Минималната алвеоларна концентрация (МАК) се използва за оценка на дълбочината на анестезията, както и за сравняване на мощността на летливите анестетици; 1,0 MAC е минималната алвеоларна концентрация на инхалационен анестетик, която предотвратява двигателен отговор на стандартен стимул (кожен разрез) при 50% от пациентите.
Спомнете си, че алвеоларната концентрация (Cd) е концентрацията (парциалното налягане) на анестетика в крайната част от издишаната газова смес при 37 °C и 760 mm Hg. Изкуство. Всъщност MAC стойността отразява парциалното налягане на анестетика в мозъка. Концептуално концепцията за МАК е близка до КОНЦЕПЦИЯТА за средна ефективна доза (EO50) или ефективна концентрация на концентрация (EC30), която е приета за интравенозни анестетици. Средните стойности на MAC на различни анестетици в атмосфера на чист 02 са представени в таблица. 2.1.
MAC може да се промени под въздействието на различни физиологични и фармакологични фактори (възраст, конституционни особености на тялото, волемичен статус, телесна температура, съпътстващи заболявания, прием на други лекарства и др.). По този начин MAC е най-висок при децата от по-младата възрастова група, след което постепенно намалява, достигайки минимум при възрастните хора.
При едновременна употреба на два инхалационни анестетици стойностите на MAC на всяко от лекарствата се сумират. По този начин, смес от 0,6 MAC20 (66%) и 0,4 MAC севофлуран (0,8%) има същия наркотичен ефект като 1,0 MAC от всяко от тези средства поотделно или като 1,0 MAC от всеки друг анестетик.
За разлика от 1,0 MAC, стойността на 1,3 MAC осигурява адекватно ниво на обща анестезия при по-голямата част от пациентите (липса на двигателен отговор при стандартен кожен разрез при 95% от пациентите). По този начин 1,3 MAC е приблизителен еквивалент на EBd5 или EC95 и в сравнение с 1,0 MAC е по-информативен критерий за депресия на ЦНС при по-голямата част от пациентите.
Важно е да запомните, че MAC еквипотенциалните стойности позволяват сравнение на дълбочината на анестезията, но не и съпътстващите физиологични ефекти. Така 1,3 MAC на халотан причинява по-изразена миокардна депресия от 1,3 MAC на севофлуран.
Максимална алвеоларна концентрация (mc) на инхалаторни анестетици, об. %.
|
Упойка |
Новородено |
1-6 месеца |
6-12 месеца |
12-24 месеца |
Над 2 години |
|
Енфлуран | |||||
|
Изофлуран | |||||
|
Севофлуран |
С добавянето на 60% N 2 O MAC се намалява с около 22-25%.
Гексенал - 1% 4-6 mg/kg IV, 15-20 mg/kg през ректума
GHB-20% 80-100 mg/kg IV
Диазепам
(седуксен) - 0,5% 0,15-0,25 mg / kg IV, като компонент на атаралгезия
Дроперидол - 0,25% 0,2-0,3 mg / kg IV, като компонент на невролептаналгезия
Кетамин - 2 mg/kg IV, 8-10 mg/kg IM, 15 mg/kg през ректума, 6 mg/kg per os
(черешов сироп). За деца< 6 мес. могут потребоваться более
високи дози. Прилага се перорално за 20-30 минути. преди индукция.
Инфузия: начална доза 1-2 mg/kg IV,
поддържаща 25-75 mcg/kg/мин
Мидазолам
(dormicum) - 0,08-0,1 mg / kg IV - като опция за индукция, последвана от
продължителна инфузия - 40-120 mcg / kg / час
Метохекситал - 1% разтвор - 2 mg/kg IV, 8-10 mg/kg IM, 15 mg/kg през ректума (10% разтвор).
Propofol-Induction: 2,5-3 mg/kg; Инфузия: 1-2 mg/kg начална доза, след това
0,3 mg/kg/мин. (300 мкг/кг/мин.) за 15 минути, след което
дозата се намалява до 0,15 mg/kg/min. (150 mcg/kg/мин.).
След това дозата се титрира в зависимост от сърдечната честота и
тиопентал-
натрий - 1% за деца до 1 месец - 3-4 mg / kg;
от 1 месец до 1 година - 7-8 mg/kg IV.
деца на възраст над 1 година - 5-6 mg / kg IV,
на ректума-15-20 mg/kg
Мускулни релаксанти (трахеална интубация, поддържане на миоплегия)
сукцинилхолин-<1 года- 2-3 мг/кг в/в
>1 година - 1-2 mg/kg IV
Инфузия: 7,5 mg/kg/час
Прекуриране: първо недеполяризиращи релаксанти
0,02-0,03 mg/kg или 1/5 от основната им доза за интубация, след това
аналгетик, след това сукцинилхолин.
Странични ефекти: брадикардия и артериално налягане, периферно
резистентност и освобождаване на калий, вътречерепно,
вътреочно и интраабдоминално налягане (повръщане),
злокачествена хипертермия.
Панкуроний - Интубация: 0,08-0,1 mg/kg. Ефектът е около 45 мин.
(павулон) 40-60% се екскретира с урината, 10% - с жлъчката. Стимулант
SNS - BP, сърдечна честота и сърдечен дебит. Освобождението
хистамин - АН, HR.
Пипекуроний - Интубация: 0,07-0,08 mg/kg. Ефект - 40-45 мин.
(ардуан) 85% се екскретират в урината непроменени.
Инфузия - 1/3 от интубационната доза на час.
Ардуан е по-силен от павулон, няма симпатикомиметичен ефект,
не освобождава хистамин.
Атракуриум - Интубация: 0,3-0,5 mg/kg IV. Ефект - 30-35 мин.
(trakrium) Многократно - 0,1-0,2 mg / kg.
Инфузия: Болус - 0,1 mg/kg, след това 0,4 - 0,6 mg/kg/час.
При анестезия с използване на фентанил натоварващата доза е
0,4 mg/kg, след това 0,98 той
претърпява елиминиране на Хофман, независимо от
бъбречен клирънс. При остра бъбречна недостатъчност действието се съкращава.
Освобождава хистамин.
Мивакуриум-интубация: 0,2 mg/kg IV. Ефект - 5-7 мин. Многократно - 0,1 mg / kg.
Инфузия: 0,09-0,12 mg/kg/min. (9-12 мкг/кг/мин)
Прилага се при деца от 2 годишна възраст.
Влезте бавно, за 20-30 секунди.
(възможно е значително освобождаване на хистамин).
Механизмът на инактивиране е ензимна хидролиза с
засягане на плазмената холинестераза.
D- тубокурарин - Интубация: 0,5 mg/kg IV
Доксакуриум-интубация: 0,03 mg/kg (30 mcg/kg).
Не се използва при новородени, т.к. съдържа
бензилов алкохол, който може да причини фатален изход
неврологични усложнения.
Рокуроний - Интубация: 0,3-0,6 mg/kg IV. Многократно - 0,075-0,125 mg/kg IV.
Инфузия: 0,012 mg/kg/min.
Пипекуроний - Интубация: 0,04-0,05 mg/kg (40-50 mcg/kg) IV.
Vecuronium - Интубация: 0,1 mg/kg IV.
Инфузия: 0,25 mg/kg (250 mcg/kg) болус, последван от 0,001 mg/kg/min.
(1 мкг/кг/мин.)
Забележка:
1. Намалете дозата с 1/3 при наличие на хипотермия, шок, ацидоза,
дехидратация, недоносеност.
2. Антибиотиците намаляват освобождаването на ацетилхолин (ACC)
(миастенично действие) и потенциране на ефекта
недеполяризиращи мускулни релаксанти.
3. Калциеви антагонисти (като нифедипин, магнезиеви препарати) -
потенцира ефекта на недеполяризиращите мускулни релаксанти.
4. Eufillin, стимулиращ освобождаването на ACH и инхибиращ
фосфодиестераза действа като антагонист на недеполяризиращи
релаксанти.
Премахване на ефекта на недеполяризиращите релаксанти:
Прозерин - 0,05-0,07 mg / kg, заедно с атропин - 0,02 mg / kg IV.
