В тази фаза цикъллигавицата на матката, особено нейната функционална област, е до голяма степен препълнена с кръв. Във връзка с разширяването на капилярите, през които заедно с кръвта навлиза материалът, необходим за образуването на секрет, постепенно се появява стаза (застой) на кръвта в съдовете на лигавицата, с последващото й транссудиране в околната тъкан на собствената си пластина. В резултат на това лигавицата, наситена с кръвен трансудат и лигавична секреция на жлезите, набъбва (придобива едематозна консистенция) и омекотява, което създава благоприятни условия за зародиш на ембриона.
По време на фази на секреция в яйчникафункционира жълтото тяло, което до края на фазата започва постепенно да се дегенерира и да претърпи обратно развитие. През този период яйцеклетката, изхвърлена от Граафовия фоликул, се движи по яйцепровода; при оплождане се нидулира в така подготвената маточна лигавица. Секреционната фаза, започваща от 14-15-ия ден на менструалния цикъл, продължава до 28-ия ден включително.
Фаза на десквамация(отхвърляне - менструален цикъл). В случай, че не е настъпило оплождане и образуване на яйцеклетката в маточната лигавица, жълтото тяло постепенно умира и функционалната зона на лигавицата, пренаситена с кръв във фазата на секреция, става исхемична, с недостатъчно кръвоснабдяване, поради до вазоконстрикция и затруднен кръвен поток; в това отношение тя все повече се насища с течност и омекотява с едновременна дегенерация на тъканта.
по този начин се разпада, лющенеи дегенериращата тъкан на функционалния слой на лигавицата, импрегнирана с кръвен трансудат и секрети, постепенно под формата на парчета, заедно с повърхностния епителен слой, се откъсва от базалния слой (decidua menstruationis). Отхвърлената лигавица, заедно с кръвта, изливаща се от счупените съдове, се смесва със секретите на маточните жлези и се освобождава от матката през влагалището.
Такива менструално кървене(менструация) обикновено продължава четири дни, т.е. започва от първия ден на менструалния цикъл и завършва на четвъртия ден включително.
в яйчникапо това време продължава обратното развитие на жълтото тяло и започва да узрява нов фоликул, което е въведение към повторното възстановяване на нарушената лигавица.
Фаза на регенерация(постменструален). След десквамация, отхвърляне на функционалния слой на маточната лигавица, повърхността на нейната кухина е покрита само с един открит базален слой на лигавицата; по това време основният слой е много тънък, съдържа основите на маточните жлези. Във фазата на регенерация, поради размножаването на епителните клетки на тези остатъци от жлезите, настъпва регенерация на повърхностния епител, който след това много бързо покрива наранената вътрешна повърхност на маточната кухина. Това веднага е последвано от нова фаза на пролиферация на следващия менструален цикъл.
Фазата на регенерация завършва на 5-ия ден от менструалния цикъл.
Под редовенДвадесет и осемдневното повторение на маточния цикъл и менструалното кървене означава средните периоди в рамките на биологичните вариации. Менструалният цикъл може да бъде обект на отделни индивидуални колебания; неговите отклонения, както по отношение на общата продължителност на целия цикъл, така и по отношение на продължителността на отделните му фази, в сравнение със средните периоди (от 24 до 32 дни), все още не означават нищо необичайно или патологично, ако те не са свързани с други разстройства или затруднения. По този начин, ако менструацията не продължи четири дни, това не е доказателство за нарушение.
Често има три- или петдневно менструално кървене.
Един от най-разпространените функционални диагностични тестове е хистологичното изследване на ендометриални остъргвания. За целите на функционалната диагностика обикновено се използва така нареченото “dash scraping”, при което с малка кюрета се взема малка ивица от ендометриума. Клинична, морфологична и диференциална диагноза на фазите на 28-дневния менструален цикъл според структурите на ендометриума е ясно представена в работата на О. И. Топчиева (1967) и може да бъде препоръчана за практическа употреба. Цялото е разделено на 3 фази: пролиферация, секреция, кървене, а фазите на пролиферация и секреция са разделени на ранен, среден и късен етап, а фазата на кървене на десквамация и регенерация.
При оценка на промените, настъпващи в ендометриума, е необходимо да се вземе предвид продължителността на цикъла, неговите клинични прояви (наличие или отсъствие на предменструално и постменструално кървене, продължителност на менструалното кървене, количеството на загубата на кръв и др. ).
Ранна фаза фази на пролиферация(5-7-ми ден) се характеризира с факта, че повърхността на лигавицата е облицована с кубовиден епител, ендометриалните жлези изглеждат като прави тръби с тесен лумен, на напречното сечение контурите на жлезите са кръгли или овални; епителът на жлезите е призматичен, нисък, ядрата са овални, разположени в основата на клетките, интензивно оцветени. Стромата се състои от вретеновидни клетки с големи ядра. Спиралните артерии са леко извити.
В средния стадий (8-10 ден) повърхността на лигавицата е облицована с висок призматичен епител. Жлезите са леко извити. В ядрата се определят множество митози. По апикалния ръб на някои клетки може да се открие граница от слуз. Стромата е едематозна, разхлабена.
В късния етап (11-14 ден) жлезите придобиват криволичещи очертания. Луменът им е разширен, ядрата са разположени на различни нива. В базалните участъци на някои клетки започват да се откриват малки вакуоли, съдържащи гликоген. Стромата е сочна, ядрата се увеличават, кръгли и оцветяват по-малко интензивно. Съдовете придобиват извита форма.
Описаните промени, характерни за нормалния цикъл, могат да настъпят при патология: а) през втората половина на менструалния цикъл при ановулаторни цикли; б) с дисфункционално маточно кървене поради ановулаторни процеси; в) с жлезиста хиперплазия - в различни части на ендометриума.
