Вставление головки (inclinatio) — отношение сагиттального шва к симфизу и крестцовому мысу (промонторию). Различают осевые, или синклитические, и внеосевые, или асинклитические, вставления головки.
Синклитическое вставление характеризуется тем, что вертикальная ось головки стоит перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, а сагиттальный шов находится на одинаковом расстоянии от симфиза и промонтория.
Асинклитическое вставление характеризуется тем, что вертикальная ось головки стоит к плоскости входа в таз не строго перпендикулярно, а сагиттальный шов располагается ближе к промонторию, говорят о переднем асинклитизме (вставляется передняя теменная кость), если сагиттальный шов ближе к симфизу — о заднем асинклитизме (вставляется задняя теменная кость).
Синклитическое вставление головки является нормальным. При нормальных родах иногда наблюдается временный, слабовыраженный передний асинклитизм, который самопроизвольно заменяется синклитическим вставлением. Нередко выраженный передний асинклитизм возникает во время родов при узком (плоском) тазе как процесс приспособления к его пространственным особенностям.
Выраженный передний и задний асинклитизм — явление патологическое. Устойчивое положение плода в полости матки устанавливается в последние месяцы беременности. В первой и в начале второй половины беременности положение плода меняется в связи с тем, что относительная величина полости матки и количества околоплодных вод в указанное время больше, чем в конце беременности. В первой половине беременности нередко наблюдаются тазовые предлежания, переходящие впоследствии в головное.
Лицевые предлежания обычно создаются во время родов. Позиция и ее вид также устанавливаются во второй половине беременности. Относительно постоянным является членорасположение плода, он совершает движения, после которых членорасположение становится прежним. В создании типичного положения плода главную роль играют его двигательная активность и ответные рефлекторные реакции матки.
Двигательная активность плода и возбудимость матки возрастают по мере развития беременности. При движениях плода происходят раздражения рецепторов матки и сокращения ее, корригирующие положение плода. При сокращениях матки уменьшается ее поперечный размер, что способствует образованию продольного положения, головка, имеющая меньший объем по сравнению с тазовым концом, опускается книзу, где пространство меньше, чем в дне матки. Методы акушерского исследования во второй половине беременности и в родах.
К основным методам акушерского исследования во второй половине беременности и в родах относятся:
опрос, осмотр, пальпация и аускультация живота беременной (плода, находящегося в матке), измерения, влагалищное исследование.
«Акушерство», В.И.Бодяжина
Асинклитические вставленияВ начале нормальных родов головка устанавливается над входом в таз или вставляется во вход таким образом, что стреловидный шов, совпадая с проводной линией таза, располагается во входе на одинаковом расстоянии от лона и мыса. Такое осевое или синклитическое вставление головки благоприятствует ее прохождению по родовому каналу. Однако в большинстве случаев головка вставляется во вход таким образом, что передняя теменная кость оказывается глубже задней. (стреловидный шов находится ближе к мысу). Слабо и умеренно выраженный передний асинклитизм благоприятствуют прохождению головки по недостаточно просторному для нее родовому каналу.
Иногда асинклитизм бывает выражен настолько, что препятствует дальнейшему продвижению головки по родовому каналу. Такие резко выраженные степени внеосевого вставления головки называют патологическими асинклитизмами. Различают два вида асинклитизма: передний (асинклитизм Негеле), когда стреловидный шов приближен к крестцу, и передняя теменная кость опускается первой в плоскость входа малого таза, на ней расположена ведущая точка, и задний (асинклитизм Литцмана), при котором первой в таз опускается задняя теменная кость, стреловидный шов отклонен кпереди к лону
К причинам внеосевого вставления головки в таз относят: расслабленное состояние брюшной стенки, оказывающейся не в состоянии противодействовать отклоняющемуся вперед дну матки, в результате чего образуется переднетеменное вставление, или расслабленное состояние нижнего сегмента матки, не оказывающего должного сопротивления отклоняющейся вперед головке, вследствие чего образуется заднетеменное вставление. Влияют на формирование асинклитизма в родах размеры головки плода и состояние таза роженицы (его сужение и особенно уплощение - плоский таз, а также степень угла наклонения таза). Степень асинклитизма определяют при влагалищном исследовании по месту расположения и возможности достижения стреловидного шва.
Роды при сильных и средних степенях асинклитизма (стреловидный шов не определяют или определяют с трудом) протекают так же, как и роды при узком тазе, и при том тем тяжелее, чем резче выражен асинклитизм и причины его вызывающие. Пока головка еще прочно не вколочена во вход в таз, асинклитизм можно в ряде случаев исправить, изменяя положение роженицы в кровати. Для исправления переднего асинклитизма роженице предлагают лечь на спину, а заднего - на живот. Влиять на вставление головки можно путем изменения угла наклонения таза: при переднетеменном асинклитизме - увеличением этого угла (валик под поясницу, вальхеровское положение), при заднетеменном - уменьшением его (валик под крестец, притягивание бедер роженицы к животу, полусидячее положение).
Переднетеменное вставление этим простым вмешательством почти всегда устраняют, даже в резко выраженных случаях. При заднетеменном вставлении его полного или значительного устранения достигают значительно реже. Если, несмотря на принятые меры или независимо от них, наступают явления клинически узкого таза, роды должны быть закончены операцией кесарево сечение.
Неправильные стояния головки плода
К неправильным стояниям головки относят: высокое (во входе) прямое и низкое (в выходе) поперечное стояние стреловидного шва.
Каждое из этих отклонений от физиологического течения биомеханизма родов может привести к серьезным осложнениям.
