(плевроцентез) – процедура, при которой производится прокол плевры через межреберное пространство с целью отведения и аспирации патологического содержимого ( или ), нормализации дыхательной функции, а также для диагностики содержимого.
Выпоты транссудата возникают вследствие уменьшения плазмы и следуют из уменьшенной плазмы онкотического давления и повышения гидростатического давления. Наиболее распространенные причины – , метастазирование в грудной полости, патологии почек и печени.
Выпоты экссудата образуются под воздействием местных патологических либо хирургических процессов, вызывающих повышение проходимости капилляров и последующий экссудат внутрисосудистых компонентов. Причин тому множество: новообразования, легочная эмболия, сухой плеврит, др.
Характер и объем плевральных выпотов и количества воздуха определяется врачом по рентгену грудной полости и непосредственно во время торакоцентеза у собаки или кошки.
Показания
Основные показания для торакоцентеза – это наличие воздуха, больших плевральных выпотов или плевральных излияний любого размера в плевральном пространстве, которые вызывают затруднение дыхания.
Противопоказания и осложнения
Противопоказанием к проведению торакоцентеза у животных является повышенная кровоточивость, но при наличии достаточно большого количества крови в плевральном пространстве может возникать дыхательная недостаточность. Тогда врач взвешивает риски и решает нужна ли данная процедура сейчас. Если случай не экстренный, то есть время для корректировки свертываемости крови.
Необходимо предупреждать владельцев о возможных осложнения процедуры – , травма легкого.
Техника проведения
Техника выполнения торакоцентеза у собак и кошек заключается в следующем. Процедура проводится чаще всего без седации и местной , она не болезненна и хорошо переносится животными. Одновременно производят подачу кислорода. Однако с агрессивными или очень беспокойными пациентами иногда приходится прибегать к седативным средствам.
Для торакоцентеза необходимы стерильные иглы 18–22 диаметра, шприцы 20 мл, система для инфузий, трехходовый краник или гемостатический зажим, сосуд для сбора жидкости.
Торакоцентез проводится обычно в 7–8 межреберье с правой стороны (это наиболее безопасная зона для введения игл) или в области максимального скопления жидкости. Положение животного зависит от типа патологии, Так, при наличии воздуха в грудной полости животное укладывают на бок и прокол делается дорсальнее, а при наличии жидкости – в положении стоя, сидя или на груди, а прокол – вентральнее. Место введения тщательно выстригается и обрабатывается антисептическим раствором.
Пункцию проводят по краниальному краю ребра, так как на каудальном крае есть межреберные сосуды и нервы.
Игла вводится в плевральное пространство срезом к легким и параллельно грудной стенке для исключения травм ткани легкого. Аспирация содержимого производится пока возможно выведение жидкости по системе, проводится с небольшим отрицательным давлением, чтобы не допустить засасывание ткани легкого в иглу. Полностью удалить содержимое обычно нельзя.
Торакоцентез проводится 1–3 раза, если жидкость собирается снова, рекомендовано применить
4356 0
Щадящая методика дренирования патологических полостей в легких путем введения дренажа через троакар применялась давно . В последующем этот метод использовали преимущественно для лечения больных туберкулезом легких , а затем и острых нагноений легких, главным образом абсцессов. При лечении гангрены легких дренирование посредством торакоцентеза применяли редко. Так, Gross (цит. по А. Brunner, 1942), успешно лечил таким способом 3 больных гангреной легких, 3 из которых выздоровели, а у 1 сформировалась остаточная легочная полость. A. Brunner (1942) использовал дренирование торакоцентезом у 2 больных гангреной легких для подготовки к последующей пневмотомии.
