ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить этиологию и общие механизмы патологии пищеварения, рассмотреть основные синдромы поражения системы пищеварения, изучить этиологию и патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Базисные знания, необходимые для усвоения данной темы:
Анатомия, гистология: анатомия, топография и гистология органов пищеварения.
Физиология: функции системы пищеварения; пищеварение в полости рта, пищеварение в полости желудка, пищеварение в кишечнике; понятие о пристеночном и полостном пищеварении; всасывание питательных веществ.
Биохимия: метаболизм белков, жиров, углеводов; обмен витаминов
Перечень вопросов для подготовки к занятию:
1. Общая характеристика расстройств пищеварения в желудке.
2. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки: определение, этиология, патогенез, основные клинические проявления.
3. Болезни резецированного желудка. Демпинг-синдром, гипогликемический синдром, синдром приводящей петли. Нарушения моторной и секреторной функций желудка.
4. Синдром недостаточности пищеварения (мальдигестия) и недостаточности кишечного всасывания (мальабсорбция). Основные патогенетические механизмы. Клинические симптомы. Интестинальные энзимопатии (глютеновая болезнь, дисахаридная непереносимость).
5. Синдром укороченного кишечника. Нарушение моторной, секреторной, эндокринной и всасывательной функции тонкого кишечника.
Перечень вопросов для самостоятельного изучения студентами:
1. Расстройства аппетита: гипорексия, анорексия, парарексия, булимия, полифагия, полидипсия, расстройства вкусовых ощущений. Нарушение слюноотделения, гипо- и гиперсаливация. Нарушения жевания, глотания, функций пищевода.
2. Нарушения резервуарной, секреторной и моторной функций желудка: количественные и качественные нарушения секреторной функции желудка; типы патологической секреции; гипо- и гиперкинетические состояния желудка.
3. Острый и хронический гастрит: этиология, патогенез, основные клинические проявления.
4. Нарушения эвакуации желудочного содержимого: отрыжка, изжога, тошнота, рвота. Связь секреторных и моторных нарушений.
5. Нарушения моторики кишечника. Поносы, запоры, кишечная непроходимость.
6. Нарушение барьерной функции кишечника; кишечная аутоинтоксикация; колисепсис; дисбактериозы. Энтериты, колиты.
Текстовые задания для самостоятельной работы студентов
Дать определения терминам
анорексия
полифагия
полидипсия
демпинг-синдром
синдром приводящей петли.
мальдигестия
мальабсорбция
интестинальные энзимопатии
гастро-эозофагальный рефлюкс
стеаторея
амилорея
Тестовые задания для контроля исходного уровня знаний студентов
1. УКАЖИТЕ ФАКТОРЫ, УЧАСТВУЮЩИЕ В ПАТОГЕНЕЗЕ ИЗЖОГИ (3):
1. зияние кардии
2. гастро-эзофагальный рефлюкс
3. антиперистальтика пищевода
4. понижение кислотности желудочного сока
5. понижение чувствительности рецепторов пищевода
2. ПОВЫШЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ ПРОИСХОДИТ ПОД ДЕЙСТВИЕМ (3):
1. гистамина
2. ацетилхолина
3. адреналина
4. гастрина
5. пепсина
3. ВЫБРАТЬ МИКРООРГАНИЗМ, ПРИВОДЯЩИЙ К РАЗВИТИЮ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА (1):
1. золотистый стафилококк
2. кишечная палочка
3. хеликобактер пилори
4. гемолитический стрептококк
5. синегнойная палочка
4. ЖЕЛУДОЧНАЯ СЕКРЕЦИЯ ПРИ ВВЕДЕНИИ ГИСТАМИНА ПОВЫШАЕТСЯ ВСЛЕДСТВИЕ ВОЗБУЖДЕНИЯ (1):
1. М - холинорецепторов
2. Н 2- гистаминовых рецепторов
3. Н 1- гистаминовых рецепторов
4. N - холинорецепторов
5. адренорецепторов
5. УКАЗАТЬ КИСЛОТНОСТЬ (рН) ЖЕЛУДКА НАТОЩАК(1):
6. К ФАКТОРАМ РИСКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА НЕ ОТНОСЯТСЯ (1):
1. соблюдение режима питания
2. табакокурение
3. алкоголь
4. прием острой, пряной пищи
7. МЕХАНИЗМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА ПРИ СТРЕССЕ ВКЛЮЧАЕТ (2):
1. ишемию слизистой
2. гиперемию слизистой
3. усиление секреции слизи
4. усиление секреции эндорфинов
5. угнетение регенераторной способности эпителия
8. ОСНОВНЫМ ЗВЕНОМ ПАТОГЕНЕЗА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЯВЛЯЕТСЯ (1):
1. снижение факторов защиты и факторов агрессии
2. активация факторов защиты и факторов агрессии
3. дисбаланс между факторами защиты и факторами агрессии, в сторону увеличения факторов защиты
4. дисбаланс между факторами защиты и факторами агрессии, в сторону увеличения факторов агрессии
5. нормальное соотношение факторов защиты и агрессии
9. КАКИЕ НАРУШЕНИЯ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА СПОСОБСТВУЮТ РАЗВИТИЮ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ 12 ПЕРСТНОЙ КИШКИ (2)?
1. дуоденогастральный рефлюкс
2. понижение моторики желудка
3. гастроэзофагальный рефлюкс
4. повышение моторики желудка
5. дуоденостаз
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Язвенная болезнь – хроническое заболевание с полициклическим течением, характеризующееся возникновением язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка и/или двенадцатиперстной кишки.
Язвенная болезнь - самое распространенное (после хронического гастрита и дуоденита) заболевание органов брюшной полости. Ежегодно регистрируются от 350 000 до 450 000 новых случаев заболевания. В США от 7 до 10 % населения в течение жизни болеют язвенной болезнью. Каждый десятый житель Германии заболевает язвенной болезнью; в Швеции - 10,2 % взрослого населения. Большое число больных язвенной болезнью регистрируется в России - 5-8 % взрослого населения. Язвенная болезнь встречается у людей любого возраста, но чаще в возрасте 30-40 лет. Соотношение язв желудка и двенадцатиперстной кишки примерно равняется 1:4. Оно непостоянно и зависит от возраста больного. У лиц молодого возраста отмечается меньшая частота желудочных язв по сравнению с дуоденальными (1:13). У больных среднего и пожилого возраста увеличивается частота язв желудочной локализации. Язвенная болезнь с локализацией в двенадцатиперстной кишке зависит от половой принадлежности. У мужчин она встречается значительно чаще. Распространенность язвенной болезни у детей составляет 1 %.В детском возрасте также чаще встречается язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Заболевание чаще возникает у детей школьного возраста, реже у детей дошкольного возраста. Одинаково часто болеют мальчики и девочки.
Этиология. Язвенная болезнь является полиэтиологическим заболеванием. Все основные этиологические факторы можно разделить на 2 основные группы: предрасполагающие развитию заболевания, и реализующие возникновение (или рецидивы) язвенной болезни. Предрасполагающими факторами являются:
1. -наследственно-конституциональные факторы;
2. -нервно-психические;
3. -алиментарный фактор;
4. -лекарственное воздействие;
5. -вредные привычки;
1. Язвенная болезнь представляет собой гетерогенную группу заболеваний, различающихся по степени генетической отягощенности , причем наиболее отягощенной является детская форма заболевания. Но генетические факторы определяют развитие патологического процесса лишь тогда, когда действуют однонаправлено вместе с определенной совокупностью экзогенных факторов.
К числу факторов, имеющих наследственную основу в развитии заболевания, относят следующие:
Увеличение секреции пепсиногена I и II (Пепсиноген-1 секретируется клетками слизистой тела и дна желудка. Пепсиноген-2 секретируется клетками всего желудка и железами двенадцатиперстной кишки; отличаются строением молекул и иммунологическими свойствами. Разными являются оптимальные значения рН, при которых из них образуется пепсин: для PG1 - 1,5.2,0, а для PG2 - 4,5).
Увеличениеколичества париетальных (обкладочных) клеток желудка.
Повышение чувствительности обкладочных клеток к гастрину;
Повышение секреции соляной кислоты после еды
Нарушение механизма обратной связи между выработкой соляной кислоты и освобождением гастрина
Расстройства моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки
Повышение выработки адреналина и нарушение его утилизации
Нарушение выработки секреторного IGА и другие.
Генетическими маркерами развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки являются некоторые группы крови и особенности фенотипа.
В настоящее время на базе наследственно-конституциональных факторов сформулирована гетерогенная теория, согласно которой основа ульцерогенеза сочетание различных генетически предопределенных факторов, обусловливающих полиморфизм язв и клинических проявлений язвенной болезни.
2. Влияние нервно-психических факторов на возникновение язвенной болезни неоднозначно. Однако большинство ученых отводит им существенную роль в этиологии заболевания. В развитии язвенной болезни главную роль играют функциональные нарушения вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса блуждающего нерва (Бергман,1913 г.). Признание решающей роли нервно-психических факторов нашло отражение и в кортико-висцеральной теории, согласно которой пусковым механизмом ульцерогенеза являются сдвиги в высшей нервной деятельности, возникающие вследствие отрицательных эмоций, умственного перенапряжения и т.д, что сопровождается повышением тонуса блуждающего и симпатического нервов. Дисфункция вегетативной нервной системы приводит к увеличению желудочной секреции, усилению моторики, сокращениям сосудов и ишемии, понижению сопротивления тканей и последующее повреждение участка слизистой оболочки желудочным соком и в конечном итоге, к образованию язвы.
3. Некоторые продукты питания могут стимулировать желудочную секрецию, вызывать развитие хронического процесса в гастродуоденальной зоне за счет ее раздражения при приеме грубой, слишком горячей или холодной пищи, приправленной острыми специями и др. Некоторые продукты (мясо, молоко, картофель и др.), наоборот, обладают антиязвенным действием, блокируя активный желудочный сок. Кроме того, важным является нарушение биологического ритма питания. Биоритм человека (циркадная система) обладает высокой чувствительностью ко всем воздействиям, и нарушения в этой системе служат одним из ранних симптомов будущего неблагополучия организма. Ярким примером тому может служить язвенная болезнь у школьников, связанная с нарушением нормального ритма питания
4. Медикаментозные препараты (кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства, резерпин и др). Механизм их воздействия может быть различным. Они могут самостоятельно вызывать изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, усиливать агрессивные свойств желудочного сока (стимулировать выработку соляной кислоты обкладочными клетками), нарушать защитные свойства слизистой оболочки (снижать выработку слизи, изменять ее качественный состав, подавлять синтез эндогенных простогландинов), снижать пролиферацию клеток эпителия ЖКТ.
5. Особую роль играют вредные привычки , которые могут оказывать как прямое, так и опосредованное действие на слизистую оболочку ЖКТ.
Никотин вызывает сужение сосудов желудка, усиливает его секрецию, повышает концентрацию пепсиногена I, приводит к ускорению эвакуации пищи из желудка, снижает давление в пилорическом сфинктере и способствует дуоденогастральному рефлюксу. Кроме того, никотин угнетает секрецию бикарбонатов поджелудочной железы, простагландинов в слизистой оболочке.
Алкоголь стимулирует кислотообразующую деятельность желудка, в результате чего усиливаются агрессивные свойства желудочного сока, нарушается барьерная функция слизистой оболочки, а также (при длительном употреблении крепких спиртных напитков) развиваются хронический гастрит и дуоденит и, как следствие, снижается резистентность слизистой оболочки ЖКТ.
Фактором, реализующим возникновение заболевания (или рецидива), является инфекционный агент . Инфекционный фактор - один из важнейших этиологических факторов язвенной болезни. Эта роль принадлежит Helicobacter pylori. Имеются также наблюдения, что наличие в организме вируса простого герпеса I типа в сочетании с хеликобактером отягощает течение язвенной болезни. Эти микроорганизмы способны вызывать воспаление слизистой оболочки, разрушая при этом местные факторы защиты и усиливая кислотность.
Патогенез. С современной точки зрения, патогенез язвенной болезни представляется как результат нарушения равновесия между факторами “агрессии” и факторами “защиты” слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
К «агрессивным» факторам относится
1) кислотно-пептический (соляная кислота и пепсин) – главные эндогенные факторы агрессии. Гиперсекреция желудочного сока и соляной кислоты может быть обусловлена увеличением массы обкладочных клеток желудочных желез, избыточной их стимуляцией блуждающим нервом и гастрином с повышенным содержанием в желудочном соке ульцерогенной фракции пепсина - пепсина 1, а также снижением синтеза гормонов, блокирующих продукцию соляной кислоты - секретина и холицистокинина.
Синтез и секрецию НCl повышает гистамин, воздействуя на Н2- рецепторы, и одновременно нарушает микроциркуляцию. У больных с язвенной болезнью отмечено увеличение уровня гистамина в крови и в слизистой оболочке желудка, а так же снижение активности гистаминазы.
Нарушение соотношения циклических нуклеотидов. Установлено, что при язвенной болезни содержание циклических нуклеотидов в крови повышено: при язве двенадцатиперстной кишки - цАМФ, при язве желудка - цГМФ. Циклические нуклеотиды принимают непосредственное участие в нарушении секреторной функции желудка при язвенной болезни, опосредуя влияние гормонов на синтез и секрецию НС1.
2. К факторам агрессии можно отнести нарушение моторики:
Ускоренная, избыточная и нерегулярная эвакуация из желудка в двенадцатиперстную кишку кислого желудочного содержимого и агрессия кислотно-пептического фактора по отношению к слизистой луковице двенадцатиперстной кишки;
Стаз желудочного содержимого в антруме с избыточной стимуляцией продукции гастрина при замедленной эвакуации;
Возможен рефлюкс дуоденального содержимого в желудок за счет антиперистальтики двенадцатиперстной кишки и зияние привратника с разрушением слизисто-бикарбонатного барьера желудка детергентами (желчными кислотами, панкреатическтими ферментами), поступающими из двенадцатиперстной кишки;
Нарушение эвакуаторно-моторной функции двенадцатиперстной кишки - дуоденостаз , в результате чего увеличивается время закисления двенадцатиперстной кишки, что способствует снижению резистентности слизистой оболочки (СО), обратной диффузии Н+ в клетки СО.