Ако във функционалния слой на ендометриума на фазата на пролиферация се открият възли от спирални съдове, това показва, че предишният цикъл е бил двуфазен, а по време на следващата менструация целият функционален слой не е бил отхвърлен и е претърпял само обратно развитие.
Ранна фаза фази на секреция(15-18-ти ден) се открива субнуклеарна вакуолизация в епитела на жлезите; вакуолите избутват ядрата в централните части на клетката; ядрата са разположени на едно ниво; вакуолите съдържат частици гликоген. Луменът на жлезите е разширен, в тях вече могат да се определят следи от тайната. Стромата на ендометриума е сочна, рохкава. Съдовете стават още по-изкривени. Подобна структура на ендометриума може да възникне при следните хормонални нарушения: а) с долно жълто тяло в края на менструалния цикъл; б) със забавено начало на овулация; в) с циклично кървене, което възниква в резултат на смъртта на жълтото тяло, което не е достигнало етапа на цъфтеж; г) с ациклично кървене поради ранна смърт на долното жълто тяло.
В средния етап на фазата на секреция (19-23-ти ден) луменът на жлезите се разширява, стените им се нагъват. Епителните клетки са ниски, пълни с секрет, който се отделя в лумена на жлезата. В стромата до 21-22-ия ден започва да се появява реакция, подобна на децидуа. Спиралните артерии са рязко извити, образуват заплитания, което е един от най-надеждните признаци на пълноценна лутеална фаза. Подобна структура на ендометриума може да се наблюдава при продължителна и повишена функция на жълтото тяло или при прием на големи дози прогестерон, с ранен маточен период (извън зоната на имплантиране), с прогресираща извънматочна бременност.
В късния стадий на фазата на секреция (24-27 ден), поради регресията на жълтото тяло, сочността на тъканта намалява; функционалният слой намалява на височина. Сгъването на жлезите се увеличава, придобивайки форма на трион в надлъжно и звездовидно в напречно сечение. В лумена на жлезите има тайна. Периваскуларната децидуална реакция на стромата е интензивна. Спиралните съдове образуват намотки, плътно прилежащи една към друга. До 26-27-ия ден венозните съдове са пълни с кръв с образуване на кръвни съсиреци. В стромата на компактния слой се появява левкоцитна инфилтрация; появяват се и растат фокални кръвоизливи и области на оток. Подобно състояние трябва да се диференцира от ендометрит, при който клетъчният инфилтрат се локализира главно около съдовете и жлезите.
Във фазата на кървене (менструация) етапът на десквамация (28-2-ри ден) се характеризира с увеличаване на промените, отбелязани за късния секреторен стадий. Отхвърлянето на ендометриума започва с повърхностните слоеве и има фокален характер. Пълната десквамация завършва до третия ден от менструацията. Морфологичен признак на менструалната фаза е откриването в некротичната тъкан на колабирали жлези със звездовидни очертания. Регенерацията (3-4-ти ден) се извършва от тъканите на базалния слой. Към четвъртия ден лигавицата е нормално епителизирана. Нарушаването на отхвърлянето и регенерацията на ендометриума може да се дължи на забавяне на процеса или непълно отхвърляне с обратното развитие на ендометриума.
Патологичното състояние на ендометриума се характеризира с така наречените хиперпластични пролиферативни промени (жлезиста хиперплазия, жлезисто-кистична хиперплазия, смесена форма на хиперплазия, аденоматоза) и хипопластични състояния (покой, нефункциониращ ендометриум, преходен ендометриум, диспластичен, хипопластичен, смесен ендометриум).
Под влияние на хормоните на яйчниците настъпват промени в лигавицата на матката. Ако не настъпи оплождане, тогава жълтото тяло умира и лигавицата на матката се разкъсва, започва менструация. Отхвърлянето на функционалния слой се нарича фаза на десквамация.След отхвърляне на функционалния слой в маточната кухина се образува повърхност на раната, която се епителизира в рамките на 3-5 дни поради епителните клетки на базалния слой на ендометриума.
Процесът на епителизация на повърхността на раната на матката се нарича фаза на регенерация.Фазата на регенерация обикновено продължава 3-5 дни. От момента на пълна епителизация на повърхността на раната, менструацията завършва.
По-късно, под въздействието на естрогенните хормони, до средата на менструалния цикъл, т.е. от 1 до 14 ден с 28-дневен менструален цикъл, настъпва растеж на функционалния слой. При функционален растеж се образуват жлези, но те не функционират. Тази фаза на маточния цикъл се нарича фаза на пролиферация.
През втората половина на менструалния цикъл от 15-ия до 28-ия ден под въздействието на прогестинови хормони започват да функционират жлезите на функционалния слой на ендометриума. Тайната на тези жлези служи като хранителна среда за феталното яйце по време на неговото имплантиране (т.е. ваксинация) и се нарича майчиното мляко.Ако не настъпи оплождане, менструалният цикъл се повтаря отново.
Мъжката репродуктивна система.
Разграничете външните и вътрешните гениталии на мъжа. Външните полови органи са: пениса и скротума. Вътрешните полови органи включват: тестиси, семепровод, простатна жлеза и семенни мехурчета. Мъжката репродуктивна система е свързана с отделителната система, а уретрата също е семепроводът.
Анатомия на външните полови органи.
пенис.В пениса разпределете: корен, тяло и глава. Дължината на пениса е 5-8 см, в състояние на възбуда (ерекция) дължината на пениса е 12-15 см. Тялото на пениса се състои от 2 пещеристи тела и 1 гъбесто тяло, което завършва с главата. Уретрата преминава през гъбестото тяло и обикновено се отваря при главичката на пениса. Кавернозните тела имат голям брой празнини (кухини), които са пълни с кръв по време на сексуална възбуда. Отвън пенисът е покрит с кожа, която лесно се измества, излишната кожа покрива главичката на пениса и се нарича препуциума.На задната повърхност в областта на главата кожата е прикрепена под формата на надлъжна гънка и се нарича юзда.Препуциума произвежда тайна, наречена смегма.Смегмата има канцерогенни свойства.
