Баллонная дилатация: описание процедуры, показания, эффективность, последствия, отзывы. Расширение пищевода Лечение расширение пищевода

Мужчины и женщины заболевают почти одинаково часто. Причину болезни обыкновенно установить не представляется возможным. В некоторых случаях симптомы развиваются в связи с тяжелой травмой грудной клетки, что отмечалось мною неоднократно.

Иногда, но далеко не всегда, заболевают люди с явно выраженным общим нервным предрасположением (см. ниже). Сначала больные жалуются по большей части на неопределенные неприятные ощущения в области грудины.

Постепенно развиваются затруднения глотания. Принимаемая пища совершенно не доходит до желудка или же попадает туда только в незначительной своей части и в скором времени выделяется отрыжкой. Иногда же пища остается в расширенном пищеводе более продолжительное время и только впоследствии выбрасывается во время рвоты.

В подобных случаях страдание пищевода смешивается иногда с ( , сужения привратника и др.), вследствие чего предпринимается ложное лечебное вмешательство. При точных анамнестических данных и наблюдении все же большей частью скоро начинают подозревать поражение пищевода и подвергают его более подробному исследованию. Если ввести толстый зонд, то он легко проникает до области кардии, дальше же наталкивается на препятствие.

Если его пробуют преодолеть, то это удается не сразу. Вслед за тем сужение вдруг сразу преодолевается, и самый толстый зонд легко проникает в желудок. Если наполнить пищевод висмутовой кашей и произвести рентгеновское просвечивание в косом направлении, то можно увидеть, что принятая кашица застревает в пищеводе и придает ему форму более или менее наполненного мешка.

На высоте диафрагмы наполнение висмутом резко обрывается, или же от нижнего конца мешка тянется по направлению к желудку только тонкая узкая полоска. Легко можно убедиться в том, что висмутовая каша остается иногда в пищеводе часами и в тех случаях, когда не наступает рвота, только постепенно проникает в желудок.

Двигательные функции желудка остаются нормальными. Отделение соляной кислоты, как правило, уменьшается или же совершенно отсутствует. Задержка пищи в пищеводе по временам становится меньше или же совсем пропадает. В соответствии с этим и жалобы больных не всегда одинаковы.

Они могут совершенно исчезнуть на время,чтобы затем возобновиться снова. Все описанные симптомы указывают с большой вероятностью на то, что мы имеем дело с нарушением двигательной способности пищевода и именно с кардиоспазмом при одновременном парезе остальной мускулатуры пищевода.

Вместо нормального соотношения — сокращения пищевода и открытия кардии — мы имеем противоположное соотношение длительное закрытие кардии и отсутствие сокращений, продвигающих пищу. Вследствие постоянного застоя принятой пищи постепенно наступает длительное расширение пищевода.

В случаях,попавших на вскрытие, в нижнем конце пищевода находят значительную гипертрофию мускулатуры в зависимости от длительных спастических сокращений или І же вследствие напряжений для преодоления препятствий. Всю картину болезни можно рассматривать как паралич вагуса, главным образом его волокон, предназначенных для пищевода, появляющийся периодически или же на более долгое время.

Во многих случаях при вскрытии находили значительную атрофию обоих блуждающих нервов. Вероятно, причиной такого повреждения блуждающего нерва могут оказаться сдавливающие его лимфатические железы корней легких, если они объизвествились вследствие туберкулеза или стали цирротичными вследствие отложения в них угольной пыли.

Иной раз у больных с кардиоспазмом такие лимфатические узлы можно непосредственно наблюдать при рентгеновском исследовании. В других случаях страдание, по-видимому, функционального происхождения. В этих случаях иногда наблюдаются вместе с тем общие невропатические симптомы, а также другие симптомы поражения блуждающего нерва (ускорение пульса, achylia gastrica и пр.).

Течение

Течение кардиоспазма обычно хроническое и подвержено разнообразным колебаниям. Если прием пищи затрудняется в течение долгого времени, то наступает быстро увеличивающееся похудание, достигающее значительной степени и привести даже к смерти.

В других случаях приемы пищи с помощью глоточного зонда могут в течение долгого времени оставаться на более или менее удовлетворительной ступени. Иногда наступает, по-видимому, полное выздоровление, так что больные вновь получают возможность беспрепятственного проглатывания. Все же, конечно, следует опасаться возвратов заболевания.

Лечение

Лечение прежде всего, состоит в заботах о кормлении больного (зонд, питательные клизмы, при известных обстоятельствах даже желудочная фистула). Затем пытаются улучшить состояние путем соответствующих местных и общих мероприятий (гальванизация, гидротерапия, бром, атропин, папаверин и пр.).

Все же эти механические лечебные способы должны применяться с большой осторожностью, так как возможны неприятные последствия (вторичные воспаления или даже разрыв пищевода, подобно случаю, ставшему мне известным). В последнее время делались неоднократно попытки устранения кардиоспазма оперативным путем.

– цилиндрическое либо веретенообразное увеличение просвета пищевода (диффузное или местное) с нарушением эвакуации пищи в желудок. Клинически проявляется дисфагией, болями за грудиной, регургитацией пищи в ротовую полость, исхуданием, ночным кашлем. Для постановки диагноза проводят эзофагоскопию, рентгенографию пищевода, эзофагеальную манометрию; по показаниям УЗИ или МСКТ органов брюшной полости, сцинтиграфию пищевода. Лечение направлено на устранение причины заболевания, может потребоваться оперативное вмешательство (баллонная дилятация кардиального сфинктера, иссечение дивертикула пищевода, резекция пищевода при раке).

Расширение пищевода является достаточно редким состоянием, возникающим на фоне другой патологии. Наиболее значимой причиной диффузного расширения пищевода является ахалазия кардии. Гораздо реже к увеличению просвета пищевода приводят дивертикулы, воспалительный и спаечный процесс в средостении. У части пациентов не удается установить точную причину развития данной патологии. В основе формирования расширения пищевода лежит затруднение эвакуации пищевых масс в желудок из-за препятствия, расположенного обычно в нижних отделах пищевода или при входе в желудок (кардиоспазм, ахалазия кардии; рак пищевода; спайка, перекидывающаяся через пищевод и перетягивающая его). Постепенно скапливающиеся пищевые массы растягивают стенки пищевода, возникают нарушения его моторики, формируются органические изменения в тканях со стойкой деформацией пищевода.

Причины расширения пищевода

Расширение пищевода формируется на фоне кардиоспазма, ахалазии кардии, рака пищевода; воспалительных процессов в средостении, приводящих к рубцеванию и формированию тракционных дивертикулов; спаек, перетягивающих просвет пищевода. Исходя из механизма возникновения расширения пищевода, выделяют следующие формы заболевания: диффузное расширение (цилиндрическое, веретенообразное, S-образная деформация с расширением пищевода) и местное (дивертикулы пищевода). Общим механизмом формирования диффузного расширения пищевода является наличие препятствия для прохождения пищи в желудок с постепенным растягиванием стенок пищевода скапливающимися пищевыми массами.