3. К факторам агрессии относится контаминация антрального отдела слизистой оболочки желудка и очагов желудочной метаплазии в луковице двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori
На начальном этапе после попадания в желудок H. pylori , быстро двигаясь при помощи жгутиков, преодолевает защитный слой слизи и колонизирует слизистую оболочку желудка. Закрепившись на поверхности слизистой, бактерия начинает вырабатывать уреазу, благодаря чему в слизистой оболочке и слое защитной слизи поблизости от растущей колонии растёт концентрация аммиака и повышается pH. По механизму отрицательной обратной связи это вызывает повышение секреции гастрина клетками слизистой желудка и компенсаторное повышение секреции соляной кислоты и пепсина, с одновременным снижением секреции бикарбонатов. Муциназа, протеаза и липаза, вырабатываемые бактерией, вызывают деполимеризацию и растворение защитной слизи желудка, в результате чего соляная кислота и пепсин получают непосредственный доступ к оголённой слизистой желудка и начинают её разъедать, вызывая химический ожог, воспаление и изъязвление слизистой оболочки. Экзотоксин VacA, вырабатываемый бактерией, вызывают вакуолизацию и гибель клеток эпителия желудка. Привлечённые воспалением лейкоциты вырабатывают различные медиаторы воспаления, что приводит к прогрессированию воспаления и изъязвления слизистой, бактерия также вызывает окислительный стресс и запускает механизм программируемой клеточной смерти клеток эпителия желудка
Защитную роль играют:
1. Антикислотный и антипепсиновый барьер, формируемый желудочной слизью и продукцией бикарбонатных ионов, секретируемых в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки ("слизисто-бикарбонатный барьер").
2. Нормальная регенеративная активность покровно-ямочного эпителия, обеспечивающую качественное замещение погибших клеток.
3. Достаточный кровоток в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.
4. Иммунологические факторы защиты
1.Желудочная слизь продуцируется добавочными клетками шеек желез дна и тела желудка, мукоидными клетками кардиальных и пилорических желез и клетками поверхностного эпителия. Слизь состоит из высокомолекулярных биополимеров - мукоидных веществ, имеющихся во всех тканях организма и представленных двумя типами макромолекул - гликопротеинами и протеогликанами. В виде геля образует защитный барьер толщиной около 0,2 мм на стенке желудка. Неповрежденный слой геля замедляет диффузию ионов, кроме того, он непроницаем для крупных молекул, например для пепсина (молекулярная масса 34000), тем самым защищая слизистую от переваривания.
Специфическим стимулятором биосинтеза и секреции желудочной слизи является простагландин Е (ПГЕ). Связывание его с рецепторами стимулирует ПГЕ - чувствительную аденилатциклазу и повышает концентрацию цАМФ, что приводит к фосфорилированию эндогенных ферментных белков и включению процессов синтеза и внутриклеточного транспорта молекул слизи. Секрецию синтезированных гликопротеинов и протеогликанов вызывают холиномиметики, действующие на М - холинорецепторы, а также раздражение эфферентных волокон блуждающего нерва. Этот эффект связывают с увеличением внутриклеточной концентрации ионов кальция.
В желудке имеется защитный слой, состоящий из бикарбонатов , которые вырабатываются эпителиальными клетками. Этот слой до 0,5 микрон толщиной и выстилает слизистую желудка. Секреция бикарбонатов зависит от состояния микроциркуляции, а так же от простагландинов Е1 и Е2 . Снижение в организме синтеза простагландинов приводит к повышению кислотности желудочного содержимого, снижению выработки слизи в желудке, нарушению микроциркуляции.
2. Решающую роль в сохранении высокой резистентности слизистой оболочки желудка играет адекватное нервно-трофическое обеспечение. С ним связано быстрое (за 2-3 дня) обновление поверхностных клеток желудка . Блуждающий нерв обеспечивает дифференциацию клеток, а гастрин их пролиферацию, поэтому повышенная вагусная импульсация вызывает ускоренное созревание клеток, преждевременное старение и гибель молодых клеток, что приводит к снижению резистентности СО желудка и двенадцатиперстной кишки.
3. Важнейшим защитным фактором следует считать состояние регионарного кровообращения и микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, от достаточности которого зависят и обновление слизисто-бикарбонатного барьера, и регенерация эпителиального покрова. При язвенной болезни в сосудах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдаются интраваскулярные, васкулярные и периваскулярные изменения, которые сочетаются с нарушениями свертывающей и противосвертывающей систем крови, повышением проницаемости сосудов, затруднением притока артериальной крови и веностазом, что приводит к микротромбозам, замедлению кровотока и гипоксии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Следует подчеркнуть значение состояния микроциркуляторного русла особенно при формировании острых язв в условиях стресса. В результате значительного выброса катехоламинов грубо нарушается микроциркуляция, возникает ишемия отдельных участков (участками мишенями являются малая и большая кривизна). Кроме того, идут нарушения в слое, секретирующем бикарбонаты, отсюда развитие язв.
4. Существуют и иммунологические факторы защиты , нарушения которых представлены при язвенной болезни. Лизоцим, интерферон, трансферрин и другие белки, обладающие бактерицидными свойствами, находящиеся в слюне, желудочном, панкреатическом и кишечном соке, способствуют поддержанию нормальной бактериальной флоры в желудочно- кишечном тракте и физиологическом пищеварении. В желудочно-кишечном тракте широко представлены клетки, ответственные и за местный иммунитет. У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки нарушены как неиммунологические, так и иммунологические механизмы защиты желудочно-кишечного тракта.
Опираясь на вышеизложенные положения, можно обосновать концепцию патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Суть ее заключается в том, что при массированном воздействии различных экзогенных этиологических факторов и их сочетаний, особенно у лиц с наследственно-конституциональной предрасположенностью к этому заболеванию, происходит “срыв” до того надежных механизмов, обеспечивающих автоматизм функционирования и саморегуляцию группы органов гастродуоденохолангиопанкреатической системы; при этом нарушаются взаимосвязи и синхронизация их секреторной и двигательной активности, что создает условия для агрессии кислотно-пептического фактора на ограниченном участке слизистой с пониженной резистентностью в результате действия местных патогенетических факторов (микротромбоз, ишемия, повреждение слизистой Helicobacter pylori и т.п.).
болезнИ оперированного желудка
У лиц, перенесших различные виды операций на желудке, в определенном проценте случаев в разные сроки после операции развиваются постгастрорезекционные синдромы. Развитие болезней оперированного желудка зависит от вида выполненной операции.
К наиболее частым болезням оперированного желудка относятся: 1. Демпинг-синдром.
2. Гипогликемический синдром.
3. Синдром приводящей петли функциональный.
ДЕМПИНГ - СИНДРОМ (синдром быстрой эвакуации) совокупность клинических, рентгенологических и лабораторных признаков, развивающихся после резекции желудка вследствие быстрого поступления желудочного содержимого из культи желудка в тонкую кишку. Это самый часто встречающийся функциональный синдром, особенно после операции по способу Бильрот II. Основной механизм развития демпинг-синдрома – это быстрый сброс пищевых масс из культи желудка и стремительное их продвижение по тонкой кишке с раздражением различных рецепторов и развитием вегетативного криза, причем у 2/3 пациентов он протекает по вагоинсулярному типу, у 1/3 – по симпатоадреналовому.
После оперативного вмешательства функцию приема и накопления пищи берет на себе кишечник. Перерастяжение кишечника приводит к появлению болей и ощущение тяжести в области желудка и плохо переносится, особенно, в первые месяцы после операции, и может сопровождаться рвотой. Кроме того, пищевой комок плохо обрабатывается соляной кислотой, пепсином, не происходит гидролиза белка и крупных молекул. Таким образом, в кишечник попадает гиперосмолярная пища. Это приводит к тому, что в кишечник из сосудов начинает поступать большой объем жидкости. В результате этого падает ОЦК и появляются вегетативные расстройства (головокружение, падение АД, тахикардия). Следствием увеличения жидкости в полости кишечника будет увеличение перистальтики и диарея.
Кроме того, нарушение процессов пищеварения приводит к разбалансировке между желудком и поджелудочной железой, пища плохо обрабатывается, тормозится ферментативная деятельность кишечника, возможен дефицит биологически активных веществ.
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (поздний демпинг) Гипогликемический синдром возникает у 17% больных подвергшихся резекции желудка, в различные сроки после операции. У больных, перенесших резекцию желудка, пища из культи желудка быстро переходит в тощую кишку, где углеводы, особенно легко усваиваемые, быстро всасываются, вследствие чего быстро повышается уровень сахара крови, появляется гипергликемия (более чем в 2 раза), гипергликемический синдром. В дальнейшем происходит компенсаторное выбрасывание в кровь инсулина, при этом развивается так называемая компенсаторная, или реактивная, гипогликемия - уровень сахара падает и часто оказывается ниже исходных цифр (нередко до 2,78 ммоль/л и ниже).
Гипогликемический синдром имеет специфическую клинику. Приступ общей слабости, головокружения, тошноты, чувство голода появляются не сразу после еды, а через 1-1,5 ч. Эти явления сопровождаются обильной потливостью, дрожью во всем теле и купируются пищей, содержащей углеводы. При легком течении заболевания приступы появляются редко, только при нерегулярном питании, больших перерывах между едой. При более тяжелом течении они развиваются после каждого приема пищи.
Нарушение углеводного обмена приводит к снижению отложения гликогена в печени, мышцах. Уменьшение обеспеченности глюкозой головного мозга может изменять его деятельность, затруднять выполнение умственной работы, ухудшать память, способствовать развитию психастенических нарушений. Гипогликемия отрицательно сказывается на работе сердца, развивается миокардиодистрофия.
СИНДРОМ ПРИВОДЯЩЕЙ ПЕТЛИявляется частым и серьезным осложнением после резекции желудка по методу Бильрот-2, развивается у 3 - 22 % больных. В основе синдрома приводящей петли лежит нарушение эвакуации содержимого приводящей петли. Его происхождение связано как с функциональными изменениями приводящей и отводящей петель, так и с органическими нарушениями или их сочетанием.
Из органических нарушений имеют значение анастомоз на длинной петле, образование перегибов, сращений, сужений и другие механические препятствия, затрудняющие опорожнение как приводящей петли, так и культи желудка в отводящую петлю. В этих случаях возможен массивный рефлюкс содержимого культи желудка в приводящую петлю с последующим его застоем, смешиванием с пищеварительными соками и обильной рвотой пищей и желчью.
В других случаях происходит застой пищеварительных соков в приводящей петле с последующей рвотой желчью без примеси пищи. К ним относятся дуоденостаз и нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки (гипотония).
Патогенез. После приема пищи, особенно жирной или сладкой, а также обильной еды усиливаются секреция желчи, выделение панкреатического сока, которые поступают в приводящую петлю, эвакуация из которой затруднена. Создаются условия, при которых их поступление в культю желудка более доступно, чем в отводящую петлю. По мере накопления пищеварительных соков и перерастяжения кишки возникают боль, чувство распирания в надчревной области и области правого подреберья, тошнота, рвота, после чего исчезает боль и улучшается состояние больного. В результате несвоевременного и недостаточного поступления желчи и панкреатического сока у больных с синдромом приводящей петли нарушаются процесс переваривания и всасывания, возникают диарея, вздутие и урчание в животе, креаторея, стеаторея, отмечается потеря массы тела.
НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИЙ КИШЕЧНИКА
СИНДРОМ УКОРОЧЕННОГО КИШЕЧНИКА – причинами резекции кишечника могут быть: атеросклероз сосудов, опухоли и т.д. Удаление до 40% кишечника может сопровождаться восстановлением нормального пищеварения. Если же удаляется илеоцекальный угол, удаление даже 25% тонкого кишечника плохо отражается на пищеварении. Нарушается порционное перемещение пищи, она бесконтрольно поступает из тонкого кишечника в толстый, нарушается двигательная функция. Кроме того, пища поступает в толстый кишечник гиперосмолярная, нарушается липолитическая функция кишечника. Эти изменения приводят к появлению диареи.
В кишечнике нарушается адсорбция биологически активных веществ – витаминов, микроэлементов (меди, железа), у больных возможно развитие анемии. Таким образом, синдром укороченного кишечника – это дефект переваривания и нарушения всасывания ряда биологически активных веществ. Развивается синдром мальабсорбции.
СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИобъединяет два понятия мальдигестию и мальабсорбцию, так как в обоих случаях на определенной стадии развивается общее нарушение пищеварительной и всасывательной функции различных отделов ЖКТ.
Мальдигестия (интестинальные энзимопатии) - это недостаточность полостного пищеварения.
Мальабсорбция - это недостаточность всасывательной функции кишечника, нарушение пристеночного пищеварения.
ИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ ЭНЗИМОПАТИИ могут быть врожденные и приобретенные. Причины развития разнообразны: наследственные нарушения морфо-функционального состояния ЖКТ, кишечные инфекции, отравления, алиментарные нарушения, аллергические заболевания и т.д. Раннее выявление у ребенка наследственных заболеваний с синдромом мальабсорбции и своевременное назначение адекватной диеты и лечения - это возможность нормального физического и психо-моторного развития, профилактика инвалидизации.
Лактазная недостаточность (гиполактазия) встречается примерно у одного человека из десяти. В наибольшей степени она характерна для людей азиатского, средиземноморского и африканского происхождения, а также американских индейцев.
В норме лактаза расщепляет лактозу в кишечнике на глюкозу и галактозу, которые далее включаются в общий обмен. Однако у многих людей с возрастом, вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта и других факторов, происходит снижение активности лактазы, что приводит к неспособности организма переработать всю поступающую лактозу, и тогда первостепенное значение приобретает метаболизм лактозы бактериями толстого кишечника. В результате развивается клиническая симптоматика лактазной недостаточности: метеоризм, диарея, боль в животе.
