Емболия на горната мезентериална артерия. Системата на порталната вена произхожда от горната мезентериална артерия

горна мезентериална артерия, а. mesenterica superior, с диаметър около 9 mm, се отклонява от коремната аорта под остър ъгъл на нивото на 1-ви лумбален прешлен, 1–2 cm под целиакия. Първо, преминава ретроперитонеално зад шийката на панкреаса и слезката.

След това излиза изпод долния ръб на жлезата, пресича pars horizontalis duodeni отгоре надолу и навлиза в мезентериума на тънките черва. Влизайки в мезентериума на тънките черва, горната мезентериална артерия преминава в него отгоре надолу отляво надясно, образувайки дъгообразен завой, насочен от изпъкналост вляво.

Тук клоните за тънките черва се отклоняват от горната мезентериална артерия вляво, аа. jejunales etileales. Клоните за възходящото и напречното дебело черво се отклоняват от вдлъбнатата страна на завоя надясно и нагоре - а. colica media и a. колики декстра.

Горната мезентериална артерия завършва в дясната илиачна ямка със своя краен клон - а. ileocolica . Вената със същото име придружава артерията, намирайки се вдясно от нея. A. ileocolica кръвоснабдява крайната част на илеума и началната част на дебелото черво.

Клонове, а. mesentericae superioris:

а) a.pancreatieoduodeiialis inferior отива вдясно по вдлъбнатата страна на дванадесетника към aa. pancreaticoduodenales superiores;

б) аа. intestinales- 10-16 клона, които се простират от a. mesenterica superior от лявата страна към йеюнума (aa. jejundles) и илеума (aa. ilei) черво; по пътя те се разделят дихотомно и съседни клони са свързани помежду си, поради което се оказва по дължината на aa. jejunales три реда дъги и по протежение на aa. илей - два реда. Дъгите са функционално устройство, което осигурява притока на кръв към червата с всякакви движения и позиции на неговите бримки. Много тънки клони се простират от дъгите, които обграждат чревната тръба по пръстеновиден начин;

в) а. ileocolicaтръгва от a.r mesenterica superior надясно, снабдявайки с клони долната част на intestinum ileum и цекума и изпращайки към апендикса a. appendicularis, преминаващ зад крайния сегмент на илеума;

G) а. Колика декстравърви зад перитонеума до възходящото дебело черво и близо до него се разделя на два клона: възходящ (нагоре към a. colica media) и низходящ (спускащ се към a. ileocolica); клоните се отклоняват от получените дъги към съседните участъци на дебелото черво;

д) а. colica mediaпреминава между листовете на напречното дебело черво и, достигайки напречното дебело черво, се разделя на десния и левия клон, които се отклоняват в съответните посоки и анастомозират: десният клон - с a. colica dextra, ляво - с a. колики синистра.

Горна мезентериална артерия, a. mesenterica superior, е голям съд, който започва от предната повърхностна аорта, малко по-ниско (1-3 cm) от целиакия ствол, зад панкреаса.Излизайки от под долния ръб на жлезата, горната мезентериална артерия се спуска надолу и надясно. Заедно с горната мезентериална вена, разположена отдясно, тя лежи на предната повърхност на хоризонталната (или възходящата) част на дванадесетопръстника, пресича го напречно, непосредствено вдясно от flexura duodenojejunalis. Достигайки корена на мезентериума на тънките черва, горната мезентериална артерия прониква между листовете на последния, образувайки дъга с изпъкналост вляво и достига дясната илиачна ямка.В хода си горната мезентериална артерия дава от следните клонове: към тънките черва (с изключение на горната част на дванадесетопръстника) , сляпо черво с апендикс, възходящо и частично към напречното дебело черво Следните артерии се отклоняват от горната мезентериална артерия.

Долна панкреатодуоденална артерия, a. pancreatico-duodenalis inferior (понякога неединичен), произхожда от десния ръб на началния участък на горната мезентериална артерия, върви надолу и надясно по предната повърхност на панкреаса, огъвайки се около главата му по границата с дванадесетопръстника . Долната панкреатодуоденална артерия отделя клони към панкреаса и
Чревните артерии до 15 се отклоняват последователно една след друга от изпъкналата част на арката на горната мезентериална артерия. Чревните артерии се изпращат между листата на мезентериума до бримките на йеюнума и илеума - това са йеюналните артерии и илеалните артерии, aa .. jejunales et aa. ilei. По пътя си всеки клон се разделя на два ствола, които анастомозират със същите стволове, образувани от разделянето на съседни чревни артерии. Такива анастомози изглеждат като дъги или аркади. От тези дъги се отклоняват нови клони, които също се разделят, образувайки дъги от втори ред, с малко по-малък размер. От дъгите на втория ред отново се отклоняват артериите, които, разделяйки се, образуват дъги от трети ред и т. н. От последната, най-дистална серия от дъги, прави клони се простират директно до стените на бримките на тънките черва. В допълнение към чревните бримки, тези дъги дават малки клони, които доставят кръв към мезентериалните лимфни възли.
Iliocolic артерия, a. ileocolica, тръгва от краниалната половина на горната мезентериална артерия, вдясно от корена на мезентериума на тънките черва. Насочвайки се надясно и надолу под париеталния перитонеум на задната коремна стена до края на илеума и до цекума, илеоколната артерия се разделя на два клона, които захранват цекума, началото на дебелото черво и крайния илеум.

