Если у человека, страдающего заболеваниями дыхательных путей, появились признаки легочного кровотечения, необходимо срочно оказать ему первую помощь. Это состояние является тяжелым осложнением патологий органов дыхания. Оно проявляется выходом жидкой крови или кровяных сгустков из бронхиальных и легочных сосудов и затрагивает воздухоносные пути. Оно имеет различные симптомы. Неотложная помощь при легочном кровотечении полноценно может быть оказана лишь в том случае, если заранее известен источник и причина данного осложнения.
Достаточно редко причиной подобного осложнения могут быть такие заболевания, как рак легких, пневмосклероз, инфаркт легкого, тромбоэмболия легочной артерии, кардиосклероз, пороки сердца. Среди факторов, которые могут способствовать возникновению данной патологии, выделяются наличие инородных предметов в бронхах, кровотечения в раннем послеоперационном периоде, венозный застой в малом круге кровообращения. В группе риска находится больные туберкулезом легких и люди, часто болеющие пневмонией.
Кровотечение из легких необходимо отличать от кровохарканья. Это тоже опасное явление, но в меньшей степени, оно часто встречается при заболеваниях органов дыхания. Его можно отличить от истинного легочного кровотечения по объему и характеру выделения крови. При кровохарканье выделяется мокрота с прожилками и примесью крови. Выделение крови при этом незначительное, не более 50 мл в сутки. Часто бывает так, что именно кровохарканье предшествует массивному кровоизлиянию из легких.
Для такого кровотечения характерно выделение жидкой алой крови. В зависимости от степени тяжести выделяют 3 его формы:
- Малое - с выделением 50-100 мл крови в сутки.
- Среднее - с выделением крови в объеме 100-500 мл в сутки.
- Массивное, профузное - объем выделяемой крови достигает более 500 мл в сутки.
Выделяют также внутреннее, наружное и смешанное легочное кровотечение. Наиболее опасными представляются кровотечения обильного характера, которые возникают внезапно, в течение короткого времени. Именно они могут привести к необратимому исходу.
Легочное кровотечение имеет определенные признаки и симптомы. Наиболее частыми среди них являются:
- кровохарканье;
- бледность кожи;
- резкое снижение артериального давления;
- учащенное сердцебиение;
- жар и жжение в груди;
- выделение крови через нос;
- алый и насыщенный цвет выделяемой крови;
- приступообразный кашель;
- выделение липкого и холодного пота;
- головокружение и одышка.
Какую помощь можно оказать?
При возникновении легочного кровотечения все больные должны быть незамедлительно помещены в стационар для того, чтобы им была оказана квалифицированная медицинская помощь, поскольку доврачебная помощь при легочном кровоизлиянии очень ограничена.
Прежде всего нужно принять меры для недопущения обтурации бронхов выходящими сгустками крови. Если при этом легочное кровотечение сопровождается нарушением дыхательной функции, то необходимо восстановить проходимость дыхательных путей.
Алгоритм действий, предпринимаемых лицами, находящимися рядом с больным в момент начала кровотечения, должен быть следующим:
- Экстренный вызов бригады скорой помощи.
- Необходимо обеспечить больному полный физический покой, исключить разговоры и лишние движения с его стороны.
- Снять стягивающую и мешающую свободному дыханию одежду.
- Дать возможность принять пациенту удобное положение - сидячее или полусидячее. При этом желательно сделать уклон в сторону пораженного легкого, чтобы кровь не попала в другое легкое.
- Приложить на грудную клетку холод (пузырь со льдом или компресс).
- Дать больному лекарство от кашля, если таковое было прописано врачом. Это необходимо, если кровотечение сопровождается приступом кашля и сохраняется способность к глотанию.
Помощь при легочном кровотечении.
Лёгочное кровотечение — истечение крови из легочных или бронхиальных сосудов, сопровождающееся выделением крови из дыхательных путей.
Источник кровотечения может находиться в легких, бронхах или в отделе трахеи, расположенной ниже голосовых связок. Интенсивность кровохарканья может быть различной — от незначительной примеси крови в мокроте до массивного кровотечения, приводящего больного к смерти через несколько минут.
