Честотата на усложненията при дренажа на плевралната кухина. Усложнения на дренажа на плевралната кухина. Диагностика, тактика. Дрениране на плевралната кухина с хемоторакс

1

Дренажът на плевралната кухина е един от необходимите методи за лечение на хирургични заболявания на органите на гръдната кухина. Поставянето на интраплеврален дрен често е първата и основна стъпка в лечението на пневмоторакс, хемоторакс и плеврален излив. Грешките и систематичните погрешни схващания при такова лечение често струват живота на пациента, следователно, за да се подобрят резултатите от лечението и качеството на живот на пациентите, е необходимо да се проведат нови изследвания, да се проучи дихателната механика на пациент с хирургична патология на гръдните органи и монтиран плеврален дренаж. Историята на дренажа на плевралната кухина като цяло отразява историята на цялата хирургия, тъй като откритието в една област на хирургията е неразривно свързано с разширяването на разбирането на проблемите в друга област, по-специално - в гръдната хирургия. В местната литература практически няма публикации, посветени на дренажа на плевралната кухина в исторически аспект. Тази статия разглежда основните видове дренаж на плевралната кухина, описани в миналото и настоящето, как са се формирали във времето.

дренаж

плеврална кухина

торакостомия

торакоцентеза

1. Двадесет и шест години опит с модифицирания Eloesser клапа / V.H. Thourani // Ann. Гръден кош. Surg. - 2003. - кн. 76, № 2. - С. 401-405.

2. Използвани гръдни дренажни системи / C. Zisis // Annals of Translational Medicine. - 2015. - кн. 3. - 43стр.

3. Botianu P.V. Торакомиопластика при лечение на емпием: съвременни показания, основни принципи и резултати / P.V. Botianu, M. Botianu // Белодробна медицина. - 2012. - кн. 2012 г. doi: 10.1155/2012/418514.

4 Monaghan S.F. Тръбна торакостомия: борбата за „стандарта на грижа” / S.F. Монаган, К.Г. Лебед // Ан. Гръден кош. Surg. - 2008. - кн. 86, № 6. - С. 2019-2022.

5. Мохамед Х.М. Грижа за гръдна тръба при критично болен пациент: цялостен преглед // Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis. - 2015. - кн. 64, № 4. - С. 849-855.

6. Гръдни тръби: общи положения / F. Venuta // Клиники по гръдна хирургия. - 2017. - кн. 27. - С. 1-5.

7. Гръдни дренажни системи и методи. US 20130110057 A САЩ: A 61 M1 /0019 / Croteau J.; заявителят и патентопритежател Джеймс Крото; посочено на 28.01.2011 г.; публикувано на 05/02/2013.

8. Клапа на Heimlich и пневмоторакс / A. Gogakos // Annals of Translational Medicine. - 2015. - кн. 3, № 4. - С. 54.

9 Лай С.М. Амбулаторно лечение на първичен спонтанен пневмоторакс с помощта на гръдния дренаж с малък отвор с клапа на Heimlich: опитът на спешното отделение в Сингапур / S.M. Лай, А.К. Tee // European Journal of Emergency Medicine. - 2012. - кн. 19, № 6. - С. 400-404.

10. Narasimhan A. Re-discovering the Heimlich valve: Old wine in a new bottle / A. Narasimhan, S. Ayyanathan, R. Krishnamoorthy // Lung India. - 2017. - кн. 34, № 1. - С. 70-72.

11 Джоши Дж.М. Амбулаторен гръден дренаж // Indian J. Chest Dis. Allied Sci. - 2009. - кн. 51, № 4. - С. 225-231.

12. Първоначален опит с първата в света цифрова дренажна система. Ползите от записване на изтичане на въздух с графично представяне / L. Dernevik // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - кн. 31, № 2. - С. 209-213.

13. Използването на дигитални гръдни дренажни системи намалява ли плевралното възпаление и обема на плевралния излив след онкологична белодробна резекция? - Проспективно рандомизирано проучване / M. De Waele // Journal of Thoracic Disease. - 2017. - Том 10. - С. 1598-1606.

14. Цифрови и интелигентни гръдни дренажни системи за наблюдение на изтичане на въздух: Раждането на нова ера? / Р. Дж. Cerfolio // Клиники по гръдна хирургия. - 2010. - кн. 20.-С. 413–420.

15. Амбулаторна програма за гръдна хирургия при 300 пациенти: клинични резултати и икономическо въздействие / L. Molins // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - кн. 29, № 3. - С. 271-275.

Лечението на хирургични заболявания на гръдната кухина не може да се представи без интраплеврален дренаж. Поставянето на интраплеврален дрен често е първата и основна стъпка в лечението на пневмоторакс, хемоторакс и синдром на плеврален излив. Тази на пръв поглед лесна манипулация, същевременно изисква правилно прилагане на оперативната техника и създаване на оперативен достъп, адекватен на наличната патология и анатомия на отделен пациент. Въпреки факта, че днес това умение се счита за една от най-често извършваните от хирурзите процедури, въпросите, свързани с техниката на инсталиране и управлението на пациенти с плеврален дренаж в постоперативния период, все още са дискусионни. Въпреки това грешките и систематичните погрешни схващания при инсталирането на дренаж в плевралната кухина и поддържането му в следоперативния период често струват живота на пациента. Следователно все още е уместно да се определят проектните изисквания за дренаж и методът за отстраняване на ексудат, създавайки вакуум в затворена дренажна система и плевралната кухина, което от своя страна налага провеждането на нови изследвания, изучаване на дихателната механика на пациент с хирургична патология на гръдни органи и установен плеврален дренаж.

Възможно е условно да се разделят видовете дренаж на плевралната кухина според методите за създаване на условия за изтичане на течност и въздух: отворен, клапан, пасивна гравитация с помощта на "водна брава", аспирация със създаване на активна аспирация и комбинирани.

Най-ранното известно научно описание на използването на дренаж на плевралната кухина при лечението на хирургични заболявания на гръдните органи принадлежи на Хипократ. Това е описано в неговите писания за лечението на "емпиема". Хипократ предложи да се използват калаени тръби за това не само за изтичане, но и за измиване на кухината със затоплено вино и масло.

Отвореният метод за дрениране на плевралната кухина, изглежда, в по-голямата си част е от историческо значение. Към днешна дата обаче торакостомията и плевростомията остават една от успешните възможности за органосъхраняващо етапно хирургично лечение на гнойни заболявания. Дълго време торакостомията беше единственият метод за лечение на неразширим бял дроб. Първото описание на дренажа на плевралната кухина чрез образуване на дупка в гръдния кош е дадено от Мичъл в „Медицина в кръстоносните походи“ по време на първите кръстоносни походи. За евакуиране на гной от плевралната кухина след нараняване на гръдния кош се използва торакоцентеза с копие без поставяне на дренажна тръба в канала на раната. Понастоящем откритият дренаж на плевралната кухина се среща в ограничена форма на налагане на плевростомия по методите на Eloesser (1935), в неговата модификация от Symbas (1970) и плевростомия според Clagett (1971). В този случай е важно да се види разликата в терминологията в местната и западната медицинска литература. „Плевростомия“ или „торакостомия“ най-често в разбирането на домашните хирурзи е това, което на Запад се нарича торакостомия с отворен прозорец, а именно образуването на доста широка нефизиологична комуникация между околната среда и плевралната или остатъчната кухина през гръдната стена с резекция на едно или повече ребра за образуване на достъп до кухината с цел саниране. Плевростомията или торакостомията включва хирургичен достъп до плевралната кухина, за да се санира. В наши дни с развитието на високотехнологичните медицински грижи, а именно появата на механична вентилация, фибринолитици за интракавитарно приложение и минимално инвазивни интервенции (видеоторакоскопия), образуването на плевростомия има тесен кръг от показания: хроничен плеврален емпием със или без бронхоплеврални съобщения при липса на ефективност на затворения дренаж в случай на недостатъчност на физиологичните резерви на пациента за радикална хирургия в размер на декортикация, белодробна резекция, плевректомия.

Отстраняването на ексудат чрез пробиване на плевралната кухина през интеркосталното пространство с дебела канюла е предложено от Boerhaave през 1873 г. Той го извърши успешно с проникващи рани в гърдите.

Възможността за използване на принципа на водното уплътнение е описана за първи път от Playfair през 1873 г., който успешно го използва при лечението на остър плеврален емпием при дете, използвайки трансторакален дренаж в плевралната кухина. Същността на водната брава е, че тръба от пациента (проксимална) се спуска в контейнера през запечатан капак от едната страна почти до дъното на съда, докато има допълнителна тръба (дистална), минаваща през капака, но не стига до дъното, а едва слиза от капака. На дъното на съда има малко количество асептичен безалкохолен разтвор (3-5 cm над дъното), проксималната тръба с края си е под повърхността на течността. Отводняването се извършва под въздействието на гравитацията, така че съдът с водна брава винаги трябва да се намира под гърдите спрямо хоризонта. Съгласно закона за свързващите се съдове течността от горния съд (плевралната кухина) ще се влее в долния (контейнер с воден затвор). Когато се появи положително налягане в плевралната кухина (например при кашлица, принудително издишване), въздухът излиза през дисталната тръба, а при вдишване (повишено разреждане в плевралната кухина) въздухът не може да се върне обратно поради силата на привличане, което не позволява на разтвора да премине въздух обратно.