Чаще всего расширение пищевода диагностируется у пациентов, страдающих кардиоспазмом или ахалазией кардии. Два этих состояния являются этапами одного заболевания, при котором в начале формируется функциональное расстройство в виде преходящего спазма нижнего сфинктера пищевода, а в результате прогрессирования патологических процессов в дистальных отделах пищеводной трубки начинаются органические изменения с развитием постоянной ахалазии (отсутствие расслабления) кардии.

В патогенезе расширения пищевода при ахалазии кардии выделяют три механизма: нарушение вегетативной регуляции расслабления кардиального сфинктера, френоспазм и непосредственно ахалазия кардии. Вегетативные расстройства могут возникать на фоне тяжелых эмоциональных потрясений, приводя к изменениям тонуса, моторики пищевода, к сбою механизма открытия и закрытия кардии. Кроме того, нарушения вегетативной регуляции работы пищевода могут возникнуть на фоне другой патологии органов брюшной полости (мочекаменная и желчнокаменная болезнь, панкреатит, хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, опухоли печени и др.) по типу висцеро-висцеральных рефлексов.

Сложный механизм эвакуации пищи из пищевода в желудок включает в себя и сокращение мышечных волокон диафрагмы. Исследования в области гастроэнтерологии показали, что перистальтика пищевода начинается в его верхних отелах и оканчивается перед пищеводным отверстием диафрагмы. После этого срабатывает диафрагмальный затвор, проталкивающий пищевой комок в желудок. Спазм мышечных волокон диафрагмы (френоспазм) может приводить к перекрытию просвета пищевода и последующему его расширению.

Сочетание функционального кардиоспазма на фоне вегетативной дисфункции и френоспазма рано или поздно приводит к формированию органических рубцовых изменений в дистальных отделах пищевода и кардиальном сфинктере с развитием ахалазии кардии. Прохождение пищевых масс через нижний сфинктер пищевода значительно затрудняется, они скапливаются в просвете пищевода, растягивая его стенки. Мышечный тонус пищевода постепенно снижается, что сначала приводит к расширению его просвета, а в будущем формируется S-образная деформация из-за удлинения пищеводной трубки. На этом этапе заболевания образуется расширение верхних отделов пищевода, происходит регургитация пищи и жидкости в ротовую полость, особенно выраженная в вертикальном положении. Попадание пищевых масс в дыхательные пути при регургитации приводит к развитию бронхита, пневмонии. Застойные явления в пищеводе также оканчиваются воспалительным процессом (эзофагитом), появлением язвы пищевода.

Симптомы расширения пищевода

Клиника расширения пищевода развивается постепенно. В начале симптомы имеют преходящий характер, однако с течением времени на фоне органических изменений в пищеводе интенсивность симптомов нарастает, развиваются сопутствующие заболевания и осложнения, которые при отсутствии лечения могут приводить к смерти пациента.

На начальных этапах заболевания пациента беспокоят дисфагия и боль за грудиной. При наличии кардиоспазма первые проявления могут быть внезапными: на фоне испуга или сильного эмоционального потрясения возникает ощущение комка в горле, боль в области мечевидного отростка или за грудиной. Эти симптомы вскоре проходят, однако вновь возникают через некоторое время. Постепенно эпизоды дисфагии учащаются и уже не проходят самостоятельно. Для улучшения продвижения пищи в желудок пациент может прилагать определенные усилия: сдавливать нижние отделы грудной клетки, постоянно запивать пищу водой, заглатывать воздух и так далее. Боли за грудиной также усиливаются, иррадиируют в эпигастрий, лопатки, левую руку (могут напоминать боль при стенокардии). Формируется чувство страха перед приемом пищи.

Симптоматика непроходимости на фоне расширения пищевода нарастает. Больной часто жалуется на некупируемые приступы икоты, срыгивание съеденной пищей. Эпизодически возникает обильная рвота непереваренными пищевыми массами без примеси соляной кислоты и желчи, приносящая значительное облегчение, иногда рвота даже приводит к временному исчезновению симптомов.

Из-за того, что пищевод постоянно переполнен, расширение распространяется и на его верхние отделы, из-за чего ночью, в горизонтальном положении, жидкие пищевые массы вытекают и попадают на голосовые связки и в дыхательные пути. Появляется патогномоничный для расширения пищевода симптом – ночной кашель. Развивается бронхит, а затем и аспирационная пневмония, бронхоэктатическая болезнь. Вследствие того, что пища практически не попадает в желудок, а больные часто вынуждены вызывать у себя рвоту для облегчения состояния, развивается истощение, которое в сочетании с сопутствующими тяжелыми заболеваниями может даже приводить к смерти пациента.

Расширение пищевода следует дифференцировать с гастроэзофагеальным рефлюксом, опухолью средостения, бронхоэктатической болезнью, туберкулезом, ишемической болезнью сердца, неврогенной дисфагией, поражением пищевода при амилоидозе и склеродермии.

Диагностика расширения пищевода

При появлении первых симптомов расширения пищевода следует обратиться к гастроэнтерологу. При осмотре и обследовании пациента выявляется расширение границ притупления над средостением, иногда пальпируется мягкоэластичное выпячивание на шее слева, содержащее пищевые массы и жидкость.

Наиболее информативными для диагностики расширения пищевода являются осмотр врача-эндоскописта с проведением эзофагоскопии и рентгенография пищевода. Эзофагоскопия возможна только после эвакуации жидких масс из его просвета – визуализируются явления эзофагита, изъязвления. С помощью этого исследования можно выявить причину расширения пищевода (ахалазия кардии, опухоль, рубцы и спаечные перетяжки, дивертикулы).

При рентгенографии с контрастированием просвет пищевода расширен, заполнен пищевыми массами. Контрастное вещество оседает длительно, в виде хлопьев снега. Эвакуация контраста из пищевода значительно замедлена (более нескольких часов). Эзофагеальная манометрия позволяет вывить нарушения моторики пищевода. Для дифференциальной диагностики проводится УЗИ и МСКТ органов брюшной полости, сцинтиграфия пищевода.

Лечение и прогноз расширения пищевода

Основным направлением лечения при расширении пищевода является устранение причины этого состояния. Если расширение пищевода сформировалось на фоне ахалазии кардии, пациенту следует объяснить важность соблюдения режима дня и питания. Большое значение для восстановления нормальной вегетативной регуляции, устранения френоспазма имеет психологическое состояние больного, поэтому в задачу лечащего врача входит успокоить пациента и внушить ему веру в благополучный исход заболевания.

Назначается специальная диета и противовоспалительное лечение. Пища должна быть щадящей химически, механически и термически. Для исключения застоя перед сном следует освобождать пищевод от содержимого. Рекомендуется питье щелочных вод, отваров трав с целью промывания пищевода. Из медикаментозных средств проводят вагосимпатические блокады, назначают витамины группы В, спазмолитики.

