Дегенеративное заболевание центральной нервной системы. Что такое дегенеративные заболевания. Крыловидная кожная складка на шее

Экзаменационные вопросы (лечебный):

2.24. Рассеянный склероз: этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение и экспертиза трудоспособности.

2.25. Острый рассеянный энцефаломиелит: патогенез, клиника, лечение, экспертиза трудоспособности, профилактика.

2.31. Cирингомиелия: этиология, патогенез, клиника, лечение, экспертиза трудоспособности, профилактика.

2.32. Миастения: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Рассеянный склероз

Рассеянный склероз - хроническое прогрессирующее (демиелинизирующее) заболевание нервной системы с множественными очагами поражения нервной системы, протекающее с обострениями и ремиссиями или неуклонно прогредиентно, поражающее в основном лиц молодого возраста. Распространенность - 5-70 на 100000 населения, градиент - «север-юг» и «запад-восток» (для РФ) - преобладание в северных и западных регионах РФ. Женщины в 1,5-2 раза чаще, среди близких родственников частота в 15-20 раз выше, чем в общей популяции. Возраст дебюта, в среднем - 20-40 лет. Социальное значение PC определяется ранним наступлением инвалидности (в 30% случаев в течение первых двух лет от начала заболевания), у молодых больных.

1. Этиология : до сих пор остается неясна, в настоящее время общепринята аутоиммунная теория возникновения PC. Вероятнее всего имеет место сочетание эндогенных факторов (генетически обусловленной неполноценности иммунной системы - комплекс локусов генов HLA II класса и, возможно, генов, кодирующих ФНО-aльфа) и экзогенных факторов (персистирующие вирусные агенты, определенные географические условия, особенности питания).

2. Патогенез (по Poser, 1993; с некоторыми изменениями):

Относится к собственно демиелинизирующим заболеваниям, при которых в отличие от миелинопатии происходит деструкция правильно сформированного миелина.

Генетическая восприимчивость (HLA A3, B7, DR2) - первичный антигенный стимул (вирусная инфекция, вакцинация и пр.) - сенсибилизация Т-лф к собственным антигенам - продукция провоспалительных цитокинов - активация В-Лф - продукция аутоантител (в частности, к ОБМ) - ЦИК - вазопатия - нарушение ГЭБ - очаговый отек и воспаление в мозге - очаги демиелинизации - запуск протективных механизмов - ремиелинизация

При длительной и выраженной демиелинизации наступает гибель аксонов, приводящая к появлению стойких симптомов («черные дыры»)

Под действием длительного воспаления и, вероятно, некоторых других факторов происходит нейродегенерация

3. Классификация

- по топическому признаку:

1) цереброспинальная форма;

2) церебральная форма;

3) спинальная форма.

- по течению:

1) ремиттирующая;

2) первично прогрессирующая (без четких обострений с начала заболевания);

3) вторично прогрессирующая (после предшествующих обострений);

4) прогрессирующее течение с обострениями.

- по стадии:

1) обострение (экзацербация) - появление нового симптома или группы симптомов или отчетливое ухудшение уже имевшихся симптомов (не менее 24 часов), на фоне стабильного состояния или периода улучшения, длившегося не менее 1 месяца;

2) ремиссия - отчетливое улучшение состояния больного PC в виде уменьшения выраженности или исчезновения симптома и/или симптомов, которое должно длиться не менее 24 часов;

3) хроническое прогрессирование - увеличение тяжести симптомов заболевания на протяжении не менее 2-х месяцев без стабилизации или улучшения;

4) стабилизация - отсутствие обострений, ремиссий или хронического прогрессирования на протяжении по крайней мере одного месяца. Возможно введение понятия ухудшение - нарастание тяжести состояния больного, как правило, увеличении DSS на 1 балл или EDSS на 0,5 - 1 балл. Улучшением считается уменьшение индекса DSS или EDSS по крайней мере на 1 балл или начало стабилизации процесса.

- по преобладающему синдрому (шкала повреждения функциональных систем по J.F.Kurtzke (FS):

1) Поражение зрительного нерва (0-6 баллов)

2) Нарушение других черепных нервов (0-5 баллов)

3) Симптомы поражения пирамидного пути (0-6 баллов)

4) Нарушение координации (0-5 баллов)

5) Нарушение чувствительности (0-6 баллов)

6) Нарушение функций тазовых органов (0-6 баллов)

7) Изменение интеллекта (0-5 баллов)

- по уровню инвалидизации (шкала EDSS от 0 до 10 баллов).

4. Клиника:

Данные анамнеза о дебюте заболевания: двоение в глазах, снижение зрения, пошатывание при ходьбе, слабость или парестезии в конечностях, приступы головокружения, парез лицевого нерва, императивные позывы на мочеиспускание и др. У 16% больных первым проявлением PC является ретробульбарный неврит, у 5 % - острая поперечная миелопатия (Fukazawa et al., 1995).

- К наиболее типичным симптомам PC относятся следующие (Bates D., 1995):

1) Двигательные нарушения (60-80%) в виде пирамидного синдрома со слабостью и спастичностью, чаще нижний парапарез;

2) Координаторные нарушения (60%): атаксия в конечностях с асинергией, дисметрией, атактическая походка, интенционный тремор, скандированная речь, изменение почерка (мегалография);

3) Чувствительные нарушения: пароксизмальные боли по типу невралгий или хронические (дизестезии в конечностях); нарушение двухмерно-пространственного чувства или сенситивная атаксия.

4) Стволовые симптомы: вестибулярные нарушения (головокружение), дизартрия, поражение черепных нервов (парез лицевого нерва, поражение группы глазодвигательных нервов, тригеминальная невралгия).

5) Зрительные и глазодвигательные нарушения: ретробульбарный неврит , межъядерная офтальмоплегия.

6) Вегетативные нарушения: тазовые нарушения (императивные позывы, учащение мочеиспускания и задержки при мочеиспускании, упускание мочи, запоры), сексуальные расстройства.

7) Неспецифические симптомы: общая слабость, когнитивные нарушения (нарушения памяти, внимания, мышления), нейропсихологические нарушения.

8) Пароксизмальные симптомы: кратковременные двигательные и чувствительные нарушения, приступы дизартрии, атаксии, парестезии в виде феномена электрического разряда Лермитта, эпилептические припадки.

Определенный исторический интерес представляют такие широко известные синдромы (ассоциации симптомов ):

1) триада Шарко (нистагм, интенционный тремор (атаксия) и скандированная речь),

2) пентада Марбурга (нистагм, интенционный тремор, скандированная речь, битемпоральное побледнение дисков зрительных нервов (первичная атрофия) и выпадение брюшных рефлексов),

3) секстада Маркова (зрительные нарушения, лабильные симптомы поражения глазодвигательных нервов, вестибулярные расстройства, нарушение всех видов чувствительности (прежде всего, изолированное поражение вибрационной чувствительности), поражение пирамидной системы, белковая диссоциация в ликворе).

- методы нейровизуализации (МРТ) имеют наибольшее диагностическое значение: Т2- гиперинтенсивные очаги характерной локализации, а также изменения в зрительном нерве, стволе, мозжечке.

Иммунологические исследования: в научных целях, т.к. в рутинных анализах изменений нет

Офтальмологическое и отоларингологическое исследования.

Люмбальная пункция (с диагностической целью): повышение олигоклональных иммуноглобулинов группы G и антител к ОБМ;

Электрофизиологическое исследование: ВЗП и ВСП.

6. Критерии достоверности диагноза (по W. I. McDonald et al., 2005)

- Диссеминация в пространстве:

1) клиническая - признаки наличия двух и более клинических очагов поражения,

2) по данным МРТ - 3 критерия из 4-х, при этом спинальный очаг приравнивается к инфратенториальному очагу в головном мозге:

≥один очаг, накапливающий контраст или 9 Т2-гиперинтенсивных очагов

≥один инфратенториальный очаг

≥один очаг вблизи коры головного мозга

≥три перивентрикулярных очага

- Диссеминация во времени:

1) клиническая - клинические проявления обострения должны быть не менее 24 часов, интервал между клиническими атаками должен быть не менее 1 месяца,

2) по данным МРТ на повторных снимках, сделанных не менее, чем через 3 месяца после первой атаки, выявляется накопление контраста в новом месте или появляются новые T2- очаги на МРТ, сделанных свыше 30 дней после атаки.

- Достоверный РС ставится в случае наличия 2-х и более клинических атак с объективными признаками 2-х и более очагов.

- В прочих случаях требуются дополнительные меры для постановки диагноза:

1) При наличии 2-х и более клинических атак с объективными клиническими признаками 1-го очага - доказать диссеминацию в пространстве: новая атака с вовлечением другого участка мозга или подтвердить диссеминацию по критерию МРТ.

2) При наличии единственной клинической атаки с объективными клиническими признаками 2-х и более очагов - новая атака с вовлечением другого участка мозга или подтвердить диссеминацию по критерию МРТ (сейчас и через 30 дней - новые Т2 очаги).

3) При наличии единственной клинической атаки с объективными клиническими признаками 1-го очага (клинически изолированный синдром) - доказать диссеминацию в пространстве и времени: новая атака с вовлечением другого участка мозга или подтвердить диссеминацию по критерию МРТ (сейчас и через 30 дней - новые Т2 очаги).

7. Дифференциальная диагностика:

- Воспалительные заболевания с аутоиммунными механизмами развития:

1) острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ),

2) изолированные васкулиты в ЦНС,

3) системная красная волчанка (СКВ), синдром Шегрена, болезнь Бехчета, узелковый периартериит, гранулематозы (саркоидоз, гранулематоз Вегенера);

- Инфекционные заболевания (также с аутоиммунным компонентом):

1) поствакцинальные и постинфекционные энцефаломиелиты,

2) деменция и вакуольная миелопатия при СПИД,

3) прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ),

4) миелопатия при HTLV-1 инфекции, или тропический спинальный парапарез,

5) болезнь Лайма (клещевой боррелиоз),

6) бруцеллез;

- Дегенеративные и дисметаболические заболевания:

1) адренолейкодистрофии,

2) болезнь Штрюмпеля,

3) спиноцеребеллярная и оливопонтоцеребеллярная дегенерация,

4) мальформация Арнольда-Киари,

5) острая интермиттирующая порфирия,

6) дефицит витамина В12 (фуникулярный миелоз);

- Заболевания, вызывающие компрессию спинного мозга;

- Токсические и радиационные лейкоэнцефалопатии;

- Сосудистые заболевания головного и спинного мозга;

- Опухоли головного и спинного мозга;

- Посттравматическая энцефалопатия.

8. Принципы лечения

- Патогенетическая терапия (основывается на иммуноопосредованном характере процесса).

1) цель - прекращение или замедление воспалительной демиелинизации:

2) терапия обострений - иммуносупрессия (глюкокортикоиды, иммуноглобулины, плазмаферез, цитостатики, ликворосорбция, методы энтеросорбции

3) профилактика обострений - иммуномодуляция (бета-интерфероны, глатирамера ацетат).

- Симптоматическая терапия: миорелаксанты, коррекция тазовых нарушений, метаболическая терапия, коррекция психических нарушений.

- Немедикаментозные методы: лечебная гимнастика, предотвращение контрактур суставов, уход за кожей, при необходимости катетеризация.

9. Клинический и трудовой прогноз в целом более благоприятен при ремиттирующем течении, позднем начале. Вместе с тем увеличение частоты и продолжительности обострений - неблагоприятный прогностический признак. Ориентировочно в течение первых двух лет заболевания при отсутствии лечения ПИТРС инвалидами становятся 20-30 % больных, спустя 5-6 лет - около 70 %, а 30 % сохраняют трудоспособность в течение 10-20 лет и более. Продолжительность болезни колеблется от 2 до 30-40 лет. Прогноз в отношении жизни неопределенный. Смерть наступает на поздней стадии болезни от интеркуррентных заболеваний (за исключением острой столовой формы PC).

Острый рассеянный энцефаломиелит

Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) - острое воспалительное заболевание центральной нервной системы с преимущественно монофазным течением.

1. Этиология :

Несмотря на достаточно четкую временную связь ОРЭМ с перенесенной инфекцией или иммунизацией, установлено, что он не является результатом прямого вирусного повреждения нервной ткани , указанные причины являются триггерным фактором в запуске аутоиммунного процесса.

- В качестве провоцирующего агента и этиологического фактора ОРЭМ могут выступать:

1) предшествующие инфекции , вызванные вирусами кори (1:1000), ветряной оспы (1:10 000), краснухи (1:20 000), эпидемического паротита, простого герпеса, гриппа А и В, Эпштейна-Барр, группы Коксаки, цитомегаловируса, а также, вероятно, вирусами гепатита С и ВИЧ;

2) предшествующие вакцинации от ветряной оспы, бешенства, кори, краснухи, полиомиелита, японского энцефалита, гепатита В, гриппа, столбняка, коклюша, дифтерии

3) бактериальные инфекции: b-гемолитический стрептококк группы А, легионелла, лептоспира, риккетсия, микоплазма, боррелия

4) в некоторых случаях ОРЭМ может развиваться после перенесенного острого респираторного заболевания неясной этиологии (этот вариант ОРЭМ в последние годы приобретает все большее значение)

2. Патогенез

Молекулярная мимикрия (перекрестный иммунный ответ на антигены вируса и составляющие миелина)

Неспецифическая активация аутореактивных клеток под воздействием суперантигена

Повреждение (инфицирование) олигодендроглиальных клеток с нарушением ресинтеза миелина

Повреждения эндотелия сосудов с нарушением гематоэнцефалического барьера

3. Классификация:

- по патогенетическому фактору

1) спонтанные

2) постинфекционные

3) поствакцинальные

- в зависимости от уровня поражения:

1) энцефаломиелит

2) очаговый миелит

3) оптикоэнцефаломиелит

4) оптикоэнцефалит

5) оптикомиелит

6) энцефаломиелополирадикулоневрит

4. Клиника:

- острое начало через 4-21 день после воздействия провоцирующего фактора и однофазное течение.

- продромальный период (в течение нескольких дней), сопровождающийся лихорадкой, утомляемостью, миалгиями

- развернутая стадия (максимальная выраженность приходится на 4-5-й день от манифестации заболевания):

1) общеинфекционный синдром (лихорадка, утомляемость, миалгии)

2) выраженный и быстро нарастающий общемозговой синдром (угнетение сознания, головная боль, тошнота, повторная рвота, генерализованные эпилептические припадки),

3) умеренный менингеальный синдром

4) многоочаговое поражение головного мозга:

Двусторонний оптический неврит

Дисфункция черепных нервов

Симптомы поражения двигательных проекционных путей (параличи, тазовые расстройства)

Мозжечковые нарушения

Иногда афазии, фокальные эпилептические припадки

- специфические формы в зависимости от провоцирующего агента:

1) при ОРЭМ после использования антирабической вакцины часто регистрируются поперечные миелиты и миелорадикулиты

2) для ОРЭМ, спровоцированного вирусом varicella zoster, характерно наличие острой мозжечковой атаксии

3) ОРЭМ, вызванный вирусом кори, краснухи, эпидемического паротита, а также их вакцинами, часто сопровождается гемиплегиями и имеет худший прогноз

4) при ОРЭМ на фоне бактериальной инфекции поражение нервной системы сочетается с поражением других органов и систем (b-гемолитический стрептококк группы А вызывает одновременное поражение базальных ганглиев переднего мозга и клубочкового аппарата почек - острый гломерулонефрит)

5. Данные дополнительных исследований:

- анализ ликвора: мононуклеарный (лимфоцитарный) плеоцитоз, увеличение содержания белка, нормальный уровень глюкозы, редко являются - интратекальные олигоклональные антитела

- нейровизуализация:

1) по данным КТ - множественные гиподенситивные очаги, часто окруженные перифокальным отеком и накапливающие контраст.

2) по данным МРТ - в Т2-ВИ и режиме FLAIR гиперинтенсивные билатеральные асимметричные очаги разного размера, часто сливные, накапливающие гадолиниевый контраст (узловое, пятнистое, кольцевидное, гетерогенное накопление). Очаги имеют одинаковый «возраст»!

6. Дифференциальная диагностика (четких критериев нет)

- рассеянный склероз, особенно его острый вариант по типу Марбурга (однофазность течения, полисиндромность, наличие общемозговой и менингеальной симптоматики, крупные сливные очаги на МРТ, одинаковый «возраст» очагов)

- вирусные энцефалиты - герпетические, японский (преобладание общемозговых симптомов, подтверждение или отрицание наличия вируса по данным ПЦР)

Антифосфолипидный синдром, СКВ, системные васкулиты (вовлечение ПНС, поражение других органов и систем)

Синдром Рейе

7. Лечение

- Терапия должна начинаться максимально рано , так как отсроченное начало лечения приводит к ухудшению прогноза.