През 1875 г. Gotthard Bülau не само въвежда в практиката метода за дрениране на плевралната кухина с водна брава, който се използва и до днес, но също така обръща внимание на голямата опасност от респираторни усложнения, свързани с дренажа на плеврален емпием под формата на открит пневмоторакс, въпреки че повечето хирурзи от онова време свързват високата смъртност с това заболяване с проявите на инфекциозния процес в самия бял дроб. Той доказва ефективността на активната аспирация на патологично съдържание от плевралната кухина за разширяване на белия дроб с цел възстановяване на неговата функция още преди откриването на рентгеновите лъчи и широкото разпространение на рентгеновата диагностика.

По време на грипната епидемия през 1918 г. честотата на усложненията на пневмонията под формата на рецидивиращ ексудативен плеврит и остър плеврален емпием се увеличава значително. Хирургичната резекция на реброто с инсталиране на плеврален дренаж без използване на воден затвор и активна аспирация остава основният метод за лечение на тези усложнения по това време (фиг. 1). Това несъмнено доведе до висока смъртност и смъртта често настъпваше през първите 30 минути след създаването на достъп (до 30%). Причината за това е липсата на разбиране на дихателната механика, а именно какво се случва в плевралната кухина при нормални и патологични състояния.

Като цяло принципите на лечение на плеврален емпием при тази епидемия се различават малко от тези, използвани в края на 19 век. Но си струва да се отбележи, че ако по-рано успешното хирургично лечение на хроничен плеврален емпием се дължи на образуваната обвивка на висцералната плевра и сраствания към стената на гръдния кош, което не позволява на белия дроб да се срине, тогава през 1918 г. емпием на фона на пневмония се развиха бързо в продължение на няколко дни и бяха остри, срастванията просто не успяха да се образуват. В тази връзка в началото на 1918 г. в САЩ е създадена хирургическа комисия за лечение на плеврален емпием (Empyema Commission). Резултатът от нейната работа беше обосновката за необходимостта да се предотврати навлизането на атмосферния въздух в плевралната кухина и поддържането на разреждане в нея. Греъм, американски хирург, член на тази комисия, беше първият, който идентифицира и обоснова връзката между смъртността на пациенти с дрениран плеврален емпием и активността на срастванията в плевралната кухина. Той свързва по-голяма преживяемост на пациенти с емпием, причинен от пневмокок, в сравнение с пациенти със същото заболяване, причинено от хемолитичен стрептокок. В първия случай плевралните сраствания се образуват по-рано, което предотвратява колапса на белия дроб по време на дренажа на плевралната кухина и последващото компресиране на горната празна вена и намаляване на дихателния обем, което води до смърт. В същото време използването на активна аспирация беше намалено до използването на конвенционална спринцовка. Въпреки това, в резултат на работата на тази комисия, смъртността след дренаж е намалена от 30% на 4,3%.

Ориз. 1. Дренаж на плевралната кухина с емпием по време на грипната епидемия през 1918 г. (материали на комисията за лечение на плеврален емпием)

Използването на затворен дренаж на плевралната кухина, както и използването на активна аспирация в следоперативния период след резекционни операции на белите дробове, е въведено благодарение на Lilienthal и Brunn през 1929 г.

Трябва да се отбележи, че методът за използване на водна брава по време на дренаж на плевралната кухина и аспирация не се използва широко за лечение на проникващи рани и затворени наранявания на гръдния кош, което не доведе до намаляване на смъртността сред жертвите и ранените по време на световни войни. Така че, дори по време на Втората световна война и Корейската война, в повечето случаи на огнестрелни рани на гръдния кош се използва отстраняване на кръв и въздух от плевралната кухина с помощта на торакоцентеза чрез игла с помощта на аспирация. И така, един пациент може да има 60 плеврални пункции за 2 месеца! . Дренажът чрез инсталиране на интраплеврална дренажна тръба с водна брава продължава да се използва само при образуване на плеврален емпием след добавяне на вторична инфекция на мястото на белодробно увреждане, въвеждане на чужди тела.

Затвореният дренаж на плевралната кухина с помощта на силиконов тръбен дренаж и херметизирана аспирационна система за наранявания на гръдните органи се превърна в рутинна практика едва от края на 50-те години на миналия век. И така, Maloney в проучване за консервативното лечение на хемоторакс (травматичен и следоперативен) доказа, че торакоцентезата с инсталирането на 13-14 Fr катетър в плевралната кухина дава резултати, сравними с хирургическата декортикация на белия дроб.

С течение на времето подходите за използване на водна брава в дренажа на плевралната кухина се промениха. Ако Bülau предложи да се използва само една стъклена бутилка, съчетаваща водна брава и контейнер за събиране на ексудат в нея, тогава по-късно се появяват дву- и трикомпонентни системи (фиг. 2). Причината за това е развитието на анестезиологията и създаването на ефективни вентилатори, които позволяват резекционни операции на белите дробове, след което, както знаете, има голяма вероятност от продължително изпускане на въздух и е възможно бълбукане и съдържанието на контейнера се изхвърлят директно в източника на вакуум, след което е възможно да се освободи съдържание извън системата, което само по себе си може да доведе до елиминиране на водния затвор. Системата с два буркана се състои от два стъклени или пластмасови контейнера, свързани последователно с дренажа на плевралната система, един с друг и с източник на вакуум, ако има такъв. В този случай първият буркан след дренаж е празен и е необходим за събиране на ексудат, вторият вече има водна брава. Системата с три съда е предложена от Deknatel през 1967 г. и включва допълнителна кутия (в дисталния край на системата), която е необходима за контролиране на вакуума. Това се прави по следния начин: бурканът също има проксимален край, свързан с тръба към буркан с воден шлюз, и дистален край, свързан към източник на вакуум, освен това има друга плътна стъклена или пластмасова тръба в запечатания капак , спуснат в единия край почти до дъното на съда, докато други са отворени към атмосферата. На дъното на съда също има течност, но нивото му може да се контролира през средната плътна тръба, с увеличаване на обема на течността в съда нивото на вакуум в системата съответно намалява. Недостатъците на всички тези системи са твърдата зависимост от гравитацията. Такава система не може само да бъде повдигната над нивото на гърдите, но и не може да бъде наклонена, което несъмнено ограничава подвижността на пациента. При масивно изпускане на въздух, феноменът "балон" (бълбукане) има достатъчно силен звук, който е много досаден за пациентите и им пречи да си починат.

Ориз. 2. Системи за дренаж на плевралната кухина с воден затвор:

A - еднокомпонентен, B - двукомпонентен, C - трикомпонентен

За да се премахнат тези недостатъци, в момента се произвежда трикомпонентна система в случай на едно устройство, което несъмнено е удобно, но увеличава цената на това устройство. Такова устройство е например Atrium (Oasis, САЩ). В този случай първият („проксимален съд“) има правоъгълна форма, стои от тясната страна и е разделен на 4 камери, които комуникират помежду си в горната част. Втората камера (воден затвор) е свързана с първата в долната си част от дисталния край и, както в класическата версия, трябва да се напълни с течност. Третата камера („дистална“) е подобна по структура на класическата версия, разположена над втората и също изисква пълнене с течност. Всички камери са в един прозрачен корпус, което улеснява определянето на обема на отстранения ексудат, наличието на изпускане на въздух.

Актуално засега е използването на системи за т. нар. сух дренаж на плевралната кухина (суха аспирация), като Pleur-evac (Сахара, САЩ). В същото време, вместо водна брава на линията след монтажния контейнер, има еднопосочен клапан, който се отваря към източника или атмосферата, като по този начин предотвратява навлизането на въздух обратно в плевралната кухина. Такова устройство е по-малко зависимо от гравитацията, тъй като не е необходимо да го държите постоянно в изправено положение, за да избегнете "пръскане" на водната ключалка.

При "суха аспирация" също са възможни модификации на режима на аспирация, като тези, представени в патента на Croteau. Аспираторът работи в два режима. Първият режим е постоянно ниво на вакуум, коригирано според нуждите до определена стойност в различни клинични ситуации. Вторият режим, с по-високо ниво на вакуум, започва да работи, когато налягането се промени между дисталните и проксималните участъци на дренажната тръба, в които са монтирани съответно два сензора за налягане, например с повече от 20 mm воден ъгъл. Изкуство. (тази настройка може да се конфигурира). Това помага да се елиминира запушването на дренажа и да се подобри неговата функция в бъдеще. Също така, с този метод, описаният аспиратор е в състояние самостоятелно да преброи честотата на дихателните движения и да даде сигнал (включително звук) на медицинския персонал в случай на значителни промени. Недостатъкът на този метод е липсата на връзка с акта на дишане, което може да доведе до погрешно определение за спешен случай, когато белият дроб се засмуква при пълно разширение при вдишване.

