Преждевременное половое развитие девочек. Преждевременное половое развитие

Есть такая притча про возраст женщины: девочка, девушка, молодая женщина, молодая женщина, молодая женщина… бабушка умерла. Будто поезд набирает ход. Ладно, если он его постепенно набирает, а ведь бывает и резко, то есть ненормально. И не тогда ли говорят: молодой, да ранний! Тем самым проставляя народный диагноз. А еще, помнится, много лет назад родители и школьные учителя вдруг заметили, что дети стали крупнеть на глазах. И появился термин «акселерация». Сначала пугавший: чего вдруг стали так активно и порой непропорционально расти? Потом привыкли.
Международные исследования последних 20 лет убедительно доказывают, что раннее половое созревание у детей наблюдается во всем мире. В чем секрет этого странного феномена? Среди причин называют и глобальное потепление, и радиацию, и вспышки на солнце, и генные мутации, и загрязнение окружающей среды.
Но чтобы понять, какие и почему отклонения бывают в половом развитии подростка, прежде всего необходимо понять, что же такое норма? Объясняет Максим Карманов , врач-эндокринолог, заведующий отделением общей эндокринологии Российской детской клинической больницы.

Осторожно: ППР

Преждевременным половым развитием (ППР) называют появление вторичных половых признаков у девочек до 8 лет, а у мальчиков – до 9. Это заболевание, которым чаще всего страдают девочки. Почему именно они? Точно и однозначно ответить на этот вопрос невозможно. Классическим вторичным признаком у девочек считается появление молочных желез. В норме они должны появляться в 8,5 - 9 лет. Молочные железы остаются потом основным визуальным половым признаком, отличающим мужчину от женщины. Если у девочки мини-пубертат протекал неправильно – причина этого сбитого мини-пубертата на сегодня не ясна, – то на первом месяце жизни у нее возникает нагрубание молочных желез, из сосков может вытекать молозиво, и в первые 10 - 14 дней иногда бывают кровянистые выделения из влагалища, похожие на менструации. Но эти проявления не рассматриваются как ППР, просто так завершается мини-пубертат, о чем хорошо осведомлены неонатологи.
У мальчиков при рождении объем яичек больше, чем у ребенка трех лет, за счет физиологической водянки. Поэтому мошонка у мальчика в первые месяцы жизни выглядит крупной, насыщенной. Это связано с очень высоким уровнем тестостерона в мини-пубертате. Наиболее часто встречающаяся возрастная группа детей с ППР – от 6 месяцев до 3,5 лет.

Зачем нужен мини-пубертат?

Внутриутробно гормональный уровень плода соответствует примерно 21 году. После рождения в течение первых 90 дней жизни половые гормоны снижаются практически до нулевого уровня и сравниваются между мальчиками и девочками. Для чего же нужен так называемый мини-пубертат, который происходит внутриутробно и продолжается в постнатальной жизни? Считается, что девочкам он помогает формировать определенное количество фолликул, которые потом, во взрослой жизни, обеспечат ей адекватные менструации и нормальное зачатие. У мальчиков высокий уровень внутриутробного тестостерона не только завершает строение наружных гениталий по мужскому типу, но и отвечает за обработку головного мозга, что дает впоследствии мужскую ориентацию. У девочки отсутствие тестостерона позволяет сохранить в памяти яйцеклеток и всего организма 28-дневный ритмический цикл.

Таким образом первое, что должно насторожить мать ребенка – это появление у дочери молочных желез раньше 8,5 лет. Чаще всего такое случается у девочек в 1,5 и 2,5 года. Именно в этом возрасте ребенок дает ростовой скачок и одновременно теряет жировую массу, и на фоне потери жировой массы молочные железы иногда выпирают. Повод для серьезного беспокойства – набухание первичной молочной железы, сопровождающееся пигментацией соска.
У девочек изолированное увеличение молочных желез (телархе) – наиболее часто встречающийся вариант, который подлежит обследованию и тщательному контролю (изолированное преждевременное телархе – увеличение молочной железы, не связанное с изменениями в гормональном статусе, половых органах и гипофизе). Диагноз изолированное телархе – еще не ППР.
У 70% девочек изолированное телархе ничем не закончится и уйдет к 3 - 5 годам, но все равно такой ребенок должен находиться под наблюдением, потому что увеличение молочных желез – один из признаков манифестации полной формы ППР (так она заявляет о своем присутствии).
За увеличением молочных желез может последовать повышение половых гормонов, которые вызовут увеличение матки, появится лобковое оволосение. Девочки с телархе должны наблюдаться у врача-эндокринолога, а не гинеколога, как это зачастую сегодня происходит. Задача гинеколога – выявить преждевременное половое развитие и отправить девочку к эндокринологу для полного обследования и принятия решения о необходимости медицинской кастрации. Девочки с изолированным телархе наблюдаются с интервалом раз в шесть месяцев.

Стандартное обследование включает:
рентгенографию кистей (костный возраст не должен опережать паспортный).
УЗИ малого таза (состояние яичников и матки у здорового ребенка должно быть инфантильным);
анализ крови на половые гормоны. Если при наличии молочных желез все значения анализа соответствуют возрасту, то после следующих 6 месяцев ребенок может быть снят с контроля. Но обычно такие дети амбулаторно наблюдаются три шестимесячных интервала;
ядерно-магнитный резонанс (для исключения опухолевого процесса, ведь при некоторых опухолях мы несколько меняем тактику лечения);
мелкие эндокринологические обследования.

Две основные формы ППР

1 Истинное ППР вызвано повышением выброса гонадотропных гормонов в результате первичного поражения центральной нервной системы (ЦНС) и гипоталамуса.
2 Ложное ППР – следствие повышенной секреции половых стероидов гормоно-продуцирующими опухолями половых желез и надпочечников. Бывает двух видов: изосексуальное – протекает по пути, характерному для данного пола. И гетеросексуальное – протекает по типу, не характерному для данного пола.

Ликбез
Акселерация – ускорение роста и полового созревания детей и подростков по сравнению с предшествующими поколениями.
Пубертатный период – период в развитии ребенка, в течение которого в его организме происходят физические, гормональные и сексуальные изменения, в результате чего человек достигает половой зрелости (способности к размножению)
Сперматогенез – процесс развития мужских половых клеток, заканчивающийся формированием сперматозоидов.
Фертильность – способность зрелого организма производить потомство.
Сольтеряющий синдром – синдром адреногенитальный с потерей солей.

Причины ППР

Преждевременное половое развитие бывает идиопатическим, когда причины заболевания не ясны: не обнаружены опухоли ни в голове, ни в надпочечниках. Такое ППР может сойти на нет, а может и развиться в полную форму.
И бывает центральное ППР, связанное с опухолями, когда точно найден локализованный очаг головного мозга, который дает классический вариант раннего полового созревания. Чаще всего это гамартома гипоталамуса (опухоль головного мозга), которая вызывает полную форму ППР.

Мы можем говорить о преждевременном половом созревании, если динамика роста начинает быстро прогрессировать и у девочки появляются дополнительные вторичные половые признаки: растет молочная железа, по форме напоминающая взрослую, темнеют соски, появляется подмышечное и лобковое оволосение, могут прийти менструации. Подобные манифестации обусловлены двумя заболеваниями – гамартомой гипоталамуса (эта доброкачественная опухоль в 70% содержит люлиберин, стимулирующий секрецию гонадотропинов) и генетическим синдромом Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева.
Я видел опухоли головного мозга с менструальноподобной реакцией у девочек 6 и 8 месяцев. Кстати, опухоли дают наиболее ранний и наиболее быстрый прогресс изосексуального ППР. Что касается синдрома Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева, то он встречается как у мальчиков, так и у девочек, и сопровождается наличием на теле большого количества коричневых пигментных пятен, чаще всего локализованных с одной стороны и напоминающих очертаниями географическую карту. У девочек с этим синдромом обычно бывает менструация, на момент которой набухают молочные железы. Менструация проходит, и молочные железы уменьшаются в размере.
У мальчиков истинное ППР начинается, как правило, с увеличения объема яичек – более 4 куб. см – и роста полового члена. Это те самые признаки, которые характеризуют начало пубертата в 9 лет. Никаких других вторичных половых признаков у мальчиков в этот момент мы не наблюдаем, кроме появления спонтанных эрекций, не связанных с утренним мочеиспусканием. Обычно на таких детей обращают внимание, когда у них уже появляется лобковое оволосение. Что удивительно: родители почти всегда реагируют на раннее появление вторичных половых признаков у дочери и бегут с ней к врачу, а вот ППР у сыновей их почему-то не беспокоит. Наоборот, папа радуется, что сын растет, малыш крупнее и сильнее своих сверстников, пенис у него увеличивается не по дням, а по часам. Бабушка восхищенно ахает: «Смотри, Боря, – говорит она отцу ребенка, – у него член почти как у тебя». А мальчику всего четыре года!
Реакция врачей-педиатров на ППР у девочек (рост молочных желез, появление лобкового оволосения и уж тем более менструальноподобные выделения) зачастую доведена до хорошего рефлекса, и они сразу отправляют их обследоваться. А вот на мальчиков обычно реагируют с опозданием. Поэтому с мальчиками почти всегда беда. Дело в том, что андрогенизация у них происходит незаметно и появление лобкового оволосения – это катастрофа, ведь костный возраст уже успел убежать вперед.

– Образуется ли сперма у мальчиков с ППР?
– Иногда бывает и сперматогенез. Эякулят сам по себе не является спермой – это секрет предстательный железы, он нужен для существования сперматозоидов, которые составляют всего 0,1 - 0,3% от объема эякулята. Задача врачей – создать своим больным хотя бы эякулят, пусть даже он будет пустой. Вот передо мной лежит пачка спермограмм: почти у всех моих пациентов фатальная азооспермия (патологическое состояние, при котором в эякуляте отсутствуют сперматозоиды). Конечно, для меня счастье, если я до 172 см вырастил карлика, у которого нет ни одного своего гормона, создал ему вторичные половые признаки по мужскому типу, а потом при помощи комплексной безумно дорогой терапии создал ему сперматогенез – на сегодняшний день у него 8 млн. сперматозоидов и он фертилен.

– Дети с ППР в будущем могут производить потомство?
– Да. Задача эндокринолога не только решить проблему роста, но еще и сделать все возможное, чтобы у его пациентов впоследствии были нормальные сперматозоиды, менструации, овуляторный цикл и беременность.

Провокация

Центральное ППР доказывается с помощью диферелина – это гормональное вещество, которое вводят ребенку внутримышечно, и потом в течение двух часов с интервалом в 30 минут смотрят значение гонадотропина (гормона, производящегося головным мозгом). У здорового ребенка гипофиз, яички и яичники спят, поэтому, сколько бы мы его ни стимулировали диферелином, ответной реакции не будет.
При ППР на провокацию диферелином гипофиз отреагирует, как у взрослого человека. Образно говоря, голова ответит нам: я готова создать пубертат. И тогда мы должны выключить голову, для чего и проводится медикаментозная кастрация. Каким образом? С помощью инъекций диферелина.
Наша система в голове построена по лестничному принципу. На самом верху находится гормон люлиберин, вызывающий выброс гормонов ЛГ и ФСГ, которые заставляют яички и яичники созревать. Если люлиберин уколоть в попу, то возникнет гиперсигнал (огромное количество импульсов), который отключит выработку гипофизом гормонов ЛГ и ФСГ, регулирующих пубертат. В результате ППР прекратится независимо от вызвавшей его причины.
Но к этому времени ребенок уже имеет опережение костного возраста, не соответствующего ростовой динамике, поэтому нам в такой ситуации надо, сдерживая ППР, бесконечно бороться за рост ребенка с помощью диферелина. Это колоссально дорогостоящее лечение. В нашей стране, к счастью, диферелин включен в список бесплатных препаратов по обеспечению больных с ППР. Ребенок должен получать это вещество, чтобы расти нормально, как его сверстники, и сравнять между собой показатели костного возраста и ростовых параметров, то есть, чтобы кости, возраст и рост были на 12 лет. И вот когда этот баланс будет достигнут, мы сможем отменить диферелин и отпустить ребенка в большую жизнь.

Существуют нормативы:
У девочек терапия отменяется при росте 152 см, у мальчиков – при росте 162 см. Но это устаревшие взгляды на жизнь. В США и Европе препарат используют чуть дольше – до 13 - 13,5 лет, чтобы ребенок, особенно если речь идет о мальчике, стал повыше. Как правило, мы тоже даем детям дополнительно подрасти, не ограничивая их ростом 152 и 162 см.
После отмены терапии диферелином в течение полутора - двух лет восстанавливается течение нормального пубертата и ребенок начинает развиваться так, как ему положено, догоняя сверстников. Никаких побочных эффектов от применения диферелина не выявлено. Благодаря терапии наши пациенты становятся абсолютно нормальными детьми.
Единственная проблема, которая их беспокоит, возникает в возрасте между 13,5 - 14,5 годами. Девочки возмущаются по поводу отсутствия молочных желез, а мальчики – по поводу размера полового члена, не соответствующего их возрасту.

Кости запястья, как зарубки возраста

– Максим Евгеньевич, а что такое костный возраст?
– Степень созревания скелета определяется по рентгенографии кистей запястья. В определенные возрастные периоды у ребенка появляются отсутствующие при рождении кости запястья, то есть в каждый возрастной рубеж детства появляется своя кость. При рождении вместо костей у нас имеются хрящики – точки окостенения, на месте которых потом сформируется кость. Последняя кость у девочек появляется в 11 лет, у мальчиков – в 13,5.
Рентгенография кистей проводится даже у детей очень раннего возраста. В принципе костный возраст оценивается и по ядрам окостенения головки бедренной кости, и по костям стопы. Но стандартный способ – это рентгенография кистей рук с запястными суставами, на основании которых мы судим о костном возрасте.
При ППР надо бояться закрытия всех зон роста – это означает, что ребенок прекратил расти. Как только последняя кость окостенеет, значит, независимо от возраста рост прекратится. Например, к нам в отделение поступает трехлетний малыш с костным возрастом на 11 лет, а физическое развитие у него в это время соответствует 6 - 7 годам. И мы должны в течение нескольких лет с помощью терапии все эти параметры сравнять между собой. Именно так лечится и наблюдается ППР.