Высокое прямое стояние стреловидного шва
Если плод в начале родов обращен спинкой прямо кпереди или кзади, а головка его стоит стреловидным швом над прямым размером входа в малый таз, говорят о высоком прямом стоянии стреловидного шва (головки), которое в дальнейшем, после отхождения вод может прейти в высокое прямое вставление стреловидного шва (головки). Такое вставление приводит обычно к серьезным осложнениям родов, так как головка плода, фиксированная прямым своим размером (12 см) в прямом размере входа в таз (11 см), встречает со стороны лонного сочленения и мыса трудно преодолимое препятствие; головка подвергается во входе в таз давлению в переднезаднем направлении - от лба к затылку, т.е. в направлении, обладающем меньшей по сравнению с поперечным конфигурационной способностью.
В зависимости от того, куда обращен малый родничок - кпереди к лону или кзади к мысу, различают передний вид высокого стояния стреловидного шва и задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва. Частота этой патологии от 0,2% до 1,2%.
Этиология высокого прямого стояния головки довольно разнообразна. Сюда относят нарушение соотношений между головой и тазом (узкий таз, широкий таз), недоношенность плода (малые размеры его головки), изменения формы его головки (широкий плоский череп) и формы таза (круглая форма входа малого таза при поперечном его сужении), случайное, в момент излития, вод прямое стояние стреловидного шва над входом в таз. При этом, быстро друг за другом следующие, схватки или потуги могут вогнать головку плода во вход малого таза и фиксировать ее в этом положении.
Роды при высоком прямом стоянии стреловидного шва возможны при определенных условиях: плод не должен быть крупным, головка его хорошо конфигурировать, таз матери нормальных размеров, родовая деятельность достаточной силы. Головка плода продвигается по родовому каналу в прямом размере всех плоскостей малого таза, не совершая внутренний поворот. Исход родов может быть не благоприятным для матери (клиника узкого таза и др.) и плода (гипоксия, травма), поэтому родоразрешение, как правило, проводят с помощью кесарева сечения.
Низкое поперечное стояние стреловидного шва
Низким поперечным стоянием стреловидного шва называют патологию родов, характеризующуюся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере выхода таза. Сюда же должны быть отнесены и те случаи, когда головка стоит стреловидным швом длительное время (свыше 2 часов) в поперечном размере узкой части полости малого таза, несмотря на хорошую родовую деятельность. Причинами самопроизвольных родов, при которых головка плода не совершает внутренний поворот, могут быть сужение таза (плоские тазы, особенно, плоскорахитический), маленькие размеры головки плода, сниженный тонус мышц тазового дна. При активной родовой деятельности роды заканчиваются самопроизвольно. Ведение родов выжидательное (до двух часов) до появления осложнений со стороны матери или плода (гипоксия). В таких случаях, при живом плоде показано наложение атипических акушерских щипцов.
Синклитическое (осевое) вставление головки - это такое вставление, при котором сагиттальный шов располагается на одинаковом расстоянии от лобкового симфиза и крестцового мыса, т. е. по оси таза. В случае асинклитического (внеосевого) вставления сагиттальный шов отклоняется ближе к мысу или к лобковому симфизу. Если сагиттальный шов оказывается ближе к мысу, то вставляется передняя теменная кость - образуется передний, или негелевский, асинклитизм (переднетеменное вставление головки). Когда же сагиттальный шов располагается ближе к лобковому симфизу, то вставляется задняя теменная кость и образуется задний, или литцмановский, асинклитизм (заднетеменное вставление головки). Переднетеменной асинклитизм бывает при узких, главным образом плоских тазах. Если он умеренный, то, будучи приспособительным, благоприятствует прохождению головки через суженный вход плоского таза; сильные же степени асинклитического вставления головки являются патологическими, они затрудняют или нарушают роды.
Заднетеменной асинклитизм всегда относится к патологическому вставлению, а не приспособительному.
Возникновению асинклитизма способствуют узкий таз, дряблая брюшная стенка (отвислый живот), выпадение ручки рядом с головкой и другие отклонения в биомеханизме родов.
Диагноз асинклитического вставления устанавливают при влагалищном исследовании. При этом руководствуются тем, что сагиттальный шов отклонен от оси таза в сторону лобкового симфиза или крестца и устойчиво сохраняет такое положение.
Передний асинклитизм (переднетеменное вставление) характерен для биомеханизма родов при простом плоском, иногда и при плоскорахитическом тазе. При плоском тазе головка, встречая препятствие со стороны мыса, задерживается на нем задней теменной костью, поэтому первой вставляется передняя теменная кость. В случае бокового сгибания головки к заднему плечу сагиттальный шов отклоняется к мысу.
Вставление головки передней теменной костью в поперечном размере плоскости входа в таз в состоянии легкого разгибания и длительное стояние головки во входе являются характерными особенностями биомеханизма родов для плоского и плоскорахитического тазов. Прогноз родов при переднем асинклитизме благоприятен при нерезко выраженном несоответствии между тазом роженицы и головкой плода. Тем не менее даже при этом головка подвергается сильной конфигурации, приобретая косую форму с вдавлениями в костях черепа. Под влиянием сильной родовой деятельности предлежащая теменная кость все глубже внедряется в таз и только после этого опускается другая теменная кость, задержавшаяся у мыса.
Задний асинклитизм образуется чаще при общесуженном плоском и плоскорахитическом тазах. Первой вставляется задняя теменная кость в поперечном размере при боковом сгибании головки плода к переднему плечу; сагиттальный шов отклоняется к лобковому симфизу. Головка вставляется в состоянии легкого разгибания. При резкой степени заднего асинклитизма у мыса удается определить ухо плода.