Един от най-простите начини за източване на плевралната кухина е методът на клапата на Heimlich, използвайки неговото изобретение (клапа на Heilmich или флатерна клапа), патентовано през 1965 г. Това устройство представлява гумена клапа, затворена в цилиндричен контейнер с два изхода: към външния край на плевралния дренаж и към околната среда или контейнера (фиг. 3). На проксималния край "от дренажа" се поставя гумената цилиндрична клапа. При вдишване гуменият клапан се свива поради засмукване през дренажа, предотвратявайки връщането на въздух в плевралната кухина. При издишване въздухът от плевралната кухина излиза поради натиска, създаден от дихателните мускули върху гръдната кухина и отваряне на венчелистчетата на клапата. Предимствата на този метод са лекотата на използване, възможността за използване на доболничния етап, мобилността на ранения пациент, възможността за използване дори при продължително изпускане на въздух, възможността за използване без контейнер за течност в случай на спонтанен пневмоторакс, докато дисталният край на устройството винаги може да бъде прикрепен към контейнера. Рационално е устройството да се използва като възможност за амбулаторно лечение на торакални пациенти. Според Lai, в случай на спонтанен пневмоторакс в случай на разширяване на белия дроб след инсталиране на дренажна тръба с малък диаметър (8 Fr) с клапа на Heimlich, пациентите могат да бъдат изписани за амбулаторно лечение под динамично наблюдение 24-72 часа след процедура. Ограничението при използване на клапата на Heimlich е свързано с невъзможността за евакуиране на течност в по-големи обеми, отколкото при дренаж на спонтанен пневмоторакс, трудността да се вземе предвид обемът на въздуха и отделянето на ексудат. Единственият недостатък, който може да бъде фатален при използването на клапата на Heimlich, е развитието на напрегнат пневмоторакс, когато клапата е погрешно инсталирана в плевралния дренаж с дисталния край, поради което всеки продукт има специална маркировка.

Ориз. 3. Клапа на Хаймлих

Въпреки тези недостатъци, клапата на Heimlich продължава да се използва в практическата медицина не само за дренаж на пневмоторакс, но дори и за лечение на плеврален емпием, при който ексудацията на ден може да достигне до 400-500 ml. В такива случаи се използва устройството Pneumostat (Atrium, USA), което представлява клапа на Heimlich, свързана с плеврален дренаж от проксималната страна и с малък прозрачен съд от дисталната страна, който има отвор за дрениране на течността.

Една от възможностите за изтичане и събиране на ексудат от плевралната кухина са клапните торбички (флатерни торбички) с клапа, която се отваря към контейнерната торбичка, което предотвратява изхвърлянето на съдържанието обратно в дренажа. Предимство в случая е удобството при опаковане на контейнера, което е от не малко значение за амбулаторното лечение и мобилността на пациентите. Тези торби обаче не са приложими в случаите, когато пациентът трябва да поддържа постоянно отрицателно налягане над модула на физиологичното в плевралната кухина, включително при изпускане на въздух и когато е необходим вискозен ексудат, като гной.

Ланг и др. проведе мета-анализ на проучвания, които сравняват резултатите от лечението след резекция на белодробни групи с и без активно изсмукване, показва, че рутинното използване на изсмукване в следоперативния период няма предимства пред гравитационния дренаж, освен в случаите, когато изпускането на въздух през дренажът се поддържа повече от 24 часа и с неразширен бял дроб повече от 3 дни.

Неразширяемият бял дроб, разбира се, в повечето случаи изисква по-продължително лечение, отколкото при нормални репаративни процеси в плевралната кухина и в следоперативния период. Лечението на такива пациенти е скъпо, тъй като в допълнение към медикаментозното лечение е необходимо постоянно наблюдение на дренажната система, рентгенов контрол в динамика, което често изисква лечение в специализирана болница, причинява дълготрайна инвалидност. Използването на съвременни технологии в областта на мониторинга на плевралната кухина позволява да се предвидят, навременна диагностика и предотвратяване на много следоперативни усложнения.

Записването на данни за динамиката на процеса на дрениране на плевралната кухина върху цифрови носители беше един от първите, предложен от Dernevik. Изследваната от него дренажна система DigiVent включва два сензора (налягане и поток), които ви позволяват да регистрирате количеството изпускане, обемът на изпускане на въздух през дренажа и също така записва данни за промените във вакуума, зададен от оператора на системата. Ранното откриване на масивно изпускане на въздух, според автора, допринася за навременното решение на лекаря да промени тактиката за управление на пациента, намаляване на времето за предприемане на коригиращи терапевтични мерки и съответно подобряване на качеството на живот и възможността за ранно изписване на пациента от болницата. Количественото определяне на изтичането на въздух ви позволява да определите динамиката на процеса, което също е важно при промяна на тактиката за управление на такива пациенти. Мета-анализ на шест многоцентрови проучвания, проведени от Cerfolio, при които пациенти след белодробна резекция са разделени на две групи с аналогови и цифрови дренажни системи, потвърждава ефективността на последната, тъй като отстраняването на дренажа се извършва по-рано в изследваните групи в следоперативния период. .

Трябва да се отбележи, че самите цифрови устройства, с тяхната способност динамично да променят вакуума, приложен към плевралната кухина, въпреки ранното откриване на изтичане на въздух, не са в състояние значително да повлияят на възпалителния процес в плеврата и не могат да намалят или увеличат ексудацията. Това е описано в проучване на De Waele, сравняващо две групи пациенти, които са претърпели белодробна резекция за рак на белия дроб. В първата група следоперативният период включва използването на "аналоговата" дренажна система Atrium, във втората - цифровата дренажна система Thopaz (Medela, САЩ). Сигнификантни разлики между групите по отношение на обема и запазването на ексудацията в следоперативния период не са открити, докато в групата с дигитален апарат остава значително по-малко изтичане на въздух.

В момента най-често използваните дигитални апарати са Atmos, Atrium и Thopaz, които също определят количествено промените в вътреплевралното налягане и изпускането на въздух. Използването на тези устройства позволява безопасни клинични изследвания с анализ на плеврална манометрия, което също може да се счита за предимство на използването на тази техника.

Амбулаторната гръдна хирургия се развива активно в много медицински центрове по света. Понастоящем е станало технически възможно да се управляват торакални пациенти с дренажи от плевралната кухина с надеждно наблюдение на процесите, протичащи в плевралната кухина, включително като се вземат предвид изхвърлянето, обемът на изхвърлянето на въздух и налягането в плевралната кухина. Например в проучване на Laureano Molins et al. Участваха 300 амбулаторни пациенти, претърпели различни ендохирургични интервенции (белодробна биопсия, медиастиноскопия, двустранна симпатектомия). В изследването са използвани устройства за дрениране на плевралната кухина с възможност за дигитален контрол, което позволява по-рано да се прогнозират възможните усложнения и да се изгради необходимата тактика.

По този начин, въпреки значителните подобрения в технологиите, хирургическите инструменти и разбирането на физиологията и патологията на дихателната система, използването на плеврален дренаж за евакуация на патологично съдържание остава основният метод за управление на пациенти с гръдна хирургия. Въпреки това, еволюцията на разбирането на необходимостта от дренаж и неговите методи дава възможност да се разкрият характеристиките на физиологията и патофизиологията на плеврата и белия дроб, което ви позволява да реагирате своевременно на промените в тези органи и да промените медицинската тактика. Несъмнено новите технологии и медицината, основана на доказателства, позволяват по-точно формулиране на диагнозата и индикациите за дренаж. Използването на дигитални дренажни системи в амбулаторната хирургия ще намали цената на лечението, надеждно ще определи динамиката на възстановяването на плеврата и ще ускори приемането на правилното решение. В същото време изследването на интраплевралното налягане и неговите промени, както и зависимостта на промените в състава на ексудата в динамиката на заболяването, все още е актуално, което отваря широки възможности за по-нататъшни изследвания в гръдната хирургия.

Библиографска връзка

Хасанов А.Р. ДРЕНАЖ НА ПЛЕВРАЛНАТА КУХИНА. МИНАЛО И НАСТОЯЩЕ // Съвременни проблеми на науката и образованието. - 2017. - № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27332 (дата на достъп: 12.12.2019 г.). Предлагаме на Вашето внимание списанията, издавани от издателство "Естествонаучна академия"

Въпреки че въведението торакостомна тръбаможе да бъде животоспасяваща и често сравнително проста процедура, не трябва да се приема леко, тъй като публикуваният общ процент на усложнения се доближава до 25%. Важни фактори при определяне на степента на усложнения включват спешността на поставянето, местоположението на тръбата и нивото на опит на хирурга.

Честота усложнениясъщо много зависи от подготовката на специалиста. В едно проучване честотата на усложненията достига 33%, когато тръбите са поставени от доболничен персонал, 13%, когато дренажите са извършени от лекари в спешното отделение и 6%, когато са извършени от хирурзи. По този начин е ясно, че хирурзите трябва да участват активно в обучението на нехирурзите относно правилните техники за поставяне на гръдна тръба и разпознаването на усложненията.
В проучване, използващо данни CTнеправилно позициониране на гръдната тръба е наблюдавано при 26% от пациентите.

Колкото и да не ни се иска извършената инсталация да се счита за идеална торакостомна тръба, не бива да забравяме, че въвеждането е "сляпа" процедура, която често се извършва в далеч от идеалната ситуация. Следователно доказателствата от няколко проучвания, показващи, че успешното поставяне на тръба е свързано с опита, не са изненадващи.

Висока честота на грешни местоположение на дренажната тръбадопринася за невъзможността за евакуация на съдържанието на плевралната кухина, както и за постоянството на изтичане на въздух. В допълнение, ранната КТ понякога е полезна, когато има съмнение относно адекватността на плевралния дренаж или относно причината за постоянното изтичане на въздух. Carillo et al, използвайки торакоскопия, съобщават за висока честота на изтичане на въздух, изискваща операция.

