Какво причинява затворени наранявания и наранявания на пикочния мехур? Травми и наранявания на пикочния мехур Екстраперитонеална руптура на пикочния мехур

Нараняванията на пикочния мехур са отворени и затворени. В мирно време много по-чести са затворените наранявания на пикочния мехур, които се разделят на екстра- и интраперитонеални (фиг. 12.4).

Степента на такова увреждане може да бъде различна: натъртване, непълно (непроникващо) или пълно (проникващо) увреждане на стената на пикочния мехур, отделяне на пикочния мехур от уретрата. Сред затворените наранявания (руптури) на пикочния мехур има прости (екстра- или интраперитонеални), смесени (комбинация от интра- и екстраперитонеални руптури), комбинирани (комбинирани с фрактури на тазовите кости или с увреждане на други органи) и сложно (шок, перитонит и др.) увреждане.

Затворено увреждане на пикочния мехур най-често се наблюдава при директен удар в супрапубисната област. Предразполагащо състояние е препълването на пикочния мехур с урина. Екстраперитонеалната руптура на пикочния мехур най-често се случва, когато тазовите кости са счупени в резултат на напрежение на везикопелвичните връзки или увреждане от костни фрагменти. Интраперитонеалното разкъсване на пикочния мехур възниква, когато пикочният мехур е пълен поради натъртване, натиск върху предната коремна стена.

Ориз. 12.4. Травма на пикочния мехур:

а -екстраперитонеална руптура;б -интраперитонеална руптура

Увреждането на пикочния мехур може да бъде и ятрогенно, свързано с инструментални манипулации (цистоскопия, цистолитотрипсия, катетеризация на пикочния мехур с метален катетър), с хирургична интервенция (лапаротомия, херниотомия и др.).

Симптоми и клинично протичане. Симптомите на затворено нараняване на пикочния мехур са болка над пубиса, нарушено уриниране, хематурия и признаци на изтичане на урина в перивезикалната и тазовата тъкан (уринарен оток) или коремната кухина (перитонит). При късно лечение на пациент с екстраперитонеална руптура на пикочния мехур, което се случва със запазено уриниране, може да се появи зачервяване и подуване на предната коремна стена в областта на симфизата, в ингвиналните области, по вътрешната повърхност на бедрата в резултат на на развитието на уринарни ивици и възпаление.

Екстраперитонеалните разкъсвания на пикочния мехур обикновено са придружени от болка в супрапубисната област, задържане на урина, чести позиви за уриниране. Болката е дифузна, постоянна, усилва се при позиви за уриниране, особено при напъване. Понякога болката се излъчва към перинеума, ректума, пениса.

При екстраперитонеално затворено увреждане на пикочния мехур е характерно фалшиво желание за уриниране, придружено от болезнен тенезъм и отделяне на малко количество оцветена с кръв урина или кръв. При палпация се определя напрежението на коремната стена над пубиса и тъпотата на перкуторния звук в долната част на корема.

Нарушението на уринирането се обяснява с изпразването на пикочния мехур в перивезикалното пространство чрез образувания дефект в стената му. С увеличаването на паравезикалния хематом се появява болка в долната част на корема и се усилва с течение на времето, излъчваща се към перинеума и външните полови органи, появява се напрежение на коремната стена над пубиса и перкусия се открива тъп звук без ясни граници, разпространяващ се до ингвинална област. С добавянето на инфекция се развива флегмон на урината и уросепсис.

Хематурията при нараняване на пикочния мехур е често срещан, но не постоянен симптом. По-интензивно кървене се наблюдава, когато раната е разположена в шийката и дъното на пикочния мехур. Нараняването на предната стена или върха на пикочния мехур обикновено не е придружено от тежка хематурия. Липсата на хематурия не изключва възможността за руптура на пикочния мехур.

При интраперитонеални разкъсвания на пикочния мехур жертвите в първите часове след нараняването често са в състояние на шок или колапс. Най-честият и ранен симптом е болката, която първо се локализира в супрапубисната област, а след това се разпространява в корема и има дифузен (рядко спазмен) характер.

Един от честите симптоми на интраперитонеални разкъсвания на пикочния мехур е нарушение на уринирането с чести и фалшиви позиви за него. При такива пациенти урината навлиза в коремната кухина през дефект в стената на пикочния мехур.

Задържането на урина на фона на нарастващия перитонит е по-надежден симптом на интраперитонеални разкъсвания на пикочния мехур. Още в първите часове след нараняването коремът става напрегнат, по-късно става подут и рязко болезнен поради развитието на перитонит. С течение на времето, в резултат на увеличаване на уринарната интоксикация, жертвата става летаргична, адинамична. Поради натрупването на течност в коремната кухина, коремът се подува, перкуторният звук над пубиса и в наклонените му части е притъпен, отбелязва се положителен симптом на Шчеткин. По време на образуването на хематом се наблюдава и тъпота на перкуторния звук над пубиса. С дигитален преглед през ректума може да се открие надвес на ректовезикалния мускул.

Диагностика. Увреждането на пикочния мехур се диагностицира въз основа на анамнеза, данни от инструментални и рентгенови изследвания. При събиране на анамнеза е необходимо да се идентифицира механизмът на нараняване (удар в стомаха, нараняване на автомобила, падане от височина и др.). При обективен преглед може да се определи притъпяването на перкуторния звук над матката, болка при палпация, симптоми на перитонеално дразнене.

Понякога нараняване на пикочния мехур се подозира само при проучвателна катетеризация. При екстраперитонеални разкъсвания урината или не влиза през катетъра, или малко количество от нея се освобождава в слаба струя, смесена с кръв. При интраперитонеални разкъсвания, когато катетърът преминава през дефект в стената на пикочния мехур в коремната кухина, може да се освободи голямо количество течност, съдържаща до 10% протеин или повече.

Един от основните методи за диагностициране на руптура на пикочния мехур е възходящата цистография, която ви позволява да установите местоположението и формата на руптурата, местоположението на костните фрагменти (фиг. 12.5, а).

С помощта на цистографията е възможно да се разграничат непроникващите руптури на пикочния мехур от проникващите и да се избегнат напразни хирургични интервенции, да се разграничат екстраперитонеалните наранявания от интраперитонеалните (натрупването на течна рентгеноконтрастна субстанция в перивезикалната тъкан е признак на екстраперитонеална руптура, и в коремната кухина - интраперитонеално); идентифицирайте местоположението на уринарните ивици и приблизително локализирането на разкъсванията (фиг. 12.5, b).

Ако катетърът не може да бъде прекаран през уретрата, тогава трябва да се направи екскреторна или инфузионна урография. При шок, когато отделителната функция на бъбреците намалява, екскреторната урография е противопоказана.

Лечение. При затворени наранявания на пикочния мехур лечението трябва да бъде ранно и сложно.

При непроникващи затворени наранявания на пикочния мехур лечението е консервативно. При опасност от пълно разкъсване се предписва строг постелен режим за 5-8 дни, студени компреси на стомаха, хемостатична и противовъзпалителна терапия, а при необходимост и болкоуспокояващи.

При затруднено уриниране или задържане на урина е необходимо поставяне на мехурна иригационна система с антисептичен разтвор за 5-8 дни.

Ориз. 12.5. Възходящи цистограми:

а -екстраперитонеална руптура на пикочния мехур;б -интраперитонеална руптура на пикочния мехур

Пациентите с напълно затворени наранявания на пикочния мехур се лекуват само с хирургични методи. При съмнение за разкъсване на пикочния мехур жертвата спешно се хоспитализира и след кратка подготовка се оперира. Обемът на хирургическата интервенция зависи от тежестта на нараняването, естеството на увреждането на пикочния мехур, индивидуалните характеристики и общото състояние на пациента.

В случай на интраперитонеални разкъсвания се извършва лапаротомия, ревизия на коремната кухина, определя се локализацията на увреждането, пикочният мехур се зашива с двуредов кетгутов шев и дренират уринарните ивици. След лапаротомия коремната кухина се изсушава старателно и се изследват органите на коремната кухина и малкия таз. Операцията завършва с дренаж на пикочния мехур (инсталиране на система за напояване на пикочния мехур за 6-8 дни, по-рядко - епицистостомия).

При екстраперитонеална руптура на пикочния мехур, предната му стена се изолира екстраперитонеално чрез среден разрез между матката и пъпа, пикочният мехур се инспектира и дефектът се зашива. Операцията завършва с дренаж на пикочния мехур (епицистостомия). При изтичане на урина тазовата тъкан също се дренира според Buyalsky-McWorter през отворите на обтуратора.

При отделяне на шийката на пикочния мехур от уретрата, след цялостна ревизия на стените на пикочния мехур и вътрешния отвор на уретрата, шийката на пикочния мехур се изтегля към уретрата с помощта на фолей катетър (с надуваем балон) а уретрата се пришива към шийката на пикочния мехур с двуредов кетгутов шев. Операцията завършва с епицистостомия, дренаж на превезикалната и тазовата тъкан.