Примером мальабсорбции может служить глютеновая болезнь (целиакия) имеющая наследственных характер. Глютен содержится в некоторых злаковых – пшенице, ржи, ячмене, овсе. Имеется наличие ферментного дефекта - отсутствие или недостаточность глиадинаминопептидазы фермента, участвующего в расщеплении глютена. Продукты неполного переваривания глютена (глиадин и др.) являются токсичными для ворсинок кишечной стенки, возникает их атрофия, отсюда нарушение процессов адсорбции углеводов и процессов всасывания. Кроме того, в основе целиакии лежит патология клеточного и гуморального звеньев иммунитета в ответ на присутствие глютеновых белков (проламинов и глютенинов). Вырабатываются антиглютеновые антитела, в продукции которых участвует и сам тонкий кишечник. Глютен связывается со специфическими рецепторами энтероцитов и взаимодействует с межэпителиальными лимфоцитами и лимфоцитами собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки. Образовавшиеся антитела взаимодействуют с глютеном, развивается иммунологическая реакция с повреждением слизистой оболочки кишечника. Кроме того, сенсибилизированные Т-лимфоциты вырабатывают лимфокины в ответ на воздействие глютена, которые усугубляют повреждение слизистой оболочки тонкого кишечника. В результате происходит воспалительное поражение слизистой кишечника и нарушение всасывания пищевых соединений из-за отсутствия или резкого снижения пептидаз, расщепляющих глютен.
Для заболевания характерна диарея, возникающая при употреблении продуктов, изготовленных из пшеницы, ржи и ячменя. При прогрессировании заболевания проявляются симптомы мальабсорбции.
ПРОЯВЛЕНИЯ СИНДРОМА МАЛЬАБСОРБЦИИ
1. Похудание
2. Задержка роста и физического развития у детей.
3. Нарушение белкового обмена - при выраженной гипопротеинемии возможно появление отеков
4. Нарушение липидного обмена.
5. Нарушение углеводного обмена - нарушение расщепления и всасывания углеводов проявляется тенденцией к снижению содержания глюкозы в крови.
6. Нарушение обмена кальция - расстройство всасывания кальция в тонком кишечнике, сопровождающееся одновременно и нарушением всасывания витамина D. У больных снижается содержание кальция в крови, нарушается его поступление в костную ткань, развивается остеопороз (его развитию способствует гиперфункция паращитовидных желез в ответ на гипокальциемию).
7. Анемия - развитие анемии обусловлено нарушением всасывания железа в кишечнике, снижением его содержания в крови (железодефицитная анемия). Наряду с этим нарушается всасывание витамина B12, что проявляется клиникой В12-дефицитной анемии.
8. Нарушение функции эндокринных желез - эндокринные дисфункции развиваются при тяжелом течении глютеновой энтеропатии и резко выраженном синдроме мальабсорбции. Недостаточность коры надпочечников проявляется выраженной слабостью, пигментацией кожи и слизистой оболочки (кожа приобретает серовато-коричневый, светло-коричневый или бронзовый оттенок), артериальной гипотензией и головокружением, снижением содержания в крови натрия, хлора, кортизола. Нарушения функции половых желез проявляются у мужчин снижением потенции, уменьшением выраженности вторичных половых признаков, атрофией яичек; у женщин - гипо- или аменореей. Возможно развитие гипотиреоза в связи с нарушением всасывания в кишечнике йода.
9. Полигиповитаминоз - нарушение всасывания витаминов приводит к развитию симптомов гиповитаминоза: недостаток витамина А проявляется сухостью кожи, снижением остроты зрения (особенно в сумерках); недостаток витамина В12 - макроцитарной анемией; витамина С - повышенной кровоточивостью, кожными геморрагиями, кровоточивостью десен, выраженной общей слабостью. Дефицит витамина B1 приводит к развитию периферической полинейропатии (снижению сухожильных рефлексов, чувствительности в дистальных отделах конечностей), ощущению парестезии, онемению ног). Поражение нервной системы усугубляется дефицитом витаминов B6, B2, PP. При недостатке витамина В2 развивается ангулярный стоматит, витамина К - гипопротромбинемия.
10. Поражение других органов системы пищеварения - при осмотре полости рта отмечается глоссит (язык малиново-красный, потрескавшийся, сосочки сглажены), губы сухие, потрескавшиеся. Живот вздут, увеличен в объеме (за счет метеоризма), при развитии тяжелой гипопротеинемии возможно появление асцита.
11. Поражение миокарда - у больных глютеновой энтеропатией развивается миокардиодистрофия, которая характеризуется появлением одышки и сердцебиений, особенно при физической нагрузке, небольшим расширением левой границы сердца, глухостью сердечных тонов, снижением зубца Т на ЭКГ.
Практическая работа студентов:
Цель занятия : изучение нарушения метаболизма при кишечной непроходимости.
Оборудование:
1. Крысы. 2. Ножницы. 3. Эфир.
4. Пинцеты. 5. Индикаторная универсальная бумага.
5. Лягушки. 6. Гематокритная центрифуга. 7. Пробирки.
Эксперимент: у крысы под эфирным наркозом из брюшной полости извлекают петлю тонкой кишки. Отступая 6-8 см от дуоденального угла, перевязывают кишечник с брыжейкой. Брюшную полость ушивают. Через 2-3 дня проводят следующие исследования. Под эфирным наркозом крысу забивают. Собирают кровь в пробирку с цитратом натрия для предупреждения ее свертывания.
Язва желудка (в т.ч. эрозия) - шифр К 25
Язва двенадцатиперстной кишки (в т.ч. эрозия)- шифр
Язвенная болезнь (ЯБ) или пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) - хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к развитию обострений и осложнений, морфологическим субстратом которого является язвенный дефект слизистой оболочки желудка и/или ДПК.
Эпидемиология:
Хронические болезни органов пищеварения занимают одно из ведущих мест в структуре детской заболеваемости.
Распространенность болезней органов пищеварения составляет в экономически неблагоприятных регионах 300-400 на 1000 детей.
Язвенной болезнью страдают около 1,3-1,7% детей. Особенно это актуально для такого региона как Архангельская область, где уровень гастроэнтерологических заболеваний значительно превышает показатели прилегающих Северных регионов и среднероссийские.
Общая заболеваемость болезней органов пищеварения у детей Архангельской области в 1999 составила - 214,9 (по России- 123,8, в 2000 - 222,4, в 2001 - 179,9 .
Удельный вес ЯБ составляет 13,5% от всех гастроэнтерологических заболеваний, причем преобладают дуоденальные язвы (90-95%).
ФАКТОРЫ РИСКА, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ЯБ - полиэтиологическое заболевание, при котором среди множества факторов трудно выделить ведущий, объясняющий все случаи ее развития. Этиологическую роль могут играть различные экзо- и эндогенные факторы в их динамическом взаимодействии:
Наследственно-конституциональные факторы
Хроническое перенапряжение нервной системы.
Влияние пищевых привычек
Вредные привычкам (курение и злоупотребление алкоголем).
Лекарственные препараты (аспирин и другие НПВП, глюкокортикоиды и др.).
Инфекционная фактор (Helicobacter pylori)
наследственно-конституциональные факторы.
Генетические факторов, обусловливающих наследственное предрасположение к ЯБ:
C группа крови 0(1) по системе AB0,
C неспособность выделять со слюной групповые агглютиногены крови системы ABH (т.н. “несекреторный статус”),
C врожденный дефицит α1-антитрипсина и β2-макроглобулина, которые в норме обеспечивают защиту слизистой оболочки желудка и ДПК от агрессии ацидопептического фактора,
C гиперплазия обкладочных клеток с высоким уровнем максимальной кислотной продукции желудка,
C повышение содержания в крови пепсиногена 1, а также сывороточной и эритроцитарной холинэстеразы,
C отсутствие в крови кишечного компонента ЩФ
C снижение выработки секреторного иммуноглобулина А,
C наличие НLA-антигенов гистосовместимости В5, В15, В35.
Наличие наследственной отягощенности является тем фоном, на котором реализуется (или не реализуется) действие различных неблагоприятных факторов внешней среды: психоэмоциональных, психосоциальных, инфекционных, алиментарных и пр.
хроническое перенапряжение нервной системы.
Один из наиболее важных пусковых механизмов развития заболевания.
Пищевые привычки
Длительные нарушения качества и режима питания могут стимулировать желудочную секрецию и приводить к прямой травматизации слизистой оболочки желудка, что способствует развитию хронического гастрита и гастродуоденита, т.е. предъязвенного состояния. Однако буферные и антацидные свойства некоторых продуктов (мясо, молоко) оказывают явно антикоррозивное действие, блокируя активный желудочный сок
Вредные привычки
способствующие развитию ЯБ - курение и злоупотреб-ление алкоголем. Среди курящих ЯБ встречается в 2 раза чаще, чем среди не курящих. Никотин способствует гиперплазии обкладочных и главных клеток СО желудка, угнетает слизеобразование и снижает синтез простагландинов, ингибирует секрецию бикарбонатов поджелудочной железы, приводит к ускорению эвакуации пищи из желудка и способствует дуоденогастральному рефлюксу. Алкоголь также стимулирует кислотообразующую деятельность желудка, нарушает барьерную функцию СО, способствует развитию предъязвенных состояний.
Лекарственные препараты
Доказано, что ряд лекарственных препаратов (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды и др.) иногда могут вызывать изъязвления СО желудка или ДПК у лиц с генетической предрасположенностью.
Инфекционный фактор (Helicobacter pylori)
Отдельного упоминания заслуживает инфекционная теория ЯБ. Описание Helicobacter pylori (HP) в 1983 г. B.Marshall и J.Warren и выяснение его роли в развитии хронического антрального гастрита (типа В) – одно из главных достижений научных исследований в области гастроэнтерологии за последние десятилетия. В настоящее время с инфицированностью НР СО желудка связывают возникновение и рецидивирование практически 100% язв ДПК и более 70% язв желудка [
Среди механизмов, с помощью которых НР приводит к развитию заболеваний, выделяют: токсины и токсические ферменты, стимуляцию воспаления, изменения физиологической функции желудка (резкое повышение кислотовыделения).
Частота заселения слизистой оболочки НР зависит в основном от социально-экономических условий и возраста.
В группах населения с низкими доходами выявляется более высокая инфицированность, у живущих в домах без горячей воды она в 3 раза выше, чем у проживающих в домах с горячим водоснабжением.
Распространенность НР в городе значительно выше, чем в сельской местности, и увеличивается с возрастом.
Внедрение хеликобактера в слизистую антрального отдела желудка сопровождается ощелачиванием его слизистой оболочки, что стимулирует выделение гастрина, а это в свою очередь приводит к усиленной выработке соляной кислоты.
При этом происходит нарушение запирательной функции привратника и соляная кислота в больших количествах проникает в двенадцатиперстную кишку, где под ее влиянием происходит метаплазия дуоденального эпителия в желудочный.
Это способствует внедрению в него хеликобактера и повреждению слизистой оболочки.
При язвах желудка, вероятно, наибольшее значение имеет прямое повреждающее воздействие хеликобактера, так как он способен вырабатывать протеазы и ферменты, разжижающие защитную слизь.
Передача НР от человека к человеку является наиболее вероятным путем распространения инфекции, но фактически путь передачи окончательно не установлен. Предполагается также, что широкое распространение инфекции объясняется тем, что она передается фекально-оральным путем.
Таким образом, в свете современных представлений, ведущая роль в развитии ЯБ среди перечисленных факторов отводится хеликобактерной инфекции, которая проявляет свое патогенное влияние как через усиление эндогенных факторов агрессии, так и через ослабление защитных свойств СО гастродуоденальной зоны.
Клиника
Типичная клиническая картина обострения ЯБ характеризуется наличием болевого и диспепсического синдромов.
Боли при ЯБ имеют четкую ритмичность (время возникновения и связь с приемом пищи), периодичность (чередование болевых ощущений с их отсутствием) и сезонность. Характер боли может изменяться при приеме пищи, антацидов, холинолитиков, а также после рвоты. Болевой синдром составляет не только главную жалобу больных, но и часто позволяет поставить точный диагноз без дополнительных методов обследования. Ранние боли, появляющиеся через 0,5-1 ч после еды, свойственны язвам, расположенным в верхних отделах желудка. Для язв антрального отдела желудка и язв ДПК характерны поздние боли, возникающие через 1,5-2 ч после еды, а также ночные и голодные боли, которые уменьшаются после приема пищи, особенно, молока.
Боль при неглубоких изъязвлениях тупая, умеренной интенсивности, главным образом в подложечной области. При проникновении язвы в глубокие слои органа или при периульцерозном воспалении боль усиливается, исчезает зависимость боли от приема пищи.
Развитие осложнений ЯБ сопровождается изменением клинической картины заболевания. Внезапное стихание болей при обострении ЯБ может свидетельствовать о развившемся кровотечении. Кровавая рвота, мелена, симптомы острой недостаточности кровообращения наблюдаются при значительной кровопотере.
При пенетрации язвы боль становится висцерально-соматической, характеризуется точечной локализацией, утрачивает суточный ритм. Присоединяются симптомы, свойственные заболеваниям тех органов, куда произошла пенетрация.
Дуоденальные и пилорические язвы чаще пенетрируют в поджелудочную железу, обусловливая постоянную интенсивную боль с иррадиацией в спину.
Диспепсический синдром
может включать в себя изжогу и кислую отрыжку (косвенное свидетельство гиперпродукции соляной кислоты и гастроэзофагеального рефлюкса), тошноту и рвоту, которая возникает на высоте болей и приносит значительное облегчение; склонность к запорам. Аппетит обычно сохранен, реже снижен из-за страха провокации боли едой (ситофобия).
Отрыжка тухлым и рвота чаще всего свидетельствуют о нарушении эвакуации содержимого желудка вследствие спазма или выраженного воспалительного отека в пилородуоденальной зоне. Сохранение этих симптомов в фазу ремиссии говорит о развитии осложнения – рубцового стеноза привратника.
