Холецистит клиника симптомы и лечение. Острый холецистит. Клиника, диагностика, лечение Острый холецистит клиника диагностика лечение

Острый холецистит – это интенсивно развивающееся воспаление желчного пузыря, которое носит инфекционный характер. Клиника (симптомы) и патогенез заболевания у взрослых зависит от стадии патологического процесса, вида инфекции, наличия или отсутствия камней. Если холецистит не лечить, он может привести к летальному исходу, поэтому на тяжёлых стадиях болезни показано хирургическое вмешательство. Такое часто случается среди лиц старше 60 лет, поэтому очень важна своевременная дифференциальная диагностика заболевания и грамотная терапия.

Воспаление желчного пузыря характеризуется покраснением, отёком и уплотнением стенки органа. При отсутствии терапевтического воздействия в полости желчного пузыря скапливается гной, ткани отмирают и образуется гангрена. Воспаление инициируют бактерии: стрептококки, кишечные палочки, клостридии. Благоприятные условия для развития инфекции – застой желчи, поэтому чаще всего признаки острой формы обнаруживают у больных желчнокаменной болезнью.

Вероятность острого холецистита увеличивается при содействии следующих факторов:

  • ожирение;
  • малоподвижный образ жизни;
  • женский пол;
  • преклонный возраст (усложняет лечение острого холецистита из-за слабости организма, иммунной системы, его способности переносить лекарства);
  • (плод оказывает давление на желчевыводящие протоки, тем самым нарушая отток желчи);
  • наличие полиорганной инфекции (поражающей сразу несколько органов брюшной полости);
  • функциональные нарушения желчного пузыря и органов желудочно-кишечного тракта (застой желчи, низкий тонус билиарной системы);
  • сахарный диабет;
  • наличие очагов инфекции, носящих хронический характер;
  • хронический холецистит.

Холецистит – заболевание, которое поражает обширную область пищеварительной системы. Его клиника не ограничивается билиарной системой. Инфекция легко переходит от органа к органу, ухудшая общее состояние больного, усугубляя негативную симптоматику, присоединяя к болезни новые патологии.
Существуют следующие осложнения острого холецистита: перитонит, холедохолитиаз, холецисто-панкреатит, холангит, обтурационный холецистит.

Единственное осложнение, не выходящее за пределы холецистиса – это обтурационный холецистит. Происходит он из-за закупорки шейки желчного пузыря желчным камнем. Обтурационный холецистит может привести к – скоплению большого количества гнойного содержимого внутри органа. Обтурационный холецистит, если его не лечить, приводит к разрыву тканей с дальнейшим излиянием гноя в брюшную полость.

Механизм развития

Патогенез болезни отличается от случая к случаю. Холецистит как осложнение желчнокаменной болезни формируется из-за скопления застойной желчи, которая является идеальной средой для размножения патогенной микрофлоры. Травмирование желчного пузыря острыми краями камней и закупорка ими желчевыводящих протоков – ещё две причины развития воспалительного процесса.

Выделяют следующие внешние причины развития болезни:


Бескаменное воспаление желчного пузыря возникает на фоне заражения бактериями рода сальмонелл, сепсиса. Большое влияние на патогенез оказывает перенесённое недавно хирургическое вмешательство. Гипоацидный гастрит приводит к активному размножению патогенных микроорганизмов, которые впоследствии могут попасть в полость желчного пузыря.

Как заболевание проявляет себя?

Наиболее явные признаки холецистита у взрослых: тупые боли и желчная колика, носящая схваткообразный характер. Локализация болей примерно одинакова – правое подреберье. Иногда боли могут отдавать в правую руку или спину.

В клинической практике отмечают следующие симптомы острого холецистита:

  • боли, носящие приступообразный характер;
  • озноб;
  • повышение температуры, сигнализирующее о наличии инфекции;
  • желтуха, вызванная застойной желчью;
  • рвота не приносит облегчения;
  • боли иррадиируют в лопатку, шею, эпигастральную область.

От стадии заболевания зависит клиника, применяемые меры лечения. Классификация острого холецистита включает в себя три стадии по тяжести течения болезни. Холецистит бывает: катаральный, флегмонозный, гангренозный.

  1. Катаральный . Самая безобидная форма воспаления. Локализация болей в эпигастральной области и правом подреберье. Тошнота, рвота, не приносящие облегчения. Желчные колики, носящие схваткообразный характер. Клиника стёртая, что затрудняет раннюю диф. диагностику, требуются дополнительные исследования. Катаральный холецистит вылечить проще всего.
  2. Флегмонозный . Клиника становится более выраженной – боли усиливаются, характер ощущений острый. Явные признаки болезни упрощают диф. диагностику. В полости органа скапливается гной вперемешку с желчью, повышается температура. Флегмонозный холецистит легко может стать хроническим, так как изменения в тканях желчного пузыря на этой стадии носят необратимый характер.
  3. Гангренозный. Наиболее опасная форма холецистита, так как на этой стадии начинается отмирание тканей, гангрена. Есть риск с последующим заражением всей брюшной полости. Клиника каухудшается очень быстро. Гнойное содержимое желчного пузыря, выплеснутое в полость тела, может привести к смерти, это критическое состояние организма, больному требуется неотложная помощь и хирургическое вмешательство.