- Глюкокортикостероидные гормоны: метилпреднизолон в/в в высоких дозах (до 1000 мг/сут в течение 3-5 дней)

Противовирусные средства: ацикловир (10 мг/кг внутривенно каждые 4 ч)

При наличии бактериального триггера - антибиотики, при наличии вирусного - интерфероны.

Миастения

Миастения - тяжелое прогрессирующее заболевание, характеризующееся патологической мышечной утомляемостью вследствие нарушения нервно-мышечной передачи аутоиммунного генеза.

Распространенность - 0,5-5 на 100000 населения, чаще женщины (3:1) в возрасте от 3 до 80 лет (чаще 20-40). 30% больных - инвалиды I или II группы.

1. Этиология: наследственная предрасположенность - генетически детерминированная аномалия образования антител к рецепторам ацетилхолина. Среди факторов, способствующих развитию миастении, отмечены эндокринные заболевания, беременность, инфекции, травмы, хирургические вмешательства, другие стрессовые воздействия. Тимома обнаруживается у 10 % больных миастенией, гиперплазия тимуса - у 60 %; миастения развивается у 30 % больных тимомой, однако часто и после ее удаления.

2. Патогенез: аутоиммунные нарушения (антитела к рецепторам ацетилхолина) - блокада рецепторов - блокада нервно-мышечной передачи.

3. Классификация

- По возрасту возникновения:

1) Неонатальная (у детей от матерей больных миастенией или транзиторная миастения новорожденных - синдром вялого ребенка).

2) Миастения юношеского возраста.

3) Миастения взрослых.

- По выявлению антител:

1) серопозитивная

2) серонегативная.

- По степени выраженности и прогрессии:

1) Миастенические эпизоды - преходящие двигательные нарушения с полным регрессом (10-12%).

2) Миастеническое состояние - стационарная непрогрессирующая форма в течение многих лет (13%).

3) Прогрессирующая форма - неуклонное прогрессирование заболевания (50-48%).

4) Злокачественная форма - острое начало и быстрое нарастание нарушения функции мышц (25%).

- Клинические формы:

1) генерализованная миастения:

а) с нарушением дыхания и сердечной деятельности;

б) без нарушения дыхания и сердечной деятельности;

2) локальные формы:

а) глоточно-лицевая с нарушением дыхания;

б) глоточно-лицевая без нарушения дыхания;

в) глазная;

г) скелетно-мышечная с нарушением дыхания;

д) скелетно-мышечная без нарушения дыхания.

Клиническая картина миастении обусловлена слабостью поперечно-полосатых мышц и зависит от преимущественного вовлечения в процесс той или иной группы мышц и степени их утомляемости:

1) глазодвигательные мышцы (90%) - птоз, диплопия.

2) мимические мышцы (75%) - гипомимия, невозможность надуть щеки, свистнуть.

3) жевательные мышцы (30%) - утомляемость и слабость во время еды, нарушение речи.

4) мышцы языка, глотки, гортани (30%) - дизартрия, дисфагия, дисфония.

5) мышцы конечностей: руки (77%) и ноги (55%) - парезы и параличи.

6) дыхательные мышцы (20%) - нарушения дыхания.

Типична изменчивость степени слабости мышц в течение нескольких часов или дней, меньшая выраженность утром и постепенное нарастание ее в течение дня, уменьшение или исчезновение слабости после приема АХЭП. Феномен генерализации мышечного утомления - исследование наиболее часто поражаемых мышц на фоне физической нагрузки (окуло-пальпебральный синдром).

Тяжелым осложнением, встречающимся при средней и легкой форме заболевания, является миастенический криз , проявляющийся остро развивающейся генерализованной мышечной слабостью, бульбарными и дыхательными нарушениями, вегетативной дисфункцией (слабый пульс, мидриаз, парез кишечника). При кризе требуется срочная медикаментозная и респираторная помощь.

- Критерии диагностики (несомненный - 4, достоверный - 3, вероятный - 2, сомнительный -1 критерий):

1) Клинические:

Нарушения функции экстраокулярной и бульбарной мускулатуры,

Слабость и утомляемость мышц туловища и конечностей.

2) Фармакологические:

Позитивная проба с ингибиторами АХЭ - полная (восстановление мышечной силы до 5 баллов) и неполная (восстановление на 2-3 балла, но не до 5) компенсации двигательных нарушений.

3) Электромиографические (ЭМГ):

Положительный декремент-тест (уменьшение последующих М-ответов не менее чем на 10%.)

4) Иммунологические:

Антитела против ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны (более 0,5 нмоль/л)

Антитела против белка титина у пациентов с тимомой (более 1,0 у.е.)

5. Данные дополнительных исследований:

- фармакологическая проба - восстановление силы мышцы через 30 минут после введения АХЭП - Калимин-форте в дозе 5 мг или прозерин 1,5 мл 0,05% р-ра п/к при весе больного 50-60 кг; в дозе 10 мг или 2,0 мл - при весе 60-80 кг; и 15 мг или 2,5 мл - при весе пациента от 80 до 100 кг. При полной компенсации (до 5 баллов) и неполной компенсации (на 2-3 балла, но не до 5) - позитивная.

- ЭМГ: стимуляция двигательного нерва с частотой 3 имп. в сек. вначале вызывает нормальный потенциал действия, амплитуда последующих прогрессивно снижается (декремент-тест, декремент амплитуд М-ответа, миастеническая реакция). Типично снижение амплитуды потенциала действия не менее чем на 10%. Характерна обратимость нарушения нервно-мышечной передачи после введения адекватной дозы АХЭП.

- Иммунологические методы: выявление повышенного титра антител крови к холинорецепторам и к титину.

Исследование функции дыхания (объективизация нарушений, выявление скрытой генерализации процесса);

ЭКГ, эхокардиография (оценка сократительной и насосной функции миокарда);

КТ, МРТ переднего средостения - поиск тимомы;

6. Дифференциальный диагноз

- Миастенические синдромы

1) синдром Ламберта-Итона , чаще развивается на фоне рака (чаще всего мелкоклеточной карциномы легких), описан и при аутоиммунных заболеваниях. Характерна повышенная утомляемость мышц ног и тазового пояса с дальнейшим распространением на мышцы туловища и рук. Чувствительность к прозерину и другим АХЭП низкая. Типичен феномен врабатывания - нарастание мышечной силы в процессе физической нагрузки. Глазодвигательные нарушения наблюдаются редко. На ЭМГ - при стимуляции с частотой 2—3 имп. в сек. после начального декремента амплитуды М-ответа происходит его увеличение в процессе тетанизации до нормальных величин;

2) ботулизм имитирует тяжелый миастенический криз (общая слабость, диплопия, паралич мимических мышц, нарушения глотания, дыхания, при офтальмоплегической форме - двоение в глазах, птоз, мидриаз, анизокория). Дифференциальный диагноз основывается на отсутствии динамичности симптомов, минимальном эффекте от введения АХЭП, нетипичных изменениях при ЭМГ-исследовании, данных эпидемиологического анамнеза, выделении ботулинического токсина. Лечение специфическим антитоксином, антиботулиническими сыворотками, в тяжелых случаях - плазмаферез, ИВЛ;

- Миастеноподобные синдромы:

1) при окулофарингеальной миодистрофии, некоторых формах врожденных миопатий;

2) при дистрофической миотонии;

3) при рассеянном склерозе;

4) при внутристволовой опухоли с глазодвигательными нарушениями;

5) при боковом амиотрофическом склерозе;

6) при синдроме хронической утомляемости.

7. Принципы лечения

- показания к госпитализации:

1) впервые выявленный миастенический синдром для уточнения диагноза и подбора адекватной терапии (в неврологическое отделение);

2) для тимэктомии (в хирургическое отделение);

3) при миастеническом и холинэргическом кризах (в реанимационное отделение).

- ингибиторы ацетилхолинэстеразы - прозерин, калимин,

- улучшение секреции ацетилхолина - калий, верошпирон

- иммуномодулирующая терапия - глюкокортикоиды (преднизолон 60 мг утром через день), при неэффективности цитостатики (азатиоприн по 50 мг 3 р/д, в тяжелых случаях - циклоспорин (сандиммун) по 200-300 мг в сутки или селлсепт по 1000-2000 мг в сутки), плазмаферез, гемосорбция, энтеросорбция,

- оперативное лечение: удаление вилочковой железы и лучевое воздействие на нее;

8. Неотложные состояния при миастении

- Миастенический криз - внезапно развившееся критическое состояние, связанное с уменьшением плотности холинорецепторов постсинаптической мембраны вследствие комплемент-опосредованного их разрушения, с изменением функционального состояния оставшихся рецепторов и ионных каналов, с недостаточным назначением антихолинэстеразных препаратов.

1) Клиника:

- быстрое развитие (часы, минуты)

- угнетение сознания,

- признаки активации симпатической системы : мидриаз, сухость кожи, повышение АД, тахикардия, задержка при мочеиспускании, парез кишечника,

- отсутствие фасцикуляций.

- положительная реакция на введение адекватной дозы прозерина или калимина

2) Лечение

Обеспечение адекватного дыхание и помощью принудительной ИВЛ (отмена АХЭП на все время ИВЛ)

Антихолинэстеразные препараты: прозерин вводится п/к в дозе от 1,5 до 2,5 мл, для уменьшения нежелательных эффектов вводят атропин 0,2-0,5 мл 0,1% раствора.

- Холинергический криз - состояние, имеющее особый механизм развития, обусловленный избыточной активацией никотиновых и мускариновых холинорецепторов вследствие передозировки антихолинестеразных препаратов.

1) Клиника:

- медленное развитие (сутки и более)

- угнетение сознания,

- резкая слабость скелетной мускулатуры , выраженные бульбарные нарушения, - нарастающая дыхательная недостаточность,

- признаки холиновой интоксикации : миоз, гипергидроз, снижение АД, брадикардия, учащенное мочеиспускание, усиление перистальтики, диарея

- наличие фасцикуляций.

- отсутствие реакции на введение адекватной дозы прозерина или калимина

2) Лечение

Обеспечение адекватного дыхания с помощью принудительной ИВЛ (отмена АХЭП на все время ИВЛ)

Плазмаферез или плазмасорбция - курсами на протяжении 1-2 недель с кратностью 2-5 операций.

- Смешанный криз - совмещает в себе признаки обоих видов кризов, выделяют наличие двух фаз: первая - миастеническая - проявляется усугублением бульбарных и дыхательных нарушений, генерализацией двигательных расстройств и адекватной реакцией на прием антихолинэстеразных препаратов; вторая - холинергическая - характеризуется клиническими проявлениями холинергического криза.

Сирингомиелия

Сирингомиелия - медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся образованием полостей по длиннику спинного и реже продолговатого мозга, проявляющееся преимущественно чувствительными, трофическими, двигательными нарушениями.

Распространенность - от 3,3 до 17 на 100 000 населения, чаще мужчины (в 3 раза), возраст дебюта колеблется в широких пределах (обычно 10-30 лет). Инвалидами признаются около 80 % больных (35% — III группа, 50% — II группа и 15% — I группа). В 70-80 % случаев трудоспособность ограничивается или утрачивается в возрасте от 20 до 45 лет.

1. Этиология и патогенез:

- Заболевание является следствием дизонтогенеза:

1) патология ликвороциркуляции эмбрионального периода в области задней черепной ямки и спинного мозга - затруднение оттока ликвора из большой затылочной цистерны в спинальное субарахноидальное пространство - гидродинамические удары систолической ликворной волны из IV желудочка в стенки центрального канала спинного в каудальном направлении - постепенное расширение центрального канала и образование сирингомиелической полости.

2) нарушение смыкания медуллярной трубки с дефектным формированием заднего шва (этому процессу сопутствуют костные аномалии) - глиоматоз - вторичный распад тканей - образование полостей и щелей.

- Кистозные полости чаще всего расположены в шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга, значительно реже в нижнегрудном и особенно пояснично-крестцовом. Закономерно распространение процесса на продолговатый мозг (сирингобульбия), изредка встречаются кисты в области моста и внутренней капсулы.

2. Классификация

- тип сирингомиелии, определяемый особенностями патогенеза :

1) окклюзионная (высокая);

2) глиоматозная (идиопатическая).

- формы в зависимости от преимущественной локализации процесса:

1) заднероговая (чувствительная) - 40-50%;

2) переднероговая (двигательная) - 10-15%;

3) бокового рога (вегетативно-трофическая)- 5-10%;

4) смешанная - 30-40%.

- с учетом распространенности вдоль цереброспинальной оси:

1) шейная (2-4%);

2) грудная (10%);

3) шейно-грудная (70-80%);

4) пояснично-крестцовая (1-2%);

5) тотальная (распространенная)-8-10%;

6) стволовая и стволово-спинальная (сирингобульбия, сирингомиелобульбия);

7) энцефаломиелитическая (сирингоэнцефалия).

3. Клиника и критерии диагностики

- этиологические факторы риска:

1) дизрафический статус, передающийся по аутосомно-доминантному типу: низкий рост, асимметрия грудной клетки, изменение формы черепа, дисплазия лица, диспропорция конечностей, признаки несращения дужек позвонков и проч.

2) аномалии краниовертебрального перехода: мальформация Арнольда-Киари I (атрезия отверстий Мажанди и Люшка и эктопия миндалин мозжечка в БЗО), платибазия, базилярная импрессия.

3) наличие в анамнезе травмы позвоночника и спинного мозга и микротравматизации при тяжелой физической работе.

- постепенное медленное развитие, при этом первые симптомы : утрата болевой и температурной чувствительности на руках (ожоги, травмы ); боли симпаталгического характера, чаще в области плечевого пояса, в лице; трофические нарушения (незаживающие язвы, безболезненные панариции , ломкость ногтей, атрофии мелких мышц кисти и др.).

- наиболее типичные симптомы:

1) чувствительные нарушения : выпадение болевой и температурной чувствительности в форме «куртки» и «полукуртки» в области рук, верхней части туловища, реже пояснично-крестцовой локализации, в зоне иннервации тройничного нерва (наружные сегменты лица).

2) двигательные нарушения: сегментарные (дистальные одно- или двусторонние периферические парезы верхних, редко нижних конечностей), центральные (пирамидная недостаточность, спастический моно-, парапарез нижних конечностей). Возможны фасцикуляции в паретичных мышцах. При поражении продолговатого мозга - легкие и умеренные бульбарные нарушения;

3) вегетативно-трофические нарушения: акроцианоз, гипер- или ангидроз, отечность кистей; изменение регенеративных процессов; нейродистрофическое поражение костно-суставного аппарата;

4) бульбарный паралич - сирингобульбия (обычно в сочетании со спинальной локализацией) - чувствительные и бульбарные нарушения, часто встречаются нистагм, головокружение.

4. Данные дополнительных исследований:

- методы нейровизуализации (МРТ) имеют наибольшее диагностическое значение: интрамедуллярно расположенная зона низкой (ликворной) интенсивности сигнала, атрофия спинного мозга. Проведение МРТ необходимо для определения типа сирингомиелии (окклюзионная, глиоматозная), возможной причины (мозжечковая эктопия, опухоль спинного мозга и пр.) и показаний к оперативному вмешательству;

- рентгенография черепа, кранио-вертебрального перехода, позвоночника - поиск аномалий развития костей.

ЭМГ и ЭНМГ уточняет поражение мотонейронов передних рогов спинного мозга, начальные пирамидные нарушения, аксональную дегенерацию;

5. Дифференциальная диагностика:

Интрамедуллярная опухоль (шейной локализации) или опухоль продолговатого мозга - симптоматика обычно прогрессирует гораздо быстрее,

БАС - при БАС не бывает чувствительных нарушений,

Гематомиелия.

Цервикальная ишемическая миелопатия (при переднероговой форме сирингомиелии).

Заболеваниями иного генеза патоморфологически проявляющимися кистами в области спинного мозга

Кранио-вертебральные аномалии (базилярная импрессия, платибазия, гипоплазия атланта и аксиса и др.), проявляющимися неврологической симптоматикой, но не сопровождающимися кистообразованием.

6. Принципы лечения

Осуществляется в неврологическом стационаре или поликлинике после тщательного обследования.

- Коррекция болевого синдрома:

1) На ранних стадиях заболевания, когда боли обусловлены главным образом поражением задних рогов, для лечения могут быть использованы антиконвульсанты (карбамазепин, габапентин) и антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин).

2) При формировании артропатий и присоединении болей суставного характера в лечении целесообразно использовать нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, нимесулид, мелоксикам).

- Коррекция спастичности - миолитики (сирдалуд, баклофен, мидокалм), массаж, лечебная гимнастика.

