Основной функцией пищевода является проведение комка пищи из полости рта в желудок. Нарушения функции пищевода связываются с нарушениями прежде всего нервнорефлекторных механизмов акта глотания. В одних случаях возникает поражение блуждающего нерва, в других - нервных сплетений вокруг пищевода под влиянием интоксикаций (дифтерия, ботулизм, алкоголизм) или инфекций (инфекционно-аллергический механизм). Атония и паралич пищевода встречаются при поражении соединительной ткани (склеродермия) и заболеваниях эндокринных органов (миастения).
Эзофагоспазм.
Эзофагоспазм - это заболевание сопровождается резким, но кратковременным спазмом мышц пищевода, что не приводит к выраженному нарушению глотания и питания больного.
Причины заболевания неизвестны. По-видимому, в одних случаях они связываются с инфекционно-аллергическим механизмом, в других - с рефлекторным. Существенное влияние на возникновение и течение болезни оказывают отрицательные эмоции, страх, беспокойство. У больных неврозами (особенно вегетативными формами) наблюдаются признаки эзофагоспазма. У некоторых больных спазм пищевода может быть признаком эзофагита.
Клиническая картина складывается из немногочисленных признаков - дисфагия является основным из них. Она сопровождается приступами острой боли в глотке, за грудиной или в межлопаточной области. Некоторые больные отмечают чувство тяжести или «комы», сдавления, застревания пищи в пищеводе. Больные при этом могут принимать ложку теплого питья или жидкой пищи, поворачивать голову, придавливать подбородок к груди, после чего пища продвигается в желудок и болевые ощущения исчезают. Спазм пищевода у некоторых больных возникает во время работы, прогулки или в спокойном состоянии. Боли за грудиной могут вызывать подозрение на приступы стенокардии. Подозрение увеличивается в том случае, если больной старше 40 лет и боли исчезают после приема нитроглицерина. Нитроглицерин легко купирует приступ эзофагоспазма.
Спазм пищевода может быть первичным, если протекает на фоне невроза. Эзофагоспазм вторичный, симптоматический, имеет место при наличии инородного тела в пищеводе (рыбья кость), травмы, воспалительного процесса (эзофагит).
Диагноз эзофагоспазма опирается, прежде всего, на клинические данные.
При рентгенологическом исследовании пищевода находят спастические сокращения отдельных участков пищевода и задержку контрастной массы. Суженный участок может приобретать воронкообразную форму. У некоторых больных наблюдается диффузное сужение пищевода. Перистальтика неравномерная и нерегулярная. Однако пищевой комок все же проходит до желудка.
Эзофагоскоп вводится в пищевод с трудом. Во время продвижения аппарата возникают болевые ощущения. При эзофагите обнаруживаются признаки воспаления или его следы в форме Рубцовых сужений.
Дифференциальная диагностика эзофагоспазма и стенокардии осуществляется после тщательного изучения состояния сердца (клинические, рентгенологические и электрокардиографические данные) и пищевода. При эзофагите боли возникают в основном в процессе проглатывания пищи, и этот признак имеет значение в том случае, если другие способы исследования не обнаруживают причину заболевания.
Течение эзофагоспазма может быть длительным (до 15 лет). В большинстве случаев заболевание проявляется в форме кратковременных эпизодов, возникающих после переутомления, интоксикации, стрессовых реакций, недосыпания. Осложнений не наблюдается.
Атония и паралич пищевода.
Атония и паралич пищевода - это состояние развивается у больных склеродермией, при миастении (тимоме), а также под влиянием поражения нервных механизмов регуляции функции пищевода (интоксикация при ботулизме, алкоголизме, дифтерии и других инфекциях). Вследствие потери тонуса мышц и нарушения перистальтических движений пищевода развивается дисфагия, а при снижении чувствительности слизистой оболочки глотки нарушаются глотательный и рвотный рефлекс, пища поступает в гортань, аспирируется, вызывает аспирационные пневмонии.
У части больных атония пищевода протекает бессимптомно. Определенное диагностическое значение имеет регургитация пищи при наклоне туловища или в положении лежа. Ночью в горизонтальном положении больного (особенно на правом боку) содержимое желудка может выливаться через пищевод, аспирироваться, вызывать удушье. Такая регургитапия свидетельствует о функциональной недостаточности кардиального сфинктера. Повторный частый рефлюкс содержимого вызывает эзофагит и пептическую язву пищевода. Рентгенологическое исследование выявляет признаки снижения тонуса мускулатуры глотки, гипотонию мышц пищевода в нижнем его отрезке. Мышцы кардиальной части расслаблены. Наблюдается регургитация содержимого желудка в пищевод (обычно заполняется только нижняя треть пищевода). Регургитация определяется только при исследовании больного в горизонтальном положении. Пищевод может быть несколько расширенным и содержать газ (особенно у детей). Слизистая обычно не изменена. Изменение формы складок, появление признаков эрозий свидетельствует об эзофагите.
При эзофагоскопии аппарат продвигается по пищеводу без сопротивления. Слизистая оболочка нормальная, а при эзофагите гиперемирована, изъязвлена, покрыта слизью. Когда эзофагоскоп достигает кардии и продвигается в желудок, сопротивления не возникает. В норме обычно испытывается легкое сопротивление кардиального жома.
Ахалазия пищевода.
Ахалазия пищевода - это своеобразное нервномышечное заболевание пищевода, при котором нарушается прохождение пищевых масс из пищевода в желудок вследствие неразмыкания физиологической кардии (ахалазия) и нарушения, чаше снижения, перистальтики пищевода.
Ахалазия пищевода – это сравнительно редкое заболевание. Оно встречается преимущественно у лиц 20-40летнего возраста и одинаково часто у мужчин и женщин. Этиология ахалазии изучена недостаточно. Определенное значение имеют психическая травма (у 94% больных), эзофагит, интоксикация, травма пищевода.