В СССР метод дренирования через торакоцентез у больных абсцессами и гангреной легких впервые по предложению И. С. Колесникова был применен в госпитальной хирургической клинике ВМА им. С. М. Кирова в 1968 г. Предварительные результаты этого лечения были представлены в 1969 г. Л. С. Лесницким, а затем обобщены им в кандидатской диссертации (1970). В последующем появились многочисленные сообщения о применении этого метода у больных абсцессами легких и всего несколько сообщений о лечении торакоцентезом и дренированием больных гангреной легких. Так, В. Vainrub и соавт. (1978), добившись выздоровления всех 3 наблюдавшихся ими больных с ограниченной формой гангрены легких, предлагают дренирование торакоцентезом в этих случаях как альтернативу лобэктомии.
Е. Cameron, J. Whitton (1977) использовали дренирование посредством торакоцентеза вместо лобэктомии у 7 больных с ограниченной и распространенной формами гангрены легких, вызванной фридлендеровской палочкой. Толстый резиновый дренаж вводили в полость распада в легком через ложе ранее удаленного фрагмента ребра. Все больные выздоровели. Возражает против резекций легких у больных с ограниченной формой гангрены легких и П. М. Кузюкович (1978), который предлагает в таких случаях в качестве самостоятельного метода дренирование посредством торакоцентеза. Из 33 наблюдавшихся им больных выздоровели 14, у 6 процесс перешел в хроническую форму. Умерли 13 больных.
Полученные результаты нельзя считать удовлетворительными, тем более, что переход процесса в хроническую форму тоже нельзя назвать удачей. На целесообразность использования торакоцентеза и дренирования полостей легкого у больных гангреной с целью подготовки к резекции указали Е. А. Вагнер и соавт. (1980).
В группе наблюдавшихся нами больных с дренирования посредством торакоцентеза было начато лечение 23 больных гангреной легких. У 16 из них оно оказалось неэффективным, и в последующем эти больные подверглись резекциям легкого или пневмотомии. В 7 наблюдениях дренирование посредством торакоцентеза было единственным методом лечения (табл. 1).
Таблица 1
Дренирование полостей легкого посредством торакоцентеза у больных гангреной легких
Суть метода заключается в проведении в деструктивную полость дренажной трубки через троакар после предварительной пункции гнойника и торакоцентеза грудной стенки. Техника операции дренирования легочных гнойников через торакоцентез была разработана в нашей клинике Л. С. Лесницким. Она подробно описана в монографии И. С. Колесникова, В. С. Вихрнева «Абсцессы легких» (1973).
Чтобы обеспечить постоянное поступление гноя через дренаж, последний можно оставить открытым под толстой ватно-марлевой повязкой, впитывающей гной, или соединить его с другой дренажной трубкой, опущенной под воду по Бюлау — Петрову. Можно использовать и вакуумное дренирование с небольшим разрежением, не превышающим 1,96-2,94 кПа (20-30 см вод. ст.). Необходимо подчеркнуть, что большое разрежение, создаваемое в деструктивной полости, может спровоцировать аррозиониое кровотечение.
Наиболее важным элементом дренирования гнойных полостей путем торакоцентеза является систематическая санация их через дренажную трубку антисептическими растворами. После введения первой порции раствора по реакции больного можно судить о состоянии денирующих гнойник бронхов. Если бронхи проходимы, сразу же появляется кашель и больной откашливает гнойную мокроту и вводимый раствор. Если кашель не появляется, значит бронхи непроходимы. В этом случае шприц отсоединяют от дренажа, больного просят покашлять, после чего введенный раствор вместе с гноем оттекает через дренаж. Дробными порциями в течение одного промывания используют около 200 мл раствора. Промывание полости следует продолжать до тех пор, пока последние порции оттекающего через дренаж раствора не станут прозрачными и не будут содержать гной. Следует следить за состоянием больного и в случае усталости или головокружения у него необходимо прекратить промывание полости.
Об эффективности проводимого лечения позволяют судить как изменения самочувствия и состояния больного, так и данные лабораторных и рентгенологических исследований. Часто в первые дни после операции количество отделяемой при кашле мокроты увеличивается, что свидетельствует о восстановлении проходимости дренирующих бронхов. Если в течение 5- 7 дней уменьшается количество гнойного отделяемого по дренажу и изменяется его характер, уменьшается количество и изменяется характер мокроты (нередко вначале зловонная и густая, она постепенно становится более жидкой, слизисто-гнойной, а затем слизистой без запаха), снижается температура тела и улучшается общее состояние больного, то дренирование путем торакоцентеза можно считать эффективным и целесообразно его продолжать.