Тема: Роды при аномалиях вставления головки.
План:
1) виды аномалий вставления головки и причины этих аномалий;
2) биомеханизм родов при разгибательных вставлениях, осложнения и особенности родоразрешения;
3) размеры головки, как объекта родов.
Нормальным является механизм родов при переднем виде затылочного предлежания, когда головка сгибается и проходит через таз наименьшим размером (малым косым).
Роды при заднем виде затылочного предлежания относятся также к сгибательному типу и представляют собой вариант основного, нормального механизма родов.
Нередко наблюдаются отклонения от нормального механизма родов, осложняющие течение родов в большей или меньшей степени. К этим отклонениям относятся разгибательные предлежания головки, асинклитические вставления головки, высокое прямое и низкое поперечное стояние стреловидного шва.
Разгибательные предлежания головки
При сгибательном типе механизма родов (затылочное предлежание) впереди идущей частью головки является затылок, проводная точка - малый родничок, головка проходит через таз окружностью, соответствующей малому косому размеру (при заднем виде - среднему косому).
Иногда головка проходит через таз в разогнутом состоянии. Подбородок отходит от грудной клетки, впереди идущей областью головки становится темя, лоб или лицо.
Таким образом, возникают разгибательные предлежания. Различают три степени разгибания головки и соответственно три вида разгибательных предлежаний.
1. При первой наиболее легкой степени разгибания подбородок отходит от грудной клетки, впереди идущей частью становится темя, проводной точкой является большой родничок - переднеголовное предлежание.
2. Вторая степень характеризуется более значительным разгибанием головки; наиболее низко расположенной частью становится лоб - лобное предлежание.
3. При третьей степени проходит максимальное разгибание, ниже всего опускается лицевая часть головки, проводной точкой становится подбородок - лицевое предлежание.
Причины возникновения разгибательных предлежаний различны; к ним относятся все моменты, затрудняющие сгибание головки. Разгибательные предлежания чаще всего возникают при узком (особенно плоском) тазе. При несоответствии между размерами таза (узкий) и головки разгибание возникает потому, что задерживается опускание затылка, являющегося наиболее широкой областью головки.
Такое же препятствие к сгибанию может возникнуть при чрезмерно большой головке. Кроме того, маленькая головка плода может беспрепятственно пройти через таз в разогнутом состоянии. В последнем случае почти полностью отсутствует обычный механизм родов.
Разгибательные предлежания могут возникнуть в связи с преждевременным излитием вод (особенно при многоводии), если головка в момент отхождения вод находилась в состоянии разгибания, она может зафиксироваться в этом состоянии. К редким причинам возникновения разгибательных предлежаний относятся опухоли шеи, затрудняющие сгибание, долихоцефалическая (вытянутая спереди назад) форма головки, при которой задерживается опускание затылка.
Механизм родов при всех разгибательных предложениях имеет следующие общие черты.
1. Первым моментом механизма родов является разгибание головки (в отличие от затылочного, когда происходит сгибание головки).
2. В полости таза головка при всех сгибательных предлежаниях, как правило, поворачивается затылком кзади. Поворот разогнутой головки затылком кпереди происходит как исключение, роды при этом обычно невозможны.
Переднеголовное предлежание
Распознать переднеголовное предлежание при наружном акушерском исследовании обычно не удается. При влагалищном исследовании в периоде раскрытия оба родничка находятся на одном уровне. В периоде изгнания большой родничок опускается ниже и становится проводной точкой; малый родничок отстает в движении, поэтому достигается с трудом; удается прощупать верхний конец лобного шва, который отходит от переднего отдела большого родничка. Таким образом, наиболее низко расположенной областью является темя с большим родничком.
Механизм родов. Во входе в таз головка устанавливается стреловидным швом (и частью лобного шва) в поперечном или слегка косом размере; большой и малый роднички находятся на одном уровне.
Первый момент - небольшое разгибание, подбородок отходит от грудной клетки, темя опускается, большой родничок располагается ниже малого, он является проводной точкой. В таком положении головка опускается в полость таза.
Второй момент - внутренний поворот головки. В полости таза происходит поворот головки затылком кзади - стреловидный шов переходит в косой размер таза. В выходе таза поворот головки заканчивается, большой родничок обращен к лону, малый - к крестцу, стреловидный шов находится в прямом размере.
Третий момент - происходит во время прорезывания головки, он слагается из: а) сгибания и б) разгибания прорезывающейся головки. Вначале из половой щели появляется теменная часть головки с большим родничком, затем прорезывается лоб и область переносицы подходит к нижнему краю лонной дуги. Область переносицы является первой точкой фиксации. Вокруг этой точки головка сгибается. В этот момент происходит прорезывание затылка до затылочного бугра. Затем затылочный бугор упирается в область крестцово-копчикового сочленения, образуя вторую точку фиксации. Вокруг этой точки происходит разгибание головки; во время разгибания из-под лона выходит личико плода.
Четвертый момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. Головка проходит через таз и прорезывается через вульварное кольцо окружностью в 34 см, соответствующей прямому размеру головки (12 см). Родовая опухоль располагается в области большого родничка; конфигурация головки резко выражена, она вытянута вверх теменной частью, по форме напоминает башню.
