Общий анализ крови в педиатрической практике имеет не менее важное значение чем в диагностике заболеваний взрослого человека. От этого исследования начинают отталкиваться при любом обращении к врачу, а первый обязательный общий анализ крови проводят уже на пятый день жизни ребенка. Картина крови ребенка обладает рядом особенностей и отличий от таковой у взрослых, поэтому любому профессиональному педиатру необходимо знать множество нюансов, чтобы поставить правильный диагноз или вовремя распознать развитие какого-либо заболевания.
Первой важной особенностью общего анализа крови у детей является высокая изменчивость результатов, которая зависит от множества факторов - возраста ребенка, его диеты, физической активности, даже эмоционального состояния и атмосферы в семье. Особой лабильностью отличается кровь детей возрастом до двенадцати месяцев, поэтому нормы основных показателей общего анализа крови в этот период можно лишь приблизительно выразить в такой таблице.
Лейкоциты - клетки белого цвета, наряду с тромбоцитами и эритроцитами составляют клеточную структуру крови человека. Неоднородные по своему составу, они выполняют единую функцию: бдительно стоят на страже здоровья, защищая организм от любых внешних и внутренних угроз, будь то вирусная или бактериальная инфекция, механическая травма или онкологическое заболевание. Лейкоцитарная формула крови, или лейкограмма - показатель, который оценивает количество отдельных видов белых клеток крови относительно их общего числа и обычно выражается в процентах. Исследование белой формулы является элементом ОАК (общий анализ крови) и назначается:
- при плановых профилактических осмотрах
- при подозрении на инфекционное заболевание
- в случае обострениях хронических болезней
- при неустановленных заболеваниях со смазанной симптоматикой
- для контроля эффективности при назначении некоторых лекарственных препаратов
Во всех перечисленных случаях клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой помогает распознать заболевание на ранних стадиях или поставить верный диагноз в сложных случаях.
Виды и роль лейкоцитов
Все лейкоциты в той или иной мере способны к фагоцитозу и амебовидному передвижению. Белые клетки крови различаются по наличию в их содержимом особых гранул, восприимчивых к специфической окраске, и подразделяются на гранулоциты и агранулоциты.
- Гранулоциты:
- Нейтрофилы - классические фагоциты, пожиратели чужеродных клеток. В зависимости от зрелости клетки подразделяют на молодые (палочкоядерные) и зрелые (сегментоядерные) формы.
- Эозинофилы - также способны к фагоцитозу, но преимущественно запускают механизмы воспалительно-аллергических реакций на местном уровне.
- Базофилы - выполняют транспортную функцию, мгновенно направляя остальные виды лейкоцитов в очаг поражения.
- Агранулоциты:
- Лимфоциты. Эти клетки имеют два подтипа: B и T. B-лимфоциты обеспечивают клеточную память к болезнетворным внешним агентам и играют важную роль в формировании иммунитета. T-лимфоциты делятся на T-киллеры (уничтожают чужеродные клетки), T-хелперы (поддерживают T-киллеры на биохимическом уровне) и T-супрессоры (подавляют иммунный ответ, чтобы не навредить клеткам собственного организма).
- Моноциты - обеспечивают фагоцитоз, а также способствуют восстановлению поврежденных тканей и запускают иммунную реакцию.
Для исследования белой формулы лучше подходит венозная кровь, так как взятая из пальца часто содержит частицы мягких тканей, что затрудняет диагностику. Накануне забора крови для анализа специалисты рекомендуют отказаться от курения, закаливающих процедур и бани, избегать физических нагрузок, а также не принимать пищу минимум за 8 часов до процедуры: все эти факторы могут исказить объективную картину.
После того, как полученная кровь специальным способом подготавливается к исследованию и окрашивается реактивами, лаборанты приступают к расшифровке лейкоцитарной формулы крови. Специалисты исследуют мазки под микроскопом, визуально определяя количество лейкоцитов на 100-200 клеток на определенном участке, или прибегают к помощи специальной аппаратуры. Машинный подсчет лейкоцитов силами автоматического гемоанализатора считается более достоверным, так как за основу подсчета берется большее количество исходных данных (минимум 2000 клеток).