Предни и задни артерии на цекума, aa .. cecales anterior et posterior, насочващи се към съответните повърхности на цекума.
Илеалният клон е продължение на a. ileocolica, слиза до илеоцекалния ъгъл, където, свързвайки се с крайните клони на aa .. ilei, образува дъга, от която клоните се простират до крайния илеум.
Клонът на дебелото черво отива вдясно към възходящото дебело черво. Преди да достигне медиалния ръб на това дебело черво, той се разделя на два клона, от които единият е възходящият клон, g.ascendens, се издига по медиалния ръб на възходящото дебело черво и анастомозира (образува дъга) с a. колика декстра; другият клон се спуска по медиалния ръб на дебелото черво и анастомозира (образува дъга) с a. ileocolica. От тези дъги се отклоняват клонове, захранващи възходящото дебело черво и цекума, както и апендикса през артерията на апендикса, a. апендикуларис.

Дясна колична артерия, a. colica dextra, тръгва от дясната страна на горната мезентериална артерия в горната й трета, на нивото на корена на мезентериума на напречното дебело черво и отива почти напречно вдясно, до медиалния ръб на възходящото дебело черво. На известно разстояние от възходящото дебело черво дясната колична артерия се разделя на възходящи и низходящи клонове. Низходящият клон се свързва с клон а. ileocolica, а възходящият клон анастомозира с десния клон на a. colica media. От дъгите, образувани от тези анастомози, клоните се отклоняват към стената на възходящото дебело черво, към флексурата
Средна колична артерия, a. colica media, тръгва от началния участък на горната мезентериална артерия, насочвайки се напред и надясно между листовете на мезентериума на напречното дебело черво и се разделя на два клона: десен и ляв

Горната и долната мезентериална артерия са отговорни за кръвоснабдяването на определени органи и се отклоняват от главната аорта. Те имат много разклонения, които се простират до различни части на червата, стомаха и бъбреците. Нарушенията в мезентериалните артерии водят до липса на хранене, което води до развитие на заболявания.

Структурата на горния мезентериален съд

В предната част на аортата се образува голям съд. Място на произход на горната мезентериална артерия 1-3 cm под целиакия ствол. Отива зад панкреаса, откъдето се спуска надясно. До него - от дясната страна - е мезентериалната вена. Заедно те вървят по протежение на първата стена на дванадесетопръстника хоризонтално и напречно, отдалечавайки се вдясно от тънката фрактура.

Освен това кръвоносният елемент достига корена на мезентериума и преминава между слоевете на тънките черва, създавайки изпъкнала дъга вляво. Така тя преминава в дясната илиачна ямка и се разделя на няколко клона. От него тръгват артериите:

Долен панкреатодуоденален. Тя започва от началната точка на кръвоносния съд и се разделя на предна и задна. Те се спускат надолу и преминават по предната стена на панкреаса, заобикаляйки главата в областта на свързване с червата. Малки клонове се простират до жлезата и дванадесетопръстника и след това се отклоняват от горните панкреатодуоденални кръвни елементи.
йеюнум. Общо в човешкото тяло има от 7 до 8, а кръвните елементи се отклоняват един по един от изпъкналата зона. Те се изпращат през мезентериума към йеюнума. Всеки клон на мезентериалната артерия е допълнително разделен на 2 ствола и преплетен с съдовете на чревните клонове.
илео-интестинален. Отидете до бримките на илеума. В тялото има 5-6 от тях. Подобно на предишните, илиачните кръвни елементи са разделени на 2 ствола и образуват дъги от 2-ри ред (малък размер). Още по-малки артерии се отклоняват от тях отново и отиват към стените на бримките на тънките черва. Те също така образуват малки клони, които са отговорни за храненето на лимфните възли на мезентериалната област.
илеоколично-чревни. Започва в зоната на краниалната част на мезентериалния съд и се простира от дясната страна до илеума по задната стена на коремната кухина. Той е разделен на допълнителни клонове, които отиват към цекума и дебелото черво, както и към областта на илеума на червата.
Дясно дебело черво—чревни. Образува процес от дясната страна на главната мезентериална артерия, започва от горната трета. Отива до ръба на дебелото черво.
Средно дебело черво—чревни. Изхожда от горната част на мезентериалната артерия, преминава през мезентериума на дебелото черво и се разделя на 2 клона. Десният отива към възходящия съд, а левият образува клон през мезентериалния ръб на червата.

От илеоколичния съд се отделят няколко големи клона. Първата е възходящата артерия, която тръгва отдясно към дебелото черво и се изкачва до кръвния клон, излизащ от тази зона. На същото място образува дъга, от която се образуват колонните разклонения. Те са отговорни за кръвоснабдяването на горната част на сляпото черво и възходящата част на примката на дебелото черво.

От същия кръвен клон артериите на цекума се отклоняват напред и назад, насочвайки се към цекума. Те образуват съдова мрежа, която се простира до илеоцекалния ъгъл, където се свързват с крайните артерии на илео-интестиналната дъга.

Друг хранителен елемент е апендиксът, който отговаря за кръвоснабдяването на тази област. Тези артерии преминават през мезентериума на апендикса.