Ложные ППР

К ним относятся все варианты ППР, не связанные с центральной нервной системой (ЦНС). Первое место среди них занимает ППР, причина которого – диагноз врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН). Согласно статистике нашего отделения количество больных с ППР, вызванным неправильным или не вовремя леченым ВДКН, превышает количество больных с истинным ППР идиопатического генеза.

ППР и гермафродитизм у девочек

ВДКН и АГС (адреногенитальный синдром) – это одно и то же. Просто американцам в силу их пуританизма, кажется, что слово «адреногенитальный» звучит как-то не по-вегетариански. Точно так же на сегодняшний день они борются за то, чтобы в диагнозе не значилось слово «гермафродитизм». Но, несмотря на все их ухищрения, ВДКН описано как АГС. Это значит, что изменение со стороны гениталий связано с дисфункцией надпочечников. У девочек подобная ситуация приводит к внутриутробной верилизации (превращение женских половых органов под воздействием тестостерона в мужские).
Такие девочки генетически гормонально и гонадально являются женщинами, а их наружные половые органы напоминают либо недоформированные, либо совершенно правильно сформированные мужские половые органы. Эти дети при рождении зачастую неправильно регистрируются в мужском паспортном поле, что впоследствии ведет к громадным трагедия.
При сольтеряющей форме АГС «мальчик» не прибавляет в весе, у него появляется бесконечная рвота фонтаном, и если ему правильно поставлен диагноз и вовремя начата заместительная терапия, то его спасают. А после начинается второй акт трагедии, когда мы говорим родителям, что на самом деле у них не сын, а дочка.
Если у девочки с ВДКН вирильная форма (нет сольтеряющего компонента), опасная для жизни, то трагизм ситуации еще больше, ведь такая девочка внешне выглядит как мальчик (в три года это басящий мужичок с хорошо стоящим членом, с оволосением на лобке), ее и воспитывают как пацана. Страшная тайна раскрывается, когда она поступает к нам с ППР и диагнозом анорхизм (аномалия развития, при которой полностью отсутствуют яички).

– Но разве педиатров не смущало лобковое оволосение у трехлетнего малыша?
– Стандартная реакция врачей на жалобу матери о том, что у сына волосы на лобке: «Не волнуйтесь, мамочка, так бывает. Волос со временем вытрется». Или другой, наиболее частый вариант: «Сами виноваты. Не надо вытирать ребенка своим полотенцем». И третий вариант ответа: «Вы ненормальная! Нечего рассматривать гениталии ребенка! »
Такие девочки – самые несчастные существа, потому что ППР у них идет по гетеросексуальному, мужскому, типу. Обычно их приводят к нам в возрасте трех лет, когда ППР налицо: огромный костный возраст, в той или иной степени сформированный член, лобковое оволосение. Мы-то понимаем, что сделать из этого человека можно только женщину. И начинается очень серьезная работа с родителями. Нам надо им доказать, что генетически, гормонально и в последующем фенотипически это девочка. У нее имеются матка, яичники, 2/3 влагалища, и лишь хорошо сформированная природная ткань клитора напоминает мальчишеский половой член.
Если мы дадим требующиеся этому ребенку преднизолон или минерал-глюкокортикоиды, то тестостерон у него начнет падать, член будет уменьшаться в размерах, станет дряблым, и после пластической операции ко времени полового созревания получится нормальная девочка. В 99,9% случаев нам удается убедить родителей в необходимости сменить пол. Своей терапией мы останавливаем у ребенка ППР и возвращаем его к нормальной женской доле.

– А если родители категорически против смены пола?
– Оставить все как есть - значит лишить ребенка в будущем половой жизни и деторождения. Такой «мужчина» будет несчастен. Представьте себе коротышку ростом меньше 150 см, у которого практически нет полового члена, предстательной железы, а следовательно – никакой возможности для оргазма. Но если родители непреклонны и хотят оставить мальчика, то мы вынуждены убрать у него яичники, матку, молочные железы и поставить силиконовые протезы в половые губы и из этого гипертрофированного клитора смастерить подобие полового члена.

ППР и опухоли надпочечников

В эту же группу ложного ППР входят всевозможные опухоли надпочечников. Если это не злокачественные, не метастазирующие опухоли, то решить проблему раннего полового созревания проще. В этой ситуации очень быстро проявляется клиника верилизации (появление мужских признаков), так сильно пугающая родителей и врачей. Буквально за полгода девочка – даже в самом раннем возрасте – начинает басить, покрывается угрями, нормальный перед этим клитор становится крупным, изменяется сальность желез, появляется специфический запах пота.
После удаления опухоли возникает второй вопрос: что делать, ведь костный возраст уже убежал вперед? Ребенка ждет длительная реабилитация, ведь мы должны добиться желательного роста. К сожалению, когда эти дети подходят к своему истинному пубертату, мы вынуждены притормаживать их половое развитие на пару-тройку лет, чтобы выиграть несколько сантиметров.
При росте 120 см в 9,5 лет у девочки начинают быстро расти молочные железы, и костный возраст скачет вперед. Она на 10 см ниже, чем ей положено, но вторичные половые признаки у нее соответствуют реальному возрасту. И если мы не притормозим ее половое развитие, то девочка так и останется на всю жизнь маленького роста.

Памятка
Неонатолог, или микропедиатр, – самый первый врач в жизни человека. Возраст детей, о которых он заботится, – от одного до двадцати восьми дней.

Адреногенитальный синдром у мальчиков

Мальчики с ВДКН (или АГС) находятся в еще более сложном положении, чем девочки. Сольтеряющие мальчики имеют правильные наружные гениталии, и у них нет признаков ППР. Они имеют достаточно крупный половой член коричневого цвета, на что врачи и родители зачастую не обращают внимания. На 21 – 22-й день жизни у ребенка начинаются рвота, слабость, вялость, потеря массы тела, и он попадает в реанимацию. Если врачи догадываются, что это АГС, тогда мальчика спасают. Если не догадываются и ставят ложный диагноз, например, менингит или кишечная инфекция, то неправильное лечение приводит малыша к гибели.
Если у мальчика АГС без сольтеряющего компонента, то в промежутке между 2 и 4 годами он начинает вдруг резко расти, у него увеличивается половой член, а костный возраст опережает хронологический. Возможно также появление лобкового оволосения как результат избытка андрогенов.

ППР и опухоли яичек

У меня сейчас лечится мальчик с диагнозом ледигома яичка (злокачественная опухоль, которая вырабатывает громадное количество мужских половых гормонов). Яичко пришлось удалить. Через три недели после операции гормоны стали детскими, но костный возраст у него большой, и эту проблему мы сейчас решаем.

Редкие виды ППР

Крайне редко у мальчиков встречается генетически-детерминированная форма ППР – тестотоксикоз. Для нее характерны: низкий уровень гонадотропинов на фоне крайне высокого уровня тестостерона; быстрый темп костного созревания; увеличение яичек до огромных размеров; прогрессирующее развитие вторичных половых признаков. Представьте четырехлетнего мужчину с проседью и бородой, но без яичек (их при тестотоксикозе приходится удалять).
Редкие виды ППР вызваны также опухолями, которые могут располагаться где угодно – в печени, легких, надпочечниках. Опухоли синтезируют субстанции, похожие на гонадотропин. Они вызывают ППР как по мужскому, так и по женскому типу. После удаления такой опухоли вторичные половые признаки исчезают, но остается не менее сложная проблема – низкий рост и высокий костный возраст. Поэтому в дальнейшем этого ребенка ждут длительная борьба за ростовые параметры и адекватность вторичных половых признаков в пубертатном возрасте, ведь каждой девочке в 14 лет хочется иметь молочные железы, волосы на лобке, менструации, а каждому мальчику – нормальный размер полового члена.

Факторы риска

– Влияют ли на ППР фолликулярные кисты яичников?
– Сама по себе киста яичника крайне редко встречается у детей раннего возраста, хотя в моей практике были девочки с кистами, обусловившими раннее половое созревание. Когда эти кисты удалялись, ППР исчезало. Кстати, синдром Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева протекает как кистозное перерождение яичников.

– Такие церебральные инфекции, как перенесенные менингит и энцефалит, могут вызывать ППР?
– Гипотетически да. Менингиты, если имеют тяжелые осложнения со стороны ЦНС, дают жуткую неврологическую симптоматику: ребенок не ходит, не сидит, не стоит, лишь говорит и адекватно реагирует, и у него ко всем этим страданиям ППР.
Преждевременное половое созревание может возникнуть в послеоперационный период у детей, которым удалили опухоль головного мозга и поставили шунты (если убрать часть головного мозга, то пустое место заполнится водой. И чтобы эта вода не давила на окружающие ткани, устанавливают специальные шунтирующие системы). Если у ребенка водянка головного мозга – гидроцефальный синдром, – нейрохирурги ставят шунты, и иногда у таких больных возникает ППР.

– Некоторые эндокринологи называют причиной ППР родовую травму, асфиксию в родах, недоношенность плода, тяжелые токсикозы. Вы с ними согласны?
– Есть такое понятие «доказная эндокринология». Суть ее в проведении исследований, цель которых – связать большое популяционное число больных с определенным количеством факторов. Так вот исследования, доказывающего связь между ППР и перечисленными вами заболеваниями, нигде проведено не было.

– Гипоспадия имеет какое-нибудь отношение к ППР?
– Гипоспадией страдают как раз те самые несчастные девочки, которые зарегистрированы в мужском паспортном поле и у которых не обнаружены яички.

– Многие врачи, объясняя участившиеся случаи ППР, видят корень зла в плохой экологии. Насколько их утверждения близки к истине?
– В моей практике была семья, где дети – оба мальчики – страдают контрдистрофией (диспропорциональная карликовость). Так вот их мама каким-то образом сумела доказать всем, что эти два карлика у нее родились из-за того, что муж был ликвидатором аварии на Чернобыльской АЭС. Причем никого не удивило, что между аварией и рождением этих контрдистрофиков прошло 10 лет и что у мальчиков генетически-детерминированное заболевание. В результате дети получили инвалидность и соответствующие льготы как жертвы чернобыльской аварии.
По большому счету за всеми экологическими работами сегодня стоит определенный коммерческий интерес либо зеленых, либо антизеленых. По крайней мере доказать воздействие каких-либо патогенных внешних факторов на ППР довольно сложно. Я начинал свою врачебную деятельность как чернобыльский ассистент – смотрел детей, подвергшихся радиации. Вначале педиатры устроили шумиху: «Кошмар! Объем яичек у мальчиков соответствует алма-атинским помидорам! ППР грозит всем детям из зараженной зоны! » Но когда провели диспансеризацию в чистой зоне – в Козельске – оказалось, что без всякого ППР у всех тамошних мужчин большие яички. Просто такова особенность местного населения. Однако в книгах до сих пор пишут, что малые дозы радиации стимулирующе влияют на ростовые и половые факторы.

– Если мать во время беременности принимала эстрогены или анаболические стероиды, этот факт может вызвать у ребенка ППР?
– Анаболические стероиды влияют на пол ребенка. Не секрет, что активные лесбиянки колют себе тестостерон. В ситуации тюрьмы для того, чтобы выйти на свободу или изменить режим заключения, лесбиянка может переспать с охранником и, если повезет, – залететь и родить. У ее ребенка будет не ППР, а гермафродитное строение гениталий. Я знал одну женщину с поликистозом яичников, которую по старой схеме лечили большими дозами тестостерона, и у нее потом родилась девочка не только с гермафродитным строением гениталий, но и с ППР.

– Раннее половое созревание – это свежая тенденция или данная проблема была актуальна во все века?
– Считается, что ППР – это бич нашего времени. Заболевание связывают с чем угодно – с урбанизацией, протуберанцами на солнце… По моему мнению, о ППР стали всерьез и много говорить, когда в ХХ веке начали лечить больных детей. До этого момента врачи просто не обращали внимания на проблему. Аналоги люлиберина появились в мире в конце 80-х и сразу же нашли широкое применение для лечения ППР. В нашей стране об этих препаратах узнали в 1992 году. Вначале достать лекарство легально было невозможно. Заветные ампулы диферелина маклеры привозили частным образом из-за границы и под завесой секретности, как наркотики, продавали родителям детей с ППР. И врачи на свой страх и риск кололи (в официальной медицине использовали другие препараты). 50% моих пациентов полжизни получали не диферелин, а андропур, вредный для здоровья.

– Последние исследования показали, что раннее половое созревание наиболее распространено среди африканцев и американцев. У азербайджанцев, армян, украинцев девочки созревают раньше, чем их русские сверстницы. Чем это обусловлено? Как влияет национальность на ППР?
– На сегодняшний день в США совершенно справедливо происходит разделение населения на европейцев и другие национальные группы. Турки, армяне, азербайджанцы, греки включены в одну группу, у них свои росто-весовые показатели, свое время появление вторичных половых признаков. Для них раннее половое созревание – это не ППР, а норма. Точно так же и индекс волосатости у них свой, более высокий, чем у европейцев. Негроиды заслуженно выделены в особую группу, у них своя шкала параметров.
А что касается шума, который устроили врачи по поводу колоссального повышения уровня ППР среди американских девочек, то тревога оказалась ложной. Дело в том, что американцы не учли нарастающего ожирения среди детей и подростков. К тому же диагноз ППР в виде изолированного телархе ставили педиатры, а не эндокринологи. От их отчетов все пришли в ужас: «Как же так?! Каждая шестая девочка с ППР! »
Когда этих девочек посмотрели эндокринологи, выяснилось, что на самом деле количество ППР составляет всего 1% от общего числа обследуемых, а остальное – это липомастия (жировое отложение в области молочных желез), которая неграмотными педиатрами была принята за увеличение молочных желез. Особенно липомастия характерна для негроидов. Понятно почему. Они питаются гамбургерами и дешевыми гормональными окорочками.

– То есть примеси половых гормонов в пищевых продуктах могут спровоцировать ППР?
– Да. Поэтому люди не должны увлекаться куриным мясом. Мы всегда предупреждаем родителей, что изолированное телархе как у мальчиков, так и у девочек – это зачастую результат чрезмерного потребления курятины (и не важно, ешь ты ножки или только белое мясо). Цыплят кормят гормонами, чтобы за полтора месяца из них вырастить здоровенных кур. Все остальные мясные продукты не вызывают ППР. Детям с ранним половым созреванием необходимо ограничить потребление витаминов А и Е. Их можно принимать не более двух раз в год, причем малыми дозами в составе витаминного комплекса.