При неэффективности консервативной терапии проводится балонная дилатация кардиального сфинктера, бужирование пищевода для восстановления его проходимости. Баллонная дилатация противопоказана на фоне эзофагита, трещин и язв в области стеноза, так как может приводить к разрыву пищевода. При значительных органических изменениях кардиального сфинктера может потребоваться операция кардиомиотомии. Ослабленным больным и при наличии противопоказаний к оперативному восстановлению проходимости пищевода может проводиться гастростомия до стабилизации состояния. При наличии дивертикулов осуществляется их иссечение. Если у пациента диагностирован рак пищевода на ранних стадиях, осуществляется резекция пищевода с последующей пластикой.

Прогноз при расширении пищевода благоприятный, однако эффективность лечения тем выше, чем раньше оно начато (на ранних стадиях заболевания эффективность оперативного вмешательства более 90%). Специфическая профилактика расширения пищевода не разработана. Следует своевременно выявлять и лечить заболевания, которые могут привести к этому состоянию.

При стенозе, стриктурах, ахалазии в пищеводе рекомендуется неинвазивная методика лечения - баллонная дилатация. Выполняется процедура с помощью эндоскопа. Для детальной визуализации применяется специальная камера или метод флюороскопии. Цель дилатации - расширить суженый участок верхнего отдела пищеварительного тракта.

Для расширения стенок пищевода проводят процедуру баллонной дилатации.

• 1 Показания
• 2 Противопоказания
• 4 Принцип процедуры
• 5 Осложнения
• 6 Реабилитационный период
• 7 Прогноз

Показания

Провоцирующими факторам, вызывающими образования и стриктур и сужений пищевода, следовательно, необходимость проведения баллонной дилатации, являются:

1. Большое количество рубцов на стенках пищевода из-за развившегося рефлюксного заброса желудочной кислоты. Симптомы состояния: изжога, затруднение глотания, дискомфорт и боли в груди.
2. Формирование колец из соединительной ткани.
3. Раковые опухоли пищевода.
4. Большое количество рубцов после лечения моторной дисфункции и лучевой терапии.

Баллонную дилатацию назначают после полного обследования с исключением онкологии. Процедура является плановой. Манипуляция по расширению пищевода показана при следующих заболеваниях:

• стриктурные образования, возникшие при рефлюксной болезни из-за недостаточности кардии;
• рубцовые стенозы, образованные после химических и термических ожогов;
• ахалазия кардии;
• послеоперационное сужение анастомоза в пищеводе;
• опухоли в верхнем отделе пищеварительного тракта (только по необходимости и при отсутствии возможности применения другой методики лечения).

Баллонную дилатацию применяют при развитии патологичных процессов в желудке и 12-перстном отростке кишечника, таких как:

• рубцевание тканей с образованием стриктур в пилорическом отделе желудка и 12-перстного отростка из-за язвенной болезни;
• ожоговые стриктуры и органические сужения анастомозов;
• опухоли желудка, когда необходимо применение паллиативных мер по восстановлению проходимости органа.

Метод применяется для лечения болезней желчных и панкреатических каналов:

• врожденное сужение;
• последствия воспалительных заболеваний, таких как холангит, панкреатит.

Балонная дилатация может потребоваться для лечения заболеваний тонкого и толстого отдела кишечника:

• болезни Крона, язвенного колита, дивертикулита;
• послеоперационных стриктур анастомоза;
• спайков;
• злокачественных опухолей для восстановления кишечной проходимости.

Вернуться к оглавлению

Противопоказания

В некоторых случаях баллонная дилатация не рекомендуется. К противопоказаниям относятся:

• выраженное воспаление из-за высокого риска травмирования отечных тканей;
• выраженные кровотечения в предполагаемых участках дилатации;
• полное перекрытие просвета верхнего пищеварительного тракта, что не позволяет ввести баллон к суженному месту;
• злокачественное новообразование, которое планируется подвергнуть радикальной терапии;
• тяжелое состояние больного после перенесенного острого инфаркта, инсульта.
• портальная гипертензия.

Вернуться к оглавлению

Для качественного проведения расширения пищевода путем баллонной дилатации пациент должен подготовить свой организм.

Перед эндоскопией пищевода больной должен промыть желудок, а за несколько часов — ограничить приём таблеток.

Одной из мер подготовки к проведению баллонной дилатации является прохождение комплекса исследований общего состояния больного, включающего:

• сдачу клинического анализа на свертываемость, наличие/отсутствие инфекции в сыворотке крови;
• определение аллергической реакции на определенные препараты;
• оценку реакции на наркоз.

Помимо анализов следует произвести следующие манипуляции:

1. Чистка и принудительное промывание желудка и пищевода (особенно у людей с диагностированной ахалазией в пищеварительной трубке) с целью полного опорожнения их просвета. Это нужно сделать за 6 часов до предполагаемого начала процедуры установки баллона.
2. Прием медпрепаратов, которые могут спровоцировать кровотечения, следует отменить за 5 часов до предполагаемого начала введения баллона. Речь идет об антикоагулянтах, аспирине и пероральных антиагрегантов.
3. Перед процедурой пациенту вкалывается местный наркоз.

Вернуться к оглавлению

Принцип процедуры

Манипуляции по введению баллона проводятся под местной анестезией, но человек может ощущать легкую болезненность во время процедуры. Операция проводится с помощью метода верхней эндоскопии. Анестезирующим средством выступает специальный спрей. Распылитель наводится на заднюю часть горла, которая тщательно обрабатывается. Дополнительно вводится седативный препарат. После разрешается введение специальной трубки из гибкого материала в рот и горло. Дыхание больного при этом не нарушается.

Баллонная дилатация пищевода проводится под локальной анестезией.

Подведение манипулятора в пищевод осуществляется под рентгенологическим контролем, а сама процедура схожа с ФГДС. Возможно применение стандартного эндоскопа с камерой и осветительной техникой. Это позволяет четко видеть стриктуры в просвете пищевода и кардии.

Баллон вводится в спущенном виде. Для удобства его располагают на полужестком проводнике. После установки дилятора внутри мышечной трубки производится расширение или растягивание суженной зоны. Специальный пластиковый расширитель в месте сужения раздувается и вместе с его стенками расширяется просвет пищевода. Пациент может ощущать при этом легкий дискомфорт и небольшое сдавливание горла и грудной клетки.

В раздутом виде дилятор находится определенное количество времени, по окончании которого устройство сдувается и извлекается. Баллон может раздуваться несколько раз, если этого требует ситуация.

Важные преимущества метода баллонной дилатация пищевода:

• минимальный риск возникновения осложнений;
• малая травматичность.

К недостаткам метода относятся:

• проведение повторного расширения;
• выполнение манипуляции в несколько стадий.

Вернуться к оглавлению

Осложнения

Неудачно баллонная дилатация пищевода может выразиться в разрывах тканей, заражении крови, кровотечениях, инфицировании.

Каждому пациенту следует знать, что баллонная дилатация грубо воздействует на стенки пищевода, поэтому велика вероятность возникновения неприятных последствий. Наиболее частые из них:

1. перфорация, разрыв стенки в зоне сужения;
2. проникновение инфекции из просвета пищевода в ближайшие ткани и органы;
3. заражение крови;
4. возникновение кровотечения;
5. легочная аспирация;
6. повторная стирктуризация.