Нормальные значения и особенности лейкограммы
Нормой считаются следующие параметры лейкоформулы:
- нейтрофилы:
- палочкоядерные: 1-6
- сегментоядерные: 47-72
- лимфоциты: 20-39
- эозинофилы: 0-5
- базофилы: 1-6
- моноциты: 3-12
Допускается расхождение этих показателей: не более одной-двух единиц в большую или меньшую стороны. В целом параметры лейкоцитарной формулы в норме идентичны у мужчин и женщин. Однако у последних абсолютное количество лейкоцитов в крови меньше: (3,2 - 10,2)*109/л против (4,3 - 11,3)*109/л у представителей сильного пола. Значительное повышение количества лейкоцитов происходит у женщин во время беременности. Это физиологическое явление, связанное с активной выработкой клеток крови плода, и лечения не требует. Здесь вскрывается еще один нюанс чтения лейкограммы: для диагностики важны не только относительные, но и абсолютные значения количества белых клеток. Изменение этих показателей свидетельствует о наличии в организме патологических процессов.
Лейкоцитарная формула у детей
При расшифровке лейкоцитарной формулы крови у детей нужно учитывать, что ее нормальные значения меняются в зависимости от возраста ребенка. У новорожденного в крови определяется до 30% лимфоцитов и до 70% нейтрофилов, однако уже к пятым суткам жизни наступает первый «перекрест»: относительное количество этих клеток становится примерно одинаковым. К концу первого месяца и на протяжении первого года жизни картина стабилизируется: теперь на 100 белых клеток в среднем приходится 65 лимфоцитов и 30 нейтрофилов. К 3-5 годам количество нейтрофилов постепенно растет, а лимфоцитов - снижается. В этот период жизни происходит второй «перекрест», после которого значения лейкоцитарной формулы начинают стремиться к нормальной лейкограмме взрослого. В возрасте 14-15 лет белая формула уже практически повторяет лейкоформулу зрелого человека. При этом относительное количество других видов лейкоцитов в течение всей жизни меняется незначительно.
В целом картина лейкограммы у детей раннего возраста очень подвижна и может меняться не только в зависимости от заболеваний, но и при эмоциональных расстройствах и изменении характера питания.
Изменения лейкоцитарной формулы
При заболеваниях и патологических состояниях соотношение разных видов лейкоцитов меняется, причем в ряде случаев картина настолько показательна, что позволяет безошибочно поставить верный диагноз. Состояния, связанные с изменение количества белых клеток крови принято обозначать терминами с окончаниями «-ия» или «-ез» («-оз») в случае их увеличения (нейтрофилез, эозинофилия) и «-пения» в случае уменьшения (базопения). Вот лишь некоторые из причин отклонения лейкограммы от нормы.
Частными случаями нейтрофилии являются сдвиг лейкоцитарной формулы влево и вправо.
Суть этих изменений становится понятнее, если представить себе процесс развития нейтрофилов от в виде шкалы, где слева находятся молодые, а справа - зрелые клетки: миелобласт - промиелоцит - миелоцит - метамиелоцит - палочкоядерный нейтрофил - сегментоядерный нейтрофил. Норма соотношения молодых и зрелых форм клеток составляет 0,05 - 0,1.
Сдвиг лейкограммы влево, в сторону увеличения количества молодых клеток, свидетельствует о протекании в организме острых воспалительных и инфекционных процессов, острых кровотечениях и отравлениях, однако может рассматриваться как вариант нормы во время беременности. Частный случай этого явления - сдвиг влево с омоложением, когда в кровоток выходят самые молодые формы нейтрофилов. Это - признак острых и хронических лейкозов. Сдвиг лейкоцитарной формулы вправо - напротив, повышение уровня зрелых форм нейтрофилов. Такое состояние развивается при заболеваниях печени и почек, дефиците некоторых витаминов, лучевой болезни. Применения метода лейкограммы и ее правильная трактовка - важный элемент своевременной диагностики и лечения ряда заболеваний, которым сопутствует количественное и качественное изменение клеточного состава крови.