Наркотични аналгетици
Сравнителна аналгетична сила:
Промедол 0,1
Алфентанил 40
Фентанил 150
Суфентанил 1500
Алфентанил - 20-25 mcg / kg IV, след това 1-3 mcg / kg / min като компонент на общата
анестезия N 2 O /O 2.
Морфин - като основен аналгетик в доза 1-3 mg/kg IV;
като спомагателен аналгетик 0,05-0,1 mg/kg
Инфузия: За пациенти на възраст над 5 години натоварващата доза е
60 mcg/kg IV. При титриране на всеки 30 минути, началната доза
е 10-40 mcg/kg/h. Контрол на честотата на дишане.
Морадол - в / m - 2 mg / kg. Максималният ефект се развива след 30 минути.
Продължителността на обезболяването е 3-4 часа. В / в - 0,5 - 2 mg / kg. Повторно може да бъде
да се въведе в същата доза за 1 3 часа. A/D, сърдечна честота, интракраниална
налягане.
Промедол - 0,6-1 mg / kg / час IV като компонент на обща анестезия N 2 O / O 2 / Ft до
0,8-1 об.%. Централна аналгезия - 5 mg/kg/час IV.
Инфузия със скорост 0,5-1 mg / kg / час.
Изчисляване на постоянната инфузия на промедол:
0,5 ml 2% промедол (или 1 ml 1% разтвор) се разреждат
20 ml 10% глюкоза, докато 1 ml от получения разтвор съдържа 0,5 mg
промедол, тогава скоростта на приложение е равна на теглото на детето (0,5 mg / kg / час)
Пример: 3 kg - v=3 ml/час (0,5 mg/kg/час);
4.5 kg - v=4.5 ml/час (0.5 mg/kg/час);
3 kg - v=6 ml/час (1 mg/kg/час).
Суфентанил - 1-2 mcg / kg IV като еднократна доза на фона на вдишване на N 2 O.
като спомагателен аналгетик - 10-15 mg/kg IV
Инфузия: 1-3 mcg/kg/мин.
Фентанил - 10-15 mcg/kg или тегло на детето (kg)/5 = количество (ml) фентанил в
час. Ако се използват инхалационни анестетици, тогава адекватни и
по-ниски дози.
Продължителна инфузия на фентанил: 1 ml фентанил се разрежда в
20 ml 10% разтвор на глюкоза, докато 1 ml от получения съдържа
2,5 mcg, тогава скоростта на приложение е равна на теглото на детето (2,5 mcg / kg / час).
Пример: 2,5 kg - v = 2,5 ml / час (2,5 μg / kg / час);
5 kg - v=5 ml/час (2,5 mcg/kg/час);
2,5 kg - v = 5 ml / час (5 μg / kg / час).
Опиоидни антагонисти
Опиоидните антагонисти се използват в практиката при пациенти след опиоидна анестезия, когато е необходимо:
Стимулиране на възстановяването на адекватното дишане;
Да се постигне възстановяване на достатъчно ниво на съзнание;
Осигурете възстановяване на всички защитни рефлекси;
Налоксонът е чист антагонист, поради високия си афинитет към опиоидните рецептори, той може да замени всеки опиоид, който заема опиатните рецептори (конкурентен антагонизъм).
Режим на налоксон след опиоидна анестезия:
Начална доза 0,04 mg изчакайте 1-2 минути дихателна честота< 12/мин. налоксон 0,04 мг ждать 1- 2 мин. частота дыхания >12/мин. след 30-45 мин. превключете към IM администрация контрол в отделение за събуждане!
Налорфин, буторфанол, налбуфин, пентазоцин, като смесени агонисти / антагонисти, имат аналгетичен и седативен ефект при взаимодействие с копиращи рецептори и проявяват антагонистична активност при взаимодействие с m-рецептори.
Препарати за следоперативно обезболяване.
Ацетаминофен 10-15 mg/kg per os или per rectum на всеки 4 часа
Бупренорфин 3 mcg/kg IV
Ибупрофен - Деца над 5 години - 5-10 mg/kg през устата на всеки 6 часа.
Кеторолак - 0,5 mg/kg IV, 1 mg/kg IM. Многократно - 0,5 mg / kg след 6 часа.
Промедол - 0,25 mg/kg IV, 1 mg/kg IM. Инфузия: 0,5-1 mg/kg/час
Метадон - 0,1 mg/kg IV или IM
Мидазолам - За целите на п / операции. седация: начална доза - 250-1000 mcg / kg.
След това инфузия със скорост 10-50 mcg / kg / min.
Морфин сулфат - в / m: 0,2 mg / kg, в / в:< 6 мес.- 25 мкг/кг/час, >6 месеца - 50 mcg / kg / час
интратекално: 20-30 mcg/kg
каудална епидурална продукция: 50-75 mcg/kg
лумбална епидурална продукция: 50 mcg/kg
IV инфузия: 0,5 mg/kg морфин в 50 ml 5% разтвор на глюкоза.
Скорост на инфузия от 2 ml/час ще достави
10 mcg/kg/час морфин.
За п / оперативен. IVL:
Натоварваща доза: 100-150 mcg/kg IV за
10 мин. След това, инфузия на 10-15 mcg/kg/min. i/v
новородено: натоварваща доза - 25-50 mcg/kg IV
След това, инфузия на 5-15 mcg/kg/час IV.
За спонтанна вентилация:
натоварваща доза: 150 mcg/kg IV. Тогава,
инфузия при средно 5 mg/kg/час спрямо теглото<10 кг,
10 mg/kg час за тегло >10 kg.
Необходим е кардиореспираторен мониторинг.
За „контролирана от пациента аналгезия“ (PCA):
При деца е по-добре да се използва RSA на фона на IV
морфинови инфузии.
При пациенти на възраст от 5 до 17 години се започва RSA
когато пациентът е буден, т.е. способен
изпълняват команди и оценяват степента
дискомфорт:
1. Настройте непрекъсната IV инфузия
20 ug/kg/h MSO4.
2. Включете PCA системата:
а/ Приложете натоварваща доза от 50 mcg/kg MSO 4 IV
Можете да въведете отново, ако е необходимо.
б/ Всяка PCA доза от MSO 4 оставя 20 mcg/kg
в/ Времеви интервал 8-10 мин.
g / 4-часово ограничение - не повече от 300 mcg / kg.
Пентазоцин - 0,2-0,3 mg/kg IV; 1 mg/kg IM.
Суфентанил - 0,05 mcg/kg IV.
Трамал - за п/опери. облекчаване на болката 1-2 mg/kg IM, или:
мин. доза (ml) = тегло (kg) x 0,02
Максим. доза (ml) = тегло (kg) x 0,04
Фентанил 1-2 mcg/kg IV като единична доза или като
натоварваща доза.
P / оперативен IV инфузия: 0,5-4,0 мкг/кг/ч
P / оперативен епидурална инфузия:
Начална доза - 2 mcg / kg След това инфузия
0,5 мкг/кг/час.
*Лекарствата не се препоръчват при недоносени деца на възраст<60 недель от момента зачатия, или новорожденным первого месяца жизни, если они не наблюдаются после операции в палате интенсивной терапии. Период выведения морфина сульфата составляет 6,8 часов у детей первой недели жизни и 3,9 часов у детей более старшего возраста. Однако, есть данные, что период элиминации составляет 13,9 часов у новорожденных и 2 часа у более старших детей и взрослых.
