Плеврит экссудативный. Что такое плевриты Геморрагический плеврит причины

Плеврит представляет собой воспаление плевральных листков, сопровождающееся выпотеванием в плевральную полость экссудата того или иного характера. Иногда тем же термином обозначают и невоспалительные процессы в плевре, сопровождающиеся скоплением в ней патологической жидкости (карцино-матозпый плеврит, хилезиый плеврит), а также необратимые изменения в плевре, являющиеся исходом закончившегося воспаления (адгезивный плеврит, оссифицирующий плеврит и т. д.). Как правило, плеврит не является самостоятельным заболева нием, а представляет собой патологическое состояние, осложня ющее течение тех или иных процессов в легких и, значительно реже, в грудной стенке, средостении, диафрагме и поддиафраг-мальном пространстве, или же проявление общих (системных) заболеваний, в том числе и протекающих без отчетливого поражения соприкасающихся с плеврой тканей. Несмотря на вторичность почти всех воспалительных и реактивных процессов в плевре, последние отличаются своеобразием клинических проявлений, нередко определяют особенности течения и тяжесть основного заболевания и в ряде случаев требуют принятия специальных лечебных мер. Это оправдывает отдельное рассмотрение плевритов среди других заболеваний органов дыхания.

Достоверных статистик, касающихся частоты плевритов и смертности от них, нет, поскольку в большинстве случаев плевриты регистрируются под рубриками основных заболеваний, которые они осложняют, а нередко маскируются другими проявлениями последних и не распознаются вовсе. Плевральные сращения, являющиеся свидетельством перенесенного в прошлом воспалительного процесса в плевре, обнаруживались во время вскрытий у 48 % лиц, погибших от несчастных случаев, и у 80,5 % умерших от различных заболеваний.

Что провоцирует Плевриты

Все плевриты можно разделить на 2 большие группы: а) инфекционные, т. е. связанные с инвазией плевры инфекционными возбудителями, и б) неинфекционные, или асептические, при которых воспалительный процесс в плевре возникает без прямого участия патогенных микроорганизмов.

Из инфекционных этиологических факторов наибольшее значение имеют возбудители острых пневмоний и острых легочных нагноений, которые часто осложняются инфекционным процессом в плевре (пневмококк, стафилококк, грамотрицательные палочки и т. д.). Важной причиной плевритов являются также и микробактерии туберкулеза, причем, если до середины текущего века туберкулез был самой частой причиной экссудативных плевритов, то в последние десятилетия это отмечено у 20 % больных. Известны плевриты грибковой этиологии (при кокцидиоидозе, бластомикозе и иных редких грибковых поражениях).

Асептические плевриты могут иметь самую различную природу. Так, асептическое воспаление в плевре может быть результатом кровоизлияния в плевральную полость вследствие травмы или оперативного вмешательства (травматический плеврит), при проникновении в плевральную полость инвазивных ферментов поджелудочной железы в результате острого панкреатита (ферментативный плеврит). Весьма часто встречаются плевриты, связанные с диссеминацией по плевре, первичных или вторичных злокачественных опухолей (карциноматозный плеврит на почве метастазов рака или мезотелиомы плевры). В настоящее время именно карциноматоз плевры является причиной до 40 и даже более процентов всех экссудативных плевритов.

Сравнительно часто асептический плеврит возникает в результате инфаркта легкого. Известны асептические плевриты при системных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, «большие» коллагенозы), а также при лейкозах, лимфогранулематозе, при геморрагическом диатезе (болезнь Верльгофа), при некоторых заболеваниях почек и печени. Следует, впрочем, оговориться, что не во всех перечисленных случаях воспалительная природа.плевральных изменений представляется бесспорной.

Патогенез (что происходит?) во время Плевритов

Пути проникновения микроорганизмов в плевральную по-. лость при инфекционных плевритах могут быть различными. Существенное значение имеет, по-видимому, непосредственное ин фицирование плевры из субплеврально расположенных легочных очагов. Для туберкулезных, плевритов характерно обсеменение плевральной полости из прикорневых лимфоузлов, субплевральных очагов или же в результате прорыва каверн с формированием пиопневмоторакса. Ретроградный ток тканевой жидкости из глубины к поверхности легкого, по всей вероятности, может обусловливать лимфогенное инфицирование плевральной полости. Микробное обсеменение плевры гематогенным путем имеет меньшее значение и происходит в основном опосредованно, через формирование очагов гематогенной инфекции в субплевральном слое легкого. Наконец, в хирургической практике основную роль играет прямое инфицирование плевры из внешней среды при ранениях и оперативных вмешательствах, а также в результате вскрытия во время операции внутрилегочных гнойных очагов.

Развитие инфекционного процесса в плевральной полости обусловливается следующими обстоятельствами: во-первых, самим фактом ее инфицирования и особенностями инфекта; во-вторых, особенностями местной и общей реактивности больного; в-третьих, местными условиями, создающимися в плевральной полости при ее инфицировании. В одних случаях, например при неспецифических гнойных плевритах, основную роль играет попадание возбудителей (гноя) в плевральную полость. При туберкулезных плевритах весьма важное значение имеет, повидимому, сенсибилизация под влиянием предшествующего течения специфического процесса, в результате чего попадание ничтожного количества микобактерий ведет к гиперергической реакции с быстрым накоплением экссудата, в котором лишь с большим трудом удается обнаружить микробы-возбудители. Такие плевриты считают инфекционно-аллергическими.

Большую роль в развитии плеврита, особенно гнойного, играют и местные условия в плевральной полости, в частности скопление в ней воздуха или крови, являющейся отличной средой для развития гноеродной микрофлоры.

Патогенез не инфекционных плевритов изучен в меньшей степени. Асептические травматические плевриты связаны с реакцией плевры на излившуюся кровь, которая при небольших гемотораксах обычно не свертывается, постепенно как бы разводится накапливающимся экссудатом и в дальнейшем рассасывается, оставляя относительно небольшие сращения. При большом гемотораксе и тяжелой травме грудной стенки и легкого кровь в плевральной полости свертывается (свернувшийся гемоторакс). В дальнейшем, если не происходит нагноеине, массивный сгусток подвергается организации соединительной тканью, в результате чего формируются толстые шварты, ограничивающие функцию легкого.

Так называемые сочувственные или симпатические плевриты связаны с воздействием на плевру токсических продуктов из располагающихся вблизи инфекционных очагов, а также с лимфогенной инвазией ферментов поджелудочной железы при панкреатите. К этому же типу можно отнести и асептично протекающие так называемые парапиевмонические плевриты. Следует заметить, что традиционное разделение плевритов, связанных с пневмонией, на пара- и метапневмонические не вполне верно, поскольку при метапневмоническом плеврите речь идет, как правило, не о самостоятельном процессе, возникающем после разрешения пневмонии, а о вторичном инфицировании и нагноении появившегося в разгар пневмонии асептического реактивного (парапневмонического) выпота, который не был своевременно распознан.

Выпот при карциноматозных плевритах связан, с одной стороны, с воздействием на плевру продуктов патологического опухолевого обмена, а с другой с нарушением циркуляции лимфы в результате блокады путей ее оттока (регионарные лимфоузлы, так называемые «люки» париетальной плевры) элементами новообразования.

Патогенез плевральной экссудации при коллагенов ых заболеваниях, очевидно, связан с системным поражением сосудов и изменениями общей реактивности больных.

Механизм образования и эволюции плеврального экссудата представляется достаточно сложным. Физиологический ток тканевой жидкости через плевральную полость по направлению от поверхности легкого к грудной стенке обусловливает то обстоятельство, что при сохранившемся оттоке и умеренном выпоте жидкая часть последнего может резорбироваться, а на поверхности плевры остается лишь плотный слой выпавшего из экссудата фибрина, в результате чего формируется фибринозный или сухой плеврит. Если скорость экссудации начинает превышать возможности оттока, который может блокироваться в результате воспаления, жидкий экссудат накапливается в плевральной полости, сдавливая легкое, и плеврит становится серозно-фибринозным или, если фибрин не выпадает, - серозным. При обратном развитии процесса, когда скорость резорбции начинает преобладать над скоростью экссудации, жидкая часть выпота рассасывается, а фибринозные наложения подвергаются организации соединительной тканью с формированием шварт, от массивности которых зависит последующее нарушение функций дыхания, и с частичной или полной облитерацией плевральной полости.

При инфицировании экссудата гноеродной микрофлорой последний приобретает серозно-гнойный, а затем гнойный характер, и формируется эмпиема плевры. Гнойный экссудат ни при каких обстоятельствах резорбироваться не может, и его элиминация может наступить лишь в результате прорыва наружу (при гнойном расплавлении тканей грудной стенки), через бронхиальное дерево или же вследствие лечебных воздействий (пункция, дренирование плевральной полости).

Наряду с фибринозным, серозно-фибринозным и гнойным выпотами, встречаются и другие виды экссудатов при плеврите. Так, при карциноматозе плевры, инфаркте легкого, при панкреатите, изредка при туберкулезе и при некоторых других состояниях наблюдается геморрагический экссудат. При аллергических процессах в выпоте могут преобладать эозинофилы (эозинофильный плеврит). При хроническом многолетнем течении в экссудате иногда выявляются кристаллы холестерина (холестериновый плеврит).

Сочетание при плеврите экссудативных и продуктивно-регенераторных процессов обусловливает фибринозное склеивание, а затем и сращение плевральных листков по границе жидкого выпота, в результате чего возникает так называемый осумкованный плеврит, чаще формирующийся в нижних отделах плевральной полости.

Как упоминалось выше, при плеврите могут наблюдаться весьма существенные функциональные нарушения. Так, в результате трения воспалительных и покрытых фибринозными наложениями плевральных листков при фибринозном плеврите появляются резкие болезненные ощущения при дыхательных экскурсиях в результате раздражения рецепторов, которыми обильно снабжена париетальная плевра. Это ведет к ограничению глубины и соответствующему увеличению частоты дыхания. При накоплении жидкого экссудата, разобщающего плевральные листки, болевые ощущения обычно уменьшаются, и на первый план выступают изменения, связанные со сдавленней легкого и смещением средостения в противоположную сторону. Это ведет вначале к ограничительным нарушениям вентиляции и умеренной гипоксемии за счет компрессионного коллапса части легочной ткани. Наблюдающееся при больших выпотах смещение средостения обусловливает, с одной стороны, прогресси-рование вентиляционных нарушений за счет компрессии противоположного легкого, а с другой - ведет к нарушениям кровообращения за счет смещения сердца с нарушением венозного притока к нему вследствие повышения внутригрудного давления и, возможно, сдавления полых вен. Возникающая в результате этого недостаточность дыхания и кровообращения может обусловить летальный исход. При гнойных плевритах решающее влияние на состояние больного может оказывать гнойно-резорбтивная интоксикация, ведущая к быстрому истощению и нарастанию изменений со стороны паренхиматозных органов, в первую очередь почек (токсический нефрит, амилоидоз).

Симптомы Плевритов

Как уже упоминалось, по этиологии плевриты подразделяются на: а) инфекционные и б) асептические. Первые различают по виду инфекционного возбудителя (стафилококковые, туберкулезные и т. д.), а вторые - в зависимости от характера основного заболевания, проявлением или осложнением которого является плеврит (ревматические, карциноматозные, травматические и т. д.). Плевриты неинфекциопной этиологии, связь которых с конкретным заболеванием установить не удается, иногда называют идиопатическими. В зависимости от характера экссудата различают: а) фибринозный; б) серозно-фибринозный, в) серозный, г) гнойный, д) гнилостный, е) геморрагический, ж) эозинофильный, з) холестериновый, и) хилезный плевриты.

Соответственно особенностям и фазе течения плевриты могут быть: а) острыми; б.) подострыми и в) хроническими.