Горната мезентериална артерия не е отделен кръвоносен съд, а цяла система от низходящи клонове с наклон надясно.

Структурата на долния мезентериален клон

Долната част на мезентериалния съд е разположена на ръба на третия прешлен, точно над аортния отдел. Тя се спуска вляво и се намира зад коремната стена на повърхността на псоасния мускул. В анатомията на долната мезентериална артерия има няколко клона:

colica constanta - възходяща и низходяща двойка;
sigmoideae - с няколко разклонения, образуващи дъга;
rectalis superior - слиза в мезентериума на сигмоидното дебело черво и отива в малкия таз, образувайки няколко странични клона към ректума.

Образуването на съдове от тези артерии образува анастомози по цялата дължина на ректума.

Основни функции

Горната и долната мезентериална артерия са част от кръвоносната система. Тъй като това са доста големи съдове, те се считат за основните източници на хранене за коремните органи, включително всички клонове. Горната артерия кръвоснабдява повече от половината черва, както и целия панкреас.

Нарушаването на функциите на горния мезентериален съд води до общо влошаване на кръвообращението. Поради това вътрешните органи, разположени в перитонеума, страдат, най-често дебелото черво.

Емболия на циркулаторния мезентериум

Често срещано заболяване на горната артерия започва с остра болка в корема, разположена в областта на пъпа. При някои пациенти симптомите започват в долната дясна част на корема. Интензивността на болката зависи от много фактори и може да варира значително.

При палпация лекарят открива твърде мек корем, както и леко напрежение в мускулите на предната стена. Болката по време на изследването практически липсва. В някои случаи има повишена чревна перисталтика.

Пациентите с емболия често страдат от повръщане, гадене и диария. В същото време не са открити функционални нарушения по време на изследването. В ранните етапи се открива скрита кръв в тестовете на изпражненията, но няма видими примеси.

Наличието на емболия може да се подозира чрез комбинация от симптоми от стомашно-чревния тракт, както и от сърдечно-съдовата система. Не е необичайно емболия да се развие при хора, които наскоро са прекарали инфаркт или имат ревматично клапно заболяване.

Характеристики на лечението

Терапията на емболия е възможна чрез консервативни методи, но в острия ход на заболяването най-добрите резултати се наблюдават само след хирургическа намеса. Използва се методът на лапаротомията, при който се отваря горната артерия и се извършва емболектомия.

В резултат на операцията се възстановява кръвообращението и се определя състоянието на тънките черва. Понякога по време на процедурата се открива некроза на част от тъканите на тази част на червата. След това по време на операцията лекарите отстраняват увредените клетки. След операцията се предписва допълнителна аутопсия 24 часа по-късно, за да се гарантира жизнеспособността на червата.

Тромбозата на мезентериалната артерия е нарушение на кръвообращението в мезентериалните съдове. Това състояние в 25% от случаите е причина за остра чревна исхемия. Патологията се изразява в силна болка в долната част на корема, която е придружена от кървави примеси, както и шок. За да помогне на пациента, той трябва спешно да извърши операция.

Горната мезентериална артерия кръвоснабдява тънките черва, цекума, възходящото дебело черво и напречното дебело черво. Част от напречното дебело черво, цялото дебело черво, сигмоидното дебело черво и ректума се захранват от долната мезентериална артерия. Най-често страда горната мезентериална артерия, която е отговорна за кръвоснабдяването на храносмилателния тракт като цяло. Въпреки това не може да се изключи смесена лезия на мезентериалните вени и артерии. Първо, тромбът запушва лумена на един съд и след това се развива хронична обструкция на друг съд. Най-често заболяването засяга мъже на възраст над 50 години.

Досега тромбозата на мезентериалната артерия остава спешен проблем за хирурзите. Това се обяснява не само с трудностите при диагностицирането на патологично състояние, но и с факта, че то може да бъде провокирано от много причини и често води до смъртта на пациента.

Тромбозата на мезентериалната артерия може да се дължи на няколко причини, включително:

Отложени операции на сърдечната аорта.

Наличието в тялото на тумор от злокачествен характер.

Хиперкоагулация на кръвта, полицитемия вера, тромбоцитоза, сърповидно-клетъчна анемия.

Периодът на раждане на дете.

Приемане на хормонални лекарства с цел контрацепция.

паранеопластичен синдром.

Инфекция на органи, разположени в перитонеалната кухина, включително дивертикулит, апендицит и др.

Цироза на черния дроб с портална хипертония, водеща до венозен застой.

Хирургична интервенция, придружена от травма на мезентериалната артерия.

Анастомоза.

декомпенсирано заболяване.

Тромбоза възниква, когато мезентериалната артерия е блокирана от тромботични маси. В резултат на това кръвният поток се забавя, което води до патологични промени в органа.

Има три варианта за развитие на това патологично състояние. В първия случай кръвният поток може да бъде възстановен спонтанно или с помощта на лекарства (тромбоза с компенсиране на кръвния поток на мезентериалната артерия). В този случай функционирането на червата няма да бъде нарушено.

Във втория случай нарушението на кръвния поток ще доведе до различни заболявания на червата (тромбоза със субкомпенсация на кръвния поток на мезентериалната артерия).