Наиболее часто кровотечение происходит из бронхиальных артерий, которые избыточно развиты и аневризматически изменены в области хронического воспалительного процесса. В случае остро возникших деструктивных поражений легочной ткани, а также при ранениях и травмах грудной клетки источником кровотечения обычно бывают легочные артерии и вены. Возникновению легочного кровотечения способствуют гипертензия в малом круге кровообращения, нарушение свертываемости крови.
Кровь из дыхательных путей обычно выделяется с кашлем. Количество ее может быть различным — от прожилок крови в мокроте (кровохарканье) до профузного кровотечения непрерывной струей. В ряде случаев кровохарканье является предвестником обильного кровотечения из легких. Выделяемая из дыхательных путей кровь жидкая, без сгустков, пенистая, имеет щелочную реакцию. У больных с обильным кровотечением в нижних отделах легких можно выслушать разнокалиберные влажные хрипы.
При обильных кровотечениях больные бледны, покрываются холодным потом, пульс становится частым, малым и мягким, снижается артериальное давление— развивается коллаптоидное состояние. После прекращения кровотечения больной еще в течение нескольких дней отхаркивает окрашенную кровью мокроту.
Диагноз основывается на характерных клинических признаках и данных анамнеза. Локализацию источника кровотечения можно установить при рентгенологическом исследовании (по характеру поражения легких), более точно — при трахеобронхоскопии. Если источник кровотечения с помощью этих методов выявить не удается, прибегают к катетеризации бронхиальных артерий и бронхиальной артериографии.
Выяснение причины кровохарканья очень часто представляет большие трудности. Следует различать легочное кровотечение и кровотечение из областей, располагающихся выше голосовых связок. Кровохарканью и легочному кровотечению часто предшествует или сопровождает его кашель; кровь при этом обычно ярко-красного цвета, пенистая, с пузырьками воздуха. При кровотечении же изо рта кровь выплевывается с примесью большого количества слюны. Иногда больные неврастенией высасывают кровь из десен. При носовом кровотечении кровь стекает по задней стенке носоглотки. Необходимо иметь в виду возможность кровотечения из миндалин, глотки, околоносовых полостей.
Часто возникает необходимость дифференцировать легочное и желудочное кровотечение, особенно в тех случаях, когда кровь легочного происхождения заглатывается и затем во время рвоты удаляется из желудка. Желудочному кровотечению нередко предшествует тошнота, рвотные массы содержат примесь пищи, имеют кислую реакцию, в них нет пузырьков воздуха.
ПОМОЩЬ ПРИ ЛЕГОЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ
Все пациенты с легочным кровотечением должны быть госпитализированы в пульмонологическое отделение или отделение грудной хирургии. Возможности первой помощи при легочном кровотечении весьма ограничены.
Лечебные мероприятия должны быть направлены прежде всего на предупреждение обтурации бронхов
сгустками крови, а при нарушении дыхания — на восстановление проходимости дыхательных путей.
Больному придают сидячее или полусидячее положение с наклоном в сторону легкого, из которого предполагается кровотечение; в таком положении снижается опасность аспирации крови в противоположное легкое. Наблюдающийся при легочном кровотечении упорный кашель не следует полностью подавлять, чтобы не препятствовать откашливанию излившейся в бронхи крови и не создавать условий для возникновения аспирационной пневмонии.
Если бронхиальная проходимость не восстанавливается при кашле, кровь отсасывают через катетер или, что более эффективно, через бронхоскоп. Сопутствующий обтурации бронхов бронхоспазм купируют введением м-холинолитиков (сульфат атропина по 0,5—1 мл 0,1% раствора подкожно) и b-адреномиметиков (алупент, салбутамол, беротек ингаляционно).
При асфиксии показаны экстренная интубация трахеи, отсасывание крови и искусственная вентиляция легких.
Одновременно с мероприятиями по предупреждению обтурации бронхов и восстановлению их проходимости проводят гемостатическую терапию
. При легочном кровотечении без нарушения гемодинамики внутривенно вводят ингибиторы протеаз (контрикал по 10 000—20 000 ЕД или гордокс по 100 000 ЕД) и фибринолиза (аминокапроновую кислоту — до 100 мл 5% раствора).