В зависимости от наличия или отсутствия отграничения плеврального экссудата различают: а) диффузные и б) осум-кованные плевриты, а последние еоответственно локализации подразделяют на: а) верхушечные (апикальные); б) пристеночные (паракостальные); в) костодиафрагмальные; г) диафраг-мальные (базальные); д) парамедиастинальные; е) междолевые (интерлобарные).

В клинических проявлениях плеврита можно выделить 3 основных синдрома: а) синдром сухого (фибринозного) плеврита; б) синдром выпотного (негнойного) плеврита и в) синдром гнойного плеврита (эмпиемы плевры). Эти синдромы могут наблюдаться изолированно или же сменяться один другим в динамике заболевания.

Проявления сухого плеврита могут дополнять признаки основного патологического процесса (пневмонии, абсцесса легкого) или же выдвигаться на первый план в клинической картине.

Больные жалуются на острую боль при дыхательных движениях, которая локализуется в основном в зоне фибринозных наложений и усиливается при глубоком вдохе, а также при наклоне в противоположную сторону (симптом Сепельмана). Беспокоят общее недомогание, слабость. Общее состояние при отсутствии выраженных изменений в легких бывает удовлетворительным, а позышение температуры - незначительным. Отмечается учащенное и поверхностное дыхание, причем дыхательные экскурсии иногда асимметрично ограничены на стороне поражения. Некоторые больные, стремясь иммобилизировать грудную клетку, принимают вынужденное положение на больном боку. При пальпации грудной клетки иногда удается обнаружить характерную крепитацию, связанную с дыханием. При верхушечных плевритах, характерных для туберкулеза, изредка отмечается болезненность трапециевидных (симптом Стернберга) или грудных (симптом Поттенджера) мышц.. Перкуторных изменений при отсутствии выраженной инфильтрации легочной ткани обычно нет, а единственным вполне патогномоничным аускультативным феноменом является шум трения плевры, характеризующийся рядом особенностей, которые позволяют отличить его от звуковых феноменов, возникающих внутри легкого. Так, этот шум выслушивается в обе дыхательные фазы и характеризуется как бы прерывистостью, напоминая скрип снега или новой кожи. Иногда он слышен даже на расстоянии (симптом Щукарева).

Диагностика Плевритов

При исследовании крови могут наблюдаться увеличение СОЭ и небольшой лейкоцитоз. Рентгенологические изменения, как правило, отсутствуют.

Диагностические трудности могут возникать при сухом диафрагмальном плеврите, сопровождающем базальные пневмонии или же патологические процессы в поддиафрагмальном пространстве. В данном случае шум трения плевры, как правило, отсутствует, а болевые ощущения нередко иррадиируют по диафрагмальному нерву в область шеи, а по нижним межреберным - на переднюю брюшную стенку, причем нередко бывает напряжение брюшных мышц на стороне поражения. Иногда отмечаются болезненная икота и боль при глотании. При пальпации могут выявляться болезненные точки между ножками кивательной мышцы, в первых межреберных промежутках у грудины, в области остистых отростков верхних шейных позвонков и по линии прикрепления диафрагмы к грудной стенке (признаки Мюсси). Нередко при базальном плеврите ошибочно ставится диагноз острого заболевания органов верхнего отдела брюшной полости и осуществляются необоснованные лапаротомии.

Течение «изолированного» сухого плеврита обычно непродолжительно (от нескольких дней до 2-3 нед). Длительное рецидивирующее течение заставляет подумать о туберкулезной этиологии процесса.

Под экссудативным (выпотным) плевритом условно понимают плеврит с жидким негнойным выпотом в плевральной полости, что, строго говоря, неверно, поскольку воспалительная экссудация характерна для любого плеврита, в том числе для фибринозного и гнойного.

В случаях, когда экссудативному плевриту предшествовал фибринозный, болевые ощущения ослабевают, сменяясь чувством тяжести, переполнения грудной полости. Постепенно нарастает общая слабость, появляется одышка. В других случаях указанные симптомы возникают без предшествующего болевого синдрома, исподволь, после периода небольшого недомогания и повышения температуры. Нередко отмечается сухой, по-видимому рефлекторный, кашель. При значительном накоплении экссудата появляется чувство нехватки воздуха в покое. Больные принимают вынужденное положение, преимущественно на больном боку, ограничивающее смещение средостения. Появляются цианоз, набухание шейных вен. Отмечается ограничение дыхательных экскурсий на стороне поражения, а иногда выбухание межреберий и даже видимое на глаз общее увеличение объема гемиторакса. Кожа в нижних отделах груди бывает отечной, и ее складка оказывается более толстой, чем на противоположной стороне (симптом Винтриха). Пульс обычно учащен. Перкуторные границы сердца и средостения смещаются в противоположную сторону. На стороне поражения в нижних отделах отмечается выраженное притупление перкуторного тона, имеющее дугообразную верхнюю границу, максимально возвышающуюся по задней подмышечной линии (линия Соколова - Эллиса-Дамуазо). Следует, однако, упомянуть, что, вопреки существующим представлениям, верхний край экссудата располагается все же горизонтально. Несоответствие объясняется тем, что Аеркуторная граница идет не по границе жидкости, а по уровню, на котором слой жидкости имеет толщину, достаточную для того, чтобы уловить притупление перкуторного тона. Эта толщина оказывается наибольшей в заднелатеральном отделе плевральной полости, где находится высшая точка притупления. Спереди и сзади от нее слой жидкости постепенно истончается, в результате чего точки, на уровне которых удается уловить укорочение перкуторного тона, располагаются все ниже.

Описывавшиеся старыми авторами тонкие перкуторные феномены, например треугольный участок ясного легочного звука между задним отрезком линии Дамуазо и позвоночником (треугольник Гарланда - G. Garland), а также треугольный участок притупления на здоровой стороне, примыкающий к нижнегрудному отделу позвоночника и диафрагме и, по-видимому, обусловленный смещением нижнего отдела средостения (треугольник Кораньи - Раухфуса - Грокко), - в настоящее время потеряли практическое значение.

Считают, что свободный плевральный экссудат может быть определен перкуторно, если его объем превышает 300-500 мл, а повышение уровня притупления на одно ребро примерно соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл. При осумкованных плевритах границы выпота могут быть атипичными.

Дыхательные шумы над зоной притупления обычно ослаблены. В типичных случаях при большом выпоте над диафрагмой дыхание не определяется вовсе, несколько выше выслушивается приглушенное бронхиальное дыхание, а у верхней границы экссудата - крепитирующие хрипы и шум трения плевры, обусловленный соприкосновением покрытых фибрином плевральных листков. Впрочем, такая последовательность улавливается далеко не всегда.

Рентгенологическое исследование, как правило, делает диа гноз вполне достоверным, хотя выпот объемом менее 300-400 мл может не выявляться и этим методом. При свободном выпоте обычно обнаруживается затенение с не вполне четкой, скошенной книзу и кнутри верхней границей. Косое расположение верхней границы затенения объясняется той же закономерностью, что и дугообразность перкуторной линии Дамуазо. При небольших выпотах затенение занимает лишь реберно-диафрагмальный синус, причем купол диафрагмы, как правило, располагается высоко, а при очень больших экссудатах затенено все легочное поле и тень средостения смещена в противоположную сторону. Осу м кованные плевриты различной локализации также дают характерные рентгенологические симптомы, описанные в руководствах по рентгенодиагностике.

При больших плевритах в период накопления экссудата нередко наблюдается снижение диуреза, тогда как во время рассасывания диурез повышен. В крови отмечается повышение СОЭ, иногда умеренный лейкоцитоз с небольшим нейтрофилезом, моноцитозом и эозинопенией.

Важнейшим диагностическим методом является плевральная пункция, которая должна осуществляться у всех больных с подозрением на выпот. Она позволяет окончательно подтвердить наличие жидкого экссудата и получить материал для исследования, имеющего большое диагностическое значение. При больших свободных выпотах пункцию осуществляют в седьмом - восьмом межреберье по задней подмышечной линии, а при осумкованиых - место пункции намечают при многоосевом просвечивании в рентгеновском кабинете.

После извлечения пунктата оценивают его общее количество, цвет, консистенцию и т» д., а затем подвергают тщательному лабораторному исследованию.

Для воспалительного экссудата считаются характерными относительная плотность выше 1018 и содержание белка более 3%, тогда как относительная плотность менее 1015 и содержание белка менее 2 % свидетельствуют о транссудации. К сожалению, в значительной части случаев эти показатели попадают в неопределенный интервал (относительная плотность от 1015 до 1018 и белок от 2 до 3%)- Определенное значение в заключении о характере плевральной жидкости имеет проба Ривальта (капля пунктата, опущенная в слабый раствор уксусной кислоты, при воспалительном характере выпота дает «облачко» помутнения вследствие выпадения в осадок серомуцина). Опухолевый генез выпота помогает установить реакции Вельтмана.

При серозных и серозно-геморрагических выпотах посевы на обычные среды чаще всего не дают результата. Рост гноеродной микрофлоры в случаях, когда экссудат представляется мутным н дает белый осадок при отстаивании, обычно свидетельствует о начале развития эмпиемы плевры. Туберкулезную природу экссудата удается установить лишь при посеве его на специальные среды или же при заражении морских свинок, однако при этом удается получить положительный ответ лишь через месяц и более.

Ценные данные дает цитологическое исследование осадка. В начале процесса в осадке обычно преобладают нейтрофилы, которые в дальнейшем - постепенно сменяются мононуклеарными клетками. Постепенное нарастание числа нейтрофилов и появление среди них разрушенных клеток свидетельствует, как правило, о нагноении экссудата, т. е. о начале развития эмпиемы. Преобладание эозинофилов свидетельствует об аллергическом плеврите лишь в случаях, когда одновременно имеется эозинофилия крови. Наконец, при плевритах опухолевого генеза в осадке можно выявить атипичные клетки и, как правило, большое количество, эритроцитов. Для транссудата характерен осадок с небольшим количеством клеток слущенного мезотелия.

Определенное значение для уточнения характера плеврита имеет торакоскопия, при которой визуальное исследование плевры дополняется биопсией и морфологическим исследованием измененных участков.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз экссудативных плевритов следует проводить в нескольких плоскостях. Дифференцирование экссудата в плевральной полости от инфильтрации или ателек тазирования легочной ткани проводится на основании хорошо» известных физикальных и рентгенологических признаков, причем в сомнительных случаях решает пробная пункция. Вопрос о том, имеет ли накопление"плевральной жидкости воспалительную или невоспалительную природу, должен решаться прежде всего клинически на основании исключения возможных причин транссудации (например, сердечной недостаточности), а также по наличию или отсутствию характерной для плеврита боли в-начале заболевания и общей воспалительной реакции. Кроме того, большое диагностическое значение имеют упоминавшиеся-выше лабораторные критерии исследования пунктата.

Дифференцирование различных видов экссудативного плеврита базируется на клинических и лабораторных особенностях последних. Парапневмонические плевриты обычно маскируются симптоматикой острой пневмонии и отличаются небольшим выпотом, клиническое и рентгенологическое распознавание которого, особенно при нижнедолевой локализации инфильтрата в легком, представляет нелегкую задачу. Целенаправленные поиски экссудата с помощью рентгенологического исследования и пробных пункций должны осуществляться особенно в случаях, когда в начале пневмонии отмечались выраженный болевой синдром и шум трения плевры. Просмотр плеврального экссудата в острую фазу пневмонии нередко ведет к тому, что в последующем происходит его нагноение и на фоне кажущегося выздоровления развивается метапневмонический плеврит, т. е. эмпиема плевры (см. ниже).

Для туберкулезного плеврита характерны относительно молодой возраст больных, туберкулезные контакты в анамнезе, интоксикация и умеренная температурная реакция в начале заболевания, положительные туберкулиновые пробы, характерные для туберкулеза изменения в легких и прикорневых лимфоузлах, положительные данные специального исследования экссудата на микробактерии и антитела к ним, длительное течение с формированием массивных шварт и т. д.