– Правда ли, что вероятность преждевременного начала пубертатного периода выше у детей с избыточной массой тела?
– У них, как правило, бывает ложное ППР. На появление вторичных половых признаков влияют масса и ростовой показатель. То есть если девочка независимо от возраста достигла роста 142 см и весит 34 кг, то она заменструирует. У детей с избыточной массой тела часто наблюдается ранний изолированный аденархи (появление лобкового оволосения). ППР для них не характерно, наоборот, в последующем пубертате у них из-за ожирения бывают задержка полового развития и нарушение менструального цикла.

Сексуальность и интеллект детей с ППР

– Как влияет ППР на умственное развитие? Интересно, дети индиго и в половом отношении развиваются быстрее?
– Нет, ППР и так называемые дети индиго никак не связаны. Я видел большое количество кастратов с идеальным интеллектом – дети индиго, но только без яиц вообще. Конечно, рост молочных желез и начало менструации в 4 года создадут ситуацию, когда ребенок будет казаться глупее, чем его сверстники. Нередко детям с ППР ставят диагноз «задержка психомоторного (умственного) развития» по той простой причине, что идет явное фенотипическое несоответствие: мальчик выглядит на 16 лет, хотя на самом деле ему 11.
Самый наглядный пример – мальчик, у которого тестотоксикоз. Представьте, по коридору ползет на коленях ребенок, катит машинку. У него борода, усы с проседью, длина полового члена 16 см и яички, как гандбольные мячи. А он кричит «би-би». Со стороны можно подумать, что идиот. На самом деле это 3-летний ребенок с ППР.
Когда на приеме в поликлинике малыш прижимается к врачу-офтальмологу, та говорит маме: «Какой у вас ласковый сын». Он прижимается и к воспитательнице в детском саду, а вечером восхищенно шепчет маме на ушко: «У нее такие большие сиси».

– Может ли ППР спровоцировать у ребенка раннюю сексуальность, оргазмы, мастурбацию?
– Естественно, что нарастание гормонального профиля в этот период меняет поведение детей. Появляются элементы либидо. Но утверждать, что все девочки и мальчики с ППР развратны, неправильно. Что касается сексуальности, то здесь огромная роль отводится социальным факторам, и прежде всего воспитанию, хотя иногда гормоны оказываются сильнее педагогики.
Проблема в том, что родители воспринимают болезнь ребенка как позор семьи, и это их отношение передается сыну или дочери. К сожалению, ППР и обществом расценивается как позор, это все равно, что беременная семиклассница. Вот почему родители, пытаясь скрыть диагноз, начинают ломать детей и в конце концов получают обратный эффект – дети стесняются своих гениталий, они понимают, что у них что-то не в порядке, раз врачи бесконечно заглядывают к ним в трусы. Следовательно, все плохо в этой жизни, раз ты не похож на других. Так что гиперсексуальность может смениться жутким комплексом неполноценности.
Если девочка с опухолью головного мозга на фоне ППР мастурбирует 24 часа в сутки, то маме следует срочно подключать к лечению хорошего психиатра и невропатолога и решать этот вопрос с врачами. Если мальчик с ППР чрезмерно увлечен собственными гениталиями, надо аккуратно его от этого отвлечь, ни в коем случае нельзя бить его по рукам и орать: «Никогда не трогай член!» Вот это он запомнит навсегда.
Формирование пола, половая принадлежность, детская сексуальность – это все вопросы, возникающие с самого рождения, и их нужно на каждом этапе развития определенным образом отслеживать, корригировать и при необходимости помогать ребенку. Я одной маме долго объяснял, что прежде, чем ее дочери сделают пластическую операцию наружных гениталий, девочка должна понять, что значит оргазм, вызванный хотя бы собственными манипуляциями. Мама посмотрела на меня грустно и спросила: «Доктор, а вы не знаете, где живет этот оргазм? Может, дадите адрес, я к нему съезжу?»

– Кроме сексуальной безграмотности, какие еще ошибки допускают родители?
– Не обращают внимания на рост ребенка, размер гениталий и молочных желез. Ростовые параметры ребенка не должны быть гигантскими, а вторичные половые признаки должны появляться вовремя, и это время надо знать. А для этого матери хотя бы иногда надо заглядывать в трусы к ребенку и осматривать его гениталии, а затем соотносить размер молочных желез у дочери и размер гениталий сына с имеющимися нормами.
Самое начало появление молочных желез – в 8 лет 2 месяца. Нормальное, но раннее появление – 9 лет, идеальное – в 10 лет 8 месяцев. Самое позднее – в 13 лет 8 месяцев.

– Откуда обычной маме, далекой от медицины, знать нормы? Их ведь нигде не афишируют, даже в детских поликлиниках. Наверно, надо просто требовать у педиатра, чтобы тот оценил половое созревание ребенка?
– Хотя бы раз в год педиатр и без посторонних требований обязан в профилактических целях полностью осматривать ребенка. Если вы начнете требовать, вас сочтут сумасшедшей. Много лет назад я, как андролог, проводил выездную диспансеризацию в маленьком городке. Смотрю, ко всем врачам ломится народ, а возле моего кабинета никого нет. Спрашиваю у администратора: «В чем дело? Почему ко мне никто не идет? » А она в ответ: «Потому что ты кокушки смотришь, а это неприлично. В нашем городе нижний этаж смотрят три раза. При рождении, чтобы пол поставить. Когда в армию отправляют и когда перед смертью обмывают. В других ситуациях туда никто не лазает». Таков уж менталитет у российских людей.
К сожалению, сегодня педиатр зачастую не понимает, что он видит в трусах у ребенка, так как не имеет поточного опыта с ППР. Самое лучшее, что он может сделать – это послать непонятного пациента к какому-то узкому специалисту.
Поэтому алгоритм правильных действий для родителей таков: самим купать собственного ребенка до 5 лет. Иметь хорошего педиатра, который хотя бы раз в год измерит рост, вес и оценит состояние в трусах. В Москве во все комиссии и диспансерные группы, обследующие детей перед приемом в сад и школу, в обязательном порядке включен эндокринолог.

Преждевременное половое развитие у девочек классифицируют на:

истинное, настоящее – наличие увеличения молочных желез, оволосения лобка и подмышечных ямок и менструального кровотечения.
ложное - наличие роста молочных желез и адренархе (начало секреции андрогенов корой надпочечников) при отсутствии менструаций.
неполное - появление только роста молочных желез или секреции андрогенов надпочечниками без ускорения роста тела и без менструаций.

Причины истинного преждевременного полового созревания у девочек:

1. Идиопатическое раннее половое развитие обусловлено преждевременной импульсной секрецией гонадолиберина – гормона гипоталамуса, стимулирующего выброс гипофизом гонадотропинов - фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, которые в свою очередь стимулируют секрецию женских половых гормонов.

2. Некоторые заболевания вызывают чрезмерную секрецию названных в предыдущем пункте гонадолиберина, гонадотропинов или нарушения их регуляции в гипоталамо-гипофизарной системе.

опухоли гипофиза и гипоталамуса,
повреждение головного мозга: травмы, энцефалиты, менингиты, действие ионизирующего облучения, химических факторов,
пороки развития центральной нервной системы и врожденные неврологические нарушения,
гидроцефалия,
запоздалое лечение адреногенитального синдрома.

Причины ложного преждевременного полового созревания у девочек:

1. Изосексуальное преждевременное половое развитие (при избытке женских половых гормонов эстрогенов ):

эстрогенсекретирующие опухоли яичников,
эстрогенсекретирующие опухоли надпочечников,
ятрогенные (вследствие употребления препаратов эстрогенов или гонадотропинов).

2. Гетеросексуальное преждевременное половое развитие (при избытке мужских половых гормонов андрогенов ):

андрогенсекретирующие опухоли яичников,
андрогенсекретирующие опухоли надпочечников.

Причины неполного преждевременного полового созревания у девочек:

1. Преждевременный рост молочных желез.

2. Преждевременное начало секреции андрогенов корой надпочечников.

Заболевания, сопровождающиеся ускоренным половым развитием у девочек:

1. Кисты яичников.

2. Первичный гипотиреоз (недостаток гормонов щитовидной железы из-за патологического процесса или хирургического удаления), который сопровождается гиперсекрецией гонадотропных гормонов гипофиза, стимулирующих яичники, и гиперсекрецией пролактина , который воздействует на рост молочных желез.

3. Автономная гиперфункция яичников (синдром Мак-Кьюна - Олбрайта).

4. Гиперсекреция гонадотропинов (синдром Рассела- Сильвера).

Диагностика преждевременного полового развития у девочек.

Диагноз идиопатического преждевременного полового развития, которое возникает в результате импульсной секреции гонадолиберина и проявляется наличием регулярных менструаций и отсутствием неврологических, психических нарушений, устанавливают после исключения всех патологических причин преждевременного полового развития.

При истинном преждевременном половом развитии обнаруживается наличие малого промежутка времени между началом увеличения молочных желез, появлением оволосения и началом менструаций. В норме от начальных проявлений полового развития до первой менструации проходит 1,5-2 года, а при укорочении этого срока до 0,5-1 года следует искать патологические причины преждевременного полового развития. При лабораторном обследовании в крови обнаруживают повышенные уровни лютеинизирующего гормона ЛГ, фолликулостимулирующего гормона ФСГ. Для выявления опухоли назначают компьютерную томографию КТ или магниторезонансную томографию МРТ.

При ложном преждевременном половом развитии выявляется повышение концентрации ЛГ, ФСГ, тиреотропного гормона ТТГ, а также эстрогенов (вследствие автономной гиперсекреции последних яичниками, надпочечниками, употребления эстрогенов, хориогонина, первичного гипотиреоза). Наличие опухолей обнаруживается с помощью КТ, МРТ.

Гетеросексуальное преждевременное половое развитие у девочек появляется в пубертатном периоде признаками андрогенизации в виде гирсутизма (избыточного оволосения), угревых высыпаний, ускорения роста, признаков мужского телосложения, огрубения голоса и гипертрофии клитора, наличия гениталий неопределенного типа.

Адреносекретирующие опухоли, вирилизирующие формы адреногенитального синдрома диагностируют с помощью УЗИ, КТ или МРТ органов малого таза и надпочечников, а также с помощью исследования в крови содержания ЛГ, ФСГ, АКТГ (адренокортикотропного гормона гипофиза), кортизола , тестостерона , дегидроэпиандростерона, дегидроэпиандростерона сульфата ДЭА-S .

Лечение преждевременного полового развития у девочек.

При неполном преждевременном половом развитии, которое проявляется только ростом молочных желез или секрецией андрогенов надпочечниками без ускорения роста тела и без менструаций, лечение не проводится, пациентка находится под ежегодным диспансерным наблюдением. При идиопатической форме назначают андрокур и антагонисты гонадолиберина. При адреногенитальном синдроме применяют глюкокортикоиды. Опухоли мозга, яичников, надпочечников подлежат хирургическому удалению.

Для многих родителей является дополнительным поводом для гордости, когда ребенок опережает других детей в развитии. Ведь для каждой мамы и каждого папы свой малыш – самый-самый. Но на волне гордости за своего ребенка легко упустить момент, когда чрезмерно быстрое развитие становится нездоровым и попросту опасным. Чем это грозит? Как вовремя понять, что с ребенком что-то не так? И, самое главное, куда обращаться и что делать? На эти и другие вопросы любезно согласилась ответить врач-эндокринолог Светлана Анатольевна ФЕКЛИСТОВА.

– Светлана, Анатольевна, акселерация и раннее половое созревание – это одно и то же?

– Нет, это совершенно разные понятия. Термин «акселерация» был введен немецким врачом Е.Кохом. Он наблюдал за детьми и понял, что если сравнивать различные поколения, то отмечается ускоренный рост и половое созревание более раннее, чем наблюдалось у предыдущих поколений, – это и есть акселерация. Раннее же половое созревание, или, как мы называем это в медицине, преждевременное половое развитие (ППР) – это патологическое состояние, когда вторичные половые признаки появляются до 8 лет у девочек и до 9 лет у мальчиков. Во время полового созревания организм переходит во взрослое состояние. У девочек растет грудь, появляется лобковое и подмышечное оволосение, приходят месячные. У мальчиков же половое созревание – это увеличение половых органов: полового члена, яичек, появление сперматогенеза и прочие изменения организма. Это происходит для подготовки к самой основной функции – репродуктивной. А ППР говорит о том, что для изменений в организме еще рано, он не подготовлен.

– С чем бывает связано преждевременное половое развитие?

– К предрасполагающим факторам относятся ожирение, урбанизация, гормональные добавки в пищу. С этим же, на мой взгляд, связана и акселерация, это помимо экологии и информационного изобилия. Информационные нагрузки тоже очень сильно меняют гормональное состояние организма. У детей с избытком массы тела может быть более раннее половое созревание потому, что когда в организме начинает откладываться жировая ткань, она может ароматизировать (превращать в активные стадии) гормоны. В результате чего инициируется пубертат.

В целом ППР появляется по многим причинам. Это могут быть нейроинфекции в организме – менингиты, энцефалиты; патологии гипоталамо-гипофизарной системы, которая является нашим гормональным центром; органические поражения головного мозга – опухоли, черепно-мозговые травмы, синдром Мак-Кьюна-Олбрайта; врожденная гиперплазия надпочечников; идиопатические формы.

– Какие у ППР симптомы?

– Первое, что должно насторожить мать ребенка, это появление у дочери молочных желез раньше 8 лет. За увеличением молочных желез может последовать повышение половых гормонов, которые вызовут увеличение матки, появится лобковое и подмышечное оволосение, могут прийти менструации. У ребенка мужского пола происходит увеличение полового члена, наблюдается потемнение мошонки, лобковое и подмышечное оволосение, басистость голоса и т.д.

– Какой самый ранний возраст, когда это может произойти? У кого это чаще встречается – у мальчиков или девочек?