Вернуться к оглавлению

Реабилитационный период

Врачебный контроль после эндоскопии длится около 4-х дней.

После проведения процедуры следует выполнять определенные рекомендации, чтобы не допустить возникновения осложнений. Речь идет о следующих правилах:

• не пить воду и другие жидкости 2-3 часа после вмешательства;
• есть твердые продукты только на вторые сутки после манипуляции;
• находиться под наблюдением медперсонала первые 3-4 дня после процедуры.

Следует в срочном порядке обратиться к врачу, если в послеоперационный период у пациента появились следующие симптомы:

• почернение каловых масс с примесями крови;
• затруднение дыхания, глотания;
• жар, озноб, лихорадка;
• сильная болезненность в грудине.

Вернуться к оглавлению

Прогноз

Исход лечения методом баллонной дилатации благоприятный, если у пациента диагностированы доброкачественные стриктуры. Менее благоприятный прогноз при агрессивных индуцированных стриктурах и после проведения облучения раковых опухолей. Во многих случаях, когда стеноз не был компенсирован за один раз, требуется выполнение повторного баллонного расширения.

Диета после перенесенной язвы желудка – обязательное условие комплексного лечения. Правильное питание поможет предупредить рецидив заболевания. Диета после язвы предусматривает исключение всех продуктов, провоцирующих повышение выработки соляной кислоты.

Она является составляющей желудочного сока. Излишнее количество кислоты провоцирует раздражение и вызывает воспалительный процесс. Следует знать, что можно употреблять в пищу, и какие продукты питания запрещены.

Основные правила диеты

Следует знать основные правила питания и придерживаться их. В этом случае человек сможет забыть о недуге навсегда.

Каких правил следует придерживаться:

• питание после язвы желудка должно быть сбалансированным. Продукты калорийными (суточная норма калорий – не меньше 2800);
• придерживаться дробного питания. Больному желудку очень трудно переваривать большое количество пищи. Поэтому нужно и можно есть часто, небольшими порциями;
• максимально измельчать продукты;
• исключить жареные, соленые, копченые, острые продукты питания;
• свежие овощи лучше не употреблять. Кушать их можно в отварном, запеченном виде;
• нельзя кушать горячие или холодные блюда;
• снизить потребление соли;
• пить жидкость в достаточном количестве – не меньше 2–3 л в стуки;
• диетотерапия – сроки. Рекомендуется придерживаться диеты всю оставшуюся жизнь.

Что следует ограничить:

• можно ли пить кефир при язве
• почему стоит есть бананы при язве желудка

• растительное нерафинированное масло;
• крепкие бульоны (жирное мясо, рыба, грибы);
• сало;
• красную и черную икру;
• копчености;
• консервация;
• кисломолочные и жирные молочные продукты: сгущенка и коровье молоко, сливки, сыры;
• крутые яйца;
• перловую, кукурузную каши;
• редис, капусту, репу, бобовые;
• огурцы, помидоры, томатную пасту, кетчупы;
• майонез;
• щавель, чеснок и лук;
• виноград, смородину, цитрусовые;
• острые заправки;
• мороженое;
• крепкий чай, кофейные напитки;
• газированную воду;
• спиртное;
• сдобу.

Что можно кушать:

• пшеничный хлеб;
• блюда из пресного теста;
• сухари, галетное печенье, диетические бисквиты;
• бульоны из нежирных сортов мяса (куриная грудка, перепела, кролик);
• молочные первые блюда с добавлением макарон, риса, гречки, геркулеса;
• овощные первые блюда с крупами;
• тефтели, котлеты, фрикадельки (паровые, вареные, тушеные);
• нежирную рыбу (рыбный фарш);
• обезжиренные молочные продукты;
• омлеты, яйца всмятку;
• каши (рис, гречка, манка, овсянка) и вермишель;
• ягоды, фрукты;
• десерты – мармелад, зефир, джем, кисель, мусс, желе, пастила;
• отвары лекарственных растений, свежевыжатые соки, чай, компот;
• постное масло.

Какие продукты очень полезны после язвы

• Молоко – способствует обволакиванию слизистой. Желудочный сок и токсины не смогут повреждать и травмировать стенки желудка.
• Мед – употребление в небольших количествах предупреждает воспаление, раздражение. Нейтрализует соляную кислоту.
• Капустный сок. Содержит аскорбиновую кислоту и витамины. Уничтожает инфекцию, которая провоцирует язву – бактерию Хеликобактер.

Вопросы, которые задаются чаще всего

Несмотря на то что доктора четко прописывают правила диеты, у людей все равно возникает множество вопросов по поводу того, какая пища запрещена и разрешена.

Можно ли употреблять кефир, ряженку и йогурты?

Если язвенная болезнь входит в стадию обострения, то от кефира лучше отказаться. После последнего приступа кефир можно пить спустя 5 суток. Кефир не должен быть кислым. Кушать йогурты не запрещается. В их состав входят полезные бактерии. При язве можно пить ряженку, но только обезжиренную и без добавления каких-либо ингредиентов.

Можно ли есть бананы?

Эти фрукты являются отличным средством для того, чтобы снизить боль, кислотность. Кроме этого, при попадании в желудок, бананы обволакивают слизистую.

Есть ли польза от сыра и творога?

Несомненно, но с низким процентом жирности. Употреблять эти продукты можно на любой стадии язвенной болезни и после лечения.

Можно ли есть сырые яйца?

Не только можно, но и нужно. Яичный белок обволакивает слизистую, защищает от воздействия токсинов, не дает желудочному соку разрушать оболочку желудка. Но лучше остановить выбор на перепелиных яйцах. Они богаты множественными витаминами и полезными микроэлементами.

Можно ли есть ли арбузы?

Арбузы не запрещены, но съедать их очень много не нужно. В большом количестве клетчатка спровоцирует повышенную выработку соляной кислоты. Их можно кушать только в стадии ремиссии.

Разрешены ли семечки?

Семечки людям с язвенной болезнью запрещены. Они раздражают эпителиальную оболочку, травмируют ее. Запрещены в период обострения и после лечения язвы желудка.

Почему запрещается чеснок?

Чеснок очень полезный. Но из-за его остроты при язве он запрещен. В стадии ремиссии его можно кушать после термической обработки.

Почему запрещаются спиртные напитки?

Этанол, который содержится в алкогольных напитках, вызывает воспаление на слизистой желудка. Причем в независимости от крепости напитка. Поэтому он категорически запрещен при таком диагнозе, как язвенная болезнь.

Каким должно быть питание и диета после того, как проведено зашивание?

Если принято решение о том, что следует зашить язву, необходимо первую неделю придерживаться следующего питания. На протяжении первых суток после проведения операции больному пище не дают. На второй день разрешен стакан некрепкого чая, фруктового киселя, минеральной воды, несладкого компота.

На третий и четвертый день разрешено съесть 1 яйцо, рисовую протертую кашу, выпить чашку чая. На пятые сутки включается мясное суфле, чай с молоком мясная паровая котлета. На седьмой день можно кушать рыбное суфле, творог, сухари.