Механизм родов при переднеголовном предлежании напоминает механизм родов при заднем виде затылочного предлежания. Однако сходство является внешним. Оно состоит в том, что в обоих случаях роды происходят в заднем виде. Во всем остальном механизм родов при указанных предлежаниях различен. При заднем виде затылочного предлежания согнутая головка проходит окружность в 33 см (по среднему косому размеру). При переднеголовном предлежании разогнутая головка проходит через таз и промежность окружностью в 34 см. При заднем виде проводная точка находится на границе между большим и малым родничком, при переднеголовном - проводной точкой является большой родничок. При заднем виде затылочного предлежания первая точка фиксации - граница волосистой части головки, вторая - подзатылочная ямка; при переднеголовном предлежании первая точка фиксации - переносица, вторая - затылочный бугор.
Течение родов при переднеголовном предлежании. Период изгнания затяжной, потому что разогнутая головка проходит через таз сравнительно большим размером (прямой размер) и встречает значительное препятствие со стороны родовых путей. При суженном тазе или крупном плоде может развиться судорожная родовая деятельность и перерастяжение нижнего сегмента или вторичная слабость родовой деятельности, прекращение поступательного движения головки, сдавление мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, асфиксия внутриутробного плода. При нормальном тазе, обычной величине плода и нормальной родовой деятельности роды заканчиваются самопроизвольно.
Ведение родов выжидательное. Акушерка внимательно следит за состоянием роженицы, характером родовой деятельности, продвижением головки, регулярно выслушивает и сосчитывает сердцебиение плода. Рекомендуется профилактика асфиксии плода. В момент прорезывания головка должна сгибаться кпереди (к лону), после прорезывания затылка головку захватывают рукой и производят осторожное разгибание ее кзади. Оперативные вмешательства применяют только при возникновении осложнений (вторичная слабость родовых сил, асфиксия плода и др.). Роды проводятся под наблюдением врача.
Лобное предлежание
Лобное предлежание может быть временным; в процессе родов разгибание головки нередко увеличивается и лобное предлежание переходит в лицевое. Если максимальное разгибание не совершится, лобное предлежание закрепляется.
Роды в лобном предлежании встречаются редко (1 на родов), течение их затяжное. В периоде изгнания нередко возникают осложнения, угрожающие благополучию матери и плода. Самопроизвольное окончание родов при лобном предлежании возможно только при нормальном или обширном тазе, недоношенном плоде и хорошей родовой деятельности.
Распознавание лобного предлежания путем наружного исследования затруднительно. При влагалищном исследовании диагноз лобного предлежания ставится в том случае, если прощупывается лоб с лобным швом при головке, плотно прижатой к тазу или вступившей в таз.
Для лобного предлежания характерно, что с одной стороны лобного шва прощупывается корень носа и надбровные дуги, с другой - передний угол большого родничка. Если головка подвижна, лобное предлежание еще может перейти в лицевое.
Механизм родов.
Первый момент - разгибание головки; головка устанавливается во входе в таз своим большим косым размером, ниже всех расположен корень носа, он является проводной точкой. Лобный шов находится в поперечном размере входа в таз. В таком положении головка опускается до дна таза (если она невелика и родовая деятельность хорошая).
Второй момент - внутренний поворот головки затылком кзади, глазницами кпереди (к симфизу); лобный шов переходит в косой, а затем в прямой размер выхода таза.
Третий момент происходит во время прорезывания и состоит из: а) сгибания и б) разгибания головки. При очень сильных потугах из половой щели показываются лоб, глаза, нос; после этого верхняя челюсть упирается в нижний край симфиза (первая точка фиксации), головка сгибается, в момент сгибания над промежностью выкатываются темя и затылок. В дальнейшем затылочный бугор (вторая точка фиксации) упирается в крестцово-копчико-вое сочленение, происходит разгибание головки, при котором из-под лона появляются рот и подбородок.
Четвертый момент механизма родов обычный - наружный поворот головки, зависящий от внутреннего поворота плечиков.
Головка подвергается резкой конфигурации, она вытягивается в направлении лба; родовая опухоль обычно велика, располагается в области лба. Головка прорезывается окружностью, равной 35 см (соответствует среднему размеру).
Течение родов затяжное, обычно патологическое. Самопроизвольное окончание родов наблюдается крайне редко (небольшой плод, недоношенный; сильные схватки, обширный таз). Период изгнания продолжительный; нередко возникает вторичная слабость родовых сил, прекращение продвижения головки, сдавление мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, асфиксия плода. В результате длительного сдавления мягких тканей могут образоваться пролежни, ведущие к возникновению мочеполовых свищей. Может возникнуть чрезмерно сильная родовая деятельность, перерастяжение нижнего сегмента матки и ее разрыв. Часто наблюдаются глубокие разрывы промежности. Ребенок рождается с явлениями внутричерепной родовой травмы, часто наблюдаются мертворождения.
Ведение родов. Роды при лобном предлежании ведет только врач. Если головка еще не вставилась, роды ведут выжидательно, потому что разгибание головки может усилиться и при этом лобное предлежание перейдет в лицевое. Попытки искусственного превращения лобного предлежания в лицевое (пальцем, введенным в рот плода) обычно бывают безуспешными и небезопасными. Поэтому, если лобное предлежание самопроизвольно не исправляется, родоразрешение производится путем кесарева сечения.
Если головка опустилась в полость таза, роды ведут выжидательно, тщательно наблюдая за состоянием матери и плода. При возникновении осложнений (слабость родовых сил, длительное сдавление мягких тканей родовых путей между головкой и стенками таза, признаки угрожающего разрыва матки) роды заканчивают оперативным путем. В таких случаях плод обычно погибает, поэтому производят краниотомию.