антибиотици
|
Антибиотик |
Доза (mg/kg) |
Честота на приложение/начин на приложение |
|
Амикацин |
на всеки 8 часа i.v. или i.m. |
|
|
Ампицилин |
на всеки 6 часа i.v. или i.m. |
|
|
Цефаклор |
на всеки 8 часа per os |
|
|
Цефамандол |
на всеки 6 часа i.v. или i.m. |
|
|
Цефазолин |
на всеки 6 часа i.v. или i.m. |
|
|
Цефтазидим |
на всеки 12 часа i.v. или i.m. |
|
|
Цефотаксим |
на всеки 12 часа i.v. или i.m. |
|
|
Цефокситин |
на всеки 6 часа i.v. |
|
|
Цефалексин |
на всеки 6 часа i.v. или i.m. |
|
|
Клиндамицин |
на всеки 8 часа i.v. или i.m. |
|
|
Гентамицин |
на всеки 8 часа i.v. или i.m. |
|
|
Канамицин |
на всеки 8 часа i.v. или i.m. |
|
|
Оксацилин |
на всеки 6 часа i.v. или i.m. |
|
|
Тобрамицин |
на всеки 8 часа i.v. или i.m. |
|
|
Ванкомицин |
на всеки 6 часа интравенозно бавно |
Антибиотици за новородени
В таблицата са изброени антибиотиците, които могат да се използват по време на операция. Общите дневни дози са дадени в mg/kg/24 часа.
|
< 1 недели жизни |
> 1 седмица живот |
|||||||
|
лекарство / начин на приложение |
Теглото< 2 кг / Вес >2 кг |
Теглото< 2 кг / Вес >2 кг |
||||||
|
Амикацин | ||||||||
|
Ампицилин | ||||||||
|
Карбеницилин | ||||||||
|
Цефокситин | ||||||||
|
Цефотаксим | ||||||||
|
Цефтазидим | ||||||||
|
Цефазолин | ||||||||
|
Канамицин | ||||||||
|
Гентамицин | ||||||||
Забележка: *Ванкомицинтрябва да се прилага само като инфузия, бавно в продължение на 45-60 минути. Възможно е да има тежки алергични реакции, особено при бързо приложение. Може да са необходими антихистамини и стероиди.
Предписване на антибиотици за предотвратяване на ендокардит.*
За дентални, оториноларингологични и бронхоскопски процедури:
А. Стандартен метод:
1. Пеницилин 2 гр. per os за 60 мин. преди операция и 1гр.
1 час след края на операцията.
2. Пеницилин 50 000 U/kg 1 час преди операцията и 25 000 U/kg
след 6 часа работа в/в или/м.
3. При непоносимост към пеницилинови антибиотици
ред: еритромицин 20 mg/kg per os 1 час преди операцията и
10 mg/kg след 6 часа. Или ванкомицин 20 mg/kg IV за 60
Б. За пациенти с клапно сърдечно заболяване:
1. Ампицилин 50 mg/kg и гентамицин 1,5 mg/kg IV или IM за 30
мин. преди операцията и пеницилин 1 гр. per os (с тегло<25 кг-
половината от тази доза) след 6 часа.
2. При непоносимост към пеницилинови антибиотици
ред: еритромицин 20 mg/kg per os 1 час преди операцията и 10
mg/kg след 6 часа. Или ванкомицин 20 mg/kg перорално 1 час преди това
операция и 10 mg/kg 6 часа по-късно.
Минимално инвазивни хирургични процедури:
Амоксицилин 50 mg/kg per os 1 час преди операцията и 25 mg/kg
след 6 часа.
Урологични и коремни операции, включително ендоскопски.
1. Стандартен метод: ампицилин 50 mg/kg и гентамицин 2
mg/kg за 30-60 минути. преди операция; повторете - същата доза след 8
2. При алергия към пеницилин: ванкомицин 20 mg/kg IV
бавно (45-60 мин.) и гентамицин 2 mg/kg 1 час преди това
операции; повторете след 8-12 часа.
Забележка: *- Този режим за превенция на ендокардит се препоръчва от Американската сърдечна асоциация за всички пациенти с вродени сърдечни заболявания, с изключение на пациенти с неусложнени вторични дефекти на предсърдната преграда. В допълнение, за пациенти с придобити сърдечни дефекти, придружени от клапна деструкция, идиопатична хипертрофична субаортна стеноза, пролапс на митралната клапа и наличие на изкуствен пейсмейкър.
Обеззаразяване на червата
Провежда се срещу аеробни Gr (-) пръчици, Gr (+) коки и опортюнистични анаероби.
1 схема: невиграмон + фузидин + трихопол
Схема 2: гентамицин + фузидин + трихопол
схеми 1 и 2 са ефективни при деца, които преди това не са приемали антибиотици
Схема 3: Бисептол + Полимиксин + Трихопол
Схема 4: рифампицин + полимиксин + трихопол
Схеми 3 и 4 са ефективни при повторни хоспитализации
Обеззаразяването започва 2-3 дни преди това. преди операцията се предписват лекарства per os, след операцията се продължава 3-5-7 дни, комбинирано със системно приложение на антибиотици.
Препарати за обеззаразяване:
гентамицин - 10 mg / kg / ден per os за 3-4 инжекции
канамицин - 50 mg / kg / ден per os за 3-4 инжекции
ристомицин - 50 хиляди единици / kg / ден per os за 3-4 инжекции
полимиксин М - 100 хиляди единици / kg / ден per os за 3-4 инжекции
невиграмон - 60-100 mg / kg / ден перорално за 3-4 инжекции
бисептол - 20 mg / kg / ден per os за 2 инжекции
Фузидин - 40 mg/kg/ден per os за 3-4 инжекции
Антиконвулсанти
Диазепам - 0,1-0,3 mg / kg IV със скорост 1-10 mg / min.
(Relanium, Seduxen) Ако няма ефект до 15 минути, дозата
повишаване на 0,25-0,40 mg/kg.
Максим. обща доза 15 мг.
Натоварваща доза фенобарбитал: 10 mg/kg IV или 10-20 mg/kg IM.
Поддържаща доза: 2-4 mg/kg IV, IM или PO на всеки
Натриев тиопентал - 5 mg/kg интравенозно болус, след това инфузия в доза 5-10 mg/kg/час.
Фенилтоин - Натоварваща доза: 15 mg/kg IV за 20 минути.
ЕКГ мониториране по време на приложение.
Поддържаща доза: 2-4 mg/kg на всеки 12 часа.
Не смесвайте с други IV лекарства.
Антиаритмични лекарства.
Аденозин - за суправентрикуларна тахикардия:
в / в бавно 10 mcg / kg, докато се появи желаният ефект.
Бретилий - За камерно мъждене: 5 mg/kg IV бавно.
Ако няма ефект, повторете 5 mg / kg.
Дефибрилация - 1 J/kg (=1 watt-sec/kg). Ако е необходимо,
двойно напрежение. Макс= 4 J/kg.
Дигоксин-1. Общ доза дигитализация (при
нормална бъбречна функция):
недоносени новородени - 15 mcg/kg IV
новородени - 20 mcg/kg IV
1-24 месеца - 30 mcg/kg IV
2-5 години - 20-30 mcg/kg IV
5-10 години - 15-30 mcg/kg IV
2. Първоначална доза - 1/3 от общата доза, многократно (също 1/3 от
обща доза) - 12 часа по-късно, трета инжекция
(останалата 1/3 от общата доза) - след 24 часа.
3. Когато се приема през устата, общата доза е 1/3 по-висока от интравенозната доза.
4. Контрол на нивото на дигоксин в плазмата.
Терапевтичното плазмено ниво е
1,0-3,5 ng/ml.
5. Елиминирането може да се забави.
Лабеталол - 0,1-0,3 mg / kg еднократно. Ефектът е бърз и
трае 5-6 часа. Повторете след 15 мин. ако е необходимо.
Максималната обща доза е 1,75 mg/kg
Лидокаин - 1-2 mg / kg веднъж в / в. След това, 20-50 mcg/kg/min
под формата на запарка.
Метопролол - 0,15 mg / kg IV.
Фенитоин - при аритмии, дължащи се на предозиране на сърдечни гликозиди
и бупивакаин.
Натоварваща доза: 2,5 mg/kg IV за 10 минути. ЕКГ контрол.
Повторете на всеки 15 минути, ако е необходимо.
Общата доза е не повече от 10 mg/kg.
Прокаинамид- Натоварваща доза: 15 mg/kg IV за 30 минути За кърмачета-
половината от тази доза. Инфузия: 20-80 mcg/kg/мин.
Мониторинг на кръвното налягане и сърдечната честота.