Язвенная болезнь /А.М.Запруднов, А.В.Мазурин, 1984; Волков А.И., 1999 год/
1) По локализации:
В желудке:
1. субкардиальный отдел
2. малая кривизна
3. препилорический и пилорический отделы
В двенадцатиперстной кишке:
1. луковица
2. постбульбарный отдел
Вторая локализация
2) Эндоскопическая характеристика стадии болезни:
1 - свежая язва
2 - начало эпителизации язвенного дефекта
3 - заживление язвенного дефекта, слизистой оболочки при сохранившемся дуодените /рубцующаяся язва/
4 - полное заживление (рубцовая деформация)
Обострение
Неполная клиническая ремиссия
Клиническая ремиссия
Клинико-эндоскопическая ремиссия
4) Форма: - неосложненная
Осложненная:
1. кровотечение
2. пенетрация
3. перфорация
4. стеноз привратника
5. перивисцерит
5) Течение:
Впервые выявленная язва
Редко рецидивирующее (ремиссия > 3 лет)
Часто рецидивирующее (ремиссия < 3 лет)
Непрерывно-рецидивирующее (ремиссия < 1 года)
Длительно незаживающие (труднорубцующиеся) = не рубцуется в течение 12 нед.
Симптоматические гастродуоденальные язвы
А. “Стрессовые” язвы:
а) язвы Курлинга - при распространенных ожогах;
б) язвы Кушинга - при черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях;
в) язвы при других стрессовых ситуациях: инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях и полостных операциях.
Б. Лекарственные язвы
В. Эндокринные язвы:
а) при синдроме Золлингера-Эллисона;
б) гастродуоденальные язвы при гиперпапатиреозе
Г. Гастродуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов:
а) при хронических неспецифических заболеваниях легких;
б) при ревматизме, гипертонической болезни;
в) при заболеваниях печени (“гепатогенные” язвы);
г) при заболеваниях поджелудочной железы (“панкреатогенные” язвы);
д) при хронической почечной недостаточности;
е) при ревматоидном артрите;
ж) при прочих заболеваниях (сахарный диабет, болезнь Крона).
Стандарты диагностики и лечения язвенной болезни
Обязательные лабораторные исследования:
Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней).
Однократно: Группа крови, Резус-фактор, Анализ кала на скрытую кровь, Общий анализ мочи, Железо сыворотки крови, Ретикулоциты, Сахар крови, Гистологическое исследование биоптата, Цитологическое исследование биоптата, Уреазный тест (СО-тест и др.).
Обязательные инструментальные исследования. Однократно: УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы, рН-метрия.
Двукратно: ФГДС с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием (до лечения и через 6-8 недель после лечения).
Дополнительные исследования проводятся при подозрении на злокачественную язву, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.
Консультации специалистов по показаниям.
Диагностика ЯБ основана на комплексной оценке жалоб больного и данных объективного исследования. Тщательный анализ клинических симптомов ЯБ позволяет заподозрить заболевание и провести целенаправленное обследование больного. Самым надежным методом, позволяющим подтвердить или исключить диагноз ЯБ, является эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС), которая обладает высокой разрешающей способностью, позволяя выявлять ЯБ не менее чем в 95% случаев. Эндоскопическими критериями ЯБ желудка и ДПК являются наличие острой или хронической язвы размерами от нескольких мм до 3 и более см, линейные или звездчатые рубчики “красного” или “белого” цвета, рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК или желудка.
При язве желудка, особенно впервые выявленной, а также при длительно нерубцующихся и гигантских язвах независимо от локализации следует проводить ФГДС с прицельной биопсией из краев и дна язвы (оценки степени воспаления, атрофии или кишечной метаплазии СО желудка).
Рентгенологический метод исследования в настоящее время уступил свои позиции эндоскопии. Однако, он сохраняет свое значение в оценке тонуса и моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК, при определении степени стеноза привратника, а также в тех случаях, когда имеются относительные противопоказания к проведению ФГДС.
Для выявления HP в СО желудка используют множество различных методов.
“Золотым стандартом” диагностики НP является посев и гистологическое исследование биоптатов СО желудка с окрашиванием бактерий 0,01% акридиновым оранжевым, по Гимзе-Романовскому, толуидиновым синим, при серебрении по Warthin-Starry и др.
Также для диагностики могут использоваться тесты на уреазную активность HP (CLO-тест, CUT-тест, Де-нол тест, дыхательный тест), цитологическое исследование мазков-отпечатков СО желудка, иммунологические тесты
Дифференциальная диагностика.
Язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки чаще всего приходится дифференцировать от следующих заболеваний: хронический гастрит, хронический холецистит, хронический панкреатит, диафрагмальная грыжа, функциональное расстройство желудка.
- Хронический гастрит. Боль в эпигастрии умеренная, связана с приемом пищи. В клинике на первый план выступает диспептический синдром. Пальпаторно умеренная разлитая болезненность в эпигастрии. Желудочная секреция нормальная или сниженная. Диагноз верифицируется при фиброгастроскопии с прицельной биопсией слизистой желудка (идентификация морфологического типа болезни).
- Хронический холецистит, ЖКБ: Преимущественная пораженность женщин с избыточной массой тела. Максимум болей - не в эпигастрии, а в правом подреберье. Боли сверлящие, давящие, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Лихорадка. При прохождении камня - синдром подпеченочной желтухи.
Кровь: умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Дуоденальное зондирование: большое количество лейкоцитов в порции В.
УЗИ желчного пузыря: зоны увеличения эхо-сигнала за счет камней, утолщение стенки, нарушения сократимости.
Холецистограммы: дефекты наполнения при наличии камней, гипотоническая или другой тип дискинезии.
- Хронический панкреатит. У женщин, как правило, сочетается с хроническим холециститом. У мужчин в анамнезе часто злоупотребление алкоголем. Боль в эпигастрии, в левом подреберье, “опоясывающая”, тошнота, отрыжка. Обострение провоцируется приемом алкоголя, жирной пищи. При обострении боли лишены “язвенного ритма”, усиливаются после еды. У многих больных - потеря массы тела, поносы со стеатореей, транзиторная гипергликемия. Пальпаторная разлитая болезненность в эпигастрии, в проекции поджелудочной железы. Периферическая кровь меняется мало. Повышение активности альфа-амилазы, трипсина, эластазы сыворотки крови, альфа-амилазы мочи. Ультразвуковое исследование: признаки уплотнения ткани пожделудочной железы, в ряде случаев - панкреатолитиаза.
- Диафрагмальная грыжа. Тупые боли в эпигастрии, за мечевидным отростком, усиливающиеся в горизонтальном положении и после еды, исчезающие при вертикализации; отрыжка после еды. Диагноз верифицируется при Rg исследовании в горизонтальном положении с опущенным головным концом.
- Функциональное расстройство желудка. Эпигастральные боли умеренной интенсивности, четко не связанные с приемом пищи, варьирующие по продолжительности от дней и часов до минут. Прием пищи и антацидов боль не купирует. Ночные и голодные боли не характерны. При детальном расспросе удается выявить психогенную обусловленность болей в эпигастрии, их сочетание с болями по ходу пищевода, в языке, “ком в горле”, дыхательные расстройства. Папьпаторная болезненность в эпигастрии, разлитая болезненность по всему животу, низкий порог болевой чувствительности. Rg-скопия желудка: моторно-эвакуаторная дисфункция. Эндоскопия: патологии не выявляется или выраженный сосудистый рисунок, подчеркнутые складки.
Лечение.
Диагноз язвенной болезни до проведения ФГДС или рентгенологического исследования всегда является предположительным. При подозрении на язвенную болезнь показана срочная ФГДС. Необходимость госпитализации определяется, в основном, возможностью развития осложнений язвенной болезни и выраженностью клинических симптомов. Наличие в анамнезе язвенной болезни, стереотипность симптомов при каждом обострении позволяет ставить диагноз с большей степенью вероятности.
До ФГДС лечебные мероприятия начинают с назначения щадящей диеты (стол №1) с частым, 5–6-разовым, питанием небольшими порциями. Патогенетическая терапия язвенной болезни направлена на восстановление нарушений нейрогуморальной регуляции, снижение агрессивности желудочного содержимого, нормализацию моторики желудка и 12-перстной кишки, стимуляцию репаративных процессов.
Однако до проведения ФГДС нельзя проводить весь комплекс лечебных мероприятий. Если на ФГДС диагноз впервые выявленной язвенной болезни подтверждается, то лечение желательно проводить в стационаре.
Цель лечения: быстрое и полноценное заживление язвенного дефекта, профилактика обострений и осложнений ЯБ. Для достижения этой цели врачу необходимо решить следующие задачи:
Снизить избыточную кислотно-пептическую продукцию,
Добиться эрадикации HP,
Восстановить координированную антродуоденальную моторику,
Повысить резистентность СО желудка или ДПК.
С современных позиций в лечении больных ЯБ выделяют два основных периода:
Лечение активной фазы заболевания (впервые выявленной ЯБ или ее обострения),
Предупреждение рецидива (профилактическое лечение).
Принципы лечения острой фазы заболевания.
1. Информирование больного о его заболевании и закрепление стойкой мотивации на соблюдение режима питания, здорового образа жизни и строгого соблюдения лечебных рекомендаций.
2. Диета №1 назначается на короткий период при наличии выраженного болевого синдрома и в последующем стол№5. Основным требованием является частое и дробное питание (5-6 раз в день, небольшими порциями).
3. Исключение или уменьшение влияния экзогенных повреждающих факторов: курения, употребления алкоголя, кофе, острых приправ, прием препаратов ульцерогенного характера (НПВП, глюкокортикоиды, теофеллин и др.).
4. Медикаментозная терапия.
5. Применение вспомогательных методов лечения (фитотерапия, физиотерапия, местное лечение долго не заживающих язв).
Медикаментозная терапия ЯБ
Общепринятой врачебной тактикой при язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, не зависимо от фазы заболевания (обострение или ремиссия), включая осложненные формы, является назначение антигеликобактерной терапии. Успешная эрадикационная терапия сопровождается быстрым заживлением язвы. Язвозаживляющий эффект обусловлен не только активными противоязвенными компонентами эрадикационных схем (например, ингбиторами протонной помпы, ранитидин-висмут-цитратом или субцитратом коллоидного висмута), но и собственно ликвидацией инфекции H.pylori, что сопровождается нормализацией репаративной регенерации в гастродуоденальной слизистой оболочке.
Главная задача лечения, направленного на ликвидацию H.pylori, при язвенной болезни – предотвращение последующих рецидивов. Назначение блокаторов Н2-рецепторов гистамина – ранитидина или фамотидинаi – позволяет добиться рубцевания дуоденальной язвы за 4–6 нед лечения у 80–95% больных, рубцевания язвы желудка за 8 нед лечения у 90% больных. Ингибиторы протонной помпы дают возможность рубцевания дуоденальной язвы за 2 нед в 75% случаев, за 4 нед в 95% случаев, рубцевания язвы желудка за 4 нед в 75% случаев, а за 8 нед в 95% случаев. Однако успешное лечение обострения заболевания антисекреторными препаратами не означает предотвращения обострений язвенной болезни в дальнейшем, для чего разработана тактика поддерживающей терапии блокаторами Н2-рецепторов гистамина или ингибиторами протонной помпы.
терапия I линии (ИПП + 2 антибиотика) в течение 7 дней –
Ø (альтернатива: ранитидин висмут цитрат = «пилорид»; реже – фамотидин в 8 и 20 час)
Ø кларитромицин (фромилид) 15 мг/кг/сут в 2 приема в конце еды (max 500 мг/сут)
Ø амоксициллин 50 мг/кг/сут в 2 приема в конце еды (max 1 г/сут)
Ø /или метронидазол 15-20 мг/кг/сут в 2 приема/
терапия II линии (квадротерапия) в течение 7 дней -
Ø омепразол 20 мг 2 раза в день в 8 и 20 часов (0,7-1 мг/кг/сут)
Ø коллоидные соли висмута - де-нол 120-240 мг 2 раза в день за 30 мин до еды (дети до 12 лет 120 мг 2 раза в день, дети старше 12 лет 240 мг 2 раза в день)
Ø метронидазол 20 мг/кг/сут в 2 приема после еды (или фуразолидон 10 мг/кг/сут в 2 приема после еды)
Ø тетрациклин (детям старше 10 лет) 20-25 мг/кг/сут в 4 приема после еды
Ø /или рокситромицин (рулид) 5-8 мг/кг/сут в 2 приема после еды; max 300 мг/сут)
Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, неассоциированных с НР (отрицательные тесты, в т.ч. из прицельных биоптатов, взятых в антральном отделе и теле желудка) - используется одна из лекарственых схем:
Ø № 1: Ранитидин - 300-150 мг в сутки (4-10 мг/кг/сут) или фамотидин - 40-20 мг в сутки (0,5-2 мг/кг/сут) утром и вечером с интервалом в 12 часов и постепенным снижением дозы, курс до 3 нед и антацидный препарат в качестве симптоматического средства.
Ø № 2: Сукральфат(вентер) - 2-4 г в сутки: 0,5 (реже 1 г) за 30 мин до еды 3 раза и вечером спустя 2 ч после еды в течение 4 нед, далее 1-2 г в сутки в течение 2 нед.
Антацидные адсорбирующие и обволакивающие средства.
Частота заживления язв двенадцатиперстной кишки за 4 недели применения антацидов составляет в среднем 73%, оптимальный эффект при приеме 4 раза в день. Они обладают способностью связывать эпителиаль-ный фактор роста и фиксировать его в области язвен-ного дефекта, стимулируя тем самым клеточную проли-ферацию, ангиогенез и регенерацию тканей. Гистологи-ческая картина в рубце лучше, чем при лечении омепразолом. Используют не всасывающиеся антаци-ды: альмагель, флатугель, маалокс и др. Наиболее целесообразно их при ранних болях через 0.5-1 час после еды, а при поздних болях - через 2-2.5 часов после еды и дополнительно на ночь. Если ритм болей измененчив, то антациды применяют 3 раза в день через 1 час после еды и перед сном.
Блокаторы Н2-рецепторов гистамина.