Экссудативные плевриты при эмболических инфарктах легкого (инфарктпневмониях), как правило, начинаются болевым синдромом. В дальнейшем нередко появляется экссудат часто геморрагического характера, который ввиду малого его количества нередко просматривается. Следует помнить, что повторяющийся геморрагический плеврит иногда бывает единственным признаком повторных инфарктов легких и предвестником последующих более тяжелых осложнений (массивная эмболия легочной артерии, вторичная легочная гипертензия).

Экссу дативный плеврит опухолевого происхождения чаще всего наблюдается при гематогенной диссеминации рака легкого, метастазирования опухолей других локализаций, мезотелиоме плевры и т. д., причем нередко плевральная экссудация появляется раньше, чем распознается первичная опухоль, а при мезотелиоме плевры выпот является основным проявлением заболевания. Для карциноматоза плевры характерны болевой синдром, не исчезающий при накоплении выпота, и массивная экссудация, ведущая к расстройствам дыхания и кровообращения. При блокаде метастазами прикорневых лимфоузлов или грудного лимфатического протока выпот может быть серозным или хилезным, а при карциноматозе плевры, как правило, бывает геморрагическим с наличием атипичных клеток в осадке. После повторного опорожнения плевральной полости геморрагическая окраска выпота иногда исчезает, а в дальнейшем экссудация может прекратиться вовсе в результате облитерации плевры опухолевой тканью. При неясном диагнозе рекомендуются тщательное рентгенологическое исследование после эвакуации жидкости, плевроскопия, плевробиопсия.

Ревматические плевриты наблюдаются чаще в детском и юношеском возрасте и характеризуются обычно небольшим накопленнем экссудата после кратковременной симптоматики сухого плеврита. Экссудат обычно рассасывается под влиянием противоревматического лечения. Если атака протекает на фоне сердечной недостаточности или сопровождается экссудативным перикардитом, плевральный выпот может быть обильным, однако воспалительная его природа в этом случае не всегда очевидна.

Из системных коллагеновых заболеваний экссудативным плевритом чаще всего осложняется красная волчанка. Обычно плеврит при коллагенозах появляется на фоне других признаков основного заболевания, позволяющих правильно оцепить его природу, но иногда может оказаться первым проявлением болезни. Характерными считаются небольшие боли в груди и двусторонний необильный экссудат, богатый фибрином, в осадке которого можно обнаружить так называемые волчаночиые тельца н клетки Харгрейвса, позволяющие уточнить диагноз. Течение бывает длительным, иногда рецидивирующим, а после рассасывания жидкости формируются довольно массивные сращения.

Клиника гнойного плеврита (эмпиемы плевры) отличается рядом характерных особенностей. Симптомы т. н. метапневмони ческой эмпиемы возникают, как уже упоминалось, на фоне стихания признаков острой пневмонии. При этом у больного появляется или возобновляется боль в груди, ухудшаются общее состояние и самочувствие, температура вновь повышается до высоких цифр и нередко принимает гектический характер,сопровождаясь ознобами и потами. При массивном выпоте присоединяются признаки дыхательной недостаточности (одышка, вынужденное положение на больном боку). Больной теряет аппетит, быстро истощается. Кожные покровы бледнеют и приобретают землистый оттенок. При физикальиом исследовании выявляются описанные выше признаки скопления плеврального экссудата, подтверждаемые рентгенологически, иногда болезненность межреберий.

В крови обнаруживаются нарастающая гипохромная анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево. В моче - белок, а при длительном течении эмпиемы и цилиндры.

При плевральной пункции получают мутную жидкость или же типичный гной, посев которого на питательные среды позволяет поставить этиологический диагноз и определить чувствительность возбудителя к антибактериальным средства.

Эмпиема, осложняющая абсцесс или гангрену легкого, как правило, развивается в разгар заболевания, резко отягощая состояние больного.

Эмпиема при гангренозном абсцессе и гангрене легкого характеризуется зловонным сероватым экссудатом, содержащим некротический детрит, и особенно тяжелой интоксикацией.

Начало послеоперационной эмпиемы, обычно связанной с инфицированием плевральной полости во время вмешательства и/ или длительным сохранением остаточной полости, заполненной экссудатом или кровью, может маскироваться остаточными проявлениями операционной травмы. Только тщательная ежедневная оценка динамики общего состояния, температуры, состояния белой крови, рентгенологической картины и результатов контрольных пункций позволяет своевременно распознать начинающееся осложнение. То же касается и эмпием плевры, связанных с повреждениями груди.

Опорожнение плевральной полости от гноя иногда может наступить в результате самопроизвольного его прорыва через груд ную стенку (empyema necessitatis), но обычно это достигается в результате лечебных пункций или дренирования. Если после эвакуации гноя в процессе лечения не создаются условия для расправления легкого и облитерации плевральной полости, формируется хроническая эмпиема плевры, при которой легкое фиксируется швартами в частично спавшемся состоянии, а в остаточной плевральной полости длительно течет нагноительный процесс, обостряющийся при нарушении оттока гноя через бронхокожные или бронхоплевральные свищи. При небольших размерах остаточной полости и свободном оттоке гноя через свищи состояние больных может быть удовлетворительным, а наличие свища и та или иная степень ограничения дыхательной функции бывают единственными проявлениями заболевания. Однако при большой полости и постоянном или временном нарушении оттока из нее больные постепенно инвалидизируются. Имеющиеся постоянно или возникающие при обострениях лихорадка и интоксикация ведут к постепенному истощению. Пораженная половина грудной клетки уменьшается в объеме, межреберные промежутки сужаются. Появляются изменения в паренхиматозных органах (токсический нефрозонефрит, амилоидоз почек). В частично или полностью спавшемся легком прогрессируют необратимые"фиброзные изменения (плеврогенный цирроз легкого), иногда формируются бронхоэктазы.

Лечение Плевритов

Терапия фибринозного (сухого) плеврита состоит прежде все го в воздействии на патологический процесс, являющийся его причиной (пневмония, туберкулез). Если идентифицировать такой процесс не представляется возможным и плеврит протекает. как бы изолированно, с преобладанием болевого синдрома и умеренной общей реакции, показано соблюдение постельного или полупостельного режима, а также применение противовоспалительных и десенсибилизирующих средств (аспирин, бутадион, димедрол, амидопирин) в обычных дозировках. При сильных болях амидопирин и анальгин можно вводить внутримышечно.

Сохранили свое значение и такие старые методы, как согревающий компресс с тугим бинтованием нижних отделов грудн, байки, смазывание кожи йодной настойкой и т. д.

Больные с диагнозом экссудативного плеврита, как правило, подлежат госпитализации для установления диагноза основного заболевания и соответствующего лечения. Так же как и при сухом плеврите, основное внимание должно уделяться этиотроп-ной или патогенетической терапии процесса, осложнившегося плевритом (пневмония, туберкулез, коллагеноз и т. д.). В зависимости от общего состояния больных предписывается постельный или полупостельный режим, а также диета, достаточно богатая витаминами и белками с ограничением жидкости, солей и углеводов.

Из медикаментозных средств используются димедрол, сали-циловокислый натрий, аспирин, кальция хлорид в сочетании со стероидными гормонами (преднизолон, дексаметазон, триамсинолон).

Эвакуация экссудата с помощью пункции может преследовать 2 цели: предупреждение развития эмпиемы и устранение функциональных расстройств, связанных со сдавленней жизненно важных органов. При экссудативных плевритах, связанных с неспецифическим инфекционным процессом (например, парапневмоиических), целесообразно аспирировать даже небольшой по объему выпот с введением в плевральную полость антибактериальных средств для профилактики эмпиемы. То же касается выпотов, связанных с оперативным вмешательством или травмой. Небольшой по объему серозный экссудат, связанный с туберкулезом или неинфекционными причинами, удалять необязательно, хотя при длительном отсутствии положительной динамики все же рекомендуется аспирировать плевральную жидкость и ввести в плевральную полость гидрокортизон.

При массивном плевральном выпоте, ведущем к расстройствам дыхания и кровообращения, возникают срочные показания к разгрузочной пункции. При этом рекомендуется не эвакуировать одномоментно более 1-1,5 л жидкости в целях предупреждения возможного коллапса. При последующем накоплении экссудата разгрузочные пункции следует осуществлять возможно реже, сочетая их с мерами, направленными на ограничение экссудации (ограничение питья, мочегонные средства, стероидные гормоны), поскольку каждая пункция связана с большой потерей белка.

После стихания острых явлений в периоде рассасывания экссудата целесообразны меры, направленные на ограничение образования сращений н восстановление функции (дыхательная гимнастика, ручной и вибрационный массаж, ультразвук).

Лечение острых эмпием плевры должно быть ранним, целенаправленным и достаточно интенсивным, что позволяет добиться быстрого эффекта, уменьшить число хронических эмпием плевры и летальных исходов. Больные должны госпитализироваться в специальное хирургическое отделение. К общим лечебным мерам относятся режим (обычно постельный) и питание, богатое белками и витаминами. Парентерально вводятся антимикробные средства, подобранные соответственно чувствительности микрофлоры, высеянной из гноя, а также средства, повышающие специфическую и неспецифическую резистентность (полиглобулин, гипернммунная плазма и т. д.). Нарушения белкового и водно-солевого обмена, а также анемия требуют настойчивой коррекции путем внутривенных инфузий белковых препаратов, растворов электролитов, глюкозы, крови и т. д., которые желательно осуществлять через кавальный катетер.

Местное лечение эмпиемы имеет первостепенное значение. Его целью является эвакуация гноя, санация плевральной полости и создание условий для быстрейшего расправления легкого. В настоящее время используются 3 основных метода санации плевральной полости при эмпиемах: а) метод герметических пункций, б) закрытое дренирование, с постоянной активной аспирацией, в) постоянный или фракционный лаваж (промывание) плевральной полости.

Пункционный метод используется в основном при наличии в плевральной полости гермстизма и состоит в ежедневной полной аспирации гноя и тщательном многократном промывании полости через толстую пу-пкционную иглу антисептическими растворами с добавлением про*теолитических ферментов (0,02 % фурацилин, 0,1 % фурагин, 1 % -йодипол с добавлением трипсина, химотрипепна и т. д.). Пункция заканчивается максимальным отсасыванием промывной жидкости и введением раствора антибиотика, подобранного в соответствии с чувстви; телыюстью микрофлоры. Некоторые авторы считают, что антибиотики следует вводить лишь после очищения стенок полости и исчезновения хлопьев фибрина из экссудата и промывных вод.

Пункции прекращаются после полной ликвидации экссудации и расправления легкого.

Закрытое дренирование проводится в случаях сообщения плевральной полости с бронхиальным деревом, а также при отсутствии эффекта от лечебных пункций. Дренаж с помощью троакара вводится под местной анестезией через межреберье у нижней границы полости эмпиемы и через герметичную двугорлую банку (желательно с индивидуальным манометром и регулятором скорости отсасывания) присоединяется к системе для постоянной аспирации.

Г. И. Лукомский (1976) рекомендует несколько раз в сутки отключать вакуум и производить промывание полости антисептическими растворами с добавлением ферментов (фракционный лаваж). При особо тяжелом течении острой эмпиемы рекомендуется постоянное промывание плевральной полости антисептиками и ферментами с помощью двух трубок. Через одну из них, вводимую в верхнюю часть плевральной полости, круглосуточно капельно вводится промывная жидкость, а через другую, более толстую, устанавливаемую в нижней части плевральной полости, осуществляется постоянная активная" аспирация и создается вакуум.