Диагностические методы

Прежде чем лечить холецистит, врач назначит диф. диагностику заболевания. Дифференциальная диагностика нужна, чтобы не спутать одно заболевание с другим, у которого похожие внешние признаки. Это особенно важно, если есть подозрения на необходимость проведения операции. Хирургия может быть вовсе не нужна, если сходная клиника наблюдается у другого, более лёгкого в терапии заболевания. Тогда назначается консервативное лечение.

Для определения холецистита применяются следующие методы диф. диагностики:

  • биохимия крови;
  • ультразвуковое исследование (билиарная система проверяется на наличие камней, гноя);
  • холецистохолангиография – специфическая диагностика острого холецистита.

Обращаться следует к врачу гастроэнтерологу для получения направлений. Он также соберёт анамнез холецистита. Врача интересует полная клиника болезни: симптомы, дата первого приступа боли, особенности вашего рациона и образа жизни. Характер симптомов важен для определения стадии: иногда львиную долю обследований пропускают ввиду угрозы жизни, сразу же назначается хирургическое вмешательство, удаление желчного пузыря.

Как вылечить болезнь?

Перед приездом скорой помощи недопустимо использовать какие-либо дополнительные медикаментозные средства, лечить заболевание самостоятельно. Болезнь очень серьёзна, любые препараты могут вызвать осложнения острого холецистита.
Дождитесь врача, госпитализации. Неотложная помощь при остром холецистите носит пассивный характер – это покой для больного, ограничение его подвижности. При интенсивности болей можно приложить лёд к правому подреберью, .

Характер терапии определяется стадией болезни, наличием или отсутствием осложнений. Существует два основных метода лечения холецистита: хирургическое вмешательство и медикаментозная терапия.

Если клиника мягкая, то возможно консервативное лечение – применение спазмолитических, желчегонных и антибиотических препаратов. Обязательно проводятся меры по дезинтоксикации организма. Огромное значение имеет диета: исключаются жирные блюда, солёное, жареное. Любая пища, способная химически или механически раздражать желудок, запрещена. Если боли становятся слабее, это говорит об эффективности проводимой терапии.

Консервативное лечение острого холецистита возможно лишь на начальных стадиях заболевания! Если начал образовываться гной, а инфекция распространилась на другие органы, показано хирургическое вмешательство – холецистэктомия.

Быстро развивающаяся клиника, острые боли, скопление большого количества гноя внутри желчного пузыря – основания для того, чтобы произвести хирургическое удаление органа. Операцию проводят срочно, если симптомы не получается хотя бы немного снять консервативными методами. Если хирургия невозможна (ввиду возраста или иных причин), проводится иной вид операции: холецистотомия – вывод заражённой желчи через специальную трубку, продетую в желчный пузырь, форма дренажа.

Острый холецистит - острое воспаление желчного пузыря - занимает второе место после острого аппендицита по частоте в структуре заболеваний «острого живота».

Этиология и патогенез острого холецистита во многом обусловлены анатомическими и функциональными связями желчного пузыря с желудком, поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой. Эта зона начального отдела пищеварительного тракта очень сложна как по своей анатомии, так и по функциональным связям. Поэтому, с одной стороны, нарушения функции желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы оказывают непосредственное влияние на работу желчного пузыря, печени и желчевыводящих протоков, и наоборот. С другой стороны, анатомические особенности строения желчного пузыря (наличие расширений, слепых карманов, глубоких складок слизистой) способствуют при определенных условиях развитию инфекционного процесса. Микрофлора при остром холецистите чаще всего идентична кишечной. Поэтому принято считать, что инфекция проникает в желчный пузырь восходящим путем. Микробы могут быть занесены в желчный пузырь током крови (гематогенный путь), но это имеет лишь второстепенное значение. Основными факторами, способствующими проникновению инфекции и развитию воспалительного процесса, являются: во-первых, наличие камней в желчном пузыре; во-вторых, дискинезии желчных путей и дуоденостаз, т. е. расстройства двигательной функции двенадцатиперстной кишки, выражающиеся в застое содержимого; в-третьих, хронические заболевания поджелудочной железы. У лиц пожилого и старческого возраста, особенно у последних, большое значение имеет нарушение кровоснабжения желчного пузыря. У этих больных острый холецистит развивается в связи с закупоркой пузырной артерии и развитием первичного некроза слизистой оболочки или всей стенки желчного пузыря.

Клиническая картина и диагностика. Острый холецистит начинается, как правило, остро, с появления болей различной интенсивности в правом подреберье и эпигастральной (подложечной) области. Боли носят постоянный характер. Иногда приступ начинается со схваткообразных болей (почечная колика), которые потом через некоторое время становятся постоянными. Боли иррадиируют в поясницу, правую лопатку и нередко в шею и надключичную область справа. У больных, как правило, бывает рвота пищей, желчью, не приносящая облегчения. Часто повышается температура до субфебрильных цифр. При выраженном деструктивном процессе или при присоединении холангита (гнойного воспаления внутрипеченочных или внепеченочных ходов) бывают потрясающие ознобы с лихорадкой до 40 °С.