Патогенез объясняется различно. Теория органического изменения пищевода толковала кардиоспазм и дальнейшее расширение выше лежащих его отделов воспалением и последующим склерозом ткани. Спазм мускулатуры кардиальной части пищевода пробовали воспроизвести путем алкоголизации диафрагмального нерва и связывали ахалазию с нарушением функции блуждающего нерва. Обсуждалась также теория атонии пищевода, согласно которой при ахалазии развивается своеобразная дисфункция, сопровождающаяся расширением просвета пищевода. В настоящее время придерживаются взгляда, согласно которому в основе заболевания лежит выпадение нормального рефлекса кардии во время глотания (а - погречески - отрицание, халазис - расслабление). Отмечаются также дистрофические изменения в мышечной ткани пищевода, дегенерация нервных клеток в ганглиях, нарушение функции симпатической нервной системы, что обусловливает беспорядочность движения мышц пищевода при глотании (дискинезия). Имеется несколько классификаций этого заболевания.
Б.Д. Петровский (1979) различает четыре стадии заболевания:
I стадия - спазм кардии носит функциональный характер.
II стадия - спазм кардии стабильный, эвакуация из пищевода замедляется, появляются признаки небольшого расширения пищевода, усиливается перистальтика, возникают антиперистальтика и регургитация.
III стадия - наступают органические рубцовые изменения кардии, но сохраняются еще спастические явления. Возникают беспорядочная перистальтика и антиперистальтика. Развиваются воспалительные изменения в тканях.
IV стадия - резкое рубцовое сужение кардии, расширение пищевода, атония и атрофия его стенок. Развиваются эзофагит, периэзофагит и медиастинит.
А.3.Моргенштерн (1968) разделяет больных, которых наблюдал, по клинико-рентгенологической картине на две группы :
Первая группа - ахалазии I типа. Это процесс без значительного расширения пищевода.
Вторая группа - ахалазии II типа с выраженным расширением и удлинением пищевода.
Клиническая картина ахалазии зависит от стадии болезни. Наиболее часто встречаются следующие признаки: дисфагия, регургитация, боли за грудиной. Могут быть тошнота, рвота, похудание. Острое начало заболевания наблюдается у 1/3 больных, у остальных заболевание развивается постепенно, вначале незаметно. Больные отмечают легкое затруднение в прохождении пищи по пищеводу, иногда расценивают это как помеху или неловкость при глотании. Задерживается только твердая пища. С течением времени начинает задерживаться и жидкая пища. У части больных наблюдается избирательная, парадоксальная дисфагия, по-видимому, связанная с пищевой аллергией или отрицательным отношением человека к пище. Дисфагия может усиливаться при приеме холодной пищи. Однако степень дисфагии не зависит от длительности анамнеза.
Регургитация пищи, наступающая сразу после еды, в результате избыточного нагибания туловища или вследствие того, что больной принял горизонтальное положение, возникает из-за задержки пищи в пищеводе. В начальном периоде болезни, когда тонус пищевода еще полностью не потерян, могут быть пищеводные рвоты. Они являются следствием сильных сокращений пищевода, иногда после давления на живот. Больные вырабатывают различные приемы, позволяющие облегчить прохождение пищи: принимают ее малыми порциями, между глотками выжидают несколько минут, запивают твердую пищу жидкой. Иногда прохождению пищи способствует резкий поворот головы набок или вниз, прижатие подбородка к грудине. Некоторые больные сами вызывают срыгивание, если пища причиняет боль, тяжесть, неприятное ощущение в грудной клетке. Регургитация ночью наиболее опасна, так как она может быть причиной аспирации пищеводного содержимого.
Боль, наступающая после еды, связывается с растяжением стенок пищевода или спазмом кардии. Постоянная боль за грудиной свидетельствует в основном об эзофагите или периэзофагите. Реже у пожилых людей она может быть отражением стенокардии. Описаны «болевые кризы», возникающие у молодых людей в раннем периоде болезни без особой причины. Боли очень сильные, иррадиируют в спину, шею, нижнюю челюсть, держатся несколько часов. Они проходят под влиянием нитроглицерина.
У некоторых больных можно обнаружить признаки нарушения функции вегетативной нервной системы: болевые ощущения в эпигастральной области, связанные со спазмом привратника, цианотичные или бледные руки, влажные ладони. Часть больных ощущает зябкость, сердцебиение, головокружение и др.
Похудание наблюдается у лиц со значительным затруднением глотания, а также у больных с выраженными признаками невроза. Такие больные часто отказываются от пищи (психогенная анорексия). Перкуссия и аускультация обычно не выявляют каких либо специфических признаков в легких. Можно выслушать шум плеска падающей жидкости в желудке после приема глотка воды, однако этот признак непостоянен.
Лейкоцитоз и увеличенная СОЭ констатируются поздно, в основном при осложнениях - периэзофагите или аспирационной пневмонии.
Рентгенологическое исследование выявляет задержку контрастной массы в пищеводе, значительно расширенный пищевод, в котором содержатся жидкость, слизь и остатки пищи. Область задержки имеет обычно воронкообразную форму, но края пищевода гладкие. Выше задержки пищи можно обнаружить загибы и деформацию растянутого пищевода. Контрастная масса сверху принимает горизонтальный уровень. Над ней выявляется газовый пузырь. Если проходимость пищевода восстанавливается, можно видеть, как контрастное вещество поступает в желудок тонкой струйкой или широким потоком. Возможно наблюдать также регургитацию содержимого пищевода в полость рта.
Эзофагоскопия позволяет визуально обнаружить ряд важных диагностических признаков. Аппарат вводится в пищевод легко, так как верхняя его часть растянута. Слизистая отмечается бледной, атрофичной или утолщенной, местами с лейкоплакиями. В пищеводе, как правило, содержатся жидкость, слизь, остатки пищи. Участок пищеводно-желудочного сообщения может быть изогнут S-образно. Обилие складок вызывает затруднение в продвижении эзофагоскопа в желудок. Через участок сужения он проходит, как через мышечный жом. Иногда возникает довольно сильное сопротивление. В некоторых случаях приходится для того, чтобы преодолеть спазм, применить атропин или папаверин или провести бужирование.
Фармакологические пробы (выполняются при рентгенологическом контроле) облегчают в неясных случаях дифференциацию ахалазии пищевода от рака, а также определение стадии заболевания. В основном делается проба с нитроглицерином или ацетил-холином, реже - с атропином.