– Наиболее часто встречающаяся возрастная группа детей с ППР – от 6 месяцев до 3,5 лет. Это заболевание, которым чаще всего страдают девочки. Почему? Есть много различных гипотез, но это только гипотезы, доказательств нет. Многие связывают это с более сложной эндокринной и репродуктивной системой, с тем, что женщине приходится вынашивать детей. Но однозначно ответить на этот вопрос нельзя. Девочки страдают этим в 2-3 раза чаще, чем мальчики. В последнее время преждевременное половое созревание стало встречаться очень часто. Последние исследования связывают это с тем, что раньше на раннее половое созревание вообще не обращали особенного внимания, врачи не знали, как такое лечить. Но медицина не стоит на месте: появились новые методы обследования, диагностики и, конечно же, самое главное, новые методы лечения. ППР более часто выявляется, врачи стали более осведомленными.

– Как проводится обследование, какие нужно сдать анализы?

– Обследование включает в себя определение гормонального статуса. Для этого нужен анализ крови, вычисление костного возраста – он должен соответствовать паспортному. Нужно сделать УЗИ малого таза, состояние яичников и матки должно быть инфантильным. Если нужно, делается МРТ с целью исключения опухолевого процесса и дополнительные эндокринологические обследования у специалистов. Девочек мамы всегда приводят чаще.

Что касается мальчиков, мы восточная страна, и часто родители думают так: большой размер полового члена – это хорошо, значит, хорошая наследственность. А тем не менее это первые признаки того, что у ребенка начинается преждевременное половое развитие. Папы любят хвастаться таким, но это происходит от незнания. На самом деле это патология. ППР ведет к закрытию зоны роста. Соответственно, ребенок просто не вырастет и останется низкорослым. Это является основным критерием того, почему мы лечим ППР. Мальчиков в основном приводят, когда уже есть лобковое оволосение, а это значит, что у него уже созрели почти все гонады и практически идет сперматогенез. А значит, нам надо как можно быстрее восстанавливать его костные структуры – увеличивать кости в длину.

При первых подозрениях раннего полового созревания нужно обязательно обратиться к врачу.

Грамотный педиатр сразу все заметит и всегда направит к узким специалистам. Можно сразу обратиться к эндокринологу. Важным моментом является определение костного возраста. Мы снимаем рентгенографию кисти с захватом запястья, лучезапястного сустава, потому что в кисти располагаются определенные косточки. Эти косточки появляются с каждым годом. Если у ребенка есть ППР, то костный возраст опережает паспортный. То есть косточек у него в определенный период жизни становится больше, чем нужно. Это достаточно информативный метод, не требующий инвазивного вмешательства. После этого мы проверяем половые гормоны – это ЛГ, ФСГ, тестостероны, эстрогены и гормоны щитовидной железы, потому что она тоже очень влияет на половое созревание. Если нужно, эндокринолог направит на дополнительные обследования у других специалистов.

– Какую опасность для ребенка представляет ППР?

– При ППР надо бояться закрытия всех зон роста – это означает, что ребенок прекратит расти и еще под угрозой находится репродуктивная функция. Самая главная проблема заключается не в лечении, а в обращении. Оно должно быть своевременным. Успех зависит целиком и полностью от того, насколько рано или поздно родители заметили проблему и привели ребенка. В этом и состоит главная опасность, особенно ложных форм, так как там еще идет сильное поражение надпочечников. А если вы обратились вовремя, то вам назначат определенное лечение, и если ему следовать, практически никакой опасности нет.

Ведь что такое половое созревание с медицинской точки зрения? Это когда гормоны спали и вдруг проснулись, начали занимать каждый свою нишу. У мальчиков это тестостерон, у девочек – эстроген. Если все в норме, этот процесс происходит постепенно, к 12-14 годам. Но до этого возраста ребенок растет, и растет он, пока не выделились половые гормоны. А когда гормоны просыпаются и становятся активными, они закрывают зоны роста. Если такое происходит у ребенка до 8 лет и если вовремя не обратиться, это уже потом никак не исправить. Ну и самое главное, преждевременное половое развитие очень сильно влияет на репродуктивную систему. Главное, не запускать проблему до 16-17-летнего возраста, когда вдруг родители спохватываются: почему ребенок маленького роста и что с ним вообще такое. Такие случаи тоже бывают, и я скажу, что они не редки. Рост, конечно, уже не вернуть, но репродуктивную функцию при некоторых состояниях (например, при ложном ППР) вернуть возможно.

– Что делать, если поставили такой диагноз? Как проходит лечение?

– Это очень интересный вопрос. Я, наверное, немного отвлекусь и расскажу, как все происходит у нас в организме. Как я уже упоминала, у нас есть главный гормональный орган – гипоталамус, назовем его президентом. Президент издает указ, чтобы его органам выделялся так называемый гонадолиберин. Ниже по лестнице у нас идет премьер-министр, это гипофиз. Он получает сигнал от президента, что поступил гонадолиберин в большом количестве, и издает указ – выделяются гормоны – ЛГ, ФСГ, которые потом влияют на министерство – надпочечники, яичники, яички. А уже они затем начинают выделять свои гормоны – тестостерон у мальчиков и эстроген у девочек, тем самым провоцируя половое созревание.

Если мы даем огромное количество гонадолиберина при ППР, то мы даем сигнал и гормоны ЛГ, ФСГ блокируются, они больше не будут трогать надпочечники, яички и яичники, которые в свою очередь не будут выделять в больших количествах тестостерон и эстроген. Если говорить кратко – лечением мы блокируем пубертат при помощи гонадолиберина или так называемого диферелина, который сейчас у нас используется. Это достаточно дорогостоящий лекарственный препарат, но он очень эффективный и безопасный, поскольку это практически естественный, синтезированный человеческий гормон, а не какое-то другое химическое вещество. Он вводится внутримышечно и блокирует эту лестницу. После этого мы больше не будем иметь дальнейших проблем с развитием полового созревания.

Препараты безопасны, но, конечно же, лечение может и должно проходить только под контролем врача. Он определяет время лечения, наблюдает за динамикой, фиксирует изменения и сможет контролировать процесс, включив в лечение при надобности какие-то другие гормоны. Лечение всегда индивидуально, и оно разнится в зависимости от форм преждевременного полового развития.

– Как много времени может занять лечение и сможет ли ребенок вернуть ся в состояние, в котором пребывал до начала полового созревания?

– Препарат используют до 13-13,5 лет, чтобы ребенок, особенно если речь идет о мальчике, стал повыше. После отмены терапии диферелином в течение полутора-двух лет восстанавливается течение нормального пубертата, и ребенок начинает развиваться так, как ему положено, догоняя сверстников. Никаких побочных эффектов от применения диферелина не выявлено. Благодаря терапии состояние детей полностью может прийти в норму.

Процесс полового развития замедляется на текущем состоянии, немного уменьшается пигментация, перестает расти грудь. Все обычно останавливается на том уровне, которого уже достигло половое созревание. В плане репродуктивной функции в будущем все будет в порядке. Для нас самое главное, чтобы кости успели подрасти. И потом, к 12-13 годам у ребенка будет развиваться нормальный своевременный пубертатный период.

– Как быть с трудностями эмоционального и социального характера?

– Проблема в том, что родители воспринимают болезнь ребенка как позор семьи, и это их отношение передается сыну или дочери. К сожалению, ППР и обществом расценивается как позор. Вот почему родители, пытаясь скрыть диагноз, начинают ломать детей и в конце концов получают обратный эффект – дети стесняются своих гениталий, они понимают, что у них что-то не в порядке. Я считаю, что включить в общее лечение работу с психологом правильно. Потому что очень тяжело работать с родителями. Ведь помимо медицинского есть еще и социальное значение преждевременного полового созревания. Дети ведь не просто развиваются физически, у них еще проявляются признаки сексуальности. Это может быть мастурбация у девочек и онанизм у мальчиков, дети больше тянутся к противоположному полу.

Растущая сексуальность также является главной психологической проблемой. Это достаточно деликатная тема, и необходимо как можно более доступно и мягко объяснить родителям ситуацию. Потому что они считают подобное поведение своих детей позорным и неприемлемым. Но это не его разложенная нравственность, мораль или плохое воспитание, это связано с основным заболеванием. Конечно, я считаю, что психологи должны участвовать в лечении, чтобы объяснить ребенку и его родителям, что происходит, чтобы не взращивать в нем чувство вины и не плодить комплексы. Кроме того, дети с ППР часто сталкиваются с непониманием и враждебностью или, напротив, с повышенным вниманием со стороны своих сверстников. Это тоже огромный стресс, с которым нужно научиться справляться. Если эндокринологи видят определенную семью, их стеснение, неправильное восприятие заболевания, то их обязательно отправляют к психологу.

– Вы упоминали о ложном ППР. Что это?

– Существует 3 формы ППР: истинная, ложная и неполная. Истинное ППР вызвано повышением выброса гонадотропных гормонов в результате первичного поражения центральной нервной системы (ЦНС) и гипоталамуса. Истинное ППР встречается при гамартоме головного мозга и генетическом синдроме Мак-Кьюна-Олбрайта, а также бывает идиопатическим. У мальчиков истинное ППР начинается, как правило, с увеличения объема яичек и роста полового члена. Это те самые признаки, которые характеризуют начало пубертата в 9 лет. У девочек динамика роста начинает быстро прогрессировать и появляются дополнительные вторичные половые признаки: растет молочная железа, темнеют соски, появляется подмышечное и лобковое оволосение, могут прийти менструации.

Ложное ППР –

следствие повышенной секреции половых стероидов гормонопродуцирующими опухолями половых желез и надпочечников. Оно бывает двух видов: изосексуальное – протекает по пути, характерному для данного пола. И гетеросексуальное – протекает по типу, не характерному для данного пола. Это значит, что изменение со стороны гениталий связано с дисфункцией надпочечников. Отсюда исходит гермафродитизм. У девочек подобная ситуация приводит к внутриутробной вирилизации – превращению женских половых органов под воздействием тестостерона в мужские. Такие девочки генетически гормонально и хромосомно являются женщинами, а их наружные половые органы напоминают либо недоформированные, либо правильно сформированные мужские половые органы. Допустим, они имеют половой член, который является на самом деле гипертрофированным клитором, большие половые губы напоминают мошонку.

Эти дети при рождении зачастую неправильно регистрируются в мужском паспортном поле, и это большая проблема. Внешне ребенок будет выглядеть девочкой, а внутри у него не будет никаких женских половых органов – матки, яичников. Если таких девочек не лечить, со временем они будут приобретать все больше мужских черт.

Мальчики с АГС (андреногенитальный синдром) находятся в еще более сложном положении, чем девочки. Они имеют правильные наружные гениталии, и у них нет признаков ППР. Они имеют достаточно крупный половой член коричневого цвета, на что врачи и родители зачастую не обращают внимания. На 21-22-й день жизни у ребенка начинаются рвота, слабость, вялость, потеря массы тела, и он попадает в реанимацию.

Если врачи догадываются, что это АГС, тогда мальчика спасают. Если не догадываются и ставят ложный диагноз, например менингит или кишечная инфекция, то неправильное лечение приводит малыша к гибели. Если у мальчика АГС без сольтеряющего компонента, то в промежутке между 2 и 4 годами он начинает вдруг резко расти, у него увеличивается половой член, а костный возраст опережает хронологический. Возможно также появление лобкового оволосения как результата избытка андрогенов. При лечении, гормональной терапии и определенной пластике можно привести ребенка к нормальному состоянию. Но это очень щепетильный и тонкий вопрос. Потому что тут уже идет проблема эмоционального характера, причем в большей степени со стороны родителей. Они не знают, как себя вести с таким ребенком, что делать. У нас это встречается так же часто, как и везде. Просто если на Западе эта тема более открыта и освещена, то у нас об этом говорят крайне мало и неохотно.

Ну и последнее – неполные формы , они встречаются очень часто. Это изолированная телархия, то есть просто увеличение молочной железы, или изолированная пубархия – появление лобкового или подмышечного оволосения. Это тоже обязательно требует обследования, проверяется на наличие опухолей, гормонального статуса, за которым следят и, если нужно, применяют гормональное лечение.

– С чем связана задержка полового развития?

– Причин задержки полового созревания у подростков может быть достаточно много. Часто это явление обусловлено наследственными особенностями организма, то есть позднее наступление полового развития передается из поколения в поколение. Также причиной отсутствия наступления полового развития могут стать хромосомные нарушения (синдром Тернера, синдром Клайнфельтера), наследственные заболевания, хронические заболевания (сахарный диабет, кистозный фиброз, почечная болезнь, астма), опухолевые образования, нарушающие работу гипофиза и гипоталамуса.

Иногда в подобной проблеме виноваты дисфункции щитовидной железы или гипофиза, отвечающих за выработку полового гормона. Кроме того, причиной задержки полового созревания у подростков может стать неполноценное питание, когда в рационе ребенка отсутствуют многие необходимые питательные вещества или содержатся в недостаточном количестве. Для того чтобы выяснить причину подобной проблемы, необходимо обратиться за консультацией к специалистам. При диагностике задержки полового созревания у подростков врач учитывает наследственные особенности и проводит полный медицинский осмотр. Диагностика задержки полового развития может включать в себя: анализ крови на хромосомные нарушения, уровень сахара в крови, рентген-обследование внутренних органов и костной ткани для определения их зрелости, анализы на гормоны.

Задержки полового созревания может вызывать и избыток массы тела, кстати, это особенно актуально, поскольку ожирение у детей в настоящее время встречается слишком часто. Все эти причины способствуют такому состоянию, когда на уровне главного органа – гипоталамо-гипофизарной системы вообще нет стимулов от гормонов ЛГ, ФСГ. Выходит так, что к 12-14 годам в организме просто нет сигналов, которые бы инициировали выработку гормонов, тем самым провоцируя половое созревание. Это достаточно тяжелое состояние, здесь тоже важно не упустить момент и обратиться вовремя.

– Когда нужно начинать беспокоиться?