В третия случай нарушението на кръвния поток причинява гноен перитонит, сепсис и смърт на пациента (декомпенсирана тромбоза).

Възрастни хора.

Пациенти със злокачествени тумори на перитонеума.

Пациенти, претърпели предсърдно мъждене.

Острата тромбоза на мезентериалната артерия има внезапно начало. На преден план излиза силна болка. Те са локализирани в корема, протичат според вида на контракциите. Човек не е в състояние да остане неподвижен, той постоянно се втурва в търсене на удобна позиция на тялото, която му позволява да облекчи болката. Пациентът се чувства най-добре, когато коленете са плътно притиснати към стомаха.

Други признаци на тромбоза на мезентериалната артерия:

Пациентът изпитва гадене и може да повърне. В повърнатото се откриват жлъчка и кръв. Тогава миризмата на изпражнения ще започне да идва от повръщане.

Изпражненията са течни, в тях се вижда кръв.

Кожата на лицето и тялото става цианотична.

Може да се развие шок.

След 6-12 часа от началото на развитието на патологичния процес болката става по-малко интензивна. В същото време той придобива по-ясна локализация, т.е. не се разлива върху целия перитонеум, а се концентрира в чревната област.

В областта между пъпа и пубиса се усеща туморно уплътнение.

Здравето на пациента се влошава: пулсът се ускорява, но кръвното налягане се нормализира.

След 18-36 часа от началото на първите симптоми пациентът развива перитонит. Състоянието му рязко се влошава, болката става невероятно интензивна, особено при физическо натоварване. Нарастващи признаци на интоксикация на тялото.

Пациентът не може да изпразни червата, тъй като се развива паралитична обструкция.

И така, в своето развитие тромбозата на мезентериалната артерия преминава през три фази: хиперактивна фаза (първите 6-12 часа), паралитична фаза (12-18 часа) и шок (18-36 часа).

По време на прегледа на пациент, дошъл в медицинско заведение в първите часове от началото на тромбозата, лекарят ще открие мек стомах, участие на перитонеалната стена в дишането. Няма симптоми на вътрешно дразнене на перитонеума, т.е. тежестта на патологията не съответства на първоначалните симптоми на заболяването. Това е един от факторите, затрудняващи правилната диагноза. Повишаване на телесната температура и признаци на дразнене на перитонеума ще се появят само на етапа на перитонит, когато ще бъде трудно за пациента да помогне.

Задължително е да се изясни с пациента дали преди това е имал пристъп на ангина пекторис с коремна болка, която да се появи след хранене. По правило около 50% от пациентите с тромбоза на мезентериалната артерия дават положителен отговор на този въпрос. Тъй като процесът на смилане на храната увеличава чревната перфузия, пациентът може да страда от недохранване, тъй като такива пациенти често развиват страх от хранене и насищането настъпва много по-бързо.

Подсказващи за тромбоза на мезентериалната артерия могат да бъдат такива състояния в историята на заболяването като: исхемична болест на сърцето, атеросклероза, облитериращ ендартериит, както и хирургични интервенции на аортата.

На какво трябва да обърнете внимание:

На фона на развитието на чревна некроза болката може донякъде да намалее. Пациентите приемат това като тенденция към подобрение, което е погрешно мнение.

Наркотичните болкоуспокояващи не намаляват интензивността на болката. В началото на развитието на симптомите на тромбоза спазмолитиците са много по-ефективни.

С напредването на заболяването се увеличава интоксикацията на тялото.

Симптомите на тромбозата най-често не съответстват на тежестта на исхемичната болест на червата.

За да се извърши качествена диагноза, е необходимо да се извършат следните изследвания:

Рентгенова снимка на червата. Трябва да се обърне внимание на такива показатели като: прекомерно разтягане на червата, неговата уплътнена стена и др.. Специфичността на метода не надвишава 30%.

CT сканиране на червата. Признаци на тромбоза на мезентериалната артерия: подуване на чревната стена, кръвоизливи в определени части на червата. Този метод позволява визуализиране на тромба. КТ със съдова ангиография обаче има по-голяма специфичност. Това изследване позволява да се открие тромбоза в 94% от случаите.

Ангиография на чревни съдове. Позволява ви да поставите правилна диагноза в 88% от случаите.

Ултразвукът има специфичност в 92-100% от случаите. Ако обаче тромбът се намира извън главните съдове, тогава изследването няма да позволи да бъде открит. Следователно този метод не се приема като основа, като се счита за спомагателен.

Други методи за изясняване на диагнозата: ЯМР (недостатъци: скъпо изследване, липса на необходимо оборудване в много клиники, но високата специфичност на метода), ехокардиография (дава възможност да се изясни източникът на кръвен съсирек), ЕКГ и др.

Необходимо е да се вземе кръв от пациента за биохимичен и общ анализ, както и за коагулограма.

След приемане в болницата пациентът се настанява в интензивно отделение.

Показано му е следното лечение:

Възстановяване на водно-солевия баланс на организма.

Корекция на нивото на електролитите.

Кислородна терапия.

Ако има индикации, тогава на пациента се извършва кръвопреливане.

Контрол на налягането и диурезата.

Поставяне на назогастрална сонда.

Нормализиране на работата на сърдечния мускул.

Облекчаване на болката.

Предписване на широкоспектърни антибактериални лекарства.