Видеото показва техниката на дренаж на плевралната кухина - торакостомия

Дори гръдни тръбизададени правилно, те не трябва да водят до фалшиво чувство за сигурност по отношение на развитието на напрежение. Фибриновите запушалки могат да затворят тръбите, които са били на място в продължение на няколко дни, и да позволят развитието на забавен пневмоторакс.

По този начин всяка търпеливс гръдна тръба, с развитието на признаци на респираторна дисфункция (хипоксия или намаляване на белодробния обем), трябва да се подозира повтарящ се пневмоторакс с подходящи заключения.

Винаги когато се открие нов изтичане на въздух, или гръдната тръба не помага за разширяване на белия дроб, има няколко възможни причини, които трябва да се вземат предвид. Проверяват се всички връзки от тръбата до контейнерите на аспиратора. Последният отвор в тръбата трябва да се провери, за да се уверите, че все още е в гръдната кухина.

Това е често причина за изтичане на въздух, но рядка причина за голям пневмоторакс. Непосредствено след поставянето тръбата може да се „обработи“ и да се придвижи на кратко разстояние, но тъй като кожата на мястото на влизане на тръбата е колонизирана, не е разумно да се измества тръбата. Неправилното поставяне на тръбата в основната кухина също може да доведе до недостатъчно разширяване на белия дроб, а неволното вкарване на тръбата в белодробния паренхим е честа причина за продължаващо изтичане на въздух.

Според нашия опит, КТ на гръдния кошсе оказа безценен при диагностицирането на такива случаи и ако се установи интрапаренхимно местоположение, тръбата трябва да се отстрани и да се постави нова тръба на друго място. Гръдните тръби също често се затварят с течение на времето и такива тръби често могат да бъдат премахнати без подмяна, тъй като така или иначе не функционират.

Пневмотораксът се разделя на спонтанен (не е свързан с травма или някаква очевидна причина), травматичен и ятрогенен. Първичният спонтанен пневмоторакс възниква при липса на клинично значима белодробна патология, вторичният спонтанен пневмоторакс е усложнение на съществуваща белодробна патология.

Ятрогенният пневмоторакс се появява в резултат на усложнение на терапевтична или диагностична интервенция. Травматичният пневмоторакс е следствие от проникващо или тъпо нараняване на гръдния кош, докато въздухът може да навлезе в плевралната кухина от разкъсана белодробна тъкан или дефект на гръдната стена. В този преглед ще анализираме спонтанния пневмоторакс.

Етиологична класификация на пневмоторакс

Спонтанен

  • Първичен: няма данни за белодробна патология
  • Вторично: усложнение на вече диагностицирано белодробно заболяване

Травматичен

  • Поради проникващо нараняване на гръдния кош
  • поради тъпа гръдна травма

ятрогенен

  • След пункция на плевралната кухина
  • След централна венозна катетеризация
  • След торакоцентеза и плеврална биопсия
  • поради баротравма

Първичен спонтанен пневмоторакс

Епидемиология

Първичният спонтанен пневмоторакс се среща с честота от 1 до 18 случая на 100 000 души население годишно (в зависимост от пола). Обикновено се появява при високи, слаби млади хора на възраст между 10 и 30 години и рядко се среща при хора над 40 години. Пушенето на цигари увеличава риска от пневмоторакс около 20 пъти (в зависимост от броя на изпушените цигари).

Патофизиология

Въпреки че пациентите с първичен спонтанен пневмоторакс нямат клинично очевидна белодробна патология, субплевралните були се откриват по време на видеоторакоскопия при 76-100% от тези пациенти и те се откриват при 100% от пациентите с отворена торакотомия. В контралатералния бял дроб при 79-96% от пациентите се откриват були.

Компютърната рентгенова томография на гръдния кош открива були при 89% от пациентите с първичен спонтанен пневмоторакс, в сравнение с 20% честота на були при същите здрави хора от същите възрастови групи със същия брой изпушени цигари. Дори при непушачи с анамнеза за пневмоторакс, булите се откриват в 81%.

Механизмът на образуване на бикове остава неясен. Те могат да се дължат на разграждането на еластичните влакна на белите дробове, което се дължи на активирането на неутрофилите и макрофагите, причинено от тютюнопушенето.

Това води до дисбаланс между протеазите и антипротеазите и системата на окисление и антиоксиданти. След образуването на булата настъпва възпалителна обструкция на малките дихателни пътища, в резултат на което се повишава вътреалвеоларното налягане и въздухът започва да прониква в белодробния интерстициум.

След това въздухът се придвижва към корена на белия дроб, причинявайки медиастинален емфизем, с повишаване на налягането в медиастинума, медиастиналната париетална плевра се разкъсва и възниква пневмоторакс.

Хистологичният анализ и електронната микроскопия на тъкани, получени по време на хирургическа интервенция, обикновено не разкриват дефект в тъканта на самата була. Повечето пациенти с този пневмоторакс не показват плеврален излив на стандартна рентгенова снимка на гръдния кош. Повишеното вътреплеврално налягане поради пневмоторакс предотвратява изтичането на течност в плевралната кухина.

Големият първичен спонтанен пневмоторакс води до рязко намаляване на жизнения капацитет на белите дробове и повишаване на алвеоларно-артериалния кислороден градиент, което води до развитие на хипоксемия с различна тежест. Хипоксемията е резултат от нарушение на връзката вентилация-перфузия и появата на шънт отдясно наляво, тежестта на тези нарушения зависи от размера на пневмоторакса. Тъй като обменът на газ в белите дробове обикновено не се нарушава, хиперкапния не се развива.

Клинична картина

Повечето случаи на първичен спонтанен пневмоторакс възникват в покой. Почти всички пациенти се оплакват от болка в гърдите от пневмоторакс и остър задух. Интензивността на болката може да варира от минимална до много силна и най-често се описва като остра, а по-късно като болка или тъпота. Симптомите обикновено изчезват в рамките на 24 часа, дори ако пневмотораксът остане нелекуван или не отшуми.

Пациентите с малък пневмоторакс (заемащ по-малко от 15% от обема на хемиторакса) обикновено нямат физически симптоми. Най-често имат тахикардия. Ако обемът на пневмоторакса е по-голям, може да има намаляване на екскурзията на гръдния кош от болната страна, перкуторен звук с кутиен тон, отслабване на треперенето на гласа и рязко отслабване или липса на дишане от болната страна.

Тахикардия над 135 удара в минута, хипотония или цианоза предполагат напрегнат пневмоторакс. Газовите измервания на артериалната кръв обикновено показват повишаване на алвеоларно-артериалния градиент и остра респираторна алкалоза.

Диагностика

Диагнозата първичен спонтанен пневмоторакс се основава на анамнезата и идентифицирането на свободния ръб на белия дроб (т.е. тънката линия на висцералната плевра става видима) на обикновена рентгенова снимка на гръдния кош, направена в седнало или изправено положение. Флуороскопията или експираторната радиография могат да помогнат за откриване на пневмоторакс с малък обем, особено апикален, но не винаги е възможно да се извършат в интензивното отделение.

Вероятност за рецидив

Средната честота на рецидиви за първичен спонтанен пневмоторакс е 30 процента. В повечето случаи рецидивът настъпва през първите шест месеца след първия епизод.

Рентгенологично се определя фиброзата на белодробната тъкан, пациентите имат астенична физика, млада възраст, дим - всички тези фактори се наричат ​​независими рискови фактори за пневмоторакс. Обратно, идентифицирането на були при компютърна томография или торакоскопия в първия епизод не се счита за рисков фактор.

Вторичен спонтанен пневмоторакс

За разлика от доброкачествения клиничен ход на първичния спонтанен пневмоторакс, вторичният спонтанен пневмоторакс често може да бъде животозастрашаващ, тъй като при тези пациенти основното заболяване е някакъв вид белодробна патология, така че техните сърдечно-съдови резерви са ограничени.

Причини за вторичен спонтанен пневмоторакс

Респираторна патология:

  • Хронична обструктивна белодробна болест
  • астматичен статус

Инфекциозни заболявания:

  • Пневмоцистна пневмония
  • Некротизиращ пневмонит (причинен от анаеробна, грам-отрицателна флора или стафилококи) - в рускоезичната литература това състояние се нарича абсцесна пневмония (прибл. преводач)

В Русия не може да се отхвърли такова често срещано заболяване като туберкулозата (прибл. преводач)

Интерстициални белодробни заболявания:

  • Идиопатична пневмосклероза
  • Грануломатоза на Wegener
  • Лимфангиолейомиоматоза
  • туберозна склероза

Болести на съединителната тъкан:

  • Ревматоиден артрит (по-често води до пиопневмоторакс)
  • Анкилозиращ спондилит
  • Полимиозит и дерматомиозит
  • Синдром на Марфан

Злокачествени новообразувания:

  • Рак на белия дроб
  • Торакална ендометриоза (т.нар. менструален пневмоторакс)

(всички по-горе са в низходящ ред на честота)

Хроничната обструктивна белодробна болест и пневмоцистната пневмония, заболяване, свързано с HIV, са най-честите причини за вторичен спонтанен пневмоторакс в западните страни.