Нередко у больных острым холециститом имеет место механическая желтуха, обусловленная полной или частичной закупоркой общего желчного протока камнями или же развитием холангита. Тогда больные могут жаловаться на желтушность кожи, кожный зуд и ахоличный стул (когда каловые массы обесцвечены и имеют вид глины в связи с тем, что желчь, которая придает калу обычную окраску, в кишки не поступает).

При опросе больного следует особое внимание обратить на симптомы желчнокаменной болезни. При тщательном опросе, как правило, удается установить, что схожие приступы болей, но, может быть меньшей интенсивности, были и раньше. Имеют определенное значение выявление у больного заболеваний желудка, толстой кишки (частые запоры), вздутие живота или тяжесть после приемов пищи. Часть больных, длительно страдающих желчнокаменной болезнью, были уже ранее обследованы в стационаре. Тогда необходимо внимательно познакомиться с имеющимися у больных выписками и при направлении на госпитализацию взять их с собой.

При осмотре больного прежде всего нужно обратить внимание на питание. Чаще всего это бывают женщины 40 - 60 лет, страдающие ожирением. Отмечаются субиктеричность склер, т. е. легкая желтушность. При исследовании пульса отмечается его учащение до 90-100 в 1 мин. Артериальное давление не изменяется, но у ряда больных может отмечаться значительный подъем артериального давления.

Язык сухой, обложен, больные отмечают чувство жажды. При осмотре живота определяется разлитая болезненность в верхней половине, больше в правом подреберье, где обычно выявляется напряжение мышц передней брюшной стенки. Это исключительно важный симптом, напоминающий о наличии катастрофы в животе в области правого подреберья. Нередко, отвлекая больного разговором от осмотра живота, удается пропальпировать увеличенный желчный пузырь или же плотный болезненный инфильтрат в правом подреберье. В этих случаях, с разрешения больного, необходимо на коже обвести границы инфильтрата легко смываемой краской фломастера. Последнее необходимо для контроля за изменением размера желчного пузыря или инфильтрата, так как при уменьшении размеров или исчезновении пальпируемого желчного пузыря при улучшении самочувствия больного можно думать купировании острого процесса.



Нередко в правом подреберье, особенно при развитии местного перитонита, могут определяться положительные симптомы Щеткина - Блюмберга.

При остром холецистите определяют ряд симптомов, которые, как считается, являются патогномоничными для этого заболевания. Симптом Грекова - Ортнера заключается в болезненности при поколачивании по реберной дуге справа. Симптом Георгиевского - болезненность при пальпации между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы справа и иррадиация болей в правую надключичную область и шею справа. Симптом Мерфи определяют следующим образом: левую ладонь кладут на правую реберную дугу так, чтобы 4 пальца лежали на реберной дуге, а I палец находился в точке расположения желчного пузыря. Прижимая I палец к передней брюшной стенке, больному предлагают глубоко вдохнуть. При этом глубокий вдох прерывается из-за резкой болезненности в зоне желчного пузыря. Механизм симптома объясняется тем, что при вдохе увеличенный и воспаленный желчный пузырь опускается вниз и наталкивается на I палец исследующего, что вызывает сильную боль.

Нередко острый холецистит сопровождается или же возникает на фоне острого воспаления поджелудочной железы (острого панкреатита), что значительно утяжеляет состояние больного.

Диагностика острого холецистита в типичных случаях не представляет особых сложностей. Трудности диагностики встречаются при возникновении осложнений у лиц пожилого и в особенности старческого возраста. У этих пациентов болевой синдром, как правило, выражен нерезко, поэтому за медицинской помощью они обращаются поздно. Кроме того, в связи с нарушениями кровоснабжения из-за атеросклеротических изменений сосудов, питающих желчный пузырь, у них чаще и быстрее развиваются деструктивные изменения в стенке желчного пузыря. Клинические проявления, как правило, не соответствуют тем морфологическим изменениям, которые имеют место на самом деле. Поэтому при опросе и осмотре этого контингента больных нужно проявить настойчивость и большую внимательность.

Острый холецистит следует дифференцировать от высокого расположения воспаленного червеобразного отростка. Здесь помогают тщательно, собранный анамнез заболевания и внимательный осмотр живота.

При язве двенадцатиперстной кишки и желудка характерен язвенный анамнез и все-таки более молодой возраст; чаще болеют мужчины, отсутствует лихорадка.

Лечение и тактика. Больные с острым холециститом подлежат немедленной госпитализации в хирургический стационар. Как правило, после кратковременной интенсивной консервативной терапии, которая одновременно является и пред-операционной подготовкой, большая часть больных оперируются.

Действия фельдшера зависят от длительности пути в больницу. Если дорога занимает не более часа, то больному можно ничего не вводить. При сильно выраженном болевом синдроме можно сделать инъекции спазмолитиков (папаверин, но-шпа, баралгин). Наркотические анальгетики лучше не вводить. Инъекции более целесообразно производить внутривенно.

При более длительном пути в стационар необходимо проводить интенсивную инфузионную терапию, которая показана лицам с осложненными формами холецистита, высокой лихорадкой и признаками тяжелой интоксикации. Характер этой терапии не отличается от описанной в разделе «Перитонит». Введение антибиотиков нецелесообразно.