скротум -мускулно-скелетен орган, в чиято кухина са разположени тестисите, придатъците и началната част на семенната връв. Кожата на скротума е пигментирана, покрита с рядко окосмяване, съдържа значително количество потни и мастни жлези, чиято тайна има специфична миризма и е богато инервирана. Основната функция на скротума е да създава оптимални условия за жизнената дейност на тестисите, поддържайки постоянна температура на ниво от 34 - 34,5 градуса С. (термостатна функция).
Циклични промени в ендометриума под въздействието на стероидни хормони
Лигавицата на дъното и тялото на маткатаморфологично еднакви. При жените в репродуктивния период се състои от два слоя:
- Базален слойС дебелина 1–1,5 cm, разположен върху вътрешния слой на миометриума, реакцията към хормоналните ефекти е слаба и непостоянна. Стромата е плътна, състои се от клетки на съединителната тъкан, богата на аргирофилни и тънки колагенови влакна.
Ендометриалните жлези са тесни, епителът на жлезите е цилиндричен едноредов, ядрата са овални, интензивно оцветени. Височината варира от функционалното състояние на ендометриума от 6 mm след менструация до 20 mm в края на фазата на пролиферация; променя се и формата на клетките, разположението на ядрото в тях, очертанията на апикалния ръб и др.
Сред клетките на цилиндричния епител могат да се намерят големи клетки с форма на везикули, съседни на базалната мембрана. Това са т. нар. светли клетки или "мехурчета", представляващи незрели клетки на ресничестия епител. Тези клетки могат да бъдат открити във всички фази на менструалния цикъл, но техният най-голям брой се отбелязва в средата на цикъла. Появата на тези клетки се стимулира от естроген. В атрофичния ендометриум никога не се откриват светли клетки. Има и клетки от епитела на жлезите в състояние на митоза - ранен стадий на профаза и скитащи клетки (хистиоцити и големи лимфоцити), проникващи през базалната мембрана в епитела.
През първата половина на цикъла в базалния слой могат да бъдат открити допълнителни елементи - истински лимфни фоликули, които се различават от възпалителните инфилтрати по наличието на зародишния център на фоликула и липсата на фокален периваскуларен и / или перигландаларен, дифузен инфилтрат от лимфоцити и плазмени клетки, други признаци на възпаление, както и клинични прояви на последното. В детския и сенилен ендометриум няма лимфни фоликули. Съдовете на базалния слой не са чувствителни към хормони и не претърпяват циклични трансформации.
- функционален слой.Дебелината варира в зависимост от деня на менструалния цикъл: от 1 mm в началото на фазата на пролиферация до 8 mm в края на фазата на секреция. Има висока чувствителност към полови стероиди, под въздействието на които претърпява морфофункционални и структурни промени през всеки менструален цикъл.
Мрежестите влакнести структури на стромата на функционалния слой в началото на фазата на пролиферация до 8-ия ден от цикъла съдържат единични деликатни аргирофилни влакна, преди овулацията техният брой бързо се увеличава и те стават по-дебели. Във фазата на секреция, под влияние на оток на ендометриума, влакната се раздалечават, но остават плътно разположени около жлезите и кръвоносните съдове.
При нормални условия не се наблюдава разклоняване на жлезите. Във фазата на секреция допълнителните елементи са най-ясно посочени във функционалния слой - дълбок гъбест слой, където жлезите са по-близко разположени, и повърхностен - компактен, в който преобладава цитогенната строма.
Повърхностният епител във фазата на пролиферация е морфологично и функционално подобен на епитела на жлезите. Но с настъпването на етапа на секреция в него настъпват биохимични промени, които причиняват по-лесно залепване на бластоциста към ендометриума и последваща имплантация.
Клетките на стромата в началото на менструалния цикъл са вретеновидни, безразлични, има много малко цитоплазма. До края на фазата на секреция част от клетките, под въздействието на хормона на жълтото тяло на менструацията, се увеличават и се променят в предецидуални (най-правилното име), псевдодецидуални, децидуални. Клетките, които се развиват под въздействието на хормоните на жълтото тяло на бременността, се наричат децидуални.
Втората част намалява и от тях се образуват ендометриални гранулирани клетки, съдържащи високомолекулни пептиди, подобни на релаксин. Освен това има единични лимфоцити (при липса на възпаление), хистиоцити, мастоцити (повече във фазата на секреция).
Съдовете на функционалния слой са силно чувствителни към хормони и претърпяват циклични трансформации. Слоят има капиляри, които в предменструалния период образуват синусоиди и спирални артерии, във фазата на пролиферация са леко извити, не достигат повърхността на ендометриума. Във фазата на секреция те се удължават (височината на ендометриума спрямо дължината на спиралния съд като 1:15), стават по-криволичещи и спираловидно се извиват под формата на топки. Най-голямо развитие се постига под въздействието на хормоните на жълтото тяло на бременността.
Ако функционалният слой не се отхвърли и тъканите на ендометриума претърпят регресивни промени, тогава заплитанията на спиралните съдове остават дори след изчезването на други признаци на лутеалния ефект. Тяхното присъствие е ценен морфологичен признак на ендометриума, който е в състояние на пълно обратно развитие от секреторната фаза на цикъла, както и след нарушение на ранна бременност - маточна или извънматочна.