Пикочният мехур е важен орган на отделителната система. Всяко негово увреждане може да доведе до сериозни последици за здравето. Ето защо е необходимо да запомните първите признаци на нараняване и характеристиките на терапията.

Характеристики на увреждане на пикочния мехур

Нараняване на пикочния мехур се отнася до всяко нарушение на целостта на стената му. Това се случва в резултат на външно влияние. Такива наранявания са трудни за понасяне от жертвите и могат да имат критични последици. Ето защо, когато се открият първите симптоми, е необходимо незабавно да потърсите помощ от специалисти.

Този орган не е защитен от нищо, така че дори малък удар в стомаха може да го увреди. Възстановяването ще отнеме много време. Лечението ще се проведе в болнични условия.

Класификация на щетите

В зависимост от местоположението на увредената област, всички наранявания на пикочния мехур могат да бъдат разделени на няколко категории:

1. Интраабдоминална. Такива наранявания често са резултат от факта, че пикочният мехур е бил пълен по време на нараняването. В този случай съдържанието се излива в коремната кухина.
2. Екстраабдоминална. Тези наранявания възникват при фрактури на тазовите кости. Урината не навлиза в коремната кухина.
3. Комбиниран. Ако пикочният мехур е напълнен с фрактура на тазовите кости и увреждането му е настъпило в няколко области наведнъж, тогава урината се излива в коремната кухина.

Ако разгледаме всички наранявания по отношение на вида нараняване, тогава могат да се разграничат следните видове:

1. затворено нараняване. В този случай няма нараняване и разкъсване на кожата и околните тъкани. Вътрешните органи не влизат в контакт с външната среда.
2. Открито нараняване. Характеризира се с увреждане на кожата и контакт на органи с външни фактори.

Нараняванията на пикочния мехур също могат да бъдат класифицирани според тежестта. В този случай се разграничават следните групи:

1. Пълно разкъсване на органа.
2. Непълно разкъсване на стената на органа.
3. Нараняване. Такова увреждане не означава нарушение на целостта на пикочния мехур.

В някои случаи се уврежда не само самият пикочен мехур, но и близките органи. Въз основа на тази характеристика нараняванията се разделят на няколко категории:

1. Изолиран. Уврежда се само самият пикочен мехур.
2. Комбиниран. Едновременно с пикочния мехур се увреждат и близки органи.

Програмата за лечение ще бъде разработена от специалист въз основа на вида и характеристиките на нараняването. В този случай пациентът ще трябва да прекара известно време в болницата.

Как се проявява болестта?

За да се определи правилно методът на лечение, е необходимо да се обърне внимание на симптомите, които съпътстват проблема. Сред тях са:

1. Болка в долната част на корема.
2. Загуба на способността за уриниране.
3. Откриване на примеси на кръв в урината.
4. Често желание за ходене до тоалетната, но няма уриниране. Може да излезе малко количество кръв.
5. Откриват се признаци на вътрешно кървене, например спадане на кръвното налягане, бланширане на кожата, ускорен сърдечен ритъм.
6. Има признаци на развитие на перитонит. Това явление възниква, когато урината навлезе в коремната кухина. Тези симптоми включват: болка, която отшумява само в полуседнало положение, треска, повишен тонус на коремните мускули, пристъпи на повръщане и гадене, подуване на корема.
7. Ако нараняването е от екстраабдоминален тип, тогава може да се появи подуване в долната част на корема, както и посиняване на кожата в тази област.

Когато се появят такива симптоми, е необходимо да се подложите на преглед и да започнете лечението възможно най-скоро. Забавянето в такава ситуация заплашва със сериозни последици.

Основните причини за нараняване

Можете да получите нараняване на пикочния мехур в следните ситуации:

1. При падане от високо върху предмет.
2. По време на прободна или огнестрелна рана.
3. Когато скачате твърде бързо. Това често се случва, ако пикочният мехур е бил пълен по време на скока.
4. Когато ударът падна в долната част на корема.
5. По време на процедурата за катетеризация на пикочния мехур. Когато се постави тръба в орган, за да се осигури пълно изтичане на урина, е възможно увреждане на стените на пикочния мехур.
6. По време на бужиране на уретрата. Тази процедура включва разширяване на канала чрез въвеждане на метални щифтове в него.
7. Хирургична интервенция при фрактури на тазовите кости.
8. Болестите също могат да причинят увреждане: аденом на простатата, стесняване на уретрата, рак на простатата.

Често нараняванията се случват в нетрезво състояние. Това намалява желанието за уриниране.

Основни диагностични методи

За да постави точна диагноза, специалистът провежда няколко диагностични мерки. Те включват:

1. Преглед на пациента и събиране на анамнеза. Лекарят разпитва жертвата относно оплакванията, предишни подобни наранявания, употребата на каквито и да било лекарства.
2. Общ кръвен анализ. Позволява ви да определите наличието на кървене, определя се нивото на хемоглобина и червените кръвни клетки.
3. Анализ на урината. По време на изследването се открива наличието на червени кръвни клетки в пробата.
4. ултразвук. Провежда се изследване не само на пикочния мехур, но и на бъбреците. Това ви позволява да оцените размера и структурата на тялото, да идентифицирате наличието на кръвни съсиреци, нарушение на преминаването на урината. В допълнение към това може да се направи ултразвук на цялата коремна кухина. Това помага да се открият кръвоизливи в коремната кухина.
5. Ретроградна цистография. В пикочния мехур се инжектира специално вещество, което ясно се вижда на рентгеновата снимка. Снимките ясно ще показват характеристиките на увреждането и състоянието на тазовите кости.
6. Урография. На жертвата се инжектира лекарство, което влиза в бъбреците. Следва рентгеново изследване. Тази техника ви позволява да определите локализацията на нараняването, както и степента на неговата тежест.
7. ЯМР. Този метод се характеризира с висока точност. Тя ви позволява да изучавате пикочния мехур в различни проекции. Благодарение на това можете да разберете естеството на щетите, тежестта, както и нараняванията на близките органи.
8. Лапароскопия. В долната част на корема се правят малки разрези. През тях се вкарва сонда с камера. Такова изследване ви позволява да определите наличието на кървене и неговата интензивност, местоположението на раната и наличието на съпътстващи наранявания.
9. компютърна томография. Това е радиографски метод за изследване, който ви позволява да получите триизмерно изображение. С негова помощ можете точно да определите естеството на увреждането, тежестта, интензивността на кървенето.

Изборът на конкретна техника се извършва въз основа на оборудването, налично в лечебното заведение, характеристиките на тялото на пациента.

Правила за лечение

Съвременната медицина предлага следните терапевтични методи:

1. Медицинско лечение. Използването на лекарства е допустимо само при леки наранявания: натъртване или малко разкъсване на стената на пикочния мехур. Предписват се хемостатични и противовъзпалителни лекарства, антибиотици. При наличие на силна болка се предписват болкоуспокояващи. В този случай пациентът трябва да спазва режим на легло.
2. Зашиване на пикочния мехур чрез лапароскопски метод или чрез разрез.
3. Цистостомия. Тази процедура се прилага при мъже. В пикочния мехур се вкарва малка гумена тръба за оттичане на урината.

Ако урината се разлее в коремната кухина, ще е необходим дренаж. Конкретният метод на лечение се избира въз основа на тежестта на нараняването.

Какви усложнения могат да съпътстват нараняването?

В тежки случаи могат да се развият усложнения на заболяването. Сред тях са:

1. Уросепсис. Отворената рана може да се зарази с микроорганизми. В резултат на това започва възпалителният процес.
2. Шок поради обилна кръвозагуба. Това се проявява в загуба на съзнание, учестен пулс, повърхностно дишане и спадане на кръвното налягане.
3. Гноен процес в пикочния мехур.
4. Остеомиелит. Това е възпаление на тазовите кости.
5. Образуване на фистула. В близост до пикочния мехур се появява нагнояване на кръв и урина. Това провокира разрушаването на част от стената на органа. В резултат на това се образува канал, през който урината може да изтече в коремната кухина.
6. перитонит. Появява се, когато урината навлезе в коремната кухина.

Когато се появят такива последствия, ще е необходим допълнителен набор от терапевтични мерки. Програмата се разработва от лекуващия специалист въз основа на характеристиките на заболяването.

Как да се предпазим от нараняване?

За да избегнете сериозни последици за здравето, трябва да следвате следните препоръки:

1. Навременно идентифициране и лечение на заболявания на простатната жлеза.
2. Опитайте се да избягвате травматични ситуации.
3. Откажете се от лошите навици, особено от употребата на алкохолни напитки.
4. Редовно следете нивото на простатно-специфичния антиген. Концентрацията му се увеличава при заболявания на простатната жлеза.

Ако нараняването е настъпило, тогава в продължение на три месеца след края на лечението е необходимо да бъдете наблюдавани от уролог.

Навременната диагноза и правилното лечение на нараняване ще помогнат да се избегнат сериозни последици за здравето. При първите предупредителни признаци се консултирайте с лекар.

Описани са спонтанни разкъсвания на пикочния мехур, неговото увреждане по време на инструментални изследвания: цистолитотрипсия, TUR и хидравлично разтягане за увеличаване на капацитета.