Употреба на лекарства:

Въвеждането на папаверин през катетър в тази част на червата, която е била засегната. Лекарството се прилага през целия ден (това е минималният период за доставка на лекарството). Невъзможно е комбинирането на употребата на папаверин и хепарин.

Въвеждането на троболитици през катетъра, при условие че пациентът все още не е развил перитонит или чревна некроза. Важно е тази процедура да се извърши не по-късно от 8 часа от началото на симптомите. Ако след 4 часа пациентът не се почувства по-добре, тогава се препоръчва операция.

Въвеждането на хепарин, последвано от преход към варфарин.

Хирургична интервенция:

Резекция на червата се предписва при условие, че пациентът развие перитонит.

Реваскуларизацията с последваща анастомоза също може да се разглежда като метод за хирургично лечение на тромбоза на мезентериалната артерия.

Според различни автори смъртта на пациенти с мезентериална тромбоза може да достигне 50-100%. По-точната прогноза зависи от скоростта на търсене на медицинска помощ. Утежнява се от факта, че много пациенти отиват на лекар вече развити или с перитонит. Ако пациентът откаже операцията, тогава смъртта настъпва в 100% от случаите.

Предотвратяване на тромбоза на мезентериалната артерия

Предотвратяването на тромбоза на мезентериалната артерия се свежда до поддържане на здравословен начин на живот, отказване от тютюнопушене. Също така е важно да се следи телесното тегло, като се избягва затлъстяването.

Наложително е да се лекуват всички заболявания, които представляват заплаха за образуването на кръвен съсирек. Става дума за атеросклероза, ревматизъм, аритмии и др.

образование:Московски държавен университет по медицина и стоматология (1996 г.). През 2003 г. получава диплома от образователния и научен медицински център към администрацията на президента на Руската федерация.

9738 0

Лечението на остри нарушения на мезентериалното кръвообращение в по-голямата част от случаите включва спешна хирургична интервенция, която трябва да се предприеме веднага след установяване на диагнозата или при основателно съмнение за това заболяване. Само активната хирургична тактика дава реални шансове за спасяване на живота на пациентите. Консервативните методи на лечение трябва да се използват в комбинация с хирургични, като се допълват, но в никакъв случай не се заменят. Терапевтичните и реанимационни мерки, предприети в ситуации, при които е възможно развитието на неоклузивни нарушения на мезентериалния кръвен поток, са ефективни само до появата на клинични симптоми от коремните органи и могат да се считат само за превантивни мерки.

Хирургическата интервенция трябва да реши следните задачи:
1) възстановяване на мезентериалния кръвен поток;
2) отстраняване на нежизнеспособни части от червата;
3) борба с перитонит.

Естеството и степента на хирургическа интервенция във всеки случай се определя от редица фактори: механизма на нарушения на мезентериалната циркулация, стадия на заболяването, локализацията и степента на засегнатите области на червата, общото състояние на пациента, хирургическо оборудване и опит на хирурга. Всички видове операции се свеждат до три подхода:
1) съдови интервенции;
2) резекция на червата;
3) комбинации от тези методи.

Явно най-подходящи са съдовите операции. Обикновено говорим за интервенция на горната мезентериална артерия. Възстановяването на кръвния поток през мезентериалните артерии през първите 6 часа след оклузията обикновено води до предотвратяване на чревна гангрена и възстановяване на неговите функции. Въпреки това, дори когато пациентът е приет на по-късна дата, когато настъпят необратими промени в повече или по-малко разширен участък от червата, в допълнение към отстраняването му може да се наложи операция на мезентериалните съдове за възстановяване на кръвния поток в неподвижния му участък. жизнеспособни участъци. Ето защо в повечето случаи се налага съчетаването на съдови операции и резекционни интервенции.

Основните етапи на хирургическа интервенция включват:

хирургичен достъп;
преглед на червата и оценка на неговата жизнеспособност;
ревизия на главните мезентериални съдове;
възстановяване на мезентериалния кръвен поток;
резекция на червата по показания;
решение за времето на анастомозата; саниране и дренаж на коремната кухина.

Хирургически достъптрябва да осигури възможност за ревизия на цялото черво, главните съдове на мезентериума, саниране на всички части на коремната кухина. Широкомедианната лапаротомия изглежда оптимална.

Ревизия на черватазадължително предшества активни хирургични действия. Последващите действия на хирурга зависят от правилното определяне на естеството, локализацията, разпространението и тежестта на чревното увреждане. Откриването на пълна гангрена на тънките черва ни принуждава да се ограничим до пробна лапаротомия, тъй като чревната трансплантация, една от най-трудните операции в съвременната медицина, въпреки напредъка, постигнат през последните години, все още не е част от спешната хирургия.

Оценка на чревната жизнеспособностсе основава на известни клинични критерии: цвят на чревната стена, определяне на перисталтиката и пулсацията на мезентериалните артерии. Такава оценка в случаите на видима некроза е доста проста. Определянето на жизнеспособността на исхемичното черво е много по-трудно. За нарушенията на мезентериалната циркулация е характерна "мозайката" на исхемичните разстройства: съседните части на червата могат да бъдат в различни условия на кръвообращението. Следователно, след съдовия етап на хирургическа интервенция, е необходимо повторно задълбочено изследване на червата. В някои случаи е препоръчително да се извърши по време на релапаротомия един ден след първата операция.