Наиболее тяжелая ситуация возникает тогда, когда по тем или иным причинам больного нельзя эвакуировать в стационар. Тогда фельдшер должен проконсультироваться с врачом по телефону и проводить полный курс консервативной терапии. Внутривенные вливания выполняются по программе раз-дела «Перитонит» с обязательным добавлением спазмолитиков. Больным обязательно назначаются нитраты (нитроглицерин, нитросорбит). Эти препараты снимают спазм сфинктеров желчевыводящей системы и способствуют нормальному оттоку желчи. Введение антибиотиков также необходимо. Следует отдавать предпочтение антибиотикам широкого спектра действия, влияющим на грамотрицательную микрофлору, например комбинации группы пенициллина с аминоглюкозидами. Дозу антибактериальных препаратов следует выбирать в зависимости от массы тела больных.

Необходимо отметить, что, как уже указывалось выше, одной из наиболее частых причин возникновения острого холецистита является желчнокаменная болезнь. Задачей фельдшера является своевременное выявление и санация больных, страдающих желчнокаменной болезнью.

– различные по этиологии, течению и клиническим проявлениям формы воспалительного поражения желчного пузыря. Сопровождаются болью в правом подреберье, отдающей в правую руку и ключицу, тошнотой, рвотой, диареей, метеоризмом. Симптомы возникают на фоне эмоционального стресса, погрешностей в питании, злоупотребления алкоголем. Диагностика основывается на данных физикального осмотра, ультразвукового исследования желчного пузыря, холецистохолангиографии, дуоденального зондирования, биохимического и общего анализа крови. Лечение включает диетотерапию, физиотерапию, назначение анальгетиков, спазмолитиков, желчегонных средств. По показаниям выполняют холецистэктомию.

Общие сведения

Холецистит - воспалительное заболевание желчного пузыря, которое сочетается с моторно-тонической дисфункцией желчевыводящей системы. У 60-95% пациентов болезнь сопряжена с наличием желчных конкрементов. Холецистит является наиболее распространенной патологией органов брюшной полости, составляет 10-12% от общего количества заболеваний этой группы. Воспаление органа выявляется у людей всех возрастов, чаще страдают пациенты среднего возраста (40-60 лет). Болезнь в 3-5 раз чаще поражает лиц женского пола. Для детей и подростков характерна бескаменная форма патологии, тогда как среди взрослого населения преобладает калькулезный холецистит . Особенно часто заболевание диагностируется в цивилизованных странах, что обусловлено особенностями пищевого поведения и образа жизни.

Причины холецистита

  • Желчнокаменная болезнь . Холецистит на фоне ЖКБ встречается в 85-90% случаев. Конкременты в желчном пузыре становятся причиной стаза желчи. Они закупоривают просвет выходного отверстия, травмируют слизистую оболочку, вызывают изъязвления и спайки, поддерживая процесс воспаления.
  • Дискинезия желчевыводящих путей . Развитию патологии способствует функциональное нарушение моторики и тонуса билиарной системы. Моторно-тоническая дисфункция приводит к недостаточному опорожнению органа, камнеобразованию, возникновению воспаления в желчном пузыре и протоках, провоцирует холестаз .
  • Врожденные аномалии . Риск холецистита повышается при врожденных искривлениях, рубцах и перетяжках органа, удвоении либо сужении пузыря и протоков. Вышеперечисленные состояния провоцируют нарушение дренажной функции желчного пузыря, застой желчи.
  • Другие заболевания желчевыводящей системы . На возникновение холецистита оказывают влияние опухоли, кисты желчного пузыря и желчных протоков, дисфункция клапанной системы билиарного тракта (сфинктеров Одди, Люткенса), синдром Мириззи. Данные состояния могут вызывать деформацию пузыря, сдавление протоков и формирование стаза желчи.

Помимо основных этиологических факторов существует ряд состояний, наличие которых увеличивает вероятность появления симптомов холецистита, влияя как на утилизацию желчи, так и на изменение ее качественного состава. К таким состояниям можно отнести дисхолию (нарушение нормального состава и консистенции пузырной желчи), гормональную перестройку в период беременности, менопаузы. Развитию ферментативного холецистита способствует регулярный заброс ферментов поджелудочной железы в полость пузыря (панкреатобилиарный рефлюкс). Холецистит часто возникает на фоне неправильного питания, злоупотребления алкоголем, табакокурения, адинамии, сидячей работы, наследственной дислипидемии.

Патогенез

Основным патогенетическим звеном холецистита принято считать стаз пузырной желчи. Вследствие дискинезии билиарных путей, обтурации желчевыводящего протока снижается барьерная функция эпителия слизистой пузыря, устойчивость его стенки к воздействию патогенной флоры. Застойная желчь становится благоприятной средой для размножения микробов, которые образуют токсины и способствуют миграции в очаг воспаления гистаминоподобных веществ. При катаральном холецистите в слизистом слое возникает отек, утолщение стенки органа за счет инфильтрации ее макрофагами и лейкоцитами.