С целью профилактики тромбоза и эмболий лечение кокгрикалом, гордоксом и аминокапроновой кислотой необходимо проводить под контролем тромбоэластограммы и коагулограммы. При невозможности определить показатели свертывающей системы крови целесообразнее назначать гемофобин (по 2—3 чайные ложки внутрь), этамзилат (по 2—4 мл 12,5% раствора внутривенно или внутримышечно), фибриноген (по 2 г в изотоническом растворе хлорида натрия внутривенно). Внутривенное введение хлорида или глюконата кальция, наложение жгутов на конечности при легочном кровотечении менее эффективны.
Легочное кровотечение, вызывающее постгеморрагическую анемию, является показанием к заместительной трансфузии эритроцитной массы (переливания консервированной крови следует избегать). Для устранения гиповолемии, возникшей после большой кровопотери, рекомендуется введение нативной плазмы, полиглюкина, реополиглюкина или желатиноля.
В случае кровотечения из системы бронхиальных артерий целесообразно снизить АД (если оно нормальное или повышенное), поддерживая систолическое АД на уровне не менее 80—90 мм рт. ст. С этой целью вводят пентамин по 3 мл 5% раствора внутримышечно, бензогексоний по 0,5—1 мл 2,5% раствора подкожно или внутримышечно; внутривенно капельно под постоянным контролем АД можно применять арфонад.
При отсутствии гемостатического эффекта от медикаментозных методов показана бронхоскопия
, во время которой проводят окклюзию бронха кровоточащего сегмента. В случае неэффективности бронхоскопии может быть выполнена бронхиальная артериография с последующей эндоваскулярной окклюзией бронхиальных артерий. Эти способы позволяют остановить легочное кровотечение у большинства больных.
Однако нередко при легочном кровотечении возникает необходимость в оперативном вмешательстве на легких.
Симптомом тяжелых заболеваний легких является легочное кровотечение – откашливание крови, которая поступает из дыхательных путей, расположенных ниже голосовых связок. Значительное кровотечение может привести к смерти в результате асфиксии, ведь она наступает быстрее, нежели летальная потеря крови. Помощь должна быть оказана незамедлительно.
Согласно мкб 10 пересмотра выделяют такие нозологии:
- кровохарканье – R04.2;
- кровотечение из других отделов дыхательных путей – R04.8;
- из дыхательных путей неуточненное – R04.9.
Большая часть легочных кровотечений приходится именно на пациентов с туберкулезом – 40% всех случаев. На втором месте по частоте гнойные поражения легочной ткани – 30-33%. 15% – при раке.
В 80-90% всех случаев кровотечения источником являются именно бронхиальные артерии, относящиеся к большому кругу кровообращения.
Классификация
Существует несколько классификаций легочного кровотечения (ЛК). Самой практичной и используемой является та, что основана на объеме кровопотери. ЛК делятся на виды, которые представлены в таблице ниже.
Классификация
Можно встретить такие понятия:
- Массивное легочное кровотечение – однократное или многократное повторение потери крови свыше 700 мл в сутки со снижением артериального давления.
- Молниеносное кровотечение – возникает одномоментно с потерей более 500 мл крови, может привести к смерти в результате асфиксии.
- Профузное – одномоментное выделение более 100 мл крови.
Симптомы
Признаки легочного кровотечения таковы:
- Наличие крови при откашливании или вытекание ее из ротовой полости или носа.
- Значительным диагностическим признаком является то, что выделение крови сопровождается кашлевыми толчками.
- В зависимости от интенсивности кровотечения может наблюдаться мокрота с примесью крови, алая пенистая кровь со сгустками или без.
- Кашель приступообразный, навязчивый, появляется чаще раньше, чем начинает отделяться кровь.
- Ощущения нехватки воздуха, жжения в груди.
- Беспокойство и страх.
- Бледность кожи, головокружение.
- При значительной кровопотере развивается артериальная гипотензия вплоть до коллапса, тахикардия более 90 в мин, нарушение сознания.
Важно оценить объем кровопотери и дефицит крови.
- Легкая степень кровопотери – определяется только бледность с сохраненными показателями гемодинамики. 10% ОЦК потеряно.
- Для средней степени тяжести характерно побледнение кожи и холодные конечности, умеренная тахикардия 90-100 уд – 11-20% от ОЦК.