Пропранолол - 10-25 mcg / kg IV - еднократна доза. Можете да въведете всеки
10 минути, ако е необходимо, но не повече от 4 пъти.
Противопоказание - бронхоспастични заболявания.
Верапамил - за суправентрикуларна тахикардия:
< 1 года- 0,1-0,2 мг/кг в/в, 1-15 лет- 0,1-0,3 мг/кг в/в
Влезте в рамките на 2 минути. ЕКГ мониториране.
Максимум - 3 дози. Противопоказание-
Синдром на Волф-Паркинсон-Уайт.
При деца под 1 година трябва да се внимава
поради възможно развитие на хипотония до колапс.
ИНТРОПЕРАТИВНА ИНФУЗИЯ-ПРЕЛИВАНЕ
А.В. Ситников
Задачи на интраоперативната инфузионно-трансфузионна терапия:
Поддържане на адекватен обем циркулираща кръв;
Поддържане на ефективно ниво на транспорт на кислород;
Поддържане на оптимално колоидно осмотично кръвно налягане;
Корекция на киселинно-алкалното състояние на кръвта (KOS). По време на хирургични интервенции, които не са свързани със значителна загуба на кръв, основната задача на инфузионната терапия е да компенсира интраоперативните загуби на течности и да коригира BOS. Средната скорост на инфузия по време на операции от този тип трябва да бъде 5-8 ml / (kg / h). В началото на операцията и поне веднъж на всеки четири часа се извършва изследване на газовия състав и CBS на кръвта.
ПОКАЗАНИЯ ЗА ГРЕФУЗИОННА ТЕРАПИЯ
Трансфузията на кръвни съставки е показана, ако образуването е намалено, разрушаването е ускорено, функцията е нарушена или има загуба на специфични кръвни съставки (еритроцити, тромбоцити) или фактори на кръвосъсирването.
анемия
Хематокрит.Основната индикация за трансфузия на еритроцити е желанието да се поддържа ефективно ниво на транспорт на кислород до тъканите. Здрави хора или пациенти с хронична анемия, като правило, лесно понасят намаляване на Ht (хематокрит) до 20% -25% с нормален обем на циркулиращата течност. Счита се за задължително поддържането на по-високо ниво на Ht при пациенти с коронарна недостатъчност или оклузивна периферна съдова болест, въпреки че ефективността на тази разпоредба не е доказана от никого.
Ако анемията се появи в интраоперативния период, е необходимо да се установи нейната етиология; може да е резултат от недостатъчно образование (желязодефицитна анемия), загуба на кръв или ускорено разрушаване (хемолиза).
Единствената индикация за кръвопреливанее анемия.
По правило загубата на кръв се записва чрез броя на използваните кърпички, количеството кръв в съда за изсмукване и др.
Можете да оцените обема на загубата на кръв (UK) и с помощта на следната формула:
Добре= (Ht начален - Ht ток) BCC/ht оригинал
където Ht първоначално - стойността на Ht при приемане на пациента в операционната зала;
Ht ток - стойността на Ht към момента на изследването;
BCC-обем на циркулиращата кръв (около 7% от телесното тегло).
Количеството кръв, което трябва да се прелее, за да се постигне желаното ниво на Ht ( Ht F ), може да се изчисли по формулата:
трансфузионен обем =
= (htи - Ht оригинал ) BCC /htкръв за преливане
Тромбоцитопения
Спонтанно кървене може да се очаква, когато броят на тромбоцитите е под 20 000, но за интраоперативния период е желателно да има поне 50 000 тромбоцити.
Тромбоцитопенията може да бъде и следствие от намалено образуване (химиотерапия, тумор, алкохолизъм) или повишено разрушаване (тромбоцитопенична пурпура, хиперспленизъм, терапия със специфични лекарства (хепарин, Н2 блокери) на тромбоцитите. Може да възникне вторично поради развитието на на синдрома на масивно кръвопреливане.
коагулопатия
Диагнозата на коагулопатичното кървене трябва да се основава на резултатите от изследване на коагулацията на кръвта.
Време на кървенее времето до образуването на кръвен съсирек. Технически това изглежда така: няколко капки от кръвта на пациента се поставят върху чаша и непрекъснато се разбъркват със стъклена пръчка. Запишете времето на появата на първия съсирек. По-точно е in vivo изследване: с надут маншет се прави стандартен разрез (5 mm дълъг и 2 mm дълбок) на гърба на ръката. Запишете времето на началото на образуването на съсирек.
Увеличаването на времето на кървене е интегративен показател за състоянието на системата за коагулация на кръвта. Обикновено това е 5-7 минути.
Активирано време на съсирване(ABC) е модификация на предишния метод. Нормалното ABC е 90-130 секунди. Най-удобният тест за провеждане на хепаринова терапия в операционната зала (кардиопулмонален байпас например трябва да се направи с ABC за минимум 500 секунди).
Ако се подозира заболяване на системата за кръвосъсирване, е необходимо задълбочено изследване на коагулацията.
ЛЕЧЕНИЕ С КРЪВНИ КОМПОНЕНТИ
Общите показания за терапия с определени кръвни съставки са обобщени в табл. 18.1.
Преливането на 250 ml еритроцитна маса (с Ht около 70%) повишава Ht на възрастен пациент с 2-3%.
Някои бележки относно кръвопреливането
Кръвта не трябва да се прелива едновременно с глюкоза (хемолиза) или разтвор на лактат на Рингер (съдържа калциеви йони, могат да се образуват микросъсиреци).
По време на кръвопреливане е препоръчително да се използват филтри с диаметър 40 микрона (например Pall, САЩ), за да се предотврати навлизането на микроагрегати в кръвния поток.
Таблица 18.1
Показания за кръвопреливане
|
Лекарство |
Показания |
|
|
Пълна кръв |
Еритроцити, левкоцити, тромбоцити, плазма |
Остра загуба на кръв (едновременна загуба на кръв и плазма; трябва да се помни, че след 72 часа левкоцитите губят своята активност), дефицит на коагулационни фактори VII и VIII |
|
Еритрогенна маса |
Еритроцити, левкоцити, тромбоцити, минимум плазма |
Анемия от всякаква етиология |
|
Концентрирани тромбоцити |
Тромбоцити (обогатени), еритроцити, левкоцити, плазма |
тромбоцитопения, тромбоцитопения |
|
Прясно замразена плазма |
Плазма с всички фактори на кръвосъсирването, без тромбоцити |
коагулопатия |
|
Криопреципитат |
Фибриноген, фактори VIII и XIII |
Дефицит на съответните фактори на кръвосъсирването |
|
Лиофилизирана плазма |
Частично денатурирани протеини |
Хипопротеинемия, хиповолемия |
Заместители на плазмата
В допълнение към широко известните у нас полиглюкин, реополиглюкин и желатинол, които имат редица странични ефекти, е препоръчително да се използват за коригиране на хиповолемия:
- албумин(изотонични - 5%, или хипертонични 10 - и 20% разтвори) е пастьоризирана плазма; рискът от инфузионни и трансфузионни усложнения е намален; полуживот - 10-15 дни;
Декстран 70 (Macrodex) и декстран 40 (Rheomacrodex), както и полиглюкин и реополиглюкин, са полизахариди с високо молекулно тегло. Macrodex, като лекарство с по-високо молекулно тегло, не се филтрира от бъбреците; и двете лекарства претърпяват ензимно и неензимно биоразграждане в организма; полуживот - 2-8 часа; декстраните намаляват адхезивните свойства на тромбоцитите и причиняват инхибиране на активността на коагулационния фактор VIII; хипокоагулация, като правило, се наблюдава след въвеждането на декстрани в доза най-малко 1,5 g / kg; анафилактоидни реакции се наблюдават при приблизително 1% от пациентите (при използване на поли- и реополиглюкин - много по-често);
- HAES- стерилен- колоидален плазмен заместител, увеличава обема на плазмата, като по този начин подобрява сърдечния дебит и транспорта на кислород. В резултат на това HAES-steriI подобрява дейността на вътрешните органи и цялостната картина на хемодинамиката при пациенти с хиповолемия и шок. 6% HAES-steriI се използва за неразширено, средно продължително, обемно попълване в рутинната хирургична практика. Тъй като 6% HAES-steriI е подобен по ефикасност на 5% човешки албумин и прясно замразена плазма, употребата му при хиповолемия и шок значително намалява нуждата от албумин и плазма. 10% HAES-steriI се използва за продължително, средно продължително, обемно попълване и при пациенти с хиповолемия и шок, ако целта е по-бързо и по-мащабно увеличаване на обема и по-мощен ефект върху хемодинамиката, микроциркулацията и доставката на кислород. Примерите включват пациенти в интензивно отделение с масивна остра кръвозагуба, хирургични пациенти с продължителен шок, нарушена микроциркулация и/или повишен риск от белодробна емболия (ПТЕ). 10% HAES-steril също значително спестява албумин при пациенти с хиповолемия/шок. Попълване на обема в случай на загуба на кръв / плазма.