- Хирургическое лечение:

1) при наличии замкнутых кист, сопровождающихся клиническими проявлениями - дренирование,

2) при патологии в области кранио-вертебрального перехода - декомпрессия с нормализацией ликвороциркуляции

3) при идиопатической сирингомиелии - сирингоперитонеальное или сиринго-субарахноидальное шунтирование

Болезнь двигательного нейрона

Болезнь двигательного нейрона (БДН, боковой амиотрофический склероз, БАС, болезнь Шарко) -нейродегенеративное заболевание, сопровождающееся гибелью центральных и периферических мотонейронов, неуклонным прогрессированием и летальным исходом.

Распространенность БДН в мире в среднем составляет 2-5 на 100 000 человек в год, при этом в последнее время отмечены тенденции к росту заболеваемости БДН во всех возрастных группах, возраст дебюта вариабелен - 20-80 лет, чаще мужчины. Средняя продолжительность жизни при БДН составляет 32 месяца, при этом 7% пациентов живут дольше 60 месяцев.

1. Этиология: до сих пор остается неясна, в настоящее время общепринята теория генетической предрасположенности к данному заболеванию с наличием экзогенных провоцирующих факторов, вероятно - дефекты идентичны для наследственной и спорадической формы:

Мутация гена медь-цинк-зависимой супероксиддисмутазы (СОД-1) - антиоксидантного фермента, однако, процесс связан не со снижением антиоксидантной активности, а с цитотоксическими свойствами нового белка, но точный механизм селективного патологического воздействия мутантной СОД-1 на мотонейроны пока неизвестен (25% семейной и у 5-7% спорадической БДН)

Другие мутации, к настоящему времени - 108, почти все они имеют аутосомно-доминантный тип наследования (кроме D90A и D96N), но при этом - низкую пенетрантность.

2. Патогенез: генетическая предрасположенность - провоцирующий фактор - эксайтотоксичность и окислительный стресс - апоптоз двигательных нейронов (центрального и периферического). Клинически проявляется при гибели 80% нейронов.

3. Классификация:

- по клинической форме (в рамках Эль Эскориальских критериев, 1998):

1) спорадический (классический) БАС;

2) семейные формы БАС (при наличии больных с БАС в одном и более поколениях с различным типом наследования, или при наличии выявленной патогенной мутации, такой как мутация СОД-1 или дефицит гексозаминидазы А/В);

3) БАС-плюс синдромы - БАС в сочетании с симптомами других неврологических расстройств (комплекс БАС-паркинсонизм-деменция).

4). БАС-имитирующие синдромы - синдромы, являющиеся следствием не связанных с БАС процессов и не являющиеся какими-либо формами БАС: постполиомиелитический синдром, спондилогенная радикуломиелопатия, мультифокальная моторная невропатия с наличием или без блоков проведения, гиперпаратиреоз, гипертиреоз, свинцовая интоксикация, инфекции, паранеопластические синдромы.

- формы классического спорадического БАС в зависимости от основных начальных проявлений:

1) высокая (церебральная);

2) бульбарная;

3) шейно-грудная;

4) пояснично-крестцовая.

4. Клиника и критерии диагностики

- двигательные нарушения в виде сочетания признаков центрального и периферического паралича:

1) негативные симптомы: слабость (утомляемость, неловкость, парезы, параличи), гипотония, атрофии мышц в сочетании с высокими сухожильными рефлексами и патологическими знаками

2) позитивные симптомы: крампи (у 30%), нередко на 3—6 месяцев опережающие другие проявления заболевания; распространенные фасцикуляции;

- формы:

1) высокая церебральная форма (у 1-2%): спастический тетрапарез, псевдобульбарный синдром с дисфагией, дизартрией, насильственными феноменами при слабо выраженных переднероговых нарушениях, а иногда и ядерных (атрофия и фасцикуляции в мышцах языка). Интеллект, как правило, не страдает. При комплексе БАС-паркинсонизм-деменция - с поражением экстрапирамидной системы (паркинсонизм), прогрессирующей деменцией лобного типа.

2) бульбарная форма (25%) начало процесса с продолговатого мозга - бульбарный синдром, рано развиваются дизартрия, дисфагия, затем присоединяются переднероговые амиотрофии, пирамидная недостаточность.

3) шейно-грудная форма (50%) - начало с дистального отдела верхних конечностей, затем гипотрофии мышц всей руки, плечевого пояса, грудной клетки, сочетание амиотрофий с повышением тонуса по спастическому типу, высокими рефлексами. В динамике - бульбарные нарушения.

4) пояснично-крестцовая форма (20-25%) - начало с поражения нижних конечностей (обычно перонеальной группы мышц голеней со свисающей стопой), при этом сохраняются или даже оживляются сухожильные рефлексы не только в мышцах ног, но и тазового пояса, в дальнейшем - медленное восходящее течение.

- Эль-Эскориальские критерии (1998 г.) - достоверный диагноз БДН ставится в случае наличия следующих признаков:

1) поражение нижнего мотонейрона (клинических, электрофизиологических или патанатомических) на трех уровнях из четырех возможных (ствол мозга, шейный, грудной и поясничный отделы спинного мозга)

2) поражение верхнего мотонейрона (клинические признаки)

3) прогрессирующее течение заболевания, констатированное при динамическом наблюдении в течение 6 мес.

4) отсутствие симптомов, выходящих за пределы понятия о системности БАС (!):

Расстройства поверхностной и/или глубокой чувствительности;

Тазовые расстройства;

Глазодвигательные расстройства;

Вероятная болезнь Паркинсона;

Значимые вегетативные расстройства;

Вероятная деменция;

Наличие синдрома БАС другой этиологии по данным МРТ всех отделов ЦНС и игольчатой и стимуляционной электромиографии мышц и нервов верхней и нижней конечностей.

5. Данные дополнительных исследований:

- ЭМГ, ЭНМГ : регулярные ритмические фасцикуляции в связи с распространенным поражением клеток передних рогов, снижение скорости проведения по двигательным волокнам при нормальном проведении по чувствительным. Амплитуда Н-рефлекса снижена при атрофиях и повышена в случае преобладания спастичности. Значение исследования велико: уточнение локализации патологического процесса, степени его распространенности, соотношения поражения центрального и периферического двигательных нейронов, выявление раннего признака заболевания - поражения мотонейронов передних рогов и генерализации процесса;

- MPT - дифференциально-диагностическое значение и определение морфологических изменений (атрофия и двусторонняя дегенерация кортико-спинальных трактов (высокий сигнал на Т1 и Т2-взвешенных томограммах)

ЭЭГ используется с дифференциально-диагностической целью при церебральной форме БАС;

Исследование ликвора (увеличение содержания белка (0,6—0,9 г/л), отчетливое повышение активности фермента аргиназы, коррелирующее со степенью тяжести заболевания).

6. Дифференциальный диагноз в случае синдрома БАС со сходной клинической картиной (за исключением характера течения, прогноза) и при некоторых других заболеваниях, вызывающих поражение верхнего и нижнего мотонейронов и сопровождающихся атрофиями и бульбарными нарушениями.

7. Принципы лечения

Больных с подозрением на БАС необходимо госпитализировать в неврологический стационар для установления диагноза и лечения.

Реально действенной терапии БАС не существует. Существует небольшая доказательная база о замедлении прогрессирования заболевания на фоне приема препарата Рилузол, однако, в РФ он не зарегистрирован. С целью стабилизации состояния больного используются препараты, обладающие нейротрофическими свойствами, метаболическая терапия, анаболики.

Симптоматическая терапия: при выраженной спастичности - миолитики, в случае крампи — дифенин; стимуляторы (секуринин), ноотропы и др.

Уход, ортопедические приспособления (воротник для поддержания головы, шины). Кормить больного лучше питательной полужидкой пищей, при бульбарных нарушениях — зондовое питание, гастростома - дисфагия является фатальным симптомом БДН. Перевод на управляемое дыхание нецелесообразен.

Деменция: общие вопросы

Деменция - приобретенное нарушение памяти и других высших мозговых функций, приводящее к ограничениям в повседневной жизни, в основе которого лежит органическое поражение головного мозга.

1. Этиология

- Нейродегенеративные заболевания:

1) Болезнь Альцгеймера (БА)

2) Деменция с тельцами Леви

3) Фронто-темпоральная деменция (ФТД)

4) Первичная прогрессирующая афазия

5) Деменция при преимущественном поражении базальных ганглиев

При болезни Паркинсона

При прогрессирующем надъядерном параличе

При хорее Гентингтона

При других дегенеративных поражениях базальных ганглиев

- Сосудистые заболевания:

- Смешанная деменция (БА+сосудистая)

Лекарственные вещества и токсины, в т.ч. алкоголь (алкогольная деменция)

Инфекционные заболевания (ВИЧ-деменция, болезнь Крейцфельда-Якоба, прогрессивный паралич и др.)

Внутричерепные объёмные процессы

Дисметаболические заболевания (гипотиреоз, гипопаратиреоз, гиповитаминоз В1, В12 и др.)

Нормотензивная гидроцефалия

2. Международные критерии диагноза (МКБ- X):

- Нарушения памяти , как вербальной, так и невербальной, которые проявляются в нарушении способности к запоминанию нового материала, а в более тяжелых случаях - также в затруднении припоминания отдельных событий,

- Нарушение других когнитивных функций , что проявляется нарушением способности к суждениям и мышлению (планирование, организация), переработки информации,

Нарушение когнитивных функций определяется на фоне сохранного сознания ,

- Нарушение эмоционального контроля или мотиваций или изменение социального поведения - по меньшей мере одно из следующих: эмоциональная лабильность, раздражительность, апатия, асоциальное поведение.

3. Диагностические мероприятия при деменции должны включать:

- Подтверждение диагноза деменция:

1) Нейропсихологическое тестирование:

MMSE (Шкала краткого исследования психического статуса)

1. Ориентировка во времени - Задается вопрос: «Какое сегодня число?», назвать сегодняшнее число, месяц, год и день недели. Если самостоятельно и правильно называет число, месяц и год - 5 баллов. Если приходится задавать дополнительные вопросы «Какое число?» «Какого месяца?», «Какого года?», «Какой день недели?», ставится 4 балла. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.

2. Ориентировка в месте. Задается вопрос: «Где мы находимся?», назвать страну, область, город, учреждение, в котором происходит обследование, этаж. Если отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.

3. Восприятие. «Повторите и постарайтесь запомнить три слова: карандаш, дом, копейка». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. Правильное повторение слова - 1 балл для каждого из слов.

4. Концентрация внимания. Последовательно вычитать из 100 по 7 (93, 86, 79, 72, 65). Каждая ошибка - минус один балл. ИЛИ просят произнести слово «земля» наоборот. Каждая ошибка - минус один балл. Например, если произносится «ямлез» вместо «ялмез» ставится 4 балла; если «ямлзе» - 3 балла, и т. д.

5. Память. Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п. 3. Правильное слово - 1 балл.

6. Речь. Показывают ручку и часы, спрашивают: «Что это такое?». Правильный ответ - 1 балл. Просят больного повторить фразу «Никаких если, и или но». Правильное повторение - 1 балл. Устно дается команда «Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол». Каждое действие - 1 балл. «Прочтите и выполните». 1) 3акройте глаза - правильное выполнение - 1 балл, 2) Напишите предложение - законченное предложение - 1 балл. Перерисовать на нелинованной бумаге два пересекающихся прямоугольника - 1 балл. Если пространственные искажения или несоединение линий - 0 баллов.

Тест рисования часов

- Исключение обратимых типов деменции и этиологическая диагностика:

1) Лабораторные анализы (ОАК, ОАМ, БхАК - прямой и непрямой билирубин, ГГТ, АсАТ, АлАТ, ЩФ, креатинин, азот мочевины, глюкоза, исследование концентрации В12 и фолиевой кислоты, а также гормонов щитовидной железы в сыворотке крови) - исключение эндокринопатий, метаболических нарушений, инфекции

2) Нейровизуализационные методы (МРТ, КТ) - исключение объемного процесса, гидроцефалии, подтверждение сосудистой патологии и атрофии мозга

3) Обследование сердечно-сосудистой системы - ЭКГ, Эхо-КГ, суточное мониторирование АД, УЗДГ церебральных сосудов, липидный профиль сыворотки крови.

4) Тэп-тест - для подтверждения нормотензивной гидроцефалии - люмбальная пункция с выведением 40 мл ликвора приводит к регресвсу симптоматики.

4. Клинические варианты деменций:

- Корковая задняя - болезнь Альцгеймера:

1) Нарушения памяти

2) Нарушения других когнитивных функций (речь, счет, праксис, мышление).

3) Отсутствие выраженных двигательных нарушений.

- Корковая передняя (лобно-височного типа) - болезнь Пика, алкогольная деменция:

1) Доминируют поведенческие расстройства: апатия или расторможенность.

2) Сложности при выполнении заданий, требующих способности к планированию.

3) Персеверации и стереотипии.

4) Речевые расстройства (моторная афазия, эхолалия, логорея), на конечной стадии - мутизм

5) Сохранность ориентировки в пространстве, праксиса.

- Подкорковая - при болезни Паркинсона, Гентингтона, прогрессирующем надъядерной параличе, мультиинфарктной деменции:

1) Забывчивость!

2) Замедленность мышления, апатия.

3) Дизартрия или гипофония.

4) Двигательные нарушения (изменения позы, ригидность, нарушения ходьбы).

- Корково-подкорковая - болезнь диффузных телец Леви, корково-базальная дегенерация, сосудистая деменция.

5. Принципы лечения:

- Терапия основного заболевания (коррекция сосудистых, дисметаболических расстройств)

- Патогенетически обоснованная медикаментозная терапия: нет таких лекарств, среди действий которых было бы указано замедление либо остановка развития болезни Альцгеймера.или сосудистой деменции:

1) ингибиторы холинэстеразы (ривастигмин (3-12 мг/сут), галантамин (8-24 мг/сут) и донепезил (5-10 мг/сут))

2) NMDA-антагонисты (мемантин).

- Симптоматическая терапия:

1) Аффективные нарушения - антидепрессанты, нормотимики,

2) Психотические нарушения - атипичные нейролептики

- Социальная реабилитация;

- Специальный уход за больными с использованием различных средств и видов психотерапевтического воздействия, тренировка памяти.

Болезнь Альцгеймера

Болезнь Альцгеймера (синоним - деменция альцгеймеровского типа) - первичная дегенеративная деменция позднего возраста, которая характеризуется постепенным малозаметным началом в пресенильном или старческом возрасте, неуклонным прогрессированием расстройств памяти и высших корковых функций вплоть до тотального распада интеллекта и психической деятельности в целом, а также типичным набором нейропатологических признаков.

Пожилой возраст является главным фактором риска: на каждые пять лет после 65-летнего возраста показатель риска увеличивается примерно вдвое, вырастая от 3 случаев в 65 лет до 69 случаев на тысячу человеко-лет к 95 годам, женщины заболевают чаще.

1. Этиология: до сих пор остается неясна, в настоящее время общепринята теория генетической предрасположенности к данному заболеванию, также, вероятно, имеет место генетическая гетерогенность - рассматривается роль генетических факторов, таких как мутации в хромосомах 21, 1, 14, 19. Мутации обнаружены в генах APP - хромосома 21, пресенилина 1 и пресенилина 2 - хромосома 14 (большинство из них усиливают синтез малого белка Abeta42 - главного компонента бляшек), а также в различных протективных генах (например,аллель E4 гена APOE).

2. Патогенез:

- «холинергическая гипотеза» - генетический дефект - снижение синтеза ацетилхолина - снижение активности коры больших полушарий, имеются предположения об инициации крупномасштабной агрегации амилоида при снижении содержания ацетилхолина. Однако, терапия холинэргическими препаратами имеет невысокую эффективность.

- «амилоидная гипотеза» - генетический дефект на 21 хромосоме (ген, кодирующий белок APP)- отложения бета-амилоида (Aβ) - снижение утилизации амилоида (APOE4 - протеин который замедляет распад амилоида) - генерализованный нейровоспалительный процесс. Однако, терапия экспериментальной вакциной, которая очищала клетки от амилоида, имела невысокую эффективность в плане деменции.

- «тау-гипотеза» - генетический дефект - отклонения в структуре тау-белка - формирование нейрофибриллярных клубков внутри клеток - дезинтеграция микротрубочек и коллапс транспортной системы внутри нейрона - нарушение передачи импульсов - гибель нейрона.

3. Классификация:

- по клинической форме:

1) болезнь Альцгеймера с поздним началом (после 65 лет): с делирием; с бредом, с манией; с депрессией; без осложнений.

2) болезнь Альцгеймера с ранним началом (до 65 лет): с делирием; с бредом, с манией; с депрессией; без осложнений.