Диагноз заболевания опирается на данные анамнеза и клиники (признаки регургитации пищи), рентгенологического или эзофагоскопического исследования. При подозрении на рак желудка производится гастроскопия. Предположение о раке легкого или перикарда появляется в том случае, если отмечаются признаки интоксикации, лихорадки, перикардита. Такие больные подвергаются всестороннему рентгенологическому исследованию. Рентгенограммы выполняются в прямой и косых проекциях. При необходимости делаются томограммы. Эзофагоскопия позволяет отдифференцировать язву пищевода от ахалазии.
Течение болезни может быть длительным, медленно прогрессирующим. Постепенно ухудшается глотание, развивается эзофагоспазм, понижается питание больного, ослабевает резистентность к инфекции. Тяжелыми осложнениями являются аспирационные пневмонии, периэзофагит, медиастинит.
У некоторых больных длительное воспаление пищевода способствует канцерогенезу. Ахалазию следует рассматривать как предраковое состояние. Период формирования раковой опухоли не улавливается. Она выявляется поздно, когда возникают метастазы, признаки интоксикации, лихорадка и др.
В тяжелых случаях ахалазии развиваются кахексия, анемии, признаки гиповитаминоза. Больные становятся замкнутыми, избегают общества, пищу принимают в уединении. Наблюдаются признаки тяжелого невроза с вегетативными нарушениями.
Лечение функциональных нарушений пищевода и ахалазии . Диетический режим больного на период лечения строится по принципу щажения. Такой режим показан прежде всего больным с выраженными признаками ахалазии пищевода и эзофагитом. Однако щадящая диета (№ 1, 5) должна быть непродолжительной. Питание рекомендуется дробным, пища теплой, витаминизированной.
Медикаментозное лечение осуществляется в следующем направлении :
- проводится лечение вегетативного невроза;
- добиваются устранения спазма пищевода и улучшения тонуса его мускулатуры.
Для лечения невроза применяются седативные средства (бромид натрия, бромкамфора, корвалол). В случаях выраженных проявлений вегетативных расстройств можно использовать драже аминазина по 0,025г 3 раза в день. Полезны транквилизаторы: мепробамат по 0,2г 3 раза в день или триоксазин по 0,3г 3 раза в день.
Хороший спазмолитический эффект можно получить от нитроглицерина. Принимать его надо перед едой или во время еды. Более продолжительным действием обладают сустак, нитролонг, нитронг (рекомендуются внутрь перед едой). Однако хороший эффект можно получить от препаратов атропина (0,1% раствор атропина внутрь по 8-10 капель 3 раза в день или подкожно по 1мл 2-3 раза в день). В более легких случаях используются экстракт белладонны по 0,01г 3-4 раза в сутки, а также комбинированные препараты: беллатаминал (содержит фенобарбитал - 0,02 г, эрготамин - 0,0003г, сумму алкалоидов красавки - 0,0001г), белласпон или беллоид и др. Выраженным спазмолитическим действием характеризуются препараты папаверина (2% раствор по 2мл подкожно 1-3 раза в день или по 0,04 г внутрь 3 раза в сутки), спазмолитин, апрофен или ганглиоблокирующие препараты (пирилен по 0,005г 2-3 раза в день и др.). Обращается внимание на то, чтобы больной за период лечения хорошо отдохнул, чтобы у него нормализовался сон. В случае бессонницы применяются снотворные. В качестве дополнительного лечения даются поливитаминные препараты, а также в инъекциях витамины В1, В12. Некоторые авторы рекомендуют использовать внутрь перед едой 0,5-1% раствор новокаина по одной столовой ложке или анестезин.
Физиотерапия весьма эффективна при вегетативных неврозах. Применяются процедуры электрофореза новокаина на воротниковую зону (по Щербаку), общая гальванизация, токи УВЧ и СВЧ (индуктотерапня, микроволновая терапия) на область (проекцию) кардии (у мечевидного отростка), ванны теплые, а также радоновые или углекислые.
Кардиодилатация используется в том случае, если медикаментозное и физиотерапевтическое лечение безуспешно. Кардиодилатация проводится в хирургических стационарах или отоларингологических отделениях. Предварительно осуществляется анестезия глотки 1-2% раствором дикаина, подкожно или внутримышечно вводится 1мл 0,1% раствора атропина. Применяются эластические кардиодилататоры, так как они легче входят в кардию, чем металлические. Продолжительность процедуры - 3-10 мин. Сущность кардиодилатации заключается в том, что инструментом растягивается мышечный жом кардии, разрывается рубцовая ткань и проходимость пищевода восстанавливается. Непосредственная эффективность кардиодилатации, как правило, хорошая. Наиболее тяжелым осложнением процедуры являются разрывы пищевода, медиастиниты и кровотечения. Через несколько лет у 30-70% больных возникают рецидивы ахалазии.
Хирургическое лечение показано при рецидивах ахалазии. Выполняются эзофагокардиомиотомия (операция Геллера) или ее модификации трансторакальным или транслюмбальным доступом. Сущность операции заключается в пересечении слоя стенки пищевода и кардии до подслизистой оболочки. Иногда применяется пластика дефекта в мышечной стенке диафрагмальным лоскутом на ножке (Б.Д. Петровский), сальником (В.И. Колесов) или дном желудка (Ю.Б. Березов). В некоторых случаях эффективны эзофагофундоанастомоз (Гейровский), эзофагокардиомиотомия (Геллер).
Диспансеризация больных ахалазией осуществляется терапевтами, но с привлечением к наблюдению хирургов или хирургами, но с обязательным осмотром больного терапевтом. Периодически применяются медикаментозная терапия, физиотерапия или санаторно-курортное лечение на курортах, располагающих минеральными водами и грязями.
Рентгенологическое и эзофагоскопическое исследование осуществляется 1-2 раза в год с целью своевременной диагностики осложнений - прогрессирования стеноза и перерождения тканей в опухоль. При ухудшении состояния больной направляется в хирургический стационар.
Если у Вас остались вопросы. То Вы можите ведущих многопрофильного медицинского центра « »
Понятие «функциональное заболевание
» указывает на отсутствие морфологического субстрата болезни. Несмотря на высокое развитие современной диагностики, у 1/3 больных с расстройствами пищеварения анатомические дефекты не выявляют (Д.И.Тамулевичуте, А.М.Витенас, 1986). Большая часть этих пациентов страдает многочисленными функциональными нарушениями без анатомической Основы, при этом преимущественно нарушается двигательная функция пищевода .