В механизма на разкъсване, естеството и силата на травматичния ефект има значение степента на напълване на пикочния мехур с урина. Внезапното повишаване на интравезикалното налягане се предава с еднаква сила на всички стени на пикочния мехур, съдържащи урина. В същото време неговите странични стени, заобиколени от кости, и основата на пикочния мехур, съседна на тазовата диафрагма, противодействат на повишеното интравезикално налягане, докато най-малко защитената и най-тънка част на пикочния мехур, обърната към коремната кухина, е разкъсана. Интраперитонеалните разкъсвания на стената на пикочния мехур, произтичащи от този механизъм, се разпространяват отвътре навън: първо лигавицата, след това субмукозните и мускулните слоеве и накрая перитонеума.

В редица случаи перитонеумът остава непокътнат, което води до субперитонеално разпространение на съдържанието на пикочния мехур. Подобно хидродинамично разкъсване може да бъде причинено от компресия на препълнен пикочен мехур от фрагменти на тазовия пръстен, които се припокриват един с друг по време на неговите фрактури, без директно нараняване на стената на пикочния мехур от костни фрагменти.

Допълнителен въздействащ фактор е напрежението на пубисните връзки по време на разминаването на фрагменти от срамните кости и пубисната артикулация и това разкъсване е по-често изложено на екстраперитонеалния пикочен мехур. И накрая, увреждането на пикочния мехур близо до шийката му причинява изместване на фрагменти от срамната и седалищната кост, въпреки че по време на операция те рядко могат да бъдат открити в раната на пикочния мехур.

Този факт обяснява еластичността на тазовия пръстен, в резултат на което костните фрагменти, нараняващи пикочния мехур по време на нараняване, могат впоследствие да излязат от канала на раната. Не всички фрактури на тазовите кости, дори и с нарушение на непрекъснатостта на тазовия пръстен, са придружени от разкъсвания на пикочния мехур. Очевидно за неговото увреждане е необходимо да има достатъчно количество урина в него, което допринася за близкото разположение на стените до тазовите кости и по-малкото изместване на пикочния мехур по време на нараняване.

Има кръвонасядания, непълни разкъсвания на стената на пикочния мехур (урината не се излива от него) и пълни разкъсвания с изтичане на урина в околните тъкани или коремната кухина. Непълната руптура се превръща в пълна в резултат на възпалителни и некротични промени в раната, препълване на пикочния мехур с урина и повишаване на интравезикалното налягане по време на уриниране. Този механизъм води до двустепенно разкъсване.

Симптоми на затворени наранявания и наранявания на пикочния мехур

Затворените наранявания на пикочния мехур се характеризират с комбинация от симптоми на увреждане на самия пикочен мехур, признаци на увреждане на други органи и тазови кости, прояви на ранни и късни усложнения на нараняване. Хематурия, нарушения на уринирането, болка в долната част на корема или надпубисната област по време на първоначалния преглед на пациент с анамнеза за травма предполагат увреждане на пикочния мехур.

При изолирани наранявания се появява болка в супрапубисната област. уринарна инконтиненция и хематурия. Нарушенията на уринирането с увреждане на пикочния мехур са различни. Естеството на нарушението е свързано със степента на изпразване на пикочния мехур през отвора на раната в околните тъкани или в коремната кухина. При натъртвания и непълни разкъсвания на пикочния мехур се появява често, болезнено уриниране и е възможно остро задържане на урина.

Понякога при леки наранявания уринирането остава нормално. Пълните разкъсвания се характеризират с липса на самостоятелно уриниране с чести и болезнени позиви, но за разлика от задържането на урина, тимпанитът се определя над пубиса. При екстраперитонеално увреждане скоро се заменя с нарастваща тъпота, която няма ясни граници; при интраперитонеални разкъсвания тимпанитът се комбинира с наличието на свободна течност в коремната кухина. При разкъсвания на пикочния мехур на фона на безплодно желание за уриниране, понякога е възможно отделяне на няколко капки кръв, продължително отсъствие на уриниране и желание за уриниране.

Важен симптом на нараняване на пикочния мехур е хематурия, чиято интензивност зависи от вида на увреждането и местоположението му. При натъртвания, външни и вътрешни непълни, интраперитонеални разкъсвания, макрохематурията е краткотрайна или дори липсва, докато при значителни разкъсвания на шията и триъгълника на пикочния мехур тя е изразена. Независимо от това, изолираните разкъсвания на пикочния мехур са изключително рядко придружени от значителна загуба на кръв и шок.

При интраперитонеални разкъсвания на пикочния мехур перитонеалните симптоми се развиват бавно, нарастват постепенно (в рамките на 2-3 дни), са слабо изразени и непостоянни, което често е причина за късна диагностика на уринарен перитонит.

Първоначално локализирана в супрапубисната област, болката придобива дифузен характер, присъединяват се чревна пареза, подуване на корема, задържане на изпражнения и газове, гадене и повръщане. След почистваща клизма има изпражнения и газове. Коремът участва в дишането, напрежението на мускулите на коремната стена и болката при палпация на корема са незначителни или умерено изразени; перитонеалните симптоми са леки; чревната подвижност се чува дълго време.

Ден по-късно състоянието на пациента се влошава, присъединяват се признаци на интоксикация, левкоцитоза, азотемия. Поглъщането на заразена урина в коремната кухина води до по-ранна поява на картина на дифузен перитонит, но клиниката на динамична чревна обструкция, придружена от рязко подуване на червата, излиза на преден план. При липса на анамнестична информация за нараняването, такава клинична картина се счита за хранително отравяне.

При екстраперитонеално увреждане, няколко часа след нараняването, интензивността на хематурията намалява, но честотата и болката при уриниране се увеличават. В надпубисната и ингвиналната област се появява подуване на кожата и подкожната тъкан под формата на тестено подуване. Състоянието на жертвата постепенно се влошава поради нарастваща уринарна интоксикация и развитие на тазови флегмони или абсцеси, което се доказва от висока телесна температура, в лабораторни изследвания - неутрофилна левкоцитоза с изместване вляво, хипохромна анемия, повишен остатъчен азот, урея и креатинин в кръвния серум.

В 50-80% от случаите пациентите с комбинирани увреждания на пикочния мехур са в състояние на колапс и шок, което значително променя естеството на клиничните прояви и затруднява диагнозата. Изолирани фрактури на таза с перивезикален хематом също могат да се проявят с болка, дизурия, напрежение и чувствителност при палпация на предната коремна стена, задръжка на газове, изпражнения и урина. Тези симптоми вероятно са свързани с дразнене на хематома на париеталния перитонеум, компресия на шийката на пикочния мехур.

Съмнението за увреждане на пикочния мехур е индикация за специални изследвания, които ви позволяват да потвърдите факта на увреждане на пикочния мехур, да определите неговия тип и да планирате тактиката на лечение.

Усложнения при затворени наранявания и наранявания на пикочния мехур

Усложненията на нараняванията на пикочния мехур най-често възникват поради късно диагностициране на увреждане или ненавременно лечение.

Усложнения при нараняване на пикочния мехур:

• нарастващ урогематом:
• флегмон на таза;
• локализирани абсцеси;
• уринарен перитонит;
• адхезивна чревна обструкция;
• сепсис.

Ако шийката на пикочния мехур, вагината, ректума е повредена, без своевременно отстраняване, се развива уринарна инконтиненция, уринарни фистули и стриктури. По-късно може да се наложи пластична операция

Обширната травма на сакрума, сакралните корени или тазовите нерви води до денервация на пикочния мехур и дисфункция на урината. Ако причината за дисфункцията на пикочния мехур е нарушение на инервацията, тогава може да се наложи катетеризация за известно време. При някои тежки наранявания на сакралния плексус нарушението на уринирането може да бъде постоянно поради намаляване на мускулния тонус на пикочния мехур и неговата неврогенна дисфункция.

Усложненията от натъртвания и непълни разкъсвания на пикочния мехур са редки: хематурия, инфекция на пикочните пътища, намаляване на обема на пикочния мехур, по-рядко образуването на псевдодивертикул на пикочния мехур.

Диагностика на затворени наранявания и наранявания на пикочния мехур

Диагнозата на затворени наранявания на пикочния мехур се основава на анализ на обстоятелствата и механизма на нараняване, данни от физикален преглед, лабораторни и радиологични методи за диагностика.

На предболничния етап диагностицирането на наранявания на пикочния мехур е трудно: само 20-25% от жертвите се изпращат в болници с правилно диагностицирана диагноза, където разпознаването на екстраперитонеални разкъсвания не създава особени затруднения. Високата честота на комбинации от увреждане на пикочния мехур с фрактури на таза тревожи лекарите и ако има съответни оплаквания, нарушения на уринирането, кръв в урината, има нужда от допълнителни ултразвукови и рентгенови изследвания, които позволяват да се установи правилното диагностика в ранен стадий и провеждане на оперативно лечение в първите часове след хоспитализацията .