- по стадии:

1) предеменция (умеренные когнитивные нарушения) - легкие нарушения памяти (затруднения при попытке вспомнить недавно заученные факты и в неспособности усвоить новую информацию), снижение внимания, сложность планирования, когнитивной гибкости и абстрактного мышления

2) ранняя деменция:

- прогрессирующее мнестико-интеллектуальное снижение : забывчивость, затруднение в определении времени, ухудшение социальной, в том числе профессиональной, деятельности; нарастают явления фиксационной амнезии, нарушения ориентировки во времени и месте;

- интеллект не нарушен - критически оценивают свое состояние и пытаются скорректировать нарастающую собственную несостоятельность.

- нейропсихологические симптомы , в том числе афазия (оскудение словарного запаса и снижение беглости речи, что в целом ослабляет способность к словесному и письменному выражению мыслей), апраксия (неловкость в выполнении сложных действий), агнозия (сложности в восприятии информации).

: эгоцентризм, субдепрессивные реакции на собственную несостоятельность, бредовые расстройства.

3) умеренная деменция:

- височно-теменной нейропсихологический синдром : нарастает амнезия (в том числе страдает и долговременная память); количественно прогрессирует дезориентировка в месте и времени.

- интеллект нарушен (выражено снижение уровня суждений, трудности в аналитико-синтетической деятельности), интересы больных крайне ограничены, нужна постоянная поддержка, уход, но сохраняют основные личностные особенности , чувство собственной неполноценности и адекватное эмоциональное реагирование на болезнь.

- нарастание выраженности нейропсихологических симптомов :афазия (парафразия - замена слов, потеря навыков чтения и письма), апраксия, агнозия

- эмоционально-личностные нарушения : бродяжничество, вечернее обострение, раздражительность, эмоциональная лабильность, спонтанная агрессия, сопротивление уходу

4) тяжелая деменция:

- выраженная амнезия

- грубое нарушение интеллекта

- нарастание выраженности нейропсихологических симптомов: утрата речи

- эмоционально-личностные нарушения: апатия, истощаемость

4. Клиника и критерии диагностики:

- Факторы риска: возраст, семейный анамнез, мутации в хромосомах 1, 14 и 21; травма головы, женский пол, синдром Дауна, наличие ароЕ-4 аллеля.

Диагностические рекомендации, разработанные международными экспертными группами, в том числе NINCDS-ADRDA (G.D.McKhan и соавт., 1984), DSM-IV (APA, 1994), CERAD (M.Gearing и соавт., 1995), и утвержденные ВОЗ Международной классификацией болезни 10-го пересмотра прижизненный диагноз болезни Альцгеймера основан на присутствии следующих облигатных признаков (точность до 90-95%, для точного диагноза - нейроморфологическое исследование головного мозга):

1) Наличие синдрома деменции.

2) Развитие множественного дефицита познавательных функций, который определяется сочетанием расстройств памяти с ухудшением запоминания новой и/или воспроизведения ранее усвоенной информации и присутствием признаков, по крайней мере, одного из следующих когнитивных нарушений:

- афазии (нарушение речевой функции),

- апраксии (нарушение способности к выполнению двигательной активности, несмотря на ненарушенные моторные функции);

- агнозии (невозможность распознавать или идентифицировать объекты, несмотря на сохранное сенсорное восприятие);

- нарушений собственно интеллектуальной деятельности , т.е. планирования и программирования деятельности, абстрагирования, установления причинно-следственных связей и др.

3) Нарушения как памяти, так и когнитивных функций должны быть выражены настолько, чтобы вызывать снижение социальной или профессиональной адаптации больного по сравнению с ее прежним уровнем.

4) Течение характеризуется постепенным малозаметным началом и неуклонным прогрессированием нарушений когнитивных функций.

5) Отсутствуют данные, которые могли бы указать на то, что расстройства памяти и когнитивных функций обусловлены каким-либо другим заболеванием или повреждением центральной нервной системы, системным заболеванием, о котором известно, что оно может вызывать синдром деменции или состоянием интоксикации (в том числе медикаментозной).

6) Признаки перечисленных когнитивных нарушений должны выявляться вне состояний помрачения сознания.

7) Анамнестические сведения и данные клинического исследования исключают связь выявляемых расстройств когнитивных функций с каким-либо другим психическим заболеванием (например, с депрессией, шизофренией, умственной отсталостью и др.).

- Дополнительные признаки БА:

1) Наличие прогрессирующей афазии, апраксии или агнозии

2) Трудности в повседневной жизни или изменение поведения

3) Наследственный анамнез БА

4) Отсутствие изменений при рутинном исследовании спинномозговой жидкости

5) Отсутствие изменений или неспецифические изменения при ЭЭГ

6) Признаки нарастающей церебральной атрофии при повторных МРТ исследованиях головы

- Признаки, исключающие БА:

1) Внезапное начало деменции

2) Очаговая неврологическая симптоматика (например, гемипарез, нарушение полей зрения, атаксия)

3) Эпилептические припадки или нарушения ходьбы на ранних стадиях заболевания

Сосудистая деменция

Сосудистая деменция - стойкое ослабление мнестико-интеллектуальных функций, вызванное деструктивным поражением головного мозга в результате нарушения его гемодинамики, приводящее к значительной дезадаптации. Сосудистый характер (атеросклеротическая, включая мультинфарктную) деменции встречается у 10-15% лиц, страдающих деменцией в пожилом возрасте, чаще у мужчин.

1. Этиология: сосудистые заболевания

2. Патогенез

Склероз и инфаркт мелких и средних сосудов мозга, вызывающими множественные повреждения обширных областей мозговой ткани..

3. Патофизиологическая классификация сосудистой деменции (Chui, 1993)

Мультиинфарктная деменция.

Деменция в результате инфарктов в функциональных (стратегических зонах) - чаще малые инфаркты, локализующиеся в функционально значимых зонах:

1) задние лобные и теменные поражения,

2) таламическая деменция [Кадыков А.С., Калашникова Л.А. и др.],

3) билатеральные фронтальные поражения.

Заболевания мелких сосудов с деменцией (субкортикальная деменция, лакунарный статус, сенильная деменция бинсвангеровского типа).

Гипоперфузия (ишемическая и гипоксическая).

Геморрагическая деменция (в результате хронической субдуральной гематомы, субарахноидального кровоизлияния, церебральных гематом).

Другие механизмы (часто комбинация перечисленных механизмов, неизвестные факторы).

4. Критерии клинического диагноза «вероятная сосудистая деменция» (NINCDS- AIREN)

Наличие деменции

Наличие клинических, анамнестических или нейровизуализационных признаков цереброваскулярного заболевания : перенесенных инсультов или субклинических эпизодов локальной церебральной ишемии

Наличие временной или причинно-следственной связи между поражением головного мозга сосудистой этиологии и когнитивными нарушениями:

1) развитие деменции в первые 3 мес после подтвержденного инсульта;

2) внезапное (острое) начало когнитивных нарушений;

3) флюктуирующее, ступенеобразное прогрессирование когнитивного дефекта.

Э. П. Ричардсон, М.Флинт Бил, Дж. Б. Мартин (E . P . Richardson , M . Flint Beat , J . B . Martin )

В классификации заболеваний нервной системы выделяют особую группу патологических состояний - дегенеративные, подчеркивая то, что они характеризуются постепенной и неуклонно прогрессирующей гибелью нейронов, причины которой остаются до конца не раскрытыми. Для идентификации этих заболеваний необходимо исключить такие возможные этиологические факторы, как инфекции, метаболические расстройства и интоксикации. Клиническая практика свидетельствует о том, что значительная часть болезней, относящихся к дегенеративным, имеет генетическую предрасположенность и наследуется по аутосомному и рецессивному типам. Однако другие состояния, не отличающиеся кардинальным образом от наследственных заболеваний, встречаются только спорадически, в виде изолированных случаев в отдельных семьях.

Исходя из определения, классификация дегенеративных заболеваний не может основываться на точном знании их причин или патогенеза. На различные синдромы их подразделяют главным образом по патологоанатомическим изменениям, но также с учетом клинических данных. Клинически рассматриваемая группа заболеваний проявляется в виде нескольких синдромов, распознавание которых помогает врачу в решении вопросов диагностики. Помимо особых симптомов, позволяющих дифференцировать один синдром от другого, существуют некоторые общие признаки, характеризующие всю обсуждаемую группу заболеваний.

Общие замечания

Характерными чертами дегенеративных заболеваний являются их постепенное начало и неуклонно прогрессирующее течение на протяжении многих лет, как правило, более длительное, чем при наследственных болезнях обмена веществ с поражением нервной системы. Первоначальные изменения могут быть настолько слабыми, что часто невозможно точно определить время их появления. Иногда сам больной или его родственники могут сообщить об инциденте (травма или какое-либо драматическое событие), который спровоцировал дебют болезни. Однако при детальном расспросе нередко удается выяснить, что больной или члены его семьи в подобных обстоятельствах лишь внезапно осознают наличие расстройства, которое ранее уже имелось, но оставалось незамеченным.

Важное значение имеет семейный анамнез, но отрицание случаев заболевания у родственников не всегда нужно принимать на веру. Одной из причин служит желание родственников скрыть наличие в семье неврологической патологии. Другим обстоятельством может стать относительно слабая подверженность заболеванию у других членов семьи, так что сам пациент и члены его семьи могут не знать о случаях заболевания у прочих родственников; это, в частности, характерно для наследственных атаксий. Кроме того, диагностика хорошо известных наследственных болезней затруднена, если семья малочисленная. Между тем семейная встречаемость заболевания не всегда свидетельствует о его наследственной природе и в ряде случаев обусловливается воздействием общего инфекционного или токсического фактора.

Другой общей чертой длительно прогрессирующих дегенеративных заболеваний нервной системы является то, что они резистентны к предпринимаемым терапевтическим воздействиям. Поэтому лечение пациентов с заболеваниями данной группы приносит глубокое разочарование всем тем, кто им занимается. Однако клинический опыт и необходимые знания часто позволяют добиться облегчения некоторых симптомов, причем в ряде случаев - весьма значительного (например, при болезни Паркинсона). Таким образом, подробное знакомство врачей с данной проблемой может существенно помочь больным, даже если нет методов, способных привести к излечению.

Важный признак рассматриваемой группы заболеваний - это тенденция к двустороннему симметричному распределению патологических изменений, что уже само по себе помогает дифференцировать их от других форм неврологических расстройств. Тем не менее на ранних стадиях может наблюдаться вовлечение только одной половины туловища или одной конечности. Но раньше или позже, несмотря на асимметричное начало, двусторонний характер процесса неизбежно проявляет себя.

Примечательно то, что болезни, классифицируемые как дегенеративные, сопровождаются почти избирательным вовлечением определенных анатомо-функциональных нейрональных систем, тогда как другие структуры остаются интактными. Типичными примерами являются боковой амиотрофический склероз, при котором патологический процесс ограничен лишь церебральными и спинальными мотонейронами, а также некоторые формы прогрессирующих атаксий, при которых поражаются только клетки Пуркинье в мозжечке. При атаксии Фридрейха и некоторых других синдромах страдают многие нейрональные системы.

В этом отношении дегенеративные нейрональные заболевания напоминают некоторые патологические процессы известной этиологии, в особенности интоксикации, которые также могут сопровождаться избирательными изменениями со стороны нервной системы. Например, дифтерийный токсин вызывает селективное разрушение миелина периферических нервов, триортокрезила фосфат воздействует на кортикоспинальные пути в спинном мозге и на периферические нервы, и, как будет показано ниже, нейротоксин 1-метил-4-фенил-1,2,5,5-тетрагидропиридин (МФТП) приводит к локальной гибели нервных клеток черного вещества. Избирательное вовлечение определенных систем нейронов не является, однако, патогномоничным для всех дегенеративных заболеваний; некоторым из них свойственны диффузные и неселективные патологоанатомические изменения. Эти исключения, тем не менее, не преуменьшают значимости поражения определенных нейрональных систем как отличительного признака многих заболеваний рассматриваемой группы.

Для развития патологического процесса в нервной системе характерна медленная инволюция тел нервных клеток с ее распространением по нервным волокнам, не сопровождающаяся сколько-нибудь выраженной тканевой реакцией или клеточным ответом. В то же время гибели нейронов и их волокон сопутствует реактивная гиперплазия фибриллообразующих астроцитов (глиоз). Со стороны спинномозговой жидкости (СМЖ) изменений нет или они незначительны и, как правило, заключаются в небольшом повышении уровня белка без изменений содержания специфических протеинов, числа клеток и других компонентов. Поскольку эти заболевания неизбежно приводят к гибели ткани, а не к образованию новой, то при радиографической визуализации мозга, желудочковой системы и субарахноидального пространства изменений не обнаруживают либо определяют расширение ликворосодержащих пространств. Тем самым перечисленные отрицательные результаты лабораторных исследований помогают в разграничении дегенеративных заболеваний с другими большими классами прогрессирующих болезней нервной системы - опухолями и инфекциями.

Классификация

Поскольку этиологической классификации в настоящее время не разработано, деление дегенеративных заболеваний на отдельные синдромы производят с учетом описательных критериев. Эти критерии основываются главным образом на патологической анатомии, но в определенной степени также и на клинических проявлениях. В названиях многих из этих синдромов использованы имена некоторых выдающихся неврологов и невропатологов. Заболевания сгруппированы в соответствии с ведущими клиническими признаками. Классификация, приводимая ниже, построена именно по такому плану.

Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы

I. Расстройства, характеризующиеся прогрессирующей деменцией, при отсутствии других выраженных неврологических симптомов.

А. Болезнь Альцгеймера.

Б. Сенильная деменция альцгеймеровского типа.

В. Болезнь Пика (лобарная атрофия).

II. Синдромы прогрессирующей деменции, сочетающейся с другими выраженными неврологическими нарушениями.

А. Преимущественно взрослого возраста:

1. Болезнь Гентингтона

2. Множественная системная атрофия, сочетание деменции с атаксией и/или проявлениями болезни Паркинсона

3. Прогрессирующий супрануклеарный паралич (синдром Стила - Ричардсона - Ольшевского)

Б. Преимущественно детского и молодого взрослого возраста

1. Болезнь Галлервордена - Шпатца

2. Прогрессирующая семейная миоклонус-эпилепсия

III . Синдромы, сопровождающиеся постепенным развитием нарушений позы и движений

А. Дрожательный паралич (болезнь Паркинсона)

Б. Стрионигральная дегенерация

В. Прогрессирующий супрануклеарный паралич

Г. Торсионная дистония (торсионный спазм, деформирующая мышечная дистония)

Д. Спастическая кривошея и другие органические дискинезии

Е. Семейный тремор

Ж. Синдром Жилль де ла Туретта

IV. Синдромы, сопровождающиеся прогрессирующей атаксией

А. Мозжечковые дегенерации

1. Мозжечковая кортикальная дегенерация

2. Оливопонтоцеребеллярная атрофия (ОПЦА)

Б. Спиноцеребеллярные дегенерации (атаксия Фридрейха и сходные расстройства)

V. Синдром центральной недостаточности вегетативной нервной системы (синдром Шая - Дрейджера)

VI. Синдромы мышечной слабости и атрофий без нарушений чувствительности (болезни двигательного нейрона)

А. Боковой амиотрофический склероз

Б. Спинальные амиотрофии

1. Семейная спинальная амиотрофия детского возраста (болезнь Верднига - Гоффманна)

2. Юношеская спинальная амиотрофия (болезнь Вольфарта - Кугельберга - Веландер)

3. Другие формы семейных спинальных амиотрофий

В. Первичный боковой склероз

Г. Наследственная спастическая параплегия

VII . Синдромы сочетания мышечной слабости и атрофий с расстройствами чувствительности (прогрессирующие невральные амиотрофии, хронические семейные полиневропатии)

А. Перонеальная амиотрофия (Шарко - Мари - Тута)

Б. Гипертрофическая интерстициальная полиневропатия (Дежерина - Сотта гипертрофический неврит)

В. Различные формы хронической прогрессирующей невропатии

VIII . Синдромы прогрессирующей потери зрения

А. Пигментная дегенерация сетчатки (пигментный ретинит)

Б. Наследственная атрофия зрительных нервов (болезнь Лебера)

Синдромы с преобладанием прогрессирующей деменции

Клиническая картина рассматриваемых ниже нозологических форм характеризуется преобладанием постепенной утраты интеллектуальных способностей, т. е. деменцией. Другие неврологические симптомы, если не принимать во внимание терминальных стадий, отсутствуют или относительно слабо выражены.