Функция пищевода проста. Поэтому функциональные нарушения в конечном счете сводятся к нарушениям моторики и проходимости пищевода . Они выражаются либо в гипертонии, гиперкинезии и спазмах, либо в гипотонии, гипокинезии и недостаточности сфинктеров.
Этиология, патогенез.
Функциональные заболевания пищевода являются следствием расстройств функции ЦНС и нарушения его иннервации. Нередко причиной бывают висцеро-висцеральные рефлексы, а иногда наблюдаются начальные проявления органического заболевания.
Функции пищевода резко нарушаются при гормональном дисбалансе. Длительное применение гормональных препаратов приводит к гипотонии пищевода, снижению давления в его нижнем сфинктере. Этот вариант функциональных расстройств пищевода связан с избыточным содержанием полового гормона - прогестерона, мощного релаксанта гладких мышц не только матки, но и других внутренних органов (K.N.Holtermuller, 1980). Дисбаланс интестинальных гормонов может привести к нарушению функций пищевода. Глюкагон, соматостатин, тирсшиберин угнетают моторику пищевода, панкреатический полипептид в больших дозах, напротив, стимулирует ее (S.Aggestrup, 1984). Значительное влияние на двигательную функцию пищевода оказывает мотилин, вызывающий сильное сокращение его грудного отдела и воспроизводящий естественный тип сократимости нижнего пищеводного сфинктера (J.Lux и соавт., 1991).
Стенка пищевода состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и серозной оболочек. Изнутри пищевод выстилает многослойный эпителий. Главной функцией нервно- мышечных структур пищевода является обеспечение пассажа по нему пищевых масс. Для того чтобы дать характеристику эзофагеальной перистальтики, схематично опишем принципы регуляции двигательной функции пищевода. Мышечная оболочка стенки пищевода состоит из наружного, продольного и внутреннего циркулярного мышечных слоев. Между ними располагается межмышечное, так называемое ауэрбаховское, сплетение. Экстрамуральная иннервация пищевода представлена холинергической и дофаминергической частями. В пищеводе дофаминергическая часть выражена значительно слабее, чем в других отделах пищеварительной трубки, и основным экстрамуральным регулятором деятельности пищевода является холинергическая часть, т.е. блуждающий нерв. По нему из центра глотания, расположенного в продолговатом мозге, поступают нервные импульсы к ганглиям ауэрбаховского сплетения. Это центральная регуляция, наблюдающаяся при акте глотания. В данном случае инициируется так называемая первичная перистальтика пищевода.
В то же время работа пищевода может определяться самостоятельным функционированием межмышечного нервного сплетения, даже без участия вагусной регуляции, т.е. деятельность ауэрбаховского нервного сплетения может быть автономной. Это регуляция местная, осуществляется при раздражении внутренней поверхности пищевода. В этом случае возникает так называемая вторичная перистальтика пищевода, направленная на удаление попавших из желудка в пищевод еды, жидкости, воздуха, которая возникает в ответ на растяжение стенки пищевода на любом ее участке.
Вне акта глотания пищевод представляет собой тонически напряженную мышечную трубку, не имеющую просвета. Верхний и нижний пищеводный сфинктеры, ограничивающие эту трубку, плотно закрыты, давление в них достаточно высокое (в верхнем - 80-120 мм рт.ст., в нижнем - минимум 15 мм рт.ст.). Таким образом, пищевод представляет собой надежный 25-30-сантиметровый барьер между окружающей средой и пищеварительным каналом и, по всей видимости, наличие этого барьера необходимо. Поэтому проглатывание пищи -это не простое ее прохождение по трубке пищевода, а активная строго координированная деятельность этого органа. Достаточно отметить, что в акте глотания принимают участие более 20 мышц, действующих синхронно друг с другом и с дыхательной системой.
Двигательные нарушения деятельности пищевода приводят к патологическому движению пищи двух видов: задержке или замедлению антеградного движения либо появлению ретроградного движения. Эти расстройства включают в себя нарушения перистальтики грудного отдела пищевода и деятельности сфинктеров. Возможны гипермоторные (различные виды эзофагоспазма) и гипомоторные (редко встречающиеся) нарушения перистальтики грудного отдела пищевода. Нарушения деятельности нижнего пищеводного сфинктера включают в себя недостаточность и ахалазию кардии. Нарушения деятельности верхнего пищевого сфинктера чаще попадают в поле зрения невропатологов и оториноларингологов.
Д.И.Тамулевичуте, А.М.Витенас (1986) подразделяют все функциональные заболевания пищевода на две большие группы - гипермоторные и гипомоторные дискинезии.
АЛ.Гребенев, Ф.И.Комаров (1995) предлагают следующую классификацию функциональных заболеваний пищевода.
I. Первичные (идиопатические) эзофагеальные дискинезии: сегментарный спазм грудного отдела пищевода; кардиоспазм;
диффузный эзофагоспазм;
гипотония и атония грудного отдела пищевода;
недостаточность кардии.
II. Вторичные (симптоматические) эзофагеальные дискинезии.
Мы выделяем в отдельную группу также ахалазию перстнеглоточной мышцы.
Клиника. Перечислим наиболее часто встречающиеся нарушения двигательной функции пищевода. Это недостаточность нижнего пищеводного сфинктера и (или) кардии, которая приводит к забросу желудочного сока в пищевод и лежит в основе развития гастроэзофагеального рефлюкса. Часты двигательные нарушения - кардиоспазм и эзофагоспазм разных видов. Функциональный кардиоспазм - нервно-мышечное заболевание, проявляющееся стойким нарушением рефлекса раскрытия кардии при глотании и развитием дискинезии стенки грудного отдела пищевода. Причины гипермоторных дискинезий - нервные потрясения, отрицательные эмоции, истерия, канцерофобия, курение, употребление слишком холодной пищи. Основные симптомы кардиоспазма - нарушения глотания (дисфагия), пищеводная рвота и загрудинная боль. Дисфагия при кардиоспазме со временем прогрессирует, нарушается прохождение по пищеводу не только плотной, но и жидкой пищи и даже воды. Функциональный кардиоспазм может перейти в ахалазию кардии. Некоторые авторы рассматривают кардиоспазм как начальную функциональную стадию ахалазии кардии. Параллельно нарастанию дисфагии возникает и усиливается пищеводная рвота.