Ситуацията е съвсем различна при диагностицирането на интраперитонеални руптури. Типична картина на интраперитонеално увреждане се среща при около 50% от пострадалите, поради което наблюдението на пациентите е забавено. Клиничните признаци на нараняване (тежко общо състояние; ускорен пулс, подуване на корема, наличие на свободна течност в коремната кухина, симптоми на перитонеално дразнене, нарушено уриниране и други признаци) липсват или са леки на фона на шок и загуба на кръв.

Ожулвания, синини и други признаци на травма в областта на корема и таза, изясняване на механизма на увреждане, оценка на състоянието на пациента и степента на пълнене на пикочния мехур помагат да се подозира увреждането му. Палпацията през ректума определя наличието на увреждане, хематом и изтичане на урина на костни фрактури, надвиснала на везико-ректалната гънка.

При изследване на пациент е необходимо да се обърне внимание на ожулвания и подкожни хематоми на предната коремна стена, хематоми по перинеума и вътрешната част на бедрата. Необходимо е визуално да се оцени цвета на урината.

Най-характерните симптоми на наранявания на пикочния мехур са груба хематурия (82%) и коремна болка при палпация (62%). Други симптоми на увреждане на пикочния мехур са микрохематурия, невъзможност за уриниране, хематом в супрапубисната област, напрежение в мускулите на предната коремна стена, артериална хипотония, намалена диуреза.

Ако пациентът е в нетрезво състояние, горните симптоми не се появяват веднага. При интактна урогенитална диафрагма изтичането на урина е ограничено до областта на таза. В случай на разкъсване на горната фасция на урогениталната диафрагма, урината инфилтрира скротума, перинеума и коремната стена. Когато долната фасция на тазовата диафрагма е разкъсана, урината прониква в пениса и/или бедрото.

Най-простият, достъпен и не изискващ висока квалификация и специално оборудване метод за диагностициране на наранявания на пикочния мехур е диагностичната катетеризация, извършена внимателно с мек катетър, при липса на признаци на увреждане на уретрата.

Признаци, показващи увреждане на пикочния мехур:

• липса или малко количество урина в пикочния мехур при пациент, който не е уринирал дълго време:
• голямо количество урина, което значително надвишава физиологичния капацитет на пикочния мехур;
• примес на кръв към урината (необходимо е да се изключи бъбречния произход на хематурия);
• несъответствие между обема на инжектираната и екскретирана течност през катетъра (положителен симптом на Zeldovich);
• отделената течност (смес от урина и ексудат) съдържа до 70-80 g/l протеин.

През последните години ултразвукът, лапароскопията и лапароцентезата (диагностична пункция на предната коремна стена) са широко използвани за откриване на свободна кръв и урина в коремната кухина. Катетърът, вкаран в коремната кухина, се насочва алтернативно под хипохондриума, в илиачната област и тазовата кухина, като се отстранява съдържанието на коремната кухина със спринцовка. При получаване на кръв, течност с примес на жлъчка, чревно съдържание или урина се диагностицира увреждане на вътрешните органи и се извършва спешна лапаротомия. В случай, че течността не навлиза в коремната кухина през катетъра, се инжектират 400-500 ml физиологичен разтвор на натриев хлорид, след което се аспирира и изследва за кръв, диастаза и урина. Отрицателният резултат от лапароцентезата ви позволява да се въздържате от лапаротомия.

За откриване на малко количество урина в секрета от раната и интраперитонеалната течност, получена по време на лапароцентеза или по време на операция, се определя наличието на вещества, които селективно се концентрират в урината и са нейни индикатори. Най-подходящото ендогенно вещество е амонякът, чиято концентрация в урината е хиляди пъти по-голяма, отколкото в кръвта и другите биологични течности.

Метод за определяне на урина в тестваната течност Добавете 5 ml 10% разтвор на трихлороцетна киселина (за утаяване на протеин) към 5 ml от тестваната течност, разбъркайте и филтрирайте през хартиен филтър. В прозрачен и безцветен филтрат за алкализиране се изсипват 3-5 ml 10% разтвор на калий каустик (КОН) и 0,5 ml реактив на Неслер. Ако тестовата течност съдържа повече от 0,5-1% урина, тя става оранжева, става мътна и се образува кафява утайка, което се счита за увреждане на пикочните органи. При липса на урина в тестваната течност тя остава прозрачна, леко жълта на цвят.

Ултразвукът, катетеризацията на пикочния мехур и коремната пункция са най-приемливите методи за диагностициране на наранявания на пикочния мехур в практиката на спешната помощ.

Същите методи са основните диагностични техники на етапа на предоставяне на квалифицирана хирургична помощ, която не е оборудвана с рентгеново оборудване.

Диагностичната стойност на цистоскопията при руптури на пикочния мехур е ограничена от трудността при поставяне на пациента в урологичния стол (шок, фрактури на таза), невъзможността за пълнене на пикочния мехур по време на руптури и интензивна хематурия, която предотвратява изследването поради лоша видимост. В тази връзка не трябва да се стремите да извършвате цистоскопия, ако има съмнение за увреждане на пикочния мехур. Може да се използва в последния етап, ако клиничните и радиологичните данни не потвърждават, но не изключват с достатъчна надеждност наличието на увреждане и състоянието на пациента позволява цистоскопия.

Не забравяйте да проведете лабораторен кръвен тест, за да оцените тежестта на загубата на кръв (хемоглобин, хематокрит и червени кръвни клетки) и урина. Високото ниво на електролити, креатинин и серумна урея поражда съмнение за интраперитонеална руптура на пикочния мехур (урината навлиза в коремната кухина, уринарен асцит и се абсорбира от перитонеума).

, , ,

Мащабна хематурия

Брутната хематурия е постоянен и най-важен, но не и недвусмислен симптом, който придружава всички видове увреждания на пикочния мехур. Многобройни проучвания показват, че макрохематурията при фрактура на бедрото е силно свързана с наличието на руптура на пикочния мехур. По време на разкъсване на пикочния мехур, грубата хематурия се появява в 97-100%, а фрактурата на бедрената кост се среща в 85-93% от случаите. Едновременното наличие на тези две състояния е строга индикация за цистография.

Изолирана хематурия без данни за травма на долните пикочни пътища не е индикация за цистография. Допълнителни фактори, които позволяват да се подозира увреждане на пикочния мехур, са артериална хипотония, намаляване на хематокрита, общото тежко състояние на пациента и натрупването на течност в тазовата кухина. Ако травмата на тазовите кости не е придружена от груба хематурия, тогава вероятността от сериозно увреждане на пикочния мехур намалява.

При уретрорагия трябва да се извърши ретроградна уретрография преди цистографията, за да се идентифицират възможни увреждания на уретрата.

Микрохематурия

Комбинацията от фрактура на тазовия пръстен и микрохематурия показва увреждане на пикочните пътища, но ако в общия анализ на урината има по-малко от 25 червени кръвни клетки в зрителното поле при голямо увеличение на микроскопа, тогава вероятността от разкъсване на пикочния мехур е малък. Всички пациенти с руптура на пикочния мехур имат хематурия - повече от 50 еритроцита на зрително поле при голямо увеличение.

Извършването на цистография е препоръчително, ако според изследването на урината при голямо увеличение броят на червените кръвни клетки надвишава 35-50 и дори 200 в зрителното поле.

Трябва да се внимава с наранявания в детска възраст, тъй като според проучванията, ако се открият 20 еритроцита в зрителното поле при голямо увеличение, до 25% от руптурите на пикочния мехур могат да бъдат пропуснати без цистография.

Обикновената рентгенография разкрива костни фрактури, свободна течност и газ в коремната кухина.

Екскреторната урография с низходяща цистография при повечето наранявания на пикочния мехур, особено тези, усложнени от шок, не е много информативна поради факта. че концентрацията на контрастното вещество е недостатъчна за откриване на изтичане на урина. Използването на екскреторна урография за наранявания на пикочния мехур и уретрата в 64-84% от случаите дава фалшиво отрицателен резултат, поради което използването му за диагностика е непрактично. Обичайната цистографска фаза по време на стандартната екскреторна урография не изключва нараняване на пикочния мехур.

Цистография

Ретроградната цистография е "златен стандарт" за диагностициране на наранявания на пикочния мехур, което позволява да се открие нарушение на целостта на пикочния мехур. за провеждане на диференциална диагноза между интра- и екстраперитонеални разкъсвания, за установяване на наличието и локализацията на ивици. В допълнение към високото съдържание на информация, методът е безопасен, не влошава състоянието на жертвата; не предизвиква усложнения от навлизането на контрастно вещество в коремната кухина или перивезикалната тъкан - ако се открие руптура, цистографията се последва от операция с дренаж на коремната кухина или дренаж на ивици. Препоръчително е да се комбинира ретроградна цистография с Ya.B. Зелдович.

За да се осигури висока информативност на катетърното изследване, най-малко 300 ml от 10-15% разтвор на водоразтворимо контрастно средство в 1-2% разтвор на новокаин с широкоспектърен антибиотик се въвеждат бавно в пикочен мехур. Извършете серия от рентгенови лъчи на пикочния мехур във фронталната (предно-задна) и сагиталната (наклонена) проекция. Не забравяйте да направите снимка след изпразване на пикочния мехур, за да изясните местоположението и естеството на разпространението на ивици в перивезикалната и ретроперитонеалната тъкан, което повишава ефективността на изследването с 13%.