УСЛОЖНЕНИЯ НА ХЕМОТРАНСФУЗИЯТА
Глава 7 Клинична фармакология Инхалационни анестетици
В зората на анестезиологията за предизвикване и поддържане на обща анестезия са използвани само инхалационни анестетици - азотен оксид, етер и хлороформ. Етер иХлороформът отдавна е забранен за употреба в САЩ (главно поради токсичност и запалимост). В момента в арсенала на клиничната анестезиология има седем инхалационни анестетици: азотен оксид, халотан (халотан), метоксифлуран, енфлуран, изофлуран, севофлуран и десфлуран.
Курсът на обща анестезия е разделен на три фази: 1) индукция; 2) поддръжка; 3) събуждане. Инхалаторната анестезия е полезна при деца, тъй като те не понасят въвеждането на система за интравенозна инфузия. При възрастни, напротив, за предпочитане е бързото въвеждане в анестезия с неинхалаторни анестетици. При пациенти от всякаква възраст инхалационните анестетици се използват широко за поддържане на анестезията. Събуждането зависи главно от елиминирането на упойката от тялото.
Поради уникалния начин на приложение, инхалаторните анестетици проявяват полезни фармакологични свойства, които неинхалаторните анестетици не притежават. Например, доставянето на инхалационен анестетик директно в белите дробове (и в белодробните съдове) му позволява да достигне артериалната кръв по-бързо, отколкото интравенозно приложено лекарство. Изследването на връзката между дозата на лекарството, концентрацията на лекарството в тъканите и продължителността на действие се нарича фармакокинетика. Изследването на действието на лекарствата, включително токсичните реакции, се нарича фармакодинамика.
След като опише общата фармакокинетика (как тялото влияе на лекарството) и фармакодинамиката (как лекарството влияе на тялото) на инхалаторните анестетици, тази глава ще характеризира клиничната фармакология на отделните инхалаторни анестетици.
^ Фармакокинетика на инхалационни анестетици
Механизмът на действие на инхалаторните анестетици остава неизвестен. Общоприето е, че крайният ефект от тяхното действие зависи от постигането на терапевтични концентрации в мозъчната тъкан. След като влезе в дихателната верига от изпарителя, анестетикът преодолява редица междинни „бариери” преди да достигне до мозъка (Фиг. 7-1).
^ Фактори, влияещи върху фракционната концентрация на анестетика в инхалираната смес (Fi)
Свежият газ от анестезиологичния апарат се смесва с газа в дихателния кръг и едва тогава се доставя на пациента. Следователно концентрацията на анестетика в инхалираната смес не винаги е равна на концентрацията, зададена на изпарителя. Действителният състав на инхалираната смес зависи от потока свеж газ, обема на дихателния кръг и абсорбционния капацитет на анестезиологичния апарат и дихателния кръг. Колкото по-голям е потокът свеж газ, толкова по-малък е обемът на дихателната верига и по-ниска е абсорбцията, толкова повече концентрацията на анестетика във вдишаната смес съответства на концентрацията, зададена на изпарителя]клинично е така
FSG (поток на свеж газ) в зависимост от настройките на анестетичния изпарител
И дозиметърът на медицинските газове F i (фракционна концентрация на анестетика в инхалираната смес) зависи от следното
Фактори:
1) Скорост на PSG
2) обем на дихателната верига
3) абсорбцията на анестетика в дихателната верига F A (фракционна алвеоларна концентрация на анестетика) се определя от редица фактори:
1) абсорбция на анестетика от кръвта [абсорбция = λ c/g x C(A-V)]
2) вентилация
3) ефект на концентрация и ефект на втори газ
А) ефект на концентрация
Б) ефектът от увеличения приток
F a (фракционна концентрация на анестетика в артериалната кръв) зависи от състоянието на вентилационно-перфузионните отношения
Ориз. 7-1.„Бариери” между апарата за анестезия и мозъка
Отговорът се изразява в бързото въвеждане в анестезия и бързото събуждане на пациента след нейното приключване.
^ Фактори, влияещи върху фракционната алвеоларна концентрация на анестетика ( фа )
Потокът на анестезия от алвеолите в кръвта
Ако анестетикът не влезе в кръвта от алвеолите, тогава неговата фракционна алвеоларна концентрация (FA) бързо ще стане равна на фракционната концентрация в инхалираната смес (Fi). Тъй като по време на индукцията анестетикът винаги се абсорбира до известна степен от кръвта на белодробните съдове, фракционната алвеоларна концентрация на анестетика винаги е по-ниска от неговата фракционна концентрация в инхалираната смес (FA / Fi pi определя клиничния ефект. Следователно, колкото по-висока е скоростта на навлизане на анестетика от алвеолите в кръвта, толкова по-голяма е разликата между Fi ифа , толкова по-бавно е въвеждането в анестезия.
Три фактора влияят върху скоростта на навлизане на анестетика от алвеолите в кръвта: разтворимостта на анестетика в кръвта, алвеоларния кръвен поток и разликата в парциалното налягане на алвеоларния газ и венозната кръв.
Слабо разтворимите анестетици (азотен оксид) се абсорбират от кръвта много по-бавно от разтворимите (халотан). Съответно, фракционната алвеоларна концентрация на халотан се повишава по-бавно и въвеждането в анестезия отнема повече време, отколкото при азотен оксид. Коефициентите на разпределение (Таблица 7-1) характеризират относителната разтворимост на анестетиците във въздуха, кръвта и тъканите.
^ ТАБЛИЦА 7-1. Коефициенти на разпределение на инхалаторни анестетици при 37
0
° С
| Упойка | Кръв/Газ | Мозък/кръв | Мускули/Кръв | Мазнини/кръв |
| Азотен оксид | 0,47 | 1,1 | 1,2 | 2,3 |
| Халотан | 2,4 | 2,9 | 3,5 | 60 |
| Метоксифлуран | 12 | 2,0 | 1,3 | 49 |
| Енфлуран | 1,9 | 1,5 | 1,7 | 36 |
| Изофлуран | 1,4 | 2,6 | 4,0 | 45 |
| Десфлуран | 0,42 | 1,3 | 2,0 | 27 |
| Севофлуран | 0,59 | 1,7 | 3,1 | 48 |
Всеки фактор е съотношението на концентрациите на анестетика в двете фази при равновесие. Равновесието се определя като състояние, което се характеризира с еднакво парциално налягане в двете фази. Например за азотен оксид коефициентът на разпределение кръв/газ (λq/g) при 37°C е 0,47. Това означава, че в състояние на равновесие 1 ml кръв съдържа 0,47 от количеството азотен оксид, което е в 1 ml алвеоларен газ, въпреки същото парциално налягане. С други думи, капацитетът на кръвта за азотен оксид е 47% от капацитета на газа. Разтворимостта на халотана в кръвта е значително по-висока от тази на азотния оксид; коефициентът на разпределение кръв / газ при 37 0 C за него е 2,4. По този начин, почти 5 пъти повече халотан трябва да се разтвори в кръвта, отколкото азотен оксид, за да се постигне равновесие. Колкото по-високо е съотношението кръв/газ, толкова по-висока е разтворимостта на анестетика, толкова повече той се абсорбира от кръвта в белите дробове. Поради високата разтворимост на анестетика, алвеоларното парциално налягане се повишава бавно и индукцията отнема много време.Тъй като коефициентът на разпределение мазнини/кръв за всички анестетици е > 1, не е изненадващо, че разтворимостта на анестетика в кръвта се увеличава на фона на постпрандиална хиперлипидемия (т.е. физиологична хиперлипидемия, която възниква след хранене) и намалява с анемия.