При этом содержимое пищевода может попасть в дыхательные пути и вызвать кашель, приступы удушья, аспирационную пневмонию . Боль за грудиной возникает вследствие гипермоторной дискинезии грудного отдела пищевода. Возникновению функционального кардиоспазма способствуют стрессовые ситуации, раздражение пищевода грубой непривычной пищей, никотином, парами кислот и оснований. Диагноз подтверждается результатами рентгенологического исследования. Отмечают нарушение прохождения контрастной бариевой взвеси из пищевода в желудок, отсутствие газового пузыря желудка, наличие в пищеводе большого количества содержимого натощак, значительное расширение пищевода, нередко его S-образное искривление или гигантское мешковидное расширение.
В зависимости от протяженности спазма выделяют сегментарный и диффузный эзофагоспазм . Основные симптомы эзофагоспазма - загрудинная боль и дисфагия. Боль локализуется в области грудины или в надчревной области, она интенсивная, иррадиирует по передней поверхности грудной клетки вверх до шеи, в нижнюю челюсть, плечи. Боль начинается спонтанно либо во время еды, может длиться долго (до нескольких часов) или внезапно прекратиться после проглатывания глотка теплой жидкости (вода, чай и т.д.). В одних случаях спазм пищевода возникает часто (несколько раз в процессе приема пищи), в других - 1-3 раза в месяц, иногда как реакция на какой-то определенный продукт (газированная вода, мясная пища). У некоторых больных загрудинная боль при эзофагоспазме очень напоминает таковую во время приступа стенокардии , что иногда служит причиной гипердиагностики ишемической болезни сердца . При болевом приступе наблюдается дисфагия, причем иногда парадоксальная: лучше проходит твердая, а не жидкая пища. Нередко клиническая картина характеризуется только болевым синдромом, без дисфагии. При отсутствии лечения эзофагоспазм, как правило, прогрессирует, приступы боли и дисфагии возникают чаще. Диагноз верифицируют с помощью рентгенологического исследования. На рентгенограмме обычно отчетливо видны спастические сокращения пищевода с образованием псевдодивертикулов, спастические искривления, напоминающие штопор. В отличие от ахалазии при эзофагоспазме пищевод не расширен, опорожнение пищевода замедлено. Во многих случаях наблюдается характерная клинико-рентгенологическая картина эзофагоспазма. В менее типичных случаях проводят дифференциальную диагностику с заболеваниями, проявляющимися загрудинной болью и дисфагией. Следует отметить, что для дифференциации эзофагоспазма от стенокардии проба с нитроглицерином малопригодна, так как этот препарат, являясь донором оксида азота, расслабляет как гладкомышечные клетки стенок коронарных артерий, так и мышечные волокна стенок пищевода. В целях дифференциальной диагностики этих заболеваний проводят электрокардиографическое исследование во время и вне болевого приступа.
Лечение
. При гипермоторных дискинезиях пищевода применяют нифедипин. Антагонисты ионов кальция, блокируя сокращения гладкомышечных клеток, снижают тонус и амплитуду сокращений стенки пищевода и в ряде случаев оказываются весьма эффективными. Нитраты, являясь прямым донором оксида азота, также снижают тонус и амплитуду сокращений пищевода. В некоторых случаях они уменьшают выраженность болевого синдрома и явлений дисфагии. При частых повторных приступах показано назначение нитратов пролонгированного действия.
Поскольку ацетилхолин является основным медиатором, стимулирующим сокращение гладкомышечной клетки и соответственно двигательную активность, при лечении патогенетически обосновано использование холинолитических препаратов (бускопан).
Учитывая, что проблема функциональных заболеваний пищевода тесно связана с проблемой неврозов и нередко сочетается с дискинезией других органов пищеварения, обязательным условием является коррекция психосоматического статуса, обеспечение рационального, сбалансированного питания с механическим, химическим и термическим щажением. Принимать пищу следует в спокойной обстановке.
Потенцирование эффекта препаратов достигается за счет подключения поливитаминов, общеукрепляющих и психотропных средств (седативные, антидепрессанты). По нашему убеждению, больных с дискинезией пищевода предпочтительнее лечить в тесном контакте с психотерапевтом.
Из физиотерапевтических процедур можно рекомендовать электрофорез новокаина, сульфата магния или хлорида калия на область шейных симпатических ганглиев, воротниковую зону или зону Захарьина-Геда, гальванический воротник по Щербаку.
Гипамоторные дискинезии - атония и паралич пищевода (чаще вторичные). Причины гипомоторных дискинезий-поражение ЦНС (травмы головы, опухоли мозга, кровоизлияние в мозг), периферической нервной системы (поражение блуждающего нерва), мышечной оболочки пищевода (склеродермия, миастения, ревматоидный артрит, системная красная волчанка). Атония пищевода наблюдается у лиц с хронической алкогольной интоксикацией, больных сахарным диабетом, у лиц пожилого возраста, при ахалазии кардии 3-й и 4-й стадии. Основной симптом атонии пищевода - дисфагия. При атонии сфинктеров наблюдают отрыжку, срыгивание, особенно при положении больного лежа, при наклоне.
На рентгенограмме выявляют расширение просвета более 3 см, задержку бария более 10 мин, рефлюкс желудочного или дуоденального содержимого.
Лечение
при гипомоторных дискинезиях включает щадящую диету (№ 1), назначение прокинетиков (мотилиум, цизаприд, координакс). Для усиления моторики можно использовать антихолинэстеразные препараты.
Лечение больных с двигательными нарушениями пищевода - серьезная проблема. Трудностей здесь пока больше, чем достижений. В настоящее время разрабатываются новые лекарственные препараты. Однако пока лечение таких больных очень индивидуально, выбор оптимального метода основывается на результатах тщательного анализа клинико-рентгенологической картины с учетом индивидуального ответа на ту или иную терапию. Активное диспансерное наблюдение, проведение курсов профилактической терапии являются необходимыми составляющими методики ведения этой группы пациентов.
Основная функция пищевода - доставка пищи изо рта в желудок. Эффективная транспортировка требует координированной моторики (мышцы должны плавно сокращаться, не допуская застоев, либо слишком быстрого опущения пережеванной еды).