Прогрессирование патологического процесса приводит к распространению воспаления на подслизистый и мышечный слои. Снижается сократительная способность органа вплоть до пареза, еще больше ухудшается его дренажная функция. В инфицированной желчи появляется примесь гноя, фибрина, слизи. Переход воспалительного процесса на соседние ткани способствует формированию перивезикального абсцесса, а образование гнойного экссудата приводит к развитию флегмонозного холецистита. Вследствие нарушения кровообращения возникают очаги кровоизлияния в стенке органа, появляются участки ишемии, а затем и некроза. Данные изменения свойственны гангренозному холециститу.

Классификация

Диагностика

Основной трудностью верификации диагноза принято считать определение типа и характера заболевания. Первым этапом диагностики является консультация гастроэнтеролога. Специалист на основании жалоб, изучения анамнеза болезни, проведения физикального обследования может установить предварительный диагноз. При осмотре выявляются положительные симптомы Мерфи, Кера, Мюсси, Ортнера-Грекова. Для определения вида и степени тяжести болезни проводятся следующие обследования:

  • УЗИ желчного пузыря . Является основным диагностическим методом, позволяет установить размер и форму органа, толщину его стенки, сократительную функцию, наличие конкрементов. У пациентов с хроническим холециститом визуализируются утолщенные склерозированные стенки деформированного желчного пузыря.
  • Фракционное дуоденальное зондирование . В ходе процедуры производят забор трех порций желчи (А,В,С) для микроскопического исследования. С помощью данного метода можно оценить моторику, цвет и консистенцию желчи. С целью обнаружения возбудителя, вызвавшего бактериальное воспаление, определяют чувствительность флоры к антибиотикам.
  • Холецистохолангиография . Позволяет получить информацию о работе желчного пузыря, билиарного тракта в динамике. При помощи рентгеноконтрастного метода обнаруживают нарушение двигательной функции желчевыводящей системы, конкременты и деформацию органа.
  • Лабораторное исследование крови. В острый период в ОАК выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня АЛТ, АСТ, холестеринемия, билирубинемия и др.

В сомнительных случаях для изучения работы билиарного тракта дополнительно выполняют гепатобилисцинтиграфию,

  1. Диетотерапия . Диета показана на всех стадиях болезни. Рекомендовано дробное питание 5-6 раз в день в вареном, тушеном и запечённом виде. Следует избегать больших перерывов между приемами пищи (более 4-6 часов). Пациентам рекомендуется исключить алкоголь, бобовые, грибы, жирное мясо, майонез, торты.
  2. Медикаментозная терапия. При остром холецистите назначают обезболивающие, спазмолитические препараты. При выявлении патогенных бактерий в желчи применяют антибактериальные средства, исходя из вида возбудителя. Во время ремиссии используют желчегонные препараты, стимулирующие желчеобразование (холеретики) и улучшающие отток желчи из органа (холекинетики).
  3. Физиотерапия . Рекомендована на всех этапах болезни с целью обезболивания, уменьшения признаков воспаления, восстановления тонуса желчного пузыря. При холецистите назначают индуктотермию , УВЧ , электрофорез .

Удаление желчного пузыря осуществляют при запущенных холециститах, неэффективности консервативных методов лечения, калькулезной форме заболевания. Широкое применение нашли две техники удаления органа: открытая и лапароскопическая холецистэктомия . Открытую операцию выполняют при осложненных формах, наличии механической желтухи и ожирении . Видеолапароскопическая холецистэктомия является современной малотравматичной методикой, использование которой позволяет снизить риск послеоперационных осложнений, сократить реабилитационный период. При наличии конкрементов возможно нехирургическое дробление камней с помощью экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии .

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания зависит от степени тяжести холецистита, своевременной диагностики и грамотного лечения. При регулярном приеме лекарственных препаратов, соблюдении режима питания и контроле обострений прогноз благоприятный. Развитие осложнений (флегмона, холангит) значительно ухудшает прогноз болезни, может вызывать серьезные последствия (перитонит, сепсис). Для профилактики обострений следует придерживаться основ рационального питания, исключить алкогольные напитки, вести активный образ жизни, осуществлять санацию очагов воспаления (гайморит, тонзиллит). Больным хроническим холециститом рекомендовано ежегодно проходить УЗИ гепатобилиарной системы.

Острый холецистит – это воспалительный процесс в желчном пузыре длительностью не более трех месяцев. Проявляется коликообразными болями справа в подреберье, диспепсией, лейкоцитозом, повышенной температурой. 13–18% острых заболеваний брюшной полости, требующих оперативного вмешательства, приходится на острый холецистит. Болезни в большей степени подвержены женщины, чем мужчины.

Виды острого холецистита

Различают две формы заболевания.

  • Калькулезный холецистит, характеризующийся наличием камней в желчном пузыре (лат. calculus означает камешек).
  • Бескаменный холецистит. Относительно редкая форма (5–10% случаев), протекающая без образования конкрементов.

Калькулезная форма, в свою очередь, подразделяется на следующие виды.

  • Простой, или катаральный холецистит. Характерным признаком является ограниченное воспаление слизистой оболочки желчного пузыря без вовлечения глубоких слоев стенки.
  • Флегмонозная форма. Воспаление желчного пузыря в гнойной форме с поражением всех слоев стенки и инфильтрацией. Возможна экссудация жидкости в околопузырное пространство.
  • Гангренозная форма. Характеризуется общим или частичным некрозом стенки пузыря. Возможна перфорация с истечением содержимого в брюшную полость.