Ревизия на главните мезентериални съдове- най-важният етап от хирургическата интервенция. Ревизията на артериите започва с преглед и палпация на съдовете в близост до червата. Обикновено пулсацията е ясно видима визуално. Ако мезентериалният кръвоток е нарушен, пулсацията по ръба на червата изчезва или става слаба. Развиващият се оток на мезентериума и чревната стена също пречи да бъде открит. Удобно е да се определи пулсацията по мезентериалния ръб, като се хване червата с палеца, показалеца и средния пръст на двете ръце.

Пулсацията на ствола на горната мезентериална артерия може да се определи с помощта на две различни техники (фиг. 50-2).

Ориз. 50-2. Методи за определяне на пулсацията на горната мезентериална артерия.

Първияте както следва: под мезентериума на тънките черва, палецът на дясната ръка, усещайки пулсацията на аортата, се придвижва възможно най-високо до мястото на произход на горната мезентериална артерия. В същото време коренът на мезентериума на тънките черва се хваща отгоре с показалеца непосредствено вдясно от дуоденално-тънкия завой.

Второприем - дясната ръка се подвежда под първата бримка на йеюнума и неговия мезентериум (с палец, разположен над червата) и леко се изтегля надолу. С пръстите на лявата ръка се открива връв в мезентериума, в която се палпира горната мезентериална артерия. По ствола му с немазен мезентериум понякога може да се палпира ембол. Косвени признаци на тромбоза са изразената атеросклероза на аортата и наличието на плака в областта на устието на артерията. Чрез преместване на тънките черва и мезентериума вдясно е възможно да се определи пулсацията на аортата и долната мезентериална артерия.

В съмнителни случаи (с мезентериален оток, системна хипотония, тежко затлъстяване) е препоръчително да се изолират стволовете на мезентериалните артерии и да се ревизират. Това е необходимо и за извършване на интервенция върху тях, насочена към възстановяване на кръвообращението в червата.

Откриване на горната мезентериална артерияможе да се направи от два подхода: преден и заден (фиг. 50-3).

Ориз. 50-3. Излагане на горната мезентериална артерия: (1 - горна мезентериална артерия; 2 - средна колична артерия; 3 - илиоколична артерия; 4 - аорта; 5 - долна празна вена; 6 - лява бъбречна вена; 7 - долна мезентериална артерия): a - преден достъп; b - заден достъп.

Преден достъппо-просто и обикновено се използва за емболия. За да направите това, напречното дебело черво се вкарва в раната и мезентериумът му се издърпва. Мезентериумът на тънките черва се изправя, бримките на червата се преместват наляво и надолу. Началната част на мезентериума на йеюнума също е разтегната. Задният лист на париеталния перитонеум се изрязва надлъжно от лигамента на Treitz по линията, свързваща го с илеоцекалния ъгъл. При мастен мезентериум или неговия оток можете да използвате средната артерия на дебелото черво като водач, като я изложите към устата, като се придвижите постепенно към главния артериален ствол. Големите клонове на горната мезентериална вена, разположени над ствола на артерията, се мобилизират, изместват, но в никакъв случай не се пресичат. Багажникът и клоните на горната мезентериална артерия са открити за 6-8 см. Предният достъп обикновено не разкрива първите 2-3 см от багажника и неговия отвор, които са покрити с доста плътна фиброзна тъкан. Горната мезентериална вена се разкрива по подобен начин.

За заден достъп(наляво по отношение на корена на мезентериума на тънките черва), чревните бримки се преместват надясно и надолу. Лигаментът на Treitz се разтяга и дисецира и дуодено-йеюналната флексура се мобилизира. След това париеталният перитонеум се дисектира над аортата по такъв начин, че да се получи извит надясно разрез. По-добре е да се дисектират тъканите отдолу: аортата се открива, след това лявата бъбречна вена, която се мобилизира и се прибира надолу. Над вената се открива устието на горната мезентериална артерия. Препоръчително е да използвате този достъп за тромбоза, тъй като атеросклеротичната плака е по-често разположена в областта на устието на артерията. За да се извърши възможна съдова реконструкция, е необходимо да се отдели част от аортата над и под отвора.

За целите на подчертаването долна мезентериална артерияразширете надлъжния разрез на перитонеума надолу по протежение на аортата. Стволът на артерията се намира по левия й страничен контур.

Възстановяване на мезентериалния кръвен потокпроизведени по различни начини, в зависимост от естеството на съдовата оклузия. Емболектомияот горната мезентериална артерия обикновено се извършва от предния подход (фиг. 50-4).

Ориз. 50-4. Схема на индиректна емболектомия от горната мезентериална артерия: a, b - етапи на операцията; 1 - средна колична артерия.

Извършва се напречна артериотомия на 5-7 mm над устието на средната колична артерия, за да може да се извърши нейната катетърна ревизия заедно с илиако-количната и поне един от чревните клонове. Емболектомията се извършва с помощта на балонен катетър Fogarty. Артериотомията се зашива с отделни синтетични конци върху атравматична игла. За предотвратяване на ангиоспазъм се извършва новокаинова блокада на мезентериалния корен. Ефективното възстановяване на кръвния поток се оценява от появата на пулсация на ствола и клоните на горната мезентериална артерия, възстановяването на розовия цвят на червата и перисталтиката.