Отсутствие улучшения общего состояния, сохраняющаяся лихорадка, обильное отделение гнойной мокроты, продолжающиеся патологические изменения лейкоцитов, рентгенологически определяемый уровень жидкости в полости, где находится дренаж, определяют необходимость в более широком дренировании - пневмотомии или резекции. Упорствовать в лечении больных гангреной легких дренированием с помощью торакоцентеза опасно, так как процесс в легком может начать прогрессировать и наиболее благоприятный момент для выполнения операции будет упущен.
При благоприятном течении процесса дренаж может быть удален, как только нормализуются температура тела и состав лейкоцитов, прекратится отделение гнойной мокроты и гноя через дренаж, а рентгенологическим исследованием будет установлено исчезновение воспалительной инфильтрации в окружности полости, уменьшатся ее размеры и будет отсутствовать в ней горизонтальный уровень жидкости, как это видно в приводимом наблюдении.
Больная З. 61 года поступила в клинику 13.08.68 г. с жалобами на слабость, боли в правой половине грудной клетки, кашель с гнойной мокротой до 150 мл в сутки. Заболела остро 1 мес тому назад после переохлаждения. Через 1 нед с диагнозом «грипп» была госпитализирована в терапевтическое отделение, где вначале диагностировали правостороннюю верхнедолевую крупозную пневмонию. Лечили больную морфоциклином, однако состояние не улучшилось, появился зловонный запах при дыхании, а затем гнойно-гнилостная мокрота.
При поступлении в клинику состояние тяжелое. Высокая лихорадка (до 38,5 С). Отмечались выраженная бледность кожных покровов, истощение больной. Пульс 120 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 18/12 кПа (135/90 мм рт. ст.). Над правым легким отмечались укорочение перкуторного звука, а при аускультации выслушивались ослабленное дыхание с амфорическим оттенком и многочисленные влажные хрипы. Анализ крови: Нb 90 г/л, эр. 3,1.10 в 12 степени/л, л. 8,4 10 в 9 степени/л, п. 19 %, с. 58 %, лимф. 15 %, э. 1 %, мои. 7 %. Общий белок 50 г/л. А/Г 0,4.
Рентгенологически 14.08.68 г. - огромная деструктивная полость с широким уровнем жидкости, занимающая почти всю верхнюю долю правого легкого. 15.08.68 г. произведено дренирование полости путем торакоцентеза из подключичной ямки (рис. 1), во время которого одномоментно извлечено около 300 мл густого гноя. После промывания полости в легком через дренаж в течение 1-й ночи больная откашляла еще около 300 мл густого гноя с примесью крови. Гноем обильно промокли повязки и постельное белье. Во время санации в течение нескольких дней через дренаж выделились мелкие секвестры легочной ткани. В течение первых 5 дней после дренирования суточное количество мокроты уменьшалось и составило соответственно 200, 150, 100, 50 и 30 мл. На 6-е сутки состояние больной улучшилось: появился аппетит, «стало легче дышать». Температура тела нормализовалась через неделю. На рентгенограмме через 9 сут (рис. 2) видны уменьшение полости в размерах, отсутствие жидкости в ней, дренаж находится у основания полости. Дренаж удален через 2 нед. Больная выписана с сухой остаточной полостью. В течение 1½ лет чувствовала себя хорошо, сухая остаточная полость легкого сохранилась.
Рис. 1. Гангрена верхней доли правого легкого в стадии гигантского абсцесса, полость которого дренирована посредством торакоцентеза
Рис. 2. Большая сухая полость в верхней доле правого легкого, оставшаяся после эвакуации через дренажную трубку гноя и некротических участков легкого.