Инервация.Използването на съвременни хистохимични методи за откриване на катехоламини и холинестераза направи възможно откриването на нервни влакна в базалните и функционалните слоеве на ендометриума, които са разпределени в целия ендометриум, придружават съдовете, но не достигат повърхностния епител и епител на жлезите. Броят на влакната и съдържанието на медиатори в тях се променя по време на цикъла: адренергичните влияния преобладават в ендометриума на фазата на пролиферация, а холинергичните влияния преобладават във фазата на секреция.
Ендометриум на провлака на маткатареагира на хормоните на яйчниците много по-слабо и по-късно от ендометриума на тялото на матката, а понякога изобщо не реагира. Мукозният провлак има няколко жлези, които вървят наклонено и често образуват кистозни разширения. Епителът на жлезите е нисък цилиндричен, удължени тъмни ядра почти напълно запълват клетката. Слузта се секретира само в лумена на жлезите, но не се съдържа вътреклетъчно, което е типично за цервикалния епител. Стромата е плътна. В секреторната фаза на цикъла стромата е леко разхлабена, понякога в нея се наблюдава лека децидуална трансформация. По време на менструация се отхвърля само повърхностният епител на лигавицата.
При недоразвитите матки лигавицата, която има структурни и функционални характеристики на истмичната част на матката, покрива стените на долната и средната част на тялото на матката. При някои недоразвити матки само в горната й трета се открива нормален ендометриум, способен да реагира според фазите на цикъла. Такива аномалии на ендометриума се наблюдават главно при хипопластична и инфантилна матка, както и в uterus arcuatus и uterus duplex.
Клинична и диагностична стойност:локализацията на ендометриума от истмичен тип в тялото на матката се проявява чрез стерилитет на жената. При настъпване на бременност, имплантирането в дефектен ендометриум води до дълбоко врастване на вили в подлежащия миометриум и до възникване на една от най-тежките акушерски патологии – плацента инкрета.
Лигавицата на цервикалния канал.Няма жлези. Повърхността е облицована с едноредов висок цилиндричен епител с базално разположени малки хиперхромни ядра. Епителните клетки интензивно отделят вътреклетъчна слуз, която импрегнира цитоплазмата - разликата между епитела на цервикалния канал и епитела на провлака и тялото на матката. Под цилиндричния цервикален епител може да има малки заоблени клетки - резервни (субепителни) клетки. Тези клетки могат да се трансформират както в цилиндричен цервикален епител, така и в стратифициран сквамозен, който се наблюдава при ендометриална хиперплазия и рак.
Във фазата на пролиферация ядрата на цилиндричния епител са разположени базално, във фазата на секреция - главно в централните участъци. Също така във фазата с екскреция броят на резервните клетки се увеличава.
Непроменената плътна лигавица на цервикалния канал не се улавя при кюретаж. Части от разхлабена лигавица се срещат само с нейните възпалителни и хиперпластични промени. Остъргванията много често разкриват полипи на цервикалния канал, смачкани от кюрета или неувредени от нея.
Морфологични и функционални промени в ендометриума
по време на овулаторния менструален цикъл.
Менструалният цикъл се отнася до периода от 1-вия ден на предишната менструация до 1-вия ден на следващата. Менструалният цикъл на жената се причинява от ритмично повтарящи се промени в яйчниците (овариален цикъл) и в матката (маточен цикъл). Маточният цикъл е пряко зависим от яйчниците и се характеризира с редовни промени в ендометриума.
В началото на всеки менструален цикъл в двата яйчника едновременно узряват няколко фоликула, но процесът на узряване на един от тях протича малко по-интензивно. Такъв фоликул се придвижва към повърхността на яйчника. Когато е напълно узрял, изтънената стена на фоликула се разкъсва, яйцето се изхвърля извън яйчника и навлиза във фунията на тръбата. Този процес на освобождаване на яйцеклетка се нарича овулация. След овулация, обикновено настъпваща на 13-16 дни от менструалния цикъл, фоликулът се диференцира в жълтото тяло. Неговата кухина се разпада, гранулозните клетки се превръщат в лутеални клетки.
През първата половина на менструалния цикъл яйчниците произвеждат нарастващо количество предимно естрогенни хормони. Под тяхно влияние настъпва пролиферацията на всички тъканни елементи на функционалния слой на ендометриума - фазата на пролиферация, фоликулиновата фаза. Завършва около 14-ия ден от 28-дневен менструален цикъл. По това време настъпва овулация в яйчника и последващото образуване на менструалното жълто тяло. Жълтото тяло отделя голямо количество прогестерон, под влиянието на който настъпват морфологични и функционални промени в ендометриума, подготвен от естрогени, които са характерни за фазата на секреция - лутеалната фаза. Характеризира се с наличието на секреторна функция на жлезите, предецидуалната реакция на стромата и образуването на спирално извити съдове. Трансформацията на ендометриума от фазата на пролиферация във фазата на секреция се нарича диференциация или трансформация.
Ако не е настъпило оплождане на яйцеклетката и имплантиране на бластоциста, тогава в края на менструалния цикъл жълтото тяло на менструацията регресира и умира, което води до спад в титъра на хормоните на яйчниците, които поддържат кръвоснабдяването на ендометриума. . В тази връзка се появява ангиоспазъм, хипоксия на ендометриалните тъкани, некроза и менструално отхвърляне на лигавицата.
Класификация на фазите на менструалния цикъл (според Witt, 1963)
Тази класификация най-точно отговаря на съвременните представи за промени в ендометриума в определени фази на цикъла. Може да се приложи на практика.