Основният рентгенологичен признак на увреждане на пикочния мехур е наличието (изтичане) на контрастно вещество извън него, индиректно - деформация и изместване нагоре или настрани. Индиректните признаци се наблюдават по-често при екстраперитонеална руптура и перивезикални хематоми.

Характерни директни рентгенологични признаци на интраперитонеална руптура са ясни странични граници, вдлъбнат и неравен горен контур на пикочния мехур поради припокриване на сянката на пикочния мехур с излят контраст. При интраперитонеални разкъсвания се контрастират бримките на червата: ректовезикална (ректално-маточна) депресия. Сенките на контрастното вещество, излято в коремната кухина, са добре дефинирани поради местоположението им между бримките на разширеното черво.

Признаци на екстраперитонеална руптура, размит контур на пикочния мехур, неяснота: ивици от рентгеноконтрастното вещество в перивезикалната тъкан под формата на отделни ивици (езици на пламък, разнопосочни лъчи) с малка облачна сянка - средна; непрекъснато затъмнение без ясни контури - големи пропуски.

Всички ивици, като правило, лежат под горния ръб / ossa acetabulum.

Ако горните правила не се спазват, има възможност за получаване на грешен резултат. Класификацията на нараняванията на пикочния мехур според протокола на Европейската асоциация по урология (2006) се основава на данни от цистография.

, , , , ,

Ултразвукова процедура

Използването на ултразвук за диагностициране на наранявания на пикочния мехур не се препоръчва като рутинен метод за изследване поради факта, че неговата роля при откриването на наранявания на пикочния мехур е малка.

Ултразвукът може да открие свободна течност в коремната кухина, образуване на течност (урогематом) в тазовата тъкан, кръвни съсиреци в кухината на пикочния мехур или липса на визуализация на пикочния мехур, когато се пълни през катетъра. Понастоящем използването на ултразвук е ограничено поради факта, че пациентите с политравма често се подлагат на КТ, по-информативен диагностичен метод.

компютърна томография

Въпреки факта, че КТ е методът на избор за изследване на тъпи и проникващи наранявания на корема и бедрото, въпреки това рутинната му употреба, дори и при пълен пикочен мехур, е непрактична, тъй като е невъзможно да се разграничи урината от трансудат. Поради тази причина за диагностициране на наранявания на пикочния мехур КТ се извършва в комбинация с ретроградно контрастиране на пикочния мехур – КТ цистография.

CT цистографията позволява да се диагностицират наранявания на пикочния мехур с точност 95% и специфичност 100% В 82% от случаите данните от CT напълно съвпадат с данните, получени по време на операцията. При диагностицирането на интраперитонеално увреждане на пикочния мехур CT цистографията е чувствителна в 78% и специфична в 99%. При извършване на CT cisgography, извършването на допълнително сканиране след изпразване на пикочния мехур не повишава чувствителността на метода.

По този начин КТ с контраст на пикочния мехур и ретроградна цистография от гледна точка на диагностициране на наранявания на пикочния мехур имат еднаква информативна стойност, но използването на КТ също така дава възможност за диагностициране на съпътстващи наранявания на коремните органи, което несъмнено увеличава диагностичната стойност на това изследователски метод.

, , , , , ,

Ангиография

Магнитен резонанс

ЯМР в диагностиката на наранявания на пикочния мехур се използва главно за диагностициране на комбинирани наранявания на уретрата.

При клинични признаци на увреждане на коремните органи, окончателната диагноза на вида на увреждането на пикочния мехур често се извършва по време на ревизията му по време на операцията. След ревизия на всички коремни органи се проверява целостта на пикочния мехур. Чрез раната на пикочния мехур с достатъчен размер се извършва одит на всички стени, за да се изключат и екстраперитонеалните разкъсвания.

Лечението на пълни затворени наранявания винаги е бързо. Най-добри резултати се наблюдават в ранните етапи на операцията. Преди операция или увреждане на пикочния мехур основната задача е да се стабилизира общото състояние на пациента.

При много пациенти със затворена екстраперитонеална руптура на пикочния мехур катетеризацията е ефективна, дори ако има екстравазация на урина зад перитонеума или в областта на вулвата.

Според проучванията на Corriere и Sandlera 39 пациенти с руптура на пикочния мехур са излекувани единствено благодарение на дренажа му и във всички случаи е отбелязан добър резултат. Cass, след като излекува 18 пациенти с екстраперитонеална руптура на пикочния мехур само с един дренаж, наблюдава усложнения само в 4 случая.

Според някои автори трансуретралния дренаж на пикочния мехур е за предпочитане, което води до по-ниска степен на усложнения. Уретрален катетър оставен за период от 10 дни до 3 седмици. отстранен след цистография.

В случай на малки екстраперитонеални наранявания на пикочния мехур, възникнали по време на ендоурологични операции, е възможно консервативно лечение на фона на дренаж на пикочния мехур за 10 дни. До този момент в 85% от случаите нараняванията на пикочния мехур заздравяват сами.

Показания за хирургично лечение на екстраперитонеална тъпа травма:

• увреждане на шийката на пикочния мехур;
• фрагменти от кости в дебелината на пикочния мехур и нарушаване на стената на пикочния мехур между костните фрагменти;
• невъзможност за адекватно дрениране на пикочния мехур с уретрален катетър (образуване на съсирек, продължаващо кървене);
• съпътстващо нараняване на вагината или ректума.

Практиката показва, че колкото по-рано се извърши операция за такива интра- и екстраперитонеални наранявания на пикочния мехур, толкова по-добри са резултатите.

Целта на операцията е ревизия на пикочния мехур, затваряне на дефектите му с едноредов шев с резорбируем шев, отклоняване на урината чрез епицистостомия и дренаж на паравезикални уринарни ивици и урогематом на тазовата тъкан.

При интраперитонеално увреждане се извършва средна лапаротомия. Коремната кухина се изсушава старателно. Раната на пикочния мехур се зашива с едно- или двуредови конци с кетгут или синтетични резорбируеми конци. След зашиване на дефекта на стената на пикочния мехур се проверява плътността на конеца. В коремната кухина се оставя тънък поливинилхлориден дренаж.

За въвеждането на антибиотици коремната кухина също се зашива на мястото на доставяния дренаж. Ако е трудно да се открие дефект в стената на пикочния мехур по време на операцията и да се провери плътността на конците в края на операцията на пикочния мехур, въвеждането на 1% разтвор на метиленово синьо или 0,4% разтвор на индигокармин в мехур през катетъра се използва, следвайки мястото, където боята навлиза в коремната кухина. Ако зашиването на раната на пикочния мехур е трудно, се извършва екстраперитонизация.

Екстраперитонеалните, лесно достъпни разкъсвания на пикочния мехур се зашиват с резорбируем материал с дву- или едноредов шев. При локализиране на увреждане в областта на дъното и шийката на пикочния мехур, поради тяхната недостъпност, е възможно да се прилагат потопени конци от страната на неговата кухина. Дренажите се довеждат до отвора на раната отвън, които се отстраняват, в зависимост от локализацията на раната, през супрапубисния достъп: но за предпочитане през перинеума според Куприянов или отвора на обтуратора според Buyalsky-McWorger. След това катетърът се фиксира към бедрото с напрежение за един ден и се отстранява не по-рано от 7 дни.

При откъсване на шийката на пикочния мехур от уретрата зашиването на разпръснатите части е почти невъзможно поради техническите трудности на зашиването в тази област и развитата уринарна инфилтрация към момента на операцията. За да се възстанови проходимостта на уретрата и да се предотврати образуването на дълги стриктури след евакуацията на урохематома в пикочния мехур, през уретрата се въвежда катетър.

След това, отстъпвайки на 0,5-1,5 cm от ръба на раната на шийката на пикочния мехур, се прилагат 1-2 кетгутови лигатури отдясно и отляво, докато детрузорът на пикочния мехур и простатната капсула се зашиват близо до отвора на уретрата. Лигатурите постепенно се завързват, сближават пикочния мехур и премахват диастазата между шийката на пикочния мехур и проксималния край на уретрата. Пикочният мехур е фиксиран в анатомичното си легло. Пикочният мехур и перивезикалното пространство се дренират със силиконови (винилхлоридни) тръби.

Уретралния катетър се съхранява до 4-6 дни. При невъзможност за поставяне на по-близки, фиксиращи лигатури се използва катетър на Фоли, чийто балон се пълни с течност и напрежението на катетъра приближава шийката на пикочния мехур до простатата, между тях се поставят конци на лесно достъпни места и катетърът се фиксира към бедрото с напрежение. При тежко състояние на пациента и продължителна интервенция сравнението на шийката на пикочния мехур с уретрата се отлага за по-късна дата и операцията завършва с цистостомия и дренаж на перивезикалното пространство.