Осложнений после дренирования путем тораконцентеза в анализируемой группе больных было немного. Нерезко выраженная подкожная эмфизема в области дренажной трубки наблюдалась у всех больных. Лишь у одного дренирование осложнилось флегмоной мягких тканей грудной стенки.
Как видно из табл. 1, дренирование полости легкого посредством торакоцентеза у 16 больных оказалось недостаточно эффективным; они были подвергнуты повторным операциям. Лишь у 2 больных после санации состояние улучшилось, у 4 - эффект дренирования был сомнительным, а у 10 - дренирование путем торакоцентеза эффекта не дало. Причины этого заключались в прогрессировании гангрены легких, наличии множественных полостей деструкции и крупных секвестров легочной ткани.
Дренирование посредством торакоцентеза было единственным способом лечения у 2 больных с распространенной и у 5 - ограниченной формами гангрены легких. Выписаны из клиники 6 человек. У 5 больных дренировали огромные полости легких с уровнями жидкости, образовавшиеся после гнойно-гнилостного распада некротических участков легочной ткани (гангрена легкого в стадии гигантского абсцесса). Санация полостей через дренаж была эффективной, и больные выписались с сухими остаточными полостями легких. Умерла одна больная с двусторонней гангреной легких, развившейся на фоне агранулоцитоза и бронхиальной астмы. Состояние ее было крайне тяжелым, и никакое другое оперативное вмешательство она бы не перенесла.
Анализ результатов лечения гангрены легких методом дренирования путем торакоцентеза позволил прийти к выводу, что в качестве самостоятельного он может быть применен лишь у больных с большими деструктивными полостями, содержащими гной или мелкие еще не отторгнувшиеся секвестры. В последних случаях, по-видимому, целесообразно вводить через дренаж протеолитические ферменты для ускорения лизиса омертвевших участков легочной ткани.
Дренирование путем торакоцентеза может быть использовано также для целей детоксикации и ускорения опорожнения гноя через бронхи у тех больных, где резекция и даже пневмотомия представляют для жизни пациентов большой риск. Использование дренирования полостей легких посредством торакоцентеза для подготовки к резекции малооправданно из-за опасности возникновения осложнений и формирования торакального свища, для устранения которого обычно необходимо небольшое, но нежелательное в условиях острой гнойной инфекции оперативное вмешательство.
Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С.
Гангрена легкого и пиопневмоторакс
Показания. Плевральный выпот неясной этиологии, обнаруженный рентгенологически, - самое частое показание для плевральной пункции; она в особенности необходима при подозрении на экссудативный выпот. Больным с транссудатами обычно не проводят торакоцентез, за исключением случаев подозрительного выпота, когда нужно убедиться в отсутствии иных причин его появления, кроме повышения гидростатического или снижения онкотического давления. Торакоцентез показан при инфекциях неустановленной природы или неэффективности антимикробной терапии. Он редко бывает необходим при простых парапневмонических выпотах, если у больного наблюдается улучшение. Анализ плеврального выпота важен для диагностики и установления стадии предполагаемого или известного злокачественного процесса, а также при необычных причинах появления жидкости в плевральной полости (например, гемоторакс, хилоторакс или эмпиема), поскольку в этих случаях, как правило, требуется дополнительное инвазивное лечение. Иногда необходимо исследовать выпот, возникающий при системных заболеваниях (например, при коллагенозах).
Терапевтические показания. Торакоцентез применяют для устранения дыхательной недостаточности, вызванной массивным плевральным выпотом, а также для введения противоопухолевых или склерозирующих средств в плевральную полость (после удаления выпота). Большинство врачей предпочитают в последнем случае применять торакостомические трубки.
Техника. Торакоцентез можно производить на различных участках грудной клетки в зависимости от показаний (см. термины Дренирование плевральной полости, «Торакотомия»). Если необходимо выполнить торакоцентез боковой стенки грудной клетки, больного укладывают на здоровую половину, под которую помещают валик, чтобы межреберные промежутки раздвинулись, если во II-III межреберье спереди - на спину. При диагностировании дыхательной недостаточности торакоцентез следует выполнить в положении больного полусидя.