Дискинезия пищевода - это нарушение моторики и ухудшение тонуса стенок пищеводной трубки. Код болезни согласно МКБ-10: К22.4. В профессиональной медицине также используется термин «штопорообразный пищевод», или диффузный спазм.
На данный момент точные первопричины развития дискинезии до конца неизвестны. Нарушения моторики связывают с неврологическими, инфекционными и наследственными генетическими заболеваниями. Если здоровый человек проглотит пищу, то в мозгу сразу же активизируются определенные нейроны, которые посылают мышцам пищевода сигнал о начале процесса сокращения.
Если же блуждающий нерв перестает нормально функционировать, то происходит рассинхронизация моторики. Сам механизм развития дискинезии достаточно сложен, но в общем его можно описать как нарушение координации между возбуждающими и тормозящими сигналами нейронов. В результате могут наблюдаться неперистальтические изолированные сокращения, или одновременные малоамплитудные сокращения мышц пищевода.
Некоторые люди склонны к развитию патологии гораздо больше, чем другие. В зоне риска находятся больные, у которых ранее были диагностированы следующие заболевания:
На моторику может повлиять и прием некоторых лекарственных средств. В таком случае неприятные симптомы развиваются внезапно и проходят практически сразу же после выведения активных ингредиентов лекарств из организма.
Какие типы дискинезии пищевода бывают?
Существует несколько классификаций заболевания. Если подойти к вопросу глобально, то можно выделить частичную или полную дискинезию. Также существует первичная и вторичная форма заболевания. При этом, первичная дискинезия является результатом неврологических расстройств, возрастных изменений, а вторичная - развивается после приема медикаментов или как сопутствующий симптом заболеваний ЖКТ, отклонений в работе других органов.
Если классифицировать дискинезию, отталкиваясь от клинических проявлений, то можно выделить три основных типа заболевания.
- Гипотония пищевода .
- Гипермоторная дискинезия .
Проявляется (дисфагии). Как можно понять из названия, приставка «гипер» обозначает неоправданную активизацию перистальтики, а также усиление тонуса стенок пищевода. В отличие от гипотонии (когда боли возникают в абдоминальной области), гипермоторная дискинезия провоцирует болезненные ощущения в груди. Диагностика значительно осложняется из-за того, что аналогичные боли ощущаются и при заболеваниях сердца.
Интересно знать! У 10% пациентов гипермоторная дискинезия не сопровождается никакими явными признаками или симптомами.
- Неспецифическая функциональная дискинезия .
Одна из редчайших форм заболевания, которая обычно развивается на фоне сохранившейся перистальтики пищеводной трубки. Среди явных признаков можно отметить одномоментные боли во время глотания. При этом сама дисфагия отсутствует, либо развивается крайне редко.
Опасные последствия и осложнения заболевания
В большинстве случаев болезнь ассоциируется с быстро прогрессирующим дискомфортом. Если симптомы дискинезии пищевода проигнорировать, то может развиться обезвоживание и резкая потеря веса. Если больной страдал от неспецифического типа заболевания (когда симптомы могут не проявляться вообще, либо беспокоить человека крайне редко), то через несколько лет скрытая форма дискинезии может привести к аденокарциноме.
Также доказана взаимосвязь между нарушением моторики пищевода и плоскоклеточным раком. Но риск, как правило, повышается только в том случае, если основное заболевание игнорировалось не менее десяти лет.
Другие осложнения болезни:
- пищевод Барретта ();
- полный паралич пищевода.
А вот сам процесс лечения (как терапевтические процедуры, так и хирургические операции) связан со сравнительно небольшим риском смертности. Поэтому избегать лечения, или бояться хирургического вмешательства абсолютно нелогично.
Какие симптомы указывают на то, что развивается дискинезия?
Коварность заболевания в том, что развивается оно очень постепенно, и первые характерные симптомы могут появиться через несколько месяцев или даже лет. Насторожить должна дисфагия ( как твердых продуктов, так и жидкостей). Также, примерно у 35 % пациентов развивается регургитация непереваренной пищи, которая сопровождается кашлем.
При долгом игнорировании заболевания, начинается резкая потеря веса. У пожилых пациентов атония пищевода может сопровождаться , которая проявляется в виде задержки комка пережеванной пищи в области грудной клетки.
Другие признаки дискинезии пищевода:
- затрудненное дыхание, особенно когда тело находится в горизонтальном положении;
- изжога ;
- боль в груди, по интенсивности схожая с сердечным приступом;
- боль в животе;
- аспирация (процесс при котором пища и слюна попадают в легкие);
- постоянное ощущение комка в горле.
Чтобы свести к минимуму дискомфорт от проявления неприятных симптомов, рекомендуется употреблять пищу маленькими порциями, тщательно пережевывать каждый кусочек и слегка запрокидывать голову в процессе глотания. Такие простые правила помогут пище спокойно пройти по пищеводу.
Особенности диагностики заболевания
Гастроэнтеролог определяет симптомы и назначает лечение дискинезии пищевода. Процесс диагностики на ранних стадиях заболевания осложнен отсутствием . Особый «сигмовидный» вид пищевод принимает уже на поздних этапах дискинезии. Однако несколько диагностических тестов помогут врачу поставить верный диагноз.
- Рентгенография с использованием контрастного вещества.
Обследуемый проглатывает белый раствор сульфата бария. По мере того как жидкость будет идти к желудку, стенки пищевода покроются тонким слоем бария и «подсветятся» под рентгеновскими лучами. позволяет точно определить «штопорообразный пищевод».
- Манометрия пищевода .
Во время специалист измерит мышечное давление и скорость продвижения пищи по пищеводу. Специальный катетер также позволяет оценить интенсивность мышечных сокращений в разных отделах пищеводной трубки.
- Эндоскопическое обследование .
В процессе эндоскопии, по пищеварительному каналу пациента . Специалист сможет оценить состояние гладкой мускулатуры пищевода: цвет, складчатость, подвижность.
Полезное видео
Дискинезия пищевода, симптомы и лечение которой детально рассмотрены в этой статье, — неприятная болезнь. Приведенные в этом видео.
Методы лечения дискинезии пищевода
Так как первопричины заболевания определить достаточно сложно, то основная цель терапии - устранение Если специалист точно определит, что нарушение моторики связано с повреждением блуждающего нерва или прочими неврологическими заболеваниями, то будут назначены релаксанты , блокаторы кальциевых каналов . Чаще всего назначают препараты на основе изосорбида динитрата (Нитросорбид ) и нифедипина (Фенигидин , Коринфар ).