Вероятността от вторичен спонтанен пневмоторакс се увеличава при наличие на хронична обструктивна белодробна болест, при пациенти с форсиран експираторен обем за 1 секунда (FEV1) под 1 литър или форсиран жизнен капацитет (FVC) под 40% от дължимия. Спонтанен пневмоторакс се развива при 2-6% от HIV-инфектираните пациенти и в 80% от случаите - при пациенти с пневмоцистна пневмония. Това е много опасно усложнение с висока смъртност.

Пневмотораксът усложнява хода на еозинофилната грануломатоза в 25% от случаите. Лимфангиомиоматозата е заболяване, характеризиращо се с пролиферация на гладкомускулни клетки на лимфните съдове, което засяга жени в репродуктивна възраст.

Пневмотораксът се среща при повече от 80% от пациентите с лимфангиомиоматоза и може да бъде първата проява на заболяването. При интерстициални белодробни заболявания е много трудно да се лекува пневмоторакс, тъй като белите дробове, които имат лош комплайънс, се справят много трудно.

Пневмоторакс, свързан с менструация, обикновено се появява при жени на 30-те и 40-те години с анамнеза за тазова ендометриоза. Такъв менструален пневмоторакс обикновено е отляво и се проявява през първите 72 часа от началото на менструацията.

Въпреки че това е рядко състояние, много е важно да го разпознаете навреме, тъй като само задълбочен анализ на анамнезата може да помогне при диагностицирането, това изключва допълнителни скъпи изследвания и позволява своевременно започване на хормонално лечение, което, ако е неефективно, е допълнена с плевродеза. Тъй като вероятността от рецидив, дори при хормонална терапия, е 50%, плевродезата може да се извърши веднага след диагностицирането.

Епидемиология

Честотата на вторичния спонтанен пневмоторакс е приблизително равна на тази на първичния спонтанен пневмоторакс - от 2 до 6 случая на 100 000 души годишно. Най-често се среща в по-напреднала възраст (60 до 65 години) от първичния спонтанен пневмоторакс, който съответства на пиковата честота на хронично белодробно заболяване в общата популация. При пациенти с хронични неспецифични белодробни заболявания честотата на вторичния пневмоторакс е 26 на 100 000 през годината.

Патофизиология

Когато интраалвеоларното налягане превиши налягането в белодробния интерстициум, което може да се наблюдава при хронични обструктивни белодробни заболявания, по време на кашлица, алвеолите се разкъсват и въздухът навлиза в интерстициума и преминава към хилуса на белия дроб, причинявайки медиастинален емфизем, ако се получи разкъсване близо до хилуса, той се счупва и париеталната плевра и въздухът навлиза в плевралната кухина.

Алтернативен механизъм за развитие на пневмоторакс е белодробната некроза, например с пневмоцистна пневмония.

Клинични проявления

Пациентите с белодробна патология с пневмоторакс винаги имат недостиг на въздух, дори ако в плевралната кухина има малко въздух. Повечето пациенти имат и болка от засегнатата страна. Хипотония и хипоксемия също могат да възникнат, понякога значителни и животозастрашаващи.

Всичко това не изчезва от само себе си, за разлика от първичния спонтанен пневмоторакс, който често преминава от само себе си. Често пациентите имат хиперкапния и парциалното налягане на въглеродния диоксид в артериалната кръв надвишава 50 mm Hg. Физическите симптоми са оскъдни и могат да бъдат маскирани от симптоми, съответстващи на съществуващо белодробно заболяване, особено при пациенти с обструктивно белодробно заболяване.

При пациент с хронично неспецифично белодробно заболяване винаги трябва да се подозира пневмоторакс, ако пациентът развие необяснима диспнея, особено когато е придружена от едностранна болка в гърдите.

Диагностика

Рентгенографията на гръдния кош на пациенти с булозен емфизем може да покаже гигантски були, които понякога изглеждат по същия начин като пневмоторакс.

Можете да ги различите един от друг, както следва: трябва да потърсите тънка ивица от висцерална плевра, която при пневмоторакс е успоредна на гръдната стена, външният контур на булата ще повтори гръдната стена. Ако диагнозата остане неясна, тогава се извършва компютърна томография на гръдните органи, тъй като дренажът на плевралната кухина е задължителен при пневмоторакс.

рецидив

Честотата на рецидивите на спонтанния пневмоторакс варира от 39 до 47 процента.

Лечение

Лечението на пневмоторакс е евакуиране на въздуха от плевралната кухина и предотвратяване на рецидив. При пневмоторакс с малък обем можете да се ограничите до наблюдение, можете да аспирирате въздух през катетъра и веднага да го отстраните. Най-доброто лечение на пневмоторакс е плеврален дренаж.

За предотвратяване на рецидив се извършва операция на белия дроб чрез торакоскопски достъп или чрез торакотомия. Изборът на достъп зависи от размера на пневмоторакса, тежестта на клиничните прояви, наличието на персистиращо изтичане на въздух в плевралната кухина и дали пневмотораксът е първичен или вторичен.

Разширяване на белия дроб

При първичен спонтанен пневмоторакс с малък обем (по-малко от 15% хемиторакс) симптомите могат да бъдат минимални. Кислородните инхалации ускоряват резорбцията на въздуха в плевралната кухина четири пъти (при дишане на обикновен въздух въздухът се абсорбира със скорост 2% на ден).

Повечето лекари хоспитализират пациенти, дори ако обемът на пневмоторакса е малък, но ако това е първичен спонтанен пневмоторакс при млад мъж без съпътстваща патология, тогава пациентът може да се прибере вкъщи след един ден, но само ако може бързо да стигне до болницата.

Първичен спонтанен пневмоторакс със значителен обем (повече от 15% от обема на хемоторакса) или прогресиращ пневмоторакс може да се управлява по следния начин: или да се аспирира въздух през обикновен интравенозен катетър с голям диаметър, или да се дренира плевралната кухина.

Простата аспирация на въздух от плевралната кухина е ефективна при 70% от пациентите с първичен спонтанен пневмоторакс с умерен обем. Ако пациентът е на възраст над 50 години или са аспирирани повече от 2,5 литра въздух, тогава този метод вероятно ще бъде неуспешен.

Ако всичко е наред, тоест шест часа след аспирацията на въздух в плевралната кухина няма въздух, тогава пациентът може да бъде изписан на следващия ден, но само ако състоянието му е стабилно и ако е необходимо, той може бързо отидете в болницата. Ако белият дроб не се разшири след аспирация през катетъра, тогава катетърът се прикрепя към еднолуменната клапа на Helmich или подводната тракция и се използва като дренажна тръба.

При първичен спонтанен пневмоторакс може да се извърши и дренаж на плевралната кухина, като дренажът се оставя за един ден или повече. Тъй като изтичането на въздух в този случай обикновено е минимално, може да се използва тънък дренаж (7-14 F). Катетърът е прикрепен към еднолуменна клапа на Helmitch (която позволява на пациента да се движи) или към подводна тракция.

Рутинното използване на активна аспирация (налягане от 20 cm воден стълб) не е значимо за изхода на процеса. Подводна тракция и активно изсмукване трябва да се използват при пациенти, при които използването на клапата на Helmitch е неефективно или при тези, които имат съпътстваща патология на други органи и системи, която намалява толерантността към повтарящ се пневмоторакс.

Плевралният дренаж е ефективен в 90% от случаите при първия епизод на пневмоторакс, но тази цифра намалява до 52% при втория епизод и до 15% при третия. Индикатори за неуспех на дренажа с тънка тръба или катетър са изтичане на въздух и натрупване на излив в плевралната кухина.

При вторичен спонтанен пневмоторакс трябва незабавно да се направи дренаж с дебела тръба (20 - 28 F), която след това се прикрепя към подводна тракция. Пациентът трябва да остане в болницата, тъй като има висок риск от развитие на дихателна недостатъчност. Активното изсмукване се използва при тези пациенти, които имат постоянно изтичане на въздух и белият дроб не се разширява след дренаж чрез подводна тракция.

Усложнения на дренажа на плевралната кухина: болка на мястото на дренажа, инфекция на плевралната кухина, неправилно поставяне на дренажната тръба, кървене и хипотония и белодробен оток след изправяне.

Постоянно изтичане на въздух

Постоянното изтичане на въздух в плевралната кухина е по-често при вторичен пневмоторакс. Седемдесет и пет процента от случаите на това усложнение при първичния и 61% при вторичния се решават в рамките на една седмица след дренажа, а за пълното изчезване на това усложнение в случай на първичен пневмоторакс са необходими 15 дни дренаж.

При първия епизод на първичен спонтанен пневмоторакс обикновено не е необходима операция. Въпреки това, индикации за това се появяват, ако изтичането на въздух продължава след седем дни дренаж. На седмия ден обикновено обсъждаме с пациента възможността за хирургично лечение и обясняваме какви са предимствата и недостатъците на този или онзи метод, говорим за риска от рецидив на пневмоторакса без хирургично лечение. Повечето пациенти се съгласяват на операция след една седмица от момента на дренажа.

При първия епизод на вторичен спонтанен пневмоторакс и постоянни изтичания на въздух индикациите за хирургично лечение се появяват в зависимост от наличието или отсъствието на були на компютърните томограми на гръдните органи. За съжаление, при пациенти с постоянни изтичания на въздух, химическата плевродеза е неефективна.

