокровища.

Почему дефицит солнечного света вызывает рахит?

Наверное, все наслышаны о пользе умеренного пребывания на солнце для здоровья. Но мало кто знает, в чем именно заключается эта польза. Дело в том, что под воздействием солнечного света в организме вырабатывается витамин D — незаменимый элемент, который принимает участие во многих важных процессах в организме, одним из которых является фосфорно-кальциевый обмен.

Особенно опасен недостаток витамина Д в возрасте до 3 лет — ведь это период активного роста и развития, в который закладывается фундамент здоровья ребенка, формируются основные органы и ткани.

Очень важно на данном этапе обеспечить детский организм полным набором "строительных материалов". Причем это актуально не только для грудничков в возрасте до года, но и для двух-трехлетних детей.

Нарушение фосфорно-кальциевого обмена в этом возрасте чревато патологическими изменениями скелета ребенка: искривлением конечностей, деформацией черепа и грудной клетки.

Чаще всего современные дети болеют рахитом легкой степени, однако иногда встречаются осложнения, значительно влияющие на внешний вид человека уже в зрелом возрасте. К наиболее плачевным последствиям перенесенного в детстве рахита можно отнести , кривые ноги (искривления в форме O и Х), "лягушачий живот" и "куриная грудка", горб. Для девочек рахит опасен возможностью деформации таза, что в зрелом возрасте может значительно усложнить протекание беременности и процесс родов.

Дети мегаполисов — в группе риска?

Так почему же дети мегаполисов оказались в столь невыгодном положении? Ответ на это вопрос кроется в том же дефиците солнца. Городские мамы, живущие в ритме бурлящей жизни мегаполиса, имеют гораздо меньше возможностей спокойных прогулок на свежем воздухе, в том числе в ясные солнечные дни.

Более того, в крупных городах загрязненные слои атмосферы не пропускают нужной длины волны даже в солнечные дни. По наблюдениям метеорологов, количество солнечных дней в Москве летом даже меньше, чем зимой!

Янв. Фев. Март. Апр. Май. Июнь. Июль. Авг. Сен. Окт. Ноя. Дек.

Причем риск заболевания ребенка рахитом увеличивается прямо пропорционально близости города к северу. То есть, чем меньше солнечных дней в году в вашей местности, тем больше усилий необходимо прилагать, чтобы уберечь ребенка от страшных симптомов.

Однако не спешите делать неутешительный вывод, что малыши, живущие в мегаполисе, обречены на проявление симптомов рахита. При регулярной и правильной профилактике можно успешно защитить своего ребенка от этой болезни.

Как снизить риск развития рахита?

Первое и самое главное условие профилактики рахита — достаточное количество солнечного света в жизни ребенка. Даже если вы живете в одном из северных районов страны — не отчаивайтесь.

В любое время года, даже в период холодов, погода может подарить ясный солнечный день — не упускайте эту роскошную возможность пополнить запас витамина D. Если на улице холодно, постарайтесь, чтобы хотя бы личико малыша во время прогулки находилось на солнце.

В летнее время максимально используйте представляющиеся возможности уехать с ребенком за город. Малышу, несомненно, пойдет на пользу день, проведенный на свежем воздухе под теплыми лучами солнца.

Когда ребенок немного подрастет, для восполнения дефицита солнечного света можно отправиться на море всей семьей. Помимо южного солнца, здоровье малыша значительно укрепится за счет благотворного влияния морского воздуха.

Вторым непременным условием профилактики рахита является регулярный прием витамина D. Как же выбрать хороший препарат? Педиатры советуют отдать предпочтение водному раствору витамина D3, так как он намного эффективней по своему действию, нежели витамин D2, а водный раствор гораздо быстрее усваивается организмом, чем масляный.

На сегодняшний день на отечественном рынке присутствует лишь один препарат, являющийся водным раствором витамина D3 — это . За время своего существования (а это 15 лет в России и почти 30 лет в Европе) зарекомендовал себя не только как прекрасное средство профилактики, но и как эффективное средство при лечении уже развившегося рахита.

Выполнение вышеприведенных рекомендаций позволит минимизировать риск развития рахита у ребенка — даже если он является маленьким жителем большого города. Не стоит пренебрегать профилактикой рахита — и тогда никакая статистика будет вам не страшна.

Обсуждение

Страсти какие про аквадетрим пишите.... А ведь многие прочитав не дают его детям, тем самым время уходит, ребенок не дополучает важный витамин и развивается не так, как нужно. Можно даже сразу не заметить этого, а с возрастом станет понятно, что не доглядели, не допрофилактировали. У нас сколько мамочек во дворе есть, все давали и дают именно аквадетрим. В беседе никто никогда не говорил о последствиях какие-то нехороших, тем более о таких, что ребра засходятся, мама дорогая, страсти. Всем препарат пошел, его и взрослым пить рекомендуется, я пила, заметила, что как нормализовалась его норма в организме, так я стала более спокойной, сил прибавилось, двигаться захотелось в разных направлениях. До приема капель спала днем с ребенком, так как вообще не было сил, сейчас не спится, хочется что-то делать, уборку наводить, снова хенд-мейдом занялась.