Правильное питание – это обязательное условие. Ни одно лекарство, другие методики лечения не будут эффективны при несоблюдении диеты. Многие думают, что соблюдая диету нельзя вкусно и сытно покушать. Но это совершенно не так. Из разрешенных продуктов можно приготовить массу полезных, вкусных блюд.

Дуоденит или воспаление двенадцатиперстной кишки: клиника, комплексное лечение

Воспалительное заболевание двенадцатиперстной кишки или дуоденит – частая патология желудочно кишечного тракта, требующая комплексного лечения и поддержания правильного питания для полноценного восстановления слизистой оболочки. Поражение кишки часто происходит вместе с заболеваниями желудка, отдельно выделяют воспаление двенадцатиперстной кишки и желудка, как единое заболевание. Спровоцировать патологический процесс в первую очередь может неправильное питание, и уже затем ослабленный защитный механизм, вредные привычки и физиологические изменения в организме в процессе старения.

Дуоденит встречается чаще среди мужского населения, любителей мяса и, страдающих частыми воспалительными, инфекционными заболеваниями желудка. Полностью справиться с этим недугом возможно только вместе с гастроэнтерологом, диетологом и собственной силой воли для продолжительного лечения.

Описание, патогенез

Симптомы болезненности в правом подреберье – это первый сигнал о возможном воспалении желудка и двенадцатиперстной кишки. Это заболевание хронического течения, формируется на фоне неправильного, нерегулярного питания, употребления алкоголя и иных вредных веществ, медикаментозных препаратов.

Плохой сон, волнение, переизбыток жира в организме и нервные нарушения – все это может запустить серьезный недуг, если своевременно не позаботится о здоровье всего пищеварительного тракта.

В 12-перстную кишку впадает проток поджелудочной железы и желчного пузыря, потому нарушается и секреторная функция, ферменты не способны в полной мере расщеплять пищу. В этом органе начинается процесс пищеварения, он находится за желудком, но желудок не будет функционировать при появлении дуоденита. Патология часто протекает параллельно с воспалением печени, холециститом и панкреатитом, потому стоит оценивать дуоденит как угрозу для всего организма. Еще одной опасностью этой патологии является риск перехода воспаления в язву, а затем и в злокачественный процесс. Рак 12-перстной кишки – нередкое явление, происходящее в результате запущенного воспаления.

Среди женщин дуоденит менее распространенное заболевание, но может происходить по причине гормонального изменения и в период беременности. Дабы предупредить это, гастроэнтерологи постоянно наблюдают женщин во время ношения плода, назначая витаминные комплексы и специальное диетическое питание.

Что провоцирует воспаление кишки?

Причиной воспаления кишки и желудка выступает активность условно-патогенных бактерий Хеликобактер – они являются постоянными жителями человеческого организма, но при некоторых обстоятельствах превращаются в патогенные микроорганизмы и наносят удар по желудку и двенадцатиперстной кишке.

Предшественниками дуоденита выступают следующие факторы.

1. Ослабленный иммунитет, врожденные аномалии желудочно кишечного тракта.
2. Период гормональной перестройки, у женщин – беременность.
3. Злоупотребление алкоголем, наркотическими веществами.
4. Частое продолжительное лечение антибиотиками и иными сильнодействующими препаратами.
5. Изменение микрофлоры желудка на фоне резкой смены питания, во время голодания.
6. Попадание инфекции в желудок и затем 12-перстную кишку.

Все причины заболевания кроются в образе жизни человека, потому для предупреждения патологии достаточно пересмотреть свои привычки, питание и даже мышление.

Клинические проявления

Так как дуоденит луковицы кишки является хроническим заболеванием, его первые проявления начинаются уже во время серьезного воспалительного процесса с нарушением работы желудка. Первичные симптомы можно наблюдать с незначительных изменений, диспепсии, изжоги, ощущения тяжести. Начинать лечить эти проявления нужно только после диагностики, так как снять симптомы – не значит избавиться от основного недуга. На эндоскопии при воспалении можно наблюдать симптом «манной крупы», что проявляется точечными высыпаниями на кишке (лимфангиэктазия). Воспаление может иметь несколько форм, протекать с обострениями и ремиссией.

В период обострения симптомы проявляются наиболее выражено, тогда больной и начинает обращать внимание на проблемы с пищеварением.

Клинические симптомы дуоденита в острой форме:

• болезненность в желудке, стихающая после приема пищи;
• ощущение тяжести в правом подреберье, тошнота;
• нарушение дефекации, запоры;
• снижение аппетита, от чего боль только усиливается;
• учащается сердцебиение, проявляется тахикардия, особенно в период переживаний;
• стрессовый фактор, перенапряжение сразу отдаются болью в желудке.

Хроническое течение в период ремиссии проявляет менее выраженные, но стойкие симптомы. Это нарушение питания, отсутствие аппетита, изжога, тошнота, головокружение, отрыжка, неприятный запах изо рта. Такие симптомы не относятся к специфическим, и могут говорить о иных патологиях пищеварительной системы, потому обязательно проводится комплексное обследование с применением инструментальных и лабораторных методов.

Начинать лечение рекомендуется с изменения питания, после чего назначают медикаменты. В запущенном случае может потребоваться хирургическое лечение, когда дуоденит переходит в язву и начинается малигнизация луковицы двенадцатиперстной кишки.

Принципы лечения

Лечение начинается с установления причины воспаления. Если фактором выступили бактерии Хеликобактер, лечить нужно с применением антибиотиков. Вместе с антибиотиками врач-гастроэнтеролог должен назначить препараты для нормализации микрофлоры и снятия воспалительного процесса.

Комплексное лечение включает следующие мероприятия:

1. Назначение антисекреторных, противовоспалительных, антацидных препаратов.
2. Проводится лечение транквилизаторами, спазмолитиками, седативными средствами.
3. Этиологическое и симптоматическое лечение.

Воздействие на причину воспаления способствует снятию проявления воспаления желудка и кишки, но при этом важно медикаментозно этому способствовать. Симптоматическое лечение успокоительными препаратами – обязательный этап терапии, так как стрессовый фактор способствует развитию воспаления. Назначаются легкие седативные средства, фитотерапия, также нужно лечить воспаление натуральными травами, отварами и настоями.

Как лечится народными методами?

Нетрадиционная медицина также предлагает несколько вариантов для восстановления здоровья пищеварительной системы. Симптомы, проявляющиеся при патологии можно снять следующими представленными рецептами.

1. Смешать в равных частях мелису, кору дуба, ромашку, корень солодки и залить стаканом кипятка. Настоять час и выпивать до еды.
2. Компресс, сделанный из листьев ревеня, можно прикладывать в область желудка при появлении симптомов боли и тяжести.
3. Залить кипятком льняные семечки, настоять полчаса и выпивать небольшими порциями, что ускоряет лечение воспаления.

Дуоденит склонен к обострению в весенний и осенний период, потому это время наиболее благоприятно для проведения профилактических мероприятий.

Профилактика обострений и комплексное лечение патологии включает также гимнастику, разработанную специально для больных с воспалением кишечника. Занятия проводятся в период стихания заболевания, но не реже двух раз в неделю.