Видео-асистираната торакоскопска интервенция ви позволява да изследвате цялата засегната страна и ви позволява незабавно да извършите плевродеза и резекция на булозни участъци на белия дроб. Степента на усложнения при видео-асистирана торакоскопска интервенция е по-висока при пациенти с вторичен спонтанен пневмоторакс, отколкото при пациенти с първичен пневмоторакс.

Възможно е също така да се извърши по-малко инвазивна интервенция, така наречената ограничена торакотомия - достъпът се прави в аксиларната област и ви позволява да запазите гръдните мускули. Някои пациенти с разпространени булозни промени изискват стандартна торакотомия.

Какво може да се направи по време на видеоторакоскопия:

  • Въвеждане на суспензия от талк
  • Дисекция на плеврални сраствания
  • Разрушаване на плевралните обвивки
  • Елиминиране на метастази с неоиттриев лазер, лазер с въглероден диоксид, аргонов лазер
  • Частична плевректомия
  • Премахване на бик
  • Сегментектомия с машина за зашиване
  • Резекция на белия дроб
  • Електрокоагулация
  • Шиене на белодробна тъкан
  • Пулмонектомия

За съжаление, има много малко сравнителни проучвания за ефективността на различните видове интервенции. Честотата на рецидивите на пневмоторакс с видео-асистирана торакоскопска интервенция варира от 2 до 14% в сравнение с 0-7% рецидиви с ограничена торакотомия (най-често при него честотата на рецидивите не надвишава 1%). По-високият процент на рецидив след видеоторакоскопия може да се обясни с ограничената възможност за изследване на апикалните отдели на белите дробове - а там най-често се срещат були.

Някои, но не всички, автори съобщават, че хоспитализацията, необходимостта от следоперативен плеврален дренаж и болката са по-малко при видео-асистирана торакоскопска хирургия, въпреки че все още не е извършен официален анализ на разходите и ползите.

За съжаление, 2-10% от пациентите с първичен спонтанен пневмоторакс и около една трета от пациентите с вторичен спонтанен пневмоторакс трябва да преминат към конвенционална торакотомия поради технически затруднения.

Пациентите с тежка съпътстваща белодробна патология може изобщо да не понасят видеоторакоскопска интервенция, тъй като за нейното прилагане е необходим изкуствен пневмоторакс. Въпреки това, последните проучвания показват, че е възможно да се извърши такава интервенция под локална или епидурална анестезия без пълен колапс на белия дроб, дори при пациенти с респираторна патология.

Изборът на интервенция за предотвратяване на повторна поява на пневмоторакс също зависи от квалификацията на хирурга.

Пациенти с HIV инфекция

Прогнозата при пациенти със синдром на придобита имунна недостатъчност (СПИН) и пневмоторакс не може да се нарече благоприятна, тъй като тяхната ХИВ инфекция вече е отишла далеч. Повечето от тях умират в рамките на три до шест месеца след развитието на пневмоторакс поради прогресирането на усложненията на СПИН. Следователно тактиката при такъв пациент зависи от прогнозата.

Тъй като рискът от рецидив на пневмоторакс е висок по време на дренаж на плевралната кухина, се препоръчва въвеждането на склерозиращи лекарства през дренажната тръба дори при липса на изтичане на въздух. Хирургичната резекция на белодробния паренхим е възможна само при пациенти с асимптоматична HIV инфекция. Често тези пациенти имат некроза на белодробната тъкан, чиито участъци също трябва да бъдат резецирани.

След стабилизиране на състоянието на пациента със съмнителна или неблагоприятна прогноза, по-добре е да се управлява в амбулаторно заведение, катетър с клапа на Helmitch може да се остави в плевралната кухина.

Перспективи за решаване на проблема

Широкото използване на минимално инвазивни интервенции, тоест видео-асистирана торакоскопска хирургия, може значително да подобри грижите за пациенти със спонтанен пневмоторакс. Познаването и разбирането на рисковите фактори за рецидив на първичен спонтанен пневмоторакс ви позволява правилно да определите тактиката на превантивното лечение. Проучването на механизма на действие на склерозиращите агенти и разработването на нови агенти за плевродеза значително ще повишат ефективността на тази процедура.

По време на седем дни дренаж пациентът продължава да изпуска въздух в плевралната кухина и на компютърните томограми се откриват гигантски були. На пациента е извършена видеоторакоскопия, резекция на булите в апикалните отдели и талкова плевродеза. Изтичането на въздух спря и дренажите бяха отстранени 3 дни след операцията.

Плеврален дренаж (торакоцентеза) е процесът на въвеждане на специална дренажна тръба през малък хирургически разрез. Предписва се за отстраняване на излишната течност и въздух от плевралната кухина.

Показания за плеврален дренаж

Основната индикация за дренаж е увреждане на гръдната област, поради което в плевралната кухина започва да се натрупва гной, кръв или ексудат. Най-често това се случва след операция. В този случай дренажната тръба е в гръдната кост, докато течността изчезне напълно.

Въвеждането на дренажна тръба може да се наложи и при наличие на такива фактори:

  • натрупване на въздух между венчелистчетата на плеврата;
  • емпием (натрупване на гной);
  • плеврални изливи от злокачествен характер;
  • доброкачествени плеврални изливи (профузни или повтарящи се);
  • пневмоторакс и хидроторакс.

Техника за вземане на проби от пункция

За да направи пункция, лекарят поставя пациента на тоалетната маса. Пациентът поставя краката си на специална стойка и обляга торса си на стол. Ръката, разположена от страната на манипулацията, се хвърля върху противоположната предмишница.

По време на процедурата лекарят е със стерилни ръкавици и маска. Първо, той анестезира мястото на пункцията, както при конвенционална операция. Преди това пациентът се тества за анестетик, за да се изключи алергична реакция. Важно е да се отбележи, че се анестезира не само кожата, но и подкожната тъкан с междуребрените мускули.

Освен това, с помощта на спринцовка се произвежда. Изпълнете го на мястото, което се намира точно над горния ръб на реброто. Иглата се вкарва много внимателно, докато напълно премине през междуребрените тъкани. Когато специалистът престане да усеща съпротивлението на иглата при натиск, това означава, че тя е достигнала определеното място.

Позицията на пункцията трябва да се спазва точно, в противен случай има вероятност от увреждане на артерията. След това лекарят бавно прибира буталото на спринцовката, за да провери дали има течност в кухината.

Следващата стъпка е да се провери наличието на въздух в плевралната кухина. Манипулацията на пункцията се повтаря със стерилна игла. На дюзата е фиксирано специално устройство за определяне на налягането - манометър. Ако скалата дава показания под атмосферното налягане, тогава няма отклонения от нормата. В противен случай пациентът е подготвен за дренаж.

Ако по време на пункцията в спринцовката има течност, тогава се извършва дренаж. На мястото на инжектиране лекарят прави малък разрез със скалпел, чиято ширина не надвишава 1 см. След това, с ротационни движения, специалистът вкарва троакара, след което изважда стилета си и пуска дренажна тръба в ръкава. За да се изключи навлизането на въздух, от обратната страна се закрепва със специална скоба.

Отрязаният край на тръбата се пуска през тръбата, точно над която има два асиметрични странични отвора. Това трябва да се направи много внимателно, за да се предотврати навлизането на горната пункция в плевралната кухина.

Всички горепосочени манипулации се извършват много бързо, за да се предотврати навлизането на въздух в плевралната камера. Инструментите трябва да бъдат стерилизирани и подготвени предварително, по време на торакоцентеза всички те са под ръка от специалист. Когато дренажната тръба е вкарана на необходимата дълбочина, околната тъкан се затваря със специален шев, който осигурява херметичността на мястото на въвеждане.

С много нежни движения специалистът отстранява тръбата, като същевременно държи тръбата така, че да не загуби позицията си. Течността, която се появява в катетъра, показва правилността на тази процедура.

Свързване на смукателния модул

По-нататъшните действия са насочени към свързване на аспирационна единица, която се използва като:

  • Система на Суботин-Пертес;
  • електрическо засмукване с водоснабдяване.

С помощта на пластира се осигурява херметичността на всички елементи. Провеждането на дренаж по този метод помага за намаляване на налягането в плевралната кухина. В края на действието на анестетичното лекарство, анестетикът се инжектира отново.

За да премахнете дренажа, е необходимо леко да разхлабите шевовете. Пациентът задържа дъха си по време на тази манипулация. Засегнатата област се затяга с хлабав шев, след което върху нея се фиксира специална превръзка.

Плеврален дренаж при пневмоторакс

Пневмотораксът възниква в резултат на разкъсване на алвеолите, което се случва в горните дялове на белите дробове. Най-често това състояние се среща сред младото население. Развива се в резултат на травма на гръдната област.

Емфиземът на плевралната кухина или кислородното гладуване са изключително тревожни симптоми, при първите им прояви се извършва дренаж. Важно е да се отбележи, че проявите на емфизем и натрупването на ексудат са ключови индикации за плеврален дренаж. Дренажът ви позволява да поддържате ниско налягане и да изпомпвате ексудат от плевралната кухина след операцията. Ако белите дробове не са засегнати, се поставя една дренажна тръба, в противен случай две.