После обработки операционного поля (в радиусе не менее 10 см) 0,25-0,5 % раствором новокаина производят местную анестезию кожи по проекции межреберья, а более длинной иглой - анестезию подкожной клетчатки, мышц. Продвижение иглы дальше должно сопровождаться непрерывным введением раствора новокаина. Когда будет проколота плевра появится боль. Для уточнения нахождения иглы в плевральной полости следует потянуть поршень шприца на себя - поступление в шприц воздуха или другого содержимого говорит о том, что игла попала в плевральную полость. После этого иглу слегка извлекают из плевральной полости (для анестезии париетальной плевры) и вводят 20-40 мл раствора новокаина. Затем иглу, подсоединенную к шприцу, неспеша и перпендикулярно грудной полости продвигают в плевральную полость, непрерывно приближая поршень шприца на себя.
Поступление жидкости или воздуха плевральной полости в шприц позволяет охарактеризовать глубину свободной плевральной полости, на которую безопасно вставить троакар или зажим, не боясь задеть внутренние органы. Вычислив таким методом глубину свободной плевральной полости, разрезают КОЖУ и раздвигают мягкие ткани и вставляют в плевральную полость троакар или зажим в зависимости от цели торакоцентеза. Если после данной манипуляции в плевральную полость вводится дренаж, последний фиксируется П-образным швом, концы нити завязываются бантиком. Делается это для того, чтобы после удаления дренажа можно было затянуть узел и закрыть рану, не нарушая герметичности плевральной полости. Если дренаж не вводится, рану зашивают 1-2 швами, после чего накладывают асептическую повязку.
Дренирование плевральной полости, или торакоцентез, назначается, если у больного внутри этой полости скопилась жидкость или образовались излишки воздуха. Операция заключается во введении специальной дренажной трубки через плевральную полость для удаления воздуха или жидкости.
При тщательном проведении дренажа до минимума снижается риск осложнений, излечиваются многие потенциально опасные для жизни пациента заболевания.
Плевральная дренажная трубка устанавливается врачом, который хорошо знает технику проведения этой процедуры. Но в экстренных случаях торакоцентез может выполнить любой врач, знающий технику проведения. Для того чтобы поставить трубку, используются зажимы Келли, или гемостатические зажимы, плевральная трубка, нити и марля.
Особой подготовки пациента к процедуре не требуется, только в отдельных случаях необходима седация – одна из техник анестезии, позволяющая пациенту легче перенести неприятные медицинские процедуры.
Основными показаниями к дренированию являются накопления экссудата (жидкости, образующейся при воспалительных процессах), крови или гноя. Дополнительно показаниями к дренированию может быть скопление воздуха между лепестками плевры. Причиной скопления могут быть различные болезни или патологические состояния:
- гемоторакс, пневмоторакс;
- эмпиема плевры;
- дренирование после операции.
Пневмоторакс, носящий спонтанный характер, обычно развивается у молодых людей после разрыва альвеол в верхней части легкого. У людей старшего возраста это заболевание развивается из-за разрыва альвеол при эмфиземе. Причиной могут стать и травмы, полученные во время транспортных происшествий, так как они часто сопровождаются закрытыми травмами и пневмотораксом.
Пневмоторакс травматический в большинстве случаев вызывается переломами ребра. Например, при переломе ребро может поранить легкое, из которого выходит некоторый объем воздуха, развивается напряженный пневмоторакс.
Необходимость дренирования плевральной полости при пневмотораксе возникает при появлении симптомов напряженной формы заболевания: эмфизема, дыхательная недостаточность.
Дренирование плевральной полости обязательно проводится при эмфиземе плевры – это одно из безусловных показаний к проведению операции. Лечение эмфиземы не зависит от причин развития заболевания. Лечебные меры сводятся к склеиванию листков плевры и раннему дренированию образовавшейся жидкости. Торакоцентез в отдельных случаях бывает осложнен, например, если сформировались карманы с жидкостью. Тогда для полного излечения понадобится хирургическое вмешательство.