Болезнь Альцгеймера

Болезнь Альцгеймера - наиболее значимая среди всех дегенеративных заболеваний. Это объясняется ее высокой распространенностью и разрушительной природой. Она служит самой частой причиной деменции среди лиц пожилого возраста со всеми вытекающими отсюда печальными последствиями как для самих больных, так и для их семей, а также экономическими затратами на оплату длительного лечения и ухода за пациентами, полностью выведенными из строя болезнью. Исторически термин «болезнь Альцгеймера» стали использовать для обозначения прогрессирующей деменции, начинающейся в конце зрелого возраста, но до наступления старческого периода, после первого описания, сделанного в 1907 г. Alois Alzheimer . Им был проведен клинический и патологоанатомический анализ случая заболевания у женщины, умершей в возрасте 55 лет. В дальнейшем подобные случаи стали классифицировать как пресенильную деменцию. Между тем накапливалось все больше данных о том, что у очень старых людей с признаками психической деградации, обозначавшейся обычно как сенильная деменция, на аутопсии обнаруживали поражения мозга, идентичные таковым у больных с пресенильной деменцией, описанной Альцгеймером. Поэтому подобные случаи предложено было классифицировать как сенильную деменцию альцгеймеровского типа. Поскольку все признаки свидетельствуют о том, что характер патологического процесса в обеих ситуациях одинаковый, то возраст начала заболевания существенного значения не имеет. В то же время для болезни характерна четкая возрастная зависимость. Она практически не встречается у лиц молодого возраста и крайне редко у людей среднего возраста. Однако по мере старения частота болезни возрастает так, что распространенность ее среди лиц старше 80 лет превышает 20% (Ball , 1982). Несомненным предрасполагающим фактором служит преклонный возраст, а старение само по себе сопровождается утратой нейронов коры мозга. Однако было бы ошибочным считать болезнь Альцгеймера неизбежным спутником старости, поскольку широкая клиническая практика показывает, что у многих лиц преклонного возраста до конца жизни психика не изменена. Характер генетической предрасположенности к болезни Альцгеймера окончательно не установлен. В основном заболевание встречается в виде спорадических случаев. Между тем известны и четко документированные семейные случаи; в некоторых семьях наследование заболевания происходило по аутосомно-доминантному типу. Исключением для утверждения о редкой встречаемости болезни Альцгеймера среди лиц молодого возраста служит пример синдрома Дауна (трисомия по 21-й хромосоме), сопровождающегося развитием характерных для болезни Альцгеймера поражений у большинства пациентов после 30 лет.

Патологические изменения. Характерный патологоанатомический признак болезни Альцгеймера - гибель и исчезновение нервных клеток в коре головного мозга. В конечном счете, это приводит к атрофии извилин, особенно в лобных и медиально-височных областях. Желудочки расширяются, хотя, если нет сопутствующей гидроцефалии, это выражено нерезко.

Для данного заболевания патогномичными считаются микроскопические изменения двух видов. Во-первых, это интрацитоплазматические накопления в нейронах фибриллярного материала в форме петель, спиралей и клубков (впервые описанные Alzheimer ). В настоящее время их часто называют альйгеймеровскими нейрофибриллярными клубками. Происхождение этих филаментов сейчас активно изучается, поскольку имеющиеся нейропатологические данные свидетельствуют о том, что фибриллярные массы играют важную роль в феномене гибели нейронов. Электронно-микроскопическим методом установлено, что эти накопления состоят из попарно скрученных филаментов, которые четко отличаются от нормальных внутрицитоплазменных нейрофиламентов и тубул. Кроме того, Rasool и Selkoe получили подтверждение антигенных различий альцгеймеровских филаментов и нормальных нейрофиламентов. Следовательно, нейрофибриллярные клубки, очевидно, представляют собой отложения патологической субстанции, а не результат избыточного накопления каких-либо нормальных цитоплазматических компонентов. Нейрофибриллярные клубки сосредоточены главным образом в области гиппокампа и в прилежащих отделах височной доли и характеризуются наиболее выраженной степенью утраты нейронов. Показано, что эти структуры играют важную роль в осуществлении функции долгосрочной памяти.

Во-вторых, при болезни Альцгеймера вокруг сферических депозитов из амилоидных фибрилл выявлены интракортикальные очаги из пучков утолщенных нейрональных отростков, как аксонов, так и дендритов (вместе обозначаемых нейриты), обычно в форме неправильных колец. Эти патологические образования, обнаруженные еще до описания нейрофибриллярных изменений самим Alzheimer , на протяжении многих лет именовали сенильными бляшками, а в настоящее время называют нейритическими бляшками. Современными методами исследования показано, что нейритический компонент этих бляшек представлен попарно скрученными филаментами, идентичными обнаруженным в перинуклеарной цитоплазме пораженных нейронов. Природу и происхождение амилоидного компонента интенсивно изучают. Установлено, что по гистохимическим и ультраструктурным признакам этот амилоид не однороден; его тинкториальные и морфологические свойства обусловлены определенной молекулярной пространственной конфигурацией (бета-сложенная полоса фибрилл), создаваемой различными белками, причем одни из них иммунологического происхождения, а другие - нет. В качестве возможного источника церебрального амилоидного протеина Glenner рассматривает измененный циркулирующий белок (пока неустановленного происхождения), приобретающий свойства амилоида в результате основного патологического процесса, присущего заболеванию. Самым ранним событием в развитии бляшек (насколько это удается обнаружить) служит образование аномальных нейритов; отложение амилоида - вторичный процесс.

Нельзя не упомянуть еще об одном аспекте проблемы церебрального амилоидоза при болезни Альцгеймера. Часто, хотя и не всегда, идентичные отложения амилоида удается обнаружить в стенках мелких оболочечных и интракортикальных артерий. В связи с этим возникает вопрос о тесной взаимосвязи, возможно, даже причинного характера (как предполагает Glenner ) между данным цереброваскулярным амилоидозом (часто называемым церебральной амилоидной ангиопатией, или конгофильной ангиопатией) и образованием амилоида бляшек. В настоящее время эти два процесса преимущественно рассматриваются как сопутствующие друг другу и сильно взаимосвязанные, а не просто взаимосвязанные. Опыт свидетельствует о том, что любой из них может наблюдаться в мозге независимо от другого.

С биохимической точки зрения представляет интерес факт снижения в коре головного мозга при болезни Альцгеймера активности холинацетилтрансферазы - ключевого фермента, необходимого для синтеза ацетилхолина, а также ацетилхолинэстеразы. Как показали современные исследования, главным источником неокортикальной холинергической иннервации является группа нейронов, расположенных в базальном отделе переднего мозга непосредственно под полосатым телом, - базальное ядро Мейнерта. Тонким патологоанатомическим анализом удалось показать, что при болезни Альцгеймера именно в области этого ядра наиболее выражены гибель нейронов и образование альцгеймеровских нейрофибриллярных клубков. Результаты этих работ дают основание полагать, что нарушение холинергической передачи играет определенную роль в клинической экспрессии заболевания. Однако попытки проведения лечения холиномиметическими препаратами оказались в основном безуспешными. Менее постоянное снижение кортикальных уровней норадреналина и серотонина, по-видимому, обусловливается гибелью нейронов соответственно голубоватого места и ядра шва. Потеря нейронов в коре мозга сопровождается также снижением кортикальных концентраций соматостатина. Сообщается и о снижении содержания соматостатина в СМЖ.

Когда была установлена причина одной из форм прогрессирующих деменций - болезни Крейтцфельда - Якоба, которая оказалась результатом инфекции, вызываемой вирусоподобным агентом, встал вопрос о том, не обусловливаются ли болезнь Альцгеймера и другие нейрональные дегенерации воздействием сходных возбудителей. Однако все попытки экспериментального заражения болезнью Альцгеймера потерпели неудачу, поэтому ее инфекционная природа считается в настоящее время маловероятной. Представляет интерес наличие в нейрофибриллярных клубках алюминия, но этиологическое значение этого факта остается неясным.

Клинические проявления. Начало заболевания постепенное и незаметное, при этом наиболее очевидны ухудшение со стороны памяти на недавние события и других сторон психической активности. Эмоциональные расстройства в виде депрессии, тревоги или странных, непредсказуемых поступков могут стать скрытыми признаками заболевания на ранних его стадиях. Прогрессирует болезнь медленно и постепенно, и, если на ее течение не накладываются какие-либо другие состояния, этот процесс может растягиваться на 10 лет и более.

В легких случаях, в том числе во время сенильного периода, клинически значимые признаки соответствуют проявлениям простой деменции. Иногда появляются такие расстройства психики и интеллекта, как афазия, элементы апраксии и нарушения пространственного восприятия, особенно в пресенильной группе больных. В редких случаях и только в развернутых стадиях болезни появляется экстрапирамидная симптоматика: шаркающая походка мелкими шагами, диффузная мышечная ригидность с замедлением и неловкостью всех движений. У некоторых пациентов при наличии других типичных симптомов болезни Альцгеймера могут внезапно возникать судорожные подергивания различных мышц (миоклонус), но это считается необычным и немедленно должно вызывать подозрение о болезни Крейтцфельда - Якоба. В терминальной стадии наступает состояние декортикации, больной утрачивает способность восприятия, мышления, речи и движений. Иногда это называют «поздней ветегативной стадией». При лабораторных исследованиях, включая обычные анализы крови и мочи, каких-либо значимых и постоянных изменений не обнаруживают. В развернутых стадиях на электроэнцефалограмме выявляют диффузное замедление корковых ритмов. В связи с общей атрофией мозга происходит расширение желудочковой системы и субарахноидального пространства, что может быть продемонстрировано с помощью КТ- и ЯМР-исследований. Однако полученные при этом данные не имеют решающего значения для диагностики, особенно на ранних стадиях патологического процесса, поскольку церебральную атрофию такой же степени выраженности можно обнаружить у лиц того же возраста, не имеющих интеллектуально-мнестических расстройств. По ходу течения болезни периодически могут возникать судорожные припадки, но это бывает относительно редко и должно вызывать подозрение о других заболеваниях. Когда бальные находятся в состоянии полной беспомощности, что делает необходимым помещение их в специальные учреждения по уходу; смерть, как правило, наступает от интеркуррентных заболеваний.

Дифференциальный диагноз. Диагностику затрудняет то, что проявления деменции, первоначально относимой к альцгеймеровскому типу и считающейся неизлечимой, могут маскировать другие заболевания, эффективные методы лечения которых уже разработаны. В первую очередь необходимо исключить объемные процессы, такие как хроническая субдуральная гематома или медленно растущие новообразования лобной доли (например, менингиома и глиома). КТ и ЯМР обычно позволяют продемонстрировать такие объемные процессы, как гидроцефалия, при которой вентрикулярная декомпрессия посредством шунтирования может привести к значительному улучшению состояния пациента. К числу других поддающихся лечению состояний, сопровождающихся дементоподобными расстройствами, относятся метаболические нарушения (например, при болезнях печени), дефицит витамина В и (цианокобаламин) и гипотиреоз. Кроме того, пожилые люди необычно чувствительны к седативным эффектам лекарственных препаратов, так что необходимо учитывать возможность медикаментозной интоксикации. Цереброваскулярная патология не служит ординарной причиной неосложненной деменции, но если при обследовании больного с помощью КТ и ЯМР выявлены множественные инфаркты малых размеров, то возникает довольно сложная дифференциально-диагностическая проблема в связи с вероятностью мультиинфарктной деменции. Другим состоянием, способным имитировать деменцию, служит депрессия, особенно у лиц пожилого возраста, у которых нарушения мышления, мотиваций и памяти можно очень легко связать также с необратимым заболеванием мозга. Если данные симптомы действительно обусловлены депрессией, то такие больные хорошо реагируют на соответствующее лечение.

Когда была установлена роль нарушения холинергической иннервации при болезни Альцгеймера, предпринимались попытки фармакологической коррекции недостаточности, весьма сходные с ситуацией при болезни Паркинсона, когда больным назначали L -дофа. Однако к настоящему времени стойкого эффекта достичь не удалось.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского

Наследственные заболевания нервной системы – это большая гетерогенная группа болезней, в основе которых лежит генетически обусловленное поражение периферических нервов, спинного мозга, скелетных мышц.

Классификация

I. Наследственные болезни обмена веществ, протекающие с поражением нервной системы.

1. Наследственные нарушения обмена аминокислот: фенилпировиноградная олигофрения, гистидинемия, гомоцистеинурия, алкаптонурия, нарушение обмена тирозина, триптофана.

2. Наследственные нарушения обмена липидов: болезни Нимана-Пика, Гоше, амавротическая идиотия, болезнь Тея-Сакса, липодистрофии.

3. Нарушения обмена углеводов: галактоземия, фруктоземия, пентозурия, гликогенозы.

4. Муколипидозы: нейровисцеральный липидоз.

5. Нарушение билирубинового и пигментного обменов: гипербилирубинемия, конституциональная печеночная дис­функция, хроническая негемолитическая желтуха, порфирия.

II . Наследственные болезни соединительной ткани.

1. Мукополисахаридозы – гаргоилизм.

2. Синдром Марфана.

3. Синдром Черногубова-Элерса-Данлоса

4. Несовершенный остеогенез, синдром ломких костей, го­лубых склер и глухоты.

III . Факоматозы – заболевания, относящиеся к эктодермально-мезодермальным дисплазиям. Название этой группы заболеваний происходит от слова факос – пятно, т.к. одним из обязательных симптомов является изменение пигментации кожных покровов. Кроме того, отмечается патология нервной системы и внутренних органов. К группе факоматозов относятся:

1. Нейрофиброматоз Реглингхаузена.

2. Энцефалотригеминальный ангиоматоз Штурге-Вебера.

3. Туберозный склероз Бурневилля.

4. Системный ангиоретикуломатоз Гиппеля-Линдау.

5. Атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар).

IV. Наследственные системные дегенерации нервной системы.

1. Заболевания с преимущественным поражением мозжечка и его связей. Спино-церебеллярные атаксии:

1) Семейная атаксия Фридрейха.

2) Наследственная атаксия Пьера-Мари.

3) Оливо-церебеллярная атрофия Холмса.

4) Поздняя кортикальная мозжечковая атрофия Мари-Фуа-Алажуанина.

5) Оливо-понто-церебеллярная дегенерация: а) тип Менцеля, б) тип Дежерина-Тома, в) дентато-рубральная атрофия.

2. Дегенеративные заболевания с преимущественным поражением пирамидных путей:

1) Семейная спастическая параплегия Штрюмпеля.

2) Синдром спастической параплегии с ретинальной дегенерацией.

3) Синдром Фергюсона-Критчли – наследственно-семейное заболева-ние, напоминающее рассеянный склероз.

3. Дегенеративные заболевания подкорковых ганглиев:

1) Болезнь Паркинсона.

2) Хроническая хорея Гентингтона.

3) Гепато-церебральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова).

4) Семейная кальцификация базальных ганглиев.

5) Торсионная дистония (деформирующая мышечная дистония).

6) Двойной атетоз.

7) Наследственное дрожание.

8) Синдром Жилль де ла Туретта.

9) Прогрессирующая семейная миоклонус-эпилепсия.

4. Нейроретинальные дегенерации:

1) Синдром Лоренса-Муна-Бидля.

2) Наследственная атрофия зрительных нервов Лебера.

V. Нервно-мышечные заболевания.

1. Спинальные амиотрофии:

1) Детская амиотрофия Верднига-Гоффмана.

2) Юношеская амиотрофия Кугельберга-Веландера.

3) Прогрессирующая спинальная амиотрофия взрослых Дюшенна-Арана.

4) Спинальный вариант мышечной дистрофии Ландузи-Дежерина. Неврогенный плече-лопаточно-лицевой синдром.

5) Неврогенная форма окуло-фарингеальной атрофии.

2. Невральные амиотрофии:

1) Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута.

2) Интерстициальная гипертрофическая невропатия Дежерина-Сотта.

3) Синдром Русси-Леви.

4) Болезнь Рефсума.

3. Первичные прогрессирующие мышечные дистрофии:

1) Псевдогипертрофическая детская – тип Дюшенна.

2) Благоприятно текущая псевдогипертрофическая – тип Беккера-Кинера.

3) Конечностно-поясная или ювенильная Эрба.

4) Плече-лопаточно-лицевая Ландузи-Дежерина.

5) Дистальная мышечная дистрофия.

6) Окулярная и окуло-фарингеальная форма.

7) Непрогрессирующие мышечные дистрофии.

8) Синдром ригидного позвоночника.

4. Лопаточно-перонеальная амиотрофия Давиденкова.

5. Миотонии:

1) Миотония Томсена.

2) Врожденная парамиотония Эйленбурга.

3) Дистрофическая миотония (болезнь Гоффмана-Россолимо-Штейнерта-Куршмана).