Процедура

Отводняването започва с подготовката на две дренажни тръби с отвори, които имат специални разрези в края. Лекарят сяда на пациента, накланя тялото му леко напред, фиксира позицията със стол или друг предмет. Пункционното вземане на проби се извършва на мястото на 4-то междуребрие. Консистенцията му определя вида на катетъра, който ще се използва по време на манипулацията:

  • при наличие на въздух се използват малки тръбички;
  • слузта се отстранява със среден катетър;
  • големи тръби се използват за изтегляне на кръвни съсиреци и гной.

Ако дневният изход не надвишава 100 ml, външният край на тръбата се спуска в съд с вода. След това пациентът поема дълбоко въздух и бавно издишване, докато специалистът изважда тръбата. На мястото на инжектиране се поставя марля, напоена с масло.

Използването на активен дренаж допринася за по-ефективното отстраняване на патологичното съдържание. Действието му се основава на намаляване на налягането в края на отделителната система. Пълният изход на ексудата се осигурява чрез принудително изпомпване. В плевралната кухина се поставят 1 или 2 катетъра (изработени от PVC или силикон) със стенотични отвори. В същото време трябва да има пълно запечатване на кръстовището с тъканите. Другият край на тръбата е свързан към затворена камера, където се освобождава налягането. Функциите на камерата могат да се изпълняват както от ръчни, така и от автоматизирани устройства, като водоструйка.

Какви са дренажните методи

Специалисти от различни страни отдавна подобряват плевралния дренаж, разработвайки нови методи за неговото прилагане. Съвременните подходи не само опростиха задачата на лекарите, но и значително намалиха времето на самата манипулация:

  • Метод на затворен вакуум.
  • Методът на Суботин.
  • активно засмукване.

Преварената вода се събира в медицински съд и се затваря плътно с гумен капак. Процесът на охлаждане на течността е придружен от вакуум. Когато е свързан към изходен катетър, могат да бъдат изтеглени до 180 ml ексудат.

Метод на затворен вакуум

Долната линия е да изпомпвате въздух от запечатан контейнер със спринцовката на Джанет, след което към него е свързана тръба. Важно условие за този метод е пълната херметичност на съда.

Метод на Суботин

За този метод ще ви трябват 2 запечатани контейнера, които ще бъдат фиксирани един над друг с тръба. От горната част водата ще тече в дъното, като по този начин ще увеличи свободното пространство. Полученият вакуум провокира всмукване на въздух в горния резервоар, което спомага за нормализиране на налягането. По време на изпомпване на въздух в долния съд налягането временно намалява. Дренажната тръба се отвежда към един от контейнерите, поради което до края на преливането на водата се осигурява нейното стимулиране.

Активно засмукване

Това е най-ефективният метод, който в допълнение към изпомпването на ексудат допринася за най-бързото заздравяване на технологична рана. Активното засмукване включва свързването на стъклена тръба с гъвкава тръба. Последният води до водоструйна помпа. Изпомпването се извършва от помпа, докато манометърът контролира налягането. Вакуумът се определя от водната струя.

Какъв вид наблюдение е необходимо за пациенти с дренажна тръба

При пациенти с дренажна тръба или постоянна дренажна система е важно да се наблюдават въздушните мехурчета в запечатания с вода контейнер. Липсата им показва, че въздухът е отстранен напълно и зоната на разширения бял дроб блокира дупките на гръдния катетър.

Ако по време на вдишване на пациента се наблюдава периодична поява на мехурчета, това показва правилната работа на дренажната система и наличието на пневмоторакс, който все още продължава. Къркането на въздуха, което се забелязва по време на вдишване и издишване, показва навлизането на въздух в системата. Това може да се провери:

При източване на плевралната кухина си струва да се наблюдава бълбукането на въздух

  • прищипване на тръбата на изхода - ако въздухът спре да тече след това, най-вероятно в него възниква изтичане;
  • скобата по дължината на тръбата трябва да се движи по посока на дренажа, като постоянно се наблюдава наличието на мехурчета;
  • областта, където въздушният поток спира, показва дефект в катетъра. В този случай той незабавно се заменя;
  • ако въздухът продължава да тече дори след затягане на тръбата, това е дефект в дренажната система, която трябва да се смени.

По време на дренажа е важно постоянно да се наблюдава пациентът. В случай на развитие на подкожен емфизем е необходимо да се промени мястото на въвеждане на катетъра.

Какви са възможните усложнения след дренаж?

Трудности могат да възникнат при удебеляване на плеврата по време на въвеждането на тръбата. Понякога специалистите наблюдават натрупване на кръв в плевралната кухина. Ако последният съдържа желеобразни включвания, това е изпълнено с прегъване или запушване на тръбата. Кървящите рани след дренаж също могат да бъдат опасни.

Някои пациенти съобщават за болка след завършване на дренажа. В медицината се описват случаи на инфекция при неспазване на стерилитета и правилата за плеврален дренаж. Особено внимание трябва да се обърне в случай на лошо съсирване на кръвта на пациента. Важни усложнения, които могат да възникнат след дренаж са:

  • подкожен емфизем;
  • неправилно инсталиране на тръбата;
  • кръвоизлив при разрез;
  • усещания за болка;
  • външна инфекция.

Може да има подуване на разширения бял дроб в резултат на навлизане на течност от капилярите. Струва си да се отбележи, че дренажната процедура е сериозна и изисква максимални умения и внимание от страна на медицинския персонал. За неговото прилагане е необходим специален набор от стерилни инструменти.

Налягането в плевралната кухина е по-ниско от атмосферното, така че наличието на въздух в нея се проверява от специалисти с помощта на манометър. Преди изпомпване на течността, ако случаят го налага, пункцията е задължителна. Плеврален дренаж трябва да се извършва само от квалифициран специалист, в противен случай са възможни сериозни последствия.

Спонтанен пневмоторакс
Търсене на данни през декември 2000 г
Дж. Кънингтън

КЛИНИЧНИ ВЪПРОСИ
Лечение на спонтанен пневмоторакс
Предотвратяване на рецидиви

ЛЕЧЕНИЕ
Доказана ефективност
Дренажни системи с еднопосочен вентил в сравнение с дренажни системи с воден затвор


Дренажи с малък или стандартен диаметър

Ефикасността не е установена
Плеврална пункция и аспирация на въздух

Доказано е неефективно или вредно
Аспирационен дренаж на плевралната кухина

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА РЕЦИДИВИ

Предимствата и недостатъците са сравними
Химична плевродеза Хирургична плевродеза
Ефикасността не е установена
Извършване на плевродеза след първия, втория или третия епизод на спонтанен пневмоторакс

ОСНОВНИ РАЗПОРЕДБИ
ЛЕЧЕНИЕ
Няма достатъчно данни в подкрепа на твърдението, че всяка от интервенциите е по-добра от очакваното лечение. В 2 малки РКИ плевралният дренаж е показал по-бързо възстановяване от плевралната пункция с въздушна аспирация, но последната води до по-малка нужда от аналгетици и по-кратък болничен престой.
При малък RCT няма разлика в продължителността на дренаж между дренажни тръби с малък и стандартен диаметър, но в случай на по-тежък пневмоторакс, използването на тръби със стандартен диаметър увеличава вероятността за успех. Според малък RCT, вероятността за разрешаване на пневмоторакс с еднопосочна клапа и дренажни системи с водно уплътнение не се различава, но в първия случай необходимостта от аналгетици и продължителността на престоя в болницата са по-малки. Малък RCT показа, че дренажът на плевралната аспирация не увеличава шанса за разрешаване на пневмоторакса в сравнение с пасивния дренаж с воден затвор.

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА РЕЦИДИВИ
2 РКИ и 1 нерандомизирано проучване показват, че химичната плевродеза намалява честотата на повтарящ се спонтанен пневмоторакс. В сравнение с дренажа на плевралната кухина, химическата плевродеза може да увеличи интензивността на болката и продължителността на престоя в болницата.
Няма достатъчно данни, за да се прецени дали плевродезата е показана след първия епизод на спонтанен пневмоторакс или тази операция може да се извърши по-късно.
Данните за сравнителната ефективност на химическата и хирургичната плевродеза не са достатъчни. Едно малко RCT установи, че използването на торакоскопска хирургия, в сравнение с торакотомия, статистически значимо намалява продължителността на болничния престой. Няма статистически значими разлики в честотата на рецидивите между групите, но малкото количество данни не изключва наличието на клинично значима разлика.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ/ХАРАКТЕРИСТИКИ НА СТАТУТА
Пневмотораксът е натрупване на въздух в плевралната кухина. Спонтанният пневмоторакс възниква без очевидни провокиращи фактори, като гръдна травма, операция или диагностична интервенция. Изтичането на въздух възниква от белодробния паренхим през висцералната плевра в плевралната кухина.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТ / РАЗПРОСТРАНЕНИЕ
Честотата на спонтанния пневмоторакс е 7 на 100 000 мъже и 1 на 100 000 жени. При пушене вероятността от появата му се увеличава 22 пъти при мъжете и 8 пъти при жените и зависи от броя на изпушените цигари на ден.