Для повышения эффективности рекомендуется лечить дуоденит вместе с иными заболеваниями в организме, которые и могут быть провокаторами воспаления. Общеукрепляющие средства, витамины, здоровая пища и регулярный сон помогут быстрее восстановиться и вернуться к привычной жизни без заболевания.

ОТДЕЛЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ РОССИЙСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА ХИРУРГИИ РАМН, МОСКВА

Рубцовые стенозы пищевода возникают под воздействием различных этиологических факторов.

Наиболее часто стриктуры пищевода развиваются в результате случайного или умышленного приема "агрессивных" прижигающих растворов. Другая весьма распространенная причина формирования доброкачественных сужений пищевода - длительно текущий пептический эзофагит, возникающий при постоянном рефлюксе в пищевод желудочного сока, иногда желчи и тонкокишечного содержимого, как правило, у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Реже стенозы развиваются в результате лучевой терапии, склерозирования варикозно расширенных вен пищевода, перенесенных инфекционных болезней (дифтерия, туберкулез, сифилис и др.), микозов пищевода либо являются одним из проявлений коллагенозов, в частности системной склеродермии, системной красной волчанки, дерматомиозита, иногда опережая появление периферического симптомокомплекса на несколько лет.

Основные клинические проявления стриктуры пищевода - дисфагия различной степени выраженности, потеря массы тела и боли за грудиной. Ведущая роль в диагностике его стенозов принадлежит двум методам исследования - рентгенологическому и эндоскопическому.

В зависимости от степени дисфагии рентгенологическое исследование пищевода выполняется с использованием бариевой взвеси или водорастворимого контрастного вещества. Применение водорастворимого контраста особенно целесообразно у больных, имеющих послеожоговые изменения глотки и входа в пищевод, так как из-за нарушения акта глотания контрастное вещество часто попадает в дыхательные пути. При рентгенологическом исследовании определяются верхний уровень рубцового стеноза, степень сужения пищевода и протяженность стриктуры, состояние желудка и двенадцатиперстной кишки.

Кроме того, рентгенологическое исследование позволяет выявить пищеводно-респираторные свищи и дивертикулы, при которых эндоскопическое исследование и вмешательство следует проводить с особой осторожностью во избежание возникновения серьезных осложнений.

Наличие гастростомы дает возможность при полной непроходимости пищевода осуществить рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки путем введения рентгеноконтрастного вещества через гастростомическую трубку.

Определение локализации стриктуры базируется преимущественно на данных, получаемых при рентгенологическом исследовании. Большинство исследователей выделяет следующие локализации стриктур пищевода:

высокие - вход в пищевод, шейный отдел пищевода;
средние - аортальные, бифуркационные;
низкие - эпифренальные, кардиальные;
комбинированные - пищевод и желудок.

Эндоскопическое исследование имеет большое значение в диагностике рубцовых стенозов пищевода. При его стриктурах очень важно установить, вовлечены ли в рубцовый процесс глотка и вход в пищевод. Это имеет особое значение при стриктурах двойной или множественной локализации, когда ведущим в клинической и рентгенологической картине является нижележащее поражение.

От правильной диагностики зависит уровень формирования дигестивного соустья, если впоследствии вопрос будет решаться в пользу оперативного лечения. Во многом в связи с этими обстоятельствами эндоскопическое исследование при стриктурах пищевода следует начинать с помощью гастроинтестинального эндоскопа среднего калибра, даже если больной предъявляет жалобы на полную дисфагию.

При обследовании больных данной категории эндоскоп следует вводить только под визуальным контролем, тщательно осматривая глоточные синусы и область "пищеводного рта". Если при первичном эндоскопическом исследовании использовать эндоскоп малого диаметра (бронхофиброскоп), то можно не заметить рубцовые изменения в этих зонах.

В случаях, когда в глотке и в области входа в пищевод отсутствуют грубые рубцовые изменения и эндоскоп среднего калибра удается провести в шейный отдел пищевода, следует оценить состояние слизистой оболочки и диаметр супрастенотического отдела пищевода вплоть до зоны наибольшего сужения, установить верхний уровень стриктуры и определить степень сужения. Если при использовании данного эндоскопа удается преодолеть область стриктуры, то оцениваются состояние слизистой оболочки и протяженность стеноза, осматриваются нижележащие отделы пищевода, а затем желудок и двенадцатиперстная кишка.

При малейшем подозрении на возможность злокачественного процесса берется материал для гистологического и цитологического исследований. При невозможности провести через сужение гастроинтестинальный эндоскоп среднего калибра его заменяют на фибробронхоскоп, а у ряда больных с резко выраженными стриктурами пищевода с целью диагностики поражения на всем его протяжении целесообразно использовать и "сверхтонкие" эндоскопы.

У больных с гастростомой для полноценного осмотра постстенотического отдела пищевода следует выполнить ретроградную гастроэзофагоскопию.

После удаления гастростомической трубки эндоскоп среднего калибра вводится сначала в желудок, осматриваются желудок и двенадцатиперстная кишка, а затем он проводится ретроградно через кардию в пищевод до нижнего края стеноза.

Имея большой многолетний опыт эндоскопического исследования при рубцовых стенозах пищевода, мы предложили выделять четыре степени его сужения, основанные на эндоскопических данных:

I степень

Диаметр просвета пищевода в зоне стриктуры 9-11 мм, удается провести через зону сужения гастроинтестинальный эндоскоп среднего калибра;

II степень

Диаметр просвета 6-8 мм, удается провести через стриктуру бронхофиброскоп;

III степень

Диаметр просвета в зоне сужения 3-5 мм, удается провести через область стеноза ультратонкий эндоскоп;

IV степень

Диаметр просвета пищевода в зоне стриктуры 0-2 мм, не удается провести через стеноз даже ультратонкий фиброскоп.

Подобное разделение стриктур пищевода по степени сужения представляется целесообразным еще и потому, что оно коррелирует с получившей распространение в последние годы шкалой Bown для определения степени дисфагии:

0 баллов - нормальное глотание;

1 балл - периодические затруднения при прохождении твердой пищи;

2 балла - питание полужидкой пищей;

3 балла - питание только жидкой пищей;

4 балла - невозможность проглотить слюну.

Безусловно, полного совпадения степени сужения и степени дисфагии быть не может, так как проходимость пищи и жидкости зависит не только от диаметра просвета пищевода и протяженности сужения, но и от локализации стриктуры, сохранения перистальтики, эластичности стенок пищевода, выраженности сопутствующего воспаления, степени дилатации супрастенотического отдела и других факторов.

При рубцовых стенозах пищевода в клинической практике принято различать три степени протяженности поражения:

• короткие стриктуры (менее 5 см);
• протяженные трубчатые стриктуры (более 5 см);
• субтотальные и тотальные.

От протяженности рубцового стеноза пищевода во многом зависит успешность неоперативного расширения стриктуры и адекватного восстановления перорального питания, с чем, в свою очередь, связано решение вопроса о целесообразности применения хирургического вмешательства.