Вторият фактор, който влияе върху скоростта, с която анестетикът се движи от алвеолите в кръвта, е алвеоларният кръвен поток, който (при липса на патологичен белодробен шънт) е равен на сърдечния дебит. Ако сърдечният дебит спадне до нула, анестетикът спира да тече в кръвта. Ако сърдечният дебит се увеличи, тогава скоростта на навлизане на анестетика в кръвта, напротив, се увеличава, скоростта на увеличаване на алвеоларното парциално налягане се забавя и индукцията в анестезията продължава по-дълго. За анестетиците с ниска кръвна разтворимост промените в сърдечния дебит играят малка роля, тъй като тяхното доставяне е независимо от алвеоларния кръвен поток. Ниският сърдечен дебит увеличава риска от предозиране на анестетици с висока кръвна разтворимост, тъй като фракционната алвеоларна концентрация се увеличава много по-бързо.Концентрацията на анестетика надвишава очакваната, което чрез механизъм за положителна обратна връзка води до допълнително намаляване на сърдечния дебит: много инхалационни анестетици (например халотан) намаляват контрактилитета на миокарда.
И накрая, последният фактор, който влияе върху скоростта на навлизане на анестетика от алвеолите в кръвта, е разликата между парциалното налягане на анестетика в алвеоларния газ и парциалното налягане във венозната кръв. Този градиент зависи от абсорбцията на анестетика от различни тъкани. Ако анестетикът абсолютно не се абсорбира от тъканите, тогава венозното и алвеоларното парциално налягане ще бъдат равни, така че нова част от анестетика няма да дойде от алвеолите в кръвта. Прехвърлянето на анестетици от кръвта към тъканите зависи от три фактора: разтворимостта на анестетика в тъканта (коефициент на разпределение кръв/тъкан), тъканния кръвен поток и разликата между парциалното налягане в артериалната кръв и това в тъканта .
В зависимост от кръвотока и разтворимостта на анестетиците всички тъкани могат да бъдат разделени на 4 групи (Таблица 7-2). Мозъкът, сърцето, черният дроб, бъбреците и ендокринните органи съставляват група от силно васкуларизирани тъкани и именно тук на първо място постъпва значително количество анестетик. Малкият обем и умерената разтворимост на анестетиците значително ограничават капацитета на тъканите от тази група, така че в тях бързо се установява състояние на равновесие (артериалното и тъканното парциално налягане се изравняват). Притокът на кръв в групата на мускулната тъкан (мускулите и кожата) е по-слаб и разходът на упойката е по-бавен. Освен това обемът на група мускулни тъкани и съответно капацитетът им е много по-голям, следователно, за да се постигне баланс
^ ТАБЛИЦА 7-2.Тъканни групи, идентифицирани в зависимост от перфузията и разтворимостта на анестетиците
| Характеристика | Добре васкуларизирани тъкани | мускули | Дебел | Слабо васкуларизирани тъкани |
| Дял на телесното тегло, % | 10 | 50 | 20 | 20 |
| Дял на сърдечния дебит, % | 75 | 19 | 6 | О |
| Перфузия, ml/min/100 g | 75 | 3 | 3 | О |
| Относителна разтворимост | 1 | 1 | 20 | О |
може да отнеме няколко часа. Кръвният поток в групата на мастната тъкан е почти равен на този в мускулната група, но изключително високата разтворимост на анестетиците в мастната тъкан води до толкова висок общ капацитет (общ капацитет = тъкан/разтворимост в кръвта X обем на тъканта), че е необходимо няколко дни за достигане на равновесие. В групата на слабо васкуларизираните тъкани (кости, връзки, зъби, косми, хрущяли) кръвният поток е много слаб и потреблението на анестетик е незначително.
Усвояването на анестетика може да бъде представено като крива, характеризираща повишаването на fa по време на въвеждане в анестезия (Фиг. 7-2). Формата на кривата се определя от количеството на абсорбция на анестетици в различни групи тъкани (фиг. 7-3). Първоначалното рязко покачване на fa се обяснява с безпрепятственото изпълване на алвеолите по време на вентилация. След изчерпване на капацитета на група тъкани с добро кръвоснабдяване и група мускулни тъкани скоростта на нарастване на fa се забавя значително.
вентилация
Намаляването на алвеоларното парциално налягане на анестетика при навлизане в кръвта може да бъде компенсирано чрез увеличаване на алвеоларната вентилация. С други думи, при повишена вентилация, анестетикът се доставя непрекъснато, компенсирайки абсорбцията от белодробната циркулация, което поддържа фракционната алвеоларна концентрация на необходимото ниво. Ефектът на хипервентилацията върху бързото покачване на F/\/Fi е особено очевиден, когато се използват анестетици с висока разтворимост, тъй като те се абсорбират в кръвта в голяма степен.
Ориз. 7-2. fa достига Fi по-бързо с азотен оксид (анестетик с ниска кръвна разтворимост), отколкото с метоксифлуран (анестетик с висока кръвна разтворимост). Обясненията на обозначенията fa и Fi са дадени на фиг. 7-1. (От: Eger E. L. II. Isoflurane: A reference and compendium. Ohio Medical Producta, 1981. Възпроизведено с модификации, с разрешение.)
Ориз. 7-3.Покачването и спадането на алвеоларното парциално налягане предшества подобни промени в парциалното налягане в други тъкани. (От: Cowles A. L. et al. Поглъщане и разпространение на инхалаторни анестетични агенти в клиничната практика. Anesth. Analg., 1968; 4: 404. Възпроизведено с модификации, с разрешение.)
Когато се използват анестетици с ниска кръвна разтворимост, увеличаването на вентилацията има само малък ефект. В този случай съотношението FA/Fi бързо достига необходимите стойности без допълнителни намеси. За разлика от ефекта върху сърдечния дебит, индуцираната от анестетик (напр. халотан) респираторна депресия отслабва скоростта на нарастване на фракционната алвеоларна концентрация чрез механизъм на отрицателна обратна връзка.
Концентрация
Намаляването на алвеоларното парциално налягане на анестетика при навлизане в кръвта може да бъде компенсирано чрез увеличаване на фракционната концентрация на анестетика в инхалираната смес. чудя се че увеличаването на фракционната концентрация на анестетика в инхалираната смес не само увеличава фракционната алвеоларна концентрация, но също така бързо увеличава FA/Fi.Това явление се нарича ефект на концентрация и е резултат от две явления. Първият от тях погрешно се нарича ефект на концентрация. Ако 50% от анестетика навлезе в белодробната циркулация и фракционната концентрация на анестетика в инхалираната смес е 20% (20 части от анестетика на 100 части газ), тогава фракционната алвеоларна концентрация ще бъде 11% (10 части от анестетика на 90 части от газа). Ако фракционната концентрация на анестетика в инхалираната смес се повиши до 80% (80 части анестетик на 100 части газ), тогава фракционната алвеоларна концентрация вече ще бъде 67% (40 части анестетик на 60 части газ). По този начин, въпреки че и в двата случая 50% от анестетика влиза в кръвта, увеличаването на фракционната концентрация на анестетика в инхалираната смес води до непропорционално увеличение на фракционната алвеоларна концентрация на анестетика. В нашия пример 4-кратно увеличение на фракционната концентрация в инхалираната смес предизвиква 6-кратно увеличение на фракционната алвеоларна концентрация. Ако вземем очевидно нереалистичния, краен случай, когато фракционната концентрация на анестетика в инхалираната смес е 100% (100 части от 100), тогава, въпреки абсорбцията на 50% от анестетика от кръвта, фракционната алвеоларна концентрацията на анестетика ще бъде 100% (50 части анестетик на 50 части газ).