Пикочният мехур се дренира при всяко негово разкъсване, като се използва главно епицистостомия и е по-добре дренажната тръба да се монтира възможно най-близо до върха на пикочния мехур.

Тръбата се фиксира с кетгут към стената на пикочния мехур, след зашиване на раната на пикочния мехур под тръбата, областта на стромата се зашива към апоневрозата на ректусните мускули. Високото разположение на дренажната тръба предотвратява развитието на остеомиелит на срамните кости. Само в някои случаи, при изолирани незначителни увреждания на пикочния мехур при жени, липсата на перитонит и уринарни ивици, плътността на шева на раната на пикочния мехур, дренажът с постоянен катетър е приемлив за 7-10 дни.

В следоперативния период е препоръчително активно да се отстранява урината с помощта на сифонен дренаж, дренажно устройство UDR-500 и виброаспиратор. Стационарно вакуумно засмукване. Ако е необходимо, се извършва проточна промивка на пикочния мехур с антибактериални разтвори, идващи през интрадренажния иригатор на двулуменния дренаж или допълнителна капилярна тръба, монтирана през супрапубисния достъп. Подобряването на резултатите от затворени наранявания на пикочния мехур се определя от ранната диагноза и навременната хирургична интервенция. Леталитетът в редица институции беше намален до 3-14%. Причина за смъртта на жертвите
множество тежки травми, шок, кръвозагуба, дифузен перитонит и уросепсис.

При изключително тежко състояние на пациента се прави цистостомия и се дренира перивезикалната тъкан. Реконструктивната хирургия се извършва след стабилизиране на състоянието на пациента.

При пациенти с фрактура на таза трябва да се извърши реконструктивна операция на пикочния мехур преди вътрекостно фиксиране на фрагменти.

В следоперативния период се предписват широкоспектърни антибиотици, хемостатични лекарства, аналгетици. В по-голямата част от случаите, когато се използва този метод за лечение на щети, пълното излекуване настъпва за период не по-дълъг от 3 седмици.

Интраперитонеалната руптура на пикочния мехур е абсолютна индикация за спешна операция; противопоказание - само агоналното състояние на пациента. При съмнение за комбинирана травма на коремните органи е препоръчително в операционния екип да се включи коремен хирург.

Оперативен достъп - долна средна лапаротомия. След отваряне на коремната кухина се извършва цялостна ревизия на органите, за да се изключат техните комбинирани наранявания. При наличие на такива наранявания първо се извършва коремният етап на операцията.

Разкъсването на пикочния мехур обикновено се наблюдава в областта на преходната гънка на перитонеума. Ако е трудно да се открие мястото на руптура на пикочния мехур, препоръчително е да се използва интравенозно приложение на 0,4% разтвор на индигокармин или 1% разтвор на метиленово синьо, които оцветяват урината в синьо и по този начин улесняват идентифицирането на наранявания на пикочния мехур .

След откриване на увреждане на стената на пикочния мехур се извършва епицистостомия и празнината се зашива с двуредов шев с абсорбиращ се материал. Понякога пикочният мехур се дренира допълнително с уретрален катетър, в продължение на 1-2 дни се установява постоянно измиване на пикочния мехур с антисептични разтвори.

При липса на комбинирани наранявания на коремните органи, операцията завършва със саниране и дренаж. Дренажните тръби се монтират през контрапертурни разрези в тазовата кухина и по протежение на десния и левия страничен канал на коремната кухина. При дифузен перитонит се извършва назогастроинтестинална интубация.

В следоперативния период се провежда антибактериална, хемостатична, противовъзпалителна, инфузионна терапия, чревна стимулация и корекция на нарушенията на хомеостазата.

Продължителността на дренажа на коремната кухина и пикочния мехур се определя индивидуално в зависимост от характеристиките на хода на следоперативния период. В същото време те се ръководят от показатели за интоксикация, продължителност на хематурия, наличие на инфекциозни и възпалителни усложнения.

• Болка в долната част на корема, над пубиса или в целия корем.
• Кръв в урината.
• Задръжка на урина – пациентът не може да уринира сам.
• Чести, безуспешни позиви за уриниране, при които излизат няколко капки кръв.
• Изпускане на урина от раната - с открити наранявания на пикочния мехур (с нарушение на целостта на кожата).
• Признаци на кървене (бледа кожа, ниско кръвно налягане, ускорен пулс).
• Симптоми на перитонит (възпаление на стените на коремната кухина) - възникват при интраперитонеално разкъсване на пикочния мехур (кухината на пикочния мехур се свързва с коремната кухина - пространството, в което се намират червата, стомаха, черния дроб, панкреаса, далака ):
  • болка в корема;
  • принудително положение на пациента: полуседнал (болката в корема се увеличава, когато пациентът лежи и отслабва в седнало положение);
  • повишаване на телесната температура;
  • подуване на корема;
  • напрежение в коремните мускули;
  • задържане на изпражненията;
  • гадене, повръщане.

• При екстраперитонеална руптура на пикочния мехур (няма комуникация между кухината на пикочния мехур и коремната кухина) може да се наблюдава следното:
  • подуване над пубиса, в ингвиналните области;
  • цианоза на кожата (поради натрупване на кръв под кожата) над пубиса.

Форми

Спрямо корема (пространството, в което се намират червата, стомаха, черния дроб, панкреаса, далака) излъчват:

• екстраперитонеална руптура Пикочен мехур (среща се най-често при фрактури на тазовите кости, кухината на пикочния мехур не комуникира с коремната кухина);
• интраперитонеална руптура на пикочния мехур (появява се най-често, когато пикочният мехур е бил пълен по време на нараняване, в който случай кухината на пикочния мехур комуникира с коремната кухина);
• комбинирана руптура на пикочния мехур (травмата е довела до счупване на тазовите кости и в този момент пикочният мехур е пълен; пикочният мехур е повреден на няколко места, докато има комуникация с коремната кухина и тазовата кухина (пространството, в което се намират ректума, простатата) жлеза) се намира)).

По вид повреда:

• отворено нараняване на пикочния мехур (с нарушение на целостта на кожата, докато комуникацията на вътрешните органи с външната среда);
• затворена травма на пикочния мехур (без да се нарушава целостта на кожата).

По тежест нараняванията са:

• нараняване (целостта на пикочния мехур не е нарушена);
• непълно разкъсване на стената на пикочния мехур;
• пълно разкъсване на стената на пикочния мехур.

При наличие на увреждане на други органи:

• изолирано увреждане на пикочния мехур (настъпва увреждане само на пикочния мехур);
• комбинирано увреждане на пикочния мехур (освен пикочния мехур се увреждат и коремните органи).

Причините

• Падане от високо върху твърд предмет.
• Рязко сътресение на тялото при скачане (на фона на препълнен пикочен мехур).
• Удар в корема (обикновено поради пътнотранспортно произшествие).
• Огнестрелна или прободна рана.
• Медицински манипулации:
  • катетеризация на пикочния мехур (поставяне на тънка пластмасова или метална тръба в пикочния мехур за отстраняване на урината);
  • бужиране на уретрата (разширяване на уретрата с помощта на метални пръти);
  • хирургични операции на тазовите органи с фрактури на костите му.
• Алкохолна интоксикация - допринася за появата на нараняване на пикочния мехур, тъй като усещането за желание за уриниране се притъпява.
• Заболявания, които водят до нарушение на изтичането на урина от пикочния мехур, допринасят за появата на увреждане на пикочния мехур:
  • аденом на простатата (доброкачествен тумор на простатата);
  • рак на простатата (злокачествен тумор на простатата);
  • стесняване на уретрата (уретрална стриктура).

Диагностика

• Анализ на историята на заболяването и оплакванията - кога е настъпила травмата, кога се е появила кръв в урината, затруднено уриниране, дали е проведено лечение по този повод, преглед, дали е имало предишни наранявания на пикочния мехур.
• Анализ на анамнезата на живота - от какви заболявания страда човек, какви операции е претърпял. Особено внимание се обръща на заболяванията на простатната жлеза.
• Пълна кръвна картина - позволява ви да определите признаците на кървене (намаляване на нивото на червените кръвни клетки (червени кръвни клетки, които пренасят кислород), хемоглобин (съдържащ желязо протеин, открит в червените кръвни клетки, който участва в транспорта на кислород и въглероден диоксид)).
• Анализ на урината - ви позволява да определите наличието на еритроцити (червени кръвни клетки) и да определите степента на кървене.
• Ултразвуково изследване (ултразвук) на бъбреците, пикочния мехур - ви позволява да оцените размера и структурата, наличието на натрупване на кръв в близост до пикочния мехур, наличието на кръвни съсиреци вътре в пикочния мехур, за да идентифицирате нарушение на изтичането на урина от бъбреци.
• Ултразвуково изследване (ехография) на коремни органи. Позволява ви да откриете наличието на кръв в корема, което не трябва да е нормално.
• Ретроградна цистография. В кухината на пикочния мехур през уретрата се инжектира вещество, видимо на рентгенова снимка. Методът ви позволява да определите вида на увреждането на пикочния мехур, състоянието на тазовите кости.
• Интравенозна урография. Във вената на пациента се инжектира рентгеново позитивно лекарство, което се отделя от бъбреците след 3-5 минути, като през това време се правят няколко снимки. Методът ви позволява да оцените степента на увреждане на пикочния мехур, да идентифицирате мястото, където има дефект в пикочния мехур.
• Магнитно-резонансната томография (ЯМР) е високоточен метод за диагностициране на увреждане на пикочния мехур, базиран на възможността за послойно изследване на органа. Методът ви позволява да определите степента на увреждане на пикочния мехур. Също така, с помощта на този метод може да се открие увреждане на съседни органи.
• Компютърната томография (CT) е рентгеново изследване, което ви позволява да получите пространствено (3D) изображение на орган. Методът ви позволява точно да определите степента на увреждане на пикочния мехур, както и обема на кръвта, урината, разположени до пикочния мехур. Също така, с помощта на този метод може да се открие увреждане на съседни органи.
• Лапароскопията е диагностичен метод, който се основава на въвеждането на видеокамера и инструменти в коремната кухина чрез малки кожни разрези. Методът ви позволява да определите вида на увреждането на пикочния мехур, степента на кървене, да оцените увреждането на вътрешните органи.
• Възможна е и консултация.