Строение и состав периферической крови характеризуются достаточно жестким постоянством, красноречиво характеризуя гомеостаз организма. При этом в клинике наиболее часто используются такие показатели, как лейкоцитарная формула и гемограмма. Лейкоцитарная формула - этопроцентное содержание всех видов лейкоцитов периферической крови. Он;; выглядит так:
ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КРОВИ В постнатальном онтогенезе существенно изменяются практически все морфологические показатели крови. Врач любой специальности должен знать возрастные особенности строения крови.
Эритроциты. Количество у новорожденных увеличено до 6-7х10 ,2 /л, к 2-недельному возрасту достигает уровня взрослых и продолжает снижаться до минимума к 3-6-му месяцам жизни (физиологическая анемия). Дефинитивного количества их содержание достигает к половому созреванию. У новорожденных отмечаются анизоцитоз и ретикулоцитоз (увеличение количества ретикулоцитов). При старении количество эритроцитов может снижаться.
Лейкоциты. При рождении отмечается физиологический лейкоцитоз (до 10-ЗОхЮУл). Дефинитивный уровень устанавливается к 14-ти годам. Имеют место физиологические перекресты, обусловленные изменениями содержания нейтрофилов и лимфоцитов. У новорожденного процентное содержание этих форм лейкоцитов примерно равно их уровням у взрослого. Первый перекрест отмечается на 3-4-е сутки жизни. К этому времени содержание клеток из-за падения доли нейтрофилов и повышения лимфоцитов уравнивается. Дальнейшие изменения ведут к тому, что к 1-2 годам жизни содержание нейтрофилов равно 25%, а лимфоцитов - 65%. В последующие 2-3 года наблюдается обратный процесс, и в 4 года наблюдается второй перекрест. К 14-ти годам показатели соответствуют таковым у взрослых людей. При старении могут наблюдаться снижение как абсолютного содержания лейкоцитов, так и сдвиги в лейкоцитарной формуле (отсутствие молодых форм нейтрофилов, снижение и отсутствие эозинофи-лов и др.)
ЛИМФА
Лимфа представляет собой продукт интерстициальной (внутритканевой) жидкости. Образуется путем фильтрации плазмы из кровеносных капилляров и венул, чему способствует высокое гидростатическое давление в интерстици-альном пространстве и различия в онкотическом давлении. Это обеспечивает поступление из плазмы крови в лимфу определенного количества белков, возвращаемых с лимфой обратно в кровь.
Лимфа состоит из плазмы лимфы и форменных элементов (рис. 9.12). Плазма лимфы похожа по составу на плазму крови. Форменны* 1 элементы составляют не более 1% объема лимфы, в процентном отношении это 95% лимфоцитов, 5% гранулоцитов, 1% моноцитов, Могут встречаться единичные эритроциты, благодаря чему, а также присутствию фибриноген;: и других факторов свертывания, лимфа коагулирует.
Функции лимфы. 1. Транспортная, метаболическая и трофическая функции - транспорт липидов, всосавшихся в кишечнике, пластического и энергетического материала. 2. Перераспределение жидкости в организме 3. Участие в регуляции выработки антител, защитная функция. 4. Регуля-торная функция: является каналом передачи иммунной информации, фер ментов, гормонов и других регуляторных факторов. 5. Возвращение белка из ткани в кровь и поддержание онкотического давления крови.
(за исключением первых дней жизни, когда отмечается нейтрофилез) характерен стойкий лимфоцитоз как относительный, так и абсолютный (таблица 2). У новорожденного процент лимфоцитов, постепенно увеличиваясь, доходит к 5-му дню до 50-60, а процент нейтрофилов к этому же времени постепенно снижается до 35-47.