Ефектът на увеличения приток е второто явление, поради което възниква ефектът на концентрацията. Да се върнем към примера по-горе. За да се предотврати колапс на алвеолите, 10 части от абсорбирания газ трябва да бъдат заменени с еквивалентен обем от инхалираната 20% смес. По този начин фракционната алвеоларна концентрация ще бъде равна на 12% (10 + 2 части анестетик на 100 части газ). След като кръвта абсорбира 50% от анестетика с фракционна концентрация в инхалираната смес от 80%, е необходимо да се заменят липсващите 40 части от газа с еквивалентен обем от 80% от сместа. Това ще доведе до повишаване на фракционната алвеоларна концентрация от 67 до 72% (40 + 32 части анестетик на 100 части газ).
Концентрационният ефект е най-важен при използване на азотен оксид, тъй като, за разлика от други инхалационни анестетици, той може да се използва при много високи концентрации.Ако на фона на висока концентрация на азотен оксид се приложи друг инхалаторен анестетик, тогава навлизането на двата анестетика в белодробната циркулация ще се увеличи (поради същия механизъм). Влиянието на концентрацията на един газ върху концентрацията на друг се нарича ефект на втория газ.
^ Фактори, влияещи върху фракционната концентрация на анестетика в артериалната кръв (Fa)
Нарушаване на връзката вентилация-перфузия
Обикновено парциалното налягане на анестетика в алвеолите и в артериалната кръв след достигане на равновесие става еднакво. Нарушаването на връзката вентилация-перфузия води до появата на значителен алвеоло-артериален градиент: парциалното налягане на анестетика в алвеолите се повишава (особено при използване на силно разтворими анестетици), в артериалната кръв намалява (особено при използване на ниско- разтворими анестетици). По този начин погрешната интубация на бронха или интракардиален шънт забавя индукцията на анестезия с азотен оксид в по-голяма степен, отколкото с халотан.
^ Фактори, влияещи върху елиминирането на анестетика
Събуждането след анестезия зависи от намаляването на концентрацията на анестетика в мозъчната тъкан. Елиминирането на анестетика става през белите дробове, както и чрез биотрансформация и транскутанна дифузия. Биотрансформацията, като правило, само леко влияе върху скоростта на намаляване на парциалното налягане на анестетика в алвеолите. Силно разтворимите анестетици (напр. метоксифлуран) се метаболизират най-много. Биотрансформацията на халотана е по-висока от тази на енфлурана, така че елиминирането на халотана, въпреки по-голямата му разтворимост, е по-бързо. Дифузията на анестетиците през кожата е малка.
Най-важна роля играе елиминирането на инхалаторните анестетици през белите дробове. Много фактори, които ускоряват въвеждането в анестезия, също ускоряват събуждането: отстраняване на издишаната смес, висок поток на свеж газ, малък обем на дихателната верига, незначителна абсорбция на анестетика в дихателната верига и анестезиологичния апарат, ниска разтворимост на анестетика, висока алвеоларна вентилация.Елиминирането на азотния оксид става толкова бързо, че алвеоларната концентрация на кислород и въглероден диоксид намалява. Развива се дифузна хипоксия, която може да бъде предотвратена чрез вдишване на 100% кислород за 5-10 минути след спиране на подаването на азотен оксид. Събуждането обикновено отнема по-малко време от индукцията, тъй като някои тъкани отнемат много време, за да достигнат равновесие и да продължат да абсорбират анестетика, докато тъканното парциално налягане надвиши алвеоларното. Например, мастната тъкан продължава да абсорбира анестетика дори след спиране на подаването му, докато тъканното парциално налягане надхвърли алвеоларното, като по този начин ускорява събуждането. След продължителна анестезия такова преразпределение не настъпва (всички групи тъкани са наситени с анестезия), така че скоростта на събуждане зависи и от продължителността на употребата на анестезия.
^ Фармакодинамика на инхалаторните анестетици
Теории за действието на общите анестетици
Общата анестезия е променено физиологично състояние, характеризиращо се с обратима загуба на съзнание, пълна аналгезия, амнезия и известна степен на мускулна релаксация.Има голям брой вещества, които могат да причинят обща анестезия: инертни газове (ксенон), прости неорганични съединения (азотен оксид), халогенирани въглеводороди (халотан), сложни органични съединения (барбитурати). Една унифицирана теория за действието на анестетиците трябва да обясни как толкова различни по химична структура съединения предизвикват доста стереотипно състояние на обща анестезия. В действителност анестетиците най-вероятно осъществяват своето действие чрез различни механизми (теорията за специфичността на действието на анестетиците). Например опиоидите взаимодействат със стереоспецифични рецептори, докато инхалационните анестетици нямат точна връзка между структура и активност (опиатните рецептори могат да медиират някои от вторичните ефекти на инхалационните анестетици).
На макроскопично ниво няма нито една област на мозъка, където всички инхалаторни анестетици имат своя ефект. Анестетиците засягат ретикуларната активираща система, церебралния кортекс, сфеноидното ядро, обонятелния кортекс и хипокампуса. Анестетиците също потискат предаването на възбуждане в гръбначния мозък, особено на нивото на интерневроните на задните рога, участващи в приемането на болка. Различните компоненти на анестезията се медиират от ефекта на анестетиците върху различни нива на ЦНС. Например, загубата на съзнание и амнезията се дължат на действието на анестетиците върху мозъчната кора, докато потискането на целевия отговор на болката се дължи на ефекта върху мозъчния ствол и гръбначния мозък. При изследване, направено върху плъхове, е установено, че отстраняването на мозъчната кора не влияе на силата на упойката!
На микроскопично ниво общите анестетици значително потискат синаптичното предаване на възбуждане в сравнение с аксоновия транспорт, въпреки че аксоните с малък диаметър също са засегнати. Анестетиците причиняват възбудителна депресия както на пре-, така и на постсинаптично ниво.
Според единна хипотезамеханизмът на действие на всички инхалационни анестетици на молекулярно ниво е еднакъв. Тази позиция се потвърждава от наблюдението, от което следва, че силата на анестетика е в пряка зависимост от мастната му разтворимост. (Правилото на Майер-Овертон), Според тази хипотеза анестезията възниква поради разтварянето на молекули в специфични хидрофобни структури. Разбира се, не всички мастноразтворими молекули са анестетици (някои от тези молекули, напротив, причиняват конвулсии), а връзката между ефикасността и мастноразтворимия анестетик е само приблизителна (фиг. 7-4).
Бимолекулният слой от фосфолипиди в клетъчните мембрани на невроните съдържа много хидрофобни структури. Свързвайки се с тези структури, анестетиците разширяват фосфолипидния бимолекулен слой до критичен обем, след което функцията на мембраната претърпява промени. (хипотеза за критичен обем).Въпреки очевидното прекалено опростяване, тази хипотеза обяснява интересния феномен на елиминирането на анестезията под действието на повишено налягане. Когато лабораторните животни бяха изложени на повишено хидростатично налягане, те станаха резистентни към анестетиците. Възможно е повишеното налягане да измести част от молекулите от мембраната, увеличавайки нуждата от анестетик.
Свързването на анестетик с мембраната може значително да промени нейната структура. Две теории (теория на течливостта и теория на разделянето на страничната фаза)обяснете ефекта на упойката с ефекта върху формата на мембраната, една теория е намаляване на проводимостта. Начинът, по който промяната в структурата на мембраната причинява обща анестезия, може да се обясни с няколко механизма. Например, разрушаването на йонните канали води до нарушаване на пропускливостта на мембраната за електролити. Могат да настъпят конформационни промени в хидрофобните мембранни протеини. По този начин, независимо от механизма на действие, се развива депресия на синаптичната трансмисия. Общите анестетици могат да повлияят йонните канали, функцията на втория месинджер и невротрансмитерните рецептори. Например, много анестетици увеличават депресията на ЦНС, медиирана от гама-аминомаслената киселина. Освен това, GABA рецепторните агонисти задълбочават анестезията, докато антагонистите елиминират много от ефектите на анестетиците. Ефектите върху функцията на GAMK може да са основният механизъм на действие за много анестетици.Антагонистите на N-метил-D-аспартат рецептори (NMDA рецептори) могат да потенцират анестезията.