– В развитых странах посещение эндокринолога обязательно, когда ребенок рождается, затем в 3 года, перед тем как он идет в школу (5-6 лет), перед пубертатом (9-10 лет) и перед переводом в подростковый кабинет (13-14 лет). Это тот самый возраст, когда врачи действительно могут вовремя заметить какие-то изменения, проблемы. Задержки полового созревания бывают, но я бы не сказала, что это встречается часто. Я считаю, что родителям ввиду акселерации нужно беспокоиться, если, к примеру, у мальчика 13-14 лет все еще нет лобкового или подмышечного оволосения, не начали расти усики, не грубеет голос, не растет половой член, это может говорить о задержке полового созревания. У девочек тревожный возраст тот же, может даже на год раньше.

– Как это исправить? Как понять, генетика это или действительно пора что-то предпринимать?

– Исправляется все, конечно, гормонотерапией. В зависимости от причины, вызвавшей задержку полового развития, мы выстраиваем определенную тактику лечения. Тестостерон или эстрогены вводятся для того, чтобы искусственно инициировать пубертат. Задержка полового развития опасна в первую очередь для репродуктивной функции. А во-вторых, это выражено внешне. Вот представьте себе, допустим, девушку лет 17, у которой нет груди, месячных, никаких вторичных половых признаков, половые органы у нее как у 8-летней девочки. Такое тоже бывает. Если она долгое время не обращалась к врачу и стала уже практически взрослой, потом очень сложно инициировать пубертат. Все должно быть вовремя.

Все говорят, что эндокринологи только и знают, что назначать гормоны, к которым быстро привыкаешь, и т. д. Но мы выступаем исключительно за гармоничное развитие детей. Просто так никто никогда гормоны колоть не станет. Все это нужно, причем нужно своевременно. Гормонов бояться не надо. У меня есть пациентки, которые сидят в 30 лет и локти кусают – не могут забеременеть. Потому что тогда, лет в 12-13, они не обратились к врачу или обратились, но не стали лечиться, потому что посчитали тогда, что гормоны – это зло. В первую очередь все, конечно, зависит от родителей, ведь это они принимают решения. Самостоятельно 10-летняя девочка не пойдет к врачу и не будет говорить, что у нее гормональный сбой. Поэтому так важна хорошая осведомленность родителей.

Нельзя пускать все на самотек и говорить, мол, пойдешь к этим врачам, а они еще хуже что-нибудь найдут. Нужно быть более грамотными в этих вещах, больше читать об этом, узнавать. Ведь родить ребенка – это, можно сказать, самое простое, главное – его вырастить. Дети даны нам в первую очередь для того, чтобы мы о них заботились, растили их не просто как какую-то куклу, а берегли и охраняли и не давали развиться заболеваниям. Здоровье детей – это рукотворная работа родителей. Можно, конечно, искать причины в экологии, в условиях современных реалий, но на самом деле это является не более чем попыткой оправдать свою лень, свое нежелание заниматься ребенком. Хотелось бы, чтобы родители проявляли большую сознательность и были более ответственными, когда речь идет об их детях.

ППР называют появление вторичных половых признаков и менструаций у девочек в возрасте до 8 лет.

ППР клинически может проявляться в виде изосексуальной формы, т.е., когда у девочек появляются признаки полового развития свойственные ее полу, и в виде гетеросексуальной формы, т.е., когда у девочек возникают признаки, свойственные мужскому половому развитию.

Изосексуальное преждевременное половое развитие может быть истинным и ложным.

Истинное ППР или его церебральная форма - такое состояние, когда в процесс вовлекаются структуры, отвечающие за регуляцию репродуктивной системы, располагающиеся в головном мозге, - это гипоталамус и гипофиз.

Церебральная патология у девочек с ППР может иметь органический и функциональный характер.

Причинами органического поражения центральной нервной системы (ЦНС) являются:

1. асфиксия в родах, родовая травма, недоношенность и гипотрофия плода, тяжелый токсикоз беременности;
2. тяжелая интоксикация и инфекция в течение первого года жизни;
3. церебральные инфекции - менингиты, менингоэнцефалиты, энцефалиты.

Эти причины приводят к развитию внутренней гидроцефалии - растягиванию и повышению давления в желудочках головного мозга, тем самым оказывается давление на гипоталамус, т.к. он образует дно Ш желудочка.

К редким формам органического поражения нервной ткани относятся опухоли мозга. При органическом поражении мозга ППР, как правило, развивается после появления или на фоне церебральной и неврологической симптоматики.

Нарушения ЦНС функционального характера возникают после перенесенных в первые годы жизни (2 - 4 года) инфекционных заболеваний, интоксикаций. Одна из наиболее частых причин - инфекция в области небных миндалин (ангина или хроничиский тонзиллит). Нарушения ЦНС функционального характера протекают с весьма скудной неврологической симптоматикой.

Церебральное ППР протекает в виде полной или неполной формы. Для полной формы характерно развитие вторичных половых признаков и менструации. При этом последовательность появления, развития вторичных половых признаков и наступления менструации не отличается от таковых при физиологическом половом созревании (сначала увеличиваются молочные железы, затем появляется оволосение на лобке и в подмышечных впадинах, и только после этого появляются менструации).

Темпы развития вторичных половых признаков при полной форме ППР значительно опережают темпы их развития при своевременном половом развитии. В соответствии и с ускорением полового созревания отмечается и ускорение физического развития. Девочки растут быстро вследствие ускоренного роста костей. При этом темп созревания - окостенение зон роста трубчатых костей - опережает темп их роста. У девочек с полной формой ППР в первое десятилетие жизни длина тела достигает 150 - 155 см и далее они не растут. Телосложение их по достижении возраста 14 - 15 лет имеет специфические черты: относительно короткие руки и ноги при длинном туловище. Это объясняется тем, закрытие зон роста трубчатых костей осуществляется раньше, чем прекращается рост позвоночного столба.

К редким формам церебрального ППР относится преждевременное половое созревание в сочетании с фиброзной дисплазией костей (которая проявляется частыми переломами) и асимметричной пигментацией кожи - так называемый синдром Олбрайта - Брайцева. Эта форма ППР бывает только у девочек. Наряду с ППР и патологией костей у больных на коже имеются асимметрично расположенные пигментные пятна, обычно на груди или спине.

При неполной форме ППР наблюдается различная степень развития вторичных половых признаков при отсутствии менструаций. Неполная форма ППР представляет собой как бы растянутую во времени первую фазу периода полового созревания. Менархе у девочек с неполной формой ППР наступает в 10 - 11 лет.

Конституциональная форма истинного преждевременного полового развития. При этой форме ППР не удается выявить неврологической, церебральной патологии. Преждевременным является только возраст, в котором начинается процесс полового созревания. Темп и последовательность этого процесса не нарушаются. Отмечается наследственный характер конституционального ППР.

Яичникова форма (ложная) ППР.

Яичниковая форма ППР обусловлена секрецией половых гормонов опухолевой тканью яичников. При этом гипоталамус и гипофиз остаются незрелыми. Поэтому эта форма ППР называется ложной.

При гормонально - активных опухолях яичников клиническая картина ППР отличается от таковой при церебральной форме заболевания. Основное отличие состоит в том, что первым симптомом ложного ППР обычно являются менструально - подобные выделения ациклического характера при слабо развитых вторичных половых признаках, т.е. происходит нарушение последовательности развития признаков полового созревания. Появление менструально - подобных выделений из половых путей у девочек в возрасте до 8 лет побуждает родителей немедленно обратиться к врачу. Поэтому от начала гормональной секреции опухолевой тканью до обращения к врачу проходит мало времени и вторичные половые признаки не успевают развиться.

Причиной ППР могут быть, также, фолликулярные кисты яичников . Размеры этих кист незначительны и достигают 3 - 4 см в диаметре. Кисты могут подвергаться самостоятельному обратному развитию в течение 1,5 - 2 месяцев, при этом исчезают признаки ППР. Для клинических проявлений ППР на фоне фолликулярных кист характерны скудные сукровичные выделения из половых путей, проявления эстрагенного влияния на состояние половых органов: утолщение кожи вульвы, увеличение складчатости влагалища, однако размеры матки не увеличиваются. Отмечаются начальные стадии развития молочных желез (набухание сосков) и полового оволосения, но ускорения физического развития не происходит. Поскольку эти явления исчезают после самостоятельного обратного развития фолликулярной кисты, эта форма ППР была названа транзиторной.

Диагностика преждевременного полового развития не представляет затруднений. Обычно диагноз ставят при объективном осмотре ребенка. Причину, вызвавшую ППР, установить сложнее. Тщательное обследование девочек включает: гинекологическое исследование с подробной регистрацией состояния вульвы, шейки матки, симптома "зрачка", натяжения шеечной слизи, кольпоцитологии. Важное значение для диагностики имеют данные о динамике полового развития.

Девочкам с клиническими проявлениями ППР показано пристальное наблюдение у детских гинекологов для своевременного выявления причин, вызвавших эту патологию развития. К числу обязательных методов обследования относятся:

1. ультразвуковое исследование органов малого таза;
2. лапароскопия при сомнительных данных ультразвукового исследования;
3. неврологическое исследование с применением ЭЭГ и РЭГ;
4. определение уровня половых гормонов в плазме крови;
5. изучение тестов функциональной диагностики в динамике обследования;
6. определение костного возраста (рентгенограмма кистей рук и черепа).

Лечение

Вопросы терапии ППР имеют два аспекта: лечение патологии, вызвавшей ППР, и торможение процесса ППР.

При церебральной форме ППР, обусловленной последствиями нейроинфекции, родовой травмы, асфиксии, лечение представляет чрезвычайно сложную задачу. Большая роль отводится профилактике асфиксии и родовой травмы. Правильное ведение беременности и родов предотвращает нарушения ЦНС.

С целью торможения процесса полового созревания появилась возможность блокировать действия гормонов на ткани - мишени. Применение таких препаратов, как медроксипрогестерона ацетат, приводит к обратному развитию молочных желез, незначительному торможению роста и прекращению менструаций. С учетом индивидуальных особенностей течения ППР назначают андрокур, проверу, парлодел.

Вопрос о торможении процесса ППР возникает в связи с тем, что дети могут быть травмированы своим необычным для данного возраста видом и особым отношением сверстников и взрослых. В подобной ситуации целесообразнее избрать путь немедикаментозного воздействия и постараться отвлечь девочек от сознания своей исключительности беседой, разъяснением, даже временной изоляцией от детского коллектива.

Все вышесказанное относится только к конституциональной и церебральным формам ППР. Опухоли яичников подлежат удалению с последующим тщательным гистологическим исследованием.

Фолликулярную кисту яичников, вызвавшую симптомы ППР, по современным представлениям, удалять не рекомендуется, т.к. они самостоятельно подвергаются обратному развитию.

Обследование и лечение девочек с ППР необходимо проводить в условиях крупных стационаров, оснащенных соответствующим оборудованием и имеющих квалифицированных специалистов.

Гетеросксуальное преждевременное половое развитие.

Гетеросексуальным ППР называют появление признаков полового созревания противоположного (мужского) пола у девочек в первом десятилетии жизни. Наиболее частой клинической формой гетеросексуального ППР является патология, получившая название "адреногенитальный синдром" (АГС), который известен как врожденная гиперплазия надпочечников, ложный женский гермафродитизм или ППР девочек по гетеросексуальному типу.

АГС явуляется следствием врожденного дефицита ферментных систем, участвующих в синтезе стероидных гормонов надпочечников. Этот генетический дефект имеет рецесивный путь наследования, носителями дефектного гена могут быть и мужщины и женщины.

Гиперпродукция андрогенов в коре надпочечников при врожденном АГС является следствием мутации гена, врожденного генетически обусловленного дефицита ферментной системы. При этом нарушается синтез кортизола - основного глюкокортикоидного гормона коры надпочечников, образование которого уменьшается. При этом по принципу обратной связи возрастает образование адренокортикотропного гормона (АКТГ) в передней доле гипофиза и усиливает синтез пердшественников кортизола, из которых вследствие дефицита фермента образуются андрогены. В физиологических условиях андрогены синтезируются в женском организме в небольшом количестве.

В зависимости от характера дефицита ферментных систем АГС делится на 3 формы, общим симптомом которых является вирилизация.

АГС с синдромом потери соли: дефицит три бетол - дегидрогеназы приводит к резкому уменьшению образования кортизола, вследствие чего развивается частая рвота, обезвоживание организма с нарушением сердечной деятельности.
АГС с гипертензией: дефицит 11 - бетта - гидроксилазы приводит к накоплению кортикостерона и как следствие к развитию гипертензии на фоне нарушения водного и электролитного обмена.
АГС: простая вирилизирующая форма: дефицит С 21 - гидроксилазы вызывает увеличение образования андрогенов и развитие симптомов гиперандрогении без существенного снижения синтеза кортизола. Эта форма АГС наиболее часта. В последние годы в связи с улучшением диагностических возможностей и проведением скрининга среди новорожденных установлено, что частота вирилизирующей формы АГС достигает 1 на 500 родившихся.

АГС с потерей соли и гипертензией встречается редко: 1 на 20000 - 30000 родившихся. Обе эти формы нарушают не только половое развитие, но и функцию сердечно - сосудистой, пищеварительной и других систем организма. Симптомы АГС с потерей соли проявляются в первые часы после рождения,а гипертензивной формы - в первое десятилетие жизни. Эти больные составляют контингент общих эндокринологов и педиатров. Что касается простой вирилизирующей формы АГС, то она не сопровождается соматическими нарушениями развития.

Дефицит С 21 - гидроксилазы, несмотря на врожденный характер, может проявляться в различные периоды жизни; в зависимости от этого выделяют врожденную, пубертатную, постпубертатную формы.

Врожденный адреногенитальный синдром. Нарушение функции надпочечников начинается внутриутробно, почти одновременно с началом их функционирования как эндокринной железы. Эта форма характеризуется вирилизацией наружных половых органов: увеличением клитора (вплоть до пенисообразного), слиянием больших половых губ и персистенцией урогенитального синуса, представляющего собой слияние нижних двух третей влагалища и уретры и открывающегося под увеличенным клитором. При рождении ребенка нередко ошибаются в определении его пола - девочку врожденным АГС принимают за мальчика с гипоспадией и крипторхизмом. Следует отметить, что даже при выраженном врожденном АГС яичники и матка развиты правильно, хромосомный набор женский 46 ХХ, так как внутриутробная гиперпродукция андрогенов начинается в тот период, когда наружные половые органы еще не завершилиполовую дифференцировку.