Лечение на нараняване на пикочния мехур

Консервативно (нехирургично) лечение е възможно при леки наранявания на пикочния мехур (контузия, малко разкъсване на стената с екстраперитонеален тип нараняване).

• Инсталиране в пикочния мехур през уретрата на уретралния катетър (тънка гумена тръба) в продължение на няколко дни.
• Строга почивка на легло.
• Рецепция:
  • хемостатични лекарства;
  • антибиотици;
  • противовъзпалителни лекарства;
  • болкоуспокояващи.

Хирургично лечение с разрез на кожата на корема или лапароскопски (инструменти с видеокамера се вкарват в корема през малки кожни разрези):

• зашиване на разкъсване на пикочния мехур;
• дренаж на малкия таз или коремната кухина (поставяне на тръби до пикочния мехур, през които тече кръв и урина);
• при мъжете цистостомията е инсталирането на гумена тръба в кухината на пикочния мехур за изтичане на урина.

Усложнения и последствия

• Обилно кървене с настъпване на шок (липса на съзнание, ниско кръвно налягане, ускорен пулс, бързо повърхностно дишане). Състоянието може да доведе до смърт.
• Уросепсисът е проникване на микроорганизми в кръвта и развитие на възпаление в цялото тяло.
• Нагнояване на кръв и урина около пикочния мехур.
• Образуване на пикочни фистули. Нагнояването на кръвта и урината в близост до пикочния мехур води до нарушаване на целостта на тъканите, което от своя страна води до пробив на абсцеса през кожата. В резултат на това се образува канал, чрез който външната среда комуникира с вътрешните органи.
• Перитонит - възпаление на стените и органите в коремната кухина.
• Остеомиелитът е възпаление на тазовите кости.

Предотвратяване на нараняване на пикочния мехур

• Навременно лечение на заболявания на простатната жлеза, като аденом на простатата (доброкачествен тумор), рак на простатата (злокачествен тумор на простатата).
• Изключване на нараняване.
• Избягване на прекомерната консумация на алкохол.
• След нараняване редовно проследяване най-малко 3 години.
• PSA контрол (простатен специфичен антиген - специфичен протеин в кръвта, който се повишава при заболявания на простатата, включително рак).

Травмите и нараняванията на пикочния мехур се класифицират като тежки травми на корема и таза, изискващи спешна медицинска помощ.

МКБ код 10

S37.2. Нараняване на пикочния мехур.

Код по МКБ-10

S37 Травма на тазовите органи

Епидемиология на увреждане на пикочния мехур

Сред нараняванията на корема, изискващи хирургично лечение, нараняванията на пикочния мехур представляват около 2%: затворени (тъпи) наранявания - 67-88%. отворен (проникващ) - 12-33%. В 86-90% от случаите причините за затворени наранявания на пикочния мехур са пътнотранспортни произшествия.

При затворени (тъпи) наранявания, интраперитонеални разкъсвания на пикочния мехур се срещат в 36-39%, екстраперитонеални - 55-57%, комбинирани екстра- и интраперитонеални наранявания - 6% от случаите. В общата популация екстраперитонеалните разкъсвания се срещат в 57,5-62%, интраперитонеалните - 25-35,5%, комбинираните екстра- и интраперитонеални наранявания - 7-12% от случаите. При затворени (тъпи) наранявания куполът на пикочния мехур е повреден в 35%, при отворени (проникващи) наранявания в 42% - страничните стени.

Чести са комбинираните наранявания - в 62% от случаите с открити (проникващи) наранявания и 93% със закрити или тъпи. При 70-97% от пациентите се откриват фрактури на тазовите кости. От своя страна, при фрактури на тазовите кости, наранявания на пикочния мехур от една или друга степен се срещат в 5-30% от случаите.

В 29% от случаите има комбинирани наранявания на пикочния мехур и задната стена на уретрата. При 85% от пациентите с фрактури на таза се наблюдават тежки съпътстващи увреждания, което води до висока смъртност - 22-44%.

Тежестта на състоянието на пострадалите и резултатите от лечението се определят не толкова от увреждането на пикочния мехур, а от комбинацията им с увреждане на други органи и тежки усложнения в резултат на изтичане на урина в околните тъкани и коремната кухина. Честа причина за смърт са тежките комбинирани наранявания на пикочния мехур и други органи.

При изолирано нараняване на пикочния мехур смъртността през втория период на Великата отечествена война е 4,4%, докато при комбинация от наранявания на пикочния мехур и тазовите кости - 20,7%, нараняване на ректума - 40-50%. Резултатите от лечението на комбинирани затворени и отворени наранявания на пикочния мехур в мирно време остават незадоволителни. В сравнение с данните от Великата отечествена война, в съвременните локални войни и въоръжени конфликти делът на множествените и комбинирани наранявания значително се е увеличил; бързото доставяне на ранените до етапите на медицинска евакуация допринесе за факта, че някои от ранените нямаха време да умрат на бойното поле, но дойдоха с изключително тежки рани, понякога несъвместими с живота, което направи възможно разширяването на възможности за по-ранно предоставяне на хирургическа помощ.

Комбинирани огнестрелни рани се наблюдават в 74,4% от случаите, смъртността при комбинирани огнестрелни рани на тазовите органи е 12-30%. а уволнението от армията надхвърля 60%. Съвременните методи за диагностика, последователността на хирургическата помощ с комбинирани огнестрелни рани позволяват връщането на 21,0% от ранените в експлоатация и намаляване на смъртността до 4,8%.

Ятрогенните увреждания на пикочния мехур по време на гинекологични операции се срещат в 0,23-0,28% от случаите (от които акушерски операции - 85%. Гинекологични 15%). Според литературните данни ятрогенните наранявания представляват до 30% от всички случаи на наранявания на пикочния мехур. В същото време в 20% от случаите се откриват съпътстващи наранявания на уретера. Интраоперативната диагностика на нараняванията на пикочния мехур, за разлика от нараняванията на уретера, е висока - около 90%.

Причини за нараняване на пикочния мехур

Нараняванията на пикочния мехур могат да бъдат резултат от тъпа или проникваща травма. И в двата случая е възможно спукване на пикочния мехур; затворена травма може да доведе до обикновена контузия (увреждане на стената на пикочния мехур без изтичане на урина). Разкъсванията на пикочния мехур са интраперитонеални и екстраперитонеални или комбинирани. Интраабдоминалните разкъсвания обикновено се появяват в областта на върха на пикочния мехур, най-често се появяват, когато пикочният мехур е пълен по време на нараняване, което е особено често при деца, тъй като техният пикочен мехур лежи в коремната кухина. Екстраперитонеалните разкъсвания са по-чести при възрастни и са резултат от фрактури на таза или проникващи наранявания.

Нараняванията на пикочния мехур могат да бъдат усложнени от инфекция, уринарна инконтиненция и нестабилност на пикочния мехур. Съпътстващите наранявания на коремните органи и тазовите кости са чести, тъй като е необходима значителна травматична сила за увреждане на анатомично добре защитения пикочен мехур.

, , ,

Механизми на увреждане на пикочния мехур

По-голямата част от нараняванията на пикочния мехур са резултат от травма. Пикочният мехур е кух мускулест орган, разположен дълбоко в тазовата кухина, който го предпазва от външни влияния. Пълният пикочен мехур може лесно да се повреди със сравнително малка сила. докато за да се повреди празен пикочен мехур, е необходим опустошителен удар или проникваща рана.

Обикновено увреждането на пикочния мехур възниква в резултат на рязък удар в долната част на корема, при пълен пикочен мехур и отпуснати мускули на предната коремна стена, което е характерно за човек в състояние на интоксикация. В тази ситуация по-често се случва интраперитонеална руптура на пикочния мехур.

При фрактура на тазовите кости е възможно директно увреждане на пикочния мехур от костни фрагменти или разкъсване на стените му поради тяхното сцепление от връзки по време на изместване на костни фрагменти.