Все с нОВЫМ ГОДОМ! Счастья, здоровья в Новым году! Пусть все и у всех будет хорошо!

Нам назначали принимать аквадетрим по капельке в день, только одной капли оказалось мало. Родничок плохо закрывался и потливость была. Нам повышали дозу до 3 капель. Были заметны улучшения, но на всякий случай после годика в зимний период мы по рекомендации врача проводили профилактику рахита.

А у нас педиатр не назначала аквадетрим. Не знаю почему. Я в интернете читала, что обязательно надо давать малышам этот препарат до годика. Я купила и сама давала по инструкции. А потом у нас педиатр ушла в декретный и на ее место пришла другая. Когда мы пришли на прием, я ей сказала, что сама даю ребенку аквадетрим, без назначения по инструкции, она уточнила дозировку и сказала, что для профилактики рахита я все делаю правильно. А вообще пожаловалась, что на участке очень много детишек с симптомами начинающегося рахита.

У нас педиатр любит ребяток и умеет с ними общаться. И мамам она интересно дает советы. Когда назначала аквадетрим сказала, что его надо давать в те месяца,где есть буква "Р". Я посмотрела в календарик - и получился период с сентября по апрель. До чего легко запомнить молодым мамочкам и педиатр умничка. Уважаю ее и прислушиваюсь к рекомендациям. Растем здоровые и умненькие.

Согласна с автором статьи. Сейчас экология большого города становится причиной многих заболеваний. А зимой еще и солнышка мало. Мы по совету педиатра принимаем аквадетрим по 2 капли зимой. Хорошо, что есть такой препарат, который восполняет недостаток витамина Д у малышей.

Пожалуй, аквадетрим - отличная альтернатива рыбьему жиру, замену, которой в России еще не придумали. Мнголетний опыт использования об этом свидетельствует. Мы принимали аквадетрим с пеленкового возраста, признаков рахита не замечали и на здоровье не жалуемся. :)

А мы перестали пить Аквадетрим. на его фоне и ладошки мокрые, и ребра стали расходиться. Эндокринолог сказала, что, к сожалению, он очень плохо усваивается, слишком много случаев, когда он бесполезен. Порекомендовала купить заграничные препараты. Вот купили в Германии специальные детские растворяющиеся таблетки, а в Италии масляный раствор - совсем другое дело.
Очень жаль, что в нашей стране только один вид витамина Д, и тот не сами производим. Такая огромная страна, а ничегошеньки не можем. ((

Жалко что не описаны основные симптомы рахита. Кто-нибудь уже давал своим детям Аквадетрим?

Комментировать статью "Рахит: в группе риска маленькие жители больших городов"

Зайдите на усынови- Москва, там есть информация по проведению Дня Аиста 31 октября. В мероприятии примут участие воспитанники ГБУ «ЦССВ № 1», ГБУ ЦССВ «Радуга», ГБУ «ЦССВ « Солнечный круг» и ГБУ «ЦССВ им. Россолимо».

Из года в год количество граждан, посещающих указанное мероприятие, увеличивается. На территории Восточного административного округа города Москвы « День Аиста» будет «ЦССВ № 1», ГБУ ЦССВ «Радуга», ГБУ «ЦССВ « Солнечный круг» и ГБУ «ЦССВ им. Россолимо».

Ищу ШПР выходного дня, если такие бывают подскажите! Проходить удаленно не хочу, так как мне нужно с людьми "прошаренными" в этой теме поговорить в живую.

Простудами малыши болеют в течение всего года, однако наибольшее число заболеваний отмечается с периода ранней осени до поздней весны. Малыши более восприимчивы к простуде, болеют ОРВИ 6-7 раз в год, лечение сложнее ввиду еще не сформированного иммунитета. Как же помочь малышу наиболее эффективно и качественно? Первостепенно рекомендуется устранять причину простуды, в большинстве случаев это вирусная инфекция. По этой причине сперва подключают противовирусное лечение препаратом ВИФЕРОН®, а...

Ученые сравнили эффект от низкожировой и низкоуглеводной диеты и пришли к выводу, что снижение потребление углеводов и увеличение доли жиров, в основном ненасыщенных и исключая транс-жиры, приводит к потере веса, повышению уровня хорошего холестерина и липидного профиля. Те, кто избегает углеводов и едят больше жиров, теряют больше жира и меньше подвержены риску сердечно-сосудистых заболеваний, чем те, кто придерживается диеты с низким содержанием жиров - показывает новое исследование...

Здоровый морской воздух, обилие солнечных дней и полное отсутствие промышленных загрязнений создают славу расположенным здесь курортам. Популярные обсуждения в 2014 году. Делаем москвичей-раз! Н. Москва нуждается в вас! Отдали вы бы био?