После торакоцентеза пациенту назначают лечение. При этом выбор препарата зависит от вида возбудителя эмфиземы и степени его устойчивости к препаратам.
Дренирование плевральной полости при эмфиземе не всегда дает результаты при образовании бронхоплеврального свища или плевральных шварт.
Еще одно показание к дренированию – проведенная операция. Дренаж плевральной полости после операции проводят для полного устранения жидкости и поддержания оптимального давления. Если легкое во время операции не было повреждено, устанавливают один перфорированный дренаж по средней подмышечной линии, под диафрагмой. Если легкое было повреждено либо проведена резекция легочной ткани, в плевральную полость устанавливают два дренажа.
Техника выполнения манипуляции
Для проведения плеврального дренажа используются трубки: синтетическая или резиновая. Чаще всего методика предполагает применение трубки из резины длиной 40 см, имеющей на конце несколько отверстий.
За 30 минут до проведения торакоцентеза назначается премедикация опиатами. Пациент должен находиться в положении сидя, немного наклонившись вперед и облокотившись на стул или стол.
Далее отмечают место проведения трубки. Если дренирование плевральной полости проводят при пневмотораксе, то трубку устанавливают в четвертое межреберье. В других случаях – в пятое или шестое. Кожу обрабатывают антисептическим препаратом. Сначала проводят пробную пункцию – она призвана подтвердить, что в данном месте действительно есть воздух либо другое постороннее вещество: гной, кровь и т.д. Пробную пункцию специалисты проводят в условиях медицинского учреждения.
После проведения пункции выбирают трубку, размер которой определяется типом вещества, которое необходимо удалить:
- большая – для дренирования гноя, крови;
- средняя – для серозной жидкости;
- малая – для удаления воздуха.
После процедуры пункции дренажная трубка через тракт направляется в грудную полость, закрывается кисетным швом. Трубку подшивают к грудной стенке, фиксируют повязкой.
Плевральная трубка подсоединена к водному контейнеру, который не пропускает воздух в грудную полость, выпот будет происходить без аспирации (при эмпиеме) или с аспирацией (при пневмотораксе). После установки трубки необходимо проверить правильность ее положения, для этого пациента направляют на рентгенографию.
Возможные осложнения
Трубку удаляют только после того, как разрешается состояние, которое послужило показанием к ее установке. Для удаления трубки при пневмотораксе ее сначала оставляют в водном контейнере на некоторое время, чтобы после ее удаления легкое было расправлено.
При удалении трубки пациент должен глубоко вдохнуть, а затем как можно сильнее выдохнуть. Трубка удаляется при выдохе. Место, на котором была трубка, закрывают промасленной марлей, чтобы избежать развития пневмоторакса. Если показанием для дренирования послужил гемоторакс или выпот, трубку удаляют после того, как количество выделений сокращается до 100 мл ежедневно.
После проведения торакоцентеза могут возникнуть некоторые осложнения. В отдельных случаях начинается инфицирование из-за неполного удаления гноя или повторного его накопления.
Показания для торакоцентеза
Разрез-прокол грудной стенки для введения дренажной трубки - торакоцентез, в амбулаторно-поликлинических условиях показан при спонтанном и напряженном пневмотораксе, когда пункция плевральной полости оказывается недостаточной для разрешения угрожающего состояния. Такие ситуации возникают иногда и при проникающих ранениях груди, тяжелых закрытых травмах, сочетающихся с напряженным пневмотораксом, гемопневмотораксом. Показано дренирование плевральной полости также при массивном накоплении экссудата; в стационаре - при эмпиемах плевры, упорном спонтанном пневмотораксе, травмах груди, гемотораксе, после операций на органах грудной полости.