Съдовите операции за артериална тромбоза са технически по-трудни, те трябва да се извършват в неизвестно състояние на дисталното мезентериално легло и дават по-лоши резултати. Поради преобладаващата локализация на тромбозата в I сегмента на ствола на горната мезентериална артерия е показан заден достъп до съда.

В зависимост от клиничната ситуация изпълнете тромбинова тимектомияпоследвано от зашиване на автовенозна или синтетична лепенка (фиг. 50-5), байпас, реимплантиране на артерията в аортата, протеза на горна мезентериална артерия.

Ориз. 50-5. Схема на тромбинова тимектомия от горната мезентериална артерия.

От техническа гледна точка тромбинтимектомията е най-простата. За да се предотврати ретромбоза, препоръчително е да се извърши надлъжен разрез на артерията, по-дълъг от зоната на отстранената интима, и не забравяйте да подгънете дисталния ръб на интимата с U-образни конци.

Операциите на шънт са обещаващи, когато стволът на горната мезентериална артерия е анастомозиран с далачната артерия, дясната обща илиачна артерия или аортата. Ретромбозата след тези интервенции се среща по-рядко. Протезирането на горната мезентериална артерия е показано при значителна тромбоза. Протезата може да бъде зашита след резекция на артерията в първия сегмент, между аортата и дисталния край на артерията, както и да свърже мезентериалното легло с дясната обща илиачна артерия.

Тромбектомия от горна мезентериална венаосновно насочени към предотвратяване на тромбоза на порталната вена. Стволът на горната мезентериална вена се разкрива под мезентериума на напречното дебело черво, извършва се напречна флеботомия и тромботичните маси се отстраняват с помощта на катетър на Fogarty. При остър оток на мезентериума, когато е трудно да се разкрие стволът на горната мезентериална вена, тромбектомията може да се извърши през дебел чревен клон.

Резекция на черватапри нарушения на мезентериалното кръвообращение може да се използва като самостоятелна интервенция или в комбинация със съдови операции. Като независима работарезекцията е показана при тромбоза и емболия дистални клоновегорни или долни мезентериални артерии, ограничени по дължина венозна тромбоза, декомпенсиран неоклузивни нарушениякръвотечение. В тези случаи степента на чревната лезия като правило е малка, поради което след резекция обикновено не се появяват храносмилателни разстройства.

В същото време чревната резекция в случай на оклузии на I сегмента на горната мезентериална артерия като независима операция е необещаваща и ако все още не е настъпила пълна некроза в съответствие с нивото на оклузия, тя винаги трябва да се комбинира с съдова операция.

Правилата за извършване на резекция на червата са различни в зависимост от това дали се извършва като самостоятелна операция или във връзка с интервенция на съдовете. В случай на оклузия на клоните на мезентериалните артерии, когато не се извършва интервенция върху тях, трябва да се отклоните от видимите граници на нежизнеспособния участък на червата с 20-25 cm във всяка посока, като се вземе предвид изпъкналостта. динамика на некротични промени във вътрешните слоеве на червата. При пресичане на мезентериума е необходимо да се уверите, че в съответствие с нивото на резекция в него няма тромбирани съдове и пресечените съдове кървят добре. Ако резекцията се извършва заедно със съдова операция, тогава след възстановяване на кръвообращението се отстраняват само участъци от очевидно нежизнеспособните черва, границата на резекцията може да премине по-близо до некротичните тъкани. В такава ситуация тактиката на забавена анастомоза по време на релапаротомия е особено оправдана.

Преобладаването на високата оклузия и късните срокове на хирургични интервенции при остри нарушения на мезентериалната циркулация често определят извършването на субтотални резекции на тънките черва. Поради широкия диапазон на дължината на тънките черва, самата дължина на отстранения сегмент не е определяща по отношение на прогнозата. Много по-важен е размерът на останалото черво. Критичната стойност при повечето първоначално относително здрави пациенти е около 1 m от тънките черва.

При извършване на резекция при инфаркт трябва да се спазват някои технически правила. Заедно с червата, засегнати от инфаркт, е необходимо да се отстрани промененият мезентериум с тромбирани съдове, така че да се пресича не по ръба на червата, а значително да се отдръпне от него. В случай на тромбоза на клоните на горната мезентериална артерия или вена, след дисекция на перитонеалния лист на 5-6 cm от ръба на червата, съдовете се изолират, пресичат и лигират. При обширни резекции с пресичане на ствола на горната мезентериална артерия или вена се извършва клиновидна резекция на мезентериума. Стволът на горната мезентериална артерия се пресича по такъв начин, че да не остане голямо "сляпо" пънче до изходящия пулсиращ клон.

След резекция в границите на надеждно жизнеспособни тъкани се извършва анастомоза от край до край по един от общоприетите методи. Ако има значително несъответствие между краищата на резецираното черво, се образува странично-странична анастомоза.