Несмотря на то, что инструкции по применению вышеперечисленных препаратов могут и не содержать информации относительно лечения дискинезии, эффективность лекарств была доказана многочисленными научными исследованиями. Менее активно гастроэнтерологи назначают антихолинергические препараты на основе амилнитрита, теофиллина.
Некардиальная боль в грудной клетке, спровоцированная гипермоторной дискинезией, быстро проходит после проведения антирефлюксной терапии (даже при отсутствии типичных симптомов гастроэзофагеальной болезни). Опытные гастроэнтерологи дополнительно дают своим пациентам направление к психотерапевту, для определения и устранения психосоматических причин дискинезии.
Если антирефлюксная терапия потерпит неудачу, то в качестве альтернативы прописываются миорелаксанты , трициклические антидепрессанты , селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Если фармакотерапия оказалась неэффективной и болезнь начала прогрессировать, то назначается хирургическая операция. В частности, пациенту будет предложена миотомия . Хирург рассечет мышечную ткань в дистальном отделе пищевода, а также на кардии и дне желудка. В результате операции значительно уменьшится давление в пищеводной трубке, исчезнет дисфагия. Полное удаление пищевода может быть проведено в том случае, если было диагностировано обширное злокачественное поражение стенок трубки.
Во время лечения рекомендуется отказаться от традиционного трехразового питания. По согласованию с врачом, можно употреблять только жидкие или пюрированные продукты. Большую часть дня рекомендуется оставаться в вертикальном положении. Также после каждого приема пищи можно поднимать руки высоко над головой. Такое положение поможет увеличить просвет пищевода. Если такой возможности нет (например, у лежачего больного) то после приема пищи нужно хотя бы два часа провести полусидя.
Нужно запомнить, что в большинстве случаев дискинезия пищевода позволяет жить полноценной жизнью. Главное вовремя выявить характерные симптомы и пройти необходимое лечение.
Атония и параличи пищевода - состояния, характеризующиеся функциональными нарушениями нервно-мышечного аппарата пищевода, причины которых настолько многочисленны, что не поддаются сколько-нибудь целостной систематизации. По мнению одних авторов, эти состояния возникают довольно редко, другие авторы, напротив, утверждают, что дистонические явления пищевода возникают очень часто, хотя клинически проявляются слабо.
Код по МКБ-10
K22 Другие болезни пищевода
Причины атонии и паралича пищевода
Румынский автор S.Surlea (1964) подразделяет этот вид патологических состояний пищевода на две категории: центральные (бульбарные) и периферические (вторичные) параличи. Параличи, этиология которых не ясна, часто проходят незамеченными, особенно если они сочетаются с более отчетливо очерченной клинической картиной заболеваний глотки, гортани, трахеи и др., которые маскируют функциональные нарушения пищевода.
Центральные параличи пищевода могут возникать при деструктивных изменениях вещества головного мозга, гуммозных, воспалительных, травматических, геморрагических его поражениях, проявляющихся пирамидными, экстрапирамидными и бульбарными синдромами.
Периферические параличи пищевода могут явиться результатом дифтерийного, вирусного, зостерного полиневрита, поражением нервных стволов токсичными веществами (алкоголем, углерода оксидом, наркотическими средствами; могут возникать при токсикозе беременных).
Существует мнение, что рассматриваемые состояния пищевода относятся к системным заболеваниям ЖКТ, поскольку они часто сочетаются с такими заболеваниями, как атония желудка и другие дисфункции кишечника.
Симптомы атонии и паралича пищевода
Жалобы больного сводятся к затруднению при глотании плотной пищи, ощущению давления за грудиной и застревания пищевого комка в пищеводе. Некоторые больные, чтобы проглотить пищевой комок, вынуждены делать по несколько глотательных движений, чтобы он наконец попал в желудок. На первый взгляд, эти признаки как бы свидетельствуют о спазме пищевода, однако зонд проходит беспрепятственно в желудок, а на рентгенограмме выявляется значительное расширение просвета пищевода.
Обычно при невыраженных атониях пищевода и нарезах его мускулатуры общее состояние больного долго сохраняется удовлегворительным. Пациенты, если заболевание не прогрессирует, приспосабливаются к имеющим место незначительным явлениям дисфагии. Однако если явления нейромускулярной дисфункции прогрессируют, то прием пищи становится затруднительным, больные быстро худеют, слабеют, у них развивается малокровие, снижается трудоспособность, и тогда возникает вопрос о применении зондового питания. В тяжелых необратимых случаях накладывают гастростому. Следует, однако, отмстить, что в ряде случаев наступает спонтанное выздоровление, обусловленное, вероятно, исчезновением причины пареза пищевода, разумеется, при отсутствии необратимых органических поражений нервно-мышечного аппарата и мышечного слоя пищевода (склероз, фиброз). В последнем случае моторная функция пищевода сводится к минимуму или прекращается вовсе.
Диагностика атонии и паралича пищевода
Диагноз пареза или паралича пищевода устанавливают при помощи эзофагоскопии и рентгенографии с контрастированием. При эзофагоскопии прежде всего бросается в глаза значительное снижение или отстутствие рефлекторной активности пищевода при соприкосновении с трубой и отсутствие перистальтических движений. Просвет пищевода расширен. При рентгеноскопии выявляется удлинение пищеводной фазы глотания, тень самого пищевода значительно шире нормальной. При атонии пищевода, как и при других нейромускулярных дисфункциях пищевода, углубленному обследованию подлежит весь ЖКТ, поскольку нередко признаки дисфункций пищевода являются частью системного заболевания ЖКТ.
Дискинезия пищевода является заболеванием, которое связано с проблемами моторики пищевода. Сущность моторной функции данного органа заключается в транспортировке пищевого кома из глотки в желудок. При этом дискинезия проявляется тогда, когда пищевой ком плохо проходит по этому трубчатому органу. Кроме того, никаких повреждений пищевода не наблюдается. Данное заболевание можно определить по симптомам. Появляется атония пищевода и паралич. Кроме того, появляется недостаточность сфинктера и также сужение прохода в пищеводе.