По характеру воспаления острый холецистит может иметь следующую форму:

  • простая, когда воспаление не выходит за пределы пузыря, нарушение целостности стенки отсутствует;
  • деструктивная, сопровождающаяся разрушением стенки желчного пузыря, частичным или полным омертвлением тканей. Пример деструктивной формы – гангренозный холецистит.

Причины острого холецистита

Причины развития острого холецистита многообразны.

Бескаменный холецистит возникает, как правило, вследствие бактериальной инфекции. Может развиваться при травмах, сальмонеллезе, сепсисе, ожогах, полиорганных заболеваниях.

Симптомом прободного холецистита является боль, распространенная из правого подреберья на весь живот.

Симптомы острого холецистита

Приступ болезни возникает обычно после приема острой, жирной пищи, стресса, употребления алкоголя. Выделяют следующие симптомы острого холецистита.

  • Коликообразная боль. Это основной симптом, указывающий на острый холецистит. Чаще всего боль локализуется справа в подреберье и/или в эпигастрии. Может иррадировать в область правой ключицы или шею, спину (в нижний угол правой лопатки). При сопутствующем панкреатите болевые ощущения могут распространяться в зону левого подреберья. При гангренозной форме острота боли может снижаться из-за гибели нервных окончаний стенки пузыря.
  • Тошнота, рвота с желчью в рвотных массах. После рвоты облегчения не наступает.
  • Горечь во рту.
  • Повышенная температура – от субфебрильных значений до 40 °C.
  • Симптом Мерфи. Самопроизвольная задержка вдоха при надавливании на зону правого подреберья.
  • Симптом Кера. Болезненное ощущение на вдохе при пальпации правой подреберной зоны.
  • Симптом Ортнера. Боли при постукивании по нижним ребрам правой стороны.
  • Симптом де Мюсси – Георгиевского. Болезненность при давлении пальцами в области правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
  • Желтуха. Наблюдается в 20% случаев, обусловлена обструкцией желчного протока отеком или закупоркой камнями.
  • Увеличение желчного пузыря (при наличии желтухи).
  • Тимпанит.

Симптомы острого холецистита в деструктивной фазе.

  • Непреходящая боль в правом подреберье – в 100% случаев.
  • Рвота – в 70% случаев.
  • Температура 38–40 °C – в 65% случаев.
  • Желтуха – в 40% случаев.

Симптомом прободного холецистита является боль, распространенная из правого подреберья на весь живот.

Диагностика

Диагностика острого холецистита включает аппаратные и лабораторные методы.

Инструментальная диагностика:

  • УЗИ желчного пузыря. Основной вид аппаратной диагностики острого холецистита. Позволяет устанавливать наличие и размеры конкрементов, толщину стенки желчного пузыря, консистенцию его содержимого, выявлять околопузырный инфильтрат.
  • Рентгенография. В большинстве случаев малоинформативна. Лишь 10–15% камней содержит достаточно кальция, чтобы проявляться на рентгеновских снимках. Но она может проводиться при дифференциальной диагностике для исключения некоторых заболеваний, симптоматика которых схожа с проявлениями острого холецистита.

Лабораторная диагностика:

  • Общий анализ крови – лейкоцитоз, сдвинутая вправо лейкограмма, повышенная СОЭ.
  • Биохимический анализ крови – наблюдается повышение уровня амилазы, билирубина, щелочной фосфатазы (в 23% случаев).

Дифференциальная диагностика направлена на исключение следующих заболеваний:

  • острый панкреатит;
  • гепатит А;
  • острый аппендицит;
  • прободная язва двенадцатиперстной кишки и желудка;
  • грыжа пищевода.

Лечение

Лечение острого холецистита может быть консервативным и оперативным.

Прогноз острого холецистита условно благоприятный. При своевременном диагнозе и адекватном лечении здоровье полностью восстанавливается.

Консервативное лечение направлено на:

  • подавление инфекции с помощью антибиотиков широкого спектра действия;
  • восстановление нормального оттока желчи спазмолитиками и желчегонными средствами.

Основным способом терапии при наличии камней и осложнениях (перфорация желчного пузыря, перитонит) является хирургическое вмешательство. В большинстве случаев проводится удаление желчного пузыря (холецистэктомия). Может применяться полостной или лапароскопический метод.

Если холецистэктомия невозможна (из-за возраста пациента или сопутствующих заболеваний), проводится холецистостомия.

Специальная диета при остром холецистите способствует усилению оттока желчи и снижению остроты проявления болезни.

Осложнения

  • Перфорация стенки желчного пузыря. Может быть локальной, с образованием околопузырного абсцесса, выходящей в брюшную полость или в смежные органы (желудок, тощую, ободочную или двенадцатиперстную кишки).
  • Эмпиема (скопление гноя в полости пузыря).
  • Постхолецистэктомический синдром (абдоминальные боли после холецистэктомии).
  • Эмфизематозный холецистит (газовая флегмона).

Особенности острого холецистита у детей

Острый холецистит у детей – явление относительно редкое, как и его калькулезная форма. Желтуха у детей также встречается редко.