Количество нейтрофилов и лимфоцитов в различные периоды детского возраста (в процентах): а - первый перекрест; б - второй перекрест.
Если изобразить изменения количества нейтрофилов и лимфоцитов в виде кривых (рис.), то приблизительно между 3-5-м днем отмечается пересечение кривых - так называемый первый перекрест. К концу первого месяца жизни у ребенка устанавливается лейкоцитарная формула, характерная для всего первого года жизни. Лейкоцитарная формула грудных детей отличается некоторой лабильностью; она сравнительно легко нарушается при сильном плаче и беспокойстве ребенка, резких переменах диеты, охлаждении и перегревании и особенно при различных заболеваниях.
В дальнейшем, на 3-6-м году жизни значительно уменьшается количество лимфоцитов и нарастает количество нейтрофилов. Соответствующие кривые нейтрофилов и лимфоцитов снова перекрещиваются - второй перекрест. В возрасте 14- 15 лет Лейкоцитарная формула детей почти полностью приближается к лейкоцитарной формуле взрослых.
Лейкоцитарная формула у детей закономерно изменяется с возрастом. Относительное количество нейтрофилов при рождении колеблется от 51 до 72%, в течение первых часов жизни нарастает, затем довольно быстро снижается (таблица 2). Число лимфоцитов при рождении колеблется от 16 до 34%, к концу второй недели жизни достигает в среднем 55%. В возрасте около 5-6 дней кривые нейтрофилов и лимфоцитов пересекаются - это так называемый первый перекрест (рис. 2), который происходит в течение первой недели жизни от 2-3-го и до 6-7-го дня. Базофильные лейкоциты у новорожденных часто совершенно отсутствуют. Число моноцитов при рождении колеблется от 6,5 до 11%, а в конце периода новорожденности - от 8,5 до 14%. Число плазматических клеток не превышает 0,26-0,5%. У детей первых дней жизни отмечается отчетливый сдвиг нейтрофилов влево по Шиллингу, почти выравнивающийся к концу первой недели жизни. У новорожденных и в течение всего первого года жизни отмечается неодинаковая величина лимфоцитов: главную массу составляют средние лимфоциты, малых несколько меньше и всегда бывает 2-5% больших лимфоцитов.
Таблица 2. Лейкоцитарная формула новорожденного (по А. Ф. Туру, в %)
Рис. 2. Первый и второй перекресты кривых нейтрофилов и лимфоцитов (по А. Ф. Туру). Римскими цифрами обозначены варианты перекрестов: 1 - по Липпману; II - по Зиборди; III - по Карстаньену; IV - по Н. П. Гундобину; V - по Рабиновичу.
К концу первого месяца жизни у ребенка устанавливается лейкоцитарная формула, характерная для первого года жизни (таблица 3). В ней преобладают лимфоциты; всегда имеются умеренный сдвиг нейтрофилов влево, умеренный моноцитоз и почти постоянное присутствие в периферической крови плазматических клеток. Процентные соотношения между отдельными формами белых кровяных телец у грудных детей могут колебаться в весьма широких пределах.
Лейкоцитарная формула детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет (по А. Ф. Туру, в %)
Лейкоцитарная формула грудных детей отличается некоторой лабильностью; она сравнительно легко нарушается при сильном плаче и беспокойстве ребенка, резких переменах диеты, охлаждении и перегревании и особенно при различных заболеваниях.
Иногда уже к концу первого года жизни, но чаще на втором году отмечается некоторая тенденция к относительному и абсолютному уменьшению числа лимфоцитов и нарастанию числа нейтрофилов; в следующие годы жизни это изменение в соотношении между лимфоцитами и нейтрофилами выявляется более резко, и, по данным А. Ф. Тура, в возрасте 5-7 лет число их становится одинаковым («второй перекрест» кривой нейтрофилов и лимфоцитов).
В школьные годы число нейтрофилов продолжает нарастать, а число лимфоцитов уменьшаться, несколько уменьшается количество моноцитов и почти полностью исчезают плазматические клетки. В возрасте 14-15 лет лейкоцитарная формула у детей почти полностью сближается с таковой у взрослых (таблица 3).