- Фаза на пролиферация
- Ранен стадий - 5-7 дни
- Среден етап - 8-10 дни
- Късен етап - 10-14 дни
- Секреционна фаза
- Ранен стадий (първи признаци на секреторни трансформации) - 15-18 дни
- Средният етап (най-изразената секреция) - 19-23 дни
- Късен стадий (начална регресия) - 24-25 дни
- Регресия, придружена от исхемия - 26-27 дни
- Фаза на кървене (менструация)
- Десквамация - 28-2 дни
- Регенерация - 3-4 дни
При оценка на промените, настъпващи в ендометриума според дните на менструалния цикъл, е необходимо да се вземат предвид: продължителността на цикъла при тази жена (в допълнение към най-често срещания 28-дневен цикъл, има 21-, 30- и 35-дневен цикъл) и факта, че овулацията по време на нормален менструален цикъл може да настъпи между 13-ия и 16-ия ден от цикъла. Следователно, в зависимост от времето на овулация, структурата на ендометриума на един или друг етап от фазата на секреция се променя донякъде в рамките на 2-3 дни.
Фаза на пролиферация
Продължава средно 14 дни. Може да се удължи или съкрати в рамките на около 3 дни. В ендометриума настъпват промени, които настъпват главно под въздействието на непрекъснато нарастващо количество естрогенни хормони, които се произвеждат от растящ и узряващ фоликул.
- Ранна фаза на пролиферация (5 - 7 дни).
Жлезите са прави или леко извити със закръглено или овално очертание в напречното сечение. Епителът на жлезите е еднореден, нисък, цилиндричен. Ядрата са овални, разположени в основата на клетката. Цитоплазмата е базофилна и хомогенна. индивидуални митози.
Строма. Вретеновидни или звездовидни ретикуларни клетки до деликатни процеси. Има много малко цитоплазма, ядрата са големи, изпълват почти цялата клетка. произволни митози.
- Средната фаза на пролиферация (8 - 10 дни).
Жлезите са удължени, леко извити. Ядрата понякога са разположени на различни нива, по-разширени, по-малко оцветени, някои имат малки нуклеоли. В ядрата има много митози.
Стромата е едематозна, разхлабена. В клетките тясната граница на цитоплазмата е по-различима. Увеличава се броят на митозите.
- Късна фаза на пролиферация (11 - 14 дни)
Жлезите са значително извити, с форма на тирбушон, луменът е разширен. Ядрата на епитела на жлезите са на различни нива, уголемени, съдържат нуклеоли. Епителът е разслоен, но не е разслоен! В единични епителни клетки малки субнуклеарни вакуоли (те съдържат гликоген).
Стромата е сочна, ядрата на клетките на съединителната тъкан са по-големи и заоблени. В клетките цитоплазмата е още по-различима. Малко митози. Спиралните артерии, израстващи от базалния слой, достигат повърхността на ендометриума, леко извити.
диагностична стойност.Структурите на ендометриума, съответстващи на фазата на пролиферация, наблюдавани при физиологични условия в първата половина на двуфазен менструален цикъл, могат да отразяват хормонални смущения, ако се открият през втората половина на цикъла (това може да показва ановулаторен, еднофазен цикъл или необичайна, продължителна фаза на пролиферация със забавена овулация в двуфазен цикъл), с ендометриална жлезиста хиперплазия в различни области на хиперпластичната маточна лигавица и с дисфункционално маточно кървене при жени на всяка възраст.
Секреционна фаза
Физиологичната фаза на секреция, пряко свързана с хормоналната активност на менструалното жълто тяло, продължава 14 ± 1 дни. Скъсяването или удължаването на фазата на секреция с повече от 2 дни при жени в репродуктивен период се счита за функционално патологично. Такива цикли са стерилни.
В началото и в края на репродуктивния период често се наблюдават двуфазни цикли, при които секреторната фаза варира от 9 до 16 дни.
Денят на настъпилата овулация може да се определи от промените в ендометриума, които последователно отразяват първо увеличаване и след това намаляване на функцията на жълтото тяло. През 1-вата седмица от фазата на секреция, денят на настъпилата овулация се диагностицира чрез промени в епитела на еелозата; на 2-ра седмица този ден може да бъде най-точно определен от състоянието на клетките на ендометриалната строма.
- Ранен стадий (15-18 дни)
На 1-вия ден след овулацията (15-ия ден от цикъла) все още не се откриват микроскопични признаци на ефекта на прогестерона върху ендометриума. Те се появяват едва след 36–48 часа, т.е. на 2-рия ден след овулацията (на 16-ия ден от цикъла).
Жлезите са по-извити, луменът им е разширен; в епитела на жлезите - субнуклеарни вакуоли, съдържащи гликоген - характерна особеност на ранния стадий на фазата на секреция. Субнуклеарните вакуоли в епитела на жлезите след овулацията стават много по-големи и се намират във всички епителни клетки. Ядрата, изтласкани от вакуоли в централните участъци на клетките, първоначално са на различни нива, но на 3-ия ден след овулацията (17-ия ден от цикъла) ядрата, разположени над големите вакуоли, са разположени на същото ниво.
На 4-ия ден след овулацията (18-ия ден от цикъла) в някои клетки вакуолите частично се преместват от базалната част покрай ядрото към апикалната част на клетката, където се придвижва и гликогенът. Ядрата отново се намират на различни нива, спускайки се към базалната част на клетките. Формата на ядрата се променя в по-кръгла. Цитоплазмата на клетките е базофилна. В апикалните участъци се откриват кисели мукоиди, активността на алкалната фосфатаза е намалена. В епитела на жлезите няма митози.
Стромата е сочна, рохкава. В началото на ранния етап на фазата на секреция в повърхностните слоеве на лигавицата понякога се наблюдават фокални кръвоизливи, възникнали по време на овулацията и свързани с краткотрайно намаляване на нивата на естроген.