Среди Н2-блокаторов - лидирующее место занимает представитель 2 поколения ранитидин (табл. 150 мг) (раникан, зантак) (“золотой стандарт”) и 3 поколения фамотидин (табл. 20 мг) (гастросидин). В течение суток они поддерживают лечебный эффект. Эти препараты обычно не вызывают побочных эффектов даже при длительной (несколько лет) поддерживающей терапии, но изредка, особенно у пожилых. могут вызывать психические нарушения, тромбоцито- и лейкопению, снижение либидо и потенции. Н2-блокаторы последних поколений низатидин (аксид) и роксатидин особых преимуществ по сравнению с ранитидином не имеют. Частота рубцевания при применении Н2-блокаторов через 4 недели достигается у 74-89% больных.
Блокаторы Н+/К+-АТФазы.
Наиболее эффективные препараты. Они значительно подавляют секрецию соляной кислоты, так как соляная кислота генерируется аденозинтрифосфатом в присутствии ионов калия. Основным представителем этой группы является омепразол (омез). Омепразол является препаратом выбора при лечении больных, резистентных к терапии антагонистами Н2- рецепторов гистамина, при желудочно-кишечных кровотечениях. Назначают его по 40-60 мг перед сном в течение 2-4 недель, в последующем по 20-40 мг в течение 4-6 месяцев.
Синтезированные позже лансопразол (дозировка 30 мг 1 раз в сутки)и пантопразол дают почти такой же эффект, их преимуществами является возможность длительного применения (до трех и более лет).
Пленкообразующие препараты.
К этой группе препаратов прежде всего относится коллоидный висмут (субцитрат или субсалицилат висмута). (препараты “де-нол” и “трибимол” по 120 мг). Коллоидный висмут, вступая в реакцию со слизью, образует защитную пленку на слизистой, особенно в области язвенного дефекта, которая защищает поверхность язвы от повреждающих воздействий, ускоряя заживление дефектов. Кроме того, оседая, эти препараты губительно действуют на хеликобактерии.
Препараты обычно хорошо переносятся больными, но иногда возникают запоры. Следует учитывать, что при его приеме возникает черная окраска стула и языка. Противопоказанием к приему препаратов коллоидного висмута является выраженная почечная недостаточность.
В эту же группу препаратов входит сукральфат (вентер, антепсин). Под воздействием кислой среды сукральфат приобретает клейкие свойства, образуя на поверхности язвенных дефектов и эрозий пленку из соединений с белками - хелат. Сукральфат принимают по 1.0 3 раза в день за 0.5-1 час до еды и на ночь. Препарат практически не имеет побочных эффектов, лишь иногда вызывает запоры.
Большим препятствием к более частому применению этих препаратов является их высокая стоимость.
Цитопротективные средства.
Цитопротекция - предотвращение острых геморрагических и эрозивных повреждений слизистой оболочки желудка под влиянием химических агентов. Главные представители этой группы препаратов - простогландины. Они стимулируют выработку желудком бикарбонатов и слизи, улучшают микроциркуляцию в слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишки, умеренно снижают секрецию соляной кислоты. Чаще других препаратов применяется синтетический аналог простогландина Е1 мизопростол (арбопростил, энпростил, сайтотек, цитотек) в дозе 200 мкг per os 3 раза в день до еды и 1 табл. на ночь в течение 4-6 недель. У мизопростола имеется побочное действие - у 25% больных он вызывает поносы.
Вспомогательные средства лечения
В случаях неосложненной язвенной болезни применение базисных противоязвенных препаратов обычно в течение нескольких дней приводит устранению признаков обострения заболевания. Однако встречаются случаи, когда необходимо назначение препаратов из вспомогательной группы. Из этой группы в основном применяют миотропные спазмолитики (папаверин, но-шпа, галидор) и прокинетические средства: церукал, мотилиум, цизаприд.
Спазмолитики применяются при спастических болях, которые не удается полностью купировать применением базисных препаратов. Часто эти боли обусловлены не столько язвенной болезнью, сколько пищеводной, кишечной и желчно-пузырной дискинезией.
Прикинетические средства назначают обычно при сопутствующих нарушениях моторики гастроэзофагеального и пилорического сфинктеров.
Ранее в лечении язвенной болезни активно применялись такие препараты, как экстракт алоэ, метилурацил, ФИБС, солкосерил, стекловидное тело, облепиховое масло и другие “репаранты”. Однако нет никаких доказательств, что эти вещества способны ускорять заживление язв, поэтому в настоящее время они не используются в противоязвенной терапии.
Применение щелочных минеральных вод возможно для язвенных больных, но лишь как дополнение к базисной терапии.
Если проведенная схема лечения не привела к эрадикации НР, то больному продолжается противоязвенная терапия антисекреторными препаратами и проводится второй курс эрадикации по другой схеме. В случае безуспешности второго курса антихеликобактерной терапии необходимо определить чувствительность НР ко всем используемым антибактериальным препаратам и провести третий курс эрадикации.
Повторное заражение (реинфекция) НР наблюдается редко (не более 1-3%), и в поздние сроки после успешной эрадикации.
Требования к результатам лечения
Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на HP (гистологический и уреазный), которые проводятся не раньше 4-х недель после отмены лекарственного лечения, а оптимально - при рецидиве язвы.
При частичной ремиссии, для которой характерно наличие незарубцевавшейся язвы, необходимо проанализировать дисциплинированность больного в отношении режима лечения и продолжить лекарственную терапию с внесением в нее соответствующих корректив. Если язва зарубцевалась, но при этом сохраняются активный гастродуоденит и инфицированность СО HP, то это также означает отсутствие полной ремиссии. Такие больные нуждаются в продолжении лечения, включая повторный курс эрадикационной терапии.
Показания к хирургическому лечению язвенной болезни.
G Перфорация язвы.
G Пенетрация язвы, рефрактерная к консервативному лечению.
G Гастродуоденальные профузные или повторные кровотечения, не останавливающиеся под действием консервативных мероприятий и лазерной коагуляции.
G Стенозы и деформации желудка и ДПК, сопровождающиеся моторным нарушениями (субкомпенсированный и декомпенсированный рубцовый пилородуоденальный стеноз).
Профилактика.
Совершенствование профилактики заболеваний органов пищеварения имеет ряд неиспользованных резервов, которые можно реализовать в виде:
1. первичной профилактики, включающей мероприятия по устранению факторов риска (ФР);
2. вторичной профилактики, охватывающей круг мероприятий, направленных на:
§ раннее выявление и адекватное лечение заболевания,
§ предупреждение рецидивов ЯБ и ее осложнений,
§ определение показаний для оперативного лечения;
§ направление на санаторно-курортное лечение;
§ рациональное трудоустройство с учетом тяжести течения заболевания и имеющихся осложнений
Первичная профилактика ЯБ
- мероприятия по здоровому образу жизни (борьба с курением, злоупотреблением алкоголем, уменьшение психоэмоциональных перегрузок на работе и дома, необоснованного приема лекарственных препаратов).
- Улучшение качества питьевой воды, уменьшение потребления консервированных, порой не прошедших санитарный контроль продуктов.
- Соблюдение режима питания с включением в рацион достаточного количества фруктов, овощей, натуральных соков.
- Своевременная санация очагов хронической инфекции, в том числе и ротовой полости; при необходимости - протезирование зубов.
- Уменьшение влияния вредных производственных факторов (химически активных веществ, электромагнитного поля, постоянного напряжения внимания, значительных физических нагрузок, вибрации, шума, запыленности и сверхнормативной продолжительности рабочего дня) .
- Своевременное выявление и лечение лиц с предъязвенным состоянием (гастрит, дуоденит, функциональные расстройства желудка с повышенной кислотностью).
Вторичная профилактика язвенной болезни
После наступления клинико-эндоскопической ремиссии ЯБ и отрицательном тесте на HP целесообразно прекратить курсовую медикаментозную терапию и определить ее вид для профилактики рецидива язвы.
Для профилактики обострений ЯБ желудка и ДПК, а, следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида медикаментозного лечения: постоянная поддерживающая терапия и курсовое лечение “по требованию”.
Для постоянной поддерживающей терапии рекомендуется прием какого-либо антисекреторного препарата в половинной дозе. Например, принимать ежедневно вечером по 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (гастросидин, квамател, ульфамид). Продолжительность пролонгированного курса варьирует от 2-3 месяцев до нескольких лет.
Показания к назначению непрерывной поддерживающей терапии:
- Безуспешное использование прерывистого курсового лечения, когда после его окончания возникали частые рецидивы
- Осложненное течение ЯБ
- Сопутствующий ЯБ эрозивный рефлюкс-эзофагит, рефлюкс-гастрит
- Наличие сопутствующих заболеваний, требующих постоянного применения НПВП и других препаратов, повреждающих гастродуоденальную СО
- Наличие грубых рубцовых изменений в стенках пораженного органа с явлениями перивисцерита
- Язвы, резистентные к лечению блокаторами H2-гистаминовых рецепторов, когда в целях достижения эффекта приходится удлинять сроки лечения и прибегать к комбинированному лечению
- лица с заболеваниями, способствующими развитию пептической язвы (Цирроз печени, ревматоидный артрит, ХПН).
Факторы повышенного риска рецидивирующего течения ЯБ
- Клинические: мужской пол, отягощенная наследственность по ЯБ, осложненное течение ЯБ в анамнезе, несоблюдение режима лечения.
- Экзогенные: курение более 10 сигарет в сутки, злоупотребление алкоголем, прием ульцерогенных медикаментов, высокая степень обсеменения слизистой оболочки желудка НР.
- Функциональные: высокие значения продукции соляной кислоты натощак и в обе фазы секреции, повышение ночной кислотной продукции, повышение пептической активности желудочного сока.
- Анатомические (эндоскопические) длительный период рубцевания при хорошей базисной терапии, частичное заживление на протяжении 8 недель терапии, выраженная деформация луковицы или начальные признаки формирования стеноза пилородуоденальной зоны.
Профилактическая терапия “по требованию” предусматривает при появлении первых субъективных симптомов обострения ЯБ самостоятельный прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 4-6 дней. Если субъективная симптоматика купируется, то больной переходит на поддерживающую терапию половинной дозой препарата еще в течение 2-3 недель, а затем прекращает лечение. При отсутствии эффекта в первые дни больному следует обратиться к врачу.
Больным, находящимся на курсовом лечении “по требованию” необходимо рекомендовать исключить факторы риска – курение, прием ульцерогенных препаратов – и аккуратно выполнять все предписания врача. Лечение “по требованию” может предписываться до 2-3 лет.
Профилактическому лечению подлежат больные ЯБ, находящиеся под диспансерным наблюдением, с отсутствием полной ремиссии.
Если у диспансерного больного ЯБ в течение 3-х лет нет обострения, и он находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной подлежит снятию с диспансерного учета и в лечении по поводу ЯБ, как правило, не нуждается.
Поскольку язвенная болезнь - это прежде всего повреждение слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, рассмотрение конечных патофизиологических механизмов этого заболевания следует начать с выяснения характера тех местных процессов, изменение которых приводит к язвообразованию.
Как уже говорилось, развитие дефекта слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки является результатом нарушения равновесия между агрессивными факторами, связанными с возможным повреждающим действием соляной кислоты и пепсина, и защитными факторами, предупреждающими реализацию этого патогенного действия.
Соотношение между ними можно представить в виде схемы, известной под названием «весов Шея». *****84 Именно нарушение динамического равновесия между факторами и представляет собой конечный этап патогенеза язвообразования, а их изменения являются местными механизмами развития язвенной болезни.
Защитные факторы, обуславливающие сопротивляемость слизистой оболочки желудка повреждающему действию желудочного сока, связаны прежде всего с резистентностью слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, определяемой комплексом взаимосвязанных реакций, среди которых основное значение имеет образование защитной слизи. Последняя представляет собой вязкую и клейкую пленку толщиной 1-1.5 мм, которая выстилает всю внутреннюю поверхность желудка. Она связана коллоидными тяжами с преобразованными мукоидными веществами покровных эпителиальных клеток. Благодаря наличию мукоидных веществ и щелочных компонентов, а также известной плотности, защитная слизь предохраняет клетки слизистой желудка от самопереваривания, химического и механического повреждения. Одной из важных функций защитного слизистого барьера является то, что он препятствует обратному переходу ионов водорода из просвета желудка в глубь железистого аппарата.
При нарушении этого защитного слизистого барьера, выражающемся в повышении его проницаемости, водородные ионы могут проникать в ткани желудка, чем создаются предпосылки для повреждения последних. В частности, ионы водорода, проходя через слизистую, проникают в артериальные сосуды подслизистой оболочки (в силу градиента концентраций, поскольку в крови концентрация водородных ионов в несколько тысяч раз меньше, чем в желудочном соке), повреждают их эндотелий и вызывают частичную или полную их окклюзию. Возникающее при этом нарушение кровообращения слизистой приводит к ее повреждению и некрозу. Кроме того, ионы водорода, проходя через стенку желудка, вызывают разрушение тучных клеток. При этом высвобождается гистамин, который является мощным стимулятором желудочной секреции.
На процесс образования защитной слизи оказывают влияние нейро-гуморальные факторы: усиление холинергической стимуляции, высвобождение гистамина из тучных клеток, а также глюкокортикоиды, которые тормозят слизеобразование, создавая таким образом предпосылки для возникновения язвы.
К защитным фактором, определяющим резистентность слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, следует отнести и ее способность к активной регенерации. В физиологических условиях железистый аппарат желудка полностью обновляется приблизительно в течение каждых пяти суток (с колебаниями от 36 часов до 6 суток), и при отсутствии отклонений этого процесса от нормы даже выраженные острые повреждения слизистой (например, после взятия участка для биопсии) заживают через 3-4 суток, а производимые в эксперименте повторные химические ее ожоги могут не оставлять заметных повреждений. Удаление в эксперименте до 70-90% всей площади слизистой приводило к ее полному восстановлению через 11 недель. Таким образом, если слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки обладает способностью к активной регенерации, а агрессивные свойства желудочного сока не повышены, то даже обширные острые повреждения слизистой не вызывают образования язв. Снижение же регенераторных возможностей слизистой в связи с нарушениями нейро эндокринной регуляции или дефицитом необходимых для воспроизводства ее клеток пластических веществ вызывает в ней дегенеративные и атрофические изменения. При этом снижаются резистентность и защитные свойства слизистой.