4) Нейромиотония (синдром Исаакса).

6. Пароксизмальная миоплегия и миоплегические синдро­мы:

1) Гипокалиемическая пароксизмальная миоплегия (бо­лезнь Шахновича-Вестфаля).

2) Гиперкалиемическая форма (болезнь Гамсторп).

3) Нормокалиемическая форма.

4) Вторичные формы пароксизмальной миоплегии – фенокопии наследственных заболеваний при тиреотоксикозе, гиперальдостеронизме, желудочно-кишечных заболеваниях, сопро­вождающихся рвотой, поносом, гипоталамических синдромах, гипернатриемии, назначении медикаментов, способствующих выведению калия, у больных с уретросигмостомией.

Методы исследования больных с наследственными заболеваниями

1. Исследование дерматоглифики.

2. Генеалогический.

3. Составление кариограмм.

4. Близнецовый.

5. Исследование иммунитета.

6. Биохимические анализы.

7. Электрофизиологические методы исследования:

 Скорость распространения возбуждения по двигательным и чувствительным волокнам;

8. Биопсия мышц и нервов.

Миопатии (первичные прогрессирующие мышечные дистрофии)

Миопатии – это группа наследственных заболеваний, проявляющихся мышечной слабостью и атрофией мышц. Прогрессирующие миопатии называются миодистрофиями. Гистологически при миопатиях выявляется снижение числа мышечных волокон и изменение размеров оставшихся.

Патогенез большинства миопатий изучен мало. Предложено несколько гипотез: мембранная, сосудистая, нейрогенная. Согласно им генетически обусловленный дефект локализуется либо в сосудах, либо в нервах. Возникновение миопатии Дюшенна связано с делецией генов в 21 хромосоме. В мембране мышечных клеток отсутствует белок дистрофин, за счет этого нарушается обмен в миоците и его нормальное функционирование.

Патогенез других миопатий менее изучен.

Наиболее часто встречаются следующие формы миопатий форма Дюшенна, форма Эрба (тазо-плечевая), форма Ландузи-Дежерина (плече-лопаточно-лицевая миопатия).

Миопатия Дюшенна

Заболевание описано Дюшенном в 1853 году. Частота встречаемости 3,3 на 100 000 населения. Наследуется по рецессивному типу, связанному с Х-хромосмой. В подавляющем большинстве случаев болеют мальчики.

Первые признаки заболевания появляются в первые 1-3 года жизни ребенка. На первом году жизни дети начинают отставать в моторном развитии. С задержкой начинают сидеть, ходить, вставать. Движения неловкие, они часто спотыкаются и падают. В 2-3 летнем возрасте выявляется патологическая утомляемость мышц, возникают проблемы при подъеме по лестнице, походка изменяется и приобретает тип «утиной». Дети ходят, переваливаясь с боку на бок. Характерным является вставание из положения сидя на корточках или из положения лежа. Вставание происходит постепенно с активным использование рук. Это называется «взбирание по лесенке» или «взбирание по самому себе». Появляются симметричные атрофии мышц проксимальных отделов конечностей, сначала нижних, затем – верхних. Атрофии подвергаются мышцы тазового пояса, бедер, через 1-3 года присоединяются атрофии мышц плечевого пояса, мышцы спины. Появляются характерные для миопатий симптомы: осиная талия, крыловидные лопатки, отошедшие от грудной клетки, гиперлордоз в поясничном отделе позвоночника. Патогномоничным симптомом для этого заболевания является псевдогипертрофия икроножных мышц. Мышцы увеличены в объеме, плотные на ощупь, безболезненные, но сила мышц снижена. Увеличение в объеме мышц обусловлено отложением жировой ткани между мышечными волокнами. Со временем в пораженных мышцах развиваются контрактуры и ретракции. Мышечный тонус в пораженных мышечных группах снижен. Коленные рефлексы исчезают раньше всех, затем снижаются и исчезают рефлексы с сухожилий бицепса и трицепса. Ахилловы рефлексы остаются сохранными в течение длительного времени.

Кроме этого характерны дистрофические изменения в костно-суставной системе. Характерны деформации стоп, позвоночника. Обнаруживаются изменения в сердечно-сосудистой системе: лабильность пульса, артериальная гипертензия, глухость тонов, расширение границ сердца, возможны изменения на ЭКГ. Среди нейроэндокринных расстройств возможно развитие синдрома Иценко-Кушинга.

Течение данного заболевания прогрессирующее и злокачественное. К 7-10-летнему возрасту возникают значительные двигательные дефекты, а к 14 годам полная обездвиженность больных.

Диагностика осуществляется на данных клинической картины, изучении генеалогии, хотя возможна в трети случаев спонтанная мутация. При биохимическом исследовании выявляется увеличение активности Креатинфосфокиназы (КФК) в 30-50 раз выше нормы.

Миопатия Эрба-Рота (тазо-плечевая форма)

Частота встречаемости 1,5 на 100 000 населения. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Начинается заболевание в 14-16 лет. Встречается с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. Отмечаются случаи начала заболевания в 5-10 лет. Первоначально атрофии подвергаются мышцы плечевого или тазового пояса. В зависимости от этого выделяют восходящий и нисходящий типы развития заболевания. Появляются симптомы осиной талии, утиной походки, крыловидных лопаток, гиперлордоза в поясничном отделе позвоночника. В меньшей степени, чем при форме Дюшенна, характерно появление контрактур и псевдогипертрофий. Снижаются сухожильные рефлексы.

Течение болезни чаще всего медленно-прогрессирующее. Однако, описываются случаи и со злокачественным течением.

Диагностика основана на клинических данных, возраст больных 14-16 лет, исследуется генеалогия больных. КФК либо не повышена, либо умеренно повышена.

При проведении ЭМГ выявляются признаки первично-мышечного поражения.

Миопатия Ландузи-Дежерина (плече-лопаточно-лицевой тип)

Заболевание описано в 1884 году. Частота его составляет 1-2 на 100 000 населения. Тип наследования аутосомно-доминантный.

Заболевание проявляется в возрасте 10-20 лет. Поражаются мышцы плечевого пояса, лица и лопаток.

Вовлечение в процесс мимических мышц приводит к появлению таких характерных симптомов, как «поперечная» улыбка Джоконды, «полированный» лоб, лагофтальм или «заячий» глаз (не закрывающийся). Появляется феномен «губы Тапира» за счет подвыворота губ и появления наружу слизистой оболочки. В целом лицо малоподвижное, мимики почти нет, его называют «лицом Сфинкса».

Атрофии подвергаются двуглавая, трехглавая, большая грудная, передняя зубчатая и трапециевидная мышцы. Лопатки отходят от средней линии, становятся крыловидными, появляется симптом «свободных надплечий».

В некоторых случаях атрофии мышц распространяются на другие группы мышц, тогда возникают другие варианты миопатии Ландузи-Дежерина.

В икроножных и дельтовидных мышцах возможно развитие псевдогипертрофий.

Сухожильные рефлексы снижаются с бицепса и трицепса. В пораженных мышцах снижен тонус.

Течение болезни медленно прогрессирующее. В течение долгого времени больные сохраняют трудоспособность.

Лечение миопатий

Направлено на сохранение и поддержание двигательной активности больных в течение как можно более длительного периода времени.

Особое значение в этом процессе играет ЛФК. Она позволяет отсрочить обездвиженность больных. Тренировки начинают как можно раньше. Больного и его родственников обучают комплексу упражнений. Занятия ЛФК предотвращают развитие контрактур и деформаций. Проводятся упражнения на объем движений, коррекция положения тела в кровати, кресле, частая смена положения и позы. Практикуется раннее применение шин.

Из медикаментозных препаратов назначают АТФ, витамины группы В, витамин Е, анаболические стероиды (ретаболил, неробол).

Лечение может затормозить течение патологического процесса, но вылечить больных миопатией на сегодня невозможно.

Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута

Встречается с частотой 1 на 50 000 населения. Наследуется по аутосомно-доминантному, рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой.

Патоморфология. Изменения демиелинизирующего типа обнаруживают в периферических нервах. Могут быть изменения в задних и боковых столбах спинного мозга, атрофия и дегенерация в передних и задних столбах спинного мозга. В мышцах обнаруживается атрофия пучков мышечных волокон.

Клиника. Начало болезни приходится на возраст 15-30 лет. Первыми признаками заболевания может быть повышенная утомляемость мышц при физической нагрузке, при ходьбе на длительные расстояния. Нередко для уменьшения утомляемости больные топчутся на месте. Затем появляется атрофия перонеальной группы мышц – мышцы голеней и стоп. Возникает отвисание стопы, нарушается походка. При значительной атрофии развивается болтающаяся стопа. Ноги и стопа приобретает деформированный вид. Ноги типа «перевернутых бутылок», или «ноги аиста». Стопа приобретает вид стопы Фридрейха: высокий свод, запавшие межпальцевые промежутки, пальцы Z-образного типа. Походка изменяется, становится типа «степаж», для того чтобы не черпать носком землю, больные высоко поднимают ноги.

Атрофии мышц кистей присоединяются позже, через 5-10 лет после развития атрофий мышц ног. Рука нередко принимает вид «когтистой лапы» или «обезьяньей лапы».

Ахилловы рефлексы утрачиваются в ранних стадиях болезни, в то же время коленные рефлексы, с бицепса и трицепса остаются сохранными длительное время.

Чувствительные расстройства появляются на более поздних стадиях болезни. Могут быть боли, парестезии, гипестезии в дистальных отделах конечностей типа «перчаток» и «носков». Выявляется болезненность при пальпации сосудисто-нервных стволов.

Встречаются вегетативно-трофические расстройства в виде гипергидроза кистей и стоп, гиперемии кистей и стоп.

Течение заболевания медленно-прогрессирующее. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Лечение. Терапия направлена на улучшение трофики мышц и проводимости импульсов по нервным столам. Назначают АТФ, кокарбоксилазу, рибоксин, церебролизин, метионин. Эффективны витамины Е, А, группы В и С. Для улучшения микроциркуляции назначаются никотиновая кислота, пентоксифиллин. Для улучшения нервно-мышечной проводимости применяют прозерин.

Среди немедикаментозных средств используют ЛФК, массаж, физиотерапию.

Миотония Томсена

Миотония – это заболевание, характеризующееся нарушением мышечного тонуса в виде замедления расслабления мышц после активного сокращения.

Описано Лейденом в 1874 году. В 1876 году Томсен на примере своей семьи обратил внимание на наследственную природу этого заболевания.

Частота встречаемости 0.3-0.7 на 100 000 населения. Тип наследования – аутосомно-доминантный.

Первые признаки болезни появляются в возрасте 8-15 лет. Миотонические спазмы локализуются в различных группах мышц, чаще в мышцах кисти, ног, жевательных мышцах, круговых мышцах глаза. Сильное сжатие кисти в кулак, или сжатие челюстей, или плотное зажмуривание глаз, или длительное стояние вызывает тонические спазмы. Фаза расслабления мышц задерживается на продолжительное время. Больные не могут быстро разжать руку, челюсть или открыть глаза. Повторные движения уменьшают миотонические спазмы.

Существует несколько характерных приемов:

 Постукивание молоточком по мышцам тенара вызывает приведение большого пальца;

 При ударе по языку появляется ямка на языке;

 При ударе по большой мышце (бицепсу) происходит появление валика.

Внешний вид больных напоминает атлетов. Мышцы плотные, твердые, сила их в то же время снижена. Сухожильные рефлексы нормальные, в некоторых случаях снижены.

Течение заболевания медленно прогрессирующее.

Лечение. Назначается дифенин по 0,1-0,2 3 раза в день в течение 2-3 недель. Диакарб по 0,125 2 раза в день в течение 2-3 недель. Предполагается, что дифенин оказывает тормозящее действие на полисинаптическое проведение в ЦНС, а диакарб изменяет проницаемость мембран.

Наследственно-дегенеративные (или гередодегенеративные) заболевания нервной системы - обширная группа болезней, обусловленных изменениями генетической информации.

Роль наследственных факторов в развитии заболеваний нервной системы подтверждается более высокой частотой заболеваний в некоторых семьях по сравнению с общей популяцией. Благодаря развитию общей и медицинской генетики раскрыта сущность многих заболеваний нервной системы, ранее относимых к группе болезней с неустановленной природой. Большой вклад в изучение наследственных болезней нервной системы, их патогенеза, клинического полиморфизма, а также вопросов дифференциальной диагностики, методов лечения и профилактики внес С. Н. Давиденков.

В основе истинных наследственных заболеваний лежат генные мутации, ведущие к нарушению синтеза определенного полипептида (структурного белка или фермента). В зависимости от роли этого полипептида в метаболизме возникают те или иные нарушения. Эти нарушения могут быть весьма разнообразными. Обнаруживается дефицит или инактивация фермента (группы ферментов), что приводит к нарушению усвоения отдельных веществ, недостаточному либо извращенному синтезу жизненно необходимых продуктов, возникают дистрофические изменения. Может наблюдаться также повышенный распад функционально-активных соединений и в результате деструкция тканей. В других случаях отмечается накопление избыточного количества тех или иных веществ - они начинают откладываться в органах и тканях, нарушая тем самым их функционирование. Это группа болезней накопления, или тезауризмозов, к которым относят мукополисахаридозы, внутриклеточные липоидозы, муколипидозы.

Дегенеративный процесс часто возникает вследствие генетически обусловленных обменных нарушений. Многие наследственные болезни в основе своей являются обменными, и поэтому наиболее рациональной была бы классификация, основанная на типах метаболических отклонений: нарушения обмена аминокислот (фенилпировиноградная олигофрения и др.), нарушения обмена липидов (болезнь Ниманна-Пика и др.), нарушения минерального обмена (гепатоцеребральная дистрофия и др.). Однако патогенез большинства наследственных болезней нервной системы до настоящего времени неизвестен, и такая классификация пока не может быть полной.

Для наследственных болезней нервной системы характерны прогрессирующее, постепенно нарастающее течение, преимущественное поражение определенных систем мозга, периферической нервной системы и мышц. Дегенерация может включать такие процессы, как деструкция, дистрофия, а также атрофия. Дегенеративный процесс нередко избирательно поражает нервную систему и даже отдельные ее структуры, преимущественно локализуясь в определенных отделах мозга. Однако при многих заболеваниях отмечаются сочетанные поражения нервной системы, внутренних органов, кожных покровов, опорно-двигательного аппарата. При этом невропатологические симптомы в клинической картине болезни могут выступать на первый план.

В диагностике наследственных заболеваний имеют значение анализ анамнестических сведений, всестороннее клиническое обследование. Характерны наличие повторных случаев заболевания среди родственников, постепенное прогрессирование болезни без видимой связи с инфекционными, травматическими факторами, системный характер поражения и симметричность симптомов. Важно учитывать преимущественное поражение лиц определенного пола, начало болезни в одном и том же возрасте в семейных случаях. Дополнительные исследования позволяют исключить наличие воспалительного процесса, выявить весьма специфические изменения, характерные для того или иного дегенеративного поражения.

При ряде наследственных заболеваний установлены специфические биохимические нарушения, обусловливающие возникновение и развитие болезни. Изучение этих нарушений позволяет намечать пути эффективной патогенетической терапии, выявлять скрытых носителей мутантного гена, диагностировать заболевание внутриутробно, на ранних стадиях развития плода методом амниоцентеза.

Следует иметь в виду, что врожденные болезни не всегда являются наследственными, так как последние могут начинаться в более позднем возрасте, а ряд внутриутробно действующих вредностей обусловливает врожденную патологию. Кроме того, не все случаи семейных заболеваний детерминированы наследственными факторами. Одинаковые условия жизни и однотипные экзогенные факторы могут поражать всю семью (семейный эндемический зоб, семейная уровская болезнь и т. д.). Наряду с этим наследственные заболевания не всегда являются семейными - встречается немало случаев, когда болен только один из членов семьи.

К одной из важных задач клинической генетики относится дифференциальная диагностика наследственных болезней и их фенокопий, т. е. ненаследственных заболеваний, имеющих аналогичную симптоматику. Разграничение подобных вариантов имеет значение для терапии и прогноза. Встречаются также случаи, когда наследственно обусловленное заболевание протекает по типу воспалительного процесса, опухоли, что также требует тонкой дифференциальной диагностики!

В настоящей главе представлено описание наследственно-дегенеративных заболеваний, наиболее характерных для детского возраста. Лишь некоторые из них чаще наблюдаются у взрослых, но имеют важное клиническое значение. Заболевания распределены на несколько групп.

I. Наследственные системные дегенерации нервной системы.

1. Заболевания с преимущественным поражением мозжечка и его связей (семейная атаксия Фридрейха, семейная атаксия Мари, оливопонтоцеребеллярные атрофии.)