диагностична стойност.Структурата на ендометриума в ранния стадий на фазата на секреция отразява хормонални нарушения, ако се наблюдават в последните дни на менструалния цикъл - със забавено начало на овулация, по време на кървене със съкратени непълни двуфазни цикли, по време на ациклично дисфункционално маточно кървене . Отбелязва се, че кървенето от постовулаторния ендометриум се наблюдава особено често при жени в менопауза.
Субнуклеарните вакуоли в епитела на ендометриалните жлези не винаги са знак, показващ, че е настъпила овулация и е започнала секреторната функция на жълтото тяло. Те също могат да възникнат:
- под влиянието на прогестерона на жълтото тяло
- при жени в менопауза в резултат на употребата на тестостерон след предварително лечение с естрогенни хормони
- в жлезите на смесен хипопластичен ендометриум с дисфункционално маточно кървене при жени на всяка възраст, включително менопауза. В такива случаи появата на субнуклеарни вакуоли може да бъде свързана с надбъбречните хормони.
- в резултат на нехормонално лечение на менструална дисфункция, по време на новокаинова блокада на горните цервикални симпатикови ганглии, електрическа стимулация на шийката на матката и др.
Ако появата на субнуклеарни вакуоли не е свързана с овулацията, те се съдържат в някои клетки на отделни жлези или в група ендометриални жлези. Самите вакуоли често са малки.
За ендометриума, в който субнуклеарната вакуолизация е резултат от овулацията и функцията на жълтото тяло, конфигурацията на жлезите е предимно характерна: те са извити, разширени, обикновено от същия тип и правилно разпределени в стромата. Вакуолите са големи, имат еднакъв размер, намират се във всички жлези, във всяка епителна клетка.
- Средният етап на фазата на секреция (19-23 дни)
В средния етап, под въздействието на хормоните на жълтото тяло, което достига най-висока функция, секреторните трансформации на ендометриалната тъкан са най-изразени. Функционалният слой става по-висок. Тя е ясно разделена на дълбока и повърхностна. Дълбокият слой съдържа силно развити жлези и малко количество строма. Повърхностният слой е компактен, съдържа по-малко извити жлези и много клетки на съединителната тъкан.
В жлезите на 5-ия ден след овулацията (19-ти ден от цикъла) повечето от ядрата отново са в базалната част на епителните клетки. Всички ядра са закръглени, много леки, везикуларни (този тип ядра е характерна черта, която отличава ендометриума на 5-ия ден след овулацията от ендометриума на 2-рия ден, когато ядрата на епитела са овални и тъмно оцветени). Апикалната секция на епителните клетки става куполообразна, тук се натрупва гликоген, който се е преместил от базалните секции на клетките и сега започва да се освобождава в лумена на жлезите чрез апокринна секреция.
На 6, 7 и 8 ден след овулацията (20, 21, 22 ден от цикъла) луменът на жлезите се разширява, стените стават по-нагънати. Епителът на жлезите е еднореден, с базално разположени ядра. В резултат на интензивна секреция клетките стават ниски, техните апикални ръбове са неясно изразени, сякаш с резки. Алкалната фосфатаза напълно изчезва. В лумена на жлезите има тайна, съдържаща гликоген и киселинни мукополизахариди. На 9-ия ден след овулацията (23-ия ден от цикъла) секрецията на жлезите приключва.
В стромата на 6-ия, 7-ия ден след овулацията (20-ия, 21-ия ден от цикъла) се появява периваскуларна децидуална реакция. Клетките на съединителната тъкан на компактния слой около съдовете стават по-големи, придобиват заоблени и многоъгълни очертания. В тяхната цитоплазма се появява гликоген. Образуват се островчета от предецидуални клетки.
По-късно предецидуалната трансформация на клетките се разпространява по-дифузно в целия компактен слой, главно в неговите повърхностни участъци. Степента на развитие на предецидуалните клетки варира индивидуално.
Съдове. Спиралните артерии са рязко извити, образувайки "топки". По това време те се намират както в дълбоките участъци на функционалния слой, така и в повърхностните участъци на компактния. Вените са разширени. Наличието на извити спирални артерии във функционалния слой на ендометриума е един от най-надеждните признаци, които определят лутеалния ефект.
От 9-ия ден след овулацията (23-ия ден от цикъла) отокът на стромата намалява, в резултат на което заплитанията на спиралните артерии, както и околните предецидуални клетки, са по-ясно идентифицирани.
По време на средния етап на секреция настъпва имплантиране на бластоциста. Най-добрите условия за имплантиране са структурата и функционалното състояние на ендометриума на 20-22-ия ден от 28-дневния менструален цикъл.
- Късен етап от фазата на секреция (24 - 27 дни)
От 10-ия ден след овулацията (на 24-ия ден от цикъла), поради началото на регресията на жълтото тяло и намаляването на концентрацията на произвежданите от него хормони, трофизмът на ендометриума се нарушава и постепенно се променят дегенеративните промени. увеличаване на него. На 24-25-ия ден от цикъла първоначалните признаци на регресия се отбелязват морфологично в ендометриума, на 26-27-ия ден този процес е придружен от исхемия. В този случай, на първо място, сочността на тъканта намалява, което води до набръчкване на стромата на функционалния слой. Височината му през този период е 60-80% от максималната височина, която е била в средата на фазата на секреция. Поради набръчкването на тъканите, сгъването на жлезите се увеличава, те придобиват ясно изразени звездовидни очертания в напречните сечения и трионообразни в надлъжните сечения. Ядрата на някои епителни клетъчни жлези са пикнотични.
Строма. В началото на късния етап на фазата на секреция предецидуалните клетки се сближават и са по-ясно дефинирани не само около спиралните съдове, но и дифузно в целия компактен слой. Сред предецидуалните клетки ясно се откриват ендометриални гранулирани клетки. Дълго време тези клетки бяха взети за левкоцити, които започнаха да инфилтрират компактния слой няколко дни преди началото на менструацията. Въпреки това, по-късни проучвания установиха, че левкоцитите проникват в ендометриума непосредствено преди менструацията, когато вече променените съдови стени станат достатъчно пропускливи.