Дискинезия пищевода: причины
Это заболевание может быть первичным и вторичным. Когда оно возникает самостоятельно, то это первичная дискинезия, а при появлении ее как реакции организма на другие заболевания она считается вторичной.
Причинами развития данной болезни как самостоятельной считаются различные стрессовые ситуации. При этом они могут быть на острой и хронической стадии. К таким факторам относятся психоэмоциональные ситуации, истерии, невротическое состояние. К данному заболеванию может привести алкоголизм, который перешел на хроническую стадию.
Причиной болезни может быть и наследственность, если в семье кто-либо уже столкнулся с этой проблемой. Тогда пациент может унаследовать различные аномалии мышечного и нервного аппарата данного проблемного органа. Кроме того, возрастные изменения в организме пациента могут повлиять на развитие данного заболевания.
Вторичную дискинезию вызывает заболевания этого органа. К ним относятся эзофагит, новообразования, грыжи, дивертикул. Вторичную форму болезни могут вызвать различные лекарственные средства, поэтому при риске развития дискинезии не рекомендуется принимать самостостатин, глюкагон и тиролиберин.
На развитие этих процессов влияют сахарный диабет, мышечная дистрофия, проблемы с нервной системой, холецистит на хронической стадии и язвенные заболевания.
Классификация заболевания
При дискинезии пищевода различают проблемы с работой сфинктера и нарушения в работе грудного отдела органа.
При проблемах перистальтики грудного сектора нарушения могут быть гипо- и гипермоторными. При последнем варианте выделяют сегментарный эзофагоспазм, когда сокращения имеют амплитуду больше, чем нужно в два раза. При диффузном эзофагоспазме сохраняется нормальное функционирование нижнего отдела, а сокращения мускулатуры верхней и средней части пищевода могут быть нескоорднированными. Кроме того, в некоторых случаях возникают нарушения в моторике пищевода неспецифического характера.
Проблемы могут возникать с верхним или нижним сфинктером, которые располагаются на пищеводе. При нарушениях работы верхнего сфинктера человеку трудно глотать. Это расстройство называется дисфагией. При нарушении в функционировании нижнего сфинктера, который располагается на пищеводе появляется кардиоспазм, а также гастроэзофагальнорефлюксная болезнь, когда постоянно попадает желудочный сок в пищевод, при этом такой синдром считается хроническим.
Симптомы заболевания
Симптомы дискинезии пищевода достаточно разнообразны. Самым главным признаком является дисфагия. Она возникает, если человек поел слишком холодную или горячую пищу, острую еду. При плохом пережевывании этот симптом тоже может возникать.
Дисфагия может быть спровоцирована курением, алкогольными напитками и стрессовыми ситуациями. Пациент может ощущать давление в груди и сильный дискомфорт, когда еда проходит по пищеводу. Иногда возникает обострение, затем симптом исчезает на время.
Кроме того, за грудиной возникает сильная боль. Это уже вторичный признак при дискинезии пищевода. Эта боль может быть спровоцирована теми же факторами, что и дисфагия. Но боль за грудиной может возникать и беспричинно, когда пациент находится в спокойном состоянии. Боль очень сильная, пациент сравнивает ее с тем, как ему раздирают грудную клетку. Острые ощущения отдают в спину, лицо и шею. В дополнение возникают дрожь, озноб, потливость и лихорадка.
Кроме того, заболевание характеризуется тем, что развивается недостаточность кардиального сфинктера. Этот симптом может появляться и при грыже пищевода, а также если сфинктер был поврежден во время хирургического вмешательства. У человека начинается срыгивание и отрыжка, особенно, если пациент наклоняется либо лежит.
Заболевание может осложняться наличием азалазией кардии. Оно проявляется в том, что кардий автоматически раскрывается из-за рефлексов. Это происходит, когда пациент глотает пищевой ком. Данный симптом сопровождается тем, что нарушается перистальтика, а затем у грудного сектора пищевода начинает снижаться тонус. В основном, этот симптом вызван стрессовыми ситуациями. Кроме того, ахалазия возникает, когда человек поел сильно холодную или горячую пищу. Чаще всего от этого синдрома страдают пациенты женского пола. Средний возраст пациентов с таким симптомом 30-50 лет.
Кардиоспазм может быть одним из осложнений, которое вызывает данное заболевание. Оно характеризуется такими процессами, когда сфинктер, который располагается внизу пищевода, начинает сокращаться со спазмами. Все это может проявляться яркими психоэмоциональными явлениями, такими как раздражительность и плохое настроение. Пациент может резко начать плакать. Ускоряется и сердцебиение. Кроме того, у человека может ухудшаться память и притупляться когнитивные способности. Потом он начинает худеть. Помимо того, этот симптом сопровождается отрыжкой пищи и воздуха. У него может болеть за грудиной, между лопатками сзади.
Лечение заболевания
Лечение дискинезии пищевода начинается только после правильной диагностики пациента. В первую очередь, необходим осмотр и у гастроэнтеролога, и у психолога. Затем проводятся лабораторные анализы. Для этого пациент должен сдать кровь и мочу. Возможно применение специальных инструментальных методик.
Обязательно нужно сделать рентген. Если есть возможность, то помочь в определении диагноза сможет эндоскопия. Для этого используется специальный инструмент - эндоскоп. Он помогает увидеть все неточности внутреннего органа. Кроме того, проводится анализ моторной функции больного органа. Еще возможен анализ на модифицированный тест Карвало.
Когда у пациента диагностирован первичный тип заболевания, то он должен принимать специальные антациды и спазмолитики. Кроме того, врач должен прописать регуляторы для двигательной функции и средства, которые будут положительно влиять на психику человека. В дополнение назначаются витамины, антидепрессанты. Необходимы и седативные лекарственные средства. Полезным будет антагонист кальция.
При вторичном заболевании сначала необходимо вылечить основную болезнь, которая привела к дискинезии.
Только после излечения от этого заболевания можно заниматься вторичной дискинезией. В это время лучше не занимать положения тела, которые могут привести к рефлюксу. Когда человек спит, то предпочтительна полусидячая поза. Во время лечения нельзя нервничать и усиленно заниматься физическими нагрузками. Нужно полностью исключить спиртные напитки и курение, только тогда лечение даст положительный результат.