Лицевое предлежание
Лицевое предлежание обычно образуется во время родов, реже - во время беременности ; оно является результатом максимального разгибания головки. Роды в лицевом предлежании составляют 0,23% общего числа родов.
Распознавание лицевого предлежания возможно при наружном и внутреннем исследовании. Вследствие максимального разгибания головка откидывается назад, между затылком и спинкой образуется углубление; спинка плода выгибается кпереди и поэтому отдаляется от стенки матки, а грудная клетка, наоборот, приближается к ней. Следовательно, при лицевом предлежании наружное исследование позволяет выявить характерные данные:
1) углубление между спинкой и запрокинутой головкой;
2) наиболее отчетливое прослушивание сердцебиения плода не со стороны спинки, а со стороны грудной клетки (где прощупываются мелкие части).
При влагалищном исследовании прощупываются лоб (с лобным швом), надбровные дуги, нос, рот и подбородок плода. После отхождения вод образуется родовая опухоль, которая может затруднить распознавание лицевого предлежания. При большой родовой опухоли лицевое предлежание может быть принято за ягодичное.
Для того чтобы отличить лицевое предлежание от ягодичного, надо помнить, что при ягодичном предлежании прощупывается крестец, половые части плода, паховый сгиб, при лицевом - надбровные дуги, нос, рот, подбородок. При большой родовой опухоли иногда рот плода ошибочно принимают за заднепроходное отверстие. Если ввести палец в рот, то можно прощупать челюсти, язык и небо; палец, введенный в заднепроходное отверстие, встречает сопротивление жома. Однако введение пальца не рекомендуется, так как можно причинить повреждение плоду. Следует помнить, что влагалищное исследование при лицевом предлежании необходимо производить крайне осторожно, чтобы не травмировать плод.
При влагалищном исследовании уточняются позиция и вид плода. Если подбородок обращен вправо, позиция первая, влево - вторая. Вид при лицевом предлежании определяется по подбородку, а не по спинке (затылку), как при всех других предлежаниях. Если подбородок поворачивается кпереди (спинка кзади), вид передний, кзади - вид задний.
Механизм родов. К началу периода изгнания головка прижимается ко входу в таз или вступает в него; лицевая линия, идущая от лобного шва по спинке носа к подбородку, находится в поперечном или слегка косом размере таза.
Первый момент механизма родов - разгибание, во время которого подбородок становится самым низкорасположенным пунктом - проводной точкой. В таком состоянии головка опускается до дна таза.
Второй момент - внутренний поворот головки - происходит на дне таза. Во время поворота подбородок обычно поворачивается кпереди; лицевая линия переходит в косой, а затем в прямой размер выхода таза.
Третий момент - сгибание головки. Сгибание происходит следующим образом. При сильных потугах из половой щели показывается подбородок, область подъязычной кости упирается в лонную дугу. Вокруг этой точки фиксации головка сгибается; во время сгибания головки над промежностью выкатываются личико, темя и затылок.
Четвертый момент механизма родов - наружный поворот головки. Родовая опухоль располагается на личике; личико отечное, сине-багровое, особенно припухлые губы и веки, иногда отекает также и язык. В связи с этим в первые дни жизни сосание затруднено.
Течение родов. При лицевом предлежании головка проходит через таз и прорезывается через вульварное кольцо сравнительно небольшой окружностью (32-33 см), соответствующей вертикальному размеру (9,5 см). Поэтому при нормальном тазе и хорошей родовой деятельности роды обычно заканчиваются самостоятельно. При крупном плоде, недостаточно сильной родовой деятельности, сужении таза роды затягиваются и возникают осложнения (сдавление мягких тканей, асфиксия плода, эндометрит в родах и др.).
В редких случаях возникает тяжелое осложнение - задний вид лицевого предлежания: подбородок поворачивается к копчику, лоб - к симфизу. Продвижение головки прекращается, потому что головка должна проходить через таз вместе с грудной клеткой. Объем головки вместе с грудной клеткой несовместимы с размерами таза, поэтому роды в заднем виде лицевого предлежания невозможны, требуется оперативное родоразрешение.
Ведение родов при переднем виде лицевого предлежания выжидательное, потому что они в большинстве случаев заканчиваются самостоятельно.
В первом периоде родов роженицу укладывают в постель, чтобы предупредить раннее отхождение вод. Рекомендуют лежать на том боку, куда обращен подбородок плода; такое положение роженицы способствует опусканию подбородка плода и облегчает течение родов.
Во втором периоде родов внимательно наблюдают за состоянием роженицы и плода, характером родовой деятельности, продвижением головки. При переднем виде лицевого предлежания терпеливо выжидают прорезывания подбородка; после этого приступают к приему родов. Необходимо бережное обращение с головкой, чтобы не повредить прорезывающееся личико. После прорезывания личика левой рукой головку осторожно и медленно сгибают по направлению к симфизу, а правой рукой бережно отводят мягкие ткани родовых путей от рождающейся головки. При лицевом предлежании защиту промежности необходимо производить весьма внимательно, потому что нередко наблюдаются разрывы ее; при угрожающем разрыве промежности производится ее разрез - перинеотомия или эпизиотомия.
В случае возникновения осложнений оказывается необходимая помощь (борьба с асфиксией, стимуляция родовой деятельности и т. д.); оперативное родоразрешение производится по показаниям со стороны матери или плода. При заднем виде лицевого предлежания необходимо оперативное родоразрешение: производится кесарево сечение при живом плоде или краниотомия - при мертвом. Без оперативной помощи роды невозможны, происходит разрыв матки.