Для этой формы АГС характерна гиперплазия коры надпочечников, в которой синтезируются андрогены. Поэтому второе ее название - врожденная гиперплазия коры надпочечников. В случае выраженной вирилизации наружных половых органов, отмечаемой при рождении, эту форму называют ложным женским гермафродитизмом. Это самая частая у женщин форма гермафродитизма среди нарушений половой дифференцировки.

В первом десятилетии жизни у девочек с врожденной формой АГС развивается картина преждевременного полового развития по гетеросексуальному типу.

В возрасте 3 - 5 лет у девочек под влиянием продолжающейся гиперандрогении развивается картина ППР по мужскому типу: начинается и прогрессирует вирильный гипертрихоз, в 8 - 10 лет появляются стержневые волосы на верхней губе и подбородке, "бакенбарды".

Гиперандрогения благодаря выраженному анаболическому действию андрогенов стимулирует развитие мышечной и костной ткани, происходит быстрый рост трубчатых костей в длину, телосложение, распределение мышечной и жировой ткани приобретает мужской тип. У девочек с врожденным АГС к 10 - 12 годам длина тела достигает 150 - 155 см, дети уже нерастут более, т.к. происходит окостенение з0он роста костей. Костный возраст детей в это время соответствует 20 годам. Благодаря хорошему развитию мышечной ткани они выглядят как "маленькие Геркулесы".

Диагностика.

Объективным диагностическим методом является ультразвуковое исследование надпочечников и магнитно - резонансная томография надпочечников. Самым информативным тестом для диагностики является резко повышенное содержание 17 - кетостероидов (17 - КС) и дигидроэпиандростерона (ДЭА) в моче и/или тестостерона в крови, нормализующеесяпосле проведения пробы с глюкокортикоидными препаратами.

Лечение.

Лечение врожденного АГС состоит в применении глюкокортикоидных препаратов. Доза зависит от возраста, массы тела ребенка и степени гиперандрогении, которая четко коррелирует с уровнем тестостерона в крови или 17 - КС и ДЭА в моче. Терапию проводят длительно, так как дефицит ферментной системы имеет врожденный характер. Отмена лечения приводит к подъему уровня андрогенов в крови и возврату всех признаков вирилизации. У нелеченных девочек половое развитие по женскому типу не наступает: молочные железы не развиваются, телосложение носит вирильные черты, отмечается первичная аменорея. При своевременном начале лечения удается нормализовать процесс полового развития, менархе наступает своевременно, менструации имеют овуляторный характер, развиваются молочные железы; в дальнейшем возможны беременность и роды. При грубой вирилизации наружных половых органов производится пластическая коррегирующая операция удаление пенисообразного клитора, рассечение передней стенки урогенитального синуса и формирование входа во влагалище.

Задержка полового развития (ЗПР)

Недоразвитие вторичных половых признаков и отсутствие или редкие нерегулярные менструации в возрасте 15 лет и старше расценивают как задержку полового развития (ЗПР). Не следует отожествлять ЗПР с первичной аменореей - отсутствием менархе в возрасте 16 лет и старше. ЗПР - понятие более широкое и первичная аменорея часто является ее симптомом.

Церебральная форма задержки полового развития.

ЗПР - патология полиэтиологическая. Причинами ЗПР могут быть церебральные нерушения органического характера: травматические, токсические, инфекционные поражения (энцефалиты, эпилепсия, опухоли гипоталамической области). Эта патология ЦНС наряду с выраженными нервно - психическими симтомами может вызвать ЗПР, если в процесс вовлечены структуры медиобазального гипоталамуса. Подобные болльные составляют контингент психиатрических или нервных больниц, поскольку у них превалируют нервные или психические расстройства.

К церебральным формам относятся ЗПР при психозах, неврозов вследствие стрессов (конфликты в семье, школе, эмоциональные перегрузки). Одна из церебральных форм ЗПР - нервная анорексия (anorexia nevrosa), т. е. отказ от еды, который расценивается как невротическая реакция в ответ на пубертатные изменения в организме. Эта патология, как правило, у девушек с отягощенной психической наследственностью, в связи с чем показано тщательное обследование у психиатра.

К этой форме близко примыкает ЗПР на фоне потери массы тела. Некоторые эмоционально неустойчивые девушки в период полового созревания в возрасте 13 - 15 лет начинают соблюдать так называемую косметическую диету, приводящую к потери значительной массы тела. На фоне похудания прекращаются менструации; если менархе еще нет, то отмечается первичная аменорея, прекращается развитие половых желез, скуднеет половое оволосение, уменьшаются размеры матки.

ЗПР может не являться проявлением какой - либо патологии и иметь конституциональный, наследственный, генетически обусловленный характер. Описаны семьи в которых у женщин половое развитие начиналось в возрасте позже 15 лет, но протекало в дальнейшем без каких - либо нарушений, менструальная и репродуктивные функции не страдали и менопауза наступала не раньше, чем у женщин в популяции.

Клиническая картина. В настоящем разделе описаны церебральные формы ЗПР, при которой основной и порой единственной жалобой является нарушение полового развития. Девушки с ЗПР отличаются от сверстниц не только недостаточным развитием вторичных половых признаков и аменореей, но и отсутствием "феминизации фигуры", т. е. распределением жировой и мышечной ткани по женскому типу и изменений в строении таза. У девушек с ЗПР антропометрическими исследованиями установлено евнухоидное телосложение: удлинение рук и ног, относительно короткое туловище, уменьшение поперечных размеров таза. Рост их обычно выше, чем у сверстниц. Хронологический возраст обычно опережает биологический (костный). Дефицит эстрогенов, играющих важную роль в процессах окостенения, является причиной затягивания у таких девушек периода роста в длину.

При гинекологическом исследовании отмечается гипоплазия половых органов (выраженный половой инфантилизм). Наружные и внутренние половые органы у пациенток с ЗПР в 16 - 18 лет соответствуют таковым в 10 - 11 лет, т. е. первой фазе пубертатного развития. Яичники сформированы правильно, но нормального процесса фолликулогенеза и овуляции в них не происходит.

Исключение составляют девушки с гиперпролактинемией (пролактинома гипофиза или функциональная гиперпролактинемия). У этих пациенток обычно признаком ЗПР является первичная аменорея в сочетании с нерезко выраженной гипоплазией матки. Телосложение, длина тела соответствует у них соответствуют возрастным нормативам, а молочные железы равиты правильно или слегка гиперплазированы вследсткие гиперпролактинемии.

Яичниковая форма задержки полового развития.

Эта форма наименее изучена, очевдно, в связи с ее редкостью. При ней не установлено хромосомной патологии и изменения содержания полового хроматина. В строении яичников кроме уменьшения фолликулярного аппарата, изменений не выявлено. Подобные яичники являются гипопластическими. Возможно, в патогенезе данной патологии играют определеннную роль детские инфекционные заболевания (коревая краснуха, паротит и др.) или токсические влияния, вызывающие нарушения фолликулярного аппарата или инервации яичников, что приводит к изменению их чувствительности к стимулирующим гормонам гипофиза.

Клиническая картина. Для клинической картины ЗПР при гипопластических яичниках характерны интерсексуальные черты телосложения; несмотря на задержку процессов окостенения эпифизов трубчатых костей, длина тела девочек не превышает обычные возрастные нормативы. Вторичные половые признаки недоразвиты, отмечается также гипоплазия наружных и внутренних половых органов. Характерна первичная аменорея, однако могут быть редкие и скудные менструации.

Диагностика. Больные с ЗПР обращаются к врачу, как правило, в возрасте не ранее 17 - 18 лет. До этого времени они сами, их родители и, к сожалению, даже врачи выжидают появления признаков полового развития. При обследовании девушек с ЗПР необходимо использовать следующие критерии:

отсутствие менархе в возрасте 16 лет;
отсутствие признаков начала полового созревания в возрасте 13 - 14 лет и старше;
отсутствие менархе в течение 3 лет и более от начала появления развития молочных желез и полового оволосения;
несоответствие показателей роста и массы тела хронологическому возрасту.

У больных с ЗПР при подозрении на церебральные формы патологии необходимо неврологическое обследование:

ЭЭГ и РЭГ, позволяющие дифференцировать органические или функциональные нарушения церебральных диэнцефальных структур;
рентгенография черепа и турецкого седла, по показаниям компьютерная или магнитно - резонансная томография турецкого седла;
пациентам с выявленной патологией в области турецкого седла исследование цветовых полей зрения и глазного дна;
ультразвуковое исследование органов малоготаза для уточнения размеров матки и яичников;
при наличии дополнительных показаний - лапароскопия с биопсией гонад;
определение половых гормонов в сыворотке крови;
рентгенография кистей рук для определения костного возраста.

Лечение центральных форм ЗПР является сложной задачей. В разработке комплексного лечения должен участвовать невропатолог. Кроме назначений невропатолога применяется циклическая витаминотерапия, а также, заместительная гормональная терапия, при гипопластических яичниках.

Лечение ЗПР на фоне потере массы тела основано на полноценном питании, в сочетании с психотерапевтическим воздействием, разъяснением вреда "косметической" диеты.

Отсутствие полового развития

Отсутствие менархе, развития молочных желез, полового и подмышечного оволосения в возрасте после 16 лет являются симптомами отсутствия полового развития. Причиной данной патологии является аплазия гонад или порок их развития, при которой отсутствует функционально активная гормонопродуцирующая ткань яичников. Половое развитие не наступает у девочек, которым по каким-либо показаниям было произведено удаление яичников в возрасте до 8 - 10 лет. Другой причиной отсутствия полового развития является генетически обусловленный порок развития половых желез,называемый дисгенезией гонад. Дисгенезия гонад - редкая патология, частота ее 1 на 10 - 12 тыс. новорожденных.

Этиология.

Причиной развития дисгенезии гонад является хромосомные нарушения в виде утраты одной Х хромосомы или ее части. Чаще всего встречаются четыре клинических формы дисгенезии гонад: типичная, или классическая (синдром Шерешевского - Тернера), стертая, чистая и смешанная.

ТИПИЧНАЯ ФОРМА ДИСГЕНЕЗИИ ГОНАД, ИЛИ СИНДРОМ ШЕРЕШЕВСКОГО - ТЕРНЕРА.

Для этой формы характерен кариотип 45,Х. Больные отличаются весьма спецефической внешностью, которая получила название фенотипа Шерешевского - Тернера. Обязательнымисимптомами являются низкий рост (до 150 см), короткая широкая шея с низкой линией роста волос, кожные складки, идущие от сосцевидных отростков к акромиальному, высокое небо, низкорасположенные ушные раковины, деформация локтевого сустава, широко расставленные соски молочных желез, множественные пигментные пятна на коже. Непостоянными признаками являются аномалии прикуса, косоглазие, третье веко, щитовидная грудная клетка, крыловидные лопатки. У 38% больных встречаются аномалии развития почек и мочеточников, у 16% - пороки развития сердечно - сосудистой системы. Наружные половые органы, также как и внутренние, гипопластичны, имеется выраженный половой инфантилизм. По данным УЗИ, гонады представляют собой тонкие (шириной около 0,3 - 0,5 см) соеденительнотканные тяжи.

Диагностика.

Типичные признаки синдрома Шерешевского - Тернера имеются при рождении. Дети, родившиеся в срок, отличающиеся малой массой тела - до 2600 - 2800 г, своеобразными отеками рук и ног, которые вскоре проходят без лечения. У детей, подростков и взрослых диагноз ставится на основании внешнего вида пациентов, отсутствия полового хроматина.

СТЕРТАЯ ФОРМА ДИСГЕНЕЗИИ ГОНАД.

Наибольший интерес и сложности в диагностике представляет стертая форма дисгенезии гонад. Само название свидетельствует о значительной вариабельности клинических проявлений этой формы. Причиной заболевания является также наличие хромосомной аномалии в кариотипе больных. Наиболее часто при этом типе дисгенезии гонад имеет мозаичный характер 45,Х/ 46,ХХ. Как правило тяжесть клинических проявлений зависит от процентного соотношения нормального и аберрантного клеточных клонов. Чем выше процент клона 45,Х, тем ближе больные по внешнему виду и клинической картине заболевания к больным с синдромом Шерешевского - Тернера. Превалирование нормального клеточного клона 46,ХХ сглаживает оматические признаки типичной формы дисгенезии гонад. У больных реже отмечается низкий рост, может наблюдаться недостаточное, но спонтанное развития вторичных половыз признаков при наличии первичной аменореи; у 20% больных в нормальные сроки наступает менархе, а у 10% больных больных отмечают относительно регулярные менструации в течения до 10 лет после менархе, которые затем переходят в олигоменарею и вторичную аменорею. Наружные и внутреннии половые органы гипопластичны. При УЗИ и лапароскопии выявляются резко гипопластичные гонады.

В литературе описаны около 60 женщин с мозаичным кариотипом 45,Х/ 46,ХХ, у которых была сохранена репродуктивная функция, однако у 70% из них наступившая беременность закончилась или самопроизвольными выкидышами на разных сроках или рождением детей с пороками развития и хромосомными синдромами.

ЧИСТАЯ ФОРМА ДИСГЕНЕЗИИ ГОНАД.

При этом клиническом варианте дисгенезии гонад соматических уродств и задержки роста нет. Харктерны нормальный рост, отсутствие соматических пороков развития, недоразвитые вторичные половые признаки и выраженный половой инфантилизм. Телосложение варьирует от евнухоидного до интерсексуального. Кариотип больных чаще всего 46,ХХ или 46,ХУ (синдром Свайера). Гонады представляеют собой фиброзные тяжи, в которых иногда имеются элементы стромы.

Причины возникновения чистой формы дисгенезии гонад с кариотипом 46,ХХ не ясны до сих пор.

Диагноз ставят на основании клинической картины заболевания, эхоскопии органов малого таза, определении кариотипа и полового хроматина, лапароскопии.

При кариотипе 46,ХУ отмечается повышенная частота возникновения гормонально - активных опухолей в дисгенетических гонадах. В связи с этим необходимо обязательное удаление дисгенетических гонад при кариотипе 46,ХУ и отсутствии полового хроматина.

СМЕШАННАЯ ФОРМА ДИСГЕНЕЗИИ ГОНАД.