Лечение хронической эмпиемы плевры может быть только оперативным, причем основной целью вмешательства являются ликвидация ригидной остаточной полости и закрытие бронхиальных свищей. Существуют 2 основных типа операций, направленных на выполнение этой цели. Принцип первого из них состоит в заполнении остаточной полости или мобилизованной в результате резекции ребер грудной стенкой (многочисленные варианты так называемой торакопластики), или мышечным лоскутом на питающей сосудистой ножке (мышечная пластика). Отрицательной стороной торакопластики является то, что легкое после вмешательства остается в поджатом состоянии, а грудная стенка оказывается стойко деформированной. Принцип второго типа вмешательств заключается в освобождении поверхности легкого от покрывающих ее плотных рубцовых шварт, в результате чего создаются условия для расправления легочной ткани и ликвидации остаточной плевральной полости (декортикация легкого, плеврэктомия). Если в легком в результате предшествующего патологического процесса имеются необратимые изменения, декортикация н плеврэктомия сочетаются с резекцией пораженной части легочной ткани, обычно несущей бронхоплевральные свищи. При операциях такого типа грудная стенка не деформируется, а функция легкого восстанавливается, хотя и не всегда в полной мере. В настоящее время торакопластика, мышечная пластика и декортикация используются по соответствующим показаниям, причем при наличии возможностей предпочтение отдается вмешательствам второго тина.

Прогноз

Сухие (фибринозные) и экссудативные (негпойные) плевриты при правильной лечебной тактике практически никогда не определяют прогноз основного заболевания, осложнением или проявлением которого они являются.

Гнойные плевриты резко отягчают состояние больных и имеют самостоятельное прогностическое значение, хотя роль в неблагоприятном исходе собственно плеврального нагноения и патологического процесса, который явился его причиной, не всегда легко определить. В целом прогноз при эмпиеме плевры следует всегда считать серьезным, поскольку летальность, даже в специализированных отделениях, достигает 5-22 %.

Профилактика Плевритов

Профилактика плевритов состоит прежде всего в предупреждении, а также своевременном и правильном лечении заболеваний, которые могут осложняться воспалительным процессом в плевре. В основе профилактики гнойных плевритов лежат раннее распознавание и эвакуация из плевральной полости скоплений крови, воздуха и экссудата, способствующих нагноению. Предупреждение послеоперационных эмпием достигается тщательной операционной асептикой, хорошей герметизацией легочной ткани, правильной обработкой культи бронха и, возможно, более быстрым расправлением легочной ткани в послеоперационном периоде.

Медицинские новости

07.05.2019

Заболеваемость менингококковой инфекцией в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла на 10 % (1). Один из распространенных способов профилактики инфекционных заболеваний - вакцинация. Современные конъюгированные вакцины направлены на предупреждение возникновения менингококковой инфекции и менингококкового менингита у детей (даже самого раннего возраста), подростков и взрослых.

25.04.2019

Грядут долгие выходные, и, многие россияне поедут отдыхать за город. Не лишним будет знать, как защитить себя от укусов клещей. Температурный режим в мае способствует активизации опасных насекомых...

18.02.2019

В России, за последний месяц отмечается вспышка заболеваемости корью. Отмечается более чем трехкратный рост, относительно периода годичной давности. Совсем недавно очагом инфекции оказался московский хостел...

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

– различные в этиологическом отношении воспалительные поражения серозной оболочки, окружающей легкие. Плеврит сопровождается болями в грудной клетке, одышкой, кашлем, слабостью, повышением температуры, аускультативными феноменами (шумом трения плевры, ослаблением дыхания). Диагностика плеврита осуществляется с помощью рентгенографии (-скопии) грудной клетки, УЗИ плевральной полости, плевральной пункции, диагностической торакоскопии. Лечение может включать консервативную терапию (антибиотики, НПВС, ЛФК, физиотерапию), проведение серии лечебных пункций или дренирования плевральной полости, хирургическую тактику (плевродез, плеврэктомию).

Общие сведения

Плеврит – воспаление висцерального (легочного) и париетального (пристеночного) листков плевры. Плеврит может сопровождаться накоплением выпота в плевральной полости (экссудативный плеврит) или же протекать с образованием на поверхности воспаленных плевральных листков фибринозных наложений (фибринозный или сухой плеврит). Диагноз «плеврит» ставится 5-10% всех больных, находящихся на лечении в терапевтических стационарах. Плевриты могут отягощать течение различных заболеваний в пульмонологии , фтизиатрии, кардиологии, онкологии. Статистически чаще плеврит диагностируется у мужчин среднего и пожилого возраста.

Причины плеврита

Зачастую плеврит не является самостоятельной патологией, а сопровождает ряд заболеваний легких и других органов. По причинам возникновения плевриты делятся на инфекционные и неинфекционные (асептические).

Плевриты неинфекционной этиологии вызывают:

• злокачественные опухоли плевры (мезотелиома плевры), метастазы в плевру при раке легкого , раке молочной железы, лимфомы , опухоли яичников и др. (у 25% пациентов с плевритом);
• диффузные поражения соединительной ткани (системная красная волчанка , ревматоидный артрит , склеродермия , ревматизм, системный васкулит и др.);
• ТЭЛА, инфаркт легкого , инфаркт миокарда ;
• прочие причины (геморрагические диатезы, лейкозы , панкреатит и т. д.).

Патогенез

Механизм развития плевритов различной этиологии имеет свою специфику. Возбудители инфекционных плевритов непосредственно воздействуют на плевральную полость, проникая в нее различными путями. Контактный, лимфогенный или гематогенный пути проникновения возможны из субплеврально расположенных источников инфекции (при абсцессе, пневмонии , бронхоэктатической болезни , нагноившейся кисте, туберкулезе). Прямое попадание микроорганизмов в плевральную полость происходит при нарушении целостности грудной клетки (при ранениях, травмах, оперативных вмешательствах).

Плевриты могут развиваться в результате повышения проницаемости лимфатических и кровеносных сосудов при системных васкулитах, опухолевых процессах, остром панкреатите ; нарушения оттока лимфы; снижения общей и местной реактивности организма.

Незначительное количество экссудата может обратно всасываться плеврой, оставляя на ее поверхности фибриновый слой. Так происходит формирование сухого (фибринозного) плеврита. Если образование и накопление выпота в плевральной полости превышает скорость и возможность его оттока, то развивается экссудативный плеврит.

Острая фаза плевритов характеризуется воспалительным отеком и клеточной инфильтрацией листков плевры, скоплением экссудата в плевральной полости. При рассасывании жидкой части экссудата на поверхности плевры могут образовываться шварты - фибринозные плевральные наложения, ведущие к частичному или полному плевросклерозу (облитерации плевральной полости).

Классификация

Наиболее часто в клинической практике используется классификация плевритов, предложенная в 1984 г. профессором СПбГМУ Н.В. Путовым.

По этиологии:

• инфекционные (по инфекционному возбудителю – пневмококковый, стафилококковый, туберкулезный и др. плевриты)
• неинфекционные (с обозначением заболевания, приводящего к развитию плеврита – рак легкого, ревматизм и т. д.)
• идиопатические (неясной этиологии)

По наличию и характеру экссудата:

• экссудативные (плевриты с серозным, серозно-фибринозным, гнойным, гнилостным, геморрагическим, холестериновым, эозинофильным, хилезным, смешанным выпотом)
• фибринозные (сухие)

По течению воспаления:

• острые
• подострые
• хронические

По локализации выпота:

• диффузные
• осумкованные или ограниченные (пристеночный, верхушечный, диафрагмальный, костодиафрагмальный, междолевой, парамедиастинальный).

Симптомы плевритов

Сухой плеврит

Как правило, являясь вторичным процессом, осложнением или синдромом других заболеваний, симптомы плеврита могу превалировать, маскируя основную патологию. Клиника сухого плеврита характеризуется колющими болями в грудной клетке, усиливающимися при кашле , дыхании и движении. Пациент вынужден принимать положение, лежа на больном боку, для ограничения подвижности грудной клетки. Дыхание поверхностное, щадящее, пораженная половина грудной клетки заметно отстает при дыхательных движениях. Характерным симптомом сухого плеврита является выслушиваемый при аускультации шум трения плевры, ослабленное дыхание в зоне фибринозных плевральных наложений. Температура тела иногда повышается до субфебрильных значений, течение плеврита может сопровождаться ознобами, ночным потом, слабостью.

Диафрагмальные сухие плевриты имеют специфическую клинику: боли в подреберье, грудной клетке и брюшной полости, метеоризм, икота , напряжение мышц брюшного пресса.

Развитие фибринозного плеврита зависит от основного заболевания. У ряда пациентов проявления сухого плеврита проходят спустя 2-3 недели, однако, возможны рецидивы. При туберкулезе течение плеврита длительное, нередко сопровождающееся выпотеванием экссудата в плевральную полость.

Экссудативный плеврит

Начало плевральной экссудации сопровождает тупая боль в пораженном боку, рефлекторно возникающий мучительный сухой кашель , отставание соответствующей половины грудной клетки в дыхании, шум трения плевры. По мере скапливания экссудата боль сменяется ощущением тяжести в боку, нарастающей одышкой , умеренным цианозом, сглаживанием межреберных промежутков. Для экссудативного плеврита характерна общая симптоматика: слабость, фебрильная температура тела (при эмпиеме плевры – с ознобами), потеря аппетита, потливость. При осумкованном парамедиастинальном плеврите наблюдается дисфагия, осиплость голоса, отеки лица и шеи. При серозном плеврите , вызванном бронхогенной формой рака, нередко наблюдается кровохарканье . Плевриты, вызванные системной красной волчанкой, часто сочетаются с перикардитами , поражениями почек и суставов. Метастатические плевриты характеризуются медленным накоплением экссудата и протекают малосимптомно.

Большое количество экссудата ведет к смещению средостения в противоположную сторону, нарушениям со стороны внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы (значительному уменьшению глубины дыхания, его учащению, развитию компенсаторной тахикардии , снижению АД).

Осложнения

Исход плеврита во многом зависит от его этиологии. В случаях упорного течения плеврита в дальнейшем не исключено развитие спаечного процесса в полости плевры, заращение междолевых щелей и плевральных полостей, образование массивных шварт, утолщение плевральных листков, развитие плевросклероза и дыхательной недостаточности , ограничение подвижности купола диафрагмы.

Диагностика

Наряду с клиническими проявлениями экссудативного плеврита при осмотре пациента выявляется асимметрия грудной клетки, выбухание межреберных промежутков на соответствующей половине грудной клетки, отставание пораженной стороны при дыхании. Перкуторный звук над экссудатом притуплен, бронхофония и голосовое дрожание ослаблены, дыхание слабое или не выслушивается. Верхняя граница выпота определяется перкуторно, при рентгенографии легких или при помощи УЗИ плевральной полости .

При экссудативном плеврите с большим количеством выпота прибегают к его эвакуации путем проведения плевральной пункции (торакоцентеза) или дренирования . Одномоментно рекомендуется эвакуировать не более 1-1,5 л экссудата во избежание сердечно-сосудистых осложнений (вследствие резкого расправления легкого и обратного смещения средостения). При гнойных плевритах проводится промывание плевральной полости антисептическими растворами. По показаниям внутриплеврально вводятся антибиотики, ферменты, гидрокортизон и т. д.

В лечении сухого плеврита помимо этиологического лечения пациентам показан покой. Для облегчения болевого синдрома назначаются горчичники, банки, согревающие компрессы и тугое бинтование грудной клетки. С целью подавления кашля назначают прием кодеина, этилморфина гидрохлорида. В лечении сухого плеврита эффективны противовоспалительные средства: ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и др. После нормализации самочувствия и показателей крови пациенту с сухим плевритом назначают дыхательную гимнастику для профилактики сращений в полости плевры.

С целью лечения рецидивирующих экссудативных плевритов проводят плевродез (введение в плевральную полость талька или химиопрепаратов для склеивания листков плевры). Для лечения хронического гнойного плеврита прибегают к хирургическому вмешательству – плеврэктомии с декорткацией легкого. При развитии плеврита в результате неоперабельного поражения плевры или легкого злокачественной опухолью по показаниям проводят паллиативную плеврэктомию .