Группы кратковременного пребывания «Ого-Садик» примут детей со 2 по 9 января. Не всем семьям удастся выехать но время каникул за город, устроить семейное путешествие. Многие дети в новогодние каникулы остаются дома. Это чудесное время для посещения выставок, музеев, развлекательных центров всей семьей. Но что же делать, если папы и мамы работают и не могут посвятить своему ребенку все каникулы? Семейный центр «Ого-Город» приглашает от трех до семи лет в группы кратковременного пребывания. Наш...

Как сказал С.А, медицине мы не интересны) Нет у нас никаких аллергий, полипов и прочих инфекций, даже банального дисбака.. однако)) На стул ребенка на ГВ, сказал вообще внимания не обращать, он имеет права быть любым, и все это норма.. Про кровь, как и предполагали многие, где то поднатужился, что то треснуло, фигня короче, никак не лечить, если бы что то было, оно бы небыло разово, и тот сгусток, двухмесячной давности, то же имеет право на существование.. Рассказала ему про инфекцию...

Ученые многих стран с сожалением отмечают, что все больше распространяется среди подростков состояние, которое врачи диагностируют как “депрессия” (хотя до сих пор точные критерии того, что считается депрессией, окончательно не определены). И все больше проводится серьёзных как медицинских, так и социальных исследований, ставящих задачу выявления факторов риска появления депрессии в подростковом возрасте и способов защиты молодежи от влияния этих факторов. В недавних исследованиях учёных США...

Прочитала тему в конференции [ссылка-1] Наверное, со временем все трудности забудутся (если не расцветут буйным цветом), поэтому решила записать, что у нас есть на данный момент. Со временем проверим, правы ли психологи, ведь что-то мне подсказывает (интуиция - суть жизненный опыт), что они не так уж далеки от истины. Итак, Валентин, 3 года 9 мес. Похож на маленького злого гномика))) До двух лет проживал в родной семье. Мамка плохо кормила, гулять не водила. Последствия рахита ужасны, как...

В разделе подкастов на сайте 7я.ру опубликован подкаст «Рахит: в группе риска маленькие жители больших городов». В период наиболее интенсивного роста дети до трех лет могут быть подвержены риску развития рахита. О главных условиях профилактики заболевания – в новом подкасте!

Сколько нужно занятий в день? Я Вас, mama_malchika, понимаю хорошо, Вы занимаетесь в Солнечном мире относительно недавно и у Вас восторги, но через n- количество лет это пройдет и не все, что делает Солнечный мир, Вам будет казаться лучшим.

Ребенок рождается с недоразвитой и несколько смещенной назад нижней челюстью ("младенческая ретрогнатия"). На дальнейшее формирование и развитие нижней челюсти оказывают влияние усилия, которые малыш затрачивает при сосании. При грудном вскармливании, чтобы получить молоко, ребенок выдвигает вперед нижнюю челюсть. Через 10-12 месяцев такой нагрузки формируются нормальные взаимоотношения между верхней и нижней челюстями. В тех случаях, когда приходится прибегать к искусственному вскармливанию...

Забота с первых дней жизни. И даже раньше Рождение маленького человека – это рождения тысячи вопросов у его родителей. Как уберечь детей от болезней? Отправлять их в детский сад или лучше как можно дольше растить в домашних условиях? Как составить такой рацион, чтобы ребенок с самого маленького возраста приучался к правильному питанию? Есть ли общий рецепт здорового детства? Ведь самое главное для многих молодых родителей – заложить те основы, которые позволят ребенку расти здоровым и...

По статистике ВОЗ, заболеваемость ангинами, ларингитами, тонзиллитами и прочими болезнями горла и верхних дыхательных путей летом на 12% выше, чем в холодное время года. Дело в том, что простуду вызывает не холод, а разнообразные вирусы, бактерии и другие микроорганизмы, количество которых в воздухе примерно одинаково, как зимой, так и летом. 4 года из 75 лет своей жизни человек проводит в простуженном состоянии. Забота о нашем организме и поддержка здорового образа жизни - актуальная тема в...

День знаний. Семинар по поведенческому анализу «Позитивный подход в работе с проблемным поведением» пройдет в Центре «Наш Солнечный Мир» 13 ноября (суббота) в 19:00.

человек онлайн. 24.09.2016, суббота. Международный день глухонемых.

Нужна школа полного дня (ребенку в школу в сентябре 2011г) или школа-детский сад или частная школа с детсадом. «Школа Сотрудничества» находится в центре Москвы. [ссылка-1]. Солнечный круг. по телефону очень плохо поговорили, цену не назвали, сказали, что...

" Солнечный мир" переехал в Сокольники из-за помещения. Оно там больше и комфортнее, детей прибавляется, в последнее время на Тихой все сидели друг у друга Я сейчас судорожно ищу где бы с ребенком занимались + что бы я могла туда добраться не через всю Москву.

Я бы выбрала для кухни цветовое решение в светлых спокойных теплых тонах (персик-желтый-золотистый...), т. к. светлое зрительно увеличит объем, поднимет настроение, потом (если это Москва) у нас не так много солнечных дней и погода не способствует "прохладным" тонам.