Для больных этой формы характерна нормальная длина тела, интерсексуальное телосложение и элементы вирилизации наружных половых органов: незначительное увеличение клитора, редко - персистенция урогенитального синуса, слияние нижней трети влагалища и мочеиспускательного канала. У них отмечаются также соматические аномалии развития, характерные для синдрома Шерешевского - Тернера. В кариотипе этих больных при большом разнообразии мозаичных наборов обязательно присутствует У - хромосома или ее участок. Наиболее часто встречается кариотип 45,Х/ 46,ХУ. Гонады у этих пациентов имеют смешанное строение. Как правило, у этих пациенток при лапаротомии обнаруживают с одной стороны фиброзный тяж, с другой - недоразвитое яичко. У этих больных в пубертатном возрасте нередко развиваются опухоли гонад. К 20 - 25 годам жизни опухоли развивваются у 75% больных со смешанной формой дисгенезией гонад.

Как и при двух описанных выше формах дисгенезии гонад, в диагностике большое значение имеют анамнестические данные и осмотр больных. Обязательными являются определение кариотипа, ультразвуковое исследование половых органов и лапароскопия с биопсией гонад.

Лечение дисгенезии гонад.

Тактика ведения больных зависит от формы дисгенезии гонад и кариотипа больных. В основу терапии должно быть положено правило: наличие кариотипа 46,ХУ или мозаицизма с присутствием клеточного клона 46,ХУ либо фрагментов У - хромосомы является абсолютным показанием к оперативному удалению дисгенетических гонад. Это производится в связи с высоким риском малигнизации при данных формах дисгенезии гонад.

Больным с типичной и чистой формами дисгенезии гонад при кариотипе 46,ХХ проводится заместительная терапия половыми гормонами. Эта терапия необходима для феминизации фигуры, развития молочных желез, полового оволосения, наружных и внутренних половых органов и циклических менструально - подобных выделений. Указанные изменения избавляют девушек от сознания неполноценности и способствуют их социальной адаптации. Но это не единственная причина необходимой подобной терапии. Применение препаратов половых гормонов подавляет выделение гонадотропинов гипофизом и снижает риск развития злокачественного перерождения гонад.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ ДЕВОЧЕК
П.Ли

Преждевременное половое развитие - это появление всех или некоторых вторичных половых признаков (а в некоторых случаях - и менархе) у девочек младше 8 лет.

Классификация и краткая характеристика

Истинное преждевременное половое развитие обусловлено ранней активацией гипоталамуса или аденогипофиза, что приводит к избыточной секреции ЛГ и ФСГ. Важнейшие особенности истинного преждевременного полового развития:
- Всегда изосексуальное (соответствует генетическому и гонадному женскому полу).
- Всегда полное, т. е. включает телархе (увеличение молочных желез), адренархе (лобковое и подмышечное оволосение) и ускорение роста.
- Всегда завершенное (преждевременно наступает менархе).
Ложное преждевременное половое развитие обусловлено автономной избыточной секрецией эстрогенов в надпочечниках или яичниках либо приемом эстрогенов или гонадотропных гормонов. Ложное преждевременное половое развитие, так же как и истинное, сопровождается ускорением роста. В отличие от истинного преждевременного полового развития, ложное преждевременное половое развитие всегда незавершенное (преждевременное менархе не наступает) и может быть как изосексуальным, так и гетеросексуальным.
Неполное преждевременное половое развитие
- Изолированное преждевременное телархе.
- Изолированное преждевременное адренархе.
Неполное преждевременное половое развитие может быть обусловлено как избытком гонадотропных гормонов, так и избытком половых гормонов и обычно не сопровождается ускорением роста.
Заболевания, сопровождающиеся преждевременным половым развитием: кисты яичников, первичный гипотиреоз, синдромы Мак-Кьюна-Олбрайта и Рассела-Сильвера .

Трудности диагноза
Если у девочки младше 8 лет одновременно выявлены телархе, адренархе и ускорение роста, диагноз преждевременного полового развития не вызывает сомнений. В таких случаях остается только выяснить причину заболевания с помощью лабораторных исследований. Однако гораздо чаще врачу приходится сталкиваться всего с одним или двумя симптомами, поскольку они обычно появляются последовательно. Кроме того, каждый из симптомов может быть проявлением полной формы преждевременного полового развития (истинного или ложного), неполного преждевременного полового развития либо других заболеваний.

Примеры :

При раннем увеличении молочных желез необходимо дифференцировать истинное преждевременное половое развитие, ложное преждевременное половое развитие и изолированное преждевременное телархе.
Раннее лобковое оволосение может быть проявлением преждевременного полового развития или изолированного преждевременного адренархе, но встречается и при неклассических формах врожденной гиперплазии коры надпочечников.
Ускорение роста наблюдается не только при преждевременном половом развитии, но и при изолированной гиперсекреции СТГ. При дифференциальной диагностике надо помнить, что полные формы преждевременного полового развития всегда сопровождаются ускорением роста. У девочек с кровянистыми выделениями из влагалища или маточным кровотечением исключают инородное тело и опухоли.

Истинное преждевременное половое развитие
Этиология и патогенез .
Истинное преждевременное половое развитие всегда обусловлено ранней активацией гипоталамо-гипофизарной системы.

Причины :

Спонтанное усиление секреции гонадолиберина или ЛГ и ФСГ, не связанное с врожденными аномалиями или заболеваниями ЦНС.
Гипертрофия или гамартома гипоталамуса.
Опухоли и другие заболевания ЦНС, нарушающие равновесие между стимуляцией и торможением секреции гонадотропных гормонов, свойственное препубертатному периоду.
Поздно начатое лечение вирилизирующих форм врожденной гиперплазии коры надпочечников. Высокий уровень надпочечниковых андрогенов до лечения стимулирует преждевременное созревание гипоталамо-гипофизарной системы. В то же время избыток андрогенов подавляет секрецию гонадолиберина и гонадотропных гормонов по принципу отрицательной обратной связи. Когда начинают лечение глюкокортикоидами, уровень андрогенов падает и в результате резко усиливается секреция гонадолиберина и гонадотропных гормонов.
Лучевая терапия злокачественных новообразований головного мозга. У таких больных избыток гонадотропных гормонов может сопровождаться дефицитом других гормонов аденогипофиза, например СТГ.

Более чем в 90% случаев преждевременное половое развитие у девочек - истинное. Почти во всех этих случаях причину обнаружить не удается и заболевание считают идиопатическим. Однако современные инструментальные методы (КТ и МРТ) позволяют выявить малейшие аномалии ЦНС, например гамартому гипоталамуса. Поэтому число диагнозов «идиопатическое преждевременное половое развитие» постепенно уменьшается.

Клиническая картина

При истинном преждевременном половом развитии последовательность событий обычно такая же, как в норме: сначала наступает телархе, затем адренархе, затем ускорение роста и, наконец, менархе. Однако у некоторых больных телархе и менархе могут наступить задолго до адренархе. Это объясняется тем, что секреция эстрогенов в яичниках и секреция андрогенов в надпочечниках регулируются независимо.
В норме менархе обычно наступает не раньше чем через 2 года после начала полового развития. При истинном преждевременном половом развитии менархе может наступить гораздо раньше: через 0,5-1 год после начала заболевания.

Ложное преждевременное половое развитие

Изосексуальное ложное преждевременное половое развитие

Этиология .
Ложное преждевременное половое развитие обусловлено автономной гиперсекрецией эстрогенов в яичниках и надпочечниках либо приемом эстрогенов или гонадотропных гормонов. Чаще всего источником эндогенных эстрогенов бывают опухоли. Другие причины: первичный гипотиреоз, постоянная активация яичников при синдроме Мак-Кьюна-Олбрайта, синдром Рассела-Сильвера.
Клиническая картина .
Симптомы такие же, как при истинном преждевременном половом развитии: телархе, ускорение роста, адренархе. Несмотря на отсутствие овуляторных циклов, у некоторых больных появляются маточные кровотечения, часто нерегулярные. Причина отторжения эндометрия - колебания или резкое падение уровня эстрогенов. Последовательность появления симптомов и их выраженность зависят от причины заболевания. Чем больше избыток эстрогенов, тем быстрее и ярче проявляются симптомы.

Гетеросексуальное ложное преждевременное половое развитие

Эта форма преждевременного полового развития характеризуется появлением мужских вторичных половых признаков у девочек из-за избытка андрогенов.

Этиология
Самая распространенная причина - легкая вирилизирующая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников, в частности - недостаточность 21-гидроксилазы. Другие причины очень редки и включают андрогенсекретирующие опухоли.
Клиническая картина :
адренархе, гирсутизм, угри, гипертрофия клитора, изменение голоса, ускорение роста или высокорослость, мужское телосложение. При обследовании следует помнить следующее.
- Наружные половые органы промежуточного типа у ребенка младшего возраста и гетеросексуальное развитие в препубертатном периоде (истинный гермафродитизм или мужской псевдогермафродитизм) могут быть обусловлены нарушениями половой дифференцировки.
- Гипертрофия клитора может быть вызвана не только вирилизацией, но и новообразованием, например нейрофибромой.
Лабораторная диагностика
Уровни тестостерона и дегидроэпиандростерона в сыворотке и 17-кетостероидов в моче, как правило, превышают возрастную норму. Костный возраст значительно опережает паспортный.

Неполное преждевременное половое развитие

Изолированное преждевременное телархе .
Преждевременное телархе чаще всего встречается у девочек младше 2 лет, но может возникать и позже, особенно после 6 лет. При осмотре и пальпации определяются увеличенные молочные железы (даже у новорожденных). Главная причина преждевременного телархе - постоянно повышенная секреторная активность яичников. Другие причины: периодические выбросы эстрогенов либо повышенная чувствительность молочных желез к эстрогенам. Обычно молочные железы уменьшаются до нормальных размеров в течение года, но в некоторых случаях остаются увеличенными вплоть до пубертатного периода. Прогноз при изолированном преждевременном телархе благоприятный, лечение не требуется. Родителям объясняют, что это преходящее состояние и вариант нормы, поэтому причин для беспокойства нет. В то же время телархе может оказаться первым симптомом истинного или ложного преждевременного полового развития. Поэтому всех девочек с преждевременным телархе необходимо повторно обследовать два раза в год.
Изолированное преждевременное адренархе .
Раннее лобковое и подмышечное оволосение у девочек обусловлено повышенной секрецией надпочечниковых андрогенов в препубертатном периоде. При изолированном преждевременном адренархе гиперсекреция андрогенов имеет преходящий характер, поэтому прогноз благоприятный. Лечение обычно не требуется.

Адренархе может быть первым симптомом изосексуального преждевременного полового развития (вызванного избытком гонадотропных гормонов либо эстрогенов) или гетеросексуального преждевременного полового развития (вызванного вирилизирующим заболеванием, например врожденной гиперплазией коры надпочечников). Чтобы отличить изолированное преждевременное адренархе от истинного или ложного преждевременного полового развития, надо оценить скорость роста ребенка и костный возраст. При преждевременном половом развитии рост значительно ускорен, а костный возраст опережает паспортный. При изолированном преждевременном адренархе костный возраст почти всегда соответствует паспортному. Характерные признаки вирилизирующего заболевания: угри, жирная кожа, гипертрофия клитора, чрезмерное развитие мускулатуры. Без лечения все эти симптомы сохраняются, а в пубертатном периоде к ним присоединяются гирсутизм и аменорея.

Заболевания, сопровождающиеся преждевременным половым развитием

Кисты яичников могут быть причиной истинного преждевременного полового развития и преждевременного телархе. Кисты яичников нередко обнаруживают и у здоровых девочек препубертатного возраста.
1. Этиология
  Киста развивается из незрелого фолликула. В норме фолликул сначала увеличивается в размерах, а затем атрофируется. Если фолликул продолжает расти, формируется киста. Ненормальный рост фолликула обусловлен выбросами гонадотропных гормонов. Эти выбросы происходят как в норме, так и при нарушениях полового развития. Поэтому наличие кисты яичника само по себе не является признаком патологии и не указывает на ее причину.
2. Диагностика и лечение
  Кисты яичника обнаруживают при УЗИ малого таза. В большинстве случаев кисты самопроизвольно регрессируют, даже при истинном преждевременном половом развитии. Обычно при повторном УЗИ (через 2-3 мес) выясняется, что киста уменьшилась и не требует лечения. Поэтому кисту удаляют только при разрыве или перекруте ножки.
Первичный гипотиреоз .
Согласно нашим наблюдениям, первичный гипотиреоз и преждевременное половое развитие сочетаются очень редко. Другие авторы, напротив, полагают, что это достаточно распространенное сочетание.
1. Этиология и патогенез неясны
  Предполагают, что при дефиците тиреоидных гормонов стимулируется секреция не только тиролиберина, но и гонадолиберина. Поэтому усиление секреции ТТГ сопровождается усилением секреции гонадотропных гормонов. Действительно, у больных повышено содержание ЛГ, ФСГ, пролактина и альфа-субъединиц ЛГ, ФСГ и ТТГ.
2. Клиническая картина
  При первичном гипотиреозе преждевременное половое развитие проявляется только увеличением молочных желез и изредка - галактореей. Преждевременное адренархе и ускорение роста отсутствуют. Часто выявляют поликистозные яичники.
3. Лечение гипотиреоза тиреоидными гормонами нормализует уровень ТТГ и половое развитие. Если кисты яичников не рассасываются самопроизвольно, показано лечение медроксипрогестероном.
Синдром Мак-Кьюна-Олбрайта
1. Клиническая картина
  Главные компоненты синдрома: преждевременное половое развитие; светло-коричневая пятнистая пигментация кожи, напоминающая географическую карту; полиоссальная фиброзная остеодисплазия. Могут встречаться и другие эндокринные заболевания: тиреотоксикоз, синдром Кушинга, акромегалия. Преждевременное половое развитие при синдроме Мак-Кьюна-Олбрайта начинается позже и протекает медленнее, чем другие формы преждевременного полового развития. Как правило, первым проявлением оказываются маточные кровотечения. Они появляются задолго до наступления телархе и адренархе. Маточные кровотечения вызваны кратковременным повышением уровней эстрогенов. У некоторых больных повышены уровни гонадотропных гормонов. В таких случаях наблюдается истинное преждевременное половое развитие.
2. Этиология
  Эндокринные нарушения при синдроме Мак-Кьюна-Олбрайта вызваны мутациями белка Gsальфа, сопрягающего рецепторы ЛГ и ФСГ с аденилатциклазой в клетках яичников. Мутантный белок постоянно активирует аденилатциклазу, внутриклеточный уровень цАМФ повышается, и секреция эстрогенов усиливается в отсутствие гонадотропных гормонов. Предполагают, что мутации Gsальфа происходят на ранних стадиях эмбриогенеза. В результате образуются клоны клеток, несущих мутантные белки.
3. Лечение
  Этиологические методы терапии не разработаны. Применение аналогов гонадолиберина бессмысленно, поскольку секреция эстрогенов не связана с избытком гонадотропных гормонов. Поэтому для лечения преждевременного полового развития используют медроксипрогестерона ацетат. При тяжелом поражении костей этот препарат применяют с осторожностью, так как он вызывает гипокальциемию.
Синдром Рассела-Сильвера .
Это врожденное заболевание, характеризующееся внутриутробной задержкой развития, поздним закрытием большого родничка и нарушениями формирования скелета в раннем детском возрасте. Причина преждевременного полового развития - избыток гонадотропных гормонов. У больных своеобразное треугольное лицо, рост не превышает 155 см, нередко наблюдается асимметрия туловища и конечностей. Поскольку преждевременное половое развитие начинается относительно поздно (в 5-6 лет), лечение аналогами гонадолиберина нецелесообразно.