Прогноз и профилактика

Малое количество экссудата может рассасываться самостоятельно. Прекращение экссудации после устранения основного заболевания происходит в течение 2-4 недель. После эвакуации жидкости (в случае инфекционных плевритов, в т. ч. туберкулезной этиологии) возможно упорное течение с повторным скоплением выпота в полости плевры. Плевриты, вызванные онкологическими причинами, имеют прогрессирующее течение и неблагоприятный исход. Неблагоприятным течением отличается гнойный плеврит.

Пациенты, перенесшие плеврит, находятся на диспансерном наблюдении на протяжении 2-3 лет. Рекомендуется исключение профессиональных вредностей, витаминизированное и высококалорийное питание, исключение простудного фактора и переохлаждений .

В профилактике плевритов ведущая роль принадлежит предупреждению и лечению основных заболеваний, приводящих к их развитию: острой пневмонии , туберкулеза, ревматизма, а также повышению сопротивляемости организма по отношению к различным инфекциям.

Доброго времени суток, дорогие читатели!

В сегодняшней статье мы рассмотрим с вами заболевание плеврит и все, что с ним связано.

Что такое плеврит?

Плеврит – воспалительное заболевание плевральных листков, характеризующееся выпадением на плевре фибрина или же чрезмерным накоплением жидкости в плевральной полости.

Плеврит чаще является не самостоятельным заболеванием, а патологическим состоянием, обусловленным иными , особенно в качестве осложнения той или иной болезни.

Иногда под термином «плеврит» подразумевается скопление патологического экссудата различного характера без наличия воспалительного процесса в плевре, или же патологическое необратимое изменение в плевре после перенесенных иных заболеваний.

Плевра представляет собой серозную оболочку легких и внутригрудной стенки, обеспечивающую скольжение легких внутри грудной клетки, за счет чего организм может свободной беспрепятственно дышать.

Основными симптомами плеврита являются – одышка, затрудненное дыхание, кашель, повышенная температура тела и другие.

Среди основных причин плеврита можно выделить – инфекция, опухоли, травмы грудной клетки.

Плеврит встречается у 5-15% больных с диагностированием заболеваний легких.

Развитие плеврита

Перед рассмотрением механизма развития заболевания, давайте слегка углубимся в анатомию человека.

Плевра, как мы уже и упомянули несколькими строками выше – это серозная оболочка, состоящая из мезотелиальных клеток, которые покрывают фиброэластичный каркас. В каркасе расположены нервные окончания, кровеносные и лимфатические сосуды.

Плевра включает в себя 2 листка (слоя) – париетальный и висцеральный.

Париетальный (пристеночный) лист является поверхностной оболочкой внутренней поверхности грудной полости, который способствует свободному скольжению легких относительно грудной клетки.
Висцеральный лист является поверхностной обволакивающей оболочкой каждого легкого, что обеспечивает свободное скольжение легких относительно друг друга.

Обе части плевры соединены между собой на уровне ворот легкого.

Между слоями плевры также присутствует узкое пространство, которое заполнено небольшим количеством жидкости, обеспечивающей улучшенное скольжение легких при дыхании. Плевральная жидкость образовывается в последствии просачивания плазмы через капилляры, в верхней части легких, в это же время кровеносные и лимфатические сосуды париетального листка всасывают избыток этой жидкости. Таким образом происходит циркуляция плевральной жидкости.

Плеврит является патологическим процессом, при котором в плевральной области присутствует избыточное количество плевральной жидкости (плевральный выпот). Это нарушение обычно развивается при 2х основных обстоятельствах – избыточная продукция жидкости или же ее недостаточное всасывание.

Бывают случаи, когда плеврит характеризуется только воспалительным процессом в плевре, без избыточного количества плевральной жидкости, однако, все же, плевральный выпот является основным признаком плеврита.

Причиной подобного сбоя чаще всего становятся – инфекция, травмы органов грудной клетки, нарушения обменных процессов, опухоли, системные заболевания.

Что касается плеврита, развивающегося на фоне инфекции, то тут необходимо отметить, что для его формирования необходимо сочетание 3х условий:

1. Попадание в область легких инфекции, а также уровень ее патогенности;

2. Состояние иммунной системы, выполняющую роль защиты организма от инфекции;

3. Местные условия в плевральной полости – воздух, кровь и количество жидкости внутри плевральной полости.

Еще пару слов о фибринозном и экссудативном плеврите.

Когда образование плевральной жидкости на поверхности легких происходит в умеренном или ограниченном количестве, но при этом ее отток не нарушается, существует вероятность ее резорбирования, что приводит к выпадению из экссудата на поверхность плевры фибрина. В этом случае патологический процесс называется – фибринозный (сухой) плеврит.

В другом случае, когда скорость образования экссудата превышает скорость его оттока, повышенное количество плевральной жидкости в легких начинает их сдавливать. Такой процесс называется – экссудативный плеврит.

Некоторые специалисты выделяют несколько стадий развития плеврита.

Стадии развития плеврита

Плеврит 1 стадии (фаза экссудации) – характеризуется усиленным производством плевральной жидкости. Этот процесс начинается из-за расширения и повышенной проницаемости кровеносных сосудов, что происходит за счет активизации иммунными клетками различных биологических веществ в ответ на попадание в организм инфекции. Лимфатическая система успевает выводить излишек жидкости, поэтому ее количество в плевре еще в норме.

Плеврит 2 стадии (фаза образования гнойного экссудата) – характеризуется началом отложения на листках плевры фибрина (белок плазмы крови), обладающего клейким свойством. Это приводит трению листков плевры между собой, из-за чего формируется процесс их спаивания (сращивания). Подобное действие приводит к появлению т.н. «сумок» (карманов), из-за которых отток экссудата из плевральной полости затрудняется. Далее, в связи с постоянным накоплением в карманах патологического экссудата, в них скапливаются частички омертвелых бактерий, убитых иммунными клетками, которые в сочетании с рядом белков и плазмой приводит к процессам гноения. Гной в свою очередь способствует развитию воспаления расположенных рядом тканей, нарушается отток жидкости через лимфатические сосуды. В плевральной полости начинается скапливаться в избыточном количестве патологический экссудат.

Плеврит 3 стадии (выздоровление или хронизация) – характеризуется либо самовольным рассасыванием патологических очагов, либо переходом болезни в хроническую форму.

Хронический плеврит характеризуется значительным уменьшением подвижности легких, увеличенной толщиной самой плевры, ухудшение оттока плевральной жидкости. Иногда эта стадия сопровождается образованием спаек плевры (шварт) в некоторых местах, или же полным заращением плевры фиброзными волокнами (фиброторакс).

Распространение плеврита

Заболевание плеврит – одно из наиболее распространенных патологических процессов, развивающихся в легких, которое встречается у 5-15% всех обращающихся к терапевту пациентов.

По гендерному признаку различия не выявлены – болезнь одинаково диагностируется как у мужчин, так и у женщин. Единственное, замечено, что 2/3 плевритов встречается у женщин с злокачественными новообразованиями в половых органах, груди, при системной красной волчанке, в то время как мужчин эта патология чаще всего обнаруживается при алкоголизме, ревматоидном артрите и .

Зачастую выявить плеврит не удается, поэтому точной статистики этого заболевания, как и случаев смертности нет. Это связано с тем, что плеврит является в большинстве случаев осложнением различных болезней, учет которых уже и ведется. Поэтому, при вскрытии людей после несчастных случаев экспертиза показывает высокий процент плеврального сращения (около 48%), что свидетельствует о перенесенном человеком ранее плеврите.

Плеврит – МКБ

МКБ-10: J90, R09.1;
МКБ-9: 511.

Симптоматика плеврита во многом зависит от типа и формы болезни, ее причины, стадии и других факторов.

Основные симптомы плеврита

• – сухой, непродуктивный, или же с мокротой гнойного характера (обычно при инфекционном поражении), обычно средний по интенсивности;
• Одышка, особенно при физической нагрузке;
• Боль в области грудной клетки, которая обуславливается трением между плевральными листками;
• (до 39 °С и выше, при таких заболеваниях, как пневмония) – характерна преимущественно при инфекционной форме болезни;
• Смещение трахеи – обуславливается избыточным давлением большого объема экссудата на органы средостения, при этом, трахея смещается в здоровую сторону.

Дополнительные симптомы плеврита

При наличии в организме инфекции и развитии на ее фоне различных заболеваний, в том числе дыхательных путей, помимо повышенной температуры тела, могут наблюдаться такие симптомы, как – , общее недомогание, и мышцах, отсутствие аппетита, .

Осложнения плеврита

Одышка после лечения плеврита, что может свидетельствовать о наличии между листками плевры спаек (шварт), которые ограничивают подвижную способность легких при дыхании.

Основные причины плеврита:

• Опухоли;
• Травмы грудной клетки;
• Системные заболевания – , системная красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия, (синдром Чарга-Стросса, гранулематоз Вегенера), саркоидоз;
• в ответ на аллергены, патологические факторы, инфекционные агенты (экзогенный аллергический альвеолит, аллергия на лекарства и продукты питания);
• Воздействие на организм токсических веществ, в т.ч. отравление парами аммиака, и другими веществами;
• Облучение организма ионизирующей радиацией;
• Воздействие на легкие и плевру ферментов поджелудочной железы, которые при воспалении этого органа попадают в кровь и деструктивным образом воздействуют на плевру, поскольку эти части организма находятся достаточно вблизи относительно друг к другу;

Факторы риска

Следующие факторы могут способствовать развитию плеврита:

• Наличие – , эмфизема, обструктивная болезнь легких и другие;
• Наличие иных заболеваний — , ;
• Алкоголизм, курение;
• Снижение реактивности иммунитета, чем обычно способствуют – , злоупотребление лекарственными препаратами (особенно глюкокортикоидами, цитостатиками), наличие ( , и другие), и , беременность;
• Желудочно-пищеводный рефлюкс (обратное забрасывание пищи из желудка в пищевод).

Основные виды инфекции, которые способствуют развитию плеврита

1.5. Нормализация полезной микрофлоры кишечника

При нормальном здоровье, в кишечнике человека присутствуют полезная микрофлора – бактерии, которые участвуют в переваривании и усвоении пищи, а также превращении некоторых полезных веществ их продуктов питания и дальнейшее их всасывание организмом.

Применение антибактериальной терапии негативным образом сказывается на этой полезной микрофлоре, частично ее уничтожая, поэтому прием антибиотиков часто сопровождается различными побочными эффектами.

Для восстановления микрофлоры кишечника назначается прием пробиотиков – «Линекс», «Бифиформ», «Аципол».

2. Хирургическое лечение плеврита

Во многих случаях, при плеврите, проводится плевральная пункция, которая еще называется торакоцентез.

Суть торакоцентеза заключается в введении в плевральную полость под местной анестезией толстой иглы, через которую из организма выводится определенное количество жидкости.

Эта манипуляция проводится в двух целях – взятие плевральной жидкости (экссудата) на диагностику, а также для выведения излишка экссудата, если основная терапия не привела к необходимым результатам, или же в сочетании, для более быстрого освобождения плевральной полости от нее.

Результатом такой манипуляции в лечебных целях является снятие давления с легкого, что улучшает их дыхательную подвижность, а соответственно и самочувствие пациента.

3. Диета при плеврите

Особых указаний по питанию при плеврите не существует. Диета назначается в зависимости от того или иного заболевания, из-за которого сформировалась патология в плевре.

Но если обобщить ситуацию, то все-же можно сказать, что питание при различных, особенно инфекционного характера заболевания, должно состоять из продуктов, обогащенных витаминами и . Это приведет к укреплению не только иммунной системы, но и всего организма в целом.

Важно! Перед применением народных средств лечения против плеврита обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом!