Методика выполнения торакоцентеза
Торакоцентез и введение дренажной трубки наиболее просто осуществить с помощью троакара. Во втором межреберье по среднеключичной линии (для удаления избытка воздуха) или в восьмом по средней подмышечной линии (для удаления экссудата) производят инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина до париетальной плевры. Скальпелем делают разрез-прокол кожи и поверхностной фасции размером немного больше диаметра троакара. К нему подбирают дренажную трубку, которая должна свободно проходить через трубку троакара. Чаще для этой цели используют силиконизированные трубки из одноразовых систем для переливания крови.
Через кожную рану вводят в плевральную полость троакар со стилетом по верхнему краю ребра. Необходимо приложить определенное усилие на троакар, проводя одновременно небольшие вращательные движения им. Проникновение в плевральную полость определяется ощущением «провала» после преодоления париетальной плевры. Извлекают стилет и проверяют положение трубки троакара. Если конец ее в свободной плевральной полости, то по ней поступает воздух в такт с дыханием или выделяется плевральный экссудат. Через трубку троакара вставляют подготовленную дренажную трубку, в которой делают несколько боковых отверстий (рис. 69). Металлическую трубку троакара извлекают, а дренажную фиксируют к коже шелковой лигатурой, обводя нитку 2 раза вокруг трубки и плотно затягивая узел для предотвращения выпадения дренажа при движениях больного и во время транспортировки.
Рис. 69. Торакоцентез. Введение дренажной трубки с помощью троакара. а - введение троакара в плевральную полость; б - извлечение стилета, отверстие в трубке троакара временно прикрыто пальцем; в - введение в плевральную полость дренажной трубки, конец которой пережат зажимом; г, д - извлечение трубки троакара.
Если нет троакара или необходимо ввести дренаж диаметром шире, чем трубка троакара, используют методику, показанную на рис. 70. После разреза-прокола кожи и фасции в мягкие ткани межреберья (по верхнему краю ребра) вводят с некоторым усилием сведенные бранши зажима Бильрота, раздвигают мягкие ткани, париетальную плевру и проникают в плевральную полость. Зажим поворачивают кверху, параллельно внутренней поверхности грудной стенки и раздвигают бранши, расширяя рану грудной стенки. Захватывают извлеченным зажимом дренажную трубку и вместе их вводят в плевральную полость по ранее подготовленному раневому каналу. Зажим с разведенными браншами извлекают из плевральной полости, одновременно придерживая и проталкивая вглубь дренажную трубку, чтобы она не смещалась вместе с зажимом. Проверяют положение трубки, отсасывая по ней шприцем воздух или плевральную жидкость. Если необходимо, продвигают ее глубже и затем фиксируют шелковой лигатурой к коже.
Рис 70. Введение плеврального дренажа с помощью зажима. а - разрез-прокол кожи и подкожной жировой клетчатки; б - тупое раздви-жение мягких тканей межреберья зажимом Бильрота; в -наложение зажима на конец дренажной трубки; г - введение дренажа в плевральную полость через подготовленный раневой канал; д - фиксация дренажной трубки к коже лигатурой.
На свободный конец дренажной трубки надевают и фиксируют циркулярной лигатурой палец резиновой перчатки с рассеченной верхушкой и помещают в банку с антисептическим раствором (фурацилином), покрывающим только конец трубки. Это простое приспособление предупреждает засасывание воздуха из атмосферы в плевральную полость во время вдоха. Создается своеобразная клапанная система, позволяющая жидкости и воздуху только выходить из плевральной полости наружу, но препятствующая поступлению его из банки. При транспортировке больного конец дренажа помещают во флакон, который привязывают к носилкам или к поясу больного, находящегося во время транспортировки в вертикальном (сидячем) положении. Даже если трубка (с рассеченным пальцем от перчатки на конце) выпадает из флакона, то действие клапанного механизма дренажа сохранится: при возникновении отрицательного давления в плевральной полости спадаются стенки пальца от перчатки и перекрывается доступ воздуха в периферический конец дренажа. В специализированных стационарах дренажную трубку подсоединяют к отсосу (системе активной аспирации), что позволяет поддерживать легкое в расправленном состоянии.
Малая хирургия. В.И. Маслов, 1988.