Асинклитические вставления головки
Синклитическое (осевое) вставление головки характеризуется тем, что стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от симфиза и промонтория, т. е. по оси таза. При асинклитическом (внеосевом) вставлении стреловидный шов отклоняется ближе к промонторию или симфизу. Если стреловидный шов ближе к промонторию, то вставляется передняя теменная кость - передний асинклитизм. Когда стреловидный шов приближается к симфизу и вставляется задняя теменная кость - говорят о заднем асинклитизме. Небольшая степень асинклитизма встречается при нормальных родах как временное явление; по мере опускания головки в таз асинклитизм исчезает. Этот асинклитизм, встречающийся при нормальных родах, является физиологическим.
Более стойкий, умеренно выраженный асинклитизм (чаще передний) встречается при узких, главным образом плоских тазах. Умеренный асинклитизм благоприятствует прохождению головки через суженный вход плоского таза, поэтому он также считается физиологическим (приспособительным) явлением.
Сильные степени асинклитического вставления головки затрудняют или нарушают роды и поэтому являются патологическими.
Патологический передний (негелевский) асинклитизм, или переднетеменное вставление. Стреловидный шов располагается у мыса; вставляется передняя теменная кость, задняя задерживается у мыса, головка склоняется к заднему плечику.
Патологический задний (литцмановский) асинклитизм, или заднетеменное вставление. Стреловидный шов приближен к симфизу или находится рядом с ним; вставляется задняя теменная кость, передняя задерживается над лоном, головка наклонена к переднему плечику. При резкой степени заднего асинклитизма у мыса достигается ухо плода.
Возникновению патологического асинклитизма способствуют узкий таз, дряблая брюшная стенка (отвислый живот), выпадение ручки рядом с головкой и другие моменты. Диагноз асинклитического вставления устанавливается при влагалищном исследовании на том основании, что стреловидный шов отклоняется от оси таза в сторону симфиза или крестца и устойчиво сохраняет данное положение.
Патологический асинклитизм затрудняет продвижение головки., Только при сильной родовой деятельности, небольшой головке и отсутствии значительного сужения таза роды заканчиваются самопроизвольно. При этом головка подвергается сильной конфигурации, приобретает косую форму; под влиянием сильной родовой деятельности предлежащая теменная кость все глубже внедряется в таз и только после этого опускается другая теменная кость, задержавшаяся у мыса или симфиза.
Течение родов затяжное, нередко возникает сдавление мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, вторичная слабость родовых сил, асфиксия и внутричерепная травма плода и другие осложнения. Особенно неблагоприятен прогноз при патологическом заднем асинклитизме: резко выраженное заднетеменное вставление является препятствием для родов.
Ведение родов. При патологическом асинклитизме роды ведет врач. При умеренном асинклитизме, особенно переднем, ведение родов выжидательное; вмешательства производятся при возникновении осложнений, угрожающих матери или плоду. При выраженном заднем асинклитизме и живом плоде роды следует закончить кесаревым сечением. При мертвом плоде показана плодоразрушающая операция.
Высокое прямое стояние головки
Как правило, головка устанавливается во входе в таз стреловидным швом в поперечном или слегка косом размере. Очень редко головка вступает в таз так, что стреловидный шов совпадает с прямым размером входа - истинной конъюгатой. Это отклонение от нормального механизма родов называется высоким прямым стоянием стреловидного шва. В этом случае затылок может быть обращен к симфизу или к крестцу. Когда затылок обращен кпереди, говорят о переднем виде высокого прямого стояния головки, если затылок обращен к мысу - о заднем виде высокого прямого стояния головки.
Возникновению высокого прямого стояния головки способствуют узкий таз, изменение формы головки (большой поперечный размер больше малого косого), понижение тонуса матки и брюшной стенки и др.
Высокое прямое стояние головки осложняет течение родов. Второй период родов обычно бывает затяжным, нередко возникает слабость родовых сил, прекращение продвижения головки, сдавление мягких тканей родовых путей, асфиксия и внутричерепная травма плода и другие осложнения, являющиеся показанием к оперативному родоразрешению. При нормальном тазе, хорошей родовой деятельности и небольшом плоде роды могут закончиться самопроизвольно.
При переднем виде прогноз значительно лучше, чем при заднем. Головка сильно сгибается и проходит в таком виде (стреловидный шов в прямом размере) через все плоскости таза. Когда головка доходит до дна таза, она опирается подзатылочной областью в симфиз и разгибается (прорезывается).
При заднем виде происходит резкая конфигурация и сгибание головки. В таком состоянии головка опускается в таз, если размер ее невелик, таз нормален и родовая деятельность энергичная. В полости таза может произойти поворот головки на 180° и она родится в переднем виде. Если поворот не совершится, головка прорезывается в заднем виде. При заднем виде самопроизвольные роды наблюдаются редко, в большинстве случаев возникает необходимость в оперативном родоразрещении (поворот на ножку, кесарево сечение, наложение щипцов, краниотомия).
Низкое поперечное стояние головки
Низким поперечным стоянием головки называется такое нарушение механизма родов, при котором внутренний поворот головки не происходит; головка доходит до полости и даже до выхода таза со стреловидным швом, стоящим в поперечном размере. Низкое поперечное стояние головки чаще всего возникает при узком, особенно при простом плоском тазе; имеет значение расслабление мышц тазового дна.