2. Сочетанные дегенерации мозжечковых путей и периферических нервов (болезнь Рефсума, болезнь Русси - Леви, гипертрофический интерстициальный неврит Дежерина - Сотта).

3. Болезни с преимущественным поражением экстрапирамидной системы (гепатоцеребральная дистрофия, деформирующая мышечная дистония, хорея Гентингтона, семейный эссенциальный тремор Минора, генерализованный тик).

4. Болезни с преимущественным поражением пирамидных путей (семейный спастический паралич Штрюмпелля, боковой амиотрофический склероз).

ΙΙ. Наследственные болезни обмена, протекающие с поражением нервной системы.

1. Наследственные нарушения обмена аминокислот (фенилкетонурия, гистидинемия).

2. Наследственные нарушения обмена липидов (амавротические идиотии, болезнь Ниманна -Пика, болезнь Гоше, лейкодистрофии).

3. Муколипидозы (нейровисцеральный липидоз, болезнь Дерри, фукозидоз, маннозидоз).

4. Наследственные нарушения обмена углеводов (галактоземия гликогенозы).

III. Наследственные болезни соединительной ткани.

1. Мукополисахаридозы.

2. Болезнь Марфана.

3. Синдром Черногубова-Элерса-Данлоса.

4. Несовершенный остеогенез.

IV. Факоматозы (нейрофиброматоз Реклингхаузена, туберозный склероз Бурневилля, энцефалотригеминальный ангиоматоз Штурге-Вебера, атаксия-телеангиэктазия, цереброретинальный ангиоматоз Гиппеля - Линдау).

V. Наследственные нервно-мышечные заболевания.

1. Прогрессирующие мышечные дистрофии (поясно-конечностная форма Эрба-Рота, псевдогипертрофическая форма Дюшенна, поздняя псевдогипертрофическая форма Беккера, дистальные формы, офтальмоплегическая миопатия).

2. Спинальные и невральные амиотрофии (спинальная амиотрофия Верднига - Гоффманна, спинальная амиотрофия Кугельберга - Веландера, невральная амиотрофия).

3. Врожденные непрогрессирующие миопатии.

4. Наследственные нервно-мышечные заболевания с миотоническим синдромом (врожденная миотония Томсена, миотоническая дистрофия Куршманна-Баттена-Штейнерта).

5. Пароксизмальные параличи.

6. Миастения.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ СИСТЕМНЫЕ

ДЕГЕНЕРАЦИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

В данную группу входят заболевания, при которых наследственно обусловленный дегенеративный процесс локализуется преимущественно в определенных и постоянных для каждой болезни отделах нервной системы (кортико-мускулярный путь, подкорковые ядра и т. д.). Патогенетическая сущность многих этих заболеваний остается невыясненной, но отчетливые клинические различия позволяют во многих случаях установить точный диагноз. По преобладанию тех или иных неврологических симптомов можно условно выделить подгруппы системных дегенерации: с преобладающим поражением мозжечка и его связей, сочетанным поражением мозжечковых путей и периферических нервов, с поражением подкорковых ядер и кортико-мускулярного пути (пирамидный путь, передний рог спинного мозга).

Дегенеративные заболевания - большая группа болезней нервной системы, характеризующихся избирательным пора­жением определенных групп нейронов, непосредственно не связанным с известными внешними или внутренними факто­рами (такими, как интоксикация, сосудистая недостаточность, травма, инфекции или общие метаболические расстройства).

Поражение нейронов при дегенеративных заболеваниях явля­ется результатом нарушения внутриклеточных процессов, ко­торые нередко бывают обусловлены генетическими дефекта­ми. При некоторых заболеваниях, которые называют мульти- факториальными (например, болезнь Паркинсона), предполо­жительно запускают механизмы гибели клеток, внешние ток­сические воздействия, но чувствительность к ним, вероятно, зависит от наследственных факторов.

Патоморфологически большинство дегенеративных забо­леваний проявляется диффузной или ограниченной (фокаль­ной) атрофией головного мозга, а микроскопически - сниже­нием численности нейронов в определенных структурах цент­ральной нервной системы, но при некоторых заболеваниях (например, при идиопатической дистонии или эссенциальном греморе) нарушается лишь функция клеток, однако не проис­ходит их гибели, и не развивается атрофии мозга. Избиратель­ность поражения нейронов объясняется внутренними струк­турными или биохимическими особенностями этих клеток.

Для подавляющего большинства дегенеративных заболева­ний характерны более или менее длительный период скрытого развития и неуклонно прогрессирующее течение.

Дегенеративные заболевания центральной нервной систе­мы принято классифицировать по основному клиническому проявлению, которое в свою очередь отражает избиратель­ность вовлечения тех или иных структур нервной системы. В соответствии с этим выделяют:

Заболевания, преимущественно проявляющиеся экстра- пирамидными синдромами (например, болезнь Паркин­сона, эссенциальный тремор, болезнь Гентингтона);

Заболевания, преимущественно проявляющиеся мозжеч­ковой атаксией (спиноцеребеллярные дегенерации);

Заболевания, преимущественно поражающие двигатель­ные нейроны (боковой амиотрофический склероз);

Заболевания, преимущественно проявляющиеся демен­цией (например, болезнь Альцгеймера, болезнь Пика).

Болезнь Паркинсона (или дрожательный паралич) - медлен­но прогрессирующее дегенеративное заболевание головного мозга, избирательно поражающее дофаминергические нейроны черной субстанции и проявляющееся сочетанием акинезии с ригиднос­тью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью.

Этиология и патогецез. Причина заболевания остается не­ясной, но есть основания полагать, что оно вызывается пока не идентифицированным внешним фактором, который может проявить свое действие главным образом у людей с наследст­венной предрасположенностью. В подавляющем большинстве случаев заболевание имеет спорадический характер, но суще­ствуют и немногочисленные семейные варианты заболевания; в некоторых из них к настоящему времени удалось выявить ге­нетический дефект.

Предполагают, что в патогенезе гибели нейронов при бо­лезни Паркинсона важная роль принадлежит окислительному стрессу - повышенному образованию в ходе метаболических процессов активных форм кислорода, вызывающих поврежде­ние клеточных молекул, прежде всего белков и нуклеиновых кислот.

Уменьшение численности нейронов черной субстан­ции, волокна которых направляются в полосатое тело (стри- атум), приводит к снижению в нем содержания дофамина. Это нарушает баланс различных нейромедиаторных систем (преж­де всего дофаминергической и холинергической) в базальных ганглиях и приводит к появлению симптомов паркинсонизма.

Болезнь Паркинсона относится к числу наиболее частых заболеваний пожилого возраста (после 65 лет его распростра­ненность достигает 1:100) и является причиной около 80% случаев паркинсонизма.

Клиническая картина. Заболевание проявляется постепен­но. Первыми симптомами бывают дрожание или неловкость в одной из конечностей, реже изменение походки или общая скованность. Часто больные в первую очередь обращают вни­мание на болезненные ощущения в конечностях или спине, а не на ограничение движений. Вначале симптомы вовлекают только одну сторону тела, но со временем становятся двусто­ронними.

Основным проявлением паркинсонизма является акине­зия - замедление и обеднение движений. Вследствие акине­зии ослабляется мимика и лицо становится маскообразным (гипомимия). Из-за редкого мигания взгляд кажется пронзи­тельным, колючим. Пропадают содружественные движения (например, движения рук при ходьбе). Нарушаются тонкие движения пальцев (например, при застегивании пуговиц). Больному все труднее изменить позу, например встать со стула или повернуться в постели с боку на бок. Речь становится

Рис. 13.1. Поза больного с бо­лезнью Паркинсона.

приглушенной и монотонной. При письме к концу строки или фразы буквы делаются все более мелкими и неразборчивыми (микрография). Из-за замедленного сглатывания слюны воз­никает слюнотечение. Меняется походка: шаги становятся более короткими, шаркаюшими.

Двигательные нарушения, вызванные акинезией, усилива­ются и за счет повышения мышечного тонуса (ригидность). Ри­гидность при осмотре проявляется повышением сопротивления пассивным движениям, которое часто бывает неравномерным (феномен «зубчатого колеса»). Вследствие преобладания тонуса мышц-сгибателей голова и туловище больных наклоняются впе­ред, руки сгибаются в локтях и прижимаются к туловищу, ноги сгибаются в коленях («поза просителя», рис. 13.1).

Тремор - третье основное проявление паркинсонизма - возникает в покое. Он может наблюдаться в руке, спокойно лежащей на колене, или ноге, когда больной сидит, не опира­ясь на нее. Помимо конечностей, тремор часто вовлекает нижнюю челюсть и губы, но крайне редко - всю голову. Ко­лебательные движения большого и указательного пальцев при иаркинсоническом треморе напоминают «скатывание пи­люль» или «счет монет». Тремор - крайне динамичный симп­том и зависит как от эмоционального состояния больного, так и от его движений. Например, тремор в руке уменьшается или пропадает во время ее движения, но усиливается при движе­ниях другой руки или ног (в том числе при ходьбе). У части больных тремор отмечается не только в покое, но и при дви­жении, вызывая дополнительные затруднения при письме или приеме пищи.

На поздней стадии заболевания подвижность больного резко ограничивается в связи с присоединением постуральной неустойчивости, которая обычно вызывается утратой посту­ральных рефлексов, поддерживающих равновесие тела. В ре­зультате еще в большей степени затрудняются изменения позы, начало ходьбы, повороты. Из-за утраты постуральных рефлексов больной, выведенный толчком из равновесия, вы­нужден делать несколько быстрых и коротких шажков вперед (пропульсия) или назад (ретропульсия), пытаясь «догнать» центр тяжести своего тела и не упасть. При ходьбе больные бывают вынуждены переходить на ускоряющийся семенящий шаг. Основным осложнением постуральной неустойчивости являются частые падения, которые могут привести к перелому костей (особенно перелому шейки бедра). Именно постураль­ная неустойчивость, значительно хуже поддающаяся лечению, чем другие симптомы паркинсонизма, часто бывает основной причиной того, что больной оказывается прикован к постели или инвалидному креслу.

Двигательные нарушения при болезни Паркинсона часто сопровождаются вегетативными и психическими расстройст­вами. К числу наиболее частых вегетативных расстройств от­носятся нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, вызывающее замедленную эвакуацию пищевых масс из желуд­ка и запор, ортостатическая гипотензия, учащенное, иногда императивное мочеиспускание, импотенция, сниженное пото­отделение (создающее в жаркие дни опасность перегревания), повышенная сальность кожи, себорея. В первые годы болезни некоторые больные худеют, но затем масса тела обычно вос­станавливается, но на более низком уровне.

К числу основных психических нарушений относятся деп­рессия, возникающая почти у половины больных, и деменция, развивающаяся примерно у 20 % пациентов. Следует подчерк­нуть, что у большинства больных в течение всего заболевания интеллект не страдает, однако замедленность, угнетенное на­строение, невнятная речь подчас создают ошибочное впечат­ление о наличии деменции.

Заболевание имеет прогрессирующее течение, но скорость прогрессирования бывает различной. Значительная часть больных в течение многих лет сохраняют работоспособность и не требуют постороннего ухода.

На поздней стадии больные становятся обездвиженными, выраженная дизартрия ограничивает их контакт с окружаю­щими, а нарушения глотания затрудняют питание и создают угрозу аспирации. Смерть обычно наступает от бронхопневмо­нии. Но в настоящее время благодаря успехам в лечении про­должительность жизни больных соответствует средней по по­пуляции.

Диагностика. Болезнь Паркинсона приходится дифферен­цировать от других состояний, проявляющихся синдромом паркинсонизма:

Сосудистого паркинсонизма, вызванного множественными инсультами, вовлекающими базаль­ные ганглии, или диффузным ишемическим поражением глубинных отделов белого вещества полушарий боль­шого мозга (у больных дисциркуляторной энцефалопа­тией);

Лекарственного паркинсонизма, связан­ного с приемом средств, блокирующих дофаминовые ре­цепторы, в первую очередь нейролептиков и метокло- прамида (церукала), или нарушающих высвобождение дофамина в синаптическую щель (резерпин); в редких случаях паркинсонизм может быть вызван приемом пи- польфена, метилдофа, антагонистов кальция (циннари- зина. дилтиазема), амиодарона, индометацина, цикло­спорина, вальпроата натрия, препаратов лития, трицик- лических антидепрессантов. После отмены препарата у большинства больных симптомы исчезают в течение

4- 8 нед, но иногда восстановление затягивается на не­сколько месяцев и даже лет;

Мультисистемной атрофии, для которой ха­рактерны раннее развитие тяжелой вегетативной недо­статочности, плохая или быстро истощающаяся реакция на препараты леводопы;

Прогрессирующего надъядерного пара­лича, для которого характерны паралич вертикального взора (особенно при взгляде вниз) и раннее появление постуральной неустойчивости с частыми падениями и грубого псевдобульбарного синдрома.

Изредка причинами паркинсонизма бывают опухоли го­ловного мозга, гидроцефалия, интоксикации (например, угар­ным газом или марганцем). Широко распространенный в про­шлом постэнцефалит ический паркинсонизм в последние десятилетия встречается исключительно редко. У молодых больных с паркинсонизмом следует также исклю­чать гепатолент и кулярную дегенерацию.

От всех этих заболеваний болезнь Паркинсона отличается рядом клинических особенностей:

Односторонними или резко асимметричными симптома­ми в начале заболевания;

Наличием характерного тремора покоя;

Хорошей и стойкой реакцией на препараты леводопы.

Традиционные дополнительные методы обследования, как лабораторные, так и инструментальные, не выявляют специфических изменений при болезни Паркинсона и ис­пользуются главным образом для исключения других заболе­ваний.

Лечение. Для уменьшения симптомов паркинсонизма ис­пользуют следующие средства:

Леводопа (Ь-ДОФА - левовращающий изомер амино­кислоты дезоксифенилаланина).

Агонисты дофаминовых рецепторов: бромокриптин и др.

Холинолитики: тригексифенидил (циклодол, паркопан), бипериден (акинетон) и др.

Амантадин (мидантан).

Депренил (селегилин, юмекс) (ингибитор моноаминоок- сидазы В).

С помощью постоянного приема этих препаратов удается на годы продлить активную жизнь больного. Некоторые из этих средств (например, леводопа или холинолитики) оказы­вают чисто симптоматическое действие, не влияя на процессы дегенерации. Другие препараты (селегилин, амантадин, аго­нисты дофаминовых рецепторов) предположительно оказыва­ют защитное (нейропротекторное) действие на клетки черной субстанции, но к настоящему времени их способность замед­лять прогрессирование заболевания убедительно не доказана.

Наиболее эффективным противопаркинсоническим сред­ством остается леводопа. В головном мозге она поглощается оставшимися нейронами черной субстанции и превращается в дофамин (с помощью фермента ДОФА-декарбоксилазы), вос­полняя его дефицит в базальных ганглиях. Однако леводопа может превращаться в дофамин с помощью того же фермента и в периферических тканях, что приводит к побочным эффек­там, прежде всего тошноте и снижению артериального давле­ния. Современные противопаркинсонические препараты (такие, как наком или мадопар) содержат комбинацию лево- допы с ингибитором периферической декарбоксилазы (карби- допой или бензеразидом), благодаря которому более значи­тельная часть леводопы попадает в головной мозг. Это позво­ляет уменьшить дозу леводопы и выраженность побочных дей­ствий, связанных с ее периферическим действием.

В первые годы лечения при трехкратном приеме препараты леводопы обеспечивают равномерный эффект в течение дня. Но спустя 3-5 лет от начала лечения препаратами леводопы продолжительность их действия снижается и появляются мо­торные флюктуации (колебания). Вначале они выражаются в том, что к концу действия очередной дозы симптомы паркин­сонизма усиливаются, а после приема новой дозы вновь уменьшаются (феномен «истощения конца дозы»). Со време­нем эти колебания становятся все более быстрыми и непред­сказуемыми, утрачивая связь со временем приема препарата: больной из относительно активного состояния может внезап­но перейти в совершенно противоположное - стать обездви­женным и наоборот (феномен «включения-выключения»).

Параллельно снижается порог развития вызываемых лево- допой гиперкинезов (дискинезий). Если в начале лечения ле- водопа вызывает гиперкинезы только в избыточной дозе, пре­вышающей терапевтическую, то в последующем дискинезии может вызвать даже сравнительно небольшая доза. При этом гиперкинез может возникать на пике действия очередной дозы либо только в момент начала и окончания ее эффекта.