Следует, однако, иметь в виду, что при развитии атрофического гастрита с секреторной недостаточностью склонность к язвообразованию отсутствует, поскольку падение кислотности и выделения ферментов снижает агрессивные свойства желудочного сока.
Иная картина наблюдается в том случае, если снижение способности слизистой к регенерации происходит на ограниченном участке, в то время как большая ее часть способна к активному функционированию. Такая ситуация может возникнуть при нарушении кровоснабжения какого-либо отдела желудка в связи с тромбозом сосудов, развитием атеросклероза и т.д. Локальное нарушение кровоснабжения ведет к развитию ишемии и подавлению регенераторной способности отдельных участков гастродуоденальной слизистой, что уменьшает их резистентность к повреждающему действию желудочного сока и создает предпосылки для ульцерогенеза.
Аналогичные условия создаются и при тех формах хронического гастрита, которые протекают с изменениями лишь части слизистой оболочки. Наблюдения свидетельствуют о том, что язвы большей частью возникают на стыке измененной в результате воспаления и относительно сохранившейся слизистой оболочки желудка, причем именно в той части, где нарушены регенераторные процессы.
Кроме того, встречаются атрофические гастриты с резко выраженным нарушением регенераторных способностей слизистой, протекающие, однако, без секреторной недостаточности. Эти гастриты можно рассматривать как предъязвенное состояние, поскольку атрофированная слизистая менее устойчива к кислотному воздействию, что связано, прежде всего, с нарушением защитного муцинового барьера и созданием предпосылок для обратной диффузии водородных ионов в ткани желудка.
Широкое применение гастроскопии позволило установить, что имеется определенный параллелизм между характером гастрита и локализацией язвы. При язвах тела желудка у большинства больных обнаруживается распространенный атрофический гастрит, в то время как при язвах двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются антральный гастрит и дуоденит, часто сочетающийся с гиперплазией слизистой оболочки желудка.
Одним из защитных факторов, предупреждающих повреждение слизистой, является антродуоденальное торможение выделения кислоты, которое наблюдается при снижении внутриантрального и внутридуоденального рН до 2.0-2.5. Этот эффект реализуется за счет нервных и гуморальных механизмов, изменение которых у больных язвенной болезнью может приводить к тому, что торможение кислотообразования происходит при значительно более низких значениях рН, чем у здоровых людей.
Заканчивая обзор защитных факторов, следует отметить, что они представляют собой комплекс взаимосвязанных реакций, которые могут быть разделены лишь условно, тем более, что защитные раздражители обычно вызывают функционально однонаправленное изменение всего этого комплекса. Так, подавление регенерации гастродуоденальной слизистой, вызванное развитием воспаления или нарушением кровоснабжения, ведет, в свою очередь, к изменению защитного слизистого барьера и снижению сопротивляемости слизистой желудка к кислотному воздействию. Однако ослабление протекторных свойств слизистой является лишь предпосылкой ульцерогенеза, для которого необходима длительная сохранность функциональной активности повреждающих факторов. Доказательством этого служат уже упоминавшиеся особенности клинического течения атрофического гастрита с секреторной недостаточностью, когда параллельно угнетению регенераторных способностей слизистой желудка резко снижается количество желудочного сока и его переваривающая сила, в результате чего такие больные практически не страдают язвенной болезнью.
Характеристику возможной патогенетической роли повреждающих факторов в генезе язвообразования следует начать с процессов, приводящих к гиперпродукции соляной кислоты и пепсина.
Еще в конце девятнадцатого века было отмечено, что у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (чаще) и желудка (реже) нередко развивается гиперацидный гастрит с повышенной секрецией не только кислоты, но и пепсина. Патогенетическое значение кислотно-пептического фактора, определяющего переваривающую силу желудочного сока, не подлежит сомнению. Вопрос заключается в том, какой же компонент этого фактора играет решающую роль в язвообразовании? Определенный ответ на это дают результаты оперативного лечения язвенной болезни, которые показывают зависимость частоты рецидивирования язвы от концентрации соляной кислоты. секретируемой оставшейся частью желудка. Так. если максимальная выработка соляной кислоты после резекции остается выше 25 мэкв/ч, то почти в 100% случаев развивается язва анастомоза. В отношении же выработки пепсина такой связи не установлено. На этом основании был сделан вывод о том, что, хотя присутствие пепсина в желудочном соке и представляет собой необходимую предпосылку ульцерогенеза, главным повреждающим фактором является соляная кислота, а пепсин лишь закрепляет результаты ее действия. Правильнее, однако, говорить о едином кислотно-пептическом факторе, поскольку с повышением концентрации соляной кислоты возрастает ферментативная активность пепсина, что и определяет переваривающую силу желудочного сока.
Наиболее часто гиперпродукция соляной кислоты и пепсина обусловлена гиперплазией слизистой оболочки желудка, развивающейся преимущественно за счет клеток, секретирующих соляную кислоту и пепсин. При этом повышение уровня максимальной продукции кислоты коррелирует с увеличением массы обкладочных клеток.
Развитие этой гиперплазии может быть связано с несколькими факторами: во-первых, с усилением ее трофической стимуляции при повышении тонуса парасимпатических нервов; во-вторых, с гиперпродукцией гастрина - гормона, вырабатываемого антральным отделом слизистой желудка и, в-третьих, - с генетическими факторами.
Все сказанное относится к тем случаям язвенной болезни, при которых переваривающая сила желудочного сока возрастает из-за увеличения массы продуцирующих его клеток. Однако вполне допустимо, что избыточная кислотность и ферментативная активность желудочного сока обуславливаются усилением нейро-гуморальной стимуляции за счет повышения тонуса блуждающего нерва и усиления выделения гастрина.
Кроме того, избыточная продукция соляной кислоты может быть следствием повышенной чувствительности и гиперреакцией обкладочных клеток к действию побуждающих стимулов, в основе чего могут лежать передающиеся по наследству морфо-функциональные особенности слизистой желудка.
Фактором, приводящим к развитию данной реакции, является повышение тонуса парасимпатических нервов. Мощным стимулятором образования соляной кислоты и пепсина выступает выделяющийся из тучных клеток гистамин.
Повышение концентрации соляной кислоты и активности пепсина может оказывать прямое повреждающее действие на слизистую желудка. С двенадцатиперстной кишкой дело обстоит несколько иначе. Клинические наблюдения показывают, что язве duodenum обычно сопутствует гиперацидный гастрит, хотя для ее развития одной гиперхлоргидрии недостаточно, поскольку у здоровых людей кислое содержимое желудка, поступая в двенадцатиперстную кишку, в ее нисходящем отделе приобретает нейтральную реакцию, так как соляная кислота на коротком отрезке этой кишки нейтрализуется щелочным содержимым последней. Поэтому для реализации повреждающего действия гиперхлоргидрии на слизистую двенадцатиперстной кишки необходим дефицит нейтрализующих кислоту бикарбонатов, в случае возникновения которого реакция среды в duodenum смещается в кислую сторону.
Дефицит бикарбонатов может возникнуть либо из-за недостаточного их образования, либо в результате нарушения динамики поступления содержимого желудка в проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки.
Основным источником бикарбонатов для duodenum является панкреатический сок. Недостаток бикарбонатов может быть обусловлен либо уменьшением выделения этого сока в связи с повреждением поджелудочной железы (например, при панкреатите), либо неполноценностью секреторного ответа pancreas из-за снижения ее реакции на раздражение двенадцатиперстной кишки кислым содержимым желудка.
Что касается нарушения динамики поступления содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку, то здесь может быть два механизма, приводящих к недостаточной нейтрализации кислого желудочного содержимого в duodenum.
Во-первых, моторика желудка, как при гиперацидном гастрите, так и при уже развившейся язве двенадцатиперстной кишки значительно ускорена, причем это ускорение в определенной степени пропорционально кислотности желудочного сока. Слишком быстрая эвакуация содержимого желудка приводит к уменьшению времени контакта пищи с желудочным соком, снижению связывания и нейтрализации соляной кислоты пищевыми продуктами. В результате в двенадцатиперстную кишку поступает избыточное количество кислого желудочного сока, который может повредить ее слизистую.
Во-вторых, процесс нейтрализации кислоты в двенадцатиперстной кишке может быть недостаточным и вследствие дуоденальной дисмоторики, которая затрудняет сброс кислоты в нижележащие отделы кишечника, а также изменяет выделение в просвет кишки панкреатического сока, содержащего бикарбонаты.
Повреждающее действие на слизистую нарушенной моторики желудочно-кишечного тракта обусловлено также и рядом других факторов. В частности, известно, что для язвенной болезни характерна усиленная спастическая моторика, которая и является источником болевых ощущений при этом заболевании. Усиление моторики имеет нейрогенное происхождение и связано с повышением тонуса парасимпатических нервов. Длительные и частые спастические сокращения мускулатуры желудка и двенадцатиперстной кишки вызывают сжатие расположенных в стенке этих органов кровеносных сосудов. При этом нарушается кровоснабжение слизистой и снижается ее резистентность к действию повреждающих факторов.
Нарушение моторики желудка при язвенной болезни может носить локальный характер и выражаться в возникновении ///дуоденогастрального рефлюкса,/// в связи с чем желчь из двенадцатиперстной кишки забрасывается в желудок. Таким образом, создаются условия для совместного патогенного действия соляной кислоты и желчи на слизистую желудка. В основе этого рефлюкса может лежать дискинезия двенадцатиперстной кишки, приводящая к недостаточности пилорического сфинктера.
Вредоносное действие желчи на желудок обусловлено рядом факторов. Желчь изменяет характер защитной слизи, разрушая ее поверхностный слой и истощая слизевое содержимое эпителиальных клеток, а также нарушает барьерную функцию слизистой оболочки желудка по отношению к ионам водорода, обратная диффузия которых из полости желудка в слизистую вызывает местное высвобождение гистамина с последующей стимуляцией секреции пепсиногена и соляной кислоты, что в конечном итоге создает предпосылки к самоперевариванию слизистой и развитию язвы.
К местным факторам агрессии, играющим определенную роль в возникновении язвенной болезни, принадлежат и бактерии, а именно, - бактерии типа helicobacter pylori, находящиеся в фундальном отделе желудка. Активация геликобактерий вызывает набухание и дисфункцию эпителия желудочной стенки и фундальных желез, способствуя тем самым формированию дефекта слизистой.
Давая характеристику действующих местно агрессивных факторов необходимо еще раз упомянуть о механической травматизации слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки грубой пищей.
При характеристике процессов, протекающих в желудке и двенадцатиперстной кишке и имеющих непосредственное отношение к механизмам язвообразования, следует остановиться на функциональном значении еще одного фактора, собственного гормона желудка - гастрина, основной точкой приложения которого является именно желудочно-кишечный тракт. Этот гормон был открыт в 1905 г., когда Эдокс установил, что экстракт слизистой оболочки антрального отдела желудка обладает способностью стимулировать желудочную секрецию; активная фракция этого экстракта была названа гастрином.
Гастрин синтезируется так называемыми G-клетками, располагающимися в пилорических железах антральной слизистой желудка и слизистой оболочке начального отдела тонкого кишечника, причем в слизистой желудка его количество в 5-10 раз выше, чем в кишке.
Деятельность гастриновых клеток регулируется сложными механизмами, обладающими видовой специфичностью, и включающимися при действии механических и химических раздражителей. Обильная пища вообще, а также белки, пептоны и аминокислоты, в частности, стимулируют образование гастрина, который циркулирует в крови в виде четырех форм, отличающихся друг от друга количеством входящих в них аминокислотных остатков.
Установлена тесная прямая и обратная связь между секрецией гастрина и образованием водородных ионов в желудке: гастрин вызывает секрецию водородных ионов клетками, в результате чего ионы водорода подавляют высвобождение гастрина из G-клеток.
Гастрин является мощным стимулятором трофических процессов в слизистой оболочке желудка, кишечника, в ткани поджелудочной железы, что осуществляется как за счет усиления кровообращения в системе a.mesentherica superior, так и путем непосредственного индуцирования синтеза ДНК и РНК в клетках этих органов.
Значение гастрина в патогенезе язвенного процесса может быть двояким. Интенсивное высвобождение его при повышении тонуса парасимаптических нервов может способствовать развитию гиперплазии слизистой желудка. Это создает морфологическую ochobу гиперсекреции и повышения агрессивных свойств желудочного сока, влияя таким образом на возникновение язвы двенадцатиперстной кишки. Однако избыточное выделение гастрина, наблюдаемое у больных с обострением язвы желудка, можно расценить как защитно-приспособительную реакцию, так как гастрин, стимулируя регенерацию, способствует в конечном итоге улучшению репарационных процессов и заживлению дефекта.
Заканчивая обзор местных патогенетических механизмов язвенной болезни, следует подчеркнуть, что относительная значимость их различна при локализации процесса в желудке или двенадцатиперстной кишке.
Глава 3. Язвенная болезнь
Джон ДельВалль
Язвенная болезнь представляет собой группу гетерогенных заболеваний, об-щим проявлением которых является локальный дефект или эрозирование в слизи-стой оболочке желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Это очень распрост-раненная патология, которую, например, в США на протяжении жизни переносят около 10 % мужчин и 5 % женщин. При этом следует учесть, что и распространен-ность желудочно-кишечных заболеваний составляет 10 %. Патогенез язвенной бо-лезни многофакторный и обусловлен прежде всего несоответствием между факто-рами защиты слизистой оболочки (слизь, микроциркуляция, гормоны, регенера-ция, бикарбонаты) и факторами повреждения (кислота, пепсин, Helicobacter pylori ). В последние два десятилетия основные усилия ученых были направлены на изуче-ние патогенеза язвенной болезни, что позволило значительно улучшить диагнос-тику и лечение столь распространенной патологии. В данной главе основное вни-мание уделяется ведущим патофизиологическим механизмам язвенной болезни (гиперсекреция желудочной кислоты) и синдрома Золлингера-Эллисона (разви-тие язвенной болезни вследствие эндокринной опухоли). Кроме того, представлен краткий обзор диагностических тестов и лечебных мероприятий при язвенной бо-лезни. В качестве иллюстрации наиболее значительных положений в конце главы разбирается типичный клинический случай язвенной болезни.