Обследование
Начинают со сбора анамнеза и физикального исследования. При осмотре оценивают половое развитие и ищут внешние признаки, которые могут указать на причину заболевания. Важнейший элемент физикального исследования - оценка скорости роста. При каждом осмотре рост записывают в таблице или отмечают на диаграмме физического развития и сравнивают с предшествующими показателями. Объем и тактика обследования зависят в первую очередь от клинической картины.

Обнаружено только преждевременное увеличение молочных желез либо преждевременное лобковое или подмышечное оволосение. Следует заподозрить изолированное преждевременное телархе либо изолированное преждевременное адренархе и исключить преждевременное половое развитие.
1. При сборе анамнеза выясняют, когда родители впервые заметили увеличение молочных желез (например, сразу после рождения). Нужно узнать, не получала ли девочка или ее мать половые гормоны или гонадотропные гормоны.
2. Если ускорения роста нет (показатели роста сохраняются на уровне одного и того же процентиля для данного возраста), дальнейшее обследование не требуется. Однако необходимо следить за развитием молочных желез и оволосения, появлением других признаков полового созревания и скоростью роста.
3. Если у девочки с ускоренным развитием молочных желез рост несколько превышает возрастную норму, а как она росла раньше - неизвестно, определяют костный возраст по рентгенограмме левой кисти и запястья. При изолированном преждевременном телархе и изолированном преждевременном адренархе костный возраст соответствует паспортному, а при преждевременном половом развитии опережает его.
4. Чтобы отличить изолированное преждевременное телархе от преждевременного полового развития, оценивают секрецию эстрогенов и их действие на слизистую влагалища. Для этого измеряют уровень эстрадиола в сыворотке или плазме и исследуют мазок из преддверия влагалища. Мазок берут ватным тампоном либо промывают преддверие влагалища теплым физиологическим раствором и берут аспират. Нельзя брать мазок или аспират из влагалища. Мазок или аспират наносят на предметное стекло, подсушивают и фиксируют спиртом. Эффект эстрогенов оценивают по соотношению базальных, промежуточных и поверхностных эпителиальных клеток. Чем больше поверхностных и чем меньше базальных клеток, тем сильнее эффект эстрогенов. При преждевременном телархе уровень эстрадиола соответствует препубертатному периоду или слегка повышен; в мазке преобладают базальные клетки. При преждевременном половом развитии уровень эстрадиола значительно повышен и соответствует пубертатному или зрелому возрасту; в мазке преобладают поверхностные клетки.
5. Чтобы подтвердить преждевременное адренархе у девочек с ранним оволосением, определяют уровни дегидроэпиандростерона или дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке. Дегидроэпиандростерон - это слабый андроген, а дегидроэпиандростерона сульфат почти не оказывает андрогенного действия. В норме уровни этих гормонов повышаются еще до появления лобкового и подмышечного оволосения (т. е. в самом начале пубертатного периода). Определение дегидроэпиандростерона сульфата более информативно, так как он циркулирует в крови дольше, чем дегидроэпиандростерон. Поэтому повышение концентрации дегидроэпиандростерона сульфата можно обнаружить до того, как концентрация дегидроэпиандростерона превысит уровень, характерный для препубертатного периода. При преждевременном адренархе уровни дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандростерона сульфата повышаются и соответствуют раннему пубертатному периоду.
Обнаружено преждевременное увеличение молочных желез либо преждевременное лобковое или подмышечное оволосение; имеется ускорение роста. Если костный возраст опережает паспортный либо обнаружено ускорение роста или другие симптомы, указывающие на более тяжелое нарушение, чем изолированное преждевременное телархе или адренархе, следует заподозрить преждевременное половое развитие. Диагноз уточняют с помощью пробы с гонадолиберином.
1. Методика .
  Устанавливают катетер в периферическую вену и берут кровь для определения уровней ЛГ и ФСГ. Струйно вводят гонадорелин в дозе 25-50 мкг/м2 (обычно 100 мкг). На протяжении 60-120 мин с интервалами 15-20 мин берут кровь для определения уровней ЛГ и ФСГ.
2. Оценка результатов .
  - Норма .
    У здоровых девочек в препубертатном периоде уровень ЛГ после введения гонадолиберина возрастает в 2-4 раза, а в пубертатном периоде - в 8-10 раз. Секреция ФСГ также усиливается в ответ на гонадолиберин, однако разница между препубертатным и пубертатным периодами не так велика. Поэтому изменения уровня ФСГ - менее надежный показатель функциональной зрелости гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы.
  - Истинное преждевременное половое развитие .
    Секреторная реакция на гонадолиберин (особенно секреция ЛГ) резко усилена и соответствует пубертатному периоду. Это означает, что гипоталамо-гипофизарно-гонадная система достигла функциональной зрелости.
  - Ложное преждевременное половое развитие .
    Секреторная реакция на гонадолиберин нормальная (соответствует препубертатному периоду).
Обнаружено преждевременное лобковое или подмышечное оволосение в сочетании с гипертрофией клитора или другими признаками вирилизации. Следует заподозрить гетеросексуальное ложное преждевременное половое развитие. Оно обусловлено избытком надпочечниковых и яичниковых эстрогенов и андрогенов. Главный биохимический признак гетеросексуального ложного преждевременного полового развития - повышение уровней дегидроэпиандростерона, дегидроэпиандростерона сульфата, андростендиона и тестостерона в сыворотке. Возможные причины: вирилизирующие формы врожденной гиперплазии коры надпочечников или опухоли надпочечников, опухоли яичников. При легких формах врожденной гиперплазии коры надпочечников вирилизация вначале незначительная, но впоследствии прогрессирует.
Обнаружено преждевременное увеличение молочных желез, преждевременное лобковое или подмышечное оволосение и ускорение роста. Диагноз преждевременного полового развития не вызывает сомнений. Цель обследования - установить форму заболевания и выявить его причину.
1. Анамнез.
  Родителей спрашивают, когда у дочери началось ускорение роста и появились другие признаки преждевременного полового развития. Необходимо узнать, не страдала ли девочка заболеваниями ЦНС и не получала ли гормональную терапию. Выясняют также особенности роста и развития родителей. Наследственное преждевременное половое развитие характерно для мальчиков, но встречается и у девочек.
2. Физикальное исследование : антропометрия, офтальмологическое, дерматологическое и неврологическое обследования и оценка полового развития. Оценка полового развития включает осмотр наружных половых органов и слизистой влагалища, определение размеров клитора и молочных желез и УЗИ малого таза. Если нет возможности сделать УЗИ, проводят бимануальное ректальное исследование. Признаки избытка эстрогенов - бледно-розовый цвет преддверия влагалища, розовый цвет слизистой влагалища, увеличение малых половых губ. Все эти признаки обусловлены тем, что избыток эстрогенов стимулирует пролиферацию клеток слизистой. На коже могут быть угри или пятна. Выявляют также симптомы гипотиреоза.
3. Лабораторная и инструментальная диагностика
  - Определяют уровни гонадотропных гормонов, эстрогенов и андрогенов и сравнивают их с возрастными нормами. Уровни ЛГ, ФСГ и эстрадиола отражают состояние гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. Уровни этих гормонов могут соответствовать препубертатному или пубертатному периоду, иметь промежуточные значения либо превышать физиологические нормы. Концентрация дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке и 17-кетостероидов в моче - это показатель секреторной активности надпочечников. Определение концентрации андростендиона менее информативно, так как этот гормон секретируется как в надпочечниках, так и в яичниках.
  - По рентгенограмме левой кисти и запястья определяют костный возраст и сравнивают его с паспортным.
  - Цитологическое исследование слизистой преддверия влагалища проводят как описано выше. При избытке эстрогенов в препубертатном периоде увеличивается относительное число поверхностных клеток.
  - Пробу с гонадолиберином используют для подтверждения диагноза истинного преждевременного полового развития. При истинном преждевременном половом развитии секреция ЛГ и ФСГ значительно усиливается после введения гонадолиберина.
  - Рентгенография черепа показана при подозрении на синдром Мак-Кьюна-Олбрайта, а также при наличии неврологических симптомов и нарушениях зрения.
  - КТ и МРТ головы, включая горизонтальное изображение турецкого седла и области гипоталамуса, проводят, когда причина преждевременного полового развития остается неясной. Некоторые аномалии ЦНС выявляются только этими методами.
  - При УЗИ малого таза и брюшной полости оценивают форму, размеры и симметричность яичников, надпочечников и матки.
  - ЭЭГ. У большинства больных с идиопатическим истинным преждевременным половым развитием выявляются нарушения ЭЭГ, но они неспецифичны, поэтому не имеет смысла проводить это исследование.
  - Дополнительные исследования проводят по показаниям. При подозрении на гипотиреоз оценивают функцию щитовидной железы; при подозрении на синдром Мак-Кьюна-Олбрайта проводят рентгенографию трубчатых костей.

Лечение

Изолированное преждевременное телархе или адренархе. Медикаментозное лечение не требуется. Необходимы только повторные осмотры на протяжении 1-2 лет. Периодичность осмотров - 4-8 мес. Ребенок и родители нуждаются в моральной и психологической поддержке. Родителям объясняют, что состояние их дочери - вариант нормы, что это состояние преходящее и не опасное для здоровья и будущей жизни.
Изосексуальное преждевременное половое развитие
1. Общие цели лечения
  - Половое развитие больной резко опережает ее интеллектуальное развитие. В результате затрудняется общение со сверстниками, нарушается формирование личности. Если появляются овуляторные циклы, больная может забеременеть. Раннее развитие сексуальности повышает риск беременности. Поэтому необходимо задержать половое созревание, остановить менархе и добиться обратного развития вторичных половых признаков.
  - Избыток половых гормонов, особенно эстрадиола, вызывает не только ускорение роста длинных костей, но и преждевременное закрытие эпифизарных зон роста. В детстве больные выше своих сверстников, а в зрелом возрасте им угрожает низкорослость. Поэтому при лечении надо стремиться снизить скорость роста до возрастной нормы.
2. Психологическая помощь включает половое воспитание больной и беседы с родственниками о причинах и проявлениях болезни и о планах ее лечения.
3. Этиологическое лечение
  - Удаление гормонально-активных опухолей ЦНС, яичников или надпочечников, а также эктопических ЛГ- или ФСГ-секретирующих опухолей.
  - Если причина - прием гонадотропных или стероидных гормонов, их отменяют.
  - При первичном гипотиреозе заместительная терапия тиреоидными гормонами подавляет избыточную секрецию тиролиберина и ТТГ; одновременно замедляется половое развитие, а его симптомы исчезают.
4. Медикаментозное лечение истинного преждевременного полового развития должно быть направлено на подавление импульсной секреции гонадотропных гормонов. Ранее с этой целью использовали медроксипрогестерона ацетат, даназол и ципротерона ацетат. С помощью этих препаратов удавалось прекратить менструации, но не удавалось нормализовать рост и вызвать обратное развитие вторичных половых признаков. Поэтому в последнее время для лечения истинного преждевременного полового развития все шире применяют аналоги гонадолиберина.
  - Если единственная цель лечения - прекращение менструаций, назначают медроксипрогестерона ацетат в индивидуальных дозировках. Побочные эффекты: экзогенный синдром Кушинга, угнетение секреции АКТГ и кортизола. Эти эффекты обусловлены глюкокортикоидными свойствами препарата.
  - Аналоги гонадолиберина подавляют импульсную секрецию ЛГ и ФСГ. В результате снижается секреция эстрогенов в яичниках, рост и половое развитие приостанавливаются. Скорость роста снижается до величины, характерной для препубертатного периода, т. е. приходит в соответствие с низкими уровнями половых гормонов. Менструации прекращаются, вторичные половые признаки не прогрессируют или подвергаются обратному развитию. В течение 1-го месяца лечения может возникнуть маточное кровотечение, вызванное резким прекращением секреции эстрогенов. Аналоги гонадолиберина не вызывают побочных эффектов. Изредка наблюдаются реакции на компоненты лекарственных форм. Вскоре после отмены лечения половое развитие возобновляется. Пока не установлено, как аналоги гонадолиберина влияют на окончательный рост.
5. Оценка эффективности лечения . Измеряют уровни гонадотропных и стероидных гормонов, проводят пробу с гонадолиберином. Оценивают скорость роста, костный возраст, первичные и вторичные половые признаки. Если лечение правильное, уровни ЛГ и ФСГ после стимуляции гонадолиберином не превышают нижней границы нормы, соответствующей препубертатному периоду. Уровень эстрадиола также должен снизиться до препубертатных значений.
Гетеросексуальное преждевременное половое развитие. После излечения врожденной гиперплазии коры надпочечников вирилизация исчезает. Если вирилизация вызвана опухолью надпочечника или яичника, показано хирургическое вмешательство.