Има и различни причини от ятрогенен характер (например увреждане на пикочния мехур по време на неговата катетеризация, цистоскопия, ендоскопски манипулации).

Най-честите причини за затворени наранявания на пикочния мехур са:

• пътнотранспортни произшествия, особено ако засегнатият възрастен пешеходец е в нетрезво състояние с пълен пикочен мехур:
• падане от високо (кататравма);
• трудови наранявания:
• улични и спортни травми.

Вероятността от увреждане на пикочния мехур се увеличава при наличие на тежки наранявания на тазовите и коремните органи.

Трябва също да се отбележи, че интраперитонеалните разкъсвания на пикочния мехур в 25% от случаите не са придружени от фрактури на тялото. Този факт показва, че интраперитонеалните разкъсвания на пикочния мехур имат компресивен характер и се развиват в резултат на повишаване на интравезикалното налягане, което води до разкъсване в най-гъвкавото място, сегмента на купола на пикочния мехур, покрит от перитонеума.

Основната причина за екстраперитонеална руптура е директният натиск от тазовите кости или техни фрагменти, поради което местата на фрактурата на таза и руптурата на пикочния мехур обикновено съвпадат.

Травмите на пикочния мехур корелират с диастаза на симфизата, семиосцио-сакрална диастаза, фрактури на клоните на сакралната, илиума и пубисната кост и не са свързани с фрактура на fossa acetabulum.

В детска възраст интраперитонеалните разкъсвания на пикочния мехур се срещат по-често, поради факта, че при децата по-голямата част от пикочния мехур се намира в коремната кухина и поради тази причина е по-уязвим на външни травми.

При падане от високо и взривно нараняване е възможно

Ятрогенните увреждания на пикочния мехур възникват при гинекологични и хирургични операции на тазовите органи, херния и трансуретрални интервенции.

Обикновено перфорацията на стената на пикочния мехур се извършва с примка на проктоскоп по време на резекция на стената на органа, когато пикочният мехур е пълен или когато движението на примката не съвпада с повърхността на стената на пикочния мехур. Електрическата стимулация на обтураторния нерв по време на резекция на пикочния мехур с тумори, разположени на долните странични стени, увеличава вероятността от интра- и екстраперитонеални перфорации.

Патологична анатомия на увреждане на пикочния мехур

Има натъртвания (сътресение) и разкъсвания на стените на пикочния мехур. При натъртване на стената се образуват субмукозни или интрапариетални кръвоизливи, най-често те преминават без следа.

Непълните разкъсвания могат да бъдат вътрешни при нарушаване на целостта само на лигавицата и субмукозния слой или външни - увреждане (най-често костни фрагменти) на външните (мускулни) слоеве на стената. В първия случай има кървене в кухината на пикочния мехур, чиято интензивност зависи от естеството на увредените съдове: венозната спира бързо артериалната - често води до тампонада на пикочния мехур с кръвни съсиреци. При външни разкъсвания кръвта се влива в перивезикалното пространство, причинявайки деформация и изместване на стената на пикочния мехур.

При пълно разкъсване целостта на стената на пикочния мехур се нарушава по цялата дебелина. В този случай се разграничават интраперитонеални и екстраперитонеални разкъсвания. Пълните интраперитонеални разкъсвания са разположени на горната или горната задна стена по протежение на средната линия или близо до нея; по-често единични, равномерни, но могат да бъдат множествени и с неправилна форма; имат сагитална посока. Кървенето при тези разкъсвания е малко поради липсата на големи съдове в тази област и свиването на увредените съдове заедно с изпразването на пикочния мехур в коремната кухина. Изтичащата урина се абсорбира частично (което води до ранно повишаване на концентрацията на урея и други продукти на протеиновия метаболизъм в кръвта), причинява химическо дразнене на перитонеума, последвано от асептичен и след това гноен перитонит. При изолирани интраперитонеални разкъсвания перитонеалните симптоми се увеличават бавно, след няколко часа. До този момент значително количество течност се натрупва в коремната кухина поради урина и ексудат.

Екстраперитонеалните разкъсвания, като правило, произтичащи от фрактури на таза, обикновено са локализирани на предната или антеролатералната повърхност на пикочния мехур, са малки по размер, правилна форма, често единични. Понякога костен фрагмент наранява противоположната стена от страната на кухината на пикочния мехур или в същото време уврежда стената на ректума. Доста рядко, обикновено при фрактури на тазовите кости, причинени от падане от височина и минно-експлозивно нараняване, шийката на пикочния мехур се отделя от уретрата. В този случай пикочният мехур се движи нагоре заедно с вътрешния сфинктер и следователно е възможно частично да се задържи урината в пикочния мехур и периодично да се изпразва в тазовата кухина. Това допълнително разделя пикочния мехур и уретрата.

Екстраперитонеалните разкъсвания, като правило, са придружени от значително кървене в перивезикалната тъкан от венозния плексус и фрактури на тазовите кости, в кухината на пикочния мехур от васкулатурата на шията и триъгълника на пикочния мехур. Едновременно с кървенето урината навлиза в паравезикалните тъкани, което води до тяхната инфилтрация.

В резултат на това се образува урогематом, който деформира и измества пикочния мехур. Импрегнирането на тазовата тъкан с урина, гнойно-некротичните промени в стената на пикочния мехур и околните тъкани, абсорбцията на урина и разпадни продукти водят до нарастваща интоксикация на тялото, отслабване на местните и общи защитни механизми. Валът на гранулиране обикновено не се образува

присъединителната инфекция води до бързо разтопяване на фасциалните прегради: започва алкално разлагане на урината, утаяване на соли и инкрустация на инфилтрирани и некротични тъкани от тях, уринарна флегмона на таза и след това се развива ретроперитонеална мазнина.

Възпалителният процес от областта на раната на пикочния мехур се разпространява до цялата му стена, развиват се гнойно-некротичен цистит и остеомиелит с комбинирани фрактури на тазовите кости. Тазовите съдове се включват във възпалителния процес веднага или след няколко дни се развиват тромбо- и перифлебит. Отделянето на кръвни съсиреци понякога води до белодробна емболия с развитие на белодробен инфаркт и инфарктна пневмония. При ненавременна хирургична помощ процесът придобива септичен характер: развива се токсичен нефрит, гноен пиелонефрит, появява се и бързо нараства чернодробна и бъбречна недостатъчност. Само при ограничени разкъсвания и навлизане на малки порции урина в околните тъкани по-късно настъпва развитие на гнойно-възпалителни усложнения. В тези случаи се образуват отделни абсцеси в тазовата тъкан.

В допълнение към разкъсванията на пикочния мехур се срещат така наречените сътресения на пикочния мехур, които не са придружени от патологични аномалии по време на радиодиагностиката. Сътресението на пикочния мехур е резултат от увреждане на лигавицата или мускулите на пикочния мехур без нарушаване на целостта на стените на пикочния мехур, характеризиращо се с образуване на хематоми в лигавицата и субмукозния слой на стените.

Такива наранявания нямат сериозно клинично значение и изчезват без никаква намеса. Често, на фона на други наранявания, такива се пренебрегват и дори не се споменават в много изследвания.

Според Cass истинското разпространение на сътресения от общия брой на всички наранявания е 67%. Друг вид нараняване на пикочния мехур е непълна или интерстициална травма: при контрастно изследване се определя само субмукозно разпространение на контрастното вещество, без екстравазация. Според някои автори такива наранявания се срещат в 2% от случаите.

Класификация на увреждане на пикочния мехур

Както може да се види от горното, нараняванията на пикочния мехур могат да бъдат много разнообразни както по отношение на механизма на възникване, така и по отношение на размера на увреждането.

За да се определи клиничното значение на нараняванията на пикочния мехур, тяхната класификация е много важна.

Понастоящем класификацията на нараняванията на пикочния мехур според I.P. е доста разпространена. Шевцов (1972).

• Причини за увреждане на пикочния мехур
  • Наранявания.
  • затворени наранявания.
• Локализация на наранявания на пикочния мехур
  • Горна част.
  • Тяло (предна, задна, странична стена).
  • Шия.
• Вид нараняване на пикочния мехур
  • Затворени щети:
    • нараняване;
    • непълно прекъсване:
    • пълно прекъсване;
    • отделяне на пикочния мехур от уретрата.
  • Отворена повреда:
    • нараняване;
    • раната е непълна;
    • пълна рана (през, сляпа);
    • отделяне на пикочния мехур от уретрата.
• Нараняване на пикочния мехур по отношение на коремната кухина
  • Екстраперитонеална.
  • Интраперитонеално.

Класификацията на нараняванията на пикочния мехур, предложена от академик N.A. Лопаткин и публикуван в Ръководството по урология (1998).

Вид щета

• Затворен (с целостта на кожата):
  • нараняване;
  • непълно разкъсване (външно и вътрешно);
  • пълно прекъсване;
  • двустепенна руптура на пикочния мехур:
  • отделяне на пикочния мехур от уретрата.
• Отворена рана):

  Смъртността е около 20% и като правило е свързана със съпътстващи тежки наранявания.