Забавената анастомоза често се превръща в най-подходящото решение. Причините за такава тактика са съмненията относно точното определяне на жизнеспособността на червата и изключително трудното състояние на пациента по време на операцията. В такава ситуация операцията завършва със зашиване на пънчетата на резецираните черва и активен назоинтестинален дренаж на аддуктиращия участък на тънките черва. След стабилизиране на състоянието на пациента на фона на продължаващата интензивна терапия (обикновено за един ден), по време на релапаротомия, накрая се оценява жизнеспособността на червата в зоната на резекция, ако е необходимо, се извършва резекция и едва след това се извършва междучревна анастомоза приложено.

При установяване на признаци на нежизнеспособност на цекума и възходящото дебело черво е необходимо да се извърши дясностранна хемиколектомия заедно с резекция на тънките черва. В този случай операцията завършва с илеотрансверзостомия.

Некротичните промени, открити в лявата половина на дебелото черво, изискват резекция на сигмоидното дебело черво (с тромбоза на клоните на долната мезентериална артерия или неоклузивно нарушение на мезентериалния кръвен поток) или левостранна хемиколектомия (с оклузия на ствола на долна мезентериална артерия). Поради тежкото състояние на пациентите и високия риск от неуспех на първичната дебелочревна анастомоза, операцията по правило трябва да завърши с колостомия.

При откриване на чревна гангрена е препоръчително да се приложи следната процедура за хирургична интервенция. Първо се извършва резекция на ясно некротични чревни бримки с клиновидна ексцизия на мезентериума, оставяйки зони със съмнителна жизнеспособност. В този случай операцията на мезентериалните артерии се забавя с 15-20 минути, но забавянето се компенсира от по-добри условия за по-нататъшна операция, тъй като подутите нежизнеспособни чревни бримки затрудняват намесата върху мезентериалните съдове. В допълнение, такава операция предотвратява рязкото увеличаване на ендотоксикозата след възстановяване на притока на кръв през съдовете на мезентериума, възможен флегмон и до известна степен спира инфекцията на коремната кухина и развитието на гноен перитонит. Пънчето на резецираното черво се зашива с апарат тип UKL и се поставя в коремната кухина. След това се извършва интервенция на съдовете. След елиминиране на артериалната оклузия може окончателно да се оцени жизнеспособността на останалите чревни бримки, да се реши въпросът за необходимостта от допълнителна резекция на червата и възможността за анастомоза.

Препоръчително е да завършите интервенцията върху червата с назоинтестинална интубация, която е необходима за борба с постоперативната пареза и ендотоксикозата. Санирането и дренажът на коремната кухина се извършва по същия начин, както при други форми на вторичен перитонит.

В следоперативния период интензивното лечение включва мерки, насочени към подобряване на системното и тъканно кръвообращение, което е особено важно за състоянието на чревното микроциркулаторно легло, поддържане на адекватен газообмен и оксигенация, коригиране на метаболитни нарушения, борба с токсемия и бактериемия. Трябва да се има предвид, че резекцията на нежизнеспособно черво не премахва тежки системни нарушения, които дори могат да се влошат в непосредствения следоперативен период.

Ниската устойчивост на пациентите предразполага към развитие на общи хирургични усложнения (абдоминален хирургичен сепсис, пневмония, белодробна емболия). Тези усложнения могат да бъдат предотвратени чрез комплексна интензивна терапия. В същото време всякакви консервативни мерки в случай на рецидив или прогресия на съдовата оклузия ще бъдат безполезни. Основните диагностични усилия в следоперативния период трябва да бъдат насочени към идентифициране на продължаваща чревна гангрена и перитонит.

При пациенти с продължаваща гангрена на черватазабележете персистираща левкоцитоза и изразена прободна промяна с тенденция към увеличаване, ESR се увеличава. Развитието на хипербилирубинемия и прогресивното натрупване на азотни шлаки в кръвта са характерни признаци на продължаваща чревна гангрена, което показва дълбоко токсично увреждане на черния дроб и паренхима на бъбреците. Уринирането прогресивно намалява до анурия, въпреки голямото количество приети течности и значителни дози диуретици. Анализът на урината разкрива развитието на токсична нефроза, изразяваща се в персистираща и нарастваща протеинурия, цилиндрурия и микрохематурия. Разумните подозрения за продължаваща гангрена на червата служат като индикация за спешна релапаротомия.

Ранна насочена (програмирана) релапаротомияизвършва се с цел контрол на състоянието на коремната кухина или налагане на отложена анастомоза. Необходимостта от повторна ревизия на коремната кухина възниква, когато след реваскуларизация признаци на съмнителна жизнеспособност на червата (оток, цианоза на червата, отслабена перисталтика и пулсация на артериите по протежение на мезентериалния ръб) продължават в цялото черво (особено в тънко черво) или върху останалата малка част от него след обширна резекция.

Признаците на съмнителна жизнеспособност обикновено изчезват в рамките на 12-24 часа или се развива очевидна гангрена на червата, а в операбилни случаи по време на програмирана релапаротомия могат да бъдат отстранени ограничени участъци от засегнатото черво, без да се чака развитието на широко разпространен перитонит и интоксикация. Времето за релапаротомия е 24 до 48 часа след първоначалната операция. Повтарящата се интервенция до известна степен влошава състоянието на пациента. В същото време това е ефективен начин за спасяване на значителна част от пациентите с нарушения на мезентериалния кръвоток.

пр.н.е. Савелиев, В.В. Андрияшкин