Хрен. Смешайте 150 г сухого измельченного корня хрена с соком из 3х лимонов. Принимать средство нужно по половине чайной ложки 2 раза в день, утром натощак и вечером перед сном.

Барсучий жир. Сделайте смесь из 250 г барсучьего жира, 300 г очищенных от колючек и измельченных листьев алоэ и стакана . Полученную смесь поставьте на 15 минут в духовку, для топления, после этого средство нужно процедить, а оставшееся сырье выбросить. Принимать это народное средство от плеврита нужно по 1 ст. ложке 3 раза в день, за 30 минут до приема пищи.

Плевральный выпот - это накопление жидкости в плевральной полости. В зависимости от причины возникновения выпотов, различают транссудаты и экссудаты. Они выявляются при рентгенографии и физикальном обследовании органов грудной клетки.

Также можно узнать причину выпота при исследовании плевральной жидкости, полученной при пункции плевральной полости. Нет необходимости лечить бессимптомные транссудаты. Но экссудаты и транссудаты с выраженной клинической симптоматикой нуждаются в пункции плевральной полости, дренировании, плеврэктомии и/или плевродезе. Между париетальной и висцеральной плеврой распределяется 10-20 мл плевральной жидкости, сходной с плазмой крови, но с более низким содержанием белка (меньше 1,5 г/дл). Она облегчает движение между легким и грудной стенкой. Жидкость поступает из кровеносных капилляров париетальной плевры и выводится в плевральные лимфатические сосуды. Плевральная жидкость накапливается, если в плевральную полость поступает слишком много жидкости, которая выводится слишком медленно.

Эпидемиология

Заболевание определяют более чем у 20% пациентов ОРИТ. Только массивный плевральный выпот с резко выраженной одышкой может быть причиной госпитализации в ОРИТ, в других случаях это осложнение. При он выявляется у 40%, при пневмонии - у 40-60% случаев, при застойной сердечной недостаточности - у 50% случав, при ВИЧ-инфекции - у 7-27% больных. Плевральный выпот может возникнуть при повышенной проницаемости плевральных листков, обструкции лимфатических путей оттока, уменьшении онкотического давления плазмы крови, увеличении давления в легочных капиллярах и снижении отрицательного внутриплеврального давления. В плевральной полости содержится не более 30 мл жидкости при общей продукции жидкости примерно 0,3 мл/кг в сутки. Плевральный выпот - свидетельство опасной патологии легких или внелегочной патологии. В норме дренажная система плевральных полостей справляется с притоком жидкости около 700 мл.

Чем вызван плевральный выпот?

Транссудат можно лечить без тщательных обследований. А причины экссудата требуют уточнений. Аналогичные характеристики часто имеют двусторонние выпоты.

При увеличении гидростатического давления и уменьшении онкотического давления в большом или малом круге кровообращения образуется транссудат. Чаще всего это состояние вызывается сердечной недостаточностью, реже - цирозом печени с асцитом и гипоальбуминемией (в результате нефротического синдрома). Экссудат может быть вызван местными процессами, которые увеличивают проницаемость капилляров, приводящую к пропотеванию белка, жидкости, клеток и компонентов плазмы крови через их стенку. Наиболее часто это последствие пневмонии, злокачественных новообразований, эмболии легочной артерии, вирусных инфекций и туберкулеза.

Синдром желтых ногтей - это редкое заболевание, причина хронических экссудативных плевральных выпотов, лимфатических отеков и дистрофических изменений ногтей, приобретающих желтый цвет, появляющихся в результате нарушения дренажной функции лимфатических сосудов.

Хилоторакс (хилезный выпот) молочно-белого цвета с высоким содержанием триглицеридов, который вызван опухолевым (лимфоматозом) или травматическим повреждением грудного протока.

Лимфоподобный (псевдохиллезный или холестериновый) выпот подобен хилезному выпоту, но в нем высокое содержание холестерина и низкое - триглицеридов. Они развиваются как следствие выделения холестерина из лизированных эритроцитов крови и нейтрофилов при длительно существующих выпотах, когда абсорбция выпота нарушается из-за утолщения плевры.

Присутствие геморрагической жидкости в плевральной полости в вследствие травмы или коагулопатии или разрыва крупных кровеносных сосудов. Гематокрит плевральной жидкости - более 50% аналогичного значения периферической крови.

Эмпиема - гной в плевральной полости. Может быть осложнением пневмонии, абсцесса, торакотомии, проникающей травмы. Далее гной распространяется в мягкие ткани, инфицирует грудную стенку и наружно дренирует гнойный очаг.

Панцирное легкое - легкое, заключенное в фиброзный панцир из-за эмпиемы или опухоли. Так как легкое не может расправиться, давление в плевральной полости снижается. При этом увеличивается транссудация жидкости из париетальных плевральных капилляров. Характеристики жидкости - пограничные между транссудатом и экссудатом, биохимические параметры в пределах 15% диагностических значений критериев Лайта.

Ятрогенные выпоты вызываются смещением или миграцией питательного или центрального венозного катетера, и как следствие - попадание внутривенных растворов или пищи в плевральную полость.

Идиопатические выпоты (без очевидной причины) часто развиваются из-за туберкулеза, злокачественных новообразований или немых легочных эмболий. В 15 % случаев даже после тщательного обследования не устанавливается этиология приблизительно, многие из них - следствие вирусных инфекций.

Симптомы плеврального выпота

Плевральные выпоты могут быть бессимптомными и случайно обнаруживаются при рентгенографии или физикальном обследовании грудной клетки. Многие вызывают одышку, плевритическую боль в грудной клетке.

При физикальном обследовании выявляют притупление при перкуссии и ослабление дыхательных шумов на стороне выпота, отсутствует голосовое дрожание. Это может быть вызвано утолщением плевры. Дыхание поверхностное и частое. Не Шум трения плевры редок, но это классический признак, выраженность которого колеблется от непостоянных звуков, совпадающих с дыханием, до интенсивного жесткого трения. Плевроперикардиальный шум может меняться при сокращениях сердца, и могут быть приняты за шум трения перикарда. Он слышен по левой границе грудины в III и IV межреберьях.

Эмпиема плевры и парапневмонический выпот

Около 55% случаев пневмоний, требующих госпитализации, сопровождает выпот в плевральной полости. Тяжесть болезни варьируется от неосложненного выпота до . Процесс образования выпота имеет три стадии.

1. Неосложненный парапневмонический выпот

Это стерильный экссудат нейтрофильного характера (количество нейтрофилов более 10х103клеток/мл). Не требует спецпроцедур и лечения. Выздоровление наступает при регрессии пневмонии.

2. Осложненный парапневмонический выпот

Вызывается проникновением инфекции в плевральную полость. Бактерии перестраивают метаболизм глюкозы на анаэробный путь. Это приводит к уменьшению глюкозы и развитию ацидоза плевральной жидкости. В следствие лизиса лейкоцитов повышается активность ЛДГ выпота. Пациентам показано антибактериальное лечение. Персистирующее воспаление обусловливает отложение фибрина на висцеральных и париетальных листках плевры, из-за чего появляются спайки и осумкование выпота.

3. Эмпиема плевры

Это появление гноя в плевральной полости, характеризующееся большим количеством лейкоцитов (свыше 25х103/мл) и бактерий. В большинстве случаев формируются фибриновые сгустки и мембраны на плевральных листках, происходит осумкование выпота, а на поздних этапах - миграция фибробластов в фибриновые наложения. На этой стадии обязательно дренирование плевральной полости, часто - хирургическую декортикацию плевры.

Осложненные плевральные выпоты и эмпиемы часто возникают на фоне , алкоголизма, ХОБЛ, бронхоэктатической болезни, ревматоидного артрита. Мужчины болеют чаще в два раза.

В наше время главная причина осложненных парапневмонических выпотов - проникновение в плевральную полость грамположительных (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) и грамотрицательных (Klebsiella spp., Escherichia coli, Pseudomonas spp., Haemophilus influenzae,) аэробных бактерий. Анаэробные микроорганизмы - причина 36-76% эмпием, 15% парапневмонических выпотов - следствие анаэробных инфекций.

Плевральный выпот при тромбоэмболии легочной артерии

Небольшой по объему плевральный выпот обнаруживают у 40% пациентов стационара по поводу ТЭЛА. Из них 80% - экссудаты, 20% - транссудаты; в 80% случаях в плевральной жидкости примесь крови.

При количестве в плевральной жидкости эритроцитов свыше 100 000 клеток/мм3 нужно исключить травму, злокачественное новообразование или инфаркт легкого. У выпотов, вызванных ТЭЛА, нет специфических черт. Поэтому диагноз устанавливается на основании клинических данных.

Туберкулезный плеврит

У 10-20% пациентов, больных туберкулезным плевритом, обнаруживают кислотоустойчивые палочки в мазках. Посев плевральной жидкости дает возможность выявить микобактерии в 25-50% случаев. Гистологическое исследование и посев биоптата плевры повышает точность диагностики туберкулеза до 90%. При туберкулезе в плевральной жидкости повышается активность аденозиндезаминазы. Но повышение этого показателя регистрируют при ревматоидном плеврите, эмпиеме и злокачественных заболеваниях, что приводит к снижению диагностической ценности анализа аденозиндезаминазы, но этого не происходит у зараженных ВИЧ-инфекцией, страдающих туберкулезом.

Плевральный выпот при ВИЧ-инфекции

Плевральный выпот выявляют у 7-27% больных ВИЧ-инфекцией, госпитализированных с саркомой Капоши. Туберкулез и парапневмонические выпоты - основне причины поражения плевры этих пациентов. В проспективном исследовании участвовали 58 больных ВИЧ-инфекцией. У всех выявили рентгенологические признаки плеврального выпота. Причина плеврального выпота у трети пациентов - саркома Капоши. У 28% пациентов обнаружили парапневмонический выпот, у 14% - туберкулез, пневмонию, вызванную Pneumocystis jiroveci, - у 10%, а лимфому - у 7%.

Псевдохилоторакс и хилоторакс

Истинный хилоидный выпот - результат разрыва грудного протока или его вервей, что приводит к попаданию лимфы в плевральную полость. В 50% пациентов диагностируют злокачественные новообразования (чаще всего лимфомы). Травмы способствуют формированию истинного хилоидного выпота в 25% случаев. В некоторых случаях причина такого состояния - туберкулез, амилоидоз или саркоидоз.

Хилоторакс нужно отличать от псевдохилоторакса (холестеринового плеврита). Он возникает из-за скопления кристаллов холестерина в плевральном выпоте. При этом обнаруживают утолщение и фиброз плевры. Основные причинамы псевдохилоторакса - ревматоидный артрит и туберкулез. Диагностируют хилоторакса и псевдохилоторакса на основании анализа содержания в плевральной жидкости липидов.

В некоторых случаях при эмпиеме присутствует выпот молочного цвета, сходный с хилотораксом. Эти состояния различают с помощью центрифугирования. После него хилезная жидкость сохраняет молочный вид; при эмпиеме плевры образуется прозрачный супернатант, а клеточная масса оседает.

Диагностика плеврального выпота

Для обнаружения плевральной жидкости и определения причины назначают исследования.

Первое исследование для подтверждения наличия плевральной жидкости - рентгенография органов грудной клетки. Она выполняется в вертикальном положении пациента, в боковой проекции. В таком случае 75 мл жидкости локализуется в заднем реберно-диафрагмальном углу. Большие плевральные выпоты видны как затемнения части грудной клетки. Выпоты свыше 4 л вызвают полное затемнение или смещение средостения.

Осумкованные (локализованные) выпоты - накопление жидкости в пределах междолевой щели или между плевральными спайками. Если природа затемнения неясна, нужно выполнить рентгенографию органов грудной клетки в боковой проекции, в положении лежа, ультразвуковое исследование органов грудной клетки или КТ. Данные исследования чувствительнее рентгенографии в вертикальном положении больного, они способны обнатужить менее 10 мл жидкости. Осумкованная жидкость, может быть принята за ложную опухоль. Данное образование способно менять размеры и форму при изменении количества выпота и положения пациента.