Чаще всего дети заболевают катарально-серозным холециститом. Ведущую роль в развитии болезни играют инфекции (кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, протей и пр.).

Особенности острого холецистита у беременных

Беременность является одним из факторов риска, поскольку увеличенная матка давит на желчный пузырь, вызывая в нем застой и воспаление. На клинику острого холецистита сам факт беременности мало влияет. Болезнь обычно развивается у женщин, страдающих желчекаменной болезнью, и является чаще всего следствием закупорки камнями пузырного протока.

В большинстве случаев консервативное лечение острого холецистита проводится, если состояние беременной позволяет это сделать (отсутствуют сильные боли, нет опасности осложнения). Назначают спазмолитики, болеутоляющие, антибактериальные и дезинтоксикационные средства. При отсутствии улучшения в течение нескольких дней независимо от срока беременности показано хирургическое вмешательство.

Необходимость в оперативном лечении беременных определяется индивидуально. Тактика выжидания оправдана при катаральном холецистите. При коликах или обструкции желчных путей показана холецистэктомия.

Особенности острого холецистита у пожилых людей

При остром калькулезном холецистите у пациентов старческого возраста выше риск прободения стенки из-за плохой трофики желчного пузыря и развития в тканях атрофических процессов. Наиболее опасный момент наступает спустя 2–3 суток с начала заболевания.

Прогноз

Прогноз острого холецистита условно благоприятный. При своевременном диагнозе и адекватном лечении здоровье полностью восстанавливается.

Бескаменный холецистит возникает, как правило, вследствие бактериальной инфекции.

При тяжелых осложнениях (например, развитии перитонита вследствие разрыва желчного пузыря) даже при адекватном лечении возможен летальный исход.

Профилактические меры

Основная задача профилактики некалькулезной формы острого холецистита состоит в недопущении холелитиаза (камнеобразования) в желчном пузыре. А если конкременты образовались – то в исключении развития восполнения. Меры профилактики включают следующие мероприятия.

  • Своевременное лечение патологий гепатобилиарной системы – желчекаменной болезни, нарушений оттока желчи.
  • Правильное питание. Диета при остром холецистите предусматривает ограничение пищи, богатой холестерином, животными жирами (наваристые супы и бульоны, жирное мясо, жареные и копченые мясные продукты, сдоба). Предпочтение отдается молочным блюдам, вегетарианским супам, растительным маслам, кашам.
  • Контроль массы тела.
  • Своевременное лечение инфекций.
  • Физически активный образ жизни.
  • Профилактические тюбажи для повышения желчеотделения у людей, входящих в группу риска.

Видео с YouTube по теме статьи:

Воспаление ЖП.
2 печеночных протока сливаются в воротах печени в — общий печеночный проток. Он соединяется с пузырным, который отводит желчь из желчного пузыря. Сливаясь они образую ХОЛЕДОХ (общий желчный проток). Он проходит в гепато-дуоденальной связке справа от a.hetatica и спереди от v.porte, в средней трети 12п. кишки холедох прободает ее заднемедиальную стенку и открывается в просвет кишки на вершите фатерового сосочка, вместе с выводным протоком поджелудочной железы.

В патогенезе особое значение занимает нарушение кровоснабжение стенки ЖП (у больных АС, СД на фоне АС повреждений возможен тромбоз ветвей или ствола пузырной артерии, ведущие к очагам невроза и перфорации).

Классификация.

По механизму развития:

  1. калькулезный
  2. бескаменный

По морфологическим изменениям:

  1. Катаральный
  2. Деструктивный: флегманозный и гангренозный.

По наличию осложнений:

  1. оклюзионный (обтурационный) : инфицированная водянка, флегмона, эмпиема, гангрена.
  2. прободной с явлениями перитонита.
  3. острый, осложненный поражением желчных протоков: холедохолетиаз,холангит.
  4. острый холецистопанкреатит
  5. острый холецистит, осложненный желчным перитонитом.

Клиника.

Катаральный холецистит .

Состояние больного страдает мало. Температура тела – субфибрильная, боли умеренные в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку, плечо. Симптомы интоксикации не выражены, отмечается незначительная тахикардия (не более 90 ударов в мин.) Диспептические растройства проявляются в виде тошноты, метеоризма. Рвота не характерна.

При пальпации живота определяется умеренная болезненность в правом подреберье без симптомов раздражения брюшины.

В крови отмечается незначительное повышение количества лейкоцитов до 9 – 11 /л. без изменений формулы.

Флегмонозный холецистит.

Страдает общее состояние больного, появляется слабость, лихорадка, сухость во рту, олигурия, тахикардия до 100 уд. в мин. Болевой синдром выражен, с характерной иррадиацией. Диспептический синдром характеризуется тошнотой, повторной рвотой, вздутием живота.

При обследовании – язык суховат, обложен желто – серым налетом. При пальпации – болезненность в правом подреберье, эпигастральной области. Здесь же наблюдается напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечаются симптомы раздражения брюшины. Более чем у половины больных пальпируется подпеченочный инфильтрат или увеличенный желчный пузырь. Последний свидетельствует о развитии эмпиемы желчного пузыря. Поскольку при флегмонозном холецистите в воспалительный процесс вовлекаются окружающие ткани происходит формирование перивезикального инфильтрата. Если последнего не происходит возможно развитие перитонита различной степени распространеннос ти.