От гранулираните клетъчни гранули в късния етап на фазата на секреция се освобождава релаксин, който допринася за стопяването на аргирофилните влакна на функционалния слой, като по този начин подготвя отхвърлянето на менструалната лигавица.
На 26-27-ия ден от цикъла се наблюдава лакунарно разширение на капилярите и фокални кръвоизливи в стромата в повърхностните слоеве на компактния слой. Поради разтапянето на влакнести структури се появяват области на отделяне на клетките на стромата и епитела на жлезите.
Състоянието на ендометриума, подготвен по този начин за разпадане и отхвърляне, се нарича "анатомична менструация". Това състояние на ендометриума се открива един ден преди началото на клиничната менструация.
Фаза на кървене
По време на менструация в ендометриума настъпват процеси на десквамация и регенерация.
- Десквамация (28-2-ри ден от цикъла).
Общоприето е, че промените в спиралните артериоли играят важна роля в осъществяването на менструацията. Преди менструацията, поради регресията на жълтото тяло в края на фазата на секреция и след това неговата смърт и рязък спад на хормоните, структурните регресивни промени се увеличават в ендометриалната тъкан: хипоксия и тези нарушения на кръвообращението, причинени от продължителен спазъм на артериите (застой, кръвни съсиреци, крехкост и пропускливост на съдовата стена, кръвоизлив в стромата, левкоцитна инфилтрация). В резултат на това усукването на спиралните артериоли става още по-изразено, кръвообращението в тях се забавя и след това след дълъг спазъм настъпва вазодилатация, в резултат на което значително количество кръв навлиза в ендометриалната тъкан. Това води до образуване на малки, а след това и по-обширни кръвоизливи в ендометриума, до разкъсване на кръвоносните съдове и отхвърляне - десквамация - на некротични участъци от функционалния слой на ендометриума, т.е. до менструално кървене.
Причини за маточно кървене по време на менструация:
- намаляване на нивото на гестагени и естрогени в плазмата на периферната кръв
- съдови промени, включително повишена пропускливост на съдовите стени
- нарушения на кръвообращението и съпътстващи деструктивни промени в ендометриума
- освобождаване на релаксин от ендометриални гранулоцити и стопяване на аргирофилни влакна
- левкоцитна инфилтрация на стромата на компактния слой
- поява на фокални кръвоизливи и некрози
- повишаване на съдържанието на протеини и фибринолитични ензими в ендометриалната тъкан
Морфологична особеност, характерна за ендометриума в менструалната фаза, е наличието на колабирали звездовидни жлези и преплитане на спирални артерии в разлагащата се тъкан, осеяна с кръвоизливи. На 1-вия ден от менструацията в компактен слой сред зоните на кръвоизливи все още могат да се разграничат отделни групи предецидуални клетки. Също така, менструалната кръв съдържа най-малките частици на ендометриума, които запазват жизнеспособността и способността за имплантиране. Пряко доказателство за това е появата на ендометриоза на шийката на матката, когато течащата менструална кръв попада върху повърхността на гранулационната тъкан след диатермокоагулация на шийката на матката.
Фибринолизата на менструалната кръв се дължи на бързото разрушаване на фибриногена от ензими, освободени по време на разпадането на лигавицата, което предотвратява съсирването на менструалната кръв.
диагностична стойност.Морфологичните промени в ендометриума, започващи от десквамация, могат да бъдат объркани с прояви на ендометрит, който се развива в секреторната фаза на цикъла. Въпреки това, при остър ендометрит, плътният левкоцитен инфилтрат на стромата също разрушава жлезите: левкоцитите, проникващи през епитела, се натрупват в лумена на жлезите. Хроничният ендометрит се характеризира с фокални инфилтрати, състоящи се от лимфоцити и плазмени клетки.
- Регенерация (3-4 дни от цикъла).
По време на менструалната фаза се отхвърлят само отделни участъци от функционалния слой на ендометриума (според наблюденията на проф. Вихляева). Дори преди пълното отхвърляне на функционалния слой на ендометриума (през първите три дни от менструалния цикъл), вече започва епителизацията на повърхността на раната на базалния слой. На 4-ия ден епителизацията на повърхността на раната завършва. Смята се, че епителизацията може да настъпи чрез растеж на епител от всяка жлеза от базалния слой на ендометриума или поради растеж на жлезист епител от области на функционалния слой, които са запазени от предишния менструален цикъл. Едновременно с епителизацията на повърхността на базалния слой започва развитието на функционалния слой на ендометриума, той се удебелява поради координирания растеж на всички елементи на базалния слой и маточната лигавица навлиза в ранен стадий на пролиферация.
Разделянето на менструалния цикъл на пролиферативни и секреторни фази е условно, т.к. високо ниво на пролиферация се поддържа в епитела на жлезите и стромата в ранната фаза на секреция. Само появата на високи концентрации на прогестерон в кръвта до 4-ия ден след овулацията води до рязко потискане на пролиферативната активност в ендометриума.
Нарушаването на връзката между естрадиол и прогестерон води до развитие на патологична пролиферация в ендометриума под формата на различни форми на ендометриална хиперплазия.
| Страница 1 | общо страници: 3 |
Общата продължителност на цикъла е 28 дни, но в някои случаи може да продължи до 35 дни. Зависи от индивидуалните характеристики на женското тяло.