- Тяжелая степень кровопотери – тахикардия до 120 в мин, систолическое АД снижается менее 90 мм.рт.ст, одышка, анурия. 21-30% ОЦК.
- Массивная кровопотеря – 30% ОЦК и более, выражена тахикардия, пульс может не определяться на периферии, потеря сознания, резкая бледность.
Клиническая классификация кровопотери ЛК имеет свои особенности в зависимости от причины, которая его вызвала. Важно оценивать и другие симптомы для определения заболевания, вызвавшего ЛК.
- При туберкулезе характерно постоянное покашливание, в гнойной мокроте видны прожилки крови, пациент астеничный, возникает лихорадка, ночные поты. Кровохарканье свойственно для фиброзно-кавернозной формы.
- При раке легкого отмечается продолжительное выделение слизистой мокроты с кровяными прожилками, астения. Свойственны изменения на рентгене.
- При ТЭЛА или инфаркте легкого кровь выделяется с кашлем и не смешивается с мокротой. Этому состоянию предшествует тромбоз глубоких вен.
- Абсцесс или гангрена легкого – кровохарканье сопровождается обильной гнойной мокротой. Характерна клиника воспалительного процесса, изменение лейкоцитарной формулы.
- Грибок рода Аспергилум вызывает кровохарканье. Он поселяется в старой туберкулезной каверне и способствует развитию ЛК.
- Пневмония, вызванная клебсиеллой, стафилококком, легионеллой или сенегнойной палочкой приводит кровохарканью «ржавой мокротой». Характерна интоксикация, изменения на рентгенограмме.
Диагностика
На догоспитальном этапе по приезде скорой помощи проводится оценка витальных функций:
- осмотр кожного покрова;
- симптом «белого пятна» — при нажатии на лоб, ногтевую фалангу белое пятно исчезает менее чем за 2 сек, при потере крови более 2 сек;
- пульс, АД;
- сатурация крови.
После поступления в стационар проводится следующая диагностика:
- динамический мониторинг АД, пульса, сатурации;
- уточнение всех данных в пациента из анамнеза, о его хронических болезнях, возможных травмах и прочее;
- определение дефицита ОЦК;
- выполнение общего анализа крови, биохимического, коагулограммы, КОС;
- рентген грудной клетки, КТ;
- сцинтиграфия для исключения ТЭЛА;
- бронхоскопия диагностическая.
Легочное кровотечение при туберкулезе.
Во время жизнеугрожающих легочных кровотечений ⅡБ-ⅢА диагностика должна выполняться в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии. Предпочтительнее при этом использовать рентгенографию и бронхоскопию. Если происходит аспирация крови в здоровое легкое и возникает острая дыхательная недостаточность с легочным кровотечением ⅢБ, но срочно выполняется ригидная бронхоскопия для выявления локализации процесса и остановки крови.
Дифференциальная диагностика
Чтобы исключить кровотечение из ротовой или носовой полости, необходимо осмотреть рот и нос, может потребоваться консультация ЛОРа.
Кровохарканье и легочное кровотечение необходимо отличить от желудочного кровотечения. Цвет крови при желудочно-кишечном кровотечении чаще темно-красный, или «кофейная гуща», из-за желудочной кислоты, а при легочном – кровь алая пенистая. Из желудка кровь выходит со рвотой в отличие от легочного при кашле.
Чтобы провести диф диагностику, можно определить кислотность выделенной крови. Желудочное содержимое будет кислым.
Важно отличить, из каких сосудов происходит истечение крови: из бронхиальных артерий большого круга кровообращения, или их легочной артерии малого круга. Кровь из большого круга алая, из системы легочной артерии более темная.
Легочное кровотечение новорожденных
У новорожденных детей легочные кровотечения развиваются по многим причинам, но все же механизм их до конца не выяснен. Чаще всего страдают недоношенные дети с неразвитыми легкими и недостаточным сурфактантом, перенесшие асфиксию внутриутробно. Возникает ЛК у недоношенных чаще на 2-3 сутки, после 7-ых суток уже встречается редко. Причины у младенцев могут быть такими:
- шунтирование крови с повышением легочного давления и развитием отека;
- септические состояния, шок, использование ИВЛ;
- кардиогенный отек легких в результате перенесенной перинатальной асфиксии;
- врожденные или приобретенные нарушения коагуляции;
- легочное кровотечение у новорожденного может носить неврогенный характер в результате мозговых инсультов.