Поскольку лечебный ресурс препаратов леводопы ограни­чен во времени, их принято назначать лишь при реальном снижении функциональных возможностей больного, которое препятствует его профессиональной или повседневной дея­тельности. При этом дозу леводопы стремятся ограничить, до­биваясь не полного устранения симптомов паркинсонизма, а достаточного функционального улучшения, позволяющего больному продолжить работу или сохранить независимость в быту.

У более молодых больных (до 60 лет) быстрее развиваются флюктуации и дискинезии, поэтому момент назначения лево­допы в этой возрастной категории пытаются оттянуть, назна­чая другие противопаркинсонические препараты: селегилин, бромокриптин, амантадин, холинолитики и их комбинации. И только тогда, когда они уже не дают достаточного эффекта, к ним добавляют небольшие дозы леводопы. Пожилым паци­ентам сразу же назначают препараты леводопы, но стремятся использовать минимальные эффективные дозы. Побочное действие препаратов леводопы, например тошноту, можно уменьшить с помощью домперидона (мотилиума) или их при­ема после еды.

При появлении феномена «истощения конца дозы» внача­ле прибегают к дроблению дозы леводопы (уменьшению разо­вой дозы при сокращении интервала между приемами пре­парата), оставляя суточную дозу прежней. Но постепенно этот прием теряет эффективность, так как низкая разовая доза не оказывает должного действия. В связи с этим становится не­обходимым назначение других средств, в частности агониста дофаминовых рецепторов или селегелина, способных удли­нять действие леводопы. Применяют и специальные препара­ты леводопы пролонгированного действия (например, мадо- пар НВ8). Кроме того, действие леводопы можно усилить, улучшая ее всасывание. Для этого препарат принимают за 30- 60 мин до еды и уменьшают потребление белка в течение дня (в кишечнике аминокислоты, образующиеся при распаде пи­щевых белков, снижают всасывание леводопы).

На поздней стадии многие больные особенно тяжело чув­ствуют себя по утрам, когда вечерняя доза перестала действо­вать, а эффект утренней еще не проявился. В это время их беспокоят не только обездвиженность, но и болезненные дис- тонические спазмы. Ускорить наступление эффекта можно,

принимая препарат в растворенном виде (чтобы предупредить окисление леводопы, содержимое таблетки или капсулы раз­водят в растворе аскорбиновой кислоты).

Если с помощью лекарственных средств не удается добить­ся достаточного эффекта, прибегают к стереотаксическим операциям: производят точечную деструкцию определенных зон в базальных ганглиях или таламусе, гиперактивность кото­рых вызывает симптомы паркинсонизма, или нарушают их функционирование путем стимуляции через вживленные электроды.

При выраженной депрессии назначают антидепрессанты (например, мелипрамин, амитриптилин, флуоксетин и др.). При нарушениях сна с плохим засыпанием или ранним про­буждением показаны антидепрессанты с седативным действи­ем (например, амитриптилин). Важное значение имеет норма­лизация моторики желудочно-кишечного тракта с помощью диеты, которая должна содержать продукты, богатые пищевы­ми волокнами (клетчаткой), специальных упражнений, пре­паратов, стимулирующих моторику кишечника, и приема сла­бительных. При ортостатической гипотензии прибегают к бинтованию нижних конечностей эластичным бинтом, боль­ные спят с приподнятым изголовьем, осторожно меняют позу. Если этих мер недостаточно, назначают фторсодержащий кор­тикостероид флудрокортизон (кортинеф). Важно не допускать назначения больным препаратов, способных усилить симпто­мы паркинсонизма, например гипотензивных средств, содер­жащих резерпин (в частности, адельфан, трирезид и др.). ме- токлопрамид (церукал) или циннаризин.

При внезапном прекращении приема противопаркинсони- ческих средств, резком уменьшении их дозы, нарушении вса­сывания (вследствие заболевания желудочно-кишечного трак­та) или ошибочном введении нейролептиков может развиться акинетический криз, характеризующийся обездвиженностью больного, нарушением глотания и речи. Это неотложное со­стояние требует в первую очередь поддержания жизненно важных функций, водно-электролитного баланса, адекватного питания, профилактики тромбоза глубоких вен голени, пнев­монии, пролежней. Из-за нарушения глотания препарат лево­допы следует вводить через назогастральный зонд.

На поздних стадиях под действием практически любых противопаркинсонических средств могут развиваться психозы со зрительными или слуховыми галлюцинациями, иногда с бредовыми нарушениями. Особенно часто они отмечаются у пожилых больных с деменцией. Иногда их возникновению способствуют инфекция (например, легких или мочеполовой системы), обезвоживание, декомпенсация сопутствующего со­матического заболевания. Предвестником психоза часто быва­ют яркие, живые, иногда устрашающие сновидения.

Своевременные меры по лечению сопутствующего заболе­вания, устранению водно-электролитных нарушений, коррек­ция противопаркинсонической терапии со снижением дозы или постепенной отменой некоторых препаратов приводят к нормализации психического статуса. Но иногда приходится назначать и антипсихотические средства. Однако обычные нейролептики (например, галоперидол или аминазин) приво­дят к резкому ухудшению симптомов паркинсонизма, поэтому для коррекции психотических нарушений у больных паркин­сонизмом по возможности выбирают препараты, которые в меньшей степени влияют на экстрапирамидную систему, на­пример тиоридазин (сонапакс) или клозапин (лепонекс).

Важное значение в лечении больных с болезнью Паркин­сона имеют и немедикаментозные методы лечения (лечебная гимнастика, психотерапия, физиотерапевтические процедуры, массаж). Целью лечебной гимнастики является не только под­держание сохранившихся двигательных способностей, но и выработка новых навыков, которые бы помогали больному преодолевать ограниченность его физических возможностей. Больных учат, как поворачиваться в постели, вставать с крова­ти, преодолевать застывания, избегать травмы при неожидан­ном падении.

Медицинская сестра должна активно участвовать в лечеб­ном процессе. Она контролирует правильность выполнения больными назначений врача, следит за их питанием, при не­обходимости кормит и гуляет с ними, помогает принимать ле­карственные средства и выполнять гигиенические процедуры, а также комплекс гимнастических упражнений. Нужно ограж­дать больных паркинсонизмом, очень чувствительных к оби­дам, от неуместных шуток и замечаний других больных. Ак­тивность больного зависит от его эмоционального состояния: вовремя произнесенное слово поддержки и ободрения способ­но значительно улучшить состояние больного. Больных следу­ет постоянно побуждать к посильной для них физической дея­тельности, напоминая о том, что «постель - враг больного паркинсонизмом».

Необходимо заботиться о сне больных: удобная постель, свежий воздух, тишина способствуют быстрому засыпанию. Снотворные средства больной может получить только с разре­шения врача, поскольку многие седативные препараты, осо­бенно бензодиазепины, способны усиливать нарушение дви­жений в ночное время и вызывать спутанность сознания. При уходе за обездвиженными больными необходимо регулярно поворачивать их в постели и осуществлять пассивные движе­ния, предупреждая контрактуры, следить, чтобы простыня была сухой и хорошо расправленной, чтобы больные прини­мали достаточное количество жидкости, кормить их протертой пищей, не допуская аспирации.

Эссенциальный тремор, или наследственное доброкачест­венное дрожание,- медленно прогрессирующее заболевание, основным проявлением которого является тремор в руках, воз­никающий при удержании позы и движении (постурально-кине- тический тремор).

Этиология и патогенез. По распространенности эссенци­альный тремор примерно в два раза опережает болезнь Пар­кинсона, являясь самым частым экстрапирамидным заболева­нием. Примерно в 60 % случаев заболевание имеет семейный характер, передаваясь по аутосомно-доминантному типу. Се­мейные случаи чаше проявляются на третьем - четвертом де­сятилетии жизни (обычно до 60 лет). Спорадические случаи клинически не отличаются от семейных, но, как правило, де­бютируют позднее, в том числе в пожилом возрасте (сениль­ный тремор).

Патогенез заболевания остается неясным, характерных па­томорфологических изменений выявить не удалось, но пола­гают, что непосредственной причиной гиперкинеза является нарушение взаимодействия между ядрами ствола и мозжеч­ком.

Клиническая картина. Основное проявление заболевания - дрожание рук, которое появляется исподволь и в последую­щем прогрессирует в течение всей жизни больного. С самого начала тремор имеет двусторонний характер, хотя иногда бы­вает асимметричным. Тремор особенно заметен при вытяги­вании рук вперед (постуральный компонент) и движении, например, при выполнении пальценосовой пробы или пись­ме (кинетический компонент), но проходит в покое. Тремор обычно усиливается при волнении, утомлении, употреблении кофеинсодержащих продуктов, некоторых лекарственных средств (например, теофиллина). Помимо рук, тремор может вовлекать голову (при этом она совершает непроизвольные колебательные движения по типу «да-да», «нет-нет»), ноги, туловище, а также губы, язык или голосовые связки. В по­следнем случае возникает дизартрия, делающая речь больно­го невнятной. Со временем амплитуда тремора увеличивает­ся, и больные испытывают все большие трудности при при­готовлении и приеме пищи, письме, игре на музыкальных инструментах, занятиях ручным трудом. В тяжелых случаях функция рук резко нарушается и наступает инвалидизация больных.

Другие неврологические симптомы обычно отсутствуют, а интеллектуальные функции остаются сохранными. Продолжи­тельность жизни не снижается. По наблюдению знаменитого отечественного невролога Л.С.Минора, внесшего выдающий­ся вклад в изучение этого заболевания, семьи больных с эс- сенциальным тремором отличаются многодетностью и боль­шим количеством долгожителей. Однако это наблюдение под­тверждается не всегда.

Диагностика. Хотя эссенциальный тремор нередко оши­бочно принимают за болезнь Паркинсона, различить два этих заболевания в большинстве случаев нетрудно. В отличие от болезни Паркинсона при эссенциальном треморе отмечается более длительное и доброкачественное течение, отсутствуют другие проявления паркинсонизма (акинезия и ригидность), дрожание максимально выражено не в покое, а при удержании позы или движении. Дифференциально-диагностическое зна­чение имеет и дрожание головы, которое часто отмечается при эссенциальном треморе и крайне редко - при болезни Пар­кинсона.

Эссенциальный тремор важно отдифференцировать и от усиленного физиологического тремора, причиной которого могут быть алкогольная абстиненция, тиреотоксикоз, побоч­ное действие лекарственных средств, гипогликемия и др. Бы­стро нарастающий тремор у молодого больного (до 50 лет) тре­бует исключения гепатолентикулярной дегенерации или рас­сеянного склероза.

Лечение. В настоящее время отсутствуют средства, спо­собные сдерживать прогрессирование заболевания, но с по­мощью бета-адреноблокаторов, например пропранолола (анаприлина), 60-320 мг/сут, клоназепама, 2-6 мг/сут, или примидона (гексамидина), 62,5-250 мг/сут, у большинства больных удается добиться более или менее выраженного симптоматического эффекта. Имеет смысл назначать эти препараты только в том случае, когда тремор ограничивает двигательные возможности больного или его социальные контакты.

На начальных стадиях заболевания лекарственные средст­ва можно принимать не постоянно, а эпизодически, напри­мер при посещении публичных мест. У части больных не удается достичь эффективной дозы из-за появления побоч­ного действия.

При применении бета-адреноблокаторов могут развивать­ся брадикардия, повышенная утомляемость, нарушение сна, диарея, кожные высыпания, импотенция, парестезии и похо­лодание конечностей. При лечении примидоном и клоназе- памом возможны сонливость и атаксия, но при медленном наращивании дозы эти явления бывают выражены мини­мально и редко требуют отмены препарата. В тяжелых случа­ях, когда тремор не удается уменьшить с помощью лекарст­венных средств, возможно проведение стереотаксических операций на таламусе. Уход за больными проводят по общим правилам.

Болезнь Гентингтона - наследственное заболевание, харак­теризующееся прогрессирующей дегенерацией нейронов стриату- ма и коры большого мозга и проявляющееся сочетанием хореи и других экстрапирамидных нарушений с деменцией.

Этиология и патогенез. Причиной болезни Гентингтона является мутация гена на 4-й хромосоме, кодирующего белок гентингтин. Нарушение синтеза этого белка предопределяет избирательное повреждение нейронов базальных ганглиев, прежде всего хвостатого ядра и скорлупы (в совокупности об­разующих стриатум), а также некоторых зон коры. Однако ме­ханизмы этого процесса остаются плохо изученными. Хореи­ческий гиперкинез связан с избыточной активностью дофами- нергической системы и может уменьшаться под влиянием нейролептиков, являющихся блокаторами дофаминовых ре­цепторов. Заболевание передается но аутосомно-доминантно- му типу, при этом патологический ген обладает очень высокой пенетрантностью, и к 70 годам болезнь проявляется практи­чески у всех его носителей. Дети наследуют заболевание от одного из родителей с вероятностью 50 %.

Клиническая картина. Болезнь Гентингтона может про­явиться практически в любом возрасте, но чаще между 35 и 55 годами. Первыми симптомами могут быть неловкость, беспо­койство, забывчивость или угнетенное настроение. По мере прогрессирования заболевания становится более явным хоре­ический гиперкинез, характеризующийся быстрыми, хаотич­ными, сменяющими друг друга, но нерегулярными по времени и амплитуде сокращениями мышц конечностей. Постепенно гиперкинез генерализуется, вовлекая мышцы лица и тулови­ща. Непроизвольные движения могут напоминать умышлен­ное гримасничанье, кривлянье и нарочитые ужимки. Стесня­ясь этих движений, больные нередко стремятся придать этим бесцельным движениям видимость целенаправленных актов, что внешне может выглядеть как излишняя манерность. По­ходка становится неустойчивой, «танцуюшей», иногда замед­ленной, напряженной. На поздних стадиях заболевания при­соединяются другие экстрапирамидные синдромы - мышеч­ная дистония, акинезия, ригидность, а также постуральная не­устойчивость с частыми падениями. В конечном итоге боль­ной оказывается прикованным к постели или инвалидной ко­ляске. Вследствие вовлечения мышц глотки и гортани разви­ваются тяжелая дизартрия, затрудняющая общение с больным, а в последующем и дисфагия, которая может приводить к на­рушению питания и аспирации.

Психические нарушения нередко предшествуют двигатель­ным и проявляются как когнитивными (нарушение внимания, ослабление памяти, замедленность мышления), так и эмоцио­нально-личностными расстройствами (апатия, депрессия, тен­денция к самоизоляции, вспыльчивость, импульсивность, иногда маниакальные состояния). Постепенно у больных раз­вивается деменция, однако из-за замедленности мышления и невнятной речи ее степень нередко преувеличивается. Между тем способность понимать и запоминать сказанное сохраняет­ся длительное время, поэтому важно соблюдать осторожность, разговаривая о больном в его присутствии. На начальной ста­дии заболевания у пациентов развивается тяжелая депрессия, которая может привести к попыткам самоубийства. На позд­ней стадии нередки психотические нарушения с бредом и гал­люцинациями, а также отмечается недержание мочи и кала. Больные умирают при явлениях кахексии и глубокого слабо­умия. Летальный исход наступает через 10-17 лет.

Примерно в 10 % случаев заболевание начинается до 20 лет (ювенильная форма болезни Гентингтона). Для нее характер­но более тяжелое и быстрое течение, а также преобладание в клинической картине не хореи, а акинезии и ригидности.

Диагностика основывается на наличии семейного анамнеза и характерной клинической картине. В настоящее время диа­гноз можно подтвердить с помощью методов молекулярной генетики, которые позволяют выявить ген заболевания у боль­ных и их родственников задолго до появления первых симпто­мов, а также проводить пренатальную диагностику. Но нужно учитывать, что диагностика заболевания на доклинической стадии в отсутствие реальной возможности предотвратить или хотя бы замедлить его наступление может вызывать тяжелей­шую душевную травму. В профилактике распространения за­болевания решающая роль принадлежит медико-генетическо­му консультированию.

Лечение. В настоящее время отсутствует возможность предупредить прогрессирование заболевания, и лечение носит чисто симптоматический характер. Для уменьшения гиперки­неза используют нейролептики, например сульпирид (эгло- нил) или галоперидол, резерпин, бензодиазепины (клоназе- пам, лоразепам). Хотя эти препараты и уменьшают гиперки­нез, они не всегда улучшают двигательные возможности боль­ных, а также могут приводить к побочным эффектам, усили­вая симптомы паркинсонизма или вызывая сонливость, затор­моженность и апатию. При депрессии показаны амитрипти­лин или другие антидепрессанты. При акинетико-ригидной форме применяют антипаркинсонические средства (препара­ты леводопы, агонисты дофамина, амантадин, холинолитики), но их эффект обычно невелик. Определенную роль играет ле­чебная физкультура, направленная на предупреждение кон­трактур и деформаций, поддержание навыков передвижения.