ЕТИОЛОГИЯ/РИСКОВИ ФАКТОРИ
Спонтанният пневмоторакс може да бъде първичен (възниква при липса на белодробно заболяване) или вторичен (възниква при наличие на белодробно заболяване). Първичният пневмоторакс обикновено се среща при млади физически развити индивиди; причината е разкъсването на булите - тънкостенни въздушни мехурчета, разположени непосредствено под висцералната плевра в областта на върха на белия дроб. Вторичният пневмоторакс най-често се развива в напреднала възраст на фона на емфизем или пневмосклероза.

ПРОГНОЗА
Смъртността при спонтанен пневмоторакс е ниска и в някои случаи е свързана с развитието на напрегнат пневмоторакс. Пациентите често изпитват болка в гърдите и недостиг на въздух. Честотата на рецидивите според литературата е различна; в едно кохортно проучване, при първичен спонтанен пневмоторакс, процентът е 23% в рамките на 5 години (най-често рецидивите се появяват през първата година). Смята се, че след първия рецидив вероятността от рецидиви се увеличава, но в контролно проучване сред военния персонал при мъжете честотата на рецидив след първия епизод на пневмоторакс е 28%, вторият рецидив е отбелязан при 23%, а третият само 14% от участниците; по този начин общата честота на рецидив е 35%.

ЦЕЛИ НА ЛЕЧЕНИЕТО
Намаляване на случаите на усложнения и рецидиви, смъртност; за нормализиране на белодробната функция възможно най-скоро с минимална честота на страничните ефекти от лечението.

КЛИНИЧНИ РЕЗУЛТАТИ / КРИТЕРИИ ЗА ОЦЕНКА
Честотата на случаите на пълно изчезване на пневмоторакс, времето до пълното разширяване на белия дроб, продължителността на престоя в болницата, продължителността на периода на инвалидност, страничните ефекти от лечението (болка, подкожен емфизем, инфекция на раната и плеврална кухина), честотата на рецидивите.

МЕТОДИ ЗА ТЪРСЕНЕ И ОЦЕНКА НА ДАННИ
Данните бяха търсени съгласно стандартите за подготовка на клинични доказателства през декември 2000 г. Литературата съдържаше предимно серии от случаи без контролна група. Не са намерени систематични прегледи по този въпрос.

КЛИНИЧЕН ВЪПРОС
Каква е ефикасността и безопасността на лечението?

ИНТЕРВЕНЦИЯ
ВЪЗДУШНА АСПИРАЦИЯ С ИЗПОЛЗВАНЕ НА ПЛЕВРАЛНА ПУНКЦИЯ
Малкото данни от малък RCT не разкриват разлики в ефективността на плевралната пункция с въздушна аспирация и очаквано лечение. Две малки РКИ показват, че пневмотораксът преминава по-бързо с плеврален дренаж, отколкото с плеврална пункция, но не е открита разлика в смъртността, рецидивите или възстановяването на белодробната функция. В едно от тези проучвания, в сравнение с дренажа, плевралната пункция с въздушна аспирация намалява интензивността на болката и болничния престой.

ПОЛЗИ
Не са намерени систематични прегледи по този въпрос. Сравнителна ефективност на плевралната пункция и очакваното лечение: намерено е 1 малко RCT (21 пациенти), при което резултатите от интервенционната група показват по-бързо разширяване на белите дробове в сравнение с групата без лечение (съответно 1,6 и 3,2 седмици; данните за статистически анализ не са достатъчни) . Сравнителна ефективност на плевралната пункция и дренажа на плевралната кухина: открити са 2 малки РКИ; и в двете проучвания дренажът е по-ефективен от плевралната пункция с въздушна аспирация. В първото RCT разрешаването на пневмоторакса е по-често при пациенти, на които е поставен дренаж, отколкото при тези, които са имали плеврални пункции (съответно 38 от 38 и 28 от 35 участници; времето за излекуване не е посочено). На останалите 7 пациенти от втора група впоследствие е извършен дренаж на плевралната кухина. Няма статистически значими разлики между групите в честотата на рецидивите през годината. Във второто RCT, разрешаването на пневмоторакса в рамките на 24 часа е статистически значимо по-често в групата с дренаж, отколкото в групата с плеврална пункция (26 от 28 или 93% от пациентите и съответно 22 от 33 или 67% от пациентите; p = 0,01 ) . Няма разлики между групите в честотата на рецидивите. Сравнението на групите по отношение на продължителността на периода на хоспитализация не е планирано, тъй като дренажът е инсталиран при постъпване в болницата, а плевралната пункция в повечето случаи се извършва след 3 дни хоспитализация.

ОГРАНИЧЕНИЯ
Не са докладвани странични ефекти от плевралната пункция. Сравнителна безопасност на плевралната пункция и дренажа на плевралната кухина: В едно RCT, в сравнение с групата с дренаж, групата с плеврална пункция има статистически значимо намаляване на интензивността на гръдната болка, оценявана ежедневно през целия период на хоспитализация (общият резултат е 6,7 точки при 95% CI от 5,5 до 7,9 точки и 2,7 точки при 95% CI от 1,6 до 3,8 точки, съответно) и намаляване на продължителността на престоя в болницата средно с 2 дни (5,3 и 3,2 дни , съответно; р=0,005).

КОМЕНТАРИ
Данните от RCT, сравняващи плевралната пункция за въздушна аспирация и очакваното лечение, са в съответствие с резултатите от голямо обсервационно проучване, при което пневмотораксът е изчезнал без лечение и хоспитализация е отбелязан при 88 от 119, или 74%, от пациентите, които са се обърнали към белодробна амбулаторна клиника.

ИНТЕРВЕНЦИЯ
ДРЕНАЖ НА ПЛЕВРАЛНАТА КУХИНА
Данните за ефективността на дренажа на плевралната кухина в сравнение с очакваното лечение са недостатъчни. Две малки РКИ показват, че пневмотораксът преминава по-бързо с дренаж, отколкото с плеврална пункция и въздушна аспирация, но честотата на рецидивите, скоростта на възстановяване на белодробната функция и смъртността не се различават. Дренажът увеличава интензивността на болката и продължителността на престоя в болницата. Малкото количество данни не подкрепя твърдението, че използването на дренажи с по-голям диаметър съкращава продължителността на дренажния период, въпреки че ефективността на лечението на голям пневмоторакс се увеличава.

ПОЛЗИ
Не са намерени систематични прегледи по този въпрос. Сравнителна ефективност на дренаж на плевралната кухина и липса на лечение: няма достатъчно големи RCT по тази тема. Сравнителна ефективност на дренажа на плевралната кухина и плевралната пункция за аспирация на въздух: виж по-горе. Сравнителна дренажна ефективност с различни диаметри на дренажни тръби: Не е намерен RCT по този въпрос. Нерандомизирано проучване сравнява 8 F катетъра със стандартни дренажни тръби при 44 пациенти. Няма статистически значими разлики между групите в продължителността на дренажа. При по-тежък пневмоторакс (>50% белодробен обем) стандартните дренажи са били по-ефективни (пневмотораксът е отзвучал съответно при 100 и 57% от пациентите; p<0,05). При менее выраженном пневмотораксе (<50% объема легких) такой зависимости не наблюдалось.

ОГРАНИЧЕНИЯ
Сравнителна безопасност на плеврален дренаж спрямо плеврална пункция за въздушна аспирация: Едно RCT установи, че групата с плеврална пункция има статистически значимо намаляване на интензитета на гръдната болка, оценявана ежедневно по време на хоспитализация, в сравнение с групата с дренаж (общ резултат от 6,7 точки при 95% CI от 5,5 до 7,9 точки и 2,7 точки при 95% CI съответно от 1,6 до 3,8 точки) и намаляване на продължителността на болничния престой средно с 2 дни (съответно 5, 3 и 3,2 дни; p^O^ ОПЕРАЦИОННА СИСТЕМА) . Сравнителна безопасност на дренажа при използване на дренажни тръби с различни диаметри: тънките дренажи се поставят по-лесно; в същото време интензивността на болката и честотата на усложненията са по-малки. Подкожен емфизем възниква статистически значимо по-често при конвенционално поставяне на тръба, отколкото при катетри с малък диаметър (съответно 9/23 и 0/21 пациенти; p<0,05) .

КОМЕНТИРАЙТЕ
Липсва.

ПОЛЗИ
ПРИЛОЖЕНИЕ НА ОТВОДАЧНИ СИСТЕМИ С ЕДНОПЪТЕН КЛАПАН
В малък RCT, скоростта на разрешаване на пневмоторакс с еднопосочна клапа или дренажни системи с водно уплътнение не е била статистически значимо различна, въпреки че малката статистическа мощност (чувствителност) на теста не изключва наличието на клинично значими разлики. При използване на дренажни системи с еднопосочна клапа се намалява необходимостта от аналгетици и продължителността на престоя в болницата.
Не са намерени систематични прегледи по този въпрос. Установен е 1 RCT (30 пациенти със спонтанен пневмоторакс и респираторни нарушения); пациентите са снабдени с 13 F дренажи с клапан или 14 F диаметър, херметично свързани към контейнер, пълен с течност (водна брава). Няма статистически значими разлики между групите в честотата на разрешаване на пневмоторакса, но при използване на дренажни тръби с еднопосочна клапа, в сравнение с дренажни системи с воден затвор, има статистически значимо намаление на нуждата от аналгетици (29 и съответно 77% от пациентите; p = 0,027).

ОГРАНИЧЕНИЯ
RCT не разкрива статистически значими разлики в честотата на усложненията между групите.