Гангренозный холецистит.

Боли резко выражены, не имеют типичной локализации, нередко распространены по всему животу. Преобладают симптомы общей интоксикации – больные адинамичны или возбуждены. Тахикардия более 110 уд. в мин. Повторная рвота и секвестрация жидкости в брюшную полость приводят к быстрому обезвоживанию. Язык сухой, живот умеренно вздут в следствие пареза кишечника, болезненный при пальпации во всех отделах с симптомами раздражения брюшины.

Клиническая картина заболевания прогрессирует бурно, что связано с развитием перитонита.

Диагноз ставится на основании:

1. Жалоб больного, анамнеза.

1. Клинических данных:

— Симптом Грекова – Ортнера – перкуторная боль в области желчного пузыря при легком поколачивании по правой реберной дуге.

— Симптом Мэрфи – усилении боли при глубоком вдохе.

— Симптом Курвуазье – определяется дно увеличенного желчного пузыря.

— Симптоп Кера – болезненность при вдохе во время пальпации в правом подреберье.

— Симптом Образцова – при введении руки в правом подреберье на вдохе, боль усиливается.

— Симптом Мюсси – Георгиевского – болезненность в надключичной области между ножками грудино – ключично – сосцевидной мышцы справа.

— Симптом Ашоффа – застойный желчный пузырь, проявляющийся желчной коликой, тошнотой, рвотой. Наблюдается при наличии препятствия для оттока желчи.

— Триада Курвуазье – пальпируется дно увеличенного желчного пузыря, наличие механической желтухи и высокой температуры тела.

1. Лабораторная диагностика:

— общий анализ крови

— общий анализ мочи

— билирубин

— трансаминазы

1. Инструментальные методы диагностики:

Дуоденальное зондирование- порция В -пузырная желчь при воспалении будет мутной с слизью и хлопьями.

— УЗИ

— Обзорная R – графия

— Холецистография — медленное опорожнение ЖП.

— Ретраградная холангиография (с помощью эндоскопа находим большой дуоденальный сосочек и канюлируем, вводим контрастное вещество.)

Лечение.

Консервативное лечение:

— антибактериальна я терапия (варианты антибактериально го лечения с использованием одного из них)

— При выраженном болевом синдроме используют инъекции баралгина (5 мл).

— инфузионная терапия — Гемодез.

Оперативное лечение:

Классификация хирургических вмешательств:

1. Экстренными операциями следует считать хирургические вмешательства, произведенные в первые часы пребывания больного в стационаре после кратковременной предоперационной подготовки и обследования. Подготовка к операции не должна превышать 4 – 6 часов и проводится совместно с анестезиологом и терапевтом. Показанием к экстренной операции является наличие у больного клиники распространенног о перитонита.

2. Срочными операциями следует считать хирургические вмешательства, произведенные в течение первых 24 – 48 часов после поступления в стационар. Показанием к срочной операции являются деструктивные формы холецистита, выявленные при первичном УЗИ или развивающиеся в процессе динамического наблюдения. Оптимальные условия для технического выполнения этих операций не более 5 суток, т.к. в более поздние сроки развиваются инфильтративные изменения в области желчного пузыря и печеночно – двенадцатиперстн ой связки, что приводит к затруднению оперативного вмешательства.

3. Отсроченными операциями при остром холецистите следует считать вмешательства в сроки, превышающие 3 – е суток после положительного эффекта от медикаментозного лечения и всестороннего клинического обследования.

Виды оперативного вмешательства:

— холецистостомия (хирургическая операция: наложение наружного свища желчного пузыря; применяется в тех случаях острого холецистита, когда состояние больного не допускает более сложного оперативного вмешательства)

— холецистэктомия

— лапароскопическа я холецистэктомия

Хирургический доступ. Для доступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам наиболее удобными являются разрезы в правом подреберье (Кохера, Федорова). В ряде случаев допустима верхне – срединная лапаротомия.

При выполнении холецистэктомии путем лапаротомии используется в основном, два способа удаления желчного пузыря – от шейки и от дна. Предпочтение следует отдавать холецистэктомии от шейки с раздельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. Перевязка пузырной артерии до мобилизации желчного пузыря значительно уменьшает кровопотерю. Перевязка пузырного протока позволяет избежать миграции мелких конкрементов из пузыря в желчевыводящие пути. После удаления желчного пузыря и гемостаза, ложе желчного пузыря тщательно осматривается и ушивается кетгутом с хорошей адаптацией краев раны печени.

При гнойных деструктивных процессах желчного пузыря ложе его не ушивается. После гемостаза к ложу подводится дренаж и, при необходимости, тампон.

Холецистэктомия от дна, как правило, является вынужденным вариантом вмешательства при наличии инфильтрата в области печеночно – двенадцатиперстн ой связки и шейки желчного пузыря.

Отдаленные результаты холецистэктомии при остром холецистите вполне благоприятные. Через 1, 5 – 2 месяца в 90 –95% наблюдений пациенты возвращаются к прежнему трудовому и диетическому режиму. Эти сроки значительно сокращаются при выполнении холецисэктомии лапароскопически м путем.