Доврачебная помощь
На догоспитальном этапе необходимо оказать доврачебную помощь. Она сводится к простым рекомендациям:
- облегчить дыхание больного – ослабить одежду, съемные протезы удалить изо рта;
- уложить с приподнятым головным концом не менее 15%;
- если у больного массивное легочное кровотечение – оставить его на боку в устойчивом положении;
- пить и есть нельзя;
- при приезде скорой нужно показать препараты, что принимает больной.
Неотложная помощь
На этапе врачебной помощи осуществляется постановка венозного катетера, при необходимости нескольких, определяется объем кровопотери, налаживается внутривенная инфузия солевых растворов.
При легочном кровотечении пострадавшему придается положение Фаулера (лежа с приподнятым головным концом на 15%) для транспортировки в лечебное учреждение, или сидя для профилактики аспирации в здоровое легкое и эффективного откашливания.
На этапе транспортировки неотложная помощь заключается в поддержании артериального давления, чтобы среднее было не менее 65 мм.рт.ст, или снижение не должно превышать 20% от исходного. Для достижения оптимальных цифр необходимо наладить инфузию кристаллоидами, после восполнения ОЦК и стойкой гипотензии нужно начинать введение вазопрессоров.
Положение Фаулера
На стадии транспортировки оценивается кровопотеря по состоянию кожного покрова, пульсу, артериальному давлению, сатурации крови, симптому белого пятна, ЭКГ.
Обязательно необходимо обеспечивать проходимость дыхательных путей, аспирировать и санировать ротовую полость. Наладить оксигенотерапию через лицевую маску потоком кислорода 6-10 л/мин. При развитии дыхательной недостаточности выполнить интубацию и проводить ИВЛ.
Лечение
На госпитальном этапе выполняется специализированная врачебная помощь при легочном кровотечении. При ЛК Ⅰ степени обязательно проводится следующая интенсивная терапия:
- Восстановление проходимости дыхательных путей, обеспечение адекватной оксигенации с помощью лицевой маски, носовых канюль, ИВЛ.
- Подавление кашлевого рефлекса: Кодеин, Этилморфин, Дионин.
- Антифибринолитики – Транексамовая или Аминокапроновая кислота, Этамзилат. Доказана эффективность этих препаратов при ЛК.
- Гемостатитки – раствор Адреналина 1 мл на 5 мл физраствора через небулайзер, Вазопрессин 1 мл на 1-2 физраствора через небулайзер, Дексаметазон 2-4 мг в день. Эти препараты способствуют остановке кровотечения.
- Терапия основного заболевания, с которым связано ЛК.
Хирургическое лечение включает бронхоскопическое вмешательство, которое позволяет провести коагуляцию поврежденного сосуда, выполнить лаваж бронха охлажденным раствором, местное воздействие гемостатическими средствами, введение Адреналина или тампонаду.
Лечение легочного кровотечения Ⅱ степени должно включать такой алгоритм действий:
- Обязательна госпитализация в отделение интенсивной терапии.
- В дополнение к предыдущим пунктам алгоритма легочного кровотечения необходимо добавить управляемую гипотензию, которая помогает в осуществлении тромбоза. С этой целью стоит применять Гидралазин (вазодилатарор), Севофлюран, Аденозин, Нитроглицерин 0,1% — 0,16-0,25 мкг/кг/мин, Нитропруссид натрия – 0,25-10 мкг/кг/мин.
- Если доказано кровотечение из легочной артерии, что бывает только в 10% случаев, то стоит назначать Эуфиллин 2,4% — 5-10 мл на 10-20 мл раствора глюкозы 40% за 10 мин внутривенно, это позволит снизить давление в малом круге и быстрее добиться гемостаза.
- Для управляемой гипотензии и контроля ЦВД следует установить центральный венозный катетер. Показан внутриартериальный катетер и почасовой контроль диуреза.