Низкое поперечное стояние головки нарушает процесс изгнания плода. Головка, стоящая стреловидным швом в поперечном размере выхода, прорезаться не может, потому что разгибанию мешают неподатливые седалищные бугры. Прорезывание головки может произойти только в том случае, если совершится поворот и стреловидный шов перейдет из поперечного в прямой размер выхода таза. Такой поворот возможен только при сильной и продолжительной родовой деятельности и отсутствии значительного сужения таза. Если поворот не произойдет, возникают осложнения, угрожающие матери и плоду (сдавление и омертвение мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, восходящая инфекция, асфиксия плода и др.).
Ведение родов выжидательное. Рекомендуется роженицу укладывать на тот бок, куда обращен затылок плода. Проводят профилактику асфиксии плода. Внимательно наблюдают за состоянием матери и плода; при осложнениях роды заканчиваются оперативным путем. При живом плоде накладывают акушерские щипцы, при мертвом - производят краниотомию.
Г
оловка
плода в ряде случаев вступает во вход в таз в состоянии разгибания. В зависимости от степени разгибания возникает тот или иной вариант вставле-ния: переднеголовное — умеренное разгибание, лобное — средняя степень разги-бания, лицевое — максимальное разгибание.
К факторам, способствующим формированию разгибательных вставлений, от-носятся отклонения от нормы формы и размеров таза (простой плоский, плоскора-хитический таз), понижение тонуса мускулатуры матки, в частности ее нижнего сегмента, снижение тонуса плода, наличие большой или малой величины головки плода. К разгибательным вставлениям может привести нарушение членорасполо-жения плода (например, запрокидывание ручек за шею), особенности строения атлантозатылочного сочленения, затрудняющие сгибание головки. Возможными причинами возникновения разгибательных предлежаний являются многоводие и многоплодие. Определенную роль играет состояние брюшного пресса. Отвислый живот и смещение матки в сторону (чаще в правую) приводят к тому, что ось матки и ось плода не совпадают с осью таза. В результате этого головка отходит в один из боковых отделов таза, и, если туловище плода отклоняется в сторону затылка, подбородок удаляется от грудки и возникает разгибание головки. Кроме того, раз-гибанию головки может способствовать деформация скелета у матери (кифоз).
Роды при ПЕРЕДНЕГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ обычно протекают в заднем виде.
Диагностика этого вида вставления основывается исключительно на данных влагалищного исследования. Как правило, сагиттальный шов располагается в поперечном размере (крайне редко — в косом) плоскости входа в малый таз. По проводной оси таза определяется большой родничок (ведущая точка), а малый родничок не достигается.
1-й момент
— вставление головки плода
происходит сагиттальным швом в поперечном, реже в косом размере входа в малый таз. Головка находится в несколько разогнутом состоянии; она устанавливается в плоскости входа в таз лобно-затылочным размером, равным 12 см.
2-й момент —
умеренное разгибание головки,
вследствие чего ведущей точкой становится большой родничок. Малый родничок отстает в поступатель-ном движении.
3-й момент
— крестцовая ротация
осуществляется, как обычно, в плоско-сти входа в малый таз. При этом первой опускается передняя теменная кость, заходя за заднюю, затем задняя, и, наконец, вся головка оказывается в широкой части полости малого таза. Лобная и затылочная кости могут быть смещены под теменные.
4-й момент —
внутренний поворот головки
осуществляется в полости ма-лого таза так, что большой родничок поворачивается к лобковому сочленению.
5-й момент
— сгибание и разгибание головки
происходит в плоскости выхода из малого таза, где головка совершает два движения. Под нижний край симфиза подходит область переносицы, и образуется первая точка фиксации. Вок-руг нее головка совершает сгибание, в результате чего из-под промежности осво-бождаются темя и затылок (рис. 44, а).
После этого образуется вторая точка фиксации — затылочный бугор, вокруг которого совершается разгибание головки, и рождается лоб и личико плода (рис. 44, б). Головка прорезывается прямым размером — лобно-затылочным, равным 12 см. Окружность, проходящая через него, равна 34 см. Родовая опухоль располагается в области большого родничка. Форма черепа брахицефалическая — «башенный» череп (рис. 45).
6-й и
7-й моменты
биомеханизма родов совершаются так же, как при затылочном предлежании.
ЛОБНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ встречается редко (в 0,04-0,05% всех родов). Оно возникает в течение родового акта, когда головка, идя вперед лбом, задерживает-ся в этом положении. Подбородок не может опуститься вследствие тех или иных причин. Если головка плода прижата или фиксирована малым сегментом во входе в малый таз и околоплодные воды не изливались, лобное вставление может перейти в лицевое. После излития околоплодных вод и фиксации голов-ки большим сегментом лобное вставление не меняется.
Диагноз лобного предлежания ставится исключительно по данным влагалищного исследования: по проводной оси таза определяется лоб; в поперечном размере плос-кости входа в малый таз располагается лобный шов; с одной стороны определяется переносица и надбровные дуги плода, с другой — передний угол большого родничка. Большой родничок находится на стороне, соответствующей спинке плода.
1 -й момент
биомеханизма родов
заключается в том, что головка плода при лобном предлежании вставляется во вход в таз большим косым размером, равным 13,5 см, с окружностью, соответствующей 39—40 см. Лобный шов нахо-дится в поперечном размере входа. Уже на этом этапе выявляется диспропорция между размерами головки и размерами входа в малый таз. Дальнейшее продви
жение головки останавливается, и роды приходится заканчивать операцией ке-сарева сечения.