Фазите на менструалния цикъл се класифицират според естеството на цикличните промени, настъпващи в яйчниците и ендометриума (менструални, пролиферативни и секреторни). Фоликуларният или менструалният стадий започва на първия ден от менструацията и се характеризира с производството на гонадотропин-освобождаващ хормон в хипоталамуса на мозъка. GnRH от своя страна стимулира секрецията на фоликулостимулиращ хормон и лутеинизиращ хормон.
Менструалната фаза е придружена от кърваво изпускане от маточната кухина. Ако не настъпи оплождане на яйцеклетката, ендометриалният слой се отхвърля, това е придружено от кървене, което може да продължи 3-7 дни. Жените са загрижени за дърпане, болки в долната част на корема.
В яйчниците започват да се образуват около 20 фоликула, но обикновено узрява само един (доминантен), достигайки размери 10-15 mm. Останалите клетки претърпяват обратно развитие - артрезия. Фоликулът продължава да расте, докато настъпи скок на LH. Това е краят на първата фаза на менструалния цикъл, продължителността му е 9-23 дни.
овулаторна фаза
На 7-ия ден от цикъла се определя доминантният фоликул, който в процеса на растеж достига 15 mm и отделя естрадиол.
Втората фаза на менструалния цикъл продължава 1-3 дни и е придружена от повишено освобождаване на лутеинизиращ хормон. LH предизвиква повишаване на нивото на простагландини и протеолитични ензими, които допринасят за перфорацията на фоликулната капсула, последвано от освобождаване на зряла яйцеклетка. Този процес се нарича овулация. Рязко повишаване на секрецията на LH може да се наблюдава от 16 до 48 часа, освобождаването на яйцеклетката обикновено се случва след 24-36 часа.
Понякога втората фаза на менструалния цикъл е придружена от овулационен синдром. Разкъсването на фоликула и изтичането на малко количество кръв в тазовата кухина е придружено от болка в долната част на корема от едната страна. Може да се появи кафяво петно, базалната температура се повишава. Тези симптоми продължават до 48 часа. Синдром на остра болка се наблюдава при жени, страдащи от хронични възпалителни заболявания на гинекологичните органи и при наличие на адхезивен процес.
Времето на овулация е нестабилно, ендокринни нарушения, съпътстващи заболявания, психо-емоционални разстройства могат да повлияят. Обикновено разкъсването на фоликула се случва на 6-16-ия ден от менструалния цикъл, който е 28 дни. Ако цикълът продължава 35 дни, тогава овулацията може да бъде на 18-19-ия ден.
Следващата фаза на менструацията продължава от момента на овулацията до началото на менструацията, като продължава 14 дни. След освобождаването на яйцеклетката фоликулът започва да натрупва мастни клетки и лутеален пигмент, като постепенно се превръща в жълто тяло. Тази временна ендокринна жлеза произвежда естрадиол, андрогени и прогестерон.
Промените в хормоналния баланс засягат състоянието на ендометриума (вътрешния слой на матката). Лутеалната фаза се характеризира с растеж на ендометриални клетки, които секретират хормони. През този период матката се подготвя за имплантиране на оплодена яйцеклетка.
Ако настъпи бременност, жълтото тяло започва интензивно да произвежда прогестерон. Този хормон:
- насърчава отпускането на стените на матката;
- предотвратява контракциите;
- отговорни за секрецията на кърмата.
Производството на хормони от жълтото тяло продължава до образуването на плацентата.
Ако не настъпи бременност, временната жлеза спира да работи и се разрушава, което води до намаляване на нивото на прогестерон и естроген. В тъканите на ендометриума настъпва некротична клетъчна деструкция, наблюдават се едематозни процеси и започва менструация.
Прекратява се потискането на секрецията на FG и LH, гонадотропините стимулират узряването на фоликула и започва нов овариален цикъл.
Циклични процеси в матката
Продължителността на маточния цикъл съответства на продължителността на яйчниковия цикъл. Цикличните промени в състоянието на матката се класифицират:
- Менструалният период (десквамация) е придружен от отхвърляне на ендометриума и освобождаването му с кръв от отворените съдове. Продължителността на този етап е 3-7 дни. Периодът на десквамация съвпада със смъртта на жълтото тяло.
- Фазата на регенерация започва още по време на периода на десквамация, приблизително на 5-6-ия ден. Възстановяването на функционалния слой на епитела се дължи на растежа на остатъците от жлезите, разположени в базалния слой.
- Пролиферативната фаза съвпада с фоликуларния и овулаторния етап на яйчниковия цикъл. Този етап започва с растежа на фоликула и производството на естроген от него. Хормоните допринасят за обновяването на епитела и пролиферацията на мукозните клетки от тъканите на маточните жлези. Дебелината на епитела се увеличава 3-4 пъти и има увеличение на размера на тръбните жлези на матката, но те не отделят тайна.
- Секреторният стадий е придружен от началото на производството на секрет от маточните жлези. Този период съвпада с развитието на жълтото тяло в яйчниците и продължава от 14-ия до 28-ия ден от менструалния цикъл. По време на секреторната фаза се образуват издатини по стените на матката. В лигавицата започва да се отлага запас от микроелементи и се повишава активността на ензимите. Така се създават благоприятни условия за развитието на ембриона. Ако не настъпи оплождане, жълтото тяло се разпада, функционалният слой на ендометриума се отхвърля и започва менструация.
Циклични промени настъпват и във влагалището. С началото на фоликуларната фаза епителът на лигавиците започва да расте, секрецията на муцин в шийката на матката се увеличава. Цервикалната слуз изтънява и става като яйчен белтък, нивото на киселинност на секретите се променя. Това е необходимо за по-лесно промотиране на сперматозоидите и увеличаване на продължителността на живота им. Епителните клетки във влагалището достигат максималната си дебелина с началото на овулацията, лигавицата има рохкава текстура. В лутеалната фаза пролиферацията спира и настъпва десквамация под влияние на прогестерона.