Для восстановления перорального питания при стенозах пищевода использовались и применяются различные способы расширения его просвета:

• бужирование "вслепую";
• бужирование через жесткий эзофагоскоп;
• бужирование за нить или по нити;
• бужирование и баллонная дилатация под рентгенологическим контролем;
• бужирование и баллонная дилатация с использованием гибких эндоскопов.

При бужировании "вслепую" и через жесткий эзофагоскоп высока вероятность перфорации пищевода. Поэтому в настоящее время, когда существуют более безопасные методики расширения пищевода, эти способы не должны применяться вообще.

Бужировать по нити можно только у больных, у которых наложена гастростома. До недавнего времени основными методами неоперативного лечения рубцовых стриктур пищевода являлись бужирование и баллонная дилатация по струне под рентгенотелевизионным контролем . Однако в последние годы выполнение этих вмешательств с помощью эндоскопической техники находит все более широкое применение в клинической практике.

Эндоскопические способы бужирования и баллонной дилатации имеют определенные преимущества перед аналогичными вмешательствами, выполняемыми под рентгенологическим контролем:

• существенно уменьшается или полностью отсутствует лучевая нагрузка на больного и врача;
• вмешательство может быть выполнено и в тех случаях, когда его невозможно осуществить при использовании рентгенологической методики;
• имеется возможность визуальной оценки состояния зоны стриктуры и остальных отделов пищевода и желудка непосредственно после окончания сеанса бужирования или баллонной дилатации.

Рубцовый стеноз пищевода независимо от его этиологии, локализации и степени выраженности может являться показанием к применению эндоскопических методов расширения просвета. Наиболее целесообразно эндоскопическое лечение в тех случаях, когда трудно или невозможно провести направляющую струну под рентгенологическим контролем в связи с выраженным стенозом, извитым ходом сужения, эксцентричным расположением входа в стриктуру, деформацией супрастенотического отдела (дивертикулоподобные карманы или слепо заканчивающиеся ходы, образовавшиеся в результате ожоговой травмы стенки пищевода или ранее выполнявшегося бужирования).

Расширение стеноза пищевода путем бужирования можно проводить у всех больных вне зависимости от степени и протяженности сужения. По мнению ряда исследователей, баллонная дилатация, как и бужирование, может быть применена для лечения любых рубцовых стриктур пищевода, в том числе и достаточно длинных. По нашему же опыту, дилатацию баллонными катетерами лучше применять только при коротких стенозах, когда просвет пищевода в зоне сужения составляет не менее 4-5 мм, что позволяет ввести в стриктуру баллон в сложенном состоянии.

В литературе обсуждается вопрос о сроках возможного начала бужирования или баллонной дилатации с момента возникновения ожога пищевода - от 3-8 сут до 2-3 мес. Вмешательство в ранние сроки (в первые 2 нед) представляется нецелесообразным, так как на стадии острого коррозивного эзофагита увеличивается вероятность возникновения осложнений в виде кровотечения и перфорации пищевода.

По мнению многих исследователей, оптимально начинать бужирование или дилатацию через 2 нед после химического ожога пищевода. При глубоком поражении стенки пищевода к концу 2-й недели на ожоговой поверхности появляются грануляции, затем постепенно развивается сужение пищевода. Если в этот период не проводить дилатационных мероприятий, то к концу 4-5-й недели грануляционная ткань замещается соединительной и возникают рубцы, приводящие к стриктуре. Поэтому основным методом профилактики грубых рубцовых стенозов является своевременная дилатация пищевода, которую необходимо начинать еще до развития дисфагии и продолжать "поддерживающее" лечение длительное время. Такая тактика принята у детей при лечении ожогов пищевода. Она дает хорошие результаты: частота развития стриктур не превышает 10%.

В противоположность этому частота формирования ожоговых стенозов пищевода у взрослых составляет около 70%, поскольку в большинстве лечебных учреждений в ранний послеожоговый период проводят только местную противовоспалительную терапию, которая, к сожалению, практически не препятствует развитию рубцового стеноза.

Дилатацию с помощью бужей или баллонных катетеров можно считать противопоказанной у больных, недавно перенесших инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения, а также имеющих тяжелую дыхательную и сердечную недостаточность. Относительным противопоказанием к проведению дилатации являются пищеводнореспираторные свищи, так как вмешательство может привести к увеличению свищевого хода и к последующему усугублению легочных осложнений. Однако это положение можно считать правильным только для случаев, когда вопрос исходно решается в пользу хирургической операции.

Кроме того, относительным противопоказанием к применению дилатационных методов лечения является злокачественное перерождение рубцовой стриктуры пищевода. В подобной ситуации при отсутствии признаков распространенности процесса показано хирургическое вмешательство, а в целях более полноценной предоперационной подготовки оправданно эндоскопическое проведение зонда в желудок для энтерального питания.

Эндоскопические вмешательства при рубцовых стенозах пищевода в большинстве случаев могут быть выполнены с использованием только местной анестезии глотки. В случаях, когда вмешательство может быть достаточно длительным или оно сопровождается выраженным болевым синдромом, а также у легко возбудимых больных целесообразна премедикация, включающая использование анальгетиков и седативных препаратов.

Выполнение эндоскопического вмешательства при сохраненном сознании больного предпочтительнее, так как позволяет ориентироваться на степень болевых ощущений, что уменьшает вероятность возникновения осложнений. Однако у некоторых пациентов с чрезмерно лабильным психическим статусом, очень опасающихся предстоящего вмешательства, особенно если оно является для них первичным, а также у детей оправданно применение наркоза.

Для эндоскопических вмешательств при рубцовых стенозах пищевода, как и для диагностических исследований, используются различные эндоскопы с торцевой оптикой и инструментальным каналом: гастроинтестинальные эндоскопы диаметром 8-12 мм, бронхофиброскопы (4-7 мм).

Выбор того или иного типа эндоскопа зависит от способа расширения (бужирование или баллонная дилатация) и от степени сужения просвета пищевода в области рубцового поражения. Для введения бужей или баллонных дилататоров используются направляющие струны.

Для бужирования с помощью эндоскопической техники применяются бужи различных модификаций, но они обязательно должны иметь канал для направляющей струны. Чаще всего используются бужи Savary с конусообразным дистальным концом и внутренним каналом на всем протяжении бужа. Кроме того, для эндоскопического бужирования можно использовать бужи Eder-Puestow, состоящие из гибкого металлического зонда с каналом для проведения струны и сменных металлических "олив" диаметром от 5 до 20 мм.

Первые сообщения о баллонной дилатации стриктур пищевода относятся к 1981 г. Первоначально для дилатации рубцовых стенозов пищевода использовали баллонные катетеры, предназначенные для ангиографии. В настоящее время баллонные дилататоры выпускаются различными фирмами. Конструктивно они несколько отличаются друг от друга.

Принципиальная особенность современных баллонных дилататоров заключается в том, что баллон не растягивается под влиянием нагнетаемой в него жидкости или воздуха, то есть он не меняет своего наружного диаметра, что существенно уменьшает риск перфорации пищевода.