^
Минимална алвеоларна концентрация
(МАК)е алвеоларната концентрация на инхалационен анестетик, която предотвратява движението на 50% от пациентите в отговор на стандартизиран стимул (напр. кожен разрез). MAC е полезен индикатор, защото отразява парциалното налягане на анестетика в мозъка, позволява сравнение на ефикасността на различни анестетици и осигурява стандарт за експериментални изследвания (Таблица 7-3). Все пак трябва да се помни, че MAC е статистически осреднена стойност и нейната стойност в практическата анестезиология е ограничена, особено на етапи, придружени от бърза промяна в алвеоларната концентрация (например по време на индукция). MAC стойностите на различни анестетици се сумират. Например, смес от 0,5 MAC азотен оксид (53%) и 0,5 MAC халотан (0,37%) причинява депресия на ЦНС, приблизително сравнима с депресията, която възниква при действието на 1 MAC енфлуран (1,7%). За разлика от депресията на ЦНС, степента на депресия на миокарда при различни анестетици с една и съща MAC не е еквивалентна: 0,5 MAC на халотан предизвиква по-изразено инхибиране на помпената функция на сърцето, отколкото 0,5 MAC на азотен оксид.
Ориз. 7-4.Съществува пряка, макар и не строго линейна връзка между силата на анестетика и неговата липидна разтворимост. (От: Lowe H. J., Hagler K. Газова хроматография в биологията и медицината. Чърчил, 1969 г. Възпроизведено с модификации, с разрешение.)
MAC представлява само една точка на кривата доза-отговор, а именно ED 50 (ED 50%, или 50% ефективна доза, е дозата на лекарството, която предизвиква очаквания ефект при 50% от пациентите. - Забележка. пер.). MAC има клинична стойност, ако е известна формата на кривата доза-отговор за анестетика. Като груба оценка, 1,3 MAC от всеки инхалационен анестетик (например за халотан 1,3 X 0,74% = 0,96%) предотвратява движението по време на хирургична стимулация при 95% от пациентите (т.е. 1,3 MAC - приблизителен еквивалент на ED 95%); при 0,3-0,4 MAC настъпва събуждане (MAC на будност).
MAC се променя под въздействието на физиологични pi фармакологични фактори (Таблица 7-4.). MAC практически не зависи от вида на живото същество, неговия йол и продължителността на анестезията.
^ Клинична фармакология на инхалаторните анестетици
Азотен оксид
Физични свойства
Азотният оксид (N 2 O, "смеещ се газ") е единственото неорганично съединение на инхалаторните анестетици, използвани в клиничната практика (Таблица 7-3). Азотният оксид е безцветен, почти без мирис, не се възпламенява или експлодира, но поддържа горенето като кислорода. За разлика от всички други инхалационни анестетици при стайна температура и атмосферно налягане, азотният оксид е газ (всички течни инхалационни анестетици се превръщат в парообразно състояние с помощта на изпарители, поради което понякога се наричат изпарителни анестетици. - Забележка. пер.).Под налягане азотният оксид може да се съхранява като течност, тъй като неговата критична температура е над стайната температура (вижте Глава 2). Азотният оксид е сравнително евтин инхалационен анестетик.
^ Ефект върху тялото
А. Сърдечно-съдова система.Азотният оксид стимулира симпатиковата нервна система, което обяснява ефекта му върху кръвообращението. Макар че инвитроанестетикът причинява миокардна депресия, на практика кръвното налягане, сърдечният дебит и сърдечната честота не се променят или леко се увеличават поради повишаване на концентрацията на катехоламини (Таблица 7-5).
^ ТАБЛИЦА 7-3. Свойства на съвременните инхалационни анестетици
1 Представените MAC стойности са изчислени за хора на възраст 30-55 години и са изразени като процент от една атмосфера. Когато се използва на голяма надморска височина, трябва да се използва по-висока концентрация на анестетик в инхалираната смес, за да се постигне същото парциално налягане. * Ако MAC > 100%, тогава са необходими хипербарни условия за достигане на 1,0 MAC.
Депресията на миокарда може да има клинично значение при коронарна артериална болест и хиповолемия: произтичащата от това артериална хипотония повишава риска от миокардна исхемия.
Азотният оксид причинява свиване на белодробната артерия, което увеличава белодробното съдово съпротивление (PVR) и води до повишено налягане в дясното предсърдие. Въпреки вазоконстрикцията на кожата, общото периферно съдово съпротивление (OPVR) се променя леко.
^ ТАБЛИЦА 7-4.Фактори, влияещи върху MAC
| Фактори | Въздействие върху MAC | Бележки |
| температура | ||
| Хипотермия | ↓ | |
| хипертермия | ↓ | ако >42°С |
| Възраст | ||
| Млад | | |
| сенилен | ↓ | |
| Алкохол | ||
| остра интоксикация | ↓ | |
| хронична консумация | | |
| анемия | ||
| Хематокрит | ↓ | |
| PaO 2 | ||
| | ↓ | |
| PaCO2 | ||
| > 95 mmHg Изкуство. | ↓ | Причинява се от понижено рН в CSF |
| функция на щитовидната жлеза | ||
| хипертиреоидизъм | Не влияе | |
| Хипотиреоидизъм | Не влияе | |
| Артериално налягане | ||
| BP вж. | ↓ | |
| електролити | ||
| Хиперкалциемия | ↓ | |
| Хипернатриемия | | Поради промяна в състава на CSF |
| Хипонатриемия | ↓ | |
| Бременност | ↓ | |
| лекарства | ||
| Местни анестетици | ↓ | Освен кокаин |
| Опиоиди | ↓ | |
| Кетамин | ↓ | |
| Барбитурати | ↓ | |
| Бензодиазепини | ↓ | |
| Верапамил | ↓ | |
| Литиеви препарати | ↓ | |
| Симпатиколитици | ||
| Метилдопа | ↓ | |
| Резерпин | ↓ | |
| Клонидин | ↓ | |
| Симпатикомиметици | ||
| Амфетамин | ||
| хронична употреба | ↓ | |
| остра интоксикация | | |
| Кокаин | | |
| Ефедрин | |
Тъй като азотният оксид повишава концентрацията на ендогенни катехоламини, употребата му увеличава риска от аритмии.
^ Б. Дихателна система. Азотният оксид увеличава дихателната честота (т.е. причинява тахипнея) и намалява дихателния обем в резултат на стимулация на ЦНС и вероятно активиране на белодробни рецептори за разтягане. Крайният ефект е лека промяна в минутния обем на дишане и PaCO 2 в покой. Хипоксичното задвижване, т.е. увеличаването на вентилацията в отговор на артериална хипоксемия, медиирано от периферните хеморецептори в каротидните тела, е значително инхибирано, когато се използва азотен оксид, дори при ниски концентрации. Това може да доведе до сериозни усложнения за пациента в стаята за възстановяване, където не винаги е възможно бързо да се открие хипоксемия.
^ Б. Централна нервна система. Азотният оксид увеличава церебралния кръвен поток, причинявайки известно повишаване на вътречерепното налягане. Азотният оксид също така увеличава консумацията на кислород от мозъка (CMRO 2). Азотният оксид в концентрация под 1 MAC осигурява адекватно обезболяване в стоматологията и при извършване на леки хирургични интервенции.
^ D. Нервно-мускулна проводимост. За разлика от други инхалационни анестетици, азотният оксид не предизвиква забележима мускулна релаксация. Обратно, при високи концентрации (когато се използва в хипербарни камери), той причинява ригидност на скелетните мускули. Изглежда, че азотният оксид не причинява злокачествена хипертермия.
^ D. Бъбреци.Азотният оксид намалява бъбречния кръвен поток поради повишено съпротивление на бъбречните съдове. Това намалява скоростта на гломерулната филтрация и диурезата.