Патофизиология
Язвенная болезнь является результатом нарушения отношений между защит-ными (секреция слизи, простагландинов, бикарбонатов, кровообращение, клеточ-ное обновление) и повреждающими (кислота, пепсин, желчные кислоты, панкреа-тические ферменты, бактерии) факторами. Старое правило Шварца "нет кислоты - нет язвы" до сих пор можно считать верным для большинства случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хотя для язвенной болезни желудка это усло-вие не обязательно. К причинам формирования язвы также относят бактериаль-ную инфекцию (Helicobacter pylori ), употребление некоторых лекарственных пре-паратов (нестероидные противовоспалительные средства), курение, наследствен-ность, нарушение эвакуации пищи из желудка, что в совокупности и приводит к дисбалансу между повреждающими и защитными факторами в желудке и двенад-цатиперстной кишке. Об этих условиях при попытке понять патофизиологические основы язвенной болезни необходимо всегда помнить, включая и понимание фи-зиологических механизмов защиты слизистой оболочки.
Защита слизистой оболочки желудка
Слизистая оболочка желудка постоянно подвергается воздействию кислоты и пепсина. В определенные периоды в течение суток рН содержимого желудка бывает меньше 2.0. Поэтому целесообразно проанализировать механизмы эффектив-ной защиты слизистой оболочки желудка от повреждающих воздействий.
Прежде всего необходимо рассмотреть особенности структуры слизистой обо-лочки желудка, поскольку она и есть тот основной элемент, который вовлекается в повреждение и участвует в защитных механизмах при язвенной болезни. На Рис. 3-1 представлены клетки, входящие в состав кислотопродуцирующих желез желудка. В защитном барьере желудка клетки слизистой оболочки являются первой линией защиты от повреждающих факторов, особенно поверхностные клетки, секретиру-ющие слизь и бикарбонаты, создающие физико-химический барьер для эпители-альных клеток желудка (рис. 3-2). Этот барьер представляет собой гель, имеющий в норме градиент рН. Этот градиент поддерживает нейтральный рН у клеточной поверхности. Гель состоит из неперемешивающегося слоя слизи, бикарбонатов, фосфолипидов и воды. Установлено, что факторы регуляции, стимулирующие син-тез пепсина и соляной кислоты, одновременно стимулируют выделение слизи и синтез бикарбонатов.
Бикарбонаты необходимы для поддержания рН близким к нейтральному у поверхности эпителия. Все поверхностные эпителиальные клетки, выстилающие желудок и двенадцатиперстную кишку синтезируют и секретируют бикарбонаты. Слизистая оболочка проксимальной части двенадцатиперстной кишки вырабаты-вает бикарбонаты в количестве приблизительно в 2 раза большем, чем вся слизис-
Рис . 3-1. Кислотопродуцирующая железа желудка. (По: Ito S., Winchester R.J. The final structure of the gastric mucosa in the bat.J. Cell. Biol. 16: 541, 1963; Yamada Т., Alpers D. H, Owyang C„ Powcll D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nded. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 297.)
Рис. 3-2. Основные компоненты слизистого барьера и сосудистой сети желудка. (По: Yamada T., Alpers D. И., Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 299.)
тая оболочка желудка. Важную роль в поддержании базального уровня секреции бикарбонатов играют эндогенные простагландины. У пациентов с рецидивом яз-венной болезни двенадцатиперстной кишки имеется выраженное снижение синте-за бикарбоната в проксимальных отделах двенадцатиперстной кишки (по сравне-нию со здоровыми людьми). Механизм снижения секреции бикарбонатов до конца неизвестен, хотя недавние исследования показали возможное участие в этом про-цессе Helicobacter pylori .
В поддержании устойчивости слизистой оболочки желудка и двенадцатипер-стной кишки к повреждающим факторам важную роль играют способность клеток к репарации, хорошее состояние микроциркуляции и секреция некоторых хими-ческих медиаторов защиты, таких как простагландины и факторы роста (эпидер-мальный фактор роста [ЭФР] и -трансформирующий фактор роста [-ТФР]). Слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки способна после повреж-дения очень быстро (в течение 15-30 мин) восстанавливаться. Этот процесс обыч-но происходит не за счет деления клеток, а в результате движения их из крипт желез вдоль базальной мембраны и закрытия таким образом дефекта в участке по-врежденного эпителия. Простагландины, имеющиеся в слизистой оболочке желуд-ка, могут секретироваться главными, добавочными (шеечными) и париетальными (обкладочными) клетками. Простагландины (простагландин Ег) способствуют за-щите слизистой оболочки желудка посредством угнетения активности париеталь-ных клеток, стимулирования секреции слизи и бикарбонатов, увеличения крово-тока в слизистой оболочке, снижения обратной диффузии ионов FT и ускорения клеточного обновления.
Повреждающие факторы
Соляная кислота. Как упоминалось ранее, правило Шварца "нет кислоты - нет язвы" в принципе верно для большинства случаев язвенной болезни. Поэтому столь огромное внимание уделяется изучению физиологии секреции соляной кис-лоты в желудке. Хотя факторы, участвующие в регуляции секреции кислоты, в дан-ной главе детально не рассматриваются, необходимо выделить фундаментальные механизмы этого комплексного процесса.
Базальная секреция соляной кислоты - циркадный процесс с наименьшим уровнем секреции утром и максимальным ночью. Секреция кислоты в желудке подчиняется холинергической регуляции через блуждающий нерв и гистаминер-гической - через локально выделяющийся гистамин. Важнейшим физиологичес-ким стимулятором секреции кислоты является пища. Процесс пищевой стимуля-ции секреции кислоты традиционно делится на три фазы: сложнорефлекторную, желудочную и кишечную. Сложнорефлекторная (цефалическая) фаза связана с видом, запахом и вкусом пищи. Под действием этих факторов происходит холи-нергическая стимуляция секреции кислоты в желудке через п. vagus. Как только пища попадает в желудок, начинается желудочная фаза секреции: растяжение же-лудка ведет к увеличению секреции через гуморальные механизмы регуляции. Некоторые вещества (аминокислоты и амины) непосредственно стимулируют син-тез и секрецию гастрина, который, в свою очередь, стимулирует секрецию кисло-ты. Когда пища попадает в кишечник, начинается заключительная фаза стимуля-ции секреции кислоты. Основные механизмы стимуляции в этой фазе включают растяжение кишки, действие белков и продуктов их расщепления. Тонкая система медиаторов, регулирующих данную фазу, пока до конца не изучена. Как и в боль-шинстве других биологических систем, здесь имеется несколько ингибирующих механизмов, активирующихся в процессе желудочной секреции и обеспечивающих общий баланс секреторного процесса. Рассмотрение механизмов, ингибирующих секрецию кислоты в желудке, не является целью данной главы, но наиболее важ-ным из них представляется выделение гастроинтестинального гормона - сомато-статина.
Клетки, в которых происходит образование и секреция соляной кислоты на-зываются париетальными (обкладочными). Они преимущественно локализуются в железах слизистой оболочки дна желудка (рис. 3-1). Основные стимуляторы сек-реции кислоты в желудке - гистамин, гастрин и ацетилхолин. Многие факторы угнетают секрецию кислоты, наиболее важными среди них являются проста-гландины и соматостатин. Как стимуляторы, так и ингибиторы процесса секреции кислоты в желудке действуют через специфические рецепторы, находящиеся на обкладочных клетках. Гистамин, выделяющийся в основном из энтерохромаффин-ных клеток слизистой оболочки желудка, стимулирует секрецию кислоты через Н2-рецепторы, связанные с циклической АМФ (цАМФ). Гастрин и ацетилхолин ак-тивируют специфические рецепторы, связанные с системой кальций/протеинкиназа С. После активации соответствующих механизмов происходит стимуляция водородно-калиевых (H + /K +) АТФазных каналов, приводящая к продукции и вы-делению ионов водорода. Тщательное изучение этой фундаментальной физиоло-гической концепции выявило новые патогенетические подходы к лечению язвен-ной болезни. Основные факторы регуляции секреции кислоты в желудке представ-лены на Рис. 3-3.
Базальная секреция кислоты у больных с язвенной болезнью двенадцатипер-стной кишки либо нормальная, либо повышена. В то же время максимально стиму-лированная секреция кислоты у таких больных (по сравнению со здоровыми людь-ми) значительно повышена. Небольшое число больных с дуоденальной язвой име-ют очень высокие показатели базальной секреции соляной кислоты.
Пепсин. Главные клетки, также преимущественно находящиеся в железах сли-зистой оболочки дна желудка, вырабатывают пепсиноген - неактивный предше-ственник протеолитического фермента пепсина. Патогенетическая роль наруше-ний выработки пепсиногена в механизме язвенной болезни пока не ясна.
Helicobacter pylori . Достижения гастроэнтерологии в последнее время дока-зали связь между развитием язвенной болезни и инфицированностью Helicobacter pylori в желудке. Helicobacter pylori является грамотрицательной аэробной палоч-кой, имеющей жгутики и способной образовывать уреазу. Helicobacter pylori часто обнаруживается в слизистой оболочке желудка. Этот возбудитель иногда выявля-
Рис. 3-3. Регуляция секреции кислоты в желудке. Показаны основные лиганды рецепторов, регулиру-ющих секрецию соляной кислоты париетальными клетками. D-клетки - клетки, продуцирующие со-матостатин; G-клетки - клетки, продуцирующие гастрин. (По: Feldman M. Acid and gastric secretion in duodenal ulcer disease. Regul. Pept. Lett. 1: 1, 1989; Yamada Т., Alpers D. П., Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 308.)
ют и у здоровых людей, без каких-либо патологических проявлений, хотя значи-тельно чаще (> 95 %) он обнаруживается у больных гастритом и язвенной болез-нью двенадцатиперстной кишки. Лечение гастрита и дуоденальной язвы препара-тами, действующими на Helicobacter pylori , например висмутсодержащими препа-ратами и антибиотиками, приводит к клиническим и морфологическим признакам выздоровления. Хотя наличие данного микроорганизма четко коррелирует с гаст-ритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, механизмы его влияния на процесс развития язвенной болезни остаются неизвестными. Первые исследо-вания показали возможность как прямого, так и непрямого повреждения слизис-той оболочки желудка этим микроорганизмом (рис. 3-4). Helicobacter pylori выра-батывает уреазу, липополисахариды и цитотоксин, которые, в свою очередь, могут привлекать и активировать клетки воспаления. Кроме того, последние исследова-ния in vivo и in vitro показали, что местное воспаление, вызванное Helicobacter pylori , сочетается с умеренной гипергастринемией.
Другие причины. Нестероидные противовоспалительные средства являются важным повреждающим фактором для слизистой оболочки желудка и двенадца-типерстной кишки, поскольку эти препараты угнетают выработку простагланди-нов - необходимых факторов защиты слизистой оболочки. Курение также способ-ствует развитию язвы двенадцатиперстной кишки. Кроме того язвенная болезнь у курящих больных труднее поддается лечению. Влияние других факторов при рас-
Рис. 3-4. Возможные механизмы повреждения слизистой оболочки под действием Helicobacter pylori : прямое воздействие (аммиак , липополисахариды [ЛИС], уреаза, цитотоксин); непрямое (гаст-рин, соматостатин); индукция воспалительной реакции (гастрит, дуоденальная язва, язва желудка). (По: Blaser M.J. Hypotheses on the pathogcnesis and natural history of Helicobacter pylori-induced inflammation. Gastroenterology, 102: 772, 1992.)
смотрении их роли в ульцерогенезе, таких как стресс, нарушения в питании и вли-яние кортикостероидов, не достаточно доказано.
Клинические корреляции
Язвенная болезнь
Эпидемиология
Точные эпидемиологические данные о частоте и распространенности язвен-ной болезни отсутствуют. Согласно данным различных исследований, в США на протяжении жизни каждый 10-й мужчина и каждая 20-я женщина имеют язвен-ную болезнь. По всей видимости, распространенность и частота болезни имеют тен-денцию к снижению. Раньше язвенная болезнь чаще встречалась у мужчин, чем у женщин (4:1). Вряд ли нынешнее изменение соотношения до 2:1 связано с умень-шением уровня заболеваемости у мужчин и стабильным уровнем заболеваемости у женщин. Количество госпитализаций по поводу язвенной болезни желудка не из-менилось, но резко снизился уровень госпитализаций по поводу неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Частота осложнений язвенной бо-лезни - перфораций и кровотечений - осталась прежней. Смертность, связанная с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, снизилась на 60-75 % у мужчин, но мало изменилась у женщин. В большинстве случаев причиной смерти остается кровотечение.
Некоторые хронические заболевания часто повышают риск развития язвен-ной болезни, например хронические обструктивные заболевания легких, цирроз печени, а также заболевания почек.
Признаки и симптомы
Классическим симптомом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки яв-ляется жгучая боль в эпигастрии, начинающаяся через 1 -3 ч после еды и умень-шающаяся после приема антацидов или пищи. Но в целом симптомы, связанные с язвенной болезнью, могут быть самыми разнообразными: от полного отсутствия боли до классического болевого синдрома, описанного выше.
Данные объективного обследования мало способствуют диагностике язвы, но необходимы для исключения других причин абдоминальных болей (опухолей, ней-ропатических и костно-мышечных болей) и выявления осложнений язвенной бо-лезни (кровотечения, перфорации, стеноза).
Дифференциальный диагноз
Диспептические расстройства - самые частые жалобы, с которыми пациент об-ращается к врачу. Поскольку многие заболевания сопровождаются подобными рас-стройствами, необходимо тщательно провести дифференциальную диагностику. Постановка диагноза подробнее разбирается в разделе "Клиническое обследование".