Первым этапом дилатации рубцовых стриктур пищевода, как правило, является проведение направляющей струны ниже зоны рубцового стеноза. Предварительное ее проведение обязательно, если предполагается расширение стриктуры путем бужирования. При баллонной дилатации введение баллонного катетера по струне - один из вариантов вмешательства с помощью эндоскопической техники.

После проведения направляющей струны через зону рубцового стеноза в желудок приступают к бужированию. Вначале используют буж небольшого диаметра, который по струне проводят через зону стриктуры пищевода в желудок. После извлечения бужа возникшие боли должны значительно уменьшиться, и только после этого вновь проводят бужирование, используя уже буж большего диаметра.

За один сеанс чаще всего нецелесообразно применять более чем 3-4 бужа возрастающего диаметра. Повторный сеанс бужирования в зависимости от состояния больного (исчезновение болевого синдрома) проводят обычно через 1-2 дня.

Некоторые клиницисты широко применяют форсированное бужирование по струне под наркозом, позволяющее, по их мнению, исключить болевой фактор, снять спазм пищевода и быстро восстановить проходимость пищевода. По нашему мнению, при форсированном бужировании вероятность возникновения осложнений (перфорация, кровотечение) выше. Кроме того, образующиеся при использовании этого метода глубокие одномоментные надрывы в области стриктуры впоследствии заживают с образованием грубого рубца, что приводит к быстрому рестенозу.

У больных с гастростомой бужирование может осуществляться как перорально (антеградно), так и через гастростому (ретроградно).

Баллонная дилатация при рубцовых стенозах пищевода в нашей стране пока еще используется только единичными лечебными учреждениями, что в определенной степени связано с отсутствием высококачественных отечественных дилататоров.

Вводить баллонный дилататор в зону рубцовой стриктуры пищевода можно тремя спо-собами:

по инструментальному каналу эндоскопа;
параллельно с эндоскопом;
по направляющей струне, предварительно проведенной через стриктуру в желудок.

В тех случаях, когда баллонная дилатация применяется при протяженных стриктурах пищевода, расширение сужения проводится поэтапно. У больных с гастростомой баллонный дилататор можно провести в пищевод ретроградно по струне, а правильность положения баллона контролировать не только по расстоянию до нижнего края стриктуры, но и с помощью эндоскопа, проводимого в пищевод перорально.

При баллонной дилатации в процессе одного сеанса можно применять 2-3 баллонных дилататора возрастающего диаметра. Как и при бужировании, повторный сеанс дилатации обычно проводится через 1-2 дня.

Наиболее серьезное и одновременно специфическое осложнение при эндоскопическом лечении стриктур пищевода - перфорация пищевода. В отличие от бужирования "вслепую" или через жесткий эзофагоскоп подобное осложнение при бужировании по струне и при баллонной гидродилатации встречается значительно реже.

При подозрении на перфорацию пищевода (сохраняющиеся боли даже средней интенсивности после окончания вмешательства) показано срочное рентгенологическое исследование с ограниченным количеством водорастворимого контрастного вещества. Поступление контраста за пределы стенки пищевода подтверждает предполагаемый диагноз и одновременно позволяет определить уровень перфорации и размер травмы пищевода.

При небольших повреждениях пищевода показано консервативное лечение (антибиотики, дезинтоксикационная терапия, парентеральное питание), а при клинической картине гнойного медиастинита - хирургическая операция (дренирование средостения).

При бужировании или баллонной дилатации рубцовых стенозов пищевода нередко возникают небольшие поверхностные надрывы рубцово-измененной ткани пищевода, которые, однако, не сопровождаются кровотечением, требующим проведения каких-либо гемостатических мероприятий.

Обычно адекватно расширить рубцовую стриктуру (до 13-15 мм) и восстановить почти нормальный пероральный прием пищи удается за 4-5 сеансов. Однако в дальнейшем у большинства больных в достаточно короткий период постепенно развивается рестеноз. Для его предупреждения предложены два принципиально различных метода:

временное введение в зону стеноза эндопротеза;
проведение многократных повторных "поддерживающих" дилатаций с постепенно увеличивающимся интервалом, пока не будет достигнут устойчивый положительный результат.

У пациентов, у которых бужированием или баллонной дилатацией не удается добиться существенного улучшения проходимости пищи по пищеводу или у которых быстро развивается рестеноз, необходимо решить вопрос о хирургическом вмешательстве - пластике пищевода желудочной трубкой, толстой или тонкой кишкой.

Непосредственные результаты эндоскопического лечения стриктур пищевода, по нашему мнению, можно считать хорошими, если через сужение удалось провести бужи диаметром до 13-15 мм или выполнить гидродилатацию баллонами диаметром до 20 мм, а больные питаются пищей практически любой консистенции.

В случаях, когда через зону стеноза удается провести бужи диаметром до 9-11 мм или осуществить дилатацию баллонами диаметром до 15 мм, результат можно расценивать только как удовлетворительный, так как пациенты могут питаться тщательно измельченной пищей. Результаты эндоскопического лечения следует признать неудовлетворительными, когда в результате эндоскопических вмешательств дисфагия почти не уменьшилась или возникли серьезные осложнения.

В отделении эндоскопической хирургии Российского научного центра хирургии РАМН в 1986-1999 гг. попытка эндоскопического лечения предпринята у 294 больных с рубцовыми стенозами пищевода. У 203 пациентов имелись ожоговые стриктуры пищевода, у 74 - пептические, у 17 - другой этиологии.

Короткие стриктуры были у 226 (76,9%) больных, протяженные - у 68 (23,1%).

Из 294 больных стеноз I степени был диагностирован у 22, II - у 67, III - у 142, IV - у 63. Эндоскопическое лечение удалось осуществить у 283 (96,3%) больных с рубцовыми стриктурами пищевода.

В качестве ведущего метода использовали бужирование стеноза пищевода по направляющей струне. У 128 больных применялась баллонная гидродилатация как изолированная методика или в комбинации с бужированием.

Электрорассечение рубцового стеноза выполнено у 8 больных с короткой стриктурой пищевода, из них у 5 это вмешательство осуществлено после бужирования или дилатации.

Осложнение в виде перфорации пищевода возникло у 3 больных.

В целом хорошие непосредственные результаты эндоскопического лечения доброкачественных рубцовых стенозов пищевода с использованием гибких эндоскопов были нами получены у 115 (39,1±2,8%) больных, удовлетворительные - у 120 (40,8±2,9%), плохие - у 59 (20,1±2,3%). Частота осложнений (перфорация пищевода, кровотечение) составила 1,7±0,8% на 294 больных (0,22±0,01% на 2265 вмешательств).

Эндоскопическое исследование имеет важное значение в диагностике и лечении рубцовых стенозов пищевода. Применение эндоскопической техники расширяет возможности неоперативного лечения доброкачественных рубцовых стенозов пищевода. Наиболее целесообразным является использование эндоскопических методик у больных с достаточно тяжелой патологией - с резко выраженным сужением просвета пищевода, когда проведение направляющей струны под рентгенологическим контролем затруднено или невозможно.

Вмешательства эффективны и безопасны при неукоснительном соблюдении технических принципов на всех этапах их выполнения.

Источник Гастросайт