- Отсутствие эффекта от консервативной терапии требует эндоскопической окклюзии. Бронхоскопия выполняется, как описано ранее.
- Эндоваскулярная эмболизация показана для остановки крови в пациентов с двухсторонним процессом воспаления, отсутствии ответа на терапию, противопоказаниях для хирургического вмешательства. Особенно эффективен этот метод гемостаза при легочной гипертензии.
- Хирургическое вмешательство является кардинальным методом остановки крови, применяется при резектабельной органической патологии.
Неотложная помощь при жизнеугрожающем легочном кровотечении ⅡБ-ⅢА сводится к профилактике аспирации и асфиксии, восстановлению ОЦК, остановке крови. Неотложная помощь оказывается в палате реанимации, проводиться интубация трахеи. Алгоритм включает все предыдущие этапы предпочтительнее у постели больного. Используются препараты 7 фактора свертывания, эндоскопический гемостаз является первоочередным методом лечения.
При массивном легочном кровотечении развивается анемия, которая должна быть купирована переливанием компонентов крови.
Что нельзя делать
При легочном кровотечении противопоказано начинать гемостатическую терапию, если не исключена тромбоэмболия легочной артерии. Во время бронхоскопии запрещено выполнять биопсию образования, ставшего причиной кровотечения, если оно еще продолжается. Сгустки нужно оставлять в сегментарных бронхах, чтобы не спровоцировать кровопотери.
Не стоит использовать гемостатические средства при кровохарканье. Важно осуществить доступ не к одной вене, а к двум и более, в том числе и центральной.
Легочное кровотечение - это выделение через нос и рот крови в чистом виде или с примесью мокроты. Неотложная помощь при легочном кровотечении - необходимая мера, которая позволит предотвратить нарушение деятельности всего организма. Отличить его от легко: второе не сопровождается кашлем. Кровь, выходящая из дыхательных путей, имеет ярко-розовый цвет, она пенистая, не свертывается.
причины и факторы
Как правило, оно возникает при осложнениях воспалительных заболеваний, инфекционных, вирусных, а также при механическом или физическом повреждении сосудов легкого. Нередко причиной кровохаркания и кровотечения становится запущенная стадия туберкулеза. Также это может быть проявлением рака легких. Инородное тело в трахее или легком, повреждающее сосуд, в область легкого, прокол, ножевое ранение также вызывают кровотечение. Для взрослого человека потеря крови не так страшна, как для ребенка или старика. По интенсивности потерь бывают малые, умеренные и сильные (от 0,5 литра крови) кровотечения.
Необходимо предпринять основные меры, чтобы обезопасить больного. Прежде всего, следует придать пациенту горизонтальное положение, уложив его на спину. Исключение составляют те случаи, когда неотложная помощь при легочном кровотечении оказывается пациенту, находящемуся в бессознательном состоянии. Тогда его нужно положить на бок, чтобы кровь вытекала. При положении на спине голову нужно слегка приподнять. Не давайте больному шевелиться: физическая активность может привести к усилению кровотечения. Успокойте больного, говорите с ним, но не давайте ему говорить, а также ни пить, ни есть. Вызывайте скорую и ждите приезда специалистов.
Если кровотечение возникло в результате удара в область грудной клетки, то на пораженный участок следует приложить что-то холодное (не более чем на 15 минут). Ни в коем случае грудь больного не должна соприкасаться ни с какими теплыми или разогревающими предметами типа горчичников или банок. Если кровотечение происходит в результате кашля, то необходимо дать назначенные лечащим врачом.
Неотложная помощь при легочном кровотечении, оказываемая специалистами, заключается в непосредственной остановке крови. Для этого пациенту вводятся специальные препараты. Самый популярный и часто используемый - "Дицинон", также применяется "Викасол", но он действует медленнее. При сильном и умеренном кровотечении возможно применение внутривенных капельниц, в этих целях используется аминокапроновая кислота, восстанавливающая кровопотерю. Неотложная помощь при легочном кровотечении включает также контроль артериального давления. Повышенное давление может усилить потерю крови, поэтому необходимо использование препаратов для снижения давления. А вот слишком низкое давление говорит о сильной потере крови и о начале После оказания первой помощи больного госпитализируют для выяснения причин кровотечения и выбора тактики лечения.