Рис. 44. Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании:
а — сгибание головки вокруг первой точки фиксации; б — разгибание головки
вокруг второй точки фиксации
Если плод недоношенный, имеет небольшие размеры, то наступает 2-й мо- мент биомеханизма родов — разгибание головки, вследствие которого по про-водной оси таза и наиболее низко устанавливается центр лба.
3-й момент — крестцовая ротация осуществляется так же, как и при затылочных предлежаниях.
4-й момент — внутренний поворот головки осуществляется на 90°, при этом лобный шов переходит из поперечного размера таза в косой, а затем в прямой. Крылья носа направлены к симфизу.
При 5-м моменте биомеханизма родов головка совершает два движения. Как только верхняя челюсть подходит под нижний край симфиза (первая точка фиксации), начинается сгибание головки и рождение ее до затылочного бугра, фиксирующегося на верхушке копчика, вокруг которого головка начинает раз-гибаться: рождаются верхняя и нижняя челюсти.
6-й и 7-й моменты — не отличаются от соответствующих моментов биомеха-низма родов при затылочном предлежании. Головка плода рождается окружнос-тью, средней между окружностью большого косого и прямого размера. Величина окружности 35—36 см. Родовая опухоль располагается на головке, занимая весь лоб и распространяясь в одну сторону до глаз, в другую — до большого родничка. В профиль головка имеет вид треугольника с верхушкой у лба (рис. 46).
Роды в лобном предлежании являются наименее благоприятными среди ро-дов в разгибательных предлежаниях.
ЛИЦЕВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА - предлежание, при котором вместо за-тылка первым идет личико плода. Оно встречается в 0,25% родов. Лицевое
Рис. 45. Брахицефалическая форма Рис. 46. Форма головки
головки плода (пунктиром обозна- при лобном предлежании
чена нормальная форма головки )
предлежание является максимальной степенью разгибания (рис. 47). Головка плода при нем, так же как при затылочном, имеет бобовидную форму. Благопри-ятный механизм прохождения головки создается при совпадении линии голов-ной кривизны с линией кривизны родового канала. Это совпадение возможно при заднем виде, когда подбородок плода обращен кпереди. В этом случае голов-ка проходит через поперечные сечения родового канала теми же плоскостями наклоненных веерообразно друг к другу поперечных сечений, как при затылоч-ном предлежании, но только в обратном порядке.
Диагноз лицевого предлежания можно поставить при наружном, а более точ-но — при влагалищном исследовании. При наружном исследовании определяют, что выдающийся сбоку над лобком затылок запрокинут и почти прижат к спинке плода. При этом между спинкой и затылком образуется острый угол. Спинка далеко отходит от стенки матки, а выгнутая грудка плода приближается к ней. Поэтому сердцебиение плода яснее прослушивается не со стороны спинки, а со стороны грудки плода, т. е. там, где прощупываются мелкие части плода: при первой позиции — справа ниже пупка, при второй позиции — слева ниже пупка. При влагалищном исследовании с одной стороны прощупывают подбородок и рот, а с другой — корень носа и надбровные дуги. Все эти опознавательные ориентиры легко определяются до отхождения вод и после излития до образова-ния родовой опухоли. При наличии родовой опухоли возможны диагностиче-ские ошибки. Лицевое предлежание можно принять за ягодичное.
Лицевое предлежание может быть первичным, если устанавливается еще во время беременности при наличии врожденного зоба или опухоли шеи у плода, и вторичным, если развивается в процессе родов из лобного предлежания.
В 1-м моменте
головка плода вставляется во вход в малый таз вертикаль-ным размером. Лицевая линия располагается в поперечном или косом размере
Рис. 47. Лицевое предлежание, продольное положение плода, первая позиция
а — задний вид ; б — передний вид
плоскости входа в малый таз. Подбородок и большой передний родничок стоят на одинаковой высоте.
Во 2-м моменте биомеханизма родов вместо обычного сгибания головка плода максимально разгибается. Подбородок опускается ниже, чем большой род-ничок. В этом положении личико плода опускается в полость малого таза. Щека, обращенная к передней стенке таза, легче достигается при исследовании, чем обращенная к крестцовой впадине.
3-й момент — крестцовая ротация совершается легко.
4-й момент — головка совершает внутренний поворот, обусловленный теми же факторами, которые определяют этот момент биомеханизма родов при затылочном предлежании (рис. 48, а). Лицевая линия переходит в прямой размер плоскости выхода, а подбородок оказывается под лобковым сочленени-ем (рис. 48, б).
При нарушении внутреннего поворота подбородок плода может повернуться к крестцу, т. е. спинка плода обращается кпереди. Роды в переднем виде лицево-го предлежания приостанавливаются.
Рис. 48. Биомеханизм родов при лицевом предлежании:
а — внутренний поворот головки; б — внутренний поворот головки завершился;
в — рождение головки
При подбородке, обращенном кпереди, начинается 5-и этап биомеханизма родов. Лицо опускается до тех пор, пока прорежется подбородок, а угол между нижней челюстью и шеей плода подойдет под нижний край симфиза. Образуется точка фиксации — подъязычная кость, вокруг которой происходит сгибание го-ловки. Последовательно рождаются лоб, темя и затылок (рис. 48, в).
Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки, рождение плече-вого пояса и всего плода совершаются так же, как и при затылочных предлежаниях.
Прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей вер-тикальному размеру (диаметр — 9,5 см, окружность — 32 см). Родовая опухоль располагается на половине лица, обращенной кпереди (подбородок, губы). Фор-ма головки — резкая долихоцефалическая. Роды в заднем виде лицевого предле-жания протекают благоприятно: большинство из них заканчивается самопроиз-вольно (90-95%).