Терапия
Целью терапевтических мероприятий при неосложненной язвенной болезни является: снижение болевого синдрома, стимуляция заживления язвы, профилак-тика рецидивов язвы и ее осложнений. Наряду с приемом противоязвенных препа-ратов больному необходимо прекратить курение и отказаться от применения нестероидных противовоспалительных препаратов. Не доказан положительный эф-фект ограничений в питании и назначения щадящих диет.
В последнее десятилетие резко увеличилось число противоязвенных препара-тов. Фундаментальные исследования механизмов секреции кислоты привели к со-зданию препаратов, снижающих кислотность. Изучение защитных механизмов желудка способствовало появлению группы препаратов, повышающих защиту сли-зистой оболочки без влияния на секрецию кислоты в желудке. Кроме того, выявле-ние роли Helicobacter pylori в патогенезе язвенной болезни привело к разработке методов антибиотикотерапии, направленной против этого микроорганизма.
Ингибиторы кислоты / Нейтрализующие препараты
Антациды. Первыми препаратами, ускоряющими процесс заживления язвы, были антациды, снижающие кислотность желудочного сока. Они имеют много не-достатков, к которым относятся необходимость частого приема, нарушение мото-рики кишечника (диарея, стимулированная магнием, или запоры, вызванные алю-минием) и связывание фосфатов солями алюминия. В связи с применением Н2-антагонистов антацидные препараты отошли на второй план при лечении язвенной болезни.
Ну антагонисты. Как упоминалось ранее, существует три основных стимуля-тора обкладочных клеток: гастрин, ацетилхолин, гистамин. Имеются антагонисты каждого из этих биологически активных веществ, но наиболее эффективными ока-зались антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов. Н2-антагонисты снижают как базальную, так и стимулированную секрецию кислоты. Обычно используются та-кие препараты, как циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин. Важнейшее значение в патогенезе развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеет секреция кислоты в ночное время. С учетом этого можно заменить многоразовые дневные приемы препаратов на одноразовый прием перед сном. Через 4 нед после применения Н2-антагонистов заживление дуоденальных язв наблюдается прибли-зительно в 80 % случаев, а при отсутствии лечения - только в 40 %. Применение этих препаратов в соответствующих дозах дает минимальный побочный эффект. Наиболее часто осложнения связаны с передозировкой Н2-антагонистов (в основ-ном, циметидина) и приводят к нарушениям метаболизма препаратов из-за повреж-дения цитохрома Р450 в печени. Хроническая передозировка может приводить к гинекомастии, расстройствам сознания; чаще подобные нарушения наблюдаются у пожилых людей, страдающих печеночной или почечной недостаточностью.
Простагландины. Коммерческие препараты аналогов простагландинов (мизо-простол), также как и циметидин, эффективны для заживления дуоденальных язв. В некоторых случаях, особенно при воспалении гастродуоденальной слизистой оболочки, вызванном нестероидными противовоспалительными препаратами, про-стагландины могут быть более действенны, чем Н2-антагонисты. Основными по-бочными эффектами являются диарея и сокращение матки, которое при беремен-ности может привести к выкидышу.
Ингибиторы Н + ,К + -АТФазы. Как упоминалось ранее, основным ферментом, отвечающим за выработку водородных ионов, является Н + ,К + -АТФаза обкладоч-ных клеток. Главный препарат из ингибиторов данного фермента - омепразол (про-изводное бензимидазола), который предотвращает активацию Н + ,К + -АТФазы ко-валентным связыванием с дисульфидными группами. В настоящее время это наи-более сильный ингибитор секреции кислоты в желудке. Выраженная гипохлоргид-рия вследствие применения омепразола часто сочетается с гипергастринемией, клиническая значимость которой при этом пока не очень понятна. Первоначально эти препараты рассматривались в качестве резервных для лечения больных с яз-венной болезнью, рефрактерной к Н;-антагонистам, или больных с синдромом Зол-лингера-Эллисона, но в последнее время их применяют для сокращения сроков лечения дуоденальных язв.
Аитихолинергические препараты. Неселективные антихолинергические пре-параты имеют второстепенное значение в лечении язвенной болезни, когда исполь-зуются самостоятельно, т. к. они слабо угнетают секрецию кислоты. Кроме того, у них много побочных эффектов.
Препараты, не влияющие на кислотность
Сукральфат. Это смесь сульфатированных дисахаридов. Препарат стимули-рует заживление язвы и по клиническому эффекту сопоставим с Н2-антагонистами. Точные механизмы действия неизвестны, хотя предполагается, что он усили-вает защитный гастродуоденальный барьер.
Коллоидный висмут. Препараты коллоидного висмута стимулируют заживле-ние язвы и по эффекту сопоставимы с Н2-антагонистами. Наблюдаемый антибак-териальный эффект этих препаратов в отношении Helicobacter pylori способствует ремиссии язвенной болезни, которая иногда даже более продолжительна, чем при применении Н2-антагонистов.
Антибиотики. Эффективное лечение против Helicobacter pylori (отсутствие микроорганизма в течение 4-х нед после окончания лечения) значительно снижает вероятность рецидива язвенной болезни. Стандартная терапия включает примене-ние комбинации из трех препаратов: метронидазола, амоксициллина или тетрацик-лина и препаратов висмута - в течение 7-10 дней. Такая терапия приводит к поло-жительному эффекту более чем в 85 % случаев. Однако комплексное применение этих препаратов часто осложняется побочным эффектом антибиотиков (тошнота, диарея, колит, вызванный Clostridium difficile ). В последнее время стараются умень-шить число этих препаратов при лечении. Другая комбинация включает высокие дозы омепразола в сочетании с одним антибиотиком (амоксициллином), но целе-сообразность использования такой схемы пока не подтверждена сравнительными исследованиями.
Хирургическое лечение язвенной болезни
Существуют определенные показания для хирургического лечения язвенной болезни: желудочно-кишечное кровотечение, не поддающееся консервативному лечению; непроходимость пилорического от дела желудка; перфорация или малиг-низация язвы. Другими возможными показаниями являются периодические неболь-шие кровотечения, пенетрирующая язва или полное отсутствие эффекта от кон-сервативного лечения. Хирургические операции включают: резекцию антрального отдела желудка в сочетании с ваготомией, ваготомию в сочетании с пилоропласти-кой и высокую селективную ваготомию. Цель всех этих операций - уменьшение стимуляции секреции кислоты. Ваготомия снижает холинергическую регуляцию желудка и чувствительность париетальных клеток к гастрину, а резекция антраль-ного отдела приводит к удалению основного источника гастрина. Тип операции выбирается с учетом специфических признаков при оценке локализации язвы.
Синдром Золлингера-Эллисона
Гиперсекреция кислоты в желудке и тяжелое течение язвенной болезни явля-ются основными симптомами синдрома Золлингера-Эллисона, при котором происходит чрезмерное выделение гастрина из G-клеточной эндокринной опухоли (га-стриномы). Кроме стимулирующего воздействия на секрецию кислоты, гастрин обладает выраженным трофическим действием на ткани желудочно-кишечного трак-та. Гастрин усиливает синтез ДНК и белков в клетках слизистой оболочки желудка и в клетках других тканей. Гипергастринемия при синдроме Золлингера-Эллисона вызывает два синергических эффекта: (1) гиперстимуляцию париетальных клеток Желудка, и как следствие, увеличение секреции кислоты и (2) увеличение количе-ства секретирующих париетальных клеток. Гиперсекреция кислоты при гастрино-ме приводит к таким клиническим проявлениям, как язвенная болезнь и диарея.
Джозеф М. Патофизиология органов пищеварения [Текст] : [пер. с англ.] / Джозеф М. Хендерсон ; ред... диссертация... канд . мед. ...Указатель книг поступивших в библиотеку гргму во второй половине 2011 г (июль – декабрь) библиографические указатели 016 611 018
Библиографический указатель... (французское, немецкое, английское ) обозначение. - ... : 751248 р. Перевод заглавия: Врожденные заболевания... .3-092 Х38 Хендерсон , Джозеф М. Патофизиология органов пищеварения [Текст] : [пер. с англ.] / Джозеф М. Хендерсон ; ред... диссертация... канд . мед. ...
Из основоположников патофизиологии в России... позиции автора. Переводы (в т. ч. ... , Дюси и Хендерсон входит в состав... пищеварение органами пищеварения ...) Джозеф (1733-1804) , английский химик... , кандым ), травы...
П семнадцатая буква русского алфавита
ДокументИз основоположников патофизиологии в России... позиции автора. Переводы (в т. ч. ... , Дюси и Хендерсон входит в состав... пищеварение . ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЕ ФЕРМЕНТЫ, вырабатываются органами пищеварения ...) Джозеф (1733-1804) , английский химик... , кандым ), травы...
1. Секреция в просвет желудка слизи, которая защищает его эпителиоциты от действия повреждающих факторов.
2. Секреция в просвет желудка нейтрализующих протоны бикарбонатных анионов.
3. Ненарушенный кровоток по микрососудам стенки желудка. Благодаря нормальной микроциркуляции из стенки желудка выводятся протоны, а ее эпителиоциты в достаточном количестве получают субстраты анаболизма.
4. Высвобождение клетками желудка простагландинов-вазодилятаторов со свойствами факторов клеточного роста эпителиоцитов слизистой оболочки желудка и стимуляторов секреции бикарбонатных анионов.
Язвы, эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки, которые образуются из-за преобладания деструктивных свойств ее содержимого над действием защитных физиологических механизмов слизистой оболочки, называют пептическими.
Повышенная секреция в просвет желудка протонов в основном представляет собой фактор образования пептической явы двенадцатиперстной кишки.
Кроме того, к образованию пептических язв, то есть к дисбалансу между действием повреждающих факторов и защитных механизмов, относят курение, действие нестероидных противовоспалительных средств, генетический фактор (полигенно наследуемая предрасположенность), нарушения эвакуаторной функции желудка. Свою роль в расстройствах микроциркуляции стенки желудка, предрасполагающих к образованию пептических язв, может играть хронический отрицательный психоэмоциональный стресс.
Защитные механизмы слизистой оболочки стенки желудка
Регуляторные влияния, стимулирующие синтез пепсина и соляной кислоты клетками слизистой оболочки желудка, одновременно повышают выделение в просвет желудка слизи, а также образование и секрецию бикарбонатных анионов поверхностными клетками слизистой оболочки желудка.
Слизь (в частности, входящие в ее состав вода, фосфолипиды и бикарбонатные анионы) формирует гель, который экранирует эпителиоциты. В результате возникает градиент концентрации протонов между просветом желудка и поверхностью эпителиоцитов его слизистой оболочки.
Если в отдельные моменты рН содержимого желудка может быть меньшим, чем 2,0, то непосредственно у поверхности эпителиоцитов фиксируют рН, составляющий 7,0.
Эндогенные простагландины стимулируют секрецию бикарбонатных анионов поверхностными эпителиоцитами желудка и слизистой оболочки проксимальной части двенадцатиперстной кишки. У больных с пептическими язвами двенадцатиперстной кишки секреция бикарбонатных анионов клетками слизистой оболочки проксимальной части двенадцатиперстной кишки всегда снижена. Предположительно фактором снижения секреции бикарбонатных анионов может быть инфицирование просвета желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori.
Нормальное образование в слизистой желудка таких факторов клеточного роста, как эпидермальный и альфа-трансформирующий, представляет собой необходимое условие адекватной регенерации эпителиоцитов слизистой оболочки желудка, без которой невозможно эффективное действие защитных механизмов.
Простагландины слизистой желудка (Е2 и др.) образуются добавочными (шеечными) и париетальными (обкладочными) клетками.
Простагландины повышают интенсивность действия защитных механизмов слизистой желудка посредством:
1.
Снижения секреции соляной кислоты париетальными клетками.
2. Усиления секреции слизи и бикарбонатных анионов.
3. Увеличения кровотока в слизистой оболочке, что повышает элиминацию из нее протонов во внутреннюю среду организма.
4. Снижения обратной диффузии свободных ионов водорода.
5. Усиления клеточной пролиферации поверхностных клеток.
Угнетающее влияние гастроинтестинального гормона соматостатина на секрецию соляной кислоты можно считать регуляторным влиянием, действие которого направлено на снижение деструктивных свойств содержимого желудка после эвакуации пищи из его просвета.
Повреждающие факторы желудочного содержимого
Соляная кислота образуется и секретируется обкладочными клетками, которые в основном находятся в слизистой оболочке дна желудка. Основные стимуляторы ее секреции - это гистамин, гастрин и ацетилхолин. Угнетают секрецию соляной кислоты некоторые из простагландинов и соматостатин. Гистамин, который в основном высвобождают энтерохромафинные клетки слизистой оболочки желудка, стимулирует секрецию соляной кислоты, возбуждая свои Н2-рецепторы, что активирует внутриклеточную систему циклического аденозинмоно-фосфата.
Гастрин и ацетилхолин повышают секрецию соляной кислоты, возбуждая свои рецепторы на поверхности обкладочной клетки, что активирует внутриклеточную систему кальция и протеинкиназы С. Возбуждение и активация данных рецепторов и внутриклеточных систем стимулируют водородно-калиевые (Н+/К+)
АТФазные каналы, что обуславливает образование и секрецию протонов.
Значение в патогенезе язвенной болезни расстройств секреции в просвет желудка пепсиногена остается неясным.
Несомненной является связь между инфицированием просвета желудка Helicobacter pylori и развитием язвенной болезни. Данный микроорганизм - это грамотрицательная аэробная палочка, которая имеет жгутики и образует уреазу. Предположительно Helicobacter pylori вырабатывает уреазу, липополисахариды и клеточный токсин, которые могут активировать клеточные эффекторы воспаления слизистой оболочки желудка, в частности действуя как хемоаттрактанты.
Нестероидные противовоспалительные средства вызывают язвенную болезнь, снижая образование простагландинов, расширяющих микрососуды слизистой желудка и действующих как факторы клеточного роста клеток слизистой оболочки желудка.