Правильная оценка лейкоцитарной формулы при заболеваниях имеет большое значение и возможна при учете ее особенностей, обусловленных возрастом ребенка.
Критерии оценок тестового контроля
5 «отлично» - 91-100% правильных ответов
4 «хорошо» - 81-90% правильных ответов.
3 «удовлетворительно» - 71-80% правильных ответов.
2 «неудовлетворительно» - 70% и менее правильных ответов.
ЗДОРОВЫЙ РЕБЕНОК
Кратность проведения дородового патронажа
б) 2
Первый дородовый патронаж проводится на сроке беременности до (нед.)
а) 10–12
Второй дородовый патронаж проводится на сроке беременности до (нед.)
г) 32–40
4. Первичный патронаж к новорожденному м/с должна осуществить:
а) в течение первой недели после выписки из роддома
б) в течение первых 3 дней после выписки.
в) в течение первого месяца после выписки из роддома
г) в первый день после выписки.
Патронаж новорожденного осуществляется
а) 1 раз в неделю
б) 2 раза в неделю
в) 1 раз в месяц
г) 2 раза в месяц
6. Здоровые дети относятся к группе здоровья:
а) I
Дети, не имеющие хронической патологии и отклонений в развитии, относятся к группе здоровья
б) II
Дети с хронической патологией в стадии компенсации относятся к группе здоровья
б) III
Дети с хронической патологией в стадии субкомпенсации относятся к группе здоровья
в) IV
Дети с хронической патологией в стадии декомпенсации относятся к группе здоровья
г) V
11. К критериям отнесения к группе здоровья не относится:
а) наличие или отсутствие хронической патологии
б) уровень физического развития
в) социальный статус
г) уровень нервно-психического здоровья.
12. Карта профилактических прививок – это форма
в) ф-063
13. История развития ребенка – это форма
а) ф-112
Продолжительность периода внутриутробного развития составляет (в неделях беременности)
г) 40
Продолжительность периода новорожденности составляет (в мес.)
а) 1
При осмотре кожи ребенка оценивается
а) влажность
б) температура
в) цвет
г) эластичность
Ребенок начинает удерживать голову в возрасте (мес.)
а) 1-2
Ребенок самостоятельно сидит в возрасте (мес.)
в) 6-7
Форма большого родничка у новорожденного
а) овальная
б) округлая
в) треугольная
г) ромбовидная
Большой родничок у новорожденного располагается между костями черепа
а) лобной и теменными
б) теменными
в) затылочной и теменными
г) височной и теменной
Большой родничок у ребенка закрывается в возрасте (мес.)
в) 12–15
Грудной кифоз возникает у ребенка в возрасте (мес.)
б) 6
У новорожденного отмечается физиологическая
а) гипертония мышц-разгибателей
б) гипертония мышц-сгибателей
в) гипотония мышц-сгибателей
г) нормотония мышц
Частое развитие токсикоза у детей при различных заболеваниях обусловлено
а) слабой детоксицирующей функцией печени
б) слабой секреторной функцией желудка
в) высокой детоксицирующей функцией печени
г) высокой секреторной функцией желудка
25. Формула 76 + 2n (n - число месяцев) применяется у грудного ребенка для расчета
а) систолического АД
б) диастолического АД
в) пульсового давления
26. Формула 100 + n (n - число месяцев) применяется у ребенка старше 1 года для расчета
а) систолического АД
б) диастолического АД
в) пульсового давления
г) дефицита пульса
Количество молочных зубов у ребенка 1 года
в) 8
Частота дыхательных движений у здорового ребенка грудного возраста составляет (в 1 мин.)
г) 35–40
29. Формула для определения количества молочных зубов у ребенка в возрасте 6–24 мес. (n – число месяцев)
г) n - 4
Смена молочных зубов на постоянные начинается у ребенка в возрасте (лет)