Пункция плевральной полости обязательна почти всем пациентам, у которых объем плеврального выпота впервые возник, имеет неясную этиологию и составляет более 10 мм в толщину при ультразвуковом исследовании или на боковом рентгеновском снимке в положении лежа.

После этой процедуры рентгенография грудной клетки не должна повторяться кроме тех случаев, когда у пациента симптомы, позволяющие заподозрить пневмоторакс или попадание воздуха в плевральную полость.

При хронических плевральных випотах без клинических проявлений пункция плевральной полости с последующим исследованием плеврального выпота требуется не всегда.

Если слепой плевроцентез оказался неудачен, для определения локализации плевральной жидкости перед пункцией полена ультрасонография.

Плевральную жидкость исследуют, чтобы диагностировать причины плеврального выпота. Начало исследования - визуальный осмотр, позволяющий дифференцировать хилезный (хилоподобный) и геморрагический от других выпотов. Возможно идентифицировать гнойные выпоты, говорящие об эмпиеме плевры, и вязкую жидкость, которая характерна для некоторых мезотелиом. Необходимо выполнить исследования:

• на общее содержание лактатдегидрогеназы;
• белка;
• на подсчет общего количества клеток и их состава;
• на микроскопию после окрашивания по Граму и посева на аэробные и анаэробные питательные среды.

Прочие исследования (цитологическое, концентрация глюкозы, амилазы, маркеров туберкулеза в жидкости (интерферона гамма или аденозиновой дезаминазы), микроскопии и микобактерий) используются в соответствующих клинических ситуациях.

Дифференцирование транссудатов от экссудатов позволяет исследование химического состава жидкости. Но ни один из критериев не универсален.

Критерии Лайта

Для определения концентраций ЛДГ забор крови и общего белка в сыворотке для сравнения с аналогичными показателями плевральной жидкости нужно произвести как можно ближе ко времени плевроцентеза. Критерии Лайта точно идентифицируют почти все экссудаты, но в 20% ошибаются при определении транссудатов как экссудатов. При подозрении наличия транссудата, а ни один биохимический параметр не превышает пороговые значения критериев Лайта более чем на 15%, исследуется, насколько различны концентрации общего белка в плевральной жидкости и сыворотке крови. При различии более 3,1 г/дл, определяют транссудат.

Если и это не проясняет диагноз, выполняют спиральную КТ для выявления в легочной артерии эмболов, поражения средостения или инфильтратов легких. Эмбол в легочной артерии означает необходимость продолжительной антикоагулянтной терапии. Паренхиматозный инфильтрат нуждается в выполнении бронхоскопии, объемные образования средостения - показание для медиастиноскопии или трансторакальной аспирационной биопсии. Но для спиральной КТ нужно задержать дыхание более чем на 24 с, а на это способен не каждый пациент. При неинформативности спиральной КТ, лучший способ дальнейшего обследования - наблюдение, кроме случая, когда в анамнезе пациента злокачественные новообразования, снижение веса, регулярное повышение температуры, характерные для злокачественного процесса или туберкулеза. В таком случае можно выполнить торакоскопию. Если это невозможно, проводится пункционная биопсия плевры. В некоторых случаях неинформативности торакоскопии показана торакотомия. Кроме того, выполняется туберкулиновая проба с контролем.

Как лечится плевральный выпот?

Для этого проводится лечение основного заболевания. Сам выпот не требует терапии, если нет симптомов, поскольку многие исчезают сами, особенно если возникли из-за неосложненной , хирургических вмешательств, тромбоэмболии легочной артерии. Плевритическую боль купирует прием пероральных анальгетиков, но иногда нужно провести короткий курс пероральных опиоидов.

Для многих симптоматических выпотов достаточным лечением является пункция плевральной полости с эвакуацией экссудата, она может быть выполнена при повторном накоплении жидкости. Одновременно удалять более 1,5 л плевральной жидкости недопустимо, так как это может привести к отеку легких из-за быстрого расширения альвеол, сдавливаемых жидкостью.

Хронические рецидивирующие выпоты, которые сопровождаются клиническими симптомами, можно лечить установкой постоянного дренажа плевральной полости или периодическими плевральными пункциями. Выпоты, причиной которых вызваны злокачественными новообразованиями и пневмонией, могут требовать дополнительного спецлечения.

Медикаментозное лечение

Чаще всего транссудаты не требуют механического удаления жидкости из плевральной полости, кроме вызывающих выраженную одышку массивных плевральных выпотов. Главный метод терапии транссудатов - лечение основного заболевания. Назначение раствора альбумина и диуретиков эффективно при лечении больных с транссудатами на фоне гипопротеинемии.

Коррекцию тяжелой гипопротеинемии осуществляется постепенно, для предупреждения быстрого увеличения объема внутрисосудистой жидкости. Предпочтительно производить длительные инфузии фуросемида (корректируя при этом потерю магния и калия), а не вводить его болюсно. В случае тяжелых гипопротеинемических состояний показано использовать спиронолактон.

Способы терапии парапневмонического плеврального выпота зависит от стадии и риска неблагоприятного исхода.

В 2000 году на собрании American College of Chest Physicians предложена классификация ABC парапневмонических плевральных выпотов, разработанная с учетом анатомических характеристик плеврального выпота (А), бактериологии плевральной жидкости (В) и данных биохимического анализа плевральной жидкости (С). В группе парапневмонических выпотов на основании данной классификации выделяются четыре прогностические категории, которые определяют показания к установлению дренажной трубки (это показано больным, составляющих группу III и IV категории риска).

В случае неосложненного парапневмонического плеврального выпота за пациентом наблюдают и назначают антимикробную терапию. Для лечения больных с внебольничной пневмонией рекомендуется использование ингибитор-защищенные пенициллины или цефалоспорины второго или третьего поколения.

Если подозревается контаминация анаэробной флорой, назначают комбинированную терапию с клиндамицином или метронидазолом, карбапенемы или ингибитор-защищенные пенициллины. К антибиотикам, которые хорошо проникают в плевральную полость, относятся:

• метронидазол,
• пенициллины,
• ванкомицин.

Аминогликозиды почти не проникают в полость плевры. На сегодняшний день доказательств эффективности прямых инстилляций антибактериальных препаратов в плевральную полость нет.

В случае осложненного плеврального выпота выполняют торакоцентез (как повторные пункции) или устанавливают дренажную трубку. Методом выбора при эмпиеме полагают дренирование плевральной полости. Дренажную трубку, чаще всего, устанавливают под контролем КТ, рентгеноскопического исследования или УЗИ. При нескольких осумкованных полостях применяют не одну дренажную трубку. Лучше использовать трубки большего диаметра (24-36 Р), особенно если в плевральной полости есть вязкийо экссудат. В большинстве случаев при проведении манипуляции устанавливается отрицательное давление (10-20 см. вод. ст.). В случае правильного расположения трубки быстро эвакуируется жидкость и расправляется легкое. Когда плевральное отделяемое уменьшается до 50 мл в сутки, дренажная трубка удаляется.

Если в плевральной полости наличествует спаечный процесс или осумкованные полости, адекватное дренирование плевральной полости достигается введением в нее фибринолитиков, которые растворяют фибриновые мембраны и сгустки. В большинстве случаев используют стрептокиназу (250 000 ед) или урокиназу (100 000 ед). Препараты вводят в 100 мл физиологического раствора, затем перекрывают дренажную трубку на 2-4 ч. После этого удаляют плевральную жидкость. В течение 3-14 дней, в зависимости от клинического ответа, инстилляции фибринолитиков повторяют. Введение фибринолитиков интраплеврально не вызывает системного фибринолиза. При лечении осумкованных плевральных выпотов эффективность применения фибролитических лекарственных средств от 70 до 90%.

Противопоказания к использованию фибринолитических препаратов

1. Абсолютные противопоказания.
2. Относительные противопоказания.
3. Бронхоплевральная фистула.
4. Предыдущие аллергические реакции.
5. Операция или травма (в предыдущие двое суток).
6. Значительные оперативные вмешательства, выполнявшиеся за последние две недели.
7. Нарушения системы свертывания крови.
8. в анамнезе.
9. Операции или травма головы (в предыдущие две недели).
10. Предыдущие тромболизисы со стрептокиназой (противопоказана только стрептокиназа)
11. Предыдущие стрептококковые инфекции (противопоказана только стрептокиназа)

Альтернатива фибринолитическому методу терапии осумкованных плевральных выпотов - торакоскопия. Эффективность процедуры при дренировании эмпиемы до 90%. Если отсутствует эффект от фибринолитической терапии, дренирования плевральной полости и торакоскопи, показано хирургическое дренирование - открытая торакотомия и декортикация легкого.

Хирургическое лечение

Хирургические методы очень эффективны - до 95%, но их выполнение имеет определенный операционный риск.

Парапневмонический выпот

Если есть неблагоприятные прогностические факторы - содержание лактатдегидрогеназы > 1000 МЕ/л; концентрация глюкозы < 60 мг/дл; рН < 7,20; эмпиема плевры; выявленные микроорганизмы при микроскопии после окраски по Граму или при посеве на питательную среду - необходимо полностью удалить жидкость, дренируя плевральную полость или проводя пункцию. Если полное дренирование невозможно, внутриплеврально введят фибринолитические средства (урокиназа 100 000 ЕД на 100 мл физраствора).

Если после такого лечения отсутствует эффект, выполняется торакоскопия, цель которой - разрушение спаек и дренирование очага. Если эффекта нет, выполняется торакотомия и декортикация легкого (с удалением сгустков, спаек, фиброзной капсулы, которая окружает легкое).

Плевральный выпот при злокачественных опухолях

Если после плевроцентеза уменьшается одышка, которую вызывает злокачественный плевральный выпот, а жидкость по прежнему накапливается, в плевродез или плевральную полость устанавливают постоянный дренаж. Резистентные к плевроцентезу выпоты и бессимптомные выпоты не нуждаются в дополнительном лечении.

Предпочтительный метод лечения для амбулаторных пациентов - установка постоянного дренажа , так как эту процедуру можно выполнить в амбулаторных условиях. После этого плевральную жидкость эвакуируют в вакуумные флаконы. При отсутствии эффекта плевродеза или при развитии панцирного легкого у больных выпотом, обусловленным злокачественными новообразованиями, применяется плевроперитонеальный шунт (шунтирование плевральной жидкости в брюшную полость).

Для плевродеза в плевральную полость вводят склерозирующее средство для облитерации плевральной полости и индукции сращения париетального и висцерального плевральных листков. Наиболее эффективные и часто используемые склерозирующие средства - тальк, блеомицин и доксициклин, которые вводят во время торакоскопии или через плевральную дренажную трубку. Плевродез противопоказан в случае смещения средостения в сторону выпота или если отсутствует расправление легкого после установки плеврального дренажа.

При плеврите экссудативном происходит накопление жидкости в полости плевры. Следует отметить, что имеется разновидность плевритов. В соответствии с разновидностью плевриты экссудативные разделяются:

• серозные плевриты;
• гнойные плевриты;
• геморрагические плевриты.

При серозном плеврите накапливается светло-желтая жидкость. При гнойном плеврите происходит накопление гнойной жидкости. Плеврит геморрагический отличается тем, что происходит накопление геморрагического экссудата.

Что это такое?

Плеврит экссудативный – патологический процесс в полости плевры. Что способствует не только развитию воспалительного процесса, но и накоплению при данном процессе жидкости. Плевриты, точнее их течение зависит от разновидности данного заболевания.

Серозный плеврит – воспалительный патологический процесс в полости плевры с образованием серозной жидкости. Гнойный плеврит – воспалительный процесс в полости с образованием гноя в результате различных заболеваний. В том числе заболевание, связанное с заболеванием органов дыхания.

Геморрагический плеврит – воспалительный процесс в полости плевры с образованием геморрагического экссудата. Причем имеют место наиболее тяжелые поражения плевры. Вплоть до злокачественной патологии.

Причины

Каковы же основные причины плеврита экссудативного? Основной этиологической причиной являются заболевания различного характера. Заболевания, служащие причиной плеврита подразделяют в зависимости от его вида.

Например, при серозном плеврите имеют место заболевания, связанные с заболеваниями, касающимися органов дыхания. К данным заболеваниям относят:

• ревматизм;
• воспаление легких;
• туберкулез.

Также воспалительным процессам в плевре способствуют различные внешние факторы. К данным факторам относят переохлаждение, снижение иммунитета, авитаминозы. Этиология гнойного плеврита связана со следующими заболеваниями:

• осложнение крупозной пневмонии;
• инфаркт легкого;
• абсцесс печени.

Также имеют место внешние факторы. Например, ранение грудной клетки. При этом возбудителями гнойного процесса являются стрептококки, пневмококки, туберкулезная палочка.

Причиной геморрагического плеврита является рак легкого и плевры. Также этиология геморрагического плеврита связана с инфарктом легкого. Причем происходит застой в малом круге.

Симптомы

Клинические признаки различаются в зависимости от разновидности экссудативного плеврита. При серозном плеврите начало болезни острое. Причем болевые ощущения возникают при вдохе и кашле. Также уместна следующая симптоматика:

• повышение температуры тела;
• слабость;
• разбитость;
• плохой аппетит;
• одышка.

При серозном плеврите длительность патологического процесса варьируется от месяца до двух с половиной месяцев. Ревматические же плевриты заканчиваются раньше. При гнойном плеврите состояние больного тяжелое.

Гнойный плеврит отличается высокой температурой тела. Причем наблюдаются резкие . Также гнойному плевриту свойственны следующие клинические признаки:

• общая слабость;
• похудание;
• озноб.

Плеврит геморрагический отличается наличием симптомов таких же, как при других разновидностях плеврита. Но течение геморрагического плеврита зависит от основного заболевания. А значит, тяжесть данного плеврита определяется его течением.

Следует также отличать различные виды экссудативного плеврита от других заболеваний. Например, серозный плеврит следует дифференцировать от крупозной и очаговой пневмонии. В том числе следует различать от гидроторакса.

Более подробную информацию вы можете получить на сайте: сайт

Проконсультируйтесь со специалистом!

Диагностика

В диагностике экссудативного плеврита большое значение имеет сбор анамнеза. Анамнез предполагает сбор необходимых сведений. В том числе данные сведения касаются возможных причин заболевания.

Диагностика основывается и на осмотре больного. А также на клинических признаках. Широко используется метод перкуссии. При данном методе наблюдается тупой звук.

В диагностике плевритов огромное значение имеет сбор лабораторных анализов. Например, анализ крови позволяет определить нарастание анемии. В том числе наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз. Преимущественно со сдвигами влево, происходит ускорение скорости оседания эритроцитов.

Диагностика основывается и на пункции плевры. Это наиболее актуально при наличии жидкости в плевральной полости. Особенно это необходимо также для выявления возбудителя.

Уместен бактериологический посев патологической жидкости. Это позволяет определить возбудителя. Например, стрептококк и стафилококк. При геморрагическом плеврите исследуется жидкость. На основании данного метода устанавливается диагноз.

Диагностика предполагает рентгенологическое исследование легких. Это позволяет определить наличие гнойной и негнойной жидкости в полости плевры. В некоторых случаях применяется ультразвуковая диагностика. Особенно, если имеется патология других внутренних органов.

Диагностика экссудативного плеврита направлена на консультацию у специалистов. Данными вопросами в большинстве случаев занимается пульмонолог. Данный специалист поможет поставить точный диагноз и назначит необходимые исследования.

Для того чтобы определить заболевание на раннем периоде необходимо провести диспансеризацию. Хотя симптоматика плевритов выражена достаточно ярко. Поэтому в ряде случаев необходимо постановка диагноза не только на основе клиники, но и на некоторых исследованиях.

Профилактика

Основными методами профилактики экссудативного плеврита направлены на лечение основного заболевания. Если это злокачественная патология, то необходимо проходить в обязательном порядке лечение стадии обострения. Например, актуальна химиотерапия и лучевая терапия.

Предупредить экссудативный плеврит можно с помощью различных методик. Например, важнейшим условием является укрепление иммунитета. Любое переохлаждение при серозном плеврите связано со снижением иммунной реакции. Для того чтобы укрепить иммунитет необходимо следовать следующим мероприятиям:

• здоровый образ жизни;
• правильное питание;
• прием витаминов.

Причем серозный плеврит может быть вызван гиповитаминозом. Что впоследствии отражается на состоянии больного. Поэтому требуется принимать как витамины, так и микроэлементы.

Профилактика плевритов направлена также на устранение повреждающего фактора. В данном случае это касается наличия травм и повреждений грудной клетки. Для того чтобы избежать осложнения крупозной пневмонии следует вылечить заболевание вовремя.

Профилактика пневмоний направлена на бактериальный посев возбудителя и прием соответствующих препаратов. Коими чаще всего являются антибиотики и другие антибактериальные препараты. При наличии туберкулеза необходимо следовать лечебным мероприятиям.

Здоровый образ жизни не только предполагает здоровое питание, но и отказ от вредных привычек. В том числе от чрезмерного употребления алкоголя и курения. Курение наиболее вредит здоровью.

Лечение

В лечении плевритов большое значение отводится соблюдению постельного режима. В зависимости от причин плеврита назначают определенную терапию. Например, при туберкулезе назначают стрептомицин. Обычно до 1000000 ЕД в сутки.

При туберкулезе также назначают фтивазид по 0,3 грамма три раза в день. Также используется салициловый натрий. Обычно по пять или шесть грамм в сутки. В некоторых случаях уместно применение аспирина.

Пирамидон назначают в дозе по два грамма в сутки. Или же комплексное применение всех перечисленных препаратов. Широко применяется внутрь хлористый кальций. Применяется большое количество витаминов.

Необходимо также проделать пункцию плевры. При ослаблении сердечной деятельности назначают кордиамин, камфару, кофеин. При гнойном плеврите назначают откачивание из полости плевры гноя. После откачивания гноя следует ввести антибиотики.

При наличии туберкулезной эмпиемы вводят ежедневно по 500000 ЕД стрептомицина. А также этот же препарат вводят внутримышечно. При кокковой инфекции назначают пенициллина по 500000 – 1000000 ЕД.

В лечении гнойного плеврита большое значение имеет общеукрепляющее лечение. А также необходимо применить витамины, полноценное питание и свежий воздух. Плеврит геморрагический лечится следующим образом:

• антибиотики;
• аспирин;
• салициловый натрий.

Необходимо применить большие дозы хлористого кальция, глюконата кальция. Также необходимо давать настои. Широко используются следующие настои:

• настой шиповника;
• настой черной смородины;
• лимоны.

Весьма уместно применение аскорбиновой кислоты с рутином. Это позволяет уменьшить проницаемость сосудов. А также значительно укрепить иммунитет.

У взрослых

Экссудативный плеврит у взрослых чаще всего является следствием тяжелых заболеваний. В том числе заболеваний, сопровождающихся опухолевым процессом. В данном случае не только требуется устранить опухолевый процесс, но и укрепить иммунитет.

Для пожилых людей процесс развития заболевания наиболее тяжелый. Это связано с ослаблением функций органов. А также развитием пневмоний и туберкулеза. Пожилой организм с трудностью противостоит различным заболеваниям.

Если это пневмония, то, несомненно, изменения касаются структуры плевры. В ней образуется патологическая жидкость. Что ведет к ухудшению состояний больного. Осложнением плеврита у взрослых людей является дыхательная недостаточность.

Взрослые люди в любом возрасте могут заболеть экссудативным плевритом. При этом не имеет значение пол, возраст больного. Нередко требуется проведение хирургического вмешательства.

При наличии опухолевых процессов проводится химиотерапия, химический плевродез. Данные мероприятия необходимо проводить в условиях стационара. Чаще всего хирургическое вмешательство требуется при утяжелении патологического процесса.

Основными симптомами экссудативного плеврита у взрослых являются интенсивные боли в грудной клетке. Также симптомами экссудативного плеврита у взрослых являются:

• тяжесть в грудной клетке;
• кашель;
• одышка;
• цианоз и бледность кожных покровов;
• тахикардия;
• снижение артериального давления.

Если у взрослых при своевременном лечении происходит нагноение экссудата, то может развиться эмпиема плевры. Что в конечном итоге приведет к необратимым последствиям. Если самопроизвольно разрешился процесс образования жидкости в полости плевры, то могут оставаться спайки. Что также ухудшает состояние больного.

У детей

Экссудативный плеврит у детей начинается с развития острых симптомов. Причем экссудативный плеврит у детей не является редким явлением. Дети до двух лет чаще всего страдают гнойным плевритом.

Гнойный плеврит у детей сопровождается более тяжелой симптоматикой. Нередко возникновение одышки. В течение дня может меняться температура тела. Также для детей при экссудативном плеврите характерны следующие состояния:

• увеличение печени и селезенки;
• анемия;
• повышенное количество лейкоцитов;
• увеличение скорости оседания эритроцитов.

Лечение гнойного экссудата направлено на применение пункции. Причем пункция проводиться как можно быстрее. Если вовремя не провести данную лечебную терапию, то возможны осложнения.

Причиной гнойного плеврита у детей является пневмония. Причем возбудителем пневмонии становится стафилококк. Осложнением является .

Если у ребенка развивается дыхательная недостаточность, то требуется проведение лечебных мероприятий. Помимо дыхательной недостаточности ребенка может явно проявляться одышка. В некоторых случаях выявляется сердечно-сосудистая недостаточность. Поэтому требуется соответствующее лечение.

Прогноз

При экссудативном плеврите прогноз обычно хороший. С помощью пункции удается достигнуть благоприятных исходов. Прогноз улучшается при наличии комплексной терапии.

Прогноз ухудшается при наличии осложнений. Когда не удается добиться ремиссии и состояние больного ухудшается прогноз неблагоприятный. Комплексная лечебная терапия и соблюдение постельного режима способствует хорошим прогнозам.

Прогноз во многом зависит и от возраста больного. У детей прогноз обычно неблагоприятный. Особенно, если плеврит осложняется развитием дыхательной недостаточности.

Исход

Выздоровление при экссудативном плеврите наступает в ряде случаев. На процесс выздоровления не только влияет комплексное лечение, но и прием витаминов. А также устранение влияния основного заболевания.

Основное заболевание необходимо вылечивать до начала лечебной терапии по экссудативному плевриту. При проведении хирургического вмешательства исход будет зависеть не только от состояния больного, но и от реактивности организма. Поэтому следует придерживаться некоторых мероприятий.

В лечении основного заболевания отдают предпочтение бактериальному посеву на наличие возбудителя. Или же посев жидкости, находящейся в полости плевры. Это способствует не только выявлению возбудителя, но и определение дальнейших действий.

Продолжительность жизни

Длительность жизни и ее качество зависит не только от назначенного лечения, но и от состояния больного. Ослабление защитных свойств организма, наличие сопутствующих заболеваний ведет к снижению длительности жизни. Прием витаминов увеличивает сопротивляемость организма к различным возбудителям.

Только больной, соблюдающий методы лечебной терапии может рассчитывать не только на выздоровление. Но и на улучшение собственного самочувствия, снижение острой симптоматики. А также восстановление работоспособности.

В данном случае качество жизни увеличивается. При самостоятельном разрешении экссудата не только повышается риск выздоровления, но и увеличивается продолжительность жизни. Но в любом случае необходимо провести укрепляющие мероприятия!